RELACION DE ANEXOS

1. ANEXO N° 1 FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL

2. ANEXO N° 2 CONTENIDO DE REQUERIMIENTO DE APOYO A

A LA ATENCIÓN DE UNA EMERGENCIA VIAL.

3. ANEXO N° 3 DATOS DE CAMPO Y CARACTERÍSTICAS DE

MAQUINARIA Y CONSUMO.

4. ANEXO N° 4 PRESUPUESTO DEL REQUERIMIENTO DE

COMBUSTIBLE.

5. ANEXO N° 4-A PLANILLA DE METRADOS

6. ANEXO N° 5 MODELO DE ACTA DE APOYO CON ENTIDAD

EJECUTORA.

7. ANEXO N° 6-A ACTA DE RECEPCIÓN DE COMBUSTIBLE DEL

PROVEEDOR.

8. ANEXO N° 6-B ACTA DE TRANSFERENCIA DE COMBUSTIBLE

A LA ENTIDAD EJECUTORA.

9. ANEXO N° 7 CONTENIDO DEL INFORME FINAL.

10. ANEXO N° 8 DECLARACIÓN JURADA DE AGOTAMIENTO DE

RECURSOS.

11. ANEXO N° 9 DIAGRAMA DE ATENCIÓN DE EMERGENCIA

VIAL

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 ANEXO N° 1
1.-FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL
N°02 -2019 -MTC/21.
1. Datos Generales
Dpto.:Ancash Prov.:Sihuas Distrito: Sicsibamba
RUTA: Departamental Vecinal o X
o Regional rural o Rural

EVENTO OCURRIDO: Deslizamiento y derrumbes de piedras y lodo a la carretera de:

- Sihuas Sicsibamba
- Caniasbamba- Sicsibamba,
- Caniasbamba-Balcón.
PROGRESIVA (S): FECHA DE REPORTE:28/03/2019
TRANSITO: Restringido Interrumpido X
2. Datos específicos
ACTIVIDADES A EJECUTAR: MET. UNIDAD
EST.
Limpieza de Derrumbes.
Limpieza de piedras y lodo.
Limpieza de cunetas.
Limpieza de badenes
3. Entidad Ejecutora:
4. Recursos que aportará la Entidad Ejecutora:
DESCRIPCIÓN UNIDAD CANTIDAD ENTIDAD
Tractor oruga HM Municipalidad Sicsibamba
Tractor neumático HM
Volquete HM Municipalidad de Ragash.
Retroexcavadora HM Municipalidad de Sicsibamba
Cargador Frontal HM
Camioneta HM
Motoniveladora HM Municipalidad de Ragash.

5. Recursos con que apoyará PROVÍAS DECENTRALIZADO:

DESCRIPCIÓN UNIDAD CANT. P.U COSTO
(Puest TOTAL
o en
obra)
Petróleo Bio Diesel B5 Gl. gln 217.76 14.90 3,244.61

JEFE DE LA UNIDAD ZONAL ENTIDAD EJECUTORA

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 ANEXO N° 3 – combustible

CONTENIDO DEL EXPEDIENTE DEL REQUERIMIENTO DE APOYO A

LA ATENCIÓN DE UNA EMERGENCIA VIAL

1. FICHA DE REPORTE DE EMERGENCIA VIAL, suscrita por el Jefe

de la Unidad Zonal y la entidad ejecutora, Anexo N° 1

2. MEMORIA DESCRIPTIVA, descripción de la ocurrencia del evento

de Emergencia Vial, tipo de atención a realizarse y sus antecedentes

3. HOJA DE CALCULO DE HORAS MAQUINA Y COMBUSTIBLE, en

función a la planilla de metrados de campo y al equipo mecánico a
utilizar, Anexo N° 5

4. PRESUPUESTO DEL REQUERIMIENTO DE COMBUSTIBLE, de

acuerdo al formato descrito en el Anexo N° 6

5. DECLARACION JURADA DE AGOTAMIENTO DE RECURSOS

Anexo 13

6. INDAGACIONES DEL MERCADO (Cotizaciones), informe realizado

por el administrador o quien designe el Jefe de la Unidad Zonal, con
las cotizaciones del precio unitario de combustible en la zona más
cercana a la ocurrencia de la Emergencia Vial. Determinándose el
Costo Referencial del valor de la adquisición de combustibles y
lubricantes puestos en la zona de atención de la emergencia vial

7. ACTA DE APOYO CON ENTIDAD EJECUTORA, de acuerdo al

formato descrito en el Anexo N° 8

8. PANEL FOTOGRÁFICO

9. CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA ZONA DE EMERGENCIA

2.-MEMORIA DESCRIPTIVA
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1.- NOMBRE DEL PROYECTO

“REQUERIMIENTO DE APOYO A LA ATENCIÓN DE UNA EMERGENCIA

VIAL EN LA CARRETERA SIHUAS- SICSIBAMBA–CANIASBAMBA-
BALCÓN.”

1.- UBICACIÓN DE LA VÍA:

RUTA : Camino Vecinal

TRAMO : Carretera Sihuas-Sicsibamba-Caniasbamba-Balcón.
SECTOR : Sicsibamba, Caniasbamba, Balcón.
DISTRITO : Sicsibamba
PROVINCIA : Sihuas
REGIÓN : Ancash
TIPO DE VÍA : Distrital, Vecinal.
TRANSITO ACTUAL : Interrumpida.

2.- ANTECEDENTES:

 Se comunicó al COER regional, sobre el evento ocurrido para que se

tenga conocimiento sobre el evento ocurrido.

2.- DESCRIPCIÓN DE LA OCURRENCIA DEL EVENTO DE EMERGENCIA

VIAL:

Actualmente la carretera vecinal y rural de rutina, Sicsibamba,

-Caniasbamba-Balcón se encuentra restringida debido a las intensas lluvias,
que vienen ocasionando el derrumbe de taludes y de rocas, lo cual impide el
tránsito vehicular y peatonal de los pobladores de los diferentes caseríos.

3.- TIPO DE ATENCIÓN A REALIZARSE:

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De acuerdo a las disposiciones señaladas en la Directiva N° 1 – 2019-MTC/21,
el tipo de atención que se debe efectuar en las zonas afectadas, serían las
siguientes:
El tipo de atención de emergencia a realizarse será la limpieza de
derrumbes de taludes, la cual se realizará mediante maquinarias pesada.

- Limpieza de derrumbe
- Limpieza de rocas
- Limpieza de badenes
- Limpieza de cunetas

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 ANEXO N° 5
DATOS DE CAMPO Y CARACTERÍSTICAS DE MAQUINARIA Y CONSUMO
CARRETERA: Carretera Sihuas- Sicsibamba–Caniasbamba-Balcón.

HORAS C

RENDIMIENTO
POTENCIA HP

CAPACIDAD
CANTIDAD

UNDIDAD.
METRADO A MAQUINA-
PESO EJECUTAR CONSUMO
MAQUINARIA A UTILIZAR TRABAJOS A EJECUTAR P
Kg. (CANTIDAD)

CANTIDA UND GAL/H

D . H.M .M
Eliminación y remoción de
15m tierra producto de los
1 CAMIÓN VOLQUETE 100 3 8.000 deslizamientos. 37.35 m3/h 1,600.00 M3 42.84 4 1
1 CISTERNA DE AGUA
RODILLO LISO VIBRAT.
1 AUTOP.
1.5-
CARGADOR SOBRE 1.75 Limpieza de derrumbes de
1 LLANTAS 80-95 YD3 9,031 taludes 172.38 m3/h 1,600.00 m3 9.28 5
TRACTOR SOBRE
1 LLANTAS
1 MOTONIVELADORA
TOTAL
REND.: Rendimiento de la maquinaria, de la tabla de rendimientos para los diferentes tipos de trabajo y material; y para diferentes regiones.
Para el volquete, el rendimiento se sugiere calcular, según la distancia a los DME y estimando las velocidades de ida (Cargado) y vuelta (Sin carga).
METRADO A EJECUTAR: Según datos de campo (Metrado de derrumbe, huayco, erosión, etc.). Anexo N° 4-A
H.M.: Horas máquina, resultado de la división del metrado a ejecutar entre el rendimiento.
GAL./H.M.: Consumo promedio de combustible de cada maquinaria (En función del tipo de máquina, trabajo a realizar, material y de la zona ).
Combustible (GAL.): Resultado de la multiplicación de la cantidad de horas máquina utilizadas por el consumo de dicha maquinaria (Tabla).
Nota. Es opcional usar hojas de cálculo diversas para calcular los metrados, ésta es solo una hoja de cálculo sugerida.

ANEXO N° 6
PRESUPUESTO DEL REQUERIMIENTO DE COMBUSTIBLE
(En base a precio cotizado)

CARRETERA:
Carretera Sihuas- Sicsibamba –Caniasbamba-Balcón.

ITEM DESCRIPCIÓN METRADO COSTO

UND. Cantidad P.U PARCIAL TOTAL (S/.)
3.00 BIENES Y SERVICIOS

23.00 Combustible

Petróleo BIODIESEL Gal. 217.76 14.90 3,244.61 3,244.61

B5

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 TOTAL 3,244.61

ANEXO N° 4-A
PLANILLA DE METRADOS
CARRETERA:
Carretera Sihuas- Sicsibamba–Caniasbamba-Balcón.
ACTIVIDAD:
 Limpieza de derrumbes.
 Limpieza de badenes.
 Limpieza de piedras y lodo.
 Limpieza de cunetas.

CARRETERA SIHUAS –SICSIBAMBA-CANIASBAMBA-BALCON

Progresiva Ancho Longitud Altura Volumen

Inicial Final Promedio (ML) (ML) (M3)

3+440 3+490 5.00 50 4.50 1,125

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3+400 3+440 5.00 40 3.80 760

10+440 10+470 4.00 30 3.90 468

TOTAL : 1600.00

Elaborado por: Odón Efraín Alejos López

Cargo: Gerente de Infraestructura

Firma: __________________

ANEXO N° 8
DECLARACIÓN JURADA

Yo Fortunato Edilberto Vergaray Silvestre, identificado con DNI N° 33258571,

Alcalde de la Municipalidad distrital de Sicsibamba; declaro bajo juramento
que a la fecha de ocurrencia de la emergencia vial en la carretera Sihuas-
Sicsibamba –Caniasbamba-Balcón, nivel N° 1, 2 ó 3, la municipalidad/región
Sicsibamba-Ancash, a la cual represento, carece de recursos económicos
suficientes para atenderla.
Esta declaración la realizo para obtener excepcionalmente y a la brevedad el
apoyo del PROVÍAS DESCENTRALIZADO, con una dotación de combustible,
por lo cual, me someto a la fiscalización posterior una vez atendida la
emergencia vial, a fin de que dicha Entidad pueda corroborar la falta de
recursos económicos. También me comprometo a presentar el informe final de
gastos de combustible en el plazo de 30 días calendarios de culminada la
emergencia vial, a partir de la entrega del combustible.
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De resultar falsa esta declaración jurada, me someto a las consecuencias
penales, civiles y administrativas que deriven de mi responsabilidad.

Sicsibamba 04, del mes de marzo del 2019

6.- COTIZACIÓN

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7.-PANEL FOTOGRAFICO
PROGRESIVA 3+440-3+490

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 PROGRESIVA 3+400-3+440

PROGRESIVA 10+440-10+470

8.-CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA ZONA DE EMERGENCIA

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 CANIASBAMBA -BALCON

ANEXO N° 5
MODELO DE ACTA DE APOYO CON ENTIDAD EJECUTORA
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 ACTA DE APOYO N°01 -2019 -MTC/21-_____
Conste por el presente documento, el Acta de Apoyo que suscriben, de una parte el
___________________ ______________________________, Jefe de la Unidad
Zonal____________________ del PROVÍAS DESCENTRALIZADO, con D.N.I. N° _________________,
con domicilio legal en la ciudad de __________ ________________________________________ en
adelante la Unidad Zonal, en representación del PROVÍAS DESCENTRALIZADO, y de otra parte el
Señor_____________________________________, con D.N.I N°_______________ en representación
del Gobierno Regional / Gobierno Local _____________ ______________, con domicilio legal en la
ciudad de _____________________________, en adelante LA ENTIDAD EJECUTORA, bajo los
términos y condiciones siguientes:

CONSIDERANDO:

Que, ante las situaciones de Emergencia Vial que se presentan en las rutas de la Red Vial Departamental
o Regional, Vecinal o rural o Rural del país; se tiene previsto apoyar a los gobiernos regionales y
gobiernos locales, en la atención de las emergencias viales que permitan la recuperación de la
transitabilidad de dichas rutas mediante la asignación de combustibles, en conformidad con los objetivos
específicos del PROVÍAS DESCENTRALIZADO.

Por lo que la OFICINA ZONAL, se compromete a:

 Realizar la adquisición de combustible, de acuerdo a los procedimientos y plazos normados por

la Ley de Adquisiciones y Contrataciones del Estado, en las cantidades establecidas en la Ficha
de Reporte de Emergencia Vial.
 Facilitar a la ENTIDAD EJECUTORA, mediante Acta de Transferencia, el combustible en las
cantidades que se indican en la Ficha de Reporte de Emergencia Vial N°_____-20___-
MTC/21-_____ que se adjunta en copia, para la ejecución de las actividades indicadas y en los
sectores especificados en esta.
Por su parte LA ENTIDAD EJECUTORA, se compromete a:

 Ejecutar la atención de la Emergencia Vial. Proporcionará el Equipo Mecánico y Personal, de

acuerdo a la Ficha de Reporte de Emergencia Vial N° _____-20___-MTC/21-_____ y ejecutará
las actividades indicadas hasta la recuperación de la transitabilidad en el (Los) sector (Es)
descritos.
 Mantener informado a la UNIDAD ZONAL, de todas las acciones realizadas para la atención de
la Emergencia Vial reportada.
 Presentar el informe final de la Atención de la Emergencia Vial reportando los metrados
realmente ejecutados de las actividades realizadas, hasta los treinta (30 días) de concluida la
atención de la Emergencia Vial.

 La presente Transferencia genera Operación Reciproca, por lo que registrará la Nota Contable
en el Sistema Integrado de Administración Financiera, con el RUC Nº.20380419247 Provías
Descentralizado.

En señal de conformidad firman.

…………………………………………… ………………………………………….
POR PROVÍAS DESCENTRALIZADO POR LA ENTIDAD EJECUTORA

ANEXO N° 6-A
ACTA DE RECEPCIÓN DE COMBUSTIBLE DEL PROVEEDOR
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Siendo las_______ horas del día_____ de_______________ del 20___,
reunidos en ______________________________________ de una parte el
(La) señor (A) ________________________________ Representante Legal de
la Empresa de expendio de combustible (Grifo), identificado con DNI
N°_________; y por otra parte el servidor
___________________________________, con DNI N°________________,
representante de la Unidad Zonal de ___________________ del PROVÍAS
DESCENTRALIZADO; procede a recepcionar la cantidad de__________
galones de Petróleo BioDiesel. Dicho combustible será utilizado para la
atención de la EMERGENCIA VIAL en la carretera
________________________________________________________
DISTRITO de____________________, PROVINCIA de __________________,
REGIÓN______________. Según la Orden de Compra – Guía de
Internamiento N°__________, de fecha_________ por el importe de S/.
_____________ soles.
Estando conforme, el representante de la Unidad Zonal, se dispone a
recepcionar dicho combustible y en señal de conformidad firman la presente
acta.

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

Firma: Firma:

Representante Legal Empresa (Grifo) Representante de la UZ

Nombre: Nombre:
DNI N° DNI N°

ANEXO N° 6-B
ACTA DE TRANSFERENCIA DE COMBUSTIBLE A LA ENTIDAD
EJECUTORA _________________________________________________
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Siendo las_______ horas del día_____ de_______________ del 20___,
reunidos en ______________________________________, de una parte el
(La) señor (A) ________________________________, (1)
____________________ ___________________________ del
(2)______________________________, identificado con DNI
N°_____________ y por otra parte el servidor ___________
____________________________, con DNI N° _____________,
Representante de la Unidad Zonal de ________________ del PROVÍAS
DESCENTRALIZADO, procede a la recepción por parte de (3)
________________________________ _________________________, la
cantidad de __________ galones de petróleo (Con especificaciones de
características). Dicho combustible será utilizado en la carretera
________________________________________________________
DISTRITO de____________________, PROVINCIA de __________________,
REGIÓN______________. Según la Orden de Compra – Guía de
Internamiento N°__________, de fecha_________ por el importe de S/.
_____________ soles.
La presente Transferencia genera Operación Reciproca, por lo que se deberá registrar
la Nota Contable en el Sistema Integrado de Administración Financiera, con el RUC Nº
20380419247 Provías Descentralizado, debiendo hacer llegar la misma en un plazo de 10 días
calendarios.

ENTREGUE CONFORME RECIBI CONFORME

Firma: Firma:

Representante Entidad Ejecutora Representante de la UZ

Nombre: Nombre:
DNI N° DNI N°

(1) Cargo y denominación de la Entidad Ejecutora

(2) Distrito / Provincia / Región
(3) Denominación de la Entidad Ejecutora

ANEXO N° 7
CONTENIDO DEL INFORME FINAL
ÍNDICE
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1. CARÁTULA
2. ÍNDICE
3. DATOS GENERALES DE LA EMERGENCIA VIAL
4. MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EMERGENCIA VIAL (Incluir el tiempo de
duración de la atención de la emergencia vial, entre otros)
5. PLANO GENERAL DE UBICACIÓN DE LA EMERGENCIA VIAL
ATENDIDA
6. ACTA DE APOYO
7. ACTA DE RECEPCIÓN DE COMBUSTIBLE DEL PROVEEDOR ( * )
8. ACTA DE TRANSFERENCIA DE COMBUSTIBLE A ENTIDAD
EJECUTORA
9. COPIA DE LA ORDEN DE COMPRA ( * )
10. CUADRO RESUMEN DE METRADOS REALMENTE EJECUTADOS,
REPORTADOS POR LA ENTIDAD EJECUTORA
11. RELACIÓN DE EQUIPO MECÁNICO UTILIZADO
12. RELACIÓN DE PERSONAL
13. VIDEOS Y/O VISTAS FOTOGRÁFICAS DE LA ATENCIÓN DE
EMERGENCIAS, DURANTE Y DESPUÉS
14. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

( * ) Será incluido por la Unidad Zonal

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