CONSENTIMIENTO INFORMADO

ENDODONCIA
FECHA:

NOMBRE DEL PACIENTE: _____________________________________________________________________

NOMBRE DEL PROFESIONAL QUE INFORMA: ______________________________________________________

A través del presente, AUTORIZO al profesional y así mismo DECLARO y MANIFIESTO, en pleno uso de mis
facultades mentales, libre y espontáneamente y en consecuencia lo siguiente:

1. Declaro que el odontólogo y/o especialista, que ha conocido mi caso, me ha informado la necesidad y
conveniencia de realizar una endodoncia en una de mis piezas dentarias, se me ha informado que el
objetivo principal de una endodoncia (tratamiento de conductos) es el retiro del tejido pulpar inflamado
o infectado y la posterior limpieza, desinfección y relleno de la cámara pulpar y conductos radiculares con
un material que selle la cavidad e impida el paso de bacteria y toxinas.
2. Se me ha explicado y sé que generalmente se realiza con anestesia local en una o más sesiones de larga
duración, dependiendo de la complejidad y compromiso infeccioso del diente, entre una y otra sesión se
me dejará una obturación provisional para proteger el tratamiento (cemento temporal).
3. Tengo claro que una vez finalizado el tratamiento, el diento requerirá una nueva obturación definitiva o
una corona y su costo es independiente del tratamiento endodòntico, ésta rehabilitación o restauración
definitiva es de mi exclusiva responsabilidad y es fundamental que sea realizada dentro del menor
tiempo posible con el fin de sellar el tratamiento y evitar que se contamine, asegurando el buen
resultado del mismo.
4. Acepto la realización de toma de radiografías necesarias durante el proceso de mi tratamiento de
endodoncia y entiendo que se requieren para hacer un seguimiento adecuado de calidad.
5. Se me ha explicado que la única alternativa a este tratamiento de conductos es la extracción dentaria.
6. Entiendo que como todo procedimiento odontológico puede tener algunas complicaciones (Riesgos
Típicos) como:
 Después de mi atención o entre una cita y otra, puede aparecer o aumentar los síntomas del
proceso infeccioso: aumento de dolor, inflamación de la cara, etc. Que generalmente se alivian con
analgésicos, antiinflamatorios y/o antibióticos.
 Debido al debilitamiento que sufre el diente cuando se le realiza un tratamiento de conducto,
variaciones anatómicas, compromiso infeccioso del hueso, calcificación de los conductos u otras
situaciones complejas de preveer, existe un porcentaje de dientes que sufren situaciones complejas
como fractura de instrumentos, paso de material más allá de la raíz, perforaciones dentarias,
fracturas dentarias u otras que puede modificar el pronóstico del diente, el costo y la planificación
inicial.
 Riesgo por la existencia de anomalías anatómicas en los conductos radiculares, difícilmente
detectables por procedimientos radiológicos que impidan la correcta limpieza y sellado de dicho
conducto (conductos laterales, calcificaciones, curvaturas extremas, etc.). Existe el riesgo de no
encontrar algún conducto radicular para su limpieza y sellado, sobre todo en dientes
multiradiculares o con conductos accesorios. En caso de producirse dicha eventualidad será
debidamente informado.
 Es factible que la infección no se elimine totalmente o que no se logre la limpieza, desinfección y
relleno óptimo de los conductos radiculares, por lo que puede ser necesario acudir a un tratamiento
de cirugía periapical al cabo de algunas semanas, meses o incluso años o la extracción del diente.
 Puedo presentar Trismus (Limitación en la apertura de la boca).
 Ocasionalmente el diente puede requerir tratamientos adicionales, como procedimientos de cirugía
oral, que significan un costo y riesgos anexos, sin embargo se me explicará oportunamente y tendré
la oportunidad de elegir si deseo continuar con mi tratamiento.
 Después de terminado el tratamiento puede producirse cambio de coloración del diente, para
corregirlo requeriría un tratamiento estético adicional.
 Sé que la anestesia puede tener diferentes reacciones como parestesia, paresia, inflamación y
hematoma, entre otros, las cuales son inesperadas, por lo tanto no se pueden prevenir.
 Ingestión de materiales o instrumental durante el procedimiento.
 Sangrado, laceraciones o quemaduras en el tejido producidas por instrumental o materiales
utilizados durante el procedimiento.
 Pérdida prematura del diente como consecuencia de enfermedad periodontal progresiva.
7. Se me explicó que una vez realizado el tratamiento, debo ser cuidadoso, para evitar morderme mientras
esté con efectos de la anestesia, debo evitar fuerzas excesivas en el diente tratado como comer alimentos
pegajosos, duros, comerse las uñas, morder objetos, hielo, etc.
8. Además de los riesgos típicos antes descritos, por mi circunstancias especiales hay que esperar los
siguientes Riesgos personalizados: -
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
9. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el
Endodoncista que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado
todas las dudas que le he planteado.
10. Entiendo que la odontología no es una ciencia exacta y que por consiguiente las obligaciones que se
generan son de medio y no de resultado. Acepto que no hay garantía respecto al tratamiento dental que
yo he requerido y autorizado.
11. Manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento, y en tales condiciones, otorgo en forma libre mi consentimiento al profesional que el Centro
Odontológico designe para que en ejercicio legal de su profesión me realice el tratamiento de conducto o
Endodoncia de los siguientes dientes:________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Declaro que he leído y entiendo este consentimiento, ya que se me han aclarado las dudas e interrogantes
sobre éste, acerca de la naturaleza y propósito del tratamiento y de las sustancias e insumos involucrados,
beneficios, complicaciones, complicaciones, efectos secundarios, riesgos previsibles y consecuencias, habiendo
dado mi consentimiento informado, acuerdo por la presente, liberar a la Entidad tratante, a sus empleados y
contratistas de cualquier responsabilidad con respecto al permiso para este(estos) procedimiento(s)
odontológico(s) y riesgos o resultados desfavorables inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión para
dicho(s) tratamiento(s)

Entiendo por lo tanto que en curso del (de los) tratamiento(s) puede(n) presentarse situaciones especiales e
imprevistas que requieran procedimientos adicionales cuyos costos deben ser asumidos por el paciente, por lo
cual autorizo la realización de mismos.

Comprendo las implicaciones del presente consentimiento, me encuentro en capacidad de expresarla y dejo
constancia que los espacios en blanco han sido diligenciados ante mi firma.

NOTA: Cuando el paciente no tenga capacidad legal o mental para otorgar el consentimiento, las
manifestaciones de lo contenido en el presente documento son hechas por la persona responsable que lo
representa.

En tales condiciones, CONSIENTO que se realice el procedimiento de cirugía, y para que conste firmo.

HUELLA

FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL: ______________________________________

NOMBRE DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL: ____________________________________

CEDULA DE CIUDADANÍA No. ________________________

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL DE LA SALUD: ______________________________________

CEDULA DE CIUDADANÍA No. ________________________

REVOCACIÓN

Revoco el consentimiento prestado en este documento y no deseo proseguir el tratamiento, que doy con esta
fecha ____________________________ por finalizado.
HUELLA

FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL: ______________________________________

NOMBRE DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL: ____________________________________

CEDULA DE CIUDADANÍA No. _________________________

NOTA: CON ESTA DESICIÓN NO CAMBIA LA DISPOSICIÓN DEL EQUIPO ASISTENCIAL A PROPORCIONAR LAS
ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO, CON LAS LIMITACIONES, QUE ÉSTA DECISIÓN GENERA.