CEDERA KEPALA

KASUS 5
Polisi menemukan laki-laki berusia 28 tahun, tidak memiliki helm, tidak sadarkan diri setelah
kehilangan kendali atas sepeda motornya dan keluar dari bahu jalan. Pasien dibawa ke IGD
dengan ambulans. Pemeriksaan fisik menunjukan GCS E1M4V1 , pupil 4 mm bilateral, respon
kornea negatif, cephalohematoma di parietal kanan, dan otorhea di sebelah kanan. CT kepala
menunjukkan subarachnoid hemorrhage dengan frontal kiri dan temporal subdural
hemorrhage, hematoma frontal / temporal dan parietal kiri, pergeseran garis tengah kiri ke
kanan 5,38 mm. Tampak pula fraktur dasar tengkorak frontal, dan fraktur kominut non-
displaced kompleks dari tulang temporal. Basien bradycardic, dengan denyut jantung
terendahnya tercatat pada 28 bpm, dan hipertensi dengan tekanan darah awal 172/118 mmHg
dan meningkat 221/105 mmHg dalam 30. Pasien mendapatkan suntikan atropin dan infus
nicardipine. Terpasang CVC untuk pemberian cairan dan obat dan arterial line. Pasien
mendapatkan manejemen terapi emergensi untuk sindrom herniasi termasuk intubasi
endoktrakeal, 30 gram IV Mannitol, larutan hipertonik 23% (berat / volume) natrium klorida
(NaCI), dan kraniotomi dekompresif kiri. Pascaoperasi, pasien terpasang saluran ventrikel
eksternal (EVD); tekanan intrakranial awal (ICP) adalah 14 mmHg. Pasien diperiksa pasca
operasi dan juga setelah penempatan EVD. GCS 5T (tube),pupil bilateral reaktif, dan refleks
kornea positif pada mata kiri.

DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Polisi menemukan laki-laki
berusia 28 tahun, tidak memiliki
helm, tidak sadarkan diri setelah
kehilangan kendali atas sepeda
motornya dan keluar dari bahu
jalan.
1. Pemeriksaan fisik menunjukan GCS E1M4V1,
pupil 4 mm bilateral, respon kornea negatif,
cephalohematoma di parietal kanan, dan
otorhea di sebelah kanan.
2. CT kepala menunjukkan subarachnoid
hemorrhage dengan frontal kiri dan temporal
subdural hemorrhage, hematoma frontal /
temporal dan parietal kiri, pergeseran garis
tengah kiri ke kanan 5,38 mm.
3. Tampak pula fraktur dasar tengkorak frontal,
dan fraktur kominut non-displaced kompleks
dari tulang temporal.
4. Basien bradycardic, dengan denyut jantung
terendahnya tercatat pada 28 bpm, dan
hipertensi dengan tekanan darah awal
172/118 mmHg dan meningkat 221/105
 mmHg dalam 30.
5. Hasil TTV
Nadi : 221/105 mmHg
HR : 28 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d cedera otak

INTERVENSI

No Analisa data Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. DS : Penurunan R Status neurologi, [6364 – Hal 453] Triase:
1. Polisi menemukan kapasitas 0909 (hal 545) Unit gawat darurat (NIC,
laki-laki berusia 28 adaptif 2016).
intracranial b.d 1. kesadaran 1. Monitor pernapasan dan
tahun, tidak
cedera otak meningkat sirkulasi (lakukan triase
memiliki helm, START < dari 60 detik)
2. Ukuran pupil 2-3
tidak sadarkan diri 2. Lakukan pemeriksaan
mm , isokor
setelah kehilangan 3. Tekanan darahfisik yang relevan
kendali atas dengan keluhan utama
sistolik 140-150
sepeda motornya mmhg. Tekanan (cerebral) (trias TIK) .
dan keluar dari 3. Lakukan intervensi krisis
darah diastolic 90-
100 mmhg. yang sesuai ( posisi semi
bahu jalan. fowler posisi kepala 30o,
4. Denyut nadi radial
intubasi ETT,
DO : 60-100 x/menit
5. Tekanan hiperventilasi, pemberian
1. Pemeriksaan fisik Intrakranial 4-15antikolvulsan ).
menunjukan GCS mmHg 4. Monitor tanda-tanda vital
E1M4V1, pupil 4 (RR, Tensi rentan
sistolik-diastolik, Nadi,
mm bilateral, [0401 – Hal. 561]
Suhu, Nyeri, Kesadaran)
respon kornea Status Sirkulasi 5. Mintakan tes diagnostik
negatif, (NOC, 2016). yang sesuai (CT kepala,
2. cephalohematom 1. CRT <2 detik Darah lengkap, EKG bila
a di parietal perlu, ).
kanan, dan [0802 – Hal. 563]
otorhea di Tanda-Tanda Vital 6. Rujuk pasien ke Ruang
(NOC, 2016). OK untuk keperluan
sebelah kanan. bedah kraniotomi
1. Tekanan
3. CT kepala
darah sistolik
menunjukkan (2540, 164) Manajemen
140-150
subarachnoid edema serebral
mmHg.
hemorrhage 1. Monitor CVP, PAWP,
2. Tekanan dan PAP, sesuai
dengan frontal kiri darah diastolic
 dan temporal 90-100 kebutuhan
subdural mmHg. 2. Monitor TIK dan CPP
hemorrhage, 3. Denyut nadi 3. Berikan anti kejang
radial 60-100 sesuai kebutuhan
hematoma frontal 4. Lakukan tindakan
/ temporal dan x/mnt kuat
pencegahan terjadinya
parietal kiri, teratur.
kejang
pergeseran garis 4. Suhu 36,5- 5. Posisikan tinggi kepala
37,5 oc tempat tidur 300 atau
tengah kiri ke
5. Irama lebih
kanan 5,38 mm.
pernapasan
4. Tampak pula
[3320 – Hal. 444] Terapi
fraktur dasar [0406 – Hal. 451] oksigen (NIC, 2016).
tengkorak frontal Perfusi Jaringan 1. Pertahankan
dan fraktu Serebral (NOC, kepatenan jalan
kominut non- 2016). napas.
displaced 1. Tekanan 2. Berikan terapi
kompleks dari intracranial hiperventilasi
tulang temporal. (Normal) 3. Monitor aliran
5. Pasien 2. Nilai rata-rata oksigen.
bradycardic, tekanan darah 4. Monitor efektivitas
dengan denyut (MAP 100- terapi oksigen
jantung 110 mmHg) dengan saturasi
terendahnya 3. Hasil serebral oksigen.
tercatat pada 28 angiogram 5. Pantau adanya
(Normal/Tida tanda-tanda
bpm, dan
k tampak keracunan oksigen
hipertensi dengan
oklusi arteri dan kejadian
tekanan darah serebri) atelectasis
awal 172/118 (kejang-kejang,
mmHg dan kesadaran turun,
meningkat sesak napas,
221/105
mmHg dalam 30.
6. Hasil TTV
TD : 221/105 [2620 – Hal. 235]
mmHg Monitor neurologi (NIC,
HR : 28 x/menit 2016).
7. Terpasang CVC 1. Monitor tingkat
untuk pemberian kesadaran
cairan dan obat 2. Monitor tingkat
dan arterial line orientasi
8. tekanan 3. Monitor tanda-
intrakranial awal tanda vital
4. Monitor ICP dan
(ICP) adalah 14
CVP
mmHg
5. Pantau ukuran
 pupil, bentuk,
kesimetrisan, dan
reaktivitas
6. Monitor kornea
7. Beri tahu dokter
mengenai
perubahan kondisi
pasien