BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal masuk rumah sakit : 09 Desember 2013

Tanggal pengkajian : 09 Januari 2014

No. RM rumah sakit : 00xxxx

Pengkaji : Didi Purwiadi

Sumber informasi : Data RM, pasien, dan perawat

A. Pengkajian

1. Identitas

a. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Tempat, tanggal lahir :-

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 40 Tahun

Status : belum menikah

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia

Pekerjaan :-

Pendidikan : SMP

Alamat : Boyolali

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn. M

Umur : 63 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Boyolali
Pekerjaan : petani

Hubungan dengan Klien : ayah

2. Keluhan Utama

Klien mengatakan minder bila ketemu orang lain, lebih suka menyendiri.

3. Alasan Masuk Rumah Sakit

± 2 bulan sebelum masuk rumah sakit klien sering menyendiri, membakar barang, sulit komunikasi,
bicara sendiri dan sulit tidur, mudah tersinggung dan sering melamun sendiri.

4. Faktor Pedisposisi

a. Klien pernah mengalami gangguan jiwa ±3 tahun yang lalu, pernah rawat jalan di
RSJD.SOEDJARWADI KLATEN.

b. Klien kontrol tidak rutin, minum obat tidak teratur pengobatan kurang berhasil

MK : Ketidakefektifan regimen teraupetik

c. Klien mengatakan tidak pernah mengalami penganiayaan fisik, seksual, penolakan, dan
kekerasan dalam keluarga maupun tindakan kriminal.

d. Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.

e. Klien mempunyai pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan yaitu ia jatuh dari sepeda
dan di tertawakan teman-temannya.

f. Klien tidak mengalami sakit/ sakit berat, kecelakaan/trauma.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda – tanda vital

1. Tekanan darah : 130/80 mmHg

2. Nadi : 84 x/menit

3. Suhu : 36,5 ºC

4. Pernafasan : 26 x/menit

b. Keluhan fisik

Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dirasakan sekarang.

c. Ukur

1) BB :-

2) TB :-
6. Psikososial

a. Genogram

Kilen mengatakan anak kedua dari empat bersaudara, klien tinggal serumah dengan ayah, ibu, dan
dua adik perempuannya.

b. Konsep diri

1) Citra diri

Klien mengatakan tidak memiliki pandangan buruk terhadap tubuhnya,klien mengatakan merasa
bersyukur diberikan tubuh yang sehat dan tidak cacat

2) Identitas

Klien mengatakan dirinya adalah seorang laki-laki yang bernama Tn.S, belum mempunyai istri. Klien
merasa belum puas menjadi anak laki-laki karena dirinya belum juga mendapatkan kerja

3) Peran

Klien mengatakan dirinya dirumah sebagai kakak dari dua adiknya,selama dirawat di rumah sakit
klien merasa tidak berguna karena tidak bisa membiayai adiknya sekolah dan merasa kurang
beruntung dan merasa kesepian.

MK : Gangguan peran diri

4) Ideal diri

Klien mengatakan ingin menjadi lebih baik dari sekarang dan ingin menjadi yang berguna bagi semua
orang dan mendapatkan kerja lagi

5) Harga diri

Klien merasa tidak berguna, karena tidak bisa membiayai sekolah adiknya dan membanggakan orang
tuanya klien mengatakan merasa kurang beruntung dan malu dengan keadaannya sekarang yang
tidak bekerja, sehingga klien menyendiri dan tidak mau bergaul dengan temannya.

MK : Harga diri rendah

c. Hubungan Sosial

1) Orang yang berarti

Klien mengatakan orang yang berarti ibunya. Jika ada masalah ibunya sebagai tepat mencurahkan
perasaanya

2) Peran serta kegiatan kelompok/masyarakat

Klien mengatakan tidak ada niat untuk berhubungan dengan orang lain dan klien mengatakan lebih
baik sendiri . Selama dirawat di rumah sakit klien lebih banyak menyendiri.

MK : Isolasi sosial : Menarik diri

3) Hambatan hubungan dengan orang lain

Klien mengatakan tidak ada keinginan dalam berhubungan dengan orang lain, dank lien mengatakan
ingin sendiri saja.

MK : Menarik diri

d. Spiritual

1) Nilai dan Keyakinan

Klien mengatakan dirinya seorang muslim dan klien meyakini bahwa penyakitnya dapat
disembuhkan.

2) Kegiatan ibadah

Klien mengatakan jarang shalat.

MK : Distress spiritual

7. Status Mental

a. Penampilan

Klien tampak rapid an berpakaian sesuai dengan pakaian teman-temanya yang ada di bangsal,baju di
kancingkan, rambut disisir.

b. Pembicaraan

Cepat : Klien kooperatif saat berkomunikasi, pembicaraan cepat sesuai dengan topic yang
dibicarakan.

c. Aktivitas motorik

Lesu : Klien sering menyediri dan melamun, klien melakukan kegiatan jika di motivasi perawat.

d. Alam perasaan

Sedih : klien merasa tidak berguna bagi keluarganya dan kurang bersemangat.
e. Afek

Datar : saat diajak ngobrol klien tidak menunjukkan perubahan raut muka atau ekspresi wajah saat
diberi stimulus.

MK : Kerusakan Komunikasi Verbal

f. Interaksi selama diwawancarai

Selama interaksi klien kooperatif, kurang konsentrasi dan kontak mata kurang sering berpaling
pandangan, sering menunduk ketika diajak ngobrol jawaban klien simpel dan singkat

MK : Kerusakan interaksi sosial

g. Persepsi

Klien mengatakan dulu sempat klien mendengar bisikan-bisikan suara anak kecil, terjadi ketika
sedang sendirian dan hanya sebentar

MK : Gangguan persepsi sensori halusinasi : pendengaran

h. Isi pikir

Obsesi : klien selalu mengatakan ingin pulang.

MK : Gangguan proses pikir

i. Arus pikir

Blocking : pembicaraan klien sering terhenti tiba-tiba tanpa gangguan dan pembicaraan dilanjutkan
kembali

MK : Gangguan proses pikir

j. Tingkat kesadaran

Tingkat kesadaran klien adalah bingung, klien tidak disorientasi waktu, tempat maupun orang.

MK : Perubahan proses pikir

k. Memori

Klien tidak mengalami gangguan daya ingat jangka panjang, jangka pendek, maupun saat ini.

l. Tingkat konsentrasi berhitung

Pasien tidak mampu berkonsentrasi

MK : Perubahan proses pikir

m. Kemampuan penilaian

Klien dapat membedakan mana yang baik dan mana yang buruk
n. Daya tilik diri

Klien menyadari dirinya sedang mengalami sakit.

8. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan

Klien mengatakan makan 3 x/hari, sesuai porsi yang disediakan rumah sakit sebelum makan berdo’a
dahulu, tidak lupa cuci tangan dulu, lalu berdo’a sesudah makan.

b. BAB / BAK

Klien mampu BAB dan BAK pada tempatnya serta dapat membersihkan toilet dan membersihkan diri
saat BAB dan BAK.

c. Mandi

Klien dapat menjaga kebersihan dirinya seperti klien mandi 2 x/hari, memakai sabun, gosok gigi
memakai pasta gigi, klien mandi sendiri tanpa bantuan orang lain

d. Berpakaian

Klien berpakaian bersih dan rapih, klien dapat menggunakan pakaian tanpa bantuan dari orang lain

e. Istirahat dan Tidur

Klien mengatakna susah tidur dimalam hari dan sering terbangun

f. Penggunaan Obat

Klien minum obat secara teratur dengan bantuan perawat

g. Pemeliharaan Kesehatan

Klien mengatakan setelah pulang ia akan melakukan perawatan lanjutan, dan rajin kontrol.

h. Aktivitas dalam rumah

Klien mengatakan setelah klien pulang ke rumah klien akan melakukan kegiatan sehari-hari dengan
baik.

i. Aktivitas luar rumah

Klien mengatakan setelah keluar dari rumah sakit akan mencari pekerjaan.

9. Mekanisme koping

Mekanisme koping klien inefektif, selalu mengganggap diri tidak berguna, tidak berguna
bagi keluarga dan orang lain. Saat mempunyai masalah memilih untuk menyimpannya sendiri.

MK : Koping individu in efektif

10. Masalah psikososial dan lingkungan

Klien mengatakan tidak mempunyai masalah dengan lingkungannya.

11. Aspek Medik

Diagnosa medis : Skizofrenia

- Halloperidol (HPD) 3x5 mg

- Tryhexypenidil (THP) 3x2 mg

- Clorpromazine 3x100 mg

12. Daftar Masalah

a. Menarik diri

b. Ketidakefektifan regimen teraupetik

c. Gangguan peran diri

d. Harga diri rendah

e. Kerusakan komunikasi verbal

f. Kerusakan Interaksi Sosial

g. Gangguan persepsi sensori halusinasi : pendengaran

h. Koping individu in efektif

13. Analisa Data

No. Data focus Problem

1. DS : Klien mengatakn merasa tidak berguna, Gangguan konsep diri :

karena tidak bisa membiayai sekolah adiknya harga diri rendah
dan membanggakan orang tuanya klien
mengatakan merasa kurang beruntung dan
malu dengan keadaannya sekarang yang tidak
bekerja, sehingga klien menyendiri dan tidak
mau bergaul dengan temannya.

DO : klien tampak bingung, gelisah dan sedih.

2. DS : Klien mengatakan tidak ada niat untuk Isolasi sosial : menarik

berhubungan dengan orang lain dan klien diri
mengatakan lebih baik sendiri . Selama dirawat
di rumah sakit klien lebih banyak menyendiri.

DO : klien tampak kesepian, terlihat murung

sendirian, jarang komunikasi teman sebangsal.

3. DS : klien mengatakan selalu mengganggap diri Koping individu tidak

tidak berguna, tidak berguna bagi keluarga dan efektif.
orang lain. Saat mempunyai masalah memilih
untuk menyimpannya sendiri.

DO : -

4. DS : klien mengatakan sering mendengar bisika- Gangguan persepsi

bisikan anak kecil, terjadi ketika klien sendirian, sensori halusinasi :
dan hanya sebentar. pendengaran

DO : klien tampak bicara sendiri

5. DS : Klien mengatakan kontrol tidak rutin, Ketidakefektifan

minum obat tidak teratur pengobatan kurang regimen terapeutik
berhasil

DO :
14. Pohon Masalah

Isolasi social: menarik diri (E)

ketidakefektifan Gangguan konsep diri: harga diri rendah ( CP )

regimen terapeutik

Koping individu tidak efektif ( C )

15. Diagnosa Keperawatan

a. Isolasi social : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah.

b. Gangguan konsep diri : Harga diri rendah berhubungan dengan koping individu tidak efektif.
B. Perencanaan

Intevensi Keperawatan
No. Tanggal Dx.Keperawatan
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

1 Rabu, Isolasi sosial b.d TUM

harga diri rendah
8 Jan 2014 Klien dapat berhubungan 1. Beri salam / panggil nama yang
dengan orang lain secara disukai
optimal.
2. Jelaskan BHSP dengan
TUK 1 komunikasi terapeutik

Klien dapat membina 3. Memperkenalkan diri dengan

hubungan saling percaya sopan

· Klien ekspresi wajah bersahabat. 4. Tanyakan nama lengkap dan

· Klien menunjukan rasa senang.
· Klien mau kontak mata.
· Klien mau berjabat tangan.
panggilan tujuan
5. Jujur dan menepati janji
6. Tunjukan sikap empati dan
menerima klien apa adanya

· Klien mau membalas salam. 7. Lakukan kontak singkat tapi

sering
· Klien mau duduk berdampingan.
 · dengan perawat.

· Klien mau menyebut nama dan

mau mengutaraka masalah yang
dihadapi.

Rabu, TUK 2 · Klien mampu mengidentifikasi 1. Diskusikan kemampuan dan

kemampuan yang dimiliki aspek positif yang dimiliki
8 Jan Klien dapat
mengidentifikasi · Aspek positif keluarga 2. Hindarkan dari penilaian yang
kemampuan dan aspek negatif
positif yang dimiliki · Aspek positif lingkungan yang
dimilii klien 3. Utamakan pemberian pujian
yang realistik

Kamis, TUK 3 · Klien mampu menilai 1. Diskusikan kemampuan yang

kemampuan yang dimiliki selama sakit dapat digunakan selama sakit
9 Jan 2014 Klien dapat menilai
kemampuan yang dimiliki 2. Diskusikan kemampuan yang
dapat ditunjukan penggunaannya

Jum’at, TUK 4 · Klien dapat membuat rencana 1. Rencanakan bersama klien

kegiatan harian aktifitas yang dapat dilakukan setiap
10 Jan 2014 Klien dapat menetapkan
hari
perencanaan kegiatan
sesuai dengan - Kegiatan mandiri
kemampuannya
- Dibantu sebagian

- Dengan bantuan total

2. Tingkatkan kegiatan sesuai

 dengan toleransi kondisi klien

3. Beri contoh cara pelaksanaan

kegiatan yang boleh klien lakukan

Sabtu, TUK 5 · Klien melakukan kegiatan yang 1. Berikesempatan klien untuk

sesuai dengankondisi sakit dan mencoba kegiatan yang telah
11 Jan 2014 Klien dapat melakukan
kemampuannya direncanakan
kegiatan sesuai kondisi
sakit dan kemampuannya 2. Beri pujian atas keberhasilan
klien

3. Diskusikan kemungkinan
melaksanakan dirumah.

2. Gangguan konsep TUM

diri : Harga Diri
Rendah b.d Koping Klien dapat melakukan
keputusan yang
Individu Tidak Efektif
efektif untuk
mengendalikan situasi
kehidupan yang demikian
menurunkan perasaan
rendah diri

TUK 1

Klien dapat menbina

· Klien mampu duduk 1. Lakukan pendekatan dengan
hubungan terapeutik
berdampingan dengan perawat baik, menerima klien apa adanya dan
dengan perawat
bersikap empati
· Klien mampu berbincang -
 bincang dengan perawat 2. Cepat mengendalikan perasaan
dan reaksi perawatan diri sendiri
· Klien mampu merespon tindakan
misalnya rasa marah ,empati.
perawat
3. Sediakan waktu untuk berdiskusi
dan bina hubungan yang sopan.

4. Berikan kesempatan kepada

klien untuk merespon.

TUK 2 · Klien dapat mengungkapkan 1. Tunjukan emosional yang sesuai

perasaannya
Klien dapat mengenali 2. Gunakan tekhnik komunikasi
dan mengekspresikan · Klien mampu mengenali terapeutik terbuka,
emosinya emosinya dan dapat
3. Bantu klien mengekspresikan
mengekspresikannya
perasaannya

4. Bantu klien mengidentifikasikan

situasi kehidupan yang tidak berada
dalam kemampuan dan
mengontrolnya

5. Dorong untuk menyatakan

secara verbal perasaan – perasaan
yang berhubungan dengan ketidak
mampuannya.
TUK 3 · Klien dapat mengidentifikasi 1. Diskusikan masalah yang
pemikiran yang negatif dihadapi klien dengan memintanya
Klien dapat memodifikasi
untuk menyimpulkannya
pola kognitif yang · Klien dpat menurunkan penilaian
negative yang negatifpada dirinya. 2. Identifikasi pemikiran negatif
klien dan bantu untuk menurunkan
melalui interupsi dan substitusi

3. Evaluasi ketetapan persepsi

logika dan kesimpulan yang dibuat
klien

4. Kurangi penilaian klien yang

negatif terhadap dirinya

5. Bantu klien menerima nilai yang

dimilikinya atau perilakunya atau
perubahan yang terjadi pada dirinya.
TUK 4 · Klien mampu menentukan 1. Libatkan klien dalam
kebutuhan untuk perawatan pada menetapkan tujuan yang ingin dicapai
Klien dapat berpartisipasi
dirinya
dalam mengambil 2. Motivasi klien untuk membuat
keputusan yang berkenan · Klien dapat berpartisipasi dalam jadwal aktivitas perawatan dirinya
dengan perawatan pengambilan keputusan
dirinya 3. Berikan privasi sesuai kebutuhan
yang ditentukan

4. Berikan reinsforcement posotif

tentang pencapaian kegiatan yang
telah sesuai dengan keputusan yang
ditentukannya
C. Pelaksanaan

No. Hari/Tanggal dx. kep/SP Implementasi

1. Rabu, 1/1 - Bina BHSP

18 an 2014 · Memberi salam / panggil nama yang disukai

· Menjelaskan BHSP dengan komunikasi

terapeutik

· Memperkenalkan diri dengan sopan

· Menaanyakan nama lengkap dan panggilan

tujuan

· Jujur dan menepati janji

· Menunjukan sikap empati dan menerima klien

apa adanya

· Melakukan kontak singkat tapi sering

Rabu, 1/1 Mendiskusikan kemampuan dan aspek positif yang

dimiliki
8 Jan 2014
Menghindarkan dari penilaian yang negatif

Mengutamakan pemberian pujian yang realistic

Kamis, 1/1 Mendiskusikan kemampuan yang dapat digunakan

selama sakit
9 Jan 2014
Mendiskusikan kemampuan yang dapat ditunjukan
penggunaannya

Jum’at, 1/2 Merencanakan bersama klien aktifitas yang dapat

dilakukan setiap hari
10 Jan 2014
- Kegiatan mandiri

- Dibantu sebagian

- Dengan bantuan total

Meningkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi

kondisi klien
 Memberi contoh cara pelaksanaan kegiatan yang
boleh klien lakukan

Sabtu, 1/2 Memberikesempatan klien untuk mencoba kegiatan

yang telah direncanakan
11 Jan 2014
Memberikan pujian atas keberhasilan klien

Mendiskusikan kemungkinan melaksanakan

dirumah.

D. Evaluasi

No. Hari/Tanggal Dx.kep/SP Evaluasi

1. Rabu, 1/1 S : klien mengatakan tentang dirinya, klien

mengatakan namanya Tn.S dan klien mengungkapkan
8 Jan 2014 masalah yang dihadapinya

O : - Klien menjawab salam

- klien mau berjabat tangan

A : hubungan saling percaya sudah terbina

P : lanjutkan tujuan khusu ke II

Rabu, 1/1 S : klien mengatakan bisa menyapu, mengepel, nyuci

piring, merapikan tempat tidur.
8 Jan 2014
O : Klien mendemonstrasikan menyapu lantai dengan
bantuan, dengan motivasi, klien memasukan ke dalam
jadwal harian.

A : klien dapat mengidentifikasi aspek yang dimiliknya.

Pp : mendiskusikan cara menyapu yang baik.

P : membimbing klien melakukan kegiatan

Kamis, 1/1 S : klien mengatakan bisa memberskan tempat tidur

sendiri
9 Jan 2014
O : klien mendemonstrasikan merapikan tempat tidur.

A : klien kurang rapi merapikan tempat tidur, bantu

memasukkan ke jadwal harian
 Pp : bantu klien merapikan tempat tidur dengan baik.

Pn : melanjutkan TUK selanjutnya.

Jum’at ½ S : Klien mengatakan mau melaksanakan kegiatan

yang sudah dijadwalkan.
10 Jan 2014
O : Klien tampak melakukannya tetapi belum
sempurna

A : kegiatan satu persatu mampu dipraktikkan

Pa : anjurkan klien melakukannya setiap hari.

Pn : lanjutkan SP 2, beri reinforcement positif

Sabtu, ½ S : Klien mengatakan setuju dengan rencana yang

dibuat
11 Jan 2014
O : klien tampak senang

A : klien dapat melakuakan kegiatan sesuai dengan

kondisi sakitnya

Pp :

Pn : beri reinforcement positif