PREGATIREA PREOPERATORIE

Reprezintă ansamblul de acte, gesturi şi manevre, prin care se pune bolnavul în condiţia de a suporta o
intervenţie chirurgicală.Aceasta poate dura de la câteva minute până la câteva zile, în funcţie de caracterul
de urgenţă sau nu a intervenţiei.
Scop , principii
- informarea bolnavului asupra bolii, asupra terapiilor posibile, a necesităţii recurgerii la gestul
chirurgical .
- informarea bolnavului asupra intervenţiei, cu riscurile şi beneficiile ei, precum şi asupra eventualelor
infirmităţi şi mutilări care pot rezulta din acesta
- informarea cu punerea în gardă a bolnavului asupra schimbărilor pe care va trebui să le facă în
obiceiurile sale
- ca scop aleator avem şi discutarea prognosticului imediat şi la distanţă a bolii pentru care se practică
intervenţia, bolnavul va fi informat în această privinţa numai în măsura disponibilităţii de a primi aceste
informaţii .Informarea este obligaţia chirurgului
- realizarea pregatirii fizice care are ca scop punerea acestuia în condiţia de a suporta, cu minimun de
urmări dezagreabile pentru chirurg şi pacient a intervenţiei .
La finalul acestei informări se va obţine acordul scris al pacientului şi colaborarea sa pentru manevrele
şi explorările la care va fi supus în vederea intervenţiei.
Pregătirea pentru operaţie a bolnavului este diferenţiată în funcţie de felul bolii, stadiul ei de evoluţie,
afecţiunile asociate, starea generală a organismului dar şi conform cu cerinţele intervenţiei chirurgicale ş.a.
Pregătirea preoperatorie cuprinde o :
- pregătire psihică;
- pregătire chirurgicală;
- pregătire biologică.
O bună pregătire preoperatorie îmbunătăţeşte prognosticul şi reduce mortalitatea intra şi postoperatorie.:
 Pregatirea psihologică - o intervenţie chirurgicală reprezintă un eveniment important în viaţa
pacientului asociindu-se un considerabil stres procedurii în sine cu atât mai mult cât amploarea operaţiei
este mai mare;
Pregătirea psihică constă în crearea unui regim de protecţie pentru bolnav, care să asigure: înlăturarea
factorilor care influenţează negativ analizorii vizuali, auditivi, olfactivi etc.; prelungirea somnului
fiziologic; suprimarea senzaţiilor de durere
Pentru realizarea acestor obiective, personalul care intră în contact cu bolnavul trebuie să dea dovadă
de profesionalism şi conştiinţă profesională, pacientul trebuie să aibă încredere în tratamentul primit și în
cei care îl aplică. În acest sens sunt recomandate discuţii cu bolnavul, lămurirea lui asupra operaţiei,
anesteziei, asupra avantajelor aduse de actul chirurgical, asupra eventualelor modificărilor care ar putea
interveni în viaţa sa(minore sau situații cu implicaţii grave asupra vieţii de familie sau individuale) Este
important ca această decizie sa fie luată de pacient, în cunosştinţă de cauză, acesta nu trebuie să aibă
impresia că intervenţia propusă o va suporta pentru a nu-l supăra pe medic, ci va trebui să fie convins că
este în interesul său.Pentru a preveni această situaţie se poate recomanda pacientului să consulte un alt
specialist,pentru a avea acces şi la un alt punct de vedere competent, relativ la boala sa .
În încheiere se va obţine consimţământul informat al bolnavului în scris cu semnătură pe foaia de
observaţie când este conştient; în caz de inconştienţă, vor semna aparţinătorii, iar dacă nu sunt, medicul va
fi cel ce va lua decizia.
Pregatirea chirurgicală
Se referă la măsuri de igienă uzuale, pregătire generală hidro-electrolitică, acido-bazică şi nutriţională -
a bolnavului, pregătirea pe aparate şi sisteme în funcţie de tipul operaţiei şi pregătire care să evite
complicaţiile postoperatorii.
Măsurile de igienă uzuale presupun
- Spălare generală (duş sau spălare la pat cu apă şi bureţi cu săpun pentru cei nedeplasabili), alături
de raderea părului de pe regiunea de operat cât mai larg, realizată de obicei în seara precedentă intervenţiei
după care, bolnavul va îmbraca lenjerie curată. În cazul urgenţelor sau a "uitării" efectuării raderii cu 12 ore
înainte, raderea va fi abandonată, deorece executarea acesteia poate avea o influenţă nocivă în sala de
operaţie. Este recomandabil ca, regiunea pe care se va opera, să fie dezinfectată cu alcool sau cu derivaţi de
iod, după care va fi acoperită cu un pansament steril ce va fi înlăturat pe masa de operaţie . Pe masa de
operaţie, zona respectivă va fi degresată cu benzina sau eter şi apoi dezinfectată cu soluţii iodate, sau
mercurocrom.
- Curaţirea cavităţii bucale şi tratarea infecţiilor naso-faringiene sunt obligatorii preoperator, ţinând
seama de faptul că ele pot fi surse de infecţie în organism.
- Clisma preoperatorie se va face în seara dinaintea intervenţiei .Aceasta nu este întotdeauna indicată,
mai ales la bolnavii cu tranzit regulat, întrucât o clisma oboseşte bolnavul şi îl poate chiar deshidrata. În
cazul în care pregătirea se poate obţine cu un laxativ uşor, iar intervenţia operatorie nu se practică pe tubul
digestiv, se poate renunţa la clismă şi administra un purgativ, cu 12-24 ore înainte de operaţie Clisma
devine, însă, obligatorie, în intervenţiile de urgenţă şi pe tubul digestiv.
Pregatirea aparatului sau organului pe care se intervine se face, specific, pentru fiecare caz in parte. Ea
vizează, mai ales, organele cavitare şi mai puţin pe cele parenchimatoase.
- În cazul intervenţiilor pe aparatul respirator, bolnavul va fi aspirat de secreţiile bronşice şi se va
urmări diminuarea lor, prin medicamente bronholitice şi expectorante. În anumite cazuri unde apare
posibilă inundaţia bronşică cu secreţii sau lichide (chist hidatic) bolnavul va fi intubat cu o sondă specialaă
(Carlens), prevăzută cu 2 braţe - câte unul pentru fiecare bronhie - iar aşezarea bolnavului pe masa de
operaţie va fi de aşa manieră ca să nu producă inundaţia pulmonului sănătos
- va fi întreruptă orice alimentaţie cu cel puţin 6 ore înainte de intervenţie

Pregătirea pe aparate şi sisteme

În funcţie de starea bolnavilor, pregătirea acestora va fi diferenţiată astfel:
Pregătirea bolnavilor denutriţi (hipoproteinemici)
Dezechilibrul nutritiv depinde de natura procesului patologic, de organul pe care este localizat şi de
vechimea bolii. Tulburările nutritive severe se întâlnesc la bolnavii cronici, după evoluţii îndelungate ale
proceselor patologice, care pe lângă hipo-proteinemie prezintă şi anemie, dezechilibrare hidroelectrolitică,
hipovitaminoze etc. În această categorie intră bolnavii cu stenoze digestive (benigne sau maligne), cei
canceroşi în general şi pacienţii cu fistule post-operatorii.
Corectarea deficitului proteic se face prin:
- Regim alimentar hiperproteic, cu carne, ouă şi brânză. Dieta va fi echilibrată şi cu un aport
caloric de cel puţin 3000 calorii pe zi;
- Administrarea de sânge integral sau plasmă în cantităţi mici repetate la 3 zile
- Vitaminoterapie şi anabolizante;
- Hidrolizatele de proteine, albumină umană, aminoacizi esenţiali şi sintetici, lipide sintetice.
Pregătirea bolnavilor anemici
Anemia constă în scăderea numărului de eritrocite, a hemoglobinei şi a hematocritului sub limite
normale. Bolnavul, cu excepţia cazurilor când intervenţia este urgentă, va trebui să aibă înaintea operaţiei o
Hb > 10g% şi un Ht > 30%.
Anemiile cronice se tratează prin administrare de fier şi vitaminoterapie. Anemiile care necesită
intervenţia chirurgicală de urgenţă se tratează prin transfuzii de sânge şi masă eritrocitară.
Pregătirea bolnavilor cardiaci este diferenţiată în funcţie de afecţiune:
a) la bolnavii care necesită o intervenţie chirurgicală de urgenţă pe alt organ se va efectua ECG
şi un consult interdisciplinar de medicină internă. Intervenţia chirurgicală va fi redusă la
minim posibil;
b) la bolnavii cu afecţiuni vasculare periferice se va proceda diferenţiat astfel:
 - Arteriticilor li se vor administra vasodilatatoare,antiagregante, antibiotice;
- Cei cu varice vor purta bandaj elastic;
- Cei cu tromboflebite vor beneficia de tratament anticoagulant.
Pregătirea bolnavilor pulmonari.
Se depistează în preoperator afecţiunile pulmonare(bronşita, emfizemul, supuraţiile) şi cele ce predispun
la tulburări postoperatorii. Astfel cei care sunt imobilizaţi la pat, cei cu afecţiuni pulmonare( de tip
restrictiv, fibroze,BPOC,tuse productiva,purulenta) preexistente, varstnicii, obezii, au o predispozţie la
complicaţii.Pentru aceştia pregătirea preoperatorie trebuie să includă administrarea de bronhodilatatoare,
antibioterapie ţintită, interzicerea medicamentelor care deprimă tusea şi gimnastică respiratorie, mai ales la
cei la care se prevede o reducere chirurgicală a parenchimului pulmonar. Fumătorii vor întrerupe fumatul
cel puţin cu o săptămâna preoperator (hipoxie cronică) şi se va administra oxigen pentru a reduce carenţa
de oxigen
Pregătirea preoperatorie a diabeticilor. Terenul diabetic pe care evoluează boala chirurgicală poate fi
compensat, decompensat şi în acidoză (nu se recomandă operaţia decât în caz de maximă urgenţă).
a) Diabeticii compensaţi necesită regim alimentar şi tratament medicamentos. Glicemia nu trebuie
adusă obligatoriu la valori normale, cifre de 150-180 mg% permit intervenţia chirurgicală;
b) Diabeticii decompensaţi necesită corectarea denutriţiei şi acidozei, corectarea tulburărilor
hidroelectrolitice. Primordială este terapia cu insulină;
c) Bolnavii diabetici cu urgenţe chirurgicale au riscuri foarte mari. Ei vor fi trataţi energic intra- şi
postoperator (dietă, insulinoterapie).
Pregătirea preoperatorie a bolnavilor obezi. Bolnavul obez prezintă particularităţi metabolice
deosebite. Secundar obezităţii el prezintă tulburări circulatorii, respiratorii şi uneori leziuni asociate grave:
HTA, arterioscleroză, steatoză hepatică. Ei prezintă predispoziţie la boli chirurgicale: eventraţii, pancreatite
etc. Obezii vor fi exploraţi preoperator în amănunţime: funcţiile cardiocirculatorii, respiratorii, endocrine,
glicemia, colesterolul, testele hepatice etc. Dacă bolnavul obez nu necesită intervenţie de urgenţă, el va fi
operat numai după o cură de slăbire. Concomitent vor fi compensate tulburările metabolice şi leziunile
patologice asociate.
Pregătirea preoperatorie a bolnavilor vârstnici. Bolnavii vârstnici sunt în multe cazuri insuficienţi
pulmonari, cardiaci, renali, hepatici etc. De aceea măsurile de pregătire preoperatorie vor fi cele analizate la
fiecare caz în parte, în plus ei prezintă un risc anestezic şi operator deosebit datorită terenului
arteriosclerotic, deshidratat, demineralizat, anemic, hipoproteic.
Echilibrele hidro-electrolitic si acido-bazic în caz că sunt perturbate vor fi corectate prin administrare
de soluţii izotone(ser fiziologic), soluţii electrolitice(pentru compensarea deshidratărilor sau prevenirea
acestora) şi soluţii cristaloide, macromoleculare (pentru compensarea deficitelor grave) .Soluţiile utilizate
sunt normotone ( cu osmolaritate egală cu aceea fiziologică), cele hipertone sunt de indicaţie
excepţională ,fiind utilizate pentru forţarea diurezei la unii pacienţi, sau la cei cu afectaări cerebrale severe
prin edem cerebral, în cantităţi reduse şi pe intervale de timp limitate.
Este important depistarea acestor dezechilibre în perioada preoperatorie pentru a preveni căderile
tensionale importante , însoţite de colaps vascular şi chiar exitus în timpul actului operator.
Aceste dezechilibre se vor compensa în concordanţă cu ionograma şi ţinând cont de eventuale afectări
ale funcţiei renale. Pentru cazurile în care funcţia renală este compromisă sau redusă semnificativ poate fi
utilă o epurare extrarenală preoperatorie pentru a restabili echilibrelor electrolitice si acido-bazice .
Pregătirea nutriţională a pacienţilor chirurgicali ţine, pe de o parte de capacitatea organismului de
refacere după operaţie şi de posibilităţile de răspuns ale acestuia la agresiuni, iar pe de altă parte există o
teorie care spune că la bolnavii neoplazici cu mari deficite nutriţionale, compensarea acestoră favorizează
dezvoltarea tumorii şi nu refacerea organismului gazdă .
Este totuşi de la sine înţeles că dacă viaţa pacientului ţine de intervenţia chirurgicală, în pofida unui status
nutriţional deficitar, aceasta va fi realizată.
 Pregtătirea biologică
Pregătirea biologicaă a pacientului chirurgical se face în funcţie de rezultatele clinice şi paraclinice ale
investigaţiilor efectuate şi de urgenţa actului operator.
Clinic se vor nota şi reţine, obligatoriu, toate rezultatele clinice ce pot conduce la o contraindicaţie a
intervenţiei operatorii, ori care necesită investigaţii, consultaţii medicale suplimentare. Importante sunt şi
antecedentele operatorii şi anestezice ale pacientului, mai ales când acestea au fost urmate de complicatii,
ca şi antecedentele infectioase (hepatite, HIV etc). De asemenea este obligatorie revederea tratamentului
medicamentos urmat până la internare pentru afecţiuni preexistente, insistându-se asupra
antihipertensivelor, tonicardiacelor, vasodilatatoarelor coronariene, diureticelor, corticosteroizilor,
antibioticelor şi anticoncepţionalelor orale. Alergiile la anestezice, antibiotice, iod, antialgice etc. trebuie,
de asemenea, investigate şi semnalate personalului medical şi anestezistului.
La descoperirea factorilor de risc crescut, pulmonari, cardiaci, renali, la diabetici şi la gravide este
foarte utilă obţinerea avizului de la specialiştii în domeniu, care în postoperator se pot implica în
tratamentul specific al acestor pacienti cu "probleme"
Explorarea paraclinică constă în:
1. Explorarea sangvină, care se realizează prin:
a) Examenul hematologic, constă în determinarea numărului de eritrocite, hemoglobină, leucocite,
trombocite, precum şi formula leucocitară (are importanţă în diagnosticul unor boli infecţioase şi alergice);
b) Examenul biochimic, precizează cantitativ: ureea sangvină, glicemia, ionograma serică (Na, K,Cl,Ca),
colesterolul, bilirubina transaminazele, amilazele, grup sanguin şi RH-ul etc. În funcţie de rezultate se
corectează dezechilibrele hidroelectrolitice;
c) Examenul bacteriologic, urmăreşte identificarea germenului patogen din sânge;
d) Teste de sângerare şi coagulare;
2) Explorarea cardiovasculară, este necesară înaintea oricărei intervenţii chirurgicale pentru a se evita apariţia
unor accidente.
Cunoasşterea anterioară sau descoperirea la internare, prin Rx, ECG ori examen clinic a suferinţelor
miocardice impune monitorizare per- şi postoperatorie a acestor bolnavi. Operaţiile trebuie evitate în
primele 3 luni după un infarct acut de miocard. Mulţi pacienti, speriaţi că nu au voie să mănânce nimic, îşi
opresc pe perioada operaţiei şi tratamentele cardiace ori antihipertensoare orale. Acestea trebuie înlocuite
cu terapie parenterală, până la reintroducerea alimentaţiei, în postoperator şi odată cu reluarea tranzitului
intestinal. O atenţie specialaă se va acorda pacienţilor cu stimulatoare cardiace, la care folosirea bisturiului
electric este evitată.
Se realizează prin:
a) Explorări radiologice: radiografia toracică, flebografia jugulară, cateterismul inimii, flebografia şi
arteriografia membrelor inferioare, aortografia, arteriografia altor organe;
b) Explorări cu ajutorul curenţilor: electrocardiograma (ECG), fonocardiograma;
c) Ecografia cardiacă;
d) Probe pentru determinarea eficienţei circulatorii: termometria cutanată, oscilometria, proba de efort şi
poziţie, ş.a.
e) Probe cu izotopi radioactivi pentru determinarea: timpului de circulaţie, circulaţiei periferice, volumului
sangvin activ circulant, debitul cardiac.
4) Explorarea pulmonară, trebuie făcută la orice bolnav chirurgical, prin:
a) Teste care apreciază eficienţa ventilaţiei pulmonare: volumul expirator maxim pe secundă (VEMS);
spirometria preoperatorie;
b) Explorări radiologice: radioscopia, radiografia pulmonară, bronhografia;
c) Explorări endoscopice: fibrobronhoscopia, relevă modificări patologice ale traheei şi bronhiilor;
d) Alte metode: ecografia, tomografia, scintigrafia;
e) Examenul bacteriologic al sputei, este util pentru bolnavii pulmonari cronici şi la cei cu TBC;
f) Cercetarea gazelor din sânge: oximetria (determină O 2 în sângele arterial) carboximetria (determină
dioxidul de carbon), rezerva alcalină.
În urma investigaţiilor paraclinice se va avea în vedere ca:
 Anemia să se corecteze fie "a la larg" prin tratament marţial( care conţine fier, carenţă marţială-
insuficienţă alimentară de fier, care produce anemie) pentru valorile medii ale hemoglobinei, fie
prin transfuzie de masă eritrocitară ori sânge integral la cei cu valori mici ale hemoglobinei, ce au
tare asociate (cardiaci, pulmonari etc.) şi urmează a suporta operaţii cu risc crescut.
 Bolile de sânge care pot produce sângerari intraoperatorii trebuie de asemenea cunoscute.
Siclemia, trombocitopenia, hemofilia, sunt de obicei cunoscute de pacient şi semnalate medicului,
dar pot fi descoperiri de laborator în preziua operaţiei.
 Tratamentele cu anticoagulante orale sau antiagregante, trebuie oprite cu 10 zile înainte de operaţie
şi pacientii trecuti pe injecţii subcutanate cu derivaţi heparinici, uşor controlabili farmacologic în
perioada postoperatorie şi cu efect remanent în timp limitat.
 La pacienţii icterici se va verifica obligatoriu timpul de protrombină, cu eventuala corecţie prin
administrare de vitamina K, intramuscular, 10 mg de 3 ori pe zi, până la corecţia homeostazică. Pe
lângă hipoprotrombinemie, pacienţii icterici prezintă şi hipoalbuminemie. Ca şi la ceilalţi pacienţi
subnutriţi, corecţiile se pot face atat parenteral, cu soluţii de aminoacizi, lipide, glucozaă, cât şi
enteral, în cazurile posibile, mai eficient şi mai fiziologic, prin dietă hiperproteică şi hipercalorică.
 De asemenea, este obligatorie corectarea dezechilibrelor hidro- electrolitice ce apar la pacienţii cu
vărsături,diaree şi ocluzie intestinală, pe cale parenterală, sub control biochimic, cu excepţia
urgenţelor, unde se va face o reechilibrare scurtă şi susţinută .
 Pacientul diabetic este foarte dificil pentru tratament chirurgical, cunoscut fiind riscul infecţios
crescut şi al decompensării bolii de bază. Toti pacienţii compensaţi prin tratament oral trebuie
trecuţi pe insulină i.v., care se poate manevra mult mai sigur şi rapid în perioada operatorie, până la
reluarea dietei normale. Ceilalţi diabetici insulino-dependenţi, sunt trataţi cu insulina cristalină, cu
acţiune rapidă, fiind suprimate insulinele de depozit, iar dozele sunt adaptate în funcţie de aportul
glucidic, de agresiunea chirurgicală şi de răspunsul individual la acesta. Antibioterapia trebuie
prelungită faţă de cazurile echivalente, iar reechilibrarea diabetului, în postoperator este frecvent
necesară.
 La bolnavii hepatici dieta predominent glucidică, hipercalorică şi cu supliment vitaminic este
recomandată. Golirea intestinului şi celelalte măsuri ce scad amonemia reduc riscul fenomenelor
cerebrale care, alături de fragilitatea generală a acestor pacienţi, pot anula rezultatele unei
intervenţii reuşite din punct de vedere tehnic.
 Pacienţii cu suferinţă renală acută sau cronică trebuie de asemenea reechilibraţi biologic în perioada
preoperatorie. De la administrarea de antibiotice, diuretice, măsurile generale de terapie intensivă,
până la dializă acută ori cronică, tratamentul chirurgical trebuie adaptat ca amploare şi realizare în
timp, în funcţie de aceşti parametri. La dializaţii cronici este recomandabil ca intervenţia
chirurgicală să se desfăşoare în acelaşi spital cu centru pentru dializă, imediat după efectuarea
acesteia şi cu atenţie de a evita intoxicaţia cu apă, prin supraîncărcare volemică. Indicaţia de dializă
de urgenţă rămane potasemia peste 6 mEq/l şi creatinemia superioară de 10 mg% .
 Premedicaţia - este recomandabil să se înceapă din seara precedentă operaţiei cu somnifere sau
tranchilizante, după executarea maăsurilor de igienă generală şi locală şi pregătirea specifică a
organului operat, continuată în dimineaţa intervenţiei cu aplicarea măsurilor profilactice.

Ultima parte a pregătirii se desfăşoară în sala de operaţie. Se va face o ultimă verificare a aparaturii ce
urmează să fie folosită . Odată ce pacientul a ajuns în sala de operaţie, două aspecte sunt fundamentale:
1. dacă a fost adus pacientul ce trebuie operat;
2. verificarea părţii corecte de operat (la hernii, san, amputatii etc). De asemenea se va verifica poziţia
corectă a pacientului pe masa de operaţie, precum şi disponibilitatea eventualelor anexe ale acesteia,
necesare intervenţiei.
- Montarea sondei urinare şi eventual a unei aspiraţii naso-gastrice, necesară în postoperator, se fac de
asemenea în sala de operaţie, de preferinţă după intubarea pacientului, pentru confortul acestuia .În
urgenţele majore, în care întreaga pregătire preoperatorie se desfăşoară în sala de operatţie, aceasta este de
tip terapie intensivă, coordonataă de obicei de medicul anestezist reanimator. Ea urmăresşte asigurarea
funcţiilor vitale ale pacientului. Funcţia respiratorie este menţinută constant prin respiraţie mecanică cu
intubaţie oro-traheală. Funcţia cardio-circulatorie necesită pentru suport transfuzii şi perfuzii administrate
pe mai multe căi venoase, dintre care cel puţin una trebuie să fie o cale venoasă centrală, alături de
arsenalul substanelor cardiotonice, anti-aritmice, vasoconstrictoare etc.
Funcţia renală este de obicei strict corelată cu cea cardiovasculară, la nereluarea diurezei după forţarea
acesteia şi creşterea alarmantă a valorilor creatininei serice şi potasemiei existând totdeauna soluţia dializei
vasculare.
ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII,
Intervenţia chirurgicală, reprezintă momentul de maxim stress pentru bonav şi familie. Agresiunea
chirurgicală este în primul rând fizică şi apoi psihologică; anestezia are rolul de a reduce la maximum
stress-ul operator.Aparatele şi sistemele organismului suferă mai mult sau mai puţin în urma traumei
operatorii, indiferent dacă sunt sănătoase sau prezintă o afecţiune preexistentă; organismul reacţionează la
agresiune prin ample reacţii neuro-vegetative care au rolul de a asigura funcţiile vitale cât mai aproape de
normal.
Îngrijirea postoperatorie presupune totalitatea măsurilor de prevenire sau tratare a unor incidente
sau accidente post-operatorii imediate sau precoce, pentru favorizrea unei însănătoşiri rapide a pacientului
prin recuperarea funcţiilor vitale periclitate de traumatismul chirurgical.
În absenţa complicaţiilor, perioada post-operatorie durează de la câteva zile (chirurgie laparoscopică)
până la 7-10 zile (chirurgie deschisă); se suprapune intervalului de la sfarşitul intervenţiei chirurgicale până
la părăsirea spitalului.
Monitorizarea postoperatorie cuprinde
- Monitorizare clinică
- Monitorizare paraclinică
Avantajele monitorizării sunt:
- permite adaptarea continuă a tratamentului administrat la starea biologică a bolnavului;
- permite depistarea precoce a unor complicaţii şi luarea de măsuri terapeutice imediate;
- permite aprecierea corectitudinii tratamentului aplicat şi eventualele compli-caţii legate de
terapia administrată
Principalii parametri monitorizaţi sunt:
1) Aparatul cardiovascular: puls, tensiunea arterială, alura ventriculară, presiunea venoasă
centrală, ECG.
2) Aparatul respirator: frecvenţa şi ritmul respiraţiei, amplitudinea mişcărilor respiratorii.
3) Aparatul urinar: curba diurezei cu debitul urinar, densitatea urinei, ureea sangvină şi urinară.
4) Aparatul digestiv: starea abdomenului, staza gastrică (cantitate, calitate).
5) Curba febrilă.
6) Sistemul nervos central: EEG, presiunea intracraniană.
7) Probe de coagulare: timpul de coagulare, timpul Howell, tipul de protrombină
8) Echilibrul acido-bazic: pH sangvin, PO2, PCO2.
9) Ionograma: Na, K, Cl,Ca.
10) Hematocritul, hemograma.

1. Monitorizarea clinică
În Serviciul de Terapie Intensivă bolnavul este supraveghiat continuu de către personalul medical
specializat şi de către un număr mare de asistenţi medicali (faţă de celelalte saloane ale secţiei). Aici sunt
supravegheate activ funcţiile aparatului respirator, cardiocirculator, urinar şi digestiv.
Prin monitorizare (moneo= a supraveghea) se înţelege determinarea continuă a
unor parametri a funcţiilor vitale, o dată sau de mai multe ori pe zi, în funcţie de evoluţia
pacientului:
 Anamneza:
• prezenţa şi caracteristicele durerii (elementul central al perioadei postoperatorii),
Intensitatea durerii postoperator este influenţată de personalitatea şi constituţia fiecărui pacient în parte
Sunt folosite doua tipuri de substante:analgetice majore (opiacee, derivate ale morfinei),analgetice
minore (neopiacee)
Opiaceele sunt folosite obligatoriu cel puțin în primele 24 ore post-operator, fiind singurele capabile să
diminueze efectele secundare ale reacției simpato-adrenergice.Efectul cel mai rapid al opiaceelor se obține
prin administrare i.v. → recomandată la bolnavi cu durere intensă, cu frison, stare de agitație,
hipertensiune, tahicardie (fenomene induse de o reacție hipersimpaticotona intensă).
Frecvent opiaceele se administrează pe cale i.m., o doza asigurând un nivel analgetic satisfacator pentru o
durata de 4-8 ore.
Analgeticele minore sunt indicate după intervențiile chirurgicale cu traumatism operator mic sau după
24-48 ore pentru combaterea durerii după interventiile chirurgicale mari; cea mai mare utilizare o au
antiinflamatoriile nesteroidiene(derivatii de acid salicilic, algocalminul, indometacina, fenilbutazona).
În general, durerea generată de traumatismul operator cedează în 24-48 ore; dacă persistă, se agravează
sau îşi schimbă caracterele → semn care precede apariția unei complicații mai grave (supurația plăgii,
ocluzie intestinală, peritonită precoce post-operatorie).
• instalarea unor simptome respiratorii (tuse, expectoraţie, dispnee),
• cardio-vasculare (lipotimie, palpitaţii),
• digestive (apetit, greţuri, reluarea tranzitului),
• urinare (micţiuni,disurie) etc. o
Starea generală:
• în primele ore după intervenţie, bolnavul este somnolent; treptat devine comunicativ
şi uneori chiar euforic.
• din a 3-a sau a 5-a zi îşi reia o parte din activităţile obişnuite.
Mobilizarea bolnavului la pat
Pozitia bolnavului în pat va fi adaptata tipului de anestezie și de intervenție chirurgicală. După anestezie
generală este recomandat decubitul lateral, cu membrul inferior de deasupra flectat și fatța spre pernă,
pentru ca în caz de vărsătură bolnavul să nu aspire continutul gastric .În perioada imediat post-anestezică se
va supraveghea trezirea bolnavului, cu revenirea stării de conștiență, a sensibilității și a motilității. După
trezire, bolnavul va fi așezat în poziția pe care o suportă cel mai bine. De obicei se recomanda poziția
Fowler, care permite o relaxare a musculaturii membrelor inferioare și abdomenului, iar mișcările
respiratorii se pot efectua mai ușor. Orice modificare a colorației tegumentelor sau mucoaselor, a
temperaturii exterioare a corpului, sau apariția unei stări de agitație sau persistența unui calm prelungit
trebuie sesizate pentru ca ele pot prevesti apariția unei complicații post-operatorii imediate.
Monitorizarea febrei este extrem de importantă; în primele 24-48h poate exista o ascensiune
termică redusă, de resorbţie; persistenţa acesteia sau creşterea în amplitudine poate semnifica
dezvoltarea unei tromboze venoase profunde, infecţia plăgii, viroză respiratorie, etc. Febra
neregulată, cu valori mari 39-40°C, este caracteristică pentru supuraţiile profunde.
Aprecierea stării de hidratare se realizează prin: măsurarea diurezei, aspectul urinei, aspectul mucoasei
linguale, pliul cutanat abdominal; în deshidratare urina este în cantitate redusă (sub 500ml/zi), concentrată,
hipercromă, axilele sunt uscate, pliul cutanat „leneş" ori persistent, globii oculari hipotoni.
Aparatul respirator şi cardio-vascular :poate evidenţia infecţii bronho-pulmonare,
aritmii, hipotensiune etc. drenurile pleurale, instalate pentru evacuarea unui hemo-, pneumotorace post-
traumatic sau postoperator trebuie aspirate ori montate la un drenaj sub acvatic tip Beclere; monitorizarea
lichidului drenat trebuie să fie strictă; astfel o cantitate de sânge mai mare de 100 ml/oră din pleură,
necesită toracotomie de urgenţă.
Monitorizarea clinică a aparatului cardio-vascular este obligatorie în perioada post-operatorie. Ea
consta în:
- urmărirea pulsului central și periferic;
- măsurarea TA sistolice și diastolice;
- urmărirea aspectului extremităților, a reactivității capilare la nivelul patului unghial prin apăsarea cu
degetul a extremității distale a unghiei și apoi eliberarea presiunii. Ori de câte ori este indicat, se va măsura
presiunea venoasă centrală și se va verifica activitatea electrică a inimii prin înregistrare ECG. La bolnavul
fără tară cardio-vasculară nu se vor administra cardiotonice sau antiaritmice.
Bolnavului cu tară cardio-vasculară i se va administra în continuare tratamentul corectiv început în
preoperator, adaptat condițiilor de stres induse de agresiunea chirurgicală

Aparatul digestiv: reluarea tranzitului intestinal este extrem de importantă la orice bolnav care a
suferit o intervenţie chirurgicală; ileusul dinamic apare atât în laparotomii cât şi în intervenţiile extra-
abdominale, datorită influenţei anestezicelor. începerea alimentaţiei va coincide cu momentul reluării
tranzitului intestinal pentru bolnavii fără suturi/ anastomoză. Absenţa tranzitului intestinal mai mult de 3
zile postoperator, însoţit de meteorism abdominal şi dureri sugerează sindrom ocluziv- intervenţie
chirurgicală.
Alimentaţia per os va fi reluată treptat , iniţial prin regim hidric, şi apoi alimente din ce în ce, mai
consistente. Se preferă alimentele cu potenţial fermentativ redus (iaurt, brânză de vaci, carne slabă fiartă
etc).
Aparatul urinar
Urmărirea diurezei este elementul esențial de apreciere a funcției excretorii. Daca bolnavul nu are
micțiune spontană poate fi anuric sau să prezinte retenție acută de urină (glob vezical decelabil prin palpare
și percuție în hipogastru).
La bolnavii anurici, dar, cu funcție renală bună înainte de operație, se va corecta funcția hemodi-
namică, de care este dependentă funcția excretorie renală. În caz de retentie acuta de urina, se pune o sondă
uretrală, iar în caz de nereușită se va practica puncție suprapubiană. Analiza urinei și a sedimentului urinar
ne da informații nu numai despre funcția excretorie renală ci și despre alte funcții ale organului. O diureză
bună indică o funcție hemodinamică bună și o hidratare suficientă a bolnavului .Prezența de albumină,
cilindri și hematii în sediment presupune apariția unei leziuni renale, iar leucocitele și germenii, prezența
unei infecții a tractului urinar.
Tuburile de dren sunt utilizate pentru a preveni acumularea lichidelor după operaţie (sânge, limfă,
secreţii intestinale, bilă etc). Drenajul va fi montat decliv sau procliv (forţele care controlează mişcarea
lichidelor sunt gravitaţia, capilaritatea, presiunea intraabdominală). În monitorizarea postoperatorie se va
urmări cantitatea şi aspectul secreţiilor (serocitrin, sanguinolent, purulent, bilios, stercoral etc), și vor fi
notate în foaia de observați(prezența de sânge proaspăt necesită reintervenție).. Suprimarea tuburilor de
dren se va face în funcţie de experienţa chirurgului de la 24 ore postoperator până la 10-14 zile (drenajul
Kehr).
Plaga operatorie trebuie pansată regulat, prin aceasta înţelegându-se o inspecţie zilnică a acesteia; se
vor respecta cu stricteţe principiile de asepsie/ antiseptie. După 48 de ore structurile profunde sunt complet
izolate de mediu extern, iar după 5 zile plaga este practic cicatrizată şi se pot suprima o parte din firele de
sutură( la 6-7 zile), însă cicatrizarea deplină se face la 10 zile; Aspectul tegumentelor şi secreţiilor
adiacente plăgii permit diagnosticul precoce al unei complicaţii

După G.Geelhoed există un „alfabet" al urmăririi drenurilor unui bolnav operat

- sonda IOT - air- A
- linie venoasă/perfuzie - blood – B
- drenuri toracice - chest – C
- drenuri abdominale - drains – D
- alimentaţie enterală - enteric tubes - E
- diureză - sondă uretro-vezicală - Foley - F
- aspiraţie nazo-gastrică - gastric – G
2. Monitorizarea paraclinică
o În perioada postoperatorie imediată se monitorizează funcţiile vitale (cardio-respiratorii) prin:
• EKG, tensiune arterială, PaCO2, PaO2, SaO2 etc.;
• examenul sângelui va urmări determinarea hematocritului, hemoglobinei şi leucogramei;
hiperglicemia poate fi prezentă în primele zile ca urmare a unui deficit de utilizare periferică a
glucozei.
• dozarea ureei şi creatininei serice precum şi a ionogramei permit evidenţierea unei insuficienţe
renale funcţionale sau organice, precum şi tulburări ale metabolismului acido- bazic.
• Examenele imagistice:
• radiografie (toracic şi abdominal), echografic, CT,
• RMN, poate evidenția complicaţii pulmonare (embolie pulmonară, bronho-pneumonie etc.),
colecţii purulente abdominale (abces subfrenic, pelvin, etc.).
• Explorările radiologice cu substanţă de contrast se vor efectua pentru controlul etanşeităţii
anastomozelor sau suturilor ca şi pentru explorarea unor traiecte fistuloase.
• Urmărirea atentă a pacientului după operaţie, permite diagnosticul şi tratamentul precoce al
complicaţiilor (de ex.: infecţiile - diabeticul prezintă un risc crescut, sângerările - la cei cu
tulburări de coagulare, insuficienţa renală acută, şocul -cardiogen, toxico-septic, hemoragic,
ulceraţii de stress, detresă respiratorie acută, trombo-embolism pulmonar, insuficienţă hepatică,
decompensarea afecţiunilor cardiace, infecţii urinare, evisceraţii, eventraţii etc.).

PREVENIREA ESCARELOR POSTOPERATOR

Principalul factor generator de escare este presiunea exercitată asupra pielii şi părţilor moi la nivelul
zonelor de sprijin ale corpului : ceafă, regiunea omoplaţilor, coatelor, călcâielor şi în special a regiunii
sacrate;în toate aceste zone sunt proeminenţe osoase, fără muşchi sau grăsime subcutanată astfel încât
pielea este strivită între oasele proprii şi planul dur al patului.
La acesta se adaugă starea de denutriţie datorată bolii de bază care duce la topirea grăsimii subcutanate
şi, eventual, umezeala pielii datorată transpiraţiei sau incontinenţei urinare, factori care contribuie la
macerarea pielii şi apariţia ulceraţiilor caracteristice.
Oricare ar fi cauza imobilizării, încă de la început trebuie luate măsuri complete de îngrijire care să
prevină apariţia escarelor, fie că pacientul se află într-un spital, fie la domiciliu, știind caă este nevoie
de doar 2 ore pentru dezvoltarea unei escare.
Aceste măsuri sunt, pe cât de simple şi uşor de aplicat, pe atât de eficiente şi chiar salvatoare pentru
pacientul nevoit să depăşească, uneori o perioadă determinată de imobilizare.
Astfel de măsuri sunt:
- mobilizarea frecventă şi schimbarea poziţiei în pat în limitele permise de boala de bază, la minim 1-2
ore ;
- aşternutul bolnavului va fi permanent uscat (prin montarea unei sonde urinare în caz de incontinenţă),
bine întins, fără firimituri sau alte resturi alimentare;
- igiena riguroasă a pielii prin spălare zilnică cu apă şi săpun (pe porţiuni), uscarea cu un prosop moale
şi pudrarea cu talc;
- sub zonele de sprijin predispuse la escare se vor pune colaci umpluţi moderat cu aer;
- masajul regulat al zonelor predispuse ajută la revigorarea circulaţiei şi implicit la tonifierea
tegumentului expus presiunii îndelungate;
- mijloace moderne, dar mai greu accesibile: saltea cu apă sau cu rulouri orizontale.
Trebuie precizat că apariţia escarelor este o notă negativă pentru cel care se ocupă de pacientul
imobilizat. Odată apărută escara, se vor revedea măsurile de prevenţie şi cum sunt aplicate acestea,
pentru a preveni extinderea lor sau apariţia şi în alte zone.
O escară simplă, neinfectată, va fi acoperită cu pansamente sterile, schimbate zilnic.
O escară suprainfectată (fapt certificat de apariţia puroiului) necesită o miniintervenţie chirurgicală
 care să îndepărteze pielea necrozată (moartă), spălare abundentă şi repetată cu substanţe dezinfectante,
plus antibioterapie pe cale generală. Succesul tratamentului chirurgical depinde în primul rând de
ameliorarea stării de nutriţie a pacientului, fapt care se poate realiza printr-o alimentaţie completă şi
diversificată.

PROFILAXIA BOLII TROMBO-EMBOLICE POST-OPERATORII

La bolnavii cu risc trombo-embolic sau în cazul intervențiilor care predispun la apariția bolii
trombo-embolice, profilaxia acesteia precede cu 2 ore momentul intervenției şi se continuă cât va fi
necesar; este indicată profilaxie medicamentoasă cu heparină cu greutate moleculara mica (Clexane, etc.)
→ administrare a unei doze cu 2 ore înainte de debutul intervenției chirurgicale, urmată la 24 ore de o altă
doză, subcutan.
Postoperator se poate continua cu anticoagulantele, la care se poate adauga gimnastică a membrelor
pelvine, mişcari active şi pasive, masaj uşor centripet al membrelor inferioare, mobilizare precoce.
Terapia se continuă 1-2 zile dupa mobilizare.
Bolnavi cu risc trombo-embolic (tromboflebite în antecedente, intervenții pe torace) → profilaxie
medicamentoasă cu heparină în doza normocoagulantă (4-5 mg/kgcorp/24 ore, în trei prize la interval de 8
ore) sau heparină cu molecula mică de 2 ori pe zi timp de 10-14 zile.
Este necesară monitorizarea coagularii: timp Howell, timp Quick, indice de protrombină, numarătoare
de trombocite). În caz de supradozare a heparinei, urmată de apariția hemoragiilor (la nivelul plagii,
hematurie, HDS), antidotul este sulfatul de protamina.

PREVENIREA COMPLICAŢIILOR PULMONARE

Bolnavii cu intervenții efectuate sub anestezie generală, pot prezenta la sfârșitul intervenției efecte
reziduale ale medicamentelor anestezice și analgetice care pot produce
1. Laringotraheita, determinată de intubaţia traheală. Clinic se manifestă prin senzaţii de usturime şi
durere la nivelul laringelui, voce răguşită, tuse uscată.
2. Edemul glotei. Simptomatologie dramatică: cianoză, tahipnee, cornaj.
3. Atelectezia pulmonară este cea mai întâlnită complicaţie postoperatorie pulmonară. Se produce prin
turtirea alveolelor dintr-un plămân (masivă), lob (lobară) sau segment (segmentară). Zona astfel afectată
este nefuncţională. Factorii favorizanţi: dureri şi imobilizare reflexă a bazei toracelui şi diafragmului,
pneumoperitoneul, imposibilitatea tusei. Simptomatologie: junghi toracic sau jenă în inspir, febră,
dispnee, cianoză, matitate, lipsa murmurului vezicular, raluri crepitante. Examenul radiologic
evidenţiază o umbră de întindere variabilă, deplasarea mediastinului, ridicarea şi imobilitatea
diafragmului.
Tratamentul profilactic se instituie preoperator (aspiraţia secreţiilor bronşice, suprimarea
bronhospasmului, interzicerea fumatului, aerosoli, gimnastică respiratorie), intraoperator şi
postoperator. Tratamentul curativ constă în: bronhoaspiraţie, antibioterapie, agenţi mucolitici, uneori
traheostomie.
4. Complicaţii infecţioase pulmonare (pneumonia, bronhopneumonia, abcesul) Mijlocul de prevenire îl
constituie intubaţia, cu condiţia sterilizării corecte a materialului de intubaţie.
5. Sindromul Mendelsohn (bronho-alveolita de aspiraţie), este un accident foarte grav apărut în urma
inhalării conţinutului gastric. Simptomatologie: dispnee, cianoză, tahicardie. Tratamentul profilactic
(golirea preoperatorie a stomacului) şi curativ (intubaţie orotraheală, aspiraţie traheobronşică,
corticoterapie, antibioterapie).
6. Embolia pulmonară.

În perioada post-operatorie, după suprimarea ventilației mecanice, se va administra bolnavului oxigen

umidificat pe mască sau ochelari cu debit de 3-5/min.
Un rol important în prevenirea complicațiilor respiratorii de tip atelectazie sau complicații septice revine și
terapiei cu aerosoli, fizioterapiei (tapotaj toracic, evitarea decubitului dorsal prelungit, mobilizarea
bolnalui). Se vor monitoriza gazele sangvine și echilibrul acido-bazic, iar la nevoie se vor efectua
radiografii toracice pentru a surprinde apariția unor complicații pulmonare încă de la început.