Sunteți pe pagina 1din 29

Prof Dr Luminita Smaranda Iancu

Virusuri hepatitice

În acest capitol sunt reunite virusuri hepatitice cu genom ARN


sau ADN.
Cadru nosologic: hepatitele acute sunt boli infecţioase
caracterizate printr-o fază preicterică cu tulburări dispeptice şi astenie,
o fază cu icter de tip hepatocelular, cu o durată de 1-2 săptămâni şi
leziuni hepatice necrotice, inflamatorii şi regenerative.
Etiologia hepatitelor acute este variată:
* hepatite acute neinfecţioase (intoxicaţii, hipersensibilizări
medicamentoase);
* hepatite acute infecţioase (determinate de virusuri, bacterii
sau protozoare);
* hepatite acute de etiologie neprecizată (hepatite granulo-
matoase sau din cadrul bolilor de sistem).
Aşa-numitele “hepatite virale” (HV) reunesc un grup de virusuri
caracterizate prin: incidenţă mare, gravitate acută posibilă, tendinţă
spre cronicizare, existenţa unor mijloace specifice de diagnostic şi
profilaxie. In această categorie majoritatea autorilor au inclus:
VHA, VHB, VHC, VHD (sau agentul Delta), VHE, VHG. Alte virusuri, cu
tropism hepatic (ex. VEB, VCM, virusul rujeolos, virusul febrei galbene
etc.) pot determina o simptomatologie specifică unei hepatite acute
dar, în cazul ultimelor virusuri enumerate, afectarea hepatică este
secundară.
Virusuri hepatitice cu transmitere enterală: VHA şi VHE
VHA şi infecţia cu VHA
Încadrare taxonomică: iniţial (1983) VHA a fost considerat ca
enterovirus 72, deci membru al familiei Picornaviridae, genul
Enterovirus; ulterior, caracteristicile fizico-chimice şi structura genomului
au impus înfiinţarea genului Heparnavirus, în cadrul aceleaşi familii, cu
VHA ca unic reprezentant.
Structură: VHA este un virus ARN, neînvelit cu genom cu
polaritate pozitivă; are un diametru de 27 nm şi o simetrie icosaedrică;
a fost descrisă o singură variantă antigenică majoră.
Rezistenţa la factori fizico-chimici: este un virus mai stabil,
mai rezistent decât alte picornavirusuri: este relativ rezistent la
căldură (rămâne încă infecţios după încălzire 10-12 ore la 60ºC); este
inactivat în 4 minute la 70ºC şi este imediat inactivat la 85ºC. Este
stabil la pH acid (3) dar inactivat de către un pH alcalin (ex. 10). Este
rezistent la tratarea cu alcool-eter şi cloroform (probabil datorită
absenţei învelişului lipidic). Este inactivat în 30 minute de către
concentraţii de 1 ml/L acid hipocloros, iod, hipoclorit de sodiu,
permanganat de potasiu; nu pare a fi influenţat de cloramina T.
Patogenie: virus transmis predominant pe cale fecal-orală, se
multiplică iniţial, probabil, în ficat de unde este eliminat prin bilă în
intestin. Prezenţa antigenelor virale în ganglioni intestinali, splină sau
rinichi este, probabil, datorată retenţiei virusului şi nu dovada directă a
multiplicării virale în aceste sedii. Prima dovadă a infecţiei este
detectarea de antigene virale în MF, urmată de creşterea
transaminazelor şi debutul bolii, de cele mai multe ori icteric. Viremia,
precede icterul cu 10-14 zile şi durează câteva zile după apariţia
acestuia. In paralel cu episodul viremic se înregistrează eliminarea
VHA prin MF în cantităţi importante, eliminare care poate dura 2-3
săptămâni de la debutul clinic.
Imunitatea: nivelul anti-VHA este suficient pentru a preveni o
nouă reinfecţie; unele studii indică şi intervenţia imunităţii celulare în
eliminarea virusului ca şi intervenţia ei în patogenie. VHA poate infecta
persistent hepatocitele fără a determina un ECP; nivelul maxim al viremiei
ca şi al eliminării prin fecale precede apariţia simptomatologiei. Anti-VHA
apar o dată cu debutul clinic sau chiar anterior debutului bolii, şi în
rarele cazuri când nu sunt decelabili, IFN este detectabil anterior
seroconversiei. Sunt Ac de tip neutralizant dirijaţi faţă de antigenele
capsidei. Aceste date sugerează indirect rolul imunităţii mediate celular
în distrucţia hepatocitelor infectate cu VHA şi apariţia hepatitei. In
acest mecanism nu pare a interveni imunitatea celulară Ac-dependentă.
Există studii contradictorii în legătură cu rolul celulelor NK.
Citotoxicitatea mediată celular este importantă în apariţia răspunsului
imun; celulele T citotoxice virus-specifice apar în cursul infecţiei;
celulele CD8+ ar avea rol în distrugerea hepatocitelor infectate. Ac
prezenţi în salivă nu au capacităţi de tip neutralizant probabil datorită
rolului modest al Ac secretori în apărarea antivirală. In formele
fulminante este implicat cel mai probabil un răspuns imunopatologic;
această formă gravă, cu un procent de mortalitate de 50%, este, de
fapt, un rejet acut al ficatului: necroza hepatică survine ca rezultat al
fixării de antigene virale în hepatocite şi al distrugerii lor de către
limfocitele T imunocompetente (este distrus virusul concomitent cu
distrugerea celulei gazdă); este un răspuns imun celular patologic.
Forme clinice: de regulă sunt de severitate medie sau
anicterice dar pot evolua şi sever ca HV prelungite şi foarte rar (0.1%)
sub formă de hepatite acute fulminante (necroză acută de ficat ce duce
la insuficienţă hepato-renală cu un procentaj foarte mare de
mortalitate - 80-90%).
Formele subclinice, inaparente reprezintă peste 90% din cazurile
înregistrate la copii; cu vârstă numărul acestora scade (la adult,
formele subclinice sunt între 25 - 50%); acest aspect are implicaţii
epidemiologice importante în relaţie cu o sursă de infecţie dificil de
depistat.
Perioada de incubaţie: între 15 - 50 de zile (cu o medie de 28 de
zile).
Perioada prodromală sau faza preicterică: poate dura maxim 7-
10 zile, frecvent precedând apariţia icterului; în această perioadă
pacienţii prezintă: febră, stare de oboseală, indispoziţie, mialgii,
anorexie, greţuri, vărsături. Pot apare dureri la nivelul hipocondrului
drept. Splenomegalia este prezentă la 10 - 15 % dintre pacienţi. De
regulă nu există diaree; dacă aceasta este semnalată, cel mai probabil
este determinată de o infecţie bacteriană dobândită din aceeaşi sursă
de infecţie. Debutul fazei icterice: icterul poate fi precedat de apariţia
urinii închise la culoare, scaune decolorate şi decolorarea conjunctivei,
sclerelor şi pielii. Se poate semnala prezenţă eritemului palmar sau
angioamelor în formă de “păianjen”.

0 1 2 3 4 5 6
12 25

Timpul (luni) de la expunere

Fig. 32: Evoluţia markerilor în infecţia cu VHA


Durata perioadei de stare este variabilă; semnele clinice şi testele
biochimice sugestive pentru o hepatită acută se pot remite în 4-8
săptămâni. HVA nu se cronicizează niciodată.
S-au descris forme colestatice prelungite cu: febră, prurit, icter
prelungit, scădere în greutate.
Complicaţii: rash cutanat (de regulă, urticarian), meningoencefalită,
sindrom Guillain-Barré, insuficienţă renală, complicaţii hematologice şi
cardiovasculare.
Forme fulminante: sunt foarte rare (0.1%) (reprezintă 5-20% din
formele de hepatită fulminantă) dar cu mortalitate de 50%. Mai
frecvente la adulţi, după 50 de ani.
Mortalitate: 0.15 decese la 1000 de îmbolnăviri; la adulţi (peste 40
de ani) mortalitatea poate fi peste 2%.

Diagnostic : se bazează pe teste nespecifice şi specifice.


Recoltarea, transportul şi conservarea probelor: respectarea
normelor de recoltare şi transport contribuie la menţinerea nivelului
real al anti-VHA (IgM sau totali). Titrul Ac-lor de regulă este stabil şi
nu scade considerabil după 3 săptămâni de conservare a probelor de
ser la 4ºC; totuşi repetate cicluri îngheţ-dezgheţ duc la scăderea
titrului Ac-lor; testele comerciale în uz recomandă ca proba de ser să
nu se menţină mai mult de 5 zile la frigider.
Probele de materii fecale pot conţine virus (antigen VHA) dacă
sunt prelevate 10-14 zile anterior debutului bolii sau în primele zile de
boală (de regulă, 10 zile de la debut); probele de materii fecale, ca şi
cele de salivă, destinate diagnosticului direct se prelucrează utilizând o
soluţie de tampon fosfat salin ce conţin azot de sodiu (0.02%). Probele
pot fi conservate peste 6 luni la -70ºC fără scăderea titrului antigenului
sau Ac-lor.
Probele obţinute prin puncţie biopsie hepatică (PBH) se pot
utiliza pentru IME sau IF; majoritate autorilor contraindică PBH în
formele acute.
Saliva, urina şi bila pot fi utile pentru evidenţierea de Ac (nu toţi
autori recomandă utilizarea acestor probe pentru trusele comerciale în uz).
I. Testele de laborator nespecifice (transaminaze, bilirubină, etc.)
nu pot diferenţia HV între ele; nivelul ALAT creşte brusc, cu un
maximum între 300- 3000 UI/L; nivelul transaminazelor nu se
corelează cu severitatea bolii. Bilirubina totala: variază intre 5-15 mg
% (cu creşterea relativ egală pentru fracţia conjugată versus
neconjugată). Nivelule transaminazelor, de regulă, se normalizează în
4-6 luni şi este invariabil normal după 12 luni. Tulburări hematologice
posibile (dar rare): trombocitopenie, leukopenie şi anemie moderată,
hipoalbumine-mie, creşterea timpului pe protrombină.
II. Teste specifice:
(a) Izolarea VHA este dificilă; chiar şi după adaptarea tulpinii pe CC,
trebuie să treacă câteva săptămâni sau luni până la creşterea
importantă a cantităţii de virus. Iniţial s-au folosit CC obţinute din
hepatocite obţinute de la marmote adulte (se utilizau extracte hepatice
proaspete); în ultimul timp s-au utilizat celule de la maimuţa verde
africană sau celule fetale de rinichi de maimuţă (FrhK- 4 şi 6), celule
diploide umane fibroblastice pulmonare embrionare, CC derivate din
celule hepatice ca liniile continui: PLC/PRF5, HepG2, Vero, MRC-5, etc.
De regulă, cantităţile de virus care se obţin sunt mici (nu mai mult de
100 ng/ml).
(a) Diagnosticul direct constă în evidenţierea virionilor prin IME în
materii fecale sau pe fragmente tisulare hepatice. Costul ridicat şi
timpul necesar efectuării acestor examene nu au impus IME în practica
curentă.
(b) Diagnosticul indirect: evidenţierea anti-VHA/IgM prin ELISA (cel
mai frecvent) semnifică infecţia acută sau recentă (aceşti Ac apar
precoce şi se negativează după luni de zile) fiind ulterior înlocuiţi de cei
de clasă IgG care persistă toată viaţa.
Probele de urină şi salivă pot fi utilizate mai ales în cazul copiilor.
ELISA poate evidenţia Ac-antiVHA/IgM în saliva pacienţilor cu infecţie
acută dar nu şi din saliva celor fără infecţie recentă. Anti-VHA/IgM
persistă 2-4 luni. Raportul IgM/IgG al anti-VHA se corelează cu
intervalul scurs de la debutul infecţiei. IgA şi IgG anti-VHA se pot
evidenţia în saliva celor cu HVA sau a celor care au trecut prin boală.
Nu se cunoaşte exact rolul IgA în prevenţia bolii.
Există şi posibilitatea diagnosticului prin utilizarea RIH
(neutralizarea infectivităţii virusului cu 0.03% beta-propriolactonă nu
împiedică reacţia).
Interpretare: evaluarea IgM şi a anti-VHA/totali fac dovada
infecţiei acute, respectiv a trecerii prin boală. Ac de clasă IgM sunt
aproape întotdeauna prezenţi în ser pentru câteva luni in timpul bolii
acute de aceea IgM sunt markerii infecţiei recente. Trusele de
diagnostic ELISA determină prezenţa anti-VHA/totali (IgM şi IgG);
testul este (+) în infecţia acută (datorită fracţiei IgM) şi rămâne pozitiv
indefinit (pe seama IgG).
Rezultate: anti-VHA/totali (+) şi anti-VHA/IgM (-) este caracteristic
pentru infecţia cu VHA în antecedente şi pentru protecţia faţă de o
nouă reinfecţie. Uneori, când există o sursă exogenă pentru anti-
VHA/totali testul poate fi pozitiv (ex. transfuzii recente, nou-născuţi şi
copii în primele 6 luni de viată).
Tratament: un drog antipicornavirus (Disoxaril) inhibă
asamblarea unora dintre ele dar nu pare să aibă efect pentru tulpina
de VHA testată (H141); s-au obţinut cu acest drog efecte modeste pe
alte 3 tulpini virale. Ribavirina şi amantadina au demonstrat in vitro o
acţiune antivirală la concentraţii asemănătoare cu cele utilizate in vivo.
Nu s-au întreprins studii clinice ample în acest sens.
Epidemiologie
Virus uman cu transmiterea: (1) predominant fecal-orală (apă şi
alimente contaminate cu fecale); de regulă bolnavii au o aceeaşi sursă
de infecţie (în ţările dezvoltate această sursă este de cele mai multe
ori un turist ce s-a reîntors dintr-o zonă endemică); colectivităţile de
copii preşcolari sunt de multe ori o sursă de virus; (2) transmiterea pe
cale sexuală a fost raportată la homosexuali; (3) transmiterea prin
transfuzii deşi este rara este posibilă (se transfuzează sânge de la
donator aflat în perioadă de viremie - de 1-2 săptămâni, care prezintă
o formă subclinică de boală).
Prevenţie
Se pot aplica 3 metode:
(1) metodele nespecifice caracteristice bolilor cu transmitere fecal-orală;
(2) utilizarea de imunoglobulină umană în primele două săptămâni de
la expunere scade cu peste 80% apariţia formelor icterice dar nu
obligator şi a bolii;
(3) vaccinarea, de curând posibilă, dispune de mai multe variante de
vaccin: viu atenuat, inactivat sau obţinut prin recombinare genetică
(încă în curs de evaluare).
Studiile epidemiologice cu un VVA replicat pe CC au evidenţiat
creşterea importantă a Ac anti-VHA neutralizanţi iar vaccinul inactivat
este bine tolerat.
Vaccinarea se face selectiv pentru grupele cu risc crescut, de
regulă persoanele care călătoresc în zone endemice. Cu timpul, preţul
de cost mai scăzut va putea contribui la indicarea acestei vaccinări pe
scară largă, la copii.
Infecţia cu VHE: virus NANB cu transmitere enterală a fost
iniţial vizualizat în 1983 de Balayan prin IME în materii fecale dar
clonat şi secvenţiat în 1990 de Reyes şi colab. Este un mic virus ARN,
cu genom pozitiv, m.c., de 29 nm (limite 27-32 nm), neînvelit,
asemănător calicivirusurilor dar şi togavirusurilor; temporar este
încadrat în familia Caliciviridae; după unii autori, în genul Hepevirus,
după alţii în curs de clasificare. Se cunosc puţine date despre
rezistenţa la agenţi fizico-chimici (cu finalitate practică : prevenţia a
fost eficientă prin clorinarea apei).
Gazda finală este omul; s-au infectat experimental şi maimuţe
cynomolgus (maimuţa verde africană, tamarine, Rhesus).
Cultivă foarte dificil pe CC unde se obţin cantităţi infime de
antigen (fără importanţă practică). Dificultăţile de cultivare fac ca
vaccinarea să fie soluţionată prin tehnicile de inginerie genetică.
Patogenie:
Virus transmis pe cale fecal-orală. Se multiplică iniţial, probabil,
în intestin iar viremia, la om, a fost semnalată la aproximativ 3
săptămâni de la contactul infectant precedând cu o săptămână debutul
bolii. Ac anti-VHE apar precoce, la debutul bolii constatându-se
prezenţa ambilor tipuri de Ac IgM şi IgG. Prezenţa Ac IgM variază între
6 şi 8 luni, iar IgG, persistă la valori redusă până la 14 ani. In paralel
cu aceste tipuri de Ac, în serul pacienţilor au fost detectaţi şi Ac de tip
IgA. Nu se cunosc încă datele privind rolul Ac-lor în ceea ce priveşte
protecţia lor faţă de o nouă îmbolnăvire sau gradul şi durata imunităţii
dobândite. Cel mai probabil, aceşti Ac sunt de tip neutralizant şi
persistă toată viaţa. Tot cu titlul de ipoteză este şi mecanismul imun al
producerii hepatitei de către VHE, datorită suprapunerii debutului clinic
cu cel al apariţiei Ac-lor. Nu se cunoaşte de asemenea patogenia
formelor cu evoluţie severă la gravide, la care mortalitatea poate
atinge valori de 17-20%.
Incubaţie: mai lungă ca la HVA (în medie 40 de zile);
Clinica similară cu cea a HVA, dar afectează mai ales adulţii
tineri şi determină forme fulminante cu mortalitate crescută la gravide.
Debut brusc cu : febră, icter, anorexie, greţuri, dureri abdominale. Nu
se cronicizează niciodată.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11
Timpul de la expunere (în săptămâni)
Fig. 33: Evoluţia markerilor in HVE

Diagnostic
Produse patologice: ser, MF, bilă, PBH (foarte rar practicată în
puseu acut) sau probe necroptice.
(a) Direct:
1 evidenţierea ARN/VHE prin PCR mai frecvent în ser,
comparativ cu MF. Deşi este cel mai specific test, PCR este o
metodă puţin sensibilă, datorită labilităţii genomului VHE.
Pozitivitatea testelor PCR este de doar 50%;
2 detectarea virionilor în MF prin IME este o metodă puţin
sensibilă şi face obiectul laboratoarelor de cercetare;
3 identificarea de antigene virale în probe de ţesut hepatic prin
IF, cu reduse aplicaţii practice.
(b) Indirect: evidenţierea de Ac-anti-VHE prin ELISA (se
decelează anti-VHE/IgM sau IgG) şi prin testul Western Blot (IgG, IgM
sau IgA) pentru confirmare. Anti-VHE/IgM apar precoce, ating nivelul
maxim încă din perioada acută şi practic dispar după 6-8 luni de la
debut, fiind prezenţi, după 3 luni, doar la 50% dintre pacienţi; anti-
VHE/IgG apar şi ei din perioada acută şi persistă mult timp (se pare că
sunt protectori: nu există reinfecţii la cei cu anti-VHE prezenţi).
Tratament: nu există un antiviral specific. In formele
fulminante, susţinerea funcţiei hepatice.
Epidemiologie
Transmiterea este fecal-orală iar procesul epidemiologic se
manifestă sub formă de epidemii largi, izbucniri epidemice sau cazuri
sporadice. Epidemiile survin la intervale de 7-10 ani. Răspândirea
infecţiei a fost semnalată doar în unele zone de pe glob: Asia de SE
(inclusiv Indonezia), Africa, Mexic. Prevalenţa infecţiei în Europa este
redusă; Ac anti-VHE, determinaţi pe loturi de donatori sănătoşi,
variază între 0,4 % în Olanda şi 6% în Spania.
Studiile efectuate, în România, pe loturi relativ reduse,
estimează această prevalenţă la aproximativ 1%. Pe lângă
transmiterea prin apă şi alimente contaminate a mai fost semnalată şi
transmiterea directă, prin contact interuman strâns.
Prevenţie
Măsuri generale, comune celor din infecţia cu VHA sau orice
patogen cu transmitere pe cale fecal-orală.
Profilaxia pasivă: IgG polivalente nu previn îmbolnăvirea.
Vaccinul anti-VHE este în studiu.
Virusuri hepatitice cu transmitere predominent parenterală:
VHB, VHD, VHC, VHG
VHB şi infecţia cu VHB:
Structura VHB: virus ADN, cu diametru de 42 nm (particula
Dane, descrisă în 1970), învelit (AgHBs); in ser există mai ales
particule AgHBs goale, de formă sferică, cu diametrul de 22 nm sau
tubulară (cu acelaşi diametru dar de lungimi variabile) (fig. 34).
ÎNVELIŞ
AgHBs

ADN polimerază

ADN d.c.
MIEZ
ADN m.c.

AgHBc

Pre S
Fig. 34: Reprezentarea schematică a structurii VHB

Genomul ADN parţial dublu catenar conţine 4 secvenţe deschise


de citire: S, C, P şi X. Genele codante pentru AgHBs au trei situs-uri
denumite: preS1, preS2 şi S care produc trei proteine de suprafaţă
distincte. Regiunea S codifică pentru o proteină de suprafaţă de mici
dimensiuni, preS2 şi regiunea S codifică sinteza unei proteine de
dimensiuni medii; toate trei regiunile dictează sinteza pentru o
proteină de mari dimensiuni (fig. 35).

Fig. 35: Genomul VHB cu regiunile S, P, C şi X

Regiunea C codifică sinteza AgHBc, regiunea preC/C pentru


sinteză AgHBe, iar regiunea P pentru ADN-polimerază. Rolul genei X
este puţin cunoscut dar se ştie sigur că codifică una (sau mai multe
polipeptide - denumite AgHBx) care pot regla expre genelor virale şi
replicarea virală şi ar putea fi promotorii carcinogenezei (tabel 19).

Tabel 19: Markeri virali şi profilul testelor biochimice în HVB

Marker viral Semnificaţie diagnostică

Anti HBc/IgM Infecţie acută


AgHBx ? Replicare activă/ infectivitate
AgHBe Replicare activă/infectivitate
ADN/VHB Replicare activă/infectivitate
ADN-polimerază Replicare activă/infectivitate
AgHBc (în ţesut hepatic) Replicare activă/infectivitate
Anti-HBe ? absenţa infectivităţii (nu şi dacă
persistă ADN/VHBA)
Anti HBc/IgG (totali) * cu anti-HBs = imunitate
* singur= ? imunitate (la titruri inalte
Anti-HBs sugerează continuarea infecţiei)
Imunizarea

Rezistenţa virusului la agenţi fizico-chimici: este un virus


stabil la condiţiile mediului, rămânând infectant la temperatura
camerei aproximativ o săptămână, la iradierea cu UV sau la –20º C
(câteva luni). Este inactivat la 100º C în 20-30 minute, prin
autoclavare. Sensibil la glutaraldehidă 2%, detergenţi cationi 2%,
substanţe alcaline, alcool 70% dar mai ales la oxidanţi, cum sunt
substanţele clorigene (1 mg/L). Sensibil în limite largi de pH (4–10).
Efectul decontaminant ţine şi de concentraţia de virus: dozele
infectante minime de 107–108, pot genera infecţia în prezenţa unor
soluţii de continuitate. Deoarece viremia este importantă, cantităţi
infime de virus transmit infecţia. VHB este de 100 de ori mai infectant
decât HIV.
Evoluţia markerilor serologici în infecţia cu VHB:
AgHBs şi AgHBe sunt primii markeri care apar (AgHBe foarte
curând după AgHBs); sunt urmaţi, la scurt interval, de anti-HBc/IgM.
Nivelul maxim al AgHBs corespunde pick-ului transaminazelor serice
apariţiei icterului. La pacienţii care se vindecă complet, AgHBe dispare
(aproximativ când AgHBs este la nivel maxim) şi curând este înlocuit
de Ac anti-HBe (seroconversie poate apare după o perioadă de 1-2
săptămâni sau “fereastra imunologică”). Anti-HBc/IgM scad şi sunt
înlocuiţi cu Ac de clasă IgG (trusele de diagnostic, de fapt se referă la
anti-HBc/totali). Anti-HBs apar ultimii şi sunt singurii protectori fată de
o nouă reinfecţie (fig. 36).
Istoria naturală a infecţiei:
(a) Hepatita acută cu VHB: simptomatologia similară cu cea din alte
infecţii cu virusuri hepatitice; trebuie excluse alte cauze şi anamneza
trebuie să se refere în special la: transfuziile şi tratamentele injectabile
din ultimele 6 luni, călătorii (mai ales în zone endemice) tatuaje,
manichiură, pedichiură, frizerie, contacte sexuale întâmplătoare.
Nivelul transaminazelor, hepatomegalia şi bilirubinuria sunt
primele urmărite în stadiul preicteric când o hepatită acută se poate
confunda cu o apendicită sau cu o gastroenterită. Teste serologice
pentru: o infecţie cu VHA (anti-VHA/IgM), markerii pentru infecţia cu
VHB (AgHBs, AgHBe, anti-HBc/IgM), anti-VHC sunt obligatorii ca şi
testele biochimice.
Simptomatologie: incubaţia este, de regulă, între 45 - 90 de zile
(maxim 180 de zile). Pacienţii pot fi asimptomatici sau pot prezenta:
disconfort digestiv sau, uneori, se poate instala o hepatită fulminantă
(riscul există pentru 1% dintre bolnavi).

0 4 8 12 16 20 24…………32 64
100
Timpul (săptămâni) de la expunere
Fig. 36: Evoluţia markerilor in HVB cu evoluţie
spre vindecare

Evoluţia tipică pentru adulţi: o perioadă prodromală care poate


dura de la câteva zile - la câteva săptămâni şi se manifestă prin:
anorexie, greţuri, stare de “rău” care se accentuează spre seară.
Formele fulminante: survin la aproximativ 1% dintre pacienţi
(semne premonitorii: halena hepatică, scăderea rapidă de volum a
ficatului, persistenţa simptomatologiei la instalarea icterului,
prelungirea timpului de protrombină, etc.); se pot instala foarte rapid
cu apariţia encefalopatiei, vărsăturilor şi stării de confuzie cu intrarea
rapidă în comă. Se poate semnala leucocitoza; la aproximativ 50%
dintre pacienţii edemul cerebral este cauza morţii.
Patogenie: necroza hepatică survine ca rezultat al fixării de
antigene virale în hepatocite şi al distrugerii lor de către limfocitele T
imunocompetente (distrugerea VHB dar şi a celulei gazdă); este o
anomalie a răspunsului imun celular. Mecanismul lezional s-ar datora
unui răspuns imunologic anormal al imunităţii umorale, în lipsa unui
control supresiv, prin limfocite Ts ale imunităţii celulare. Se realizează
o producţie excesivă şi precoce de Ac, urmată de formarea de
complexe Ag-Ac, care se depun în hepatocite, determinând leziuni
hepatice, sub forma unei necroze masive; este, de fapt, un rejet acut
al ficatului, prin mecanism imunologic. Argumente: apariţia precoce de
Ac în titru înalt, concomitent cu scăderea AgHBs în sânge şi a C’
(ambele implicate în formarea de complexe imune). La adulţi
vindecarea survine la 80-85% din cazuri; restul devin purtători cronici
de virus; o parte evoluează spre hepatită cronică (agresivă - HCA, sau
persistentă – HCP) iar parte dintre aceştia evoluează spre ciroză şi
eventual spre cancer primar hepatic (CPH); la copii, infectaţi
transplacentari, mai ales când mama este AgHBe (+) rata de
cronicizare este de 90% (fig. 37).

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 …….....…….52…........................ani
Timpul (săptămâni) de la expunere
Fig. 37: Evoluţia markerilor in HVB cu evoluţie spre
cronicizare

Definirea stării de “purtător sănătos” (sau purtător cronic


asimptomatic): subiecţi purtători ai AgHBs, de regulă cu nivele
moderate ale acestuia, fără a prezenta leziuni hepatice sau teste
biochimice anormale. La aceşti subiecţi, în general, anti-HBe apar relativ
precoce. Unii dintre ei pot prezenta leziuni hepatice fără expresie clinică;
ei trebuie să facă obiectul supravegherii la fel ca şi pacienţii cu HCA.
Unii pacienţi cu forme cronice se pot vindeca spontan (5-15%
pe an). Aproximativ 70% pot prezenta exacerbări temporare ale bolii
cu creşterea transaminazelor serice.
Evoluţia spre cancer primitiv hepatic (CPH)
Studii întreprinse în zone cu endemie crescută a infecţiei cu VHB
(estimată prin prevalenţa AgHBs la valori intre 8-15%) arată un risc de
200 de ori mai mare pentru purtătorii de AgHBs de a evolua, lent, spre
cancer hepatic.
CPH survine după zeci de ani (20-40 de ani) de la infecţia
iniţială. Prevalenţa markerilor virali specifici pentru VHB diferă de la o
regiune geografică la alta; în Asia şi Africa: 60-80% dintre pacienţii cu
CHP sunt AgHBs (+) (loturi martor: 5-15%); în Europa şi SUA
procentul este mult mai scăzut: în jur de 20-30% dintre pacienţii cu
CHP au AgHBs (+); o posibilitate este şi investigarea markerilor virali
la nivelul celulei hepatice (evidenţierea AgHBc sau/şi ADN/VHB,
integrat în genomul celulei gazdă).
De regulă, dispariţia ADN/VHB şi ADN-polimerazei este însoţită şi
de dispariţia AgHBe după care urmează seroconversia pentru acest
sistem, cu apariţia anti-HBe şi dispariţia AgHBs.
La unii pacienţi, ADN/VHB rămâne detectabil prin PCR, ceea ce
poate explica reactivarea bolii, înregistrată la aproximativ 15 % dintre
pacienţi care iniţial prezentau semne de remisiune. Această reactivare
poate fi severa şi poate ameninţa viaţa pacientului mai ales pentru cei
cu multiple episoade de remisiune.
Pentru persoanele care se menţin în faza de remisiune, ADN/
VHB dispare complet ca şi AgHBs. Ficatul are capacităţi regenerative
mai ales dacă leziunile nu au fost severe. Dacă ADN/VHB s-a integrat
deja în genomul celulei gazdă (argumentul hotărâtor în implicarea VHB
în cancerizare) riscul cancerizării este foarte mare, chiar în absenţa
semnelor evolutive (între 150 şi 300 de ori).
Argumentul cel mai important al implicării VHB în carcinogeneză
îl reprezintă integrarea ADN/VHB în genomul celulei gazdă.
Integrarea DNA/VHB duce la alterarea funcţiei genelor celulare,
în special a genelor care controlează diviziunea şi creşterea celulară.
Mutaţii pot fi în dezavantajul gazdei, determinând cronicizarea,
evoluţia supra-acută, rezistenţa la antivirale sau eşecuri ale vaccinării.
Variante ale VHB
Mutaţiile se produc mai ales la nivelul zonelor preC/C şi preS/S.
Mutaţiile de la nivelul segmentului genomic C şi preC au drept
consecinţă absenţa sintezei AgHBe (mutante “HBe minus”), fără a fi
afectată expresia AgHBc şi replicarea virală. Absenţa epitopilor AgHBe
la suprafaţa hepatocitului infectat împiedică recunoaşterea şi
eliminarea imună a celulelor infectate viral. Mutantele consecutive
modificărilor produse la nivelul zonelor preC/C sunt mai puţin
vulnerabile la imunoeliminare decât virusul sălbatic, ca urmare se
produce o selectare pozitivă a lor în infecţiile heterogene şi, de
asemenea, sunt mai agresive, se pot transmite atât de la mamă la făt
cât şi sexual, fiind izolate mai ales din unele regiuni, iniţial din jurul
Mediteranei, de unde şi denumirea de “tulpini mediteraneene”. Ulterior
au fost izolate din numeroase regiuni de pe glob, inclusiv în ţara noastră
(L.S. Iancu şi colab.).
O altă variantă de virus, tulpinile VHB2, sunt caracterizate prin
absenţa sintezei anti-HBc (prezenţi întotdeauna ca Ac care fac dovada
trecerii prin boală dar fără a conferi protecţie faţă de o nouă
reinfecţie); în acest caz, probabil, este implicat un răspuns particular al
gazdei. Varianta VHB2 a fost descrisă şi la noi, mai ales la pacienţi HIV
infectaţi (L.S. Iancu şi colab.).
Mutaţiile din regiunea preS/S conduc la absenţa determinantului
a al AgHBs. Regiunea preS conţine epitopii care induc apariţia antiHBs,
singurii Ac protectori. Modificarea peptidului preS la situs-ul de fixare
al Ac-lor determină eşecuri la vaccinarea anti-VHB: persoane
imunizate corect şi cu Ac antiHBs faţă de tulpina clasică vor face
hepatita în cazul infectării cu astfel de tulpini (numite vaccine escape).
Circulaţia acestor tulpini este încă restrânsă (în Asia de SudEst) dar se
pune problema obţinerii unui vaccin care să înlăture acest neajuns
(T.J. Harrison).
Diagnostic
Testări de rutină:
 Donatori de sânge sau de organe: AgHBs şi antiHBc/totali;
 Gravide: AgHBs;
 Bilanţ prevaccinal: antiHBc/totali;
 Bilanţ postvaccinal: antiHBs (titrare).
Teste nespecifice:
• nivelul transaminazelor (ALAT şi ASAT) *N: 5-35 şi respectiv 5
-40 UI/l) este crescut; se ating valori de 1000 - 15000 UI/l. De
regulă ALAT > ASAT;
• valorile bilirubinei totale (N: 0.3-1 mg/dl) variază de la valori
mari (icter “profund”) în formele prelungite la valori moderate;
sunt şi forme anicterice;
• fosfataza alcalină (FA) nu creşte mai mult decât de 3 ori nivelul
normal (N: 13- 39 UI/l;
• albumina serică poate scade uşor (N: 3.5- 5 g/dl); globuline pot
rămâne în limite normale (N: 0.5-1.5 g/dl) iar fierul seric este
crescut (N: 60-150 µg/dl);
• în stadiu preicteric pacienţii, de regulă, prezintă leukopenie,
limfopenie şi neutropenie, cu VSH crescut;
• numărul de celule şi VSH-ul se normalizează la apariţia icterului;
• în formele severe de boală numărul total de albe poate creşte, în
paralel cu o neutropenie relativă sau absolută;
• în formele severe timpul de protombrină este alungit (semn cu
prognostic defavorabil).
Diagnostic specific direct
• evidenţierea ADN/VHB prin tehnici de hibridzare in situ sau PCR,
urmat de secvenţierea genomului, util pentru analiza tulpinilor mutante.
• demonstrarea, în ser, a prezenţei antigenelor VHB: AgHBs,
AgHBe, cel mai frecvent prin ELISA;
• evidenţierea AgHBs în hepatocit prin ME sau metode
imunohistochimice; prezenţa sa în ser este excepţională, la
debutul bolii dar, practic nu se testează niciodată.
Diagnostic specific indirect - evidenţierea de Ac, cel mai
frecvent, în prezent, prin ELISA:
- antiHBc/IgM, care fac dovada infecţiei acute sau recente,
eventual reapar în acutizările formelor cronice;
- anti/HBc totali (IgG), au rol anamnestic;
- antiHBe, de regulă, traduc evoluţia spre vindecare cu
debarasare de virus (excepţie notabilă tulpinile
“mediteraneene”);
- antiHBs, ultimii care apar şi singurii protectori.
Tehnici de laborator în diagnosticul infecţiei cu HVB (în special
pentru AgHBs sau antiHBs):
(1) Imun dubla difuzie (IDD): decelează AgHBs sau Ac anti-HBs;
sensibilitate redusă; risc crescut de contaminare; se mai poate
utiliza pentru subtipizarea AgHBe;
(2) Imunoelectroforeza în contracurent: AgHBs sau antiHBs;
sensibilitate mai mare; timp de execuţie mai rapid;
(3) Hemaglutinarea pasivă inversă (HAPI): decelează numai AgHBs;
hemaglutinarea pasivă (HAP): decelează numai anti-HBs;
(4) ELISA şi RIA: utile pentru ambii markeri;
Tratatament: IFN sau lamivudină, cu rezultate favorabile la
aproximativ 50-75% dintre pacienţi. Există tulpini rezistente la
tratament.
Epidemiologie
Prevalenţa şi transmiterea bolii: în întreaga lume se estimează
că există 350 milioane purtători de VHB. Prevalenţa formelor cronice
variază între 2 şi 8% (tabel 20).

Tabel 20. Status-ul endemiei cu VHB (după Babeş şi Berca)


Scăzut Mediu Inalt
Prevalenţa
* infecţie < 2% 2-7% 8-15%
cronică < 20% 20-60% > 60%
* total cazuri
Distribuţie America de E şi SE Europei SE Asiei; China;
Nord; Europa (Ex. Uniunea Filipine;Indonezia
V; Sovietică; Asia ; Extremul
Australia; Noua Centrală, Israel); Orient; Africa;
Zeelanda; S N Americii de Sud Bazinul
Americii de Sud Amazonului
Insulele
Pacificului Alaska
(eschimoşi)

VHB se transmite prin sânge şi fluidele organismului; chiar dacă


VHB este prezent în sânge în concentraţii de 100-1000 de ori mai mari
decât secreţii, atât sperma cât şi saliva s-au demonstrat a fi infective;
VHB se poate găsi şi în secreţii vaginale, urină, laptele matern, chiar şi
în lacrimi, dar infectivitatea lor nu a fost demonstrată.
Sângele şi preparatele de sânge sunt supuse screening-ului
pentru decelarea infecţiei cu VHB; în ultimii ani se constată scăderea
transmiterii prin transfuzii în ţările dezvoltate, devenind predominantă
transmiterea pe cale sexuală (mai ales la persoanele cu parteneri
multipli) şi cea semnalată pentru drogaţii pe cale i.v. Pentru personalul
medical, înţepăturile accidentale şi tăieturile accidentale cu obiecte
contaminate reprezintă factorii de risc majori. Riscul transmiterii în
cazul unei persoane AgHBe pozitive este de 20-40% şi de 2% pentru
surse AgHBe negative. Stomatologii reprezintă, ca şi chirurgii şi
personalul de laborator o grupă cu risc crescut deoarece VHB este
prezent în salivă. Contactul între salivă şi conjunctivă este un factor de
risc; pentru personalul medical din unităţi de psihiatrie muşcăturile sau
zgârieturile pot fi considerate factori de risc. Transmiterea fecal-orală
nu este bine argumentată. Certă este însă transmiterea de la mamă la
nou-născut, intrapartum sau postpartum.
Riscul transmiterii infecţiei acute cu VHB: riscul achiziţionării
infecţiei cu VHB după contactul cu sânge sau preparate de sânge sau
lichide biologice contaminate depinde de mărimea inoculum-ului şi cu
infectivitatea probei. Riscul transmiterii infecţiei de către purtătorii de
AgHBs variază în limite foarte largi în raport cu concentraţia virionilor:
nivelul viremiei poate fi între 10 virioni (sau mai puţin) şi până la 10 8/
ml plasmă. Unele studii au demonstrat că 16-40% dintre partenerii
sexuali ai indivizilor cu infecţii cronice clinic manifeste sau subclinice
pot căpăta infecţia deşi se pare că în această transmitere abraziunile
mucoasei sunt un factor obligator în transmiterea pe cale sexuală.
Indivizii care au venit in contact cu sânge sau preparate de sânge de la
persoane AgHBe (+) prezintă un risc de 3-4 ori mai mare de a
dezvolta o hepatită acută, comparativ cu cei contaminaţi cu sânge
AgHBe (-); riscul a fost corelat şi cu nivelul viremiei crescut, de regulă
la pacienţii AgHBe (+) (nivelul viremiei este în jur de 106 virioni/ml).
Prevenţie
Prevenţia generală, caracteristică virusurilor cu transmitere
predominant parenterală. Prevenţia specifică poate fi pasivă
(imunoglobuline) sau activă (vaccinarea). Profilaxia pasivă presupune
administrarea de Ig specifice anti-VHB în cazul: accidentelor
profesionale ce presupun contaminarea (leziuni contaminate cu sânge
de la pacienţi infectaţi cu VHB), secundar contactelor sexuale cu
indivizi contagioşi, pacienţilor imunosupresaţi, nou-născuţilor din
mame infectate cu VHB şi AgHBe pozitive. Pentru aceşti copii se
impune şi vaccinarea anti-VHB.
Imunizarea activă: în prezent se folosesc vaccinuri recombinante
(AgHBs obţinut prin tehnica ADN recombinant, exprimat în culturi de
levuri - ex. Saccharomyces cerevisiae - Engerix B, Recombivax sau
celule de mamifere - Gen Hevac B). Ag astfel obţinut se asamblează
spontan în particule de 22 nm, prezentând proprietăţile celui natural.
Ag folosit ca vaccin este adsorbit pe hidroxid de aluminiu şi prezervat
cu thiomersal. Ac apar la 1-3 luni, şi persistă 8-10 ani.
Răspunsul este favorabil la 90% dintre adulţi şi 90-100% la
sugari după trei doze adm i.m. (la 0, 1 şi 6 luni), iar titrul minim
protector este considerat de cel puţin 10 mUI/ml.
VHD şi infecţia cu VHD
Structura VHD: este un virus ARN defectiv, necesită pentru
replicare şi iniţierea infecţiei prezenţa VHB, mai exact a AgHBs.
VHD are aproximativ 36 nm iar genomul măsoară 1.7 kb, fiind
ARN m.c. şi codifică sinteza Ag delta (AgHD). AgD este o fosfoproteină
neglicozilată şi poate fi legată de genomul VHD; este produsul
singurului segment deschis de citire (ORF5) al antigenomului VHD.
Este alcătuit din 2 proteine, una de 195 aa. şi cea de-a doua de 214
aa. Este inactivat de formalină şi în condiţii similare VHB.
Diagnostic şi evoluţia clinică a bolii
Coinfecţia : infectarea simultană cu cele 2 virusuri (VHB +VHD);
în faza acută este posibilă evoluţia severă a infecţiei; s-au semnalat
forme de evoluţie mai severe la toxicomani. De regulă nu se
cronicizează (2%) (fig. 38).

0 10 15 20
25
Timp de la expunere
(săptămâni)
Fig. 38: Coinfecţia VHB - VHD

Suprainfecţia: suprapunerea VHD pe un teren AgHBs (+); poate


determina forme fulminante; formele cronice sunt foarte frecvente
(75%) (fig. 39). In hepatita cronică cu VHD leziunile hepatice sunt
severe - ciroza survenind în 40% din cazuri. In paralel cu severitatea
leziunilor se notează prezenţa anti-VHD IgM şi Ac-lor totali. La unii
pacienţii titrul Ac scade în paralel cu regresia leziunilor hepatice.
Detectarea ARN/VHD sau a AgHD în ser sau în ţesutul hepatic confirmă
infecţia activă cu VHD; aceşti markeri pot lipsi în formele fulminante
de boală. Deoarece AgD este rar detectat în ser, chiar şi când serul
este infecţios şi deoarece Ac sunt prezenţi indefinit atât la pacienţi
cronic infectaţi cât şi la animalele infectate experimental, se apelează
mai frecvent la puncţia biopsie hepatică pentru a evidenţia Ag
intrahepatic prin metode imunohistochimice. Este de fapt un mod de a
obiectiva replicarea activă a virusului; este de competenţa
laboratoarelor de referinţă. De regulă sediul AgD în hepatocit este
intranuclear şi mai rar intracitoplasmic. Deşi se preferă secţiunile la
criostat congelate, AgD este stabil şi în preparate fixate cu formalină
sau incluse în parafină. AgD se poate detecta în ser prin RIA sau
ELISA; WB este mai sensibil dar reprezintă apanajul laboratoarelor de
cercetare.
0 10 20 30 40 50
60
Timp de la expunere
(săptămâni)
Fig. 39: Suprainfecţia VHB – VHD

Tehnici de hibridizare: detectarea ARN intrahepatocitar prin


hibridizare in situ utilizând 125I. Există şi posibilitatea detectării
ARN/VHD în ser prin dot hibridizare; ambele, utile cercetării. Pentru
diagnosticul infecţiei cu VHD a fost pusă la punct şi "riboprobe
hibridizarea"; este una dintre cele mai sensibile metode (reactivitate la
peste 80% dintre pacienţii infectaţi cu VHD) care nu este însă depăşită
de sensibilitatea PCR.
Epidemiologie
Similară cu cea a infecţiei cu VHB. Vaccinarea anti-VHB previne
şi infecţia cu VHD.
Virusul hepatitei C (VHC): familia Flaviviridae, genul Hepacvirus.
VHC determina 90-95% din hepatitele post-transfuzionale (HPT);
după descoperirea sa în 1989 (Choo şi colab.) au fost puse la punct
teste de diagnostic, sensibile şi specifice, care după ce au fost
introduse în CRCS au dus la scăderea importantă a cazurilor de
hepatită post-transfuzională (HPT).
Structural: este constituit dintr-o parte centrală care conţine
genomul şi un înveliş extern de natură lipidică, care suferă frecvent
mutanţii ce au un rol important în persistenţa virală.
Structura genomului: genom ARN monocatenar, cu polaritate
pozitivă, de 9400 nt. Nu conţine oncogene şi nu se integrează în
genomul gazdei. Regiunea ne-structurală (NS2-NS5) deţine elementele
reglatorii pentru translaţie şi replicare. Această zonă sintetizează
proteinele C100-3, C33-c, C200, 5-1-1 şi ARN-polimeraza-ARN
dependentă (codificate de NS5). Regiunea structurală codifică pentru
proteina nucleocapsidei C22 şi pentru proteinele de membrană şi de
anvelopă (gp 33, gp35 şi gp70). Regiunea care codifică C22 este bine
conservată, în schimb secvenţele nucleotidice ale proteinei de înveliş
(E1 şi E2) sunt variabile, diferind de la un izolat la altul. La
extremitatea E2 se găseşte regiunea hipervariabilă, unde se produc
aproape 50% dintre modificările secvenţiale (fig. 40).

5' C E1 E2/NS1 NS2 NS3 NS4 NS5 3'


Regiunea structurală Regiunea ne-structurală
ELISA2 C22-3 C33c C100-3

ELISA3 C22-c C33c C100-3 NS5

RIBA2 C22-3 C33c C100-3 5-1-1

RIBA3 C22-P C33c C100P NS5

Fig. 40: Reprezentarea schematică a genomului VHC si


a proteinelor pe care le codifică
Replicarea VHC are loc probabil în citoplasmă şi constă în
transcrierea catenei pozitive a ARN pe catena negativă, de pe care
sunt transcrise catene noi pozitive. Nu au fost puşi în evidenţă
intermediari replicativi de tip ADN sau forme integrate ale ARN-VHC în
genomul gazdă. Din cauza încorporării eronate a nucleotidelor în cursul
replicării reverse, apar greşeli de copiere a mesajului genetic, pe care
ARN-polimeraza nu are capacitatea de a le corecta. In urma defectelor
de încorporare a nucleotidelorlor, apar tulpini virale cu proteinele
anvelopei modificate, care nu mai sunt recunoscute de Ac
neutralizanţi, sustrăgându-se astfel controlului imun al gazdei.
Mutantele sunt denumite escape mutants. Pot apare şi mutante
rezistente la antivirale, care apoi, prin selecţie, devin dominante.
Mutaţiile se acumulează de la o generaţie la alta, iar fiecare persoană
infectată prezintă o populaţie heterogenă virală, formată din mai multe
cvasispecii. Sistemul imun nu poate elimina tulpinile infectante, motiv
pentru care, cvasispeciile sunt implicate în cronicizare.
Imunitatea post-infecţie este dificil de apreciat, Ac anti-VHC
sunt prezenţi în paralel cu viremia, dar nu sunt protectivi, în
consecinţă, reinfecţiile sunt posibile. Răspunsul imun celular este
mediat de limfocitele Tc, însă nu este suficient pentru a elimina
virusul. Acest răspuns este limitat din cauza mutantelor (de eludare
imunologică), consecinţa a variabilităţii genomului viral şi din cauza
existenţei surselor de virus reprezentate de celulele mononucleare
periferice care pot constitui o sursă posibilă de reinfecţie.
Virusul a fost până nu demult necultivabil; clonarea şi secvenţierea
genomului au determinat descrierea a cel puţin 6 genotipuri cu peste 90
de serotipuri. Pe baza analizei filogenetice a regiunii core E1 şi/sau NS5
s-au descris 11 tipuri de VHC.
Se preferă clasificarea Simmons, în 6 genotipuri.
Importanţa cunoaşterii încadrării într-un genotip sau altul pentru
tulpina infectantă este legată de eficienţa tratamentului cu interferon
(IFN): tipurile 1a, 2, 3, şi 5 răspund eficient (şi persistent) la
tratament, în schimb, tipurile 1b sau 4, răspund mai puţin. Li se
atribuie în plus rol epidemiologic şi pentru predicţia cronicizării.
Doză infectantă: 10 4- 10 5 doze infectante /ml.
Clinică / evoluţie
Transmitere: similară cu cea a VHB (sunt argumente pro- şi
contra pentru transmiterile pe cale sexuală şi de la mamă la făt).
Incubaţie: 5-12 săptămâni; rar există un sindrom preicteric, în
schimb formele asimptomatice şi anicterice sunt foarte frecvente
(75%). Transaminazele cresc moderat (de 3-50 de ori comparativ cu valorile
normale). Aproximativ 70-80% din cazuri evoluează spre cronicizare, 20%
din cazuri spre ciroză hepatică şi după o perioadă de latentă de 20-30 de ani
se poate ajunge la CHP (5% din cei iniţial infectaţi) (fig. 41 şi 43).
Diagnostic: etapele diagnosticului infecţiei cu VHC, sunt
comune cu cele ale oricărei hepatite virale (fig. 42, 44, 45 şi tabel 21).
Direct:
• Evidenţierea ARN/VHC prin tehnici de biologie moleculară
(atenţie: după prelevarea sângelui separarea serului trebuie să se facă
în maxim 4-6 ore, iar congelarea să se facă la -70ºC, cu evitarea
îngheţării-dezgheţării repetate a probei).
Sunt posibile şi teste cantitative; utile în monitorizarea terapiei.
• Evidenţierea Ag de miez, printr-un test ELISA.
Indirect: evidenţierea de Ac prin teste ELISA şi confirmarea prin
RIBA (Recombinant Immunobinding Assay = test prin care se
evidenţiază categorii de anticorpi).
Fig. 41

0 1 2 3 4 5 6......... 1 2
3
Timp de la expunere (luni) .........................(ani)
Fig. 42: Evoluţia markerilor în infecţia cu VHC.

ELISA: generaţia I-a: decelează numai anti-C100-3 (nu mai este


în uz); generaţia a 2-a: include şi C22-3 de la nivelul regiunii NC; şi de
la nivelul regiunii ne-structurale: C-100-3; C33c, C200; generaţia a 3-
a: Ag structurale şi ne-structurale (este un test cu specificitate mai
mare decât cele de generaţia a 2-a).
RIBA: generaţia I-a: numai C-100-3; generaţia a II-a: C22-3;
C33c; C100-3; generaţia a III-a: 3 Ag recombinante (C33s, NS5, SOD) şi
2 peptide sintetice (C22-3, C100-3).
Algoritmul de diagnostic: evidenţierea Ac anti-VHC prin 2 teste
ELISA (serul este RR); confirmarea prin RIBA; acesta, la rândul său
poate fi "pozitiv", negativ" sau "indeterminat" (prezenţa unei singure
categorii de Ac din cele 4 etalate pe banda).
Semnificaţia prezenţei anti-VHC: infecţie acută sau cronică;
trecerea prin boală în antecedente (fără semnificaţie, dacă nu ex.
semne de lezare hepatică) sau un rezultat fals pozitiv.

Contaminare cu VHC Hepatită acută

15-30 % 70-85%
vindecare infecţie cronică

> 50%
< 5%
hepatită cronică portaj
asimptomatic

10-20%

ciroză CPH (3-5%)

Fig. 43: Evoluţia naturală a infecţiei cu VHC


(după Pol, citat de Sabău)
Tratament: cu IFN sau IFN + ribavirin.
Factori predictivi favorabili pentru tratamentul cu IFN: ARN/VHC
scăzut; titrul Ac-lor anti-C100-3 redus; absenţa leziunilor hepatice
severe; TGP redus; subtipul 1a, 2, 3, 5. Răspuns slab: ciroza hepatică;
GGT crescut; Fe seric peste 140 mg/dl; feritina serică > 250 mg/l; IgM
seric > 250 mg/dl; Ac anti-nucleari (++); subtip 1b sau 4.
Contraindicaţii ale terapiei cu IFN: ciroza decompensată;
hepatita autoimună; probleme cardiace pre-existente. Urmărirea
terapiei: determinarea viremiei este în favoarea raportului cost-
beneficiu: tratamentul cu IFN (şi alte cheltuieli pentru îngrijiri
medicale, monitorizare, etc.) reprezintă 4.7 mil. $; cheltuielile în cazul
HC cu VHC, fără tratament sunt de 16.9 mil. $ (considerate pentru
1000 de pacienţi, pentru 5 ani).

Diagnosticul hepatitei
cu VHC

DIAGNOSTIC NESPECIFIC
DIAGNOSTIC SPECIFIC DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC SPECIFIC ALAT, GGT,NESPECIFIC
FA, etc.
ALAT, GGT, FA, etc.

Direct
Indirect Direct
Indirect RNA/VHC
anti-VHC RNA/VHC
anti-VHC  teste calitative (RT-PCR, DNA
 teste tip screening (ELISA)  teste calitative (RT-PCR, DNA
teste tip screening(RIBA,
(ELISA) branşat)
  teste de confirmare WB) branşat)
 teste de confirmare (RIBA, WB)  teste cantitative (RT-PCR)
 teste cantitative (RT-PCR)

Fig. 44: Infecţia cu VHC – algoritm de diagnostic


ELISA test negativ STOP

Ser repetat reactiv (RR) în ELISA

Teste de confirmare
sau

PCR test calitativ

RIBA sau WB
rezultat (-) rezultat (+)

STOP

negativ indeterminat pozitiv RT - PCR


test cantitativ
sau/şi determinarea subtipului

STOP +/- ELISA


pentru determinarea
subtipului

ELISA
teste de laborator
peste
adiţonale
2-3 luni
EVALUARE
CLINICĂ

ALAT normale ALAT crescute


RT-PCR (-) RT-PCR (-)

STOP

Fig. 45: Infecţia cu VHC – algoritm de diagnostic


TABEL 21:Teste utilizate în diagnosticul infecţiei cu virusul
hepatitei C
(modificat după Linda Moyer, et al, CDC Atlanta)

Testul Utilizări Comentarii


Teste indirecte
anti-VHC
ELISA • indică infecţia  sensibilitate > 97%
RIBA actuală sau în  pentru ELISA predicţia
antecedente fără a pozitivă este scăzută mai
diferenţia între forma ales în zone în care
acută şi cronică prevalenţa infecţiei este
• toate serurile redusă (<10%)
reactive în ELISA
trebuie verificate prin
teste suplimentare, mai
ales la persoane care
nu aparţin unei grupe
de risc
Serotipare • precizează serotipul  nu diferenţiază subtipurile
ELISA (1-6)  există infecţii duble care
fac diagnosticul dificil
Teste directe
Genom, Ag de
miez
Teste calitative • evidenţiază prezenţa  evidenţiază VHC precoce
RT-PCR (teste RNA/VHC la 1-2 săptămâni de la
"în casă" sau • confirmarea serurilor contactul infectant
comerciale) "indeterminate" în RIBA  sensibilitate 100-1000
• monitorizarea cópii genom/ml
terapiei  prezenţa RNA/VHC poate
fi intermitentă, deci un
singur test (-) nu este
concludent
 există reacţii fals pozitive
şi fals negative
Teste cantitative • măsoară încărcătura  mai puţin sensibil decât
 RT-PCR (teste virală testele calitative
"în casă" sau • evaluează  nu trebuie utilizat pentru
comerciale) probabilitatea excluderea infecţiei cu
 DNA branşat răspunsului la terapia VHC sau pentru evaluarea
antivirală finală a răspunsului la
tratament
Genotipare • s-au descris 6  în România, predomină
 hibridizare genotipuri şi peste 90 genotipul 1, neresponsiv
 secvenţiere subtipuri la tratament
• durata tratamentului
este în funcţie de
genotip
ELISA • Ag de miez, are  Este deosebit de util
* evidenţierea semnifi-caţia infecţiei pentru a surprinde
Ag de miez active perioada ferestrei
• Testul devine pozitiv imunologice
la 2 zile după  Util în centrele de
pozitivarea PCR transfuzii

Epidemiologie
OMS estimează, că există în prezent 170 de milioane de
persoane infectate cu VHC. Costurile implicate de cronicizarea a 70-
85% din cazuri sunt, doar în SUA de 650 mil. $, anual.
Surse de virus: bolnavii cu hepatită acută clinic manifestă sau
subclnică şi pacienţii cu forme cronice. Principalele surse sunt
purtătorii de VHC. Deoarece viremia este mult mai redusă decât în
cazul HVB, şi infectivitatea VHC este mai modestă.
Transmiterea se poate realiza direct, prin transfuzii de sânge ale
donatorilor aflaţi în perioada ferestrei imunologice, transplant de
organe, percutant, favorizat de leziuni ale tegumentelor, mai rar prin
contact interuman.
Transmiterea pe cale sexuală este posibilă, fiind favorizată de
factori asociaţi (infecţii veneriene, co-infecţia HIV, administrarea de
droguri pe cale i.v., etc). Depinde mult de genotipul circulant şi de
durata convieţuirii în cuplu, cu o persoană infectată cronic.
Transmiterea transplacentară, la fel de controversată ca cea
sexuală depinde nu atât de genotip cât de nivelul viremiei mamei.
Niveluri de 105–107 vor face posibilă transmiterea. Articolele lui Ohto
sunt de referinţă în acest domeniu. Prezenţa virusului în lapte nu ar
favoriza transmiterea prin lapte. Unii autori menţionează riscul crescut
al transmiterii dacă mama este HIV infectată, afirmaţie nesusţinută
însă în unanimitate.
Transmiterea nosocomială este mai frecvenţă în secţii cu risc
(ex. în secţiile de hemodializaţi, prevalenţa Ac- anti VHC, era în
perioada 1990 - 1994 de 77%, în prezent situându-se între 30–59%)
(L.S. Iancu si colab.).
Transmiterea prin ace contaminate, pentru personalul medical
este de 1.2% dar poate ajunge până la 10%.
Receptivitatea este generală, cu afectarea predominantă a
adulţilor. In România, pentru colectivităţile de copii, prevalenţa Ac
anti-VHC, anterior introducerii screening-ului la donare, era de 16% iar
în rândul donatorilor sănătoşi, de 4.5%, deci de 10 ori mai mare
comparativ cu ţările din Europa de Vest. După eliminarea donatorilor
purtători ai VHC, prevalenţa a devenit 2.7% (1997).
Infecţia cu VHC recunoaşte o răspândirea universală, cu o
distribuţie inegală pe glob. Prevalenţa infecţiei în lume permite
descrierea a trei zone de endemie: redusă (prevalenţă < 2.5%), medie
(prevalenţă 2.5%- 5%) şi ridicată (prevalenţă 5%- 15%).
Repartiţia genotipurilor este diferită: în Europa de Vest şi SUA:
1a, 1b, 2a, 2b şi 3a. In Europa de Sud şi Est: 1b. Orientul Apropiat si
Nordul Africii: 4a. In România 75% dintre tulpini sunt 1b. O persoană
poate fi infectată simultan cu mai multe subtipuri şi reinfecţia cu un
altul. Vaccinul este şi din acest motiv dificil de obţinut.
Infecţia cu VHG: după descoperirea VHC şi eliminarea
donatorilor infectaţi cu acest virus de la donarea de sânge cazurile de
HPT au persistat; logic că unul, sau mai mulţi agenţi NANB pot exista.
De curând, pornindu-se de la plasma unui chirurg cu hepatită acută
icterică (pacientul GB) s-au infectat experimental maimuţe (sp
Sanguinus); după mai multe pasaje produsul obţinut a fost distribuit în
mai multe laboratoare de cercetare; infecţia transmisă la Sanguinus
labiatus (după al 11-lea pasaj) a dus la obţinerea, în final la descrierea
a 2 virusuri numite: GBV-A şi GBV-B (genom de peste 9 Kb şi
asemănător flavirusurilor). Se pare că GBV-A este de origine simiană;
rămâne întrebarea dacă GBV-B a provocat hepatita chirurgului sau
este tot simian.
Caracteristici: seamănă cu VHC (au şi similitudini ale genomului,
până la 25%): ARN (+), m.c.
Semnificaţii clinice: VHG are tropism hepatic dar nu se cunoaşte
procentul cronicizării. Unii autori l-au incriminat şi în unele cazuri de
hepatită fulminantă (nu s-au adus argumente foarte solide).
S-ar părea că se transmite similar cu VHC.
Diagnosticul este posibil prin metode directe (PCR) şi indirecte.
VHF: existenţa lui este presupusă. Există mai multe ipoteze
privind existenţa lui şi mai multe explicaţii pentru denumire:
• unii l-au denumit “F” pentru că cercetători francezi i-au presupus
existenţa (particule virus-like de 27-37 nm vizualizate în scaunul
maimuţelor infectate cu filtrat de materii fecale de la pacienţi cu
HNANB sporadică);
• alţii l-au asociat formelor fulminante.