A

1. Año 2017
4. Número de formulario
Colombia
un compromiso que no podemos evadir FORMULARIO NO OFICIAL
Lea cuidadosamente las instrucciones

12.Cód. Dirección
DECLARANTE

5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV. 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
seccional
DATOS DEL

13.275.470
- 6 SANDOVAL ROMERO LUIS CARLOS 4

24. Actividad económica 4321 Si es una corrección indique: 25. Cód 26. No. Formulario anterior
28. Si es beneficiario de un convenio para evitar la doble tributación (Marque "X")
PATRIMONIO

Total patrimonio bruto 29 15.390.000 Dividendos y participaciones 2016 y anteriores, y otros 67 0

4.796.000 0

RENTAS POR DIVIDENDOS

Deudas 30 Ingresos no constitutivos de renta 68
Total patrimonio líquido
(Casilla 29 - 30, si el resultado es negativo escriba 0)
31 10.594.000 Renta líquida ordinaria año 2016 y anteriores (67 - 68) 69 0

Y PARTICIPACIONES
Ingresos brutos por rentas de trabajo (art. 103 E.T.) 32 47.251.000 1a. Subcédula año 2017 y siguientes numeral 3 art. 49 del E.T. 70 0
RENTAS DE TRABAJO

2a. Subcédula año 2017 y siguientes parágrafo 2 art. 49 del E.T. y /o

Ingresos no constitutivos de renta 33 0 recibidos del exterior
71 0

Renta líquida (32 - 33) 34 47.251.000 Renta líquida pasiva dividendos - ECE y/o recibidos del exterior 72 0 ##

Rentas exentas de trabajo y deducciones imputables 35 12.079.000 Rentas exentas de la casilla 72 73 0

Rentas líquidas gravables de dividendos y participaciones (68 + 69 +
Rentas exentas de trabajo y deducciones imputables (limitadas) 36 12.079.000 70 + 71)
74 0

35.172.000 35.172.000
RENTA
Renta líquida cedular de trabajo (34 - 37) 37 Total rentas líquidas cedulares (sume 37 + 42 + 53 + 66 + 74) 75

Ingresos brutos por rentas de pensiones del país y del exterior 38 0 Renta presuntiva 76 0
RENTAS DE

0 0
PENSIONES

Ingresos no constitutivos de renta 39 Ingresos por ganancias ocasionales del país y del exterior 77
OCASIONALES
GANANCIAS

Renta líquida (38 - 39) 40 0 Costos por ganancias ocasionales 78 0

Rentas exentas de pensiones 41 0 Ganancias ocasionales no gravadas y exentas 79 0

Renta líquida cedular de pensiones 42 0 Ganancias ocasionales gravables (77 - 78 - 79) 80 0

Ingresos brutos rentas de capital 43 0 De trabajo y de pensiones 81 85.000
Impuesto sobre las

Ingresos no constitutivos de renta 44 0 De capital y no laboral 82 0 0

rentas

Costos y gastos procedentes 45 0 Por dividendos y participaciones año 2016 – casilla 69 83 0 0

RENTAS DE CAPITAL

Por dividendos y participaciones año 2017 y siguientes, 1a,

Renta Líquida (43 - 44 - 45) 46 0 Subcédula
84 0
Por dividendos y participaciones año 2017 y siguientes, 2a. Subcédula, y
Rentas líquidas pasivas de capital - ECE 47 0 otros
85 0
Rentas exentas y deducciones imputables a las rentas de capital 48 0 Total impuesto sobre las rentas liquidas cedulares (Sume 81 a 85) 86 85.000
Rentas exentas de capital y deducciones imputables (limitadas) 49 0 Impuesto sobre la renta presuntiva 87 0
Renta liquida ordinaria del ejercicio (43 + 47 - 44 - 45 - 49) 50 0 Total impuesto sobre la renta líquida 88 85.000
Pérdida líquida del ejercicio (44 + 45 + 49 - 43 - 47) 51 0 Impuestos pagados en el exterior . 89 0
Descuentos

0 0
LIQUIDACIÓN PRIVADA

Compensación por pérdidas de ejercicios anteriores 52 Donaciones 90

Renta líquida cedular de capital: (50 - 52); si 50 es igual a cero (0),
53 igual a cero (0)
53 0 Otros 91 85.000
Ingresos brutos rentas no laborales 54 0 Descuentos tributarios (sume 89 a 91) 92 85.000
Devoluciones, rebajas y descuentos 55 0 Impuesto neto de renta (88 - 92) 93 0
Ingresos no constitutivos de renta 56 0 Impuesto de ganancias ocasionales 94 0
Descuento por impuestos pagados en el exterior por ganancias
Costos y gastos procedentes 57 0 95 0
RENTAS NO LABORALES

ocasionales
Renta líquida 58 0 Total impuesto a cargo (sume 93 + 94 - 95) 96 0
##

Rentas líquidas pasivas no laborales - ECE 59 0 Anticipo renta liquidado año gravable anterior 97 0
Saldo a favor del año gravable anterior sin solicitud de devolución o
Rentas exentas y deducciones imputables a las rentas no laborales 60 0 compensación
98 0
Rentas exentas y deducciones imputables (Limitadas) 61 0 Retenciones año gravable a declarar 99 2.777.000
Renta líquida ordinaria del ejercicio (54+59-55-56-57-61) 62 0 Anticipo renta por el año gravable siguiente 100 0
Pérdida líquida del ejercicio (55+56+57+61-54-59) 63 0 Saldo a pagar por impuesto (96 + 100 - 97 - 98 - 99) 101 0
Compensaciones 64 0 Sanciones 102 0
Total saldo a pagar (96 + 100 + 102 - 97 - 98 - 99)
Rentas líquidas gravables no laborales 65 0 si el resultado es negativo escriba 0)
103 0
Renta líquida cedular no laboral (62-64+65), si 62 es igual a cero Total saldo a favor ( 97 + 98 + 98 - 96 - 100 - 102,
(0), 66 igual 65
66 0 si el resultado es negativo escriba 0)
104 2.777.000
105. No. Identificación signatario 106. DV 107. No. Identificación dependiente 0 108. Parentesco

981. Cód Representación 997. Espacio exclusivo para el sello de la entidad recaudadora

0
Firma del declarante o de quien lo representa
28/08/201810:24 p. m. 980. Pago total $

BORRADOR
Vencimiento 996. Espacio para el número interno de la DIAN / Adhesivo

viernes, 31 de agosto de 2018