Hepatita virala A

Hepatita virala A
Este cea mai frecventă şi se întâlneşte de regulă la copii, cu excepţia sugarilor, şi la
adultul tânăr, fiind foarte rară la bătrâni. Remarcate încă din secolul al V-lea î.e.n
de către Hipocrat, formele contagioase de icter au fost înregistrate frecvent în
secolul XVII şi XVIII cu ocazia campaniilor militare din Flandra, a războaielor lui
Napoleon, purtând denumirea de “icter soldăţesc”.
Delimitarea hepatitei virale din marea sferă a icterelor febrile datează de la sfârşitul
sec. XIX, primele dovezi asupra etiologiei lor virale fiind aduse abia cu cinci
decenii mai târziu (1943) .
Hepatita A este o boala contagioasa cauzată de infectia ficatului cu virusul
hepatitic A.
Virusul hepatitic A este unul dintre cele 5 tipuri de virusuri identificate pana
in prezent responsabile de hepatitele virale, celelalte fiind B, C, D si E, fiecare tip
avand caracteristicile sale in ceea ce priveste transmiterea, severitatea, abordarea
terapeutica. Spre deosebire de hepatita B si C, hepatita A nu determina boala
cronica. Desi ficatul devine inflamat si umflat, se vindeca complet fara a fi afectat
pe termen lung. Odata ce o persoana a fost infectata cu hepatita A, dezvolta
imunitate pe termen lung si nu mai poate contracta boala a doua oara.
Din cauza modului de raspandire, hepatita A are tendinta de a aparea sub forma de
epidemii. 1 din 3 persoane au anticorpi pentru hepatita A (au fost expusi la virus),
dar majoritatea nu dezvolta simptome.

Etiologie
Virusul hepatitei A (VHA) este încadrat în genul Enterovirus, familia
Picornoviridae. Este o particulă sferică de 27 nm care conţine un miez de ARN sub
formă de spirală simplă. Se multiplică în citoplasma hepatocitelor şi se elimină prin
bilă în fecale, în care este prezent la persoanele infectate cu 1-2 săptămâni înainte
de boala clinică şi în primele 2 săptămâni de boală.
Virusul hepatitic A se adaptează pe culturi celulare, este relativ termostabil; poate
fi complet inactivat fie prin fierbere timp de 5 minute, prin autoclavare la 120
grade C, fie prin acţiunea clorului sau a radiaţiilor ultraviolete.
Patogenie
În cazul hepatitei A, calea principală de transmitere este cea digestivă. Astfel,
virusul conţinut în diversele produse este vehiculat prin:

 - mâini murdare, prin intermediul cărora virusul ajunge la gură sau

contaminează diverse alimente; mâinile mai pot fi contaminate după folosirea
closetului. De aceea, este foarte important să se utilizeze corect şi igienic
closetele publice, ţinând cont de spălarea mâinilor după folosirea closetului şi
înaintea consumului de alimente;
 - apa de băut corespunzătoare din fântâni neigienic întreţinute sau din apele
de suprafaţă, contaminate cu ape reziduale murdare. Apa de băut
necorespunzătoare nu trebuie folosită nici la spălatul vaselor şi nici la
mâncare dacă nu este fiartă. Atunci când nu suntem siguri că o apă este bună
de băut trebuie să o fierbem sigur;
 - alimentaţia neigienică se referă la consumul de alimente nespălate, cum ar fi
fructele şi zarzavaturile şi la alimentele contaminate ca de exemplu laptele;
 - folosirea diverselor obiecte contaminate şi manipulate de bolnav cum ar fi:
jucării, rufărie, termometre, vase de noapte, closete, etc. ;
 - comportamentul neigienic care creează insalubritate ca: depunerea
neigienică a urinei şi fecalelor în afara closetelor, scuipatul pe jos depozitarea
gunoaielor în mod necorespunzător, etc. ;
 - muştele, de asemenea, pot constitui calea de transmitere prin contaminarea
alimentelor neprotejate.

În general, sărutul, contactul intim, cum ar fi mediul familial sau în colectivităţi

închise de copii, realizeză transmiterea cea mai frecventă prin contact direct.
Virusul patrunde în corp de obicei prin apă, alimente, mâini murdare şi exceptional
parenteral, prin transfuzie, infecţii, etc. Invadează ficatul unde se înmulteşte intens
determinând leziuni directe ale hepatocitelor şi infiltrate inflamatorii.
Din ficat virusul trece în sânge dar şi în lumenul digestiv provocând
gastroduodenita acută. Aceste leziuni perturbă funcţiile hepatocitului rezultând
scăderea în sange a substanţelor fabricate de ficat, albumina, factorii de coagulare
şi fracţiunea esterificată a colesterolului.
Scade de asemenea funcţia hepatică detoxifiantă şi cresc în sânge o serie de enzime
care traduc citoliza (se elibereaza TGP) precum şi substanţele prelucrate de
hepatocite: corpi cetonici, glucoza, cuprul, fierul, bilirubina, fosfatoza alcalina şi
colesterolul total. De obicei hepatita virală A se vindecă complet în câteva
săptămâni. Nu cronicizează iar formele grave sunt exceptionale. Imunitatea după
boală este definitivă.
In hepatita A persistentă, în formele uşoare şi medii, vindecarea histologică
completă are loc în 2-3 luni, mai rar în 4-6 luni (la copiii cu imunitate scăzută
şi/sau hrăniţi necorespunzător – fast-food, etc.).

Debutul
Se afirmă că doar 10 % din hepatitele virale primare acute şi îndeosebi
hepatita A sunt manifestate clinic. Incubaţia variază între 2 şi 6
săptămâni, în medie 25 zile. Perioada prodromală preicterică începe de
obicei brusc şi durează 4-10 zile la copil, 2-12 zile fiind marcate de unul
sau mai multe semne şi simptome, grupate în sindroame:

 sindromul digestiv prezent la 70-90 % din bonlavi constă din:

inapetenţă, greţuri, vărsături, gust amar, dureri epigastrice sau în
hipocondrul drept prin distensia capsulei de către ficatul mărit, cu
iradiere în zona apendiculară sau renală, balonări abdominale şi la copii
diaree în 20 % din cazuri.
 sindromul pseudogripal cu febră moderată timp de 3-5 zile, mialgii şi
calor respirator, survine la 2-4 % din cazuri.
 sindromul pseudoreumatismal din hepatita A constă în mialgii şi
artralgii (dureri musculare şi articulare) care afectează articulaţiile mari,
au o intensitate redusă, cedează o dată cu instalarea icterului.
 sindromul neuropsihic manifestat prin cefalee, astenie marcată şi
irascibilitate, debutul pseudomeningian cu cefalee intensă poate fi
întâlnit la şcolari.

 sindromul erupţial de tip urticarie, rujeliform, scarlatinoform sau purpuric.

Debutul în hepatita A poate fi uneori:

 debutul de prurit;

 debutul de tip abdomen acut ca o apendicită acută sau colecistică acută.

La copil mai frecvent decât la adult tabloul clinic al hepatitei se limitează la

perioada perodromala, constituind forma anicterică de boală.

Perioada de stare sau icterică

In hepatita A, icterul sclerotegumentar este precedat de urinări hipercrome, se
instalează relativ rapid, extinzându-se de la mucoase la tegumente. In 1-3 zile după
apariţia icterului febra şi vărsăturile dispar, celelate fenomene digestive se
redreseaza treptat şi apetitul revine.
Icterul poate fi discret, ca lămâia, franc-portocaliu sau rubiniu în formele medii şi
intens bronzat, pământiu în formele severe.
La apariţia icterului, copii au adesea o mască similară celei din scarlatină: pomeţi
intens congestionaţi care contrastează cu culoarea din jurul gurii, nasului şi ochilor.
Icterul durează 8-17 zile la copii, 10-28 zile la adulţi. Materiile fecale sunt
decolorate pentru o perioadă de 7-10 zile iar urina este colorată galben-portocaliu
datorită pigmenţilor biliari.
Ficatul este mărit în volum, consistenţa este normală sau uşor crescută cu
sensibilitate la palpare. Retrocedarea hepatomegaliei se face în medie în 4
săptămâni. Splina este hipertrofiată în special la copii.
Există modificări uşoare şi la nivelul sistemului cardiovascular, bradicardia este
curentă la adulţi, însoţită de scăderea tensiunii arteriale şi de modificări
electrocardiografice consecutive acţiunii directe a virusului sau perturbărilor
metabolice.
Pulmonar apar uneori imagini radiologice de pneumonie interstitială.
Renal se pot întâlni rareori albuminurie, hematurie şi cilindrurie.
Din partea sistenului nervos este întânlită astenia pronunţată cu aparţia din prima
săptămână de icter şi direct proporţională cu intensitatea leziunii hepatice.

În sânge se constată:

 leucopenie cu limfocitoză, monocitoză;

 bilirubina crescută de la 5-10 mg.% în formele comune, până la 15-30 mg%
în cele severe;
 enzimele TGP (transaminaza glutamic piruvică) şi TGO (transaminaza
glutamic oxalică) au valori crescute de 400-2000 U.I./ml. datorită leziunilor
hepatice crescute;
 reacţia Timol este pozitivă (+++);
 sunt crescute şi imunoglobulinele M.

Evoluţie
Intensitatea icterului ajunge la apogeu în decurs de o săptămână, se menţine aşa
timp de 7-10 zile şi dispare spre sfârşitul săptămânii a 3-a. In perioada de
convalescenţă abaterile alimentare sau eforturile fizice pot decompensa funcţiile
ficatului, producând recăderi. Aceasta impune supravegherea clinică şi de laborator
cel puţin 6 luni.

Forme clinice:

 în funcţie de prezenta sau absenţa icterului există hepatite icterigene şi

hepatite anicterigene în 98-95 % din cazuri.
 în funcţie de intensitatea fenomenelor clinice şi indeosebi a icterului se
disting:
 forme uşoare ;
 forme medii ;
 forme severe.
 în funcţie de durata evoluţiei se disting:
 forme abortive 14 zile ;
 forme abortive cu o durată medie 21-30 zile ;
 forme prelungite cu icter ce depăşesc 30 zile.

Complicaţii
Sunt forme rare; în HVA se discută posibilitatea apariţiei de anemie hemolitică în
faza acută sau în covalescenţă, sau anemie aplastică. Suprainfecţii bacteriene de căi
biliare pot surveni în forma colestatică. Complicaţiile sunt variate, astfel pot apărea
anemii hemolitice, suferinţă cronică a pancreasului, infecţii bacteriene şi parazitare
ale căilor biliare. Pot apărea şi complicaţii nervoase postinfecţioase, cu patogenie
imună; apar rar polinevrite, mielite etc. Nu determină hepatită cronică şi nici ciroză
hepatică.

Diagnostic hepatita A
Diagnosticul clinic este doar prezumtiv sugerat de vârsta pacientului, absenţa în
antecedente a hepatitei, debutul digestiv şi aspectul bening al bolii.

Examene de laborator

1. Specifice – evidenţierea virusului hepatic A prin vizualizarea virionului în

filtratul de materii fecale la microscopul electronic, sau prin R.I.A. – imun
electromicroscopie, cultivarea VHA pe culturi celulare, evidentierea în serul
pacientului a anticorpilor de tip IgG.
2. Teste funcţionale nespecifice

– teste de citoliză – creşterea de 20-50 ori a valorii TGP şi TGO sugerează hepatita
virală.

– teste de insuficienţă hepatocelulară, scade timpul Quick şi plasminogenul,

albumina serică este normală sau puţin scăzută, scade proalbumina serică.

– teste de retenţie biliară – creşte bilirubinemia, fosfataza alcalină şi colesterolul

total.

– teste de disproteinemie.

– imunograma – imunoglobulinele de tip M evolueaza paralel cu necroza hepatică.

– electroforeza proteinelor se modifica puţin în hepatita acută şi important în

hepatita cronică.

– testul de turbiditate la Hyenol creşte la inceputul HVA şi persistă câteva luni.

Diagnosticul diferenţial

In perioada prodromala hepatita A poate fi confundat clinic cu gastrita acută,

gastroduodenita, toxiinfectie alimentară, pancreatita, colecistita, apendicita, gripa
şi alte viroze respiratorii sau cu boli eruptive: scarlatina, rubeola, mononucleoza
infecţioaşa, RAA, erupţii urticariene, menigite virale.

In perioada icterică, diagnosticul diferenţial se face cu icterul din mononucleoza

infectioasă, din infecţia cu virus citomegalic, cu virusul ECHO, cu icterul din
rubeola congenitală, leptospiroza, salmoneloza, febra tifoida, speticemii, cu icterul
din infecţia căilor biliare: colecistite, angicolite, abcese hepatice cu icterele din
parazitoze sau icterul din hepatitele toxice: tetraclorura de carbon, etilism, ciuperci,
icterele mecanice sau hemolitice.
Prognostic

Hepatita A evoluează obişnuit spre vindecare, formele grave sunt rare iar
cronicizarea absentă. Influenţează negativ prognosticul: hipertiroidismul, diabetul,
boli digestive cronice, lambrioza, alcoolismul, activitatea fizică şi intelectuală
intensivă.

Tratament
Nu exista tratament specific pentru a vindeca hepatita A. Majoritatea persoanelor
nu au nevoie de tratament, exceptand tratamentul de ameliorare a simptomelor.
Daca ati fost expus la contactul cu o persoana infectata, exista un tratament care sa
va impiedice sa deveniti infectat, cu imunoglobuline, care este mai eficient in
primele 2 saptamani de la expunere.

Auto-ingrijirea la domiciliu
Se recomanda odihna la domiciliu pe perioada manifestarii simptomelor. Beti
multa apa pentru a preveni deshidratarea. Evitati medicamentele si substantele care
pot afecta ficatul, precum algocalminul, bauturile alcoolice, care pot agrava
efectele virusului asupra ficatului, evitati exercitiul fizic prelungit. Anuntati
medicul daca simptomele se agraveaza sau daca apara simptome noi.

Preventie
Igiena personala stricta si spalatul mainilor cu apa si sapun dupa folosirea toaletei,
dupa schimbarea scutecului la copii, precum si inainte de prepararea mancarii sau
de luarea meselor va ajuta la impiedicarea transmiterii infectiei. Incalzirea
alimentelor si a apei la peste 85 grade Celsius determina distrugerea virusului.
Evitati consumul de peste sau fructe de mare in stare cruda sau insuficient
preparate termic. Fructele si legumele consumate in stare cruda trebuie spalate cu
apa din abundenta.
Infectarea poate fi prevenita prin vaccinare. Vaccinul nu contine virusuri vii si este
foarte sigur. Nu au fost raportate reactii adverse semnificative, cu exceptia inrosirii
locului de injectie pentru cateva zile. Vaccinul se administreaza in 2 prize, cea de-a
doua la 6-18 luni dupa prima, iar pacientii vaccinati sunt protejati de infectie la 2-4
saptamani de la prima administrare (cea de-a doua doza este necesara pentru
asigurarea protectiei pe termen lung, de pana la 20 de ani). Vaccinul trebuie
administrat inainte de expunerea la virus, nu mai are efect dupa expunere.
Daca nu ati mai avut hepatita A si sunteti expus la virus, puteti beneficia de un
tratament care sa impiedice declansarea bolii, cu imunoglobuline. Acestea se
administreaza sub forma injectabila in intervalul de 2 saptamani de la contactul cu
persoana infectata si poate oferi protectie impotriva infectiei timp de maximum 3
luni.
O persoana cu hepatita A confirmata prin teste de sange nu mai poate face infectia
a doua oara.
Masuri antiepidemice in focar cu HVA