Sunteți pe pagina 1din 13

Principalele urgenţe medico-chirurgicale6

1. Urgenţe ale aparatului respirator

a. Insuficienţa respiratorie (acută sau cronică, permanentă sau intermitentă)

1. Definiție

Insuficienţa respiratorie acută reprezintă incapacitatea plămânilor de a face faţă

schimburilor gazoase, în condiţii fiziologice, de repaus şi de efort, însoţită de hipoxemie

(scăderea oxigenului din sânge) asociată sau nu de hipercapnie (creşterea concentraţiei CO2 în

sânge).

2. Etiologie

Cauze bronhopulmonare: stenoze funcţionale şi organice ale căilor aeriene superioare

(laringe, trahee) prin prezenţa de corpi străini, edem Quincke, laringite acute, crup difteric,

neoplasme, traumatisme mecanice, traumatisme chimice (intoxicaţii corozive), traumatisme

chimice, afecţiuni neuro-musculare; bronhoalveolite de deglutiţie prin regurgitarea

conţinutului gastric în căile aeriene; crize de astm bronşic; reducerea acută a câmpului respirator

în pneumotorax spontan, pleurezie masivă hipertoxică, bronhopneumonie, tuberculoză

miliară, emfizem mediastinal; bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC).

Cauze de origine cardiacă: astm cardiac, infarct miocardic, edem pulmonar acut,

embolie pulmonară, cord pulmonar acut.

Cauze de origine extrapulmonară: alterarea funcţiei centrului respirator în intoxicaţii

acute (intoxicaţii cu barbiturice, cu opiacee, cu alcool metilic,intoxicaţii cu medicaţie sau toxice


deprimante ale sistemului nervos, medicamente sau toxice convulsivante), acidoză metabolică

(coma diabetică, coma uremică), alcaloza metabolică, oxigenoterapie iraţională, meningite,

meningoencefalite, tumori endocraniene, accident vascular cerebral.; afecțiuni paretice sau

spastice ale muşchilor respiratori – tetanos, poliomielită, poliradiculonevrite, traumatisme

medulare, come grave, rahianestezie înaltă, narcoză profundă, hipokaliemie, hiperkaliemie

severă; boli ale cutiei toracice – defecte neuromusculare (miastenia gravis, fracturi costale,

operaţii pe torace, traumatisme toracice, traumatisme toraco-abdominale); boli ale sistemului

nervos (traumatisme cranio-cerebrale, leziuni cerebro-medulare, sindroame de hipertensiune

craniană); afecţiuni abdominale (ascite masive acute, peritonite acute, operaţii laborioase pe

abdomen); anemii, obezitate, trichinoză, stare de şoc.

3. Simptomatologie

Dispneea → poate apărea sub formă de bradipnee inspiratorie însoţită de tiraj (retracţia

spaţiilor intercostale), cornaj (inspiraţie lentă şi zgomotoasă), bradicardie expiratorie (întâlnită

în astmul bronşic), bradipnee (în intoxicaţii cu deprimante ale sistemului nervos central),

polipnee, respiraţie Kussmaul (respiraţie în 4 timpi: inspir, pauză, expir, pauză – întâlnită în

acidoza metabolică), respiraţia Cheyne-Stokes (respiraţie cu amplitudini crescute până la

maxim, apoi scăzute până la apnee de 10-20 secunde – întâlnită în hipertensiunea intracraniană,

hipoxemia centrilor nervoşi, arterioscleroza cerebrală).

Cianoza → exprimă scăderea concentraţiei oxigenului în sângele arterial concomitent cu

creşterea hemoglobinei în sânge şi se manifestă la nivelul buzelor, unghiilor, pavilionului urechi

sau generalizat. Cianoza lipseşte în anemii, şoc hipovolemic, intoxicaţii cu CO, intoxicaţii cu

cianuri, alcaloză.
Modificări ale amplitudinii mişcărilor respiratorii. Mişcările respiratorii modificate pot

fi rare, ample, frecvente sau superficiale, la un singur hemitorace (în paralizia musculaturii unui

hemitorace, colecţii purulente abundente, pneumonie masivă, obstruarea unei bronhii

principale, pneumotorax spontan, hemitorace bolnav). Respiraţia paradoxală manifestată prin

turtirea plămânului în inspir şi reexpansiunea lui în expir se întâlneşte pleuro-pulmonare, volet

costal.

Tahicardia apare ca fenomen compensator.

Alte semne clinice → apar în funcţie de cauza care determină insuficienţa respiratorie.

Durerea toracică cu localizare precordială, la baza hemitoracelui, cu caracter constrictiv, intens

sau sub formă de junghi toracic violent. Tegumente calde, cu transpiraţii abundente.

Hipersalivaţie. Hipersonoritate pulmonară sau matitate. Raluri crepitante, sibilante,

subcrepitante, ronflante. Anxietate, somnolenţă, confuzie, delir.

4. Conduita de urgenţă

Controlul şi asigurarea permeabilităţii căilor aeriene. În obstrucţiile supraglotice prin

căderea limbii, prin pătrunderea lichidului de vărsătură sau regurgitaţie în căile aeriene,

acumulare de cheaguri de sânge, secreţii, corpi străini se controlează vizual şi se aplică manevre

cunoscute de eliberare a căilor respiratorii. Se aşează pacientul în decubit dorsal cu capul în

hiperextenie şi se împinge anterior mandibula. Când căile aeriene sunt inundate de secreţii se

înclină capul lateral. Curăţarea orofaringelui de secreţii sau vărsături se face cu ajutorul

degetelor înfăşurate în tifon, cu tampoane pe porttampon sau prin aspiraţie orofaringiană sau

nazofaringiană. Uneori este recomandată aşezarea pacientului în poziţie semiventral aplecat

înainte şi tapotarea uşoară, repetată la nivelul regiunii interscapulovertebrale, după care se


continuă încercările de îndepărtare a corpilor străini prin introducerea degetelor în cavitatea

buco-faringiană. Tracţiunea limbii se poate face cu mijloace improvizate sau cu pensa de tras

limba. Intubaţia orofaringiană cu canula Guedel împiedică alunecarea posterioară a limbii.

Permeabilizarea căilor respiratorii în caz de obstrucţii subglotice. Se asigură pacientului

poziţie de drenaj postural – decubit ventral (cu un sul de pături sub regiunea inghinală) sau

decubit lateral, cu capul mai jos faţă de trunchi – poziţie schimbată la interval de 20-30

minute. Secreţiile care nu se elimină prin drenaj postural sunt aspirate steril cu seringa Guyon,

trompa de vid sau aspirator de oxigen. Combaterea obstrucţiilor subglotice (în caz de

obstrucţii cu alimente sau alţi corpi străini) se mai poate face prin apăsarea diafragmului de

jos în sus, provocarea de tuse artificială. În cazul obstrucţiilor laringo-traheale severe medicul
practică intubaţia orotraheală sau traheostomia – la ambele se racordează sonde de aspiraţie.

În unele cazuri, în funcţie de sediul sau natura obstrucţiei, este necesară practicarea

laringoscopiei sau a fibrobronhoscopiei de urgenţă.

Respiraţie artificială. Dacă pacientul nu respiră spontan se trece imediat la respiraţie

artificială folosind metoda „gură la gură”, „gură la nas”, cu trusă de ventilaţie Ruben, cu

dispozitiv de respiraţie artificială cu burduf. Sunt metode de respiraţie artificială recomandate la

domiciliu, la locul accidentului, în timpul transportului, in serviciile de primire urgenţe şi, la

nevoie, înaintea instituirii ventilaţiei mecanice.

Oxigenoterapie. Se recomandă în toate formele de insuficienţă respiratorie acută. În

prealabil se asigură permeabilitatea căilor respiratorii. Se administrează oxigen umidificat (2/3

apă + 1/3 alcool) prin sondă nazală, introdusă în faringe, cu o lungime egală cu distanţa de la nas

la lobul urechii. Se va asigura un debit de 16-18l/minut.

Alte măsuri terapeutice. Se evacuează prin puncţii revărsatele pleurale sau peritoneale.

Se evacuează aerul în caz de pneumotorax. Se combate acidoza respiratorie prin perfuzii cu 200-

300 ml bicarbonat de sodiu 14,5‰. Se administrează bronhodilatatoare cu acţiune moderată

(sulfat de magneziu), calmante, anxiolitice, antitusive, spasmolitice în caz de spasm glotic, ser

antidifteric în crup difteric. Se combate spasmul bronşic cu Miofilin 2-3 fiole / 24 ore i.v. În

cazurile cu edem laringian alergic, laringite edematoase, intoxicaţie cu corozive, bronhoalveolite

de deglutiţie se administrează Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg intravenos, în

perfuzie. Se mai poate administra calciu clorat sau calciu gluconic 10-20 ml i.v. NU se

administrează morfină, derivate de morfină sau barbiturice care pot deprima respiraţia!

b. Criza astmatică
1. Definiție

Sindrom clinic caracterizat prin reducerea generalizată, variabilă şi reversibilă, a

calibrului bronhiilor, cu crize paroxistice de dispnee expiratorie şi raluri sibilante. Dispneea

paroxistică este consecinţa a trei factori, care induc bronhostenoza: edemul, hipersecreţia şi

spasmul mucoasei bronşice. Primele două componente sunt fixe, ultima fiind labilă.

2. Etiologie

Astmul bronşic este un sindrom, care durează toată viaţa și are o evoluţie îndelungată,

discontinuă, capricioasă. Are substrat alergic, intervenind două elemente: un factor general

(terenul atopic – alergic, de obicei predispus ereditar) şi un factor local (hipersensibilitatea

bronşică).

Terenul atopic presupune o reactivitate deosebită la alergene (antigene). Cele mai

obişnuite alergene sunt: polenul, praful de cameră, părul şi scuamele de animale, fungii

atmosferici, unele alergene alimentare (lapte, ouă, carne) sau medicamentoase (Acidul

acetilsalicilic, Penicilina, Aminofenazona, unele produse microbiene). Alergenele induc

formarea de imunoglobuline; în cazul astmului - imunoglobuline E (IgE) denumite şi reagine.

IgE aderă selectiv de bazofilele din sânge şi ţesuturi, în special la nivelul mucoaselor. La

recontactul cu alergenul, cuplul IgE - celulă bazofilă bronşică – declanşează reacţia alergică, cu

eliberarea de mediatori chimici bronho-constrictori (acetilcolină, histamină, bradikinină) şi

apariţia crizei de astm. Terenul astmatic (atopic) corespunde tipului alergic de hipersensibilitate

imediată.

Hipersensibilitatea bronşică la doze minime de mediatori chimici, incapabili să provoace

criza de astm la individul normal provoacă criza de astm (boală a betareceptorilor adrenergici,
incapabili să răspundă cu bronhodilataţie pentru a corecta bronhospasmul produs de mediatorii

chimici). La început criza paroxistică este declanşată numai de alergene. Cu timpul, pot interveni

şi stimuli emoţionali, climaterici, reflecşi. În toate tipurile însă, criza apare mai ales noaptea,

când domină tonusul vagal, bronhoconstrictor.

3. Simptomatologie

La început, crizele sunt tipice, cu început şi sfârşit brusc, cu intervale libere; mai târziu,

în intervalele dintre crize, apar semnele bronşitei cronice şi ale emfizemului, cu dispnee mai mult

sau mai puţin evidentă. Criza apare de obicei în a doua jumătate a nopţii, de obicei brutal, cu

dispnee şi nelinişte, prurit şi hipersecreţie bronşică; alteori este anunţată de prodroame. Dispneea

devine paroxistica, bradipneică, cu expiraţie prelungită şi şuierătoare. Bolnavul rămâne la pat sau

aleargă la fereastră, pradă setei de aer. De obicei stă în poziţie şezândă, cu capul pe spate şi

sprijinit în mâini, ochii injectaţi, nările dilatate, jugulare turgescente = ortopnee. În timpul crizei,

toracele este imobil, în inspiraţie forţată. La percuţie se determina exagerarea sonorităţii; sunt

prezente raluri bronşice, în special sibilante, diseminate bilateral. La sfârşitul crizei, apare tusea

uscată, chinuitoare ,cu spută vâscoasă, perlată, bogată în eozinofile, cristale Charcot-Leyden şi

spirale Curschman. Criza se termină în câteva minute sau ore, spontan sau sub influenţa

tratamentului.

4. Conduita de urgenţă

O criza severă de astm reprezintă o urgenţă din cauza posibilităţii de soldare cu deces

necesitând îngrijire medicală de specialitate imediată. Dacă nu este tratată adecvat în timp util,

criza de astm poate conduce la deces. Pacienții cu astm sunt de obicei capabili să trateze
majoritatea crizelor fără ajutorul unui medic, utilizând un inhalator pentru administrarea unei

doze de agonist beta-adrenergic cu durată scurtă de acţiune, simultan cu evitarea fumului de

ţigara şi a altor factori iritanţi şi cu întreruperea activităţii fizice. Se poate administra şi un

preparat cortizonic inhalator asociat cu agonistul beta-adrenergic, crizele dispărând de obicei

după 5-10 minute. În cazul în care criza persista mai mult de 15 minute, se impune tratament

suplimentar administrat sub supraveghere medicală. La pacienţii cu astm sever, nivelul

oxigenului în sânge este unul relativ scăzut, în consecinţă se impune monitorizarea acestui

parametru folosind pulsoximetrul (saturimetrul) sau prin testarea mostrelor de sânge arterial

prelevate. În timpul crizelor de astm se poate administra oxigen suplimentar, însă în timpul

crizelor severe pe lângă oxigenoterapie se impune şi monitorizarea nivelului dioxidului de

carbon din sânge coroborate cu evaluarea funcţiei pulmonare cu ajutorul unui spirometru sau al

unui fluxmetru. La pacienţii aflaţi în criza severă de astm poate fi necesară chiar intubarea şi

cuplarea la un aparat pentru ventilaţie mecanică. În general, pacienţii cu astm sever sunt internaţi

în spital dacă funcţia pulmonară nu se ameliorează după administrarea unui agonist-beta

adrenergic şi a agenţilor corticosteroidieni sau dacă valorile oxigenului sanguin sunt scăzute

coroborat cu valori ridicate ale dioxidului de carbon din sânge. Pentru a corecta dezechilibrele

hidroelectrolitice poate fi necesară administrarea intravenoasă de lichide şi electroliţi. Dacă se

suspectează prezenţa unei infecţii pulmonare, se administrează antibiotice, de obicei aceste

infecţii sunt provocate de virusuri, situaţie în care nu există tratament specific. Medicamentele

folosite în criza de astm bronşic se împart în: agonişti beta-adrenergici (bronhodilatatoarele) -

Albuterol (cu durata de acţiune scurtă), Salmeterol (cu durată lungă de acţiune), Salbutamol.

Metilxantine: Teofilina. Anticolinergice: Ipratropium. Corticosteroizi (pe cale inhalatorie):

Beclometazona, Budesonida, Flunisolida, Fluticazona,


c. starea de rău astmatic

1. Definiție

Starea de rău astmatic reprezintă stadiul clinic cel mai sever al astmului bronşic. Poate să

dureze şi peste 24 de ore. În cazul acestei afecţiuni, plămânii nu mai pot asigura transferul în

sânge al unor cantităţi suficiente de oxigen şi eliminarea din organism a dioxidului de carbon

produs. În absenţa oxigenului este alterată funcţionarea a numeroase organe. Acumularea de

dioxid de carbon conduce la acidoza care afectează funcţionarea aproape a tuturor organelor.

2. Etiologie

Starea de rău astmatic se declanşează atunci când astmul bronşic se decompensează.

Decompensarea poate fi dată de: infecţia bronşică (bacteriană, virală), reacţii alergice imediate,

provocate de medica mente, de prafuri alergizante din atmosferă etc., abuzul de

simpaticomimetice, bronhodilatatoare, medicamente sedative, opiacee, tranchilizante, prin

deprimarea centrului respirator, suprimarea brutală a corticoterapiei, utilizarea

necorespunzătoare a oxigenului.

3. Simptomatologie

Bolnavul stă în poziţie şezândă, cu toracele împins înainte, cu faţa anxioasă şi semne de

insuficienţă respiratorie accentuată. Prezintă polipnee, cu expiraţie prelungită şi tiraj, cianoză.

Transpiraţiile profuze chinuiesc bolnavul, care este „lac de apă". Tusea şi expectoraţia sunt

absente. La auscultaţie se remarcă diminuarea extremă a murmurului vezicular, raluri bronşice.


4. Conduita de urgenţă

Orice bolnav în stare de rău astmatic trebuie in ternat de urgenţă în spital. În cazurile de

gravitate extremă, se transferă în secţia de terapie intensivă, unde pot fi practicate intubaţia

traheală, aspiraţia bronşică şi ventilaţia mecanică. Medicaţia - aceeaşi ca în criza de astm bronşic.

Tratamentul de fond (între crize) indicat de medic, cuprinde: înlăturarea cauzei care a

determinat, prevenirea şi tratamentul infecţiei bronşice, viaţă liniştită în aer uscat, gimnastică

respiratorie, cure balneoclimaterice în staţiunile recomandate de medic.

d. Pneumotorax

1. Definiție

Pneumotoraxul reprezintă pătrunderea şi prezenţa aerului în cavitatea pleurală, datorită

perforării pleurei. Pneumotoraxul spontan reprezintă un accident acut şi constă în efracţia

pleurei viscerale şi pătrunderea aerului din plămâni în cavitatea pleurală.

2. Etiologie

Pneumotoraxul spontan este complicaţia unei anomalii a pleurei sau leziunilor pulmonare

preexistente de natura congenitală sau dobândită. Se împarte în două mari grupe: pneumotoraxul

spontan primitiv, pneumotoraxul spontan secundar.

Pneumotoraxul spontan primitiv (idiopatic) afectează tinerii între 20-35 de ani

longilini (înalţi şi slabi). Caracteristic pentru această formă benignă sunt veziculele aeriene dintre

straturile pleurei viscerale..


Pneumotoraxul spontan secundar apare la pacienţii cu afecţiuni bronhopulmonare

preexistente: tuberculoză, supuraţii bronhopulmonare, astm bronşic, BPOC, pneumonie, infarct

pulmonar, carcinom bronşic, tumoră pleurală sau bronhopleurală, sarcoidoză, silicoză,

histiocitoză, cancer esofagian. Anumite manevre pot constitui, de asemenea, cauza

pneumotoraxului secundar: bronhoscopia, intubaţia traheală, infiltraţii toracice sau la baza

gâtului.

Factorii favorizanţi ai pneumotoraxului sunt efortul fi zic mare, strănutul, tusea, efortul

de defecaţie. Apa riţia pneumotoraxului spontan la sedentari arată că efortul fizic depus este unul

de intensitate obişnuită. Fumatul este considerat un factor predispozant - scleroză pulmonară

tabagică.

3. Simptomatologie

Debutul este de obicei brutal, chiar dramatic, cu ocazia unui efort, tuse violentă sau fără

cauză aparentă, se caracterizează prin: junghi atroce, localizat submamelonar şi iradiind în umăr

şi abdomen, urmează imediat dispneea progresivă, intensă şi tuse uscată, chinuitoare, apar

rapid semne de şoc sau asfixie, faţă palidă, apoi cianozată, respiraţie rapidă şi superficială, puls

mic, tahicardie, tensiune arterială coborâtă, anxietate. Simptomatologia depinde de rapiditatea

instalării, volumul pneumotoraxului, starea funcţiei respiratorii. În pneumotoraxul traumatic se

poate acumula aer în piele la nivelul leziunii sau la locul puncției (emfizem cutanat).

Pneumotoraxul sufocant (cu supapă) se manifestă cu dispnee paroxistică. Ritmul cardiac

crește (tahicardie), iar datorită perturbării circulației scade tensiunea arterială. Sângele stagnează

în vene, cu risc de insuficienţă respiratorie, șoc şi chiar deces.

4. Conduita de urgenţă
Asigurarea repausului total la pat, aproximativ 8-10 zile cu evitarea efortului de orice

natură. Administrarea antalgicelor prescrise (paracetamol, algocalmin, ibuprofen, ketoprofen) şi

antitusive (codeină). Combaterea anxietăţii pacientului (diazepam, bromazepam). Oxigenoterapie

2-6 l/ minut. Dacă după 24-48 de ore de sifonaj pleural fistula bronhopleurală persistă, se asigură

drenaj aspirativ pleural, cu presiune negativă. Tratamentul chirurgical propriu-zis se practică

atunci când există pierderi aeriene persistente (peste 5-7 zile) şi constă în toracotomie cu drenaj

de aer (axilară, postero-laterală, antero-laterală) sau sternotomie (pneumotorax bilateral) sau prin

tehnici mini invazive (chirurgie toracoscopică).

e. Hemoptizia gravă

1. Definiție

Hemoptizia gravă este hemoragia care provine din arborele traheobronşic şi/sau

parenchimul pulmonar în cursul efortului de tuse, consta în eliminarea unei cantităţi cuprinse

între 200-500 ml de sânge roşu, aerat, proaspăt şi constituie urgenţă medico-chirurgicală.

2. Etiologie

Anamneza pacientului cu hemoptizie evidenţiază de obicei circumstanţele de producere:

efort fizic mare, tuse persistentă intensă, emoţii însoţite de creşterea tensiunii arteriale,

modificarea bruscă a presiunii atmosferice.

Hemoptizia poate apărea şi în următoarele afecţiuni: tuberculoză pulmonară, cancer

bronhopulmonar, inflamaţii acute şi cronice ale traheii şi bronhiilor, infarct pulmonar, corp străin

în bronhii sau trahee, stenoză mitrală şi stenoză pulmonară din insuficienţa cardiacă, anevrism
aortic, traumatisme toracice şi pulmonare, boli infecto-contagioase cum ar fi febra tifoidă, tifosul

exantematic, varicelă, intoxicaţiile acute cu fosfor sau arsenic.

3. Simptomatologie

Declanşarea hemoptiziei este precedată de obicei de fenomene prodromale: senzaţie de

căldură retrosternală, anxietate, cefalee, apărute brusc; tensiune toracică dureroasă; apariţia

gustului metalic, senzaţie de gâdilare a laringelui, sângele expectorat are culoare roşu aprins,

cu aspect aerat spumos, poate fi amestecat cu mucus sau expectoraţie muco-purulentă; bolnavul

este palid, anxios, prezintă transpiraţii reci, dispnee, tahipnee şi uneori chiar lipotimie. Pulsul

este frecvent tahicardic, iar valoarea tensiunii arteriale variază în funcţie de cantitatea

hemoptiziei, în hemoptizia mare şi mijlocie pacientul tinde să fie hipotensiv.

4. Conduita de urgenţă

Se indică repaus absolut, în poziţie semişezândă, în cameră bine aerisită şi repaus vocal.

Se dă bolnavului să bea lichide reci în cantităţi mici şi repetate. Se aplică pungă cu gheaţă pe

regiunea sternală sau asupra zonei presupus sângerândă, ca şi pe zona genitală (testicule sau

vulvă - reflex vaso-constrictor). Se combate tusea medicamentos, la indicația medicului, cu

Codeină. Ca medicaţie hemostatică se recomandă vitamina C, vitamina K, Etamsilat, transfuzii

mici de sânge proaspăt şi perfuzii cu soluţii izotone sau hipertone; se face igiena corporală

reducând la minimum mobilizarea bolnavului. Tratamentul chirurgical este indicat în:

traumatisme toraco-pulmonare, eroziuni arte riale, varice bronşice, tuberculoză pulmonară,

chist hidatic, cancer bronşic