ESTUDO DE CASO ÚNICO EM REABILITAÇÃO COGNITIVA-MOTORA

AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO NO TRANSTORNO D DÉFICIT DE

ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE

O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) está

enquadrado dentro dos transtornos do Neurodesenvolvimento e é caracterizado
principalmente por sintomas de desatenção, impulsividade e hiperatividade.
Desatenção e desorganização envolvem a incapacidade de permanecer em uma tarefa,
aparência de não ouvir e perda de materiais em níveis inconsistentes com a idade ou o
nível de desenvolvimento. Hiperatividade-impulsividade implicam atividade
excessiva, inquietação, incapacidade de permanecer sentado, intromissão em atividades
de outros e incapacidade de aguardar – sintomas que são excessivos para a idade ou o
nível de desenvolvimento. Na infância, o TDAH frequentemente se sobrepõe a
transtornos em geral considerados “de externalização”, tais como o transtorno de
oposição desafiante e o transtorno da conduta. O TDAH costuma persistir na vida
adulta, resultando em prejuízos no funcionamento social, acadêmico e profissional
(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION; AMERICAN PSYCHIATRIC
ASSOCIATION, 2013).
O TDAH é frequentemente acompanhado por outros sintomas, como disfunções
motoras (FLIERS et al., 2008). Estudiosos têm evidenciado a importância de um olhar
mais global para os sintomas apresentados. Fliers et al. (2008) sugeriram que o TDAH
e problemas de coordenação motora estão intimamente relacionados, em crianças de
ambos os sexos independentemente da idade. Segundo o estudo, a sobreposição de
TDAH e problemas de coordenação motora pode ser entendida como o resultado de um
prejuízo no desenvolvimento cerebral, provavelmente afetando redes neuronais
complexas. Em suma, crianças com TDAH têm mais dificuldades de atenção, funções
executivas e habilidades motoras e são mais frequentemente prejudicadas em tais
habilidades quando comparadas à crianças sem TDAH (BÜNGER; URFER-
MAURER; GROB, 2019).
A característica essencial do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade é
um padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade-impulsividade que interfere
no funcionamento ou no desenvolvimento. A desatenção manifesta-se
comportamentalmente no TDAH como divagação em tarefas, falta de persistência,
dificuldade de manter o foco e desorganização – e não constitui consequência de
desafio ou falta de compreensão. A hiperatividade refere-se à atividade motora
excessiva quando não apropriado, remexer, batucar ou conversar em excesso. Nos
adultos, a hiperatividade pode se manifestar como inquietude extrema ou esgotamento
dos outros com sua atividade. A impulsividade refere-se a ações precipitadas que
ocorrem no momento sem premeditação e com elevado potencial para dano à pessoa
(p. ex., atravessar uma rua sem olhar). A impulsividade pode ser reflexo de um desejo
de recompensas imediatas ou de incapacidade de postergar a gratificação.
Comportamentos impulsivos podem se manifestar com intromissão social (p. ex.,
interromper os outros em excesso) e/ou tomada de decisões importantes sem
considerações acerca das consequências no longo prazo (p. ex., assumir um emprego
sem informações adequadas). Levantamentos populacionais sugerem que o TDAH
ocorre na maioria das culturas em cerca de 5% das crianças e 2,5% dos adultos
(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION; AMERICAN PSYCHIATRIC
ASSOCIATION, 2013).
Assim é de suma importância buscar compreender melhor os mecanismos
relacionados ao transtorno para se ampliar as possibilidades de intervenção de uma
maneira mais direcionada priorizando um trabalho integrado de áreas de conhecimento.

Características Associadas que apoiam o Diagnóstico

Atrasos leves no desenvolvimento linguístico, motor ou social não são

específicos do TDAH, embora costumem ser comórbidos. As características associadas
podem incluir baixa tolerância a frustração, irritabilidade ou labilidade do humor.
Mesmo na ausência de um transtorno específico da aprendizagem, o desempenho
acadêmico ou profissional costuma estar prejudicado. Comportamento desatento está
associado a vários processos cognitivos subjacentes, e indivíduos com TDAH podem
exibir problemas cognitivos em testes de atenção, função executiva ou memória,
embora esses testes não sejam suficientemente sensíveis ou específicos para servir
como índices diagnósticos. No início da vida adulta, o TDAH está associado a risco
aumentado de tentativa de suicídio, principalmente quando em comorbidade com
transtornos do humor, da conduta ou por uso de substância. Não há marcador biológico
que seja diagnóstico de TDAH. Como grupo, na comparação com pares, crianças com
TDAH apresentam eletrencefalogramas com aumento de ondas lentas, volume
encefálico total reduzido na ressonância magnética e, possivelmente, atraso na
maturação cortical no sentido póstero-anterior, embora esses achados não sejam
diagnósticos. Nos raros casos em que há uma causa genética conhecida a apresentação
do TDAH ainda deve ser diagnosticada (AMERICAN PSYCHIATRIC
ASSOCIATION; AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013).
É importante ficar atento aos sintomas motores e incluir dentro de um
planejamento de avaliação a investigação mais detalhada do padrão motor, estudos
reforçam a importância da reformulação dos métodos de avaliação para otimizar o
diagnóstico seja por intermédio de questionários aplicados aos pais e responsáveis
(BÜNGER; URFER-MAURER; GROB, 2019), seja por avaliação direta do
comportamento motor (SOARES; CAVALCANTE NETO, 2015).
Portanto, as principais características associadas ao diagnóstico do TDAH
devem ser levadas em consideração como prioridade, porém uma investigação global
se faz necessário, integrando todas as possibilidades intervenientes para o diagnóstico.

Neurofisiologia do TDAH

Muitas funções cognitivas que se encontram prejudicadas no TDAH estão

relacionadas ao funcionamento do córtex pré-frontal, esta área será maturada ao longo
do desenvolvimento infantil, podendo ser completamente desenvolvida por volta da
adolescência, portanto é evidente que muitas funções executivas são claramente
precárias nos primeiros anos de vida (DIAMOND, 2013; LEISMAN; BRAUN-
BENJAMIN; MELILLO, 2014). No entanto, no TDAH as funções executivas parecem
ser acometidas de maneira desordenada, podendo comprometer aspectos
comportamentais, emocionais e sociais.

A atenção, o controle inibitório, a flexibilidade cognitiva, a memória de

trabalho, a tomada de decisão e o planejamento são as principais funções executivas
que podem estar prejudicadas no TDAH. Atender a estímulos alvo e não se distrair com
sinais irrelevantes é uma maneira eficiente de executar uma tarefa. Assim como, estar
ciente dos erros é importante para que se possa corrigi-los e manter a eficiência.
Entretanto, jovens com transtorno de déficit de atenção / hiperatividade geralmente têm
dificuldades em manter o foco de atenção (KONRAD et al., 2004), são frequentemente
distraídos por estímulos não importantes, têm problemas em inibir respostas
precipitadas e são reivindicados a monitorar seu desempenho para erros de maneira
prejudicada comparados à indivíduos sem TDAH (WILD-WALL et al., 2009).

Em termos de evidências relacionadas a áreas corticais envolvidas com o

transtorno, estudos investigam um padrão de atividade neural que corrobore com as
respostas comportamentais relatadas, assim, é importante ter um olhar mais cuidadoso
para algumas áreas corticais e suas principais funções.

Atualmente diversos pesquisadores ao redor do mundo vem contribuindo para

a compreensão da constante interação entre áreas motoras e cognitivas que
compartilham vias de interação cortical, buscando elucidar os principais circuitos
neurais envolvidos em ambas as funções (LEISMAN; BRAUN-BENJAMIN;
MELILLO, 2014). Em 2000, estudiosos demonstraram vias e áreas cerebrais
compartilhadas em comunicações cortico-subcorticais sendo responsáveis pelos
sistemas motores voluntários, movimentos dos olhos, funções executivas,
comportamento social e motivação (VITEK; GIROUX, 2000). A figura 1 foi retirada
de um estudo de 2014 que investigou a relação entre os gânglios da base e seus circuitos
complexos envolvendo outras áreas corticais. Os gânglios da base, assim como o
cerebelo, foram durante muitos anos vistos como áreas responsáveis apenas por
comportamentos motores, entretanto atualmente já se sabe que ambas as estruturas
desempenham importantes papéis em funções cognitivas, pois suas projeções e
circuitos neurais podem envolver sistemas complexos dentro de processos de
aprendizagem. Assim, o estudo buscou explorar a hipótese de que há interações
cognitivo-motoras que podem esclarecer algumas alterações neurais presentes em
transtornos neurocognitivos como TDAH, considerando que é comum se observar
disfunções motoras associadas ao transtorno. Porém, ainda há muito que se investigar
sobre o TDAH e as possíveis áreas corticais envolvidas.
Figura 1 - fonte - (LEISMAN; BRAUN-BENJAMIN; MELILLO, 2014)
Principais disfunções que devem ser consideradas para montar o programa de
intervenção:
1) Comprometimento das funções executivas
2) Dificuldades na manutenção da atenção
3) Comprometimento do comportamento motor
4) Inquietude e agitação motora constante
5) Dificuldades principalmente no controle da coordenação motora e planejamento
de ações sequenciais complexas
6) Dificuldades no equilíbrio estático e dinâmico
7) Incapacidade de detectar erros no desempenho
8) Déficits na percepção, organização e estruturação espaço-temporal
9) Baixa resistência à frustração
10) Comportamento impulsivo
11) Persistência no erro
12) Comportamento pouco auto-regulado
13) Dificuldade em manter-se muito tempo envolvido em uma tarefa
14) Oscilação de humor
15) Dificuldades em cumprir regras previamente estabelecidas

A importância da intervenção integrada

Considerando a importância da integração cognitiva-motora para a investigação

do TDAH em relação a vias neurais, comportamentais e funcionais, durante o protocolo
de intervenção é crucial focar no aprimoramento dessas funções com práticas
integradas por meio de diferentes vias de intervenção.
Estudos demonstram cada vez mais que o exercício físico pode proporcionar
uma melhora nas funções cognitiva, dentro todas as suas subáreas investigadas
(Funções não-executivas, Funções Executivas centrais e Metacognição), promovendo
uma melhora no desempenho acadêmico que pode ser explicada pela melhora dos
aspectos comportamentais e sociais envolvidos no contexto das funções executivas,
especificamente no comportamento inibitório (ÁLVAREZ-BUENO et al., 2017).
Portanto, negligenciar tópico motor dentro do processo de intervenção pode
comprometer o resultado final.

CASO
Objetivo:
Implementar programa de reabilitação cognitiva para intervenção visando:

a) Habilitar as vias de processamento sensório-motora.

b) Habilitar a rede atencional para sustentar o processamento do estímulo, inibir
estímulos secundários e seleção, alternância e divisão entre estímulos.
c) Melhorar o funcionamento cognitivo global, especificamente executivos.
d) Reduzir via intervenção o fardo da família em função de gestão inadequada
oriundas de tratamentos sem efeito clínico.
e) Evitar despesas futuras com os tratamentos recorrentes sem resultados
funcionais.

Justificativa:

O TDAH é um dos transtornos do neurodesenvolvimento mais comuns em

crianças e adolescentes. Os sintomas relacionados ao transtorno levam a rupturas nas
áreas educacional, social e de relacionamentos individuais e em outros aspectos da vida.
O TDAH apresenta três sintomas principais: capacidade reduzida de manter a atenção
sustentada no estímulo, impulsividade aumentada e hiperatividade, sendo que esses
sintomas devem estar presentes em pelo menos dois ambientes, como em casa e na
escola, e devem interferir no desenvolvimento de funções sociais e acadêmicas
apropriadas.
De certo, o TDAH também tem sido associado a uma elevada prevalência de
comorbidade e problemas comportamentais, como: abuso de substâncias, transtorno
desafiador opositivo, transtornos de ansiedade e transtornos depressivos; dificuldades
sociais; discórdia conjugal, dificuldades de aprendizagem, criminalidade, lesão
acidental e problemas de fala.
 Apesar de ser um transtorno comum em crianças e adolescentes, os adultos com
TDAH são afetados não só por comorbidades e prejuízos anteriormente citados, mas
no desempenho da carreira, em que normalmente exercem profissões que não se
ajustam à sua capacidade.
Contudo, o tratamento mais eficaz para o TDAH, por evidência clínica, é a
conjunção do uso de medicamentos com intervenção cognitiva, comportamental e
motora, psicoeducação para aprender habilidades de enfrentamento e comportamentos
adaptativos, psicoeducação para pais e educação corretiva.

Procedimentos de avaliação para apurar déficits cognitivos-motores:

1. Avaliação Neuropsicológica global

2. Anamnese nutricional, avaliando o histórico de vida do paciente, a cultura
alimentar da família e o histórico social.
3. Análise de exames bioquímicos, a fim de analisar o estado de saúde,
possíveis deficiências ou excessos de nutrientes.
4. Análise do recordatório alimentar
5. Aferição do peso e altura – a fim de analisar o IMC (índice de massa
corpórea) e percentil/score Z (indivíduos até 20 anos), para entender se o
paciente se encontra no peso e altura adequados para idade.
6. Apresentação da Pirâmide Alimentar interativa.
7. Avaliação da Bateria Psicomotora - Vitor da Fonseca

Desempenho cognitivo-motor avaliado

No decorrer do processo de avaliação (bateria flexível) apresentou nas funções

cognitivas de entrada, ou seja, nas funções responsáveis pela absorção dos estímulos
comportamento exploratório assistemático; desorientação espaço-temporal; imprecisão
na exatidão ao coletar dados; falha em considerar múltiplas fontes de informação. Já
nas funções de elaboração (processamento) dificuldades em definir e perceber o
problema e diferenciar dados relevantes dos irrelevantes; dificuldades em trabalhar com
as ideias ao mesmo tempo sem perder as informações ao logo de um processo de
pensamento; dificuldade de percepção episódica da realidade; déficit de planejamento
cognitivo; problemas para traçar estratégias para verificar hipóteses; dificuldades de
interiorizar o seu próprio comportamento; dificuldades de estabelecer relações padrões.
E por fim, nas funções de saída demonstrou comunicação de respostas com bloqueios;
comportamento pouco autorregulado e impulsivo e; respostas ao acaso.
DISCIPLINA: inquieto; SOCIALIZAÇÃO: parcialmente participativo; TIPO
DE PARTICIPAÇÃO: parcialmente interessado e disperso; MÉTODO DE
TRABALHO: parcialmente orientado, descuidado e não persistente; RITMO DE
TRABALHO: cansado e rápido; TOMADA DE DECISÃO: toma iniciativa e não
solicita ajuda quando precisa. Logo, apresentou padrão cognitivo com
DIFICULDADES para as 3 etapas de processamento da informação/estímulo (entrada,
processamento e saída).
O desempenho foi excelente na primeira etapa do teste de stroop, demonstrando
controle sobre a tarefa, com uma curva ótima de desempenho, na qual apresentou-se
rapidez e acurácia. Entretanto na segunda etapa do teste, na qual o controle inibitório é
mais exigido, o paciente apresentou um desempenho prejudicado, demonstrando
resistência e limitação de persistir na tarefa quando o erro foi percebido. O tempo médio
gasto para as respostas foi superior, medida qualitativa. E o tempo gasto total também
foi superior. Por outro lado, apresentou uma redução do tempo gasto em cada coluna,
reduzindo cerca de 40% do tempo gasto da primeira coluna comparada à quarta coluna
(dados qualitativos do teste). Além disso, houve maior número de respostas erras com
correção posterior do que na primeira fase do teste. Assim, as funções cognitivas que
se apresentaram comprometidas foram: o controle inibitório e a atenção sustentada.
A Avaliação Psicomotora foi uma etapa da avaliação que investigou parâmetros
mais funcionais dentro de variáveis do comportamento motor como os graus de
mobilidade, hipertonia e hipoextensibilidade, fundamentais para a ampliação do
repertório motor da criança. O paciente apresentou um grau de extensibilidade com alta
resistência e pobre postura de tronco. Nos membros superiores revelou sinais de esforço
e hipoextensibilidade. Apresentou excelente passividade para os membros inferiores, a
qual compreende um componente do tônus responsável pela capacidade de relaxamento
passivos dos membros perante a mobilização externa do avaliador. Nos membros
superiores houve uma menor passividade, com movimentos mais contraídos.
 A equilibração reúne um conjunto de aptidões estáticas e dinâmicas,
abrangendo o controle postural e o desenvolvimento das aquisições de locomoção, além
disso, é um passo fundamental para o neurodesenvolvimento da criança, logo um passo
chave para todas as ações coordenadas e intencionais, que são alicerce para o
aprendizado. Os centros de comando responsáveis por funções de equilíbrio também
estão atrelados à algumas funções cognitivas, assim a modulação tônica que participa
dos domínios de equilibração é dependente de mecanismos de integração sensório-
motora. Assim, esta função se mostrou particularmente prejudicada com escores baixos
em quase todas suas subcategorias, menos no equilíbrio na ponta dos pés dentro de um
contexto de equilíbrio estático. Na etapa de imobilidade apresentou ansiedade e
instabilidade, finalizando o teste antes do tempo pré-estabelecido (60"), porém
conseguiu manter um bom controle postural. O paciente demonstrou, no geral, um bom
desempenho para o equilíbrio dinâmico, realizando todas as tarefas, com pequenas
oscilações na evolução do banco para trás.
No quesito lateralização, houve uma ambidestria na escolha de acordo com a
função avaliada, entretanto não houve confusão ou qualquer hesitação na escolha da
lateralidade. Sendo predominantemente destra na investigação pedal da lateralização.
Assim, parece que houve uma especialização destra apenas para os membros inferiores.
No entanto, a integração bilateral do corpo depende da integração vestibular e
proprioceptiva inerente à experiência tônica e postural. Com base neste processo de
organização, a integração bilateral do corpo ocorre em níveis corticais mais elaborados,
resultando em funções como somatognosia e estruturação espaço-temporal. A
especialização hemisférica é um processo relacionado à maturação e ocorre nas etapas
finais, isso pode explicar a ambidestria encontrada.
A noção de corpo na Psicomotricidade busca investigar a organização e
estruturação de percepções simples em constelações complexas, como representações
do corpo, envolvendo processos de linguagem e aprendizado. O paciente apresentou
um ótimo desempenho na tarefa que avalia noção de corpo, apenas demonstrando uma
dessincroniza na etapa de autoimagem, assim como precipitou-se para realizar a tarefa
de reconhecimento de direita ou esquerda (comportamento impulsivo), porém não
interferiu na acurácia. Dessa forma, a noção de corpo constitui uma integração de
processos superiores, onde há uma participação dos processos de memória psicomotora
simbólica.
A estruturação espaço-temporal é dependente de processos anteriores
psicomotores, como a lateralização e noção de corpo. A organização e estruturação
espaço-temporal mostrou-se prejudicada, podendo ser sinalizador de processos de
aprendizagem. Na tarefa de organização espacial, demonstrou um planejamento
comprometido com distribuição de passos inadequado, apesar de ser assertivo no
cálculo. Na tarefa de estruturação rítmica, apresentou um baixo escore e desinteresse.
Por meio da estruturação temporal, a criança tem consciência de sua ação, já a estrutura
de organização é essencial para os processos de aprendizagem. Estas funções
apresentaram comprometimento, podendo interferir no processamento de informações,
pois a estruturação temporal compreende a recepção, memorização e reprodução
motora dos ritmos. Assim como, o processamento simultâneo e sequenciado da
informação, a capacidade de quantificação e categorização. A estruturação rítmica
avalia dificuldades de percepção auditiva e memória de trabalho, além disso, investiga
a translação dos estímulos auditivos para respostas motoras. Pacientes com dificuldades
na tarefa, podem apresentar disfunções na decifração do código fonético. Em suma, a
estruturação rítmica oferece inúmeros parâmetros sobre capacidades de captar,
processar e armazenar informações auditivas não simbólicas, cuja a significação
psiconeurológica e implicação educacional parecem evidentes.
A praxia global exige integração de todos os níveis anteriores, desde a
tonicidade até a estruturação espaço-temporal. Portanto, é a expressão do córtex motor,
como resultado da recepção de muitas informações sensoriais. Na coordenação óculo-
manual e óculo-pedal demonstrou um perfil dismétrico com descoordenações evidentes
e movimentos exagerados ou mal inibidos, que pode ser interpretado como uma
disfunção psiconeurológica da organização tátil, vestibular e proprioceptiva, que
interfere na capacidade de planificar ações, com repercussões no comportamento
socioemocional e no potencial de aprendizagem.
Na última etapa da bateria de avaliação psicomotora, a praxia fina constitui um
universo de interpretações, pois a motricidade fina demanda um alto grau de
sensibilidade e precisão motora, está dentro do processo de maturação lento e é uma
aquisição superior que requer a conjunção de programas de ação, atenção voluntária e
alto nível de aprendizagem somatossensorial. O paciente apresentou um bom
desempenho na tarefa, porém com um tempo de realização moderado, demonstrando
alto nível de acurácia com moderada velocidade de execução.

Premissas fundamentais da intervenção cognitivo-motora com base na

Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF):

1. Regulação emocional/comportamental: b126- Funções de temperamento e da

personalidade; b130- Funções da energia e dos impulsos; b1302-Apetite;
b1308-Controle dos impulsos; b134- Funções do sono; b152- Funções
emocionais.
2. Regulação Psicomotora: b1144-Orientação em relação ao espaço; b0140-
Funções da atenção; b1443-Memória de trabalho; b147- Funções psicomotoras;
b156- Funções da percepção; b260- Funções proprioceptivas; b760- Funções do
controle dos movimentos voluntários; d160 - concentrar a atenção; d175-
resolver problemas; d7202 - regular comportamentos nas interações.
3. Regulação cognitiva: b114- Funções da orientação; b1308-Controle dos
impulsos; b1400-Manutenção da atenção; b1443-Memória de trabalho; b156-
Funções da percepção.

Principais recursos de intervenção:

1) Montagem de um programa estruturado baseado nas principais disfunções

observadas por meio da avaliação, priorizando os fatores mais emergentes.
2) Avaliação constante do afeto relatado por meio de recursos lúdicos afim de
aprimorar as atividades aplicadas e observar o nível de aderência às tarefas.
3) Aplicar tarefas que priorizem a integração cognitiva-motora.
4) Manter-se atento aos estímulos distratores (avaliar a disposição dos objetos na
sala).
5) Preparar tarefas desafiadoras, procurando atingir o melhor ponto de
desempenho individual.
 6) Sobre a postura do interventor: estabelecer previamente regras claras e ser
mediador sempre, evitando dar respostas e explorando o potencial do paciente.
Procurar priorizar atividades que demandem interesse do paciente.
7) Por meio das atividades, regular inicialmente aspectos
emocionais/comportamentais relacionados à percepção do erro e resistência à
frustração.
8) Aprimorar funções cognitivas como percepção espacial por meio da escala de
afeto (Circumplexo de russell) e outras atividades com recursos de exploração
espacial.
9) Regulação da atenção por meio do recurso pay-attention.
10) Tarefas para o aprimoramento do controle motor – manuseio de materiais com
diferentes formas, peso e tamanhos.
11) Percepção auditiva – responder à estímulos auditivos diferentes em termos de
tons, vozes e decibéis.
12) Memória de trabalho e atenção - Tarefas de categorização – Através de
estímulos auditivos.
13) Atenção seletiva – jogos utilizando diferentes tipos de respostas relacionadas à
alvos fixos.
14) Atenção dividida – Atividades envolvendo dupla tarefa.
15) Controle das habilidades motoras – durante as práticas pontuar funções motoras
que podem ser aprimoradas.
16) Controle motor global – tarefas que demandem equilíbrio dinâmico e controle
da força, assim como organização espacial.
17) Planejamento – Atividades que demandem maior capacidade de planejamento,
tomada de decisão e comportamento auto-regulado.

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