Agorafobia

AGORAFOBIA

I. DEFINICIONES DE AGORAFOBIA

La agorafobia puede definirse como un miedo y evitación de lugares públicos y de estar

fuera de casa o a estar en lugares o situaciones donde puede ser difícil o embarazoso
escapar o donde pueda resultar complicado disponer de ayuda en el caso de tener un
ataque de pánico basados en la anticipación de experimentar niveles elevados de
ansiedad o en la aparición de ataques de pánico.

II. CONCEPTOS RELACIONADOS

A. La ansiedad: Es un estado que se caracteriza por un incremento de las facultades

perceptivas ante la necesidad fisiológica del organismo de incrementar el nivel de
algún elemento que en esos momentos se encuentra por debajo del nivel adecuado, o
por el contrario ante el temor de perder un bien preciado.

B. Ataque de pánico: Se producen síntomas físicos muy intensos: taquicardia,

dificultad para respirar, hiperventilación pulmonar, temblores o mareos. Los ataques
de pánico pueden ocurrir en cualquier momento o lugar sin previo aviso.

III.COMPONENTES DE LA AGORAFOBIA

A. La evitación a situaciones temidas

Existen una gran variedad de situaciones temidas y que las personas con agorafobia
acaban evitando por las reacciones que desencadenan. .

B. Las conductas defensivas

Sin embargo, las situaciones no siempre se evitan, sino que se pueden afrontar con
ansiedad y/o con conductas defensivas para prevenir o manejar la amenaza asociada a la
ansiedad/pánicoma.

C. La ansiedad anticipatorio

Preocupación por experimentar un ataque de pánico o una fuerte ansiedad. Es una

expectativa o anticipación de que ocurrirá un ataque o una fuerte ansiedad juntamente
con la tendencia a temer las sensaciones corporales relacionadas con la ansiedad.

D. El miedo al miedo

Las personas con agorafobia tienen miedo a aquellas situaciones en las que pueden tener
sensaciones de ansiedad o ataques de pánico. Suele surgir normalmente en situaciones
externas temidas y también como consecuencia de las reacciones corporales producidas
por el calor, el hambre, la fatiga, el estrés... que desencadenan a la vez reacciones
corporales como debilidad en las extremidades, tensión, visión borrosa, malestar
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intestinal, dolor o tensión muscular o la sensación de nudo en el estómago o en la

garganta.

E. Ataques de pánico o síntomas similares

La gran mayoría de las personas que sufren agorafobia informan tener o haber tenido
ataques de pánico. Éste consiste en un intenso miedo, terror o malestar acompañado
frecuentemente con una sensación de peligro o catástrofe inminente y de un impulso a
escapar.

Los ataques de pánico varían considerablemente de una persona a otra. Difieren en

frecuencia de los ataques), la intensidad, la duración, en las reacciones somáticas, los
pensamientos asociados, circunstancias de ocurrencia y predecibilidad (situacionales o
espontáneos).

F. Interferencia o deterioro producido por el trastorno

En los casos graves las personas con agorafobia pueden pasar la mayor parte del tiempo
en casa en compañía de familiares y llegar incluso al aislamiento total. Estas personas se
ven incapacitadas para realizar actividades diarias.

IV. PROBLEMAS ASOCIADOS A LA AGORAFOBIA

Es importante evaluar y tener en cuenta la posible existencia, simultánea, de más de un

problema psicológico, ya que pueden desarrollarse complicaciones en el tratamiento y
de ello depende también el tipo de intervención y los resultados del tratamiento
aplicado.

Los trastornos más frecuentes que pueden convivir junto con la agorafobia son
trastornos de ansiedad generalizada o los depresivos. Menos frecuentes son la fobia
social y fobia específica.

Las mujeres tienen porcentajes más altos de coexistencia de la agorafobia con otros
problemas en el caso del trastorno de ansiedad generalizada, trastornos fóbicos y
depresión mayor. Si embargo, en los hombres tienen una mayor incidencia en el abuso
de sustancias.

Existen casos que usan el alcohol y/o los fármacos para afrontar sus problemas de
ansiedad, pánico y evitación. Éstos pueden reducir la ansiedad a corto plazo pero el
efecto se invierte a más largo término y contribuir al mantenimiento de los miedos y de
la ansiedad.

 Adquisición del miedo a las situaciones agorafóbicas

Uno de los factores es la atribución errónea de sensaciones inducidos por otros factores
a las situaciones ambientales en las que ocurren. Un ejemplo sería asociar el malestar
emocional a las situaciones externas, en vez de asociarlas a los eventos interpersonales
que realmente lo causan (problemas médicos, cambios hormonales, hipoglucemia...), o
atribuir erróneamente un ataque de ansiedad/pánico a una situación ambiental cuando
realmente vendría desencadenado por un período de estrés.
Agorafobia

Otros factores estudiados son las características de personalidad, que pueden contribuir
al surgimiento y/o mantenimiento de la agorafobia; experiencias traumáticas directas
fuera de casa como ataques de pánico, desmayos, asfixia, náuseas o sudoración intensa;
o también se ha estudiado la vulnerabilidad genética como factor de relevancia.

a. Eventos estresantes

La gran mayoría de personas con agorafobia informan haber pasado por un periodo
de estrés o acontecimientos vitales importantes en la época en que comenzó la
agorafobia: conflictos interpersonales con el marido o algún familiar,
divorcio/separación, nacimiento/aborto, muerte o enfermedad de una persona
significativa, reacción al consumo de drogas, enfermedades/operaciones
importantes, estrés laboral o escolar, problemas económicos, entre otros.

b. Características personales y experiencias durante la infancia

Es posible encontrar una serie de características en las personas que sufren

agorafobia que pueden contribuir a su desarrollo, algunas de ellas son la
susceptibilidad a la ansiedad, poca asertividad, poca confianza en sí mismos,
elevada ansiedad y retraimiento social, miedo a la evaluación negativa, alta
búsqueda de aprobación, estrategias ineficaces para afrontar el estrés, tendencia a la
evitación de los problemas interpersonales, rasgo de ansiedad elevado, neuroticismo
elevado, alta sensibilidad al daño, introversión alta o la inhibición conductual ante lo
desconocido.

c. Activación fisiológica, sensaciones corporales

Además de los factores comentados anteriormente (situaciones temidas, eventos

estresantes, ansiedad elevada e hiperventilación) existen otros factores que pueden
producir o facilitar la aparición de sensaciones corporales.

La hipervigilancia o atención centrada en los elementos amenazantes de las

situaciones temidas y hacia determinadas sensaciones corporales asociadas a la
ansiedad, puede facilitar la ocurrencia de episodios de ansiedad/pánico por percibir
subjetivamente sensaciones de manera magnificada y aumentar la activación
fisiológica.

d. Interpretación de las sensaciones como señal de peligro y ansiedad/pánico

La sensación de peligro provocado por la activación fisiológica produce un

incremento adicional de dicha activación mediante la hiperventilación o de otros
mecanismos creando así un círculo vicioso que puede desencadenar un episodio de
ansiedad o un ataque de pánico.

Puede llegar a establecerse una asociación directa entre ciertas sensaciones

corporales y la ansiedad/pánico (condicionamiento interoceptivo).

e. Escape y evitación de las situaciones temidas

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Existen dos maneras de escape: irse de la situación temida o permanecer en ella

efectuando el escape desviando la atención hacia otros estímulos.

Los agorafóbicos utilizan una gran variedad de estrategias, aparte del escape y la
distracción, para afrontar los ataques de pánico: medicarse, beber alcohol, aguantar,
relajación, pensar que el ataque pasará pronto, etc. La conducta de escape se ve
reforzada por la reducción de ansiedad, por la sensación de seguridad o hasta por la
atención y apoyo de otros.

La ansiedad anticipatoria aparece ante la posibilidad de entrar en una situación

temida y/o de experimentar alguna consecuencia temida, la cual cosa facilita la
hipervigilancia a determinadas sensaciones corporales, lo que, a la vez, puede
permitir detectar ciertas sensaciones, incrementar la activación fisiológica y producir
miedo o ansiedad.

Hay personas que desarrollan un trastorno del pánico pero sin agorafobia, es decir,
no presentan evitación agorafóbica y mantienen una actitud de afrontamiento frente
a las dificultades. Estas personas tienen un mayor sentido de control personal, una
mayor tolerancia de la ansiedad y obtienen menos beneficios de la conducta de
evitación (apoyo social, reducción de la ansiedad...).

V. MANIFESTACIÓN DE LA AGORAFOBIA

La gran mayoría de las personas agorafóbicas experimentan una serie de emociones a

causa de la respuesta de ansiedad al ser sometidas o expuestas al estímulo. La persona
siente intensas sensaciones fisiológicas que gradualmente van aumentando y
apareciendo una después de la otra o varias combinaciones a la vez como:

 Taquicardia
 Ráfagas de calor/frio
 Temblores
 Pérdida de sensibilidad
 Ahogo o falta de aire
 Hiperventilación, Mareo
 Vértigo
 Sensación de irrealidad
 Dolor u opresión en pecho
 Calor, sudor, sofoco, fatiga o cansancio.
 Nauseas, dificultad para tragar
 Sensaciones en el estomago (como mariposas en la panza)
 Visión borrosa o sensación de ver luces, Pinchazos
 Calambres, entumecimiento, tensión, piernas débiles
 Palidez
 Sensación de orinar o evacuar.

Cada persona al experimentar toda una serie igual o distinta de respuesta fisiológica en
cada uno de sus ataques de pánico, busca la ayuda de la manera posible e inmediata para
salir de tal situación disminuyendo o cortando las emociones y que a su vez le mantenga
a salvo. A todo esto, aparecen automáticamente los "pensamientos catastróficos" que
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aumentan la respuesta fisiológica convirtiendo su ansiedad en un verdadero pánico,

volviendo un caos la estabilidad emocional de la persona al asegurar que su estado
físico-emocional no terminará y culminará en algo catastrófico (morir posiblemente).

Es importante resaltar que los pensamientos catastróficos aparecen automáticamente y

como venidos de la nada, aún aunque la persona se esfuerce en no tenerlos, lo que
aumenta la respuesta fisiológica. Dependiendo de la sensación mas aguda que
experimente la persona, es el pensamiento que su sistema nervioso autónomo (cerebro)
dará. Casi siempre aparece el miedo a:

 Tener un ataque al corazón

 Ahogarse o asfixiarse:.

 Desmayarse:

 Perder el control o volverse loco:

 Miedo al miedo:.

VI. PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO

A. Definiciones según el DSMIV

La agorafobia puede o no estar acompañada de:

Crisis de angustia

Que el DSM-IV define como la "Aparición temporal y aislada de miedo o malestar

intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician
bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min:

(1) palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardiaca

(2) sudoración
(3) temblores o sacudidas
(4) sensación de ahogo o falta de aliento
(5) sensación de atragantarse
(6) opresión o malestar torácico
(7) náuseas o molestias abdominales
(8) inestabilidad, mareo o desmayo
(9) desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno
mismo)
(10) miedo a perder el control o volverse loco
(11) miedo a morir
(12) parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
(13) Escalofríos o sofocaciones"
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● Tipos de Agorafobia

Según el sistema de clasificación DSM-IV (American Pschiatric Associaton,

1994) podemos clasificar de diferente manera la Agorafobia y Trastornos de
Pánico:

 Trastornos de Pánico con Agorafobia

 Agorafobia sin historia de Trastorno de Pánico
 Trastorno de Pánico sin Agorafobia

B. Definición del CIE10

F40.0 Agorafobia

El término "agorafobia" se utiliza aquí con un sentido más amplio que el original y que
el utilizado aún en algunos países. Se incluyen en él no sólo los temores a lugares
abiertos, sino también otros relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a la
dificultad para poder escapar inmediatamente a un lugar seguro (por lo general el
hogar). El término abarca un conjunto de fobias relacionadas entre si, a veces solapadas,
entre ellos temores a salir del hogar, a entrar en tiendas o almacenes, a las multitudes, a
los lugares públicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones. Aunque la gravedad
de la ansiedad y la intensidad de la conducta de evitación son variables, este es el más
incapacitante de los trastornos fóbicos y algunos individuos llegan a quedar
completamente confinados en su casa. A muchos enfermos les aterra pensar en la
posibilidad de poder desmayarse o quedarse solos, sin ayuda, en público. La vivencia de
la falta de una salida inmediata es uno de los rasgos clave de muchas de las situaciones
que inducen la agorafobia. La mayor parte de los afectados son mujeres y el trastorno
comienza en general al principio de la vida adulta. Están presentes a menudo síntomas
depresivos y obsesivos y fobias sociales, pero no predominan en cuadro clínico. En
ausencia de un tratamiento efectivo la agorafobia suele cronificarse, aunque su
intensidad puede ser fluctuante.

Sin embargo la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) tiene la siguiente

clasificación:

● Agorafobia sin Trastorno de Pánico

● Agorafobia con Trastorno de Pánico
● Trastorno de Pánico

C. Edad de comienzo y curso de la agorafobia

La edad de comienzo se sitúa aproximadamente entre los 25 y los 30 años, aún así
existen casos en que el inicio puede darse en cualquier momento entre los 5 y los 58
años. Las personas entre los 45 y los 64 años tienen menos riesgo de desarrollar una
agorafobia.

La agorafobia suele comenzar con ataques de pánico o una ansiedad que van creciendo
gradualmente en intensidad a lo largo de las sucesivas ocurrencias hasta convertirse en
un ataque de pánico. Las personas que sufren este trastorno, en un comienzo, suelen
consultar a los centros de salud primaria y a diversos especialistas en medicina, que en
Agorafobia

ocasiones, no les encuentran nada anómalo. Finalmente, los casos moderados o graves
terminan por solicitar ayuda psiquiátrica y/o psicológica.

VII. TRATAMIENTOS ESPECIFICOS DEL PÁNICO Y LA AGORAFOBIA

A. Psicológicos

La tercera generación de la terapia cognitivo conductual ha supuesto un progreso

importante en la aplicación de las técnicas clásicas que han mostrado empíricamente su
validez. El objetivo de la terapia no es acabar totalmente con el sufrimiento, sino que la
persona sea capaz de aceptar el sufrimiento inevitable y que evite luchar contra él,
porque si lucha, se va a causar una ansiedad mucho mayor. Esta ansiedad añadida
constituye el núcleo de la agorafobia. Las técnicas son las mismas; pero el objetivo es
diferente: antes se pretendía la eliminación de la ansiedad a ultranza para que el paciente
pudiera seguir con su vida. Ahora se cambian las prioridades: se trata de que el paciente
siga con su vida, aunque no se elimine la ansiedad. Como efecto secundario de esta
política la ansiedad queda reducida a la mínima expresión y lo que es más importante, el
paciente puede seguir su vida plenamente, sin miedo a las recaídas.

En un resumen muy escueto, el tratamiento cognitivo conductual clásico de la

agorafobia se basa en el entrenamiento de las habilidades necesarias para la posterior
autoexposición gradual programada del paciente a las situaciones temidas. Hacer una
exposición implica una preparación importante del paciente, porque solamente él sabe
como evita.

Cuando existen ataques de pánico asociados hay que realizar primeramente el

tratamiento de este trastorno para que la exposición a las situaciones temidas sea
adecuada. En ese caso la exposición a estímulos interoceptivos (a las propias
sensaciones de miedo) empleando las técnicas corporales es altamente efectivo (Beck J.
G. et al. 1997, Craske, 1997).

B. Manejo de los ataques de pánico

 Técnicas Conductuales

● Entrenamiento en Relajación: Se dirige a la reducción de estados de

ansiedad de fondo (no a la angustia de pánico). Se suelen emplear los
métodos de Jacobson (relajación progresiva muscular) o Schultz
(relajación autógena). Se entrena al paciente en las secuencias de relajación
y este puede practicarlas en casa (p.e usando casete).

● Regulación respiratoria: Se enseña al sujeto a ralentizar su respiración a 8-

10 ciclos respiratorios por minuto, regulándola con la ayuda de un
metrónomo. Debe ser una respiración superficial para no aumentar la
alcalosis, que agravaría los síntomas. Una vez que el sujeto a aprendido a
manejar la respiración del modo descrito se le induce a producir una
hiperventilación voluntaria (p.e respiración rápida, aguante respiratorio,
etc) y a controlarla mediante la regulación respiratoria. De esta manera el
sujeto posee una técnica de inoculación.
Agorafobia

● Técnicas vagales: Se suele utilizar el reflejo baro-sinusiano de Valsava. Se

pide al paciente que produzca una hiperpresión abdominal de tres a cinco
segundos. Esto se realiza hinchando el vientre, lo que produce una
reducción rápida de la frecuencia cardiaca. Se puede repetir una docena de
veces esta maniobra.

 Técnicas Cognitivas

● Flecha descendente: A partir del pensamiento automático (expectativa de

amenaza o visión catastrófica) el sujeto se va preguntando por las
consecuencias hasta llegar al supuesto personal subyacente. Una vez
detectado se puede poner a prueba (p.e, Pensamiento automático: "Voy a
perder el control" - Consecuencia: ¿Qué pasaría si ocurriera? - Respuesta:
"Sería considerado un loco por la gente y mi familia"
(Postulado/Supuesto): "Yo debo tener el control de las situaciones y
evitarlas para que no me de un ataque de pánico, sea internado y
desaprobado por la gente que me conoce").

● Exposición en la Imaginación mas Retribución y Discusión Cognitiva: Se

puede realizar una secuencia del tipo: 5 minutos de relajación - 5 minutos
de exposición en la imaginación - 5 minutos de hiperventilación y
retribución de las sensaciones - 15 minutos de respiración por regulación
respiratoria y - 10 minutos de discusión sobre el proceso y su uso como
tarea preventiva (p.e casete) (Prevención Cognitiva).

C. Terapia farmacológica

La medicación se utiliza normalmente en combinación y como apoyo del tratamiento

psicológico, si bien en algunos casos dicha asociación está desaconsejada. Los
medicamentos más utilizados son los ansiolíticos, particularmente las benzodiacepinas,
y antidepresivos, comúnmente los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la
Serotonina (ISRS).

En el tratamiento de la agorafobia, los fármacos son aconsejables sólo cuando existan

razones específicas que lo justifiquen. Un porcentaje muy alto de pacientes acuden a
terapia psicológica tomando medicación, y según el caso, se deberá reducir o mantener
la dosis hasta que el paciente aprenda recursos suficientes para manejar la ansiedad, y a
partir de este punto, recomendarle que abandone progresivamente la medicación,
siempre bajo supervisión del médico correspondiente.

Existe el peligro de que el paciente utilice la medicación como técnica defensiva,

tomándosela sólo en las situaciones temidas. En estos casos se le debe aconsejar que
deje de hacerlo ya que refuerza la conducta de evitación.