PROCESO DE

ATENCION DE
ENFERMERÍA
PROCESO DE ATENCION CON DIAGNOSTICO:

CRISIS DE HIPOGLUCEMIA

NOMBRE: DIAZ DIAZ MILAGROS

CURSO: ENFEMERÍA DEL ADULTO

ASESOR:

2017

P á g i n a 0 | 60
INDICE

1.1 VALORACION DE ENFERMERIA.........................................................2

1.2CONCLUSION DE VALORACION DE ENFERMERIA: REDACCION

SITUACION PROBLEMA..........................................................................4
1.3 ORGANIZACIÓN DE DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS....................6

1.3 ORGANIZACIÓN DE DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS POR

DOMINIOS...............................................................................................8

2.2 PRIORIZACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA.....................20

3.1 PLANIFICACION...............................................................................21

4.1. DOCUMENTACIÓN DEL CUIDADO SEGÚN SISTEMA DE REGISTRO

SOAPIE..................................................................................................41

5.1. EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE LAS INTERVENCIONES.............46

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA:............................................................65

P á g i n a 1 | 60
P á g i n a 2 | 60
 VALORACION DE ENFERMERIA
HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERÍA.
VALORACIÓN INDIVIDUAL
DATOS DE FILIACIÓN:
1. Nombre:
2. Edad: 50 años
3. Etapa de la vida: adulto
4. Estado civil: casada
5. Número de hijos:
6. Lugar de Nacimiento:
7. Religión: Católica
8. Fecha de ingreso
9. Motivo de ingreso:
10. Diagnóstico: crisis hipoglucemia
11. Tratamiento médico:
 Dextrosa 10 % 100 cc
XXI GTS
 Nacl20 % 1amp
 Kcl 20 % 1 amp
 Hemoglucotex c/2h
 Vigilar los signos de hipoglucemia

1.2 ANTECEDENTES PERSONALES

Reacción adversa o medicamentos: no
Antecedentes patológicos: NO
Antecedentes quirúrgicos : ligación de trompas de Falopio

1.3Antecedentes familiares
Tipo de familia: Reconstituida
Dinámica familiar: estrecha
1.4 Vivienda
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 Características de la vivienda
 se caracteriza por tener una casa modesta
 está construida de ladrillo
 tiene corral para sus animales
 Saneamiento básico: luz ,agua y desagüe

1.2CONCLUSION DE VALORACION DE ENFERMERIA:

REDACCION SITUACION PROBLEMA

Paciente adulta madura L.S.M ,sexo femenino de 50 años se encuentra

hospitalizada en servicio de emergencia en la cama n°07 del hospital

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provincial docente Belén – Lambayeque con diagnostico medico : crisis
hipoglucemia
Se encuentra en posición decúbito dorsal, despierto, lucido, orientado en
tiempo y espacio, comunicativa .presento 48 mg/dl de glucosa a las 6: am
Presenta mucosas orales secas, abdomen globuloso
Medidas antropométricas
Talla: 1.65 pesa: 58 kilos I.M:
Al control de los signos vitales
T°:36 ,8
F.R: 20 x m´
P.A: 100/75
FC : 78
A la entrevista la paciente: “señorita esa noche no había cenado y eso de
las 3 am me sentí mareada, sentía mucha hambre, sudaba mucho, luego no me
acuerdo más, no sabía que era lo que tenía y ni que hacer pero ahora ya me
siento mucho mejor “.

Su esposo refiere: “señorita vi a mi esposa que sudaba demasiado, no

hablaba casi y eso de las 4 am se quedó inconsciente, no sabía qué hacer
y tuve que traerlo de emergencia para acá.

CONTROL DE HGT C/ 2 H
8: am 184 mg /dl
8: 30 am 231 mg/dl
10:30 am 174mg /dl (EXAMEN DE
LABORATORIO )

P á g i n a 5 | 60
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS DOMINIO

Presento 48 mg / dl “Señorita eso de las 3 DOMINIO: 2 nutrición

Mucosas orales
am me sentía mareada CLASE: 4 metabolismo
,sentía mucha ETIQUETA: riesgo de nivel de
hambre ,sudaba glicemia (00179)
mucho ,no me acuerdo
más”

El esposo refiere “vi mi

esposa que sudaba
demasiado, no
hablaba casi y eso de
las 4 am quedo
inconsciente.

P á g i n a 6 | 60
 La señora refiere “no DOMINIO : 5 percepción
sabía que era lo que /cognición
tenía y ni que hacer” CLASE: 4 cognición
ETIQUETA: conocimientos
deficientes (00126)

La señora refiere esa DOMINIO : 1 Promoción de la

noche no había salud
cenado. CLASE: 2 Gestión de la salud
ETIQUETA: Gestión ineficaz de
la propia salud ( 00078)

Presenta P.A: 160 /75

Presenta vía endovenosa DOMINIO : 11 Seguridad

perfundiendo (dextrosa 5 % /Protección
Nacl 20 % 1 amp ,Kcl 20 % 1 CLASE: 1 Infección
amp ) 21 gts ETIQUETA: Riesgo de infección
(00004)

P á g i n a 7 | 60
1.3 ORGANIZACIÓN DE DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS

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1.3 ORGANIZACIÓN DE DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS POR DOMINIOS

DOMINIO: 2 nutrición
CLASE: 4 metabolismo
ETIQUETA: riesgo de nivel de glicemia (00179)

FACTOR RELACIONADO PERSONA FACTOR RELACIONADO NANDA

Crisis de hipoglicemia Manejo de la medicación
Conocimientos deficientes sobre el
manejo de diabetes
FORMULACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA:
Riesgo de nivel de glicemia (00179) r/c Manejo de la medicación, Conocimientos
deficientes sobre el manejo de diabetes.

P á g i n a 9 | 60
DOMINIO : 5 percepción /cognición
CLASE: 4 cognición
ETIQUETA: conocimientos deficientes (00126)

CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS DE LA

DEFINITORIAS EN LA NANDA
PERSONA

La señora refiere “no sabía que Seguimiento inexacto de las instrucciones

era lo que tenía y ni que hacer”

FACTORES RELACIONADO FACTORES RELACIONADO NANDA

PERSONA

Diabetes mellitus
Mala interpretación de la información
Poca familiaridad con los recursos
para obtener la información
FORMULACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

conocimientos deficientes (00126) r/c Seguimiento inexacto de las

instrucciones m/p La señora refiere “no sabía que era lo que tenía y ni que
hacer”

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DOMINIO : 1 Promoción de la salud
CLASE: 2 Gestión de la salud
ETIQUETA: Gestión ineficaz de la propia salud ( 00078)

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS EN CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS DE

LA PERSONA LA NANDA

 Expresa tener dificultades con los

tratamientos prescritos

FACTORES RELACIONADO PERSONA FACTORES RELACIONADO NANDA

 Déficit de conocimientos
 Diabetes mellitus

FORMULACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Gestión ineficaz de la propia salud ( 00078) r/c Déficit de conocimientos e/p

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DOMINIO : 11 Seguridad /Protección
CLASE: 1 Infección
ETIQUETA: Riesgo de infección (00004)

FACTORES RELACIONADO PERSONA FACTORES RELACIONADO NANDA

 Defensas primarias
 Crisis de hipoglicemia inadecuadas

FORMULACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Riesgo de infección (00004) r /c Defensas primarias inadecuadas

P á g i n a 12 | 60
P á g i n a 13 | 60
 ¿CUÁLES SON
¿QUÉ ES LO QUE ESTA ALTERADO? ¿EN QUÉ MEDIDA ESTA ¿POR QUÉ ESTA ALTERADO? LAS
ALTERADO? COMPLICACIONE
U
CONSECUENCIA
DE LA FALTA
INADECUADA DE
ATENCIÓN?
La hipoglucemia, o bajo nivel de
Glicemia Paciente Presento 48 mg / dl glucemia, tiene lugar cuando los niveles Puede ocasion
Mucosas orales “Señorita eso de las 3 de glucosa en sangre descienden por crisis epilépticas
Glicemia o Glucemia es am me sentía mareada ,sentía mucha debajo de sus valores objetivo daño cerebral.
la cantidad de glucosa o azúcar en la hambre ,sudaba mucho ,no me bajo nivel de azúc
sangre y es una de las fuentes acuerdo más” • Saltear comidas o refrigerios en la sangre gra
de energía para nuestro cuerpo, El esposo refiere “vi mi esposa que que provoca q
• Ingerir demasiadas pastillas
sobre todo para las células sudaba demasiado, no hablaba casi y usted que
eso de las 4 am quedo inconsciente. reguladoras de la glucosa inconsciente
cerebrales y los glóbulos rojos. La
Ya que los valores normales http://www.trividiahealth.com/diabetes_r denomina shock in
conseguimos de los alimentos que 80- 110 mg/dl
comemos a diario y varia su valor si esources/downloads/true_insight/MKT01 ulínico
65S-high%20low-sp.pdf hipoglucémico.
se está en ayunas; en niveles
normales es buena para el
Cuando empieza a disminuir la glucosa
crecimiento y el desarrollo del ser
en la sangre, el glucagón, otra hormona
humano, en niveles bajos o muy altos producida por el páncreas, envía
acarrea consecuencias de un mal señales al hígado para descomponer el
funcionamiento de la maquinaria más glucógeno y liberar la glucosa al torrente
impórtate que es el cuerpo humano. sanguíneo. De este modo, la glucosa en
la sangre se eleva a un nivel normal. En
algunas personas con diabetes, esta

P á g i n a 14 | 60
reacción del glucagón a la hipoglucemia
está alterada, y otras hormonas como la
epinefrina, también llamada adrenalina,
podrían elevar el nivel de glucosa en la
sangre.

Pero con una diabetes que se trata con

insulina o con medicamentos que
aumentan la producción de insulina, el
nivel de glucosa no puede regresar con
facilidad al valor normal.

La hipoglucemia puede ser causada por

los efectos secundarios de algunos
medicamentos para la diabetes,
incluidos la insulina y los medicamentos
orales para la diabetes— pastillas—que
aumentan la producción de insulina,
como la glibenclamida

https://www.niddk.nih.gov/health-
information/informacion-de-la-
salud/diabetes/informacion-
general/prevenir-
problemas/hipoglucemia

P á g i n a 15 | 60

¿QUÉ ES LO QUE ESTA
ALTERADO?
CONOCIMIENTOS
DEFICIENTES
Demostrar que la falta de
conocimiento en el diabético tipo 2,
puede ser factor de riesgo de
hospitalizaciones por hiperglucemia
e hipoglucemia.La Diabetes Mellitus
(DM) es la principal causas de
hospitalización en cualquier
nosocomio del mundo3 , glucemia12, sin embargo, a pesar de los exitosos resultados
coexistiendo frecuentemente con
otras enfermedades4 , favorece las
estancias hospitalarias prolongadas y
tasas de mortalidad elevadas
¿CUÁLES SON LAS
¿EN QUÉ MEDIDA ¿POR QUÉ ESTA ALTERADO? COMPLICACIONES U
ESTA ALTERADO? CONSECUENCIAS DE LA
FALTA INADECUADA DE
ATENCIÓN?
EDUCACIÓN Y DIABETES: la educación de los pacientes con
DM es una herramienta esencial para optimizar su control
metabólico y prevenir la aparición y la progresión de las
complicaciones agudas y crónicas10 y por lo tanto mejorar la
calidad de vida de los pacientes11, es decir, se debe enseñar
al paciente a vivir y a convivir con la enfermedad. A través de
la educación podrá aprender a manejar su problema por sí
mismo, incluyendo el monitoreo continuo de los niveles de
obtenidos y publicados en este campo, la implementación de
programas de educación en el continente latinoamericano no
ha alcanzado el desarrollo deseable, por razones muy
disímiles13,en consecuencia el paciente puede ser que no
conozca su enfermedad y por ende no quiera participar en su
propio control y tratamiento14.
P á g i n a 16 | 60
 ¿CUÁLES SON LAS
¿QUÉ ES LO QUE ESTA ¿EN QUÉ MEDIDA ¿POR QUÉ ESTA ALTERADO? COMPLICACIONES U
ALTERADO? ESTA ALTERADO? CONSECUENCIAS DE LA
FALTA INADECUADA DE
ATENCIÓN?
DOLOR
Esta alterado en que
Es una sensación la paciente presenta dolor crónico
altamente desagradable dolor a la palpación -sufrimiento
y muy personal que no -recuperación más lenta
puede compartirse con
otros .es una experiencia
sensorial y emocional
desagradable asociada
con un daño tisular real
potencial. Es más que el
síntoma de un problema.
El dolor no aliviado
representa riesgos
fisiológico y psicológico
para la salud y la
recuperación del
paciente.

P á g i n a 17 | 60
 ¿CUÁLES SON LAS
¿QUÉ ES LO QUE ¿EN QUÉ ¿POR QUÉ ESTA ALTERADO? COMPLICACIONES U
ESTA ALTERADO? MEDIDA ESTA CONSECUENCIAS DE LA FALTA
ALTERADO? INADECUADA DE ATENCIÓN?
LA ANEMIA La persona -uterino.html)
presenta Muerte de la persona
Se define como una palidez de piel
concentración baja de xx/xxx, Hemorragia abundante
hemoglobina en la hemoglobina 10 Anemia
sangre. Puede mg/dl, apetito
acompañarse de otros disminuido Cambios cancerosos, llamados
parámetros alterados, leiomiosarcoma (en raras ocasiones)
como disminución del
(https://www.clinicadam.com/salud/5/00
número de glóbulos
0914.html)
rojos, o disminución del
hematocrito. Se
caracteriza por un
descenso de las cifras
de hemoglobina,
hematíes pequeños con
poca cantidad de
hemoglobina en su
interior y cifras bajas de
hierro en los depósitos
(descenso de la
ferritina). Se produce
principalmente por
patologías como
miomas uterinos.

P á g i n a 18 | 60
La hemoglobina es una
molécula que se
encuentra en el interior
de los glóbulos rojos de
la sangre y sirve para
transportar el oxígeno
hasta los tejidos. Por
ello cuando existe
anemia severa, los
tejidos y órganos del
organismo no reciben
suficiente oxígeno, la
persona se siente
cansada, su pulso está
acelerado, tolera mal el
esfuerzo y tiene
sensación de falta de
aire.
En el caso del paciente
está relacionado al
DOMINIO: 2 Nutrición
CLASE: 1 Ingestión.

P á g i n a 19 | 60
2.2 PRIORIZACION DEL DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Dolor agudo (00132) r/c agente lesivo bilógico e/p presenta dolor a la palpación con una escala de EVA 5/10 en
la fosa iliaca derecha

Estreñimiento (0011) r/c Disminución de la motilidad gastrointestinal s/ a miomas uterinos m/p La paciente
refiere “señorita hace tres días no hago deposiciones “.

Desequilibrio nutricional al ingesta inferior a las necesidades r/c factores biológicos e/p palidez de piel xx/xxx,
hemoglobina 10 mg/dl, apetito disminuido

P á g i n a 20 | 60
Descuido personal (00193) r/c opción de estilo de vida e/p uñas largas y sucias en ambos pies.

Temor (00148) r/c procedimiento quirúrgico m /p paciente: “refiere que tiene preocupación por su enfermedad
y quiere ya quiero que me operen y como saldré de la operación

P á g i n a 21 | 60
3. PLANIFICACION

DIAGNÓSTICO OBJETIVO CRITERIO RESULTADO (NOC) INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO

DE /ACTIVIDADES
ENFERMERÍA (NIC)
Riesgo de La persona (2130) MANEJO La hipoglucemia causa síntomas tales como
nivel de manifestara DOMINIO :salud fisiológica (II) DE la hipoglucemia Hambre,temblor,nerviosismo, sudoració
glicemia MEEJORIA CLASE: respuesta terapéutica Definición: prevenir
mareos o desvanecimientos, somnolenc
(00179) r/c MEDIANTE DEFINICIÓN: magnitud a la que se
y tratar los niveles
Manejo de la LA mantienen los niveles de glucosa en confusión ,dificultad en el habla ,ansieda
medicación, compañía del plasma y en orina en rango normal de glucosa en
debilidad
Conocimientos personal de
sangre inferiores a La hipoglucemia también puede producir
deficientes enfermería.EN INDICADORES:
durante el sueño.
sobre el 30 MIN (210201) concentración sanguínea de lo normal
manejo de La paciente glucosa
ACTIVIDADES https://www.niddk.nih.gov/health-
diabetes. mejora su Diana de inicio:
conocimiento
information/informacion-de-la-
sobre el control  identificar al salud/diabetes/informacion-general/prevenir-
DGRN DSRN DMRN DRN SDRN
de la problemas/hipoglucemia
1 2 3 4 5 paciente con
enfermedad lo X
que mejora los riego de El control regular de los niveles de azúcar
niveles de hipoglucemia sangre y el registro de los resultados de l
glucemia. Diana resultado:
 Determinar pruebas son importantes para ayudarte a ti y
DGRN DSRN DMRN DRN SDRN signos y los profesionales que cuidan de tu salud
1 2 3 4 5
síntomas de realizar modificaciones en el plan
X
hipoglucemia tratamiento para la diabetes.
 Vigilar los http://kidshealth.org/es/teens/diabetes-contro

P á g i n a 22 | 60
 niveles de esp.html
DOMINIO :salud fisiológica (II)
glucosa en
CLASE: NUTRICION La dextrosa intravenosa es el tratamiento de elecció
DEFINICIÓN: COMPONENTES DEL sangre para la hipoglucemia severa (pacientes son incapace
LIQUIDO DEL ORGANISMO E INDICES  Administrar
BIOQUIMICOS NUTRICIONAL de tomar carbohidratos por vía oral). Se recomiend
glucosa
una dosis inicial de 25 g de glucosa (50 mL de dextros
INDICADORES: intravenosa si
(100507) GLUCEMIA al 50% o 250 mL de dextrosa al 10%), en cinco minuto
está indicado
Diana de inicio: produce una elevación de la glucosa hasta 220 mg/dL
 Mantener una
DGRN DSRN DMRN DRN SDRN Debe ser cuidadosa la inyección en una vena periféric
vía permeable
1 2 3 4 5  Contactar con y debe ser seguida por una infusión de solución salin
X
servicios para evitar flebitis
https://www.endocrino.org.co/wp-
médicos de
Diana resultado: content/uploads/2015/12/1._Hipoglucemia.pd
urgencia La aparición de niveles de glucosa anormalment
DGRN DSRN DMRN DRN SDRN bajos en sangre puede constituir una urgenci
1 2 3 4 5
médica en la que la vida del paciente corr
X
peligro. El reconocimiento precoz de los signos
síntomas de la hipoglucemia es esencial para s
tratamiento. Si no se percibe a tiempo pued
ocurrir complicaciones incluso la muerte
https://www.revista-
portalesmedicos.com/revista-
medica/actuacion-urgencia-hipoglucemia/

P á g i n a 23 | 60
P á g i n a 24 | 60
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVO CRITERIO DE RESULTADO INTERVENCIONES/ FUNDAMENTO
ENFERMERIA (NOC) CIENTIFICO
ACTIVIDADES (NIC)
La paciente tendrá ESTADO NUTRICIONAL (1004) (2130) MANEJO DE la Los hidratos de carbono,
todos los conocimientos hipoglucemia fundamentales en nuestra
DOMINIO: Salud fisiológica Definición: prevenir y tratar dieta, son uno de las tres
necesarios para llevar
un buen control de su CLASE: Digestión y nutrición
conocimientos los niveles de glucosa en fuentes más importantes de
enfermedad. energía que puede disponer
deficientes (00126) ESCALA DE MEDICION SEGÚN sangre inferiores a lo el ser humano junto a las
r/c Seguimiento LA DIANA:
inexacto de las normal grasas y a las proteínas. Los
instrucciones m/p Desviación grave del rango carbohidratos son un
Actividades
La señora refiere “no normal hasta sin desviación del elemento imprescindible
sabía que era lo que rango normal Aconsejar al paciente que para lograr que nuestro
tenía y ni que hacer” disponga de hidratos de organismo funciones de
IN DICADORES
carbono manera correcta.
(100401) Ingesta de alimentos
Proporcionar información Al proporcionarle
sobre el autocontrol de la información se puede
Puntuación Diana de Inicio hipoglucemia prevenir la hipoglicemia
D. D.S.R D.M D.L.R S.D.R. Enseñar al paciente y • Respetando el horario de
G. .N .R. .N N familia los signos y los las comidas.
R. N. síntomas ,actores de riesgo
• Tomando los
N y tratamiento de la
medicamentos según lo
hipoglucemia
1 2 3 4 5 indicado por el médico.

x • Consumiendo una ración

Proporcionar ayuda al antes de realizar ejercicios.
paciente en la toma de
• Realizándose el autocontrol
decisiones para evitar

P á g i n a 25 | 60
Puntuación Diana de hipoglucemia (reduciendo cada vez que sea necesario.
resultado los agentes orales /y o
• Reconociendo los síntomas
aumentando la ingesta de
D. D, D. D.L. S.D.R.N de la hipoglicemia y
alimentos )
G. S, M. R.N actuando rápidamente según
R. R, R.N lo indicado.
N N (56 14)Enseñanza :dieta http://drvenereo.blogspot.pe/
prescrita p/hipoglicemia.html
1 2 3 4 5
Definición : al enseñarle al paciente La
x hipoglucemia es una condición
Preparación de un paciente que se caracteriza por niveles
para seguir correctamente bajos de glucosa en la sangre
(anormales), usualmente menos
Hidratación una dieta prescrita
de 70 mg/dl. Una hipoglucemia
severa puede causar accidentes,
lesiones, coma y la muerte.1
Explicar el propósito de la Cada persona reacciona a la
Puntuación Diana de Inicio dieta hipoglucemia de forma diferente,
por lo cual es importante
D. D.S.R D.M D.L.R S.D.R. reconocer los síntomas cuando
los niveles de azúcar están bajos
G. .N .R. .N N Instruir al paciente sobre para así tratarlo.
R. N. las comidas permitidas y
N prohibidas Tratamiento:1
1 2 3 4 5  Consumir 15-20 gramos
Inormar al paciente de las
de glucosa o carbohidratos.
posibles interacciones de  Volver a revisar los
x fármacos /comida si niveles de glucosa pasados
procede 15 minutos.
 Si la hipoglucemia
Puntuación Diana de Enseñar al paciente a continua, repetir.
planiicar las comidas  Una vez que la glucosa

P á g i n a 26 | 60
resultado adecuadas y cantidades en la sangre vuelve a la
recomendada. normalidad, coma algo
D. D, D. D.L. S.D.R.N pequeño si su próxima
(5616)Enseñanza comida o merienda es dentro
G. S, M. R.N
:medicamentos de una hora o más horas.
R. R, R.N  La hipoglucemia es un
N N prescritos descenso excesivo de
glucosa en la sangre, lo que
definición : preparación de
1 2 3 4 5 puede producirse por un
una paciente para que exceso de insulina o de
x tome de forma segura los medicación oral, una
medicamentos prescritos y alimentación insuficiente o
observar sus efectos. un ejercicio muy intenso. Se
manifiesta con sensación de
Hemoglobina Actividades hambre, sudoración
abundante, palpitaciones,
Inormar al paciente acerca temblor, debilidad, dificultad
del propósito y acción de al hablar, confusión y pérdida
de la conciencia. En general,
Puntuación Diana de Inicio cada medicamento se dice que hay
hipoglucemia cuando ésta es
D. D.S.R D.M D.L.R S.D.R. Revisar el conocimiento
menor a 50 mg/dl.
G. .N .R. .N N que el paciente tiene de las https://www.alianzaporladiab
R. N. medicaciones etes.com/alimentacion_y_me
N Enseñar al paciente a nus?
aliviar /prevenir cierto utm_source=RelContent&ut
1 2 3 4 5 m_medium=web&utm_camp
eectos adversos
x aign=Inf

- Bases Conceptuales
Enseñanza :proceso
enermedad
 Autocontrol : Aplicación
Deinicion: de modificaciones

P á g i n a 27 | 60
Puntuación Diana de Ayudar al paciente a terapéuticas y cambios en el
resultado comprender la inormacion estilo de vida para conseguir
relacionada con un proceso el control metabólico y
D. D, D. D.L. S.D.R.N de enermedad especiico prevenir las complicaciones
G. S, M. R.N de la diabetes.Este término
R. R, R.N Enseñoconcepto diabetes
describe el papel central del
ii
N N paciente en el control de su
Enseño que ahcer subur – diabetes. Su abordaje nace
1 2 3 4 5 de la creencia de que el
bajar la glucemia
autocontrol es clave para la
x Enseñar sobre el control de efectividad de los cuidados
la diabetes en enfermedades crónicas. De
esta forma se piensa que la
NIC: 4360 MODIFICACIÓN DE Describir los síntomas y
intervención más importante
LA CONDUCTA signos comunes de la
en el tratamiento de la DM es
enermdad
la educacional, en el sentido
de que la responsabilizacion
NIC: 5602 ENSEÑANZA y la capacidad de decisión y
PROCESO ENFERMEDAD NOC: 1609 CONDUCTA
resolución de problemas del
TERAPÉUTICA paciente se incrementará
ENFERMEDAD O LESÓN cuantos mayores
NIC: 5616 ENSEÑANZA 160902 Cumple régimen conocimientos y habilidades
MEDICAMENTOS terapéutico pactado obtenga para adherirse a
PREESCRITOS cambios de estilos de vida y
utilizar de forma apropiada
las diferentes terapéuticas y
160903 Cumple
tecnologías . Es obvio que los
NIC: 5614 ENSEÑANZA DIETA alimentación pactada por
los aspectos educacionales
PREESCRITA raciones
tendran algunos matices

P á g i n a 28 | 60
NIC: 5612 ENSEÑANZA diferentes según se trate de
ACTIVIDAD PREESCRITA pacientes con DM tipo 1 o DM
160904 Cumple actividad
tipo 2. Incluye el
física recomendad
autoanálisis. Ha demostrado
en estudios de consistencia,
que un adecuado autocontrol
reduce la cifra de HBA1C.
160906 Evita conductas La mejor manera que
que provoquen conocemos para
hipo/hiperglucemias prevenir la
hipoglucemia es el
buen control de la
160908 Supervisa efectos diabetes. La clave
secundarios de insulina consiste en aprender a
reconocer los síntomas
de la hipoglucemia. De
160912 Utiliza glucómetro y esa forma, puede
dispositivos de tratar la hipoglucemia
antes de que empeore
administración de insulina
http://www.diabetes.org/es/
correctamente
vivir-con-
diabetes/tratamiento-y-
cuidado/el-control-de-la-
160914 Mantiene un
glucosa-en-la-
equilibrio entre tratamiento,
sangre/hipoglucemia.html?
ocio, descanso y nutrición
referrer=https://www.google.
com.pe/

160915 Piden consejo al

P á g i n a 29 | 60
personal sanitario cuando
es necesario ƒHorario de comidas: pida a sus
profesionales de salud
especialmente a su dietista, que le
ayuden a planificar sus comidas. Es
importante comer tres veces al
día, comer la cantidad adecuada y
a la misma hora todos los días.
Comer cada 4 ó 5 horas puede
ayudarle a controlar el azúcar en la
sangre. Es posible que los
profesionales de salud le digan
que también coma meriendas
entre el almuerzo y la cena y otra
vez antes de acostarse. Quizás le
parezca que son demasiadas
comidas, sobre todo si usted
quiere controlar el peso, pero no
lo son. Su dietista o nutricionista
debe enseñarle cómo mantener el
equilibrio entre sus actividades
diarias y el número de calorías en
los alimentos que usted debe
incluir en su alimentación diaria.
No se olvide que es muy
importante comer saludablemente
a la misma hora todos los días.
Seleccione una variedad de
alimentos saludables co ƒComa
menos grasa: las comidas
horneadas, a la parrilla, al vapor o
hervidas en agua son más

P á g i n a 30 | 60
saludables que los alimentos
fritos. Usted sólo debe comer
carnes que tengan muy poca
grasa. Los productos lácteos
(leche, queso, yogur y otros)
también deben tener poca o
ninguna grasa. ƒƒComa poca
azúcar: si usted come azúcar,
aumenta mucho el nivel de azúcar
en la sangre. Esto le impide
mantener un nivel de azúcar
adecuado en la sangre. Hable con
el gerente del supermercado o de
la tienda de abastos para que
tengan disponibles alimentos
saludables. 13 Hay varias cosas
que usted puede hacer para estar
seguro de que come poca azúcar.
Por ejemplo: ‡ƒComa más fibra en
alimentos tales como frutas,
legumbres, vegetales y avena.
‡ƒBeba agua y bebidas sin azúcar.
‡ƒComa menos galletas, bizcochos,
tortas, churros, pasteles, pan
dulce, dulce de leche, caramelos,
galletas de chocolate y cereales
azucarados para el desayuno ya
que todos estos aumentan el nivel
de azúcar en la sangre. ‡ƒHable
con el equipo de proveedores que
le atiende sobre cómo endulzar

P á g i n a 31 | 60
bebidas y comidas sin usar azúcar.
mo frutas y verduras.

Sulfonilureas. Estimulan las células

beta del páncreas para que liberen
insulina, por lo que pueden
provocar hipoglucemia. Además
aumentan la acción periférica de la
insulina al incrementar el número
de sus receptores y disminuyen la
producción de glucosa por el
hígado. Estos medicamentos por lo
general se eliminan por vía renal
por lo que los pacientes deben
evitar la deshidratación.

http://cybertesis.unmsm.edu.pe/b
itstream/cybertesis/505/1/Hijar_r
a.pdf

Para conseguir un buen control de

la Diabetes Mellitus, en todos los
tipos de ésta, es imprescindible la
Educación Terapéutica en
Diabetes que, impartida por
profesionales sanitarios
específicamente formados en
Educación Terapéutica en
Diabetes (médicos o
enfermeros/as-Educadores
Terapéuticos en Diabetes-),
persigue el adiestramiento de la

P á g i n a 32 | 60
persona con Diabetes y de las
personas cercanas a ella, para
conseguir un buen control de su
enfermedad, modificando los
hábitos que fuesen necesarios,
para el buen seguimiento del tr

atamiento (Dieta + Ejercicio Físico

+ Tratamiento medicamentoso-si
precisa

http://luismiguelhoyos.blogspot.pe/
2012/09/manejo-de-enfermeria-y-
aplicacion-de-la_22.html-

P á g i n a 33 | 60
4.1. DOCUMENTACIÓN DEL CUIDADO SEGÚN SISTEMA DE
REGISTRO SOAPIE

N° EVOLUCION DE ENFERMERIA
S
O La persona presenta dolor a la palpación con una escala de EVA 5/10
en la fosa iliaca derecha
A Dolor Agudo (00132) r/c agente lesivo bilógico e/p presenta dolor a la
palpación con una escala de EVA 5/10 en la fosa iliaca derecha
P La persona manifestara la disminución del dolor al cabo de 30 min en
compañía del personal de enfermería en su estancia hospitalaria.

(1400) Manejo del dolor

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,

características, aparición, duración, frecuencia, calidad, intensidad o
I
severidad del dolor y factores desencadenantes.
-Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes
-Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor.
-Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de
alivio del mismo.
-Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control dl dolor a
intervalos específicos.

E Estudiante de la Escuela de Enfermería de la USS

P á g i n a 34 | 60
N° EVOLUCION DE ENFERMERIA
S La paciente refiere “señorita hace tres días no hago deposiciones “.
O

A Estreñimiento (0011) r/c Disminución de la motilidad gastrointestinal s/ a

miomas uterinos m/p La paciente refiere “señorita hace tres días no hago
deposiciones “.

P Paciente mejorara su digestión dentro de un día con los cuidados de

enfermería adecuados

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

(0450) Manejo del estreñimiento

I  Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos.

 Informar al médico acerca de disminución de la frecuencia del

peristaltismo

 Instruir al paciente acerca de la dieta rica en fibra

 Evaluar la medicación para ver si hay efectos secundarios

gastrointestinales.

 Enseñar al paciente los procesos digestivos normales. .

E Estudiante de la Escuela de Enfermería de la USS

P á g i n a 35 | 60
N° EVOLUCION DE ENFERMERIA
S

O Paciente e/p palidez de piel xx/xxx, hemoglobina 10 mg/dl, apetito disminuido

A Déficit de volumen sanguíneo r/c pérdida de sangre s/a miomatosis uterinas

e/p palidez de piel xx/xxx, hemoglobina 10 mg/dl, apetito disminuido
P Paciente mejorara su equilibrio nutricional al ingesta de alimentos y aumentara
hemoglobina mediante su estancia hospitalaria con los cuidados de enfermería

(1100) MANEJO DE LA NUTRICION

ACTIVIDADES

I  Determinar el estado nutricional y su capacidad para satisfacer las

necesidades nutricionales
 Ajustar la dieta, hipocalorica e hiperproteica
 Fomentar la ingesta de hierro en las comidas
 Fomentar el aumento de ingesta de proteínas ,hierro ,vitaminas
 Vigilar los niveles de hemoglobina y hematocrito
ADMINISTRACIÓN DE PRODUCTOS SANGUÍNEOS
 Verificar los órdenes del medico
 Obtener la historia de transfusiones del paciente
 Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente
 Verificar el paciente, el tipo de sangre, el número de unidad y la fecha de
caducidad.
 Conjuntar el sistema de administración con el filtro adecuado para el
producto sanguíneo y el estado inmune del receptor.
 Observar si hay reacciones a la transfusión
 Vigilar el sitio de punción i.v para ver si hay signos de infiltración,
infección local
 Vigilar y regular el ritmo del flujo durante la transfusión
 Registrar en las notas de enfermería.

E Estudiante de la Escuela de Enfermería de la USS

P á g i n a 36 | 60
N° EVOLUCION DE ENFERMERIA
S Paciente refiere que tiene preocupación por su enfermedad y quiere ya
quiero que me operen y como saldré de la operación
O

A
P Temor (00148) r/c procedimiento quirúrgico m /p paciente: “refiere que
tiene preocupación por su enfermedad y quiere ya quiero que me operen
y como saldré de la operación “

(5230) Mejorar el afrontamiento.

ACTIVIDADES

I  Ayudar al paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y

largo plazo.

 Utilizar un enfoque sereno y tranquilizador.

 Brindarle al paciente educación sobre los procedimientos que se

le realizaran

 Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus

capacidades

 Estimular la implicación familiar durante la estancia del paciente

en el hospital.

E Estudiante de la Escuela de Enfermería de la USS

P á g i n a 37 | 60
 N° EVOLUCION DE ENFERMERIA
S
O Persona presenta uñas largas y sucias en pies

A Déficit de autocuidado baño (00101)

r/c disminución de motivación e/p uñas largas y sucias en pies
P La persona mejorara y realizara su higiene personal al cabo de una hora
con la ayuda del personal de enfermería

AYUDA CON LOS CUIDADOS DE HIGIENE

1801
ACTIVIDADES
 Considerar la cultura del paciente al fomentar las actividades de
I autocuidados.
 Determinar la cantidad y tipo de ayuda necesaria
 Proporcionar los objetos personales deseados
 Comprobar la limpieza de uñas, según la capacidad de
autocuidados del paciente.

CUDIADO DE LAS UÑAS

Actividades
 Empapar las uñas con agua caliente ,limpiar debajo de las uñas
con un palo de naranjo y empujar las cutículas con un palo para
cutículas

 Observar si se produce algún cambio en las uñas.

E Estudiante de la Escuela de Enfermería de la USS

5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones

P á g i n a 38 | 60
DIAGNOSTICO RESULTADOS RESULTADOS CUMPLIMIENTO
DE DE DE DE METAS POR
EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERÍA ENFERMERÍA DIAGNOSTICO

NOC NOC
ESPERADO LOGRADO

DOLOR
AGUDO (00132) Dolor referido
R1: Dolor
r/c agente lesivo (200201) = 2
referido
bilógico e/p
(200201) = 4 Del NOC
presenta dolor
programado se
a la palpación logró cumplir el
con una escala 75 %

de EVA 5/10 en Expresiones R2:

la fosa iliaca faciales de Expresiones
derecha dolor (210206) faciales de
=3 dolor (210206)
=5

5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones

P á g i n a 39 | 60
DIAGNOSTICO RESULTADOS RESULTADOS DE
DE DE ENFERMERÍA EVALUACION
ENFERMERIA ENFERMERÍA
NOC
NOC
LOGRADO
ESPERADO

Estreñimiento Estreñimiento Estreñimiento

(0011) r/c (101536) (101536)
Disminución de
Puntuación =4 Del NOC programado se logró
la motilidad cumplir el 80 %
Diana de Inicio
gastrointestinal
=2
s/ a miomas
uterinos m/p La
paciente refiere
“señorita hace
tres días no
hago
deposiciones

5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones

P á g i n a 40 | 60
DIAGNOSTICO RESULTADOS RESULTADOS DE
DE ENFERMERIA DE ENFERMERÍA EVALUACION
ENFERMERÍA
NOC
NOC
LOGRADO
ESPERADO

Déficit de Del NOC programado se logró

volumen INDICADORES cumplir el 80%
Ingesta De
sanguíneo r/c (100401)
Alimentos =4
pérdida de sangre Ingesta De
s/a miomatosis Alimentos =3 Hidratación =4

uterinas eep Hidratación =3 Hemoglobina =4

palidez de piel Hemoglobina
xx/xxx, =3
hemoglobina 10
mg/dl, apetito
disminuido

5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones

P á g i n a 41 | 60
DIAGNOSTICO RESULTADOS DE RESULTADOS
DE ENFERMERIA ENFERMERÍA DE EVALUACION
ENFERMERÍA
NOC
NOC
ESPERADO
LOGRADO

Temor (00148) r/c Busca información Busca Del NOC programado se logró
procedimiento acreditada sobre el información cumplir el 75 %

quirúrgico m /p tratamiento acreditada sobre

paciente: “refiere el tratamiento
(130221) =3
que tiene
(130221) =5
preocupación por
su enfermedad y
quiere ya quiero
que me operen y
Sistema de apoyo Sistema de
como saldré de la
personal (130222) apoyo personal
operación “
=3 (130222) =5

5.1. Evaluación de la Eficacia de las Intervenciones

P á g i n a 42 | 60
DIAGNOSTICO DE RESULTADOS RESULTADOS DE
ENFERMERIA DE ENFERMERÍA
EVALUACION
ENFERMERÍA
NOC
NOC
LOGRADO
ESPERADO

Déficit de autocuidado se cuida las

baño (00101) uñas de los
se cuida las uñas de los Del NOC
pies (030516) programado se
r/c disminución de pies ( 030516 ) =5
=1 logró cumplir el 100
motivación e/p uñas %
largas y sucias en
ambos pies

GUÍA DE VALORACIÓN PACIENTE

HOSPITALIZADO POR DOMINIOS
Nombre de paciente: Lucero Soto Sandoval Cama: 09

P á g i n a 43 | 60
Edad: 59 años Sexo: F

Fuente de información: Paciente (X) Familiar (X)

Fecha de ingreso: 29 / 09 /2016

Procedencia: Consulta externa ( ) Emergencia () Transferencia (X)

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

 ¿Qué sabe usted de su enfermedad? No se mucho

 ¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? -
 Estilos de vida:
Hábitos tóxicos: (cantidad, frecuencia)

 Alergias conocidas: NO, SI, ¿cuáles? No

 Ingresos hospitalarios: NO; SI; causa, numero
 Higiene de la vivienda y seguridad en la vivienda: SI, NO, ¿posibles causas?
 Riesgos laborales: NO, SI, ¿cuáles?
HISTORIA DE MEDICACIÓN

Nombre Dosis Frecuencia Ultima fecha Propósito/

tomada problema

DOMINIO 2: NUTRICION

 Apetito (aumentado, normal, disminuido): disminuido

 Dificultad para deglutir: SI ( ) NO (X) Motivo:
 Náuseas, pirosis, vómitos: SI ( ) NO ( x ) cantidad: ____________
 Sonda nasogástrica: SI ( ) NO (X ) para alimentación ( )

P á g i n a 44 | 60
 Abdomen normal ( ) distendido ( ) doloroso ( )

¿Dónde?:

 Ruidos hidroaereos: aumentado ( ) disminuido ( ) ausentes (X )

 Drenaje: si ( ) no (X ) especificar:
 Hidratación: piel seca (X ) turgente ( ) otro ( ) normal
 Edema: SI ( ) NO (x ) tipo y localización:
 Problemas capacidad de comer: NO ( ) SI ( ) pasar líquidos, deglutir sólidos,
masticar
 Estado de la cavidad bucal: dentadura completa ( ) incompleta (X ), encías ( ),
caries ( ), ajuste de prótesis ( ), mucosas ( )
Descripción antropométrica:

 Peso: 50 Kg. Talla: 1.50 pesa: 70 kilos Talla: 1.60 cm

DOMINIO 3: ELIMINACION

Eliminación intestinal:

 Patrón habitual: frecuencia/día: horario ( ), consistencia ( )

Estreñimiento ( X) diarrea ( )
 Incontinencia fecal: NO (x ) SI ( )
 Dolor al defecar: NO ( x ) SI ( )
 Hemorroides: NO ( x) SI ( )
 Medidas auxiliares: NO, SI, cuáles:
 Distención abdominal: NO, SI
 Ruidos intestinales: NO (x ) SI ( )
 Fecaloma NO ( x) SI ( ) Ostomía NO ( x ) SI ( )

Eliminación urinaria:

 Patrón habitual (frecuencia/día, volumen características)

 Nicturia (NO)
 Urgencia miccional (NO)

P á g i n a 45 | 60
  Polaquiuria (NO; SI)
 Incontinencia (NO)
 Retenciones (NO)
 Disuria (NO)
 Medias auxiliares: NO, SI, ¿cuáles?:
 Globo vesical NO (x ) SI ( )
 Sonda vesical (tipo, fecha de colocación) Si foley

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Sueño/descanso

 Sueño (horas/día, siesta, lugar): muy poco

 Problemas para dormir: NO ( X ) SI ( ) cuáles? Dolor
 Medidas de ayuda: NO ( X ) SI ( ) cuáles?
 Sensación de descanso al levantarse (NO, SI)

Actividades de autocuidado: capacidad de autocuidado

0 = independiente 1 = ayuda de personas

2 = ayuda de dispositivos 3 = dependiente, incapacitado

Actividades 0 1 2 3
Movilización en cama
Deambulación
 Baño tina/ducha Aparatos
de Comer ayuda

Vestirse (NO, SI,

¿cuáles?
Muletas, andador, silla de ruedas, bastón):
 Estabilidad en la marcha NO (x ) SI ( ) ¿cuáles? _______
 Alteración del equilibrio NO ( ) SI ( ) ¿cuáles?_________
 Movilidad independiente NO ( ) SI ( ) cuáles?_________
 Movilidad de miembros: (contracturas, flacidez, parálisis, fuerza muscular,
conservada o disminuida, fatiga):

P á g i n a 46 | 60
 Otros motivos de déficit de autocuidado:
Actividad circulatoria:

 Temperatura:
 Pulso:
 Presión arterial:
 Edema (NO, SI, localización):

Actividad respiratoria:

 Respiración
 Oximetría:
 Traqueotomía
 Signos y síntomas: disnea ( ), fatiga ( ), tos (), características de la
expectoración:
 Ruidos respiratorios limpios (), anormales: estertores ( ) roncus( ), sibilantes (
) roce de fricción( ) crepitantes
 Coloración de la piel, labios, mucosas, lechos ungueales :
 Perfusión tisular cerebral, anomalías del habla, parálisis, dificultad para
deglutir :
 Valores de la hemoglobina, gasometría: 10 g/dl
DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION

Descripción de la percepción sensorial:

 Orientación temporo-espacial: orientada en tiempo espacio y persona

 Ojos/visión: Cejas, párpados, pestañas:
 Observar movimientos oculares, posición y alineamiento
Visión borrosa ( ) catarata ( ) hemorragias ( ) ictericia conjuntival ( ) palidez
( )
Pupilas: reflejo fotomotor (reacción a la luz)

 Oídos/audición: forma_______________, color _________________, integridad

________________, salida de secreción (color, cantidad, consistencia olor) del
pabellón auricular Presencia de cerumen no___

P á g i n a 47 | 60
 Estado de audición: sordera _______, lesiones____________,
dolor______________, picor___________, uso de audífonos__________,
sensibilidad a los ruidos____________, presencia de vértigos_____________.

 Nariz/olfato: sin problemas, alteraciones, ¿cuáles?

 Boca/gusto: sin problemas, alteraciones, ¿cuáles? Halitosis
 Vértigo: NO, SI, posibles ¿causas?

Descripción de las capacidades cognitivas:

 Nivel de instrucción: sin estudios (), estudios primarios (X ), secundarios ( ),

universitario( ), superior( )
 Capacidad de leer: NO( ), SI ( )
 Capacidad para escribir: NO ( ), SI ( )
 Dificultades de aprendizaje: NO ( ), SI ( )
 Dificultad de comprensión: NO ( ), SI ( )
 Dificultad en la toma de decisiones: NO ( ), SI ( )
 Fobias/miedos (cuáles, que hace para resolverlos) : __________
 Lenguaje: (comprensible, incomprensible, ¿causa?: comprensible
 Nivel de conciencia: Alerta ( X ) Confuso ( ) Somnoliento ( ) Estupor
superficial ( ) Estupor profundo ( ) Coma profundo ( )
Cefaleas ___ crisis convulsiva: __________ temblores ____

Escala de Glasgow: valora tres parámetros asignándoles puntaje:

1. Apertura ocular (estímulo: dirigirse al paciente en voz alta)

4 puntos: mantiene los ojos abiertos espontáneamente

3 puntos: los abre al llamado pero los vuelve a cerrar.

2 puntos: los abre con estímulo doloroso, vuelve a cerrarlos

1 punto: no abre los ojos.

2. Respuesta verbal (estímulo: preguntas sobre orientación en persona,

tiempo, espacio o estímulo doloroso)
5 puntos: orientado

4 puntos: parcialmente orientado, confuso

P á g i n a 48 | 60
 3 puntos: palabras no relacionadas entre sí

2 puntos: sonidos ininteligibles

1 punto: no emite sonidos.

3. Respuesta motora (estimulo: dar órdenes, estímulo doloroso)

6 puntos: respuesta motora apropiada

5 puntos: retiro del estímulo doloroso adecuadamente

4 puntos: retiro de la extremidad estimulada

3 puntos: respuesta motora en masa

2 puntos: respuesta extensora

1 punto: ausencia de respuesta.

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION

 Conteste si Ud. Piensa que puede ayudar en planear su cuidado:

NO ( ), SI (X )
 Su enfermedad causó cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer?
SI ( ), NO ( ), ¿cuáles?:
 Ha afectado esto emocionalmente a UD: SI ( X), NO ( ), ¿cómo?
 Ha causado cambios en el modo que UD. siente acerca de UD. mismo o su
cuerpo: SI ( X ), NO ( ) ¿Cuáles? _________
 Opinión de los demás: especificar: _Tiene miedo del injerto____

DOMINIO 7: ROL/REALCIONES

 Estado civil: conviviente

 Profesión/ocupación:
 Con quien convive, especificar, composición familiar: familiares
 Rol que desempeña en la familia, especificar:
 Forma de abordar las decisiones en familia, especificar:
 Depende alguien de él: NO (x ), SI (¿quién?:
 Comparte con alguien los problemas: NO (), SI ( X ), con quién?:

P á g i n a 49 | 60
  Percepción de las relaciones sociales: satisfactorias ( ), insatisfactorias ( ),
indiferentes ( )
 Percepción de las relaciones familiares: satisfactorias ( ), insatisfactorias ( ),
indiferentes ( )
 Percepción de las relaciones laborales: satisfactorias ( ), insatisfactorias ( ),
indiferentes ( )
 Percepción de las relaciones escolares: satisfactorias ( ), insatisfactorias ( ),
indiferentes ( )
 Pertenecía a grupos, asociaciones: NO ( ), SI ( )
 Problemas de alcoholismo ( ), drogadicción ( ), pandillaje ( )

DOMINIO 8: SEXUALIDAD/REPRODUCCION

 Alguna persona tiene preocupación acerca de su tratamiento; puede afectar su

relación sexual, esto le preocupa a Ud. Si ( ) No ( )
 Hay alguna posibilidad que podría llegar al embarazo? Si ( ) No ( )

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

 Cambios importantes o crisis en la vida de la persona en los últimos dos

años: NO ( ), SI ( ), cuáles?
 Adaptación a los cambios: NO ( ), SI ( ), ¿cómo lo afrontó?:
 Reacción frente a: cirugías, enfermedad, cambios o acontecimientos relevantes:
ansiedad ( ), indiferencia ( ), desesperanza ( ), rechazo ( ), temor ( X), tristeza ( ),
negación ( ), culpa ( ), autolesión ( ), sobreprotección ( ), crecimiento ( ), abuso
de sustancias: NO ( ), SI ( ), ¿cuáles?
 Preocupaciones señaladas por el paciente: Dolor

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

 Considera UD. La religión/ espiritualidad importantes en su vida?

SI ( X ), NO ( )
 Le gustaría ver al sacerdote/ pastor. : Si ( ) No ( )

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION

 Integridad cutánea, estado de la piel y mucosas: Secas

P á g i n a 50 | 60
 Piel: palidez ( X ), cianosis ( ) ictericia ( )
 Lesiones cutáneas: Tipo: , Color: , Distribución de las
lesiones: costras en fosas nasales y labio superior
Configuración
 Pelo: seco y distribuido desigualmente ( ) canoso , áspero y seco ( ) graso ( )
presencia de infecciones o infestaciones ( ) Presencia de pelo en el cuerpo ( )
Uñas: color y textura Largas y sucias
 Procedimientos invasivos: NO ( ), SI (X), ¿cuáles?: cateterismo ( ), inyecciones
( ), terapia intravenosa ( ), alimentación enteral ( )
 Bajo estado nutricional: si (X ) no ( )
 Agentes farmacológicos ( ), inmunosupresores ( ), anticancerosos ( ),
corticoesteroides ( )
 Edad avanzada y menores de 1 año ( )
 Falta de inmunizaciones ( )
 Contacto con agentes infecciosos ( )
 Conocimiento insuficiente para evitar la exposición a patógenos ( )
 Estado de inconsciencia: NO ( ), SI ( ), ¿cuánto tiempo?_________
 Incapacidad ( ), invalidez ( ), ceguera ( ), demencia ( )
 Alergia a sustancias o medicamentos (¿cuál?): a medicamento
anticonvulsivante, no recuerda cual
 Permeabilidad de las vías aéreas: _______
 Violencia familiar: NO
 Termorregulación: _______
 Riesgo de adquirir úlceras por presión: Riesgo alto
5 a 9: riesgo muy alto
10 a 12: riesgo alto.
13 a 14: riesgo medio.

Más de 14: riesgo mínimo o no riesgo.

VALORACIÓN DE RIESGO PARA ULCERA DE DECUBITO

DOMINIO 12: CONFORT

P á g i n a 51 | 60
 Dolor: NO ( ), SI (X), tipo / localización abdominal, tiempo___________,
intensidad EVA 5 , frecuencia_______ valoración según escala ( )
 Fobias: NO ( ) SI ( )__________________________
 Relación social, familiar: Armoniosa

DOMINIO 13: CRECIMIENO/DESARROLLO:

Anorexia ( ), fatiga ( ), deshidratación ( ), dificultad de razonar ( )

P á g i n a 52 | 60
P á g i n a 53 | 60
P á g i n a 54 | 60
MEDICAMENTO MECANISMO DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACION EFECTOS CUIDADOS DE
DE ACCION ADVERSOS ENFERMERIA

CEFTRIAXONA Inhibe la Administración Vía intravenosa: Diarrea, náuseas, Planificar el horario de

Bactericida de síntesis de  Administración intravenosa vómitos, estomatitis; administración.
amplio espectro y pared celular directa: administrar en 2-5 minutos. leucopenia, anemia -Observar la aparición de
acción bacteriana hemolítica, dermatitis efectos colaterales y
prolongada.  Perfusión intermitente: diluir alérgica, prurito, - Realizar C.S.V
Se usa para hasta una concentración máxima de 40 urticaria, edema y -Durante la
tratar algunas mg/mL y administrar en 10-30 minutos edema. administración controlar
infecciones (60 minutos en neonatos) la frecuencia cardiaca y
provocadas por frecuencia respiratoria por
bacterias como la  Vía intramuscular: se inyectarán que puede presentar uno
gonorrea (una en un músculo relativamente grande. de los efectos adversos
enfermedad de Se recomienda no inyectar más de 1 g como disnea y otros
transmisión en el mismo lugar -No administrar en
sexual), Dosis: paciente alérgicos
enfermedad
 Lactantes y niños menores de -No se usara si la

P á g i n a 55 | 60
pélvica 12 años: (desde 15 días a 12 años), solución esta turbia o
inflamatoria está recomendada una dosis diaria contiene precipitaciones.
(infección de los comprendida entre 20-80 mg/kg de
órganos peso.
reproductivos de
la mujer que
puede causar
infertilidad).
Efecto osmótico Oral. Meteorismo, Diluir el medicamento con
y disminución - Estreñimiento habitual y crónico. Ads.: flatulencia; con dosis agua o jugos de frutas
LACTULOSA del pH del inicial, 30 ml (20 g) en 2 tomas; elevadas dolor antes de ser
lumen colónico mantenimiento: 15-30 ml (10-20 g)/día abdominal y diarrea. administrados.
por en 1 toma. Niños < 1 año: inicial (2 El medicamento para la
descomposición días) y mantenimiento: 5 ml (3,35 administración por vía
de lactulosa en
g)/día. Niños 1-6 años: inicial, 10 ml rectal debe ser diluido en
ác. Orgánicos
(6,7 g)/día, 2 días; mantenimiento: 5-10 300ml con700ml de
de peso
ml (3,35-6,7 g)/día. Niños 7-14 años: solución salina.
molecular bajo.
inicial, 20 ml (13,4 g)/día, 2 días;
El paciente debe retener
mantenimiento: 10-15 ml (6,7-10 g)/día. el medicamento por 30 a
- Ablandamiento de heces y facilitación 60 minutos, si se retiene
de defecación en hemorroides, fisura por menos tiempo; se
anal, fístulas, abscesos anales, úlceras debe repetir la
solitarias y poscirugía rectoanal. Ads.: dosificación.
15 ml (10 g) 1-3 veces/día, hasta
consistencia adecuada. Niños < 1 año:
inicial y mantenimiento, 5 ml (3,35
g)/día. Niños 1-6 años: inicial, 10 ml

P á g i n a 56 | 60
(6,7 g)/día; mantenimiento: 5-10 ml
(3,35-6,7 g)/día. Niños 7-14 años:
inicial, 20 ml (13,4 g)/día;
mantenimiento: 10-15 ml (6,7-10 g)/día.
- Tto. y prevención de encefalopatía
hepática portosistémica. Ads.: inicial,
30-45 ml (20-30,15 g) 3 veces/día;
mantenimiento: fijar para conseguir un
máx. de 2-3 deposiciones
semisólidas/día. Niños: se calcula a
partir de dosis ads.; dosis de
mantenimiento, fijar para conseguir un
máx. de 2-3 deposiciones
semisólidas/día.

P á g i n a 57 | 60
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA:

 NANDA INTERNACIONAL (2012). DIAGNÓSTICOS DE

ENFERMEROS, DEFINICIONES Y CLASIFICACIONES 2012-
2014. BARCELONA: EL SEVIER.

 MOORHEAD, S. JOHNSON, M., MAAS, M., SWANSON, E. (2012)

CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC).
5TA ED. BARCELONA: FARESO S.A.C.

 BULECHEK, G., BUTCHER, H., DOCHETEMAN, J. (2012)

CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE NFERMERIA (NIC).
5TA ED. BARCELONA: FARESO S.A.C

 KOZIER, ERB, AUDREY Y SNYDER. 2005. FUNDAMENTOS DE

ENFERMERIA. CONCEPTOS, PROCESOS Y PRACTICA.7NA
EDICION. MCGRAW HILL. INTERAMERICANA ESPAÑA.

 KOZIER, ERB (2013) FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA:

CONCEPTO, PROCESO Y PRÁCTICA. 9NA EDICION VOLUMN 1.

 LEDESMA, MARIA DEL CARMEN. 2008. FUNDAMENTOS DE

ENFERMERIA. 1RA EDICION. LUMINUSA. MEXICO

P á g i n a 58 | 60
P á g i n a 59 | 60