Sunteți pe pagina 1din 59

EKG-­‐ul

   normal  
SISTEMUL  EXCITO-­‐CONDUCTOR  
 
•  NSA – postero-superior în AD - frecvenţă de 60-100/minut

•  NAV – în planşeul atrio-ventricular lângă septul interatrial cu formă


de „9” cu capul spre atriu

•  NSA este conectat cu NAV prin căi de transmitere specializate (3) :

ü  fasciculul anterior (Bachman) se termină la nivelul treimii superioare a


NAV

ü  fasciculul mijlociu – se termină la nivelul treimii medii a NAV –


(Wenckebach)

ü  fasciculul posterior - se termină la nivelul treimii inferioare a NAV – (Thorel)


•  există un asincronism fiziologic de depolarizare atrială
de max. 0,02 s.

•  Primul depolarizat este atriul drept, acesta fiind urmat


de atriul stâng.

•  Depolarizarea AS începe înainte ca AD să - și finalizeze


depolarizarea, impulsul fiind transmis de la AD la AS
prin ramura stanga a fasciculului internodal anterior.
(AD – depolarizare în sens postero-anterior, AS –
depolarizare în sens antero-posterior)

•  În rest, depolarizarea se transmite din aproape în


aproape. Viteza de propagare a stimulului electric în
atriu este de aproximativ 1000 mm/s.
VECTORUL  NORMAL  AL  
DEPOLARIZARII  ATRIALE  
 
de  la  dreapta  spre  stanga,  de  sus  in  jos  si  dinspre  posterior  spre  anterior
•  în paralel cu depolarizarea atriilor, impulsul electric este
transmis către NAV (fasciculul Bachman reprezintă
calea preferenţială de conducere între NSA şi NAV),
unde acesta suferă o întârziere fiziologică datorită
celulelor joncţionale blocante => defazaj între sistola
atrială şi cea ventriculară.

•  când NSA nu mai funcționează, NAV preia funcţia


stimulatoare cu o frecvenţă de 40-50/min.

•  După depăşirea blocării din NAV, impulsul este transmis


prin fasciculul Hiss cu o viteză de aproximativ
3000-4000 mm/s şi ajunge în zona subendocardică prin
reţeaua Purkinje
La nivel ventricular prima porţiune depolarizată este SIV (treimea
medie a feţei stângi a SIV). Depolarizarea ventriculara continua
dinspre endocard spre epicard.

•  VS este mai gros decât VD => zona epicardică anterioară a VD mai


rapid depolarizată.
•  zonele postero-inferioare ale VS sunt ulterior depolarizate.

•  Ultima zona – cea a inelelor fibroase – la acest nivel este blocată


transmiterea impulsurilor electrice în zona NAV şi împiedicată
depolarizarea aberantă a atriilor.

•  3 vectori:
–  activarea septala si ventriculara dreapta – spre dreapta, anterior,
cranial
–  depolarizarea peretilor ventriculari – spre stanga, posterior,
caudal
–  depolarizarea zonelor bazale – spre posterior, dreapta, cranial
FAZELE  DEPOLARIZARII  VENTRICULARE  
Prima faza (depolarizarea septului) este scurta (< 0.04 sec) si de
amplitudine mica. Incepe prin depolarizarea portiunii stg a fasc His si se
extinde spre dreapta. A doua faza implica stimularea simultana a masei VS
si VD de la endocard spre epicard. VS este cel electric dominant: vectorul
va fi indreptat spre stg.
•  Derivaţia reprezintă un circuit electric constituit din 2
electrozi conectaţi la aparatul de EKG, care colecteaza
potenţiale de depolarizare.

Derivaţiile pot fi :
•  bipolare - când se folosesc doi electrozi activi (cele 3
derivaţii standard ale membrelor)
•  unipolare sau monopolare - când un electrod este activ
(explorator).

Se utilizează 4 electrozi pentru planul frontal:


•  2 pe membrele superioare (roşu – mână dreaptă şi galben –
mână stângă)
•  2 pe membrele inferioare (verde – picior stâng şi negru –
picior drept)
În plan frontal - 6 derivatii

•  DI (electrod negativ la nivelul mâinii drepte şi


electrod pozitiv la nivelul mâinii stângi)
•  DII (electrod pozitiv la piciorul stâng, negativ la
mâna dreaptă)
•  DIII (electrod pozitiv la piciorul stâng şi negativ
la mâna stângă)

•  aVF (electrod explorator la piciorul stâng, cel


neutru mana dr, mana stg)
•  aVL (electrod explorator la braţul stâng, cel
neutru mana dr, picior stang)
•  aVR (electrod explorator la braţul drept, cel
neutru mana stg, picior stang)
•  V1 – sp 4 IC parasternal drept
•  V2 – sp 4 IC parasternal stâng
•  V3 – jumatatea distantei între V2 şi V4
•  V4 – sp 5 IC pe linia medioclaviculara
•  V5 intersecţia planului orizontal care trece prin V4
cu linia axilară anterioară
•  V6 intersecţia planului orizontal care trece prin V4
cu linia axilară medie
Fiziologic - Depolarizarea atriala si ventriculara evolueaza
paralel cu D II – unde P si QRS de amplitudine maxima in
aceasta derivatie
Etapele  de  interpretare  a  
EKG-­‐ului    
1.  Aprecierea  ritmului  

2.  Calcularea  frecventei  cardiace  

3.  Determinarea  axului  QRS  

4.  Analiza  morfologica  


APRECIEREA  RITMULUI  

Se face prin urmărirea evolutiei in timp a


distantelor dintre 2 unde P şi R succesive.
In functie de variatia distantelor ritmul poate fi:

–  neregulat – distanţa între 2 unde R


succesive variază de la un ciclu cardiac la
altul în aceeaşi derivaţie

–  regulat – distanta între 2 unde R succesive


nu variază de la un ciclu cardiac la altul în
aceeaşi derivatie
APRECIEREA  ORIGINII  RITMULUI  CARDIAC  

Criterii de ritm sinusal:


–  criteriu de polaritate – P pozitivă în DII, aVF şi
negativă în aVR
–  criteriu de morfologie – unda P să aiba
morfologie constanta în complexele din aceeasi
derivatie
–  criteriu cronologic – distanţa dintre 2 unde P sa
fie constantă
–  criteriu de frecventa – frecventa undei P să fie
frecventa sinusala sau în fata fiecărui complex
QRS să fie prezenta o undă P
Calcularea frecventei cardiace

viteza de derulare a hârtiei milimetrice este de 25 mm/s (de


• 
obicei)

•  se aplică formula:
1500 / nr. milimetri dintre 2 unde R succesive
(1500 = 25X60 sec)

•  1 mm corespunde la 0,04s (la o viteză de 25mm/s).

•  Dacă ritmul este neregulat se iau în considerare numărul de


intervale RR din 6 secunde (30 căsuțe mari), care se înmulțește
cu 10, rezultând frecvența cardiacă.
CALCULAREA FRECVENŢEI CARDIACE

•  Din 5 în 5 mm hârtia milimetrica are linii uşor mai


groase – se caută o undă R situată în dreptul unei
astfel de linii şi se notează unde apare următoarea
undă R.

•  La viteza de 25mm/s, dacă apare pe prima linie


groasă, frecvenţa este de 300/min, pe a 2-a este
de 150/min, pe a 3-a de 100/min etc.
Frecvența cardiacă = 300 / număr căsuțe mari între
două R
CALCULAREA AXULUI – METODA
RAPIDĂ

Ø  Derivaţiile în care se înregistrează unde sau complexe de


amplitudine maximă indică faptul că vectorul (axa) acelei unde
este paralel cu direcţia derivaţiei respective. Dacă aceasta undă
maximă e pozitivă atunci direcţia vectorului este în sensul axei
acelei derivaţii. Dacă este negativă, are sens opus.

Ø  Derivaţiile în care se înregistrează unde sau complexe de


amplitudine minimă indică faptul că vectorul e perpendicular pe
direcţia derivaţiei respective.

Ø  Maximele obţinute într-o derivaţie sunt reale însă numai dacă în
derivaţiile perpendiculare pe acea derivaţie, înregistrările au
amplitudine minimă.
•  Pas 1 - R este maxim în aVF – rezultă că axa
este paralelă cu aVF

•  Pas 2- Analizăm DIII şi DII (derivaţii adiacente


lui aVF) – dacă R e mai mare în DIII adăugăm
15 grade, dacă e mai mare spre DII, scădem 15
grade din cele 90 (care corespund capătului
pozitiv a lui aVF)
CALCULAREA AXULUI QRS – SISTEMUL
HEXAXIAL

Pentru o încadrare
rapidă urmăriți DI, aVF;
Dacă DAS (DI pozitiv,
aVF negativ) se
urmărește DII – dacă e
pozitiv, este posibil ca
axul să fie între 0 –
(-)30, deviație
considerată de mulți
cardiologi normală
CALCULAREA  AXULUI  QRS  

•  Căutăm un complex echidifazic caracterizat prin faptul că


secvenţa QRS are atât deflexiune pozitivă cât şi negativă,
acestea fiind egale (rezultanta = 0)

•  Daca există un astfel de complex =>


•  axa QRS este perpendiculară pe derivaţia respectivă –
element care ne furnizează direcţia
•  apreciem deflexiunile în derivaţia obţinută pentru a obţine
sensul

•  Pas 1: complex echidifazic QRS în DII – rezultă axa are direcţia


aVL
•  Pas 2: apreciem complexul QRS în aVL – dacă e predominent
pozitiv axa e la -30 grade, dacă e predominent negativ, axa e la
+150 grade
Daca nu există un complex echidifazic:

-Alegem un complex cât mai apropiat ca morfologie de


unul echidifazic
-Căutăm derivaţia perpendiculară pe acest complex –
element care ne furnizează direcţia
-Apreciem deflexiunile în derivaţia obţinută pentru a
obţine sensul
-Adaugăm sau scadem 15 grade din înclinatia axei în
funcţie de preponderenţa negativă sau pozitivă a
complexului considerat iniţial ca echidifazic
Ex:
•  Pas 1: complex considerat echidifazic în aVR, însă
uşor pozitiv – rezultă are axa DIII

•  Pas 2: complexul QRS în DIII – dacă e predominent


pozitiv axa e la +120 grade, dacă e predominent
negativ, axa e la -60 grade

•  Pas 3: complexul echidifazic din aVR era uşor pozitiv,


deci înclinăm axa cu 15 grade spre partea pozitivă a
lui aVR adică
ü  120+15 = 135 grade
ü  dacă în DIII era predominent negativ => –60 –15 = –75 grade
ANALIZA MORFOLOGICA
pe verticală: 1mm = 0,1mV - amplitudinea undelor
pe orizontală: 1mm = 0,04 secunde (la viteza de 25 mm/sec) - durata
undelor şi intervalelor
defineşte RITMUL SINUSAL

Durata: 0,08-0,12 s

Amplitudinea: 2,5 mm – 3mm = 0,25 mV - 0,3 mV - amplitudinea


maximă în DII

Orientarea vectorială - P este pozitivă în DIII, DII, aVF şi negativă în


aVR;

Forma - rotunjită, simetrică; P izoelectric - fiziologic în aVL; P bifid – în


derivațiile stangi (V5, V6, DI, aVL), iar antero-posterior P bifazic (V1, V2
– depolarizare postero-ant AD si antero-post AS)
D II

P < 2.5 mm
P< 0.12’’
SEGMENTUL  PQ    

- reprezintă întârzierea stimulului electric la nivelul


joncţiunii atrio-ventriculare

- durată normală între 0,02 şi 0,12 s (0,07 s în medie)

- poziţia izoelectrică
 
Intervalul PQ (PR)  
§  Reprezintă timpul necesar conducerii impulsului electric
de la NSA la ventriculi (depolarizarea atrială şi conducerea
intraatrială şi intarzierea atrioventriculară).

Durata : 0,12 – 0,20 s – variază în funcţie de :


ü vârstă (mai scăzută la tineri, crescută la vârstnici)
ü frecvenţa cardiacă (durata crescută în bradicardie, scăzută
în tahicardie).

PQ de 0,20 s la o frecvenţă de 70/min este normal, însă PQ


0,20 s la o frecvenţă de 130/min indică prezenţa BAV grd I
Complexul QRS - reprezintă depolarizarea ventriculară ce
începe la nivelul porţiunii stângi a SIV, propagându-se apoi de
la vârful cordului spre baza acestuia şi de la endocard spre
epicard.

În DII:
•  unda Q, prima undă negativă, reprezintă depolarizarea septului
interventricular

•  unda R, prima undă pozitivă, reprezintă depolarizarea simultană a


ventriculului drept şi a regiunii apicale şi centrale a ventriculului
stâng

•  unda S, a doua undă negativă, este dată de depolarizarea regiunii


posterobazale a ventriculului stâng
D II
Durata: 0,08 – 0,10 s

Amplitudinea: normal 0,5 – 1,6 mV (16 mm)

-  Amplitudine scazuta (microvoltaj):


-  < 5 mm in derivaţiile standard şi
-  < 10 mm în precordiale.

- Amplitudine crescuta (indice de hipertrofie): Pentru


derivaţiile precordiale se calculează indicele Sokolov-
Lyon.
ü Normal: pentru VD RV1+SV5 sau V6 ≤10,5mm
ü Normal pentru VS SV1 + R V5 sau V6 ≤ 35mm
CAUZE  DE  SCADERE  A  AMPLITUDINII  QRS    
•  Artefacte  sau  inregistrare  incorecta      
•  Insuficienta  adrenaliana  
•  Anasarca    
•  Infiltrare  sau  inlocuire  de  tesut  miocardic  (e.g.,  amiloidoza,  b.Chagas’  sarcoidoza,  tumori)    
•  Transplant  cardiac,  in  special  in  reject  acut  sau  cronic  
•  Cardiomiopatii,  idiopathice  sau  secondare  (cardiomiopatia  dilatatica  poate  asocia  o  
combinatie  de  voltaj  mic  in  DS  cu  voltaj  inalt  in  precordiale  
•  Boala  pulmonara  cronica  obstructiva  
•  Pericardita  constrictiva    
•  Hipotiroidism/mixedem  (de  obicei  cu  bradicardie  sinusala)    
•  Pneumotorax  stang    (midleft  chest  leads)    
•  IMA  extins  
•  Miocardita,  acuta  sau  cronic  a  
•  Varianta  a  normalului    
•  Obezitate  
•  Pericardita  sau  tamponada  (a  doua  cu  tahicardie  sinusala  si  cu  alternanta  electrica)    
•  Pleurezie  
•  Postoperator  (dupa  chirurgie  cardiaca)    
FORMA  COMPLEXULUI  QRS  

•  Se folosesc litere mari pentru undele peste 3mm şi litere


mici pentru cele sub această dimensiune

•  Prima undă pozitivă este R, următoarele pozitive R’, R”


•  Dacă între 2 unde R nu este depăşită linia izoelectrică = R
bifid

•  Unda negativă care precede unda R se notează Q, iar cele


ce urmează undei R se notează S

•  Dacă nu există nici o undă R, complexul se notează QS

•  În derivaţiile precordiale aspectul este de rS în V1,V2,V3,


cu o creştere progresivă a r şi scădere progresivă a S, de
tip RS în V3,V4 (zona de tranziție) şi de tip Rs în V5 şi V6.
FORMA  COMPLEXULUI  QRS  

§  V1, V2 – unda r reprezinta depolarizarea septului


- unda S reprezinta depolarizarea
ventriculara
- unda Q in V1, V2 – intotdeauna caracter
patologic

§  V5, V6 – unda R depolarizarea ventriculara


- unda s depolarizare posterobazala
- este posibila prezenta undei q –
depolarizare septala
CRITERII DE NORMALITATE PENTRU UNDA Q

–  Unda Q există numai în derivaţiile stângi (D1,


aVL, V5, V6) la un cord in pozitie intermediara

–  Durata - maxim 0,04 s (un patratel)

–  Amplitudinea celui mai amplu Q cel mult ¼


din unda R de însotire.
DERIVATIILE  UNI  SI  BIPOLARE  ALE  MEMBRELOR  –  
aspectul  rotatiilor  orizontale  si  verticale  ale  cordului  

Comparatie  aspect  intre  cordul  orizontalizat  si  


cel  verticalizat  
TIMPUL DE APARITIE A DEFLEXIUNII INTRINSECOIDE
(TADI)

Reprezintă intervalul de timp între începutul depolarizării


ventriculare şi momentul în care unda de excitaţie ajunge
la epicard = intervalul de timp între începutul complexului
QRS şi momentul înregistrării vârfului ultimei deflexiuni
(unde) pozitive din QRS

§ TADI se calculează numai pe V1, V2, V5, V6

§  Normal VS (V5, V6) <0,045 sec VD (V1, V2) <0,035 sec
Se calculeaza pentru a vedea dacă VD se depolarizează mai devreme
şi dacă se respectă asincronismul depolarizării ventriculare = 0,02s
(blocuri sau hipertrofii)
SEGMENTUL  ST  

•  Reprezintă un moment de echilibru dinamic intre forte


electrice de sens opus (prima zona repolarizata este
prima depolarizata) – exista concomitent zone
repolarizate (septul) si zone inca depolarizate (peretii
ventriculari, zonele posterobazale).

•  Durata – nu are semnificaţie practică

•  Pozitia este în mod normal izoelectrica, fiind


considerate normale deviatii de până la 1 mm (V1, V2
– 2 mm, vector orientat de la stanga la dreapta,
posteroanterior)
Unda  T  

•  Reprezintă faza finală a repolarizării ventriculare, septul,


periapical și zonele epicardice fiind repolarizate, iar zonele
posterobazale și subendocardice depolarizate – vector de la
dreapta la stanga, anteroposterior și cranio-caudal

Durata : 0,12-0,30 sec, fara importanţă practica


Amplitudinea : cel mult 1/3 din amplitudinea celui mai
mare R
ü  daca este <¼ din R – este T aplatizat – hipopotasemii, ischemii
ü  daca este >½ din R – este T amplu sau hipervoltat,
hiperpotasemii, ischemii. Este o varianta normala la tineri.

Forma : rotunjită, uşor asimetrica, cu panta ascendentă


mai lentă decât cea descendentă;
- concordanta ca sens cu complexul QRS (orientat
stanga, jos)
INTERVALUL  QT  

§  defineşte durata totală a depolarizării şi repolarizării


ventriculare (sistola electrică ventriculară)

§  variază invers proporţional cu frecvenţa cardiacă

§  considerată normală dacă nu depăşeşte jumătate din


durata R-R

Patologic – în diselectrolitemii
Ø  crescut în hipercalcemii, hiperpotasemii şi
Ø  scăzut în hipopotasemii
Intervalul  RR   Frecventa  cardiaca   Limita  superioara  a  
masurat  (sec)   (batai/min)   intervalului  QT  (sec)  
1.50   40   0.50  
1.20   50   0.46  
1.00   60   0.44  
0.86   70   0.40  
0.80   75   0.38  
0.75   80   0.37  
0.67   90   0.35  
0.60   100   0.34  
0.50   120   0.31  
0.40   150   0.25  
Unda U

Reprezintă o mică deflexiune care urmează undei T,


care apare datorită unor postpotentiale din anumite
regiuni ale miocardului ventricular
Durata: 0,15 şi 0,25 s
Amplitudinea: < 2mm
Forma: rotunjita
Orientarea vectoriala: aceeaşi cu unda T din derivatia
respectiva
Patologic –
Ø  poate creste în amplitudine în hipertrofii ventriculare sau
hipopotasemii;
Ø  poate deveni negativă în leziunile coronariene ischemice
MODIFICAREA  DURATEI  INTERVALULUI  QT  

•  Prelungirea  anormala  a  intervalului  QT  (predispune  


pacientii  la  aritmii  ventriculare  cu  potential  letal:  
–  Tratament  cu  medicamente  antiaritmice:  amiodarona,  dronedarona,  
ibutilida,  chinidina,  procainamida,  diisopyramida,  dofetilida  si  
sotalol.  
–  Tratamente  cu    medicamente  cu  actiune  principala  non  cardiogena:  
fluoroquinolonee,  fenotiazine.  
–  Modificari  electrolitice:  hipo  K,  hipo  Mg,  hipoCa  
–  Hipotermia    (incetineste  repolarizarea  celulelor  miocardice)    
–  Ischemia  si  infarctul  miocardic    
•  Scurtarea  intervalului    QT:    
–  digitala  in  doze  terapeutice    
–  Hiper  Ca.    
ECG  IN  PERSPECTIVA  
•  ECG  reprezinta  inregistrarea  activitatii  electrice  a  inimii,  dar  aceasta  
investigatie  nu  masoara  functia  contractila  a  inimii.  De  exemplu,  un  
pacient  cu  edem  pulmonar  acut  poate  avea  o  electrocardiograma  
normala,  dupa  cum  un  pacient  cu  anomalii  importante  pe  ECG  poate  
avea  o  functie  sistolica  normala.  
•  ECG  nu  identifica  in  mod  direct  anormalii  in  structura  cardiaca  cum  ar  
fi  defecte  septale  ventriculare  sau  anormaliile  valvelor  inimii.  ECG  
inregistreaza  numai  modificarile  electrice  produse  de  defectele  
structurale.  Unele  defecte  structurale  (stenoza  mitrala,  embolia  
pulmonara  sau  ischemia/leziunea  miocardica  pot  fi  sugerate  de  
aspectul  ECG  deoarece  determina  modificari  ECG  destul  de    specifice.    
ECG  IN  PERSPECTIVA  

•  ECG  nu  inregistreaza  intreaga  activitate  electrica  a  inimii.  Electrozii  


inregistreaza  doar  sumatia  curentilor  transmisi  in  aria  in  care  sunt  plasati.    
De  aceea  pot  fi  zone  “mute”  electric  din  perspectiva  inregsitrarii  ECG  tipice,  
adica  pot  exista  zone  de  ischemie/leziune  care  sa  nu  apara  pe  inregistrarea  
ECG  in  cele  12  derivatii  clasice.  

•  Rezulta  ca  un  ECG  normal  nu  este  echivalent  cu  a  spune  ca  depolarizarea  si  
repolarizarea  cardiaca  se  petrec  normal.  Ca  si  multe  alte  teste,  si  ECG  
trebuie  interpretat  intr-­‐un  context,  impreuna  cu  datele  clinice  si  cu  cele  ale  
altor  teste  functionale.  
ECG normal
Calculați frecvența cardiaca
Calculați frecvența cardiaca