________________________________________

| ...................................... |
| (autoritatea competentă) |
| Nr. înregistrare ....... data ........ |
|________________________________________|

CERERE
- model pentru solicitanţi cetăţeni români -

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1. Subsemnatul(a), ......................, CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|,
_ _ _ _ _ _ _ _
de profesie .................., născut(ă) la data de |_|_|_|_|_|_|_|_|,
(inginer/arhitect), z z l l a a a a
ţara ............................, judeţul ......................,
localitatea ................, domiciliat(ă) în
judeţul/sectorul ......................, localitatea ...................,
str. ............. nr. ..., bl. ..., sc. ..., et. ..., ap. ..., posesor al/posesoare
a
documentului de identitate ....................... seria ........ nr. ........,
(paşaport/BI/CI)
eliberat la data de ............., cu valabilitate până la data de ...........,
solicit înscrierea la examenul de atestare ca auditor energetic pentru clădiri,
______
gradul profesional |______|, specialitatea (Construcţii şi instalaţii).
(I/II)
2. În susţinerea cererii anexez următoarele documente:
a) act de identitate, precum şi certificatul de naştere/căsătorie, în cazul
schimbării numelui, în copie;
b) adeverinţă medicală din care rezultă capacitatea fizică şi psihică pentru
exercitarea atribuţiilor profesiei de auditor energetic pentru clădiri;
c) certificat de cazier judiciar, în termen de valabilitate la data înregistrării
cererii;
d) diplomă de absolvire a institutului de învăţământ superior şi foaia matricolă,
în copii legalizate;
e) adeverinţă/adeverinţe emisă/e de persoane juridice, din care rezultă vechimea
în profesie şi, respectiv, experienţa profesională;
f) curriculum vitae cu prezentarea detaliată a pregătirii şi experienţei;
g) certificat de absolvire a unui curs de specialitate în domeniul performanţei
energetice a clădirilor şi a instalaţiilor aferente sau, după caz, diploma de
master/studii aprofundate/doctor în inginerie civilă/mecanică/arhitectură, în copie;
h) document de plată a tarifului în contul organizatorului examenului de
atestare, în original;
i) două poze color, format 5/4 cm.
3. În prezent îmi desfăşor activitatea în cadrul ........................, unde
am funcţia de ....................., cu sediul în ţara .................,
judeţul/sectorul ................, localitatea ..............................,
str. ................... nr. ........., telefon/fax ......................, e-
mail .................. .
4. Declar că am luat cunoştinţă de obligaţiile ce îmi revin potrivit prevederilor
legale şi înţeleg să le respect întocmai.
5. Adresă de corespondenţă: codul poştal ..........., ţara ..............,
judeţul/sectorul ............, localitatea ........................,
telefon ....................., fax ...................., e-mail ................... .
6. Tariful se virează în contul ..........., cod IBAN ..................,
deschis la ..................................................................
(datele de identificare ale instituţiei bancare a solicitantului)
[în condiţiile art. 44 alin. (2) din Regulamentul privind atestarea auditorilor
energetici pentru clădiri, aprobat prin Ordinul ministrului dezvoltării regionale şi
turismului nr. 2.237/2010].

Data Semnătura

.................... ...................