Consultas prioritarias o urgencias, ¿cuándo se puede cobrar o no atender inmediatamente?

Consultas prioritarias o urgencias, ¿cuándo se puede cobrar o no atender inmediatamente?

Siempre que tenemos un padecimiento, queremos que la EPS nos atienda inmediatamente, pues
cada uno considera que su dolor es una urgencia pero tal vez para la EPS es simplemente prioritario
y terminamos pagando la consulta.

Diferencias entre una Consulta Prioritaria y una Urgencia

Consulta Prioritaria: Es la que se brinda a un paciente que por sus condiciones no puede esperar
una cita médica pero que no peligra su vida. Para determinar la prioridad, el paciente se le realiza
un *Triage, en ella se tendrá en cuenta la gravedad, la sintomatología y problema de salud; por
supuesto que esto lo debe hacer un médico y es quien da el orden de prioridad de la atención.
(Nunca ni el portero, ni recepcionistas de la Clínica).

Estos pacientes pueden ser atendidos entre los 30 a 45 minutos después de ingresas a la clínica –
IPS-, sin que esa espera represente una grave amenaza a su estado general de salud.

Urgencia: Como su nombre lo dice, eventos graves que amenazan la vida y depende de la
oportunidad de atención médica, por lo que la atención médica debe ser inmediata o máximo en
los 15 minutos siguientes de su llega al centro médico

La gravedad médica y el tipo de atención, se podría graficar de la siguiente manera:

Clase de Características de la gravedad Clase de

atención
gravedad

Grado 1 y 2 Eventos que amenazan la vida o la integridad física, Urgencia

se debe atender inmediatamente, o según el caso,
dentro de los primero 15 a 20 minutos de haber
llegado al centro médico.

Grado 3 Según el evento, el paciente podría ser atendido Prioritaria

dentro de los 30 a 45 minutos de haber llegado al
centro médico.

Grado 4 Este tipo de eventos en la salud del paciente, no Consulta

requieren una atención ni de urgencia, ni dentro de Externa
los primeros minutos, de tal manera que el paciente
debe solicitar consulta externa la cual se la darán con
médico general.
¿Qué pasa si el paciente dice necesitar una urgencia y no es así?

Si el paciente es atendido, pero realmente no era una urgencia, simplemente le toca que pagar el
valor de la consulta. Recuerde que algunos servicios del Plan Obligatorio de Salud –POS-, es
necesario un tiempo de cotización, para que el cotizante y sus beneficiarios puedan utilizarlos, estos
son:

Semanas Cotizadas Servicios del POS**

Primeras 4 semanas de cotización Urgencias, maternidad, atención a recién nacido

y todas las actividades de promoción y
prevención.

Después de las primeras 4 semanas y hasta las
primeras 26 semanas (entre el 2º y el 6º mes de
cotización)
Consultas con médico general; consultas con
médicos especialistas cuando son remitidos por
el general; medicamentos y exámenes de
laboratorio y ayudas diagnósticas;
hospitalización y pequeñas cirugías o de baja
complejidad.

Después de las primeras 26 semanas cotizadas Todo lo anterior, mas cirugías de mayor
complejidad y tratamientos de enfermedades
ruinosas o catastróficas

*Triage: Es el proceso mediante el cual el paciente lo valora un médico, cuando este llega al centro
médico, quien determina la urgencia y así asignar la clase de atención: Urgencia, Prioritario o
Consulta Externa.

** Es importante aclarar, que el listado de servicios brindados por las EPS según el tiempo de
cotización, es el establecido en las normas de seguridad social, pero vía Acción de Tutela, se pueden
solicitar medicamentos y tratamientos sin el mínimo de semanas, de acuerdo a la gravedad de la
situación (salud o económica) que valorará el Juez.
PROCESO DE FACTURACIÓN EN EL SECTOR SALUD

1. Determinar el motivo o el servicio que el usuario esta solicitando

En este paso se especifica el tipo de servicio a prestar, este puede ser una consulta de medicina
general, una cirugia, entre otros

2. recepcion de documentos

E este paso se procede a solicitar al usuaria su identificacion ya sea el documento de indentidad

( cedula de ciudadania, registri civil,tarjeta de identidad, cedula de extranjeria. ) o el carnet de

seguro medico.

3. Se determina a que regimen pertenece el usuario y que tipo de seguro tiene.

Para realizar esta busqueda se utilizan los comprobadores de derechos del: fosyga, secretaria de
salud, sisben dpn y fosyga compensados, si el usuario es menor de edad tambien se procede a
comprobar los derechos de los padres

4. Autorizacion de servicios

De acuerdo al servicio que el usuario solicite se procede a pedir la autorizacion a la asegudore

correspondiente. Normalmente este paso y el anterior lo realizza la persona encargada de
autorizaciones o de admisiones. Normalmente la autorizacien y el envio van como soporte en la
factura al igual que los comprobadores.

PASOS PARA REALIZAR UNA FACTURA

6. Se genera la factura

Si el servicio es de consulta externa, laboratorios, procedimientos ambulatorios o incruentos se

procede a generar la factura, en caso contrario como por ejemplo hozpitaliación, hasta que no se
pase la orden de salida no se procede a generar la factura.

ORDEN DE SALIDA POVISIONAL

Este caso se refleja en usuarios hospitalizados que requieren desplazarse a otro sitio por razones
medicas ya sea un examen, un procedimiento o una cita. para este caso se imprime una factura
provicional y se fiema un acuerdo, para evitar posible fugas.

Este procedimiento suele utilizarse en urgencias, hospitalizacion, cirugia, entre otros, cuando se
realiza la factura y se cancela el valor acordado dependiendo el tipo de afiliación y en nivel, se coloca
el sello correspondiente a la orden de salida se entrega, formulas edicas epicrisis si es necesaria y el
usuario ya puede irse

7. ORDEN DE SALIDA

8. SOPORTAR FACTURAS PARA ENTREGA

De acuerdo al procedimiento o servicio que se le suministro al usuario se procede a copiar los

reportes y soportes que se encuentran en la historia clinica, cuyo objetivo es el de constatar que el
servicio si fue prestado. estos se entregan junto a la factura con otros documentos necesarios y
mencionados anteriormente. ejemplo: notas de enfermeria, registros de medicamentos, soportes
de laboratorios, imagenologia, hojas de transfusiones, entre otras mas.

9. REVISION DE AUDITORIA Y RADICACION DE LA CUENTA

Despues de entregada la cuenta por parte del facturador, el auditor se dispone a revisar que todos
los soportes y lo facturado coincida, terminada esta revisión y si no tiene errores se dispone a
mandar la cuenta a la entidad responsable del pago. Si por algun motivo la cuenta tiene algun error
de vuelta al facturador para que realice los ajustes necesarios.
aller ISS-SOAT
* Los cinco conceptos que generalmente se liquidan en una cirugía son:
R/=
* Cirujano
* Anestesiólogo
* Ayudantía
* Derechos de sala
* Materiales

*¿Cuando los procedimientos quirúrgicos tienen más de 450 UVR cómo se liquida los derechos de
sala quirúrgica?
R/= Se multiplica por el numero de unidades del procedimiento realizado por 1225.

*En los casos donde las intervenciones quirúrgicas tengan más de 170 UVR, cómo le liquidan
estos materiales? Y cómo es el manejo en el SOAT para liquidar los materiales de cirugías del
grupo 20 en adelante?
R/= Estos materiales se liquidan al consumo y se multiplica por el 5 % y se suma adicional. En el
SOAT si se pasa del grupo 20 se factura según el código 39305
*Los materiales de sutura y curación, que se encuentran incluidos dentro de los derechos de
materiales facturados por rango UVR (20 a 170 UVR) son:
R/=
* Gasas
* Algodón
* Aplicadores
* Apósitos
* Cierres Umbilicales
* Gelatinas absorbentes
* Espadrapos
*Según el artículo 105 del Manual ISS 2009, la tarifa para los exámenes y procedimientos de
diagnóstico y tratamiento del capitulo II, incluye:
R/= Incluye valores máximos que el instituto reconoce por la practica integral del examen o
procedimiento y el informe escrito sobre los resultados del mismo, incluidos los gastos del personal
profesional, técnico y auxiliar, uso de equipos, sus accesorios e implementos, consumo de
cualquier material o elemento (Reactivos, Medios de contraste, Película o papel Fotográfico,
Radiofármacos etc.)
*Defina las excepciones que hay para el artículo anterior:
R/= Los catéteres, sondas, vendas o inmovilizadores de cualquier clase no reutilizable, Mechas
lubricadas, Esponjas Hemostáticas, Jeringas y Agujas y otras excepciones con respecto a los
elementos que son objeto de pago adicional a su tarifa.

* Realice la facturación del siguiente caso con los dos manuales: Juan Pérez ingresa por urgencias
con un TEC, se le realiza sutura en el parietal derecho y se deja en observación por espacio de 8
horas para descartar lesión cerebral. Durante su estadía se le realiza TAC de cráneo simple y se le
aplican medicamentos con sus insumos por valor de $135.000. Es habitante de la calle sin EPS-S,
a quién le cobra la cuenta?
R/=
ISS
Consulta urgente de medico general
Sutura de cara 39145
Sala de observación

Consulta Urgente de Medico General:

810 x 50= 40500
39145 Sutura de cara
Medico: 40500
 Anestesiólogo: 48000
Ayudantía: 18000
Derecho de sala: 48350
Materiales: 41185
Total: 196035
Sala de observación: 31880
Medicamentos: 135000
Total: 362915

SOAT
Consulta de urgencias: 32629
15210 Sutura de cara 5
Medico: 97059
Anestesiólogo: 63436
Ayudantía: No Requiere
Derechos de sala: 173083
Materiales: 70724
Total: 404302
Medicamentos: 135000
Sala de Observación: 136810 se factura habitación de 4 camas por que el tiempo es superior a 6
horas.
Sala de sutura: 19275

Se le cobra a la dirección seccional.

*Realice la facturación del siguiente caso: En un accidente de tránsito con ocasión del trabajo, Luis
fue trasladado a la IPS XYZ donde le realizan las atenciones médico-quirúrgicas del caso, cuyo
valor asciende a $17.250.000, su EPS-C aún no ha pagado los aportes y se encuentra en mora por
parte del empleador. Cómo liquida la cuenta y ante qué entidades?
R/=
Accidente de Transito
En horas de trabajo
Valor: 17250000
SOAT 500smldv: 8281500
FOSYGA 300smldv: 4968900
ARP: 3999600
Y como fue un accidente de trabajo a el le siguen pagando el valor total de su salario.

* Qué elementos no facturaría en la UCI y en la UCE con los dos manuales

R/= Los servicios Básicos son:
* Medico general hospitalario de piso.
* Enfermería
* Auxiliar de enfermería
* Dotación básica de elementos de enfermería
* Materiales de curación
* Alimentación adecuada al estado del paciente (Excepto sustancias de nutrición enteral o
parenteral)
* Suministro de ropa de cama
* Aseo servicios públicos de energía eléctrica y agua.
* Servicios y recursos de la IPS para comodidad del paciente.

UCI - SOAT
Además de los servicios básicos la atención medica especialista en cuidados intensivos de
personal paramédico, utilización de equipos de monitoria cardioscopia y de presión, y de volumen
desfibrilación cardioversión y la practica de los electrocardiogramas, electroencefalogramas y
gasimetrias que se requieran
 UCE – SOAT
Comprende los mismos servicios de la UCI con excepción de la asistencia ventilatoria.

* ¿Cómo se facturan las ambulancias con los dos manuales?

R/=
SOAT= Cada institución tiene los precios establecidos, la entidad que va a remitir al paciente es la
que paga.
ISS= Están definidos por tipo de ambulancia, recorrido y complejidad del tratante.

* Cómo factura las curaciones en los dos manuales, defina el código y los casos en los cuales
haría el cobro.
R/=
SOAT= código 39300 Materiales de curación= Por complicaciones intrahospitalarios este valor se
reconocerá únicamente en los siguientes casos:
- Pacientes que en el POSOPERATORIO se complican con facitis Necrosante, Fistulas,
Osteomielitis y accesos de pared abdominal o se le realice curación en abdomen abierto.
- Pacientes con quemaduras o heridas traumáticas que proceden perdida de sustancia, pacientes
con escaras decúbito, ulceras isquémicas o gangrena gaseosa.

* Cuándo no se facturan las atenciones diarias intrahospitalarios por el médico tratante.

R/= Los primeros días post-quirúrgicos y los días que realmente el medico no valla a visitarlo.

* Defina las 5 diferencias más relevantes entre el manual SOAT y el ISS

R/=
1. En el ISS los materiales superan los 170 UVR y cuando esto pasa se facturan los materiales al
consumo mas el 5 % del valor total y en el SOAT si se pasa del grupo 20 se facturan según el
código 39305.
2. En el SOAT la sala de observación se factura antes de las 6 horas, en el ISS se factura a las 2
horas.
3. En el SOAT los medicamentos de cirugía se facturan por que se incluyen en los derechos de
sala. A diferencia del ISS que se factura antes, durante y después de la cirugía.
4. En el SOAT la complejidad de una cirugía se ve según el grupo quirúrgico y en el ISS se factura
según UVR.
5. En el SOAT no hay como facturar el servicio de ambulancia mientras que en el ISS si.

* Cómo se facturan los medicamentos que se proveen en cirugía, en los dos manuales.
R/= En el ISS, se factura antes, durante y después de la cirugía, en el SOAT no se factura porque
esta incluido en los derechos de sala.

* ¿Qué se necesita para que las unidades de glóbulos rojos no sean glosadas en una factura?
R/= Se factura la aplicación, el procesamiento y el equipo de transfusión.

* ¿Cómo factura la observación en los dos manuales?

R/= En el SOAT la sala de observación se factura antes de las 6 horas y después de las 6 horas se
factura habitación de 4 camas.
En el ISS se factura como valor diario y se reconocerá únicamente cuando el paciente reciba a 2
horas y tendrá un valor de acuerdo al nivel de la institución.