DATOS GENERALES

Nombre: ________________________________________________________________
Lugar de Nacimiento: _____________________________________________________
Nombre de la escuela: ____________________________________________________
Grado: ________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

¿Existe algún familiar con algún tipo de enfermedad/ dificultad/ trastorno?

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EMBARAZO

¿Es hijo biológico?

¿Complicaciones en embarazo?

¿Presenta alergias?

MOTIVO DE CONSULTA

FAMILIAR

Cuadro quienes viven con el

¿Cómo es su relación familiar?

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¿Con quién pasa Christian la mayor parte del tiempo?

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¿Realizan actividades en familia?

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¿Se consume alcohol o tabaco? Cantidad y Frecuencia

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¿Cómo es la economía familiar?

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¿Nivel máximo de estudios de tus padres?

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Si le pidiéramos que describiera a su familia con una palabra ¿cuál sería?

RELACIONES DE PAREJA

¿Como es su relación de pareja?

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¿Han tenido problemas como pareja?

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ESCOLAR

¿Como considera sus calificaciones?

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¿Cómo es su comportamiento en la escuela?

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¿Cómo se lleva con sus compañeros?

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¿Ha tenido dificultades en la escuela?

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AMISTADES

¿Tienes amigos?

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¿Cómo es la relación con sus amigos?

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¿Qué te gusta hacer en tus tiempos libres?

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CONOCIMIENTO

En que es bueno/malo

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Que le gusta hacer/ que no le gusta hacer

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PROPOSITOS

¿Qué le gustaría que Christian lograra en este proceso terapéutico?

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¿Como ve a Christian al finalizar el proceso terapéutico?