LECTURAS SOBRE NUTRICIÓN (2004) 11 (3): 55-71 Lecturas sobre Nutrición Nº 46

Revisión de tema

Trastornos de la deglución en el paciente

en estado crítico
Luis Carlos Domínguez Torres, MD1, Gabriel Gómez Morales, MD2

1
Residente IV año Cirugía General. Hospital Universitario San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.
2
Jefe Depto. de Cirugía General. Hospital Universitario San Ignacio. Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá, Colombia.

Palabras clave: deglución, paciente crítico, factores de riesgo, traqueostomía, intubación orotraqueal,
videofluoroscopia, endoscopia digestiva alta, enfermedad cerebrovascular, revisión.

Introducción mente integrados que transportan la co-

Los trastornos de la
deglución son alteracio-
nes frecuentes y
usualmente subestimadas
que se asocian con un
aumento en la morbilidad
y mortalidad de los
pacientes que ingresan a
las unidades de cuidado
intensivo. Este tipo de
alteraciones se
correlacionan con un
incremento en el número
de neumonías, falla
ventilatoria y muertes en
este tipo de pacientes. El
presente documento
revisa en una sección
inicial los aspectos
fisiopatológicos más
importantes de estos
trastornos en los
pacientes que ameritan
cuidado crítico, en el
entendido de una diversa
etiología con una vía final
común: aspiración y
desnutrición, neumonía,
muerte. Luego se
describen los principales
métodos diagnósticos de
acuerdo a la información
más reciente y relevante y,
finalmente en una tercera
parte se describen las
estrategias orientadas a
romper esta secuencia,
las cuales dependen de
un integrado equipo de
trabajo, que involucra al
médico, a otros
prestadores de la salud y
a la familia.
Los trastornos de la deglución consti-
tuyen una variada gama de alteraciones,
de múltiples orígenes, que representan
una disfunción en la eficiencia y/o seguri-
dad de la función deglutoria. La presencia
de estas alteraciones se correlaciona di-
rectamente con un pobre estado nutricio-
nal, aumento en la morbilidad y mortalidad,
neumonía y discapacidad entre los sobre-
vivientes de patologías que ameritan cui-
dado crítico. La frecuencia en su
presentación, aunque no completamente
determinada en los pacientes que egresan
de las unidades de cuidado intensivo, pue-
de alcanzar una prevalencia entre el 45-
65% 8 de los pacientes con eventos
cerebrovasculares. El conocimiento ade-
cuado de la fisiología y biomecánica de
la deglución, de la evaluación clínica,
radiológica y endoscópica y de los prin-
cipios generales de tratamiento, permi-
ten al médico que se ve enfrentado en
la práctica hospitalaria al cuidado de
pacientes críticos, tener nuevas herra-
mientas de manejo para una patología
de creciente presentación y considera-
ble morbilidad.
Fisiología de la deglución
La deglución normal es definida como
un proceso fisiológico ordenado que in-
cluye una secuencia de movimientos alta-
mida y el líquido desde la boca hasta el
estómago (1).
Componentes (2)
Tallo cerebral
El control central e iniciador de una
adecuada deglución se encuentra en las
neuronas ubicadas a nivel de la médula
dorsal, específicamente en el núcleo del
tracto solitario y, ventralmente, en el nú-
cleo ambiguo. El primero recibe aferencias
de la corteza, del vago y del glosofaríngeo
especialmente. El segundo, es un núcleo
accesorio en el proceso deglutorio y prin-
cipalmente actúa mediando la respuesta
de la fase esofágica de la deglución (3).
Corteza cerebral
Interviene en parámetros de la se-
cuencia de la deglución, tales como la ini-
ciación, tiempo y duración de la misma,
a través de áreas motoras premotoras y
motoras suplementarias. Igualmente la
estimulación eléctrica de dichas áreas
contribuye al mantenimiento de la
masticación. Se ha demostrado además
que el hemisferio derecho interviene en
el mantenimiento de la función oral du-
rante la deglución y que el izquierdo lo
hace en la fase faríngea.

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Trastornos de la deglución en el paciente en estado crítico
En animales, las lesiones del aérea
precentral y de la porción inferior del giro
frontal tienen significativas consecuencias
a nivel de la coordinación facial, lingual,
masticatoria y deglutoria. Además, ha sido
demostrado que en las regiones adyacen-
tes a la cisura de Silvio y a la corteza late-
ral precentral, la estimulación durante
craneotomías para tratamiento de la epi-
lepsia han resultado en respuestas
deglutorias y salivatorias de considerable
importancia (3).
Cerebelo
Contribuye a generar estrategias
compensatorias en la deglución a través
de patrones cognitivos bien desarrollados
que, eventualmente, tienden a ser auto-
máticos, cuando nuevos parámetros de
longitud, duración y posición son sobre-
impuestos al patrón generador.
Vías ascendentes
La información aferente para la deglu-
ción entra a la corteza y el tallo provenien-
te de vías olfatorias y visuales de los pares
craneales V, VII, IX y X.
Vías descendentes
La información sensitiva es procesa-
da en la corteza y el tallo y, particularmen-
te a partir de las proyecciones interneuro-
nales —de las neuronas medulares
ventrales— hacia motoneuronas ubicadas
en el núcleo ambiguo, el núcleo del
hipogloso y el núcleo trigeminal. En gene-
ral toda la respuesta eferente está media-
da por el V, VII, IX y X par, y varía en fun-
ción de la viscosidad, volumen y densidad
del alimento.
La propagación de la contracción
esofágica ocurre a través del plejo
mentérico de Auerbach. Se reconoce que
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el evento desencadenante es en principio
la peristalsis mediada a través del vago,
sin embargo, existe una peristalsis secun-
daria, mediada de manera autónoma por
el esófago (3).
Biomecánica de la deglución
Fases de la deglución (1, 2)
Existen cinco fases:
Fase I: Fase oral preparatoria inicial
Comprende la generación de estímu-
los visuales y olfatorios que promueven la
salivación, antes de que el alimento entre
en contacto con la cavidad oral (figura 1).
Fase II: Fase oral preparatoria
secundaria
Representa el contacto inicial del ali-
mento con la saliva y su rompimiento a
partir de movimientos masticatorios
rotatorios de la cavidad oral (figura 2).
Fase III: Fase oral
Es la fase oral propiamente dicha, en
la cual se forma un bolo alimentario cohe-
sivo el cual es transferido en sentido
anteroposterior.
Fase IV: Fase faríngea
Representada por la presencia del bolo
alimenticio en la faringe. En esta fase el
cierre de la vía aérea progresa en sentido
inferior a superior en la laringe y el bolo es
dirigido en sentido caudal protegiendo de
esta forma a la vía aérea de la exposición
alimentaria (1) (figura 3)
Fase V: Fase esofágica
Representada por el paso del bolo
alimenticio de la faringe al esófago (fi-
gura 4).
 Lecturas sobre Nutrición Nº 46

Secuencia temporal (1, 2, 17)

Después de una suficiente prepara-
ción, el bolo es movido en un sentido
anteroposterior desde el centro de la len-
gua. El borde posterior del bolo es mante-
nido por la depresión del velo del paladar
hasta la parte posterior de la lengua. La
elevación del velo separa la orofaringe de
la nasofaringe, así como las porciones la-
terales de la lengua presionan en un sen-
tido que dirige la fuerza hacia el punto
medio de la misma, facilitando una distri-
bución lingual arqueada, en la que diver-
sos mecanorreceptores ubicados en todo
su trayecto envían estímulos aferentes al
Figura 1
tallo y la corteza para iniciar la fase faríngea
Fase oral preparatoria. La acción vo-
de la deglución.
luntaria de la musculatura de la len-
En este momento, la porción medial gua lleva el bolo alimenticio anterior-
de la lengua presiona el paladar y la epi- mente, mientras el paladar y la
glotis se eleva permitiendo el paso del bolo musculatura posterior de la lengua
alimentario a la faringe. Con el inicio de la previenen el paso prematuro de ali-
fase faríngea, la vía aérea es protegida por mentos hacia la faringe y la
una secuencia que inicia con la aducción regurgitación nasal. Rubin JS,
de las cuerdas vocales verdaderas, segui- Broniatowski M, Kelly JH, eds. The
swallowing manual. San Diego: 2000;
da por una aproximación de las falsas
1-20.) En: Schindler: Laryngoscope,
cuerdas vocales. La laringe, simultánea-
volume 112(4). April 2002; 589-602.
mente comienza a moverse en un sentido
superior y anterior, que cuando adquiere
una fuerza máxima contribuye a colapsar
el vestíbulo laríngeo y asiste la inversión bre el esfínter cricofaríngeo y su apertura,
epiglótica, la cual es el último nivel de cie- favorecida por la elevación de la laringe
rre. Así, la epiglotis es invertida por una permiten el paso del bolo al esófago, el
combinación de eventos que incluyen la cual posteriormente avanzará por estímu-
propulsión del bolo alimentario en sentido lo peristáltico.
inferior, con el movimiento laríngeo en sen-
tido superior. Interacción de estructuras anatómicas (2)

En esta secuencia de eventos, el múscu- Aproximadamente 25 pares de múscu-

lo cricofaríngeo se relaja a través de los
efectos biomecánicos combinados del
movimiento superior y anterior de la larin-
ge, y por la presión ejercida sobre él por el
bolo alimentario. Simultáneamente, el
constrictor de la faringe se contrae y per-
mite que sea mantenido el cierre velofa-
ríngeo con el consecuente avance en
sentido distal del bolo alimentario. Igual-
mente, la presión negativa generada so-
los estriados reciben inervación de los
nervios craneales V, VII, IX, X y XII. Estos
músculos actúan mediante funciones
agonistas y antagonistas, sinergistas y co-
contractoras coordinadas por un estímulo
mecánico de carácter dinámico que es el
alimento. Intervienen entonces, de mane-
ra secuencial, los músculos linguales,
masticatorios y faríngeos fundamental-
mente, a través de un sistema coordinado

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Trastornos de la deglución en el paciente en estado crítico
Figura 2
Fase de transporte oral. El movimien-
to peristáltico de la lengua en sentido
anteroposterior permite que el bolo
pueda llevarse hacia la faringe. La
musculatura del paladar sella la
nasofaringe. Rubin JS, Broniatowski
M, Kelly JH, eds. The swallowing ma-
nual. San Diego: 2000; 1-20.) En:
Schindler: Laryngoscope, volume
112(4). April 2002; 589-602.
Figura 3
Fase faríngea. El bolo es dirigido ha-
cia la vallecula. La musculatura
suprahioidea se dirige en sentido
superior y anterior. Rubin JS, Bronia-
towski M, Kelly JH, eds. The
swallowing manual. San Diego: 2000;
1-20.) En: Schindler: Laryngoscope,
volume 112(4). April 2002; 589-602.
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Figura 4
Transición faringoesofágica. La inver-
sión epiglótica y la contracción de la
musculatura laríngea sellan comple-
tamente la vía aérea y el bolo pasa
posteriormente a través del esfínter
esofágico superior completamente
relajado. Rubin JS, Broniatowski M,
Kelly JH, eds. The swallowing manual.
San Diego: 2000; 1-20.) En: Schindler:
Laryngoscope, volume 112(4). April
2002; 589-602.
que involucra el trabajo de la lengua, el
hioides y la laringe sincrónicamente.
De gran importancia es el papel de los
constrictores superior, medio e inferior de
la faringe, los cuales favorecen el avance
en sentido caudal del bolo alimentario, y
de la adecuada relajación del cricofarín-
geo, especialmente en el mecanismo de
inversión epiglótico.
En general, en la preparación del bolo
intervienen el V-VII par, en la propulsión el
X-XII y en la elevación del paladar el X. La
vía aérea es protegida por aposición de
las cuerdas vocales verdaderas y falsas y
de los aritenoides contra la base la epiglo-
tis. El movimiento del hioides y la laringe
está mediado por los nervios V y VII, C1-
C3, lo cual aumenta la protección de la vía
aérea y contribuye a mantener relajado y
abierto el esfínter esofágico superior (5).

Propiedades del bolo
Las propiedades físicas del bolo son
detectadas a través de receptores sensiti-
vos y mecánicos ubicados en la orofaringe,
los cuales envían señales aferentes hacia
la corteza y el tallo. En general existen cua-
tro propiedades del bolo: volumen, visco-
sidad, densidad y temperatura. La primera
se refiere al tamaño, y tiene particular im-
portancia por cuanto determina la excur-
sión de los grupos musculares, su
contracción, relajación y la elevación de
la laringe e inversión de la epiglotis. La se-
gunda y tercera, determinan la duración
del tránsito oral y faríngeo. Finalmente, la
cuarta propiedad ha sido asociada con el
incremento de la conciencia sensorial du-
rante la enfermedad, según el alimento se
disponga de manera fría o caliente (2).
Función respiratoria durante la
deglución
La relación entre la deglución y la res-
piración es un proceso sincrónico que en
condiciones normales debe proveer un
mecanismo protector que impida el paso
de alimentos a la vía aérea. La espiración,
antes y después de la fase faríngea, se
cree que sirve como un cierre inherente y
un mecanismo de depuración de partícu-
las que potencialmente pueden entrar a la
vía aérea; sin embargo, ha sido demos-
trado que con el envejecimiento existe cier-
ta deglución de saliva durante la fase
inspiratoria del ciclo respiratorio (4). De esta
manera, la relación entre sistema respira-
torio y digestivo es directa y se ve afecta-
da por elementos tales como las
propiedades del bolo, los movimientos
posturales y las patologías previas del pa-
ciente (1).
En resumen, la respiración es inhibida
principalmente durante la deglución
(apnea deglutoria) y, después de ésta, las
estructuras retornan a su posición original
Lecturas sobre Nutrición Nº 46
pasivamente o por acción de los múscu-
los infrahioideos (5).
Trastornos de la deglución en
el paciente crítico
Los trastornos de la deglución se en-
tienden como un grupo de patologías
que representan un problema de eficien-
cia y/o seguridad en la función deglutoria
(20)
. Pueden clasificarse de manera ge-
neral en tres tipos. Un grupo inicial de pa-
cientes que mantienen un control cortical
y/o del tallo cerebral alterados (software),
pero que no presentan cambios anatómi-
cos (hardware) importantes que impiden
o dificulten el proceso deglutorio normal;
un segundo grupo, en el que no existen
alteraciones centrales, pero en el que se
encuentran alteraciones anatómicas im-
portantes y, finalmente, un tercer grupo en
el que se encuentran alteraciones de tipo
mixto (2).
De esta forma, y como se verá más
adelante, la rehabilitación de este tipo de
trastornos implica un adecuado conoci-
miento de la función neurológica, de la
biomecánica de la deglución, y de los efec-
tos e interacciones de las propiedades del
bolo alimenticio con la anatomía normal y
alterada. Inicialmente se describirán los
principales factores y etiologías que afec-
tan cada uno de los componentes de la
deglución, según sean periféricos (biome-
cánicos) o centrales (tabla 1) y posterior-
mente se discutirán las alternativas
diagnósticas y terapéuticas para las con-
diciones más relevantes propuestas en la
presente revisión.
Factores relacionados con
alteraciones en la biomecánica
de la deglución
Efectos de la intubación endotraqueal
en la función deglutoria
La deglución puede afectarse de ma-
nera directa o indirecta (4, 6). Directamente,
59
Trastornos de la deglución en el paciente en estado crítico
a través del impacto del tubo orotraqueal
sobre las estructuras laríngeas, secunda-
rio a la intubación traumática y prolonga-
da o por agitación del paciente, lo cual
causa un efecto abrasivo del tubo contra
la mucosa laríngea.
• Las manifestaciones directas del trau-
ma laríngeo son el edema de las cuer-
das vocales y supraglótico, la
presencia de tejido de granulación en
la laringe, la subluxación de uno o
ambos cartílagos aritenoides, el espas-
mo laríngeo y la parálisis permanente
o temporal del nervio laríngeo recurren-
te. Cada una de estas anormalidades
puede comprometer la competencia
glótica necesaria para mantener la pro-
tección de la vía aérea y la fonación.
La presencia de edema glótico y
supraglótico, por su parte, reducen la
habilidad del paciente para sentir la
presencia de secreciones en la larin-
ge e hipofaringe, lo cual a su vez inhibe
parcial o totalmente la respuesta
faríngea deglutoria y favorece la aspi-
ración silente al tracto respiratorio. Por
otra parte, la sola presencia del tubo
orotraqueal altera los movimientos na-
turales de la musculatura intrínseca y
extrínseca de la faringe y laringe per-
petuando, con el tiempo, la debilidad,
rigidez y atrofia de la musculatura.
• Los efectos indirectos de la intubación
orotraqueal están relacionados con la
coordinación entre la deglución y la
respiración, perpetuados por los dife-
rentes tipos de ventilación que alteran
la fisiología normal y favorecen la as-
piración de secreciones y alimento.
Efectos del tubo de traqueostomía en
la protección de la vía aérea y la
deglución (4, 1, 7, 16)
• La presencia de un tubo de traqueos-
tomía no protege completamente la vía
60
aérea de la aspiración de secreciones
y alimento, como anteriormente se
creía. Además, el incremento en la pre-
sión intratraqueal, favorece un aumen-
to secundario de la presión en la laringe
durante la deglución, lo cual puede de-
rivar en malacia, estenosis o fístula.
• Igualmente, la traqueostomía funcio-
nalmente separa el tracto digestivo del
respiratorio, impidiendo la coordina-
ción de la respiración y la protección
de la vía aérea al alterar el reflejo de
cierre glótico parcial o totalmente y la
aducción de las cuerdas vocales, y al
favorecer no sólo la aspiración
prandial, sino también el reflujo gas-
troesofágico.
• Las traqueostomías alteran además la
presión subglótica de la vía aérea,
dado que la alteración en la resisten-
cia espiratoria favorecida por las cuer-
das vocales, las cuales ayudan a
mantener los volúmenes pulmonares
durante la fase espiratoria, se ve alte-
rada y altera el ciclo respiratorio, ha-
ciendo cada vez más necesaria una
inspiración temprana, la cual afecta
secundariamente la coordinación en-
tre respiración y deglución.
• La excursión laríngea, en sentido
anterosuperior durante la deglución, fa-
cilita el cierre vertical del vestíbulo
laríngeo, protegiendo la vía aérea y
abriendo en esfínter esofágico supe-
rior. La traqueostomía altera la eleva-
ción laríngea.
• La traqueostomía desensibiliza los re-
ceptores laríngeos e hipofaríngeos, re-
sultando en una respuesta retardada
del reflejo deglutorio, lo cual facilita la
aspiración.
 Lecturas sobre Nutrición Nº 46

Tabla 1
Factores de riesgo asociados en los trastornos de la deglución
en el paciente crítico

Intubación orotraqueal.
Polineuropatía del paciente crítico.
Enfermedades neurológicas asociadas.
Medicamentos (antipsicóticos, antihistamínicos, neurolépticos,
benzodiacepinas, drogas que perpetúan RGE).
Edad >70 años.
Sexo masculino
Enfermedad cerebrovascular.
Cirugías asociadas.
EPOC y enfermedades crónicas de la vía aérea superior.
Reflujo gastroesofágico.
Sondas de nutrición enteral.

Polineuropatía del paciente crítico (4) la fase oral preparatoria, en el transporte

La polineuropatía del paciente crítico
puede resultar en atrofia muscular por des-
uso, la cual causa debilidad y rigidez de
todos los músculos estriados, incluyendo
los de la laringe y faringe. Factores que
favorecen esta condición son la inmovili-
dad, los corticosteroides, los agentes que
causan bloqueo neuromuscular y los se-
dantes.
oral y en la fase esofágica de la deglu-
ción. Además, la hipoquinesia asociada
de la musculatura faríngea favorece un
incremento en el residuo faríngeo el cual
predispone al paciente a la aspiración.
Otras enfermedades son la esclerosis la-
teral amiotrófica (ELA) y las enfermeda-
des del tejido conectivo, las cuales
afectan la capacidad deglutoria del pa-
ciente neurológico.

Los medicamentos causan efectos

Enfermedades preexistentes y
medicamentos (3)
La enfermedad de parkinson, la cual
afecta la capacidad de iniciar y realizar
tareas motoras complejas, se encuentra
acompañada de alteraciones en los ner-
vios craneales reflejadas en la capacidad
de deglución y del lenguaje. Cerca del 15-
20% de los pacientes con enfermedad de
parkinson, demuestran estudios positivos
para aspiración. La rigidez y bradiquinesia
de estos pacientes producen retardos en
importantes sobre la deglución. En particu-
lar, uno de los principales efectos es la
xerostomía. La sequedad oral altera el
tránsito del bolo alimenticio e incrementa
el residuo faríngeo. Fisiológicamente esta
alteración se ve favorecida por la presen-
cia de medicamentos antimuscarínicos,
los cuales resultan en una actividad
anticolinérgica importante que reduce la
producción de saliva controlada por la
estimulación parasimpática; por los efec-
tos de la deshidratación resultantes de la
administración de diuréticos; por el uso

61
Trastornos de la deglución en el paciente en estado crítico
de neurolépticos, antipsicóticos y antihis-
tamínicos que promueven alteraciones en
el estado de conciencia y cusan síntomas
extrapiramidales y; por el uso de medica-
mentos que favorecen el reflujo gastroeso-
fágico, como la teofilina, bloqueadores de
canales de calcio, nitratos y benzodiace-
pinas. Estos efectos son dosis depen-
diente y varían en función de cada
paciente.
Edad
Son varios los cambios que se pre-
sentan en la función deglutoria de las per-
sonas con la edad. Un estudio realizado
en 161 pacientes en la etapa inmediata-
mente siguiente al evento cerebrovascu-
lar, demostró que son factores de riesgo
importantes el sexo masculino y la edad
superior a 70 años (21). Los trastornos re-
lacionados de manera más importante
con esta característica, son especialmen-
te evidenciados en la fase oral de la de-
glución, situación que aunada a las
alteraciones descritas previamente en la
fase faríngea, perpetúan los trastornos
deglutorios en este grupo de pacientes.
Son:
• Disminución en la fuerza masticatoria.
• Disminución en la presión lingual ne-
cesaria para derivar el bolo alimenticio
a la faringe.
• Aumento en los depósitos de tejido
conectivo en el cuerpo de la lengua, lo
cual restringe el control del bolo
alimentario y promueve la entrada pre-
matura del mismo en la vallecula.
• Las personas ancianas usualmente
requieren múltiples degluciones para
avanzar el bolo faríngeo.
• Déficit en la discriminación sensitiva de
la faringe y laringe.
62
• Disfunción del cricofaríngeo, represen-
tado en una incompleta relajación del
segmento cricofaríngeo pese a una
normal relajación del esfínter.
Cirugías asociadas
La presencia de resecciones del piso
de la boca, linguales (parciales o totales),
resecciones del paladar, resecciones
faríngeas, hemilaringuectomías, laringuec-
tomías supraglóticas y totales, así como
los procedimientos en la base del cráneo,
afectan significativamente el componente
anatómico de la deglución.
Factores corticales y del tallo
cerebral
Enfermedad cerebrovascular
Las lesiones corticales izquierdas han
sido asociadas significativamente con
apraxia oral y bucofaríngea. Algunos estu-
dios han mostrado que la coordinación
mandibular, lingual y labial, es predominan-
temente una función del hemisferio izquier-
do; sin embargo, esta hipótesis permanece
en discusión, dado que se ha encontrado
en otros estudios que cerca de dos ter-
cios de los pacientes con lesiones
hemisféricas derechas también manifies-
tan las mismas alteraciones (3).
Ahora bien, las lesiones cerebrovascu-
lares que afectan el tallo cerebral, aunque
son menos frecuentes que las corticales,
conllevan una mayor incidencia de altera-
ciones en la deglución y de aspiración,
dada la injuria sobre las fibras corticobul-
bares, las cuales controlan la musculatu-
ra faríngea, o sobre el núcleo del tracto
solitario y el núcleo ambiguo. Las lesiones
medulares tienen cinco a diez veces me-
nos probabilidad de desarrollar este défi-
cit que las lesiones en el tallo (3, 19).
Las alteraciones de la deglución se
presentan en el 45-65% de los pacientes

con accidentes cerebrovasculares (8).
Igualmente, la presencia de estas altera-
ciones se correlaciona directamente con
un pobre estado nutricional, con aumento
en la morbilidad y en la mortalidad, neu-
monía y con discapacidad entre los sobre-
vivientes.
De todas estas complicaciones, la as-
piración de contenido alimentario o de
secreciones hacia el tracto respiratorio re-
presenta uno de los principales problemas
y se constituye como un importante factor
de riesgo para neumonía. La aspiración, de
por sí, representa un complejo fenómeno
que ocurre antes, después, o durante la
fase faríngea de la deglución, siendo más
frecuentemente observada en los pacien-
tes con compromiso del hemisferio dere-
cho y de la circulación anterior (8).
La magnitud de este problema está
representada en un estudio realizado en
121 pacientes con eventos cerebrovascu-
lares mayores admitidos al hospital 24
horas luego del inicio de sus síntomas. Se
encontró, que cerca de 51% de los pacien-
tes, inmediatamente ingresaron, tuvieron
riesgo de broncoaspiración, analizada
clínicamente y por estudios de videofluo-
roscopia. Aproximadamente 22% del total
de pacientes presentaron broncoaspira-
ción durante la primera semana y 15%
durante el primer mes, A los seis meses
de seguimiento, el 8% conservaba aún un
riesgo importante (9).
Igualmente, un estudio retrospectivo
que analizó 378 pacientes con eventos
cerebrovasculares mayores, encontró que
los principales factores asociados al de-
sarrollo de neumonía aspirativa (entendi-
da como aquella sin características
distintivas, excepto la predisposición a la
aspiración) están presentes en los pacien-
tes con antecedentes de hipertensión
arterial y diabetes mellitus, grupo en el cual
la presencia de aspiración se observa en-
tre el 48 y 55% de los pacientes. Además,
Lecturas sobre Nutrición Nº 46
este estudio mostró cómo los pacientes
que presentaron múltiples infartos, lesio-
nes en el tallo o lesiones subcorticales y
lesiones de la arteria cerebral anterior, tu-
vieron tres veces más riesgo de desarro-
llar broncoaspiración que quienes no los
presentaron (10).
Por otra parte, la presencia de enfer-
medades crónicas de la vía aérea y el pul-
món, frecuentemente observadas en este
tipo de pacientes, también son un factor
de riesgo para la neumonía aspirativa, par-
ticularmente por su importante asociación
con una disminución de la efectividad de
la tos y de la capacidad de difusión del
oxígeno (10).
Factores adicionales que perpetúan
este riesgo son la hipersalivación, la pre-
sencia del reflujo gastroesofágico, y varias
alteraciones faríngeas y laríngeas causa-
das por la presencia de sondas de alimen-
tación enteral 1010.
Finalmente, es preciso anotar que
muchos de los cambios en la deglución
de los pacientes con eventos cerebro-
vasculares pueden aparecer tardíamente,
usualmente asociados con el deterioro
progresivo especialmente visto en aque-
llas personas que no tienen un adecuado
soporte de rehabilitación integral en aspec-
tos tales como apraxias, hemianopsias,
tratamiento integral de la incontinencia, la
parálisis y la debilidad, el uso crónico de
benzodiacepinas y otros ansiolíticos, y en
aquellos pacientes en los cuales enferme-
dades tales como la epilepsia secunda-
ria, tienen un tratamiento subóptimo (7-9).
Enfoque diagnóstico de las
alteraciones de la deglución
En general, existen tres enfoques que
permiten abordar a cualquier paciente con
alteraciones en la deglución: la evaluación
clínica, la evaluación endoscópica, y la
evaluación videofluoroscópica.
63
Trastornos de la deglución en el paciente en estado crítico
Evaluación clínica
Es el método más limitado. Este tipo
de evaluación, usualmente en la cama del
paciente, ha demostrado en múltiples es-
tudios una especificidad cercana al 40%,
en los pacientes que presentan broncoas-
piración (2, 11).
Sus principales componentes son: i)
una detallada historia que permita deter-
minar los factores que afectan el proceso
de la deglución, ii) la valoración del esta-
do mental y físico del paciente y iii) la ob-
servación de la capacidad de deglución
propiamente dicha (12).
El primer factor ha sido suficientemente
detallado en el apartado anterior. En cuan-
to al segundo, éste se fundamenta inicial-
mente en la determinación de las
funciones neurológicas centrales, como la
capacidad cognitiva del paciente, su len-
guaje, estado emocional, capacidad de
aprendizaje, motivación y cooperación,
calidad de la voz y adaptación para el
aprendizaje de la capacidad deglutoria.
Posteriormente, la obtención de ele-
mentos de la biomecánica de la deglución
del paciente, a partir de la capacidad del
movimiento de la boca, de la lengua, y de
los músculos de la masticación, permiten
determinar la consistencia, cantidad y ca-
lidad del alimento ideal, que determinaran
posteriormente el control del bolo
alimentario, su velocidad de deglución y
capacidad de control para cada caso. La
presencia de alteraciones deglutorias para
sólidos, semisólidos o líquidos ha sido uti-
lizada como un elemento inicial en el abor-
daje de estos pacientes (3, 18) (tabla 2).
El examen de la cavidad oral permite
determinar el residuo alimentario no de-
glutido. Esto es importante, porque una
moderada cantidad de alimento no deglu-
tido, puede ser aspirado después de la
deglución primaria, usualmente en la fase
64
de apertura de la vía aérea. Igualmente, la
presencia de tos durante la deglución, re-
vela el posible riesgo de aspiración (5).
La evaluación de los pares craneales,
especialmente el trigémino, el facial, el
glosofaríngeo, el vago y el hipogloso, per-
miten dar a conocer una idea global de la
integridad del componente biomecánico,
como parte importante del estudio.
La utilización de la auscultación cervi-
cal como método de cuantificación del
movimiento laríngeo ha sido evaluada
ampliamente. La ausencia de un sonido
deglutorio tiene un valor bastante aproxi-
mado para definitivamente señalar la au-
sencia de fase faríngea de la deglución (2).
En los pacientes con traqueostomías la
evaluación puede ser más difícil, especial-
mente porque la confirmación de aspiración
al árbol respiratorio puede ser provista al
desinflar el balón de la cánula y rápidamen-
te, sin retirar el aporte de oxígeno ni perder
la vía aérea, observar la presencia de resi-
duos alimentarios en las secreciones
traqueales. Se han utilizado ingeniosamente
alimentos teñidos de colores que resaltan
a su paso a la vía aérea. Sin embargo, en
ningún caso deben utilizarse colorantes
como el azul de metileno (2, 11).
El hielo tampoco debe utilizarse en la
evaluación clínica de la deglución, puesto
que uno de los objetivos primarios al eva-
luar la capacidad del paciente, es hacerlo
con alimentos que expresen las propieda-
des del bolo alimentario, anotadas en la
primera parte de este documento.
Es preciso anotar además, cómo re-
cientemente se han desarrollado mecanis-
mos evaluativos de la disfagia a partir de
escalas, como la representada en el pro-
yecto Swal-Qol y Swal-Care, que concep-
tualiza y mide los tres componentes
anteriores y ofrece la posibilidad de esti-
 Lecturas sobre Nutrición Nº 46

mar la calidad de vida, calidad de aten-
ción y satisfacción del paciente en los adul-
tos que cursan con disfagia de origen
orofaríngeo, a partir de pruebas de tipo
psicométrico, las cuales representan una
potencial utilidad para el establecimiento
de tratamientos ulteriores de manera más
específica y detallada (23-25).
Por otra parte, de muchos años atrás,
la saturación arterial de oxígeno ha jugado
un papel importante en la determinación del
compromiso cardiorrespiratorio durante la
deglución en los pacientes con compromi-
so central u orofaríngeo de la misma. Ha
sido bien estudiada la hipoxemia relacio-
nada con la deglución (7). Por ejemplo, se
han empleado pruebas que utilizan la de-
glución de 50 ml de agua, con una sensibi-
lidad del 86%, y que caracterizan a los pa-
cientes en tres grandes grupos (11):
• Grupo I: pacientes que al deglutir pre-
sentan tos o atoramiento, pero que no
se desaturan.
• Grupo II: pacientes que al deglutir pre-
sentan tos o atoramiento y se desatu-
ran.
• Grupo III: pacientes asintomáticos, o
aspiradores silentes, sin signos clíni-
cos de aspiración, pero que se desa-
turan al deglutir.
En términos generales, los pacientes
que no caen en ninguna de las tres cate-
gorías, brindan suficiente seguridad fren-

Tabla 2
Signos clínicos que sugieren la presencia de alteraciones en
la deglución

Dificultad para manejar secreciones.

Presencia de secreciones o de comida en la cavidad oral.
Dificultad para iniciar el proceso de deglución.
Tos antes, durante o después de deglutir.
Presencia de voz húmeda luego de deglutir.
Reducción o ausencia de movimiento laríngeo o tiroideo durante la deglución.
Múltiples intentos de deglución durante un solo episodio de masticación.
Presencia de líquidos o comida en la nariz durante o después de deglutir.
Muy lenta o muy rápida rata de ingesta.
Preparación oral para la deglución muy prolongada.
Tiempo significativamente aumentado para completar la ingesta de alimentos.
Posiciones inusuales del cuello durante la deglución.
Dolor al deglutir.
Disminución de la sensación oral o faríngea.

Fuente: Marik P, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. CHEST 2003; 124
(1): 328-336.

65
Trastornos de la deglución en el paciente en estado crítico

te a la aspiración cuando degluten. Se estrecheces o cuerpos extraños, median-

considera significativo el descenso en 2% te la administración de cantidades que
de la saturación de oxígeno. oscilan entre 50-250 cc. En el modificado,
por el contrario, se utilizan diferentes
viscosidades, que varían desde comple-
Evaluación endoscópica
tamente líquidas hasta sólidas, y se utili-
zan bolos que van entre 1 y 20 cc. El
Este método permite la evaluación di-
propósito de este estudio es determinar la
recta de la faringe y de la laringe duran-
respuesta del sistema a una variedad de
te la deglución. Usando un endoscopio
consistencias de alimentos y de tamaños,
transnasal es posible identificar la com-
lo que permite identificar la presencia de
petencia velofaríngea, la aducción de las
aspiración, su mecanismo y la técnica para
cuerdas vocales, y a través del contacto
reducirlo o eliminarlo. Los materiales usual-
del endoscopio con las diversas estruc-
mente utilizados son tres tipos de alimen-
turas anatómicas identificar su capaci-
tos diferentes, de fácil deglución, que son:
dad sensitiva. Igualmente es útil en la
completamente líquido, semisólido y sóli-
identificación de residuos laríngeos y
do, mezclados con el medio de contraste.
faríngeos, y provee una adecuada infor-
mación acerca de la competencia del
Mediante este estudio, es posible de-
cierre glótico (2).
terminar la función de la lengua, la com-
petencia del cierre velofaríngeo, la
Un estudio clínico realizado en el de-
elevación de la laringe, el cierre del vestí-
partamento de otorrinolaringología de la
bulo laríngeo, la apertura del esfínter cri-
Universidad de Yale en 2002, incluyó 53
cofaríngeo, y su relación con la aspiración
pacientes poseventos cerebrovascula-
a la vía aérea.
res mayores y comparó la efectividad
en el diagnóstico de la endoscopia ver-
Evidencia clínica que compara la
sus los signos clínicos en la detección
videofluoroscopia versus los
temprana de alteraciones de la deglu-
signos clínicos en la detección de
ción en estos pacientes. Se demostró,
alteraciones de la deglución
que los signos clínicos tienen una sen-
sibilidad del 86%, especificidad del
Los datos que a continuación se pre-
30%, VPP del 14% y VPN del 73%, to-
sentan han sido obtenidos a partir de dos
dos significativamente inferiores al re-
grandes revisiones publicadas reciente-
sultado que ofrece la endoscopia en el
mente en la literatura, que comparan la vi-
diagnóstico (22).
deofluoroscopia en la detección de las
alteraciones de la deglución en los pacien-
Evaluación videofluoroscópica (2) tes con eventos cerebrovasculares frente
a los signos clínicos, y la correlación que
Es el método de evaluación que pro- existe entre cada uno de ellos con el mo-
vee mayor información. Usualmente se mento clínico en el que se realizan.
utiliza el trago de bario modificado (cine-
esofagograma modificado), que difiere del La primera revisión considera 89 estu-
convencional en cuanto a la cantidad y vis- dios publicados desde 1966 hasta 1995,
cosidad de los diferentes líquidos utiliza- 40 de ellos descriptivos, y 49 controlados,
dos en el estudio. Tradicionalmente, el sólo tres de ellos aleatorizados (13). En este
trago de bario convencional utiliza líquidos trabajo, se comparan los signos clínicos
de alta densidad, cristales o tabletas, para con la videofluoroscopia y se demuestra
evaluar la motilidad del esófago, fístulas, la pobre sensibilidad y especificidad que

66

tienen los primeros, frente a los estudios
imagenológicos, y la superioridad de es-
tos últimos en la detección de las altera-
ciones deglutorias orofaríngeas en los
pacientes con eventos cerebrovasculares
mayores.
En general, se construyeron cuatro
grupos de signos clínicos, y se compara-
ron frente a la videofluoroscopia en la de-
tección de alteraciones en la deglución.
Los grupos fueron los siguientes: signos
orales (alteraciones del V, VII, IX par y
disartria), signos orofaríngeos (alteracio-
nes del IX par y sensación faríngea), sig-
nos laríngeos (disfonía, pérdida del reflejo
tusígeno) y otros signos neurológicos
(ataxia, paresias, incontinencia urinaria y
alteraciones perceptuales, entre otros). Se
encontró, que la positividad que manifies-
ta un signo oral se correlaciona con la vi-
deofluoroscopia, con una sensibilidad que
varía entre el 40-60% y una especificidad
del 14 al 85%. Para este primer grupo, la
más alta correlación existe entre la paráli-
sis del VII par y los hallazgos videofluoros-
cópicos, con una sensibilidad del 100% y
una especificidad del 14%.
Dentro del segundo grupo, existe una
correlación entre la positividad de los sig-
nos orofaríngeos con la videofluoroscopia,
que demuestra una sensibilidad del 47-
100% y una especificidad del 48-60%. Para
el tercer grupo una sensibilidad del 68-90%
y una especificidad del 32-80%, y para el
último grupo una sensibilidad del 0-63% y
una especificidad del 36-100%, respecti-
vamente.
El segundo trabajo muestra 26 artícu-
los que correlacionan los signos clínicos
y la videofluoroscopia con el momento clí-
nico de análisis. En él se concluye que la
incidencia de trastornos de la deglución
evidenciados clínicamente durante las
primeras 72 horas del evento es del 67%
y disminuye a 43% a la semana, compa-
rativamente con la videofluoroscopia que
Lecturas sobre Nutrición Nº 46
identifica alteraciones en un 65% en los
primeros tres días y aumenta su valor
diagnóstico al 80% a la semana, dismi-
nuyendo progresivamente a 64% a los
diez días (14).
En resumen, la videofluoroscopia es
superior a los signos clínicos en la detec-
ción de alteraciones deglutorias y provee
mayor información en cuanto a las carac-
terísticas de la lesión primaria de la mis-
ma, y su correlación con el riesgo de
aspiración, siendo de un valor superior a
los primeros durante los diez primeros días
del evento. Sin embargo, ambos son mé-
todos complementarios, cuya sensibilidad
y especificidad no ha sido demostrada en
la literatura revisada.
Principios de manejo de los
trastornos de la deglución en
el paciente crítico
Se considera en esta sección la reha-
bilitación del paciente con lesiones de ori-
gen central y las debidas a alteraciones
del sistema biomecánico de la deglución
consecutivas a la colocación de traqueos-
tomías y de tubos orotraqueales. Se reco-
nocen algunos principios de manejo
correspondientes a este tipo de patolo-
gías, todos con una base común y carac-
terizados por el trabajo interdisciplinario de
múltiples proveedores de la salud (tabla
3). No se considera en este apartado la
rehabilitación de los pacientes sometidos
a resecciones quirúrgicas.
Paciente en traqueostomía y
posextubación
La meta en el manejo de los pacientes
con traqueostomías, y recientemente
extubados es restablecer la función nor-
mal de la laringe y de la hipofaringe tan
pronto como sea posible. El momento de
introducción de la vía oral es crítico para
reducir el riesgo de broncoaspiración. En
el paciente recientemente extubado, la fre-
67
Trastornos de la deglución en el paciente en estado crítico
cuencia de aspiración silente y la pérdida
de una tos efectiva usualmente demandan
un manejo especializado con terapia res-
piratoria.
Los principios del tratamiento de los
pacientes con traqueostomías usualmen-
te giran en torno a la restauración del
mecanismo de cierre glótico, del restable-
cimiento de las presiones subglóticas y del
flujo aéreo transglótico (1). La asistencia
con válvulas de una sola vía para el ha-
bla, contribuyen a restablecer la fisiolo-
gía respiratoria y laríngea. Durante el ciclo
respiratorio, estas válvulas se abren y per-
miten el paso de aire, en el momento de la
inspiración, hacia la vía aérea superior.
Durante la expiración, la válvula se cierra y
el aire es dirigido hacia las cuerdas voca-
les y es disponible para la fonación y la
limpieza de la laringe (2).
El valor de la oclusión de los tubos de
traqueostomía quizá no se relacione con
la mejoría en los factores biomecánicos
tales como la elevación laríngea o el cie-
rre de la glotis durante la deglución. Sin
embargo, un cierre del tracto aerodigestivo
ayuda al paciente a reaccionar efectiva-
mente frente al riesgo de aspiración (1).
No se debe iniciar la vía oral en estos
pacientes hasta tanto no se restaure la
fisiología normal del tracto respiratorio su-
perior. Mientras tanto, la alimentación a
través de sondas enterales y gastrosto-
mías es una opción razonable. Simultá-
neamente se debe incluir en el equipo de
trabajo la cooperación de fonoaudiología
y terapia respiratoria, con el fin de res-
taurar el adecuado sistema biomecánico
de la deglución, y así restablecer la ca-
pacidad deglutoria normal en estos pa-
cientes.
La restauración de la función glótica
se consigue en el paciente con traqueos-
tomía a través del uso de balones cada
vez más pequeños hasta donde sea posi-
68
ble. La rehabilitación integral de este gru-
po de pacientes debe; sin embargo, incluir
un enfoque sistemático que permita pre-
ver el momento adecuado para la
decanulación y cierre de la traqueostomía.
Inicialmente, la fonación es restaurada pro-
gresivamente, y apoyada a través del uso
de adecuados ejercicios de deglución,
estímulo de la tos y fortalecimiento de la
musculatura laríngea y faríngea, bien sea
por ejercicios al lado de la cama del pa-
ciente o por electroestimulación.
Manejo del paciente con
enfermedad cerebrovascular
El manejo de los pacientes con enfer-
medad cerebrovascular debe iniciarse con
el establecimiento de un adecuado pro-
grama de prevención y manejo, mediante
la identificación temprana de la población
en riesgo, que busque disminuir funda-
mentalmente las tasas de aspiración, sin
sacrificar el estado nutricional del pacien-
te. Sin embargo, este valor no ha podido
ser determinado completamente en la li-
teratura, y aún no sabemos cuánto sea el
índice de reducción en el número de neu-
monías aspirativas en los pacientes some-
tidos a este tipo de programas.
Tal vez, uno de los primeros elemen-
tos es identificar, lo más rápidamente po-
sible, el riesgo de aspiración de un
paciente, idealmente mediante técnicas
videofluoroscópicas, las cuales han de-
mostrado ser superiores a la evaluación
clínica. El objetivo fundamental de esta
evaluación es inicialmente la determina-
ción de los pacientes con riesgo de
broncoaspiración, independientemente
de su estado nutricional o de su riesgo de
desnutrición. La evidencia clínica reciente
no permite establecer una clara correla-
ción entre los trastornos de la deglución y
la desnutrición en los pacientes con enfer-
medad cerebrovascular, pero sí permite
establecer una clara asociación entre as-
piración, neumonía y muerte (1, 12).
 Lecturas sobre Nutrición Nº 46

Tabla 3
Principios generales de manejo de los pacientes con
alteraciones de la deglución

1. Mejoramiento de la seguridad, eficiencia y efectividad de la deglución.

• Modificación de la consistencia y volumen de sólidos y líquidos.

• Estrategias compensatorias: modificaciones en la postura deglutoria,
ejercicios terapéuticos de deglución.
• Electroestimulación de la musculatura laríngea.
• Establecimiento de protocolos de decanulación en los pacientes con
traqueostomías.
• Adecuado manejo de las secreciones de la vía aérea superior.
• Educación a la familia y proveedores de cuidado crónico.
• Presencia de grupos de trabajo multidisciplinario (neurología, neu-
mología, terapia ocupacional y del lenguaje, enfermería,
fonoaudiología, etc.).

2. Adecuada hidratación y soporte nutricional y/o metabólico.

3. Mejoramiento de la higiene oral.

4. Manejo farmacológico.

Fuente: Marik P, Kaplan D. Aspiration pneumonia and dysphagia in the elderly. CHEST
2003 124:1:328-336

La evidencia clínica es inconclusa y angiotensina (IECA), los cuales modulan

escasa al respecto, pero permite inferir que
el manejo de los pacientes con enferme-
dad cerebrovascular debe estar regido por
programas que sean capaces de estable-
cer estrategias preventivas de la aspira-
ción de secreciones y alimentos, desde el
momento mismo de ocurrencia del even-
to, y que el manejo nutricional de dichos
pacientes queda supeditado a esta con-
dición inicial. Así pues, las diferentes vías
de alimentación enteral están regidas por
esta situación, bien sea temporal o defini-
tivamente, e igualmente deben establecer-
se tempranamente en el tratamiento de
estas lesiones.
Recientemente han sido incluidas múl-
tiples modalidades de tratamiento
farmacológico entre las que se cuentan
inhibidores la enzima convertidora de
la actividad de la sustancia P —la cual se
ha visto implicada en el aumento del tiem-
po de latencia del inicio de la deglución
en los pacientes críticos—, sin que hasta
el momento se hayan encontrado benefi-
cios significativos. Los anticálcicos tam-
bién han demostrado alguna actividad en
este mecanismo fisiopatológico. Igual-
mente, en aquellos pacientes en quienes
se hace necesario el uso de medicamen-
tos antipsicóticos, se aboga por el uso de
medicación antiextrapiramidal (18, 20).
Conclusiones
La deglución, entendida como un pro-
ceso fisiológico capaz de permitir un trán-
sito del alimento de manera segura y
eficiente entre la boca y el estómago, im-
plica un componente de origen central y

69
Trastornos de la deglución en el paciente en estado crítico

otro de origen periférico, todos integrados
a través de sucesivas fases que caracteri-
zan la adecuada biomecánica de la de-
glución. Los factores relacionados con la
alteración de esta última en los pacientes
críticos, incluyen de manera directa un
amplio grupo de circunstancias entre las
que se cuentan de manera más importan-
te la colocación de tubos orotraqueales y
el uso de traqueostomías. Estos factores
mecánicos, sumados a la coexistencia de
comorbilidad neurológica, al uso de me-
dicamentos y a la edad, entre otros, re-
presentan una fuente importante de
morbilidad, mortalidad, discapacidad y
disminución de la calidad de vida conse-
cutiva a los trastornos de la deglución en-
tre los pacientes que ameritan cuidado
crítico. El diagnóstico de esta patología
puede realizarse de múltiples formas en-
tre las que cuentan la clínica, el uso de
endoscopia digestiva alta y la utilización
de cinedeglución o videofluoroscopia,
siendo ésta última superior a las dos pri-
meras. La morbilidad expresada en aspi-
ración, neumonía y desnutrición, han sido
las tres variables más ampliamente estu-
diadas en la literatura referente a las alte-
raciones de la deglución, por lo que el en-
foque de tratamiento se dirige a la
corrección específica de cada una de és-
tas. Los principios de manejo incluyen ante
todo el concurso de un grupo multidisci-
plinario de trabajo y usualmente giran en
torno a la restauración del mecanismo de
cierre glótico, del restablecimiento de las
presiones subglóticas y del flujo aéreo
transglótico en los pacientes que recien-
temente han sido sometidos a la coloca-
ción de tubos orotraqueales o al uso de
traqueostomías, previo al inicio de la vía
oral. El manejo de poblaciones específi-
cas, como la de aquellos pacientes con
enfermedad cerebrovascular debe iniciar
con el establecimiento de adecuados pro-
gramas de prevención y manejo simultá-
neos con el inicio del evento. Finalmente,
el tratamiento implica el manejo de las
condiciones comórbidas, así como el me-
joramiento de la higiene oral, el adecuado
soporte nutricional y/o metabólico y en al-
gunos casos el uso de fármacos, los cua-
les hasta el momento no han demostrado
plenamente su efectividad.

Abstract
The swallowing disorders are a frequent problem in the critically ill patient and associated
to an increased morbidity and mortality. ICU patients with the disorder have a higher
probability to develop nosocomial pneumonia, ventilatory failure and so, a higher mortality.
First, this paper review the pathophysiology and other important risk factors involved with
the disorder which has different etiologic pathways with the same outcome for the patients:
aspiration, malnourishment and death. Secondly, we described the rationality for the
diagnostic strategies. And finally, the article makes some recommendations to work with
the patient at risk and with the disorder to prevent morbidity and mortality, with a
multidisciplinary team, included the patient’s relatives.

70

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