TEMA 1 – CIRUGÍA I GENERALIDADES DE LA PIEL (CABEZA/CUELLO)

𝐸𝑥𝑡𝑟𝑎𝑡𝑜 𝑏𝑎𝑠𝑎𝑙
𝐸𝑥𝑡𝑟𝑎𝑡𝑜 𝑒𝑠𝑝𝑖𝑛𝑜𝑠𝑜
 Epidermis: la más externa y especializada 𝐸𝑥𝑡𝑟𝑎𝑡𝑜 𝑔𝑟𝑎𝑛𝑢𝑙𝑜𝑠𝑜 .
𝐸𝑥𝑡𝑟𝑎𝑡𝑜 𝑙ú𝑐𝑖𝑑𝑜
{ 𝐸𝑥𝑡𝑟𝑎𝑡𝑜 𝑐ó𝑟𝑛𝑒𝑜 }
El extrato córneo es el más externo y pluriestratificado.
El extrato lúcido sólo se encuentra en algunas zonas como plantas y palmas.
𝐷𝑒𝑟𝑚𝑖𝑠 𝑝𝑎𝑝𝑖𝑙𝑎𝑟
 Dermis: { }.
𝐷𝑒𝑟𝑚𝑖𝑠 𝑟𝑒𝑡𝑖𝑐𝑢𝑙𝑎𝑟
La dermis reticular es rica en terminaciones nerviosas y vasos sanguíneos.
 Hipodermis: tejido adiposo.
 Carcinoma “in situ”: es cuando no ha pasado la membrana basal, está en la parte más
externa (donde no hay vasos) = buen pronóstico.
 Hay ↑ de glándulas sebáceas (producen sebo que protegen del sol), frecuentes elastasis por
daño actínico (radiaciones solares); ↑ de histamina en párpados y lábios.
 Líneas de tensión cutánea: fuerza de fibras elásticas y colágenas que separa los bordes de
las heridas, con dirección e intensidad variables (depende de la dirección de los músculos).
Incisión en la dirección de estas líneas = cicatrices más estéticas, menor edad, menos cicatriz;
cuando no lesiona la membrana basal, no hay cicatriz; para confirmar de la frente, pedir para
levantar cejas.

 Diagnóstico clínico: inspección/palpación de mácula, pápula, vesícula, úlcera.

*Linfoma no se opera, solo quimio y radioterapia.
 Exploraciones complementarias:
1. Biopsia: tinción con hematoxilina – eosina = histopatología cutánea; tinción argéntica =
para terminaciones nerviosas y melanocitos; PAS = membrana basal; Giemsa = mastocitos.
2. Inmunohistoquímica: unión Ag-Ac = marca diferentes estructuras y tipos celulares; + Ag S-
100 = melanocitos y células de estirpe neural; + Lisozima = células de Langerhans.
3. Inmunofluorescencia directa: Ac en tejidos = se hace en suero (solución fisiológica).
4. PAAF: una de las mas frecuentes = útil en dx de lesiones subcutáneas (gánglios, cuello,
tiroides).
5. Cultivos: se hacen con biopsia, punciones, frotis.
 Traumatismos cutáneos: traumatismos de tejidos blandos, pérdida de tejido, pérdida de
continuidad; traumas pequenõs = edema, enrojecimiento de la piel y hematoma.
 Hematomas grandes deben ser drenados precozmente (desinfectar zona, punción con nº 14
o 16, compresas frías). Drenaje con aguja o corte depende del tiempo.
Los hematomas en niños pueden organizarse y llegar a calcificarse; en adultos coagularse
(tiempo de coagulación de 3 a 10 minutos).
¿Qué hacer con heridas en la cara? Pueden estar presentes cuerpos extraños, cristales y su
presencia ocasiona infección, seromas y tatuajes permanentes.
Golpes contra el suelo: son heridas MUY sucias, irregulares y tienen cuerpos extraños
(preguntar cual tipo de superficie se golpeó).
1. Limpiar con jabón y abundante suero fisiológico tibio = arrastre mecánico de los restros
con cepillo de quirófano.
2. Descartar lesionas de estructuras nobles (nervio facial con sus ramas terminales
temporocigomática y cervicofacial; vias lagrimales para evitar úlceras de córnea cuando no
hay lágrimas; perforación de globo ocular).
3. NO efectuar desbridamientos amplios, la rica vascularización permite la recuperación de
la mayoría de las heridas.
4. Cuero cabelludo y región temporal sangran mucho: comprimir o ligar la arteria temporal
con la propia ropa del paciente; nunca depilar cejas o pestañas porque protegen los ojos; no
abusar de suturas reabsorbibles (seromas, intolerancia).
 Quemaduras faciales por acción de la temperatura: la severidad va desde un eritema hasta
la destrucción de tejidos en profundidad.
Clasificación práctica para el pronóstico y tratamiento: quemaduras de espesor parcial y de
espesor total (riesgo de infección mucho mayor por la exposición de los tejidos, la curación
conlleva fibrosis de los tejidos con cicatrices desfavorables).
Piel branca tiene mejor cicatrización.
Para hacer el tratamiento, hay que determinar el tipo de quemadura:
1. Eritema simple, ampolla = quemadura superficial, calmar el dolor, SUBMERGIR EN ÁGUA
FRÍA.
2. Tejido de color rosado = quemadura de espesor parcial, calmar el dolor, SUBMERGIR EN
ÁGUA FRÍA.
3. Tejido de color marrón oscuro = quemadura de espesor total o profunda; deja cicatriz.
¿Qué hacer con quemaduras en la cara?
Evaluar integridad de vias aéreas (que estén permeables), de globos oculares, prevenir
infección y hacer limpieza minuciosa de la zona afectada con anestesia (el tipo depende de
la edad) y quirófano.
A la semana se cae la capa superficial de la epidermis curando sin cicariz; las de espesor total,
el tratamiento es solo en centros especializados.
Injertos cutáneos, tratamiento de las retraciones cicatrizales – las zonas más propensas a
retracciones son: labios, párpado y frente.
 Mordeduras: por gran variedad de animales, pero la más frecuente es de sus semejantes –
provocan amputaciones y/o desgarros cutáneos.
Las heridas se infectan con rapidez por la amplia variedad de M.O. presentes en la boca del
agresor (el musculo masetero es el más potente, con 450000 newtons de potencia).
Perros y gatos = Pasteurella.
 Infecciones cutáneas:
1. Inespecíficas: furunculosis = infección del folículo piloso en profundidad de nuca, barbilla,
pelo por S. aureus; sicosis = infección pustulosa sub-aguda o crónica que afecta folículos de
la barba, de etiología bacteriana o micótica; impétigo = infección cutánea piógena por S.
 aureus, Streptococcus o ambos, aparece en regiones periorificiales de ala nasal y labios, con
ampollas o crostas de color ardo amarillento.
2. Específicas: virales: herpes simple = por fiebre, sol, traumas, menstruación, estrés, con
prurito o quemazón peri bucal, vesículas pequeñas sobre base eritematosa; herpes zoster =
agente de la varicela, por inmunodepresión, con dolor en una rama nerviosa sensitiva del
trigémino , con pápulas rojas agrupadas, que se transforman en vesículas o del nervio facial
(parálisis motora); oftálmico: complicaciones en 50% de los casos (queratitis), la secuela +
común es la neuralgia (30% en más de 40 años, de trigemino) – tto = aciclovir E.V. 10mg/kg.
Bacterianas: erisipela = afecta dermis y TCS superficial (S. pyogenes) – aparición brusca de
fiebre alta y MEG, piel tensa y enrojecida, eritema delimitado y con vesículas en borde de la
placa, tto = penicilina o eritro E.V.; TB cutánea = chancro tuberculoso – inoculación directa
en manos y cara (niños), tb verrucosa – inoculación directa en piel de previamente infectado
(carniceros, patólogos, que manejan cadáveres), escrófula – compromiso de ganglios
linfáticos y fistulización en foco tuberculoso, lupus vulgar – en forma de placa, en cabeza y
cuello (80%), alrededor de nariz, placa marrón rojiza blanda; botón de oriente = forma
cutánea de leishmania tropical, cara más afectada, nódulo marronáceo que se ulcera, dx por
demonstración de cuerpos de Leishman Donovan.
 Tumores cutáneos malignos: Ca de piel es 25% de neoplasias, morbilidad por recidivas,
alteraciones estético funcionales, resultado de interacción entre edad, herencia, localización
cutánea regional, factores ambientales y compuestos químicos carcinogenéticos.
 Carcinoma basocelular (75%): tumor epitelial originado en la capa basal de la
epidermis, más en cara y cuello. NO DA METASTASIS! Dejar margen de seguridad de 0,5 cm.
F.R.: piel clara expuesta al sol, cicatrices de quemadura, exposición a RX, xeroderma
pigmentoso, arcenicismo crónico, síndrome de nevus basocelular; el 40% que presentaron
ese carcinoma, van a presentar otro en 10 años.
Tipos Características
Nodular - ulcerativo Lesión única bien delimitada, se ulcera = buen pronóstico
Pigmentado Pigmento melánico, más oscuro que piel circundante
Esclerodérmico (morfea) Aspecto cicatrizal, bordes mal definididos, reacción estromal
Superficial multicéntrico No penetra, es superficial y mal definido
Crecimiento vertical, infiltra tractos vascular y nervioso, peor
Infiltrante
pronóstico! Usar la técnica de Mohs.
 Carcinoma espinocelular (15%): tumor maligno originado en la capa espinal de la
epidermis o sus anexos; sus células forman queratina (perlas córneas). DA METASTASIS
LINFÁTICA (hay hemática y por continuidad)! Dejar margen de seguridad de 1 cm.
F.R.: piel clara expuesta al sol, queratosis actínica, exposición cutánea a los alquitranes,
infección por papiloma virus, granulomas crónicos (úlceras, lupus, lebra), procesos
cicatrizales crónicos (quemaduras); generalmente en piel previamente dañada.
Localización: labio inferior y pabellón auricular (zonas más expuestas al sol).
Clínica: induración = malignidad, puede consistir en placa verrucosa, tumefacta o ulcerada
(indolora), a veces con aspecto de cuerno cutáneo. Encuentra ganglios, hacer biopsia
(incisional o excisional).
*Queratosis seborreica o actínica -> Ca -> Qc, quimio (jóvenes) y radioterapia.
 Melanoma cutáneo: neoplasia maligna de origen neuroectodérmico, se origina en
los melanocitos. Es el más agresivo.
F.R.: radiación UV, quemaduras solares de 2º grado en infancia, rayos UVA; más de 100 nevus
(lunares o pintas) hacen 7 veces mayor el riesgo de melanoma; nevus atípico = riesgo 6 veces
mayor, 10% tienen mayor incidencia familiar por herencia autosomica dominante.
 Tipos Características
El menos agresivo, aparece en todas zonas expuesta al sol,
Lentigo maligno - menaloma tienen período prolongado (10 a 15 años antes de invadir),
lesiones pigmentas muy mal definidas. Es plano.
El más frecuente, lesión pigmentada policroma (marrón,
negra, grisácea, rosada o blanquecina/amelanótico), con
Melanoma de extensión
bordes muy bien definidos, asimétrica, de crecimiento
superficial
evidente en últimos años, tienen fase inicial de crecimiento
horizontal antes de invadir. Es plano.
El más agresivo, no tiene crecimiento horizontal, es invasivo
desde su inicio, tumoración alquitranada, nodular,
Nodular pigmentada de pocos meses de evolución = peor pronóstico,
directo a Qx; gran capacidad invasiva y produce metastasis a
distancia (sanguínea o linfática – no va por niveles)
El 2º más agresivo, característico de manos y pies, pero a
Acral veces en pabellón auricular, dedos de la mano, debajo de
uñas; semeja a una mancha de alquitrán
*75% de melanomas cutáneos cervicofaciales están entre 30 – 70 años (mayor en 40 años);
dos veces más en hombres; mejor pronóstico = mejillas y cuello; mal pronóstico = oreja,
lesiones centrales y retroauriculares.
*Factores de mal pronóstico: hombre, mayor de 55 años, con ulceraciones; localizaciones
BANS = espalda, brazo, cuello y cuero cabelludo.
Clasificación de Clark y de Breslow:
Breslow (profundidad en mm desde
Clark granulosa hasta zona más profunda del
tumor).
I = lesión exclusivamente epidérmica (in situ)
II = invasión de capas superiores de dermis
< o = a 0,75 mm
papilar
III = invasión hasta dermis reticular 0,76 – 1,5 mm
IV = invasión de la dermis reticular 1,5 – 3,0 mm
V = invasión de la hipodermis > 3,0 mm

 Tumores cutáneos benignos:

 Nevus melanocítico: más en jóvenes (≠ melanoma – ancianos). Pigmento negro,
proliferación de melanocitos en la unión dermoepidérmica; más en niñez, mayor en
adolecencia, 80% en cabeza y cuello; tipos histológicos = juncional (unión – 90% - infancia),
compuesto (menos pigmentado – dermis y epidermis), intradérmico (melanocitos
juncionales dejan de proliferar).
 Lipoma: formado por células grasas maduras (hipodermis o TCSC); son indoloros, la
piel suprayacente es normal (≠quiste sebáceo, que es doloroso y la piel está enferma); a veces
se maligniza (se convierte en liposarcoma de origen mesodérmico) – siempre ir al patólogo.
 Queratosis seborreica: pigmentado, compuesto por células epidérmicas de
maduración retardada; más en raza blanca, a partir de los 50 años, por el sol; aspecto de
placa verrugosa de color amarillo sucio hasta negro.
  Quiste sebáceo o epidermoide: quiste con queratina y sus productos de degradación
rodeada por pared epidermoide; inflamación alrededor de folículo pilosebáceo; interior
repleto de queratina y cristales de colesterol; cara una de las localizaciones más frecuentes.
 Hemangioma: capilar (65%, planos, se sacan con laser, son manchas) o cavernoso
(15%, espacios llenos de sangre, grande e irregular).; 90% en primer mes de vida, localización
mas frecuente = cara y cuello, región parotidea.; siempre operar, no dejar crecer; puede
haber en lengua, región frontal, parpados, nariz.
 Linfangioma: malformación hamatomatosa; dilatación de los conductos linfáticos
revestidos de un endotelio linfático normal; se pueden extender al TCSC y al músculo;
exeresis difici; a la palpación, es similar a silicona.