UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM PROFESI NERS

𝐏𝟐 𝐀 𝟎 POST PARTUM

Nama Mahasiswa : Atika Nur Huda, S.Kep

NPM : 1814901110013
Hari / Tanggal : Senin/ 4 Februari 2019
Ruangan : PONED Pekauman

Tanggal masuk : 3 Februari 2019 Jam masuk : 18:00 WITA

Tempat : Poned Pekauman Kamar : Ruang Persalinan
Pengkajian tanggal : 4-12-2018 Jam : 08:00 WITA

1.1 IDENTITAS
Nama Pasien : Ny.R Nama Suami : Tn. Y
Umur : 25 tahun Umur : 26 tahun
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kelayan A Alamat : Kelayan A
Status : Menikah Lama perkawinan : 7 tahun

1.2 RIWAYAT KESEHATAN

1.2.1 Keluhan utama
Data Subjektif
Pasien mengatakan nyeri pada bagian genitalianya dan merasa lemas.
P : Saat bergerak
Q :Nyut-nyutan
R : Genitalia
S : 6 (0-10)
T : Terus-menerus

1
 2

Data Objektif
Pasien tampak kadang tampak meringis, lemas dan beristirahat
ditempat tidur.

1.2.2 Riwayat kesehatan saat ini

Pasien mengatakan hamil anak kedua, tidak pernah keguguran, Pasien
mengalami nyeri perut dan keluar lendir dan darah di kemaluan
Pasien.

1.2.3 Riwayat kesehatan lalu

Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan
DM.

1.2.4 Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit
hipertensi dan diabetes melitus.

1.3 RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN LALU

No Tahun Tempat Penolo Persalina UK JK BBL H/M Masalah
ng n Kehamil
an
1. 2013 Klinik Bidan Normal 9 LK 3.20 H Tidakada
Bula 0
n gra
m
2. 2018 Poned Bidan Normal 9 LK 3.00 H Tidakada
Pekauman Bula 0
n gra
m
Pengalaman menyusui : Ya
ASI Eaklusif : Ya
Waktu : 2 tahun

1.4 RIWAYAT PERSALINAN

Jenis persalinan : Spontan
Jenis kelamin bayi : Laki-laki BB: 3.000 gram PB: 50 cm
Perdarahan : Ada > 250 cc
Masalah dalam persalinan : -
 3

1.5 RIWAYAT KONTRASEPSI

Kontrasepsi : Hormonal
Lama penggunaan : 3 tahun
Keluhan : tidak ada

1.6 PEMERIKSAAN FISIK DAN PENGKAJIAN GORDON

1.6.1 Tanda-tanda Vital :
Kesadaran : Dengan GCS
Kuantitatif : Eyes (4), verbal (5), motorik (6),
Kualitatif : Composmentis
TD : 110/70 mmHg. Nadi: 78 x/menit
Suhu: 36,7oC RR : 20 x/menit

1.6.2 Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan:

Pasien mengatakan kurang mengetahui tentang proses penyakitnya,
Pasien sering bertanya mengenai penyakitnya dan mencari tau
penyebab dengan melakukan cek kesehatan.

1.6.3 Kognitif dan perseptual:

Pasien memahami dan memperhatikan ketika ditanya dan berbicara
dengan jelas.

1.6.4 Persepsi diri dan konsep diri:

Pasien mengatakan proses persalinan dan nifas yang dialami adalah
proses dari penyembuhan setelah melahirkan.

1.6.5 Peran dan hubungan:

Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga dan istri.

1.6.6 Seksualitas dan reproduksi:

Seksualitas dan reproduksi Pasien terpenuhi dengan mempunyai 2
orang anak.
 4

1.6.7 Koping dan mekanisme stress:

Pasien mengatakan saat mengalami masalah bersabar dan berdiskusi
dengan keluarga terutama suami Pasien.

1.6.8 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit:

Pasien mengatakan saat ada masalah kesehatan Pasien percaya bahwa
itu adalah cobaan dari Allah.

1.6.9 Kepala leher

Rambut : Distribusi rambut merata dibagian depan, warna rambut
hitam dan terlihat bersih.
Mata : Simetris, konjungiva tampak anemis, sklera tidak ikterik,
tidak ada kotoran mata, tidak ada edema.
Hidung : Simetris, tidak ada kotoran di dalam lubang hidung, tidak
ada polip.
Mulut : Mukosa bibir kering dan pucat, mulut bersih, gigi masih
utuh, tidak ada pembengkakan gusi, tidak ada stomatitis.
Telinga :Simetris, tidak ada serumen, tidak ada benjolan.
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan
vena jugularis.

1.6.10 Dada
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak retraksi dinding dada.
Perkusi : Bunyi pekak.
Palpasi : Tak ada nyeri tekan, tidak teraba ictus cordis.
Auskultasi : S1-S2 reguler.
Paru-paru
Inspeksi : Ekspansi dada optimal.
Perkusi : Bunyi sonor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan
kiri
Auskultasi : Vesikuler.
Payudara :Baik, padat, bersih, hiperpigmentasi areola mamae.
Putting susu : Putting susu kecil dan menonjol.
 5

Pengeluaran ASI : ASI keluar namun dalam jumlah yang sedikit.

1.6.11 Abdomen
Involusi uterus
Fundus Uteri : 1 jari dibawah pusat
Kontraksi : Baik (keras)
Kandung kemih : Baik
Diastasis Rektus Abdominis : -
Pigmentasi : Ada pigmentasi payudara Pasien
Linea nigrae : Ada
Striae : Ya

1.6.12 Fungsi pencernaan

Nutrisi dan Cairan
Nafsu makan :Baik
Antropometri : BB : 67 kg setelah melahirkan TB:149 cm
Biochemical :-
Klinis : Pasien tampak lemah
Diet :Tinggi kalori tinggi protein
Asupan cairan : Sehari 1200 ml cukup

1.6.13 Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : Baik
Kebiasaan tidur : 6-7 jam dalam sehari
Frekuensi : 2 x (malam dan siang)
Pola tidur saat ini : Agak terganggu
Keluhan ketidaknyamanan : Tidak ada

1.6.14 Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : Pasien mampu melakukan aktivitas mandiri,
namun Pasien tampak lebih banyak bedrest.
Latihan/senam : Tidak pernah.
 6

1.6.15 Ekstrimitasital
Varieses : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Tanda Homan : Negatif

1.6.16 Perineum dan Genital

Vagina : Tidak ada edema dan tidak ada memar
Integritas kulit : Baik
Edema : Tidak Ada
Memar : Tidak Ada
Hematom : Tidak ada
Perineum : Utuh
Tanda-tanda REEDA
R (Kemerahan) : Tidak ada kemerahan
E (Bengkak) : Tidak ada pembengkakan
E (Echimosis) : Tidak ada kebiruan
D (Discharge) : Tidak ada cairan sekresi yang keluar
A (Aprproximate) : Tidak
Kebersihan : Bersih
Lokhea: Rubra Jumlah :Tidak terkaji
Jenis/Warna :-
Konsistensi :-
Bau :-
Hemorrhoid : Tidak ada
Derajat :-
Lokasi :-
Berapa lama :-
Nyeri :Ya

1.6.17 Eliminasi
Urin : Pasien mengatakan sering BAK lebih dari 4 kali
sehari
BAK saat ini : 4 kali
Nyeri : Tidak
BAB : Pasien mengatakan 1 kali sehari
 7

BAB saat ini : Belum BAB

Kontipasi : Tidak

1.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

1.8 TERAPI
Gol Indikasi/ Cara
Nama Obat Komposisi Dosis
Obat Kontraindikasi Pem
Amoxycilin Amoxilin antibioti Agar dapat terhindar 3x500 oral
500mg k dari infeksi bakteri, mg
antibiotik ini
menghentikan
pertumbuhan bakteri.
Asam Asammefen analgetik Agar dapat mengurangi 3x500 oral
mefenamat amat500mg rasa sakit ringan, sakit mg
menegah dan
meredakan peradangan
atau inflamasi,
menghilangkan rasa
nyeri setelah operasi.
Sulfas Sulfas Untuk mencegah kadar 3x300 oral
Ferrosus Ferrosus zat besi rendah dalam mg
300 mg darah.
Vit. A Vit.A Untuk memenuhi oral
kebutuhan vitamin A
dan mencegah anemia.

2.1 ANALISIS DATA

No Data Etiologi Problem
.
1. DS: Agen cidera fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri dibagian (luka Post Partum)
genitalianya.
P : Saat bergerak
Q :Nyut-nyutan
R : Genitalia
S : 6 (0-10)
T : Terus-menerus
DO:
Pasien tampak meringis
2. Faktor risiko : Faktor risiko
Luka post partum
 8

3.1 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

3.1.1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (luka Post Partum)
(00132).
3.1.2 Risiko infeksi.

4.1 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No.
Nursing Nursing
No. Diagnosa Diagnosa Rasional
outcome intervention
keperawatan
1. 00132 Nyeri akut Setelah 1 x 3 1. Kaji 1. Mengetahui
berhubung jam karakteristik karakteristik
an dengan diharapkan nyeri. nyeri untuk
agen keadaan 2. Anjurkan mempermud
cidera Pasien dapat Pasien ah membuat
fisik (luka membaik untuk intervensi.
Post dengan berambulasi 2. Mengurangi
Partum) kriteria: perlahan- tekanan
Kontrol lahan. pada daerah
Nyeri 3. Ajarkan nyeri.
1. Secar teknik 3. Membantu
a konsisten relaksasi. mengurangi
mengenali 4. Kolaborasi nyeri yang
kapan nyeri pemberian dirasakan.
terjadi. obat 4. Untuk
2. Secar analgetik. mengurangi
a konsiten nyeri yang
menggunak dirasakan.
antindakan
pencegahan
.
3. Melap
orkan nyeri
yang
terkontrol.
Tingkat
Nyeri
4. Nyeri
yang
dilaporkan
ringan.
2. 00108 Risiko Setelah 1. Monitor 1. Peningkatan
infeksi diberikan TTV TTV
asuhan Pasien. menandakan
keperawatan 2. Bersihkan terjadinya
selama 1x24 luka Pasien infeksi.
jam dengan 2. Normal
diharapkan NacL. saline
Pasien dapat 3. Rawat luka merupakan
terhindar dari dengan cairanisotoni
risiko infeksi, konsep s yang
dengan steril. sesuai
 9

kriteria hasil: 4. Mengganti dengan

1. Integritas pembalut cairan tubuh.
kulit yang 3. Agar tidak
Pasien digunakan terjadi
normal. secara rutin. infeksi dan
2. Temperat 5. Kolaborasi tidak
urkulit pemberian terpapar
Pasien antibiotik. oleh kuman
normal. atau bakteri.
3. Tidak ada 4. Menghindari
tanda- risiko
tanda infeksi
infeksi. dikarenakan
4. Menunju pembalut
kkan yang lembab
terjadinya karena
proses terlalu lama
penyemb digunakan.
u an luka.

5. Membantu
untuk
mencegah
infeksi.
 10

5.1 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Senin/ 4 Februari 2019
Jam No. Diagnosa Nursing
No. Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan keperawatan intervention
1. 8.15 00132 1. Kaji 1. P: Saat bergerak
karakteristik Q: Tertusuk-tusuk
nyeri. R: Genitalia
2. Anjurkan S: 6 (0-10)
Pasien untuk T: Terus-menerus.
berambulasi 2. Pasien melakukan pergerakan secara perlahan-lahan dan
perlahan- duduk secara perlahan-lahan.
lahan. 3. Pasien mampu melakukan teknik relaksasi nafas dalam
3. Ajarkan seperti yang diajarkan ners muda.
teknik 4. Pasien diberikan obat asam mefenamat
relaksasi.
4. Kolaborasi
pemberian
obat analgetik.
2. 08.30 00004 1. Monitor 1. TD : 110/70 mmHg
TTV Pasien. N : 82 x/mnt
2. Bersihkan R : 22 x/mnt
luka Pasien T : 36.6 oC.
dengan 2. Luka dibersihkan dengan NaCl 0,9%.
NacL. 3. Membersihkan luka dengan konsep steril.
3. Rawat luka 4. Meminta Pasien dan kelurganya untuk mengganti
dengan pembalut yang digunakan Pasien sebanyak 2-3 kali
 11

konsep dalam sehari sesuai kondisi.

steril. 5. Pasien diberikan obat amoxicylin
4. Mengganti
pembalut
yang
digunakan
secara rutin.
5. Kolaborasi
pemberian
obat
antibiotik.
 12

6.1 EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN)

Hari/Tanggal : Senin/ 4 Februari 2019
Jam Nomor ResponSubjektif ResponObje AnalisisMasalah PerencanaanSelanjutnya
No Paraf
Evaluasi Diagnosa (S) ktif (O) (A) (P)
1. 08.30 00132 Pasien mengatakan Pasien masih Masalah belum Intervensi no 1, 2, 3 dan 4
nyerinya berkurang tampak teratasi dilanjutkan
menjadi skala 5 (0- kesakitan.
10).
2. 09.00 00004 Pasien mengatakan Ekspresi Masalah belum Intervensi no 1, 2, 3, 4 dan
sudah merasa lebih wajah Pasien teratasi 5 dilanjutkan
nyaman. tampak lebih
tenang, luka
belum
menunjukkan
penyatuan
luka yang
terlihat
13