Solicitud de Tarjeta de Crédito

Fecha de Solicitud

DATOS PERSONALES
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Cédula de Identidad
V E
Número de RIF Sexo: Estado Civil: Edad Fecha de Nacimiento País de Nacimiento
Soltero Divorciado
M F
Casado Viudo
Profesión u Oficio Nivel Académico Si es Naturalizado, N° C.I. anterior Años en el País Carga Familiar Correo Electrónico

DATOS DEL CÓNYUGE

Apellido del Cónyuge Nombre del Cónyuge Cédula de Identidad Fecha de Nacimiento Lugar de Nacimiento
V E
Empresa donde Trabaja Ubicación Sueldo Cargo Correo Electrónico

Profesión u Oficio Nivel Académico Teléfono Celular Teléfono Habitación Teléfono Oficina

DOMICILIO DEL SOLICITANTE

Dirección: (Avenida, Calle, Carrera) Residencia, Edificio, Casa o Quinta Apartamento Piso/Nivel

Urbanización Ciudad Estado Código Postal Teléfono (Hab) Teléfono (Cel.)

Condición de la Vivienda: Años de Residencia Cuota Mensual Nombre del Acreedor Valor de la Vivienda
Propia Hipotecada
De un familiar Alquilada
ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL SOLICITANTE
Relación Laboral Empleado Empresa donde Trabaja
Dependiente Independiente Administración pública Administración privada
Antigüedad Cargo que Ocupa Ingresos Principales Otros Ingresos

Otra Actividad Económica Empresa Propia Registrada Libre Ejercicio RIF

Si No Especifique: Si No Si No
DIRECCIÓN DE OFICINA
Dirección: (Avenida, Calle, Carrera) Edificio, Casa o Quinta N° de Piso / Casa / Apartamento

Urbanización Ciudad Estado Código Postal Teléfono N°1 Teléfono N°2 / Fax

Municipio Parroquia Correo Electrónico

DATOS DEL EMPLEO ANTERIOR

Nombre de la Empresa Fecha de Ingreso Fecha de Egreso Número de Teléfono Fijo

DATOS DE FAMILIARES QUE NO VIVAN CON EL SOLICITANTE

Nombres Apellidos Número de Teléfono Fijo Número de Celular

REFERENCIAS PERSONALES
Nombres Apellidos Número de Teléfono Fijo Número de Celular

REFERENCIAS BANCARIAS
Banco Tipo de Cuenta Número de Cuenta

F-33-2015-01 1/3
 Solicitud de Tarjeta de Crédito
REFERENCIAS DE OTRAS TARJETAS DE CRÉDITO
Banco Emisor Antigüedad Límite (Bs.) Tipo de Tarjeta Aprobada Condición Cantidad de Tarjetas
Clásica Platinium
Signature Titular Adicional
Dorada Black
Clásica Platinium
Signature Titular Adicional
Dorada Black
Clásica Platinium
Signature Titular Adicional
Dorada Black
RELACIÓN DE INGRESOS Y EGRESOS MENSUALES
Concepto Monto (Bs.) Concepto Monto (Bs.)
Sueldo Alquiler o Hipoteca
Libre Ejercicio Crédito Automotriz
Alquileres Tarjeta de Crédito
Otros Ingresos Otros Egresos
Total de Ingresos Total de Egresos
BALANCE PERSONAL
Al:
Activos Monto (Bs.) Pasivo y Patrimonio Monto (Bs.)
1. Bancos 6. Créditos a Corto Plazo (menor a 5 años)
2. Cuentas por Cobrar 7. Tarjetas de Crédito
3. Activos Fijos 8. Créditos a Largo Plazo (mayores a 5 años)
4. Otros Activos 9. Total Pasivos (6+7+8)
5. Total de Activos 10. Total Patrimonio (5-9)
11. Total de Pasivo y Patrimonio (9+10)
TARJETA ADICIONAL 1
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Cédula de Identidad
V E
Parentesco Fecha de Nacimiento Sexo Firma
F M
TARJETA ADICIONAL 2
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Cédula de Identidad
V E
Parentesco Fecha de Nacimiento Sexo Firma
F M
ENVIAR LA TARJETA A: ENVIAR LA CORRESPONDENCIA A:
Domicilio Actual Dirección Laboral
Domicilio Actual Dirección Laboral
Apartado Postal N°
FORMALIZACIÓN DE SOLICITUD Y AUTORIZACIÓN DE LA TARJETA
Yo, titular de la Cédula de Identidad N°

declaro conocer y aceptar expresamente las clausulas de la Oferta Pública Condiciones Generales de las Tarjetas de Crédito del Banco Agrícola de Venezuela,
C.A., Banco Universal, donde se especifican las condiciones para la emisión y uso de las tarjetas de crédito del Banco Agrícola de Venezuela, C.A., Banco
Universal, así como, las eventuales modificaciones que El Banco efectúe al identificado documento. Asimismo, manifiesto que la información aquí contenida
es cierta y autorizo a El Banco, para consultar toda la información necesaria para validar dichos datos, mi desempeño como deudor, así como, mi capacidad
de pago.

Lugar: Fecha Firma del Solicitante

PARA USO DEL BANCO AGRÍCOLA DE VENEZUELA, C.A., BANCO UNIVERSAL

Decisión Límite Tipo de Tarjeta Franquicia
Clásica Platinium
Aprobada Negada Visa Master Card
Dorada Black
Autorizado por Cargo Firma Fecha

F-33-2015-01 2/3
 Solicitud de Tarjeta de Crédito
AUTORIZACIONES
El Solicitante autoriza al Banco Agrícola de Venezuela, C.A., Banco Universal, para que debite o cargue, total o parcialmente, incluso sin previo aviso, de la
cuenta bancaria que mantengo con dicha institución N° _____________________________, independientemente de que en la misma se acrediten
conceptos totales como nómina, jubilación o pensión, todas las cantidades de dinero de plazo vencido que le llegare adeudar con motivo del uso de la(s)
Tarjeta(s) de Crédito que se emita(n) a su favor o de su(s) Tarjetahabiente(s) Suplementario(s), de ser el caso, sin que bajo ningún supuesto pueda
entenderse que tales débitos o cargos producirán la novación de las citadas obligaciones. Esta autorización se extiende a cualquier cuenta bancaria que
sustituya a la identificada con anterioridad. En caso de no haber fondos suficientes en dicha cuenta bancaria, el Solicitante autoriza a Banco Agrícola de
Venezuela, C.A., Banco Universal, a efectuar el débito o cargo en cualquier otra cuenta bancaria o depósito que en él mantuviere conjunta o indistintamente
con otras personas, con independencia de su tipo o naturaleza.
El Solicitante aprueba y solicita que el medio de envío exclusivo del Estado de Cuenta de la Tarjeta de Crédito una vez aprobada, sea a través de los
Servicios Bancarios Virtuales toda vez que a través de estos sistemas de banca por Internet, podrá obtener la información detallada de las transacciones
realizadas, así como los intereses generados por las mismas, los pagos efectuados, y cualquier otra información relacionada con su Tarjeta de Crédito.

El Solicitante y su(s) potencial(es) Tarjetahabiente(s) Suplementario(s), de ser el caso, manifiesta(n), bajo fe de juramento, que ha(n) llenado directa e
íntegramente esta Solicitud, que los datos aportados en ella y la información suministrada con ocasión de la misma son ciertos y autoriza(n) a Banco
Agrícola de Venezuela, C.A., Banco Universal, a efectuar su total verificación. Asimismo declara(n) que conoce(n) el alcance de la sanción que de acuerdo al
decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de Reforma Parcial de la Ley de Instituciones del Sector Bancario se pudiera generar de constatarse la falsedad,
adulteración o forjamiento de los datos o información aportados o suministrados. Igualmente el Solicitante declara que los fondos que empleará para
satisfacer las obligaciones que se deriven del uso de la(s) Tarjeta(s) de Crédito que se llegare(n) a emitir tendrán un origen lícito; por lo tanto, éstos no
guardarán ninguna relación, directa e indirectamente, con recursos provenientes de ninguna de las actividades ilícitas a que refieren la Ley Orgánica de
Drogas, la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada, el Código Penal y demás leyes penales vigentes en la República Bolivariana de Venezuela o
cualquier otra ley que sustituya, modifique o complemente a las previamente enunciadas.

El Solicitante autoriza a El Banco reportar a las centrales de información crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, información
atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y demás datos relacionados con mi desempeño como deudor; así como, almacenar tanto, en El
Banco, como en las referidas centrales de información crediticia, la información referida, por el tiempo que determine El Banco, con sujeción de las normas.

El Solicitante declara conocer que las autorizaciones contenidas en esta sección son revocables mediante solicitud consignada por escrito en las agencias del
Banco.
En la ciudad de ___________________ a los _____ días del mes _____________ de ________.

Firma del Solicitante 1. Firma del Tarjetahabiente Suplementario (Cónyuge) 2. Firma del Tarjetahabiente Suplementario Propuesto

(Favor firmar igual a como aparece en su Documento de Identificación so pena de rechazo de los consumos que presenten al cobro los Establecimientos).
REQUISITOS
• Persona natural mayor a 21 años de edad.
• Estabilidad laboral o ejercicio económico mínimo de un (1) año.
• Ingresos iguales o superiores a dos(2) salarios mínimos.
• Poseer Cuenta en Banco Agrícola de Venezuela, C.A., Banco Universal, con antigüedad mínima de un (1) mes.
• Domiciliación del pago mínimo de la Tarjeta de Crédito.
• Conocer los términos y condiciones de las tarjetas de crédito (Oferta Pública) antes de suscribir el contrato.
RECAUDOS
• Planilla de solicitud de tarjeta de crédito (completa, sin enmiendas, borrones o tachaduras).
• Fotocopia legible y ampliada de la cédula de identidad del solicitante y sus adicionales si fuese el caso. Si el estado civil es diferente al que presenta la
cédula de identidad deberá consignar documentos que lo certifique.
• Fotocopia vigente y legible del RIF.

• Fotocopia de un (1) recibo de servicio vigente (condominio, luz, teléfono, agua, gas, telefonía celular post-pago o Televisión por cable), donde pueda
verificarse la dirección actual. En caso de no poseer, deberá consignar una Carta de Residencia emitida por Consejo Comunal (con fecha de emisión no
mayor a tres (3) meses)
• Estados de Cuenta correspondiente a los últimos tres (3) meses firmados y sellados por el Banco emisor, aún cuando sean generados a través de internet.

RECAUDOS ADICIONALES DE ACUERDO A LA SITUACIÓN LABORAL

En caso de tener dependencia laboral:
• Constancia de trabajo original que refleje, membrete, números de teléfonos, dirección y RIF, con sello húmedo de la empresa. Asimismo, debe especificar
el cargo, sueldo básico mensual y antigüedad laboral, con fecha de emisión del documento no mayor a tres (3) meses. (Anexar estados de cuenta).
En caso de trabajador independiente:
Del Solicitante:
• Certificación de ingresos acreditado por un Contador Público Colegiado con fecha de emisión no mayor a tres (3) meses. (Anexar soportes y estados de
cuenta).
De ser Extranjero:
• Fotocopia de la cédula de Identidad con la condición de residente.

F-33-2015-01 3/3