CHESTIONAR PENTRU EVALUAREA COMPORTAMENTULUI

ALIMENTAR

Data ĽstudiuĽfratiĽ
Rangul nasterii Ľ(părinti/internat/gazdă/singur)ĽĽ

1. Luati micul dejun ?

o întotdeauna
o adesea
o rar
o niciodată

Dacă ati răspuns la întrebare cu rar sau niciodată justificati de ce (ex. nu am timp, nu
am suficienti bani, vreau să slăbesc, nu mă trezesc suficient de devreme, asa
obisnuiesc etc.):Ľ Ľ

2. Unde serviti de obicei micul dejun ?

 acasă
 bufet
 cantină
 pensiune
 autoservire
 fast food
 altundeva (exemplificati Ľ

3. Obisnuiti să săriti peste masa de prânz ?

 întotdeauna
 adesea
 rar
 niciodată

Dacă ati răspuns la întrebare cu întotdeauna sau adeseori justificati de ce (ex. nu am

timp, nu am suficienti bani, vreau să slăbesc, asa obisnuiesc etc.):
Ľ
Ľ

4. Unde serviti de obicei prânzul ?

 acasă
 bufet
 cantină
 pensiune
 autoservire
 fast food
 restaurant
 altundeva (exemplificati Ľ

5. Obisnuiti să serviti cina ?

 întotdeauna
 adesea
 rar
 niciodată

Dacă ati răspuns la întrebare cu rar sau niciodată justificati de ce (ex. nu am timp, nu
am suficienti bani, vreau să slăbesc, asa obisnuiesc etc.):

ĽĽ

6. Unde serviti de obicei cina ?

 acasă
 bufet
 cantină
 pensiune
 autoservire
 fast food
 restaurant
 altundeva (exemplificati Ľ

7. Cât timp acordati meselor principale ?

- Mic dejun < ź oră ź oră Ľ

- Prânz < ź oră ź oră Ľ

 - Cină < ź oră ź oră Ľ

Ati dori mai mult timp pentru mese ? da nu

Mai ales pentru (când ati răspuns cu da la întrebare) mic dejun prânz cină

Timpul vă influentează compozitia meselor ? da nu

Mai ales pentru (când ati răspuns cu da la întrebare) mic dejun prânz cină

8. Obisnuiti să luati gustări în afara meselor principale ?

- Dimineata întotdeauna adesea rar niciodată

- După-amiaza întotdeauna adesea rar niciodată

- Seara întotdeauna adesea rar niciodată

9. În ce constau gustările ? (puteti bifa mai multe variante)

 fructe
 produse lactate
 dulciuri
 minuturi
 altceva (exemplificati Ľ

10. Consumati lapte si produse lactate ?

 de mai multe ori pe zi

 o dată pe zi
 nu în fiecare zi
 niciodată

11. Consumati carne?

 de mai multe ori pe zi

 o dată pe zi
 nu în fiecare zi
 niciodată
12. Obisnuiti să consumati afumături, mezeluri ?

 de mai multe ori pe zi

 o dată pe zi
 nu în fiecare zi
 niciodată

13. Consumati fructe si legume sau sucuri din fructe si legume ?

 de mai multe ori pe zi

 o dată pe zi
 nu în fiecare zi
 niciodată

14. Consumati dulciuri ?

 de mai multe ori pe zi

 o dată pe zi
 nu în fiecare zi
 niciodată

15. Preferati dulciurile si băuturile răcoritoare îndulcite cu:

 zahăr
 îndulcitori sintetici hipocalorici

16. Consumati cartofi prăjiti ?

 de mai multe ori pe z

 o dată pe zi
 nu în fiecare zi
 niciodată

17. Obisnuiti să consumati sandwich sau hamburgeri ?

 de mai multe ori pe zi

 o dată pe zi
 nu în fiecare zi
 niciodată

18. În ce categorie te-ai putea încadra, în functie de greutatea corporală ?

  foarte mult sub greutatea normală
 putin sub greutatea normală
 aproape de greutatea normală
 putin peste greutatea normală
 mult peste greutatea normală

19. Ce încerci să faci legat de greutatea ta ?

 să slăbesc
 să mă îngras
 să rămân la aceeasi greutate
 nimic

20. În ultimul timp ce ai încercat să faci ca să slăbesti sau să te îngrasi ?

(puteti bifa mai multe variante)

 nimic
 am tinut regim
 am făcut exercitii
 alte metode (exemplificare Ľ

21. În ultimul timp ce metodă ai folosit pentru a slăbi sau pentru a nu te îngrăsa ?

 nimic
 provocarea vomei
 pastile dietetice
 restrictii alimentare
 altele