BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian, 26 November 2018 pukul 08.00 WIB

2.1 Data Biografi
Nama : Ny. S
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : IRT
Alamat : Surabaya
Tanggal MRS : 23 November 2018
Diagnosa Medis : Colic Abdomen

2.1.1 Riwayat Kesehatan/Perawatan

2.1.1.1 Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri, nyeri seperti ditusuk-tusuk, di bagian perut, skala
nyeri 4-6 (sedang), nyeri hilang timbul.

2.1.1.2 Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan pada tanggal 24 November 2018 saat mencuci piring
tiba-tiba perut nya terasa sakit kemudian oleh suaminya klien langsung di bawa ke
IGD RSUA untuk mendapat tindakan, kemudian dari IGD klien mendapat
tindakan yang lebih lanjut diruangan IRNA 3.
2.1.1.3 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan sudah pernah masuk rumah sakit dan belum pernah
dilakukan operasi.
2.1.1.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga.
Gambar Genogram Keluarga

Keterangan :
: Laki – Laki : Tinggal satu rumah
: Perempuan : Hubungan Keluarga
: klien : Meninggal

2.1.2 Pemeriksaan fisik

2.1.2.1 Keadaan Umum
Tingkat kesadaran klien compos menthis, klien terbaring di atas tempat
tidur, terpasang infus dilengan sebelah kanan, klien tampak meringis, gelisah.
2.1.2.2 Status Mental
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian klien. Kesadarannya
compos menthis, berbicara dengan jelas. Ekpresi wajah klien gelisah, bentuk
tubuh klien normal. Klien berbaring dengan cara terlentang, dan klien
berpenampilan cukup rapi.
Pada saat pengkajian orientasi, klien mampu membedakan pagi, siang dan
malam, klien mampu membedakan antara keluarga dan perawat, dan tahu di mana
klien berada saat itu. Dan klien dapat menerima penyakitnya.
2.1.2.3 Tanda-Tanda Vital
Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengkajian pada Ny. S dapat hasil
tekanan darah 121/73 mmHg, nadi 80x/menit, suhu 36˚C pada axilla, respirasi
20x/ menit dan SpO2: 99%.
2.1.2.4 Pernapasan
Bentuk dada klien simetris, tidak ada kebiasaan merokok, tidak ada batuk,
tidak ada batuk berdarah, tidak ada sputum (dahak). Tidak ada sianosis, tidak ada
nyeri dada, tidak ada sesak napas, tipe pernasan dada dan perut, irama pernapasan
teratur, suara napas vesikuler, dan tidak ada suara nafas tambahan.
2.1.2.5 Cardiovaskular
Klien tidak ada nyeri dada, tidak ada kram kaki, tidak pucat, tidak ada
pusing, tidak clubbing finger, tidak sianosis, tidak ada sakit kepala, tidak ada
palpitasi, tidak pingsan. Capillary refill> 2 detik, tidak ada edema, tidak ada
asites, ictus cordis tidak terlihat, tidak ada peningkatan vena jugularis, suara
jantung normal S1 S2 tunggal.
2.1.2.6 Persyarafan
Berdasarkan pemeriksaaan dan pengkajian nilai GCS klien, mata nilainya
4 karena klien dapat membuka secara spontan, verbal nilainya 5 karena klien
berbicara dengan jelas, motorik nilainya 6 karena klien dapat mengekstensi tangan
dan kaki dengan normal, total nilai GCS adalah 15 dengan kesadaran compos
menthis. Pupil klien isokor, dengan reflek cahaya kiri dan kangan positif. Klien
tidak ada mengalami nyeri, tidak gelisah, tidak mengalami aphasia, tidak
mengalami kesemutan pada kaki dan tangan, tidak ada tremor, tidak ada kejang,
dan tidak bingung.
Pemeriksaan saraf cranial nervus cranial I : klien mampu mengidentifikasi
aroma, nervus cranial II : klien mampu membaca, nervus cranial III reaksi pupil
terhadap cahaya baik, nervus cranial IV : pasien mampu menggerakan bola mata
keatas dan kebawah, nervus cranial V : ada reflek , klien mampu mengatupkan
gigi pelan pelan, nervus cranial VI : klen mampu menggerakan mata ke samping,
Nervus cranial VII : klien mampu mengencangkan wajahnya, Nervus cranial VIII
: klien mampu mendengar orang berbicara, Nervus cranial IX : klien mampu
mengidentifikasi rasa manis, Nervus cranial X : klien mampu mengatakan ah,
nervus cranial XI : klien mampu mengangkat bahu, nervus cranial XII : klien
mampu menjulurkan lidahnya.
Pemeriksaaan Uji koordinasi ektremitas atas dari jari ke jari sebelah kiri
positif, sebelah kanan positif, jari kehidung sebelah kanan positif sebelah kiri
positif, ektremitas bawah, tumit ke jempol kaki positif, dan uji kestabilan positif.
Pemeriksaan tes reflek pada bisep pada tanan kanan positif (+) pada kiri
positif (+) skala kanan 2, skala kiri 2. Pada reflek trisep pada tangan kanan positif
(+) denganskala 2, pada tangan kiri positif (+) dengan skala 2. Pada
brachioradialis kanan positif (+) dengan skala 2, tangan kiri positif (+) dengan
skala 2. Pada patella pada kaki kanan positif (+) skala 2 dan pada kaki kiri positif
(+) dengan skala 2. Pada aciles pada kaki kanan positif (+) dengan skala 2, dan
pada kaki kiri (+) dengan skala 2. Pada babinski pada kanan positif (+), dan pada
kaki kiripositif (+).
2.1.2.7 Eliminasi ( Bladder )
Eliminasi pasien dengan produksi urine 800 ml, dengan warna kuning
dengan bau khas amoniak. Tidak ada oliguri, poliuri, dysuri, tidak menetes, tidak
ada nyeri, panas, tidak ada hematuria.
2.1.2.8 Eliminasi Alvi (Bowel)
Mulut klien terlihat normal, bibir normal, gigi klien normal tidak ada
caries, gusi normal tidak pendarahan dan peradangan, lidah normal, mukosanya
lembab, tonsil normal tidak ada peradangan, BAB lancar, dengan warna
kecoklatan, dengan konsistensi lembek. Nyeri tekan daerah epigastrium dan
umbilikus, nyeri daerah kuadran kanan bawah, perkusi : bunyi timpani. Bising
usus : 15x/menit.
2.1.2.9 Tulang, Otot dan Integumen
Kemampuan pergerakan sendi klien bebas, tidak ada hemiparese, tidak
ada krepitasi, terdapat nyeri di bekas luka post operasi, terdapat benjolan-benjolan
kecil di badan, tidak ada bengkak lokasi ditelapak kaki kiri, tidak ada kekakuan.
Ukuran otot pasien simetris. Kekuatan otot klien ektermitas atas kiri 5, kanan 5
ektremitas bawah kiri 5, kanan 5. Tidak ada deformasi tulang, ada peradangan
lokasi ditelapak kaki kiri, tidak ada perlukaan lokasi di telapak kaki kiri dan kaki
kanan, tidak ada patah tulang, tulang belakang klien normal.
2.1.2.10 Kulit Rambut
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, dan kosmetik.
2.1.2.11 Sistem Penginderaan
Pengelihatan klien baik, fungsi pengelihatan normal, bola mata bergerak
normal, sclera berwarna putih, konjungtiva merah muda, kornea berwarna bening,
tidak mengunakan alat bantu kaca mata. Fungsi pendengaran normal, bentuk
hidung simetris tidak ada lesi.
2.1.2.12 Leher dan Limfe
Tidak terdapat masa pada leher klien, tidak ada jaringan parut, tidak ada
teraba jaringan limfe, tidak ada teraba kelenjar tiroid, dan mobilisasi leher klien
bebas.
2.1.2.13 Sistem Reproduksi
1. Reproduksi wanita
Tidak dilakukan karena klien tidak bersedia.
2.1.3 Pola fungsi kesehatan
2.1.3.1 Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit
Klien mengatakan sakit yang diderita bisa sembuh asalkan mendengar apa
yang dikatakan dokter dan teratur minum obat.
2.1.3.2 Nutrisi dan metabolisme
Klien memiliki tinggi badan 160 cm dengan berat badan 58 kg sebelum
sakit, sesudah sakit berat badan klien 58 kg, frekuensi makan sebanyak 3x sehari
sesudah dan sebelum sakit, dengan 1 porsi habis. Nafsu makan klien baik,jenis
makanan yang dimakan sebelum sakit biasanya nasi, dan ikan, sesudah sakit klien
hanya bisa makan bubur, ikan, tahu dan kentang, jenis minuman yang sering di
minum adalah air putih baik sebelum sakit dan sesudah sakit, jumlah minuman
sebelum sakit 4 gelas besar 1 hari sesudah sakit sekitar 800ml, kebiasaan makan
biasanya sebelum dan sesudah sakit masih sama yaitu pagi, siang, sore.
2.1.3.3 Pola istirahat dan tidur
Pola istirahat dan tidur klien pada saat sakit pada siang hari 1 jam, pada
malam hari hanya 3 jam . Pola tidur klien sebelum sakit pada siang hari 2-3 jam,
pada malam hari 20.00- 05.00 pagi.
2.1.3.4 Kognitif
Sebelum sakit klien dapat berkomunikasi dengan keluarganya, dapat
mendengarkan mengerti dengan baik apa yang di bicarakan, dapat berespon
dengan baik dengan orang – orang sekitar. Setelah sakit pasien masih dapat
berkomunikasi dapat mengerti apa yang di bicarakan, dan berespon dengan baik.
2.1.3.5 Konsep diri
Gambaran diri klien, klien berharap penyakit yang dialami bisa cepat
pulih.
2.1.3.6 Aktivitas sehari-hari
Sebelum dibawa ke RS klien mengatakan aktivitas sehari-hari yang
dilakukan adalah seorang ibu rumah tangga. Saat dirawat di RS klien hanya
beristirahat.
2.1.3.7 Koping-Toleransi terhadap stress
Sebelum sakit klien jika ada masalah klien selalu membicarakannya
dengan suami dan anaknya untuk mendapat jalan keluar yang baik. Sesudah sakit
keluarga klien mengatakan klien masih bisa berbicara dengan suami dan anaknya.
2.1.3.8 Nilai Pola Keyakinan
Klien beragama Katolik, klien mengatakan selalu berdoa kepada Bunda
Maria.
2.1.4 Sosial spiritual
2.1.4.1 Kemampuan berkomunikasi
Klien mampu berkomunikasi dengan kata- kata yang jelas.
2.1.4.2 Bahasa Sehari – hari
Klien mengatakan menggunakan bahasa Jawa dan Indonesia dalam bahasa
sehari-harinya.
2.1.4.3 Hubungan dengan keluarga
Keluarga klien mengatakan hubungan klien dan keluarga baik, tidak ada
masalah.
2.1.4.4 Hubungan dengan teman/ petugas kesehtan/ orang lain
Hubungan klien dengan teman dan petugas seperti perawat, dokter,serta
orang lain baik.
2.1.4.5 Orang Terdekat
Orang terdekat bagi klien adalah suami dan anaknya.
2.1.4.6 Kebiasaan Mengunakan waktu luang
Sebelum sakit kebiasaan klien dalam meluangkan waktu berkumpul
bersama keluarganya,saat sakit klien lebih banyak istirahat.
2.1.4.7 Kegiatan beribadah
Sebelum sakit klien selalu aktif beribadah di Gereja, selama di RS klien
hanya berdoa di tempat duduk.

2.1.5 Data Penunjang (Laboratorium)

No PARAMETER HASIL NILAI RUJUKAN
1 Hematokrit 31.6 35-47 %
2 Hb 10.2 12.0 g/dl
3 Leokositit 8.92 11.00/ul
4 Trombosit 367 150-400/ul

2.1.6 Penatalaksanaan Medis

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi
1. Inj. Antrain 3x 2ml IV Obat anti nyeri dan anti demam

2. Inj. Ketolorac 2x30mg IV Untuk mengurangi nyeri,

bengkak atau demam.

3. Inj. Ceftazidime 3x1g IV Antibiotik digunakan untuk

mengobati infeksi dan
menghentikan pertumbuhan
bakteri.

Surabaya, 26 November 2018

Mahasiswa

Emilensia F. W
2014C.06a.0594
 ANALISA DATA

NO DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
1. DS : Klien mengeluh nyeri Inflamasi peritoneum
di perut parietal Gangguan
rasa nyaman
DO: nyeri
P : nyeri berkurang bila
tidur dengan posisi kaki Hipotalamus
ditekuk.
Q : seperti ditusuk-tusuk.
R : pada daerah perut
bagian kanan bawah Mediator nyeri
S : skala nyeri 5
T : nyeri seperti ditusuk-
tusuk, nyeri dirasakan
terus-menerus. Nyeri
- Ekspresi wajah klien
tampak meringis dan
memegang perut.
- TTV
TD : 125/83 mmHg
N : 80x/m
S : 36oC
Spo2 : 99%

2. DS: Klien mengatakan sulit Inflamasi peritoneum Gangguan

tidur parietal pola tidur

Hipotalamus
DO :
- Klien tampak gelisah Mediator nyeri
- Klien tampak lelah
- Klien tidur 4 jam dalam Nyeri
sehari
- Colic abdomen datang Gangguan pola tidur
tiba-tiba
 PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan inflamasi peritoneum

parietal
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. S

Ruang Rawat : Irna 3

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda – tanda vital 1. Untuk mengetahui keadaan
nyaman nyeri keperawatan selama 2 x 24 jam, 2. Berikan posisi senyaman umum pasien.
berhubungan dengan diharapkan kriteria hasil : mungkin 2. Posisi yang nyaman dapat
inflamasi 1. Klien mampu mengontrol 3. Ajarkan teknik relaksasi membantu dalam menurunkan
peritoneum parietal nyeri pada pasien ketegangan pada daerah operasi.
2. Rasa nyeri dapat berkurang 4. Berikan kompres hangat 3. Dapat meregangkan otot dan
bahkan tidak ada 5. Kolaborasi dengan tenaga menghambat impuls yang
3. Klien mampu kesehatan lainnya meneruskan rasa nyeri.
mendemostrasikan tekhik pemberian analgesik. 4. Untuk memngurangi nyeri
5. Untuk mengurangi nyeri dan
mempercepat proses
penyembuhan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. S

Ruang Rawat : Irna 3

Diagnosa Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan

Jam dan
nama perawat
Gangguan rasa Senin, 26-11- Senin, 26-11-2018 & Jam : 14.00
nyaman nyeri 2018
berhubungan 12.00 1. Memonitor tanda – tanda vital S : Klien mengatakan nyeri mulai
dengan inflamasi 12.30 2. Memberikan posisi senyaman berkurang
peritoneum mungkin O : - Klien mulai tidak meringis
parietal 12.50 3. Mengajarkan teknik relaksasi - Skala nyeri 3 (ringan)
pada pasien : menyuruh klien - Klien tampak tenang Emilensia
tarik nafas dalam dan - Klien mulai bisa melakukan
menghembuskan nafas pelan- tekhnik relaksasi
pelan - Tanda-tanda vital :
13.10 4. Memberikan kompres hangat - TD : 119/84 mmHg
13.00 5. Pelaksanaankan pemberian - N : 96x/menit
analgesik : Inj. Ranitidin, Inj. - RR : 19x/menit
Keterolac
- S : 36,3oC
- RR : 98%

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. S

Ruang Rawat : Irna 3

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pola tidur klien 1. untuk mengetahui bagaimana
berhubungan dengan keperawatan selama 2 x 24 jam, 2. Mininalkan suasana pola tidur klien
nyeri diharapkan kriteria hasil : lingkungan 2. lingkungan yang tenang dapat
1. Klien mengatakan tidurnya 3. Anjurkan klien untuk membantu klien untuk
cukup minum air hangat sebelum beristirahat
2. Klien mengatakan tidurnya tidur 3. Minum air hangat dapat
nyenyak 4. Ajarkan klien relaksasi dan membantu klien lebih relaksasi
3. Pola tidur klien normal 7-8 distraksi sebelum tidur dan lebih nyaman
jam sehari 5. Pemberian obat analgesik 4. Membantu klien untuk
mengurangi persepsi nyeri atau
mangalihkan perhatian klien
dari nyeri yang menghambat
tidur klien.
5. membantu mengurangi nyeri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. S

Ruang Rawat : Irna 3

Diagnosa Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi (SOAP) Tanda tangan

Jam dan
nama perawat
Gangguan pola Senin, 26-11- Senin, 26-11-2018 & Jam : 14.00
tidur berhubungan 2018
dengan nyeri 12.00 1. Mengkaji pola tidur klien S : Klien mengatakan masih sulit tidur
12.40 2. Memininalkan suasana
lingkungan O : - Klien tidur 5 jam sehari
12.50 3. Menganjurkan klien untuk - Klien masih gelisah
minum air hangat sebelum - Klien minum air hangat sebelum Emilensia
13.00 tidur tidur
4. Mengajarkan klien relaksasi - Klien bisa melalkukan relaksai
dan distraksi sebelum tidur nafas dalam

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi