Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ȘCOALA DOCTORALĂ
Conducător doctorat
Student doctorand :
2014
Traheea reprezintă un organ esenţial al aparatului respirator, având
caracteristici anatomice şi fiziologice particulare, cu consecinţe marcante pe
tactica diagnostică şi terapeutică intervenţională a patologiei sale.
2
Figura 62 Proporţia cazurilor de leziuni maligne traheale
alte localizari, leziuni benigne
5,33%
tumori mediastinale
tumori tiroidiene
adenopatii mediastinale
2,27%
neoplasm laringian
1,7%
1,13%
3
Figura 4 Proporţia principalelor semne întâlnite în stenozele maligne traheale
secundare cancerului pulmonar
200
180
160
140
120
100
80
60
40 barbati
20 femei
0
140
120 4,54%
100
10,60%
80
60 65,15%
40
20
0
1/3 proximal 1/3 mediu 1/3 inferior nesistematizat
4
Figura 6 Rolul în diagnosticul histopatologic în cancerul pulmonar cu expresie
traheală al bronhoscopiei flexibile
350
300
250
200
biopsie
150
brosaj
100
lavaj
50
5
Fig. 7 Distribuţia funcţie de histopatologie în stenozele maligne traheale
secundare cancerului pulmonar
80
60
femei
40
barbati
20
0
adenocarcinom microcelular macrocelular epidermoid
EBUS TBNA
7
Examenul fibronhoscopic a relevat: edem si hiperemie de mucoasă
bilateral, mai accentuat pe versantul stâng, la nivelul primitive stângi şi a
porţiunilor iniţiale al lobarelor, precum şi a pintenului interlobar. Biopsiile
bronşice (3) efectute la joncţiunea primitivă stângă cu lobara superioară stângă
au fost negative.
S-a realizat sub anestezie generală în bronhoscopie rigidă (Prof. Dr. Franz
Stanzel) EBUS-TBNA din staţiile patologice în PET-CT – citologie şi probe
histologice.
8
Exemplu caz clinic 2 D.M., 54 ani, fumătoare 10PA, lucratoare în mediu toxic
(vapori de benzină, marmură) se prezintă cu tuse cu expectoraţie mucopurulentă
de 4 luni de zile, dureri toracice stângi, subfebrilitate.
9
Examenul fibrobronhoscopic :etalare pintene traheal, mucoasă infiltrată la
nivelul primitivei stângi şi lobarei superioare stângi ; compresie extrinsecă a
apicodorsalului superior. Biopsia, microlavajul la nivelul primitivei stângi a
relevat prezenţa unui aspect tumoral non small cell.
S-a realizat sub anestezie generală în bronhoscopie rigidă (Prof. Dr. Franz
Stanzel) EBUS-TBNA din staţiile 7 , 11 left. (figura 14)
Bronhoscopia cu autofluorescenţa
10
grup I: pacienţi cu cancer pulmonar operat la care s-a vizat urmărirea
bontului bronşic postoperator;
1 L.S.Stg C. epidermoid – – –
11
autofluorescenţă, examenul histopatologic prin biopsie poate lamuri suspiciunea
de recidivă de bont, având şi avantajul unor costuri mai mici.
12
Caz Localizare Tip Endoscopie Autofluorescenţa Biopsie
histologic control control
1 L.S.Dr – – –
Macrocelular
2 L.S.Dr Epidermoid + + +
3 L.S.Dr Microcelular –ă + +
4 Trahee Hodgkin – + –
Din studiu nu reiese existenţa unei posibile legături între tipul histopatologic
de cancer pulmonar şi randamentul examinării în lumina standard sau
autofluorescenţă. Rezultă din tabel că, indiferent de tipul histologic de cancer
pulmonar examinat (microcelular, macrocelular sau epidermoid), examinarea
endoscopică îşi are limitele ei.
13
Consideram că în lipsa posibilitatilor tehnice de examinare cu
autofluorescenta se impune ca informaţiile macroscopice obţinute la endoscopie
să fie în mod obligatoriu completate de examinarea bioptică.
1 LIDr. C. epidermoid + +
2 LSDr. C. epidermoid + +
3 LIDr. ? + +
14
cazurile lotului nu s-a susţinut superioritatea autofluorescenţei comparativ cu
examinarea în lumina albă. Criteriul anatomic al distanţei de minim de 2 cm faţă
de limita de rezecţie rămâne valabil.
15
Datele din literatură arată procente de depistare în jurul valorii de 10% (intre
4,5% şi 14%), astfel încât procedeul devine rentabil numai în cazul cand se
examinează un număr mare de pacienţi, ceea nu este cazul lotului analizat.
16
cazuri sunt agravate de supraadăugarea fenomenelor de tip suprainfectare
traheobronşică, sângerare locală cu decompensare clinică. Ţinând cont de
diametrul mediu de 12-18 mm al unei trahei normale, o diminuare sub 8 mm va
corespunde unei simptomatologii dispneice legate de efort, iar una sub 5 mm
uneia de repaus. Fenomenele de insuficienţă respiratorie vor fi influenţate şi de
bolile cronice obstructive, de afectările pleurale sau fenomenelor
trombembolice. Cazurile cu fenomene obstructive de peste 70 % reprezintă
urgenţe endoscopice datorită riscului de decompensare imediată prin
supradăugarea obstrucţiei datorate secreţiilor, hemoragiilor.
17
Momentul cel mai optim pentru aplicarea tehnicilor endoscopice rămâne
controversat. Ȋn majoritatea cazurilor aceste tehnici endoscopice vor fi aplicate
pentru a suprima simptomatologia secundară stenozei, conferind timp suficient
pentru aplicarea tratamentului definitiv.
18
Figura 17. Distribuţia stenozelor maligne traheale funcţie de etiologie
250
200
150
100
50
0
pulmonar trahee mediastin laringian esofag tiroidian
urgenta imediata
urgenta tardiva
fara urgenta
19
Majoritatea cazurilor stentate au beneficiat de permeabilizare – de
mărire a lumenului traheal, fie prin dilataţie mecanică mediată de bronhoscop,
fie prin « foraj » tumoral după devitalizare prin electrocauterizare.
20
patologia asociată a pacienţilor cu tablou mai mult sau mai puţin zgomotos şi
funcţie de subiectivismul practicienilor.
5,4%
17,37%
1/3 SUP
77,22% 1/3 MED
1/3 INF +CARINA
21
Figura 22. Topografia leziunilor pe
fiecare segment traheal in cancerele
pulmonare
29,1%
29,10%
48,84% tum ora endolum inala
48,82% com presiune extrinseca
22,06%
22,06% obstructie m ixta
21,33%
epidermoid
adenocarcinom
16%
54,66% microcelular carcinoid
nonsmall
metastaze
carcinoid
22
Proporţia cazurilor cu stenoze severe ce au necesitat intervenţie
endoscopică de urgenţă pentru pregătire în vederea chirurgiei sau ca şi metodă
definitivă anterior de tratamentul oncologic – chimioterapie - radioterapie a fost
de 12-13%.
8,33% 4,16%
urgenta im ediata
87,5%
urgenta intarziata
fara urgenta
89,87% diagnostic
dezobstructie mecanica
electrorezectie
stentare
23
urmă cu 1 an de zile. Ȋntr-un alt caz s-a aplicat o rerezecţie a recidivei tumorale
bazată pe electrocauter la 1 an de zile şi ulterior la încă 3 luni. (figura 27)
16
14
12
10
8
6
4
2
0
dilatatie electrorezectie stentare
24
Figura 28. Tipurile de stenturi utilizate în stenozele maligne traheale secundare
cancerului pulmonar.
5
4
3
2
protezare
1
0
Freitag Poliflex Montgomery canula de
traheostoma
lunga
25
Figura 30. Perioadele de urmărire a pacienţilor ce au necesitat proceduri
complexe endoscopice în stenozele maligne traheale secundare cancerului
pulmonar
2 ani
1,5 ani
6 luni
3 luni
2 luni
1 luna
2 sapt
1 sapt
zile
26
Figura 31. Proporţia bronhoscopiilor rigide per total în stenozele maligne
traheal
rigid
8,75% flexibil
30
25
20 dilatatie mecanica
15
electrorezectie
10
5 protezare
0
dilatatie electrorezectie protezare
mecanica
28
Algoritm de management al stenozelor maligne traheale
Obstructie traheala maligna
cunoscuta/suspicionata
Tratament definitiv
Chirurgie?
Chimioterapie?
Radioterapie ?
excludere perioada Excludere prin lipsă
Endoscopic ? supraveghere 10 ani resurse medicale
29
Bibliografie
1. Grillo Hermes, Surgery of the trachea and bronchi, BC Decker Inc, Hamilton,
London, 2004.
2. Pearson Griffith, Thoracic Surgery, second edition, Churchill Livingstone,
2002.
3. Thomas Shields, General Thoracic Surgery, sixth edition, Lippincott Williams
& Wilkins, 2009.
4. Armin Ernst, Felix J.F. Herth, Principles and Practice of Interventional
Pulmonology, Ed. Springer Science and Business Media New York 2013.
5. Michael J. Simoff, Daniel H. Sterman, Armin Ernst, Thoracic Endoscopy:
Advances in Interventional Pulmonology, Ed.Blackwell Futura, 2006.
6. Bolliger CT, Mathur PN, Interventional Bronchoscopy, Prog Respir Res.
Basel, Karger, 2000.
7. John F. Beamis Jr., Praveen Mathur, Atul C. Mehta, Interventional
Pulmonary Medicine, Second Edition, Volume 230 (Lung Biology in Health and
Disease), 2009.
8. Ruxandra Ulmeanu, Florin Dumitru Mihălţan, Ioan Cordoş, Dan Ioan
Umeanu Actualităţi în endoscopia toracică diagnostică şi terapeutică, ed. Carol
Davila, 2009.