ANAMNESIS

I.- IDENTIFICACIÓN

Nombre Completo : ……………………………………………………………………………...........................................

Fecha de Nacimiento : ……………………………………………………… Edad : ………………………………………….
Nombre Entrevistado : ……………………………………………….. Fecha aplicación: …………………………

II.- FAMILIA

Nombre del Padre : ………………………………………………………………… Edad: …………………………….....

Escolaridad alcanzada : …………………………………………… Actividad: ……………………………………………………
Antecedentes alteraciones de lenguaje y/o aprendizaje:…………………………………………………………………….
Otras alteraciones: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Actitud frente al menor: …………………………………………………………………………………………………………………………….

Nombre de la madre : ………………………………………………………………… Edad: …………………………………………………….

Escolaridad alcanzada : ……………………………………………. Actividad: ……………………………………………………
Antecedentes alteraciones de lenguaje y/o aprendizaje:………………………………………………………………………
Otras alteraciones: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
Actitud frente al menor: ………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Con quién vive el niño? ……………………………………………………………………………………………………………………………………
Hay más personas o familias en la casa o el sitio: ……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lugar que ocupa entre los hermanos: …………………………………………………………………………………………………………….
¿Quién cuida al niño cuando Ud. no está? ……………………………………………………………………………………………………..

III.- ANTECEDENTES DEL NIÑO

Duración del Embarazo: …………………………………………………… Embarazo Deseado: ……..………………………………

Control del Embarazo: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Síntomas de Aborto: …………………................ Ingestión de medicamentos:…………………………………………………..
Otras alteraciones: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Estado psicológico durante el embarazo: ………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tipo de parto: …………………………… Test Apgar: ………………………… Peso: ………………….. Talla: ………………….
Malformación: …………………………… Uso de incubadora: ……………………
Otros: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1
Antecedentes Mórbidos del Niño

Enfermedades previas :……………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Grupo Sanguíneo: ……………………………. Alergia: …………………………………………………………………………………….
Hospitalización: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tratamiento Actual: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Psicomotricidad
Marcha (15 meses):…………………………………………
Control esfínter diurno: ………………………………………. Control esfínter nocturno: ………………………………….

Rutina
Describa la rutina diaria de su hijo(a)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
¿Cómo duerme? ……………………………………………. ¿Cuántas horas? …………………………………………………………………
¿Usa algún elemento para dormir? ………………………………… Chupete: ………………. Mamadera: ………………

Lenguaje
Holofrases: ……………………………… Frase 2 palabras: ……………………. Frases más largas: …………………………….
¿Cómo es su comunicación actual? ………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Desarrollo Psicosocial
Relación del niño con su familia: ………………………………………………………………………………………………………………………
Relación del niño con otros niños: ……………………………………………………………………………………………………………………
Rasgos de Personalidad:
__ Insolente __ Distraído __ Alegre
__ Estudioso __ Obediente __Triste
__ Responsable __ Desobediente __ Honesto
__ Introvertido __ Agresivo __ Cooperador
__ Extrovertido __ Sentimental __ Cariñoso
__ Desordenado __ Ordenado __ Tolerante
__ Buen hermano __ Seguro __ Intolerante
__ Lento __ Inseguro __ Divertido
¿Cómo calificaría la relación de Ud. con el menor?
__ Excelente __ Buena __ Regular __ Deficiente
¿Por qué?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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2
¿Cómo calificaría Ud. el tiempo que comparte con su hijo(a)?
__ Suficiente __ Insuficiente
¿Por qué?
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

¿Siente que su hijo(a) confía en Ud.? ¿Por qué?

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¿Qué piensa respecto a la dificultad de lenguaje de su hijo(a)?

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Observaciones:
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Entrevistadora: ………………………………………………………. Firma: …………………………………….

COMPROMISO DE APOYO FAMILIAR A LA LABOR PEDAGÓGICA

(Año 2019)

Yo, ……….…………………………………………………………………………. apoderado(a) de

…………………………………………………………………………………….. me comprometo a

apoyar el trabajo específico y pedagógico durante el presente año:

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Nombre y Firma Apoderado(a)