ENFOQUE FAMILIAR EN ATENCIÓN PRIMARIA

L. de la Revilla Ahumada y L. Fleitas Cochoy

En: Atención Primaria: Conceptos, organización y práctica clínica, de

A. Martín Zurro y J. F. Cano Pérez

El médico especialista en medicina familiar y comunitaria o en medicina general

asume como objetivos básicos de su actividad la atención individual, integral e
integrada, y la comunitaria con un enfoque de prevención y promoción de la
salud, y son pocos los que consideran a la familia como una unidad de
atención.

Al iniciar el estudio de la atención familiar conviene que primero se aclaren

algunas confusiones semánticas en torno a los términos de familia sana o
enferma y familia normofuncional y disfuncional. Con los dos primeros se hace
referencia a la «salud de la familia», es decir, a la suma de los estados de
salud de los miembros que la conforman y, por tanto, trata de la prevalencia e
incidencia de enfermedades en una familia determinada.

Con el término «salud familiar» se hace referencia al funcionamiento de la

familia como agente social primario, por lo que su buen o mal funcionamiento
es un factor dinámico que influye en la conservación de la salud o en la
aparición de enfermedad. Cuando la familia «enferma», es decir, se hace
ineficaz y no puede ejercer sus funciones, se utiliza el término de familia
disfuncional.

En su práctica diaria el médico de familia conecta con frecuencia con el sistema

familiar, si bien el grado en que realiza un enfoque familiar en el diagnóstico y
el tratamiento dependerá de su experiencia, formación e interés por este
enfoque.

Trabajar con familias

El médico de familia se encuentra en una situación ideal para anticiparse a los

conflictos y a las enfermedades, diagnosticar precozmente problemas físicos y
psicosociales y comprender al paciente enfermo a lo largo de su evolución.
Todas estas tareas las cumplirá mejor si utiliza instrumentos y conceptos que le
permitan actuar con las familias.

Es frecuente que en el acercamiento a la práctica con familias el médico

considere que su función es realizar actividades de terapia familiar. Creemos
que este enfoque es erróneo y puede ser peligroso por frustrante; como señaló
hace ya tiempo Cristie-Seely, el médico de familia no es un terapeuta familiar,
aunque utilice algunas de sus técnicas y estrategias.

El médico de familia es un profesional de la Atención Primaria que conoce y

trata a los distintos componentes de la familia, que ha de responder a cualquier
tipo de demanda física, psíquica o social dentro de un tiempo limitado de
consulta y que puede utilizar conceptos sistémicos e instrumentos para conocer
los problemas y conflictos familiares. Mientras que el terapeuta familiar forma
parte de los niveles secundario o terciario de atención, tiene un contacto,
específico y limitado en el tiempo con toda la familia, sólo se ocupa de familias
disfuncionales, tiene un tiempo casi ilimitado para usar una técnica de terapia
familiar y plantea hipótesis complejas sobre la dinámica de las familias.
El trabajo con familias requiere una capacitación suficiente que le permita al
médico de Atención Primaria realizar todas o algunas de las siguientes
actividades:

1. Reconocer los problemas psicosociales, utilizando para ello los

instrumentos necesarios. Evaluar la función familiar, elaborar hipótesis y
poner en marcha los sistemas de intervención más convenientes.
2. Conocer las transiciones del ciclo vital familiar y su importancia en el
desencadenamiento de las crisis de desarrollo. Poner en práctica
actividades de asesoramiento familiar anticipado adecuadas para las
distintas etapas del ciclo, planteando modelos de captación y asesoría.
3. Atender a pacientes crónicos, especialmente con discapacidades físicas
o psíquicas, desde una perspectiva sistémica, reconociendo la
importancia de la familia y del cuidador primaría en el tratamiento y
manejo de estos enfermos.
4. Aprender a trabajar con familias que tienen pacientes terminales y
actuar en el proceso del duelo.

Niveles de atención familiar

Como ya se ha comentado, el concepto de «familia como unidad de atención»

y el importante papel que tiene la familia en el proceso de salud-enfermedad de
sus miembros, son aspectos poco conocidos y escasamente utilizados en la
práctica de la medicina familiar (Asen). Algunos médicos generalistas aducen
que muchos enfoques familiares forman parte de su práctica diaria, realizando
aproximaciones a la familia cuando cada caso particular así lo requiera.
Aunque esto es cierto, también lo es que para realizar una atención familiar
correcta son necesarios nuevos conocimientos de aspectos estructurales y
funcionales de la familia y la capacidad de manejar instrumentos que permitan
acercarse al sistema familiar.
Recientes investigaciones en las que se intentaba conocer las implicaciones
que la familia tenía en la práctica del médico de familia, mostraron resultados
poco alentadores, de tal forma que no se apreció que los generalistas
realizaran un abordaje de la familia como unidad asistencial, aunque sí se
comprobó que atendían a determinados aspectos relacionados con la
asistencia individual en el contexto familiar. Queda claro que, aunque los
médicos de familia se comunican con familias cada día, no muchos aceptan
que determinados conceptos y el uso de instrumentos relacionados con la
atención familiar faciliten su trabajo en la consulta, o bien que lo consideren útil
para el inicio de un diagnóstico.

Para conocer el grado de implicación del clínico en la atención familiar Doherty

y Baird propusieron cinco niveles de desarrollo y participación en la asistencia
familiar, que pueden ser utilizados para evaluar el grado en que se adopta un
enfoque familiar en la práctica.

Siguiendo esta propuesta hemos elaborado un sistema de valores que puede

servir para medir el nivel que alcanzan los médicos en la atención familiar

Nivel uno. Desconoce el papel de la familia en el proceso salud-enfermedad

individual. El médico, en este nivel, realiza una atención individualizada, sin
preocuparse de la familia a la que sólo recurre en los casos en los que por la
índole del proceso, la gravedad, el contagio, etc., necesita conversar con los
familiares del enfermo.

Nivel dos. Recibe y aporta información y da consejos médicos a la familia.

Este nivel se alcanza cuando el médico comprende la importancia que tiene la
familia en la asistencia sanitaria del individuo, por lo que se ve obligado a
comunicarse con ella, con el fin de obtener y compartir información. Sería el
caso de pacientes con mala adherencia al tratamiento o de sujetos con
patologías crónicas o minusvalía que necesitan apoyo familiar.

Nivel tres. Aprende a usar instrumentos para abordar familias. Este nivel
implica un conocimiento sistémico de la familia para relacionar los problemas
del paciente identificado con la interacción familiar. Capacitación para construir
e interpretar genogramas, utilizar instrumentos para conocer la estructura
familiar, y saber las modificaciones conductuales y de roles que se producen en
cada etapa del ciclo vital familiar. Conocer la trascendencia de los
acontecimientos vitales estresantes, es decir, como factores desencadenantes
de crisis familiares, así como su forma de reaccionar ante una situación de
tensión. Además, el médico debe conocer cuál es su rol dentro de la familia y
cómo su presencia es capaz de variar el ecosistema familiar.

Nivel cuatro. Se capacita para dar respuesta a problemas familiares y para

realizar hipótesis sistémicas. Se alcanzará este nivel cuando el médico esté
capacitado para detectar problemas psicosociales y situaciones de disfunción
familiar. En este nivel, el médico evalúa los resultados del genograma y otras
técnicas de aproximación a la familia, está en condiciones de formular hipótesis
sistémicas y de decidir intervenciones de cambio o asesoramiento familiar.

Nivel cinco. Está en condiciones de realizar intervenciones familiares. Cuando

se llega a este nivel, el médico es capaz de usar las técnicas de la entrevista
familiar, está capacitado para organizar los apoyos y redes sociales necesarias
y está en condiciones de poner en marcha directivas con el fin de conseguir un
cambio importante en el sistema familiar.
 INSTRUMENTOS PARA EL ABORDAJE FAMILIAR.

L. de la Revilla Ahumada y L. Fleitas Cochoy

Instrumentos para el abordaje familiar

La atención familiar supone un cambio táctico y estratégico en la práctica del

médico de familia que se centra en trasladar la acción del marco tradicional
individual al del conjunto de personas que conforman la familia. Hay que tener
una formación adecuada para saber en qué momento conviene realizar el
tránsito de una atención individual a otra familiar, es decir, tener la capacidad
para detectar problemas psicosociales, que permitan poner en marcha
modificaciones de la conducta y especialmente estrategias de cambio familiar.
Para realizar estas nuevas tareas se necesita contar con instrumentos de
trabajo que permitan acercarse a la familia para conocer su estructura,
aprender a analizar sus sistemas de comunicación y de relación, su
organización interna y las pautas de comportamiento de sus miembros, saber
en qué momento de su intrahistoria se encuentran y a qué acontecimientos
estresantes se han visto sometidos

Selección de casos para un enfoque familiar

En la consulta de Atención Primaria, donde numerosos pacientes son

atendidos por múltiples y variadas demandas en un corto espacio de tiempo, el
médico tiene dificultades para la toma de decisiones y muy especialmente para
discernir cuáles son los pacientes que presentan un problema psicosocial y
requerirán un enfoque familiar.

Al igual que Asen, creemos que existen determinados motivos de consulta que
pueden sugerir que detrás del paciente identificado subyace un problema
psicosocial en el que está implicada la familia.

Recomendamos utilizar un enfoque familiar ante las siguientes circunstancias

clínicas:

Pacientes con síntomas y signos mal definidos. Un número importante de

pacientes suelen acudir a la consulta con manifestaciones poco precisas y sin
importancia, que tienen un carácter repetitivo y alternante, pasando la queja de
un órgano a otro y respondiendo mal al tratamiento. La presencia de estos
síntomas imprecisos debe hacernos sospechar que estamos ante un problema
psicosocial o una alteración de la dinámica familiar, como puso de manifiesto
De la Revilla, que constató que el 59% de los pacientes que consultaban con
esta clínica padecían una disfunción familiar.

Problemas de salud mental. Consultar por ansiedad, depresión, obsesiones o

fobias debe indicar al clínico que el proceso no tiene un origen introspectivo
sino interactivo, es decir, que el enfermo identificado expresa realmente una
alteración de la dinámica familiar. Así, Stefanson y Svenson apreciaron que los
pacientes con problemas de salud mental tenían al mismo tiempo problemas
sociales y familiares.
Hiperutilización de servicios. El uso excesivo de la consulta debe hacer
sospechar que el paciente presenta un problema familiar. Esto ya se señaló
cuando indicamos que el uso de los servicios sanitarios se relacionaba con
elementos incluidos en la familia y que denominamos «cultura sanitaria
familiar». También ha destacado Schor la importancia de la familia como
subsistema regulador de la utilización de consultas en los centros de salud, y
De la Revilla comprobó que el 77% de hiperutilizadores tenían una mala
percepción de la función familiar.

El mecanismo por el que la disfunción familiar aumenta las tasas de utilización

no está aclarado, pero podría deberse a que el paciente con alteraciones en la
dinámica familiar presenta más patologías menores o síntomas psíquicos que
le obligan a consultar más.

Incumplimiento de la prescripción. La falta de adhesión al tratamiento en

pacientes con problemas crónicos, EPOC, diabetes mellitus, obesidad, etc.,
debe considerarse como un signo de alarma que obligue al médico a realizar
un enfoque familiar, una veces para implicar a la familia en el control del
tratamiento, otras, las más, para investigar la posible existencia de alteraciones
en su función. En ocasiones, el incumplimiento de la prescripción está motivado
porque el paciente tiene una escasa red familiar y un bajo apoyo social.

Problemas de adicción. La adicción a las drogas, el consumo excesivo de

alcohol y el abuso de psicofármacos son situaciones que el médico debe
considerar para observar a la familia, ya que el origen del problema puede
estar en el hogar. Así, Stanon ha señalado la importancia que tiene la familia
de origen en la adicción a las drogas y Steinglass hace referencia a la familia
alcohólica para expresar cómo el consumo excesivo repercute negativamente
en la dinámica familiar.

Niños con problemas. El niño con problemas clínicos menores que generan
un exceso de demandas o los niños que plantean trastornos de la alimentación,
alteraciones de la conducta, enuresis o encopresis, deben hacernos sospechar
de una alteración en la función familar. Es bastante frecuente que los conflictos
de la pareja se expresen a través de la enfermedad del hijo. No obstante, en
numerosos centros de salud españoles el médico de familia no asiste a
pacientes pediátricos y los problemas de salud del hijo le llegan de forma
indirecta, bien porque lo comentan los padres en alguna de sus consultas o
porque aparecen a través de una comunicación informal con el pediatra.

Crisis familiar. En momentos de crisis familiar es frecuente que se consulte al

médico de familia. Un paciente terminal, el fallecimiento del padre, del cónyuge
o del hijo, el embarazo no deseado, el nacimiento de un niño, un intento de
suicidio o una rotura familiar traumática, generan demandas de forma directa o
a través del paciente identificado, que consulta por problemas de salud,
demandas que realmente están relacionadas con la crisis. Estos casos
requieren un abordaje familiar.
 Instrumentos para evaluar a las familias

Una vez identificado en la consulta al paciente con un problema psicosocial a

través del sistema de alarma que se ha descrito, es necesario utilizar
instrumentos que permitan dar un salto cualitativo importante, para pasar de un
enfoque individual y de causalidad lineal a otro familiar y sistémico.
Este nuevo enfoque permitirá ver y estudiar a la familia como un todo, como un
nuevo sujeto de la acción del médico. Para elaborar hipótesis, para conocer el
juego relacional de los miembros de la familia y para proponer sistemas de
intervención hay que utilizar otros instrumentos de trabajo.

Se trata de llegar al problema a través de una nueva vía que implique a todos
los componentes de la familia, que utilice preguntas reflexivas y circulares, es
decir, preguntas que hagan que el paciente reflexione sobre sí mismo y sobre
los demás, preguntas que generen respuestas que encadenen otras nuevas
preguntas.

Preguntas reflexivas y circulares son y están en la base de las técnicas de

aproximación a la familia, que se comentarán a continuación.

El genograma es una herramienta imprescindible para tener una información de

la familia, permite identificar la estructura familiar, las etapas del ciclo vital, las
pautas generacionales repetitivas, los acontecimientos más relevantes y,
especialmente, mediante el mapa relacional, los sistemas de comunicación e
interacción de los componentes de la familia.

La realización del genograma puede también ayudar al paciente a que se vea

como la parte de un todo, y a reconocer que la familia en su conjunto participa
activamente en el proceso de salud-enfermedad de cada uno de sus miembros.
Los cuestionarios permiten, sin pérdida de tiempo, acceder a información sobre
cuestiones familiares tan importantes como el número, la gravedad y la
acumulación de acontecimientos vitales estresantes recientes, evaluación de la
red social y definición de sus dimensiones, como densidad, composición,
reciprocidad y homogeneidad. Medir el apoyo social tanto global como afectivo,
instrumental, financiero o emocional. Evaluar también la función familiar y sus
componentes.

Genograma
El genograma es un instrumento clínico práctico que facilita el abordaje
sistémico familiar en la atención al paciente, proporciona una visión rápida e
integrada de los problemas biomédicos y psicosociales. También ayuda a
establecer relaciones con los pacientes y empatizar con ellos.

Se ha definido el genograma como la representación gráfica del desarrollo de

la familia a lo largo del tiempo, o como la herramienta capaz de incorporar
categorías de información al proceso de resolución de problemas. También se
puede considerar como un excelente sistema de registro, donde no sólo se
encuentra información sobre aspectos demográficos, como edad, sexo,
tipología, ciclo vital, acontecimientos vitales, etc., sino que también dará
noticias acerca de los miembros que no suelen acudir a la consulta y sobre
todo permite relacionar al paciente con su familia.

Construcción del genograma. La realización del genograma es una tarea

sencilla, ya que sólo requiere conocer una corta relación de símbolos, y tiene la
gran ventaja de incorporar en un único diagrama elementos estructurales y
dinámicos o relacionales. En síntesis, este instrumento se basa en la utilización
de figuras que representan personas y líneas que describen sus relaciones. Es
necesario que en el genograma estén representadas al menos tres
generaciones.

Pese a que se ha producido una cierta generalización del uso de los

genogramas por parte de los médicos de familia, no existe acuerdo sobre la
manera más correcta de realizarlo tanto en lo referente al tipo de información
que debe recogerse como acerca del significado de los símbolos que se utilizan
para conformarlo. Por tanto, es necesario, como propuso Jolly, utilizar
instrucciones y símbolos estandarizados, que permitan universalizar el
instrumento para facilitar su uso, de manera que los datos expuestos en el
genograma puedan ser leídos e interpretados por cualquier médico. Nosotros
recomendamos utilizar los símbolos y procedimientos propuestos por
McGoldrick y Gerson, a los que hemos añadido otros que permitan objetivar
aspectos relacionados con los acontecimientos vitales estresantes, y los
recursos familiares, entre otros.

Los miembros de la familia se representan por un cuadrado o por un círculo,

según su género. Al paciente identificado o persona índice, alrededor del cual
se construye el genograma, se le reconoce por una doble línea. El paciente
alcohólico y el cuidador primario se reconocerán por los símbolos expuestos en
la figura 8.1. Para señalar el fallecimiento de cada miembro de la familia se
colocará una X dentro del símbolo (fig. 8.1). El embarazo, el aborto y el parto
de feto muerto se representarán por los símbolos expuestos en la figura citada.
El matrimonio se reconoce por dos líneas verticales unidas por una horizontal.
Sobre la barra horizontal se indica la fecha del matrimonio. La unión de las
parejas de hecho se dibujan con una línea discontinua (fig. 8.2).
Para indicar la interrupción del matrimonio se dibujará sobre la línea horizontal
unas barras inclinadas, una para la separación y dos para el divorcio (fig. 8.2).
Cuando la pareja tiene hijos éstos se representan uniéndolos con una línea
vertical a la horizontal del matrimonio (fig. 8.3). Para representar a los gemelos
e hijos adoptivos se utilizarán los símbolos y las líneas expuestos en la figura
citada. Para señalar las personas que viven en el mismo hogar se trazará una
línea discontinua alrededor de todas ellas (fig. 8.3).

Otros datos demográficos: la edad que se colocará dentro del símbolo de cada
miembro, la fecha de nacimiento y la muerte que se situarán encima del
símbolo correspondiente y las ocupaciones o la profesión, que se situará a la
derecha de cada símbolo.

Los problemas de salud deben anotarse en el genograma colocando la

patología o el problema referido a la derecha del símbolo de que se trate. Hay
que utilizar las categorías establecidas en el WONCA o en el DSM-III.
Algunos acontecimientos vitales, como nacimientos y muertes, aparecen
incluidos en la información demográfica, otros como separaciones y divorcios
quedan reflejados al anotar las relaciones de la pareja. Los restantes sucesos
familiares críticos, como paro, cambio de trabajo, migraciones, problemas
legales, etc., deberán reflejarse igualmente en el genograma. Para ello, se
colocará encima del símbolo correspondiente, la sigla AV seguida de un
número de orden cuando se trate de más de un acontecimiento vital (fig. 8.4).

Al construir el genograma incorporaremos el apoyo y la red social mediante

interrogatorio, información sobre a quién recurren los miembros de la familia
cuando tienen un problema económico, emocional o de otro tipo. Para anotarlo
en el genograma se utilizará un asterisco (*) sobre el símbolo correspondiente,
y se señalará con un número el puesto que ocupa en la red social (fig. 8.4).

Es muy importante que estén representadas en el genograma las relaciones

entre los miembros de la familia. Cuando éstas sean muy complejas resulta útil
representarlas en un genograma aparte. Se utilizan distintas líneas para
expresar gráficamente los diferentes tipos de relaciones entre los componentes
del sistema familiar. En la figura 8.5 se representan los tipos de líneas usados
para dibujar el mapa relacional.
Entrevista para realizar el genograma. El genograma se construye a través
de una entrevista individual o familiar que sigue una determinada línea
argumental y que tiene determinadas claves, previamente establecidas, para
facilitar y estimular el relato de aquellos acontecimientos significativos e incluso
traumáticos de la historia familiar.

Conviene justificar ante el paciente el motivo por el cual se realiza el

genograma ya que, en ocasiones, el enfermo puede no entender por qué se
involucra a la familia en la solución de su problema clínico. Se pueden utilizar
algunos recursos comunicacionales como los que se exponen a continuación:

- Parece que no hemos podido aliviarle de sus molestias hasta ahora,

creo que sería oportuno, si no tiene inconveniente, que estudiemos
juntos cómo son los patrones de enfermedad de su familia.
- Para entender su enfermedad necesito conocer algunas cosas más de
usted y su familia, le dibujaré un genograma que me permitará verlo en
su marco familiar.
- Con las exploraciones que hemos realizado no encontramos una
explicación a sus dolores de cabeza, creo que sería útil retroceder y
analizar qué enfermedades han padecido en su familia.

A continuación se expone el orden que habitualmente se sigue para realizar el

genograma.
Relación del problema con la familia. Antes de iniciar el interrogatorio para
construir el genograma, hay que centrarse en analizar el problema que motivó
el estudio de la familia. Porque es en este contexto cuando el problema
adquiere una dimensión distinta, puesto que se trata de conocer el impacto que
produce en la familia, las soluciones que se han ofrecido y las ayudas que se
han recibido.

Familia de procreación y hogar. A continuación se intenta conocer quién

compone la familia y cuántos de ellos viven en el hogar, interrogando también
acerca de dónde viven los otros miembros de la familia. Hay que preguntar el
nombre, la edad, el sexo, el nivel educativo, la situación laboral y las
enfermedades de cada persona que vive en el hogar.
Inmediatamente después se intenta conocer la etapa del ciclo vital familiar,
comenzando por preguntar la fecha del matrimonio, la existencia de anteriores
nupcias, y la de separaciones y divorcios.

Conviene conocer si se han producido transiciones recientes del ciclo vital, así
como cambios en la familia: nacimientos, casamientos, defunciones, salidas o
entradas de familiares.

Familias de origen. Una vez conocidos todos los datos de la familia de

procreación se pasará a ampliar la información investigando sobre otras
generaciones, especialmente acerca de las familias de origen. Se preguntará
sobre la edad, los matrimonios, los divorcios, los fallecimientos, la actividad
laboral, la jubilación,y los problemas de salud de padres y hermanos.

Acontecimientos vitales estresantes y red social. Es el momento de interesarse

por conocer si algún miembro de la familia ha sufrido algún acontecimiento
estresante, especificando las características, la fecha de inicio y la duración.
Hay que preguntar sobre los acontecimientos graves, a veces dolorosos, que
obligarán a tratar al paciente con mucho tacto, como: alcoholismo, drogas,
malos tratos, incesto, suicidio, etc.

También conviene interesarse por las personas a quien la familia recurre

cuando necesita ayuda.

El entorno. Una vez construida la estructura básica del árbol familiar, hay que
conocer sus relaciones con el medio ambiente inmediato: amigos, vecinos,
relaciones laborales, escolares, etc.

Las relaciones. A medida que transcurre la entrevista se van conociendo las

relaciones entre los miembros presentes, sus afinidades o sus discrepancias,
pero ahora es el momento de abordar un tema tan importante como es el
funcionamiento de la familia. Hay que tratar todo lo concerniente a las
relaciones familiares con mucho tacto para no herir susceptibilidades.
Se preguntará, en primer lugar, cómo son las relaciones entre los miembros de
la familia de procreación y luego las de éstos con las correspondientes familias
de origen. También conviene conocer las relaciones entre los miembros de las
familias de origen entre sí.
Para tener una visión clara de las relaciones conviene preguntar a cada
miembro de la familia cómo ve o percibe la relación entre otros dos miembros.
Por ejemplo, se le preguntará a la hija que describa las relaciones entre sus
padres.

Interpretación del genograma. En la información contenida en el genograma

se encuentran datos de distinta naturaleza y de diferente valor en cada
situación clínica. Su utilidad para generar y contrastar hipótesis diagnósticas
depende de su lectura sistemática, interpretando y clasificando
secuencialmente diferentes tipos de información. La lectura del genograma
dede ser ordenada y metódica iniciándose, por ejemplo, con el estudio de la
estructura, la tipología y el subsistema fraternal, pasando por el ciclo vital de la
familia hasta llegar a las pautas relacionales. Pero no hay que olvidar que esta
separación por categorías se realiza para facilitar la interpretación, ya que en la
realidad se superponen unas y otras, y es la visión del conjunto la que permite
plantear hipótesis sobre lo que acontece en el sistema familiar.

Es evidente que la interpretación del genograma está limitada por la calidad de

su construcción. También depende de la experiencia que posea el médico que
lo analiza.

Se comprende que a medida que este instrumento se utilice con mayor

asiduidad se estará en mejores condiciones para interpretarlo correctamente.
A continuación se evaluarán los distintos aspectos informativos que transmite el
genograma.

Estructura familiar. La lectura del genograma aportará datos sobre la tipología

familiar o composición de la familia, las características de la constelación
fraterna y sobre la configuración de familias poco usuales.

Al analizar el genograma el primer dato que se recoge es el de la composición

de la familia, y se pueden encontrar distintos tipos estructurales.

Familia extensa. Viven más de dos generaciones en el hogar de los abuelos.

Sus miembros suelen mantener lazos afectivos muy intensos, respetando las
decisiones de los abuelos que dirigen la vida de la familia y ordenan el trabajo
del hogar.

Familia nuclear íntegra. Es la estructura familiar más común en España, de

manera que el 76% de las familias adoptan esta configuración. Se trata de
matrimonios casados en primeras nupcias y con hijos biológicos.

Familia nuclear ampliada. En el hogar pueden vivir otras personas, unas veces
ligadas por vínculos consanguíneos (madre, tíos, sobrinos) y otras no
(empleadas del hogar o huéspedes). El médico deberá investigar las relaciones
que mantienen los personas que viven en la casa, ya que dependiendo del
papel que desempeñen y de sus conexiones, podrán utilizarse como recursos o
ser la causa de conflictos.
Familia monoparental. Es la constituida por un solo cónyuge y sus hijos; tiene
su origen en la muerte, la separación, el divorcio o el abandono de uno de los
cónyuges. Se trata de una configuración familiar cada vez mas frecuente. La
pérdida de uno de los padres es motivo de serios problemas económicos,
afectivos y de crianza, acompañándose de cambios sustanciales de los roles
en todos sus componentes.

Familia reconstituida. Es una familia en la que dos adultos forman una nueva
familia en la cual al menos uno de ellos incorpora un hijo habido de una
relación anterior. Se trata de una tipología proclive a la aparición de crisis por
dificultades en las relaciones del cónyuge custodio y el no custodio, hermanos
y hermanastros y los numerosos componentes de las familias de origen.

Ciclo vital familiar. El segundo paso en la interpretación del genograma se

centra en conocer en qué etapa del ciclo vital se encuentra la familia estudiada.
También se podrá averiguar la adaptabilidad de la familia en las transiciones de
las etapas del ciclo, e igualmente si se aprecia alguna asincronía en alguno de
los estadios del ciclo vital.

Repetición de patrones familiares a lo largo de generaciones. Cuando el

médico analiza el genograma deberá descubrir aquellas situaciones que se
repiten a través de generaciones. Así, hay que estudiar las pautas repetitivas
en alcoholismo, suicidio, maltrato e incesto, ya que su conocimiento no sólo
permitirá ayudar a las familias, sino que también posibilitará la puesta en
marcha de acciones para interrumpir estas pautas.

Acontecimientos vitales y apoyo social. Los acontecimientos vitales

estresantes (AVE) pueden afectar de forma negativa el funcionamiento familiar;
el genograma que registra fechas críticas, sucesos de la vida impactantes y
recurrencias de acontecimientos estresantes es un instrumento válido para el
médico que le permitirá conocer, identificar y evaluar su importancia como
causa de crisis y disfunción familiar.

Merecen especial atención los acontecimientos relacionados con pérdidas

(fallecimientos, abandono, separación) ya que las familias suelen tener
dificultades para reajustarse después de este tipo de situaciones. Otro AVE
importante para la familia es la muerte de un hijo de corta edad, no sólo para
los padres, sino sobre todo para los hermanos, ya que éstos, a partir del
fallecimiento, se convierten en algo más «especial» para los padres. Los
acontecimientos relacionados con el matrimonio o el embarazo, al obligar a
reajustes de roles y tareas, producen con frecuencia crisis familiares. El estudio
del genograma proporciona datos sobre los recursos familiares. El análisis de
la red y del apoyo social son imprescindibles para diseñar estrategias frente a
acontecimientos vitales importantes.

Patrones relacionales familiares. El genograma es un instrumento muy útil

para reconocer las relaciones del grupo familiar y descubrir determinadas
pautas vinculares.
Díadas. El conflicto conyugal es una de las alteraciones de la familia más
frecuentemente observada y que deberá tenerse en cuenta en el momento de
interpretar los patrones relacionales expuestos en el genograma.

Triángulos. El triángulo es una pauta vincular de las familias que Bowen explicó
como «una configuración emocional de tres personas» en el que el
funcionamiento de cada uno depende e influye en los otros dos. En unas
ocasiones dos miembros de la familia se coaligan frente a un tercero, en otras,
la alianza tiene por objeto ayudar al otro miembro del triángulo.
El genograma es un buen instrumento para plantear hipótesis de triangulación
basado en el análisis de las relaciones familiares.

En ciertos casos se observan triángulos multigeneracionales, sería el caso, por

ejemplo, de un abuelo que se une al nieto y se enfrenta a los padres. Este tipo
de relaciones son más frecuentes en familias monoparentales, donde otros
miembros de ella asumen un papel de apoyo afectivo y económico,
constituyéndose triángulos entre este familiar, la madre y los hijos.
Las malas relaciones de los padres pueden resolverse mediante alianzas con
el hijo, en otras ocasiones, los padres usan al hijo para resolver sus situaciones
conflictivas, cargando en él sus propias «culpas». En otras se originan varios
triángulos con alianzas del padre con la hija y de la madre con el hijo.

Cuestionarios

Antes de describir algunos cuestionarios que se pueden utilizar en el proceso

de evaluación familiar es conveniente hacer algunas consideraciones. En
primer lugar, se debe recordar que la práctica de la atención familiar exige
desenvolverse en un contexto sistémico en el que el término evaluación no
debe entenderse como un ejercicio de diagnóstico o de identificación de
factores biológicos, psíquicos o sociales determinantes de la manifestación que
se estudia, como se realiza en una evaluación clínica clásica. Aquí por
evaluación se entiende un proceso interreactivo, en el que además de
pretender una identificación diferencial, individualizada y precisa de los
problemas, de las personas que los presentan y de las situaciones en que se
encuentran es imprescindible incluir las interrelaciones entre ellos.
Debe entenderse, por tanto, que al utilizar un determinado cuestionario para
evaluar algún aspecto de un sistema familiar no se pretende aislar y objetivar
un factor determinado, sino más bien obtener datos para generar una hipótesis
sistémica y al mismo tiempo facilitar una nueva perspectiva en los contenidos
de la relación con el paciente orientándola hacia factores relacionales y no
hacia factores intrapsíquicos. Aparte de su valor clínico, los cuestionarios son
útiles desde el punto de vista poblacional. Permiten conocer la distribución de
determinados factores estresantes en poblaciones, los recursos y los
mecanismos de apoyo social y la incidencia y la prevalencia de disfunciones
entre los familiares. Es posible que si se generaliza su uso puedan utilizarse
también como instrumentos de cribado para detectar familias en riesgo, y
anticiparse desde el sistema de salud al desarrollo de disfunciones antes de
que se instauren y sean más difíciles de resolver.
Evaluación de los acontecimientos vitales estresantes. El estrés está
constituido por acontecimientos ambientales, psíquicos o sociales, que causan
efectos negativos sobre los individuos o las familias. Al hablar de
acontecimientos vitales estresantes se pretende aislar un aspecto específico,
definible, dentro del conjunto de inputs estresantes a los que permanentemente
está sometido cualquier organismo. En su definición hay que destacar dos
elementos: su carácter negativo o no deseable y el hecho de que causen un
efecto sobre el organismo expuesto a él, acompañado de un cambio vital.
Los cuestionarios que se pueden utilizar en clínica para medir la magnitud de
los cambios vitales se caracterizan por evaluar el estrés por sus antecedentes y
no por sus efectos. Al ser escalas de preguntas cerradas tienen el
inconveniente de ignorar el componente subjetivo del estrés. Su principal
utilidad es detectar la acumulación de factores estresantes, ya que cuando el
acontecimiento es muy reciente o muy significativo suele ser el propio paciente
quien lo refiere durante la entrevista clínica.

Nosotros proponemos la escala de reajuste social de Holmes y Rahe. En la

tabla 8.3 se expone su versión adaptada a nuestro medio. Es un cuestionario
autoadministrado, el paciente puede completarlo fuera de la consulta o en su
domicilio, aunque es preferible utilizarlo conjuntamente con el paciente, ya que
facilita cambios en las relaciones médico-paciente, alejando sus contenidos de
la esfera puramente biológica.
El reajuste social se define como «cantidad y duración del cambio en el patrón
de vida usual del individuo» y se expresa en unidades de cambio vital (UCV).
Se acepta que si un individuo presenta más de 150 UCV en el último año
puede existir afectación del estado de salud o de la función familiar. En nuestra
experiencia valores superiores a 200 UCV/año se asocian casi constantemente
a manifestaciones de tipo psicosocial.

Evaluación de los recursos: apoyo social. Siguiendo el modelo expuesto

anteriormente para explicar el efecto de los AVE sobre el sistema familiar, se
comprende la necesidad de evaluar simultáneamente los recursos de los que
se dispone, ya que serán determinantes para prever la evolución de las crisis y
guiarán posibles intervenciones.

Cabe distinguir entre el soporte de los recursos, constituido por la red social de
cada individuo y de cada familia y su contenido, compuesto por los recursos
que aporta esta red, que generalmente se denomina apoyo social.
Bowling define la red social como el entramado de relaciones sociales
identificables que rodean a un individuo y las características de ellas.
El contenido real de los recursos que se pueden obtener a través de las
relaciones externas es el apoyo social. Bowling lo define como un proceso
interactivo por el que el individuo obtiene ayuda emocional, instrumental o
económica de su red social. El apoyo social tiene dos componentes claramente
diferenciados, por un lado, los cuantitativos o estructurales, entendidos como
cantidad de apoyo que efectivamente se recibe y, por otro, los cualitativos o
funcionales, es decir, la percepción de la calidad del apoyo que se recibe y la
sensación de tener apoyo cuando se precisa. Estos últimos parecen ser los que
influyen más decisivamente sobre el estado de salud, no tanto el hecho de
disponer de recursos, como el de saber que se puede disponer de ellos. En
ambos componentes pueden diferenciarse a su vez varias categorías. La
mayoría de los cuestionarios permiten diferenciar algunas de ellas. El
cuestionario MOS expuesto en la tabla 8.4 fue desarrollado por Sherbourne y
Stewart para su utilización en pacientes de Atención Primaria.
Evaluación de la función familiar. El concepto de función familiar es múltiple,
eso hace que la evaluación del grado de normofunción o disfunción de un
sistema familiar sea más compleja que la de otros aspectos de éste y que no
existan en realidad cuestionarios que permitan catalogar su función de forma
absoluta, sino que solamente miden aspectos parciales de su función.

Muchos de los procedimientos que se han propuesto para medir la función

familiar son excesivamente prolijos y tienen un coste que no se puede asumir
desde la consulta de Atención Primaria. Se puede citar como ejemplo la
evaluación basada en el modelo circunflejo de Olsen o la escala de ambiente
familiar (CES) del grupo de Palo Alto de 90 ítems agrupados en 20 subescalas.
Algo similar ocurre con los estudios observacionales que se han propuesto
para evaluar la función familiar, como el Beavers, diseñado a partir de
comparaciones experimentales de las soluciones que adoptan diferentes
familias ante los mismos problemas o el modelo propugnado por la McMaster
que utiliza un cuestionario como base de una entrevista semiestructurada,
diseñada para determinar las necesidades de intervención terapéutica familiar.

La evaluación de la función familiar tiene en Atención Primaria características

específicas que la diferencian de la que puede realizarse en otros niveles, ya
que tiene el propósito fundamental de comprender mejor el contexto en el que
se producen los problemas de cada paciente que acude a la consulta con
problemas individuales y permite reorientar su manejo hacia soluciones
distintas a las que se ofrecen tradicionalmente, aportando elementos a la visión
biopsicosocial que caracteriza la atención en este nivel. Entre los cuestionarios
que más se han empleado en todo el mundo y de los que se dispone de
versiones validadas en poblaciones españolas, se encuentra el APGAR familiar
.

CUESTIONARIO APGAR FAMILIAR

Preguntas Casi A veces Casi
nunca siempre
A. ¿Está satisfecho con la ayuda
que recibe?
B. ¿Discuten entre Uds. los
problemas que tienen en casa?
C. ¿ Las decisiones importantes se
toman en conjunto?
D. ¿Estás satisfecho con el tiempo
que su familia y Ud.
Permanecen juntos?
E. ¿Siente que su familia le
quiere?

Desarrollado por Smilkstein en 1978, es un cuestionario autoadministrado de

sólo cinco preguntas cerradas con el que puede obtenerse de forma rápida y
sencilla una evaluación de la función familiar. Cada pregunta se puntúa de 0 a
2 sobre una escala de Likert, obteniéndose en total un índice entre 0 y 10. Se
acepta que puntuaciones iguales o superiores a 7 corresponden a familias
normofuncionales, entre 4 y 6 indican disfunciones familiares leves y de 3 o
menos, disfunciones familiares graves.

En nuestra experiencia, para su manejo en Atención Primaria deben

considerarse como indicativos de disfunción familiar sólo los correspondientes
a disfunciones graves, por lo que al evaluar los resultados las familias se
clasificarán en dos categorías, las normofuncionales con puntuaciones de 4 o
más y las disfuncionales con 3 o menos.

Es importante recordar que este cuestionario no evalúa realmente la función

familiar, sino el grado de satisfacción que tiene el encuestado con respecto al
funcionamiento de su familia, es decir, su percepción personal. En Atención
Primaria, en la que la presentación habitual de las disfunciones es a través de
síntomas individuales, esto no constituye un inconveniente. El APGAR familiar
sirve para poner al médico sobre la pista de una posible disfunción familiar, no
para diagnosticarla.
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