Av. Victor A. Belaúnde 147 - Of.

601 – Torre Real Diez – San Isidro - Perú

Central: (0511) 399-3500

I NF O RM A C I Ó N C O N S O L I D A D A – EMP RE SA
OBRAS, SERVICIOS Y SUMINISTROS

1. Datos Generales de la Empresa

Razón Social:

Domicilio Legal:

Teléfonos: Email de contacto:

Email de facturación:

R.U.C. Nº

Fecha de Constitución:

Actividad Principal:

Empresas relacionadas:

2. Principales Ejecutivos

Gerente General:

Gerente Financiero:

3. Accionistas

Nombres % Nacionalidad
 Av. Victor A. Belaúnde 147 - Of. 601 – Torre Real Diez – San Isidro - Perú
Central: (0511) 399-3500

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OBRAS, SERVICIOS Y SUMINISTROS

4. Líneas u Operaciones Específicas vigentes aprobadas por el sistema

financiero y/o asegurador

Entidad Crédito Línea de

Financiera No. Crédito US$
Modalidad y/o S/. Garantía Otorgada

ADJUNTAR :
.- Reporte N°1 (Obras Similares)
.- Reporte N°2 (Fianzas Vigentes)

Los abajo suscritos declaramos que la información y documentación que proporcionamos

es veraz y fiel reflejo de la realidad, a los cuales asignamos carácter de declaración jurada
en los términos consignados en el artículo 179 de la Ley General del sistema financiero y
del sistema de seguros y orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros, y
declaramos que somos conocedores del delito de fraude en la administración de personas
jurídicas (art. 198, incisos 1 y 2 del código penal) y de sus efectos legales.

Lima,......... de.............................. del……….......

________________________________________________________
FIRMAS Y SELLOS DE LOS
REPRESENTANTES LEGALES AUTORIZADOS
DE LA EMPRESA QUE PROPORCIONA LA
INFORMACION
 DOCUMENTACIÓN BÁSICA - EMPRESA

I. Estados Financieros Auditados o no Auditados (según corresponda) del último

ejercicio concluido con copia del Formulario de Declaración de Impuesto a la Renta
Anual y Comparativo con el ejercicio anterior y Estados Financieros de Situación con
no mas de tres meses de antigüedad a la fecha de presentación a la compañía con
anexos:

II. Memoria descriptiva de la actividad de la empresa, desarrollo comercial y/o

industrial.

III. Copia certificada y/o legalizada del documento en el cual conste la última
modificación en el régimen de los poderes de la sociedad; tal como Escritura
Pública de Constitución Social, Modificación de Estatutos, Acta de Junta General de
Accionistas o Sesión de Directorio, en la cual se otorguen las facultades expresas a
su(s) representante(s) para firmar, suscribir, emitir o aceptar pagarés y/o títulos
valores, con la debida constancia de inscripción en los Registros Públicos.

IV. Copia literal de la ficha del Registro de Sociedades en la que conste inscrita la
sociedad, la cual deberá tener una fecha de expedición no mayor a los treinta días,
pues se requiere acreditar que las facultades del (de los) representante(s)
respectivo(s) se encuentren vigentes.

V. Fotocopia(s) del D.N.I. del (de los) representantes autorizados para la firma del
pagaré (las copias expedidas deberán ser de fecha posterior a las últimas
elecciones).”

Los abajo suscritos declaramos que la información y documentación que proporcionamos

es veraz y fiel reflejo de la realidad, a los cuales asignamos carácter de declaración jurada
en los términos consignados en el artículo 179 de la Ley General del sistema financiero y
del sistema de seguros y orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros, y
declaramos que somos conocedores del delito de fraude en la administración de personas
jurídicas (art. 198, incisos 1 y 2 del código penal) y de sus efectos legales

Lima,......... de.............................. del……….......

________________________________________________________
FIRMAS Y SELLOS DE LOS REPRESENTANTES LEGALES
AUTORIZADOS DE LA EMPRESA QUE PROPORCIONA LA
INFORMACION