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Investigación de Incidentes y Accidentes Laborales ..............................................................

3
Estudio de H. W. Heinrich ........................................................................................................... 8
Teoría de las Causas de los Accidentes ................................................................................ 10
Teoría del Dominó ...................................................................................................................... 10
Teoría de la Causalidad Múltiple.............................................................................................. 11
La teoría de la casualidad pura ................................................................................................ 12
Teoría de la Probabilidad Sesgada ......................................................................................... 12
Teoría de la Propensión al Accidente ..................................................................................... 13
Teoría de la Transferencia de Energía ................................................................................... 13
Teoría de “Los Síntomas Frente a las Causas” ..................................................................... 13
Estructura de los Accidentes .................................................................................................... 14
Investigación de Accidentes de Trabajo ................................................................................. 15
¿Qué Accidentes se deben Investigar? .................................................................................. 16
Investigación de línea ................................................................................................................ 18
Investigación Especializada ...................................................................................................... 19
Cómo se hace la Investigación de Accidentes e Incidentes ................................................ 20
Informe de Investigación de Accidente ................................................................................... 25
Consideraciones Legales sobre la Investigación de Accidentes ........................................ 29
Referencias Bibliográficas ......................................................................................................... 32
OBJETIVO:

 Establecer las diferencias entre accidente e incidente en función de que haya o


no daños a la salud de los trabajadores.
 Justificar la necesidad de investigar todos los incidentes y accidentes laborales,
no precisamente para identificar responsables, sino como un medio para
detectar las causas originarias y poder actuar sobre las mismas para
eliminarlas o solucionarlas.
 Conocer las teorías que referente a las causas de los accidentes se han
elaborado.
 Conocer las fases que incluye la realización de una adecuada investigación de
incidentes y accidentes.
 Establecer las responsabilidades en la realización de las investigaciones de
incidentes y accidentes en el trabajo.

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Investigación de Incidentes y Accidentes Laborales

Accidente e Incidente

El accidente de trabajo es un suceso anormal e indeseado que causa lesiones a los


trabajadores y que se presenta de forma brusca e inesperada, interrumpiendo la actividad
del trabajo.

Existe otro concepto, el de incidente, habitualmente relacionado con la prevención de


riesgos, que se puede confundir fácilmente con el concepto de accidente. Un incidente es
cualquier suceso, ni esperado ni deseado, que no produce pérdidas de la salud o lesiones
a las personas, pero sí ocasiona daños en las instalaciones, equipos, productos,
procesos, pérdidas de producción, al medio ambiente, etc.

También se puede entonces considerar el accidente de trabajo como “todo incidente con
potencialidad lesiva sobre las personas, que acaece en el curso del trabajo”.

Los accidentes de trabajo no tienen una sola causa, sino que son una secuencia de una
serie finita de fenómenos, conocidos como fenómenos causales, y que se pueden agrupar
en:

Fuentes de accidentes: ajenas a la persona que trabaja.

Conductas de accidentes: propias de la persona que trabaja.

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Estos fenómenos, fuentes y conductas, presentes siempre en todo trabajo, cuando
coinciden en un tiempo (T) determinado, ocurren en un lugar (L) concreto y se presentan
en un orden (O), aparece el suceso incidente (cuando no hay más que daños materiales)
o el evento accidente (cuando hay daños en personas).

Ejemplo:

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Considérese un
trabajador cortando tablones de madera con una sierra eléctrica. De pronto,
la hoja de corte de la sierra se rompe, y un trozo que sale disparado acaba golpeándole
en la cara ocasionándolo un pequeño corte.

El orden y secuencia de los fenómenos causales que han desembocado en este


accidente (se han producido en la secuencia adecuada y han coincidido en el espacio y
en el tiempo) es el siguiente:

1. Un equipo con un elemento de corte en movimiento.

2. Rotura del elemento de corte.

3. Proximidad del trabajador.

Cuando ocurre un accidente, pues, las consecuencias que del mismo se derivan pueden
ser:

Daños materiales: objetos, útiles de trabajo, pérdidas de producción.

Daños a la salud: lesiones personales, daños físicos o psíquicos a las personas.

Atendiendo a estas consecuencias, se puede establecer la siguiente tipología:

CONSECUENCIA DAÑOS MATERIALES DAÑOS A LA SALUD

ACCIDENTE SÍ SI
ACCIDENTE RARO NO SI
ACCIDENTE BLANCO NO NO

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INCIDENTE SÍ NO
Ejemplo:

De los tipos considerados seguramente el que puede quedar menos claro es el de


accidente blanco (que propiamente no es un accidente por no haber daño para la salud de
ningún trabajador, ni un incidente por la ausencia también de daños materiales u
operativos).

Considérese el caso de unas instalaciones de una empresa en cuyo interior se produce


una fuga de gas. Esta fuga, debido al olor que desprende el gas, es detectado por un
trabajador alertando al resto de compañeros para evitar cualquier acción que pudiese
generar alguna chispa que alcanzando al gas produjese una explosión, procediendo al
cierre de la apertura del gas (que estaba cerrada completamente) y ventilando el edificio
para dejar su interior libre del gas.

Este es un ejemplo de un incidente ocasionado por el fenómeno causal “cierre


inadecuado de la salida del gas” pero que oportunamente detectado, se han evitado otros
fenómenos causales que unidos al anterior podría haber ocasionado un accidente. Este
incidente que afortunadamente se ha resuelto sin que se ocasionasen daños materiales ni
en la salud de ningún trabajador es lo que se conoce como accidente blanco.

¿Qué interés tiene un accidente blanco, en el que no ha habido daño alguno? El interés
es eminentemente preventivo. Ese mismo fenómeno del cierre inadecuado de la válvula
de salida del gas, podría repetirse con resultados más dramáticos. En la medida que tal
situación no se quiere que llegue a producirse, es interesante investigar también los

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accidentes blancos
y cualquier otro incidente o accidente leve, porque si no se les pone remedio
(prevención) pueden volver a repetirse y con consecuencias más graves.

Diversos estudios han tratado de buscar la relación existente entre accidente e incidente,
es decir la proporción con que tienden a aparecer, recogiéndose seguidamente alguno de
ellos.

Herbert William Heinrich, en 1950, teniendo en cuenta los datos que poseía sobre la
frecuencia de los accidentes con potencialidad de daño, estimó que, en un grupo de
accidentes de la misma clase e involucrando a la misma persona, habría 1 accidente
grave o una pérdida de tiempo por lesión, 29 lesiones leves y 300 accidentes sin lesiones.

Frank E. Bird Jr., en 1969, a partir del análisis de 1.753.498 accidentes, notificados

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Estudio de H. W. Heinrich
por 297 organizaciones estadounidenses, representando a 21 tipos distintos de
establecimientos y con 1.750.000 trabajadores, que hicieron más de 3.000.000.000 de
horas de trabajo, durante el periodo analizado, obtuvo la siguiente relación: por cada
accidente grave o con lesión incapacitante, había 10 accidentes leves, 30 incidentes con
daños materiales y 600 accidentes sin daño ni perdida visible (incidentes muy leves o
incluso accidentes blancos).

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Un tercer estudio es
el abordado por Tye y Pearson durante el bienio 1974-75 (British Safety
Council 5) que con base en casi 1 millón de accidentes en la industria británica, obtuvo la
siguiente relación: por cada accidente fatal o con lesión grave, había 3 accidentes con
baja, 50 accidentes con lesiones que requirieron primeros auxilios, 80 incidentes con
daños materiales, y 400 incidentes sin aparentes daños ni lesiones (accidentes blancos o
incidentes muy leves).

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Al margen de los valores, todos estos estudios ponen de manifiesto que antes que se
produzca un accidente, se presentaran numerosos incidentes, los cuales deberán ser
analizados, de cara a aplicar medidas preventivas que eviten futuros accidentes.

El objetivo final de cualquier actuación en materia de prevención de riesgos laborales es


la protección de la salud de los trabajadores, por tanto, si antes de que se produzcan los
accidentes existen unos indicadores que nos advierten de que éstos pueden ocurrir, lo
ideal será investigar los incidentes para poder corregir las situaciones anómalas y evitar el
accidente.

Teoría de las Causas de los Accidentes


Los accidentes son muy difícil de prevenir si no se comprenden sus causas.
Investigadores de diferentes campos de la ciencia y de la técnica han intentado
desarrollar una teoría sobre las causas de los accidentes que ayude a identificar, aislar y,
en última instancia, eliminar los factores que causan o contribuyen a que ocurran
accidentes, pero ninguna de ellas ha contado, hasta ahora, con una aceptación unánime.
Vamos a ver brevemente algunas de las diferentes teorías sobre las causas y estructura
de los accidentes.

Teoría del Dominó


Fue Herbert William Heinrich quien desarrolló la denominada teoría del “efecto dominó”.
De acuerdo con esta teoría un accidente se origina por una secuencia de hechos. Herbert

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W. Heinrich propuso
una secuencia de cinco factores en el accidente, en la que cada uno actuaría
sobre el siguiente de manera similar a como lo hacen fichas de dominó puestas en pie y
en fila, una tras de otra, de manera que al caer la primera, se sucede la caída secuencial
de las restantes, una encima de otra. Los factores del accidente contemplados, con su
secuencia, son:

1. Antecedentes y entorno social.

2. Fallo del trabajador.

3. Acto inseguro unido a un riesgo mecánico y físico.

4. Accidente.

5. Daño o lesión.

Herbert W. Heinrich consideró que, del mismo modo en que la retirada de una ficha de
dominó de la fila interrumpe la secuencia de caída, la eliminación de uno de los factores
evitaría el accidente y el daño resultante, siendo la ficha cuya retirada es esencial la
número 3. Si bien Herbert W. Heinrich no ofreció dato alguno en apoyo de su teoría, ésta
presenta un punto de partida útil para la discusión y una base para futuras
investigaciones.

Teoría de la Causalidad Múltiple


Aunque procede de la teoría del dominó, la teoría de la causalidad múltiple establece que
por cada accidente pueden existir numerosos factores, causas y sub-causas que
contribuyan a su aparición, y que determinadas combinaciones de éstos provocan los

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accidentes. De
acuerdo con esta teoría, los factores propicios pueden agruparse en las dos
categorías siguientes:

De comportamiento. En esta categoría se incluyen factores relativos al trabajador, como


una actitud incorrecta, la falta de conocimientos, una condición física y mental
inadecuada.

Ambientales. En esta categoría se incluye la protección inapropiada de otros elementos


de trabajo peligrosos y el deterioro de los equipos por el uso y la aplicación de
procedimientos inseguros La principal aportación de esta teoría es poner de manifiesto
que un accidente pocas veces, por no decir ninguna, es el resultado de una única causa o
acción.

La teoría de la casualidad pura


De acuerdo con ella, todos los trabajadores de un conjunto determinado tienen la misma
probabilidad de sufrir un accidente. Se deduce que no puede discernirse una única pauta
de acontecimientos que lo provoquen. Según esta teoría, todos los accidentes se
consideran incluidos en el grupo de hechos fortuitos de Herbert W. Heinrich y se mantiene
la inexistencia de intervenciones para prevenirlos.

Teoría de la Probabilidad Sesgada


Se basa en el supuesto de que, una vez que un trabajador sufre un accidente, la
probabilidad de que se vea involucrado en otros en el futuro aumenta o disminuye
respecto al resto de los trabajadores. La contribución de esta teoría al desarrollo de
acciones preventivas para evitar accidentes es escasa o nula.

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Teoría de la Propensión al
Accidente
De acuerdo con esta teoría, existe un subconjunto de trabajadores en cada grupo general
cuyos componentes corren un mayor riesgo de padecer un accidente. Losinvestigadores
no han podido comprobar tal afirmación de forma concluyente, ya que la mayoría de los
estudios son deficientes y la mayor parte de sus resultados son contradictorios y poco
convincentes. Es una teoría, en todo caso, que no goza de la aceptación general. Se cree
que, aun cuando existan datos empíricos que la apoyen, probablemente no explica más
que una proporción muy pequeña del total de los accidentes, sin ningún significado
estadístico.

Teoría de la Transferencia de Energía


Sus defensores sostienen que los trabajadores sufren lesiones, o los equipos e
instalaciones daños, como consecuencia de un cambio de energía en el que siempre
existe una fuente, una trayectoria y un receptor, y el nivel de energía supera lo que puede
soportar el receptor. La utilidad de la teoría radica en determinar las causas de las
lesiones y evaluar los riesgos relacionados con la energía y la metodología de control.
Pueden elaborarse estrategias para la prevención, la limitación o la mejora de la
transferencia de energía.

Teoría de “Los Síntomas Frente a las Causas”


No es tanto una teoría cuanto una advertencia que debe tenerse en cuenta si se trata de
comprender la causalidad de los accidentes. Cuando se investiga un accidente, se tiende

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a centrar la atención
en sus causas inmediatas, obviando las originarias o básicas. Las situaciones y
los actos peligrosos (causas próximas) son los síntomas y no las causas fundamentales
de un accidente.

Estructura de los Accidentes


La creencia de que los accidentes tienen causas y pueden prevenirse nos obliga a
estudiar los factores para prevenirlos. Al analizar estos factores, pueden aislarse las
causas primordiales y adoptarse las medidas necesarias para impedir que se repitan.

Las causas esenciales pueden clasificarse en “inmediatas” y “concurrentes”. En el primer


caso se trata de actos peligrosos del trabajador y de condiciones de trabajo inseguras. En
el segundo, de factores relacionados con la gestión y de las condiciones físicas y
mentales del trabajador. Tienen que converger varias de estas causas para que se
produzca un accidente.

Con todo, es necesario comprender la relación de “causa-efecto” de los factores


inductores de accidentes para emprender una mejora continua de los procesos de
seguridad.

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Investigación de Accidentes de
Trabajo
Todas las técnicas analíticas tienen como misión fundamental el obtener la información
necesaria para que, a partir de esa información, podamos conocer: ¿qué ha ocurrido? o
¿qué puede ocurrir?, ¿de qué forma ha ocurrido?, o ¿de qué forma puede ocurrir? y qué
consecuencias se derivan o se pueden derivar.

Las soluciones a estas preguntas nos llevan a situaciones o bien del pasado o bien del
futuro, en ambos casos necesarias e imprescindibles para poder hacer prevención.

La técnica analítica que busca respuesta a hechos sucedidos (del pasado reciente) es la
investigación de incidentes y accidentes.

La investigación de accidentes es una técnica analítica “a posteriori” (reactiva) que tiene


como finalidad obtener la información más completa y precisa sobre las causas y
circunstancias del accidente.

Los objetivos principales de la investigación de accidentes son:

Evitar que sucedan en el futuro accidentes similares.

Descubrir nuevos peligros que pueden materializarse en otros accidentes.

Implantar medidas correctoras

La implantación de las medidas correctoras no debe consistir únicamente en una


corrección puntual de los hechos próximos que han dado lugar a ese accidente. Se debe
ir más allá y se deberá revisar el sistema de gestión de la prevención de riesgos laborales
implantado, pues la existencia del accidente equivaldría a una no conformidad en el

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mismo, lo que daría
origen a una revisión del sistema para detectar sus deficiencias y posibles
orígenes de otros accidentes.

El valor de la investigación de incidentes y accidentes se ve potenciado si los datos


recogidos en el curso de la investigación se acompañan de otros datos relevantes para
formar así la base de la valoración estadística o si se hace circular ampliamente el informe
en un accidente poco común para atraer la atención de las personas enfrentadas con una
situación semejante.

La información es el punto de partida para una buena investigación. Si la información no


es buena, todo lo que venga a continuación no nos servirá para el objetivo que
perseguimos.

¿Qué Accidentes se deben Investigar?


Independientemente de las exigencias legales de cada país en cuanto a investigación de
los accidentes laborales, la investigación debería realizarse a todos los accidentes e
incidentes. Su estudio permitiría identificar situaciones de riesgo desconocidas o
infravaloradas hasta ese momento, e implantar medidas correctoras para su control, sin
que fuera necesario esperar a la aparición de consecuencias lesivas para los trabajadores
expuestos.

Sin embargo, no siempre se dispone de recursos suficientes para investigar todos los
incidentes y accidentes laborales, y tampoco parece conveniente burocratizar la
prevención e investigar todos los accidentes con la misma intensidad.

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La Organización
Internacional del Trabajo (OIT) establece los siguientes criterios para
seleccionar los accidentes e incidentes que se deben investigar:

Los accidentes de trabajo que ocasionen muerte o lesiones graves.

Los accidentes que provocando lesiones menores, se repiten ya que revelan


situaciones o prácticas de trabajo peligrosas y que deben corregirse antes de que
ocasionen un accidente más grave.

Aquellos accidentes o sucesos peligrosos que los agentes que intervienen en la


prevención de la empresa (Servicio de Prevención, Comité de Seguridad y Salud,
Delegados de Prevención,...) o la Administración (autoridad laboral o sanitaria) consideren
necesario investigar por sus características especiales.

Otro criterio para seleccionar los incidentes y accidentes a investigar, en el caso que sea
imposible investigar todos los que se produzcan, es el siguiente:

Investigar TODOS los accidentes mortales y graves. Tales accidentes deben ser
investigados por distintos motivos:

1. El efecto psicológico que un accidente mortal produce en el entorno de la empresa en


que acontece.

2. Consecuencias demostradas.

3. Posibles exigencias legales.

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Investigar aquellos
accidentes LEVES, los incidentes o incluso accidentes blancos en los que se
dé alguna de las características siguientes:

1. Notable frecuencia repetitiva.

2. Riesgo potencial de originar lesiones graves.

3. Que presenten causas no bien conocidas. 3.2 ¿Quién debe Investigar?

La respuesta a esta cuestión está muy condicionada por tipo y estructura de la empresa,
por lo que no cabe hacer consideraciones generales, pero si puede ser oportuno hacer
recomendaciones o propuestas.

Investigación de línea
Este tipo de investigación debería hacerse en todos los incidentes y accidentes y la
persona clave para realizarla es el responsable del área, departamento o proceso donde
ocurrió el hecho del daño, debido a que:

Conoce perfectamente el trabajo y su ejecución.

Conoce estrechamente a los trabajadores por su contacto continuo.

Presumiblemente, será el que aplicará las medidas preventivas.

El mando correspondiente puede asistirse del asesoramiento y ayuda de especialistas en


casos en que surjan dificultades en la identificación de las causas o en el diseño de las
medidas a implantar.

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Investigación Especializada
La realiza el Técnico de Prevención asesorado, en su caso, por especialistas técnicos de
las diversas áreas y acompañado por el mando directo y otro personal de la línea
relacionado con el caso.

Esta investigación se debe realizar en casos especiales o complejos entendiendo por


tales, entre otros, algunos de los supuestos siguientes:

Accidentes graves o mortales.

Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una mayor potencialidad lesiva.

Todos aquellos casos en que lo solicite la línea.

En los casos dudosos del informe de la línea.

En supuestos repetitivos.

Dado que el objetivo principal y último de toda investigación es identificar las causas del
accidente y éstas son normalmente múltiples, de distinta tipología e interrelacionadas, es
necesario profundizar en el análisis causal a fin de obtener de la investigación la mayor y
la mejor información posible. Ello entraña un grado de complejidad que dificulta la tarea
de investigación y por ello, el ideal a conseguir sería que toda investigación fuera
realizada por un grupo o equipo en el que estuvieran presentes el Técnico de Prevención,
el Mando Directo y otro personal de línea relacionado con el caso y con el asesoramiento
necesario de especialistas técnicos en la materia que se investigue.

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Ante la imposibilidad
material de alcanzar en muchos casos ese ideal de investigación y ante la
necesidad técnica, y en ocasiones obligatoriedad legal, de investigar los accidentes, la
línea debe identificar todas aquellas causas sobre las que se sepa y pueda actuar y cuyo
control, mediante la implantación de medidas correctoras, garantice la "no repetición" del
mismo accidente o similares y recabar la intervención de especialistas, sean propios o
externos a la empresa, cuando la línea se muestre insuficiente o incapaz para identificar
las causas del accidente o ejercer un control eficiente del riesgo.

La distribución de la responsabilidad y trabajos de investigación de incidentes y


accidentes entre otros miembros de la organización como son los mandos de áreas o
procesos, permite abarcar mayor número de incidentes y accidentes laborales a
investigar.

Cómo se hace la Investigación de Accidentes e Incidentes


Para que la investigación del accidente se realice de forma operativa y eficaz, debemos
descomponer el proceso de investigación en etapas, estudiando cada una de ellas de
forma independiente. Se contemplan seis etapas fundamentales:

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1. TOMA DE DATOS:
Esta fase persigue reconstruir “in situ” qué circunstancias dieron lugar al accidente
o al incidente. Para ello es necesario recoger toda la información posible del mismo, con
las consideraciones siguientes:

Solamente se aceptan hechos reales probados.

Evitar interpretaciones (es frecuente en las investigaciones de accidentes encontrar


frases en las que para informar de algo respecto al accidentado o a instalaciones o
equipos, se califica como “deficiente” sin que se justifique indicando de qué adolece).

Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos (también se encuentra con
frecuencia en las investigaciones de accidentes frases que incluyen expresiones como
“debía estar...” (en el sentido de supuesto), bien para ubicar al trabajador, el equipo o
emplazamiento donde ocurre el accidente; esto representa un juicio de valor, ya que no
referencia hechos realmente producidos. Lo correcto es indicar la posición real y no una
supuesta). Realizar la investigación lo más inmediatamente posible al acontecimiento.

Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos de modo individual (de
haber contradicciones, en una fase avanzada de la investigación puede ser útil el hacer
careos).

Preocuparse de los aspectos técnicos y humanos, analizando todas aquellas


cuestiones relativas tanto a las condiciones materiales de trabajo como son instalaciones,
equipos, medios de trabajo, como de las organizativas, métodos y procedimientos de

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trabajo y del
comportamiento humano como es la preparación profesional, aptitud,
formación, etc.…

Ejemplo:

Indicar cuál de las siguientes expresiones responden a “hechos reales”:

a) Omisión negligente.

b) El trabajador debía estar en la otra esquina.

c) Instrucción de trabajo no realizada.

d) Insuficiencia en cuanto a la instrucción de la tarea.

e) Trabaja en posición peligrosa.

De todas las expresiones enumeradas solamente la c) es un hecho real.

2. INTEGRACIÓN DE DATOS: Recopilada la máxima información posible sobre el caso,


se debe proceder al tratamiento y a la valoración global de la información atendiendo a su
fiabilidad y ligarla con el contexto total, lo que permite llegar a la comprensión del
desarrollo del accidente (se busca dar respuesta a la pregunta “¿qué sucedió?”).

3. DETERMINACIÓN DE LAS CAUSAS: Se trata de analizar los hechos con el fin de


obtener las causas del accidente (responder a la pregunta “¿por qué sucedió?”). Para
determinar las causas se deben aplicar los criterios siguientes:

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Las causas deben
ser siempre agentes, hechos o circunstancias realmente existentes en el
acontecimiento.

Se aceptarán como causas los motivos demostrados. También conviene diferenciar


entre aquellas causas mayoritariamente de tipo técnico de aquellas otras debidas a fallos
humanos:

- Causas Técnicas: Las que provienen principalmente de fallos o deficiencias en


instalaciones, equipos o método de trabajo establecido.

- Causas Humanas: Proceden fundamentalmente de la actuación de la persona, tanto en


lo que se refiere a su aptitud (capacidad y preparación) como a su actitud (forma de
actuar).

4. SELECCIÓN DE CAUSAS: Del análisis anterior puede surgir un número de causas


elevado. Por ello, conviene seleccionar las causas que realmente tienen una participación
decisiva en el accidente (causas principales) y diferenciarlas de otras causas que, si bien
han incidido en mayor o menor grado en el accidente, su participación no ha sido clave
(causas secundarias). El objetivo de esta etapa de selección de causas es la obtención de
las principales para su eliminación. Para poder valorar si la causa es principal o no, nos
podemos apoyar en los siguientes criterios:

Las causas principales son aquellas sobre las que puede actuarse directamente para su
eliminación, dentro de posibilidades tecnológicas, económicas y sociológicas.

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Las causas
principales deben ser causas cuya eliminación individual evite la repetición
futura del accidente o sus consecuencias, en todos los casos o en un tanto por ciento
elevado.

5. ORDENACIÓN DE CAUSAS: Todo proceso de investigación debe concluir con una


serie de propuestas que, a criterio del investigador, hubiesen evitado el accidente. De ahí
la importancia de ordenar las diferentes causas que hicieron posible que el accidente se
materializara, con el fin de priorizar las medidas correctoras a tomar para evitar la
aparición de futuros accidentes. Para ello, se debe actuar sobre el grupo de las causas
principales.

6. APLICACIÓN DE MEDIDAS: Todo proceso de investigación debe concluir con una


serie de propuestas que pueden evitar que se vuelva a producir la situación. Esto debe
concretarse en una planificación de medidas correctoras.

FASE OBJETIVO ACTIVIDADES


1 TOMA DE DATOS – No se buscan culpables
sino causas.
– Aceptar sólo hechos
probados.
– No hacer juicios de valor.
– Reconstrucción “in situ”.
– Participación de los
implicados.
– Considerar aspectos

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técnicos y humanos.
2 INTEGRACIÓN DE DATOS – Hacer un relato ordenado
– Conectar los datos
3 DETERMINACIÓN DE Determinar:
CAUSAS – Causas técnicas
– Causas humanas
4 SELECCIÓN DE CAUSAS Seleccionar:
– Causas principales
– Causas secundarias
5 ORDENACIÓN DE Proponer medidas que
CAUSAS eviten las causas
6 APLICACIÓN DE MEDIDAS Planificar, discutir y
proponer un plan de
medidas preventivas

Informe de Investigación de Accidente


La investigación realizada de los incidentes y accidentes que se produzcan en las
empresas debe quedar recogida en un documento o informe de investigación que debe
responder a las siguientes consideraciones y propósitos:

Debe reunir la investigación de forma resumida.

Sirve para comunicar los hechos a los responsables de actuar sobre ellos.

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Aunque exista un
modelo prefijado en cada organización, siempre deberá dar cumplimiento a
varias preguntas:

- ¿Qué sucedió?

- ¿Dónde sucedió?

- ¿Cuándo sucedió?

- ¿Cómo sucedió?

- ¿Cuál fue la pérdida?

- ¿Cuáles fueron las causas?

- ¿Cuál es el potencial de pérdida?

- ¿Qué se había hecho para controlar las pérdidas?

- ¿Qué se debe hacer?

- ¿Es completo y exacto el informe?

La investigación sirve para compartir la información con el resto de los centros de la


organización.

Permite un análisis estadístico.

Proporciona un seguimiento de las acciones correctoras.

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Puede servir para
un efectivo control de pérdidas.

Debe ser sencillo pero veraz.

Se debe cumplimentar en su totalidad.

Debe decir cuál fue el verdadero potencial de pérdida.

Debe decir, si no se toman medidas, con qué frecuencia se presentará la situación de


riesgo.

Debe decir cuál ha sido el resultado del análisis de causas.

Debe decir cuál ha sido el plan de acción. Es decir, las primeras medidas correctoras, y
debe exponer las sugerencias.

Es importante que el informe se presente con rapidez. Incluso se puede presentar un


informe provisional.

En lo que respecta a su redacción, debe ser claro y simple, utilizando palabras comunes,
cortas y específicas.

El informe debe comprender diferentes secciones:

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Identificación de la
información: esta sección proporciona detalles, por lo que se deben emplear
los términos y números específicos concretos. Se debe cumplimentar en su totalidad.

Descripción: se debe contar lo que sucedió realmente, las acciones que ocasionaron el
accidente, el accidente y lo que sucedió después de éste para reducir las pérdidas.

Evaluación: se deben responder las preguntas: ¿Cuál fue el potencial real de pérdida? y,
si no se tomaran las medidas correctoras, ¿con qué frecuencia se podría esperar que se
repita el acontecimiento? Al responder a estas preguntas no se debe limitar a exponer lo
sucedido.

Análisis de causas: se enumerarán los actos y condiciones inseguras y las causas


básicas. Enumere en pocas palabras cada causa. Preparar un listado de las causas
básicas, poniendo primero las que contribuyeron de mayor manera al accidente.

Plan de acción: se debe contar la forma en que se actuó inmediatamente. Exponer las
sugerencias, preferiblemente en el mismo orden que se redactaron las causas básicas
para facilitar su relación.

La investigación debe comenzarse cuanto antes, aprovechando que la información está


aún fresca, y resolverse lo más rápidamente posible y en consecuencia también la edición
del informe correspondiente. De esta forma también se acelera la toma e implantación de
las medidas correctoras.

El informe debe presentarse siempre a la Dirección, y es conveniente lo conozca también


los responsables de las áreas o procesos donde haya tenido lugar el incidente o
accidente.

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Consideraciones Legales sobre la
Investigación de Accidentes
Las legislaciones laborales, seguridad social o de seguridad y salud en el trabajo de los
diferentes países acostumbran a contemplar, además de las consideraciones a efectos
legales de enfermedades profesionales y accidentes laborales, en qué circunstancia los
accidentes laborales deben ser investigados y a quien corresponde tal responsabilidad.

Las legislaciones destinadas a velar por la seguridad y salud de los trabajos no siempre
contemplan el fenómeno de los incidentes y su investigación, al no haber daños en los
trabajadores.

A modo de ejemplo vamos a ver el caso de Colombia y España.

3.5.1 Colombia

El 14 de mayo de 2007 se promulgó la Resolución 1401 de 2007 por la cual se


reglamenta la investigación de incidentes y accidentes de trabajo, y que tiene como objeto
“establecer obligaciones y requisitos mínimos para realizar la investigación de incidentes y
accidentes de trabajo, con el fin de identificar las causas, hechos y situaciones que los
han generado, e implementar las medidas correctivas encaminadas a eliminar o minimizar
condiciones de riesgo y evitar su recurrencia.” (Artículo 2º).

Los aportantes tienen las siguientes obligaciones (artículo 4):

1. Conformar el equipo investigador de los incidentes y accidentes de trabajo, de


conformidad con lo establecido en el artículo 7° de la presente resolución.

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2. Investigar todos los
incidentes y accidentes de trabajo dentro de los quince (15) días siguientes a
su ocurrencia, a través del equipo investigador, conforme lo determina la presente
resolución.

3. Adoptar una metodología y un formato para investigar los incidentes y los accidentes de
trabajo, que contenga, como mínimo, los lineamientos establecidos en la presente
resolución, siendo procedente adoptar los diseñados por la administradora de riesgos
profesionales.

4. Registrar en el formato de investigación, en forma veraz y objetiva, toda la información


que conduzca a la identificación de las causas reales del accidente o incidente de trabajo.

5. Implementar las medidas y acciones correctivas que, como producto de la


investigación, recomienden el Comité Paritario de Salud Ocupacional o Vigía
Ocupacional; las autoridades administrativas laborales y ambientales; así como la
Administradora de Riesgos Profesionales a la que se encuentre afiliado el empleador, la
empresa de servicios temporales, los trabajadores independientes o los organismos de
trabajo asociado y cooperativo, según sea el caso.

6. Proveer los recursos, elementos, bienes y servicios necesarios para implementar las
medidas correctivas que resulten de la investigación, a fin de evitar la ocurrencia de
eventos similares, las cuales deberán ser parte del cronograma de actividades del
Programa de Salud Ocupacional de la empresa, incluyendo responsables y tiempo de
ejecución.

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7. Implementar el
registro del seguimiento realizado a las acciones ejecutadas a partir de cada
investigación de accidente e incidente de trabajo ocurrido en la empresa o fuera de ella, al
personal vinculado directa o indirectamente.

8. Establecer y calcular indicadores de control y seguimiento del impacto de las acciones


tomadas.

9. Remitir, a la respectiva administradora de riesgos profesionales, los informes de


investigación de los accidentes de trabajo, los cuales deberán ser firmados por el
representante legal del aportante o su delegado.

10. Llevar los archivos de las investigaciones adelantadas y pruebas de los correctivos
implementados, los cuales deberán estar a disposición del Ministerio de la Protección
Social cuando este los requiera.

Donde los aportantes son los empleadores públicos y privados, contratantes de personal
bajo modalidad de contrato civil, comercial o administrativo; a las organizaciones de
economía solidaria y del sector cooperativo, a las agremiaciones u asociaciones
autorizadas para realizar la afiliación colectiva de trabajadores independientes al Sistema
de Seguridad Social Integral.

Por su parte, las administradoras de riesgos profesionales tienen la obligación de


proporcionar asesoría a sus afiliados, en materia de investigación de incidentes y
accidentes de trabajo (artículo 5º).

Respecto a la metodología de investigación a emplear, el aportante podrá utilizar la


metodología de investigación de incidentes y accidentes de trabajo que más se ajuste a

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sus necesidades y
requerimientos de acuerdo con su actividad económica, desarrollo técnico o
tecnológico, de tal manera que le permita y facilite cumplir con sus obligaciones legales y
le sirva como herramienta técnica de prevención (artículo 6º).

Referencias Bibliográficas

Enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo. (Organización Internacional del


Trabajo).

Bestratén Belloví, Manuel [et al]: Seguridad en el trabajo (2011; Instituto Nacional de
Seguridad e Higiene en el Trabajo).

Botta, Néstor Adolfo: Teorías y modelización de los accidentes. (Red Proteger; 3ª


edición – Marzo de 2010).

Rodríguez de Prada, Antonio: Investigación de accidentes por el método del árbol de


causas. (Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo; 2ª edición – Noviembre
2012).

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Piqué Ardanuy,
Tomás: NTP 442: Investigación de accidentes – incidentes: procedimiento.
(1997; Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo).

Bestraten Belloví, Manuel - Gil Fisa, Antonio - Piqué Ardanuy, Tomás: NTP 592: La
gestión integral de los accidentes de trabajo (I): tratamiento documental e investigación de
accidentes. (2001; Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo).

5.1 Legislación y reglamentación de Colombia:

Resolución 1401 de 2007 por la cual se reglamenta la investigación de incidentes y


accidentes de trabajo. (Ministerios de la Protección Social. Promulgada el 14 de mayo de
2007 y publicada en el Diario Oficial No. 46.638 de 24 de mayo de 2007).

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