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Estudio de H. W. Heinrich ........................................................................................................... 8
Teoría de las Causas de los Accidentes ................................................................................ 10
Teoría del Dominó ...................................................................................................................... 10
Teoría de la Causalidad Múltiple.............................................................................................. 11
La teoría de la casualidad pura ................................................................................................ 12
Teoría de la Probabilidad Sesgada ......................................................................................... 12
Teoría de la Propensión al Accidente ..................................................................................... 13
Teoría de la Transferencia de Energía ................................................................................... 13
Teoría de “Los Síntomas Frente a las Causas” ..................................................................... 13
Estructura de los Accidentes .................................................................................................... 14
Investigación de Accidentes de Trabajo ................................................................................. 15
¿Qué Accidentes se deben Investigar? .................................................................................. 16
Investigación de línea ................................................................................................................ 18
Investigación Especializada ...................................................................................................... 19
Cómo se hace la Investigación de Accidentes e Incidentes ................................................ 20
Informe de Investigación de Accidente ................................................................................... 25
Consideraciones Legales sobre la Investigación de Accidentes ........................................ 29
Referencias Bibliográficas ......................................................................................................... 32
OBJETIVO:
Accidente e Incidente
También se puede entonces considerar el accidente de trabajo como “todo incidente con
potencialidad lesiva sobre las personas, que acaece en el curso del trabajo”.
Los accidentes de trabajo no tienen una sola causa, sino que son una secuencia de una
serie finita de fenómenos, conocidos como fenómenos causales, y que se pueden agrupar
en:
Ejemplo:
Cuando ocurre un accidente, pues, las consecuencias que del mismo se derivan pueden
ser:
ACCIDENTE SÍ SI
ACCIDENTE RARO NO SI
ACCIDENTE BLANCO NO NO
¿Qué interés tiene un accidente blanco, en el que no ha habido daño alguno? El interés
es eminentemente preventivo. Ese mismo fenómeno del cierre inadecuado de la válvula
de salida del gas, podría repetirse con resultados más dramáticos. En la medida que tal
situación no se quiere que llegue a producirse, es interesante investigar también los
Diversos estudios han tratado de buscar la relación existente entre accidente e incidente,
es decir la proporción con que tienden a aparecer, recogiéndose seguidamente alguno de
ellos.
Herbert William Heinrich, en 1950, teniendo en cuenta los datos que poseía sobre la
frecuencia de los accidentes con potencialidad de daño, estimó que, en un grupo de
accidentes de la misma clase e involucrando a la misma persona, habría 1 accidente
grave o una pérdida de tiempo por lesión, 29 lesiones leves y 300 accidentes sin lesiones.
Frank E. Bird Jr., en 1969, a partir del análisis de 1.753.498 accidentes, notificados
4. Accidente.
5. Daño o lesión.
Herbert W. Heinrich consideró que, del mismo modo en que la retirada de una ficha de
dominó de la fila interrumpe la secuencia de caída, la eliminación de uno de los factores
evitaría el accidente y el daño resultante, siendo la ficha cuya retirada es esencial la
número 3. Si bien Herbert W. Heinrich no ofreció dato alguno en apoyo de su teoría, ésta
presenta un punto de partida útil para la discusión y una base para futuras
investigaciones.
Las soluciones a estas preguntas nos llevan a situaciones o bien del pasado o bien del
futuro, en ambos casos necesarias e imprescindibles para poder hacer prevención.
La técnica analítica que busca respuesta a hechos sucedidos (del pasado reciente) es la
investigación de incidentes y accidentes.
Sin embargo, no siempre se dispone de recursos suficientes para investigar todos los
incidentes y accidentes laborales, y tampoco parece conveniente burocratizar la
prevención e investigar todos los accidentes con la misma intensidad.
Otro criterio para seleccionar los incidentes y accidentes a investigar, en el caso que sea
imposible investigar todos los que se produzcan, es el siguiente:
Investigar TODOS los accidentes mortales y graves. Tales accidentes deben ser
investigados por distintos motivos:
2. Consecuencias demostradas.
La respuesta a esta cuestión está muy condicionada por tipo y estructura de la empresa,
por lo que no cabe hacer consideraciones generales, pero si puede ser oportuno hacer
recomendaciones o propuestas.
Investigación de línea
Este tipo de investigación debería hacerse en todos los incidentes y accidentes y la
persona clave para realizarla es el responsable del área, departamento o proceso donde
ocurrió el hecho del daño, debido a que:
Incidentes o accidentes leves de los que se deduzca una mayor potencialidad lesiva.
En supuestos repetitivos.
Dado que el objetivo principal y último de toda investigación es identificar las causas del
accidente y éstas son normalmente múltiples, de distinta tipología e interrelacionadas, es
necesario profundizar en el análisis causal a fin de obtener de la investigación la mayor y
la mejor información posible. Ello entraña un grado de complejidad que dificulta la tarea
de investigación y por ello, el ideal a conseguir sería que toda investigación fuera
realizada por un grupo o equipo en el que estuvieran presentes el Técnico de Prevención,
el Mando Directo y otro personal de línea relacionado con el caso y con el asesoramiento
necesario de especialistas técnicos en la materia que se investigue.
Evitar hacer juicios de valor durante la toma de datos (también se encuentra con
frecuencia en las investigaciones de accidentes frases que incluyen expresiones como
“debía estar...” (en el sentido de supuesto), bien para ubicar al trabajador, el equipo o
emplazamiento donde ocurre el accidente; esto representa un juicio de valor, ya que no
referencia hechos realmente producidos. Lo correcto es indicar la posición real y no una
supuesta). Realizar la investigación lo más inmediatamente posible al acontecimiento.
Preguntar a las distintas personas que puedan aportar datos de modo individual (de
haber contradicciones, en una fase avanzada de la investigación puede ser útil el hacer
careos).
Ejemplo:
a) Omisión negligente.
Las causas principales son aquellas sobre las que puede actuarse directamente para su
eliminación, dentro de posibilidades tecnológicas, económicas y sociológicas.
Sirve para comunicar los hechos a los responsables de actuar sobre ellos.
- ¿Qué sucedió?
- ¿Dónde sucedió?
- ¿Cuándo sucedió?
- ¿Cómo sucedió?
Debe decir cuál ha sido el plan de acción. Es decir, las primeras medidas correctoras, y
debe exponer las sugerencias.
En lo que respecta a su redacción, debe ser claro y simple, utilizando palabras comunes,
cortas y específicas.
Descripción: se debe contar lo que sucedió realmente, las acciones que ocasionaron el
accidente, el accidente y lo que sucedió después de éste para reducir las pérdidas.
Evaluación: se deben responder las preguntas: ¿Cuál fue el potencial real de pérdida? y,
si no se tomaran las medidas correctoras, ¿con qué frecuencia se podría esperar que se
repita el acontecimiento? Al responder a estas preguntas no se debe limitar a exponer lo
sucedido.
Plan de acción: se debe contar la forma en que se actuó inmediatamente. Exponer las
sugerencias, preferiblemente en el mismo orden que se redactaron las causas básicas
para facilitar su relación.
Las legislaciones destinadas a velar por la seguridad y salud de los trabajos no siempre
contemplan el fenómeno de los incidentes y su investigación, al no haber daños en los
trabajadores.
3.5.1 Colombia
3. Adoptar una metodología y un formato para investigar los incidentes y los accidentes de
trabajo, que contenga, como mínimo, los lineamientos establecidos en la presente
resolución, siendo procedente adoptar los diseñados por la administradora de riesgos
profesionales.
6. Proveer los recursos, elementos, bienes y servicios necesarios para implementar las
medidas correctivas que resulten de la investigación, a fin de evitar la ocurrencia de
eventos similares, las cuales deberán ser parte del cronograma de actividades del
Programa de Salud Ocupacional de la empresa, incluyendo responsables y tiempo de
ejecución.
10. Llevar los archivos de las investigaciones adelantadas y pruebas de los correctivos
implementados, los cuales deberán estar a disposición del Ministerio de la Protección
Social cuando este los requiera.
Donde los aportantes son los empleadores públicos y privados, contratantes de personal
bajo modalidad de contrato civil, comercial o administrativo; a las organizaciones de
economía solidaria y del sector cooperativo, a las agremiaciones u asociaciones
autorizadas para realizar la afiliación colectiva de trabajadores independientes al Sistema
de Seguridad Social Integral.
Referencias Bibliográficas
Bestratén Belloví, Manuel [et al]: Seguridad en el trabajo (2011; Instituto Nacional de
Seguridad e Higiene en el Trabajo).
Bestraten Belloví, Manuel - Gil Fisa, Antonio - Piqué Ardanuy, Tomás: NTP 592: La
gestión integral de los accidentes de trabajo (I): tratamiento documental e investigación de
accidentes. (2001; Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo).