HISTORIA CLINICA Nº 4

ANAMNESIS
Filiación
Nombre: MPR Sexo : Femenino
Edad : 30 años Ocupación : Ama de casa
Nacimiento: Lima Procedencia : Iquitos

Paciente mujer que hace aproximadamente 06 meses, presenta sensación de malestar

caracterizado por cansancio, astenia, mareos, refiere que se fatiga con facilidad, además
presenta palpitaciones y en ocasiones mareos.

Funciones Biológicas: F.U.R. hace tres semanas; Régimen catamenial: 8/25;

Apetito: Disminuido. Sueño: Aumentado. Orina: Sin alteraciones.
Heces: Una deposición cada dos días. Sed: Sin alteraciones.
Peso: Pérdida ponderal no cuantificada. Micción y deposiciones normales;

Antecedentes:
Personales: dieta predominantemente rica en carbohidratos, ingesta solo 2 veces al día.
Tiene 04 hijos vivos y sanos.

Patológicos: Refiere haber sido diagnosticada de Parasitosis en la niñez, por lo que recibió
tratamiento (No precisa medicación recibida ni el tipo de parásito).

Examen clínico:
Funciones vitales: Peso: 48 kg Talla: 1.60 m T°: 36.5 °C
F.C: 100 por min. F.R: 20 por min. P. Arterial: 90/65 mm Hg

Examen general: al examen físico se encuentra palidez marcada de piel y mucosas y

atrofia de mucosa lingual, uñas con estrías, cabellos quebradizos, Cardiovascular; soplo
sistólico en todos los campos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso; no
visceromegalia. Resto del examen clínico sin alteraciones.
Exámenes Auxiliares:
Hemograma:
Hematíes: 2’500,000 por mm3, Leucocitos: 8,500 por mm3, Hemoglobina: 5.0 g/dl,
Hematocrito: 18%. Segmentados: 61%, Abastonados: 4%, Eosinófilos: 2%, Basófilos: 0%,
Monocitos: 3%, Linfocitos: 30%. Plaquetas: 850,000 por mm3,
Constantes corpusculares (según contador hematológico automatizado):
Volumen Corpuscular Medio (VCM): 72.0 fl (VR: 80 – 94)
Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): 20.0 pgr (VR: 27 – 33)
Concentración Media de Hb Corpuscular (CHCM): 27.7% (VR: 32 – 38)
Observaciones: Anisocitosis +++, poiquilocitosis: +++, Hipocromìa: +++, microcitosis:++,
Policromatofilia: 1+.
Reticulocitos: 1.2%
V.S.G.: 80 mm/h (VN: mujeres: hasta 20 mm/h, hombres: hasta 10 mm/h)
Ácido Fólico: 7 ng/ml (VR: 3 – 17.5 ng/ml)
Ferritina Sérica: 6 ng/ml (VR: 15 – 200)
Hierro sérico: 25 ugr/dl (VR: 60 – 140)
Capacidad Total de Fijación de Fe: 520 ugr/dl (VR: 250 – 400)
% Saturación de Transferrina: 15 % (VR: 30 – 40)
Transferrina Receptor Soluble (sTfR):7.6 mg/L (VR:1.9 – 4.8 mg/L)
Estudio de Médula Ósea:
Hemosiderina: ausente; celularidad levemente incrementada (++++); relación
mieloeritroide: 1/1
Serie eritroide mostrando leve hiperplasia con buen grado de diferenciación celular.
Serie mieloide dentro de límites normales.
Serie Megacariocitica: leve hiperplasia.
Conclusión: ausencia de hemosiderina.
 CUESTIONARIO
1.- Identifique los síndromes existentes, plantee los diagnósticos: presuntivo y
diferencial, establezca el plan de trabajo para el estudio de la anemia.
Sindromes:
 Sindrome Anémico
Diagnóstico Presuntivo:
 Anemia Ferropénica
Diagnóstico Diferencial:
 Anemia perniciosa, anemia megaloblástica
Plan de trabajo
 Hemograma, exámenes de hierro
2.- Verifique las constantes corpusculares, señale el tipo de anemia.
3.-Explique el valor de los reticulocitos
4.- Defina los términos: anisocitosis, poiquilocitosis, hipocromía, policromatofilia.
5.- Calcule el índice de producción medular.
6.- ¿Qué importancia tiene el hierro sérico, la Capacidad Total de Fijación de Fe y el
% Saturación de Transferrina en el diagnóstico clínico de la paciente?
7.- Explique la fisiopatología de la enfermedad.
8.- ¿Cuál es la etiología de la anemia?
9.- Mencione el tratamiento y los exámenes de laboratorio de control
Tratamiento:
Administrar vía oral sulfato ferroso 3-6 mg/kg/día, fraccionada en 1-3 tomas diarias;
sobre el tratamiento se debe tener en cuenta:
 Se debe administrar alejado de las comidas (media hora antes o dos horas después)
pues muchos alimentos disminuyen la absorción de hierro hasta un 40-50%, debido
a la formación de complejos poco solubles.
 Algunas de las sustancias que inhiben la absorción de hierro son calcio, fosfatos,
fitatos, fenoles, mientras que entre los que la facilitan se incluyen vitamina C, citratos
y ácido clorhídrico.
 Al comenzar el tratamiento la absorción es de aproximadamente 13,5% y después
de 20-30 días disminuye a 5%.
 La absorción varía con la severidad de la anemia y con la coexistencia con otras
enfermedades.
Cuando la intolerancia al sulfato impida realizar el tratamiento, debe intentarse con otros
preparados; de ellos, el que mejor tolerancia presenta es el hierro polimaltosa.
El tiempo de administración es variable, una vez alcanzados valores normales de
hemoglobina y hematocrito debe continuarse, a igual dosis, durante un tiempo similar
al que fue necesario para alcanzar la normalización. Esta prolongación del tratamiento
sirve para reponer depósitos de hierro.
Las complicaciones habituales son: intolerancia digestiva (náuseas, constipación,
diarrea, vómitos, dolor abdominal) y coloración negruzca de dientes (reversible con la
suspensión del tratamiento).
Laboratorio de control:
Tomar cada mes el hemograma. También hacer el seguimiento de los niveles de hierro.