Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pengkajian kasus
I. Data demografi
a. Biodata
1) Nama : Ny. J
2) Usia : 53 tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Alamat : sekuwung 2/1 kedung banteng sukorepo
5) Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia
6) Status perkawinan : menikah
7) Agama : Islam
8) pekerjaan : swasta
9) Diagnose medis : Diabetes Melitus
10) Tanggal masuk RS : 09 November 2018
11) Tanggal pengkajian : 13 November 2018
12) No RM : 366680
b. Penanggung jawab
Nama : Tn.S
Usia : 54 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : buruh
Hubungan dengan pasien : suami
II. Keluhan utama
Pasien mengatakan badan lemes dan muka pucat, nyeri pada luka gangreng
III. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien memiliki masalah kesehatan tentang insulin atau diabetes melitus.
b. Riwayat kesehatan lalu
Pasien sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit tepatnya sebulan yang
lalu, pasien mengatakan sudah lupa kapan di diagnosa DM
c. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat kesehatan apapun
Keterangan
: laki-laki
:perempuan
: pasien
: meninggal
: meninggal
: garis penghubung
Hitung Jenis
Eosinofil 4 1-3
Basofil 4 0-1
Neutrofil 71 50-70
Limfosit 15 20-40
Monosit 6 2-8
Kimia Klinik
Ureum 51 15-39
BUN 24 7-21
Kreatinin 0,92 0,70-1.20
Gol Darah A
IX. TERAPI SAAT INI
Terapi Farmakologi
1. Santagesik
Obat Anti Inflamasi Non Steroid
Komposisi : Metamizole Na
Indikasi : Nyeri akut/ kronik berat seperti sakit kepala, sakit gigi, tumor,
nyeri pasca operasi dan nyeri pasca cidera, nyeri berat yang berhubungan
dengan spasme otot polos (akut/kronik) misalnya spasme otot
Dosis : Injeksi 2-5 Ml melalui IM / IV sebagai dosis tunggal
Perhatian : Insidens agranulositosis yang dipicu oleh metamizole dengan
suatu penyebab imunoalergi yang berlangsung selama sekurang-kurangnya
1 minggu
Efek samping : Reaksi anafilaksis / anafilaktoid, dyspnea, urtikaria,
angioedema berat / bronkospasme, aritmia kordis, hipotensi, dan syok
sirkulasi.
Bentuk sediaan : Santagesik injeksi 2 mL, santagesik syrup 2 mL,
santagesik tablet 500 mg
2. Novorapid
Komposis : Insulin aspart
Indikasi : Pengobatan DM
Dosis : 0,5 – 1 U/Kg BB/hari
Pemberian: Diberikan sesaat sebelum atau segera sesudah makan
Kontraindikasi: hipoglikemia
Perhatian : Penyakit / obat yang dapat memperlambat absorpsi makanan
dan atau meningkatkan kebutuhan insulin. Pengurangan jadwal makan /
latihan fisik yang berat dan tak direncanakan. Mengandung metacresol
yang dapat menyebabkan alergi.
Efek samping : Hipoglikemi
Bentuk sediaan : Novorapid FlexPen 3 mL 100 U/mL
Novorapid powd for 10 mL Injeksi 100 IU/Ml
3. Ranitidin
Obat yang dapat digunakan untuk menangani gejala / penyakit yang
berkaitan dengan produksi asam di dalam lambung.
Komposisi : Ranitidin HCL
Indikasi : Pengobatan untuk pasien yang tidak dapat diterapi secara oral
untuk tukak lambung, duodenum, tukak pasca operasi, refluks esophagitis,
keadaan hipersekresi patologis
Dosis : IM 50 mg (tanpa pengenceran) tiap 6-8 jam
IV bolusintermiten 50 mg (2mL) tiap 6-8 jam. Diencerkan dalam
NaCl 0,9%
Efek samping : sakit kepala, malaise, pusing, mual, muntah, nyeri perut,
ruam kulit, diare, insomnia, takikardi, bradikardi, arthralgia,
myalgia, vertigo, mengantuk, konstipasi, hipersensitifitas, anemia
aplastik
Kemasan : 1 ampul
4. Ondansentron
Obat yang digunakan untuk mencegah serta mengobati mual dan muntah
Indikasi : mual dan muntah, pencegahan mual dan muntah pasca operasi.
Peringatan : Hipersensitivitas, kehamilan, menyusui, gangguan hati sedang
dan berat ( maksimal 8mg/hari)
Interaksi : Fenitoin kabomazepin dan nifampisin
Kontraindikasi : hipersensitivitas
Efek samping : sakit kepala, sensasi hangat, kejang, aritmia, konstipasi,
pusing.
Dosis: Dosis umum pemakaian ondansentron 8-32 mg/hari. Jangan
menambah atau mengurangi dosis yang sudah dianjurkan oleh dokter.
5. Sanmol
Komposisi : Paracetamol 10 mg/Nl
Indikasi : Terapi jangka pendek untuk nyeri sedang, sesudah operasi,
demam. Jika rute pemberian secara IV secara klinis sebanding dengan
besarnya kebutuhan untuk mengobati nyeri atau hipertermia dan atau
kondisi dimana rute pemberian lain tidak mungkin dilakukan
Dosis :
- Dewasa dan remaja dengan BB > 50 kg : 100 mL secara infus IV
selama 15 menit
- < 50 kg dan anak-anak dengan BB > 33 kg : 1,5 mL/kgBB 4x sehari.
Dosis harian maksimal 60mg/kgBB/3g
6. Infus NaCl
7. Transfusi Darah
ASUHAN KEPERAWATAN
ANALISA DATA
DO :
- Tampak adanya luka
gangrene
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Pasien tampak
melindungi bagian luka
- Pasien tampak menahan
nyeri
O:
- Pasien tampak
menahan nyeri
- Pasien tampak lemas
TD : 140/80 mmhg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 38,50C
Ponorogo, 13-11-2018
(Niken)
Manajemen energy
Jam 10:00 WIB
- Memonitor intake / Jam 11: 00 WIB
asupan nutrisi S:
- Mengkaji status fisiologi - Keluarga mengatakan
pasien yang menyebabkan nafsu makan pasien
kelelahan berkurang, tidak mau
- Injeksi Ranitidin makan
- Injeksi Ondansentron - Pasien mengatakan
mual
O:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
- Hb 7,1
A : Keletihan belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Transfusi darah
Ponorogo, 13-11-2018
(Nanang)
Perawatan Demam
13:00 WIB Jam 14:00 WIB
- Memantau Suhu S: keluarga mengatakan
- Mendorong pasien badan pasien masih panas
untuk konsumsi air O:
yang banyak - Akral teraba hangat
- Mengajarkan keluarga - Suhu 38,40C
terapi non farmakologi - Pasien sudah
(kompres) dikompres keluarga
- Pasien tampak
pucat
- Terpasang infus
NaCl 0,9%
A: Hipertermia belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi,
monitor suhu.
Ponorogo, 13-11-2018
( Niken )
O:
- Pasien tampak
menahan nyeri
- Pasien tampak lemas
A : Nyeri akut belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Memonitor TTV
Ponorogo, 13-11-2018
(Rian )
P:
Lanjutkan intervensi
Transfusi darah
Ponorogo, 13-11-2018
(Rian)
Perawatan Demam
19:00 WIB 20:00 WIB
- Memantau Suhu S: keluarga mengatakan
- Mengajarkan keluarga badan pasien masih panas
terapi non farmakologi O:
(kompres) - Akral teraba hangat
- Suhu 38,50C
- Pasien sudah
dikompres keluarga
- Pasien tampak
pucat
- Terpasang infus
NaCl 0,9%
A: Hipertermia belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi,
monitor suhu.
Ponorogo, 13-11-2018
( Rian )
Ponorogo, 13-11-2018
( Vita )
Manajemen energy Jam 01:00 WIB
Jam 22:00 WIB S:
- Memonitor intake / - Keluarga mengatakan
asupan nutrisi nafsu makan pasien
Jam 22:10 WIB berkurang, tidak mau
Injeksi Ondansentron makan
- Pasien mengatakan
Jam 22:55 WIB masih merasa mual
Melakukan transfuse darah O:
- Pasien tampak lemas
- Pasien tampak pucat
- Hb 7,1
- Terpasang darah
tranfusi
A : Keletihan belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Ponorogo, 13-11-2018
(Vita)
Perawatan Demam
22:00 WIB 23:00 WIB
- Memantau Suhu S: keluarga mengatakan
- Mengajarkan keluarga badan pasien masih panas
terapi non farmakologi O:
(kompres) - Akral teraba hangat
- Pemberian sanmol - Suhu 38,10C
infus - Pasien sudah
dikompres keluarga
- Pasien tampak
pucat
- Terpasang sanmol
infus
A: Hipertermia belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi,
monitor suhu.
Ponorogo, 13-11-2018
( Vita )
Rabu, Pagi Nanang Manajemen Nyeri Jam 11:00 WIB
14-11-2018 Rian Jam 10:00 WIB S : Pasien mengatakan
07:00 WIB - Mengobservasi adanya nyeri di bagian kaki kanan
petunjuk nonverbal. P: luka gangrene
- Melakukan pengkajian Q : senut-senut
nyeri R : Kaki kanan
- Injeksi santagesik S : Skala 3
T : Hilang timbul
O:
- Pasien tampak
menahan nyeri
- Pasien tampak lemas
A : Nyeri akut belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Ponorogo, 14-11-2018
(Rian )
Ponorogo, 14-11-2018
(Nanang):
P:
Lanjutkan intervensi
Ponorogo, 14-11-2018
(Rian)
Ponorogo, 14-11-2018
( Nanang )
O:
- Pasien tampak
menahan nyeri
- Pasien tampak lemas
A : Nyeri akut belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Ponorogo, 14-11-2018
(Vita )
P:
Lanjutkan intervensi
Transfusi darah
Ponorogo, 14-11-2018
(Vita)
Perawatan Demam
17:00 WIB 20:00 WIB
- Memantau Suhu S:
- Pemberian sanmol - keluarga
infus mengatakan badan
pasien panas
- Keluarga
mengatakan
kesadaran pasien
menurun, diajak
berbicara tidak ada
respon.
O:
- Akral teraba hangat
- Suhu 38,40C
- Pasien sudah
dikompres keluarga
- Pasien tampak
pucat
- Pasien tampak
sesak dan tersengal-
sengal
- Terpasang sanmol
infus
- Terapasang O2
nasal kanul
- RR : 28x/menit
A: Hipertermia belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi,
monitor suhu.
Ponorogo, 14-11-2018
( Vita )
Ponorogo, 14-11-2018
( Niken )
Manajemen energy
Jam 22:00 WIB Jam 23:00 WIB
- Memonitor intake / S: Keluarga mengatakan
asupan nutrisi kesadaran pasien menurun,
Jam 22:00 WIB diajak berbicara tidak ada
Injeksi Ondansentron respon.
O:
- Pasien tampak
pucat dan lemas
- Kesadaran menurun
- Tidak ada respon
- Mata melirik
kekanan terus
menerus
TD: 80/60 mmhg
N : 65x/menit
S: 38,50C
SpO2 70%
A : Keletihan belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Ponorogo, 14-11-2018
(Niken)
02:45 WIB
- Memantau Suhu
( Niken )
03:00 WIB IWR
Perawatan Jenazah
- Melepas semua alat
yang terpasang pada
pasien
- Menali pada bagian
kepala, tangan dan kaki
- Menutup muka jenazah
menggunakan kasa
- Menutup seluruh badan
jenazah dengan
menggunakan kain
- Mendoakan jenazah
bersama keluarga dan
petugas binarohani.
LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN
KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.J
DENGAN NYERI AKUT
DI RUANG SITI FADHILA
RSU ‘AISYIYAH
PONOROGO
KEPERAWATAN DEWASA
Disusun oleh: