ASISTENTA LA NASTERE

IN PREZENTATIA
CRANIANA
 Definiţie, determinismul naşterii
 CLASIFICARI
 fazele parturiţiei
 perioadele travaliului
 FENOMENELE TRAVALIULUI
 Fenomene active
 Fenomene pasive
 MECANISMUL DE NASTERE
 ASISTENTA LA NASTERE
 DEFINIŢIE

 Naşterea normală- totalitatea fenomenelor

mecanice, dinamice, biofizice, biochimice
şi metabolice prin care la termen are loc
expulzia fătului prin canalul pelvi-genital
DETERMINISMUL NASTERII

Fenomene care preced declanşarea

naşterii:
 Maturarea colului uterin
 Creşterea numărului de receptori

miometriali pentru oxitocină

 Formarea joncţiunilor

permeabile miometriale(joncţiuni gap)

DETERMINISMUL NASTERII
Factori implicaţi în declanşarea
naşterii:

 Factori endocrini:
 Oxitocina
 Nivelul ocitocinei este mai mare în faza precoce
a naşterii, dar nu există dovada unei creşteri
bruste
 Creşterea receptorilor la ocitocină
 Stimulează CU şi eliberarea de PG
 Hormonii estrogeni
 Progesteronul
 Vasopresina şi cortizolul fetal
 Prostaglandinele E2 şi F2α
 Locul sintezei- membrane fetale şi decidua vera
 Sinteza- ac. Arahidonic neesterificat →
ac.arahidonic esterificat
 Factori mecanici- distensia uterină
 Factori imunologici
 Factori genetici
 DETERMINISMUL NASTERII
 teoria pasivă a retragerii imbibiţiei progesteronice
 teoria activă a uterotropinelor

Factori implicaţi în Factori implicaţi în

menţinerea sarcinii declanşarea tavaliului

•Progesteron •Estrogeni
•GMPc •PGE
•Relaxina •Endotelina -1
•Enzime litice •Oxitocina/AMPc
 DIAGNOSTIC
De sarcina
De VG
De prezentatie si pozitie (+/- varietate de
pozitie)
De declansare a nasterii
De perioada a nasterii
Perioadele travaliului
Perioada travaliului durată
I. ştergere şi dilatarea 8-12 ore- primipare
colului uterin 4-8 ore multipare
II. expulzia 15 min→ 60 min

III. delivrenţa 10 min→ maxim 30

min

IV.lehuzia imediată 4 ore

Perioada I a travaliului:
Faza de latenţă- până la 2 cm
Faza activă- de la 2cm→ dilataţie completă
Faza de acceleraţie 2→ 4 -5 cm
Faza de pantă maximă 4-5 cm→ 8
cm
Faza de deceleraţie
Fenomenele travaliului
Fenomene active

o Contracţii uterine
o Contracţiile musculaturii
abdominale

Fenomene pasive

o Completarea formarii
segmentului inferior
o Ştergerea şi dilatarea colului
uterin
o Formarea pungii amniotice şi
ruperea membranelor
o Mecanismul de naştere
(progresia mobilului fetal)
 MONITORIZARE
I. St. mamei:TA, puls, respiratii, tegumente, comportament
la durere.
II. St. fatului: -BCF: ν=120-140b/mm
-MAF
→EKG/CTG
- frecv ritm
- ascultatie sufluri supraad.
-LA –aspect
-pH scalp fetal -μF
-eco:scor biofizic Manning? : -μcf
-TF
-LA
 Progresia nasterii

1. dinamica uterine
2. dilatarea colului
3. formarea/ruperea mb.
4. mec. de nastere
 Caracteristicile contracţiilor
uterine
 involuntare
 intermitente şi ritmice
 durata CU creşte progresiv (10 sec→ 45-50 sec)
 intensitatea CU creste progresiv
 determină fenomene pasive
 sunt însoţite de durere
 Dinamica uterina

- tonus bazal
Cu: tocometrie manuala: - durata
- frecv
-tocografie externa
- tocografie interna
- electrohisterografie
Activitatea uterină se exprimă în unităţi
Montevideo(frecvenţă x amplitudine CU) timp
de 10 min. (70UM → 260 UM)
 Fenomene pasive ale
naşterii:
 Completarea formării segementului inferior- se
finalizează în cursul travaliului
 Dilatarea colului uterin (prin intervenţia factorului
mecanic în corelaţie cu modificările acestuia în
perioada premergătoare travaliului)
 Eliminarea dopului gelatinos
 La primipare se dilată întâi OI apoi OE
 La multipare cele două orificii se dilată simultan
 Durata- la primipare 10-12 ore, la multipare 2-6 ore
 Formarea şi ruperea pungii amniotice - spontan la 6-8
cm
 Mecanismul de naştere
Dilatarea colului uterin
 2.Scurtare/dilatarea col la ex.
local
primipare: scurtare→stergere→dilatare
multipare: simultan
EVV 1/h
EVD: -debut
-exam. 3 in 3h
 3.Formarea/ruperea mb.
formarea: - sec. contr. ut.→punga
- acomod. craniului la str. Super
ruperea: - spontan 6-7cm
- artif. cu gheara+degete in vagin?
- modelarea scurgerii
- nu antreneaza CO
- verif. claritatii LA
- ascult. BCF
 Mecanismul de naştere-

Mecanismul de naştere- traversarea

canalului dur şi moale de către prezentaţie
şi cuprinde 3 timpi:
 Angajarea

 Coborârea

 Degajarea
 Mecanismul de naştere a
extremităţii cefalice
Timp principal Timp complementar
Angajarea- parcurgerea Accentuarea flexiei EC
str.sup de prezentaţie

Coborârea- parcurgerea Rotaţia ant. Cu 1/8 cerc

escavaţiei de către Deflexie moderată a EC
prezentaţie
Degajarea- traversarea Accentuarea deflexiei
str.inf de către prezentaţie
Mecanismul de naştere a
umerilor
Timp principal Timp complementar
Angajarea- parcurgerea Tasarea moderată a
str.sup umerilor
Coborârea- parcurgerea Rotaţia ant. Cu 1/8 cerc
escavaţiei
Degajarea- traversarea Umăr ant se fixează la
str.inf simfiza pubiană, trunchiul
inflexiune în jurul simfizei
pubiene
Mecanism naştere PC OISA

 Angajarea- parcurgerea st.sup. de

circumferinţa de trece prin extrem.
Diametrului fronto- occipital
 Timp complementar: accentuarea flexiei
EC
Mecanism naştere PC OISA

Coborârea
 Timpi complementari:
 Rotaţie internă cu 1/8 cerc
 Deflexie moderată a EC
Mecanism naştere PC OISA

 Degajarea – accentuare deflexiei EC

 Situaţia prezentaţiei
faţă de planurile
bazinului
Situaţia Papare Tact vaginal Manevra
prezentaţiei abdominală Farabeuf
Mobilă Craniu se palpează în
totalitate, se
mobilizează
transversal
Aplicată Craniu se palpează Prezentatia are
cu dificultate, se contact cu str.sup.,
mobiliyează poate fi mobilizată în
transversal cu afara CU care tind să
dificultate o fixeze
Fixată Craniu palpabil cu Prez. În contact cu Între prez. şi faţa ant.
dificultate în str.sup. nu se mai A sacru pătrund 3
totalitate, nu se mai mobilizează degete
mobilizează
Angajată Craniu palpabil≤2,5, Prez. Ocupă partea Între prez. şi faţa ant.
nu se mobilizează sup a escavatiei, nu A sacru pătrund 2
poate fi mbilizată degete
Coborâtă Suprasimfizar se Escavaţia ocupată de Între prez. şi faţa ant.
palpează umărul prezentaţie în A sacru pătrund
anterior întregime 1deget
 Situaţia prezentaţiei faţă de
planurile bazinului
 Prezentaţia angajată- partea cea mai de jos a pezentaţiei se află în
dreptul spinelor sciatice (nivel 0); dacă se află deasupra → nivel -1, -2,
-3, -4, -5 ; dacă se află dedesubt atunci nivel + 1,+2, +3, +4, +5
 Dg. Este dificil în cazul boselor sanguinolente→ palparea pavilionului
auricular poate ajuta dg de angajare(dacă se află în escavatie) si de
rotaţie)
 ANALGEZICE LA NASTERE

Met. psihologice:-atit. pasiva

-atit. active
1.Read/Jacobson – ex. de relaxare
2.Lamase: -resp. ritmice
-constientizare
-pres. punctelor dureroase
3.Bradley -sot prezent
4. Heyns – decompresia abdominala
5.audio-analgezice
6.hipnoza: constienta limitata
7.acupunctura
 Met. farmacologice

8.analgezice IV: -morfina

-petidine (mialgin?)
-pentazocina
-fentanyl
9.antispastice: -musculotrope: Papaverina
-vasculotrope: Scobutil
10.tranchilizante: -diazepam
-hidroxizin
11.analgezice inhalatorii: -protoxid de azot N2O
 Met. anestezice
-locale
-loco regionale
● locale
12.loco dolente
13.i. presacrala
14. i. suprasimfiza
15. i. parametrelor: -
suprapubiana A ● loco regionale
- perineala – 17. blocaj simpatico lombar
Henrie 18. bloc. paracervical
19. bloc. n. rusinos: -trans.
16. i. perineului – perineal
Aburel H1+H2 -trans.
vaginal
20.rahianestezia
21. a. peridurala
 ASISTENTA LA NASTEREA
NATURALĂ
Pregătirea şi evaluarea iniţială

Conduita la internare:
 înregistrarea datelor
 termometrizarea gravidei
 pregătirea pentru travaliu: toaletă vulvo-
perineală

Conduita în sala de naştere:

 măsurare TA, înălţime, greutate
 evaluarea stării generale(echilibrată sau nu) şi
identificarea stărilor de urgenţă(sângerare
abundentă, HTA severă cu iminenţă de criză
eclamptică; în caz de urgenţă → mobilizarea
echipei complete
 recoltare de probe biologice
 examen complet al gravidei- completarea FO şi
stabilirea unui dg complet
Elemente necesare pentru
asistenta la nastere
Stabilirea diagnosticului obstetrical complet
 Stabilirea diagnosticului de naştere declanşată
 fals travaliu
 faza latentă a travaliului
 travaliu activ- CU sistematizate
 Diagnosticul de naştere declanşată- CU sistematizate +/- dilataţie col >2 cm

Travaliu Travaliu fals

adevărat
Contracţii Sitematizate Neregulate intensitate
constantă
Disconfort Spate, abdomen Abdomen inferior

Dilataţie Progresivă Fără modif.cervix

Efectul CU neafectate CU se opresc

sedării
Diagnosticul complet:

 Istoric obstetrical
 Examen pe aparate şi sisteme
 Examene paraclinice de bază: grup sanguin, Rh, hemoleucogramă,
VDRL, sumar urină, culturi col
 Examen obstetrical iniţial-
 stabilire prezentaţie, pozitie,
 starea membranelor; dg incert → proba torşonului, proba Zeiwang, ph
vaginal
 aprecierea LA
 pelvimetrie externă, internă
 aprecierea mecanismului de naştere
Conduita obstetricală în perioada de
dilataţie
1.Monitorizare stare generală maternă- puls, TA, temperatură,
intensitatea durerii, comportamentul parturientei
2. Monitorizare DU-
 tocometrie,
 tocografie externă sau internă(intra/extraamniotică)
3. Monitorizare stare făt:
 ritm cardiac fetal
 ph scalp
 LA
 Puloximetrie
 Mişcărif fetale
4. EVV, EVD- aprecierea:
 Starea colului şi segmentul inferior
 Strarea pungii amniotice- ruptură spontană sau artificală a
membranelor(la o dilataţie col de 5-7 cm)
 Progresiunea prezentaţiei(mecanismul de naştere)
 Conduita obstetricală în
perioada de dilataţie

Evaluarea dinamicii uterine:

 Tocometrie manuală

 Tocografie externă

 Tocografie internă- intraamniotică sau

extraamniotică
 Conduita obstetricală în perioada de
dilataţie- monitorizarea dinamicii uterine
Avantaje dezavantaje
Tocografie externă  Simplă  Nu măsoară
 Neinvazivă intensitatea cu
 Independentă de precizie
dilataţia colului sau  Pot apare
de starea perturbări dat.
membranelor Schimbării
 Măsoarăfrec venţa, pozitiei materne
durata, alura, intent  Dificultăţi la
relativă CU, obeze
variaţiile relative ale
tonusului debază
Tocografie internă  Măsoară precis  Montare
Intramnio tonusul şi int.CU complexă
tică  Miscariel matene nu  Necesită mb.
perturba Rupte
înregistrarea  Risc infecţios
 Fidela şi la obeze
Tocografie internă  Idem ca mai sus  Idem , adr nu
Extramni necesita mb.
otică rupte
 Conduita obstetricală în perioada de
dilataţie- monitorizarea dinamicii uterine

 DU insuficientă-
 Perfuzie oxitocin (dacă mb. rupte)
 DU excesivă-
 Scobutil sau sulfat de magneziu
 RAM dacă dilataţie col > 4-5 cm
 DU neregulată-
 RAM şi apoi perfuzie oxitocin
 Monitorizarea stării fătului
Indicaţii pentru monit. continuă a RCF:
Sarcini cu risc crescut:
 Oligohidramnios
 Hipertensiune
 Anomalii BCF detectate
 Prezentaţii patologice
 Sarcina multiplă
 Uter cicatricial
 Traumatism abdominal
 DZ
 MRP > 6 ore
 LA verde
 Monitorizarea stării fătului
BCF- Ritm normal 120-160/min cu variaţii 5-35/min

Anomalii ale ritmului fetal:

 Bradicardia fetală

 Tahicardie fetală- semn de corioamniotită sau SF dacă

se asociază cu alte anomalii

 Ritm de bază plat (cu oscilaţii < 5 bt/ min) dacă sunt
asociate şi alte anomalii(tahicardie, bradicardie,
deceleraţii)= semn de SF gravă<
-dacă sunt izolalate nu sunt totdeauna patologice

 În timpul expulziei- deceleraţiile simultane cu CU nu

traduc SF;
 Semne de SF sunt- bradicardia permanetă sau
asociată cu acceleraţii în timpul CU
 Monitorizare RCF
 Deceleraţii: scăderea
RCF cu > 15b/min şi > 15
sec
 Precoce -coincid cu CU se
termină odată cu ea- suspecte
când amplitudinea > 60 bătăi
 Tardive- apar după debutul CU
şi persistă după terminarea
CU(fază reziduală); semne de
hipoxie şi acidoză fetală;
gravitatea este direct
proporţională cu amplitudinea,
durata fazei reziduale a
anomaliilor asociate
 Variabile- (cele mai frecvente)-
au amplitudine variabilă şi debut
fără legătură cu CU. Dacă
amplitudinea > 60 bătăi şi
durata > 60 sec → hipoxie
Ph-ul din scalpul fetal

 pHmetria – se efectuează:
 în timpul travaliului - indicaţii:
 ritm cardiac suspect(inerpretare dificila): ritm
de bază cu oscilaţii reduse,tahicardii,
bradicardii moderate
 ritm cardiac patologic(deceleraţii reziduale,
tahicardii amjore)→ stabilirea gradului
acidozei
 postapartum din CO- orientarea
neonatologului în privinţa reanimării NN
 pH-ul din scalpul fetal
Interpretarea rezultatelor:
 Normal- 7,25-7,35(mai mic decât cel matern cu 0,10-0,15
 pH < 7,20 – asfixie importantă
 pH 7,20- 7,24- preacidoză
 Valori fals scăzute ale pH-
 Acidoză maternă
 Edem local al scalpului sau vasoconstricţie
 Reechilibrarea fătului in utero după un episod dovedit de acidoză,
chiar înaintea naşterii
 Valori fals normale ale Ph cu scor Apgar scăzut:
 Sedative, analgetice
 Prematuritate, leziune traumatică
 Episod hipoxic ce a survenit după recoltare
 ECG scalp fetal

Pulsoximetria scalp fetal

ASISTENTA IN PERIOADA II-III
SI IV A NASTERII
 Conduita în perioada de
expulzie
Parametrii urmăriţi:
 Starea parturientei
 Se notează ora inrtării expulzie
 Puls,nr. resp./min, intensitate durere, comportament parturientă
 Pregătirea parturientei
 Anestezie locală(tehnica Aburel sau Dobrovici)
 Starea fătului
 Monitorizare BCF
 Ph scalp
 Apreciere LA, MF
 Progresul naşterii
 Fenomene active
 Feomene pasive
 Mecanism d naştere
 Durata perioadei
 Conduita în perioada de
expulzie
Fenomene din perioada de expulzie:
 Active
 CU
 Contracţii ale musculaturii peretelui abdominal8eforturi
expulzive)
 In caz de DU insuf.→ perfuzie oxitocin
 Pasive
 Dilataţia perineului posterior- creşte distanţa anus-coccis
 Dilataţia perineului anterior- creşte distanţa anus- CVP 8-
10 cm
 Dilataţia inelului vulvar
 Mecanism de naştere- completarea coborârii şi degajarea
din canalul dur şi moale
 Conduita în perioada de
expulzie
 Are loc în sla de naştere, pe masa ginecologică

 Toaletă vulvo-vaginală
 Monitorizarea stării generale a parturientei(puls, TA, temperatură)
 Monitorizarea şi susţinerea DU
 Monitorizare stare fetală - BCF
 Anlagezia planşeului perineal (anestezia Aburel asu Dobrovici); nu se mai
suplimentează analgezia peridurală în acestă etapă
 Pregătirea medicului
 Pregătirea instrumentarului
 Urmărirea progresului naşterii:
 Distensia perineului posterior
 Distensia perineului anterior
 Distensia inelului vulvar
 Asitenţa naşterii EC
 Se ajută flexia EC pînă occiputul ia punct fix la simfiză
 Se ajută deflexia EC
 Asistenţa naşterii umerilor
 Pensarea şi secţionarea CO
 Epiziotomia- nu este obligatorie
 Tipuri de epiziotomii: mediană sau
mediolaterală
 Indicaţii absolute ale epiziotomiei
 Naşterea prematură
 Macrosomia fetală
 Expulzia în OS
 Expulzia prelungită
 Expulzia în prezentaţia pelvină
Perioada a III-a a naşterii- delivrarea
placentei şi membranelor

 monitorizare parturientă: TA, puls, tegumente,

stare generală, cantitate de sânge pierdută pe
cale genitală
 Îngrijiri acordate NN:
 aprecierea scorului
 evacure mucozităţi bucofaringiene
 ligatura CO
 aprecire greutate, lungime
 date de identificare
 3 subperioade:

 Repaus fiziologic
 Faza de decolare

 Delivrarea propriu-zisă
Subperioada I- repaus fiziologic- 3-5 min

 conduita – expectativă
 În paralel îngrijiri acordate NN
 Subperioada a II-a (decolare
placentară propriu-zisă) 15-20min;
Caracteristici:
 CU
 Decolarea placentei şi eliminarea ei în vagin
 Hemoragie 200-300 ml

Tipuri de decolare plancetară:

 centrală(mecanism Baudeloque)
 marginală(mecanism Duncan)

Fenomene implicate în hemostază:

 retracţia uterină (ligaturi vii Pinard)
 “tromboza fiziologică”
 Factori tisulari

Conduita:
 monitorizare parturientă
 apreciere hemoragie
 apreciere forma , dimensiuni uter
 Perioada a III-a a naşterii

Subperioada a III-a expulzia placentei

poate fi:

 spontană
 manevra Credee
 Delivrarea dirijată

Definiţie
dirijarea pe cale medicamentoasă a
delivrenţei în scopul scurtării perioadei
pentru a limita pierderile sanguine.

Tehnică-
 Oxitocin 5UI i.v. în momentul degajării
umărului anterior
 Ergomet- actual se evită (AVC, pusee
HTA)
 Delivrarea dirijată
Indicaţii

 supradistensie uterină
 mare multipară
 hemoragii în perioada III în antecedente
 expulzie prelungită
 fibroame uterine
 adm de βmimetice în orele precedente
 corioamniotită
 toxemie severă
 tulburări de coagulare
 anemie
 sistematic dupa unii autori
 Perioada a IV-a a naşterii-
lehuzia imediată
Caracteristici:

 retracţia musculaturii uterine

 hemostaza prin “ligaturi vii Pinard”
 glob de siguranţă Pinard

Conduită:

 monitorizare lehuză
 palpare uter- verificare glob de siguranţă
 apreciere hemoragie
Multumesc!