( Tuliskanjudulasuhankeperawatan )

A. PENGKAJIAN
Tanggal dan waktu masuk RS : 30 Juni 2018
Tanggal dan waktudilakukanpengkajian : 2 Juli 2018
Anamnesa
Diagnosa Medis : Hipertensi
NO RM :987654
A.
1. Identitas
a. IdentitasPasien
Nama : Tn S
Umur : 46 Tahun
Jeniskelamin : Laki laki
Pendidikan :Sd
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Melikan , Boyolali

b. IdentitasPenanggungjawab
Nama : Tn R
Umur : 25 Tahun
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Berdagang
Alamat : Melikan. Boyolali
Hubungan : Anak

2. RiwayatKeperawatan
a. Keluhanutama : Pasien mengatakan kepala terasa
sakit
b. Riwayatkesehatansekarang : Pasien datang ke IGD RSDM pada
tanggal 30 Juni 2018 dengan keluhan kepala terasa nyeri cekot cekot
 sejak 2 hari sebelum masuk RS. Keluhan dirasakan tidak berkurang
dengan istirahat , keluhan dirasakan terus menerus. Pasien sudah
datang ke IGD semalam sebelumnya dan sudah diberi obat rawat jalan
, namun pasien mengaku keluhannya tidak kunjung berkurang . Skala
nyeri pasien 6 . Pasien juga mengaku mata nyeri dan dirasakan
bersamaan dengan nyeri kepala. Pasien masih dapat melukan aktivitas
dan masih dapat duduk . Pasien juga mengeluh cekot cekot dibelakang
kepala dan tengkuk terasa tegang.
c. Riwayatkesehatandahulu : Keluarga pasien mengatakan bahwa
sbelumnya pasien pernah dirawat di RS Tugu Semarang selama 11 hari
dengan diagnosa Hipertensi dan DM.
d. Riwayatpenyakitkeluarga : Keluarga pasien mengatakan bahwa Tn. S
memiliki penyakit keturunan Hipertensi dan DM

3. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan.
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan jika pasien
mengeluhkan perut sakit bagian kanan bawah keluarga hanya
memberikan obat dan diperiksakan ke klinik dan beranggapan jika itu
hanya sakit biasa.
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien ingin
cepat sembuh dan pulang kerumah.
b. Polanutrisidanmetabolisme :
Intake makanan
Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi : 3x sehari Frekuensi : 3x sehari
Jenis : nasi ,lauk pauk,sayur,buah,air Jenis bubur kasar ,lauk
pauk,sayur,buah,air
Porsi : 1 porsi Porsi : 1 porsi
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
c. Polaeliminasi :
BAB
Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi : 1x sehari Frekuensi : 2-3 hari sekali
Konsistensi : lembek Konsistensi : agak keras
Warna : kuning kecoklatan Warna : kuning coklat/ tua
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak lega
BAK
Sebelum sakit Selama sakit
Frekuensi : 5-6 x sehari Frekuensi : 3-4 x sehari
Jumlah urine : -+ 250 cc Jumlah urine : -+ 250 cc
Warna : kuning jernih Warna : kuning jernih
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak puas

ANALISA KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA

PERAWATAN
INTAKE OUTPUT ANALISA
Minuman 800 cc Urine 1000 cc Intake 2540 cc
Makanan 300 cc Fases 300 cc Output 2290 cc
Infus 1440 cc IWL 990 cc
Total 2540 cc Total 2290 cc Balance + 250 cc

d. Polaaktifitasdanlatihan :
Kemampuan perawatan Sebelum sakit Selama sakit
diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan / minum V V
Mandi V V
Toileting V V
Berpakaian V V
 Mobilitas di tempat tidur V V
Berpindah V V
Ambulasi / ROM V V

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dengan alat bantu
2 : Dibantu oranglain
3 : Dibantu oranglain dan alat
4 : Tergantung total
e. PolaIstirahat Tidur
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
mempunyai waktu tidur yang cukup ,malam 8-9 jam per hari dan siang
melakukan tidur siang
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan pasien mengalami
sulit tidur dikarekanan mengalami sakit di bagian bawah kanan
perutnya dan waktu tidurnya berkurang.
f. PolaPersepsidiri dan Konsepdiri
a. Gambaran umum :
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien bersyukur atas
dirinya.
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tetap bersyukut
atas dirinya.
b. Identitas diri :
Sebelum sakit : pasien merupakan seorang ayah.
Selama sakit : pasien merupakan seorang ayah.
c. Peran diri :
Sebelum sakit : pasien melakukan perannya sebagai ayah.
Selama sakit : pasien melakukan perannya sebagai ayah.
d. Ideal diri :
Sebelum sakit : pasien merasa percaya diri
 Selama sakit : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan
pulang.

e. Harga diri:
Sebelum sakit : pasien merasa percaya diri
Selama sakit : pasien mengatakan percaya diri dengan apa yang
dimilikinya.
g. Pola psikososial / hubungan dan peran :
Sebelum sakit : hubungan pasien dan lingkungannya baik dan
dapat bersosialisasi.
Selama sakit : hubungan pasien dan lingkungannya masih baik.
h. Polareproduksidanseksual :
Sebelum sakit : kasih sayang pasien dan keluarganya terjalin baik.
Selama sakit : kasih sayang pasien dan keluarganya masih terjalin
baik.
i. Polakopingdantoleransiterhadap stress :
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan jika pasien
mengalami sakit ia memberitahukan ke keluarganya.
Selama sakit : pasien merasa cemas karena ingin cepat sembuh
dan pulang ke rumah.
j. Polakeyakinandannilai :
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan jika keluraga nya hendak
melaksanakan sholat atau ibadah pasien mengikuti di belakangnya
walaupun masih dalam tahap belajar , dan keluarga pasien
mengajarkan untuk berdoa.
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan selalu mendoakan
pasien dan mengajak pasien berdoa agar lekas sembuh.

D. Pemeriksaanfisik
1. Keadaan umum :
a. Kesadaran : Compos mentis ( CM)
 b. TTV :
1) TD : 180/100 mmHG
2) Nadi
Frekuensi : 70x/menit
Irama : teratur
Kekuatan : terasa kuat
3) Pernafasan
4) Frekuensi : 20x/menit
Irama : teratur
5) Suhu : 36,50 C
2. Kepala
a. Bentuk kepala : mesocepal
b. Kulit kepala : normal ,tidak kering , tidak ada lesi
c. Rambut : hitam beruban
3. Muka
a. Mata
Palpebra : cekung
Konjungtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
Pupil : isokor
Diameter ki/ka : +2 mm
Reflek terhadap cahaya : +/+
Penggunaan alat bantu : tidak menggunakan alat bantu
b. Hidung : simetris,tidak ada secret dan lesi
c. Mulut : simetris ,bibir kering ,gigi bersih
d. Telinga : simetris, pendengaran baik ,kebersihan terjaga
4. Leher : tidak ada pembesaran vena jugularis dan typoid
5. Dada
a. Paru paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : vocal fremitus ka/ki sama
 Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi :vasikuler

b. Jantung
Inspeksi : simetris ,tidak ada lesi ,ictus cordi tampak
Auskultasi : S1 dan S2 reguler
Palpasi : ictus cordi teraba
Perkusi : suara pekak
6. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi
Auskultasi : terdengar peristaltik usus 12x/menit
Perkusi : terdengar bunyi tympani
Palpasi : terdapat nyeri tekan di bawah kanan perut
7. Genetalia : tidak terpasang DC
8. Rektum : tidak ada hemmoroid
9. Ekstremitas :
Atas Bawah
Kekuatan otot ka/ki : 5/5 Kekuatan otot ka/ki : 5/5
ROM ka/ki : aktif ROM ka/ki : aktif
Perubahan bentuk tulang : tidak ada Perubahan bentuk tulang : tidak ada
Perabaan akral : hangat Perabaan akral : hangat
Pitting edema : setelah ditekan 2 Pitting edema : setelah ditekan 2
detik kembali normal detik kembali normal

E. Data Penunjang
Jenis
Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
pemeriksaan
HEMATOLOGI
RUTIN
Hemoglobin 17,3 g/dl 13,5-17,5 Normal
Hematokrit 49 % 33-45 Naik
 Leukosit 11,6 Ribu/ul 4,5-11,0 Naik
Trombosit 281 Ribu/ul 150-450 Normal
Eritrosit 5,54 Juta/ul 4,50-5,90 Normal
INDEX
ERITROSIT
MCU 89,1 /um 80,0-96,0 Normal
MCH 31,2 Pg 28,0-33,0 Normal
MCHC 35,0 g/dl 33,0-36,0 Normal
RDW 10,8 % 11,6-14,6 Naik
MPV 8,3 Fl 7,2-11,1 Normal
PDW 16 % 25-65 Naik
HITUNG
JENIS
Eosinofil 0,60 % 0,00-4,00 Normal
Basofil 0,10 % 0,00-2,00 Normal
Netrofil 79,20 % 55,00-80,00 Normal
Limfosit 13,40 % 22,00-44,00 Naik
Monosit 6,70 % 0,00-7,00 Normal
KIMIA
KLINIK
GDS 260 Mg/dl 60-140 Naik
SGOT 12 u/l <35 Normal
SGPT 17 u/I <45 Normal

F. TERAPI MEDIS
Jenis terapi Dosis Golongan dan Fungsi dan farmakologi
kandungan
Infus RL 20 tpm elektrolit Cairan infus yang
digunakan sebagai sumber
elektrolit dan air untuk
hidrasi
Inj. cetorolac 30mg/ 12 analgetik Mengatasi nyeri sedang
 jam hingga nyeri berat untuk
sementara
Inj. ranitidin 50mg/ 12 antihistamin Menurunkan sekresi asam
jam lambung berlebih
Mextomin 500mg/ 8 Anti diabetes Menurunkan kadar gula
jam biguanid darah yang tinggi pada
pengidap diabetes tipe 2
Candesartan 16mg/ 24 Penghambat Menurunkan tekanan darah
jam reseptor
angiotensin II
(ARB)
Amlodipine 10mg/ 24 Calcium-channel Mengatasi hipertensi dan
jam blocker serangan angina pectoris
cantagonis
kalsium

G. ANALISA DATA
Tgl / Problem Etiologi Dx
No Data
Jam
1. Senin DS: pasien Nyeri akut Agen cidera Nyeri akut
2/7/20 mengatakan biologis b.d agen
18 bahwa cidera
10.00 merasakan biologis
nyeri pada
kepala
sampai
tengkuk
P:proses
penyakit
Q:cekot
cekot
R:kepala
S:6
T:pasien
mengatakan
nyeri terjadi
terus
menerus
 DO:
Pasien
tampak
meringis
kesakitan
dan
memegangi
kepala
TD:180/110
mmHg
N:
70x/menit
RR:
20x/menit
S:36,50C

2. Senin, DS:Pasien Gangguan Ketidakmampua Gangguan

2 juli mengatakan pola tidur n mengatasi pola tidur b.d
2018 sulit tidur nyeri ketidakmamp
10.10 karena nyeri uan
kepala mengatasi
DO:pasien nyeri
tampak
lemah,
Palpebra
cekung

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
2. Gangguan pola tidur b.d ketidakmampuan mengatasi nyeri
I. RENCANA KEPERAWATAN

NO DX TUJUAN DAN KH INTERVENSI TTD

1. Setelah dilakukan Management nyeri (1400)
 tindakan keperawatan  Lakukan
selama 3x24 jam pengkajian nyeri
diharapkan nyeri dapat yang komprehensif
terkontrol dengan kriteria  Ajarkan teknik
hasil : relaksasi napas
 Pasien mampu dalam
mengontrol nyeri  Berikan informasi
 Tingkat mengenai nyeri
ketidaknyaman  Kolaborasi
dapat berkurang pemberian dengan
 Skala nyeri dokter dalam
diturunkan dari pemberian obat
skala 6 ke skala 2 analgetik
1.
2. Setelah dilakukan Peningkatan tidur (1850)
tindakan keperawatan  monitor pola tidur
selama 3x24 jam pasien dan jumlah
diharapkan tidak ada jam tidur
gangguan tidur dengan  ciptakan
criteria hasil : lingkungan yang
 jumlah jam tidur nyaman
dalam batas  jelaskan
normal 6-8 jam pentingnya tidur
 perasaan segar yang adekuat
sesudah tidur atau  diskusikan dengan
istirahat pasien dan
keluarga tentang
teknik tidur pasien

J. TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari / Tgl No Implementasi Respon Ttd
/ Jam Dx
Senin 1 Melakukan pengkajian nyeri S : Pasien mengatakan nyeri @
2/7/2018 komprehensif pada bagian kepala sampai
11.00 tengkuk
P : Proses penyakit
Q : Cekot-cekot
R : Kepala
S:6
T : terus menerus
TD : 180/110 mmHg
N : 70x/menit
S : 36,5oC
R : 20 x / menit
O : Pasien terlihat meringis
kesakitan
11.05 1 Mengajarkan teknik relaksasi S : Pasien mengatakan mengerti @
nafas dalam cara nafas dalam
O : Pasien tampak meringis
kesakitan
11.15 1 Memberikan informasi S : Pasien mengatakan mengerti @
mengenai nyeri dengan informasi yang
diberikan
O : Pasien tampak kooperatif
11.20 1 Berkolaborasi dnegan dokter S : Pasien mengatakan bersedia @
dalam pemberian obat diberi obat
analgesic (ketorolac 30mg/12 O : Obat ketorolac masuk via
jam) injeksi selang
11.30 2 Memonitor pola tidur pasien S : pasien mengatakan sulit @
dan jumlah jam tidur tidur karena nyeri kepala, tidur
hanya 5 jam sehari dan sering
terbangun
O : Palpebra pasien tampak
 cekung dan wajah kurang segar
11.40 2 Menciptakan lingkungan yang S : pasien mengatakan bersedia @
nyaman bersedia diberi lingkungan tidur
yang nyaman
O : pasien masih sulit untuk
tidur
11.45 2 Menjelaskan pentingnya tidur S : pasien mengatakan sedikit @
yang adekuat mengerti pentingnya tidur
O : pasien tampak kooperatif
11.50 2 Mendiskusikan dengan pasien S : pasien dan keluarga @
dan keluarga tentang teknik mengatakan paham tentang
tidur pasien teknik tidur pasien
Selasa 1 Melakukan pengkajian nyeri S : pasien mengatakan nyeri @
3/7/18 komprehensif pada bagian kepala sampai
15.00 tengkuk
P : proses penyakit
Q : cekot-cekot
R : kepala
T : terus menerus
TD : 155/90 mmHg
N : 83x/menit
R : 24x/menit
S : 36,40C
O : pasien terlihat meringis
kesakitan
15.05 1 Mengajarkan teknik relaksasi S : pasien mengatakan mengerti @
nafas dalam cara nafas dalam
O : pasien terlihat sedikit rileks
15.15 1 Memberikan informasi S : pasien mengatakan mengerti @
mengenai nyeri mengenai nyerinya
O : pasien tampak kooperatif
15.20 1 Berkolaborasi dengan dokter S : pasien mengatakan bersedia @
dalam pemberian obat diberi obat
 analgesic (ketorolac 30mg/12 O : obat ketorolac masuk via
jam) intra selang
15.30 2 Memonitor pola tidur pasien S : pasien mengatakan masih @
dan jumlah jam tidur sulit tidur, tidur 6 jam sehari
dan sering terbangun
O : wajah pasien terlihat kurang
segar
15.40 2 Menciptakan lingkungan yang S :pasien mengatakan @
nyaman lingkungan tidur nyaman
O : pasien masih sulit untuk
tidur
15.45 2 Menjelaskan pentingnya tidur S : pasien mengatakan mengerti @
yang adekuat pentingnya tidur
O : pasien tampak kooperatif
15.50 2 Mendiskusikan dengan pasien S : pasien dan keluarga @
dan keluarga tentang teknik mengatakan paham tentang
tidur teknik tidur pasien
O : pasin dan keluarga tampak
kooperatif
Rabu 1 Melakukan pengkajia nyeri S : pasien mengatakan nyeri @
4/7/2018 komprehensif kepala berkurang banyak
15.00 P : proses penyakit
Q : cekot-cekot
R : kepala
S:2
T : terus-menerus
TD : 123/80 mmHg
N : 86x/menit
R : 27x/menit
S : 36,50c
O : pasien tampak sudah tidak
meringis kesakitan
15.05 1 Mengajarkan teknik relaksasi S : pasien mengatakan bisa @
 nafas dalam melakukan nafas dalam
O : pasien terlihat rileks
15.15 1 Memberikan informasi S : pasien mengatakan mengerti @
mengenai nyeri tentang nyeri dan dapat
mengontrol nyeri
O : pasien tampak kooperatif
15.20 1 Berkolaborasi dengan dokter S : pasien mengatakan bersedia @
dalam pemberian obat diberi obat
analgesic (30mg/12jam) O : ketorolac sudah masuk via
intra selang
15.30 2 Memonitor pola tidur pasien S : pasien mengatakan sudah @
dan jumlah tidur nyaman saat tidur, tidur 8 jam
sehari, dan nyenyak saat tidur
O : palpebra pasien tampak
tidak cekung, wajah tampak
segar
15.40 2 Menciptakan lingkungan yang S : pasien mengatakan nyaman @
nyaman dengan lingkungan tidur
O : lingkungan tidur pasien
mendukung untuk tidur
15.45 2 Menjelaskan pentingnya tidur S : pasien mengatakan mengerti @
yang adekuat pentingnya tidur
O : pasien tampak kooperatif
15.50 2 Mendiskusikan dengan pasien S : pasien dan keluarga @
dan keluarga tentang teknik mengatakan paham teknik tidur
tidur pasien yang baik untuk pasien
O : pasien dan keluarga tampak
kooperatif

K. CATATAN KEPERAWATAN
NO TANGG EVALUASI TTD
DX AL/JAM
1 Senin S:Pasien mengatakan nyeri kepala
2/7/2018 P:Proses penyakit
 15.00 Q:Cekot cekot
R:Kepala
S:6
T:Terus menerus
TD : 180/110 mmHg
N : 70x/menit
S : 36,5oC
R : 20 x / menit
O:pasien tampak meringis kesakitan
A: masalah belum teratasi
P:Lanjutkan Intervensi
-lakukan pengkajian nyeri komprehensif
-ajarkan relaksasi nafas dalam
-berikan informasi mengenai nyeri
-kolaborasi dengan dokter
2 Senin S:Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri dan hanya
2/7/2018 tidur 5 jam sehari hari dan sering terbangun
15.15 O:palpebra pasien tampak cekung, pasien tampak lemah
dan wajah kurang segar
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
-monitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidur
-ciptakan lingkungan yang nyaman
-jelaskan pentingnya tidur adekuat
-diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik
tidur pasien
1 Selasa S:Pasien mengatakan nyeri kepala sedikit berkurang
3/7/2018 P:Proses penyakit
21.00 Q:Cekot cekot
R:Kepala
S:4
T:Terus menerus
TD : 155/90 mmHg
N : 83x/menit
R : 24x/menit
S : 36,40C
O:pasien tampak sedikit rileks
A: masalah belum teratasi
P:Lanjutkan Intervensi
-lakukan pengkajian nyeri komprehensif
 -ajarkan relaksasi nafas dalam
-berikan informasi mengenai nyeri
-kolaborasi dengan dokter
2 Selasa S:Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri, hanya tidur
3/7/2018 6 jam sekali, dan sering terbangun
15.15 O:palpebra pasien tampak cekung dan wajah pasien
masih terlihat kurang segar
A:masalah teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi
-monitor pola tidur pasien dan jumlah jam tidur
-ciptakan lingkungan yang nyaman
-jelaskan pentingnya tidur adekuat
-diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik
tidur pasien
1 Rabu S:Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang dan mampu
4/7/2018 mengontrol nyeri
19.00 P:Proses penyakit
Q:Cekot cekot
R:Kepala
S:2
T:Terus menerus
TD : 123/80 mmHg
N : 86x/menit
R : 27x/menit
S : 36,50c
O:pasien tampak rileks
A: masalah teratasi
P:hentikan intervensi
2 Rabu S:Pasien mengatakan nyaman saat tidur , tidur 8 jam
4/7/2018 sehari, dan n yenyak saat tidur
19.15 O:wajah pasien tampak lebih segar
A:masalah teratasi
P:hentikan intervensi