Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FC – istoric
-cea mai frecventa b dobandita (AR) limitanta a vietii la populatia caucaziana (orice etnie, rasa)
- sdr clinic 1938 Dorothy Andersen
- 1940 FC = dg de autopsie
- exista din evul mediu “aveti grija de copilul care la sarut are gust sarat, el este vrajit si va
muri”)
1950 - conditie devastatoare (speranta de viata <1 an)
1960 - boala cronica (SV >30 ani)
-initial dezordine a productiei de mucus (factor FC circulant), mucusul parea cauzator de probleme in
toate sistemele
1980 - celulele epiteliale FC transport anormal de ioni
- potential bioelectric negativ crescut transepitelial
1983 defectul primar = transport scazut de-a lungul membranelor celulare (Quinton)
1985 localizarea genei pe crz 7 (bratul lung)
1989 clonarea genei
gena FC codifica proteine regulatoare ale transportului membranar
CFTR (CF transmembrane conductance regulator)
canal de clor AMPc activat in membrana apicala a celulelor epiteliale
CFTR localizat pe bratul lung crz 7; 27 regiuni exonice care codifica 1480 Aa (proteine
FC)(mijloc) Proteina matura inserata in membrana celulara (jos)
In celulele normale, CFTR-ul este activat de ATP si permite clorului sa treaca prim membrana celulara
In celulele FC, CFTR-ul nu functioneaza si este blocat transportul de clor.
Fenotipul FC
Triada clasica FC:
- boala cronica obstructiva pulmonara
- insuficienta pancreatica exocrina (PI)
- concentratii crescute ale Cl, Na in sudoare
- infertilitate la sexul masc. (azoospermie obstructiva)
Simptome mai putin frecvente
- ileus meconial
- sindromul de obstructie intestinala distala (DIOS)
- pancreatita
- boala hepatica
- diabet
Clasificarea FC suporta un spectru larg de caracteristici fenotipice (variatii genotip-fenotip)
Supravietuirea mediana in FC 1985-2001 ( U.S. Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry)
Varsta la care se asteapta decesul la 50% din pacienti in functie de varsta pacientilor si distributia
mortalitatii pt anul respectiv.
Varsta medie de supravietuire estimata este de 33.4 ani pt 2001.
Epidemiologie clinica
Cresterea supravietuirii se datoreaza: terapiei antibiotice sustinute, agresive + suportului nutritional
FC - cea mai frecventa boala genetica AR (1:2000-1:2500 nn vii)
Genotiparea - peste 1400 mutatii
Diagnosticul pozitiv = clinic, screening + TS
Factori de prognostic:
- varsta la diagnostic
- prezentarea clinica
Epidemiologie clinica
Diagnostic
genotipare
screening neonatal
testul sudorii
Varsta la diagnostic
70% SUA <1 an
Prezentarea clinica
51% simpt respiratorii
43% falimentul cresterii/malnutritie
35% steatoree/scaune anormale
19% ileus meconial/obstructie intestinala
Simptome clinice care sugereaza Fibroza Chistica
Simptom Procent (nu exclusiv)
Genotip 9.2
Dg. postnatal
- testul sudorii (Gibson-Cooke, Wescor)
- genotipare
- masurarea diferentei de potential nazal (rectal)
- screening neonatal - IRT
Neonatal
Ileus meconial
Sdr de dop meconial
Atrezie jejunala
Boala hepatica
Manifestari pulmonare
Falimentul cresterii
Tipuri de prezentare - perioada neonatala
1.Boala hepatica
icter prelungit BD (obstr CBEH)
biopsie:
fibroza focala
inflamatie portala
proliferare ductulara
hepatomegalie
BD> 6 luni
50% asociat cu IM/elim intarziata
HM + steatoza (MPC)
2.Manifestari pulmonare
tuse, whhezing, retractii, tahipnee
Rg hiperinflatie
atelectazii segmentare (LDS)
IR +bronsiolita
3.Falimentul cresterii
de la 2 sapt
uzual la 4-6 saptamani
iIndiferent de aport caloric N/>
plang, agitati dupa mese!
2.Tractul GI
Steatoree
protuberanta abdomenului
crampe abdominale
flatulenta
scaune fetide, grasoase
crestere nesatisfacatoare G
Declin progresiv al functiei pancreatice
Invaginatie
Pancreatita
RGE
Duodenita difuza
Impactare mucoida apendiculara
Afectarea bronhopulmonara in FC
Boala pulmonara - prezentare clinica
-30-50% pacienti debuteaza cu inf resp in 1 an
-tuse, tahipnee, wheezing
-auscultatia pulmonara normala (“silent lung”)
formele severe - obstructie, zgomote inegale
asociatie sinuzita-polipi nazali (5-14 ani)
opacifierea sinusurilor paranazale (>90%)
etmoidita
otita medie
bronsiolita recurenta
astm (raspuns paradoxal la bronhodil)
Infectie:
culturi pozitive multiple
exacerbare in conditii de culturi pozitive
neresponsiva la tratament conventional
biopsie mucoasa = b granulomatoasa
Bronsiectazii
Imagistica HRCT
Mai senzitiv
Air trapping
Ingrosarea peretilor bronsici
Bronsiectazii, anomalii parenchim
Precede modificarile FP!
Functia pulmonara
Dupa 5 ani –spirometrie/pletismografie
Progresia obstructiei CA, air trapping
Documenteaza schimbarile acute (exacerbari, raspuns terapeutic)
FVC, FEV1, FEF 25-75% pot fi normale in boala usoara
FEV1 marker de progresie a bolii, predictor de speranta de viata
La sugar in centre specializate
Microbiologia pentru diagnostic
- Sputa expectorata
- Culturi orofaringiene
- LBA
- Inductie de sputa – solutie HT salina
Infectia = polimicrobiana
Medii selective pt Staph au, H infl, cepacia
Testarea susceptibilitatii dificila
MRSA la fel% ca in populatia generala
Serologia pt P aer mai senzitiva!
Micobacterii nonTB – medii de cultura
Strategii terapeutice
Tratamentul cauzei nu exista inca
In prezent tratamentul este in mare parte simptomatic
Prevenirea/tratamentul infectiei bacteriene
Reducerea inflamatiei in CAI
Imbunatatirea clearance-ului mucociliar
Inflamatia sau infectia?
Cerc vicios:
Infectie -inflamatie-modificari structurale si functionale
Interventie precoce
Cand trebuie sa intervenim?
Inaintea aparitiei simptomelor?
Inaintea evidentei afectarii pulmonare?
In prezenta colonizarii bacteriene?
In prezenta inflamatiei cailor aeriene?
Cum putem preveni infectia?
Masuri igienice, segregarea pacientilor - (Høiby and Koch 1990)
Vaccinare (P. aeruginosa, influenza) - (Lang et al. 2004, Hiatt et al. 1999)
Terapie profilactica antistafilococica
rata scazuta S. aureus
rata crescuta P. Aeruginosa - (Weaver et al. 1994, Ratjen et al. 2001, Stutman et al. 2002)
Tratament antiinflamator
Corticosteroizi orali: eficienti dar efecte secundare serioase - (Eigen et al. 1995, Lai et al. 2000)
Corticosteroizi inhalatori: eficienti (HRB)? - (Dezateux et al. 2000)
Ibuprofen: eficient doar la un subgrup de pacienti (< 13 ani) - (Konstan et al. 1995)
Imbunatatirea clearance-ului mucociliar
Fizioterapie: fara evidence based, eficienta! - (van der Schans 2000)
rhDNase: imbunatatirea FP, efect la distanta necunoscut - (Jones and Wallis 2003)
Mobilizarea secretiilor = fizioterapia
tehnici de respiratie = cicluri active
drenajul autogenic (la volume pulmonare diferite )
presiunea pozitiva expiratorie (PEP)
presiunea ascilatorie pozitiva expiratorie (flutter)
percutia mecanica si vibratia = jachete
Antibioterapia iv
precoce, corespunzatoare
previne pierderea FP
imbunatateste prognosticul
Indicatii:
eradicarea inf precoce cu P aer care nu rasp la terapie po+colistin inh
exacerbarea respiratorie
rutina la 3 luni - 2 saptamani
Tratamentul electiv iv la 3 luni - scop: minimalizarea oricarei deteriorari in statusul clinic datorat P
aer
Argumente:
scaderea incarcaturii bacteriene
FP revine la normal dupa 1-3 luni (2 sapt iv)
rata suprav 54% -> 82% pe 5 ani (Copenhaga)
Indicatii:
cuantificarea individuala pt avantaje/dezavantaje
deteriorare cuantificata intre curele regulate
pacientii cronic infectati, stabili -> trat de electie
Transplantul pulmonar
1985 = optiune pentru pacientii cu boala terminala (Jacoub 1990, Ramirez 1992)
Transplantul pulmonar
1985 = optiune pentru pacientii cu boala terminala (Jacoub 1990, Ramirez 1992)
Transplant bilateral secvential
Conditii:
FEV1<30% vpn
rata crescuta de declin a functiei pulmonare
influentarea calitatii vietii
terapie frecventa i.v.
status nutritional precar
Decizia cu ~ 2 ani inainte
Complicatii
bronsita obliteranta, B. cepacia, P aer
Supravietuire: 81% - 1 an
59% - 5 ani
38% - 10 ani
FEV1 25% pre -> 75% post
Asp psihosociale:
decizia
evaluarea
asteptarea
momentul anuntului
interventia si post-transplant
Manifestari gastro-intestinale in FC
Patients with CF suffer from a wide variety of gastrointestinal and nutritional manifestations. Most
can be linked pathogenetically to the underlying CFTR defect. Others arise as secondary
manifestations or iatrogenic complications. Fibrosing colonopathy, a complication associated with
excessive dosing of pancreatic enzymes, is a recent example of a secondary iatrogenic complication.
Growth failure and malnutrition is another historic example of an iatrogenic complication of CF. With
improvements in median survival, we are identifying additional complications attributable to
micronutrient deficiencies. Rapidly progressive osteoporosis is such an example.
Definitia statusului pancreatic
Insuficienta pancreatica (IP) = Boala pancreatica exocrina severa cu maldigestie documentata.
Necesita enzime pancreatice la mese.
Suficienta pancreatica (SP) = Boala pancreatica exocrina usoara sau moderata, nu suficient de
severa pt a produce maldigestie. Nu necesita terapie enzimatica le mese.
While the majority of patients with CF develop pancreatic insufficiency at or shortly after birth, a
significant subset of patients retain sufficient exocrine pancreatic function to permit normal nutrient
digestion without requiring exogenous pancreatic enzymes with meals.
Tratamentul bolii hepatobiliare - scop: imbunatatirea excretiei biliare si compozitiei acizilor biliari
2.2% din decese, morbiditate !
-UDCA
cresterea fluxului biliar
imbunatatirea indicilor biochimici ai functiei hepatice
in anomalii precoce eco/transam >: 20-30 mg/kg/zi 2-3 prize
-Taurina
deficitara datorita malabs acizi biliari)
adm +UDCA imbunatateste nivelurile de prealb
30 mg/kg/zi 2-3 prize
- HDS (varice esofagiene)
scleroterapie
anastomoze porto-cave
Tratamentul ABPA in FC
Ingrijirea centralizata in FC
De ce ?
Managementul FC in centre specializate duce la evolutii clinice mai bune
Scopul ingrijirii optime
prevenirea infectiei cronice endobronsice cat mai mult posibil
minimalizarea declinului functiei pulmonare
mentinerea unui status nutritional bun
Evaluarea pacientului nou diagnosticat
Scopuri:
Oferirea evaluarii statusului emotional si fizic al pacientului
Formulrae palnurilor terapeutice corespunzatoare
Inceperea educatiei pacientului si familiei
Ajutorul pacientului si familiei pentru impactul emotional al diagnosticului
Aspecte psihosociale
Prognostic - ce se cunoaste
- individual
Nevoia de spitalizare/ respitalizare
Precipitarea/reactivarea temerilor legate de moarte
Ingrijorarea de a fi categorisit ca purtator al unui patogen periculos
Izolarea
Terapia psihosociala
programe interventionale precoce - faza de dg
programe educationale familiale
tipuri de probleme:
dificultati comportamentale
dificulati emotionale
stress procedural
aderenta scazuta la tratament
tratamentul durerii
suportul transplantului
segregarea
confidentialitatea
CONCLUZII
Boala multisistemica, complexa (P, GI)
Mutatii in gena care codifica CFTR
Cea mai comuna b genetica dobandita fatala (Caucazieni)
Morbiditate si moratalitate rezultate din infectia cr pulmonara -> Iresp.
Prevalenta variabila intre etnii si intre caucazieni (Fin 1/25000, Ir 1/1800)
Avansuri terapeutice importante (ultimele decade)
Supravietuirea s-a imbunatatit dramatic
Costuri mari!!!
Speranta de viata crescuta-> probleme complexe
sperantele terapeutice mai mari in fiecare an!
longevitate ~ 50 ani
terapia genetica 5-10 ani!