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Lymphadénectomies lapararoscopiques
dans les cancers gynécologiques
E. Leblanc, F. Narducci, S. Gouy, P. Morice, G. Ferron, D. Querleu

Les lymphadénectomies font partie de la stadification de la plupart des tumeurs gynécologiques pel-
viennes. Leur réalisation par laparoscopie, initiée il y a plus de 20 ans, a transformé leur morbidité. Avec
le temps, les approches et moyens de les réaliser se sont diversifiés. Les techniques actuelles sont décrites
en détail en mettant l’accent sur les points critiques, les évolutions ou options et la gestion de quelques
complications courantes afin de permettre à tout chirurgien gynéco-oncologue de réaliser pour chacune
de ses patientes un geste adapté et sûr.
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Mots-clés : Lymphadénectomie ; Laparoscopie ; Transpéritonéal ; Extrapéritonéal

Plan  Introduction
■ Introduction 1 L’évaluation ganglionnaire est la pierre angulaire du bilan
■ Lymphadénectomies pelviennes 1 d’extension des tumeurs gynécologiques. Si l’imagerie a beaucoup
Rappels anatomiques et « points chauds » possibles 1 progressé dans ce diagnostic (imagerie par résonance magné-
Voies d’abord et techniques opératoires 2 tique [IRM] de diffusion, avec particules de fer, tomographie par
Voie extrapéritonéale 4 émission de positons [TEP]), elle reste toutefois en retrait dès
■
qu’il s’agit de détecter une maladie ganglionnaire microscopique
Lymphadénectomies para-aortiques 4
quel qu’en soit le niveau, et l’exérèse chirurgicale avec examen
Rappels anatomiques chirurgicaux et « points chauds » possibles 4
anatomopathologique reste encore la méthode la plus fiable de
■ Nouvelles approches laparoscopiques 9 diagnostic dans cette circonstance. Bien que toujours discuté,
Laparoscopie « à abord unique » 9 le rôle thérapeutique des lymphadénectomies est limité, mais
Assistance robotique 9 toutefois possible en cas d’exérèse de micrométastases qui, autre-
■ Quelques situations particulières 10 ment, seraient passées inaperçues ou, à l’opposé, par la réduction
Variations anatomiques 10 tumorale qu’offre au traitement adjuvant l’exérèse première de
Obésité 10 ganglions volumineux massivement envahis.
Ganglions volumineux et/ou fixés 10 Aussi toute lymphadénectomie est d’abord et avant tout une
■ Complications 10 chirurgie d’investigation, dont la justification réside dans l’impact
Hémorragies 10 que peut avoir son résultat sur la prise en charge ultérieure de la
Complications lymphatiques périopératoires (lymphorrhée, maladie.
lymphocèle) 11
Autres complications 11
■ Problématiques 11  Lymphadénectomies pelviennes
Quelle voie d’abord choisir ? 11
Quelle étendue donner au curage ? 11 Rappels anatomiques et « points
■ Expérience personnelle 12 chauds » possibles
Lymphadénectomies pelviennes 12
Lymphadénectomies para-aortiques 13 L’anatomie chirurgicale des ganglions pelviens a été récemment
■ Conclusion 14 rappelée par Cibula et al. [1] . En France, la lymphadénectomie pel-
vienne se limite à la région dite interiliaque qui correspond au

EMC - Techniques chirurgicales - Gynécologie 1

Volume 8 > n◦ 1 > avril 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-0666(12)57819-9
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 41-734  Lymphadénectomies lapararoscopiques dans les cancers gynécologiques
niveau 1 de la classification Querleu-Morrow [2] , c’est-à-dire aux
ganglions situés entre l’arcade crurale et le foramen obturateur
caudalement, et la bifurcation iliaque commune crânialement.
Les ganglions iliaques communs ne sont pas prélevés en routine,
car ils font partie de la lymphadénectomie para-aortique. Ce sont
les éléments de cette dissection interiliaque qui sont, après un bref
rappel anatomique, détaillés ci-dessous.
Artère iliaque externe
L’artère iliaque prolonge le trajet de l’artère iliaque commune
le long du muscle psoas, au détroit supérieur du bassin. Elle se
termine caudalement entre le ligament inguinal et la branche
iliopubienne pour devenir la fémorale commune. Sur son tra-
jet, elle a peu de collatérales : une inconstante artère psoïque et,
caudalement, l’artère épigastrique ainsi qu’une inconstante artère
obturatrice.
Veine iliaque externe et ses branches
À partir de l’orifice inguinal profond, elle croise l’artère homo-
nyme successivement par en dedans, en dessous puis en dehors
de celle-ci crânialement. Elle ne reçoit des afférences qu’à son ori-
gine : la veine circonflexe iliaque qui cravate la face antérieure de
l’artère et l’inconstante veine obturatrice antérieure.
Artère hypogastrique et artère ombilicale
L’artère hypogastrique et l’artère ombilicale naissent au-dessous
du croisement de l’iliaque commune avec l’uretère. Elle se termine
par l’ombilicale (normalement obstruée depuis la naissance),
après avoir donné en dedans l’artère utérine. En dehors, l’artère
obturatrice peut être présente et rejoindre le nerf.
Veine hypogastrique
La veine hypogastrique est très variable dans sa situation et
son nombre [3] . Elle est habituellement satellite externe de l’artère
homonyme. Ses afférences sont généralement plus profondes. Les
branches à risque de lésion sont la veine obturatrice qui peut pas-
ser au-dessous ou au-dessus du nerf et les veines fessières lors de
la dissection hypogastrique.
Uretère
Repéré par ses mouvements reptatoires, l’uretère croise crânia-
lement la bifurcation iliaque commune à droite et, caudalement,
à gauche. Il est simplement repoussé en dedans avec le péritoine
auquel il adhère en se gardant de le mobiliser, car il n’intervient
pas normalement dans cette dissection.
Nerf obturateur
Reconnaissable à son aspect blanc-nacré — bien différent de
l’artère ombilicale — et son trajet rectiligne, il arrive dans le
pelvis à partir du muscle psoas iliaque en arrière et rejoint en
avant le trou obturateur en rasant le bord inférieur de la branche
iliopubienne du bassin. Il est assez latéral et voyage seul ou accom-
pagné de son pédicule vasculaire homonyme qui l’accompagne
dans un trajet plus volontiers sous-jacent que sus-jacent
au nerf.
Voies d’abord et techniques opératoires
Voie transpéritonéale (Fig. 1)
Initialement décrite par Querleu et al. en 1994 [4] , elle est
l’approche la plus utilisée en oncogynécologie.
Instrumentation, positionnement de la patiente et
placement des trocarts
La patiente est installée à plat, bras le long du corps. Des sangles
croisées sur le thorax évitent tout appui sur les épaules (risque
d’étirement du plexus brachial) et empêchent le glissement de
la patiente sur la table lors de la mise en position de Trendelen-
burg. Le chirurgien opère selon son habitude soit à gauche de la
patiente pour l’ensemble de l’intervention, soit en alternant pour
être toujours du côté opposé à celui de la lymphadénectomie en
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cours. L’aide est toujours en face de l’opérateur. Le(s) moniteur(s)
vidéo(s) sont disposé(s) entre les jambes écartées de la patiente et
font face aux opérateurs (Fig. 1A).
Quatre trocarts sont nécessaires pour pratiquer cette interven-
tion confortablement. Deux trocarts de 10 à 12 mm sont installés :
un ombilical pour l’optique, un sus-pubien médian pour les ins-
truments et l’extraction des spécimens. Deux trocarts de 5 mm
sont disposés pour les instruments en dedans de chaque épine
iliaque antérosupérieure (Fig. 1B).
Instrumentation de base
L’instrumentation de base comporte : deux pinces fenêtrées,
une paire de ciseaux monopolaires, une pince à hémostase bipo-
laire, un dispositif d’irrigation-lavage, un sac endoscopique pour
l’extraction protégée des pièces.
Pour le pneumopéritoine, la pression maximale de gaz carbo-
nique est réglée à 12 mmHg, sans jamais excéder 15 mmHg, avec
un débit suffisant pour compenser les éventuelles fuites.
Procédure générale
Les gestes sont identiques de chaque côté. À gauche, il est parfois
nécessaire de mobiliser le côlon sigmoïde qui adhère au péritoine
péripédiculaire ovarien (racine secondaire du mésosigmoïde).
Incision péritonéale et identification des limites de dissec-
tion. L’aide saisit le ligament rond à sa croisée avec les vaisseaux
iliaques et l’attire vers le haut. Le repli péritonéal qui en résulte
est incisé à son sommet.
L’incision est ensuite élargie en forme de L inversé : la petite
branche longe le ligament rond. L’autre longe le ligament infun-
dibulopelvien en remontant latéralement au côlon. Dans certains
cas, on peut gagner à sectionner le ligament rond à son croisement
avec les vaisseaux iliaques.
L’axe iliaque externe est ensuite mis à nu. L’artère et la veine
iliaques externes sont identifiées. Latéralement, le psoas est éga-
lement découvert ainsi que le nerf génitofémoral qui court à sa
surface à proximité des vaisseaux. Ils constituent la limite latérale
du prélèvement.
Pendant que l’aide maintient le ligament rond en tension, le
chirurgien recherche, en dedans de la veine iliaque externe, le
cordon blanchâtre de l’artère ombilicale. Sa découverte est confir-
mée par sa mobilisation, sous le péritoine pariétal antérieur. Elle
est isolée sur tout son trajet en remontant jusqu’à son origine
sur l’artère iliaque interne. L’artère ombilicale constitue la limite
médiale du prélèvement.
Vers le haut et l’arrière, alors que l’assistant repousse vers le haut
et le dedans le pédicule infundibulopelvien, la bifurcation arté-
rielle iliaque commune peut être découverte (limite crâniale du
prélèvement interiliaque) ainsi que son croisement avec l’uretère,
qu’on laisse, en dedans, plaqué sur le péritoine. On peut aussi aisé-
ment identifier l’artère iliaque interne en partant du haut. Elle se
situe entre uretère en dedans et veine iliaque externe en dehors. Il
n’y a alors qu’à la suivre pour retrouver l’ombilicale qui la termine.
L’assistant, à l’aide de sa pince fenêtrée fermée, refoule l’artère
ombilicale vers le dedans. Cette manœuvre ouvre largement la
fosse paravésicale et va permettre de découvrir, sous la forme d’un
ruban blanc nacré, le nerf obturateur (limite inférieure du prélè-
vement). Trois approches permettent de le reconnaître ; elles sont
utilisées l’une après l’autre, selon les difficultés locales. L’approche
médiale part de l’artère ombilicale à partir de laquelle un plan
avasculaire oblique (fascia périvésical) est identifié. En le sui-
vant vers le dehors, on découvre le nerf, toujours plus latéral
qu’on ne le pense. L’approche sous-veineuse tire parti de la pré-
sence d’une veine obturatrice antérieure qu’il suffit de suivre :
elle mène immanquablement au nerf qu’elle croise par le dedans.
L’approche externe nécessite de mobiliser l’axe iliaque externe du
psoas et de le repousser vers le dedans. La dissection près de la
paroi pelvienne permet de découvrir en profondeur ce nerf qui
rejoint en avant la branche iliopubienne du pubis couverte du
ligament de Cooper, en passant au contact de son bord inférieur.
Il est utile d’ouvrir un peu le plan avasculaire sous le nerf obtura-
teur, découvrant ainsi le muscle obturateur jusqu’à l’insertion du
releveur (arcus tendineus), afin de permettre le stockage du suin-
tement lymphohématique généré par la résection ganglionnaire,
sans qu’il n’inonde les repères anatomiques.

10 mm
5 mm 5 mm
10 mm
Écran
2
1
Figure 1. Lymphadénectomies pelviennes.
A. Installation de la patiente, de l’équipe et de l’équipement et des trocarts. 1. Opérateur ; 2. assistant.
B. Aire de dissection pour un curage interiliaque. 1. Latéro-iliaque externe ; 2. ganglions du groupe interartérioveineux iliaque externe ; 3. ganglion de la
bifurcation iliaque commune ; 4. ganglion rétrocrural interne ; 5. ganglions du groupe sous-veineux iliaque externe (ganglion de Leveuf et Godart) ; 6.
ganglions du groupe hypogastrique.
Mobilisation des chaînes ganglionnaires. L’ordre des gestes
n’est pas essentiel. Au final, il faut enlever les ganglions laté-
roartériels, sous-veineux et inter-artério-veineux iliaques externes
ainsi que les ganglions hypogastriques. Un principe important
est d’éviter tout morcellement ganglionnaire afin de limiter le
suintement lymphohématique, mais également le risque de dis-
sémination en cas de ganglion malade.
Chaîne sous-veineuse iliaque externe. C’est par elle que débute
habituellement la lymphadénectomie. Le tissu cellulograisseux
est saisi dans une pince atraumatique et il est séparé de la
veine iliaque externe par traction douce et hémostases pré-
ventives mono- ou bipolaires. Cette mobilisation met à nu le
muscle obturateur interne et le ligament de Cooper en avant.
Elle est poursuivie sous la veine jusqu’au plan du nerf obtu-
rateur identifié précédemment. En dedans, les ganglions sont
séparés de l’artère ombilicale et du plan périvésical. L’exérèse com-
mence en détachant le ganglion rétrocrural interne au niveau
du Cooper et la chaîne sous-veineuse est détachée en bloc du
nerf obturateur par traction douce vers le dedans. On évite
au maximum l’usage de l’électricité, source de complications ner-
veuses obturatrices postopératoires (dysesthésies, paresthésies,
paralysie). En arrière, cette libération est arrêtée par le pédicule
hypogastrique.
Chaîne latéroartérielle iliaque externe. La dissection démarre
caudalement par la mobilisation du ganglion rétrocrural externe
séparé de la veine circonflexe iliaque, qui surcroise la terminai-
son de l’artère iliaque externe et constitue aussi la limite caudale
de ce prélèvement. Elle met à nu le muscle psoas et le nerf
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Lymphadénectomies lapararoscopiques dans les cancers gynécologiques  41-734
1 3
2
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4
6 B
A
génitofémoral. La limite latérale n’est pas toujours nette avec
la graisse sous-péritonéale alors que la limite interne est l’artère
iliaque externe. Cette dissection s’arrête en général à hauteur de
la bifurcation iliaque commune.
Chaîne inter-artério-veineuse. L’artère iliaque externe est dou-
cement séparée de sa veine pour extraire le tissu ganglionnaire
inconstant situé entre les deux vaisseaux, en remontant jusqu’à
la bifurcation artérielle iliaque commune.
Chaîne hypogastrique. La chaîne hypogastrique est géné-
ralement mobilisée en dernier lieu. Elle nécessite d’accentuer
la mobilisation médiale de l’axe vasculaire iliaque externe et
commun réalisée précédemment, pendant que l’assistant refoule
le muscle psoas latéralement. En passant entre psoas et vaisseaux,
on va alors retrouver en profondeur le nerf obturateur. Il suffit
dès lors de réséquer les ganglions situés dans cet espace entre le
croisement du nerf avec la veine hypogastrique et son entrée dans
le muscle psoas-iliaque soit 2 à 3 cm. À ce niveau, plus profondé-
ment, entre nerf obturateur et veine iliaque interne, on reconnaît
le tronc lombosacré. Une grande prudence est de mise lors de cette
dissection, possiblement hémorragique en raison des nombreux
pédicules sciatiques et fessiers qui s’intriquent au tissu cellulogan-
glionnaire.
Les ganglions sont stockés dans la fosse paravésicale.
Extraction. Les ganglions sont extraits habituellement par le
trocart sus-pubien, en bloc, par côté directement ou dans un sac
endoscopique s’ils sont suspects ou volumineux.
Fin du geste. Le contrôle final de l’hémostase et de la lympho-
stase est réalisé. Les incisions péritonéales sont laissées largement
3
 41-734  Lymphadénectomies lapararoscopiques dans les cancers gynécologiques
ouvertes afin de permettre le drainage spontané des sérosités dans
la grande cavité péritonéale et leur réabsorption. Le Trendelen-
burg est supprimé, permettant le retour en position normale des
anses digestives.
Voie extrapéritonéale
La voie extrapérionéale a été rapportée initialement par
Dargent [5] pour la gynécologie, mais surtout développée en uro-
logie par Das [6] . Plus récemment, Querleu a rapporté des résultats
préliminaires d’une approche pelvienne réalisée [7] au décours
d’une lymphadénectomie para-aortique extrapéritonéale à travers
un abord iliaque gauche exclusif (cf. plus bas). Toutefois, sa dif-
ficulté de mise en œuvre par rapport à la voie transpéritonéale,
l’inconfort et la moindre grande exhaustivité des dissections ont
fait abandonner cette pratique. Toutefois, on peut imaginer des
indications très particulières comme un abdomen très adhéren-
tiel, ou l’exérèse élective d’une adénomégalie (au décours d’une
dissection para-aortique extrapéritonéale).
 Lymphadénectomies
para-aortiques
Après un bref rappel anatomique qui insiste sur les points
délicats du geste, les différentes techniques laparoscopiques sont
exposées ainsi que leurs complications les plus fréquentes et leur
prise en charge. Enfin, les indications de chacune de ces voies sont
évoquées avec leurs résultats.
Rappels anatomiques chirurgicaux et « points
chauds » possibles
Généralités
L’aorte et veine cave abdominales sont des structures vasculaires
rétropéritonéales médianes situées au contact direct du rachis
lombaire.
À partir de la veine rénale gauche, limite supérieure admise pour
les curages ganglionnaires gynécologiques, l’aorte donne nais-
sance aux artères rénales, gonadiques, mésentérique inférieure
et lombaire. À noter que l’artère médullaire d’Adamkiewicz naît
plus haut, de l’aorte thoracique ou lombaire haute, et ne peut
être endommagée par ce geste sous-rénal. L’aorte abdominale se
termine en L5 par une bifurcation en artères iliaques communes
droite et gauche qui se terminent elles-mêmes par une bifurca-
tion en artères iliaques externe et interne. La veine cave naît à sa
bifurcation située en arrière et sous la bifurcation aortique (région
du promontoire), formée par la convergence des veines iliaques
primitives droite et gauche. Elle reçoit ensuite le sang de la veine
gonadique droite, des veines rénales, et enfin de quelques veines
lombaires qui ne sont ni paires ni forcément situées aux mêmes
niveaux que leurs artères. L’aorte lombaire est accompagnée dans
son trajet par les chaînes sympathiques latérovertébrales qui
donnent chacune deux à quatre fibres postganglionnaires. Elles
ont un trajet latéroaortique à gauche, inter-aorto-cave à droite.
Elles donnent naissance, après avoir croisé la bifurcation aortique,
aux nerfs hypogastriques. Enfin les ganglions lymphatiques et
canaux entourent les gros vaisseaux. Ils sont plus nombreux en
latéroaortique et inter-aorto-cave qu’en latérocave ou en rétro-
vasculaire. Ils sont largement anastomosés. Après avoir croisé les
veines rénales gauches, les canaux lymphatiques se rejoignent
ensuite dans la citerne de Pecquet, collecteur lymphatique princi-
pal de l’abdomen situé en inter-aorto-cave, toujours au-dessus de
la veine rénale gauche. Il donne naissance au canal thoracique.
Principaux « points chauds » des
lymphadénectomies para-aortiques
Veine rénale gauche
La veine rénale gauche se situe en arrière du bloc duodénopan-
créatique. Elle n’a aucune afférence directe en dehors de la veine
gonadique gauche (dont le repérage permet sa découverte) et de
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l’azygos (dont les abouchements sont souvent face à face). Elle est
toujours recouverte de gros troncs lymphatiques qu’il convient de
clipper. En cas de plaie majeure préaortique, sa ligature est possible
sans dommage pour le rein, en raison d’un riche réseau veineux
anastomotique azygolombaire. La veine rénale droite est située,
quant à elle, à un niveau plus bas que la gauche. Elle constitue
la limite supérieure droite du prélèvement latérocave. Sa blessure
grave nécessite une réimplantation pour garder le rein, car il n’y
a pas de suppléance azygolombaire de ce côté.
Artères rénales
Les artères rénales naissent habituellement au-dessus de la veine
rénale gauche, mais des origines basses ne sont pas rares. Aussi
on se méfie d’un « ganglion » pulsatile lors de la dissection sous
la veine rénale, en latéroaortique ou en inter-aorto-cave, car il
pourrait correspondre à une artère rénale coudée.
Veines ovariennes
Seule la veine droite peut réellement poser problème. Son inser-
tion souvent fragile sur la veine cave est de plus variable en
hauteur, mais toujours au-dessus de l’artère mésentérique infé-
rieure. Sa division rapide entre clips ou ligatures est souhaitable
dès que possible afin d’éviter une déchirure équivalant à une plaie
cave. En laparoscopie, en cas de terminaison fragilisée (ectasique),
sa coagulation bipolaire douce (sans serrer la pince et en la reti-
rant tout en maintenant son activation (pour éviter de « coller » et
donc d’arracher) va rétracter la paroi veineuse et éviter sa rupture.
La pose d’un clip métallique ou mieux Hemolock® est alors moins
périlleuse et immédiatement efficace.
Artère mésentérique inférieure
L’artère mésentérique inférieure naît à la moitié gauche de
l’aorte sous-rénale à la jonction entre ses deux tiers supérieurs
et son tiers inférieur. Le repère anatomique précis qui permet de
localiser son origine est la dernière fibre postganglionnaire sym-
pathique gauche qui en cache l’origine (ce repère est surtout utile
lors des dissections extrapéritonéales). Par voie transpéritonéale,
ouverte ou endoscopique, elle est reconnue lors de la mise en ten-
sion et la mobilisation du feuillet gauche du péritoine postérieur
incisé initialement et auquel elle adhère.
Artères ovariennes
Les artères ovariennes naissent des flancs de l’aorte, plus ou
moins proches de la ligne médiane, mais, en règle, au-dessus de
l’origine de la mésentérique. Une origine suprarénale est possible.
Leur fragilité impose de les coaguler et de les sectionner au plus
vite.
Pédicules lombaires
On rencontre habituellement deux à trois paires d’artères
lombaires au niveau de l’aorte sous-rénale. Les veines sont
de distribution moins systématique que les artères et ne sont
généralement pas appariées. Les pédicules lombaires croisent
habituellement les chaînes sympathiques par en arrière.
Anastomoses lymphoveineuses
Également appelées « veines du chef de clinique » par les Anglo-
Saxons, en raison de leur traumatisme facile si on « arrache » les
ganglions de la veine, les anastomoses lymphoveineuses prédo-
minent à la partie basse (près du croisement avec l’artère iliaque
commune droite) et gauche (espace inter-aorto-cave) de la veine
cave inférieure.
Nerfs sympathiques
Les chaînes sympathiques sont latérovertébrales. La chaîne
gauche est donc latéroaortique et la droite rétrocave. Elles
donnent, en sous-rénal, naissance à deux trois fibres postgan-
glionnaires par côté. Elles sont intimement liées aux ganglions
lymphatiques et leur section facilite grandement la libération de
ces ganglions. Mais, afin de préserver au maximum le confort
digestif urinaire et sexuel de ces patientes, leur préservation (au
moins partielle) est possible quelle que soit l’approche de la lym-
phadénectomie (curage dit nerve-sparing).

Voies d’abord et techniques opératoires
Voie transpéritonéale (Fig. 2)
La voie transpéritonéale a été initialement décrite par Querleu
en 1994 [3] .
Instrumentation placement de la malade et des trocarts
(Fig. 2A). La patiente est installée à plat bras le long du corps.
Des sangles croisées sur le thorax évitant tout appui sur les épaules
(risque d’étirement du plexus brachial) empêchent le glissement
de la patiente sur la table lors de la mise en Trendelenburg. Le
chirurgien opère entre les jambes écartées de la patiente avec un
assistant placé à gauche qui contrôle la caméra et l’écarteur endo-
scopique. Le(s) moniteur(s) vidéo(s) sont disposé(s) à la tête de la
patiente et font ainsi face aux opérateurs.
Six trocarts sont nécessaires pour pratiquer cette intervention
confortablement. Trois trocarts de 10 à 12 mm sont installés : un
ombilical pour l’optique, un sus-pubien médian pour l’optique
et les instruments, et un sous-costal gauche pour un rétracteur
endoscopique. Trois trocarts de 5 mm sont disposés pour les ins-
truments : deux latéraux un peu au-dessous du niveau de l’ombilic
et un troisième en fosse iliaque gauche (pour un opérateur droi-
tier).
Instrumentation de base. L’instrumentation de base
comporte : deux pinces fenêtrées, une paire de ciseaux monopo-
laire, une pince à hémostase bipolaire, un écarteur endoscopique
de 10 mm « disposable » (Endoretract® Tyco), un dispositif
d’irrigation-lavage, un sac endoscopique pour l’extraction
protégée des pièces, une pince à clips.
La pression maximale de gaz carbonique est réglée à 12 mmHg
sans jamais excéder 15 mmHg, avec un débit suffisant pour
compenser d’éventuelles fuites de gaz.
Abord ilioaortique droit. L’intervention commence par
refouler les anses digestives vers le quadrant supérieur gauche de
l’abdomen où elles seront maintenues par simple gravité grâce à
une position de Trendelenburg adéquate (au moins 20◦ ), éven-
tuellement complétée par une bascule gauche de la table de 5
à 10◦ . L’axe vasculaire ilio-aorto-cave est alors visible sous le
péritoine pariétal postérieur qui le recouvre jusqu’à troisième duo-
dénum. L’uretère droit est repéré et on incise le péritoine qui
recouvre l’iliaque commune droite juste au-dessus de son croi-
sement avec l’uretère. L’incision est ensuite prolongée le long de
l’iliaque commune et de l’aorte en restant le plus médian possible
sur ce vaisseau. On remonte l’incision jusqu’au troisième duo-
dénum. Le bloc duodénopancréatique est alors soulevé des gros
vaisseaux et maintenu dans cette position par l’écarteur endo-
scopique introduit en sous-costal gauche. Cette élévation tend
les feuillets péritonéaux latéraux comme les parois d’une tente
et empêche le retour des anses digestives dans le champ opéra-
toire. En cas d’obésité ou de méso court, les feuillets péritonéaux
peuvent aussi être mis sous tension par des fils transpariétaux.
La mobilisation du côlon ascendant a été proposée pour faciliter
l’exposition droite [8] . Nous n’y avons jamais eu recours.
Repérage des collatérales vasculaires et des limites du
curage. Ce repérage se fait parallèlement à la mobilisation des
ganglions prévasculaires en utilisant la coagulation bipolaire
systématique et la section afin de limiter le suintement dont
l’accumulation déclive gênerait l’identification de la veine rénale
et ses collatérales. Ainsi, après avoir découvert la bifurcation aor-
tique, on recherche, au tiers inférieur gauche de l’aorte, l’origine
de l’artère mésentérique inférieure. Plus haut et latéralement, les
origines des artères ovariennes sont repérées : elles sont immé-
diatement isolées, coagulées à la bipolaire et sectionnées. Plus
haut, c’est la veine rénale gauche qui doit être reconnue, croisant
l’aorte, quelques centimètres au-dessus du troisième duodénum.
On redescend ensuite vers la bifurcation aortique pour dégager à
droite la face antérieure de la veine cave inférieure en évitant tout
arrachage d’anastomose lymphoveineuse.
Le décollement de la lame ganglionnaire précave est assez facile
jusqu’à l’abouchement de la veine ovarienne droite qui est immé-
diatement sectionnée entre clips afin d’éviter une plaie ou une
désinsertion, source d’hémorragie massive. On retrouve, 3 à 4 cm
plus haut, l’abouchement de la veine rénale gauche, croisée par
les lymphatiques prévasculaires qui sont soigneusement clippés
pour éviter une lymphorrhée gênante. Elle est mise à nu à gauche
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Lymphadénectomies lapararoscopiques dans les cancers gynécologiques  41-734
jusqu’à exposer la terminaison de la veine gonadique (avec le
repérage concomitant de l’azygos, cf. plus haut). Latéralement,
on libère la face antérieure des deux psoas. On identifie les tra-
jets des uretères et des pédicules gonadiques, limites latérales du
prélèvement. À gauche, l’exposition de la chaîne latéroaortique
est plus malaisée, en raison de l’artère mésentérique inférieure. Si
certains prétendent qu’on peut la sectionner sans dommage, une
nécrose sigmoïdienne a déjà été rapportée [9] qui suffit à justifier
sa préservation systématique.
Caudalement, on termine d’exposer les axes vasculaires iliaques
communs, jusqu’à leurs bifurcations respectives. Au promon-
toire, la dissection est prudente devant la veine iliaque commune
gauche, car des anastomoses lymphoveineuses ne sont pas excep-
tionnelles et le contrôle d’un saignement significatif n’est pas
facile à ce niveau.
Les limites sont donc définies, la résection ganglionnaire peut
commencer.
Mobilisation des ganglions. La mobilisation des ganglions
s’effectue grossièrement en cinq temps, en évitant au maximum
leur morcellement (risque de saignement et de dissémination).
L’ordre des différents temps n’est pas figé. On procède donc selon
ses habitudes et/ou les conditions locales. On commence habi-
tuellement par l’exérèse des chaînes droites ilio-latéro-cave, puis
la chaîne inter-aorto-cave, en se gardant de léser en profondeur
les pédicules lombaires artériels ou veineux qui se croisent à ce
niveau. Par commodité, la chaîne latéroaortique est volontiers
prélevée en deux parties : ilioaortique au dessous et latéroaortique
au-dessus de la mésentérique inférieure jusqu’à la veine rénale
gauche. À noter que cette résection ganglionnaire peut préserver
les fibres postganglionnaires sympathiques ou au moins respec-
ter les chaînes latérovertébrales. On termine par la résection des
ganglions des bifurcations aortocaves et iliaques communes bila-
térales. La dissection de la face antérieure de la veine iliaque
commune gauche est prudente comme celles des vaisseaux présa-
crés.
Extraction. Les ganglions sont extraits habituellement par le
trocart sus-pubien, soit séparément par régions, soit en bloc, dans
autant de sacs endoscopiques que nécessaire.
Fin du geste. Un contrôle final de l’hémostase et de la
lymphostase est réalisé. Après coagulation des artères et clip-
page des veines respectives, les pédicules gonadiques sont, selon
l’indication, réséqués à ce moment. L’incision péritonéale est lais-
sée ouverte pour permettre le drainage spontané des sérosités dans
la grande cavité. Les anses digestives reviennent à leur position
normale dans l’abdomen à la faveur de la suppression du Trende-
lenburg.
Voie extrapéritonéale (Fig. 3)
La voie extrapéritonéale a été réalisée pour la première fois en
1995 [10] , mais développée activement par Dargent [11] .
Instrumentation et installation de la patiente.
L’instrumentation est identique à celle de la voie transpéritonéale
sauf pour l’écarteur endoscopique qui est inutile.
La patiente est installée à plat, jambes écartées (au cas où une
conversion vers une voie transpéritonéale serait nécessaire). Le
bras gauche est à 90◦ , le droit le long du corps. Le corps est placé
au bord gauche de la table pour permettre l’installation à vue de
tous les trocarts.
Abord extrapéritonéal. Sauf présence d’une adénopathie sus-
pecte droite, l’abord est toujours iliaque interne gauche (elle est
symétrique à la description gauche) après vérification par laparo-
scopie de l’absence de carcinose ou de métastase qui rendrait ce
geste superflu. Il peut être réalisé sous contrôle d’une laparosco-
pie, mais l’abord abord direct est aussi possible et c’est celui qui
est décrit ici. L’incision iliaque mesure deux travers de doigt. Elle
est pratiquée un travers de doigt en dedans de la crête iliaque et
débute trois travers de doigt environ au-dessus de l’épine iliaque
antérosupérieure. À l’aide des ciseaux et des écarteurs, on divise
ainsi successivement le grand oblique, le petit oblique et le trans-
verse dans le sens respectif de leurs fibres. À ce moment, le
péritoine, de couleur jaune, est bien visible. L’index de l’opérateur
s’insinue alors dans l’incision jusqu’à son contact. Puis il est replié
vers l’extérieur, afin de rester en contact avec la face profonde du
transverse. On décolle ainsi le péritoine latéral du muscle, sans
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A B

C D

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Figure 2. Lymphadénectomie para-aortique laparoscopique transpéritonéale.
A. Installation de la patiente et de l’équipe. 1, 2, 7. trocarts de 5 mm ; 3, 6. trocarts de 10 mm ; 4. assistants ; 5. endoscope ; 8. opérateur.
B. Ordre de dissection.
C, D. Incision péritonéale sur l’iliaque commune.
E. Extraction des ganglions.

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F G
Figure 2. (suite) Lymphadénectomie para-aortique laparoscopique transpéritonéale.
F. Aspect final de la région latéroaortique haute.
G. Aspect final de la bifurcation aortique.
jamais dépasser en avant le bord externe de la gaine du droit
(là où le péritoine devient plus adhérent). Puis l’index reprend
contact en bas avec la crête iliaque qui est suivie jusqu’à palper
le relief du carré des lombes et plus en dedans, celui, rebondi, du
muscle psoas. À ce moment, l’index présente le flanc gauche à
mi-chemin entre rebord costal et crête iliaque. Un trocart de 10 à
12 mm est inséré à ce niveau et sa pénétration dans l’espace rétro-
péritonéal, contrôlée par le doigt en place. Le gaz est connecté
et l’insufflation commence (pression 12 mmHg, pour un débit de
3 l/min) et, en l’absence de plaie péritonéale, la pression maxi-
mum est rapidement atteinte. L’optique est introduite dans ce
trocart, qui va aider à identifier puis à dégager au doigt la face
antérieure du muscle psoas et, au-delà, identifier l’uretère gauche,
les vaisseaux gonadiques gauches et l’iliaque commune. L’optique
est ensuite rabattue vers le muscle transverse afin d’identifier
le point de ponction du trocart supérieur de 5 mm sous-costal
gauche. Le péritoine doit être bien refoulé et le trocart ne doit
franchir que le rouge du muscle pour éviter tout pneumopéri-
toine. Une pince fenêtrée est introduite jusque dans la région du
psoas. L’index iliaque est alors remplacé par un trocart à ballonnet
de 10 mm. Après gonflage et fixation, l’optique est installée dans
ce trocart.
Dissection ganglionnaire. Le principe général est de libé-
rer les gros vaisseaux des ganglions qui les recouvrent pour
n’effectuer leur résection du péritoine pariétal postérieur qu’à
la fin (ce qui limite le risque de plaie péritonéale et de pneu-
mopéritoine). L’ordre des temps opératoires n’est qu’indicatif
et peut être modifié selon les habitudes de l’opérateur ou les
circonstances.
La lymphadénectomie débute par la libération du péritoine
de la face antérieure du psoas jusqu’au pédicule rénal gauche
que l’on peut déjà identifier. Revenant à la partie inférieure, la
dissection va s’attacher à mettre à nu la face antérolatérale de
l’iliaque commune et de l’aorte. La limite inférieure du prélè-
vement est la bifurcation iliaque commune, matérialisée par le
croisement avec l’uretère gauche qu’on laisse adhérent au péri-
toine. Plus haut, l’origine de l’artère mésentérique est identifiée :
elle se situe au contact de la dernière fibre postganglionnaire sym-
pathique gauche. Le nerf hypogastrique qui en résulte croise la
bifurcation aortique avant de rejoindre son homologue droit. En
remontant le long de l’aorte, on identifie en arrière la chaîne sym-
pathique gauche et le rachis, ses fibres postganglionnaires qui
sont préservées ou non, et quelques (deux ou trois) pédicules lom-
baires qui rétrocroisent habituellement cette chaîne sympathique.
Plus en avant, l’origine de l’artère ovarienne est repéré, coagulé
et sectionné. Vers le haut la veine rénale gauche est identifiée
soit lors du décollement latéral initial, soit en suivant la veine
gonadique gauche qui la rejoint. On sait que la terminaison de la
veine azygos est à son opposé. L’artère rénale est généralement
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Lymphadénectomies lapararoscopiques dans les cancers gynécologiques  41-734
en arrière et plus haut que la veine, mais des positions basses
sont possibles (on se méfie de tout battement de localisation
atypique). Les faces antérieures de l’aorte et de la veine rénale
gauche sont dégagées. On repère l’origine de l’artère gonadique
droite en soulevant franchement les ganglions prévasculaires et le
duodénopancréas. Il s’agit d’un petit vaisseau naissant de l’aorte,
qui se met en tension par cette manœuvre. Il est immédiate-
ment coagulé et sectionné. Les ganglions inter-aorto-caves sont
alors mobilisés, en descendant le plus au contact possible du
rachis. Les fibres postganglionnaires sympathiques droites sont
ou non sectionnées. Passé ce plan, la veine cave devient visible.
Elle est aussi séparée des ganglions qui la recouvrent jusqu’à son
bord droit et l’abouchement de la veine gonadique droite. On
reprend alors la dissection sous l’origine de la mésentérique infé-
rieure pour dégager l’aorte et sa bifurcation, identifier la veine
iliaque commune gauche et, plus loin, le promontoire. En lon-
geant l’artère iliaque commune droite vers le bas, on reconnaît
l’uretère droit qui croise la bifurcation iliaque commune. Latéra-
lement, le psoas droit est mis à nu et on remonte vers la veine cave
sous-mésentérique qui est progressivement séparée des ganglions
qui la recouvrent jusqu’à retrouver la dissection sus-mésentérique.
Le nerf hypogastrique droit, au contact de la veine cave est ou non
préservé.
La dissection inter-aorto-cave profonde est possible par cette
voie, mais nécessite la division des artères lombaires. L’aorte est
soulevée et les ganglions inter-aorto-caves profonds peuvent être
alors mobilisés du rachis puis extraits.
Les vaisseaux sont alors dénudés et les ganglions sont mainte-
nant détachés du péritoine pariétal postérieur avant d’être extraits
dans un sac endoscopique par le trocart à ballonnet qu’on a
dégonflé. La section haute de la lame ganglionnaire prérénale
s’effectue entre clips afin d’éviter la lymphorrhée importante à ce
niveau. De même, la résection des ganglions latéroaortique néces-
site souvent la pose de clips sur le collecteur lymphatique quasi
constant au voisinage de la veine rénale et de l’azygos.
Extraction des pièces. L’extraction des pièces s’effectue
dans un ou plusieurs sacs endoscopiques. Un contrôle final
d’hémolymphostase est nécessaire. Afin de réduire l’incidence des
lymphocèles, il a été proposé d’ouvrir le péritoine latérosigmoï-
dien et latérocolique (« marsupialisation » préventive). Ce temps
est plus sûrement réalisé par voie transpéritonéale.
Difficultés possibles. Pneumopéritoine. De petites fuites de
gaz sont possibles qui sont évacuées par le trocart ombilical laissé
ouvert. En revanche, une déchirure péritonéale entraîne le collap-
sus de l’espace et rend la dissection extrapéritonéale impossible.
En repartant en laparoscopie, il peut être tenté de l’aveugler par
pose de clips (type Hémolock® ), sinon une conversion en lapa-
roscopie transpéritonéale est à envisager. En cas d’impossibilité
technique, une conversion en laparotomie est à discuter.
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A B

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E F
Figure 3. Lymphadénectomie para-aortique laparoscopique extrapéritonéale.
A. Installation de la malade et de l’équipe. 1. Trocart de 10 mm ; 2. trocart de 5 mm ; 3. trocart à ballonnet de 10 mm ; 4. trocart opérateur de 10 à 12 mm ;
5. trocart opérateur de 5 mm ; 6. assistant ; 7. opérateur.
B. Position des trocarts.
C. Disposition finale ; aide (gants verts caméra) ; opérateur (gants blancs, instruments).
D. Aspect final extrapéritonéal de la région inframésentérique inférieure et de la bifurcation aortique. 1. Artère mésentérique inférieure ; 2. uretère droit ;
3. aorte ; 4. chaîne sympathique.
E. Aspect final extrapéritonéal de la région infrarénale (dissection avec préservation nerveuse sympathique). 1. Artère mésentérique inférieure ; 2. veine rénale
gauche ; 3. aorte ; 4. artère rénale gauche ; 5. chaîne sympathique.
F. Aspect précave : veine gonadique gauche visible. 1. Artère mésentérique inférieure ; 2. veine ovarienne droite ; 3. veine cave ; 4. aorte.

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 Lymphadénectomies lapararoscopiques dans les cancers gynécologiques  41-734

G H
Figure 3. (suite) Lymphadénectomie para-aortique laparoscopique extrapéri-
tonéale.
G. Abord interaortocave par soulèvement de l’aorte.
H. L’aorte est soulevée et la veine cave est visible.
I. Marsupialisation latérocolique gauche finale (vue transpéritonéale).

Obésité. Elle est une bonne indication à cette voie, avec
des limites tenant plus au morphotype de l’obésité qu’au simple
indice de masse corporelle (IMC). Toutefois, l’instrumentation
doit être adaptée (écarteur de Breiski à la place de ceux de Fara-
beuf) ; une bascule droite de la table éloigne les anses digestives
et allège le côté gauche. Un troisième instrument peut être utile
pour soulever le rein et sa graisse qu’on évite de morceler.
Pathologies vasculaires. L’existence d’une aorte calcifiée ou
d’un anévrisme peut limiter ou rendre impossible la dissection.
On évite toute mobilisation artérielle, source d’embole athéroma-
teux et d’ischémie aiguë. De même, la dissection précave peut être
rendue impossible si l’aorte est calcifiée.
les adhérences sont déjà minimales. Les avantages adhérentiels
dans une utilisation transpéritonéale sont encore à prouver.
À ce jour, les bénéfices de cette technologie « trocart unique »
paraissent minimes en regard de l’inconfort opératoire qu’elle pro-
cure et des risques vasculaires plus importants qu’elle fait encourir.
Elle reste donc du domaine de l’investigation par des équipes
entraînées et n’est pas, à ce jour, une pratique à recommander
en routine.
Assistance robotique
La chirurgie robotisée n’est jamais qu’une sophistication de la
laparoscopie à laquelle elle apporte : une vision stable, en trois

 Nouvelles approches
laparoscopiques
Laparoscopie « à abord unique »
Depuis quelques mois sont apparus sur le marché des dispositifs
permettant de réaliser des chirurgies laparoscopiques à travers une
unique incision ombilicale dans laquelle on installe une plaque
de mousse ou de gélose qui accommode à la fois le trocart optique
et plusieurs trocarts opérateurs.
Peu d’informations sont rapportées dans cette indication qui
a été pratiquée par voie extra- et transpéritonéale [12, 13] . Nous
l’avons pratiqué trois fois pour la voie extrapéritonéale. Le geste
complet est possible, mais la proximité et la coaxialité des instru-
ments actuels avec l’optique rend la visibilité de leur extrémité très
difficile, cause possible de graves complications vasculaires. En
dehors d’un avantage cosmétique, à discuter, il n’y a pas d’intérêt
évident à cette technologie par voie extrapéritonéale puisque
dimensions, la suppression de tout tremblement des instruments
et enfin une position assise de l’opérateur plus confortable sur la
durée. Il n’y a pas de différence concernant les différents temps
opératoires décrits en laparoscopie.
Ces interventions ont été rapportées aussi par voie trans- [14] et
extrapéritonéale [15, 16] .
La difficulté majeure est de standardiser le positionnement du
robot et des trocarts pour une intervention qui soit à la fois
« facile » et reproductible quels que soient l’indication ou le mor-
photype. Aucun consensus n’est encore clairement obtenu sur ce
point. Nous décrirons donc, sans dogmatisme, nos habitudes du
moment.
Pour une approche qui permette une dissection à la fois pel-
vienne et para-aortique, deux options s’offrent à l’opérateur :
• soit celle d’une installation unique avec une dissection para-
aortique qui est réalisée a retro le plus haut possible, jusqu’à la
veine rénale, ce qui n’est pas toujours aisé ;
• soit un changement de position du robot avec une réinstalla-
tion programmée.

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 41-734  Lymphadénectomies lapararoscopiques dans les cancers gynécologiques
Pour une dissection para-aortique élective transpéritonéale,
les trocarts sont placés comme pour une laparoscopie trans-
péritonéale. Le robot est installé à la tête de la patiente,
décalé légèrement sur le côté pour faciliter l’accès à la tête
pour l’anesthésiste. L’assistant n’a en charge que le trocart
sous-costal gauche pour le rétracteur. L’intervention se déroule
ensuite comme par laparoscopie. D’autres auteurs après une
dissection pelvienne effectuent le curage aortique de façon rétro-
grade, mais l’atteinte de la veine rénale gauche est alors plus
délicate.
Par voie extrapéritonéale, quatre trocarts sont mis en place :
trois le long de la crête iliaque : le 10 mm à ballonnet, un 10
à 12 mm pour l’aide et un 7 mm pour le bras no 1 et un de
7 mm pour le bras no 3 sous-costal gauche. Le robot est placé
à l’épaule droite dans l’alignement épine iliaque gauche-épaule
gauche. L’intervention se déroule ensuite exactement comme par
laparoscopie, mais, compte tenu de l’étroitesse de l’espace, les
conflits de bras sont fréquents qui exposent à un risque accru
de plaie vasculaire. L’utilisation prochaine d’une optique à focale
variable (zoom) devrait améliorer la situation.
 Quelques situations
particulières
Variations anatomiques
Au niveau pelvien
Les variations anatomiques sont rares au niveau pelvien. La pré-
sence d’une veine obturatrice antérieure est la plus fréquente des
variations (80 % des cas). À noter que sa présence facilite la recon-
naissance du nerf obturateur et qu’il existe toujours un ganglion
en avant, qui doit être ôté. Dans cette région, l’artère obturatrice
antérieure peut également exister et saigner lors de la libération
de ce ganglion antérieur.
Les veines hypogastriques sont aussi très variables en nombre
et calibre sans qu’aucune tendance ne soit dominante ou influe
la description.
Au plan artériel, on se méfie latéralement des artères psoïques
dont le traumatisme peut être source de saignement significatif.
C’est surtout l’athéromatose qui est à l’origine d’artères tortueuses,
modifiant les rapports anatomiques vasculaires habituels. On
retient que si les artères sont sinueuses, les veines restent recti-
lignes et sont donc plus vulnérables dans ces cas.
Au niveau para-aortique
Les variations représenteraient 30 % des dissections de
cadavre [17] . Les artères polaires inférieures rénales sont les plus
fréquentes (en particulier à gauche), suivies des variations de
naissance des artères gonadiques et la veine rénale gauche rétro-
aortique. Beaucoup plus rares sont les duplicités caves avec de
multiples variantes possibles. Quoi qu’il en soit, à partir d’un cer-
tain calibre, aucun vaisseau ne doit être sectionné sans avoir été
clairement identifié anatomiquement.
Les malformations de l’arbre urinaire comme une duplicité ou
une bifidité urétérale sont rarement gênantes à ce niveau (à la
différence du pelvis). À noter qu’une urétérohydronéphrose peut
poser des problèmes d’identification vasculaire et de fragilisation
de la paroi urétérale. Plus exceptionnelle, l’agénésie réno-urétérale
doit être connue (afin d’éviter d’inutiles recherches), de même, le
rein en « fer à cheval » qui peut considérablement perturber les
dissections ganglionnaires même par laparotomie.
Toutes ces anomalies congénitales ou acquises sont reconnues
à l’imagerie préopératoire qu’il faut toujours avoir revue attenti-
vement. Compte tenu des conséquences sur le déroulement de
l’acte, ce temps devrait faire partie de la check-list préopératoire
des lymphadénectomies para-aortiques.
Les antécédents chirurgicaux rétropéritonéaux doivent aussi
impérativement être notés, car ils peuvent influer sur la voie
d’abord (néphrectomie, chirurgie colique gauche, pose d’une
plaque propéritonéale pour hernie ou éventration, chirurgie vas-
culaire aorto-iliaque, etc.) ou le déroulement de l’acte. Ainsi une
10
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endoprothèse urétérale ancienne, par sa rigidité et les réactions
inflammatoires périprothétiques qu’elle engendre, peut considé-
rablement gêner une dissection extrapéritonéale.
Obésité
L’obésité reste une difficulté majeure dans la chirurgie gan-
glionnaire, car elle cache les repères anatomiques, augmente le
suintement des dissections et impose souvent pour s’exposer
d’augmenter les conditions de pression ou le Trendelenburg, ce
qui retentit sur la tolérance anesthésique du geste.
En pelvien, la suspension des côlons par des fils trans- ou intra-
pariétaux permet de les écarter du champ opératoire. En cas de
difficultés majeures, la dissection latérale centripète, c’est-à-dire
commençant par la mobilisation des axes iliaques externes du
psoas, permet un geste plus sûr même si l’exhaustivité n’est pas
parfaite.
De même en para-aortique transpéritonéal, la suspension des
feuillets latéraux du péritoine pariétal postérieur incisé limite la
chute itérative de l’intestin dans le champ opératoire. Pour les
curages extrapéritonéaux, la limite est celle de la création de
l’espace. Puis il faut éviter le morcellement de la graisse sous-rénale
(saignement, salissure de l’optique). Enfin, seule la patience per-
met de terminer l’intervention sans dommage. Cette approche est
particulièrement intéressante chez l’obèse.
Ganglions volumineux et/ou fixés
Si l’atteinte massive ne peut se traiter que par laparotomie,
les adénomégalies modérées restent un challenge technique pour
le laparoscopiste qui doit éviter à la fois la plaie vasculaire et
la rupture tumorale. On peut considérer qu’au-delà de 5 cm, le
ganglion ne rentre pas dans les sacs endoscopiques standards
et devraient être systématiquement opérés par voie haute. En
deçà, c’est l’adhérence au vaisseau sous-jacent qui fait poursuivre
ou non par voie endoscopique. En effet, l’envahissement de la
paroi vasculaire est assez tardif dans l’évolution locale et ce n’est
généralement qu’un tissu inflammatoire qui unit le ganglion à
l’adventice vasculaire. Pour éviter sa rupture, une adénopathie ne
doit jamais être manipulée directement, mais doit être repoussée
ou mobilisée par l’intermédiaire de la graisse qui l’entoure. On
détruit le tissu adhérentiel avec le vaisseau par quelques appli-
cations de pince bipolaire, qui aident à trouver le bon plan de
dissection. Au niveau para-aortique, la voie extrapéritonéale est,
à ce titre, assez adaptée à cet exercice grâce à la vision latérale de
l’interface ganglion-vaisseau qui permet plus facilement de juger
la faisabilité de la résection. On évite, dans ce cas, de marsupialiser
afin de ne pas contaminer la grande cavité.
Si ce plan ne peut être trouvé rapidement, la conversion en lapa-
rotomie est nécessaire idéalement extrapéritonéale afin de limiter
les adhérences postopératoires avant irradiation.
Enfin, l’extraction doit être protégée, car la contamination
pariétale est possible [18] .
 Complications
Hémorragies
Quels que soient le niveau de dissection et l’approche utilisée,
un set d’instrumentation vasculaire doit toujours être disponible
en salle d’opération. Il comporte au minimum : un clamp aor-
tique, quelques clamps vasculaires périphériques et un clamp à
exclusion latérale. L’instrumentation vasculaire proprement dite
est constituée au minimum d’un dissecteur long, droit et un
contre-coudé (type O’Shaugnessy), des pinces à disséquer de type
De Bakey, des ciseaux et porte-aiguilles fins.
L’hémorragie minime se traite par une compression directe de
quelques minutes par l’instrument lui-même ou l’application de
structures locales ou d’une compresse sur le point de saignement.
Cette première hémostase permet de réduire le saignement et le
rendre accessible à une hémostase élective par clips ou coagula-
tion électrique, voire de le tarir complètement. En cas d’hémostase
d’accès difficile, l’application de colles biologiques est d’un apport
certain.
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L’hémorragie massive est une urgence vitale par la compression
locale rapidement suivie d’une laparotomie d’hémostase. Dans
tous les cas, on évite tout geste « à l’aveugle » de coagulation ou
pire d’application de pinces ou de clips qui risquent, dans ces
conditions, d’aggraver les lésions et de mettre en jeu le pronostic.
Complications lymphatiques périopératoires
(lymphorrhée, lymphocèle)
La lymphorrhée est constante dès qu’on dissèque des ganglions.
C’est pourquoi une hémolymphostase systématique à la bipolaire,
ou surtout l’Ultracision® , est justifiée et semble efficace en préven-
tion [19] . Au niveau para-aortique, elle se majore au fur et à mesure
qu’on approche de la veine rénale. Bien que la citerne de Pec-
quet soit plus haut située, l’écoulement de chyle n’est pas rare
aussi à ce niveau. S’il n’est pas possible de systématiser la vascu-
larisation lymphatique éminemment variable, certains endroits
sont plus « à risque » de lymphorrhée. Ainsi lors de la dissection
inter-aorto-cave haute, la région prérénale gauche et l’aisselle for-
mée par la veine rénale gauche et l’aorte constituent des endroits
de collecteurs lymphatiques importants, qu’il convient de clipper
soigneusement ou sceller à l’Ultracision® . Ces zones sont toujours
vérifiées en fin d’intervention et la lymphostase éventuellement
complétée. L’application préventive de colles biologiques n’a pas
montré d’avantage [20] ; les patchs hémostatiques auraient peut-
être plus d’intérêt [21] . Des études randomisées sont attendues pour
confirmer ces impressions et justifier les surcoûts.
Le drainage aspiratif est évité ou, s’il est mis en place (sur-
veillance du saignement postopératoire), il est ôté au plus vite,
car il n’a pas montré d’effet sur la prévention des lymphocèles [22] .
En revanche, il est utile de laisser largement ouvertes les incisions
péritonéales.
Les lymphocèles peuvent s’observer à tout niveau et avec les
deux approches, mais elles paraissent plus fréquentes après une
voie extrapéritonéale. La marsupialisation péritonéale préventive
a réduit ce risque, mais pas de manière réellement significative
dans notre expérience.
En cas de lymphorrhée persistante ou de développement d’une
lymphocèle symptomatique postopératoire, l’attitude thérapeu-
tique dépend de la qualité du liquide. S’il s’agit de lymphe claire
(confirmée par une cytologie et l’absence d’urée), une ponc-
tion transpariétale réalisée le plus à distance possible soulage
la patiente. Un drainage secondaire est rarement requis (car, en
diminuant la pression, il empêche l’obstruction du lymphatique
responsable). La sclérothérapie sous contrôle radiologique peut
être tentée [23, 24] , mais elle est incertaine et à risque de surinfection.
Elle est avantageusement remplacée par une marsupialisation
secondaire chirurgicale (ouverte ou endoscopique [25] ) qui fait
communiquer la lymphocèle avec le péritoine de la grande cavité
dont les qualités de réabsorption ne sont plus à démontrer. En
cas de lymphorrhée chyleuse (lymphe blanche, riche en chylomi-
crons en biochimie), un régime limité aux triglycérides à chaînes
légères réduit le débit de celle-ci. En cas de résultat insuffisant, la
somatostatine et ses analogues peuvent être associés au régime [26] .
En cas d’échec, une reprise chirurgicale est envisagée pour une
lymphostase élective [27] , mais son succès n’est pas garanti et sa
morbidité non négligeable [28] .
Autres complications
Complications digestives
Au cours de la laparoscopie, ce sont les plaies digestives directes
par des instruments hors champ visuel ou les brûlures électriques
qu’il faut redouter. Une technique rigoureuse et une vérification
en cas de doute en font diminuer l’incidence.
Complications urinaires
Les complications urinaires sont toutes liées à la dissection de
l’uretère. Leur incidence est majorée en cas d’adhérence postchi-
miothérapique ou ganglionnaire. Un doute sur la vitalité urétérale
devrait inciter à monter une sonde urétérale ou une endoprothèse
préventive. En cas de doute sur une plaie urétérale, l’injection
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Lymphadénectomies lapararoscopiques dans les cancers gynécologiques  41-734
intraveineuse de bleu aide à son identification. Toute plaie est
suturée et protégée par la pose d’une sonde urétérale ou d’une
endoprothèse. La survenue d’un épanchement liquidien, surtout
fébrile, impose la réalisation d’un scanner avec injection (ou uro-
IRM en cas d’allergie/insuffisance rénale). La découverte d’une
fuite urétérale conduit à tenter une montée d’endoprothèse ou,
en cas d’échec, la mise au repos de l’écoulement par la pose d’une
néphrostomie percutanée.
Complications pariétales
Des éventrations plus ou moins compliquées sur orifices de
trocart ont été rapportées après laparoscopie transpéritonéale, sur-
tout chez l’obèse. Dans ce cas, la fermeture des orifices par un
point transpariétal semble une prévention efficace. Nous avons
traité une éventration après curage laparoscopique extrapérito-
néal, car la marsupialisation préventive avait été réalisée en regard
de l’incision iliaque initiale.
La greffe sur orifice de trocart est rare après lymphadénectomie
laparoscopique [29] . Elle a été rapportée après exérèse de ganglions
malades [18, 30] . Sa prévention est d’éviter tout morcellement lors
de la dissection et d’extraire les pièces dans des sachets endosco-
piques.
Complications nerveuses
Les complications nerveuses ne sont pas exceptionnelles
lorsqu’elles sont recherchées à l’interrogatoire et notées. En dehors
des étirements des plexus brachiaux liés à un mauvais position-
nement sur la table, les complications nerveuses peropératoires
se résument à des troubles sympathiques (rougeur, chaleur, dys-
hydrose) plus ou moins durables des membres inférieurs en cas
de lésion des chaînes sympathiques. Les effets de la section des
fibres postganglionnaires sympathique et/ou des nerfs hypogas-
triques, qui facilite grandement la dissection ganglionnaire, ont
été mal évalués chez la femme. Elle pourrait influencer le taux de
constipation et le confort urinaire et sexuel.
 Problématiques
Quelle voie d’abord choisir ?
La lymphadénectomie pelvienne est toujours réalisée par voie
transpéritonéale. Les voies extrapéritonéales sont l’exception et
réalisée par des opérateurs très entraînés à cette chirurgie.
Pour une dissection para-aortique l’abord dépend de
l’indication. Ainsi, si une dissection ganglionnaire pelvienne a
été réalisée par voie transpéritonéale et qu’il est nécessaire de
prolonger en lomboaortique, c’est par cette même voie trans-
péritonéale que la dissection est poursuivie. Cette approche est
également favorisée pour les lymphadénectomies para-aortiques
isolées en cas d’antécédent de chirurgie colique gauche, ou de
chirurgie extrapéritonéale. Elle reste enfin le recours des échecs
de la voie extrapéritonéale (pneumopéritoine massif).
À l’opposé, en cas de lymphadénectomie para-aortique élec-
tive programmée à distance (3 à 4 semaines) d’un curage pelvien
transpéritonéal, ou mieux, en son absence, c’est la voie extrapé-
ritonéale qui est privilégiée. Elle est d’autant plus efficace que la
malade présente un surpoids. Elle peut aussi être combinée à la
voie transpéritonéale, voire à la laparotomie transversale basse en
cas de restadification difficile d’un carcinome annexiel précoce ou
endométrial.
L’apport de la robotique dans ce contexte n’est pas encore
suffisamment évalué [16] . Les indications étant comparables à la
laparoscopie, c’est dans le confort opératoire et la diffusion des
techniques (car l’apprentissage en serait plus facile) que se font
les différences.
Quelle étendue donner au curage ?
Lymphadénectomie pelvienne
En France, il est d’usage de limiter la dissection en hau-
teur à la bifurcation iliaque primitive définissant ainsi la
11
 41-734  Lymphadénectomies lapararoscopiques dans les cancers gynécologiques
Tableau 1.
Résultats sur les lymphadénectomies. Série rétrospective de Lille, 1988–2010.
Nombre de
patientes
Col précoce 535
Col avancé 328
Endomètre 182
Ovaire 116
Trompes 17
Total 1178 b
a
Toutes sauf six lymphadénectomies pelviennes ont été réalisées par voie transpéritonéale.
b
Certaines patientes ont eu à la fois lymphadénectomie pelvienne + para-aortique (elles sont comptées deux fois).
lymphadénectomie interiliaque (entre les pédicules iliaques
externe et interne). En effet, l’atteinte isolée iliaque commune est
trop rare pour la justifier en routine [31] . De plus, cette extension
peut ajouter de la morbidité vasculaire ou nerveuse (nerf hypogas-
trique) et elle est incluse dans le champ d’une irradiation externe
pelvienne. Toutefois, nombre de pays de l’Est ou anglo-saxons
pratiquent une véritable lymphadénectomie pelvienne incluant
les chaînes iliaques communes jusqu’à la bifurcation aortocave.
Cette différence explique en partie le différentiel numérique de
ganglions réséqués que ce soit en pelvien ou en para-aortique.
L’extension sous le nerf obturateur de la cellulectomie constitue
la lymphadénectomie paracervicale. Si elle participe de la radi-
calité du geste de lymphadénectomie, elle n’influe en rien sur
les complications fonctionnelles urinaires liées à l’hystérectomie
radicale comme il a été initialement imaginé [32] .
Ganglion sentinelle
Cette pratique en cas de cancers du col précoce a montré son
efficacité diagnostique, révélant au passage le pourcentage de drai-
nages aberrants qui serait un argument pour mener les dissections
pelviennes jusqu’à la bifurcation aortique. Néanmoins, lorsque
la détection est bilatérale (car le col utérin a un drainage lym-
phatique pelvien bilatéral), la valeur prédictive négative pour les
autres ganglions est de 100 % [33] . À noter que cette fiabilité est
beaucoup moins importante en cas de carcinome avancé et ne
saurait être une pratique courante [34] .
À la suite de ces résultats, une seconde étude française, rando-
misée, est en cours pour démontrer la moindre morbidité de cette
pratique par rapport à une dissection complète tout en garantis-
sant la même sécurité oncologique.
Cette politique du ganglion sentinelle semble, à ce jour,
moins convaincante en cas de carcinome endométrial, du fait de
l’absence de consensus sur la technique d’injection du traceur et
la moins grande fiabilité des résultats (faux négatifs), en particu-
lier pour les formes non endométrioïdes, qui sont aussi les plus
agressives [35] . Des études prospectives sont toujours en cours.
Enfin, la dissémination ganglionnaire des carcinomes ovariens
est trop ubiquitaire pour penser pouvoir aujourd’hui proposer une
telle recherche.
Quoi qu’il en soit, la pratique du ganglion sentinelle en onco-
gynécologie est encore, à ce jour, en évaluation et ne peut encore
se substituer à une dissection complète.
Lymphadénectomie para-aortique
Faut-il limiter en largeur une lymphadénectomie para-
aortique ? La majorité des ganglions se situent en latéroaortique,
mais des atteintes bilatérales, voire controlatérales ont été rap-
portées en cas de tumeurs annexielles précoces [36, 37] . Un curage
bilatéral est donc nécessaire de principe quels que soient la loca-
lisation et son stade.
Faut-il limiter en hauteur une lymphadénectomie para-aortique
à l’artère mésentérique inférieure ? La réponse est clairement néga-
tive pour les tumeurs annexielles et endométriales [38] . Elle mérite
peut-être d’être nuancée pour les carcinomes du col utérin. Dans
cette localisation, il apparaît que l’envahissement s’effectue plu-
tôt de proche en proche du pelvis à la région sus-claviculaire
avec des sauts ganglionnaires très rares [31] . Mais des atteintes
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Lymphadénectomies Lymphadénectomies Lymphadénectomies
pelviennes para-aortiques para-aortiques
transpéritonéales extrapéritonéales
535 a 66 18
25 3 310
182 8 12
105 60 47
15 5 11
862 140 398
isolées sus-mésentériques ont été rapportées [39, 40] . Toutefois, les
statuts péritonéaux (carcinose ?) ou annexiels (métastase ?) asso-
ciés, et qui pourraient les expliquer, ne sont pas toujours précisés.
De 2008–2012, nous avons mené une étude multicentrique
(IGR Villejuif, ICR Toulouse et COL Lille) de lymphadénec-
tomies para-aortiques systématiques ilio-infrarénales bilatérales,
dans le bilan d’extension préthérapeutique de carcinomes cervi-
caux localement évolués FIGO IB2-IVA avec TEP scanner négatif
en extrapelvien., 168 patientes remplissant ces critères ont eu
cette exploration ganglionnaire para-aortique par voie laparo-
scopique extrapéritonéale. Les ganglions para-aortiques prélevés
respectivement au-dessus et au-dessous de l’artère mésentérique
inférieure ont été soumis séparément au contrôle histologique.
Au final 23 patientes (13,7 %, IC95 % : 8,5–19) avaient un enva-
hissement para-aortique non détecté au TEP scanner. Parmi elles,
6/23 (soit 26 %, IC95 % : 8–43) avaient une atteinte ganglionnaire
sus-mésentérique isolée sans métastase sous-mésentérique. Ce
pourcentage, concordant avec ceux d’autres auteurs [40, 41] , incite à
pratiquer systématiquement une dissection jusqu’à la veine rénale
gauche. Toutefois l’étendue de l’intervalle de confiance de ce
résultat, lié à de très faibles effectifs, conduit à recommander la
prudence et limiter la dissection à la région sous-mésentérique en
cas de haut risque opératoire ». (Résultats présentés au congrès de
l’IGCS 2012, publication en cours).
 Expérience personnelle
En 22 ans de pratique à Lille (1988–2010), 1178 patientes ont
subi une exploration ganglionnaire laparoscopique pour cancer
gynécologique, soit un total de 1400 procédures (Tableau 1).
Lymphadénectomies pelviennes
Les résultats opératoires et périopératoires ont été rapportés [42] ,
mis à jour et sont regroupés dans le Tableau 2. Ces résultats sont
comparables à ceux observés dans la littérature hormis le nombre
de ganglions, inférieur à certaines séries. Mais nous effectuons des
lymphadénectomies strictement interiliaques, omettant de prin-
cipe les deux à cinq ganglions iliaques communs qui s’y trouvent
par côté. De plus, certaines patientes ont eu une procédure avor-
tée en raison d’un envahissement massif (col utérin), inextirpable
ou parce que la preuve de l’atteinte étant faite d’un côté (exa-
men extemporané), il n’a pas été jugé nécessaire de poursuivre
l’intervention.
Il n’y a eu aucun décès postopératoire après curage pelvien.
L’étude de la morbidité significative (ayant nécessité un traite-
ment médical prolongé et/ou une reprise chirurgicale) confirme
ceux rapportés dans la littérature avec pour les lymphadénec-
tomies pelviennes : 2,8 % pour la période périopératoire et 4 %
à distance (dominée par les séquelles lymphatiques). Il n’a
pas été observé d’effet de seuil numérique significatif pour les
complications périopératoires.
La technique est facilement enseignable et, en moyenne, cinq
procédures complètes suffisent à un cœlioscopiste débutant pour
la maîtriser.
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Tableau 2.
Lymphadénectomies pelviennes. Résultats périopératoires. Série rétrospective 1988–2010.
Minimum-maximum
n 862
Âge médian 57 9–92
IMC médian 28,3 15,4–61,7
Durée opératoire (min) 55,3 20–150
Nombre de ganglions (médiane) 18 3–51
Mortalité 0
Morbidité opératoire 20 (2,3 %)
Lésions vasculaires à l’origine de saignement 11 (2 veines iliaques, 3 artères épigastriques, 2 artères iliaques communes,
significatif 1 artère hypogastrique, 1 veine iliaque, 2 veines obturatrices)
Lésions urinaires 1 uretère avec fistule secondaire ; 2 plaies de la vessie (suture)
Lésions digestives 0
Lésions nerveuses 1 plexus brachial
1 fémorocutané
1 obturateur (section)
1 crural
2 névralgies obturatrices
Échec/laparoconversion 3 coulées ganglionnaires/0
Durée hospitalisation 2,3 1–15
Morbidité postopératoire 50 (5,8 %)
Phlébites/embolies 10/2
Occlusion/éventration/or trocart 1
Lymphocèles symptomatiques 25
Lymphœdèmes durables 10
Récidive/or trocart 2 (ovaire)

Tableau 3.
Lymphadénectomie para-aortique. Comparaison des approches laparoscopiques. Série rétrospective Lille (1992–2007). Résultats immédiats.
Laparoscopie Extrapéritonéale Transpéritonéale

Limite supérieure de dissection Veine rénale gauche Veine rénale gauche Artère mésentérique inférieure
Nombre de cas 377 91 31
Âge 46 (9–78) 45 (16–84) 40 (26–48)
IMC (kg/m2 ) 24,8 (19–51) 23,9 (19–36) 22 (17–28)
Durée opératoire (min) 155 (DS 25) 163 (DS 30) 50 (DS 15)
Séjour postopératoire (j) 1,4 (1–8) 2,3 (1–12) 3,2 (3–10)
Nombre de ganglions 21,1 (DS 9,6) 17 (DS 9) 7,1 (DS 4)
Échec/avorté 8 (obésité 2, ganglion fixé 5, 5 (obésité 1, ganglions fixés 4) 2 (carcinose 1, ganglion fixé 1)
pneumopéritoine 1)
Décès 1 (ascite/lymphorrée infectée) − −
Plaie vasculaire 3 (0 laparotomie) 5 (0 laparotomie) 2 (0 laparotomie)
Complication viscérale 5 (2 laparotomies) 1 (laparotomie) 1
Lymphocèle 26 (4 réopérations) 3 (1 réopérations) 3
Lymphœdème 4 1 −

IMC : indice de masse corporelle ; DS : déviation standard.

Lymphadénectomies para-aortiques La comparaison des trois approches (laparotomie, laparo-

Au total, de 1992 à 2010, 885 lymphadénectomies para-
aortiques laparoscopiques ont été réalisées. Si on retire les
347 curages d’indication urologique (cancer du testicule), il reste
538 lymphadénectomies para-aortiques pour indications gynéco-
logiques (56 cols utérins précoces, 326 cols avancés, 133 annexes,
15 endomètres) : 140 par voie transpéritonéale et 398 par voie
extrapéritonéale.
Un seul décès lié à l’intervention est à déplorer : il s’agissait
d’un carcinome cervical avancé pour lequel une exploration para-
aortique extrapéritonéale a été réalisée qui s’est compliquée chez
cette patiente cirrhotique avancée d’une infection d’ascite ou lym-
phorrhée qui l’a emportée à j30.
scopie transpéritonéale et extrapéritonéale) révèle que la voie
extrapéritonéale est celle qui ramène le plus de ganglions. La
comparaison des approches laparoscopiques entre elles montre,
dans notre expérience, que si les complications lymphatiques
sont plus fréquentes avec la voie extrapéritonéale, les taux
de complications périopératoires nécessitant une réinterven-
tion sont équivalents (Tableau 3). Dans la littérature, aucun
décès n’a été rapporté après laparoscopie, la morbidité majeure
(qui nécessite une réintervention) et les complications radio-
induites sont moindres après laparoscopie, les dernières étant
encore moins fréquentes si on utilise la voie extrapérito-
néale (intérêt dans la stadification des cancers de l’utérus)
(Tableau 4) [43–47] .

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Tableau 4.
Comparaison des morbidités/mortalités des lymphadénectomies para-aortiques selon l’approche chirurgicale dans la littérature.
Laparotomie
transpéritonéale
Mortalité (%) 0,6 [43]
Morbidité majeure (% 10,8 [44]
de réinterventions)
Complications 35–61 [47]
radio-induites (%)
La procédure est plus délicate et trois à cinq cas sont nécessaires
à un laparoscopiste entraîné aux lymphadénectomies pelviennes
pour maîtriser l’approche transpéritonéale et entre cinq à dix cas
pour l’approche extrapéritonéale.
 Conclusion
La lymphadénectomie laparoscopique est désormais un geste
bien codifié qui doit être connu de tout chirurgien gynéco-
logue oncologue. Sa réalisation nécessite un apprentissage et
une pratique régulière pour assurer une efficacité et une sécurité
constantes. Quels que soient le niveau de dissection et l’approche
choisie, la vérification préopératoire systématique de l’imagerie
évite la méconnaissance des variantes anatomiques, source de
difficultés opératoires, évalue les difficultés potentielles de l’acte
lui-même et participe au choix de l’approche la plus adaptée.
L’information claire des patients sur les avantages/risques de cette
intervention ainsi que de ce qu’on attend des résultats est indis-
pensable.
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Laparotomie Laparoscopie Laparoscopie
extrapéritonéale transpéritonéale extrapéritonéale
1,1 0 0,2
5,4 [44] 1–2 [45] 2 [46]
2,5–29 [47] 0,7 [46]
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Pour en savoir plus
Revue Gynécologie, obstétrique et fertilité.

E. Leblanc (e-leblanc@o-lambret.fr).
F. Narducci.
S. Gouy.
Département de cancérologie gynécologique, Centre Oscar-Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, 59000 Lille, France.
P. Morice.
Département de chirurgie, Institut Gustave-Roussy, 114, rue Édouard-Vaillant, 94805 Villejuif, France.
G. Ferron.
Département de cancérologie gynécologique, Centre Oscar-Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, 59000 Lille, France.
D. Querleu.
Département de chirurgie, Centre Claudius-Regaud, 20, rue Pont-Saint-Pierre, 31300 Toulouse, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Leblanc E, Narducci F, Gouy S, Morice P, Ferron G, Querleu D. Lymphadénectomies lapararoscopiques
dans les cancers gynécologiques. EMC - Techniques chirurgicales - Gynécologie 2013;8(1):1-15 [Article 41-734].

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Lymphadénectomie para-aortique laparoscopique transpéritonéale. Aspect final région interaortocave.
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Lymphadénectomie para-aortique laparoscopique extrapéritonéale. Patiente placée au bord gauche de la table.
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Lymphadénectomie para-aortique laparoscopique extrapéritonéale. Abord direct et premier trocart.
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Lymphadénectomie para-aortique laparoscopique extrapéritonéale. Placement du trocart de 5 mm sous-costal.
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Lymphadénectomie pelvienne. Limite antéroexterne : la veine circonflexe.
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Lymphadénectomie pelvienne. Dissection inter-artério-veineuse iliaque.
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Lymphadénectomie pelvienne. Dissection hypogastrique : nerf obturateur et tronc lombosacré.
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Lymphadénectomie pelvienne. Aspect final d'une dissection pelvienne interiliaque.
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Lymphadénectomie para-aortique laparoscopique transpéritonéale. Positionnement des trocarts. 1. Pinces ; 2. optique ; 3.
écarteur ; 4. ciseaux ; 5. irrigation-lavage ; 6. bipolaire, clips, sac d'extraction.
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Lymphadénectomie para-aortique laparoscopique transpéritonéale. Coagulation de l'artère gonadique gauche.
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