Sunteți pe pagina 1din 4

Prezentare de caz chirurgical

Am avut de examinat bolnavul Miron Stefan de profesie pensionar care s-a


prezentat in clinica in data de 21.04.2018 in regim de urgenta pentru urmatoarele
acuze:dureri precordiale cu caracter anginos dupa efort(urcare 4 etaje) insotite
de dispnee, fatigabilitate si palpitatii

Anamneza:

Antecedentele heredo-colaterale sunt nesimnificative.

Antecedente personale,fiziologice si patologice:

pacient hipertensiv necompliant terapeutic


pacientul declara ca a suferit un preinfarct in noiembrie 2017

Conditii de viata si munca

Mediu urban, pensionar, fost medic veterinar

Comportamente: pacientul neaga fumatul si consumul de alcoolul

Medicatie: pacientul declara ca nu urmareste schema de tratament pentru


hipertensiune

Dupa datele anamnestice m-am orintat asupra unei afectiuni cardiace.

Istoricul bolii:

Debut: pacient hipertensiv,necompliant terapeutic ce prezinta dureri anginoase si


dispnee dupa eforturi medii.
Pacientul declara ca a suferit un preinfarct in noiembrie 2017
Stare actuala buna

Examen clinic general pe aparate si sisteme am costatat urmatoarele:

stare generala: relativ buna

- starea de nutritie: buna

- facies: aspect normal

- tegumente: palide, reci, uscate


- mucoase: normal colorate

- fanere: aspect normal

- tesut conjunctiv adipos: normal reprezentat

- sistem ganglionar: superficial nepalpabil

- sistem muscular: normoton, normokinetic

- sistem osteo-articular: aparent integru

Aparatul respirator:

- torace normal conformat

- excursii costale simetrice bilaterale

- sonoritate pulmonara normala

- murmur vezicular fiziologic

Aparatul cardiovascular:

- soc apexian in sp. V i.c. st.

- zgomote cardiace tahicardice,ritmice aparent fara zgomote supraadaugate


187bpm

- TA-149.90mmHg

Aparatul digestiv :

- abdomen mobil cu miscarile respiratorii, nedureros la palpare profunda

- tranzit intestinal fiziologic

Ficat, cai biliare, splina: normale clinic

Aparat uro-genital:

- loje renale nedureroase

- mictiuni fiziologice, diureza normala

Sistem neuro-endocrin:

- OTS
- ROT

- Glanda tiroida: hipertiroidie

EXAMENUL LOCAL l-am axat pe examenul aparatului cardiovascular si am


constatat urmatoarele:

- inspectia toracelui si regiunii precordiale: aspecte normale, fara modificari de


forma ale toracelui si regiunii precordiale, fara modificari ale circulatiei
superficiale a toracelui

- palparea regiunii precordiale: soc apexian in sp. V i.c.st., pe linia


medioclaviculara

- percutia regiunii precordiale: matitate cardiaca normala

- ascultatie: zgomote cardiace tahicardice, ritmice, fara sufluri supraadaugate ;

Diagnosticul de probabilitate: tahicardie ventriculara si infarct miocardic vechi.

Analize pentru sustinerea diagnosticului pozitiv:

Biologic: Hiperglicemie, sindrom de retentie azotata,sindrom inflamator.

EKG:tahicardie ventriculara sustinuta cu FVM apox 190/min

Ecocardiografie:calcificare importanta de inel mitral,scleroza aortica,disfunctie


diastolica tip relaxare inarziata,akinezie infero-bazala.TAPSE=23mm,cavitati
libere,pericard normal,FEVS=40%, IM gradul I-II, IT gradul I, anevrism in
portiunea bazala a peretelui inferior.

S-a efectuat coronarografie ce a obiectivizat LM indemn,LAD fara leziuni


semnificative, LCX placa 50% in degmentul I, CD cu origine anormala din
sinusul anterior, leziune lunga cu apect de tromb recanalizat in segmentul
I,incarcare retrograda din LCX, cu recomandarea tratamentului medicamentos
optim.

In cele din urma am stabilit diagnosticul definitiv de:


Tahicardie ventriculara sustinuta
Cardiopatie ischemica cronica(leziuni bicoronariene)
Anevrism Infero-Bazal de ventricul stang
Boala mitrala degenerativa usoara
Hipertensiune arteriala esentiala grad 2 risc foarte inalt
Ectazie de aorta ascendenta

Boala are o INDICATIE CHIRUGICALA de preventie secundara.

S-a efectuat implantarea unui cardiodefibrilator in scop de preventie secundara:


implantare de dispozitiv Medtronic implantat la sonda de stimulare ventriculara
dreapta Medtronic cu urmatorii parametri de stimulare: mod de stimulare
40,sonda ventriculara dreapta cu prag de stimulare 3.5V, durata stimulului
0.4msec, prag sensig 0.3mv, cu terapiide defibrilare: VT1 171/min, VF 200/min.

Complicatii post-operatorii precoce: infectia plagii, moarte subita (20%)

Complicatii post-operatorii tardive : insuficienta cardiaca, moartea subita.

Pe parcursul internarii,sub tratament optimal (Cordarone 200mg de 2xzi timp de


7zile,Carvedilol 6,25mg de 2xzi, Diurex 20mg/zi, Sortis 20mg/zi, Prestance 5/10
mg/zi,Aspenter 75mg/zi) evolutia a fost lent favorabila, fara complicatii
postprocedurale sau repartitia tulburarilor de ritm maligne.

Recomandari post-operatorii:Se va scoate pansamentul la 2 saptamani de la data


implantarii,evitand contactul acestuia si a plagii cu apa pana la caderea completa
a crustelor.

Evitarea stationarii in vecinatateasurselor de inalta tensiune, in caz de interventie


chirurgicala se va evita utilizarea bisturiului electric.

Tratament conform schemei: AMIODARONUM 200mg 1cp/zi,


CARVEDILOLUM 6.25mg 2cp/zi, SPIRONOLACTONUM+FUROSEMIDUM
50mg/20mg 1cp/zi, ATORVASTATINUM 20mg 1cp/zi