Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Subiecte Rezolvate Oncologie
Subiecte Rezolvate Oncologie
Celulele maligne invadeaza si distrug tesuturile normale din jur. Metastazeaza prin vasele de sange,
limfatice sau pe calea seroaselor in marile cavitati. Celulele maligne tind sa fie anaplazice sau mai putin diferentiate
decat
celulele normale din tesuturile de origine. Tumorile maligne au de regula o rata de crestere mai mare decat cele
benigne.
Odata ce ajung intr-un stadiu detectabil clinic, celulele maligne prezinta o rata rapida de crestere, cu invazia tes
inconjuratoare
intrun interval de sapt sau luni.
Ele continua sa creasca chiar si in conditiile spolierii nutritive a gazdei, ducand in cele din urma la deces.
Ele comprima si invadeaza tes vecine,
metastazeaza in org vitale(creier maduva plaman, ficat) determinand compromiterea functiilor vitale ale gazdei.
Efectele cele mai frecv sunt:
casexia, hemoragia si infectiile.
Confirmarea diag de tumora maligna se obtine pe baza exam anatomopatologic macro si microscopic +
imunohistochimie si
microscopie electronica.
Tumori benigne: differentiate histologic, mitoze rare, crestere lenta, circumscrise si incapsulate, neinvazive si
compressive,
nemetastazante.
Tumori maligne: nediferentiate, mitoze frecvente, crestere rapida, infiltrative si neincapsulate, invasive si distructive,
metastazante.
Celulele maligne invadeaza si distrug tesuturile normale din jur. Tumorile benigne cresc prin expansiune si sunt bine
incapsulate, fara infiltrarea tesuturilor vecine, pe care insa le pot comprima, prin efectul de masa, cu consecinte
negative asupra functiei acestora. Tumorile maligne metastazeaza prin vasele de sange, limfatice sau pe calea
seroaselor in marile cavitati. Tumorile benigne raman localizate si nu metastazeaza. Celule maligne tind sa fie
anaplazice sau mai putin differentiate decat celulele normale din tes de origine. Este posibil ca celulele anaplazice sa
provina dintr-un progenitor tisular pluripotent(cel stem) care a fost blocat intr-o etapa precoce de
diferentiere.Tumorile benign sunt de obicei asemanatoare cu tesuturile din care iau nastere. Tumorile maligne au de
regula o rata de crestere mai mare decat cele benign. Odata ce ajung intr-un stadiu detectabil clinic, cel maligne
prezinta o rata rapida de crestere, cu invazia tes inconj intrun interval de sapt sau luni, spre deosebire de cele benign
care cresc in general lent., in decurs de mai multi ani. Tumorile maligne continua sa creasca chiar si in conditiile
spolierii nutritive a gazdei, ducand in cele din urma la deces.Ele comprima si invadeaza tes vecine, metastazeaza in
org vitale(creier maduva plaman, ficat) determinand compromiterea functiilor vitale ale gazdei. Efectele cele mai
frecv sunt: casexia, hemoragia si infectiile. Confirmarea diag de tumora maligna se obtine pe baza exam
anatomopatologic macro si microscopic + imunohistovhimie si microscopie electronic.
Tumori benigne: differentiate histologic, mitoze rare, crestere lenta, circumscrise si incapsulate, neinvazive si
compressive, nemetastazante.
Tumori maligne: nediferentiate, mitoze frecvente, crestere rapida, infiltrative si neincapsulate, invasive si distructive,
metastazante.
In consecinta, survine fie inactivarea unor GST cu rol crucial in controlul ciclului celulat si apoptozei, fie active de
protooncogene; acestea stimuleaza proliferarea cel mezoteliale prin mecanisme auto-/paracrine ce implica
supraproductia fact de crestere tisulari: fact de necroza tumorala alfa, fact de crestere epidermal, plachetar,
hepatocitic, keratinocitic etc. Majoritatea acestor efecte sunt datorate proceselor oxido-reductive care elibereaza
radicali liberi de oxygen reactivi. Pe langa efectul direct al acestora(stresul oxidativ), exista si unul indirect, ca
rezultat al fagocitozei fibrelor de azbest si eliberarii de cytokine, cu inducerea unui rap inflamator. Inflamatia poate la
randul sau facilita cresterea, selectia clonala si expansiunea celulelor cu mutatii precum si angiogeneza.
Carcinogeneza biologica:
Cancerele datorate factorilor infectiosi (in marea lor majoritate virusuri, dar si bacterii si paraziti reprezinta 28% din
cancere in tarile slab dezvoltate si mai putin de 8% in cele dezvoltate).
Virusurile ADN determina de regula infectii cu caract litic, integrarea genomului viral in cel al gazdei, rezultand in
declansarea proliferarii celulare. Oncogenele implicate sunt specifice virusurilor si vor determina transcriptia unor
proteine ce interfera cu functiile normale ale celulei. Cele mai frecvente virusuri ADN ce cauzeaza cancerele umane
sunt: HPV, virusurile hepatice B si C si Virusul Epstein-Barr.
Au fost identificate mai mult de 35 tulpini de virus papiloma cu tropism genital, dintre care subtipurile HPV
mucosotropic genus alfa de risc crescut-16,18,31,33,45 se asociaza cu neoplazia intraepiteliala sau carcinomul
scuamos invaziv de col uterin. Un fragm de AND viral al HPV este evidentiat prin PCR in 90% dintre cancerele
cervical; riscul de malignitate este maxim pt subtipurile HPV-16 si 18,identificate in proportii intre 5% si 83%.
Virusurile HPV au tropism crescut pt cel epiteliului scuamos, iar diferitele subtipuri au specificitate pt dif localizari.
Aceasta capacitate a HPV de a prolifera intrun situs anatomic particular poate reflecta o interactiune specifica intre
factorii genetici reglatori si cei virali implicate in transcriptie. Majoritatea infectiilor cu hpv raman asimptomatice si
sunt eliminate din tractul genital in interval de 1-2 ani. Persistent virului in keratinociteeste necesara pt transf
maligna, insa toate tipurile histologice de cancer cervical se pot asocial cu infectia hpv. Identificarea concomitenta a
mai multor subtipuri de hpv nu confera riscuri suplimentare, totusi, infectia hpv persistent si incarcatura virala
crescuta cresc riscul de dezvoltare a cancerului de col uterin. Genomul hpv consta intrun lant and circular bicatenar,
alcatuit din circa 8000 de perechi de baza, putand fi impartit in 2 regiuni disctincte: regiunea active ORF, cu 2
subunitati:initiala, de unde incepe transcriptia si tardiva, a replicarii; si regiunea reglatoare LCR, contine originea
replicarii adn.
Virusul Epstein-Barr este asociat frecvent cu carcinomul nazofaringian, insa infectia nu determina direct cancerul. In
tarile in curs de dezvoltare infectia cu EBV apare concomitent sau ulterior Malariei. In perioada infectiei latente EBV
exprima 6 gene localizate in nucleu care contribuie la dereglarea cresterii celulare si oncogeneza. Induce proliferarea
si imortalizarea limfocitelor B care-si pierd capacitatea de diferentiere terminala, si o stare de imunodeficienta in
relatie cu transf maligna si progresia tumorala. Este descrisa si o alterare cromozomiala constanta care implica genele
Ig localizate pe cromozomul 14.
Virusurile hepatice B si C:
VHB poate fi identificat in majoritea cancerelor hepatice la pacientii din zonele geografice endenice. Carcinomul
hepatocelular survine obisnuit dupa decade de la infectia cronica hepatica cu VHB care induce leziuni hepatice
urmate de regenerare. Exista risc mare de malignitate in cirozele datorate VHB, infectia precede carcinomul
hepatocelular. Displazia hepatocelulara, ca modifcare premaligna, este asociata cu ciroza macronodulara si caracterul
de purtator de HBs Ag.
Virusuri ARN oncogenice: aceste virusuri alcatuiesc un grup vast caracterizat prin activarea ADN-polimeraza ,
enzima implicata in transcrierea copiei lantului ARN-monocatenar viral intr-un provirus ADN ce se integreaza apoi in
genomul cel infectate, unde va persista pe toata durata vietii gazdei.
Mecanisme posibile de oncogeneza:
Directe – in cazul virusurilor acut transformante care poseda oncogene proprii al caror transfer produce rapid
cancerizarea cel infectate. Oncogena inlocuieste una sau mai multe gene virale esentiale, astfel ca aceste virusuri au o
replicare deficitara, necesitand infectare simultana cu un virus helper.
Indirecte – la virusurile lent transformante care se insera aproape de o protoconcogena celulara pe care o activeaza
De transactivare – valabila pt infectia celulelor T. Activarea transcriptiei virale este realizata de proteina Tax, care,
concomitent, interfereaza transcriptia unor factori celulari si determina supresia genei IL2 si a receptorilor pt IL2,
ducand la o stimulare autocrina a celulei.
Mecanismul de mutageneza HPV
Mutageneza HPV:
Virusurile AND oncogenice det de regula infectii cu character litic, integrarea genomului viral in cel al gazdei
rezultand in declansarea proliferarii celulare. Au fost identificate mai mult de 35 tulpini de virus papiloma cu tropism
genital, dintre care subtipurile HPV mucosotropic genus alfa de risc crescut-16,18,31,33,45 se asociaza cu neoplazia
intraepiteliala sau carcinomul scuamos invaziv de col uterin. Un fragm de AND viral al HPV este evidentiat prin PCR
in 90% dintre cancerele cervical; riscul de malignitate este maxim pt subtipurile HPV-16 si 18,identificate in proportii
intre 5% si 83%. Virusurile HPV au tropism crescut pt cel epiteliului scuamos, iar diferitele subtipuri au specificitate
pt dif localizari. Aceasta capacitate a HPV de a prolifera intrun situs anatomic particular poate reflecta o interactiune
specifica intre factorii genetici reglatori si cei virali implicate in transcriptie. Majoritatea infectiilor cu hpv raman
asimptomatice si sunt eliminate din tractul genital in interval de 1-2 ani. Persistent virului in keratinociteeste necesara
pt transf maligna, insa toate tipurile histologice de cancer cervical se pot asocial cu infectia hpv. Identificarea
concomitenta a mai multor subtipuri de hpv nu confera riscuri suplimentare, totusi, infectia hpv persistent si
incarcatura virala crescuta cresc riscul de dezvoltare a cancerului de col uterin. Genomul hpv consta intrun lant and
circular bicatenar, alcatuit din circa 8000 de perechi de baza, putand fi impartit in 2 regiuni disctincte: regiunea active
ORF, cu 2 subunitati:initiala, de unde incepe transcriptia si tardiva, a replicarii; si regiunea reglatoare LCR, contine
originea replicarii adn.
A. Virusuri ADN
1. Virusul Epstein-Barr: Limfomul Burrkitt , Carcinomul nazofaringian, Limfoame cu cel B la indivizii
imunosupresati precum si la cei infectati cu HIV, unele cazuri de Limfoame Hodgkin
2. Virusul Hepatic B si C: Cancere hepatice, Carcinom Hepatocelular, Risc de malignitate in cirozele datorate
HBV
3. Papiloma Virus: Cancere cervicale, Carcinom Cutanat
4. Herpetic tip 8: Boala Hodgkin, sarcom Kaposi, boala Castelman
5. Polyomavirusuri: Tumori neurale, insulinoame, mezotelioame
B. Virusuri ARN
HTLV1 si HTLV2 : Leucemie cu cel T a adultului si Leucemie cu cel “paroase”
Carcinogenii descoperiti pana in prezent au o mare varietate de struct chimice. Mare majoritate trebuie initial
descompusi chimic pt ca ulterior metabolitilor active sa reactioneze cu ADN , ARN si proteine celulare. Cele mai
multe xenobiotice sunt putin solubile in apa si nu pot fi eliminate renal direct. Rolul normal al enzimelor ce
actioneaza in carcinogeneza chimica este de a converti componentele straine, lipofile care s-ar acumula in organism
in forme hidrofile rapid excretabile. Astfel, desi activarea metabolic este esentiala pt epurarea componentelor toxice,
metabolitii generati sunt uneori inalt reactivi si determina leziuni celulare. Metabolizarea xenobioticelor are 2 etape:
1. Etapa de activare (oxidare): prin intermediul enzimelor oxidative ale sistemului cictocromilor P450 au loc o serie
de reactii chimice numite de faza 1, in cursul carora iau nastere produsi activi intermediari ce vor realiza leg
covalente cu ADN-ul cellular.
2. Etapa de metabolizare (conjugare): compusii rezultati din transformarea subst oxidate anterior in derivati
glucuronid si sulfat sau din conjugarea cu acid mercaptopuric sunt apoi rapid eliminati. Nivelul tisular al enzimelor
implicate este controlat prin mecanisme genetice, distributia cancerelor la nivelul diferitelor organe, reflectand atat
aceste nivele cat si cel al expunerii la carcinogenii chimici. La om exista o puternica variabilitate individuala a
activitatii acestor enzime, ceea ce indica un polimorfism genetic al metabolismului manifestat prin faptul ca numai o
anumita proportie a indivizilor expusi la agresiunea xenobiotica vor dezvolta o neoplazie. O exceptie de la modelul
de activare metabolica o reprez agentii alchilanti care sunt capabili sa reactioneze covalent cu ADN fara a necesita
metabolizare intracelulara. Desi carcinogenii se pot lega de diferite zone ale ADN, sau acelasi agent poate produce
mai multe tipuri de legaturi, tipul leziunilor ADN este in general destul de caracteristic pt a identifica carcinogenii
implicate. Natura mutatiilor reflecta specificitatea chimica a carcinogenilor si in acelasi timp o anumita gena poate
prezenta mutatii diferite in fct de carcinogenii implicate in producerea unor tumori specifice.
11.initierea (def,trasaturi):
initierea este primul stadiu care rezulta din administrarea directa a carcinogenului chimic.este procesul rapid
ireversibil prin care se produc modificari discrete dar permanente ale ADN ului celular sau alterarea ireversibila a
structurii genetice a unei celule,rezultand o celula cu potential evolutiv spre o clona maligna.datorita abundentei
agentilor initiatori din mediul extern(alimentari,fizici,chimici)sau interni (hormoni,particularitati metabolice),aparitia
uneia sau mai multor celule initiate devine o posibilitate evidenta in toate tesuturile cu rata crescuta de
proliferare,fiind necesara cel putin o mitoza pentru "fixarea" unei leziuni.Trasaturi:1.ireversibila,"cu
memorie".2.originea intr o celula stem.3.diviziunea celulara necesara pt "fixarea"leziunilor.4.posibilitatea aparitiei
spontane.5.fara raspuns sau prag maxim.6.manifestarea leziunilor depinde de conditiile ulterioare de promotie.
Promotia si progresia
12.Promotia si progresia:
promotia este procesul prin care celula initiata dobandeste capacitatea de diviziune selectiva si de expansiune clonala
prin dereglarea cresterii si diferentierii.cu alte cuvinte este procesul in care este stimulata formarea tumorii in
tesuturile care au fost expuse in prealabil la un agent "initiator".initierea implica o serie de modificari celulare si
tisulare ce au loc in cursul per de latenta si care sfarsesc prin nasterea unei celule autonome.agentii promotori sunt
complet lipsiti de activitate cancerigena sau mutagena,dar cand sunt administrati in asociere cu cocarcinogeni efectul
este sinergic.trasaturi:1.reversibila,non-aditiva.2.dependenta de administrarea substantei promotor.3.dependenta de
factori exogeni sau endogeni promotori.4.prag masurabil,dar efectul depinde de doza agentilor initiatori si
promotori.5.neoplasmul promovat este identificabil.
In teoria carcinogenezei generale este implicat si un al treilea timp numit progresie,in care celulele formeaza
progresiv o tumora maligna.trasaturi:1.initial reversibila si influentata de factorii de mediu,apoi
ireversibila.2.modificari morfologice distincte.3.tumori benigne sau maligne.
Oncogenele
Implicare in dezvoltarea fenotipului malign
Oncogene clasificare
17.genele supresoare de tumori-clasif-exemple de GST implicate in producerea unor sdr asociate cu cancere
ereditare:
Gena RB1-retinoblastomul familial; gena p53-sdr Li-Fraumeni;
gena APC-polipoza adenomatoasa familiala;
gena NF1-neurofibromatoza tip1;
gena NF2-neurofibromatoza tip 2;
gena WT1-tumora wilson;
gena BRCA1-cancerul mamar familial tip 1;
gena BRCA2-cancerul mamar familial tip 2;
gena VHL-sdr von Hippel-Lindau;
gena MEN1-neoplazia endocrina multipla tip1.
Invazia locala
19.ANGIOGENEZA-DEF.
-fenomenul de formare a unei retele vasculare tumorale proprii se numeste angiogeneza.proliferarea si supravietuirea
cel tumorale este dependenta de un apirt corespunzator de factori nutritivi si de eliminarea catabolitilor toxici.dupa o
faza de crestre avasculara ,in care nutritia s a facut prin difuziune simpla,tumora are nevoie de propriile vase de sange
pentru nutritie si dezvoltare.mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemanatoare cu cele normale,dar sunt
necontrolate si activate aleator.inductia angiogenezei este mediata de o multitudine de molecule care sunt eliberate
atat de tumora cat si de celulele gazdei.printre aceste molecule se regasesc factori de crestere fibroblastica FGF,din
fam factorilor de crestere a endoteliilor-VEGF,fam factorilor de permeabilitate vasculara-
VPF,angiogenina,angiotropina,fibrina,factorul de crestere trombocitar PDGF,factorul de necroza tumorala TNF,etc.
Angiogeneza – etape
20.angiogeneza-etape:
Angiogeneza este un proces secvential care porneste de la cel endoteliale ale microcirculatiei.pt a genera noi vase
sunt necesare 3 etape:1.distrugerea locala a laminei bazale endoteliale;2.proliferarea celulelor endoteliale.3.migrarea
cel endoteliale de a lungul laminei densa a membr bazale.extensia angiogenezei este det de balanta dintre factorii de
crestere care stimuleaza neovascularizatia si cei care o inhiba.vasele tumorale nu sunt identice cu cela ale tesuturilor
normale.apar diferente in compozitia celulare,permeabilitate,stabilitatea vasculara si reglarea prin factori
angiogenetici.factorii stimulatori ai angiogenezei:fact de crestere fibroblastica FGF,act de crestere endoteliala
VEGF,fact de permeabilitate vasculara VPF,angiogenina,angiotropina,factorul de crestere epidermal EGF,fibrina,fact
de necroza tumorala TNF,fact de crestere trobocitar PDGF.factorii inhibitori ai angiogenezei:heparina,fragmente de
heparina,antiestrogenii,nafoxidina si clomifenul.
Angiogeneza tumorala
Implicatii terapeutice
Metastazarea reprezinta unul din fenomenele biologice definitorii ale cancerului fiind responsabila pentru majoritatea
esecurilor terapeutice si a deceselor prin cancer.
Metastazerea este procesul de raspandire a celulelor maligne din tumora primara in alte
compartimente(organe,tesuturi,umori)ale organismului sau transferului bolii maligne de la un organ(sau de la o parte
a acestuia)la un alt organ sau tesut cu care acesta nu este in contact anatomic.
Metastazarea apare ca fiind stadiul final al progresiei tumorale de la celula normala la o celula complet maligna care
si-a dobandit fenotipul metastatic.
D.p.d.v biologic,metastazarea este un proces putin eficient,fapt demonstrat de observatiile clinice si experimentale.
Studiile efectuate au indicat ca desi metastazele au o origine clonala nu toate celulele sunt capabile sa parcurga toate
etapele necesare pt a da nastere tumorilor metastatice. Etapa considerata a fi cea mai importanta pt eficacitatea
metastazarii este supravietuirea celulelor tumorale in circulatia limfatica sau sanguina.
Tipuri de metastazare
Diseminarea celulelor neoplazice se face pe calea vaselor limfatice si sanguine unde acestea intalnesc un mediu
ostil,ce distruge cea mai mare parte a celulelor tumorale.
Exista 2 tipuri de metastazare:metastazarea limfatica si matastazarea hematogena.
Vasele limfatice sunt usor de penetrat pt ca au o mb subtire.Diseminarea se produce prin locomotia celulelor maligne
si prin fenomenul de permeatie,sub forma unor emboli tumorali compacti ce invadeaza limfaticele din aproape in
aproape(permeatia limfatica)
Caracteristic circulatiei limfatice este prezenta pe traseul sau a ganglionilor limfatici.
Metastazarea ganglionilor limfatici urmeaza dispozitia anatomica in sensul drenarii limfei,in ordinea distributiei
stadiilor ganglionare.
Metastazarea hematogena se dezvolta in etape secventiale:penetrarea in vasele de sange;eliberarea celulelor tumorale
din conglomeratul tumoral si circulatia celulelor maligne(citemia);oprirea la nivelul patului capilar
parenchimatos;multiplicarea si cresterea in stroma vasculara;expansiunea tumorala.
Dupa ce celulele tumorale invadeaza vasele limfatice si sanguine acestea formeaza un embol local prin interactiunea
cu alte celule tumorale si cu celulele sanguine precum si prin stimularea depunerii de fibrina.
Circulatia sanguina si limfatica reprezinta un mediu foarte ostil pentru celulele tumorale, 80% dintre acestea fiind
distruse la acest nivel. Restul celulelor tumorale circula agregate intre ele sau atasate de trombocite, eritrocite,
limfocite. Aceste embolusuri tumorale sunt acoperite de o pelicula de fibrina cu rol de protectie si ulterior sunt
sechestrate la nivelul micii circulatii. Celulele tumorale "arestate" in circulatia sanguina pot supravietui 2-3
saptamani. Distrugerea celulelor tumorale in timpul citemiei poate fi atribuita mai multor caracteristici ale celulelor
tumorale: deformabilitatea, agregabilitatea de suprafata si moleculelor de adeziune cat si unor factori din mediul
gazda: turbulente sanguine, celule NK, macrofage si trombocite.
Citemia maligna
Circulatia sanguina si limfatica reprezinta un mediu foarte ostil pentru celulele tumorale, 80% dintre acestea fiind
distruse la acest nivel. Restul celulelor tumorale circula agregate intre ele (agregare homeotipica) sau detasate de
trombocite, eritrocite, limfocite (agregare heterotipica)
Celulele tumorale "arestate" in circulatia sanguina pot supravietui 2-3 saptamani. Prezenta celulor tumorale in sange
(citemia) nu semnifica neaparat metastazarea si are mica valoare ca factor prognostic pentru metastazele clinice.
Distrugerea celulelor tumorale in timpul citemiei poate fi atribuita mai multor caracteristici ale celulelor tumorale:
deformabilitatea, agregabilitatea de suprafata si moleculelor de adeziune cat si a unor factori din mediul gazda,
precum turbulentele sanguine, celulele NK, macofagele si trombocitele
Metastazarea hematogena
Se dezvolta in etape secventiale:
- Penetrarea in vasele de sange
- Eliberarea celulelor tumorale din conglomeratul tumoral si circulatia celulelor maligne
- Oprirea la nivelul patului capilar parenchimatos
- Multiplicarea si cresterea in stroma vasculara
- Expansiunea tumorala
Vasele limfatice sunt usor de penetrat pt ca au o MB subtire. Diseminarea se produce prin locomotia celulelor
maligne si prin fenomenul de permeatie, sub forma unor emboli tumorali compacti ce invadeaza limfaticele din
aproape in aproape.
Caracteristic circulatiei limfatice este prezenta pe traseul sau a ganglionilor limfatici. Metastazarea ganglionilor
limfatici urmeaza dispozitia anatomica in sensul drenarii limfei in ordinea distributiei stadiilor ganglionare.
Celulele tumorale pot determina la nivelul ganglionilor 3 tipuri de influiente: colonizare tumorala, stimulare reactiva
sau nici un efect.
Ganglioni regionali sufera reactii importante in cursul evolutiei tumorii; initial, apare histiocitoza sinusala
(hiperplazia histiocitara) asociata cu aparitia celulelor dendritice si a macrofagelor foliculare care prolifereaza in
centrii germinativi.
Colonizarea metastatica
Teoriile metastazarii
De-a lungul timpului sau confruntat 2 teorii cu privire la specificitatea distribuirii metastazelor in organ:
1. Teoria specificitatii de organ- in 1889 S. Paget publica in revista Lancet un studiu pe 73 de paciente decedate prin
cancer mamar semnaland ca metastazele cele mai numeroase se intalneau in ficat, pulmon, os, creier si suprarenale, in
timp ce alte organe ca rinichii, cordul, splina si muschii nu prezentau metastaze. Paget stipula ca distributia
metastazelor nu este intamplatoare ci favorizata de anumite particularitati ale organelor. Teoria se numeste si
"Samanta-sol"
2. Teoria hemodinamica (anatomica)- in 1929 James Ewing combatea teoria "Seed and soil" sugerand ca disiminarea
metastazelor este rezultatul structurii anatomice a sistemului vascular
Ambele ipoteze sunt corecte pt ca metastazele regionale pot fi atribuite particularitatilor mecanice si anatomice dar
metastazele la distanta sunt in functie de tipul de cancer.
Locomotia celulelor tumorale se produce prin intermediul unor factori diferiti ca origine care joaca rol de
chemoatractanti. Chemotaxia semnifica mobilizarea directionata prin factori solubili spre deosebire de haptotaxie ce
presupune factori imobili sau chemochinezie ce semnifica o motilitate intamplatoare. Aceste proprietati sunt mediate
printr-o varietate de factori derivati din tumora si din tesuturile gazdei precum:
-fragmente de colagen
-fragmente de complement
-factori de crestere tumorala: FGF, PDGF, TGFbeta, IFNalfa si beta, autotaxina etc.
-fragmente sau molecule intacte din matrice precum: fibronectina, laminina si colagenul
Motilitatea celulelor tumorale poate fi directionata si de factori mobili (haptotaxie) precum laminina si fibronectina
Celule maligne pot sa-si secrete si propri lor factori de stimulare a locomotiei: "autocrine motility factors" ce implica
activarea fosfolipazalor C si A2.
Ce este cancerul?
Cancerul reprezinta o familie complexa de boli si sugereaza evolutia unei tumor ice invadeaza local si disemineaza la
distanta.
Cancerul este o masa anormala de tesut a carei crestere se produce in exces fata de normal,este necontrolata si
neconcordanta cu cea a tesuturilor normale si continua in acelasi mod progresiv dupa incetarea stimulului care a
determinat o.
Acesti factori au fost identificati datorita asocierii stranse intre unele cancere si expunerea la factorii ocupationali sau
la noxele industriale.
Argumente :
-cresterea incidentei cancerelor de vezica urinara la muncitorii expusi la compusul chimic 4-amino-difenil
-expunerea ocupationala la fibrele de azbest determina o crestere a incidentei cancerelor pulmonare,mezotelioamelor
si cancerelor digestive.
-profesiile care presupun expuneri la carbine,vaselina si ulei ars sunt associate cu risc crescut pentru cancerele de
piele,plaman,vezica urinara si tract gastrointestinal
-profesiile care presupun expuneri la carbine,vaselina si ulei ars sunt associate cu risc crescut pentru cancerele de
piele,plaman,vezica urinara si tract gastrointestinal
Fumatul:
Alcoolul:
-consumul de alcool este in relatie cauzala cu cancerele cavitatii orale,faringelui,laringelui,esofagului si ficatului.
Dieta:
-este implicate in etiologia unor cancere precum cele de colon,stomac,pancreas,san,ovarcorp uterin,prostate.
Consumul de peste afumat si carne conservata prin fun a fost incriminat in producerea cancerului de stomac.
Un consum crescut de grasimi,proteine sis are si o dieta saraca in fibre vegetale sunt associate cu un risc crescut
pentru cancerul de colon.
Procesul de preparare al alimentelor poate determina substante cu potential carcinogen.
O serie de substante adaugate alimentelor pentru a le conserva sau pentru a le conferi culoare,gust,aroma sau o
anumita consistenta poate determina efecte potential mutagene.
Factorii din dieta pot juca si un rol protector.
Cancerele secundare survin dupa o perioada de latenta in special in urma tratamentelor citostatice efectuate in
perioada copilariei.
Expunerea la radioterapie si la citostatice precum agentii alkilanti este cunoscuta ca fiind un factor de risc important
pentru cancer.
Cea mai frecventa malignitate care este asociata cu alte cancere secundare pare sa fie retinoblastomul.
O incidenta crescuta a limfoamelor maligne a fost observata la cei care s aefectuat un transplant de organ,pentru care
a primit o perioada mai lunga de timp medicatie imunosupresoare.
Cel mai utilizat medicament cu efect imunosupresor este Ciclofosfamida care poate determina limfoproliferari
maligne inclusive limfoame.
Hormonii:
-caracteristicile reproductive au fost implicate in producerea unor cancere precum cele uterine,ovariene si mamare
-cancerul uterin este asociat cu contactele sexuale frecvente la varste precoce si cu parteneri diversi
-sunt associate cu infectii virale transmisibile sexual precum cele cu virusurile Papilloma
-riscul de cancer pentru toti fumatorii este de 11-22 ori mai mare fata de nefumatori
-diversi constituenti din fumul de tigara determina transformarea maligna a celulelor tumorale
-existenta unei relatii doza intre consumul de tigarete si riscul de dezvoltare a cancerului bronho-pulmonar la ambele
sexe
-sistarea fumatului determina o descrestere semnificativa a riscului si mortalitatii prin cancer pulmonar in comparatie
cu cei ce continua sa fumeze
-izolarea din fumul de tigara a unor carcinogeni chimici complti si aunor cocarcinogeni cu activitate certa in
determinarea concerului:hidrocarburi aromatice policiclice,nitrosamine,amine aromatice,hidrazina,nichel,cadmiu.
Exista numeroase date care indica faptul ca dieta este implicata in etiologia unor cancere cum ar fi cele de colon,
stomac, pancreas, san, ovar, corp uterin, prostata.
Consumul crescut de grasimi, proteine si sare si o dieta saraca in fibre vegetale sunt asociate cu o incidenta crescuta a
cancerul de colon. Incidenta cancerului mamar este crescuta in tarile unde exista un consum crescut de grasimi
saturate.
Deasemena, modul in care sunt preparate alimentele pot detemina aparitia unor substante cu potential
carcinogen.Astfel, cand carnea este fripta sau afumata se pot forma benzipiren sau alte hidrocarburi policiclice
aromatice.
Conservatii, colorantii si aromatizantii au fost dovedite ca fiind substante inalt cancerigen, motiv pentru care o mare
parte din acestea au fost interzise. Folosirea nitratilor si nitrilor ca aditivi alimentari este de aseamenea controversata,
nitritii combinandu-se cu aminele secundare, ducand la formarea de nitrozamine in tractul digestiv.
Pe langa alimentele nocive, exista si alimente care au un rol protector. Consumul de legume si fructe cu un continut
ridicat de fibre a fost asociat cu o scadere a riscului de aparitie a cancerului de colon.
43. Care sunt cele mai frecvente cancere umane? De ce exista cancere mai frecvente si altele rare?
Raportul barbati:femei 1,5:1
femei:cancerul mamar,cancerul bronhopulmonar,col uterin,colon,ovar
barbati:cancerul bronho-pulmonar,prostata,colon,gastric,sfera ORL
Cauze exogene si endogene
Endogene: genetice, hormonale, metabolice si factorul imun
Exogene: stilul de viata (obiceiuri alimentare), fumat 25-35% -> cancer bronho-pulmonar si sfera ORL, alimentatia
35%, obezitatea este asociata cu cancerul de endometru, de san si cancerele colono-rectale, alcoolul 3% si factorii
reproductivi (contraceptive orale si igiena sexuala), radiatiile ionizante, cosmice, UV, poluarea atmosferei si factorii
ocupationali, subst chimie: benzen, azbest, factori iatrogeni: cancere induse de medicamente (chimioterapia,
imunoterapia), factori biologici: Virusul HPV -> cancerul de col uterin, cutanat si genitale; Hepatitele B si C ->
hepatocarcinom; virusul Ebstein-Barr, retrovirusul HTLV-> limfoame de celule T, bacterii -> H.pilory
Varsta este cel mai important factor pentru riscul de cancer. Pentru majoritatea cancerelor epitelial, ratele de incidenta
cresc constant de-a lungul vietii. Relatia intre varsta si incidenta a fost interpretata ca o cumulare a efectului
carcinogenic al expunerii la diferite substante exogene in cursul vietii.
Nu toate cancerele exemplifica aceasta caracteristica: astfel, cancerele testiculare cunosc un varf de incidenta intre
20-34 de ani iar leucemiile acute limfoblastice sunt mai frecvente intre 3-4 ani.
Incidenta la persoanele varstnice creste adesea mai putin rapid decat la cele tinere si acest aspect poate fi diferit intre
diversele tari precum in cazul cancerului mamar pentru care incidenta postmenopauza difera de la aspecte de crestere
continua la cele de descrestere.
Cele mai frecvente cancere la copil (60%) sunt leucemiile acute limfoblastice si limfoamele maligne. În prezent,
tratamentele citostatice moderne permit obtinerea de vindecari în procente mari. Alta categorie de cancere la copil
sunt tumorile solide, care se dezvolta initial într-o regiune anatomica localizata, metastazeaza la distanta în organe
vitale, determinând moartea. Tumorile solide cel mai frecvent întâlnite la copii sunt: cele cerebrale, tumorile specifice
copilului (nefroblastomul sau tumora Wilms, neuroblastomul si retinoblastomul), sarcoamele osoase sau cu alte
localizari. În tumorile cerebrale, rezultatele terapeutice sunt modeste. În celelalte cancere mentionate, strategiile
terapeutice moderne au condus la vindecari în procente neimaginabile altadata. Tumorile specifice copilului în stadii
incipiente se vindeca în 80-90% din cazuri. Trebuie specificat ca în tara noastra se fac tratamente oncologice similare
cu cele occidentale. Diagnosticul precoce al cancerelor copilului reprezinta premisa esentiala vindecarii.
Distributia cancerului in functie de sex
Una dintre trasaturile cele mai evidente ale cancerului este profilul incidentei in functie de sex: ratele de incidenta
specifice varstei sunt mai crescut la sexul masculin decat la sexul feminin. Cu exceptia unor diferente explicabile prin
nivelul diferit al expunerii la carcinogeni, diferentele de incidenta la cele doua sexe nu pot fi explicate decat prin
participarea unor factori biologici inca obscuri.
Astfel, in afara de cancerul ovarian si mamar, cancerul colonului, vezicii urinare, tiroidei si melanomul malign sunt
mai frecvente la femei. Incidenta cancerului de san a crescut cu 33 la suta in perioada 1975-1985. Dar cresterea cea
mai semnificativa o reprezinta cancerul bronhopulmonar, a carui incidenta a crescut cu 73 la suta in aceeasi perioada,
probabil din cauza adoptarii obiceiului fumatului de catre femei in multe regiuni ale tarii.
Cancerele oculare, ale glandelor salivare si ale colonului drept au o frecventa aproximativ egala la ambele sexe.
Cancerul bronhopulmonar reprezinta cel mai frecvent cancer la sexul masculin cu o crestere de 44 la suta in
perdioada 1975-1985. Alte forme de cancer care au crescut semnificativ in aceeasi perioada sunt: cancerele colo-
rectale, prostata, vezica urinara, ORL, melanom si limfoame(mai ales cele non hodgkiniene). Desi unele dintre aceste
cancere pot fi datorate undei precizii mai crescute a metodologiei de estimare, totusi exista o reala componenta
etiologica ce a contribuit la aceasta crestere.
Fiecare TM are distributia sa particulara. Unele Ca sunt distribuite in intreaga lume, in timp ce altele prezinta
incidente crescute in unele regiuni si scazute in altele. CaBP sunt frecvente la barbatii albi din America de Nord si f
rare in Bombay. Ca de stomac este frecvent in Japonia si rar in Bombay. Ca de san are o incidenta crescuta la femeile
albe din Europa si SUA, o incidenta medie in Danemarca si scazuta in Japonia. Ca esofagian este caracterizat printr-o
enorma variatie a incidentei in intreaga lume. In general, una din 3 persoane are riscul de a dezvolta un cancer
inaintea varstei de 75 ani in tarile dezvoltate.
Preventie in cancer
Exista 3 tipuri de preventie in cancer: primara, secundara si tertiara. Cea primara se refera la depistarea persoanelor
susceptibile de a face cancer inainte ca boala sa apara si se ocupa mai ales cu indepartarea factorilor de risc. Preventia
secundara si tertiara se ocupa cu screeningul propriuzis al cancerelor in populatie, cu depistarea unor leziuni
precanceroase in cazul preventiei secundare si respectiv a unor cancere in stadii cat mai precoce in cazul preventiei
tertiare. Un stadiu mai putin avansat implica complicatii scazute ale bolii, ceea ce duce la o imbunatatire a sperantei
de viata a pacientului, bineinteles prin administrarea unui tratament adecvat.
Preventia primara reprezinta depistarea pacientilot inainde de declansarea bolii. Scopul principal al preventiei primare
il reprezinta diminuarea frecventei cancerelor prin identificarea si eventual suprimarea factorilor de risc. Indivizii nu
sunt egali in fata riscului de cancer. In cursul ultimilor 30 de ani, cercetarile epidemiologice au permis identificarea
anumitor factori numiti "de risc" in prezenta carora probabilitatea de a avea un cancer este crescuta. Factorii de risc
sunt foarte diverso incluzand: modul de viata, obiceiurile alimentare, factori de mediu, profesionali, factori hormono-
genitali si factori genetici. Factorii de risc difera de la o localizare canceroasa la alta si trebuie bine cunoscuti de catre
medicul practician pentru ca au valoarea unui adevarat simptom.
Subiectul 51 Preventia tertiara a cancerelor
Preventia tertiara este reprezentata diagnosticul si tratamentul cancerelor deja avansate dar asimptomatice sau in faza
absentei complicatiilor. Aceasta ar permite o diminuare a sechelelor post-terapeutice si o scadere a nivelelor de
mortalitate.
Din punct de vedere practice depistarea unui cancer corespunde preventiei secundare si tertiare. Actiunea de depistare
se face prin controlul colectiv ce implica interventia guvernamentala. Se bazeaza pe actiuni de informare a publicului
si puterea de convingere a instantelor implicate in asistenta sanitara. Medicii de familie joaca un rol foarte important
in cadrul preventiei individuale prin actiunea sa de educatie sanitara. Acestia au un rol de educare in domeniul
sanatatii ce le permite sa asocieze depistarii si o educatie preventiva.(fumatul,alcoolul,alimentatia). Medicul de
familie are marele avantaj al increderii pacientilor sai. Datorita acestor aspecte medicul de familie trebuie sa aiba o
formatie oncologica minima. De asemeni medicul de familie trebuie sa cunoasca metodologia de depistare.
Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze :
a)conceptul de preventie secundara porneste de la faptul ca neoplaziile evolueaza dupa un model liniar pluristadial,de
la o celula initiata la cancerul invaziv ;aceasta presupune existenta unei faze preclinice initiale,cu cat aceasta faza este
mai lunga cu atat posibilitatea de depistare este mai mare.
b)preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca toate cancerele prezinta in cursul evolutiei lor o faza localizata,suficient
de lunga pentru a permite un diagnostic si un tratament mai eficace in acest stadiu,cand nu sunt prezente complicatiile
bolii.
Depistarea cancerului se refera la procesul prin care un numar mare de oameni dintr o populatie sunt supusi la unul
sau maimulte teste destinate sa descopere cancerele oculte.
Depistarea reprezinta descoperirea prin examen sistematic a unei boli deja existente anatomo-patologic la un pacient
ce nu prezinta simptome clinice de boala.
Termenul de screeningg este utilizat ca sinonim cu depistarea precoce sau preventia primara si implca testarea
populatiei asimptomatice in vederea descoperii bolii ascunse. Notiunea de depistare precoce este diferita de aceea de
diagnostic precoce.
Diagnosticul precoce semnifica descoperirea intr un stadiu incipient a bolii deja existente,in faza asimptomatica.
Simptomele alertaza pacientul care se adreseaza medicului pentru consult. Depistarea preoce prezinta un interes
esential prin faptul ca poate identifica leziunile precanceroase ce pot fi tratate profilactic,ceea ce scade incidenta
cancerelor invazive sau cancerelor in situ ce beneficiaza de interventii chirurgicale
Depistarea precoce poate fi efectuata ca depistare de masa ce poate fi realizata ca screening polivalent de masa, care
poate fi inclus intr un examen de sanatate ; aceasta comport un examen clinic general,ca actiune tintita pe localizari
ce respecta conditiile de accesibilitate anatomica,frecventa a leziunii si posibilitate de vindecare.
Depistarea precoce individuala de catre medicul de familie in cazul unei consultatii motivate.
Scopul principal al preventiei primare este depistarea pacientilor inainte de declansarea bolii. Scopul principal al
preventiei primare il reprezinta diminuarea frecentei cancerelor prin identificea, si suprimarea factorilor de risc.
Indivizii nu sunt egali in fta riscului de cancer. Factorii de risc sunt foarte diversi incluzand : modul de viata,obiceiuri
alimentare,fatori de mediu,profesionali,factori genetici.
Subiectul 53 Screeningul cancerelor :principii
Alegerea unei localizari neoplazice presupune existenta unor teste de depistare cu urmatoarele calitati:
1. un test de depistare rebuie sa fie confortabil si acceptabil de catre pacient ,orice disconfort determina un obstacol
in examinare.
2.sensibilitatea reprezinta procentul de indivizi cu un examen pozitiv numit adevarat pozitivi dintr o populatie
adevarati bolnavi. Un examen este considerat cu o buna sensibilitate cand nivelele de adevarati pozitivi sunt crescute
3. specificitatea- probabilitatea ca un test sa fie negativ intr-o populatie fara boala. Un examen este considerat printr-o
specificitate cand nivelul de adevarati negativi este crescut iar cel de adevarati pozitivi este scazut intr o populatie
fara boala. Mamografia nu este specifica pentru cancerul de san pentru ca adesea identifica si leziuni benigne.
Specificitatea actioneaza in stadiile preclinice fara boala la 99% din indivizi.
4. valoarea predictiva pozitiva ce reprezinta procentul de indivizi bolnavi dintre cei ce prezinta un test negativ
5. valoarea predictiva negativa reprezinta valoarea pacientilor fara boala dintre indivizii care prezinta un test negativ.
6.randamentul bun –sa aiba un raport satisfacator inntre numarul leziunilor descoperite si numarul de pacienti
examinati.
7.cost convenabil
8.fara riscuri
9.simplu de efectuat
10.sa conduca la un tratament precoce si sa reduca mortalitatea
Subiectul 55 Care sunt conditiile pe care trebuie sa le indeplineasca un cancer pentru a fi screenat?
In actiunile ce vizeaza anumite cancere pentru depistare trebuie avute in vedere 3 categorii de conditii ce privesc:
1.caracteristicile cancerului
2.testele screening disponibile
3.evaluarea programelor de screening
Carcinoamele invazive de col uterin au continuat sa scada in incidenta in ultimele decade in numaroase tari ale
europei datorita aplicarii programelor de depistare in care testul Papanicolau joaca un rol central. In Romania
lucrurile stau altfel, neoplazia de col continua sa ocupe un loc de frunte intre neoplaziile feminine.
Cancerul de col uterin este ideal pentru screening deoarece prezinta o faza lunga de evolutie preclinica, in cursul
careia leziunile precanceroase si canceroase precoce pot fi usor diagnosticate printr un simplu test. Cancerele cervico-
uterine pot fi depistate prin examen clinic ,colposcopie si examen citologic. Evolutia naturala a cancerului cervico-
uterin cu stadiile sale precursoare precum si accesul anatomic facil al colului uterin pentru examenele repetate sunt
circumstante favorabile pentru o depistare precoce. Testul cito-vaginal papanicolau reprezinta un model de cost-
eficienta,usurinta de aplicare si eficienta. Este cel mai des folosit pentru screeningul cancerului de col uterin. Testul
Papanicolau consta in razuirea sau perierea celulelor de pe suprafata colului cervical si a vaginului. O bucatica de
vata, o perie sau un betisor mic de lemn este folosit pentru a racla usor celulele de pe suprafata cervixului sau
vaginului. Celulele sunt apoi observate la microscop pentru a vedea daca sunt modificate. Acesta se numeste frotiu
Papanicolau. O noua metoda de prelevare si observare a celulelor a fost gasita recent, in care celulele sunt puse intr-
un mediu lichid inainte de a fi intinse pe lama. La toate populatiile studiate introducerea frotiului cito-vaginal a
determinat o reducere semnificativa a incidentei cancerului invaziv de col uterin ca si o deplasare a patologiei
diagnosticate spre stadiile precoce.
Riscurile unui screening pentru cancerul cervical includ:
- posibilitatea unor rezultate fals-negative: rezultatele pot fi bune chiar daca neoplasmul cervical este prezent; o
femeie care are un rezultat fals-negativ (care arata lipsa cancerului cervical chiar daca acesta este prezent in realitate)
poate intarzia o interventie medicala chiar daca persoana prezinta simptome
- pot apare si rezultate fals-pozitive: unele rezultate sunt pozitive chiar daca neoplazia nu este prezenta; de asemenea,
unele celule displazice din cervix nu se transforma in cancer niciodata. Un rezultat fals-pozitiv (unul care arata
existenta celulelor maligne acolo unde nu sunt) poate duce la anxietate si se soldeaza cu mai multe investigatii
Succesul citologiei cito-vaginale a dus la scaderea incidentei cancerului de col uterin. Astfel au fost stabilite mijloace
de crestere a eficientei programelor de depistare prin :
1. existenta unui sistem de date
2. cresterea numarului de persoane investigate
3. optimizarea frecventei de efectuare
cea mai importanta problema in depistarea precoce a cancerelor de col uterin ramane accea legata de atragerea unui
numar cat mai mare de femei in actiunea de screening.
Reprezinta cea mai importanta neoplazie si principala cauza de mortalitate prin cancer la sexul feminine. Din acet
motiv interesul pentru depistarea precoce este in mod special crescut. Detectia precoce este foarte importanta
deoarece tumorile de mici dimensiuni permit interventii chirurgicale conservatorii.
Cel mai important fctor de risc il reprezinta istoricul personal de cancer mamar precum si istoricul familial de
neoplazie la una sau mai multe rude de grad1.
Sunt 3 proceduri stabilite pentru detectia precoce a unui cancer mamar : autoexaminarea sanilor,controlul clinic de
catre personalul specializat si mamografia.
Mai multi fatori pot avea un impact negativ asupra autoexaminarii precum : teama de autoexaminare, subiectivismul
examenului, natura intima a gestului, frica de amputatie a sanului.
Instructia in vederea autoexaminarii trebuie sa prevada aceste obstacole si sa famialiarizeze subiectul cu propria
anatomie. Se recomanda ca acest examen sa aiba loc la sfarsitul fiecarui ciclu.
Examenul clinic are un rol esential in cancerul mamar datorita eficacitatii si simplitatii sale. Datele actuale pledeaza
pentru ideea ca aplicarea examinarii corecte a sanilor determina un impact pozitiv asupra mortalitaii prin cancer
mamar.
Examenul mamografic sistematic, creste randamentul si calitatea depistarii tumorilor mamare. Fiabilitatea sa este
foarte buna fiind capabil sa depisteze cancere mamare oculte asimptomatice clinic si nedetectabile la palpare.
Specificitatea la femeile sanatoase este de 91-95%. Atat specificitatea cat si sensibilitatea mamografiei cresc pe
masura ce femeia este mai varstnica.
La femeile cu risc mediu de cancer ,autoexaminare lunara la toate femeile de peste 20 ani,examinare clinica la fiecare
3 ani la femeile 20-40ani si anual dupa 40ani. La femeile cu risc crescut,autoexaminare lunara,examinare clinica la 6
luni si mamografie anuala.
Astfel beneficiile scontate prin depistarea cu ajutorul mamografiei sunt : cresterea probabilitatii de vindecare ;
linistirea pacientelor ; beneficiu de cost prin depistarea bolii un stadiile ce necesita proceduri terapeutice minime.
Cancerul de prostate este una din principalele cause de deces la sexul masculine si incidenta sa este in continua
crestere.
Depistarea precoce a cancerului de prostata se poate face prin tuseu rectal anual,ultrasonografia rectala si
determinarea PSA. Eficacitatea acestor mijloace de screening nu este clar definita.
PSA este o glicoproteina (serinproteaza asemanatoare kalicreinei) produsa de epiteliul ductului prostatic atât al
tesutului normal cât si tumoral si secretata în ductul prostatic. Rolul sau consta în liza coagulului seminal dupa
ejaculare, usurând navigarea spermatozoizilor spre cervixul uterin. PSA-ul trece în circulatia sangvina difuzând prin
stroma prostatica.
PSA reprezinta cel mai bun test de screeening al cancerului prostatic, fiind folosit pe scara larga. PSA este un excelent
marker de urmarire a evolutiei pacientilor cu cancer prostatic diagnosticat. Specificitatea acestuia nu este foarte mare,
deoarece PSA-ul poate fi crescut si în prostatite, infarct prostatic, rezectie prostatica transuretrala si cateterizare
uretrala. Datorita limitelor acestui screening, s-au facut eforturi pentru îmbunatatirea specificitatii diagnosticului prin
determinarea unor indici ca: densitatea PSA, asocierea nivelelor PSA cu vârsta, densitatea PSA în zona de tranzitie
prostatica, viteza PSA, nivelul PSA liber, raport PSA liber/PSA total. Acest raport este util în discriminarea dintre
cancer si patologia benigna, mai ales la pacientii cu nivele crescute ale PSA (4-10 ng/ml). Raportul este folositor si în
stabilirea necesitatii unei biopsii la un pacient cu nivel moderat crescut al PSA, la care biopsiile sistematice initiale
au avut rezultate negative. Cu cât procentul PSA-ului liber este mai mic, cu atât probabilitatea malignitatii este mai
mare.
Aproximativ 20% din barbatii cu cncer de prostata pot fi diagnosticati prin examinarea rectala singura,45% vor
prezenta tuseu rectal normal dar cu cresterea valorilor PSA si aproximativ 37% vor avea anomalii la ambele teste.
Pentru barbatii de rasa alba,cu istoric negativ de cancer de prostata,depistarea precoce va incepe de la varsta de 50ani.
Pentru cei ce prezinta un risc crescut precum negrii americai sau cei cu o ruda de gradul 1 cu cancer de prostata,varsta
de incepere a supravegherii este de 40ani cu examinari anuale.
Programele anuale de screening depisteaza numeroase cancere asimptomatice,dar daca screening-ul de prostata
determina scaderea mortalitatii prin cancer de prostata aceasta nu se stie.
Depistarea cancerului se refera la procesul prin care un numar mare de oameni dintr-o populatie sunt supusi la unul
sau mai multe teste destinate sa descopere cancerele oculte.
Depistarea reprezinta descoperirea prin examen sistematic a unei boli deja existente anatomo-patologic la un pacient
ce nu prezinta simptome clinice de boala
Termenul de screening este utilizat ca sinonim cu depistarea precoce sau preventie primara si implica testarea
populatiei asimptomatice in vederea descoperirii bolii "ascunse" sau in stadiul preclinic.
Diagnosticul precoce semnifica descoperirea intr-un stadiu incipient a bolii deja existente, in faza simptomatica.
Preventia primara este depistarea pacientilor inainte de declansarea bolii. Scopul principal al preventiei primare il
reprezinta diminuarea frecventei cancerelor prin identificarea si, eventual, suprimarea factorilor de risc.
Factorii de risc sunt foarte diversi incluzand: modul de viata, obiceiurile alimentare, factori de mediu, profesionali,
factori hormono-genitali si factorii genetici.
Prevenirea secundara inseamna tratamentul unor leziuni precanceroase a caror eradicare poate suprima evolutia spre
neoplazie, ceea ce corespunde depistarii precoce
Preventia tertiara este reprezentata de diagnosticul si tratamentul cancerelor deja avansate, dar asimptomatice sau in
faza absentei complicatiilor. Aceasta ar permite o diminuare a sechelelor post-terapeutice si o scadere a nivelelor de
mortalitate.
Actiunea de depistare se poate face prin controlul colectiv sau "depistarea de masa" ce implica interventia
guvernamentala. Este cea mai eficace pentru ca exclude optiunea sau depistarea individuala si implica o modificare a
comportamentelor. Se bazeaza pe actiuni de informare a publicului si puterea de convingere a instantelor implicate in
asistenta sanitara.
Conceptul de depistare se bazeaza pe 2 ipoteze:
a. conceptul de preventie secundara, ce porneste de la faptul ca neoplaziile evolueaza dupa un model liniar
pluristadial, de la o celula initiata la cancerul invaziv; aceasta presupune existenta unei faze preclinice initiale; cu cat
aceasta faza este mai lunga, cu atat posibilitatea de depistare este mai mare.
b. preventia tertiara se bazeaza pe ipoteza ca toate cancerele prezinta in cursul evolutiei lor o faza localizata, suficient
de lunga pentru a permite un diagnostic si un tratament mai eficace in acest stadiu, cand nu sunt prezente
complicatiile bolii.
62.Principiul diagnosticului complet in neoplazii
Diagnosticul reprezinta procesul prin care se urmareste stabilirea certitudinei prezentei bolii.
In oncologie, nu este suficient sa se stabileasca numai certitudinea prezentei bolii pentru luarea unei decizii
terapeutice corecte. Sunt necesare mai multe informatii asupra extinderii si agresivitatii tumorii
Diagnosticul de stabilire a extensiei bolii este o etapa obligatorie si trebuie precizat in cadrul fiecarei investigatii.
Sunt necesare: precizarea tipului histologic si alti factori morfopatologici cu valoare prognostica precum: starea
ganglionilor limfatici regionali si juxtaregionali, invazia intravasculara, gradul de invazie in profunzime, gradul de
diferentiere tumorala (G) sau alti markeri tumorali cu valoare prognostica si in supravegherea recidivei tumorale.
Antecedentele presonale sugereaza apartenenta la o grupa de risc crescut pentru cancer. Fumatul de tigarete creste
invidenta cancerelor cailor respiratorii superioare si pulmonare, a celor urinare.
Prin notiunea de factori de risc se inteleg acei factori care prin prezenta lor cresc probabilitatea ca persoanele expuse
sa aiba cancer.
Ocupatia pacientilor sugereaza riscul pentru anumite cancere.
In oncologie, ca si in alte specialitati medicale, stabilirea diagnosticului presupune 3 etape clasice:
- etapa investigatiei clinice
- etapa investigatiilor imagistice
- etapa explorarilor biologice
Sunt cele mai autentice SP. Aparitia lor este precoce permitand descoperirea neoplaziei intr-un stadiu precoce, limitat
de boala.
A. Acantosis nigricans
Apare aproape numai la adulti si aspectul sau clinic este foarte caracteristic. Leziunile tipice sunt: hiperpigmentarea
cutanata sub forma unor pete confluente in placarte, rugoase, ce apar progresiv si simetric in axile, pliurile mari, gat,
ombilic, santul submamar.
Uneori se asociaza si leziuni papilomatoase ale regiunilor periorificiale si alte mucoaselor, sau cu o keratodermita
plamo-plantara cu pahidermatoglifie. AN maligna este cel mai frecvent asociata unui neoplasm gastric si cancerelor
pulmonare. Frecvent se pot asocia simptome precum: palmele mozaicate ce sunt o ingrosare a dermului.
D. Acrokeratoza Bazex
Survine la sexul masculin de rasa alba la varste de peste 50 de ani. Caracterul sau obligatoriu paraneoplazic, permite
diagnosticul cancerului intr-un stadiu precoce.
Tablou clinic: leziuni erotemato-scuamoase (psoriaziforme), indolore, nepruriginoase ce apar pe extremitatile
membrelor bilateral, radacina nasului, a pavilionului urechilor, coate, unghii, genunchi. Localizarea unghiala este
frecventa. In 90% din cazuri este asociata unui carcinom epidermoid bronho-pulmonar
E. Sindroamele pemfigus-like
Sunt afectiuni paraneoplazice frecvente, care se caracterizeaza prin eroziuni ale mucoaselor, eruptii cutanate
polimorfe cu pustule localizate pe tegumentele trunchiului si ale extremitatilor. Frecvent survin pustule la nivelul
palmelor conferind aspectul de lichen plan sau eritem multiform. Se asociaza cu limfoame maligne, timoame,
sarcoame, leucemie limfatica cronica si, rar, tumori benigne
Sdr cardiovasculare sunt reprezentate de tromboflebitele paraneoplazice si sdr carcinoide in general f rare.
A. Sindromul carcinoid
Este datorat hipersecretiei de setonoina si/sau a metabolitilor sai. SUrvine in cursul unei tumori carcinoide digestive.
Tabloul clinic: rasu-ul cutanat (bufeuri vasomotorii, paroxistice ale fetei si gatului) si diareea sunt cele mai frecvente.
Atingerea cardiaca este tardiva: insuf cardiaca valvulara. Alte simptome: eritemul cronic, telangiectazia fetei,
bronhospasm, tulburari psihice, f rar manifestari articulare.
Diag este confirmat prin prezenta nivelelor serice crescute de acid hidroxi-5 indol acetic urinar, metabolitul principal
al serotoninei.
B. Tromboflebitele paraneoplazice
Pot fi superficiale si profunde, survenind dupa varstele de 50 de ani, fara cauze favorizante cunoscute. Originea cea
mai frecventa este neoplasmul bronhopulmonar sau pancreatic
Diag diferential: CID
Tratament: anticoagulante
Simptomele aparute pot fi consecinta a tumorii pulmonare primare, care poate determina compresiune locala sau se
poate extinde prin metastazare in restul organismului. In anumite cazuri tumora primara nu are localizare pulmonara,
ci aceasta apare secundar, din acest motiv tabloul clinic putand varia foarte mult, de la pacient la pacient.
Simptomele cancerului pulmonar sunt clasificate ca fiind simptome induse de tumora primara, induse de invazia
locoregionala, aparute prin metastazare sau datorate unei productii hormonale ectopice anormale.
Simptomele cancerului pulmonar primar includ:
- Tuse: tusea poate ridica probleme si daca apare brusc, la un fumator cronic, si daca isi modifica principalele
caracteristici (daca devine mai violenta, mai chinuitoare, mai frecventa, daca isi modifica tonalitatea). O tuse ce nu
dispare in timp trebuie sa fie un semn de alarma pentru pacient si acesta ar trebui sa se prezinte la medic pentru
investigarea originii ei;
- Hemoptizie (expectoratia sangvinolenta sau franc hemoragica) apare la un procent semnificativ din pacienti si poate
fi chiar primul simptom sau cel care, prin spectaculozitatea lui, trimite pacientul la un specialist. Cantitatea de sange
expectorat nu este foarte importanta, deci, chiar daca sunt doar striuri sangvinolente pacientul trebuie sa fie alarmat;
- Wheezing apar ca urmare a obstructii determinate de tumora sau poate sa apara ca urmare a inflamatiei interstitiale
care insoteste evolutia neoplaziei;
- Dureri toracice apar la 1/4 din bolnavi. Durerea este adesea cronica, surda si se localizeaza difuz, fiind datorata
afectarii, prin invazie tumorala, a structurilor din jurul plamanilor;
- Dispneea poate sa fie cauzata de tumora in sine, care prin dimensiunile ei ajunge sa realizeze o compresie pe
structurile arborelui respirator, insa poate fi cauzata si de revarsatul pleural sau de extinderea si invadarea
parenchimului pulmonar, functionalitatea acestuia fiind compromisa;
- Infectii repetate pulmonare si de tract respirator superior, cum ar fi pneumonii sau bronsite, pot reprezenta un
semnal de alarma sugestiv pentru cancerul pulmonar. Un procent relativ crescut din adenocarcinoame sunt localizate
periferic, ceea ce se traduce clinic prin aparitia, pe langa simptomele enuntate, si a revarsatului pleural si a durerii
toracice foarte intense datorate infiltrarii neoplazice a pleurei si a peretelui toracic.
Simptomele datorate extinderii locoregionale a tumorii sunt, cel mai frecvent, reprezentate de:
- Obstructie de vena cava superioara;
- Paralizie de nerv laringeu recurent;
- Paralizie de nerv frenic (determina paralizia diafragmei);
- Exercitarea de presiune si compresie pe plexul nervos simpatic, determinand instalarea sindromului Horner;
- Disfagie datorata extinderii tumorii si comprimarii esofagiene pe care aceasta o exercita;
- Pleurezie;
- Compresie de cai respiratorii superioare.
Sindroamele paraneoplazice care pot insoti cancerul pulmonar apar mai frecvent in cazul carcinoamelor cu celule
mici si se manifesta adesea prin:
- Hipercalcemie, daca sunt secretati hormoni paratiroid like;
- Osteoartropatie hipertrofica pulmonara;
- Sindrom de hipercoagulabilitate;
- Sindrom Cushing in cazul tumorilor secretante de hormon adrenocorticotrop (ACTH);
- Astenie;
- Scadere ponderala;
- Anemie;
- Hiponatremie;
- Hipocratism digital.
Cancerul colorectal este de obicei asimptomatic in stadiile incipiente. Simptomele apar relativ tarziu in evolutia bolii,
atunci cand tumora este greu de tratat si aproape imposibil de vindecat. Simptomele cele mai frecvente, includ:
- durere abdominala (frecvent periombilicala)
- scaun sanghinolent sau scaun inchis la culoare, negricios (melena)
- tulburarea tranzitului intestinal normal (scaune frecvente, constipatie cronica sau senzatia de defecatie incompleta)
- fatigabilitate marcata (oboseala accentuata)
- scaderea in greutate, apare relativ rar (cateva kilograme in ultimele luni)
In unele cazuri, cancerul colorectal poate fi asimptomatic. De asemenea, simptomele depind in majoritatea cazurilor
de localizarea anatomica a tumorii la nivelul intestinului gros.
Simptomele in cancerul gastric sunt variate si nespecifice: semne care evoca o tulburare a digestiei, dureri care le
amintesc pe cele ale unui ulcer, complicatii (hemoragie, stenoza si, in mod exceptional, perforatie gastrica), flebite cu
repetitie, febra prelungita, slabire importanta si fara cauza, anemie feripriva.
Cancerul esofagului nu prezinta simptome multa vreme, iar primele manifestari survin adesea intr-un stadiu avansat
al bolii. Primul semn este o disfagie (dificultate de a inghiti), mai intai intermitenta, apoi permanenta si dureroasa.
Declinul starii generale este rapid. Diagnosticarea se face prin fibroscopie.
Carcinomul hepatocelular este o afectiune ce evolueaza silentios, pe fondul bolii cronice care ii favorizeaza aparitia.
In ciuda faptului ca initial acuzele sunt minime sau chiar complet absente, pe masura ce procesul se extinde, pacientul
poate deveni simptomatic, acuzand:
- Durere si sensibilitate la palpare, localizata in cadranul abdominal drept, uneori sub rebordul costal, insa de cele mai
multe ori difuz;
- Icter cutaneomucos;
- Prurit generalizat;
- Edeme gambiere;
- Ascita;
- Modificarea circumferintei abdominal;
- Casexie;
- Hemoragii digestive superioare (din varice esofagiene);
- Hepatomegalie si splenomegalie;
Exista si manifestari generale, care apar in majoritatea tipurilor de cancer si care se datoreaza existentei acestei
afectiuni consumptive: febra, astenie, scadere in greutate, lipsa poftei de mancare, greata, varsaturi, oboseala generala
si scaderea libidoului.
Simptomele sistemice adesea nelinistesc pacientul si il determina sa se prezinte la medic. Acestea sunt:
-febra prelungita;
-transpiratii profuze;
-scaderea ponderala;
-anorexie;
-prurit;
Acestea sunt deteriminate de sbstantele biologic active eliberate de tumora.
In limfoamele maligne subcategoria stadiala "B" reuneste: febra, transpiratiile nocturne si scaderea ponderala - dar
aceasta clasificare trebuie identificata in toate tumorile solide, fiind de cele mai multe ori expresia unei boli maligne
in stadii avansate.
Orice suspiciune de malignitate trebuie elucidata cu ajutorul mijloacelor de diagnostic. Examenul direct al regiunii
urmat de examenul microscopic este esential pentru diagnosticul de certitudine.
Dezvoltarea tehnicilor moderne de imagistica a permis ameliorarea considerabila a depistarii tumorilor in organele
abdomino-toracice sau la nivelul SNC. In acelasi timp, nici un examen imagistic(CT,scintigrafie, ecografie sau RMN)
nu permite altceva decat interpretarea unor imagini dintre care nici una nu inlocuieste examenul anatomo-patologic,
pentru stabilirea diagnosticului de cancer.
De asemenea, odata cu diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joaca un rol important in definirea extensiei
tumorale locale, regionale si metastatice anomaliile identificate fiind foarte sugestive pentru a fi considerate
metastaze(imagini lacunare hepatice si osoase, imagini rotunde pulmonare, adenopatii limfatice sau
tomodensiometrice etc), fara a necesita adeseori biopsierea pentru confirmare histologica.
In sfarsit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjuca cu imagistica pentru efectuarea de prelevari bioptice
ghidate din organele profunde, in vederea dagnosticului.
Performanta diferitelor tehnici imagistice este diferentiata in functie de zona explorata:
- CT si, mai recent examenul in RMN constituie explorarile de electie ale: toracelui, encefalului si ariei
ganglionare lombo-aortice;
- Ecografia este utilizata ca prima intentie in explorarea hepatica si abdominala viscerala;
- Examnele scintigrafice sunt esentiale in: explorarea scheltului, cautarea metastazelor osoase sau tiroidiene
prin evidentierea tulburarilor de fixare ale radioizotopilor;
Diagnosticul oncologic comporta mai multe etape succesive , strans crelate unele de altele, in cursul carora recursul
la mijloacele imagistice este frecvent. In acelasi timp, la momentul fiecarei etape alegerea mijloacelor imagistice utile
difera in functie de sediul de organ, tipul de tumora in cauza extensia sa clinica si altele. Utilizarea unei tehnici
imagistice ca element diagnostic al unei boli asimptomatice( ex. mamografia bilaterala) nu este justificata decat daca
rezultatele sunt strans corelate cu cele ale biopsiilor ulterioare , iar rezultatele servesc la vindecare dupa tratament.
Investigatii hematologice si biochimice in cancer
Modificari biochimice - metabolism glucidic, protidic, al acizilor nucleici si, mai putin, metabolismul lipidic si hidro-
electrolitic .
Cresterea nivelului seric al transaminazelor(TGP si TGO) poate fi cauzata de tumori mailgne hepatice,primare sau
secundare.
Printre semnele care ne indruma spre o boala hematologica se inscrie febra prelungita, care nu cedeaza la tratamentul
antibiotic. Poate fi prima manifestare a unei boli hematologice grave, ca leucemia acuta sau a unui alt tip de cancer
hematologic. Se recomanda efectuarea, pe langa testele bacteriologice, si a analizelor hematologice.
Se realizeaza hemoleucograma, este deosebit de utila in cancere hematologice, dar poate sugera diagnosticul si in
cazul unor tumori solide. VSH si fibrinogenul sunt markeri ai inflamatiei. O serie de markeri tumorali sunt prezenti in
sange.
Investigatiile hematologice si biochimice pot sugera diagnosticul, insa diagnosticul de certitudine se pune doar dupa
examinare anatomo-patologica.
Conceptul de marker tumoral dateaza din 1930 cand Zondek a pus in evidenta prezenta gonadotrofinei corionice
umane in urina unei femei cu coriocarcinom placentar.
In 1938 E.R.Gutman si A.B.Gutman au evidentiat prezenta unei fosfataze acide in tesuturile umane, confirmand
supozitiile celor care identificasera o excretie urinara crescuta a fosfatazelor acide la pacientii cu cancer de prostata.
De mai mult timp fusese recunoscut ca la pacientii cu cancer probele de sange au un caracter biochimic anormal.
Concluzia a fost ca acele substante ce pot fi detectate in umorile organismului sunt asociate cu tumorile maligne.
Aceste substante au fost numite markeri tumorali.
Un marker tumoral este deci o molecula sau o familie de molecule ce apar(sau reapar) in concentratii crescute la un
individ cu cancer.
Notiunea de marker tumoral a fost introdusa in limbajul medical cu sensul unor substante sau molecule a caror
aparitie si acumulare este asocita cu prezenta si dezvoltarea tumorilor maligne.
Modificarile celulei tumorale se pot reflecta si prin prezenta unor substante produse de tumora. Acestea pot fi
folosite pentru diagnostic, prognostic, urmarirea tratamentului.
Markeri tumorali:roluri
1.diagnostic si urmarire:
-determinarea in fluidele corpului: screening, diag. Diferential, extensia bolii, diag. Precoce al recurentei, urmarirea
efectelor terapiei;
-imunoscintigrafie diagnostica;
2.Tratament:
-citotoxicitate directa a ac. Monoclonali;
- conjugarea cu citotoxice,radionulizi;
- inhibitia receptorilor pentru factori de crestere;
Clasificarea markerilor tumorali:
Un model in folosirea markerilor in vederea prognosticului unei afectiuni maligne il reprezinta cencerul testicular. In
tumorile nonseminomatoase dozarea valorilor a 3 markeri: AFP, HCG si LDH, inaintea administrarii chimioterapiei
contribuie la definirea a 3 grupe prognostice: cu risc scazut, intermediar si crescut.
Un alt exemplu de participare a markerilor la evaluarea prognosticului unei boli il reprezinta markerii unor
limfoame maligne nonHodgkiniene, unde valorile LDS alaturi de varsta pacientului, stadiul bolii si formele
histopatologice definsesc de asemenea 3 grupe de risc: scazut, intermediar si crescut. Dozarea beta2 microglobulinei
in Limfoamele nonHD, are un rol crescut, astfel ca pacientii cu valori initial scazute prezinta supravietuiri
semnificativ mai lungi la 5 ani.
Valorile betaHCG, in boala trofoblastica, are un rol prognostic important, astfel pacientele cu valori initiale
>100.000 ale HCG sunt candidate de La inceput la polichimoterapie.
Nivelul crescut al salil-transferazei si al fucozei reprezinta indicatori ai prognosticului rezervat in carcinomul mamar,
avand risc crescut de recidiva sau metastazare.
Alti markeri cu rol prognostic: galactzil transferaza (carcinoame ovariene), proteina M(proliferari maligne ale
plasmocitelor), gamaGT(metastaze hepatice) si fosfataza acida (metataze osoase).
Rolul markerilor tumorali in monitorizarea pacientilor apare cand acestia au valori modificate fata de noemal, in
prezenta unei tumori maligne, astfel persistenta unor valori crecute dupa aplicarea tratamentului, releva o lipsa de
raspuns la tratament, pe cand revenirea lor la normal semnifica un raspuns favorabil. Exemplu de markeri ce pot fi
utilizati:
-ACE: asociat cu tumorile de tub digestiv derivate din ectoderm, in cancerele pulmonare, tiroidiene, mamare,
ovariene, de col uterin, de vezica urinara, prostatice. este utilizat in urmarirea carcinomului colo-rectal, gastric,
pancreatic, mamar, hepatic, mdeluar, bronsic.
-AFP: rolul sau e legat de diagnosticul si monitorizarea carcinoamelor primare ale ficatului si a tumorilor germinale.
-betaHCG, un marker al recidivei trofoblastice, in tumorile ovariene germinale, si cele testiculare.
-CA15-3 alaturi de CEA in monitorizarea cancerului mamar, si ident metastazelor
-Ca27.29: utilizat in urmarirea cencerului mamar, si prezicerea recidivelor.
-Ca19-9: utilizat in urmarirea recidivei carcinoamelor pancreatice, colo-rectale, tractului biliar, asociat cu CEA
-CS125 monitorizarea carcinoamelor ovariene
-Ag carcinomului epidermoid(SCC): monitorizarea pacientilor cu cancer epidermoid spinocelular al colului uterin,
bronho-pulmonar si carcinomul scuamos din sfera ORL.
-PSA monitorizarea cencerului de prostata
-FAP in cancerul de prostata
-beta 2 microglobulina, evolutia LLC si a limfoamelor maligne
-Feritina in evolutia leucemiilor acute, BH, carcinoame pulmonare, colon hepatic, prostatic si mamar
-Tiroglobulina umana: monitorizarea carcinomului tiroidian, dupa interventia chirurgicala cu Iod131
-Receptorii hormonali- stabilirea conduitei terapeutice in evolutia neoplaziiilr, astfel estrogenii, progesteronul sunt
urmariti in cencerul mamar.
Utilitatea clasificarii tumorilor in diverse grupe , reiese din faptul ca o boala localizata are o rata de supravietuire net
superioara unei boli sistemice. Stabilirea sediului bolii este necesara, atat pt definirea ratei de crestere si extensie
tumorala, cat si pentru tipul tumoral, si relatia gazda-tumoara.
Utilitatea sistemului tnm reiese din faptul ca:
-ajuta clinicianul sa stabileasca tratamentu, indica prognosticul, ajuta la evaluarea rezultatelor postterapeutice, ajuta la
schimbul de informatii intre diferite centre medicale. Sistemul TNM se bazeaza pe un set de reguli, ce au fost
modificate pentru aplicarea unor localizari tumorale primare determinand 3 componente:
T- extensia tumorii, N +/- extensia bolii la ggl limfatici rgionali, +/- absenta metastazelor la distanta.
Prin adaugarea unui indice de la 1 la 4, se indica extensia bolii. Regulile generale:
1. toate cazurile trebuie sa prezinte confirmare histopatologica,
2. pentru fiecare localizare sunt 2 clasificari: clinica si histologica:
a)clinica stadializare cTNM: examenul clinic, imagistic biopsie, explorare chirurgicala.
b)histologica pTNM:examinarea anatomo-patologica, prin rezectia sau biopsia tumorii, a ggl regionali afecatai si a
metastazelor la distanta.
3. dupa evaluarea TNM, se va stabili sediul bolii, care va ramane neschimbat
4. daca exista dubii in stabilirea corecta a TNM, se va alege stadiul cel mai putin avansat.
5. In tumorile multiple, la acelasi organ, se va lua in considerare tumora cea mai mare iar nr tumorilor este indicat in
paranteze.
6.categoriile T,N,M si stadiile pot fi extinse in scop clinic si de cercetare in subgrupe, sau substadii.
In ciuda deficientelor inerente, sistemul TNM, este un sistem complex ce realizeaza o legatura esentiala intre
cercetarea stintiifica si practica medicala, oferind o contributie majora la stadializarea neoplaziei.
Scopul este de a putea fi dedus cu mai multa siguranta prognosticul bolii si atitudinea terapeutica cea mai potrivita.
Diferentele sunt mari de la un tip de cancer la altul in functie si de tipul si invazivitatea celulelor din care este
constituita tumora, sistemului TNM adaugandu-se in ultimul timp inca o litera G - reprezentand gradul de invazivitate
a celulelor evidentiat de catre anatomopatolog microscopic: G1,2,3,4. In functie si de aceasta gradare a celulelor
canceroase prognosticul pe termen lung difera foarte mult.
Un alt scop il reprezinta realizarea unui limbaj comun pentru oncologii de pretutindeni, care sa la permita
compararea materialului clinic si evaluarea rezultatelor tratamentului. Permite de asemenea o comunicare rapida intre
doctorii de pretutindeni.
Stadializarea serveste ca baza de stratificare a pacientilor recrutati in diferite protocoale , si asigura echilibrul
factorilor prognostici in fiecare subgrup de pacienti in studiu. Multe din datele despre cancer sunt extrase din studiile
respective.
Capaciatea de a avea un control al fiecarui stadiu, reduce problemele de variabilitate individuala a bolii.
Raportarea rezultatelor in functie de stadiu determina date foarte clare despre subgrupurile de pacienti ce au urmat un
anumit tratament. Stadializarea TNM permite cercetarii clinice sa obtina noi informatii prin observatia clinica
sistematica a grupelor similare de pacienti. utilizarea aceluiasi sistem este necesara pentru a elimina tendintele
separatiste si potential ireconciliabile intre scolile de oncologie in ceea ce priveste conduita in ingrijirea cancerului,
permite deci integrarea informatiilor din surse diferite, despre pacienti similari. Sistemul TNM permite aprecierea
corecta a bolnavilor in contextul unor subgrupe specifice de boala, contribuie la studiile de istorie naturala a unei
neoplazii, la identificarea factorilor ce contribuie la prezentarea tardiva la medic, in stadiile avansate de boala.
Factorii predictivi in cancer
Factorii predictivi, reprezinta orice variabila asociata cu raspunsul sau absenta raspunsului dupa o anumita terapie. De
exemplu prezenta sau absenta receptorilor estrogenici (ER) si progesteronici(RPG) la nivelul unei tumori mamare, ca
indicator al raspunsului la terapia hormonala.
Rolul lor este de a determina raspunsul, sau absenta raspunsului unei neoplazii la diferite metode terapeutice.
Dupa stabilirea diagnosticului cert de malignitate si extensiei bolii, are loc indentificare factorilor prognostici. Stadiul
bolii nu reprezinta destul pentru a elabora factori prognostici completi. Un factor prognostic reprezinta acea variabila
clinica, biologica sau terapeutica existenta la un momentul diagnosticului, sau a tratamentului initial, care este
asociata cu o influenta semnificativa statistic asupra supravietuirii denerale sau a supravietuirii fara semne clinice de
boala.
Rolul factorilor prognostici in oncologie este concretizat in:
-stabilirea unei prognoze de supravietuire a pacientilor, de predictie a raspunsului la tratament.
-identificarea unor subgrupe de pacienti cu evolutie particulara care sa beneficieze de o anumita terapie
-interpretarea critica a studiilor clinice prin identificarea unor factori ce pot influenta rezultatele finale in termenii
raspunsurilor terapeutice si a datelor de supravietuire
-diminuarea efectelor secundare prin aplicarea unor tratamente oncologice minime la pacientii cu prognostic
favorabil.
Tipuri de factori prognosticie: comuni: majoritatii neoplaziilor(gradul de diferentiere tumorala, extensia
anatomica, varsta), specifici pentru anumite tipuri de tumori:histologia, localizarea, gradul de rezecabilitate, factori
absolut specifici unei tumori: tipul de imunoglobulina, markeri tumorali.
Pot fi grupati in 4 mari categorii:
1. factori legati de boala: histologici, clinici, biologici, terapeutici.
2. factori in legatura cu pacientul: sex, varsta, starea generala, sarcina, nivel socio-cultural.
3. factori de relatie cu terapia si personalul medical: dotarea tehnica, conditiile terapeutice, posbilitatile de control a
rezultatelor.
4. factori legati de posibilitatea de urmarire dupa tratament.
Grupe de risc
Analiza multifactoriala a factorilor de risc a dus la identificarea unor grupe de risc in cadrul acelorasi stadii de boala.
Spre exemplu in boala non-HD, de inalta malignitate, analiza multifactoriala a dus la elaborarea unor factori
prognostici, cu inalta semnificatie: astfel caracteristicile clinice care unt direct legate cu supravietuirea si recidiva
postterapeutica sunt: varsta.60 ani, stressul de performanta<70%, valorile crescute ale LDH, stadiile ANN Arbor 3 si
4, prezenta afectarii ganglionare.
Riscul rlativ individual de decee este astfel determinat prin adaugarea numarului de factori de prognostic
adversi prezenti in momentul diagnosticului. Se determina riscul relativ de decese in functie de grupa de risc in care
se incadreaza pacientul: risc scazut, intermediar, crescut.
In tumorile testiculare, un indice prognostic similar, a fost elaborat in urma evidentieriiAfP.1000ng/ml,
HCG>5000 U/l, LDH>1,5XN, si prezenta metastazelor viscerale extrapulmonare. Au fost identificate in baza acestora
3 categorii de risc: risc crescut cu 30-40% supravietuire la 5 ani, mediu cu 65-75% supravieturie la 5 ani, si mic cu
supravietuire 82-90%.
In cancerul mamar cu axila negativa, au fost identificate grupe de risc cu ajutorul factorilor prognostici identificati
prin analiza multifactoriala. Astfel dactorii de prognostic cu valoare semnificativa sunt: paciente 35 ani, tumori cu
dimensiuni > 1cm, grad de diferentiere scazut(3-4), absenta receptorilor estrogenici si progesteronici. Astfel avem si
aici 3 grupe de risc:
1. scazut: tumora<1cm, ER si PR prezenti, grad de diferentiere = 1, Varsta >35 ani
2.intermediar: marimea tum: 1-2 cm, ER si PR= prezenti, Grad de dif=1-2
3. crescut: tumora >2 cm, absenta ER si PR, gr de dif=2-3, varsta < 35 ani.
Pacientele din grupa de risc crescut necesita tratament adjuvant, pe cand pt cele din grupa cu risc intermediar,
tratamentul adjuvant devine optional.
Sub. 93 – Rolul diagnostic si prognostic al chirurgiei in cancer
Rolul diagnostic al chirurgiei este major si consta din obtinerea de tesut tumoral in vederea examenului histologic.
Ex. histologic este singurul care confera certitudinea diagnostica de malignitate, fapt ce face ca procedurile bioptice
sa necesite de multe ori interventia chirurgului.
Metode: biopsia aspirativa, biopsiile incizionale si cele excizionale;
a. punctia biopsie cu ac subtire presupune introducerea unui ac subtire la nivelul tesutului suspectat si aspirarea
materialului pentru examenul histologic.
b. Punctia biopsie cu ac gros presupune obtinerea unui nucleu tisular prin introducerea unui ac special cu lumen
mai mare pentru efectuarea prelevarii tesuturilor prin punctie bioptica: Vim-Silverman, Tru Cut sau High Speed Drill.
Se poate utiliza pt diagnosticul tumorilor suspecte ale sanului, uterului, sfera ORL, ficat, os si tesut moale, vezica
urinara, cavitate peritoneala.
c. Biopsia incizionala presupune extirparea unui fragment tumoral (sub forma de pana) pentru examenul histo-
patologic la parafina. Este necesara diagnosticarii maselor tumorale mari. Este preferata pentru diagnosticu tumorilor
de parti moi si al sarcoamelor osoase, formatiuni tumorale subcutanate profunde sau musculare atunci cand alte
procedee sunt insuficiente pentru stabilirea diagnosticului.
d. Biopsia excizionala presupune indepartarea completa a formatiunii tumorale suspecte astfel incat marginile de
rezectie sa fie in tesut sanatos.. este posibila atunci cand tumora are dimensiuni de 2-3 cm putand fi excizata in asa fel
incat sa nu interfere cu excizia larga impusa de interventia chirurgicala definitive. Acest tip de biopsie este preferata
celei incizionale deoarece ofera tesut sufficient pentru examenul anatomo-patologic.
Se urmareste recunoasterea de catre chirurgii oncologi a leziunilor ce prezinta un risc crescut de evolutie spre tumori
maligne. Atunci cand sunt descoperite trebuie aplicata chirurgia profilactica ce poate preveni dezvoltarea ulterioara a
malignitatii cu prognostic vital. Situatii in care chirurgia poate juca un rol profilactic:
- criptorhidia – asociata cu u risc crescut de cancer testicular ce poate fi prevenit prin efectuarea orhiopexiei la
varste cat mai precoce;
- polipoza colonului, colita ulceratia si sdr. familial Linch II sunt associate cu risc crescut de cancer de colon;
- carcinomul mamar- existenta pacientilor cu risc crescut de ancer mamar, antecedente heredo-colaterale de
cancere mamare, prezenta unui cancer in antecedente, prezenta leziunilor de carcinoma lobular in situ, pot sugera
alternative terapeutica a mastectomiei bilaterale la femeile care o accepta;
- cancerul ovarian familial; incidenta familiala a cancerelor ovariene, mamare si cele de colon si endometru pot
sugera posibilitatea unei ovarectomii bilaterale profilactice la femeile in postmenopauza, cu prezenta acestor factori
de risc;
- carcinomul cervical – studiile au dovedit posibilitatea de progresie a unor leziuni inflamatorii de col uterin
(cervicite cornice) spre un carcinoma cervical
- cancerul esofagian; metaplazia cilindrica a esofagului distal este corelata cu dezvoltarea displaziei si
carcinomului esofagian;
- cancerele tiroidiene medulare (parafoliculare) ar putea fi evitate prin tratamentul chirurgical al hiperplaziei
celulelor parafoliculare diagnosticate la persoane cu risc familial.
Sub. 95 – Rolul paleativ al chirurgiei la pacientii cu cancer
Chirurgia paleativa urmareste ameliorarea calitatii vietii pacientului , permite ameliorarea starii generale si a
tulburarilor functionale. O interventie paleativa este justificata pentru a elimina: durerea, hemoragia, infectia, ocluzia
intestinala sau complicatiile lor.
Exemple de interventii chirurgicale paleative:
- colonostomia;
- gastro-entero-anastomoza;
- cistectomia pentru controlul tumorilor vezicale infectate, hemoragice;
- mastectomia simpla ( de toaleta ) in tumorile ulcerate, suprainfectate ale sanului care se poate practica si in
prezenta metastazelor la distanta;
- amputatia toracica sau pelvina pentru tumorile dureroase ale extremitatilor;
- interventiile efectuate pentru controlul durerii;
Chirurgia ramane mijlocul therapeutic cel mai important in vindecarea cancerelor. Aceasta afirmatie este valabila
pentru tumorile limitate la organul de origine. Extensia bolii neoplazice prin afetarea ganglionara locoregionala este
un indicator al prezentei bolii micrometastatice nedectabile. In aceste situatii chirurgia nu mai poate obtine singura
vindecarea fiind necesara asocierea unor proceduri terapeutice adjuvante.
Chirurgia este o modalitate esentiala de tratament a cancerului. Importanta sa s-a redus considerabil datorita
progreselor mijloacelor diagnostice si terapeutice desi in cazul tumorilor voluminoase doar interventia chirurgicala
poate asigura un control local si chiar o vindecare.
Chirurgia nu trebuie sa ramana singura modalitate terapeutica si trebuie integrate intr’o strategie multimodala cu
asocierea tratamentelor adjuvante.
Chirurgul trebuie sa fie familiarizat cu isoria naturala a tipurilor de cancer, cu principiile si posibilitatile chirurgiei,
radioterapiei, chimo-, hormono- si imunoterapiei.
Elaborarea strategiei terapeutice globale se face in urma consultului cu specialistii din departamentul de radio- si
chimoterapie. Orice tratament chirurgical al unei tumori trebuie insotit de examenul histopatologic.
Chirurgia oncologica constituie o ramura distincta de chirurgia generala necesitand cunostinte de biologie tumorala,
istorie naturala, factori prognostici, radio- si chimoterapie.
Sub. 98 – mecanisme de actiune ale radiatiilor ionizante in cancer
*leziuni letale: cauza directa este o rupture ireparabila a ambelor brate ale helixului ADN la mai putin de 3 baze
azotate decesul producandu-se prin mutatii punctiforme si mitoze inegale proportionale cu doza si cantitatea
fascicolului;
*leziuni subletale: rupture unei singure catene a lantului dublu poate fi reparata prin ligaze;
*leziuni potential letale: initial ireparabile dar care pot fi covertite prin diferite mecanisme de protectie celulara:
hipoxie celulara cu intarzierea mitozei;
1. actiunea directa se produce prin impactul fotonilor cu ADN-ul cellular prin excizari, ionizari, efectul Compton si
formare de perechi;
2. actiunea indirecta, secundara, prin radioliza apei cu ioni H+;
• radiatii ionizante directe(corpusculare) : electroni, protoni, deuteroni, pozitroni, particule alfa, nuclei;
• radiatii ionizante indirecte(electromagnetice) : radiatii gamma, X, acestea cedand energia pariculelor ionizante
directe;
3. Dupa radiodiagnostic:
- dupa fluoroscopii repetate toracice-cancer mamar la tinere
- examen radiologic obstretical- leucemii
4. Expunerea profesionala la radiatii ionizante
-radiologi-leucemii,cancere cutanate
-industria nucleara-mielom, leucemii, cancer bronsic
-izotopi radioactivi-osteosarcom
-minerii in minele de uraniu-cancer pulmonar
Radioterapia poate fi curativa sau paleativa, avand ca scop: citoreductia masei tumorale, obtinerea unei perioade fara
simptome(durere, hemoragii), supravietuire prelungita.
Indicatii exclusive:
-boala Hodgkin
-cancerele laringelui
-cancere col uterin,prostata, canal anal,rectal,pielii
1.Radioterapia preoperatorie
Avantaje:
-sterilizarea celulelor tumorale la periferia tumorii
-reducerea riscului diseminarii tumorale in cursul interventiei chirurgicale
-reducerea de volum a unor tumori voluminoase
Dezavantaje:
-modificarea extensiei reale a tumorii sub aspect anatomo-patologic si aprecierea mai dificila a factorilor prognostici
-intarzierea interventiei chirurgicale cu riscul de a lasa sa evolueze leziunea tumorala
-cresterea riscului complicatiilor postoperatorii: intarzierea cicatrizarii plagilor postoperatoriii, fibroza, limforagie
ppostradica; daca radioterapia depaseste 2 luni modificarile vasculare sunt definitive
2.Radioterapia postoperatorie
Avantaje:
-indicatie mai precisa, volumul tumoral de iradiat este mai bine definit prin constatarile chirurgicale si de unele repere
intraoperatorii
Dezavantaje:-absenta efectului asupra insamantarii celuleor maligne cu ocazia gestului chirurgical
=alterarea vascularizatiei tumorale si cresterea riscului de radiorezistenta
3.Radioterapia intraoperatorie;
-consta in iradierea cu abdomenul deschis a unor tumori profunde dupa expunerea chirurgicala
-necesita echipament speciala-sala de operatie apropiata de sala de iradiere, conditii speciale de sterilitate
Tratemente sistemice in cancer
Citostatice fazo-specifice
-foarte active impotriva celulelor intr-o anumita faza a ciclului celular
-pt chimioterapia cancerelor:efectul lor este redus dupa o singura administrare
-ucid un numar limitat de celule tumorale, dupa o expunere de scurta durata deoarece afecteaza numai celulele in
fazele sensibile ale ciclului celular-cele mia cunoscute fac parte din clasa antimetabolitilor si clasa celor cu actiune pe
fusul de diviziune
-un nr mai mare de celule ar putea fi ucise cu un citostatic fazo-specific daca nr de celule din faza sensibila ar putea fi
crescut
Sfazo-dependente:antimetaboliti,citarabina,hidroxiureea,metotrexat
M fazo-dependente: Vincristina, vinblastina, teniposid,corticosteroizi
CItostatice ciclo-nespecifice
-par sa fie la fel de eficace cand celulele maligne sunt in ciclu sau in afara lui
-in acest caz au actiune similara cu cea a radiatiilor ionizante:mecloretamina si nitrozureele
Actiunea citostaticelor in raport cu ciclul celular
Citostatice fazo-specifice
-foarte active impotriva celulelor intr-o anumita faza a ciclului celular
-pt chimioterapia cancerelor:efectul lor este redus dupa o singura administrare
-ucid un numar limitat de celule tumorale, dupa o expunere de scurta durata deoarece afecteaza numai celulele in
fazele sensibile ale ciclului celular-cele mia cunoscute fac parte din clasa antimetabolitilor si clasa celor cu actiune pe
fusul de diviziune
-un nr mai mare de celule ar putea fi ucise cu un citostatic fazo-specific daca nr de celule din faza sensibila ar putea fi
crescut
Sfazo-dependente:antimetaboliti,citarabina,hidroxiureea,metotrexat
M fazo-dependente: Vincristina, vinblastina, teniposid,corticosteroizi
CItostatice ciclo-nespecifice
-par sa fie la fel de eficace cand celulele maligne sunt in ciclu sau in afara lui
-in acest caz au actiune similara cu cea a radiatiilor ionizante:mecloretamina si nitrozureele.
Chimioterapia adjuvanta
-presupune adm citostaticelor sistemice dupa ce tumora prima a fost tratata radical printr-o alta modalitate
terapeutica(radio, chirurgia)
-indicata in programul terapeutic al acelor cancere ce prezinta un risc crescut de metastazare
-cancere de colon in stadiile local avansate
-cancere testiculare non seminomatoase
-osteosarcoamele adultului
-cancere ovariene
-cancerele vezicii urinare
Chimioterapia primara(neodjuvanta,preoperatorie)
-precede tratamentul loco regional si e recomandata tumorilor local-avansate
avantaje:
-reducerea riscului de diseminare a tumorii
-actiune asupra micrometastazelor
-diminuare locala a volumului tumoral
-permite precizarea caracterului de chimiosensibilitate a tumorii
Inconvenient in cazul unui raspuns terapeutic nesatisfacator constau in faptul ca nu aduce nici un beneficiu
pacientului
-limfoame, bornhopulmonare, carcinoame anale, vezica urinara, laringiene,osteogenice,mamare,
esofagiene,ORL,pancreatic, gastric
Toxicitate hematologica
-linia eritrocitara:anemii
-linia plachetara-trombocitopenii
-linia alba-neutropenii
Este comuna tuturor citostaticelor cu exceptia BLeomicin, Asparaginaza si Vincristina
E ameliorat de:
-utilizarea precoce a antibioticelor cu spectru larg
-util factori de crestere
-util eritropoietinei
-administrarea de concentrare leuco-plachetare
Toxicitate digestiva
-greturi, varsaturi
-diaree
-constipatie
-toxicitate mucoasa
Ameliorare:antiemetice, agenti antiserotoninergici
Toxicitate cardiaca
-disritmii
-cele mai toxice sunt antraciclinele
-tahiaritmii(la adm de bolus)
-iradierea mediastinala
-Dexrazixan este agentul protector pt cardiotoxicitatea indusa de antracicline
Allopecia
Toxicitatea pulmonara
-pneumopatii interstitiale acute alergice
-cea mai frecventa poate surveni dupa BLeomicin-leziuni cu exudate fibroase, metaplazie epidermoida a
bronhioilelor terminale
-duc la fibroza pulm: Mitomicina C, Busulfan
Reprezinta tratamentul tumorilor hormonodependente prin suprimarea surselor de hormoni sau prin blocarea actiunii
lor la nivel celular
Este un mijloc important si eficace pentru acele tumori ce provin din tesuturi a caror crestere este controlata de catre
hormoni precumL cancere mamare, prostatice, endometriale, tumori neuroendocrine si tiroidiene.
Isi exercita efectele biologice prin legarea de complexe celulare de recunoastere specifica numite receptori;se
activeaza o enzima care declanseaza al doilea mesager celular ce induce transcriptia ADN si sinteza proteica.
Celula normala, dar si cea neoplazica exprima receptori hormonali:care leaga androgenii, glucocorticoizii, estrogenii
si progesteronul.
Concentratia receptorilor se masoara radiochimic si se exprima in femtomoli./
Terapiile hormonale pot fi supresive(ablative, hormoniprivative), precum: castrarea(ovarectomie, orhiectomie),
adrenalectomie, hipofizectomie) sau aditive.
Hormonoterapia utilizeaza hormonii sexuali exogeni si derivatii lor de sinteza sau compusi nesteroidieni cu efect de
antagonizare competitiva sau privativa.
A.HORMONOTERAPIA COMPETITIVA
Se realizeaza cu compusi care au o afinitate crescuta pentru receptorii hormonali si se substituie hormonilor
respectivi.
Determina inhibitia hormonilor tropi hipofizari corespunzatori.
1.Estrogenii
Au fost folositi mult in trecut in tratamentul cancerelor mamare metastazate, la femeile in post menopauza si in
cancerele de prostata diseminate.Utilizarea acestora este restransa din cauza efectelor secundare
cardiovascularePreparatele estrogenice utilizate in cancerele mamare
sunt:Dietilstilbestrol(DES),Estradiol,Clorotrianisen.
In cancerele de prostata, medicatia estrogenica de uz curent este reprezentata de Clorotrianisen
(Tace),Poliestradiol(Estradurin) si Estramustin(Estracyt),preparat ce contine un amestec de estroen si alchilant.
2.Androgenii
Mecanismul prin care dozele crescute de androgeni inhiba cancerul mamar este necunoscut, desi dovezile
experimentale si clinice evidentiaza inhibitia hormonilor gonadotrofici hipofizari si a productiei de
estrogeni.Androgenii blocheaza receptorii estrogenici la concentratii de 1000 de ori mai crescute decat estrogenii.
Androgenii sunt utilizati astazi exceptional in tratamentele cancerelor mamare din cauza efectelor secundare
(virilizare,hepatotoxicitate,hipercalcemii,tromboembolii) si a rezultatelor modeste.Un efect favorabil este cel
anabolizat.Preparatele disponibile sunt:Testosteron propionat(Testosterone),Metiltestosterone(Oreton) si
Fluoximesteron(Halotestin).
3.Progestativele
Modul de actiune al progestinelor include o actiune indirecta aspra axului hipotalamo-hipofizar, ce consta din
inhibarea prohormonilor gonadotrofinici hipofizari si o actiune directa, de inhibare a proliferarii celulare.
Progestinele,in particular Megestrol acetatul, au demonstrat o activitate importanta in tratamentul cancerelor mamare
(in linia aIIa si aIIIa de tratament), carcinoamelor endometriale si unele rezultate in cancerele ovariene si prostatice.
Progestinele determina o crestere a apetitului si castig ponderal, motiv pentru care sunt utilizate si in terapia
simptomatica.
Determina efecte secundare precum:feminizarea(mai putin DES), castig ponderal si unele efecte
cardiovasculare.Preparatele uzuale sunt:Medroxiprogesteron acetat(Farlutal,Provera) si Megestrol acetat (Megace).
Progestinele au fost utilizate si in tratamentul cancerelor renale metastatice.Ratele de raspuns de 16%raportate in
trecut nu au fost confimare de studiile moderne.
4.Antiestrogenii
Sunt substante ce pot inhiba proliferarea celulara printr-o varietate de mecanisme:blocheaza cresterea tumorala
mediata prin receptorii estrogenici si cresterea mediata prin factorii de crestere tumorali.Medicamentul cel mai
utilizat pana recent a fost Tamoxifen(Nolvadex).
Antiestrogenii(in particular Tamoxifenul)cresc intervalul liber de boala si supravietuirea generala cand sunt
administrati ca tratament adjuvant la pacientele cu cancere mamare in postmenopauza, cu RE+.
In cancerele mamare avansate, Tamoxifenul este utilizat ca linia I de tratament determinand la pacientele in varsta cu
RE+ si RPg+ rate de raspuns de 60-70%.Rolul antiestrogenilor la femeile postmenopauza este mai putin
binecunoscut.
Generatia a IIa de antiestrogeni are ca reprezentanti:Toremifenul,Raloxifenul,Droloxifenul,Tat-50 si Idoxifenul.
Efectele secundare sunt reduse:bufeuri, greturi,varsaturi(fenomenul de ”flare up” in primele doua saptamani de la
administrare),metroragii,trombocitopenie,edeme,leziuni cervicale.administrarea de peste 5 ani a Tamoxifenului a fost
incriminata in producerea adenocarcinoamelor endometriale.
Toremifen(Fareston, FC-1157) prezinta o afinitate crescuta pentru receptorii estrogeni.
Pe langa mecanismul de blocant estrogenic, Toremifen prezinta si efecte citostatice pe celulele receptor estrogen
negative.Doza de 68 mg/zi Toremifen prezinta activitate antiestrogenica echivalenta cu a dozei de 20mg/zi
Tamoxifen.Se administreaza o data pe zi.Efectele secundare sunt asemanatoare cu ale Tamoxifenului, minus riscul de
de cancerogeneza uterina.
5.Antiandrogenii
Sunt steroidieni sau nesteroidieni(puri).
a.Antiandrogenii steroidieni sunt obisnuit compusi progestationali ce exercita efecte dule :de blocare a receptorului
citosolic de androgen si de supresie a productiei de gonadotrofine printr-un mecanism de feed-back similar cu cel al
estrogenilor.
b.Antiandrogenii nesteroidieni sau ”puri” nu suprima eliberarea gonadotrofinelor si testosteronului, dar sunt puternic
inhibitori ai atasarii nucleare a androgenilor.
Antiandrogenii sunt utilizati in tratamentul carcinomului de prostata metastazat.
Antiandrogenii nesteroidieni disponibili sunt:Flutamid,Bicalutamid, Casodex, iar dintre cei steroidieni,,Ciproteron
acetat(Androcur).
Efectele secundare sunt minime:ginecomastie,diaree,toxicitate hepatica reversibila.
Casodex este un antiandrogen nesteroidian activ la pacientii cu cancere prostatice avansate,dar fara efecte secundare
digestive ale Flutamidului,cu semiviata de 6 zile,fapt ce face posibila administarea sa intermitenta.
113.Imunoterapia in cancer
Citokinele
Proteinele de reglare numite citokine sunt utilizate in terapia cancerelor. Citokinele sunt proteine solubile produse
de celulele normale ce afecteaza cresterea si metabolismul propriei celule (autocrinie), a celulelor vecine (paracrinie)
sau altor celule la distanta (inclusiv cele tumorale),prin interactiunea cu receptorii de suprafata ai celulelor sistemului
limfoid si si hematopoietic.Desi au fost izolate peste 50 de citokine,numai un numar redus
dintre acestea au patruns in practica clinica.
Citokinele ca agenti terapeutici:
1.IL-1 experimenetal este atat un chemoprotector cat si un radioprotector, protejand animalele de experienta
impotriva dozelor mielosupresive ale agentilor citotoxici. Aceasta a fost studiata in procesele de vindecare a
leziunilor, ca adjuvant in studiul vaccinurilor tumorale si in asociatie cu chimio- si radioterapia,insa nu joaca inca un
rol in medicina clinica.
2.IL-2 este o citokina produsa de limfocitele T activate care, dupa ce se leaga de un receptor specific de suprafata al
limfocitelor T. Indicatiile clinice actuale ale IL-2 sunt:in carcinoamele renale metastatice,in tratamentul melanomului
malign. Toxicitatea IL-2 este dependenta de doza si se manifesta prin febra, oligurie, hipotensiune, sindrom edematos,
esfecte cardio-vasculare.
3.IL-4 stimulea limfocitele B si impreuna cu IL-2 este un factor de crestere pentru celulele T citotoxice.Nu se poate
defini pana in prezent un rol clar in terapia cancerului.
4.IL-6 are o gama larga de efecte biologice,inducand secretia unor proteine de faza acuta; joaca un rol in cresterea
limfocitelor B, in diferentierea lor, servind ca factor de crestere in mieloame, contribuind si la determinarea casexiei
neoplazice.
5.IL-7 este o glicoproteina cu efecte stimulatorii asupra limfocitelor T pe modele murine. In doze crescute injectate
intra-tumoral, IL-7 determina descresterea tumorii.
6.IL-12 este un alt factor de crestere pentru precursorii seriei limfoide , jucand un rol in activarea celulelor T.Este in
curs de studiu pentru activitatea sa antitumorala.
Interferonii
Interferonii (IFN) sunt glicoproteine, produs al celulelor infectate viral, care protejeaza impotriva altor infectii virale.
Mecanismele de actiune al IFN sunt: actiune antivirala,cresterea expresiei antigenelor majore de histocompatibilitate
(MHC) si a antigenelor tumorale asociate, efecte antiangiogenetice si de stimulare a apoptozei.
Sunt 3 clase majore de IFN:ALFA, BETA SI GAMA.
1. IFN-ALFA este indicat in taratam leucemiei cu celule"paroase" (tricoleucocite, hairy cell), cu malignitate a
celulelor B, ce se prezinta adesea cu complicatii (pancitopeniesi splenomegalie). Efecte secundare ale IFN-alfa: febra,
mialgii, edeme, in relatie cu doza administrata.
2. IFN-BETA pare sa aiba proprietati similare cu ale IFN-alfa deoarece actioneaza pe acelasi receptor. Este utilizat in
tratam sclerozei multiple, dar exista putine date cu privire la activit sa anti-tumorala.
3. IFN-GAMA prezinta o activitate antitumorala slaba si o gama mai larga de proprietati imunobiologice fata de IFN-
alfa. Activeaza monocitele si macrofagele, regleaza expresia receptorului Fc si creste expresia MHC si a antigenelor
asociate tumorii. Este utilizat in profilaxia infectiilor din bolile cronice ale polimorfonuclearelor.
114.Terapia directionata(tintita)
Antigenele tumorale de suprafata,receptori ai factorilor de crestere pot fi utilizati ca tinte a terapiilor cu toxine
citotoxice,radionuclizi sau agenti chimioterapici.
1.Imunotoxina
Toxinele din plante sau cele de origine bacteriana(precum cele extrase din pseudomonas Aeruginosa)au fost conjugate
cu anticorpii monoclonali si utilizate in scop terapeutic.Aceasta strategie a fost utilizata in tratamentul limfoamelor
non-hodgkiniene si a leucemiei limfatice cronice.
2.Radioimunoterapia
Legarea unor radioizotopi de anticorpi monoclonali directionati impotriva unor tinte preconizate ar prezenta multiple
avantaje fata de radioterapia externa ,in termenii index-ului terapeutic.
Iodul radioactiv cuplat cu AcMo impotriva antigenelor celulor Ba fost utilizat cu succes in tratamentul limfoamelor
nonhodkiniene,refractare la chimioterapie.
Radioterapia cu Y91 in asociatie cu radioterapia externa este studiata in prezent,in tratamentul unor tumori solide.
3.Toxinele himerice
Ingineria genetica a facut posibila obtinerea de gene "de fuziune" ce asociaza portiunea citotoxica a genelor
bacteriene (ex.toxina difterica sau exotoxina speciilor de Pseudomonas) si liganzi-tinta(citokine:IL2).Aceste gene pot
fi utilizate pentru a produce proteine himerice care exprima recetori de inalta afinitate.
De exemplu, proteina de fuziune "IL2/toxina difterica"s-a dovedit foarte activa in neoplaziile ale caror ceule exprima
receptorul IL2,in special Mycosis fungoides.
4.Chimio-imunoterapia
Aceasta strategie terapeutica potentiala a fost sugerata de progresele tehnologiilor de conjugare si ca urmare a
dezvoltarii agentilor citostatici specifici.Au fost elaborati anticorpi conjugati cu doxorubicina,care au fost studiati in
tratamentul tumorilor solide;rezultatele nu au fost staisfacatoare.Posibilitatea de administrare a Doxorubicinei inclusa
in lipozomi a inlocuit aceasta tehnologie.Alte asociatii anticorp-citostatic sunt in curs de studiu.
-se face in termenii raspunsului la tratament, timpului de mentinere a remisiunii bolii (supravietuirea fara semne de
boala) si a timpului total de supravietuire.
Cel mai rapid mod de apreciere a rezultatelor dupa chimioterapie este aprecierea raspunsului tumorii la tratament (in
general dupa minimum 2 cicluri de CHT).
Raspunsurile la tratament au in vedere doua tipuri de leziuni: masurabile si evoluabile.
1. Leziunile masurabile - pot fi masurate efectiv prin examinare clinica sau imagistica:
a. unidimennsional, precum:leziuni pulmonare ce nu sunt complet inconjurate radiografic de parenchim pulmonar,
mase abdominale palpabile sau mase de tesut moale ce pot fi masurate intr-un singur diametru;
b. bidimensional, in cele 2 diametre maxime, de ex un nodul cutanat sau o adenopatie superficiala;
2. leziunile evaluabile dar nemasurabile cuprind leziuni ce se pot evalua dar nu se pot masura, de ex:
- leziuni metastatice osoase osteolitice;
-infiltrate difuze pulmonare.
3. Leziunile neevaluabile includ:
-metastazele osteoblastice osoase;
-ascita, pleorezia, pericardita;
-leziunile prealabil iradiate, ce nu sunt in progresie;
-limfangita carcinomatoasa.
CONTRAINDICATIILE TRATAMENTULUI ONCOLOGIC ACTIV (CHIRURGIE RADIOTERAPIE
CHIMIOTERAPIE)
CONTRAINDICATIILE CHIMIOTERAPIEI
a)contraindicatii absolute:
-bolile neoplazice in stadiul terminal;
-administrarea la gravide(se initiaza tratamentul numai dupa intreruperea sarcinii sau dupa primul trimestru de
sarcina);
-bolnavi denutriti, casectici, comatosi sau cu functie hematologica deprimata;
-pacienti cu neoplazii demostrat curabile prin interventie chirurgicala cu intentie de radicalitate sau radioterapie
curativa;
-insuficienta medulara recenta.
b)Contraindicatii relative:
-situatiile in care boala neoplazica este asociata cu grade severe de insuficienta renala, hepatica sau cardiaca (dozele
de citostatic se administreaza in functie de valoarea constantelor biologice);
asocierea bolii neoplazice cu coagulopatii, infectii severe sau tulburari psihice;
-chimiorezistenta tumorii;
-copii de varste sub 3 luni;
-persoane varstnice, debilitate;
-pacienti necooperanti.
Contraindicatii care impun adaptarea dozelor sau inlocuirea unor citostatice cu altele:
-depresia psihica sau lipsa de cooperare;
-varsta mai mare de 75 de ani;
-indicele de performanta 3-4(IK<70%);
-anemie, hiponatremie.
TRATAMENTELE ONCOLOGICE PALIATIVE -sunt tratamentele care care amelioreaza sau care înlatura
simptomele unei boli pentru un timp scurt, fara sa suprime cauza bolii.
Totalitate a actiunilor destinate sa atenueze simptomele unei boli (intre care, in particular, durerea pe care aceasta o
provoaca), fara a o vindeca totusi. Ingrijirile paliative sunt acordate indeosebi bolnavilor aflati in faza terminala a
unei boli incurabile.
- Ingrijirile fizice constau in punerea sub oxigen, in schimbarea pozitiilor bolnavului, in administrarea de
medicamente si, eventual, in practicarea unor interventii chirurgicale de confort. Lupta impotriva durerii intense si
continue pe care o provoaca, de exemplu, unele cancere in faza terminala se bazeaza pe administrarea de analgezice
majore (opiacee), uneori administrate la cerere prin mici doze intrarahidiene (in lichidul cefalorahidian). Blocajul
chirurgical, prin sectionarea unuia sau mai multor nervi, al influxului nervos care transmite durerea poate, de
asemenea, sa fie avut in vedere.
- Compania psihologica permite lupta impotriva anxietatii, a depresiei, a fricii, a revoltei sau a regretului legat de
apropierea mortii, sau contra rusinii cauzate de sentimentul de neputinta sau de gradul de decadere.
- Supraveghere: ingrijirile paliative pot fi acordate in unitati specializate, dar si la domiciliul bolnavului, de catre un
personal format in acest scop, si in colaborare stransa cu familia si cu medicul curant.
Modalitati ar fi tratament prin chimioterapice, radioterapie , chirurgie toate acestea vizand aspectul paleativ al bolii.
Chimioterapia - poate fi curativa intr-un numar redus de cazuri cu boala metastatica, cel mai frecvent fiind paleativa,
obtinand remisiunea sau stabilizarea bolii. Un status de boala stationara poate fi un rezultat terapeutic convenabil in
grupa de prognostic nefavorabil.
-poate determian si efect antalgic asupra metastazelor osoase saqu hepatice.
Chirurgia - in stadiu metastatic , atunci cand este necesara, chirurgia tumorii primare trebuie sa fie cat mai putin
mutilanta vizand in primul rand intentia paleativa(derivatii digestive sau pulmonare).
Radioterapia - este o modalitate terapeutica paliativa in controlul simptomelor precum durerea, hemoragia. Iradierea
metastazelor osoase este indicata datorita efectului antalgic(metastazele hepatice sunt f dureroase).
Reabilitarea - trebuie sa ajute bolnavul sa-si mentina potentialul fizic, psihic, social in limitele induse de boala si de
efectele planului terapeutic; aceasta incepe precoce, din momentul diagnosticului si se continua fara intrerupere.
Urmarirea postterapeutica