Sunteți pe pagina 1din 388

Elemente

de nursing
în cancer
Lucian Miron
Eduard Bild
Ingrith Miron
Ştefan Curescu

Editura U.M.F. „Gr. T. Popa” IA ŞI


2006
Dedicăm această carte celor a căror viaţă este ameninţată de cancer
şi celor care se dedic ă cu devotament îngrijirii acestora!
Autori

Lucian Miron
- Conferenţiar, Disciplina de Oncologie – U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi
- Doctor în Ştiinţe Medicale
- Medic primar Oncologie Medicală
- Şef de secţie Oncologie Medicală, Spitalul Clinic de Urgenţe “Sf. Spiridon” Iaşi

Eduard Bild
- Profesor, Disciplina de Oncologie – U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi
- Doctor în Ştiinţe Medicale
- Şef de secţie Radioterapie, Spitalul Clinic de Urgenţe „Sf. Spiridon” Iaşi

Ingrith Crenguţa Miron


- Conferenţiar, Disciplina de Pediatrie – U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi
- Doctor în Ştiinţe Medicale
- Medic primar Pediatrie
- Şef de secţie Hematooncologie, Clinica IV Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii
“Sf. Maria” Iaşi

Ştefan Curescu
- Doctorand în Ştiinţe Medicale
- Medic primar Oncologie Medicală
- Şef de secţie Oncologie Medicală, Spitalul Clinic Municipal de Urgenţă
Timişoara, Centrul de Oncologie

Mihai Marinca
- Preparator, Disciplina de Oncologie – U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi
- Doctorand în Ştiinţe Medicale
- Medic rezident Oncologie Medicală, Spitalul Clinic de Urgenţe “Sf. Spiridon” Iaşi

Dinu Ştefan
- Preparator, Disciplina de Oncologie – U.M.F. “Gr. T. Popa” Iaşi
- Doctorand în Ştiinţe Medicale
- Medic rezident Radioterapie, Spitalul Clinic de Urgenţe “Sf. Spiridon” Iaşi
3

ELEMENTE DE NURSING ÎN CANCER

Cuprins

PARTEA I. INTRODUCERE ÎN NURSING-UL CANCERULUI


1. Concepte fundamentale în cancer: defini ţie, epidemiologie, genetică, carcinogeneză (L. Miron) . . . . 6
2. Diagnosticul în cancer. Circuitul pacientului oncologic. Atribu ţiile asistentei medicale (L. Miron,
M. Marinca) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3. Depistarea precoce şi screening-ul în cancer (L. Miron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4. Îngrijirea holistică a pacientului cu cancer (îngrijirea pacientului ca un ”întreg”) (E. Bild) . . . . . . 44

PARTEA
5. II. pacientului
Îngrijirea TRATAMENTUL Ş NURSING-UL PACIENTULUI CU CANCER
cu cancerI tratat chirurgical (L. Miron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
6. Îngrijirea pacientului cu radioterapie (E. Bild, D. Ştefan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7. Îngrijirea pacientului cu chimioterapie citotoxică: principiile chimioterapiei, mecanisme
de acţiune, efecte secundare, căi de administrare (L. Miron, M. Marinca) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
8. Manipularea în siguranţă a citostaticelor citotoxice: măsuri de protecţie a personalului medical
(Şt. Curescu) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
9. Îngrijirea pacientului cu hormonoterapie anticanceroasă (L. Miron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
10. Îngrijirea pacientului cu terapii biologice antineoplazice (L. Miron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
11. Îngrijirea pacientului pediatric cu cancer (Ingrith Crenguţa Miron) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
12. Transplantul de măduvă. Îngrijirea pacientului cu transplant de celule hematopoietice (L. Miron) 140

PARTEA III. PRINCIPALELE CANCERE UMANE (L. Miron, E. Bild, M. Marinca, D. Ştefan)
13. Cancerele pielii şi melanomul malign . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
14. Cancerele capului şi gâtului (O.R.L.) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
15. Cancerele bronho-pulmonare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
16. Cancerele digestive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
17. Cancerul mamar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
18. Cancerele ginecologice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
19. Cancerele genito-urinare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
20. Sarcoamele de părţi moi şi osteosarcoamele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
21. Cancerele sistemului nervos central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
22. Limfoamele maligne şi boala Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
23. Mielomul multiplu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
24. Leucemiile . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

PARTEA IV. COMPLICAŢIILE CANCERULUI (L. Miron, E. Bild, M. Marinca, D. Ştefan)


25. Durerea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
26. Supresia medulară osoasă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
27. Complicaţiile orale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
28. Greţurile şi vărsăturile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
29. Slăbiciunea (oboseala, epuizarea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
30. Dispneea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
31. Diareea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
32. Constipaţia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
33. Pleurezia malignă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
34. Ascita malignă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
35. Infecţiile şi sângerările . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
36. Îngrijirea plăgilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307
37. Îngrijirea stomelor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
38. Neuropatiile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
39. Anxietatea şi depresia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
40. Delirul (confuzia mentală) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
41. Limfedemul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
42. Sexualitatea şi cancerul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
43. Probleme nutriţionale la pacientul cu cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333
44. Îngrijirea pacientului cu cancer în stare terminală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
4

PARTEA V. URGENŢELE ONCOLOGICE (L. Miron, E. Bild, M. Marinca, D. Ştefan)


45. Sindromul de compresiune de venă cavă superioară . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
46. Compresiunea medulară . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
47. Tamponada cardiacă neoplazică . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . 354
48. Hipercalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
49. Hiperkaliemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
50. Sindromul secreţiei inadecvate de hormon antidiuretic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
51. Insuficienţa renală acută postchimioterapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
52. Sindromul de liză tumorală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364
53. Coagularea intravasculară diseminată (CID) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367

ANEXE
1. Principalele substanţe citostatice: indicaţii, administrare, efecte secundare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371
2. Calcularea suprafeţei corporale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380
3. Criterii de toxicitate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381
4. Scalele statusului de performanţă . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
5. Reguli pentru detecţia precoce a neoplaziilor la pacienţi asimptomatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
6. Codurile de proceduri standard în secţiile clinice de oncologie medicală . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385
5

Prefaţă

Cancerul este o boală redutabilă afectând pe mulţi dintre noi, direct sau indirect. Una din trei persoane a
avut, are sau va avea cancer! Cu mijloacele actuale, în toate cancerele, pentru toate stadiile se pot ob ţine
supravieţuiri pe termen lung la 50% din pacien ţi. Oncologia – ştiinţa cancerului – este o ramur ă clinică care se
particularizează mai ales prin operarea ca o activitate interdisciplinară.
Neoplazia a devenit o componentă importantă (fie şi numai emoţională!) a muncii oric ărui personal
medical, care nu poate rămâne departe de importantele progrese ale acestui domeniu.
Explozia progresului tehnico-ştiinţific în ultimii cincisprezece ani a permis succese f ără precedent în
confruntarea cu boala canceroasă. Spre deosebire de trecut, cancerul este ast ăzi mult mai tratabil; pentru fiecare
tip de tumoră, pentru fiecare stadiu, sunt disponibile strategii particulare de tratament.
Practica oncologică se găseşte acum într-o perioadă de modificări majore, deoarece progresul biologiei
moleculare celulare şi a geneticii determină un impact continuu asupra multiplelor aspecte ale practicii
oncologice, incluzând: depistarea, prevenţia, diagnosticul şi tratamentul. În ultimele dou ă decenii, au apărut
numeroase cunoştinţe noi în diagnosticul şi îngrijirea bolii maligne.
Totuşi, există situaţii clinice în care rareori se poate oferi o speranţă de prelungire a supravieţuirii. În aceste
cazuri, misiunea personalului de îngrijire oncologică este să ofere un timp mai lung de control a simptomelor, cu
oprirea evoluţiei bolii şi îngrijiri corespunzătoare, fără a se afecta calitatea vieţii. În ultima decadă au survenit
modificări majore în asistenţa spitalicească şi ambulatorie a pacienţilor cu cancer. Îngrijirile paliative care
vizează obţinerea unei bune calităţi a vieţii sunt la fel de importante pentru pacient, ca şi tratamentul curativ.
Asistentei medicale îi revine un rol vital în coordonarea echipei de îngrijire a unui pacient cu cancer. În
acelaşi timp, asistenta medicală care lucrează în domeniul oncologiei este obligată s ă-şi actualizeze permanent
bagajul de cunoştinţe pentru a face fa ţă asaltului de informaţii.
Aceasta va participa tot mai mult în protocoalele de cercetare, experimentând noi medica ţii dar şi efectele
secundare cărora trebuie să ştie să le facă fa ţă, confruntată cu probleme complexe care necesit ă rezolvarea într-
un timp de spitalizare cât mai scurt.
Managementul şi administrarea îngrijirii pacientului individual nu vor mai fi efectuate în relaţie cu
circumstanţele ci în acord cu standardele naţionale şi internaţionale. Îngrijirile pacientului oncologic necesit ă
atenţie, rigoare şi competenţă !
Aceşti factori au crescut complexitatea cuno ştinţelor necesare pentru îngrijirea optimă a pacienţilor cu
cancer. Informaţiile sunt în cre ştere şi trebuie să învăţăm să le utilizăm mai eficace !
Din acest motiv, educaţia şi perfecţionarea continuă a întregului personal de îngrijire a pacienţilor cu cancer
va impune noi aptitudini pentru pacient. Educa ţia şi formarea nu sunt sinonime: formarea înseamnă să poţi avea
competenţa de a munci, iar educaţia presupune să continui să munceşti conform standardelor. Asistentele
viitorului vor dobândi noi abilităţi şi îşi vor continua activitatea într-un domeniu al cunoa şterii în continuă
expansiune. Pacienţii viitorului vor avea acces la o varietate de surse de informare ( ex. Internet) iar profesioniştii
sanitari vor trebui s ă ţină pasul cu acestea.
Ca urmare a acestor evidenţe, învăţământul de nursing a luat un avânt substanţial. Nursing-ul oncologic este
o componentă obligatorie a programelor actuale de învăţământ iar persoanele implicate trebuie s ă prezinte
cunoştinţele solide ale unei practici reale în îngrijirea pacientului cu cancer !
Scopul principal al acestei lucr ări este acela de a asista asistenta medicală în îngrijirea clinică şi la
domiciliu a pacientului cu cancer. Informaţiile sunt prezentate într-o formă accesibilă, uşor de consultat.
În acelaşi timp, am încercat să identificăm ansamblul de acte infirmieristice necesare îngrijirilor paliative
fie că sunt de natură tehnică, relaţională sau educaţională, să le grupăm în termeni de competenţă sau de
activităţi, punând mai ales accentul pe practica nursing-ului şi pe problemele care necesită intervenţie rapidă.
Datorită noutăţii domeniului în ţara noastră am făcut apel la reputate manuale de nursing şi de terapie paliativă
în cancer, încercând o adaptare convenabilă la realităţile sistemului nostru sanitar. Citările bibliografice asociate
fiecăŞrui
i încapitol asistentaămedical
viitor,reprezint şi o incitare la a fi consultate!
ă în domeniul oncologic va continua să exploreze câmpul cercetării oncologice
şi lărgirii cunoştinţelor, va continua să-şi îmbunătăţească rezultatele în îngrijirea pacientului cu cancer.
Această lucrare este dedicată pacienţilor noştri cu cancer şi familiilor lor care ne învaţă, prin puterea
exemplului, să ne bucurăm de fiecare zi, profitând de fiecare oportunitate de a împ ărţi cu ei această bucurie!

L. M.
6

CAPITOLUL 1

CONCEPTE FUNDAMENTALE ÎN CANCER:


DEFINIŢIE, EPIDEMIOLOGIE, GENETICĂ, CARCINOGENEZĂ
__________________________________________________________________________________
L. Miron
__________________________________________________________________________________________

Cancerul continuă să rămână şi la început de mileniu, o provocare pentru medicina modern ă,


determinând circa 20% din decesele umane pe întreaga planetă. Una din trei persoane a avut, are sau va avea
cancer.

Oncologia
varietăţi de (oncos comportând
tumori maligne = masă, volum) sau ţial
un poten cancerologia
variabil de este ştiinţaCelulele
letalitate. ocupă cu studiul
care secanceroase unei largi
se pot dezvolta în
orice structură a organismului şi la orice vârstă. Caracteristica esenţială a acestora constă în capacitatea de a se
multiplica necontrolat şi, pe de o parte, de a infiltra şi distruge ţesuturile din vecinătate prin invazie directă, iar
pe de altă parte de a se răspândi în organism prin intermediul vaselor limfatice, sangvine, pe suprafa ţa
seroaselor, perineural etc.
Termenul de neoplazie (în latină neo nou şi plasis formaţiune, tumoră) este utilizat adesea ca
= =

sinonim cu acela de tumoră (tumor tumefacţie, umflătură) malignă.


=

Locul cancerului în patologia contemporană


Cancerul este termenul utilizat pentru a denumi un grup mare de boli ce exprimă caracteristici comune
reprezentate de fiecare localizare de organ din care se formează, devenind o componentă importantă a
patologiei umane, a doua cauză de deces după bolile cardio-vasculare (circa 25%); o dat ă cu creşterea duratei
medii de viaţă, peste jumătate din populaţie ar putea fi diagnosticată cu o formă de cancer într-un anumit
moment al vieţii. Anual, numărul persoanelor cu tumori maligne creşte cu 8 milioane în ţările occidentale
(Europa şi America de Nord), procentul de mor ţi prin cancer fiind în jur de 20%. Această creştere este explicată
prin amplificarea agresiunii factorilor de mediu cât şi prin creşterea duratei de viaţă medii în ţările cu nivel
sanitar crescut. În intreaga lume au fost 10,9 milioane cazuri noi şi 6,7 milioane de decese prin cancer in 2002.
În 2003, în România au fost înregistrate 58.251 de cazuri noi (268,02% ooo) faţă de 40.317 (177,37%ooo)
în 1994 şi 43.330 decese prin cancer (199,37% ooo) faţă de 36.519 (60,66%ooo) în 1994.
Concept I:
Cancerul continuă s ă r ămână o boală importantă a patologiei umane, reprezentând a doua cauz ă de
deces după bolile cardio-vasculare.

I. Definiţia cancerului
Cancerul este un termen generic care defineşte o familie complexă de boli (peste 200), iar
carcinogeneza este definită ca un proces multistadial de transformare a unei celule normale într-o celulă
malignă. Cancerul serveşte ca termen „umbrelă” pentru o familie numeroas ă de boli diferite ca natur ă, rată de
progresie, leziuni, tratament şi rezultate, care se pot dezvolta – teoretic – din orice structur ă a organismului.
Numeroase definiţii ale cancerului au fost propuse de-a lungul timpului reflectând nivelul cunoaşterii şi
interpretarea datelor. Nici una nu este ideal ă, neputând poate cuprinde complexitatea fenomenelor biologice şi
diversitatea caracteristicilor clinice ale bolii canceroase.
Una dintre cele mai populare defini ţii rămâne aceea a lui Willis (1951), ce definea neoplazia ca fiind
„o masă anormală de ţesut a cărei creştere se produce în exces fa ţă de normal, este necontrolat ă şi
neconcordantă cu cea a ţesuturilor normale şi continuă în acelaşi mod progresiv după încetarea stimulului care
a determinat-o”.
Ca entitate patologică, cancerul este definit prin tr ăsăturile sale esenţiale:
- proliferarea necontrolată – are ca rezultat formarea unei tumori / neoplasm;
- invazia structurilor adiacente;
- capacitatea de colonizare în organe şi ţesuturi la distanţă.

Concept II: Cancerul este un grup heterogen de boli caracterizate prin cre şterea necontrolată,
capacitatea de invazie locală, angiogeneză şi metastazare.
7

Celulele care formează o tumoră au srcinea într-o singur ă celulă precursoare care se multiplic ă activ şi
formează o clonă. Celulele din clona neoplazică în formare acumulează o serie de modific ări genetice şi
epigenetice ce conduc la modific ări fenotipice, sunt supuse selecţiei şi, în final, o populaţie a celulelor clonate
acumulează suficiente modificări fenotipice pentru ca acel teritoriu s ă devină un cancer.
Fiecare tumoră prezintă istoria sa naturală (numită şi progresie biologică, adică evoluţia unei tumori de
la debut şi până la decesul gazdei fără intervenţia medicală), ce depinde de sediul anatomic al tumorii primare,
căile anatomice de răspândire, de viteza cu care celulele canceroase diseminează în organism (metastazează),
mecanismele de apărare ale gazdei şi alţi factori coexistenţi.

Caracteristicile celulelor canceroase


Funcţia şi structura celulelor normale sunt foarte riguros reglate în organism. În ţesuturile normale,
proliferarea celulară este strict controlată şi este declanşată numai de motive specifice (înlocuirea celulelor prea
îmbătrânite pentru a desfăşura funcţii normale, sau după leziunile tisulare).
Celulele canceroase prezintă proprietăţi anormale datorită modificărilor multiple care le diferenţiază de
cele normale.
Funcţia şi morfologia celulelor maligne
1. Celulele canceroase pot fi identificate prin morfologia lor anormală. Acestea tind să prezinte un nucleu
mai mare, mai mulţi nucleoli, mai puţină citoplasmă decât celula normală.
2. Celulele canceroase demonstrează o mare variabilitate în dimensiuni şi formă. Acestea sunt
dezorganizate în relaţie cu celelalte celule şi pierd unele tr ăsături caracteristice celulelor normale.
3. Celulele canceroase tind să fie mai puţin diferenţiate decât ţesuturile înconjurătoare. Pot prezenta unele
asemănări cu ţesuturile înconjurătoare dar pot fi şi nediferenţiate, făcând dificilă identificarea ţesutului de
srcine. Celulele canceroase pierd capacitatea de a- şi îndeplini funcţiile normale dar câ ştigă funcţii diferite
(capacitate de migrare, sinteză de factori hormonali care amplific ă activităţi specifice organice).
4. Celulele canceroase îşi pierd capacitatea de recunoaştere şi aderenţă la celulele aceluiaşi ţesut. De
asemenea, îşi pierd capacitatea de ancorare la ţesutul similar, permiţând migrarea spre alte sedii ale
organismului.
5. Celulele canceroase pierd markeri şi receptori de pe suprafaţă, modificându-şi activităţile normale şi
devenind de nerecunoscut de către sistemul imun, care nu le percepe ca anormale.
6. Procentul de celule care proliferează într-o tumoră este mult mai crescut decât cel al celulelor normale
cu aceeaşi srcine tisular ă. Volumul tumoral de dedublare în timp este variabil şi reflectă tipul tumoral,
vascularizaţia, pierderile celulare şi influenţele hormonale.
7. Celulele canceroase se divid în manier ă întâmplătoare, dezorganizată, creând celule cu leziuni genetice
şi alterări structurale şi funcţionale.
8. Celulele maligne devin nemuritoare prin alterarea mor ţii programate (pierderea funcţiilor genelor
supresoare). Aceste nu mai devin susceptibile s ă sufere apoptoza, o funcţie care limitează num ărul diviziunilor
pe care le suferă o celulă normală. Această funcţie previne ca celulele cu defect să se mai replice ulterior.
9. Majoritatea celulelor canceroase sunt capabile s ă supravieţuiască cu oxigenare mai redusă decât
celulele normale, permiţând proliferarea chiar în condiţii de deficit de nutrimente.
10. Creşterea celulelor canceroase depinde de hormoni specifici (ex. estrogeni în cancerul mamar,
testosteron în cancerul de prostată), factori de creştere (ex. factor de cre ştere epidermal – EGF), sau enzime ( ex.
cicline, sau ciclin-kinaze).
11. Tumorile rezultate prin proliferarea necontrolată sunt numite în funcţie de ţesutul de srcine (Tabel
1.1). Tumorile maligne îşi derivă numele în funcţie de localizare, comportament, ţesut şi grad de stimulare a
celulelor normale (diferenţiere).

Caracteristicile fenotipului malign


Rezultatul proliferării necontrolate este apariţia unei tumori. Nu toate tumorile sunt cancere. Schematic,
există două grupe esenţiale de tumori: benigne şi maligne (cancere). Tumorile maligne posedă caracteristici care

le dezvoltţăiaz
şi diferen rii.ă Celulele
de cele benigne
maligne(tabel
cresc1.1)
fie dar
maiserepede, fieăna
pot asem maiculent,
acestea,
dar cel ţinăîncefazele
cu opurat ăşţeiale
o depini şte ale
pe creşterii
aceea a
ţesuturilor înconjurătoare.
Celulele maligne invadează şi distrug ţesuturile normale din jur. Tumorile benigne cresc prin
expansiune şi sunt obişnuit încapsulate, fără infiltrarea ţesuturilor vecine, pe care însă le pot comprima, prin
efectul de masă, cu consecinţe negative asupra funcţiei acestora.
Tumorile maligne metastazează pe calea vaselor de sânge, limfatice sau pe calea seroaselor în marile
cavităţi. Tumorile benigne rămân localizate şi nu metastazează.
8

Tabel 1.1. Diferenţe între tumorile benigne şi cele maligne


Tumori benigne Tumori maligne
Diferenţiate histologic Nediferenţiate (anaplazice)
Mitoze rare Mitoze frecvente
Creştere lentă Creştere rapidă
Circumscrise şi încapsulate Infiltrative şi neîncapsulate
Neinvazive şi compresive Invazive şi distructive
Nemetastazante Metastazante

Celulele maligne tind să fie „anaplazice” (mai puţin diferenţiate decât celulele normale din ţesuturile de
srcine). Tumorile benigne sunt de obicei asem ănătoare cu ţesuturile în care iau naştere.
Tumorile maligne au de regulă o rată de creştere mai rapidă (săptămâni sau luni) decât cele benigne
(mai mulţi ani), şi continuă s ă crească chiar şi în condiţiile spolierii nutritive a gazdei, ducând în cele din urmă
la deces. Efectele letale cele mai frecvente sunt: caşexia, hemoragia şi infecţiile.
Confirmarea diagnosticului de tumoră malignă se obţine pe baza examenului anatomo-patologic
(macro- şi microscopic), completat dacă e cazul de investigaţii de imunohistochimie sau microscopie
electronică. Studiile cu markeri genetici (prezenţa anomaliilor cromozomiale) au demonstrat că marea majoritate
a cancerelor provin dintr-o singură celulă, deci au srcine clonal ă.
Metastazarea este capacitatea celulelor tumorale de a migra la distan ţă de tumora primară şi a forma
colonii în diferite locuri în organism. Deşi nu toate tumorile metastazeaz ă, mai mult de 50% din pacienţii cu
cancer prezintă diseminare metastatică la momentul diagnosticului. Cre şterea metastatică este responsabilă de
decesul a >70% din pacienţii cu cancer. Fenomenul de metastazare transformă cancerul dintr-o boală ini ţial de
organ într-una a întregului organism (sistemic ă). Ca urmare tratamentul acestor boli va trebui s ă se adreseze atât
organului afectat (plămân, sân, colon etc.) dar şi întregului organism.

II. Epidemiologia cancerelor


Epidemiologia este ştiinţa studiului distribuţiei şi determinanţilor bolilor (factori de r ăspândire,
condiţii, cauze) în populaţia umană. Epidemiologia cancerului se ocupă cu studiul distribuţiei localizărilor
tumorale, al răspândirii cancerului în populaţia umană în funcţie de: sex, vârstă, profesie, spaţiu şi timp, precum
şi al factorilor de risc ce contribuie la aceste fenomene. Scopul principal al studiilor epidemiologice în cancere îl
constituie investigarea cauzelor acestora şi identificarea factorilor implicaţi în producerea acestor boli.
Cele mai importante neoplazii umane în termenii inciden ţei, prevalenţei şi mortalităţii sunt: cancerul
bronho-pulmonar, mamar, colo-rectal, cancerele genitale feminine (col, corp uterin şi ovar).
Elemente de epidemiologie oncologică descriptivă
În cadrul epidemiologiei descriptive se urmăreşte identificarea unui proces epidemiologic, urmată de
măsurarea şi descrierea sa. În acest scop se înregistrează cazurile, se reconstituie evoluţia fenomenului
epidemiologic până la depistare şi se stabilesc criteriile de distribu ţie ale bolii în colectivitatea implicată.
Principalii indicatori ai epidemiologiei descriptive sunt:
Incidenţa – numărul de cazuri noi ce apar într-o popula ţie cu risc de boală într-o anumită perioadă de
timp (de obicei 1 an), şi este exprimată uzual la 100.000 locuitori. La copii, cancerele fiind foarte rare, se
exprimă ca număr de cazuri la 1.000.000 locuitori. Ratele de incidenţă pot fi calculate în funcţie de sex, vârstă
specifică, profesie, distribuţie geografică şi temporală sau rasă.
Prevalenţa – estimarea numărului total de persoane cu cancer (cazuri noi şi preexistente) ce sunt în
viaţă la un moment dat (prevalenţa punctiformă) sau după o perioadă definită de timp (prevalenţa periodică),
exprimată ca număr de cazuri la 100.000 de indivizi. În mod curent prevalenţa este utilizată pentru a descrie
răspândirea unei boli într-o comunitate. Prevalen ţa creşte odată cu incidenţa (numărul de cazuri) ce survin într-o
comunitate şi cu durata bolii şi descreşte cu mortalitatea şi cu ratele de vindecare. În mod simplist, prevalen ţa
poate fi obţinută înmulţind incidenţa cu durata medie a bolii.
Mortalitatea – definită pe baza datelor colectate din certificatele de deces completate de medici. Ratele
de mortalitate sunt exprimate ca număr de decese la 100.000 de locuitori pe o perioad ă de 1 an. Odată cu
descreşterea
cancerul mortalit
au ajuns săăţreprezinte
ii prin bolile infecţioasecauze
principalele (precum tuberculoza)
de deces. în ţăconstant
Creşterea rile Europei, bolile
ă a num cardiovasculare
ărului şi
de decese prin
cancere în numeroase ţări este dependentă de factori demografici (creşterea populaţiei vârstnice), diagnostici
(existenţa facilităţilor diagnostice) şi terapeutici (procedurile de tratament a cancerului înainte de deces).
Corelaţii cu factorii de mediu şi modul de viaţă
Vârsta – este cel mai important factor de risc în cancer. Pentru majoritatea cancerelor epiteliale, ratele
de incidenţă cresc constant de-a lungul vieţii (cumularea efectului carcinogenic al expunerii la diferite substanţe
exogene). Nu toate cancerele exemplifică această caracteristică: astfel, cancerele testiculare cunosc un vârf de
incidenţă între 20-34 de ani iar leucemiile acute limfoblastice sunt mai frecvente între 3-4 ani.
9

Sexul – ratele de incidenţă specifice vârstei sunt mai crescute la sexul masculin decât la sexul feminin.
Cu excepţia unor diferenţe explicabile prin nivelul diferit al expunerii la carcinogeni, diferenţele de incidenţă la
cele două sexe nu pot fi explicate decât prin participarea unor factori biologici înc ă obscuri.
Astfel, în afară de cancerul ovarian şi mamar, cancerele colonului, vezicii urinare, tiroidei şi
melanomul malign sunt mai frecvente la femei. Cre şterea cea mai semnificativă o prezintă cancerul bronho-
pulmonar, a cărui incidenţă a crescut cu 73%, în aceea şi perioadă, probabil din cauza adoptării obiceiului
fumatului de către femei în multe regiuni ale lumii.
La bărbaţi există o incidenţă mai crescută a cancerelor cu vindecabilitate sc ăzută (plămân, prostată,
esofag, stomac), ca urmare şi ratele de mortalitate la sexul masculin sunt mai crescute.
Cancerele oculare, ale glandelor salivare şi ale colonului drept au o frecvenţă aproximativ egală la
ambele sexe.
Variaţiile geografice – fiecare tumoră malignă are distribuţia sa particulară. De exemplu, cancerele
pulmonare sunt frecvente la bărbaţii albi din America de Nord (109% ooo pe an) şi foarte rare în Bombay
(15,7%ooo). Cancerul de stomac este frecvent în Japonia (79,6% ooo) şi rar în Bombay (8,9%ooo). Cancerul de sân
are o incidenţă crescută la femeile albe din Europa şi SUA (82,7%ooo), o incidenţă medie în Danemarca
(63,1%ooo) şi scăzută în Japonia (22%ooo). Există incidenţe particular crescute în anumite teritorii geografice –
hepatocarcinomul în China, coriocarcinomul în Asia SE.
Poate mai mult ca oricare alt cancer, cancerul esofagian este caracterizat printr-o enorm ă variaţie a
incidenţei în întreaga lume ( ex. 200%ooo la femei şi 165%ooo la bărbaţi în regiunile caspice ale Iranului; 1,2% ooo
la bărbaţi şi 0,2%ooo la femei în judeţul Cluj, România).
Variaţiile temporale – incidenţa şi frecvenţa unei localizări canceroase evoluează în timp. Astfel,
cancerul bronho-pulmonar este tumora a cărei mortalitate a crescut cel mai mult în ultimele decenii (+185% la
bărbat şi +239% la femei, plecând însă de la cifre mult mai joase).
Cancerele colo-rectale au rămas stabile la sexul masculin şi sunt în scădere uşoară în unele ţări.
Numărul de decese prin cancerele de sân este stabil timp de mai multe decenii, reprezentând 10% din cazurile de
deces la femei, în timp ce decesele prin cancerele de col uterin au diminuat considerabil (cu peste 50% în ţările
în care depistarea precoce este bine aplicată).
Indicii de morbiditate şi mortalitate pot fi apreciaţi în funcţie de structura popula ţiei luate în studiu:
categoriile de vârstă, repartiţia pe sexe, profesia, distribuţia geografică şi temporală.

Concept III: Cele mai importante cancere umane în termenii inciden ţei, prevalenţei şi mortalităţii
sunt: cancerul bronho-pulmonar, cancerul mamar, cancerele colo-rectale, cancerele genitale feminine (col,
corp uterin şi ovarian) şi cancerul prostatic.

Tabel 1.2. Incidenţa celor mai importante cancere în ţări dezvoltate economic (Anglia, Wales) în
funcţie de sex; estimarea în % a riscului de cancer în funcţie de grupa de vârstă.
% din cohorta care va dezvolta cancerul
Sediu din grupa de vârstă: Riscul de cancer în cursul vie ţii
0 – 64 0 – 85+
Bronho-pulmonar 1,9 8,4 1 din 12
Prostată 0,6 7,0 1 din 14
Colo-rectal 1,3 5,3 1 din 19
iţ Vezica urinară 0,7 3,2 1 din 31
a 0,4 2,1 1 din 48
b Gastric
r Limfoame NH 0,6 1,4 1 din 71
ă
B Esofag 0,4 1,4 1 din 71
Pancreas 0,3 1,1 1 din 91
Leucemie 0,4 1,1 1 din 91
Rinichi 0,3 1,0 1 din 100

Mamar 5,0 9,5 1 din 11


Colo-rectal 0,9 4,7 1 din 21
Plămân 1,0 4,3 1 din 21
i Ovar 0,8 1,8 1 din 56
e Uter 0,6 1,3 1 din 77
m
e Stomac 0,2 1,2 1 din 83
F
Vezică uurinară 0,2 1,2 1 din 83
Limfoame NH 0,4 1,1 1 din 91
Pancreas 0,2 1,1 1 din 91
Col uterin 0,6 0,9 1 din 111
10

Cancerul în România
În România cele mai importante cancere sunt:
• bronho-pulmonar, gastric şi ale sferei oto-rino-laringologice (O.R.L.) la sexul masculin
• mamar, de col uterin şi colo-rectal la sexul feminin.
Incidenţa cancerului este în continuă creştere, de la 177,37 la 100.000 locuitori în 1994 la 268,02 la
100.000 locuitori în 2003, cu mici diferen ţe de la un an la altul.
Cancerul gastric a reprezentat principala cauz ă de deces prin tumori maligne în România până în 1968,
de la 38,5‰ descrescând ulterior în 1987 la 22,71‰, locul s ău fiind luat la sexul masculin de cancerul bronho-
pulmonar şi la femei de cel mamar.
Cifra de mortalitate de 142,95 la 100.000 locuitori (38.000 anual, adic ă 13-14% din totalul deceselor)
situează România în rândul ţărilor cu mortalitate medie prin cancer. Mortalitatea nu este uniform ă pe întreg
teritoriul ţării şi poate fi grupată în trei zone:
 municipiul Bucureşti (204,76‰), judeţele din vestul ţării (Arad, Timiş, Bihor) şi judeţul Cluj cu mortalitate
de peste 165‰;
 centrul ţării cu valori peste media pe ţară dar sub 165‰: Sibiu, Mure ş, S ălaj, Alba şi câteva judeţe precum
Brăila, Prahova, Teleorman, Botoşani;
 restul teritoriului ţării, sub media na ţională, cu valorile cele mai scăzute în judeţele Gorj şi Bacău.
În ultimii ani mortalitatea prin neoplazii în ţara noastră este într-o continuă creştere datorită:
- scăderii mortalităţii generale;
- creşterii duratei medii de via ţă a populaţiei;
- ameliorării calităţii diagnosticului, precizării cauzelor de deces şi acurateţei raportărilor statistice
- creşterii reale a incidenţei şi mortalităţii prin cancer datorită schimbării continue a condi ţiilor de viaţă şi
muncă.
Se remarcă o creştere mai rapidă a mortalităţii prin cancer în mediul urban comparativ cu cel rural la
majoritatea localizărilor.

Tabel 1.3. Valorile incidenţei cancerului în anii 1994-2003.


Număr cazuri noi Indici la 100.000 locuitori
1994 40217 177,37
1995 39508 174,19
1996 42338 187,27
1997 40667 180,37
1998 42708 189,79
1999 46843 208,58
2000 43941 195,86
2001 57863 258,22
2002 58751 269,56
2003 58251 268,02
Centrul de Statistică Sanitară şi Documentare Medicală - Registrul Naţional, Institutul Naţional de Statistică. după Ursuleanu D., B ădulescu
F. „Tendinţe actuale ale evoluţiei neoplaziilor maligne în România”. În vol. de rezumate la A III-a Conferin ţă Naţională de Oncologie
Medicală 2004:104-108.

Tabel 1.4. Datele de incidenţă şi mortalitate la ambele sexe în România în anul 2002.
(date raportate de Agenţia Internaţională de Studiu al Cancerului - GLOBOCAN).
Incidenţă (cazuri noi = 60.478) Mortalitate (decese = 41.287)
Sediu % Nr. cazuri Sediu % Nr. cazuri
Plămân 14,1 9039 Plămân 20,8 8597
Mamar 12,2 7273 Mamar 7,2 2982
Colon-Rect 10,5 6237 Colon-Rect 7 4015
Stomac 6,9 4107 Stomac 6,7 4023
Altele 52,4 32.817 Altele 52,5 21.650

Etiopatogeneza cancerelor – factorii de risc


Patogeneza este definită ca “modul de dezvoltare a unei boli”. În ţelegerea cauzelor unui anumit cancer
este o parte integrală a strategiei pentru succesul tratamentului, screening şi prevenţie.
Studiile epidemiologice, experimentale şi clinice au condus la identificarea unui num ăr mare de factori
etiologici ai cancerului; în func ţie de natura lor, ace şti factori se împart în:
• exogeni, din mediul înconjurător (responsabili pentru 90% din cancerele umane)
• endogeni, proprii organismului.
11

Mai multe asociaţii între factorii înconjurători (de mediu) şi frecvenţa cancerelor au fost demonstrate.
Unele dintre acestea sunt foarte puternice, precum cea dintre tabagism (fumat) şi cancerul bronho-pulmonar.
Numeroase modele experimentale au confirmat şi amplificat constatările epidemiologice umane demonstrând că
există o mare diversitate de agenţi susceptibili de cancerogenez ă: substanţe chimice, radiaţii ionizante şi
ultraviolete, virusuri. Toţi aceşti agenţi prezintă în comun capacitatea de a modifica structura biochimic ă a
ADN-ului (a induce mutaţii), moleculă considerată ca ţinta esenţială a factorilor carcinogenezei.
Alte elemente susţin ipoteza conform căreia apariţia unui cancer este legată de alterarea genomului
celular:
- existenţa cancerelor rare cu transmitere ereditară
- supraincidenţa cancerelor la indivizii purtători de tulburări a mecanismelor de reparare ale ADN,
asociate modificărilor cromozomiale caracteristice anumitor cancere
- evidenţierea de oncogene capabile de a transforma celulele normale în celule neoplazice sau din
contra, de a împiedica această transformare, etc.
Principalii agenţi asociaţi cu o incidenţă şi mortalitate crescută prin cancer, într-o proporţie
semnificativă din punct de vedere statistic, sunt:
• dieta (alimentaţia) 35%
• fumatul 30%
• infecţiile 10%
• factori reproductivi şi de comportamentul sexual 7%
• profesia (ocupaţionali) 4%
• factorii geofizici 3%
• alcoolul 3%
• poluarea 2%
• aditivii alimentari 1%
• poluanţii industriali 1%
• procedurile medicale < 1%
Majoritatea cancerelor umane sunt determinate de factori exogeni (ocupa ţionali, dietă, expuneri
medicale). Nu este cunoscută o cauză unică a cancerelor (cu o singur ă excepţie, aceea a cancerelor pulmonare a
căror etiologie este în leg ătură cu fumatul de ţigarete în 80% din cazuri), dar se presupune ac ţiunea
concomitentă a mai multor factori exogeni.

Tabel 1.5. Proporţiile deceselor prin cancer atribuibile diferiţilor factori de risc
Factori sau clase de factori de risc Procentul deceselor prin cancer (acceptabil estimat)
- Fumatul 25 – 40%
- Alcool 2 – 4%
(inclusiv- obezitate)
Dietă 10 – 70%
- Comportament reproductiv şi sexual 1 – 13%
- Ocupaţie 1 – 8%
- Poluare 1 – 5%
- Factori iatrogeni 0,5 – 3%
- Factori geofizici 2 – 4%

III. Cancerogeneza
Fiecare cancer, la fiecare pacient, exprimă o succesiune cronologică de evenimente celulare ce conduc
la naşterea tumorii maligne. Cascada de evenimente ce transformă o celulă normală, de obicei o celul ă
clonogenă (celulă stem), într-un cancer este descris ă prin termenul de carcinogeneză. Acest proces multistadial,
determinat de apariţia de leziuni genetice şi epigenetice, conduce la modific ări ireversibile ale celulelor gazdei,
cu dobândirea în final a unui fenotip malign. Sumarea temporal ă a acestor procese este numit ă istorie naturală
sau progresie biologică a cancerului.
ţ ş ă ţ ă
iniţierea,Cel
crepu in ,asepromo
şterea stadiiţiaau, fost descrise
conversia pân în prezent,
, propagarea ilustrând cronologia
şi progresia (ce includesecven ial a carcinogenezei:
fenomenele de invazie şi
metastazare). Aceşti termeni descriu concepte operaţionale pentru evenimente moleculare mai mult sau mai
puţin cunoscute. În prezent, cele mai bine cunoscute informa ţii privesc iniţierea, promoţia şi progresia, ce au
fost identificate în carcinogeneza chimic ă.
Din punct de vedere clinic, cancerele prezint ă două faze: prima, numită faza preclinică (perioadă de
latenţă sau timp de inducţie tumoral – durează circa 75% din durata totală a istoriei naturale a dezvoltării unui
cancer, putând fi foarte scurt ă sau de până la 40-50 ani; în general dureaz ă 15-20 de ani) şi perioada clinică
(simptomatică – începe de la momentul diagnosticului şi reprezintă 25% din istoria natural ă a unei neoplazii).
12

A. Factorii exogeni
După cunoştinţele actuale, aproximativ 80-90% din cancerele umane se datorează ac ţiunii unor factori
existenţi în mediul extern şi a modului de viaţă.

Agenţii fizici
a. Radiaţiile ionizante intervin în producerea cancerelor umane în circa 3% din cazuri. Cea mai important ă
caracteristică a radiaţiilor ionizante este eliberarea locală a unei cantităţi de energie suficientă pentru a determina
ruperea legăturilor chimice ale moleculelor cu func ţie biologică importantă. Particulele încărcate electric precum
electronii, protonii, particulele alfa sau ionii grei, pot exercita o ac ţiune de ionizare directă.
Efectele carcinogenice ale radiaţiilor ionizante au fost descoperite în urma studiilor asupra persoanelor
expuse ocupaţional, în scop diagnostic sau terapeutic la radiaţii precum şi asupra supravieţuitorilor
bombardamentelor atomice de la Hiroshima şi Nagasaki.
Tipul de neoplasm apărut la indivizii expuşi radiaţiilor ionizante depinde de doza de iradiere, vârsta în
momentul expunerii şi sexul persoanei. Astfel, la 25-30 de ani după iradierea totală a trunchiului, se observă o
creştere a incidenţei cancerelor de sân, tiroidă, plămân, stomac, glande salivare, tract gastrointestinal şi
limfoame.
Caracteristica cancerelor radioinduse este perioada de laten ţă, lungă de la câteva luni la câ ţiva ani, între
expunerea la radiaţii la apariţia cancerului.
b. Radonul este un gaz radioactiv ubiquitar în atmosfera terestră. Rezultă din produsele de degradare radioactivă
a radiumului, ce se găseşte în cantităţi substanţiale în soluri şi roci, ca şi în materialele de construcţii. În unele
regiuni geografice radonul poate atinge cantităţi semnificative.
Studiile epidemiologice au atras aten ţia că expunerile la nivele crescute de radon determină cancere
bronho-pulmonare. Majoritatea acestor studii implică minerii din exploatările de uraniu. Ulterior, creşterea
incidenţei cancerelor pulmonare a fost semnalată şi la minerii din exploatările de zinc, fier şi fluor. În aceste
mine nivelul de radon era, de asemenea, crescut. Riscul de cancer pulmonar creşte la minerii fumători.
c. Radiaţiile ultraviolete au energie joas ă şi penetranţă redusă. Deoarece pielea este cea care absoarbe radiaţiile,
aceasta reprezintă prima ţintă pentru carcinogeneză. Argumentele care susţin asocierea între cancerele cutanate
şi radiaţiile ultraviolete sunt următoarele:
 cancerele cutanate apar predominant în regiunile expuse la lumina solar ă: cap, gât, braţe, mâini şi buze
la femei, torace la bărbaţi;
 cancerele de piele sunt relativ rare la rasa neagr ă la care pigmentul cutanat protejează pielea de
radiaţiile ultraviolete;
 incidenţa cancerelor cutanate şi nivelul de expunere la razele solare sunt într-o corela ţie directă;
 cancerele cutanate pot fi induse în laborator pe animale de experien ţă prin expunerea repetat ă la
radiaţiile ultraviolete;
 afecţiunile asociate cu incapacitatea de reparare a leziunilor ADN determinate de radia ţiile ultraviolete
sunt asociate cu o frecvenţă crescută a cancerelor de piele. De exemplu, pacienţii cu o boală ereditară
numită xeroderma pigmentosum (boală ereditară caracterizată prin deficite genetice de reparare a
ADN-ului celular) dezvoltă frecvent cancere cutanate.
Atât leziunile cutanate melanice cât şi cele nemelanice sunt asociate cu o expunere intensă la radiaţiile
ultraviolete, deşi relaţia doză-efect este mai puţin evidentă în cazul melanoamelor.
Cele mai frecvente tipuri de cancere cutanate sunt carcinoamele bazocelulare, care sunt invazive local
dar nu devin aproape niciodată metastatice. Carcinoamele spinocelulare, mai agresive şi cu metastazare mai
frecventă, ca şi melanomul malign cutanat care este rapid metastazant, sunt cancere cutanate induse mai rar de
radiaţiile ultraviolete.
d. Traumatismele sunt încriminate frecvent în etiologia tumorilor osoase, sarcoamelor sau neoplasmelor
mamare, deşi de cele mai multe ori prezint ă un rol mai degrab ă relevator, decât cauzator.
Se semnalează rolul microtraumatismelor repetate, care pot genera displazii ce pot ulterior evolua spre
tumori maligne cum este cazul resturilor radiculare au protezelor dentare defectuase în cavitatea bucală.

Agenţi chimici
Agenţii chimici sunt implicaţi în peste 70% din etiologia cancerelor umane.
a. Fumatul de ţigarete se corelează în special cu neoplasmul bronho-pulmonar, dar şi cu alte tipuri de cancer
precum: cel al cavit ăţii bucale, faringelui, vezicii urinare, laringelui, esofag, pancreas, hepatic, leucemii şi mai
probabil, cu cancerul mamar, de col uterin şi anus. Din cele 4000 substanţe din fumul de ţigară, pentru 55 de
carcinogeni, evaluaţi de International Agency for Research on Cancer (IARC) “exist ă suficiente dovezi” pentru
carcinogenicitate atât la animalele de laborator cât şi la oameni. Deşi fumatul creşte dramatic riscul de cancer
pulmonar, există argumente convingătoare că abandonarea fumatului scade efectul nefavorabil.
13

Fumătorii care abandonează fumatul prezintă un risc mai redus de cancer pulmonar decât cei care
continuă s ă fumeze. Riscul începe s ă scadă dup ă 2-3 ani după care se diminuează constant în următorii 10 ani.
Deşi riscul unui fumător anterior nu va ajunge niciodată la nivelul unui nefumător, rămânând mai mare timp de
> 30 ani, scade totuşi mult faţă de o persoană care continuă să fumeze. Abandonarea fumatului este benefic ă
pentru aproape toţi fumătorii în funcţie de sex, vârstă şi perioada anterioară de fumat. Persoanele care
abandonează fumatul înainte de vârsta mijlocie, beneficiază cel mai mult, înlăturând 90% din riscul foarte
crescut de cancer pulmonar în rela ţie cu fumatul. Chiar şi cei cu vârste cuprinse între 50-60 ani care
abandonează fumatul beneficiază substanţial prin diminuarea riscului de cancer pulmonar.
b. Consumul de alcool este în relaţie cauzală cu cancerele cavităţii orale, faringelui, laringelui, esofagului şi
ficatului. Alcoolul acţionează sinergic în asociere cu fumatul în determinarea unora din cancerele men ţionate. În
cazul cancerelor de ficat, există argumente puternice că acesta determină ciroză, care este un factor determinant
al hepatocarcinoamelor, datorită acţiunii leziunilor cronice determinate de abuzul de alcool. Consumul de bere şi
băuturi tari (ţuică, coniac) este asociat cu riscul de cancer esofagian.
Alcoolul pur nu este carcinogen prin el însuşi şi pare să-şi exercite efectele carcinogene secundar
leziunilor tisulare (precum în ciroza hepatic ă) sau prin facilitarea asimil ării carcinogenilor prin expunerea
tisulară (în cancerele cavităţii bucale şi a celui esofagian). Implicarea alcoolului în etiologia cancerului mamar
nu este susţinută înc ă de date certe. Nu pare să existe nici o relaţie cu cancerele de stomac, colon, pancreas sau
pulmon.
c. Dieta este un factor implicat în etiologia unor cancere precum cele de colon, stomac, pancreas, sân, ovar, corp
uterin, prostată. Au fost formulate mai multe ipoteze cu privire la factorii alimentari pentru a explica variaţiile
incidenţei unui anumit neoplasm în diferite ţări.
Substanţele din alimente au fost asociate cu cancere în următoarele sedii:
- consumul crescut de grăsimi: cancere de colon, prostată, endometru şi mamare.
- aminele policiclice identificate în carnea bine pr ăjită au fost implicate în dezvoltarea cancerelor gastrice, colo-
rectale, pancreatice şi mamare.
- dietele cu conţinut caloric crescut: cancere de sân, endometru şi colon, prostată şi veziculă biliară
- proteinele animale, particular carnea roşie: cu cancere de sân, endometru şi colon
- alcool: particular la fumători: cancerele de cavitate bucală, faringe, laringe, esofag şi ficat
- dietele sărate, cu alimente afumate: cancere de esofag şi stomac
- nitraţii şi aditivii alimentari: cancerul de intestin.
Elemente de dietă care ar reduce riscul de cancer sunt:
- dietele bogate în fibre vegetale
- conţinutul bogat în legume, fructe şi cereale integrale.
- conţinut crescut în calciu (cancer de colon), seleniu (cancer de prostat ă), vitaminele A, C şi E (cancere orale,
bronho-pulmonare, faringe, esofag, colo-rectale, mamare, pancreatice şi de vezică urinară).
- legumele bogate în indol (ex. varză, conopidă, broccoli), numite şi legume crucifere, scad riscul de cancer de
colon, dar ar putea cre şte riscul de cancer gastric!
- alimentele ce conţin soia, mai ales seminţele de soia
- utilizarea zilnică de doze reduse (325 mg) de aspirin ă scade riscul de cancer de colon
- exerciţiul fizic (obezitatea este asociată cu riscul crescut de cancer mamar la femeile cu vârste > 40 ani; riscul
de cancer mamar creşte la femeile supraponderale cu > 10% din greutatea ideal ă; exerciţiul fizic regulat scade
riscul de cancer de colon).
d. Factorul ocupaţional şi industrial ar fi responsabil de circa 2-4% din totalitatea deceselor prin cancer. Rela ţia
de asociere este susţinută de următoarele argumente:
 creşterea incidenţei cancerelor de vezică urinară la muncitorii expu şi la 4-amino-difenil;
 expunerea ocupaţională la fibrele de azbest determină o creştere a inciden ţei cancerelor pulmonare,
mezotelioamelor şi cancerelor digestive. Fumatul de ţigarete şi expunerea la azbest acţionează sinergic
în producerea cancerelor;
 creşterea frecvenţei leucemiei la muncitorii expuşi la benzen;

 muncitorii
exist expu
ă un risc şi la bis-clorometileter
crescut de cancer pulmonar la ceiă risc
prezint crescut decromului;
din industria cancer pulmonar microcelular;
 expunerea profesională la 2-naftilamină este cunoscută a determina cancer de vezică urinară;
 profesiile care presupun expuneri la cărbune, gudron, vaselină şi ulei ars (cu con ţinut ridicat de
hidrocarburi aromatice policiclice) sunt asociate cu un risc crescut pentru cancerele de piele, pl ămân,
vezică urinară şi tract gastrointestinal;
 incidenţa crescută a osteosarcoamelor la muncitorii din industria reclamelor fluorescente (unde se
utilizează vopsele fosforescente ce conţin radiu şi mezothoriu).
14

Erbicidele - sunt un grup heterogen de substanţe chimice larg utilizate în agricultură, silvicultură şi
grădinărit, implicate în creşterea incidenţei unor cancere precum cele de colon, plămân, rinofaringe, prostată,
ovar, a sarcoamelor de părţi moi precum şi a unor hemopatii maligne între care leucemiile, mielomul multiplu şi
limfoamele maligne non-hodgkiniene (LMNH).
Poluarea atmosferică şi a apelor - dovada c ă potenţialii carcinogeni conţinuţi în aer sau ap ă pot
determina cancere este bazată pe unele date epidemiologice. Unul dintre aceste argumente este sus ţinut şi de
relaţia liniară între doza de carcinogen şi numărul cazurilor de cancere. Studiile actuale au estimat îns ă rolul
poluării atmosferice la procente mai reduse. De şi în unele ţări au fost raportate diferenţe între mediul rural şi cel
urban pentru câteva cancere umane, acestea tind s ă dispară în condiţiile în care ceilalţi factori de mediu sunt
asemănători.

Cauze iatrogene (chimioterapie, radioterapie, alte tratamente)


Medicaţia citotoxică anticanceroasă (citostaticele) este apreciată a avea un risc crescut de cancer.
Astfel, agenţii alkilanţi (ex. Ciclofosfamidă, Clorambucil, Melfalan şi Busulfan) sunt cunoscuţi a acţiona asupra
ADN-ului într-o manieră similară cu aceea a carcinogenilor chimici. Alte citostatice, precum antraciclinele
(Doxorubicina etc.) şi Cisplatin, au efecte mutagene la animalele de experienţă dar acestea nu au fost
demonstrate şi la om.
Cancerele secundare survin dup ă o perioadă de latenţă, în special în urma tratamentelor citostatice
efectuate în perioada copilăriei. S-a estimat că 3-12% din copiii trataţi pentru cancere vor dezvolta un nou
cancer într-un interval de 20 de ani de la momentul primului diagnostic. Riscul este de 10 ori mai mare fa ţă de
persoanele fără un asemenea tratament.
Expunerea la radioterapie şi la citostatice precum agenţii alkilanţi (Nitrogen muştar, Ciclofosfamidă,
Procarbazină sau nitrozuree) este cunoscută ca fiind un factor de risc important pentru cancer. Circa 25% din cei
ce dezvoltă un al doilea cancer pot prezenta un sindrom de susceptibilitate genetic ă precum sindroamele Li-
Fraumeni, Down, Klinefelter sau neurofibromatoza.
Cea mai frecventă malignitate care este asociată cu alte cancere secundare pare s ă fie retinoblastomul
(la cei cu această afecţiune sunt frecvente ca a doua malignitate osteosarcoamele şi sarcoamele de părţi moi).
Şi alte medicamente au fost suspicionate pentru capacitatea lor de a determina cancere. De exemplu, au
fost comunicate cazuri de tumori hepatice la pacien ţi cu afecţiuni hematologice trataţi perioade lungi de timp cu
steroizi androgeni precum oximetholona. Mai multe studii indic ă faptul că abuzul de analgetice conţinând
fenacetină determină necroză papilară renală. S-a sugerat că aceasta este în leg ătură cu dezvoltarea ulterioară a
carcinomului renal într-un număr de cazuri.
Agenţii biologici
Infecţiile - de şi cancerul nu este o boală infecţioasă în adevăratul sens al cuvântului, unele cancere sunt
asociate cu infecţii predominant virale, dar şi de alte etiologii.
Amintim asocierea între infecţia cu virusul Epstein-Barr şi limfomul Burkitt sau între virusul hepatitei
B şi cancerele de ficat, între infecţia cu HTLV-1 şi leucemie sau între infecţia cu virusurile Papilloma şi
cancerele de col uterin. Mai multe neoplazii sunt asociate cu infec ţia HIV precum sarcomul Kaposi, limfoamele
non-hodgkiniene cerebrale şi boala Hodgkin care survin frecvent la bolnavii afla ţi în stadiul terminal al
sindromului imunodeficienţei umane induse (SIDA).
Infecţiile cu anumiţi paraziţi par să fie capabile să iniţieze o serie de evenimente celulare care
culminează cu dezvoltarea neoplaziei la anumiţi indivizi. Cea mai cunoscută asociere este aceea dintre cancerul
de vezică urinară şi infecţia cu Schistosoma haematobium sau între infecţiile parazitare cu Clonorchis sinensis şi
Opistorchis felineus şi cancerele de căi biliare (colangiocarcinom) frecvente în unele regiuni din China.
Dintre infecţiile bacteriene, trebuie amintită asocierea între bacteria numită Helicobacter pylori şi riscul
crescut de cancer gastric.

B. Factorii endogeni

Factorii endogeni sunt reprezentaţi de terenul genetic, starea imunologică şi factorii endocrini.
Genetica cancerului
Dovezile actuale indică c ă un anumit tip de cancer provine dintr-o singur ă celulă care suferă mutaţii ce
conduc la fenotipul malign. Fenotipul malign conferă un avantaj de creştere şi supravieţuire faţă de celulele
normale.
1. Mutaţiile somatice rezultă din leziunile genetice care nu sunt reparate şi permit modificarea funcţiilor
celulare. Aceste leziuni somatice sunt nefamiliale şi datorate factorilor de mediu.
2. Mutaţiile celulelor germinale sunt la nivelul ADN-ului, sunt mo ştenite şi manifestă tendinţă familială.
15

Sunt necesare multiple muta ţii ale genelor celulare pentru a da na ştere unui cancer. Aceste mutaţii nu
necesită apariţia într-o anumită ordine dar trebuie să afecteze tipuri specifice de gene pentru ca malignitatea s ă
apară. Deoarece sunt necesare mutaţii multiple pentru ca un cancer să se dezvolte, riscul de a dezvolta cancere
creşte pe măsură ce o persoană devine tot mai vârstnic ă. Mutaţiile genetice pot fi mo ştenite, dar mai frecvent
survin după expunerea la variaţi agenţi cancerigeni.
ADN-ul celular deţine informaţia genetică codificată pentru realizarea caracterelor specifice unui
organism. Unitatea fundamentală de informaţie ereditară este gena. Gena este un segment de ADN care
determină un caracter (o genă → o proteină → un caracter). Modificarea structurii unei gene normale, numit ă
mutaţie, produce o variantă genică („alelă”), normală sau modificată (anormală).
Cancerul se dezvoltă ca urmare a muta ţiilor la nivelul genelor care controleaz ă proliferarea şi moartea
celulară (pentru ca o celulă normală s ă se transforme într-una canceroasă sunt necesare în medie şase mutaţii).
Aceste gene pot fi separate în două categorii majore: oncogenele şi genele supresoare ale creşterii tumorale.
a. Oncogenele sunt gene a căror acţiune este de a stimula proliferarea celular ă normală; sunt gene necesare
pentru a menţine masa corporală. Versiunile normale, nemutante se numesc protooncogene, iar variantele lor
activate - oncogene celulare (c-onc). Activarea acestor gene este rezultatul unor muta ţii cu câştig de funcţie.
Aceste gene stimulează continuu şi exagerat celula, conducând la creşterea ei necontrolată şi la transformarea
malignă. Oncogenele au efect dominant la nivel celular, ca atare o singur ă alelă mutantă (activată) este
suficientă pentru modificarea fenotipului celular. În prezent, sunt cunoscute peste 100 de oncogene (ex. K-ras,
myc, fos, jun).
b. Genele supresoare de tumori (GST) sunt gene normale, care blochează dezvoltarea neoplaziilor maligne prin
reglarea creşterii şi proliferării celulare; versiunile mutante din celulele canceroase şi-au pierdut activitatea. GST
codifică proteine cu funcţii extrem de diverse: receptori membranari (ex. PTCH), proteine citoplasmatice (ex.
APC, NF1), proteine nucleare (TP53, RB1, VHL, WT1, TM, BRCA1 etc.). Fiind gene recesive, este necesar ă
mutaţia ambelor alele pentru schimbarea comportamentului celulei, care conduce la proliferarea şi creşterea
celulară necontrolată şi la apoptoza ineficientă.
Mutaţiile moştenite survin pentru un număr relativ mic de cancere (1-2%), aproximativ 50 de tipuri.
Astfel, pentru unele cancere există dovezi concludente ale participării factorului familial, în timp ce altele survin
la indivizi care prezintă anumite defecte genetice care îi fac mai susceptibili la agenţii carcinogeni. În cadrul
sindroamelor ereditare, o persoană moşteneşte defectul (gena mutată) care pierde controlul unei funcţii în
controlul replicării celulare.
De exemplu, circa 40% din retinoblastoame (tumori oculare ale copilului) şi 20-40% din tumorile
Wilms (tumori renale embrionare la copil) şi neuroblastoame prezintă o transmitere autosomal dominantă. Un
alt exemplu de boală ereditară cu transmitere mendeliană dominantă este polipoza adenomatoasă familială
(PAF), cu o rată de penetranţă de 80% între membrii familiei. Cancerele de colon pot surveni la aproape to ţi
pacienţii cu PAF netrataţi. Aceşti pacienţi prezintă o predispoziţie crescută la dezvoltarea şi a altor tipuri de
cancere precum tumori subcutanate şi osteosarcoame. Cancerul de sân a fost de mult timp considerat ca fiind un
cancer familial. Asociaţii similare au fost notate şi în cancerele ovariene. Studiile genetice au relevat asocierea
cancerului de sân cu alte cancere precum cele de ovar, endometru, colon, sarcoame de p ărţi moi, tumori
cerebrale sau leucemii. Sindromul Li-Fraumeni constă în asocierea unor cancere de sân, tumori cerebrale,
sarcoame de părţi moi, leucemii ce afecteaz ă membri diferiţi ai unei familii. Acestea sunt legate de pierderea
(deleţia) genei supresoare p53 localizate pe cromozomul 17 (numită şi „ gardianul genomului celular”), cu rol în
semnalarea defectelor ADN şi în inducerea apoptozei. Un alt sindrom familial cunoscut este sindromul
neoplaziilor endocrine multiple tip II (MEN II) ce implică moştenirea unei gene mutate numită RET care
conduce la un risc crescut de cancer tiroidian de tip medular.

Concept IV: Cancerul este o boală genetică. Progresia de la un ţesut normal spre un cancer invaziv
are loc în decurs de 5-20 de ani şi este influenţată de factori genetici ereditari precum şi de modificările
genetice somatice.

în circa 5Cancerul este


până la 20 deoani şi ăeste
boal genetic ă înţat
influen srcinile sale. genetici
ă de factori de la unca ţşesut
Progresiaereditari i de normal
modificlaăricancer invaziv
genetice are loc
somatice.
Modificările epigenetice se referă la modificarea ereditară a funcţiei genelor care nu implică o
modificare a secvenţei ADN. Modificările epigenetice precum: metilarea ADN, acetilarea histonelor sau
imprintarea genelor pot altera expresia genelor contribuind la cre şterea necontrolată.

Concept V: Informaţiile genetice ajută la identificarea persoanelor cu risc crescut de cancere


ereditare şi oferă posibilitatea strategiilor de screening şi prevenţie.
16

Factorii imunologici
Deficienţele imune congenitale sau dobândite sunt cunoscute ca un factor favorizant al apariţiei
cancerului. Multe afecţiuni congenitale asociate cu diverse deficite imune cum sunt ataxia-telangiectazia,
trisomia 21 prezintă o tendinţă marcată pentru apariţia limfoamelor maligne. Insuficienţele imunologice
dobândite sunt mai frecvente, rolul acestora fiind atestat de frecvenţa ridicată a tumorilor la cazurile cu SIDA, la
persoanele în vârstă sau de prezenţa localizărilor multiple.
În favoarea rolului etiologic al statusului imunologic pledeaz ă şi frecvenţa cancerelor, în speciale a
limfomului non-Hodgkin, la persoanele cu grefe de organ, la care s-a aplicat un tratament imunosupresor
îndelungat. Persoanele cu boli autoimune tratate cronic cu corticosteroizi prezint ă un risc mai crescut pentru
neoplazii.

Factorii endocrini
Hormonii pot juca un rol în stimularea şi creşterea tumorală în unele tumori hormonosensibile (sân,
prostată, endometru).
(1) Estrogenii sunt cunoscuţi un rol în dezvoltarea şi creşterea cancerului mamar şi endometrial.
Medicaţia antiestrogenică precum Tamoxifen sau Raloxifen au demonstrat capacitatea de a
scădea riscul de dezvoltare a cancerului mamar.
(2) Testosteronii au fost implicaţi în dezvoltarea şi creşterea cancerului de prostată.
Studiile epidemiologice experimentale şi clinice au demonstrat că hormonii joacă un rol major în
etiologia unor cancere. Printre factorii de risc asocia ţi cancerului de sân sunt inclu şi: vârsta în momentul
menarhăi, vârsta la prima sarcin ă şi vârsta la menopauză. Aceste date sugerează un rol al estrogenilor şi
prolactinei în apariţia cancerul mamar. Producţia acestor hormoni creşte în apropierea menarhăi şi începe să
descrească la femeie după prima sarcină, ceea ce probează un efect protector al sarcinii.
Estrogenii au fost utilizaţi extensiv în tratamentul simptomelor postmenopauzale şi pentru profilaxia
osteoporozei. Există o asociere evidentă între utilizarea terapiei estrogenice „netamponate” cu progesteron şi
creşterea riscului de cancer endometrial. Unele date sugereaz ă c ă tratamentul ciclic cu doze reduse de estrogeni
urmat de progestine la femeile în postmenopauză nu ar creşte riscul de carcinom endometrial. Medica ţia
antiestrogenică cu Tamoxifen (blocant al receptorilor periferici ai estrogenilor) utilizată în tratamentul
cancerelor mamare avansate şi precoce (ca tratament adjuvant) prezintă un risc crescut de dezvoltare a
carcinomului endometrial.
Rolul terapiei de substituţie hormonală în cancerul mamar este controversat. Datele disponibile indică
faptul că riscul asociat utilizării pe termen scurt (mai puţin de 9 ani) a estrogenilor este minim. Un risc de 1,5-2
ori mai crescut apare după tratamentul continuu timp de 15-20 de ani.
Mai multe studii epidemiologice au indicat c ă utilizarea contraceptivelor orale nu influenţează
semnificativ riscul de cancer mamar. Totuşi, se menţionează o uşoară creştere a acestui risc la unele subgrupe de
femei: cele care au utilizat contraceptive timp de mai mul ţi ani înaintea vârstei de 25 de ani sau înaintea primei
sarcini, ce continuă s ă utilizeze contraceptive orale la vârste de peste 45 de ani, femeile cu menarh ă precoce şi
cele cu istoric familial de cancer mamar.
Mai multe studii au raportat că utilizarea dietilstilbestrolului (DES) în timpul sarcinii este asociat cu un
risc de circa 1,5 ori mai mare faţă de populaţia generală pentru dezvoltarea cancerului de sân. Apariţia
adenocarcinoamelor vaginale la femeile a c ăror mame au fost tratate cu DES în cursul perioadei precoce a
sarcinii cu intenţia de a preveni avortul este un alt exemplu de neoplasm indus hormonal.
La bărbat, criptorhidia (absenţa coborârii testiculului în scrot) este asociat ă cu un risc foarte crescut
pentru cancerul testicular. Corectarea chirurgicală a criptorhidiei determină într-o mică m ăsură sc ăderea acestui
risc. Incidenţa crescută a cancerelor testiculare la rasa neagră a fost asociată cu nivele mai crescute ale
testosteronului la mame în timpul sarcinii.
Studiile epidemiologice au demonstrat că factorii de mediu concretizaţi în aşa-numitul „stil de viaţă”
determină 80% din totalitatea cancerelor. De aici concluzia c ă aceeaşi proporţie de cancere ar putea fi prevenite.
Bărbatul „ideal” nu trebuie să bea sau să fumeze, trebuie să m ănânce alimente sărace în grăsimi dar bogate în

fibre vegetale,
radiologice prea fructe proaspete
dese, precum şi legume,excesiv
şi expunerea să evite
ă la consumul neraţ„ideal
soare. Femeia ional ăde medicamente
” va şi examenele
trebui s ă urmeze aceleaşi
recomandări şi sugestia de a avea m ăcar o sarcină la vârstă tânără (sub 30 de ani) şi de a nu avea relaţii sexuale
cu parteneri multipli.
Având în vedere că poluarea atmosferică nu poate fi evitat ă în totalitate (de altfel este responsabil ă
numai de 2% din totalul cancerelor) şi c ă al ţi factori necunoscuţi (inclusiv cei genetici) determină circa 4% din
cancere, se presupune că s-ar putea descreşte mortalitatea prin cancere cu circa 84% prin simple ac ţiuni de
profilaxie individuale.
17

Scopul principal al epidemiologiei este de a furniza informaţiile necesare pentru prevenţie. Pentru acele
cancere asociate cauzelor incluse sub numele de „stil de via ţă“, factorii de risc cunoscu ţi nu sunt suficient de
bine caracterizaţi pentru a permite măsuri preventive eficace. Este important a se recunoa şte că identificarea
cauzelor unui cancer dat nu este suficient ă prin ea însăşi pentru a justifica eforturile preventive. Educa ţia (atât a
profesioniştilor cât şi a publicului larg) asociat ă cu eforturi susţinute de prevenţie sunt măsurile recomandate
chiar şi în cazurile când cauzele nu sunt bine cunoscute.

Progresia tumorală: invazia locală şi metastazarea


Procesul de invazie locală este privit ca un proces stadial în trei etape: detaşarea celulelor maligne şi
aderarea la membranele bazale, distrugerea acestora şi locomoţia celulelor tumorale.
Spre deosebire de ţesuturile normale care se afl ă sub control homeostatic, având un caracter strict
reglat a creşterii celulare, tumorile sunt caracterizate de o cre ştere necontrolată şi virtual infinită (sunt
„nemuritoare”). Celula transformată prin diviziuni succesive d ă na ştere unei proliferări clonale care iniţial este
izolată şi distinctă de ţesutul în care se dezvoltă. Proliferarea tumorală prezintă două etape distincte:
• etapa avasculară („albă”): nutriţia celulelor conglomeratului tumoral se face prin imbibiţie şi diviziune,
lipsesc legăturile vasculare cu gazda. Creşterea tumorală este lentă, celulele tumorală sunt sufocate
de produşii proprii de catabolism. În aceast ă fază, limitarea condiţiilor de nutriţie nu permite
creşterea focarelor tumorale peste 1-2 mm, acestea sunt neinvazive şi corespund „carcinoamelor in
situ” (CIS).
• etapa vasculară („roşie”): reprezintă o etapă calitativ superioară datorită fenomenului de angiogeneză
prin care se formează o neovascularizaţie ce stabileşte legături cu organismul gazdă, astfel încât
creşterea tumorii nu mai este limitată de deficitul nutriţional şi de oxigen. Tumorile solide constituie
sisteme dependente de angiogeneză, orice creştere a populaţiei tumorale fiind condiţionată de
formarea unei reţele vasculare capilare.
Invazia locală
Invazia local ă este definită ca extinderea celulelor tumorale în afara limitelor anatomice ale ţesutului
de srcine. În cursul invaziei locale, progresia tumorii se face prin capacitatea de traversare a barierelor
anatomice (aponevroze, muşchi, traversând pereţii vasculari, cavităţile seroase). Clinic, tumora malign ă se
extinde local centrifug, distrugând ţesuturile, aponevrozele, muşchii, cartilajele sau seroasele. Aspectul tumorii
devine ulcerat.
Pe plan biologic, invazia este asociată cu pierderea legăturilor de contact între celule (pierderea
„inhibiţiei de contact”), capacitatea de proteoliz ă (eliberarea de enzime care distrug structurile conjunctive şi
neconjunctive) şi creşterea mobilităţii celulelor (motilitate locală).
Depăşirea sau ruperea membranei bazale (MB) este una din cele mai importante caracteristici ale
tumorilor maligne. Distrugerea MB de către celulele tumorale se desfăşoară în trei etape:
• ataşarea (ancorarea prin „molecule de adeziune”) şi pierderea legăturilor de contact
intercelular;
• distrugerea MB ca urmare a eliberării de enzime proteolitice de c ătre celulele normale;
• migrarea celulelor maligne prin breşa membranei bazale în stromă (emiterea unui
pseudopod, chemotaxie)
Angiogeneza
Fenomenul de formare a unei reţele vasculare tumorale proprii se nume şte angiogeneză. Angiogeneza
este un proces normal, care intervine în numeroase fenomene precum dezvoltarea placentei, vasculariza ţia
organelor şi vindecarea plăgilor. În aceste condiţii fiziologice, angiogeneza este înalt reglat ă, fiind activată
numai pentru perioade foarte scurte de timp şi apoi oprită.
Mecanismele angiogenezei tumorale sunt asemănătoare cu cele normale, dar sunt necontrolate şi
activate aleator. Inducţia angiogenezei este mediată de o multitudine de molecule (factori de cre ştere, citokine
etc.) care sunt eliberate atât de tumor ă cât şi de celulele gazdei precum celulele epiteliale, celulele endoteliale,
mezoteliale şi leucocitele. Extensia angiogenezei este determinată de balanţa dintre factorii de creştere ce
stimuleaz ă neovascularizaţia şi cei care o inhibă. Vasele tumorale nu sunt identice cu cele ale ţesuturilor
normale. Apar diferenţe în compoziţia celulară, permeabilitate, stabilitatea vasculară şi reglarea prin factori
angiogenetici. Factorii inhibitori ai angiogenezei sunt: heparina, fragmentele de heparină, antiestrogenii (precum
Tamoxifenul), nafoxidina şi Clomifenul.
Angiogeneza este un proces secvenţial, ce porneşte de la celulele endoteliale ale microcircula ţiei.
Pentru a genera noi vase (angiogeneză) sunt necesare trei etape:
 Distrugerea locală a laminei bazale endoteliale;
 Proliferarea celulelor endoteliale;
 Migrarea celulelor endoteliale de-a lungul laminei densa a MB.
18

Factorii angiogenetici menţionaţi mai sus intervin în diferitele etape ale acestei cascade.
Capilar uman

metastaze

celule
endot eliale

tumora primara

pep tide an gi ogeni ce


peptide anti-angiogenice

Figura 1.1. Mecanismele angiogenezei

Tumora malignă primară secretă peptide cu rol atât angiogenetic cât şi anti-angiogenetic, ce acţionează
asupra endoteliului vascular, stimulându-l să producă noi factori angiogenetici. Aceste peptide stimuleaz ă
celulele endoteliale să prolifereze şi să formeze noi vase. Mici depozite de celule tumorale, desprinse din tumora
primară invadează matricea extracelulară; aceste celule intră în circulaţie printre celulele endoteliale şi
extravazează la distanţă. Metastazele tumorale subendoteliale (M) secret ă proprii factori angiogenetici
promovând producerea de noi peptide angiogenetice şi proliferarea celulelor endoteliale, asigurând astfel
neovascularizaţia metastazei.
Metastazarea
Este procesul de r ăspândire (diseminare) a celulelor maligne din tumora primar ă în alte compartimente
(organe, ţesuturi, umori) ale organismului sau transferul bolii maligne de la un organ (sau de la o parte a
acestuia) la un alt organ sau ţesut cu care acesta nu este în contact anatomic. Metastazarea reprezintă unul din
fenomenele biologice definitorii ale cancerului, fiind responsabilă pentru majoritatea eşecurilor terapeutice şi a
deceselor prin cancer.
Momentele esenţiale ale metastazării sunt prezentate în figura urm ătoare:

Figura 1.2. Patogeneza metastazelor hematogene („cascada metastazării”) (după Welch D.R. şi
colab., 1999)
19

O tumoră poate metastaza prin mai multe mecanisme:


1. Extensia locală: celulele îşi pierd legăturile cu celulele similare şi migrează către structuri şi ţesuturi de
vecinătate a tumorii. De exemplu, cancerul ovarian este cunoscut ca invadând organele locale precum trompele
uterine, vezica urinară şi intestinul şi însămânţează întreg peritoneul de la cupolele diafragmatice la fundul de
sac Douglas.
2. Diseminarea limfatică: dacă celulele tumorale infiltreaz ă vasele locale limfatice, pot c ălători ocolind
ganglionii limfatici sau colonizându-i şi pot crea sedii metastatice. Carcinoamele tind s ă disemineze limfatic
(cancere limfofile – ex.: cancerul mamar care colonizează precoce ganglionii axilari, mediastinali şi la distanţă
sau boala Hodgkin).
3. Diseminarea hematogenă: dacă tumora invadează local vasele de sânge, celulele tumorale pot călători la
distanţă pe calea vaselor în corp spre organe la distanţă. Cancerul bronho-pulmonar metastazeaz ă predominant
hematogen. Diseminarea limfatică şi hematogenă are loc frecvent simultan. Cancerele ţesuturilor conjunctive
numite sarcoame metastazează mai frecvent pe cale hematogenă, determinând metastaze pulmonare.
1. Căile majore de metastazare sunt spre: os, pulmon, ficat, creier, ganglioni limfatici etc.
2. Incidenţa metastazelor înregistrate variază intravitam şi postmortem; metastaze nedecelabile în
cursul vieţii sunt descoperite la autopsie, ceea ce sugerează necesitatea utilizării de teste de diagnostic mai
eficiente.
3. Metastazele dovedesc o tendin ţă de afinitate tisulară şi de organ:
- localizare rară pe: miocard, splină, musculatura scheletică, în ciuda vascularizaţiei;
- frecvenţa localizării bilaterale în organe perechi: glanda suprarenal ă, în cancerul mamar şi
bronşic;
- frecventa localizare într-un anumit organ: hipofiz ă, în cancerul mamar;
- frecventa localizare de predilecţie într-un sistem:
 metastazele osoase sunt obi şnuite pentru cancerele: pulmonar, mamar, renal, prostatic,
reprezentând 55% din total.
 metastazele pulmonare în cancerele de sân, tiroidă, rinichi, totalizează mai mult de
50%, urmate de melanom, osteosarcom, corioepiteliom.
 metastazele hepatice sunt disemin ări ale cancerului gastric, colo-rectal, pancreatic, dar
şi ale cancerului mamar şi pulmonar.
 metastazele cerebrale sunt mai des solitare şi reflectă existenţa unui neoplasm pulmonar
(70%), mamar sau melanom malign.
 metastazele cu punct de plecare necunoscut – sediile primare cele mai frecvente r ămân:
pulmon, pancreas, colon, ovar, stomac, rinichi.

Tabelul 1.6. Procesul de metastazare depinde atât pe proprietăţile tumorii (A), cât şi de mecanismele
de apărare ale gazdei (B).
A B
Creştere tumorală autonomă, presiunea proliferării; Bariera tisulară şi stromală a invaziei;
Factori mecanici şi osmotici, difuziune în lungul căilor de minimă rezistenţă; Coeziunea şi adeziunea celulară normală;
Diminuarea adeziunii celulare (coeziunii) şi detaşarea celulelor din tumoră; Inhibitori enzimatici tisulari şi serici (TIMP1 şi TIMP2,
Locomoţie celulară, mişcările active, proprii ale celulei tumorale; PAI etc.);
Eliberarea de enzime de degradare celulară cu proprietăţi litice tisulare; Reacţii inflamatorii şi neinflamatorii;
Factori citotoxici şi blocanţi celulari; Reacţii imune specifice şi nespecifice;
Lipsa “reducerii” mutuale a creşterii, între celulele tumorale ca şi între acestea Reacţii vasculare;
şi ţesutul normal (absenţa inhibiţiei de contact); Nutriţie şi oxigenare.
Alţi produşi secretaţi de tumoră.

Procesul metastazării pe cale limfatic ă sau hematogenă urmează o serie de pa şi specifici. Numai
celulele foarte agresive sunt capabile să parcurgă toţi aceşti paşi şi pot scăpa proceselor de distrucţie de-a lungul
procesului de metastazare în luptă cu sistemele de apărare specifice şi nespecifice ale organismului. Fiecare
celulă malignă va parcurge etapele: angiogenez ă, invazia membranei bazale, migrarea, extravazarea, cre şterea
tumorală n sedii secundare de organ.
Pacienţii cu metastaze mor datorită insuficienţei de organ secundară compromiterii anatomice a
funcţiei prin ţesut tumoral nefuncţional (ex. insuficienţa hepatică în metastazele hepatice), substanţelor toxice
eliberate de tumoră sau complicaţiilor severe asociate tratamentelor sistemice împotriva bolii metastatice (ex.
aplazia medulară cu infecţia secundară toxicităţii hematologice a majorităţii chimioterapicelor).
Din punct de vedere biologic, metastazarea este un proces pu ţin eficient, fapt demonstrat de
observaţiile clinice şi experimentale. Studiul celulelor tumorale murine cu anticorpi marcaţi a arătat că mai puţin
de 0,01% din totalitatea celulelor maligne intrate în circulaţie supravieţuiesc şi devin capabile să formeze tumori
secundare metastatice. De asemenea, studiile efectuate au indicat c ă, deşi metastazele au o srcine clonal ă
20

(provin dintr-o singură celulă), nu toate celulele sunt capabile s ă parcurgă toate etapele necesare pentru a da
naştere tumorilor metastatice. Etapa considerată a fi cea mai importantă pentru eficacitatea metastazării este
supravieţuirea celulelor tumorale în circulaţia limfatică sau sangvină. Relativ puţine celule ajung la organul- ţintă
după ce au supravieţuit sechestrării iniţiale şi distrucţiei circulatorii precum şi altor interacţiuni potenţial letale
puse în acţiune de organismul gazdă.
Înţelegerea bazelor moleculare ale metastazării reprezintă un moment crucial pentru dezvoltarea şi
utilizarea clinică a unor noi mijloace terapeutice destinate prevenirii metastazelor şi, implicit, vindecării
pacienţilor.

Clasificarea tumorilor maligne


În domeniul oncologiei au fost elaborate clasificări: etiologice, embriogenetice, topografice, clinice.
Clasificarea tumorilor pe baze etiologice şi patogenetice nu este aplicabilă în stadiul actual al cuno ştinţelor. Prin
clasificarea internaţională a bolilor (ICD-O) fiecare localizare a cancerului are un num ăr de cod care trebuie
precizat în dreptul diagnosticului, pentru o mai bună urmărire epidemiologică.
În prezent, criteriile de clasificare ale tumorilor sunt:
− aspectul macroscopic;
− extensia tumorală;
− evoluţia biologică (benignă, malignă);
− histogeneza;
− histopatologia;
− sediul anatomic (localizarea);
− gradul de diferenţiere.
Multe din aceste criterii conduc la clasificări limitate, fără caractere practice.
În clinică, cele mai utilizate clasificări sunt:

Clasificarea macroscopică − are în vedere că:


- tumorile situate la nivelul înveli şurilor ecto- sau endodermice pot prezenta forme vegetante, ulcerate,
infiltrative, mixte (ulcero-vegetantă sau ulcero-infiltrativă).
- tumorile viscerelor şi ale organelor parenchimatoase pot fi la rândul lor de aspect nodular; chistic,
cavitar, schiros, encefaloid, masiv compact.

Clasificarea în funcţie de extensie


a. extensia microscopică:
- tumori neinvazive (intraepiteliale) – carcinoamele în situ f ără invazia membranei bazale (ex. clasic
este cel al colului uterin);
- tumori microinvazive cu invazie incipient ă dincolo de membrana bazală – se aplică carcinoamelor cu
invazie limitată a corionului;
- tumori franc invazive sunt cancerele comune cu invazie dincolo de membrana bazală.
b. extensia macroscopică clinică este adaptată fiecărui organ. Se utilizează clasificarea pe stadii sau,
când este posibil, clasificarea TNM (a se vedea capitolul „Stadializarea cancerului”).

Clasificarea biologică
În funcţie de evolutivitate, tumorile se pot grupa în cele dou ă mari categorii expuse: benigne şi
maligne. Distincţia este de interes major, practic şi teoretic. Tumorile benigne sunt bine diferenţiate, cu creştere
lentă, neinvazive, încapsulate, rar recidivante, f ără să determine metastaze. Tumorile maligne sunt pu ţin
diferenţiate, cu creştere rapidă, invazive, neîncapsulate, recidivante şi metastazează fiind responsabile de
tulburări din ce în ce mai importante ce culmineaz ă cu decesul gazdei.
În realitate, această distincţie practică este artificială, nici unul din caracterele enunţate nefiind absolute
şi suficiente pentru a caracteriza o tumoră benignă sau malignă. Caracterul specific de malignitate al unei tumori
este fără îndoială capacitatea de a forma metastaze. Uneori, trebuie s ă se admită că nu se poate întotdeauna
separa cu certitudine o tumor ă benignă de una malignă câtă vreme există şi forme ce nu se pot încadra strict într-
una din cele două categorii. Acestea sunt considerate ca tumori cu malignitate „de graniţă” sau cu potenţial
scăzut de malignitate („borderline”). De asemenea, există forme ale tumorilor maligne de prognostic favorabil
datorită diagnosticului la momentul debutului evoluţiei acestora precum cancerele in situ sau pre-invazive (intra-
epiteliale). Aceste anomalii, frecvente la nivelul colului uterin sau vezicii urinare, de exemplu, posed ă
caracteristicile citologice de malignitate dar sunt lipsite de elementul major de agresivitate: invazia. Evoluţia
naturală ulterioară se face către apariţia unei invazii profunde, în absenţa unui tratament anterior.
21

Clasificarea histogenetică
Este criteriul fundamental în clasificarea tumorilor şi reprezintă elementul de bază pentru majoritatea
clasificărilor actuale. Histogeneza neoplaziilor este stabilit ă în funcţie de caracterele lor histopatologice,
tumorile fiind grupate în raport cu srcinea lor tisular ă (ţesutul normal de srcine) care le confer ă forma
histopatologică. În general, se admit 2 mari categorii de tumori maligne: tumorile solide şi hemopatiile maligne.
Teoretic, tumorile pot proveni din toate structurile tisulare ale organismului, avându- şi srcinea în cele
3 straturi embrionare primare: ectoderm, mezoderm, endoderm. Obi şnuit, tumorile păstrează anumite
caracteristici ale ţesutului de srcine, care permit identificarea microscopic ă a acestuia. De asemenea,
terminologia utilizată cuprinde numele ţesutului de srcine ( ex. fibrosarcom, adenocarcinom). Pentru anumite
tumori cu filogenie neclară se utilizează eponime precum: boală Hodgkin, sarcom Ewing.

Stadializarea cancerelor
Clasificarea în stadii reprezintă o metodă pentru a descrie obiectiv stadiul (extensia) unei neoplazii în
momente diferite temporal şi în raport cu evoluţia fiecărui tip tumoral.
Stadializarea este procedeul de stabilire a extensiei anatomice a bolii maligne.

Concept VI: Odată diagnosticul de malignitate certificat (numai histopatologic), stabilirea stadiului
bolii, care defineşte m ărimea şi extensia unei tumori reprezintă al doilea timp obligator; stadiul bolii este cel
mai important factor prognostic şi de decizie terapeutică.

Un sistem de clasificare stadială bazat pe extensia anatomică a bolii este util pentru a crea grupe cu
similitudini clinice.
Stadializarea unei tumori particulare; tipul şi gradul de diseminare sunt utilizate pentru a defini gradul de
extindere a unui cancer. Aceasta va include:
a. invazia locală prin extensie directă în ţesuturile de vecinătate
b. extensia regională pe calea vaselor limfatice ( aprecierea num ărului de ganglioni limfatici invadaţi), sau
prin însămânţarea în cavităţile organismului precum peritoneul.
c. diseminarea la distanţă, obişnuit prin vasele sistemului circulator

Rolul stadializării
A furniza o descriere precisă a extensiei bolii maligne poate servi util la urm ătoarele obiective:
a. ajută clinicianul la planificarea terapeutică
b. furnizează informaţii prognostice importante
c. ajută la evaluarea rezultatelor terapeutice
d. înlesneşte schimbul de informaţii dintre centrele de tratament diferite asupra unor gupe de pacienţi similari
dar trataţi cu metode diverse
e. contribuie la cercetarea tumorilor umane

Regulile generale pentru stadializarea cancerelor


Sistemul internaţional de stadializare TNM a tumorilor maligne, folosit actual, este un sistem de
clasificare a cancerelor bazat pe extensia anatomică, ce satisface criteriile men ţionate anterior. Sistemul de
clasificare TNM a tumorilor maligne a evoluat din studiile întreprinse de Pierre Denoix (Fran ţa) între anii 1943-
1952, pentru ca în 1950 Uniunea Internaţională Contra Cancerului (UICC) să-l adopte în definirea generală a
extensiei locale a tumorilor maligne. În 1950, la întâlnirea UICC cu Comisia Interna ţională a Stadializării în
Cancer s-a stabilit o tehnică generală de clasificare a extensiei anatomice, folosindu-se reperele furnizate de
tumora primară (T), adenopatie (N) şi metastază (M) sistemul TNM.

Principii de stadializare în sistemul TNM


Utilitatea clasificării tumorilor în diverse grupe a pornit de la observa ţia practică a supravieţuirii mai
crescute în cazul bolii localizate, faţă de cazurile cu boala extins ă.
Stabilirea
pentru tipul tumoralstadiului
şi relaţiabolii
gazdeste ă. ă atât pentru definirea ratei de cre ştere şi extensie tumorală cât şi
necesar
ă-tumor
În clasificarea TNM intervin mai mulţi factori printre care:
- sediul anatomic, extensia clinică, tipul histologic;
- durata simptomelor sau semnelor;
- sexul, vârsta pacientului;
- gradul de diferenţiere.
Clasificarea TNM se bazează pe localizarea clinică şi examenul histologic. După clasificare, principala
preocupare a clinicianului este stabilirea prognosticului şi a celei mai eficace metode de tratament.
22

Regulile generale ale sistemului TNM


Sistemul TNM este expresia extensiei anatomice a bolii maligne, bazat pe evaluarea a trei parametri:
• T (tumora) - extensia tumorii primare
• N (engl. node = ganglion) - absenţa / prezenţa extensiei la ganglionii limfatici regionali
• M (metastaza) - absenţa / prezenţa metastazelor la distanţă de tumora primară şi ganglionii regionali
Sistemul TNM se bazează pe un set de reguli ce au fost modificate pentru aplicarea la nivelul unor
localizări tumorale primare care evaluează cele 3 componente T, N şi M
Regulile generale care se aplică tuturor localizărilor sunt următoarele:
1. Toate cazurile trebuie să fie confirmate histologic;
2. Stadializarea TNM se aplică numai carcinoamelor (un model de clasificare TNM în 2 stadii se aplic ă
în cazul sarcoamelor)
3. Pentru fiecare localizare sunt 2 clasificări – clinică şi histologică:
a. stadializarea clinică (pretratament) numită şi cTNM se bazează pe examenul clinic,
imagistic, endoscopie, biopsie, explorare chirurgicală etc.
b. stadializarea anatomo-patologică (postchirurgicală) notată pTNM se bazează pe examinarea
anatomo-patologică. Evaluarea se face din punct de vedere al tumorii (pT) prin rezec ţia
sau biopsia tumorii, a ganglionilor regionali (pN) şi a metastazelor la distanţă (pM).
4. După evaluarea TNM se stabileşte stadiul bolii care rămâne neschimbat de acum înainte. Stadiul clinic
este important în selectarea şi evaluarea terapiei iar cel patologic este folosit ca factor prognostic.
5. Dacă există dubii în stabilirea corectă a TNM, este ales stadiul mai puţin avansat.
6. În cazul tumorilor multiple simultane în acela şi organ se va lua în considerare tumora cea mai mare iar
numărul tumorilor este indicat în paranteze [ex. T2(m) sau T(5)]. În tumorile bilaterale în organe
pereche (ovar, trompe uterine, tiroidă, ficat) fiecare tumoră trebuie clasificată independent.
7. Categoriile T, N, M şi stadiile pot fi extinse în scop clinic şi de cercetare în subgrupe sau substadii.

Regiuni anatomice şi localizări


Localizările din clasificări sunt codificate numeric conform „Clasific ării Internaţionale a Bolilor
Oncologice” (ICD-0, a doua ediţie, OMS, Geneva, 1990).
Fiecare localizare cuprinde următoarele precizări: reguli de clasificare în vederea evaluării T, N, M;
localizările şi subtipurile; definirea ganglionilor regionali; clasificarea cTNM; clasificarea pTNM; grading-ul
histologic; stadializarea; rezumatul pe localiz ări şi sedii.
De fapt sunt două clasificări TNM, descrise pentru fiecare localizare neoplazic ă: clasificarea clinică
(cTNM – se bazează pe date obţinute în urma examenului clinic, imagistic, endoscopic, biopsiei, explor ării
chirurgicale şi altor determinări preterapeutice relevante pentru fiecare sediu) şi clasificarea patologică (pTNM).
Pentru clasificarea TNM sunt folosite următoarele notaţii:
T – tumora primară
Tx – tumora primară nu poate fi evaluat ă;
T0 – nu există dovada tumorii primare;
Tis – carcinom in situ;
T1, T2, T3, T4 – creşterea şi invazia tumorii primare.
N – ganglionii regionali
Nx – ganglionii regionali nu pot fi evalua ţi;
N0 – nu există metastaze ganglionare regionale;
N1, N2, N3 – invadarea ganglionilor regionali în diferite grade.
Notă: extensia directă a tumorii primare în ganglionii regionali nu este considerat ă metastază limfatică
ganglionară. Metastaza în oricare alt ganglion cu excepţia celor regionali se consideră metastază la distanţă.
M – metastaza la distanţă
Mx – metastazele nu pot fi evaluate;
M0 – nu există metastaze;
M1 – metastaze la distan ţă.
Categoriile M1 pot fi adnotate dup ă cum urmează:
Pulmonar PUL Măduva osoasă MAR
Osos OSS Pleura PLE
Hepatic HEP Peritoneu PER
Cerebral BRA Suprarenale ADR
Ganglioni limfatici LYM Piele SKI
Altele OTH

Pentru localizările cu mare specificitate există subcategorii în stadializare (ex. T1a, T1b etc.).
23

Stadializarea pe grupe
Prin această clasificare se face o descriere a extensiei bolii cât mai precis ă. Din cele 4 categorii T, 3
categorii N şi 2 categorii M rezultă 24 de combinaţii care sunt sintetizate în cadrul stadiilor TNM.
Carcinomul in situ este catalogat ca stadiu 0 iar cel cu metastaze la distan ţă ca stadiul IV (cu excepţia
carcinomului papilar şi folicular de tiroidă), astfel încât şi ratele de supravie ţuire de la stadiul 0 până la stadiul
IV diferă semnificativ.
Dacă metastaza la distan ţă are exprimare microscopică, atunci clasificarea va fi anatomo-patologică
(pM1), indiferent de exprimarea clinic ă.
Fiecare localizare prezintă 4 stadii TNM:
o stadiul I: boală precoce
o stadiul II: boală localizată
o stadiul III: boală local-avansată
o
stadiul IV: boală diseminată
Stadiile I şi II sunt stadii curabile, stadiile III şi IV sunt incurabile

Rezumatul clasificării
La sfârşitul fiecărei clasificări, pentru o mai uşoară în ţelegere, există un rezumat cu punctele esen ţiale
ale clasificării pentru fiecare localizare în parte.

Bibliografie
Bădulescu F. – Oncologie generală. Curs pentru studenţi. Universitatea de Medicină şi Farmacie din Craiova, 1997
Bild E. – Introducere in radioterapie şi radiooncologie. Editura Speranţa, 2000
Boyle P. – Cancer epidemiology. În Pollock RE (ed): UICC Manual of Clinical Oncology, Wiley-Liss Inc. New York,
1999, 131-161.
Daly-Schveitzer N., Cabarrot E., Guimbaud R., Moyal E. (eds) – Cancerologie clinique, Masson, Paris, 2003: 3-11.
De Vita V.T. Jr., Hellmann S., Rosenberg S. (eds.) – Cancer: Principles and Practice of Oncology , 7th edition,
Lippincott Williams & Wilkins Philadelphia 2005: 165-242.
Horowich A. (ed) – Oncology. 1st edition, Chapman & Hall London, 1995.
Jameson J.L. – Oncogenes and tumor suppresor genes, În Jameson J.L. (ed.): Principles of molecular medicine.
Humana Press Inc.; 1998; pag: 73-82.
Larra F. – Manuel de Cancerologie, Ed. Doin, Paris, 1989
Lubejko B.G. – Carcinogenesis. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds): Manual of cancer nursing. The
Sidney Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2005: 3- 10.
Miron L. – Oncologie generală. Ed. Egal – Bacău, 2000: 9- 132.
Miron L. Ingrith Miron ( eds)- Chimioterapia cancerului: principiişi practică. Ed Kalos Iaşi 2005: 3- 38.
Nagy V., Ghilezan N. – Curs de oncologie pentru studenţi. Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”
Cluj-Napoca, Editura Mediamira, Cluj–Napoca, 1999
Nery R. – Cancer - an enigma in biology and society. Croom Helm, London & Sydeney 1986:1-5.
Sandovici I., Ştefănescu, Covic M. – Genetica bolii canceroase. În: Covic M. (ed.): Genetica Medicală, Polirom 2004:
496-515
Thannock I.F., Hill P.R., Bristow R.G., Harrington F. – The basic science of oncology, 4th edition, McGraw Hill
Medical Division Publishing, 2005: 1- 249.
Uniunea Internaţională de Luptă contra Cancerului – TNM Clasificarea tumorilor maligne . Ediţia a şasea, în limba
română, Ministerul Sănătăţii 2005: 1-19.
24

CAPITOLUL 2.

DIAGNOSTICUL ÎN CANCER. CIRCUITUL PACIENTULUI ONCOLOGIC.


ATRIBUŢIILE ASISTENTEI MEDICALE
__________________________________________________________________________________________
L. Miron, M. Marinca
__________________________________________________________________________________________

I. Diagnosticul oncologic

Plecând de la o singur ă celulă, transformarea malignă parcurge mai multe etape, dintre care cele mai
multeţioas
silen , la un ămoment
nu ăprezint o expresie clinică determin
dat aceasta (perioadaă semne şiţă
de laten ). Deşi cea
simptome caremai marelaparte
conduc a cre şterii tumorale este
diagnostic.
Diagnosticul reprezintă procesul prin care se urmăreşte stabilirea certitudinii prezenţei bolii.
Diagnosticul reprezintă elementul de bază deoarece permite tratamentul şi evaluarea prognostică a pacienţilor.
Principiile diagnosticului în boala canceroasă
În oncologie, diagnosticul trebuie să îndeplinească următoarele principii:
- certitudinea diagnosticului de cancer;
- precocitatea diagnosticului;
- formularea completă a diagnosticului.
Etapele diagnosticului în oncologie
În oncologie, ca şi în alte specialităţi medicale, stabilirea diagnosticului presupune parcurgerea a 3 etape clasice:
- etapa investigaţiei clinice (diagnosticul clinic);
- etapa investigaţiilor imagistice (diagnosticul imagistic);
- etapa explorărilor biologice (diagnosticul de laborator).
Diagnosticul clinic
Când pacientul se prezintă la medic pentru o serie de acuze, acesta trebuie s ă fie familiarizat cu varietatea
simptomelor de debut posibile ale unor neoplazii de şi nu există simptome clinice specifice de cancer. Cea mai
bună ocazie pentru a vindeca un cancer este detec ţia precoce urmată de tratament adecvat. În acest scop
American Cancer Society a alcătuit o listă de 7 simptome precoce cu care personalul din sectorul sanitar trebuie
să fie familiarizat.
Cele 7 simptome „de alarmă” sunt:
1) modificări ale tranzitului intestinal obişnuit, tulburări funcţionale digestive sau urinare;
2) modificarea aparentă a unei leziuni cutanate congenitale (nev pigmentar sau „aluniţă”);
3) o plagă care nu se vindecă, o tumefacţie care nu dispare;
4) hemoragii digestive, urinare, hemoptizii sau metroragii (orice pierdere de sânge neobişnuită);
5) un nodul palpabil sau o induraţie în sân sau oriunde altundeva;
6) tulburări permanente de deglutiţie;
7) persistenţa disfoniei sau tusei iritative.
Un semn important care trebuie bine cunoscut de către medici dar şi de pacienţi este caracterul indolor al
leziunilor canceroase în stadiile iniţiale (tumora primară şi adenopatii indiferent de sediu), fiind una din cauzele
principale de întârziere a diagnosticului. Întârzierea prezentării la medic poate avea cauze multiple între care:
aspectul anodin al semnelor clinice (caracterul indolor al leziunilor) precum şi frica pacienţilor de a fi
diagnosticaţi cu cancer.
Semnele indirecte sunt mai frecvente decât cele directe şi au un caracter func ţional, fiind cele care
neliniştesc pacientul şi îl determină să se prezinte la consultaţie:
a) scurgerile anormale, secreţiile cu aspect seros, hemoragic, purulent la nivelul vaginului, rectului,
foselor nazale, cavităţii bucale. Scurgerile hemoragice sunt cele ce sunt patognomonice (metroragii dup ă
menopauză în cancerul de corp uterin).
b) semne de compresiune diverse: mediastinale (sindromul de compresiune de cav ă superioară:
edem „în pelerină”, turgescenţa jugularelor, ectazii cutanate venoase), neurologice etc.
c) la nivel abdominal, tulburări de tranzit, icter mecanic, disfagie, dispnee, sindroame hemoroidale,
polakiurie, nicturie.
d) la nivel cranian – sindroame de hipertensiune intracraniană.
e) semne neurologice: nevralgii, pareze, tulburări sfincteriene, dureri de tip sciatic asociate cu
edemul unui membru inferior şi tulburări urinare.
f) sindroame paraneoplazice: endocrine, hematologice, osteo-articulare, dermatologice şi altele
sunt frecvente în cancerul bronho-pulmonar, tumori pelvine ginecologice.
25

Sindroamele paraneoplazice sunt acele sindroame care apar la distan ţă de tumora primară, fără relaţie
directă (nu prin invazie, compresie, ocluzie, distrucţie locală) datorate substanţelor active biologic secretate de
tumoră care acţionează la nivel: endocrin, nervos, osos, tegumentar, hematologic, renal mimând boli diferite.
Semne sistemice nespecifice: febra prelungită, transpiraţii profuze, scăderea ponderală, anorexie, prurit,
sunt determinate de substanţele biologic active eliberate de tumor ă. În limfoamele maligne subcategoria stadială
„B” reuneşte febra, transpiraţiile nocturne şi sc ăderea ponderală – dar această subclasificare trebuie identificată
în toate tumorile solide fiind, de cele mai multe ori expresia unei boli maligne în stadii avansate.
Orice suspiciune de malignitate trebuie elucidată cu ajutorul mijloacelor de diagnostic paraclinice,
invazive şi neinvazive. Examenul direct al leziunii urmat de examenul microscopic este esenţial pentru
diagnosticul de certitudine.
Diagnosticul imagistic
Dezvoltarea tehnicilor moderne de imagistic ă a permis ameliorarea considerabil ă a depistării tumorilor în
organele abdomino-toracice sau la nivelul sistemului nervos central. În acela şi timp, nici un examen imagistic
(radiografie cu/fără contrast, angiografie, urografie, scintigrafie, ecografie, computer tomografie sau rezonanţa
magnetică) nu permite altceva decât interpretarea unor imagini dintre care nici una nu înlocuie şte examenul
anatomo-patologic, pentru stabilirea diagnosticului de cancer.
De asemenea, o dată diagnosticul de cancer confirmat, imagistica joac ă un rol important în definirea
extensiei tumorale locale, regionale şi metastatice, anomaliile identificate fiind foarte sugestive pentru a fi
considerate metastaze (imagini lacunare osoase şi hepatice, imagini rotunde pulmonare, adenopatii limfatice sau
tomodensitometrice etc.), fără a necesita adeseori biopsierea pentru confirmare histologică.
În sfârşit, tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjug ă cu imagistica pentru efectuarea de prelev ări
bioptice ghidate din organele profunde, în vederea diagnosticului.

Tabel 2.1. Diagnosticul imagistic în oncologie


Metoda Utilizare în oncologie
Examinare cu raze X Torace (leziuni pulmonare/mediastinale)
Abdomen (suspiciune de ileus sau perfora ţie)
Oase (primul examen în caz de leziuni suspecte)
Sân (screening, diagnostic)
Examinare cu raze X + Torace (esofag, tiroida)
substanţe de contrast/ Abdomen (extensia neoplasmelor gastro-intestinale, posibil a doua neoplazie, unde

dublu contrast
Angiografia endoscopia
Diagnostic: este limitat
angioame,
ă, posibile fistule)
angiosarcoame, tumori neuroendocrine, neovascularizaţie
tumorală
Preoperator: ex. variabilitatea vascularizaţiei anatomice, infiltrarea neoplazică a
vaselor mari
Urografie Diagnostic: tumori solide, metastaze
Preoperator: ureter/vezica urinară, anatomia ureterului, posibilele fistule
Examenul computer-tomografic Diagnostic şi preoperator: indicaţii numeroase cu/fără substanţă de contrast (I.V.,
(CT) angiografic, intratecal), utilizare în ghidarea biopsiei cu ac fin, evaluarea
adenopatiilor abdominale)
Avantaje: diagnosticul limitat al tumorilor mici
Dezavantaje: alergie la substanţa de contrast, cost crescut
Rezonanţa magnetică nucleară Diagnostic şi bilanţ preoperator: indicaţii numeroase, în special localizări la nivelul SNC,
(RMN) sistemului musculo-scheletic şi pelvisului
Avantaje: imagini multiplane
Limitări: vizualizarea slabă a ganglionilor, f ără avantaje faţă de CT la torace/mediastin,
timp de înregistrare mai lung, posibile interferenţe cu mişcările pacientului
Scintigrafie Diagnostic, stadializare, monitorizare: tumori osoase şi metastaze (techneţiu: 99Tc),
cancer tiroidian (Iod: 131I)
Avantaje: sensibilitate crescută
Limite: cost crescut, specificitate scăzută, radioactivitate.
Ecografie Diagnostic, preoperator, intraoperator: externă şi internă, ghidarea biopsiilor cu ac fin
Cap: vase, sinusuri, ganglioni
Gât: ganglioni, tiroidă, paratiroidă
Sân: tumori palpabile (solid/chistice)
Torace/extremităţi: ţesuturi moi, ganglioni, vase mari, cord, esofag (endosonografie)
Abdomen: ficat, vezică biliară, rinichi,splină, stomac (ultrasonografie endoscopică),
pancreas, ovare, rect, vase.
Pelvis: vezică urinară, prostată/vezicule seminale, vagin/col uterin/uter (transvaginal)
Extremităţi: tumori de ţesuturi moi (sarcoame de părţi moi), adenopatii, invazia
vasculară, metastaze cutanate.
Avantaje: cost scăzut, sigură, stadializare bună pentru infiltraţia profundă şi
adenopatii în endosonografie
Dezavantaje: utilizare limitată în explorarea tractului respirator şi digestiv
26

Mijloacele diagnostice invazive – biopsia


Obţinerea certitudinii prezenţei malignităţii pe baza examenului histopatologic sau măcar citologic, adică
confirmarea prezenţei cancerului, este un principiu de baz ă al îngrijirii pacientului cu cancer (atât pentru
tumorile primare cât şi în cazul recidivelor). Prezenţa unui al doilea sediu de malignitate trebuie diferen ţiată de o
metastază, în special când survine la distan ţă în timp de primul cancer. Apariţia a două sau mai multe cancere la
un individ (sincrone sau metacrone), de şi excepţională, este posibilă, în special când există mai mulţi factori de
risc prezenţi.
Dacă există date incerte ale srcinii tumorii primare se urm ăresc acele posibilităţi sugerate în primul rând
de simptomele şi semnele pacientului.
Tipurile de biopsie:
- citologia lichidelor puncţionate / descuamaţiilor (piele, vagin, col uterin, mucoasa bron şică)
- puncţia aspirativă cu ac fin
- biopsia cu ac special (core biopsy)
- biopsia incizională
- biopsia excizională
Dacă comportamentul clinic al unei neoplazii este atipic sau ridic ă suspiciuni asupra diagnosticului
iniţial, examenul histopatologic va trebui repetat.
Diagnosticul biologic
Examinările paraclinice neinvazive vor fi selec ţionate în ordinea informaţiilor pe care le aduc. Printre
acestea sunt: testele biologice şi de laborator ce includ examin ările uzuale (hemoleucograma, VSH, probe
hepatice, renale etc.), markerii tumorali (va trebui cunoscut ă valoarea diagnostică a markerilor tumorali pentru
fiecare localizare separat - ex. AFP, ACE, HCG, NSE, fosfataza acidă, PSA), explorările radiologice uzuale, de
rutină (radiografia toracică) şi investigaţiile specifice localizărilor respective: examinări endoscopice, izotopice
şi radiologice.
Markerii tumorali, numiţi şi biomarkeri sau, în anumite circumstan ţe, “antigene asociate cancerului”
sunt substanţe prezente sau produse de tumora însăşi sau de organismul-gazdă ca răspuns la prezenţa tumorii,
care pot fi utilizaţi pentru a diferenţia tumora de ţesutul normal sau a-i determina prezenţa pe baza măsurării
nivelelor sale în sânge sau secreţii. Un marker tumoral este deci o molecul ă sau o familie de molecule care apar
(sau reapar) în concentra ţii crescute la un individ cu cancer. Markeri tumorali pot fi: proteine tisulare (proteine
oncofetale, hormoni cu secre ţie normală non-ectopică), enzime specifice de ţesut, alte antigene asociate
tumorilor, oncogene şi produşii lor etc.)
În oncologie, rolurile markerilor tumorali pot fi:
 diagnostic: ex. gonadotrofina umană corionică (βHCG) pentru boala trofoblastică gestaţională,
imunoglobulinele G, M, A pentru mielomul multiplu.
 depistarea precoce: ex. antigenul specific prostatic (PSA) pentru cancerul de prostată
 urmărirea răspunsului la un tratament: ex. valorile βHCG şi alfafetoproteinei (AFP) în cancerul de
testicul tratat chimioterapic
 prognostic: de obicei, valori foarte mari ale markerului tumoral la momentul diagnosticului se coreleaz ă
cu un prognostic nefavorabil (ex. valorile LDH crescute în evolu ţia unui melanom malign cutanat,
valori crescute ale AFP într-un hepatocarcinom)
 urmărirea pe termen lung a unui pacient cu remisiune a bolii şi depistarea recidivei: ex. creşterea
valorilor AFP în cancerul de testicul sau cancerele de pancreas.
Până în prezent nu există un marker tumoral ideal şi nu există organo-specificitate.
Nu se recomandă tratamentul pacienţilor în funcţie numai de valorile markerilor tumorali. Valorile
markerilor tumorali vor fi considerate patologice numai după repetarea determinărilor (ex. cel puţin 4
determinări în cancerele ovariene).
În concluzie, mai multe tipuri de molecule eliberate de tumori pot avea un poten ţial de utilizare ca
markeri de boală. Markerii tumorali reflectă evoluţia tumorală şi aplicaţia lor majoră rezidă în contribuţia la
stabilirea diagnosticului şi monitorizarea tratamentelor (ex. producţia de Ig monoclonale în mielomul multiplu,

HCGmarkeri
Unii în coriocarcinom,
precum AFP,HCG şi AFP
HCG, CEAînpot
tumorile
juca untesticulare non-seminomatoase
rol prognostic asupra evolu ţieieste
şi aînalt sensibil
recidivei ă şterapeutice.
post i specifică).
În numeroase alte boli precum: cancerele mamare, gastro-intestinale, prostatice, markerii tumorali au un rol
diagnostic dar, datorită limitelor terapeutice, numai un rol limitat în controlul terapiei şi monitorizare. Un
exemplu despre lipsa de utilitate a markerilor tumorali la toate capitolele este cancerul bronho-pulmonar, aceasta
deoarece nu există sancţiuni terapeutice curative în stadiile clinice avansate, diagnosticate frecvent.
Sunt necesare în continuare studii clinice pentru a stabili avantajele altor markeri tumorali în predic ţia
recidivei, procedurile diagnostice convenţionale şi a diagnosticul precoce.
27

II. Atribuţiile asistentei medicale în sec ţiile de oncologie şi hematologie


1. Este subordonată asistentei şefe şi medicului şef de secţie, şi are în subordine infirmiera şi
îngrijitoarea.
2. Trebuie să fie loială echipei şi instituţiei respectând ierarhia profesională, confidenţialitatea şi
secretul profesional
3. Se preocupă de rezolvarea în termen, a sarcinilor stabilite prin regulamentul de organizare şi
funcţionare, fişa postului şi planul de munc ă
4. Trebuie să nu-şi depăşească atribuţiile de serviciu
5. Respectă codul de etică şi deontologie al asistenţilor medicali
6. Respectă drepturile pacienţilor
7. Supraveghează şi îndrumă activitatea personalului subordonat
8. Răspunde de îngrijirea bolnavilor din salon şi supraveghează efectuarea de către infirmieră a toaletei,
schimbării lenjeriei de corp şi de pat, creării condiţiilor pentru satisfacerea nevoilor fiziologice,
schimbării poziţiei bolnavului.
9. Asigură şi răspunde de ordinea şi curăţenia din saloane, de întreţinerea igienică a patului, de
aplicarea tuturor măsurilor de igienă şi antiepidemice potrivit indicaţiilor în vigoare
10. Supraveghează modul de desfăşurare a vizitelor aparţinătorilor, conform regulamentului de ordine
interioară
11. Participă la asigurarea unui climat optim şi de siguranţă în salon.
12. Răspunde de buna păstrare a aparaturii, utilajelor şi materialelor din dotare.
13. Pregăteşte materialele şi instrumentarul în vederea sterilizării respectând protocolul din Ordinul MSF
185/2003
14. Pregăteşte şi serveşte instrumentarul şi materialele necesare intervenţiilor, respectând regulile de
asepsie şi antisepsie
15. Respectă şi răspunde de aplicarea regulilor de igienă şi a celor de tehnic ă aseptică.
16. Respectă reglementările în vigoare privind prevenirea şi combaterea infecţiilor nosocomiale
17. Are obligaţia de respectare a normelor tehnice privind gestionarea de şeurilor rezultate din activităţi
medicale conform reglementărilor din ordinul MS nr. 219 privind colectarea, depozitarea
temporară şi transportul acestora conform codurilor de procedură.
18. Primeşte bolnavii internaţi şi ajută la acomodarea acestora la condiţiile de cazare şi de respectare a
prevederilor regulamentului de ordine interioară.
19. Culege datele personale pentru bolnavii spitalizaţi în urgenţă sau fără date personale
20. Prezintă medicului de salon pacientul pentru examinare şi îl informează asupra stării acestuia de la
internare şi pe tot parcursul spitalizării.
21. Pregăteşte bolnavul în vederea tratamentului, preg ăteşte materialul necesar şi ajută medicul la
efectuarea tehnicilor speciale de investiga ţii şi tratament.
22. Participă la vizită şi execută indicaţiile medicului cu privire la efectuarea explor ărilor de diagnostic şi
a tratamentului, regimul alimentar şi igiena bolnavilor.
23. Prelevează produsele biologice pentru analizele curente indicate de medic şi înscrie în F.O.
rezultatele investigaţiilor
24. Administrează personal, conform indica ţiilor medicului, medicamentele prescrise bolnavilor prin
injecţii I.V., I.M., S.C., I.D., perfuzii, transfuzii, inclusiv medica ţia P.O.
25. Programează bolnavii pentru examenele de specialitate în celelalte secţii şi laboratoare şi îi însoţeşte
26. Pregăteşte bolnavii pentru intervenţii chirurgicale (biopsii, incizii)
27. Îngrijeşte bolnavii după intervenţiile chirurgicale (biopsie)
28. Ajută bolnavii la păstrarea igienei personale
29. Răspunde cu promptitudine la solicitările bolnavilor
30. Pregăteşte pacientul pentru externare
31. În acestuia
caz de ladeces, inventariaz
locul stabilit ă obiectelespitalului
de conducerea personale, identifică cadavrul şi organizează transportul
32. Observă apetitul pacienţilor, supraveghează şi asigură alimentarea pacienţilor imobilizaţi,
supraveghează distribuirea alimentelor conform dietei consemnate în F.O.
33. Supraveghează în permanenţă starea bolnavilor, înscriind zilnic în F.O., temperatura şi orice alte date
stabilite de medic şi îl informează pe acesta asupra oric ăror modificări în evoluţia stării bolnavului
34. Observă simptomele şi starea pacientului, le înregistrează în dosarul de îngrijire şi informează
medicul.
35. Asigură monitorizarea specifică a bolnavului conform prescripţiei medicale
28

36. Acordă prim ajutor în situa ţii de urgenţă şi cheamă medical.


37. Efectuează verbal şi în scris preluarea/predarea fiecărui pacient şi a serviciului în cadrul raportului de
tură
38. Scrie condica de medicamente la indicaţiile medicului şef de secţie
39. Respectă normele de securitate, manipulare şi descărcare a stupefiantelor, precum şi a
medicamentelor cu regim special.
40. Ţine corect evidenţa materialelor consumabile şi a medicamentelor folosite prin descărcare în F.O.
41. Participă la organizarea şi realizarea activităţilor psihoterapeutice de reducere a stresului şi de
depăşire a momentelor / situa ţiilor de criză
42. Se preocupă de actualizarea cunoştinţelor profesionale prin studiu individual sau alte forme de
educaţie continuă
43. Asigură desfăşurarea practică a învăţământului medical mediu
44. Participă la instructajele impuse de CSPAN, PSI şi protecţia muncii.
45. Utilizează integral timpul de lucru, respectând programul zilnic.
46. Este obligată să respecte graficul de lucru
47. Nu au voie să părăsească locul de muncă
48. Execută orice alte sarcini primite de la conducerea secţiei spitalului

III. Atribuţiile asistentei medicale în completarea şi păstrarea foii de observaţie a pacientului


oncologic
Foaia de observaţie (dosarul medical) al pacientului cu cancer trebuie s ă reprezinte, pe lângă caracterul
de document medico-legal şi de evidenţă contabilă, şi un model de structurare a gândirii medicale, de ordonare a
mijloacelor de investigaţie, de strategie terapeutic ă rezultată în urma cunoaşterii biologiei tumorale şi a
factorilor prognostici.
Foaia de observaţie a pacientului oncologic cuprinde acelea şi părţi componente ca ale unei foi de
observaţie clasice, respectând marile principii ale diagnosticului clinic, dar eviden ţa oncologică impune anumite
particularităţi:

Tabel 2.2. Structura foii de observaţie a pacientului cu cancer


• Datele personale
• Anamneza şi examenul fizic complet
• Investigaţii paraclinice uzuale / speciale
• Diagnosticul de certitudine: demonstrarea histologică a prezenţei neoplaziei (tip histologic, grading)
• Stabilirea extensiei anatomice a boli (stadiul bolii) şi a statusului de performanţă
• Determinarea statusului biologic al pacientului
• Individualizarea complicaţiilor determinate de prezenţa neoplaziei
a) datorată invaziei locale sau sistemice
b) secundară activităţii biologice a neoplaziei
• Individualizarea complicaţiilor independente de prezenţa neoplaziei
• Identificarea factorilor prognostici (stabilirea categoriei de risc pentru recidiv ă şi supravieţuire)
• Stabilirea strategiei terapeutice
a) specifică (primară şi singulară)
b) de susţinere
• Individualizarea complicaţiilor secundare tratamentului (iatrogene)
• Epicriza
• Stabilirea examenului periodic (follow-up)

Asistenta medicală va verifica completarea corectă şi completă a casetei cu datele personale ale
pacientului, care cuprinde:
a) numele şi prenumele pacientului – poate atrage atenţia asupra unor familii cu înaltă frecvenţă a
cazurilor de cancer.
b) sexul pacientului – poate constitui elementul de orientare rapidă spre cele mai frecvente
neoplazii feminine (cancer de sân, colon, ovar) sau masculine (cancer bronho-pulmonar, de prostat ă, colon,
O.R.L.).
c) vârsta – este cel mai important determinant al riscului de cancer. Vârstele cele mai expuse sunt
cele din decadele 5-6. Vârsta înaintat ă este un element de prognostic semnificativ pentru anumite localiz ări
neoplazice: nefavorabil pentru unele (ex. limfoame de agresivitate crescută) şi favorabil pentru altele (ex.
cancere mamare, ovariene). Vârstele tinere sunt asociate cu o frecvenţă mai crescută a carcinoamelor
nediferenţiate, limfoamelor şi tumorilor germinale), cu evoluţie rapidă, agresivă, dar responsive adesea la
tratament.
29

d) regiunea geografică fiecare tip de tumoră prezintă o distribuţie geografică particulară. Astfel,

în timp ce unele cancere sunt uniform distribuite în toate regiunile geografice, altele relev ă o incidenţă
crescută în unele zone şi scăzută în altele.
e) profesia este un element important; aproximativ 4% din totalitatea cancerelor sunt datorate
factorului ocupaţional. Cele mai frecvente cancere ocupaţionale sunt: cele de vezic ă urinară (coloranţi -
anilină), mezotelioamele pleurale (azbest), tumorile de cavitate nazal ă (acizi), leucemii (benzen), cancerele
cutanate (radiologi) etc.
În serviciile oncologice, asistenta medicală are aceleaşi îndatoriri şi sarcini în păstrarea şi completarea foii de
observaţie sau a fişei pacienţilor ca şi în orice altă clinică sau serviciu de ambulator, cu unele particularităţi:
- foaia de observaţie se va păstra în locurile special destinate din camera de tratamente, nu va fi
lăsată în salonul/rezerva pacienţilor; aceasta va fi adus ă numai cu ocazia vizitei/ contravizitei; va
păstra în condiţii bune, eventual asigurând protecţia acestuia în dosar cu coperţi adecvate.
- se va păstra secretul profesional
- se vor completa rezultatele analizelor zilnice (ex. hemoleucograma, probele biologice) va aduce
rezultatele explorărilor imagistice (buletinele examenelor ecografice, radiologice, computer
tomografice); fiind (obligatoriu!) familiarizată cu valorile normale atrage aten ţia medicului asupra
valorilor anormale; în situaţiile speciale se pot completa pe foaia de temperatură graficele cu
dinamica valorilor globulelor albe, trombocitelor, ale unor markeri tumorali.
- termometrizarea zilnică, notarea în foaie a datelor privind: tensiune arterial ă, puls, respiraţii,
diureză, greutatea, înălţimea şi suprafaţa corporală a pacientului,.
- se va observa atitudinea pacienţilor (ex. somnolenţa) şi se va atrage aten ţia medicului asupra unor
acuze subiective nou-survenite ale pacienţilor, reacţiilor secundare la chimio- şi radioterapie;
- se vor nota pe foaia de observaţie efectele secundare survenite imediat în timpul administr ării
substanţelor citostatice, de asemenea medicaţia folosită pentru combaterea acestora
- se vor semnaliza în dosarul medical la loc vizibil eventualele reacţii de intoleranţă la medicaţia
utilizată şi/sau alergiile cunoscute
- se vor descărca pe foaia de observaţie medicaţia şi materialele utilizate, se va codifica fiecare
manevră şi procedură efectuată conform clasificării CIM-10 australiene
- va urmări circuitul pacientului oncologic, se va asigura ca fiecare pacient s ă prezinte numărul de
înregistrare la Comisia Oncologică de Decizie Terapeutică, va completa fişa ONC-1, va urmări
evidenţa în registrul judeţean.
- va înmâna pacientului biletul de externare şi îi va reaminti sau explica indica ţiile formulate în
acesta cu privire la: data şi condiţiile de revenire în serviciu, modalitatea de procurare a medicaţiei
simptomatice de la cabinetul oncologic, regimul de viaţă etc.

IV. Circuitul bolnavului de cancer. Rolul asistentei medicale în ambulatoriul oncologic

Circuitul pacienţilor oncologici este reglementat prin Ordinul M.S. nr. 219/ 1980 care stipuleaz ă
declararea nominală obligatorie a bolnavilor de cancer, confirma ţi ca atare, constituindu-se Registrul Na ţional
de Cancer. Începând cu data de 1 ianuarie 2003 se reactualizeaz ă registrele de evidenţă a bolnavilor de cancer,
instituţionale şi teritoriale cu suport popula ţional, precum şi registrul naţional de cancer.
Unităţile care au competenţă pentru stabilirea diagnosticului şi tratamentului bolnavilor de cancer şi care
au în evidenţă peste 500 de cazuri noi pe an vor organiza registrul institu ţional al bolnavilor de cancer (ce va
funcţiona la biroul de internări) şi vor comunica datele cabinetului oncologic jude ţean (prin fişa statistică a
bolnavului de cancer ONC.1). Celelalte unit ăţi de diagnostic şi tratament al cancerului vor fi controlate pe baza
registrelor la biroul de internări sau a registrelor de consultaţii din ambulatorii, din punct de vedere al raport ării
cazurilor noi prin fişa statistică a bolnavului de cancer ONC.1.
Asistenta medicală are responsabilitatea de a facilita acest circuit al bolnavului de cancer; trebuie s ă
asigure înregistrarea corectă şi completă a pacientului, să clarifice eventualele probleme pe care acesta sau
aparţinătorii le pot ridica în leg ătură cu acest circuit, să asiste bolnavii nedeplasabili în privin ţa completării
documenta ţiei necesare luării în evidenţă şi urmăririi ulterioare.

A. Sarcinile unităţilor sanitare


Unităţile care au competenţă pentru stabilirea diagnosticului şi tratamentului complex sunt obligate s ă
declare toţi bolnavii de cancer depista ţi. Celelalte unităţi sanitare au obliga ţia de a îndruma bolnavii suspecta ţi
de cancer către unităţile sanitare acreditate – prin bilet de trimitere sau de internare (tip M.S.), dup ă caz – pentru
precizarea diagnosticului şi stabilirea conduitei terapeutice, respectând drepturile de adresabilitate ale
pacientului.
30

Diagnosticul
În cadrul fiecărei unităţi sanitare nominalizate se organizează şi funcţionează o comisie de diagnostic şi
indicaţie terapeutică, care confirmă diagnosticul de cancer şi hotărăşte conduita terapeutică, precum şi unitatea
sanitară unde se va aplica, pentru fiecare bolnav.

Declararea
Registrul de evidenţă a bolnavilor de cancer trebuie s ă fie populaţional. Pentru aceasta, cancerele trebuie
să fie raportate detaliat de către toate spitalele sau alte unit ăţi care desfăşoară activităţi de screening diagnostic
sau servicii terapeutice, cabinete private şi alte servicii medicale de îngrijire, diagnostic şi tratament, cu excepţia
cazurilor raportate la o internare anterioară de către un alt spital sau serviciu medical. Toate cazurile trebuie s ă
fie raportate anual în Registrul Na ţional de Cancer.
Declararea se face de c ătre medicul de specialitate care a îngrijit bolnavul – după confirmarea
diagnosticului şi stabilirea indicaţiei terapeutice – în termen de maximum 1 lună de la internare sau de la
stabilirea diagnosticului, prin fişa statistică a bolnavului de cancer ONC.1 (tip M.S.), ce se expediaz ă oficial
cabinetului de oncologie judeţean, indiferent de domiciliul bolnavului; este obligatorie consemnarea datelor
examenului anatomo-patologic în fişa ONC.1.
În cazul cazurile de cancer declarate o dat ă cu decesul, cabinetele de oncologie judeţene vor verifica lunar
certificatele de deces din teritoriul supravegheat şi vor înregistra ca şi cazuri noi acele decese care nu figurau în
evidenţa lor (medicii din unităţile sanitare în care s-a produs decesul trebuind să completeze fişe ONC.1 chiar şi
la pacienţii la care cauza decesului a fost alta decât cancerul, sau la care leziunile maligne au fost descoperite la
autopsie).
Laboratoarele de anatomie patologică vor raporta cazurile de cancer descoperite cu ocazia autopsiei la
cabinetul de oncologie judeţean, prin buletin de examen morfologic (tip M.S.).

Comunicarea (înştiinţarea)
Medicul care îngrijeşte bolnavul de cancer va comunica obligatoriu medicului de familie, oficial, prin
bilet de ieşire din spital sau scrisoare medical ă, datele despre bolnav ce vor fi introduse în registrul de evidenţă
specială a bolnavului (tip M.S.) de la nivelul cabinetului medicului de familie.

Controlul medical periodic


Supravegherea activă a st ării de sănătate şi tratamentul în continuare se asigur ă la cabinetul de oncologie
judeţean care îi are în evidenţă sau prin îndrumarea către servicii şi secţii de specialitate. Examinările medicale
periodice sau tratamentele aplicate de acestea se vor comunica oficial prin bilete de ieşire / scrisori medicale
către cabinetul de oncologie judeţean.

Evidenţa
Medicul de familie înscrie cazurile noi de cancer în fişa de consultaţii medicale adulţi/copii şi în registrul
de evidenţă specială a bolnavului (tip M.S.) şi le menţine în evidenţă activă până la schimbarea domiciliului sau
deces. Trimestrial se va înainta c ătre cabinetul de oncologie jude ţean o adresă-tabel (tip M.S.) cu modificările
survenite în situaţia bolnavilor din evidenţă şi cu bolnavii de cancer nou diagnosticaţi.

B. Sarcinile cabinetului de oncologie judeţean


1. Verifică corectitudinea completării fi şelor statistice ONC.1 primite de la unit ăţile sanitare şi le codifică,
predându-le până la data de 10 a fiecărei luni serviciului de statistic ă şi informatică din cadrul D.S.P.
judeţene, care va verifica datele şi va transmite la Centrul de Calcul, Statistică Sanitară şi
Documentare Medicală Bucureşti registrul teritorial de cancer actualizat până la data de 31 martie
pentru anul precedent.
2. Înscrie în registrul de eviden ţă specială a bolnavului (tip M.S.) toţi bolnavii de cancer declara ţi de

unităţile sanitare,
3. Completeaz ă fi şa depe baza ţăfişaelor
eviden ONC.1. de cancer ONC.2 (tip M.S.) pe baza datelor din fişa ONC.1,
bolnavului
în care se va înregistra evoluţia stării de sănătate şi tratamentele aplicate bolnavului.
4. Consultă trimestrial registrele de internări şi ieşiri ale unităţilor sanitare, precum şi registrele de
activitate ale cabinetelor de radiologie şi ale laboratoarelor de anatomie patologic ă, pentru depistarea
cazurilor de cancer nedeclarate.
5. Confruntă evidenţa proprie a bolnavilor de cancer cu cea a cabinetelor medicale de familie urbane/
rurale, şi informează trimestrial medicii de familie asupra cazurilor nou-luate în eviden ţă şi asupra
modificărilor apărute în situaţia celor vechi.
31

6. Verifică lunar buletinele de deces, confruntând cazurile în care diagnosticul de cancer este cauza
principală sau asociată de deces cu registrul de evidenţă specială a bolnavilor, şi operează în acesta şi
în fişa ONC.2 scoaterea din eviden ţă a cazurilor de deces.
7. Declară în fişa ONC.1: cazurile de deces pentru bolnavii aflaţi sau nu în evidenţă sau la care
diagnosticul de cancer s-a pus la deces; apariţia unei a doua localiz ări primitive la pacienţii aflaţi în
evidenţă; schimbarea domiciliului stabil / flotant al bolnavului în alt judeţ (ulterior, în termen de 30
de zile, transmite oficial fişele ONC.1 şi ONC.2 cabinetului de oncologie al judeţului respectiv).

În cadrul circuitului pacientului oncologic, pot surveni situa ţii în care pot fi periclitate drepturile
pacientului. În acest sens este necesară cunoaşterea unei serii de precizări juridice:

Drepturile pacientului reglementate juridic (din Codul de Procedură Penală):


Divulgarea secretului profesional: „Divulgarea fără drept (fără consimţământul pacientului), a unor date
(starea sănătăţii, boala de care sufer ă o persoană etc., n.n.) de către acela căruia i-au fost încredinţate (medic,
asistentă etc.) sau care a luat cuno ştinţă de acestea în virtutea profesiei ori a func ţiei se pedepseşte cu
închisoarea de la 3 luni la 2 ani sau cu amend ă, dacă fapta este de natură a aduce prejudicii materiale sau morale
unei persoane” (art.186 lit. c)
Audierea persoanei obligate de a păstra secretul profesional: „Persoana obligată a păstra secretul
medical) nu poate fi ascultat ă ca martor cu privire la faptele şi împrejurările de care a luat cuno ştinţă în
exerciţiul profesiunii, fără încuviinţarea persoanei faţă de care este obligată a p ăstra secretul (încuviinţarea se dă
în scris, n.n.)” (art.79. alin. 1. lit. c)

Dreptul la confidenţialitatea informaţiilor şi viaţa privată a pacientului (din Legea drepturilor


pacientului – Legea 46 din 21.01.2003, MO, Partea I nr. 51 din 29.01.2003):
„Toate informaţiile privind starea pacientului, rezultatele investigaţiilor, diagnosticul, prognosticul, tratamentul,
datele personale sunt confidenţiale chiar şi după decesul acestuia.” (art. 21)
„Informaţiile cu caracter confidenţial pot fi furnizate numai în cazul în care pacientul î şi dă consimţământul
explicit sau dacă legea o cere în mod expres.” (art. 22).
„În cazul în care informa ţiile sunt necesare altor furnizori de servicii medicale acredita ţi, implicaţi în tratamentul
pacientului, acordarea consimţământului nu este obligatorie.” (art. 23).
„ Pacientul are acces la datele medicale personale.” (art. 24).
„Orice amestec în viaţa privată, familială a pacientului este interzis, cu excepţia cazurilor în care această
imixtiune influenţează pozitiv diagnosticul, tratamentul ori îngrijirile acordate şi numai cu consimţământul
pacientului.”(1). Sunt considerate excepţii, cazurile în care pacientul reprezintă pericol pentru sine sau
sănătatea publică” (2) (art. 25)

Păstrarea secretului profesional (din Codul Deontologic al Medicilor):


„Secretul medical este obligatoriu. Interesul societăţii (prevenirea şi combaterea epidemiilor, bolilor venerice,
bolilor cu extindere în masă) primează faţă de interesul personal.” (art. 13)
„Obiectul secretului este tot ceea ce medicul, în calitatea lui de profesionist, a aflat direct sau indirect în leg ătură
cu viaţa intimă a bolnavului, a familiei, a aparţinătorilor, precum şi probleme de diagnostic, prognostic,
tratament, circumstanţe în legătură cu boala şi cele mai diverse fapte şi chiar rezultatul autopsiei.” (art. 14).
„În situaţia în care legea sau o curte judecătorească obligă medicul să dezvăluie aspecte cuprinse în secretul
medical, acesta nu constituie o abatere. Poliţia sau procuratura nu pot înlocui decizia judec ătorească.” (art.
15).
„Medicul răspunde disciplinar pentru destăinuirea secretului.”
„Secretul există şi faţă de aparţinători, de colegi şi cadre sanitare neinteresate în tratament.” (art. 18)
„Secretul persistă şi după terminarea tratamentului, sau moartea pacientului.” (art. 19)
„În comunicările ştiinţifice, cazurile vor fi în aşa fel prezentate, încât identitatea bolnavului s ă nu poată fi

„Mass-media ă” voie
recunoscutare (art. 19).
să intre în unităţile sanitare doar cu acceptul şefului de secţie, al medicului curant şi al
pacientului, cu respectarea confidenţialităţii.” (art. 20).
„Certificatele medicale şi medico-legale vor fi eliberate numai la cererea persoanei examinate, reprezentanţilor
săi legali sau la cererea unei instanţe de judecată.” (art. 21).
„Evidenţele medicului (registre, fişe, foi, condici de operaţie, procese verbale de necropsie) trebuie p ăstrate ca
materiale secrete.” (art. 22).
32

V. Sarcinile asistentei medicale în activitatea de prevenire şi combatere a cancerului


În activitatea de prevenire şi combatere a cancerului, cabinetul de oncologie judeţean are următoarele
atribuţii şi sarcini:
a. Organizează şi monitorizează acţiunile permanente de depistare precoce a cancerului şi de asemenea
măsurile de profilaxie primară şi secundară din teritoriu.
b. Asigură tratamentul medical specific (radio-, chimioterapie, terapii biologice) ambulatoriu, precum şi
tratamentul de susţinere şi simptomatic al afecţiunilor asociate; colaborează la recuperarea şi reinserţia
socială a bolnavului; preia şi asigură asistenţa medicală a bolnavilor incurabili prin tratamente
paliative, simptomatice, în ambulatoriu sau la domiciliul acestora.
c. Efectuează supravegherea periodică activă şi sistematică postterapeutică, până la scoaterea din evidenţă
cu ocazia decesului sau a emigr ării din teritoriul aferent cabinetului respectiv.
d. Întocmeşte şi păstrează evidenţa stării de sănătate a bolnavilor de cancer din teritoriu, urm ărind
prezentarea acestora la unităţile sanitare specializate în efectuarea tratamentului activ.
e. Urmăreşte dinamica morbidităţii şi mortalităţii prin cancer din teritoriu
f. Controlează acţiunea de declarare obligatorie a bolnavilor de cancer de c ătre unităţile sanitare, face
schimb de informaţii cu alte unităţi sanitare şi cu medicii de familie din jude ţ, cu cabinetele de
oncologie din alte judeţe, cu unităţile medicale din cadrul ministerelor cu reţea sanitară proprie, precum
şi cu cele din sectorul privat.
g. Participă la lucrările comisiei de diagnostic şi indicaţie terapeutică oncologică din unitatea sanitară de
care aparţine/ alte unităţi sanitare din teritoriu, unde prezintă (după investigarea completă), cazurile din
evidenţa proprie nou-depistate sau la care au survenit modific ări importante ale stării de sănătate
(recidivă, metastaze, localizări noi), pentru a li se stabili prin consult conduita terapeutică.
h. Colaborează cu inspecţia sanitară din cadrul D.S.P. judeţene pentru identificarea factorilor de mediu care
reprezintă riscuri de îmbolnăvire prin cancer (anchete epidemiologice); ini ţiază şi participă la acţiuni de
educaţie sanitară a populaţiei.

VI. Rolul asistentei medicale în ambulatoriul oncologic


Atribuţii:
1. Cunoaşte şi respectă regulamentul de organizare şi funcţionare al ambulatoriului
2. Respectă graficul şi programul de lucru
3. Comportament şi ţinută în conformitate cu normele codului de etic ă şi deontologie profesională
4. Poartă în permanenţă ecuson pe care este scris numele, prenumele şi calificarea;
5. Solicită actele de identificare ale pacientului (carte de identitate, carnet de asigurat) şi biletul de
trimitere şi înscrie datele în registrul de consulta ţie;
6. Ridică, de la fişierul ambulatoriului, fişele medicale ale pacienţilor prezentaţi pentru consultaţie de
specialitate şi le restituie personal după încheierea acesteia;
7. Identifică fişa de consultaţie
8. Prezintă fişa de consultaţie la următorul cabinet în cazul în care pacientului i se recomand ă alt
consult de specialitate;
9. Răspunde de dotarea aparatului de urgenţă (medicaţie) cel puţin după baremul în vigoare şi în
termenul de valabilitate;
10. Semnalează medicului urgenţele examinării;
11. Acordă primul ajutor în caz de urgen ţă;
12. Participă şi ajută medical la efectuarea consultaţiei şi a unor manevre terapeutice
13. Efectuează tratamente la indicaţia medicului
14. Recoltează la indicaţia medicului unele probe biologice pentru analizele de laborator curente care
nu necesită tehnici speciale
15. Completeaz ă formulare medicale numai la indica ţia şi sub stricta supraveghere a medicului care va
parafa şi semna
16. Întocmeşte situaţiile statistice ale cabinetului
17. Cunoaşte şi respectă drepturile pacientului
18. Respectă confidenţialitatea datelor de identificare ale pacientului şi a serviciilor medicale furnizate
19. Respectă reglementările în vigoare privind controlul şi combaterea infecţiilor nosocomiale
20. Declară la medicul de familie orice îmbolnăvire acută pe care o prezintă şi bolile transmisibile
apărute
21. Pregăteşte sala şi bolnavul pentru tratamente, pansamente şi mici intervenţii
33

22. Curăţenia, dezinfecţia şi pregătirea mesei pentru pansament intră în responsabilitatea sa;
23. Asigură şi pregăteşte materialele sanitare şi medicaţia pentru manevrele terapeutice;
24. Cunoaşte i respectă cele şapte etape ale tehnicii de pregătire a instrumentarului medico-chirurgical
după folosire, în vederea sterilizării
25. Cunoaşte respectă şi aplică precauţiile universale şi poartă echipament de protecţie în timpul
pregătirii instrumentarului pentru sterilizare;
26. Cunoaşte şi respectă concentraţia de lucru recomandată pentru dezinfectantele folosite;
27. Predă şi preia personal de la sterilizare, trusele , casoletele , respectând circuitele stabilite
28. Verifică şi păstrează banderola după deschiderea trusei, respectă durata de valabilitate a
materialelor sterile;
29. Utilizează materialele sterile în condiţii de maximă securitate (manevre rapide, închiderea etanşă a
truselor între utilizări.
30. Răspunde de întreţinerea zilnică şi ori de câte ori este nevoie a curăţeniei şi dezinfecţiei cabinetului
şi sălii de tratament (schimbarea lenjeriei, aerisire etc.)
31. Răspunde de întreţinerea periodică a curăţeniei şi participă la pregătirea cabinetului şi sălii de
tratament pentru dezinfecţie ciclică (şi dezinsecţie)
32. Răspunde de colectarea separată a deşeurilor pe tipuri (deşeuri menajere / periculoase), aplic ă
metodologia de investigaţie sondaj pentru determinarea cantităţii produse;
33. Primeşte asigură şi răspunde de buna păstrare şi utilizare a instrumentarului şi aparaturii cu care
lucrează şi se îngrijeşte de buna întreţinere şi folosire a mobilierului şi inventarului moale
existent în dotare;
34. Sesizează orice defecţiune apărută la aparatura din dotare şi ia măsuri urgente pentru remediere
35. Supraveghează şi îndrumă activitatea personalului din subordine, controlează rezultatul
operaţiunilor şi modul în care se respectă regulile stabilite privind întreţinerea curăţeniei şi
dezinfecţiei în cabinete şi săli de tratament
36. Desfăşoară activitate permanentă de educaţie sanitară
37. Se preocupă permanent de ridicarea nivelului profesional
38. Execută orice alte sarcini de serviciu primite de la conducerea spitalului / ambulatoriului
39. Respectă ierarhia din organigrama spitalului şi ambulatoriului
40. Respectă disciplina muncii
41. Are obligaţia de fidelitate faţă de angajator în executarea atribuţiilor de serviciu
42. Respectă măsurile de securitate şi sănătate a muncii în unitate
Bibliografie
Anthony J.N., Hoskin P.J.- Clinical Oncology – basic principles and practice, 2nd Edition, Arnold, 1997.
Daniil C. (ed) – Metode şi tehnici uzuale în roentgendiagnostic
. Ed. Polirom Ia şi, 1999.
Geraghty J.G., Wobst A. – În Pollock R.E. (ed) – UICC – Manual of Clinical Oncology. 7 th Edition, Wiley-Liss, New
York, 1999:201-214.
Marolla M., Guerin R. – Oncologie et soins infirmiers. Module 12, Editions Lamarre, Paris 2003; 4- 24.
Miron L. – Oncologie generală. Ed. Egal, Bacău, 2000: 126-148.
Nagy V., Ghilezan N.: Curs de oncologie pentru studenţi, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu”
Cluj-Napoca, Editura Mediamira, Cluj–Napoca, 1999
Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. – Cancer management: a multidisciplinary approach , 2 nd Edition,
RPR Huntington, N.Y. 1998.
Pollock R.E. (ed) – UICC – Manual of Clinical Oncology, 7th edition, Wiley-Liss, New York, 1999:209-210.
Shelton Brenda K, Yiefeld Constance R, Olsen Mikaela M. – Manual of cancer nursing. The Sidney Kimmel
Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lipincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004.
Skeel R.T. – Systemic assesment of the patient with cancer and long term medical complications of treatment . În Skeel
R.T. (ed.): Handbook of cancer chemotherapy. 6th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2003: 26-45
Weiss G.R. – Clinical Oncology.Appleton & Lange, Norwalk Connecticut, 1993:29-89.
34

CAPITOLUL 3.

DEPISTAREA PRECOCE ŞI SCREENING-UL ÎN CANCER


__________________________________________________________________________________________
L. Miron
__________________________________________________________________________________________

Depistarea reprezintă descoperirea prin examen sistematic, efectuat la un num ăr mare de oameni ce nu
prezintă simptome de boală dintr-o populaţie, a unei boli deja existente anatomo-patologic.
Termenul de screening (de la verbul englez to screen = a căuta) este utilizat în aceeaşi categorie cu
depistarea precoce în prevenţia secundară şi implică testarea populaţiei asimptomatice în vederea descoperirii

bolii „ascunse”
precoce sau înă stadiul
, care semnific preclinic.
descoperirea Noţstadiu
într-un iunea incipient
de depistare precoce
a bolii este diferitînă faza
deja existente, de aceea de diagnostic
simptomatic ă, când
acuzele alertează pacientul, care se adresează medicului pentru consult.
Definiţia Organizaţiei Mondială a Sănătăţii (OMS) a prevenţiei primare este „depistarea pacienţilor
înainte de declanşarea bolii”. Scopul principal al preven ţiei primare îl reprezintă diminuarea frecvenţei
cancerelor prin identificarea şi, eventual, suprimarea factorilor de risc. Ace ştia sunt foarte diverşi (incluzând:
modul de viaţă, obiceiurile alimentare, factori de mediu, profesionali, hormono-genitali şi genetici) şi ponderea
lor diferă de la un individ la altul şi de la o localizare canceroasă la alta.
Prevenţia secundară înseamnă tratamentul unor leziuni precanceroase sau cancere în stadii precoce, fără
expresie clinică, a c ăror eradicare poate suprima evoluţia spre neoplazie, ceea ce corespunde depist ării precoce.
Prevenţia secundară detectează boala după debutul patogenezei şi include screening-ul, depistarea precoce şi
supravegherea ca scopuri ale prevenirii dezvoltării bolii spre stadiile avansate, incurabile. Se apreciaz ă c ă circa
1/3 din cancere ar fi vindecate dac ă ar fi depistate precoce.
Prevenţia terţiară este reprezentată de diagnosticul şi tratamentul cancerelor deja avansate (invazive),
dar asimptomatice sau în faza absenţei complicaţiilor. Aceasta ar permite o diminuare a sechelelor post-
terapeutice şi o scădere a nivelelor de mortalitate.
Acţiunea de depistare se poate face prin prevenţie individuală (în cadrul c ăreia medicul de familie joac ă
un rol foarte important), sau prin controlul colectiv („depistarea de mas ă”) ce implică intervenţia
guvernamentală – este mai eficace pentru că exclude opţiunea individuală şi implică o modificare a
comportamentelor.
implicate în asistenţSe bazeazăă(fumat,
a sanitar pe acţiuni de informare
alimenta a publicului
ţie). Scopul
şi puterea de convingere a instan ţelor
screening-ului de masă este scăderea morbidităţii
şi/sau a mortalităţii într-o populaţie, prin detecţia precoce la cei asimptomatici.

Principiile depistării în cancere


Din punct de vedere practic, depistarea unui cancer corespunde preven ţiei secundare (leziuni
precanceroase) şi terţiare (cancere invazive asimptomatice).
Conceptul de depistare se bazeaz ă pe două ipoteze:
a. prevenţia secundară porneşte de la faptul că neoplaziile evoluează după un model liniar pluristadial, de la o
celulă ini ţiată (cu anomalii ADN) la cancerul invaziv; aceasta presupune existen ţa unei faze preclinice iniţiale:
cu cât această fază este mai lungă, cu atât posibilitatea de depistare este mai mare. De exemplu: intervalul dintre
apariţia displaziei şi cea a carcinomului in situ este de 5-6 ani, iar intervalul de timp până la invazia membranei
bazale (cancer invaziv) este de 7-10 ani.
b. prevenţia terţiară se bazează pe ipoteza că toate cancerele prezintă în cursul evoluţiei lor o fază localizată,
suficient de lungă pentru a permite un diagnostic şi un tratament mai eficace în acest stadiu, când nu sunt
prezente complica ţiile bolii. Astfel, de exemplu, vindecarea unui carcinom de col uterin în stadiu I este de 80-
100%, în timp ce în stadiul IV aceasta scade la 10-15%.
Acest concept este valabil pentru majoritatea cancerelor, dar discutabil pentru altele, unde diagnosticul
coincide practic cu descoperirea metastazelor.

Condiţiile de depistare
În acţiunile ce vizează anumite cancere pentru depistare trebuie avute în vedere 3 categorii de condi ţii,
care privesc:
- caracteristicile cancerului;
- testele de screening disponibile;
- evaluarea programelor de screening.
35

Tabel 3.1. Condiţiile în care un cancer poate fi propus pentru screening


- cancer frecvent;
- prevalenţa crescută a formelor cu evoluţie lungă preclinică;
- asociere cu mortalitate şi morbiditate crescută;
- evoluţie preclinică detectabilă, faza preclinică nemetastatică lungă;
- detectarea preclinică a cancerului să permită ameliorarea rezultatelor;
- existenţa unor teste de screening eficace.

Caracteristicile unui cancer propus pentru screening


Din nefericire, nu toate cancerele pot fi supuse screening-ului. Cum se poate decide dacă un cancer poate
depistat prin screening? În 1968, Wilson şi Jungner au publicat criteriile pentru un program de screening, cu
următoarele criterii:
1. să reprezinte o problemă serioasă de sănătate publică la populaţia vizată pentru screening. Mortalitatea
este cea mai frecventă şi mai serioasă consecinţă, dar dacă aceasta survine numai la o populaţie vârstnică,
rata de mortalitate este o măsură mai puţin relevantă a gravităţii bolii.
2. istoria naturală a cancerului respectiv să prezinte o fază preclinică (asimptomatică) cu o durat ă care
să permită detectarea bolii prin screening, înaintea diagnosticului clinic sau a apariţiei metastazelor
(Fig. 3.1). De exemplu, cancerele bronho-pulmonare pot fi depistate precoce înaintea apari ţiei
simptomelor clinice, dar majoritatea acestora prezintă metastaze la acest moment.
3. să existe o perioadă latentă (preclinică) recognoscibilă sau simptome clinice în stadiu precoce de boal ă
4. să existe un tratament precoce acceptabil şi eficace pentru pacienţii cu boală recognoscibilă. În
prezent, depistarea precoce este eficace din acest punct de vedere în cancerele de sân, col uterin, colon,
melanom malign şi mai puţin adecvată pentru cancerele de plămân, prostată, tiroidă, vezică urinară,
stomac, uter, ovar, orofaringe, testicul şi limfoame maligne. De altfel, detectarea precoce nu implic ă
obligatoriu şi efectuarea unui tratament mai eficace.
5. să existe teste eficace sau examinare disponibilă
6. să existe facilităţi de diagnostic şi tratament, să fie respectată calitatea metodelor de depistare. Medicii
trebuie să fie informaţi de condiţiile de aplicare a metodelor (testelor) de depistare, a performan ţelor şi
limitelor acestora.
7. testul de examinare trebuie să fie acceptabil atât pentru public cât şi pentru profesiniştii implicaţi în
screening.
8. trebuie să existe o strategie de tratament a pacien ţilor depistaţi prin screening, inclusiv a bolii
premaligne sau borderline.
9. depistarea întâmplătoare a cazurilor (case-finding), prin intervenţii chirurgicale pentru alte condiţii
decât cancerul, trebuie să fie un proces continuu.
10. costurile diagnosticului precoce şi tratamentului trebuie s ă fie echilibrate economic în relaţie cu costul
total al îngrijirilor medicale.
Alegerea unei localizări neoplazice pentru depistare precoce presupune existen ţa unor teste de depistare
cu următoarele calităţi:
a) confort şi acceptabilitate de c ătre pacient – orice disconfort determină un obstacol major în repetarea
examinării.
b) sensibilitate – reprezintă procentul de indivizi cu un examen pozitiv (numi ţi „adevăraţi pozitivi”) dintr-
o populaţie de adevăraţi bolnavi sau procentul de pacienţi cu testul negativ din cei etichetaţi ca „falşi negativi”.
Un examen este considerat cu o bună sensibilitate când nivelele de „adev ăraţi pozitivi” sunt crescute şi când
„falşii negativi” sunt puţini într-o populaţie ce nu cuprinde decât bolnavi (ex. mamografia – examen relativ
sensibil pentru cancerul de sân; radiografia pulmonară – sensibilitate redusă în cancerele pulmonare).
c) specificitatea − semnifică probabilitatea ca un test s ă fie negativ într-o populaţie fără boală. Într-o
populaţie, indivizii al căror test este negativ reprezintă „adevăraţii negativi”, în timp ce acei ce prezint ă testele
pozitive reprezintă „falşii pozitivi”. Un examen este caracterizat printr-o bună specificitate când nivelul de
„adevăraţi negativi” este crescut şi acela de „falşi pozitivi” este scăzut într-o populaţie fără boală (ex. frotiul
cito-vaginal – examen foarte specific pentru cancerul de col uterin; mamografia – nu este specific ă pentru
cancerul de sân pentru că adesea identifică şi leziunile benigne [microcalcificările]). În practica depistării, o
modificare în sensibilitate este obţinută în detrimentul specificităţii şi invers.
d) valoarea predictivă pozitivă – reprezintă procentul de indivizi bolnavi dintre cei ce prezintă un test
negativ. Valoarea predictivă negativă – reprezintă procentajul pacienţilor fără boală dintre indivizii prezentând
un test negativ. Astfel, în timp ce sensibilitatea şi specificitatea sunt fixe, deoarece evalueaz ă o populaţie de
bolnavi sau sănătoşi, valorile predictive negative şi pozitive depind de frecvenţa bolii, adică de prevalenţa sa în
populaţia supusă investigaţiei.
36

e) randamentul bun − depistarea trebuie să posede un bun randament, adic ă un raport satisfăcător între
numărul leziunilor descoperite şi numărul pacienţilor examinaţi.
f) fezabilitatea – priveşte posibilitatea de a aplica cu adevărat un program prevăzut. Trebuie să se ţină
cont şi de gradul de acceptabilitate a testului de c ătre populaţie, dar şi de evoluţia mijloacelor tehnice existente.

Tabel 3.2. Caracteristicile ce determină utilizarea unui test în programele de screening


- sensibilitate crescută;
- specificitate crescută;
- cost convenabil;
- fără riscuri;
- simplu de efectuat;
- uşor de administrat;
- săă poat ă fiăutilizat
conduc ca test „de
la un tratament masă”;şi să reducă mortalitatea specifică prin cancer;
precoce
- cost scăzut psiho-social şi financiar asociat cu rezultate fals pozitive reduse.

Evaluarea programelor de depistare


Evaluarea programelor de depistare trebuie să ţină cont de mai multe tipuri de erori printre care:
a) eroarea timpului de avans-diagnostic;
b) viteza creşterii tumorale (tabel 11.3).
1. Eroarea timpului de devansare a diagnosticului (engl. lead-time bias) este timpul datorat precocităţii
diagnosticului (Fig. 3.1. – supravie ţuirea cazurilor depistate prin screening pare mai lung ă ca aceea a cazurilor
diagnosticate clinic, deşi data decesului este aceeaşi în ambele cazuri). În mod obişnuit se presupune că pacienţi
cu unele cancere care sunt diagnosticaţi înaintea apariţiei simptomelor (timp de „avans-diagnostic”) vor
supravieţui mai mult. Timpul „normal” este intervalul de timp la care ar fi diagnosticat un cancer în faza
simptomatică. Lead-time bias este perioada de timp prin care se devanseaz ă diagnosticul prin screening-ul bolii.
Dacă diagnosticul are loc înaintea punctului critic, când cancerul a diseminat deja, poate surveni vindecarea.

Interval de
detecţie

Detecţie prin Simptome Deces


Naştere
screening

Supravieţuire
”normală”
Supravieţuire prin
screening

Figura 3.1. Influenţa timpului de „avans–diagnostic”

Întrebarea esenţială este: supravieţuirea absolută este mai lungă după diagnosticul în faza asimptomatică
faţă de aceea în faza simptomatică ?

Dac
să creasc ă ătimpul
decesul
în survine la acelaşşiimedicul
care pacientul interval cunosc
de timpdiagnosticul deăcancer
la care ar fi ap rut oricum, atuncitrdepistarea
(pacientul nuşface
ăieşte aceea decâtă
i perioad
de timp dar cunoscând că are cancer !), mortalitatea rămânând neschimbată.
Timpul de „avans-diagnostic” apare deoarece supravieţuirea pare să fie întotdeauna mai lungă dacă un
cancer este depistat precoce. Această supravieţuire mai lungă poate fi sau nu reală, certă fiind prelungirea
perioadei în care pacientul îşi cunoaşte boala.
Datorită timpului de avans-diagnostic, mortalitatea trebuie luată ca obiectiv în evaluarea impactului
asupra unui program de screening.
37

2. Influenţa creşterii tumorale (engl. length bias) se datorează faptului că acele cancere cu o evoluţie
lentă şi deci cu un prognostic favorabil, prezint ă o perioadă preclinică mai lungă în care depistarea este posibilă.
Aceste cancere sunt cele mai susceptibile de a fi detectate în programele de screening, dar nu sunt reprezentative
pentru toate cancerele ce survin într-o populaţie. Acestea vor avea o supravie ţuire mai lungă deoarece acestea
posedă istorii naturale mai lungi. Depistarea de masă tinde să selecţioneze neoplasmele cu evoluţie lentă şi deci
de prognostic mai bun. Cancerele diagnosticate în faza clinică (între acţiunile de screening) sunt cele
susceptibile să fie malignităţi rapid evolutive.

Tabel 3.3. Surse de eroare întâlnite în cursul acţiunilor de evaluare a eficacităţii programelor de screening
a cancerelor
 intervalul de detecţie (lead time bias)
 timpul de creştere a tumorii (length bias)
 erori voluntare (volunteer bias)
 erori prin supradiagnostic (overdiagnosis bias)

Evaluarea rezultatelor depistării


Evaluarea rezultatelor depistării se face în termenii nivelelor de morbiditate şi mortalitate:
- prin reducerea nivelelor de mortalitate;
- prin ameliorarea calităţii supravieţuirilor, deoarece tratamentele cancerelor în stadii localizate la
momentul diagnosticului necesită tratamente mai puţin „grele”, mai puţin mutilante, mai puţin costisitoare faţă
de cele avansate, diagnosticate tardiv.
Depistarea precoce prezintă un interes esenţial prin faptul că poate identifica leziunile precanceroase ce
pot fi tratate profilactic, ceea ce scade inciden ţa cancerelor invazive (ex. displaziile cervicale) sau cancerele in
situ ce beneficiază de intervenţii chirurgicale conservatorii).
Depistarea precoce poate fi efectuată ca:
♦ depistare de masă ce poate fi realizat ă ca screening polivalent de masă, care poate fi inclus într-un
examen de sănătate; aceasta comportă un examen clinic general, ca ac ţiune ţintită pe localizări (sân, col uterin,
prostată) ce respectă condiţiile de: frecvenţă a leziunii, accesibilitate anatomică şi posibilitate de vindecare.
♦ depistare individuală de c ătre medicul de familie, în cadrul unei consulta ţii motivate; prezintă dezavantajul că

nu poate desfăşura metodele şi testele unei acţiuni sistematizate şi nu trebuie deci generalizată.
Tabel. 3.4. Testele de screening mai frecvent utilizate în cancerele mamare, de col uterin, colo-rectale,
de prostată
Cancer Test de screening
Cancer mamar Mamografie
Examinarea clinică a sânului
Autoexaminarea sânului
Cancer de prostată Tuşeul rectal prostatic
Ecografia transrectală (TRUS)
Antigenul specific prostatic (PSA)
Cancere colo-rectale Testul fecal de hemoragii oculte
Sigmoidoscopia
Colonoscopia
Cancer de col uterin Frotiul cito-vaginal (testul Papanicolau)

Metode de optimizare a testelor de screening


În ultimii ani au crescut cunoştinţele despre metodele de optimizare şi maximalizare a beneficiului
programelor de screening. Acestea sunt:
1. aplicarea testelor de depistare trebuie să fie la optimul performan ţei. De exemplu, sensibilitatea testului
cito-vaginal pentru cancerele de col uterin depinde de priceperea cu care acesta este efectuat.
2. focalizarea programelor de screening la grupele de mare risc (exemplu: bărbaţii fum ători, în vârstă de 50-60
ani, pentru cancerele pulmonare sau femeile cu antecedente familiale pentru cancerele mamare).
3. optimizarea testelor prin considerarea unui interval optim între teste în funcţie de istoria naturală a
neoplaziei respective.
4. o altă condiţie a reuşitei acţiunii de depistare o constituie identificarea dificultăţilor şi pregătirea acţiunii,
care presupune:
38

a. o bună informare a publicului. O participare slab ă a populaţiei ţintă este datorată blocajelor de
comportament psihologic în faţa anumitor examene (tuşeu rectal, examen ginecologic, palparea sânilor) sau
fricii de boală, obstacolelor socio-economice (popula ţia din mediile socio-economice defavorizate este mai puţin
accesibilă în condiţiile în care reprezintă adesea populaţia cu risc crescut (cancer de col uterin).
b. adaptarea informării publicului prin mass-media sau prin campanii na ţionale. Progresele în acest
domeniu sunt încă insuficiente deoarece informaţia nu a fost bine adaptată, fiind bazată numai pe noţiunea de
risc, în loc s ă fie focalizată pe valorizarea individului; mesajul mass-mediei nu este adesea bazat pe aspectul
educativ, util publicului, ci spre subiectele de senzaţie, considerate mai spectaculoase.

Tehnicile şi rezultatele depistării precoce în unele cancere


Cancerul de sân
Reprezintă cea mai importantă neoplazie şi principala cauză de mortalitate prin cancer la sexul feminin.
Din acest motiv, interesul pentru depistarea precoce este în mod special crescut. Detec ţia precoce este esenţială
deoarece tumorile de mici dimensiuni permit intervenţii chirurgicale conservatorii.
Cel mai important factor de risc îl reprezintă istoricul personal de cancer mamar precum şi istoricul
familial de neoplazie la una sau mai multe rude de gradul I (riscul relativ de cancer mamar la persoanele cu
istoric familial pozitiv este de 1,7). Atunci când o femeie a avut deja un cancer mamar prezint ă un risc de 1% pe
an de a dezvolta un al doilea cancer mamar. Când una sau mai multe rude de gradul I au cancer de sân în
postmenopauză, riscul este de 3-10 ori mai mare fa ţă de populaţia normală. Când una din rudele de gradul I
(mamă, fiică sau soră) a prezentat boala bilateral, riscul creşte de 5 ori, iar când survine şi la vârsta
postmenopauzei riscul creşte la de 9 ori.
Există trei proceduri stabilite pentru detecţia precoce a unui cancer mamar: autoexaminarea sânilor,
controlul clinic de către personajul specializat şi mamografia (Tabel 3.5).
a. Autoexaminarea se va desfăşura într-o manieră sistematică şi instruită.
Mai multe studii sugerează c ă femeile care îşi autoexaminează atent sânii pot descoperi tumorile de mici
dimensiuni deci au un prognostic mai bun. Exist ă factori care pot avea un impact negativ asupra autoexaminării
sânilor, precum:
- teama de autoexaminare;
- subiectivismul examenului;
- natura intimă a gestului;
- disconfortul produs de examinarea sânilor;
- frica de amputaţie a sânului.
Instruirea în vederea autoexaminării trebui să prevadă aceste obstacole şi să familiarizeze subiectul cu
propria anatomie. Se vor identifica reperele anatomice normale (marginile coastelor, aria glandulară, şanţul
submamar şi vârful axilei). Se va insista asupra tehnicii execu ţiei (presiuni adecvate şi anomaliile ţesuturilor
subiacente) şi a necesităţii de a se aloca un timp adecvat acestui examen.
Se recomandă ca acest examen să aibă loc la sfârşitul fiecărui ciclu şi medicul de familie trebuie consultat
în faţa descoperirii oricărei anomalii.
b. Examenul clinic al sânului (de către personalul medical)
Examenul clinic are un rol esenţial în cancerul mamar datorită eficacităţii şi simplităţii sale, fiind fiabil şi
fezabil cu condiţia ca regulile inspecţiei şi palpării să fie binecunoscute. Cu începere de la vârsta de 35 ani orice
femeie trebuie să se supună anual unui examen al sânilor. Această recomandare devine indispensabilă la femeile
ce prezintă unul sau mai mulţi factori de risc.
Datele actuale pledează pentru ideea că aplicarea examinării corecte a sânilor determină un impact pozitiv
asupra mortalităţii prin cancer mamar. Este de reţinut că examinarea clinică este benefică numai dacă este
efectuată foarte atent.
c. Examenul mamografic (examinarea sânului cu raze X) sistematic cre şte randamentul şi calitatea
depistării tumorilor mamare. Fiabilitatea sa este excelentă, fiind capabil s ă depisteze cancere mamare oculte,
asimptomatice şi nedetectabile la palpare.
clinicpoate
Mamografia diagnostica un cancer în 30-80% din cazurile când este prezent (sensibilitatea sa nu
este de 100%). Specificitatea la femeile sănătoase este de 91-95%. Aceasta înseamnă c ă 5-9% din toate femeile
ce efectuează o mamografie vor avea un rezultat pozitiv, în timp ce numai una pân ă la 10 din 100 persoane vor
avea cancer mamar adevărat. Atât sensibilitatea cât şi specificitatea mamografiei cresc pe m ăsură ce femeia este
mai vârstnică, pentru că sânul capătă un caracter mai fluid (mai înc ărcat cu grăsime).
În trecut, repetarea exagerată a mamografiei la femeile tinere sau pe sânii de aspect dens a fost acuzată a
predispune la cancer datorită expunerii la radiaţii. Tehnicile actuale, cu noile mamografe care limiteaz ă
examenul la două clişee fac această suspiciune nejustificată.
39

În absenţa unor studii speciale se admite ca periodicitatea examenelor de sân să fie:


 în absenţa factorilor de risc: autoexaminare lunară, examen clinic anual şi un examen mamografic la 2-3
ani.
 în prezenţa factorilor de risc crescuţi: examen clinic anual şi mamografie anuală, mai ales la femei cu vârsta
peste 50 de ani.
Societatea Americană de Cancer (ACS) recomandă:
- femei cu risc mediu de cancer: autoexaminare lunară la toate femeile de peste 20 de ani, examinarea
clinică la fiecare 3 ani la femeile de vârsta 20-40 ani şi anual după 40 de ani; mamografia se va face la fiecare 1-
2 ani la vârstele de 40-49 ani şi anual după 50 de ani.
- femei cu risc crescut: autoexaminare lunară, examinare clinică la 6 luni şi mamografie anuală.
Beneficiile scontate prin depistarea cu ajutorul mamografiei sunt cel puţin 3:
- creşterea probabilităţii de vindecare;
- liniştirea pacientelor (confort psihic);
- un posibil beneficiu de cost prin depistarea bolii în stadiile ce necesit ă proceduri terapeutice şi îngrijire
postoperatorie minimă.
Cel mai important beneficiu scontat prin depistarea precoce a cancerului mamar este cre şterea
probabilităţii de vindecare la femeile cu vârste peste 50 ani, 40% din cancerele la aceast ă grupă putând fi
identificate mamografic (există controverse în ceea ce priveşte beneficiul la femeia sub 40 ani).
Datele actuale demostrează c ă numărul de cancere mamare depistate este între 2-6 la 1000 persoane. Se
apreciază în general că 10-15% din toate cancerele mamare pot fi omise utilizând numai examenul mamografic.
Totuşi, utilizarea mamografiei ca mijloc diagnostic este mai puţin eficace. În 1979, Moskowitz a fost
primul care a arătat diferenţa între detecţie (screening) şi diagnostic în cancerul mamar.
Detecţia este procesul de identificare a anomaliilor mamare ce ar deveni cancer.
Diagnosticul este procesul de identificare, dintre anomaliile deja existente în sân, a leziunilor care sunt
deja un cancer. Diferenţa dintre aceste noţiuni este capitală pentru utilizarea optimă a mamografiei.
În prezent, sunt necesare noi eforturi pentru a face ca personalul medical, şi nu numai, s ă în ţeleagă rolul
autoexaminării, examenului clinic al sânului şi mamografiei în acţiunile de depistare precoce a cancerului
mamar.

Cancerul de col uterin


Carcinoamele invazive de col uterin au continuat s ă scadă în incidenţă în ultimele decade în numeroase
ţări ale Europei, probabil şi datorită aplicării programelor de depistare în care testul Papanicolau (frotiul cito-
vaginal) joacă un rol central. Nu astfel stau lucrurile şi în ţara noastră, unde neoplazia de col continu ă s ă ocupe
un loc de frunte între neoplaziile feminine (al II-lea cancer ca inciden ţă după cel mamar).
Cancerul de col uterin este ideal pentru screening deoarece prezintă o fază lungă de evoluţie preclinică, în
cursul căreia leziunile precanceroase/canceroase precoce pot fi diagnosticate printr-un test simplu (testul
Papanicolau). Cancerele cervico-uterine pot fi depistate prin:
 examen clinic
 colposcopie
 examen citologic (frotiu cito-vaginal).
Evoluţia naturală a cancerului de col uterin cu stadiile sale precursoare (displazie, carcinom in situ)
precum şi accesul anatomic facil la colul uterin pentru examene repetate sunt circumstanţe favorabile pentru
depistarea precoce. Testul cito-vaginal Papanicolau reprezintă un model de cost-eficienţă, uşurinţă de aplicare şi
eficienţă. La toate populaţiile studiate introducerea frotiului cito-vaginal a determinat o reducere semnificativ ă a
incidenţei cancerului invaziv de col uterin ca şi o deplasare a patologiei diagnosticate spre stadiile precoce.
Succesul citologiei cito-vaginale s-a transpus în sc ăderea incidenţei cancerului de col uterin, dar a deschis
o serie de controverse cu privire la aplicarea acestei metode.
Odată cu reducerea pronunţată a incidenţei carcinomului cervical, mai multe paciente au fost depistaţi şi
costurile au crescut pentru fiecare caz de cancer de col adev ărat diagnosticat. De asemenea, au fost stabilite şi

mijloacele de creţaştere
- existen unuiasistem ţei raportare
eficiende programelor de depistare, în general prin:
a datelor;
- creşterea numărului populaţiei investigate;
- aspectele tehnice de efectuare a testului;
- optimizarea frecvenţei de efectuare; în general se acceptă recomandarea ca testul Pap să fie efectuat
mai puţin frecvent după 2 teste anuale consecutive normale.
Recomandările American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) sunt: fiecare din femeile
cu vârsta peste 18 ani care este activă sexual trebuie supusă controalelor de depistare.
40

Dacă o femeie prezintă 3 controale anuale normale prin frotiu cito-vaginal poate fi examinată ulterior la
intervale mai mari de 2-3 ani. Nu exist ă date actuale care s ă demonstreze utilitatea controlului mai frecvent. În
schimb, femeile ce prezintă un istoric de displazie de col uterin trebuie examinate cel pu ţin o dată pe an.
Mai multe studii, inclusiv cele prospective, randomizate au demonstrat c ă ratele de mortalitate asociate cu
cancerul de col uterin sunt cu peste 90% mai reduse la paciente cu screening fa ţă de cele fără screening.
Cea mai importantă problemă în depistarea precoce a cancerelor de col uterin rămâne aceea legată de
atragerea unui număr cât mai mare de femei în ac ţiunea de screening, mai cu seamă din categoria celor cu
factori de risc crescut.

Cancerele colo-rectale
În multe ţări europene occidentale, cancerele colo-rectale reprezintă cea de-a II-a cauză de deces prin
neoplazii, absenţa unor semne cardinale conducând frecvent la diagnosticul bolii în faze avansate.
Sunt cunoscute 4 grupe de risc crescut pentru cancerele colo-rectale:
♦ persoanele cu istoric personal şi/sau familial sau cancer colo-rectal;

♦ pacienţii cu sindroame polipozice (genetic bine caracterizate), care în absen ţa tratamentului


chirurgical profilactic prezintă un risc foarte crescut de cancer;
♦ pacienţii cu colită ulcerativă;

♦ cei cu polipi adenomatoşi şi viloşi; polipii viloşi se pot transforma malign în 1/3 din cazuri.
Distribuţia topografică tumorală este utilă în acţiunea de screening a cancerelor colo-rectale:
- 75% din cancerele colonului sunt situate deasupra unghiului splenic;
- 60% deasupra joncţiunii recto-sigmoidiene şi accesibile sigmoidoscopului;
- 30% din tumori accesibile tu şeului rectal.
Mijlocul optim de depistare a cancerelor colo-rectale este c ăutarea unei hemoragii oculte ce poate fi
realizată prin testul hemocult cu guaiac, care este mai ieftin decât colonoscopia, dar se asociaz ă cu numeroase
rezultate fals pozitive şi negative. Aproape toţi polipii de colon şi peste 50% din toate cancerele colo-rectale nu
pot fi detectate căci nu sângerează. Noile teste (Hemmocult-sensa şi testele imunochimice pentru hemoglobină
Heme-select) par să aibă o mai bun ă sensibilitate, fără ca aceasta să fie în dauna specificităţii.
a. Recomandările de screening pentru cei cu risc scăzut de cancer de colon
Societatea Americană de Cancer recomandă ca persoanele asimptomatice s ă aibă un examen rectal anual
cu începere de la 40 ani; de la 50 ani se introduce un test hemocult anual şi sigmoidoscopia la fiecare 3-5 ani.

examinarea odată la ăfiecare


Un studiu sugereaz că sigmoidoscopia poate reduce
10 ani poate fi aproape la fel demortalitatea rect şi colon distal, iar
prin cancermaidefrecvente.
eficace ca examenele
b. Recomandările de screening pentru cei cu risc crescut de cancer de colon
Nu există recomandări pentru cei cu risc crescut, dar este rezonabil a se începe screening-ul membrilor
familiilor pacienţilor cu polipoză familială, prin sigmoidoscopie flexibilă anuală între 10-12 ani. Cei cu una sau
mai multe rude de gradul I (p ărinţi, fraţi) ce dezvoltă cancer colo-rectal la vârste de 55 ani, trebuie s ă aibă un
test hemocult fecal anual şi o colonoscopie sau o irigoscopie (clism ă baritată) cu dublu contrast la fiecare 5 ani,
cu începere de la 35-40 ani. Membrii familiilor cu polipoz ă ereditară nefamilială necesită examinări
colonoscopice mai frecvente.
Membrii familiilor cu istoric de cancere colo-rectale ereditare non-polipozice (HNPCC) trebuie să aibă
un test hemocult anual şi o examinare colonoscopic ă completă la fiecare 2 ani, cu începere de la 24 de ani, sau
de la o vârstă cu 5 ani mai devreme decât vârsta persoanei cea mai recent diagnosticat ă cu cancer familial.
Colonoscopia trebuie efectuată anual după vârsta de 38 de ani. Sigmoidoscopia de screening (cea flexibil ă
preferabilă celei rigide) este recomandată de numeroşi experţi la populaţia de peste 50 de ani. Reduceri cu peste
30% a mortalităţii prin cancere de colon, la persoanele urm ărite prin sigmoidoscopie periodic ă la intervale de
peste 10 ani, a fost sugerată de unele studii.
Dozarea ACE, deşi produs de unele cancere colo-rectale, nu poate fi utilizat ă ca test de screening pentru
această boală. Până în prezent nu există markeri biologici sensibili pentru acest cancer. Se impune necesitatea
unor metode mai bune pentru cei cu risc crescut şi ceilalţi. Analiza ADN din materiile fecale pentru depistarea
muta ţiilor oncogenei K-ras şi altor anomalii genetice pot fi utilizate în viitor pentru detecţia precoce a cancerelor
colo-rectale.
Strategia de screening ideală pentru grupurile popula ţionale mari trebuie definită în viitor.

Cancerul de plămân
La un mare fumător (peste un pachet/an) de la vârste peste 45 de ani, este ra ţională efectuarea unei
radiografii toracice anuale. Cu toate acestea nu exist ă date ferme care să susţină că o asemenea conduită ar putea
determina o reducere a mortalităţii prin cancere pulmonare.
41

Cancerul de prostată
Cancerul de prostată este una din principalele cauze de deces la sexul masculin şi incidenţa sa este în
continuă creştere.
Depistarea precoce a cancerului de prostată se poate face prin: tuşeul rectal (TR) anual, ultrasonografia
rectală şi determinarea PSA (valori normale sub 4ng/ml). Eficacitatea acestor mijloace de screening este îns ă
departe de a fi clar definit ă: aproximativ 20% din bărbaţii cu cancer de prostată pot fi diagnostica ţi prin
examinarea rectală singură, 45% vor prezenta TR normal dar cu creşterea valorilor PSA şi aproximativ 37% vor
avea anomalii ale ambelor teste; valori predictive pozitive ale PSA peste 4ng/ml sunt constatate la 35%, în timp
ce valorile predictive pozitive ale PSA de peste 4ng/ml împreună cu examinarea rectală pozitivă se întâlnesc la
50% din cazuri.
American Cancer Society recomandă ca la b ărbaţii de rasă albă, cu istoric negativ de cancer de prostată şi
speranţa de viaţă de > 10 ani, depistarea precoce s ă înceapă de la vârsta de 50 ani prin dozarea anual ă de PSA şi
tuşeu rectal. Pentru cei ce prezintă un risc crescut, precum negrii americani sau cei cu o rud ă de gradul I cu
cancer de prostată, vârsta de începere a supravegherii este de 40-45 ani cu examinări anuale ale PSA şi TR.
Recomandările American Urological Association sunt: fiecare bărbat cu vârste > 50 ani să participe la
screening dacă speranţa sa de viaţă este > 10 ani. Se recomand ă, de asemenea, ca bărbaţii cu risc crecut (rude de
gradul I cu istoric de cancer de prostat ă, rasa afro-americană) să efectueze un test screening la vârste mai tinere.
În Europa, recomandările minime de screening ale European Society of Medical Oncology ( ESMO) 2002
precizează:
• diagnosticul precoce (screening-ul) în cancerul de prostatǎ, la bărbatul asimptomatic, se va realiza
prin: evaluarea periodicǎ a PSA, examinarea rectalǎ digitalǎ (ERD) şi/sau ecografia endorectalǎ;
• screening-ul în CP nu a probat o ameliorare a supravieţuirii;

• valorile serice ale PSA trebuie m ăsurate la pacienţii care se prezintă cu simptome urinare;

• dacǎ valorile serice totale ale PSA sunt de 0-2µg/l, probabilitatea de a avea cancer de prostatǎ este de
1%; dacǎ PSA > 10µg/l, probabilitatea de cancer de prostatǎ este de 50%;
• diagnosticul patologic se va efectua din specimenele de ţesut prostatic obţinut prin biopsie pe ac,

echoghidatǎ;
• anatomo-patologul trebuie sǎ raporteze grading-ul tumoral utilizând fie scala OMS, fie clasificarea
Gleason.

Cancerul
Depistareagastric
precoce a cancerului gastric nu este preconizat ă în ţările Europei vestice pentru c ă acesta nu
este o afecţiune frecventă în aceste zone.
Screening-ul de masă este utilizat în Japonia la persoanele cu risc crescut. Aceste programe speciale
includ studii radiologice foarte minuţioase şi endoscopice. Studiile fibroscopice rapide cu camere video gastrice
au dovedit un beneficiu în depistarea neoplaziei gastrice în stadii curabile.

Cancerele de tiroidă
La cei cu istoric de iradiere a capului şi gâtului în copilărie trebuie întreprinse controale clinice periodice
ale glandei tiroide. Nu se recomandă scintigrafia tiroidiană.

Cancerele hepatice
La cei cu risc crescut de hepatocarcinom (ciroz ăhepatică , status de purtător de virus hepatitic tip B) se
recomandă o supraveghere periodică a valorilor AFP.

Cancerul testicular
Examinarea fizică − la cei de vârstă medie (25-35 de ani) scrotul trebuie examinat pentru forma ţiuni
tumorale. Autoexaminarea este simplă şi uşor de învăţat. Raritatea bolii pune în discu ţie valoarea altor proceduri
mai agresive în practica clinică (precum biopsia testiculară).
Recomandările American Cancer Society (ACS) de autoexaminare a testiculului prevăd ca toţi bărbaţii cu
vârste > 15 ani s ă practice autoexaminarea testiculară în fiecare lună, în timpul sau imediat după un duş cald:
1. Se va observa şi se va compara fiecare parte a scrotului. Se va nota orice modificare în form ă şi
dimensiune.
2. Se va prinde scrotul cu o mână. Indexul şi degetul mijlociu al celeilalte mâini se plaseaz ă în partea
superioară a scrotului iar degetul mare dedesubt. Foarte blând se ruleaz ă fiecare testicul între degete,
observând fiecare nodul sau zon ă care pare de consistenţă sau de volum crescut.
3. Se va identifica epididimul şi se va notifica că acesta este moale şi uşor mai ferm. Se va examina
spaţiul dintre faţa testiculului şi partea posterioară a epididimului. Se va nota fiecare nodul.
42

4. Se va identifica cordonul spermatic şi se va constata că acesta este neted, ferm şi mobil. Se va


consemna fiecare nodul.
5. Se va adresa medicului în ca cazul când se onstată orice nodul sau modific ări survenite.

Cancerele cutanate şi melanomul malign


În unele ţări vestice melanomul malign prezint ă o rată crescută de incidenţă mai ales la sexul feminin. În
ultimii ani s-au înmulţit cunoştinţele despre aspectele melanoamelor precoce şi ale leziunilor precursoare ce pot
fi folosite în depistarea precoce.
Deşi nu există studii randomizate pentru melanoame, detecţia precoce a melanomului prezintă un impact
favorabil asupra mortalităţii acestei boli.
Biologia melanomului malign determină existenţa unei perioade lungi preclinice (în special în
melanoamele superficiale, ce reprezintă 70% din totalitatea melanoamelor cutanate maligne) şi modificări ce pot
fi uşor recunoscute clinic de către un clinician antrenat. Aceste caracteristici, ca şi prognosticul bun după excizia
chirurgicală, sunt argumente puternice în favoarea ac ţiunii de depistare precoce în melanoamele maligne. În
prezenţa leziunilor cutanate, prezentarea la medicul avizat este suficient ă pentru depistarea leziunilor. Tabelul
3.6 prezintă principalele caracteristici ale leziunilor cutanate maligne în contrast cu cele nemaligne.
Pentru alte cancere cutanate, experţii nu au căzut de acord asupra unui ghid de recomandări de screening.
Recomandările ACS includ o examinare a tegumentelor la fiecare 3 ani, iar la persoanele cu risc (persoanele cu
risc familial sau care au prezentat leziuni precanceroase sau cancere cutanate în antecedente, expuneri crescute
la razele solare) mai frecvent. Până în prezent un singur studiu clinic a eviden ţiat valoare autoexaminării ca
metodă de screening în cancerele cutanate.

Tabel 3.5. Caracteristicile melanomului malign şi leziunilor cutanate benigne


Melanom Leziuni benigne
Mărime: peste 1 cm, cu cre ştere în dimensiuni sub 1 cm, cu dimensiuni stabile

Culoare: variabilă, aspect de frunză de toamnă cafenie, palid ă cu înaintarea în vârst ă

Suprafaţa: dură, supradenivelată, sângerândă, descuamată netedă, aspect moale cu vârsta


(palpabilă)

Contur: neregulat rotundă, ovală

Pielea prelungiri pigmentare şi aspect eritematos limita netă, halou alb


înconjurătoare:

Senzaţie prurit, ap ăsare absente


subiectivă:

Localizare: torace posterior, scalp pe întreg corpul, mai ales pe suprafe ţele
expuse la lumina solară

Precursori: nevi displazici, nevi congenitali, nevi p ăroşi exces de expunere la soare în pielea de tinereţe
giganţi, leziuni actinice, aspect de predispozi ţie şi istoric familial de leziuni şi imagini simetrice
la „ars de soare”

Ocupaţie: muncitori în înc ăperi toţi muncitorii

Rolul asistentei medicale


Asistentele antrenate în ac ţiunile de screening au un rol important pentru a asigura o cuprindere cât mai
completă a populaţiei în acţiunea de depistare. Informaţiile pe care le deţin şi experienţa în domeniul sănătăţii le
pot permite să asocieze depistării şi o educaţie sanitară şi preventivă (fumat, alcool, alimentaţie, igiena vieţii).
Datorită acestor aspecte, asistenta medicală ca membră a echipei de screening trebuie să aib ă o formaţie
oncologic
bucale, tuăşeu puţin minimal
celpelvin). ă (formare
Formarea trebuieă, însu
gestuală gestual palparea sânilor,mediu
şită într-un frotiulspitalicesc,
cito-vaginal, examenul
alături cavit
de cunoa ăţii
şterea
factorilor de risc, ce au rolul echivalent al unui veritabil simptom în cancer. De asemenea, asistenta medicală
trebuie să cunoască metodologia de depistare (cancerele cel mai frecvent depistabile, intervalele de timp între
examene, utilizarea testelor paraclinice sensibile, specifice, pu ţin costisitoare).
Asistenta medicală trebuie să accepte o participare activă şi directă la eforturile de educaţie sanitară şi s ă
se integreze în structurile de prevenţie şi depistare.
În cazul fiecărui pacient oncologic, asistentei medice îi revine un rol important în educarea pacientului în
sprijinul acţiunilor de prevenţie secundară şi terţiară.
43

Concluzii
Depistarea precoce nu poate fi aplicată tuturor subiecţilor indiferent de cancer şi vârstă. Aceasta ar trebui
precedată de un studiu de morbiditate în func ţie de vârstă şi sex pentru a permite un randament mai crescut.
Într-o campanie de depistare a unui cancer este util a se defini populaţiile cu risc crescut, vârstele cele
mai expuse, localizările tumorale cele mai frecvente şi cancerele cele mai accesibile la examenele de depistare
simple şi puţin costisitoare.
Eforturile trebuie dirijate spre cancerele pentru care există şi mijloacele terapeutice mai eficace şi o
creştere a supravieţuirii. Este necesar ca acţiunile de depistare şi de prevenţie să nu fie izolate de medicul de
medicină generală. Acesta poate face educaţie şi realiza acte de detecţie şi de prevenţie adaptată situaţiei
pacienţilor săi.
Mai presus de orice, medicii trebuie să-şi ajute pacienţii să înţeleagă importanţa depistării precoce şi s ă
contribuie prin educaţie sanitară la acţiunile de prevenţie primară.

Bibliografie
Barbara T. Rimer, Schildkraut J.M., Hiatt R.A. – Cancer Screening. În De Vita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A.
(eds): Cancer: Principles and Practice of Oncology . 7th edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 567-
579.
Daly-Schweitzer N. – Cancérologie clinique, Masson, Paris, 2003.
Love R.R. – Screening and early detection. În International Union Against Cancer – Manual of Clinical Oncology, 5th
edition, Springer-Verlag, Berlin 1991:77-89.
MacDonald J.C., Haller D.G., Mayer R.J. – Manual of oncologic therapeutics, 3rd edition, J.B. Lippincott Company,
Philadelphia 1995.
Sloan D.A. – Screening and early detection. În Pollock R.E. (ed): UICC – Manual of Clinical Oncology , 7th edition,
Wiley-Liss, Inc.,1999:181-199.
Kramer B.S., Gohagan J.K., Prorok P.C. – Cancer screening: theory and practice . Marcel Dekker, Inc., New York
1999.
National Cancer Policy Board and IOM – Fulfilling the potential of cancer prevention and early detection. Washington
DC, National Research Council, Institute of Medicine, 2003.
US Preventive Services Task Force – Guide to clinical preventive services . International Medical Publishing, 1996.
Goldie S.J., Kuntz K.M. – A potential error in evaluating cancer screening: a comparison of 2 approaches for
modeling underlying disease progression . Med Decis Making 2003;23:232.
Kaplan R.M. – The significance of quality of life in health care. Qual Life Res 2003;12[Suppl 1]:3.
Elwood J.M., Cox B., Richardson A.K. – The effectiveness of breast cancer screening by mammography in younger
women. Online J Curr Clin Trials 1993;32:23.
Miller A.B. – Mammography: reviewing the evidence. Epidemiology aspect. Can Fam Physician 1993;39:85.
Lerman C., Trock B., Rimer B.K. et al. – Psychological and behavioral implications of abnormal mammograms. Ann
Intern Med 1991;114:657.
Elmore J.G., Barton M.B., Moceri V.M. et al. – Ten-year risk of false positive screening mammograms and clinical
breast examinations. N Engl J Med 1998;338:1089.
Fletcher S.W. – False-positive screening mammograms: good news, but more to do. Ann Intern Med 1999;131:60.
Paskett E., Rimer B.K. – Psychosocial effects of abnormal Pap tests and mammograms: a review. J Womens Health
1995;4:73.
Fletcher S.W., Black W., Harris R. et al. – Report of the International Workshop on Screening for Breast Cancer. J Natl
Cancer Inst 1993;85:1644.
Baines C.J. – Mammography screening: are women really giving informed consent? J Natl Cancer Inst 2003;95:1508.
Lipkus I.M., Rimer B.K., Strigo T.S. – Relationships among objective and subjective risk for breast cancer and
mammography stages of change. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1996;5:1005.
Harris R. – Decision-making about screening individual and policy levels. În Kramer B.S., Gohagan J.K., Prorok P.C.
(eds): Cancer screening: theory and practice.Marcel Dekker, Inc., 1999.
Volk R.J., Cass A.R., Spann S.J. – A randomized controlled trial of shared decision making for prostate cancer
screening. Arch Fam Med 1999;8:333.
Briss P.A., Rimer B.K., Reilley B. et al. – Promoting informed decisions about cancer screening in communities and
healthcare systems. Am J Prev Med 2004;26:67.

Austoker J. – Gaining informed consent for screening. Is difficult – but many misconceptions need to be undone
1999;319:722. . BMJ
American Cancer Society – Cancer facts and figures, 2003. Atlanta: American Cancer Society, 2003.
44

CAPITOLUL 4.

ÎNGRIJIREA HOLISTICĂ A PACIENTULUI CU CANCER


(ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CA UN ”ÎNTREG”)
_____________________________________________________________________________________________
E. Bild
_____________________________________________________________________________________________

În fiecare an, în lume, 65 milioane de oameni mor de cancer. Peste 40% din decesele prin cancer la nivel
mondial se datorează celor 11 factori de risc:
1. subalimentaţia, în special la femei şi copii
2. comportamentul sexual necorespunzător
3. hipotensiunea
4. tabagismul
5. alcoolismul
6. lipsa igienei minime
7. poluarea surselor de apă
8. hipercolesterolemia
9. anemia feriprivă
10. obezitatea
11. poluarea
Majoritatea pacienţilor nu beneficiază de îngrijirile suportive şi paliative. Acest curs abordeaz ă îngrijirile
necesare pacienţilor cu cancer şi în special a celor paliative a pacien ţilor terminali. Acordarea acestor îngrijiri este
focalizată pe rolul asistentei medicale în cadrul procesului complex de nursing.
Conceptele cheie privind îngrijirea:
a. „cunoaşterea pacientului” completă, din toate punctele de vedere (simptome clinice, psihologice, sociale,
spirituale)
b. munca în echipă
c. demnitate
d. confort
e. îngrijire suportivă
f. speranţă
g. suferinţă
h. ameliorarea calităţii vieţii (Fig. 4.1)
i. empatie

Caracteristicile Caracterele valorice/preferinţe


de mediu individuale

Status
biofiziologic Simptome Status Satisfacţia Percepţia stării
şi patologic funcţional pacientului de sănătate

QALY
Calitatea vieţii
Quality-adjusted life year

Figura 4. 1. Modelul de calitate a vieţii


45

Lupta împotriva cancerului se face la trei nivele:


1. Prevenţia (trebuie să fie prioritară !):
• fumatul – este responsabil de aproximativ 30% din decesele prin cancer
• alimentaţia cu evitarea excesului de grăsimi şi aport crescut de fibre
• evitarea expunerii la: azbest, coloran ţi de anilină, benzen, etc.
• reducerea consumului de alcool
• evitarea expunerii excesive la ultraviolete şi alte radiaţii
2. Diagnosticarea precoce a cancerului
Permite vindecarea în majoritatea localizărilor printr-o strategie terapeutică corectă. Aceasta impune, însă,
educarea populaţiei pentru cunoaşterea semnelor precoce ale bolii, o instruire oncologic ă corespunzătoare a
medicului de familie şi o pregătire oncologică optimă a specialistului de organ, precum şi acţiuni de screening
pentru anumite localizări neoplazice şi categorii de pacienţi.
3. Tratamentul

– are ca principale obiective:
vindecarea;
• prelungirea vieţii;
• asigurarea calităţii vieţii.
Asigurarea asistenţei oncologice se face prin reţeaua oncologică, structurată pe 3 nivele (Tabel 4.1):
1. Asistenţa primară – prin medicul de familie, care are obliga ţia de a efectua o consultaţie gratuită cu
scop profilactic. Rezultatele acesteia sunt confirmate în reţeaua de asistenţă oncologică prin examene
histopatologice.
2. Asistenţa de specialitate – realizat ă de specialistul de organ, chirurgul general şi oncologul din spitalul
judeţean, în conformitate cu recomandarea Comisiei de diagnostic şi tratament.
3. Asistenţa oncologică în centre înalt specializate (institute, centre interjudeţene).

Tabel 4.1. Structura reţelei oncologice


Unitatea sanitară Spital general (universitar, jude ţean)
• Oncologie – Radioterapie
– Oncologie medicală
• Chirurgie generală
Specialitatea
• Specialitate de organ
• Anatomie patologică

Imagistică medicală – Radiologie
• Diagnostic (confirmarea malignităţii)
Etapa de acţiune • Bilanţ preterapeutic
• Tratament multimodal
• Oncolog judeţean
Urmărire postterapeutică
• Medic de familie

Ce este îngrijirea paliativă?


Îngrijirea paliativă are următoarele caracteristici:
• Ameliorează durerea şi alte simptome.
• Afirmă viaţa şi priveşte moartea ca pe un proces normal.
• Integrează aspectele psihologice şi spirituale.
• Oferă un suport vieţii pacientului până la moarte.
• Utilizează munca în echipă pentru asigurarea nevoilor pacientului.
• Creşte calitatea vieţii, având o influenţă asupra evoluţiei bolii.
• Este aplicabilă precoce în evoluţia bolii în asociere cu alte terapii care au ca scop prelungirea vie ţii şi
include investigaţiile necesare pentru o mai bună înţelegere a complicaţiilor clinice stresante.
În cadrul oncologiei clinice există o largă arie a interesului diferitelor discipline medicale, dar şi crearea în
cadrul lor a unor competen
interdisciplinare. ţe speciale oncologice. Apare necesitatea, neglijată de multe ori în România, a conexiunii
Aceasta este problema esenţială care, în final, dacă va fi rezolvat ă, va duce la obţinerea unui
control eficient asupra unui bolnav individualizat.
46

Asistenţa holistică a devenit o realitate în oncologia din ţările dezvoltate. Îngrijirea bolnavilor de cancer
integrează, în afara asistenţei medicale propriu-zise, asistenţa psihologică şi socială. Aceasta se adresează
pacientului cu scopul de a creşte calitatea vieţii în general.

De ce sunt necesare intervenţiile psiho-sociale?


1. Efectele psihice în etapa diagnosticului generează emoţii negative, datorită percepţiei cancerului ca boală
incurabilă.
2. În etapa tratamentului (operaţie, radioterapie, chimioterapie) apar solicitări noi datorită efectelor secundare
nocive ale acestuia.
3. Etapa de remisiune este dominată de frica de recidivă (sindromul Damocles) iar eventuala recidivă este cea
mai stresantă situaţie posibilă.
4. Etapa bolii avansate şi terminale este dominată de frica de moarte, de durere, ce impune – alături de controlul
curent al simptomatologiei chinuitoare – şi o asistenţă spirituală corespunzătoare. O necesitate absolută o
reprezintă identificarea, evaluarea şi controlul suferinţelor psihice precum şi a tulburărilor afective severe
de către psihologul specializat, dar şi de cei care asigură îngrijirile concrete, inclusiv asistenta medicală.

Rolul asistentei medicale în îngrijirile bolnavului cu cancer


Fără educaţie nu este posibilă îngrijirea pacientului dar nu trebuie exclusă nici grija personală pentru propria
sănătate. Educaţia (OMS 1988) are ca scop de a ajuta pacientul şi familia să înţeleagă boala şi tratamentul însuşi, şi
să menţină capacităţile necesare pentru a- şi ajusta (coping) modul de viaţă la constrângerile inerente bolii.
Pacientului cu cancer trebuie să i se ofere în ţelegere, sugestie şi asistenţă practică.
Trebuie trecut de la atitudinea paternalist ă medicală de tip „părinte-copil” la cea de asumare individual ă
autonomă a diagnosticului şi tratamentului, relaţie de tip „adult-adult” între medic şi pacient. Degeaba explică
medicul dacă nu este înţeles de către pacient, dacă acesta înţelege dar nu acceptă, acceptă dar nu pune în practică sau
pune în practică dar nu tot timpul necesar (K. Lorenz).
Asistenta medicală trebuie să redea bolnavului încrederea în propriul organism, dorin ţă de însănătoşire, să se
aproprie afectiv de el şi să-i anticipeze nevoile când vine în sec ţie descurajat şi speriat.
Asistenta medicală este pregătită pentru îngrijirea bolnavului. Alături de medic, aceasta efectuează recoltări,
pregăteşte bolnavii pentru examenele paraclinice, ţine la zi evidenţele administrative şi medicale, făcând adnotările
necesare în foaia de observaţie. De asemeni asistenta medicală supraveghează regimul dietetic, administrează
medicaţia, supraveghează efectele acesteia şi anunţă efectele adverse medicului. Printr-un comportament adecvat
asistenta poate câştiga încrederea pacientului şi s ă le insufle speranţă în tratamentul primit, să le asigure un confort
vital în tratamentul paliativ.

Tabel 4.2. Circuitul bolnavului oncologic


ETAPE ACŢIUNI PARTICIPANŢI
• Medic generalist: 75%
I. Diagnostic de suspiciune • Specialist de organ: 15%
• Oncolog medical, radioterapeut: 10%
• Chirurg general
• Specialist de organ
II. Confirmare diagnostic • Anatomo-patolog (Spital general)
• Oncolog medical, radioterapeut
• Chirurg general
Bilanţ terapeutic • Specialist de organ
III. Decizie terapeutică • Oncolog - Spital general: 30%
• Multidisciplinar în servicii specializate: 20%
Tratament • Oncolog – Servicii integrate radioterapie: cca. 50%
Urmărire / Evaluare rezultate • Spital general
IV. Recuperare şi reabilitare • Centru/Servicii specializate
• Domiciliu: 90%
V. Îngrijiri paliative şi terminale • Hospice: mai puţin de 1%
47

Bibliografie
De Vita V.T. Jr., Hellmann S., Rosenberg S. (eds.) – Cancer principles and practice of oncology, 7th edition, Lippincott
Williams & Wilkins Philadelphia 2005: 165-242.
Guyton A.C. – Textbook of Medical Physiology. 6th edition, W.B. Saunders Philadelphia 1981.
Horowich A. (ed) – Oncology. 1st edition, Chapman & Hall London, 1995.
Jessica Corner, Christopher Bailey (ed) – Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd., Oxford 2001.
Larra F. – Manuel de Cancerologie, Ed. Doin, Paris, 1989
Lubejko B.G. – Carcinogenesis. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds): Manual of cancer nursing. The Sidney
Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins., Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2005: 3-0.
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infirmières. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004.
Nagy V., Ghilezan N. – Curs de oncologie pentru studenţi, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-
Napoca, Editura Mediamira, Cluj-Napoca, 1999
Nery R. – Cancer - an enigma in biology a nd society. Croom Helm, London & Sydeney 1986:1-5.
Shane K.A., Benda Shelton – Supportive care for common complications of cancer. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen
M.M. (eds): Manual of cancer nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott
Williams & Wilkins, Philadeplphia 2004: 139-149.
Thannock I.F., Hill P.R, Bristow RG, Harrington.- The basic science of oncology, 4th edition, McGraw Hill Medical
Division Publishing, 2005: 1-249.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
Tunkel S.R., Lachmann E., Boland P.J. – Physical rehabilitation. În Abeloff M.D., Armitaje J.O. (eds): Clinical Oncology.
2nd edition, Churchill-Livingstone, Philadelphia 2000: 2771- 2811.
Twycross R. – Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Press, 1997.
48

CAPITOLUL 5.

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU CANCER TRATAT CHIRURGICAL


__________________________________________________________________________________________
L. Miron
__________________________________________________________________________________________

Chirurgia oncologică reprezintă aplicarea principiilor chirurgicale la situaţiile oncologice. Aceste


principii sunt derivate din adaptarea procedurilor chirurgicale standard la situaţiile particulare survenite în
tratamentul pacienţilor cu cancer.
Chirurgia reprezintă cel mai vechi tratament al cancerelor, pân ă recent, singurul care asigură vindecarea
la unii pacienţi cu cancer. Actual, chirurgia îşi menţine locul de cel mai important tratament loco-regional al
cancerelor. Tratamentul chirurgical continuă să ofere singura speranţă de vindecare pentru majoritatea
pacienţilor cu tumori solide maligne. De asemenea, intervenţia chirurgicală poate oferi o palia ţie optimă la
pacienţii cu boală malignă avansată. Chirurgia rămâne tratamentul de elec ţie în cancerele pentru care nu există
alternative mai eficace şi mai sigure.
Tratamentul chirurgical este actual utilizat în asociaţii cu alte forme de tratament. Tratamentul
multimodal a condus la tratamente mai conservatorii, la mai pu ţine intervenţii radicale pentru unele cancere
precum cel mamar. De asemenea, există o tendinţă de creştere a unor intervenţii agresive majore pentru alte
cancere. Rezecţiile complexe de pancreas şi ficat pot fi practicate actual cu risc mai redus datorit ă creşterii
tehnologiei şi tehnicităţii actului chirurgical oncologic.
Definiţie: Tratamentul chirurgical rămâne metoda terapeutică loco-regională primară a majorităţii
tumorilor solide. În unele cazuri, rămâne singura şansă de vindecare. Se apreciaz ă c ă la > 90% din pacienţii cu
cancer se efectuează unele tipuri de proceduri chirurgicale în scop diagnostic, tratament sau îngrijirea bolii şi
complicaţiilor acesteia.
Chirurgia oncologică joacă un rol important în tratamentul multimodal al cancerului: diagnostic,
profilactic şi terapeutic.
Scopul major al terapiei chirurgicale este de a rezeca în întregime tumora şi de a maximaliza conservarea
funcţiei organului şi formei, în măsura posibilului. Rezecţiile curative implică extirparea tumorii împreună cu
margini de ţesut sănătos şi a ganglionilor regionali. Acest tip de rezecţie oferă şansele cele mai mari de
vindecare şi informaţiile histologice cele mai precise pentru prognostic.

Rolul chirurgiei în cancer


În lumina acestor date, obiectivele chirurgiei în cancere sunt:
1. tratarea unor leziuni cu un înalt poten ţial de transformare malignă – rol profilactic;
2. stabilirea diagnosticului de certitudine şi a tipului histologic de malignitate – rol diagnostic;
3. stadializarea neoplaziei prin determinarea extensiei reale a bolii – rol în stadializare;
4. tratamentul major al tumorilor maligne – rol terapeutic:
a. cu intenţie de radicalitate oncologică, în boala localizată sau în cea cu extensie loco-regională - rol
curativ
b. în scop citoreductiv în formele avansate;
c. în scop paliativ, pentru combaterea unor simptome grave ce pericliteaz ă viaţa pacienţilor, vizând
ameliorarea calităţii vieţii.
5. tratamentul recidivelor tumorale şi rezecţia metastazelor;
6. cu intenţie de control (second look) sau de screening terapeutic;
7. în scop de reconstrucţie a defectelor anatomice după terapia curativă.
Tratamentul chirurgical prezintă o singură contraindicaţie absolută: neoplasmele în puseu evolutiv. În
cancerele evolutive trebuie aplicate metodele terapeutice capabile să diminueze faza acută a bolii maligne pentru
realizarea unei intervenţii chirurgicale ulterioare.

A. Rolul profilactic al chirurgiei


Rezultatele dezamăgitoare ale chirurgiei în tumorile maligne în stadii avansate, la momentul
diagnosticului, au impus eforturi de identificare a leziunilor cu poten ţial de progresie spre malignitate. Chirurgii
oncologi trebuie să fie educaţi în spiritul recunoa şterii leziunilor cu risc crescut de evolu ţie spre tumori maligne.
Atunci când leziunile cu potenţial de transformare malignă sunt diagnosticate, chirurgia profilactică ce
poate preveni dezvoltarea ulterioară a malignităţii, cu prognostic vital.
49

Situaţiile în care chirurgia poate juca un rol profilactic sunt:


- criptorhidia – asociată cu un risc crescut de cancer testicular ce poate fi prevenit prin efectuarea orhiopexiei
la vârste cât mai precoce.
- polipoza colonului, colita ulcerativă şi sindromul familial Linch II sunt asociate cu risc crescut de cancer de
colon.
- mastectomia profilactică poate fi uneori propus ă la femeile cu risc crescut de cancer mamar, deşi această
procedură nu este recomandată de numeroşi terapeuţi. Mastectomia profilactică este propusă în următoarele
situaţii: a) noduli multipli persistenţi la nivelul sânului, b) aspect histologic de boală fibrochistică severă
(mastopatie cu risc) la examenul bioptic, c) istoric familial de cancer mamar, d) istoric personal de cancer
mamar la un sân asociat cu noduli suspecţi sau boală chistică la sânul celălalt.

B. Rolul diagnostic al chirurgiei


Rolul diagnostic al chirurgiei este major şi constă din obţinerea de ţesut tumoral în vederea examenului
histologic. Examenul histopatologic este singurul care conferă certitudinea diagnostică de malignitate, fapt ce
face ca procedurile bioptice să necesite, de multe ori, intervenţia chirurgului.
Există mai multe metode prin care se pot ob ţine ţesuturi suspecte pentru examenul histopatologic
incluzând: biopsia aspirativă, biopsiile incizionale şi cele excizionale.
a) Puncţia-biopsie cu ac subţire (fine needle aspiration biopsy -FNAB) presupune introducerea unui ac
subţire la nivelul ţesutului suspect şi aspirarea materialului pentru examenul histologic. Este cea mai simplă
metodă diagnostică şi este uşor de efectuat. Aceasta implic ă aspirarea de celule şi fragmente tisulare. Puncţia
aspirativă are o valoare crescută numai în prezenţa unui rezultat pozitiv şi nu exclude prezenţa malignităţii în
cazurile cu rezultat negativ, care vor necesita o biopsie excizională. Mai mult, nu trebuie întreprinse rezecţii
chirurgicale majore doar pe baza unei biopsii aspirative.
b) Puncţia-biopsie cu ac gros presupune obţinerea unui nucleu tisular prin introducerea unui ac special cu
lumen mai mare pentru efectuarea prelevării ţesuturilor prin puncţie bioptică: Vim-Silverman, TruCut sau High
Speed Drill. Această posibilitate de prelevare tisulară se poate utiliza pentru diagnosticul tumorilor suspecte ale
sânului, prostatei, uterului, sfera ORL, ficat, os şi ţesut moale, vezică urinară, cavitate peritoneală. Cantitatea de
material tisular prelevat pe ac gros este suficientă pentru diagnosticul histologic al majorităţii tipurilor tumorale.
c) Biopsia incizional ă presupune extirparea unui fragment tumoral (sub formă de pană) pentru examenul
histopatologic la parafină. Biopsia incizională este adesea necesară pentru diagnosticul maselor tumorale mari,
care reclamă proceduri chirurgicale majore chiar pentru excizia locală. Biopsia incizională este adesea de
preferat pentru diagnosticul tumorilor de părţi moi şi al sarcoamelor osoase.
d) Biopsia excizională presupune îndepărtarea completă a formaţiunii tumorale suspecte, astfel încât
marginile de rezecţie să fie în ţesut sănătos. Biopsia excizională este posibilă când tumora are dimensiuni de 2-3
cm putând fi extirpată astfel încât să nu interfereze cu excizia larg ă impusă de intervenţia chirurgicală definitivă.
Biopsia excizională se realizează în sala de operaţie şi oferă material suficient pentru diagnosticul histopatologic
şi evaluarea markerilor histopatologici. Biopsia excizional ă este de preferat celei incizionale, când este posibil,
deoarece extirparea întregii zone asigur ă ţesut suficient pentru examenul anatomo-patologic.
e) Biopsia exfoliativă (de suprafaţă) reprezintă modalitatea prelevării directe prin recoltarea secreţiilor,
brasaj şi examinarea celulelor (citologie) (ex. frotiul cito-vaginal în cancerul de col uterin, sp ălăturile
bronhoscopice după periajul endobronşic în cancerul bronho-pulmonar).
f) Procedurile invazive permit accesul în zonele care sunt normal inaccesibile. Astfel, endoscopia
digestivă superioară, colonoscopia şi laparoscopia sunt exemple de proceduri care permit accesul spre zone în
care se pot practica una sau mai multe tipuri de biopsii .

C. Rol de stadializare (bilanţ preterapeutic)


Actul chirurgical deţine un rol important în stadializarea bolii neoplazice, definirea precis ă a extensiei
reale a bolii maligne constituind a doua etapă obligatorie după cea diagnostică.
Exemple ale rolului chirurgiei în stadializarea neoplasmelor sunt:

Biopsierea
primul ganglionilor
rând prognostic ă. Deloco-regionali în cancerele
exemplu, statusul de sân,axilari
ganglionilor colon,întesticul,
cancerulvezic ă urinar
mamar ă, cu inten
reprezint ă celţiemai
în
important factor prognostic după stadiul bolii, la femeile în premenopauz ă.
 Biopsia ganglionului-santinelă este utilizată pentru stadializarea unor tumori precum melanomul malign,
când ganglionii sunt clinic negativi. Un izotop este injectat în apropierea leziunii maligne sau a locului de
excizie a tumorii. O gammacameră detectează r ăspândirea izotopului, localizând ganglionul principal de drenaj
care fixează cea mai mare parte a izotopului. Dac ă tumora a diseminat, aceasta se va produce iniţial în
ganglionul santinelă. Acest ganglion va fi excizat primul, ceea ce va evita disec ţia tuturor ganglionilor regionali
dacă acesta nu se demonstrează a conţine celule maligne.
50

 Laparoscopia presupune utilizarea laparoscopului şi echipamentului video pentru a vizualiza structurile


interne prin tehnici minim-invazive. Laparoscopul este plasat în cavitatea peritoneal ă printr-o incizie minimă.
Acesta este principalul instrument pentru a privi în abdomen. Procedurile laparoscopice pot fi utilizate pentru
diagnostic, stadializare şi tratamentul tumorilor din cavitatea abdominală, inclusiv cancerul esofagian, cancerul
gastric, hepatic, pancreatic, tumorile suprarenale şi limfoamele.
 Laparotomia exploratorie pentru identificarea şi inventarierea leziunilor metastatice; exemplul cel mai bun
îl reprezintă cancerul ovarian unde chirurgia iniţială ca mijloc de stadializare este structurată în timpi bine
codificaţi, cu recoltarea de biopsii multiple de pe fa ţa abdominală a diafragmului şi spaţiile parieto-colice.
Laparotomia exploratorie pentru biopsierea ganglionilor celiaci este util ă în stadializarea cancerului esofagian şi
implicit în stabilirea oportunităţii esofagotomiei. Laparotomia exploratorie face parte din bilan ţul limfoamelor şi
permite marcarea zonelor care trebuie iradiate.

D. Rolul terapeutic al chirurgiei


Chirurgia rămâne mijlocul terapeutic cel mai important în vindecarea cancerelor. Această afirmaţie este
însă valabilă numai pentru tumorile localizate la organul de srcine sau la ţesuturile din jur. Din nefericire, circa
70% din pacienţi se prezintă cu micrometastaze în afara sediului de srcine. Extensia bolii neoplazice prin
afectare ganglionară loco-regională este un indicator al prezen ţei bolii micrometastatice nedetectabile. În aceste
situaţi, chirurgia nu mai poate obţine singură vindecarea, fiind necesară asocierea altor proceduri terapeutice
adjuvante.
Rolul terapeutic al chirurgiei în cancere este unul esenţial şi poate fi:
1. tratamentul curativ, radical al tumorilor primare, singură sau în asocia ţie cu alte proceduri terapeutice
adjuvante;
2. scop cito-reductiv, în formele avansate (de reducere a masei tumorale);
3. paliativ, pentru combaterea unor simptome acute (urgenţe oncologice);
4. rezecţia chirurgicală a metastazelor;
5. de bilanţ postterapeutic;
6. scop de reconstrucţie şi reabilitare.

Mai multe tehnici chirurgicale speciale sunt utilizate în tratamentul anumitor cancere.

E. Chirurgia urgenţelor oncologice


Pacienţii neoplazici cu urgenţe necesită o intervenţie chirurgicală. Acestea implică tratamentul
hemoragiilor, perforaţiilor, drenajul abceselor, dezobstrucţia sau decomprimarea organelor vitale, tratamentul
insuficienţelor respiratorii în cancerul laringian sau tiroidian, al perfora ţiilor în cancerele digestive, hemoragiilor
din cancerele ORL.
Fiecare categorie de urgenţe chirurgicale este unic ă şi necesită o abordare individualizată. La aceasta se
adaugă particularităţile pacientului oncologic care poate prezenta: neutropenie, trombopenie, febră, risc de
infecţii etc.

F. Chirurgia de reconstrucţie şi reabilitare


Tehnicile chirurgicale de reconstrucţie au progresat astfel încât pot fi propuse şi pacienţilor cu cancer ce
au suferit mutilări şi amputări.
Chirurgia reparatorie a devenit o parte integrant ă a chirurgiei oncologice. Diversele plastii utilizeaz ă
lambouri cutanate sau marele epiplon.
Reconstrucţia sânului după mastectomie, închiderea fistulelor vezico-vaginale, reconstrucţiile cervico-
faciale în chirurgia ORL, reconstrucţiile osoase sunt exemple ale acestui domeniu.
Pierderea funcţiilor, mai ales a extremit ăţilor, poate fi adesea reabilitată prin proceduri chirurgicale.
Acestea includ liza contracturilor sau transpoziţii musculare pentru a restaura funcţia musculară ce a fost
compromisă prin chirurgie radicală sau radioterapia prealabilă.

Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului oncologic tratat chirurgical

Pacientul chirurgical oncologic necesită îngrijiri de nursing asemănătoare cu cele utilizate la orice pacient
chirurgical. Cu toate acestea, asistenta medicală din sectorul de chirurgie oncologică trebuie să fie familiarizată
cu problemele specifice şi complicaţiile datorate tratamentelor cancerului şi a procesului evolutiv al acestor boli.
Efectele cancerului şi ale terapiilor sale anterioare cresc riscul complicaţiilor postchirurgicale.
51

În timpul internării, pacientul oncologic impune o serie de intervenţii ale asistentei medicale, precum:
1. Evaluarea funcţiilor respiratorie, cardiacă, renală, hepatică, neurologică, a motilităţii şi altor probleme
gastro-intestinale, şi a altor factori care predispun la apari ţia complicaţiilor postoperatorii (sângerări,
fumat, consum de alcool, droguri).
2. Învăţarea pacientului despre procedura chirurgicală care urmează a-i fi aplicată, complicaţiile
potenţiale, speranţele aşteptate prin chirurgie. Asistenta devine “o alt ă ureche” şi va pune întrebări care
nu au fost puse de medic. Asistenta va prezenta pacientului consim ţământul scris, va explica tehnicile
chirurgicale, va pregăti pacientul pentru intervenţie.
3. Evaluarea durerii pacientului ca simptom, în temenii necesităţilor de tratament şi a deficitelor existente
(a se vedea Capitolul 25).
4. Va oferi pacientului susţinere emoţională în perioada preoperatorie, va încuraja pacientul să-şi exprime
teama şi neliniştile. Adesea, numai pronunţarea cuvântului “cancer” şi “chirurgie” determină uitarea
tuturor instrucţiunilor preoperatorii.
Fiecare din aceste intervenţii este particularizată în funcţie de momentul intervenţiei chirurgicale:
A. Preoperator
Motivele spitalizării într-un serviciu de chirurgie
Principalele motive de internare a unui pacient cu cancer deja diagnosticat într-un serviciu de chirurgie
pot fi: chirurgia diagnostică, chirurgia curativă, chirurgia paliativă, chirurgia urgenţelor oncologice (ocluzie,
hemoragii etc.), chirurgia reparatorie şi chirurgia metastazelor.
Măsuri generale
Un serviciu de chirurgie oncologic ă prezintă puncte comune cu orice serviciu de chirurgie general ă, iar
îngrijirea pacientului chirurgical nu diferă de aceea a unui pacient oncologic supus unei interven ţii chirurgicale,
dar la acestea se adaug ă în mod special nevoia de suport psihologic al celor care se confruntă cu această boală
care induce teama (anxietatea).
Bilanţul preoperator
Este prescris de medic, care va avea în vedere elementele diagnostice reunite şi eventualele alte boli
asociate (insuficienţa cardiacă, diabet zaharat, hipertensiune etc.).
Îngrijirea preoperatorie a pacientului oncologic se concentrează asupra reducerii anxietăţii şi a
creşterii calităţii vieţii.
Anxietatea este un simptom frecvent şi mai sever la pacien ţii care nu sunt informaţi corect asupra
intervenţiei chirurgicale. Asistenţii medicali pot contribui la reducerea anxietăţii prin explicarea rolului
intervenţiei chirurgicale, încercând s ă clarifice anumite detalii despre sediul, tipul de interven ţie şi extensia
actului chirurgical, avertizând despre modific ările de imagine corporală. Răspunsurile clare, sincere fac parte
din buna comunicare cu pacientul cu cancer, contribuind la reducerea anxietăţii.
În faţa acestei anxietăţi, îngrijirea pacientului cu cancer nu poate r ămâne un gest pur tehnic.
Contribuind la sporirea stării de confort psihologic a pacientului în perioada preoperatorie se va contribui
la scăderea traumatismului fizic şi psihologic asociat actului chirurgical.
Asistentul medical va avea succes în abordarea pacientului oncologic chirurgical dac ă îşi va formula un
plan de îngrijire individualizat, ţinând cont de nivelul de cunoştinţele şi nivelul de pregătire a pacientului. Acest
plan va include informa ţii specifice despre procedurile chirurgicale şi comportamentul postoperator aşteptat de
la pacient. Învăţarea tehnicilor de tuse controlată, respiraţie profundă şi exerciţii motorii permise, ca şi utilizarea
unor echipamente ajutătoare fac parte din acest plan terapeutic.
Asistenta medicală din serviciile oncologice (inclusiv chirurgicale) trebuie s ă aibă capacitatea de a asculta
şi a înţelege ceea ce comunică pacientul, dincolo de întreb ările aparent banale. Personalul medical mediu nu va
precupeţi efortul de a informa pacientul şi de a repeta ceea ce a fost spus deja de medic sau de alţi colegi (în
ceea ce priveşte tratamentul, desfăşurarea sa, examenele necesare), de a sublinia clar ceea ce este posibil şi de a
sugera Calitatea
ceea ce nuvieeste.
ţii pacientului cu cancer şi comportamentul său în cursul şederii în spital este determinat în
parte de calitatea îngrijirilor şi relaţiilor stabilite.
Ziua preintervenţie
În ziua preintervenţiei, pacientul va fi examinat de medicul anestezist, care consultă foaia de observaţie şi
practică un examen clinic după care va da instrucţiunile de premedicaţie şi va stabili ora intervenţiei. Se va
prescrie un somnifer pentru ca pacientul să doarmă liniştit în ciuda anxietăţii preoperatorii.
Infirmiera va acorda îngrijirile de igienă (îmbăiere), se va verifica câmpul operator (raderea suprafeţelor
piloase, dezinfecţie) sub supravegherea asistentei medicale. Se va lua o cină uşoară (supă şi desert).
52

Ziua intervenţiei
Pacientul cunoaşte ora intervenţiei şi va fi pregătit: va primi premedicaţia indicată, îşi va înlătura
protezele dentare.
În timp ce pacientul este în sala de opera ţie camera/salonul va fi pregătită – poziţia patului, curăţenia
camerei şi prepararea materialului necesar reîntoarcerii pacientului operat:
- dacă este necesar se va monta oxigenoterapia ( manometru, umidificator, tubulatură, sondă nazală)
- aspiraţia digestivă
- stativ de perfuzie
- alte echipamente specifice în funcţie de tipul intervenţiei
- un vas de colectare a urinelor.
Întoarcerea din sala de observaţie
Din sala de operaţie, pacientul va trece în camera „de trezire” unde sunt supravegheate: tensiunea
arterială, respiraţia, diureza şi perfuzia. După ce revine treptat la starea de conştienţă, şi chiar în starea de
somnolenţă pacientul poate s ă pun ă asistentei întrebări cu privire la reuşita intervenţiei şi dacă totul s-a petrecut
bine.
Asistenta va răspunde referindu-se simplu la ceea ce spune chirurgul, va reaminti pacientului ca şi
familiei că medicul va veni să-l vadă şi va da explicaţiile dorite.
Chiar dacă aspectele de boală după intervenţia operatorie se dovedesc mai grave decât se prevăzuse
anterior, asistenta va rămâne calmă şi cu o atitudine optimistă pentru a nu amplifica starea de nelini şte a
pacientului.

B. Îngrijirile postoperatorii
Precum în cazul tuturor intervenţiilor chirurgicale, postoperator, asistenta medicală va supraveghea:
- toate constantele vitale, în particular respiraţia
- perfuziile recomandate de medic
- pansamentul, drenajul plăgii şi sondele purtate de pacient (respiratorie, urinară).
Se reţine că necesităţile imediate ale pacientului în faza postoperatorie sunt preponderent fizice.
Problemele principale care trebuie supravegheate de asistent ă în faza postoperatorie imediată şi tardivă
sunt:
a. Îngrijirea plăgii operatorii şi prevenirea complicaţiilor la nivelul plăgii.
b. Problemele pulmonare: riscul de infecţii.
c. Combaterea disfuncţiilor urinare ( retenţia urinară postoperatorie).
d. Combaterea complicaţiilor digestive
e. Riscul tromboembolismului venos/ pulmonar.
f. Combaterea durerii
g. Evitarea tulburărilor nutriţionale
h. Evitarea complicaţiilor datorate imobilizării prelungite.
a. Îngrijirea plăgii operatorii
Îngrijirea plăgii operatorii este obiectivul major al nursing-ului postoperator. Identificarea factorilor care
cresc riscul de complicaţii la nivelul plăgii la un pacient oncologic reprezint ă primul abord. Astfel deficitul de
vascularizaţie al teritoriului cutanat unde s-a practicat incizia (ex. regiune anatomic ă iradiată în prealabil),
reducerea oxigenării şi nutriţiei tisulare amână şi face dificil procesul de vindecare a plăgii. Mielosupresia
indusă de tratamentele chimioterapice sau radioterapice cre şte riscurile de sângerare, infecţii şi hipoxie tisulară
la locul sediului cu intervenţia chirurgicală. Al ţi factori asociaţi care cresc riscul de complicaţii pot fi diabetul
zaharat şi obezitatea (creşte riscul de dehiscenţă a plăgii şi evisceraţie, mai ales la nivelul pl ăgilor peretelui
abdominal).
Formarea hematomului la locul inciziei este o complicaţie postoperatorie ale cărei semne clinice includ
tumefacţia tegumentelor, creşterea temperaturii locale şi durerea la nivelul pl ăgii. Asistenţii medicali vor urmări
apariţia edemului, decolorarea pielii, vor asigura funcţionarea sistemelor de drenaj.

Infecţia
(tahicardia, plăgiiinflama
febra, poate ţsurveni la 3-4
ia plăgii, zile dup
durerea ă ăchirurgie.
local şi leucocitoza) ţia simptomelor
La aparise şi semnelor
vor monitoriza semnele de ţie
infecale
vitale
pacientului la fiecare 4 ore şi de asemenea culoarea, mirosul, consistenţa plăgii operatorii şi funcţionarea
drenajului. Se va observa leucocitoza şi starea inflamaţiei locale. Se va p ăstra locul de incizie curat şi uscat, se
vor administra antibiotice conform recomandărilor şi se va efectua îngrijirea specifică a plăgii.
Dehiscenţa plăgii operatorii abdominale şi evisceraţia determină semne şi simptome ce includ apariţia
unui lichid hemoragic la nivelul tubului de drenaj. Se vor monitoriza modificările la nivelul inciziei. În caz de
dehiscenţă se va semnala faptul chirurgului şi se va pregăti pacientul pentru reintervenţie. Repausul la pat este
strict necesar, iar peste plagă şi viscerele extraabdominale trebuie plasate pansamente şi câmpuri sterile.
53

b. Prevenirea complicaţiilor pulmonare


Monitorizarea pulmonară este un obiectiv postoperator major. Intervenţiile la nivel toracic sau abdominal
superior predispun pacientul la complicaţii pulmonare, mai ales dacă pacientul prezintă antecedente de mare
fumător sau bronhopneumopatie cronică obstructivă sau în cazul imobiliz ării prelungite, prezenţei durerii
abdominale sau distensiei. Mielosupresia secundar ă tratamentelor chimio- şi radioterapice creşte riscul de
infecţii pulmonare/hemoragii şi hipoxia tisulară.
Atelectazia (colapsul unui lob/segment pulmonar) poate fi anunţată de tahipnee, tahicardie moderată şi
diminuarea murmurului vezicular în aria afectat ă. Asistentul va urmări respiraţia şi celelalte semne vitale ale
pacientului în primele 48 de ore după intervenţie. Se va asista pacientul în exerciţii de tuse voluntară şi de
respiraţie, eventual cu administrarea unui analgezic în prealabil.
Pneumonia de aspiraţie şi pneumonia bacteriană sunt complicaţii postoperatorii grave. Semnele şi
simptomele includ febra, tahicardia, dispneea, hipotensiunea, apari ţia de spute hemoptoice şi auscultaţie
pulmonară sugestivă. Asistentul medical va supraveghea modificarea semnelor vitale la fiecare or ă, va semnala
medicului dacă sputa devine purulentă/hemoptoică. Se vor administra antibiotice conform prescripţiei.
Embolismul şi infarctul pulmonar pot surveni între zilele 7-10 dup ă chirurgie şi reprezintă o urgenţă
medicală. Semnele şi simptomele patognomonice includ: tahicardia, tahipneea cu febră variabilă, adesea
dispneea şi anxietatea, hemoptizia şi durerea pleuritică. Se vor urmări semnele vitale la fiecare 4 ore pentru
semnalarea cât mai precoce a apari ţiei dispneei şi anxietăţii, caz în care se va anunţa imediat medicul. Se va
menţine repausul strict la pat, în pozi ţie Fowler, se va administra oxigen şi terapia anticoagulantă prescrisă de
medic.
c. Supravegherea excreţiei urinare
Identificarea factorilor care cresc riscul pacientului de a dezvolta complicaţii urinare reprezintă un
obiectiv major. Mielosupresia secundară chimio-/radioterapiei creşte riscul de infec ţii urinare, hemoragii şi
hipoxie tisulară. Astfel, în cancerele de col uterin, invazia parametrelor (stadiul II) expune por ţiunea distală a
ureterelor la obstrucţie şi determină instalarea hidronefrozei uni-/bilaterale, cu risc de insuficienţă renală.
Reducerea capacităţii vezicii urinare (post cistectomie sau prin cistita postradic ă) favorizează complicaţiile
urinare.
Retenţia urinară trebuie suspectată dacă pacientul prezintă o diureză redusă cantitativ semne de distensie
urinară. Se va urmări diureza şi se va înregistra cantitatea de lichide consumate. Se va semnaliza oliguria
(cantitate de urină < 500ml/24h). Se va urmări distensia vezicii urinare asociată cu durerea abdominală
inferioară. Se va insera o sondă urinară la indicaţiile medicului; sonda tip Foley va fi suprimat ă cât mai curând
posibil.
Infecţia tractusului urinar se prezintă cu febră, disurie şi dureri lombare. Se va înregistra diureza şi
aportul de lichide, observând modificările şi caracteristicile urinare. Se vor monitoriza semnele vitale la fiecare
4 ore în caz de febr ă. Se va observa prezenţa şi caracterul durerii. Se va men ţine o diureză crescută de minim
3l/24h (dacă nu sunt alte indicaţii !). Se vor administra antibiotice în func ţie de indicaţiile medicului.
Insuficienţa renală reprezintă o complicaţie serioasă şi probabilă (a se vedea capitolul 51 “Urgenţe
oncologice”). Semnele şi simptomele includ oliguria, hipertensiunea şi semne de supraîncărcare lichidiană. Se
va înregistra consumul de lichide şi diureza, se va observa apari ţia oliguriei. Se va monitoriza tensiunea arterială
orar (risc de hipertensiune). Se vor administra diuretice (Furosemid), se va supraveghea restricţia de lichide
conform prescripţiilor medicale.
d. Supravegherea simptomelor digestive
Identificarea factorilor care cresc riscul de complicaţii gastro-intestinale la pacientul oncologic care a fost
supus intervenţiei chirurgicale reprezintă un alt obiectiv important de urmărire postoperatorie. Procedurile
chirurgicale gastrointestinale predispun la dezvoltarea complicaţiilor, mielosupresia secundară chimioterapiei
postoperatorii sau radioterapiei creşte riscul de infecţii gastro-intestinale, sângerări şi hipoxie tisulară.
Întârzierea reparării tisulare datorată malnutriţiei prin evoluţia bolii canceroase împiedică vindecarea normală a
plăgii operatorii.
Ileusul paralitic prezintă ca semne şi simptome de alarmă absenţa sunetelor intestinale şi distensia
abdominală. Se
abdomenului va menţine
(monitorizare sonda 8deore,
la fiecare aspira ţie nazo-gastric
împreun ă pân
ă cu distensia ă la apariţiaabdomenului).
şi sensibilitatea sonorităţii la Seausculta ţia
va asista
pacientul prin schimbarea poziţiei la fiecare 2 ore pentru a creşte mobilitatea şi a scădea durata riscului şi/sau
durata ileusului paralitic
Ocluzia intestinală postoperatorie se manifestă prin vărsături, distensie şi durere abdominală, absenţa
tranzitului pentru materii fecale şi gaze. Se va monitoriza prezenţa vărsăturilor (numărul, caracterul), durerea
şi/sau distensia abdominală. Se vor înregistra frecven ţa şi caracterul scaunelor, se vor ausculta sunetele
intestinale. Dacă ocluzia intestinală a fost diagnosticată se va instala o sondă de aspiraţie nazo-gastrică pentru
decompresiune.
54

Peritonita poate surveni secundar datorită bridelor de sutură internă după chirurgia abdominală. Semnele
şi simptomele includ: durerea abdominală, anorexia, vărsăturile, febra, frisoanele, oliguria, semnele de ileus
paralitic, hipotensiunea, tahicardia şi tahipneea. Se vor monitoriza semnele vitale ale pacientului la fiecare 4 ore,
se va urmări diureza şi cantitatea de lichide consumate, de asemenea nivelul şi caracterul drenajului, observând
semnele de infecţie. Se vor asculta sunetele intestinale regulat. Se vor administra perfuzii de hidratare,
antibiotice şi oxigenoterapie conform prescripţiilor medicale.
e. Prevenirea riscului de tromboză venoasă/ pulmonară
Coagulopatiile şi tendinţa la hemoragii sunt frecvente la pacientul oncologic.
Hipercoagulabilitatea şi tromboza sunt asociate cu sinteza anormală de factori de coagulare care determină ca
unii pacienţi să prezinte un risc crescut de a dezvolta tromboza venoas ă şi pulmonară.
Anumite proceduri chirurgicale precum cele abdominale şi pelvine (cancerul de prostată) predispun pacientul la
tomboză venoasă profundă.
Intervenţiile asistentei:
- încurajarea pacientului pentru mobilizare precoce şi reducerea timpului de stat la pat pentru a preveni
tromboza venoasă profundă şi embolismul pulmonar.
- administrarea, la recomandarea medicului de doze reduse de Heparină pentru a reduce complicaţiile
venoase la anumiţi pacienţi.
- utilizare unor mijloace de compresiune secvenţială la nivelul picioarelor pentru a stimula reîntoarcerea
venoasă şi a preveni stagnarea sângelui
f. Combaterea durerii
Unele plăgi operatorii sunt particular foarte dureroase. Analgezia va trebui adaptat ă în funcţie de natura
tumorii, de anestezie şi de intervenţia chirurgicală practicată. De aceea, prescripţiile postoperatorii vor conţine şi
medicaţia destinată calmării durerii (analgezice). Asistenta medicală va cunoaşte această medicaţie, tipul de
administrare (orar sau la cererea pacientului) individualizată în funcţie de prescripţiile medicale.
Tipul, sediul, dimensiunea procedurii chirurgicale contribuie la prezenţa durerii postoperatorii. Alţi
factori precum anxietatea, factorii de mediu şi condiţia generală fizică influenţează percepţia durerii. Semnele şi
simptomele de durere acută postoperatorie includ: paloarea tegumentar ă, tahicardia, tahipneea, hipertensiunea, ,
midriaza, creşterea tonusului muscular, v ărsăturile şi poziţia antalgică. Se va proceda la evaluarea nivelului de
durere înaintea administrării analgezicelor şi se va urmări eficacitatea (răspunsul durerii) la medicaţia
administrată. Se vor administra analgezicele rapid, conform scalei graduale OMS (nu se va lăsa pacientul să
sufere!), în doze adecvate şi la intervale orare fixe (alte informaţii privind controlul durerii şi medicaţia
recomandată sunt prezentate în Capitolul 25 “Durerea”).
g. Prevenirea tulburărilor nutriţionale
Tulburările de nutriţie datorate intervenţiei operatorii cresc riscul de întârziere a vindec ării plăgii, infecţie
a plăgii, pneumonie şi creşterea morbidităţii. Procedurile chirurgicale precum gastrectomia cresc riscul
sindroamelor de dumping, malabsorbţie şi modificările de tranzit intestinal.
Intervenţiile asistentei medicale pentru combaterea tulburărilor nutriţionale sunt prezentate în Capitolul
43.
h. Complicaţiile datorate imobilizării prelungite
Intervenţia chirurgicală necesită o perioadă de imobilitate la pat; dup ă unele proceduri chirurgicale se
recomandă anumite activităţi specifice post-operatorii. De exemplu, pacientele care au suferit o mastectomie
trebuie instruite cu privire la exerci ţiile braţului pentru recuperarea completă a motilităţii normale.
Restricţii de motilitate pot fi recomandate în unele proceduri reconstructive.
De asemenea, procedurile de terapie ocupaţională, kinetoterapie necesită consultul unui specialist pentru
a iniţia recuperarea pacientului.

Particularităţile îngrijirilor chirurgicale în principalele cancere - rolul asistentei medicale

I. Nursing-ul pacientelor cu cancer mamar tratat chirurgical (a se vedea Capitolul 17)

Cancerul
rect, uter mamar
şi prostat reprezint
ă. Este ă una cea
neoplazia din mai
neoplaziile
frecventumane majore
ă la sexul alături reprezentând
feminin, de cele bronho-pulmonare,
circa 32% dincolon,
toate
cancerele feminine, responsabilă de 18% din decesele prin neoplazii (locul I între cauzele de moarte prin cancer
la femei); incidenţa brută în Uniunea Europeană este de 105, iar mortalitatea de 40 la 100.000 femei. Cancerele
mamare sunt în mare majoritate adenocarcinoame cu originea în canalele galactofore. Decizia terapeutică este în
funcţie de clasificarea TNM şi tipul de intervenţie chirurgicală poate fi:
- mastectomia simplă
- mastectomia radicală cu disecţie axilară
- tumorectomia cu disecţia axilară
55

Îngrijirea după mastectomie şi disecţia axilară


La întoarcerea din sala de operaţie pacienta este instalată în decubit dorsal, cu braţul de partea operată
sprijinit de o pernă specială.
Îngrijirile postoperatorii – în sarcina imediată de supraveghere a asistentei medicale vor fi: men ţinerea
pansamentului curat şi uşor compresiv, asigurarea eficacităţii drenajului aspirativ prin 1 sau 2 tuburi
(supravegheat şi contabilizat regulat) prin golirea recipientului de colectare (pungii) la fiecare 2 ore sau când se
acumulează circa 100 ml de lichid, menţinerea perfuziei la braţul controlateral, supravegherea durerilor (calmate
conform prescripţiilor) şi a apariţiei complicaţiilor precoce (hematoame, scurgeri hemoragice prin tubul de dren)
care vor fi semnalate chirurgului. Dacă pacienta nu prezintă vărsături, va primi o alimentaţie uşoară chiar în
seara intervenţiei. Mobilizarea precoce permite pacientei operate s ă-şi facă singură toaleta, ajutată de infirmieră.
Pansamentul se va reface între 2 şi 5 zile dacă nu survin complicaţii; acesta va fi un pansament uşor
compresiv pentru a evita hematoamele de perete şi limfocelele (colecţiile limfatice). Asistenta medicală va ţine
cont de reacţiile pacientei în cursul efectu ării pansamentului (descoperirea mutilării, refuzul de a-şi privi
cicatricea), explicând scopurile îngrijirii, încercând să g ăsească cuvinte liniştitoare şi reconfortante. Tuburile de
dren sunt suprimate între zilele 5-7 iar firele de sutură în ziua 10.
Indiferent de tipul intervenţiei chirurgicale, pacienta va manifesta o tensiune psihologică în aşteptarea
examenului histopatologic, în funcţie de care se va hotărî tratamentul adjuvant.
Pacienta va fi informată asupra datei precise a rezultatului histopatologic şi conduitei ulterioare. Odată ce
buletinul histopatologic este formulat, pacienta va fi trimis ă pentru luarea în eviden ţă la cabinetul oncologic cu
fişa ONC.1 completată. Se vor lua măsuri pentru trimiterea piesei histologice pentru dozarea receptorilor
estrogenici şi progesteronici (RE, RP) şi a altor markeri imunohistochimici.
După consultarea Comisiei Oncologice se va decide strategia terapeutic ă postoperatorie şi de urmărire în
ambulator. Radioterapia complementară este adesea mai uşor acceptată decât chimioterapia, care între altele
determină alopecie (cu impact psihologic puternic).
Supravegherea complicaţiilor
Limfedemul sau “braţul gros” este astăzi mai rar, kinetoterapia precoce şi continuă putând preveni în
mare măsură apariţia acestuia. Limfocelul axilar este o colecţie de limfă în groapa axilară, care dacă nu cedează
spontan devine jenantă şi dureroasă şi trebuie puncţionată aseptic.
Educaţia cu privire la măsurile de prevenire a limfedemului include următoarele recomandări:
- se va informa personalul medical c ă injecţiile, probele de sânge sau tensiunea arterială să nu fie
prelevate de la braţul de partea intervenţiei
- nu se vor monta perfuzii la braţul afectat
- nu se vor purta br ăţări sau bandaje articulare care să stânjenească circulaţia
- se va asigura ca inelele şi alte bijuterii nu sunt prea strânse; atenţie la microtraumatismele ungveale (risc
de panariţii şi erizipel!)
- se va păstra curată pielea braţului afectat şi se va unge cu cremă hidratantă
- se vor purta mănuşi de cauciuc la muncile casnice (sp ălat cu detergenţi), se va proteja pielea braţului de
injurii, arsuri, nu se va expune bra ţul la lumina solară excesivă
- se va comunica imediat medicului dac ă pielea braţului devine inflamată, destinsă, lucioasă, ro şie, caldă
şi dureroasă
Pregătirea externării pacientei
În principiu, externarea va avea loc în ziua a 10-a dup ă operaţie. Fiecare membru al echipei de îngrijire
are un rol în momentul externării. Asistenta poate ajuta sf ătuind pacienta în privinţa reintegrării sociale,
explicând interesul urmăririi unui program de reeducare func ţională a umărului şi furnizând sfaturi practice
pentru a diminua riscul de limfedem al bra ţului. Asistenta va informa cu privire la îngrijirile cicatricii operatorii,
cu conservarea unei bune supleţe a acesteia, şi despre posibilităţile de reparare estetic ă (utilizarea unei proteze
sau o eventuală reconstrucţie mamară).
În cazul unui tratament postoperator este necesar ă administrare acestuia în clinic ă sau ambulatorul
oncologic sub subravegherea şi îndrumarea medicului oncolog. Se va insista asupra importanţei supravegherii,

care va trebui să fie regulată şi consecventă pentru asigurarea depistării la timp a unei recidive.
II. Nursing-ul pacientelor cu cancere ginecologice tratate chirurgical (a se vedea Capitolul 18)
Particular, în România, cancerul de col uterin (CC) reprezint ă una din neoplaziie majore ale sexului
feminin: 5% din toate neoplaziile feminine, 14.71% din decesele prin neoplaziile feminine, ocupând locul al II-
lea după cancerul mamar.
Etiologia CC este multifactorială şi a fost studiată timp de decenii. Infec ţia virală cu Human Papilloma
Virus (HPV), de şi este necesară, nu este suficientă ca agent cauzal. Datorită depistării precoce bazate pe frotiul
cito-vaginal Babeş-Papanicolau, diagnosticul în stadii tardive este rar în ţările dezvoltate. Tratamentul
chirurgical reprezintă principala modalitate terapeutic ă în formele localizate de boal ă.
56

Îngrijirea după intervenţii minime la nivelul colului uterin (conizaţia uterină)


O conizaţie (exereza limitată a colului uterin) poate fi propusă după obţinerea unui frotiu vaginal suspect
de cancer. Conizaţia constă din exereza pe cale vaginală a unui con de ţesut cervical urmat de examenul
anatomo-patologic. Acest gest chirurgical cu scop diagnostic reprezintă şi un tratament al cancerului de col în
stadiu precoce (stadiu 0: carcinom in situ) şi a displaziilor severe, când anatomopatologul precizeaz ă c ă rezecţia
a avut loc în ţesut sănătos.
Deîndată ce pacienta se treze şte după anestezie, aceasta se poate alimenta. Infirmiera va efectua toaleta
vulvară sterilă. Este posibilă o hemoragie postoperatorie, necesitând un meşaj de 24 ore. Pacienta va p ărăsi
spitalul după 2-4 zile de spitalizare şi va fi prevenită asupra faptului că va avea sângerări vaginale persistente
până la cicatrizarea completă, iar o hemoragie ceva mai important ă este posibilă în momentul căderii escarei
(către zilele 8-10 postoperator), obligând uneori la reinternare în spital pentru tratament.

Nursing-ul după histerectomia totală simplă


Histerectomia totală simplă conservând ovarele este practicată în stadiile I de cancere uterine. Îngrijirea
pacientelor este identică cu aceea după tratamentul chirurgical după fibrom. Înaintea ie şirii din spital, femeia
histerectomizată va trebui să primească indicaţii clare şi precise.
Dacă ovarele sunt conservate, pacienta – chiar dac ă nu prezintă menstre – poate suferi un sindrom
premenstrual: senzaţie de tensiune la nivelul sânilor, mastodinie (dureri mamare), balonări abdominale etc. Dacă
hormonii feminini sunt secretaţi normal nu se vor înregistra bufeuri, cre ştere ponderală sau alte complicaţii
datorate menopauzei. Relaţiile sexuale rămân posibile normale şi normale, la interval de o lun ă după intervenţie.

Îngrijirile infirmieristice după intervenţii uterine lărgite (histerectomie totală cu limfadenectomie sau
exereză ganglionară pelvină)
Intervenţiile chirurgicale mai largi, cuprinzând 1/3 superioară a vaginului (colpectomie), parametrele
laterale (spaţiul celulo-grăsos cuprins între peretele pelvin şi uter) şi exereza ganglionilor pelvini
(limfadenectomie) în aşa-numita intervenţie tip Wertheim, impune măsuri de asistenţă speciale.
La întoarcerea din blocul operator pacienta va menţine timp de 5 zile o sond ă vezicală care colectează
într-o pungă sterilă.
Postoperator, după suprimarea sondei urinare, asistenta medicală va trebui să recunoască retenţia urinară
funcţională instalată insidios. Va întreba pacienta asupra existenţei unei eventuale disurii, despre existenţa unei
dureri surde (jenă) pelvină, despre caracterul şi cantitatea urinelor. Se va recomanda pacientei să urineze în
poziţie mai curând şezândă decât alungită deoarece golirea vezicii poate să fie incompletă în cursul unei
micţiuni în decubit dorsal.
Când se constată prezenţa unui glob vezical prin palparea abdominală, asistenta alertează medicul care va
instala o sondă urinară iar ulterior va încerca să obţină o reeducarea musculaturii vezicale (detrusorului) prin
clamparea sondei. O altă metodă de reeducare a vezicii urinare o reprezint ă practicarea de sondaje repetate pân ă
ce vezica îşi redobândeşte o contractilitate şi sensibilitatea normală.
Complicaţiile colopohisterectomiei lărgite cu limfadenectomie sunt dominate de posibilitatea apari ţiei
limfocelului şi a fistulelor urinare.
Limfocelul este un revărsat limfatic închistat în cavitatea peritoneal ă, putând antrena în caz de volum
important o compresie vezicală sau ureterală. Drenajul aspirativ prin două tuburi bilaterale lăsate pe loc la
momentul intervenţiei până la reducerea scurgerilor în flacon < 15 cm3 nu poate preveni întotdeauna instalarea
limfocelului. Se va practica urografia intravenoas ă de control sau examenul ecografic pelvin sistematic pân ă în
ziua 10, pentru a depista un limfocel asimptomatic cu compresiune pe ureter, vezic ă şi rinichi. Uneori, pacienta
sesizează dificultatea de a urina, prezenţa durerilor lombare sau frecvent iliace, o constipa ţie care impune un
tuşeu vaginal sau o ecografie care relevă colecţia pelvină. Această colecţie pelvină va trebui drenată chirurgical!
Fistulele urinare, vezico-vaginale sau uretero-vaginale survin de obicei precoce şi se manifestă prin
pierdere de urină prin vagin. Acestea prezintă o expresie radiologică pe urografia intravenoasă. Tratamentul
postoperator va fi radioterapia (RT) dacă ganglionii pelvini au fost invada ţi.

Prepararea externcancerelor
După tratamentul ării de col uterin este necesar ă o supraveghere regulată pentru a depista precoce
recidiva sau o complicaţie postoperatorie. Aceasta ar permite ajutarea pacientei să ducă o viaţă cotidiană
acceptabilă inclusiv în plan sexual.
Dispareunia (act sexual dureros), efect frecvent în consecin ţa terapiei, este în relaţie cu o schelă obiectivă
(vagin îngust, mucoasă atrofică) sau un traumatism psihologic. Prin atitudinea sa prietenoasă, asistenta poate
ajuta pacienta să-şi exprime neliniştea şi neplăcerile legate de activitatea sexuală. Asistenta poate relua sfaturile
medicului asigurând că raporturile sexuale pot fi reluate după cicatrizarea completă (circa după o lună), iar un
tratament local simplu poate diminua suferinţa datorată tulburărilor de troficitate a mucoasei vaginale.
57

III. Nursing-ul pacienţilor cu cancere digestive tratate chirurgical (a se vedea Capitolul 16)
Cancerele digestive sunt în creştere constantă ca frecvenţă de mai multe decenii, în special în ţările cu
nivel socio-economic crescut. Totuşi, în cadrul acestui grup heterogen de neoplazii, unele prezintă aspecte de
istorie naturală diferită (ex. scăderea incidenţei cancerelor gastrice şi de colon).
Deşi există situaţii preneoplazice caracteristice, factori de risc bine cunoscuţi, diagnosticul precoce al
cancerelor digestive rămâne puţin performant, marea majoritate fiind descoperite tardiv. Tratamentul chirurgical
rămâne mijlocul terapeutic principal în toate cancerele digestive.

Chirurgia cancerelor esofagiene


Cancerul esofagian survine la vârstele adulte, la marii fumători şi consumatori de alcooluri tari.
Prognosticul cancerelor esofagiene este sumbru, cu o supravieţuire la 5 ani de 10%.
Îngrijirile preoperatorii
Sunt indispensabile la aceşti pacienţi care de mai multe luni sufer ă de disfagie, dispepsie severă,
regurgitaţii, tulburări nutriţionale. În aceste situaţii asistenta va evalua starea de nutri ţie a pacientului (în caz de
denutriţie se va proceda la realimentare de preferinţă per os; substituenţii nutritivi se vor administra pe cale
enterală sau parenterală). Se vor corecta anemia şi perturbările coagulării (vitamina K), frecvente la pacienţii
alcoolici. Pregătirea respiratorie poate fi necesară la marii fumători (aerosoli, antibiotice, kinesiterapie zilnic ă
pentru prevenirea infecţiilor bronho-pulmonare). În timp, cicatrizarea pl ăgilor abdominale şi toracice dureroase
determină efori de tuse şi suprainfecţie bronşică postoperatorie. Nu se va neglija igiena buco-dentar ă şi
pregătirea colică îngrijită dacă se preconizează o esofagoplastie intestinală.
Îngrijirile postoperatorii
Se vor supraveghea constantele biologice (ionograma, hemoleucograma), respiraţia, drenajul, perfuziile şi
sondele. Se va monta o sondă de aspiraţie în stomac în cursul intervenţiei chirurgicale pentru evacuarea
secreţiilor şi gazelor; când este lăsată o sondă de jejunostomie, se va supraveghea cantitatea de aspirat din vasul
de colecţie. La ridicarea sondei de aspira ţie, pacientul va putea bea; în prima săptămână se va propune o
alimentaţie lichidiană (risc de disfagie şi de fistule !). Se va introduce progresiv o alimenta ţie semilichidă,
evaluată cât mai precis caloric, completată cu nutriţie enterală (a se vedea Capitolul 43 „Probleme nutri ţionale”).
Când pacientul se hrăneşte exclusiv oral suficient se poate retrage sonda de jejunostomie ( cicatrizarea spontană
a stomei), se va preconiza externarea pacientului.

Chirurgia cancerelor gastrice


Cancerele gastrice reprezintă a doua localizare în ordinea frecven ţei după cancerele colo-rectale, dar care
prezintă un prognostic nefavorabil, cu nivele de supravie ţuire la 5 ani de 13%.
Chirurgia curativă implică o gastrectomie par ţială sau totală cu extirparea ganglionilor sateliţi şi eventual
sacrificiul organelor vecine (colon transvers, lob drept hepatic, pancreas). Tratamentul chirurgical poate fi şi
paliativ, când se lasă pe loc o parte din tumora inoperabil ă şi se efectuează gastrostomie sau gastrojejunostomie.
Îngrijirile pacientului după gastrectomie totală şi anastomoză gastro-jejunală
Pacientul operat prezintă o incizie verticală epigastrică suturată cu agrafe şi fire de sutură. Pentru a se
evita ca această sutură să nu fie supusă unei tensiuni importante, aceasta se va efectua în pozi ţie semişezândă. O
sondă de aspiraţie gastrică pe cale nazală menajează suturile şi permite supravegherea aspectului cantitativ şi
calitativ a lichidului gastric. Aspirarea va fi blând ă, evitând ca sonda să se colabeze pe mucoas ă (eventual
presiunea este reglată la valori cuprinse între 20-30 cm H 2O).
A doua zi postoperator, asistenta va practica proba pensării sondei gastrice timp de un sfert de or ă şi va
nota senzaţia pacientului după câteva înghiţituri de apă, eventual apariţia durerilor, vărsăturilor. Odată ce apar
gazele intestinale, sonda se va pensa (clampa) un timp mai lung (1h din 3) şi se va cre şte aportul hidric (250 ml
de bulion, de exemplu). Când apare primul scaun (obi şnuit către ziua 3 postoperator) este permis clampajul
definitiv al sondei şi suprimarea perfuziei în aceeaşi zi. Acum se poate stabili un regim alimentar de c ătre
asistenta-dietetician. Astfel, iniţial, vor fi permise lichidele: b ăuturi dulci, supe şi lactate repartizate în 5-7
prânzuri pe zi. Alimentaţia semi-lichidă se va introduce din zilele 5-6. Ulterior se introduc alimente solide, mai

bogate Supravegherea
în energie. complicaţiilor
Complicaţiile postoperatorii imediate pot fi:
- hemoragia intraperitoneală (durere abdominală, apărare abdominală, scăderea TA, puls accelerat, sânge pe
tubul de dren)
- hemoragia digestivă (scăderea TA, facies palid, prezenţa sângelui în lichidul gastric)
- hematomul peretelui (zonă dureroasă la nivelul cicatricii, cu schimbarea coloraţiei)
- abcesul peretelui abdominal (infecţie localizată la nivelul inciziei, cu temperatur ă locală crescută, durere,
inflamaţie)
58

- peritonită (febră, durere, contractură abdominală, degradarea stării generale)


- fistule digestive (apariţia de serozităţi la nivelul liniei mediane abdominale, modificarea aspectului lichidului
de drenaj).
Complicaţiile pe termen mediu pot fi:
- sindromul dumping: bolul alimentar ajunge brusc în intestin (astenie, lipotimie, paloare, transpira ţii).
- sindromul stomacului redus (senzaţia de plenitudine gastrică, dureri abdominale după mese, somnolenţă)
- gastrita bontului gastric (prin iritaţia mucoasei cu dureri epigastrice)
- scădere ponderală (după o stare satisfăcătoare, fără relaţie cu regimul alimentar/apariţia metastazelor)
Pregătirea externării din spital:
- durata medie de spitalizare este de 2-3 s ăptămâni.
- asistentele dieteticiene şi medicale, cu colaborarea familiei, vor contribui la instruirea pacientului pentru
readaptarea alimentară .
- alimentaţia pacientului va rămâne fracţionată, deoarece bolul alimentar trebuie să fie de volum redus.
- alimentaţia va rămâne adaptată nevoilor energetice a persoanei gastrectomizate (200 cal/kg/zi) dar va fi
repartizată în 5-7 prânzuri/zi. Toate alimentele vor fi reintroduse progresiv, în funcţie de preferinţele
personale, cu restricţii pentru alimentele condimentate.
- se va reaminti permanent că o bună masticaţie uşurează munca stomacului.

Chirurgia cancerelor colo-rectale


Cancerele colo-rectale sunt printre cele mai frecvente cancere ale adultului la ambele sexe, ceea ce
justifică eforturile actuale privind mijloacele de preven ţie, depistare precoce şi tratament a leziunilor
precanceroase (ex. polipii adenomatoşi). Tratamentul chirurgical reprezintă tratamentul esenţial şi exereza
curativă este în funcţie de localizarea tumorală. Cele mai frecvente tipuri de interven ţie sunt:
a. pentru colon:
- hemicolectomia (exereza cecum-ului, colonului ascendent+transvers drept).
- colectomia (exereza colonului transvers)
- hemicolectomie stângă (exereza 2/3 stângă a transversului până la linia recto-sigmoidiană)
- colectomie segmentară înaltă stângă (amputaţia unghiului colic stâng)
- sigmoidectomia (exereza sigmoidului)
b. pentru rect:
- amputaţia abdomino-perineală (amputaţia rectului şi canalului anal)
- intervenţia Hartmann (amputaţia rectului)
- recto-sigmoidectomia (amputaţia rectului sigmoidian şi anastomoză colo-rectală cu rectul înalt)
Când tumora este inextirpabilă sau când pacientul nu este operabil, chirurgul se limiteaz ă la practicarea
unei derivaţii pentru materii fecale prin colostomie simplă la nivel, sau prin anastomoz ă internă. În caz de
urgenţă, când cancerul debutează prin complica ţii (ocluzie, perforaţie) se realizează o intervenţie în doi timpi
(colostomie de derivaţie, apoi rezecţie).
Îngrijirile preoperatorii
Intervenţia chirurgicală trebuie realizată pe un colon curat pentru a diminua riscurile septice. Golirea
colonului se poate obţine obişnuit printr-un regim fără reziduuri, spălături evacuatorii; se va administra un
antibiotic cu spectru larg (contra germenilor florei colice) încadrând actul operator pe perioade scurte de timp.
Pacientul va trebui informat asupra eventualit ăţii instituirii unei stome temporare (pentru protejarea unei
anastomoze) sau definitive.
Îngrijirile postoperatorii
Sunt aceleaşi cu ale oric ărei chirurgii digestive, nu prezintă elemente specifice şi ca atare nu vor fi
detaliate aici.
Complicaţiile frecvente:
- Fistulele precoce (ziua 3-4) în peritoneul liber sunt grave şi impun o reinteven ţie de urgenţă pentru
spălarea (lavajul) peritoneal, drenaj şi colostomie (a se vedea Capitolul 35).

- Fistulele
peritoneal tardive
ă (irigare) sau o(ziua 8-10) în
reinterven ţie.peritoneul cloasonat
Poate fi propus necesită unor
ă utilizarea în func ţie de momentul
protectori cutana ţi apari ţiei o
(tip inel spălare
Kaya) în
scopul vindecării sau prevenţiei leziunilor cutanate şi în toate cazurile pentru a permite o bun ă etanşeitate a
pungii de colostomă. Aparatele de retenţie pentru anusul iliac nu trebuie s ă neglijeze aspectele de estetic ă în
alegerea dispozitivului de colostomă; unii pacienţi nu sunt jenaţi de contactul cu plasticul pe piele, al ţii preferă
un sac tip buzunar. Unii pacien ţi doresc un sac colector opac, al ţii unul transparent. Când nu exist ă o personal
medical mediu specializată în stomaterapie, asistenta de salon va informa pacientul despre particularit ăţile
fiecărui tip de aparat, tipul de sac utilizat, modul de procurare a acestuia, modalitatea de între ţinere etc.
59

Educarea pacientului cu stomă reprezintă o sarcină delicată dar foarte importantă; majoritatea
pacienţilor manifestă iniţial o reacţie de respingere (“lucrul ăsta murdar”) datorită adaptării la un tip nou de
igienă personală.
- Ocluziile pot fi fie precoce, frecvent (în relaţie cu fistule puţin importante), fie tardive (în rela ţie cu
bride constituţionale). Apariţia acestora reclamă supravegherea tranzitului intestinal şi, în caz de
permanentizare, reintervenţie chirurgicală.
Pregătirea externării din spital
În ciuda colostomiei, pacientul trebuie să-şi asume o viaţă personală şi socială de calitate. Aceasta este
posibil numai dacă aparatul de colecţie a materiilor fecale este ideal.
Aparatul trebuie să fie:
- perfect adaptat mărimii stomei
- etanş la mirosuri şi la scurgerile materiilor fecale
- uşor de utilizat
- nealergic, cu o aderenţă perfectă la piele, confortabil, s ă nu producă zgomote penibile!
- dacă este posibil cu un cost acceptabil, ţinând cont de necesitatea înlocuirii periodice.
- o stomă bine efectuată dar cu un aparat pu ţin adaptat poate determina în termen mai scurt sau mai lung la
leziuni peristomale.
- în principiu, o colostomă utilizează sacii închişi dar asistenta va recomanda un sistem viabil evitând
manipulări repetat în caz de diaree.
Asistenta medicală va explica îngrijirile locale:
 igiena stomei şi a pielii peristomale se face simplu cu apă şi săpun cu o mănuşă de toaletă sau un
burete. Antisepticele locale precum alcoolul, eterul sunt interzise !
 pielea va fi atent ştearsă şi uscată (fără a freca ci prin tamponaj blând) înainte de a monta sacii
de colostomă.
 dacă stoma este localizat ă la nivelul unei zone acoperite de p ăr este preferabil de a nu se rade
pielea. Pacientul poate recurge la creme depilatoare sau la foarfece.
Irigarea colică este o metodă eficace pentru colostomiile stângi (materiile fecale sunt aproape identice cu
cele emise natural), autorizând supresia sacilor colectori. Aceast ă tehnică constă în a educa colonul prin
eliminarea materiilor fecale la fiecare 2 sau 3 zile cu ajutorul unei sp ălături cu apă caldă. Pacientul trebuie să
dispună de timp (circa 1 oră) şi de o instalaţie sanitară adecvată. La început, asistenta medicală va face irigarea,
apoi aceasta învaţă pacientul să realizeze singur opera ţiunea cu ajutorul unui irigator care se g ăseşte în comerţ.
În intervalul dintre irigaţii, pacientul va acoperi stoma cu o compresă simplă sau o pungă minimă. Se va
recomanda ca pacientul să poarte asupra sa un sac colector autocolant în caz de apariţie a diareii.
Un material de educaţie sanitară (livret al pacientului enterostomizat) ajută la familiarizarea pacientului şi
familiei cu această situaţie nouă, indicând inclusiv unele adrese utile (asociaţiile de colostomizaţi, firmele care
comercializează sacii de colostomă etc.).

IV. Nursing-ul pacienţilor cu cancere de cap-gât trataţi chirurgical (a se vedea Capitolul 14)
Cancerele capului şi gâtului includ neoplaziile sferei oto-rino-laringologice (ORL), ale c ăilor aeriene şi
digestive superioare, globului ocular şi anexelor sale, reprezentând o varietate largă de boli maligne cu srcinea
în celulele mucoasei tractului aero-digestiv superior. 90-95% din cancerele ORL sunt carcinoame epidermoide
cu grade diferite de diferen ţiere.
Cancerele ORL reprezintă 10-15% din totalitatea neoplaziilor, o inciden ţă brută de 48,9 cazuri la
100.000/an şi o mortalitate de 30,b8 cazuri/100.000/an în ţările Uniunii Europene (72.000 cazuri noi şi 50.000
decese/an în 2000 în UE).
Alegerea modalităţii de tratament a pacienţilor cu carcinoame epidermoide ale capului şi gâtului depinde
de stadiul bolii, de statusul general de sănătate a pacientului. În majoritatea cazurilor, în stadiile I sau II,
chirurgia sau radioterapia este tratamentul iniţial de elecţie.
Cancerele laringiene pot fi luate ca exemplu. Acestea reprezint ă 30% din cancerele căii aero-digestive

superioare. Sunttratamentului
Extensia cancere epidermoide caredepinde
chirurgical survin la
demarii fumători
localizarea cu vârste
tumorii şi dede peste 50
extensia sa,ani.
fiind mai mult sau mai
puţin mutilant. Se pot efectua:
- cordectomie (exereza unei corzi vocale), care lasă uneori o voce slabă şi detimbrată
- laringectomia parţială, care conservă respiraţia, dar provoacă o disfonie reziduală mai mult sau mai puţin
importantă;
- laringectomia totală, care necesită o traheostomie definitivă.
60

Îngrijirile infirmieristice în caz de laringectomie totală


Îngrijirile preoperatorii
Adeseori, pacientul cu laringectomie totală prezintă o stare generală alterată, care poate pune următoarele
probleme de îngrijire:
- se va corecta denutriţia; uneori este necesară restabilirea echilibrului hidro-electrolitic compromis;
hiperalimentarea este realizată pe cale orală şi/sau parenterală, dar este necesar adesea s ă se obţină
cooperarea pacientului şi a familiei, care trebuie s ă înţeleagă de ce este importantă modificarea
obiceiurilor alimentare cotidiene.
- se va acorda o atenţie specială focarelor infecţioase, în particular dentare, pulmonare, urinare etc.
- se va iniţia kinesiterapia respiratorie, favorizând drenajul bronşic şi expectoraţia.
În cursul pregătirii preoperatorii asistenta medicală devine un partener privilegiat, care va reaminti
pacientului şi familiei că:

după intervenţie, respiraţia se va face prin traheostomă
• alimentaţia orală nu va fi posibil ă decât după cicatrizare
• comunicarea se va face în scris, până la învăţarea “vocii esofagiene”
• asistenta medicală contribuie la buna cooperare cu pacientul, familiarizându-l cu unele proceduri pe
care va trebui să le înveţe (aspiratorul traheal, igiena canulei de traheostomă), propunând un
eventualul contact cu un vechi pacient laringectomizat, cu vocea reeducată.
Îngrijirile post-operatorii:
Pacientul revine din sala de operaţie cu:
- o canulă de traheostomie de tip Krishaber clasic de argint care ulterior se înlocuieşte cu una de
plastic (preferabilă din punct de vedere a igienei).
- o sondă nazo-gastrică
- unul sau două tuburi de dren aspirativ
- o perfuzie intravenoasă (I.V.)
Se va instala pacientul cât mai confortabil posibil în ciuda acestei “tubulaturi”. În primele 24h,
supravegherea postoperatorie va fi constant ă, cu o atenţie particulară pentru respiraţie:
- se va evita obstrucţia canulei – este periculoasă şi angoasantă pentru pacient, care devine agitat şi cianotic;
igiena canulei se va realiza pe partea internă şi va fi aseptică.
- se va umidifica aerul inspirat cu ser fiziologic în aerosoli, eventual asociat cu mucolitice
- în ace secre ţiipot
cazştideaerosoli vâscoase
fi spa ţiase pot utiliza
ţi (3-4 instila
administr ţii intratraheale, administrte în continuu în prima zi; ulterior
ări/zi).
- se vor aspira secreţiile bronşice ori de câte ori este necesar, cu asepsie.
Pacientul se va ridica din pat a doua zi după intervenţie. Pansamentul se va schimba o dat ă pe zi şi va fi
uşor compresiv; se va schimba canula de argint cu una de plastic a treia zi, apoi zilnic în cursul pansamentului.
Pacientul este alimentat pe sonda nazo-gastrică până la cicatrizarea completă ( ziua a 7-a de la
intervenţiile simple). Când nici o scurgere sangvinolent ă nu mai apare la nivelul traheostomiei, sonda poate fi
suprimată. Alimentaţia va fi prezentată ini ţial mixat, apoi tăiată în bucăţi foarte mici, în final revenindu-se la o
alimentaţie normală; efortul de deglutiţie va fi astfel progresiv şi fără durere.
Supravegherea complicaţiilor
Infecţiile bronho-pulmonare sunt frecvente la ace şti pacienţi! Asistenta medicală va supraveghea
temperatura pacientului, aspectul şi mirosul secreţiilor. Se vor recomanda examene bacteriologice ale secreţiilor
bronşice (eventual antibiogramă).
Faringostoma (fistula faringiană) se manifestă prin apariţia de salivă la nivelul plăgii şi este datorată
slăbirii suturilor faringiene. Cu ajutorul pansamentelor compresive, dezinfecţiei minuţioase a traiectului fistulei
şi menţinerii alimentaţiei enterale pe sond ă se poate obţine închiderea spontană a fistulei. În caz contrar, se va
recurge la sutura chirurgicală sau plastie reconstructivă.
Pregătirea externării
Faringectomia este o mutilare cu consecinţe fizice, psihologice şi socio-profesionale care trebuie evaluat
în cursul ă
În spitaliz
primele rii.
zile, pacientul este foarte dependent de echipa de îngrijire, nu poate vorbi şi are senzaţia că nu
poate respira ceea ce generează teamă, nervozitate şi agitaţie. Adoptarea unei atitudini calme, pline de r ăbdare,
oferirea de explicaţii simple („respiraţia se face prin traheostomă”), sfătuirea pacientului să se exprime în scris
sunt factori care contribuie la readaptarea pacientului laringectomizat.
Asistenta medicală va ajuta pacientul să-şi dobândească o autonomie rapidă, pentru a-şi asigura singur
igiena corporală şi alimentaţia după ablaţia sondei nazo-gastrice.
61

Asistenta medicală va instrui pacientul:


- să inspire prin trahee
- să expectoreze prin traheostomă
- să-şi schimbe canula, să-şi fixeze şireturile canulei la nivelul gâtului, să-şi pună o compresă
(babetă) de tifon pentru protecţie.
La început, aceste gesturi efectuate în fa ţa unei oglinzi pot cauza stâng ăcii, iritare, descurajare, necesitând
răbdare, perseverenţă pentru a deveni, treptat gesturi de rutină zilnică. Reeducarea vocală este indispensabilă; se
va face în centre specializate, cu personal specializat. Pacientul laringectomizat va învăţa vocea esofagiană al
cărei principiu este expirarea (eructaţia) controlată a aerului.
Asociaţiile pacienţilor cu cancer (Societatea Român ă de Cancer, Liga de Luptă Contra Cancerului) care
pot asigura un sprijin în aceste situaţii, consiliere juridică şi procurarea de material de schimb pentru
traheostomie.

V. Nursing-ul pacientului cu cancer bronho-pulmonar tratat chirurgical (a se vedea Capitolul 15)


Cancerul bronho-pulmonar (CBP) reprezintă principala cauză de deces prin neoplazii în numeroase ţări
industrializate şi în curs de dezvoltare, continuând s ă rămână o problemă prioritară de sănătate publică.
Reprezintă 12,8% din tumorile maligne şi 17,8% din decesele prin cancer în lume.
Chirurgia reprezintă singura şansă de supravieţuire în cancerele bronho-pulmonare localizate. Tipul
histologic trebuie stabilit după intervenţia chirurgicală, în funcţie de:
- extensia loco-regională şi în special, mediastinală; extensia metastatică viscerală
- explorarea funcţională şi spirometria iniţială – permit prezicerea gradului de extensie a intervenţiei
(tipul de exereză chirurgicală depinde de sediul anatomic şi extensia tumorală, se va realiza prin toracotomie
postero-laterală şi poate fi o lobectomie sau o pneumectomie, întotdeauna completate de limfadenectomie
mediastinală) şi compatibilitatea cu o func ţie respiratorie satisfăcătoare
- starea cardio-vasculară
- vârsta pacientului
Îngrijirile infirmieristice postoperatorii
În plus faţă de sarcinile obişnuite, asistenta medicală va fi antrenată în următoarele activităţi:
- supravegherea tuburilor de dren - în cursul lobectomiei, pacientul va avea 1-2 tuburi de dren toracic prin
sifonaj în vas închis. Când pleura se acoleaz ă la plămân, scurgerea lichidului de drenaj se opreşte şi
chirurgul va proceda la suprimarea tuburilor. Dac ă reexpansiunea pulmonară nu este satisfăcătoare, tuburile
se racordează la un sistem de aspirare blând ă cât timp este necesar. Se va efectua o radiografie toracică
pentru a aprecia reexpansiunea plămânului restant. După pneumectomie nu se va efectua drenaj, sau acesta
va avea ca singură funcţie aprecierea presiunii intratoracice. Drenajul nu va fi niciodat ă aspirativ (risc de
deplasare a cordului şi de torsiune a vaselor mari).
- educarea respiratorie prin kinetoterapie - este indispensabilă şi ajută pacientul să respire eficace, să tuşească şi
să scuipe în ciuda durerii. Utilizarea aerosolilor cu fluidifian ţi este complementară.
- combaterea durerii - în general prin injectarea de antialgice. Durerea dispare dup ă suprimarea tubilor de dren.
Mobilizarea precoce este de dorit şi reluarea alimentaţiei normale este posibilă chiar a doua zi dup ă
intervenţie.
- alte îngrijiri paliative - tratamentul CBP inoperabile este în esenţă unul paliativ. Îngrijirile au ca scop principal
confortul (calitatea vieţii) pacientului. Tratamentele simptomatice (antiinflamatorii, antialgice) sunt uneori
asociate unei radioterapii paliative cu scop antialgic (în metastazele osoase), care combat simptome precum:
dispneea sau sindromul de compresiune medular ă (iradierea toracică).

VI. Nursing-ul pacientului cu cancere genito-urinare tratat chirurgical (a se vedea capitolul 19)
Cancerul renal
Mai mult de 80% din cancerele renale sunt carcinoame ale parenchimului renal adult. Se întâlnesc, de
asemenea carcinoame cu celule clare ale rinichiului. Carcinoamele renale se întâlnesc la adultul de ambele sexe

cu vârste de pestepostoperatorii
Îngrijirile 40 de ani. Nefrectomia este singurul
nu sunt specifice tratament
şi const ă din: chirurgical.
- controlul aportului lichidian parenteral adaptate în func ţie de diureză (aspiraţie digestivă, diureză, drenaj) şi
datele biologice.
- supravegherea urinelor: diureză, aspect, electroliţi urinari, urocultură etc.
- supravegherea drenajului şi pansamentului plăgii de lombotomie care este verificată în ziua a 7-a, când se
scot firele.
62

Cancerele de vezică
Cancerul de vezică urinară (CVU) este cea mai frecventă malignitate a tractului urinar; reprezintă circa
4% din totalitatea cancerelor viscerale, ocupând locul 7 între cancerele masculine. Inciden ţa brută în Uniunea
Europeană este de 23%ooo cazuri/an, iar mortalitatea de 10%ooo cazuri/an; 70% din pacienţii cu CVU au vârste >
65 ani. CVU cuprinde un spectru de neoplazii ce pot fi grupate în: superficiale (75%), invazive (20-25%), sau cu
metastaze la distanţă (5-10%).
Tratamentele chirurgicale oncologice în vezica urinar ă în cancerul de vezică urinară sunt: rezecţia
endoscopică tumorală, cistectomia parţială sau totală, chirurgia urologică paliativă.
Rezecţia endoscopică
Rezecţia se face în cursul unei cistectomii sub anestezie peridural ă sau rahianestezie. Chirurgul utilizeaz ă
un cistoscop-rezector care fragmentează tumora, ce va fi evacuat ă pe tubul rezectorului. Un filtru steril culege
fragmentele care sunt trimise la laboratorul de anatomie patologică.
Îngrijirile postoperatorii şi supravegherea complicaţiilor
Pacientul care a suferit o rahianestezie trebuie să rămână în decubit (culcat) timp de 24h şi i se va monta o
perfuzie cu 2l de soluţie izotonică pentru a preveni cefaleea. Pacientul operat poart ă o sondă vezicală cu flux
dublu adaptată la un sistem de iriga ţie continuă în circuit închis.
În cursul perioadei de observaţie, asistenta medicală:
- va verifica permeabilitatea sondei
- va supraveghea curgerea regulat ă ai lichidului de irigaţie
- va contabiliza şi va nota cantitatea de lichid perfuzată şi diureza: bilanţul ieşirilor (diureza) care trebuie s ă
fie totdeauna pozitiv deoarece este lichidul de irigaţie + urina pacientului.
Perturbarea unuia dintre aceste criterii se poate datora cudurii accidentale a sondei / tubulaturii sau
prezenţei de cheaguri în vezică sau pe sondă.
În acest caz se va proceda la un „decalotaj”; dac ă bilanţul rămâne negativ după lavaj, se va avertiza
chirurgul. Decalotajul presupune oprirea imediat ă a irigării, injectarea rapidă intravezical de 30-50 ml de ser
fiziologic; se reaspiră imediat şi energic lichidul de spălătură şi se va urmări ca volumul aspirat să fie egal cu cel
injectat, repetarea procedurii până ce lichidul de lavaj revine fără cheaguri şi este de culoare roz. În timpul
decalotajului, asistenta va supraveghea faciesul pacientului, pentru a preîntâmpina o reacţie vagală, mai ales la
pacienţii în vârstă. În acest caz, va opri manevra şi se va alerta chirurgul care va proceda la schimbarea sondei.
Asistenta medicală va supraveghea, de asemenea:
o coloraţia urinelor – cu cât lichidul de reîntoarcere a iriga ţiei este mai sangvinolent, cu atât debitul de sp ălare

trebuie să fie mai rapid deoarece riscul de cheaguri sangvine este mai mare. Din contra, cu cât lichidul de
întoarcere este mai limpede, cu atât debitul lavajului trebuie s ă fie mai lent. O atenţie particulară trebuie
acordată când debitul de întoarcere trece brusc de la roşu la clar: acesta poate fi un semn că lavajul trece
peste un cheag şi trebuie procedat de urgenţă la un nou „decalotaj” de control.
o diureza – va fi m ăsurată prin pozitivitatea bilanţului lichidian al ieşirilor din volumul de lichid de iriga ţie
vezicală.
o semnele de durere - durerea va fi calmată cu un antalgic minor, dar dac ă pacientul reclam ă dureri spasmodice

violente (datorate fie prezenţei unui corp străin pe sondă, fie obstrucţiei printr-un cheag de sânge sau
reziduu) este necesar un lavaj de control sub supravegherea chirurgului; se va administra un antispastic mai
puternic.
o temperatura – o infec ţie urinară trebuie întotdeauna avută în vedere şi se va proceda la antibioterapia
sistematică care va fi adoptat ă după controlul citobacteriologic repetat al urinelor.
În zilele următoare:
- mobilizarea pacientului din pat, pentru prevenirea accidentelor tromboembolice
- pacientul trebuie s ă bea abundent pentru a- şi creşte diureza şi a permite irigarea vezicii cât mai rapid
posibil (3-4 zile).
- îngrijirile sondei urinare se vor efectua de 2 ori/zi (toalet ă externă atentă, antiseptic puternic). Opera ţiunea
va putea fi efectuată chiar de pacient cu ajutorul compreselor sterile puse la dispozi ţia sa.

chirurgului. urinară vavaputea


- sonda Asistenta urmăfiri înl ăturatăcorect
reluarea la oprirea irig
ă a mic ării intravezicale
ţiunilor saupacientului
şi va explica în func ţie de
a doua zi, necesitatea decizia
reeduc ării
sfincterului uretral după ce a purtat o sond ă mai multe zile prin exercitarea mic ţiunilor incomplete. Această
metodă foarte eficace constă în a întrerupe voluntar jetul urinar de mai multe ori pe zi în cursul micţiunii. Un
examen citobacteriologic a urinelor de control va fi practicat a doua zi dup ă ablaţia sondei. Absenţa mutilării şi
cicatricii după rezecţia endoscopică este reconfortantă pentru pacientul confruntat cu diagnosticul de cancer
vezical. Externarea pacientului va fi preconizat ă astfel în condiţii mai bune. Controlul chirurgical va fi
programat după 14 zile.
63

Intervenţiile chirurgicale mai extinse constă din cistectomia parţială (când leziunea tumorală este de
dimensiuni mai reduse) sau cistectomia totală (intervenţie mult mai „grea”) care necesită o reabilitare
fiziologică micţională şi uneori sexuală precum şi îngrijiri postoperatorii mult mai laborioase. Cistectomia total ă
poate fi urmată de reconstrucţia imediată a unei noi vezici urinare.
Îngrijirile postoperatorii vor presupune supravegherea perfuziei, asigurarea aspira ţiei digestive, două
sonde ureterale (dreaptă şi stângă), o sondă uretrală, mai multe sisteme de dren la nivelul plastiei. Supravegherea
urologică presupune menţinerea permeabilităţii sondei ureterale prin asigurarea unei diureze crescute (2,5l/24h).
Complicaţiile infecţioase vor fi urmărite prin examen citobacteriologic al urinelor. Pacientul necesită susţinere
psihologică specială deoarece incontinenţa urinară după ablaţia vezicii reprezintă o problemă suplimentară.
Pregătirea externării
Echipa de îngrijire a pacientului va încuraja şi ajuta pacientul în vederea reeducării vezico-sfincteriene.
Obiectivul principal va consta din ob ţinerea unei continenţe diurne. Micţiunea va trebui să redevină un act
voluntar programat în timp. Această reeducare presupune trei aspecte esen ţiale:
a. Învăţarea golirii neovezicii – grefonul este un simplu rezervor f ără fibre musculare: pacientul va înv ăţa
să-şi golească voluntar această „vezică” prin contracţii abdominale în apnee (acelaşi procedeu ca şi defecaţia).
Asistenţa medicală va realiza sondaje postmicţionale regulate pentru a evalua reziduul urinar, explicând
pacientului că urinele stagnante favorizează infecţiile bacteriene. Progresiv, învăţarea golirii complete a
rezervorului permite suprimarea sondelor.
b. Întocmirea un catalog micţional – se va stabili împreună cu pacientul orarul micţiunilor: iniţial la fiecare
30 de minute, ulterior la fiecare oră, până se atinge intervalul normal de 3 sau 4 ore. În paralel, se vor cuantifica
cantitatea de lichid consumat ă zilnic (minim 1,5 litri/zi) şi pierderile urinare, iar valorile vor fi notate în foaia de
observaţie.
c. Reeducarea sfincterului uretral – poate fi tonificat prin gimnastică perineală, prin contractura voluntară a
muşchiului ridicător anal; kinetoterapeutul va cere pacientului să-şi contracte sfincterul în jurul unui deget
introdus în canalul anal şi a menţine această contractură cât mai lung timp posibil. Aceste exerciţii vor fi
învăţate de pacient şi repetate de mai multe ori pe zi.

VII. Nursing-ul pacientului cu cancere endocrine tratat chirurgical


Cancerul tiroidian este cel mai frecvent cancer endocrin şi beneficiază cel mai frecvent de tratament
chirurgical. Tumorile tiroidiene se manifestă sub forma unui nodul pe care clinicianul îl va diagnostica fiind
“cald” sau “rece” în funcţie de captarea sau nu a iodului radioactiv. Nodulul “cald”, biologic activ, este rar şi în
general benign. Numai guşa multinodulară justifică explorarea chirurgicală sistematică (se poate canceriza în
10% din cazuri şi poate deveni compresivă, necesitând o exereză).
Tumorile maligne primitive care se prezint ă sub forma nodulilor reci sunt în general carcinoame. Corpul
tiroidian poate conţine mai mulţi noduli carcinomatoşi diseminaţi în unul sau cei doi lobi. Principalele forme
histologice sunt:
- carcinoame foliculare – mai mult sau mai puţin diferenţiate, cu evoluţie clasic lentă, de prognostic
bun; metastazele interesează ganglionii limfatici, dar mai ales scheletul şi pulmonul.
- carcinoame papilare – de prognostic bun chiar dacă invazia ganglionară este precoce, frecvent afectând
ganglionii supraclaviculari şi rareori organele la distanţă.
- carcinoame nediferenţiate (anaplazice) cu prognostic nefavorabil; tratamentul chirurgical este o tiroidectomie
totală / subtotală (dreaptă sau stângă), cu abord cervical.

Îngrijirile infirmieristice postoperatorii şi supravegherea complicaţiilor


Pacientul va reveni în salon cu un pansament compresiv al gâtului şi cu un tub de dren (tip Radon) sau cu
un tub mai mic prin pansament. Asistenta medical ă va supraveghea în particular respira ţia şi pansamentul,
deoarece hematomul sufocant, postoperator, de şi rar este foarte grav !
Pacientul va suferi când va înghi ţi, durerea fiind mai intensă în primele 48h. Va trebui să primească
tratament antalgic cu tablete anestezice ( Masticain ă) şi băuturi cu gheaţă. Igiena bucală va trebui să fie

riguroas ă. Alimenta
Abla ţia va ăfi asemi-lichid
ţia chirurgical glandelor ăparatiroide
şi autorizatva
ă aantrena
doua zi odup ă intervenţie. secundar ă responsabilă pentru
hipoparatiroidie
hipocalcemie. Se va proceda deci la dozarea zilnic ă a calcemiei pentru a depista hipocalcemia şi instituirea
tratamentului substitutiv (vitamină D + calciterapie). Simptomele precoce de hipocalcemie ar putea antrena
simptome precum: tetanie, crampe musculare, parestezie.
Dacă pansamentul devine de aspect “cartonos” va fi ref ăcut după 24h în acelaşi timp cu ablaţia drenului
şi jumătate din numărul agrafelor, în caz contrar după 48h. Celelalte agrafe sunt înl ăturate în ziua 4 şi firele se
vor scoate cu începere din ziua 7.
64

Momentul confruntării pacientului cu diagnosticul s ău

Actul chirurgical practicat la pacien ţii oncologici implică aşteptarea rezultatului examenului anatomo-
patologic cu frică (anxietate). Medicul va fi cel care va comunica rezultatul acestui examen şi va explica
pacientului necesitatea unei terapii adjuvante postoperatorii şi a unei supravegheri regulate şi prelungite.
“Adevărul” trebuie comunicat fiecărui pacient în funcţie de interesul, pregătirea şi dorinţa lui şi a familiei
sale. Medicul nu este singur în acest rol dificil. Membrii echipei de îngrijire, inclusiv asistenta medical ă, vor
participa prin răspunsuri la întrebările pacientului şi o atitudine încurajatoare în func ţie de competenţă.
Echipa multidisciplinară care se ocupă de pacientul cu cancer va trebui să menţină un circuit eficace a
informaţiei între membrii s ăi (medic, asistentă, infirmiere, asistenţi sociali, kinesiterapeuţi).
Din punct de vedere a intervenţiilor chirurgicale, în oncologie trebuie subliniat că operaţiile sunt frecvent
mutilante. Pacientul necesită după intervenţie o relaţie puternică pe plan afectiv, de încredere şi speranţă. La
aceste necesităţi, echipa de îngrijire va r ăspunde în funcţie de resursele psihologice, de experienţa în faţa bolii, şi
de nivelul de empatie manifestat de membrii s ăi.
Rigoarea profesională, experienţa dar şi sentimentul de compasiune intervin indisolubil în ac ţiunile
terapeutice curative şi paliative.

Urmărirea pe termen lung după chirurgie

Urmărirea pe termen lung a pacientului oncologic dup ă chirurgie depinde de mai mulţi factori, incluzând:
tipul de intervenţie, stadiul cancerului şi condiţia medicală generală a pacientului (alte boli coexistente). De cele
mai multe ori, după chirurgie, pacientul este preluat de serviciile de radioterapie şi/sau oncologie medicală
pentru continuarea programului terapeutic.
În general, riscul de recidiv ă scade cu trecerea timpului. Vizitele la domiciliu vor fi mai frecvente în
primele luni, până la un an, dup ă care devin mai rare.

Bibliografie
Anderson J.H., Cooke T.H. – The role of the surgery in oncology. În Cooke J.T., Guillou P. (eds) - Esssential general
surgical oncology. Churchill Livingstone, 1996;27-34.
Clavel M, Biot Ch. – Soins en cancerologie. Centre Regional Leon Berard, Bristol-Myers-Squibb Oncologie, Lyon 1992:
17- 47.
th
Edwards Inc,
Wiley-Liss – Principles
M.J.New of surgical oncology. În Pollock R.E.(ed) - UICC Manaual of Clinical Oncology , 7 Ed,
York, 1999:235-250.
Jo Ann Colleman – Surgical Therapy. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing, The
Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 107-
122.
Julia Dowing – Surgery. În Jessica Corner, Bailey Ch.(eds) - Cancer nursing: care in context. Blackwell Science Ltd.
Oxford 2001:156-178..
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2003.
25-41.
Miron L. – Principiile tratamentul chirurgical în cancer. În Miron L. (ed) - Oncologie generală, Editura Egal, Bacău
2000: 227-236.
Rosenberg S.A. – Principles of surgical oncology. În DeVita V.T. Jr., Hellman S., Rosenberg S.A. (eds): Cancer:
Principles and Practice of Oncology. 7th edition, Lppincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005:243-254.
Taylor I,, Cooke T,G., Guillou P. – Essential General Surgical Oncology. Churchill Livingstone, New York 1996: 35-44.
Tiffany R. – Oncology for nurses and health care professionals. George Allen & Unwin Publishers, London 1978.
65

CAPITOLUL 6.

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU RADIOTERAPIE


__________________________________________________________________________________________
E. Bild, D. Ştefan
__________________________________________________________________________________________

Radioterapia (RT) este o specialitatea clinică al cărei scop este distrugerea totală sau parţială a unei
tumori maligne cu ajutorul radiaţiilor. Principiul de baz ă al radioterapiei este acela de a administra o doză
tumoricidă de radiaţii într-un volum-ţintă foarte bine precizat, protejând ţesuturile normale adiacente tumorii.
Prin radiaţie se înţelege producerea şi propagarea prin spaţiu sau printr-un mediu oarecare a unei energii cu
anumite caracteristici. Radiaţiile ionizante sunt acele radiaţii care sunt capabile să producă ioni la trecerea
printr-un mediu.
Primul tip de radiaţii aplicat în practica clinică (mai întâi în diagnostic şi apoi în tratament) au fost
radiaţiile Roentgen (radiaţii X) descoperite de c ătre Wilhelm Roentgen (1845-1923) care, în 1895 anun ţa
descoperirea unui nou tip de radia ţii ce permitea “fotografierea invizibilului”. La doar câteva luni după
descrierea radiaţiilor X de c ătre Roentgen, Emil Grubbe a propus folosirea radia ţiilor în tratamentul cancerului
şi a iradiat o pacientă cu cancer mamar recidivat. Radioterapia a fost, astfel cea de-a doua metodă de tratament a
tumorilor maligne după chirurgie. Rezultatele radioterapiei în primele sale decade de dezvoltare au fost
modeste şi marcate de efecte numeroase efecte secundare severe, în special cutanate (dermatite, epilarea
tegumentelor). Ameliorarea rezultatelor şi diminuarea efectelor secundare s-a produs treptat, prin descoperirea
tubului Coolidge în 1920 şi mai ales după apariţia instalaţiilor de radioterapie cu radiaţii de mare intensitate
(aparate de cobaltoterapie, acceleratori liniari) după 1950.
Potenţialul deplin al RT a fost atins ulterior o dat ă cu progresele rapide ale tehnicilor de iradiere,
fracţionării şi calculului dozei în volumele tumorale ţintă. Astăzi, RT se aplică în peste 50% din totalitatea
cancerelor, contribuind la vindecarea a circa 40-50% din pacienţii cu cancer.

Noţiuni de fizică a radiaţiilor


Radiaţiile X şi γ sunt fac parte din spectrul electromagnetic al radia ţiilor alături de undele radio,
infraroşii şi ultraviolete. Radiaţiile sunt imaginate ca mici pachete de energie numite fotoni. În urma impactului
unui fascicul de radiaţie cu un ţesut energia fotonilor este cedată acestuia, producându-se ejectarea electronilor
orbitali din atomi, ceea ce determină formarea de ioni, de unde şi termenul de radiaţii ionizante. Aceşti ioni sunt
compuşi instabili, toxici capabili să producă distrucţii la nivelul unor structuri vitale şi moartea celulelor.
Cantitatea de energie cedată de către un fascicul de radia ţie unui ţesut se apreciază prin calculul dozei
absorbite care reprezintă cantitatea de energie absorbită raportată la unitatea de mas ă. În prezent, unitatea de
măsură utilizată este Gray-ul (1 Gy este egal cu energia absorbit ă de 1 Joule/Kg). Dozele necesare pentru
tratamentul unei tumori maligne sunt stabilite de c ătre medicul radioterapeut în func ţie de mai mulţi factori,
dintre care cei mai importanţi sunt:
• Tipul histologic şi gradul de diferen ţiere: cu cât tumora este mai nediferen ţiată cu atât este mai radiosensibilă
(cu atât doza utilă va fi mai scăzută) şi invers.
• Aspectul macroscopic: leziunile vegetante răspund la doze mai reduse decât tumorile infiltrative sau ulcerate.
• Volumul tumoral: cu cât o tumoră este mai voluminoasă, cu atât doza tumoricidă este mai crescută.
• Organele critice: prezenţa unor organe sensibile la acţiunea radiaţiilor în apropierea tumorii limitează dozele
aplicate.

Elemente de radiobiologie
Prin acţiunea radiaţiilor sunt perturbate funcţii celulare importante precum apoptoza, semnalele de
transducţie şi sistemul lipid-peroxidazelor. Rupturile dublu-catenare ale ADN sunt printre cele mai critice
leziuni induse de radiaţiile ionizante, care, dacă nu sunt corect şi prompt reparate, conduc la moartea celulei.
ă un conţinut bogat de ap ă, energia absorbită conduce la producerea
unor reacDeoarece
ţii în lanţ organismul uman ăprezint
care se finalizeaz cu producerea unor radicali liberi şi intermediari multiplu-reactivi ai apei
care lezează numeroase componente celulare (proteine, lipide, ARN, ADN).
Efectele clinice ale RT apar la capătul unui proces multistadial, complex, care poate fi împărţit din
punct de vedere didactic în trei etape:
a. etapa fizică (10-16 sec) – apar fenomene de ionizare;
b. etapa fizico-chimică (10-12 sec) – cuprinde dou ă mecanisme distincte:
i. acţiune directă – rupturi simple sau duble ale lan ţurilor ADN;
ii. acţiune indirectă – formarea radicalilor liberi ai apei;
66

c. etapa biologică – are trei componente:


i. etapa biochimică (10-6-10 sec.) – apariţia reacţiilor de oxido-reducere;
ii. etapa celulară (4-14 zile) – apariţia modificărilor genetice şi fenomenelor de moarte
celulară;
iii. etapa tisulară şi organică (4 zile -1 lună) – modificări vizibile clinic.
Radiosensibilitatea unui ţesut este proporţională cu numărul celulelor aflate în ciclul de diviziune. Din
acest motiv, radioterapia este mai eficace împotriva tumorilor cu cre ştere rapidă, de dimensiuni reduse şi bine
oxigenate, dar şi asupra ţesuturilor sănătoase cu rată crescută de multiplicare (ex. piele, tract gastro-intestinal,
folicul pilos).

Clasificarea metodelor radioterapeutice


A. Radioterapia externă:
a. radioterapie superficială – energie mică (50-150 keV)
b. radioterapie convenţională – energii între 150-500 keV;
c. radioterapie de mare energie:
i. telegammaterapie (60Co, 137Ce) - radiaţii γ de 1,17-1,20 MeV;
ii. accelerator liniar - radiaţii X cu energie 4-40 MeV;
- fascicule de electroni 6-20 MeV
iii. ciclotron – radiaţii corpusculare (protoni, deuteroni, nuclee Heliu etc.);
B. Brahiterapia:
a. de contact:
i. endocavitară (col uterin);
ii. endoluminală (bronşii);
iii. intraluminală (intravasculară);
b. interstiţială – implantarea de surse radioactive în ţesuturi;
C. Radioterapia metabolică: injectarea endovenoasă a unor radionuclizi legaţi de o moleculă care se
fixează preponderent în ţesutul ţintă (neoplasme tiroidiene).

A. Radioterapia externă
Reprezintă iradierea unui ţesut cu un fascicul de radia ţie emis de o sursă aflată la o distan ţă oarecare de
acesta. Din punct de vedere clinic radioterapia externă poate fi:
Radioterapie curativă – când se urmăreşte vindecarea pacientului prin aplicarea unei doze
corespunzătoare de radiaţie. Se poate aplica singură sau concomitent cu chimioterapia.
Radioterapia adjuvantă – aplicată înainte sau după o intervenţie chirurgicală radicala în scopul de
a îmbunătăţi rezultatele acesteia.
Radioterapia paliativă – nu urmăreşte vindecarea sau creşterea supravieţuirii pacientului ci doar
îmbunătăţirea calităţii vieţii prin combaterea principalelor simptome date de evoluţia cancerului.
În prezent, în clinică, se folosesc radia ţii de diferite energii în funcţie de profunzimea la care se găseşte
volumul-ţintă (tumora). Astfel, fasciculele de fotoni cu energie joasă (50-150 keV) sau medie (125-500 keV)
sunt folosite, împreună cu fasciculele de electroni, în cazul tumorilor localizate superficial deoarece cea mai
mare parte a energiei este cedat ă la o profunzime mică. Tumorile profunde sunt iradiate folosind fascicule cu
energie mare (>1 MeV). Marele avantaj al fotonilor de megavoltaj este acela c ă pe măsură ce energia
fascicolului creşte, penetrarea radiaţiilor X este mai mare iar doza la nivelul pielii este mai mică.

B. Brahiterapia (curieterapia)
Constă în utilizarea în scop curativ a unor surse radioactive plasate fie în ţesutul ţintă (curieterapia
interstiţială), sau în contact cu tumora (curieterapia de contact). Sursele utilizate sunt materiale radioactive care
emit în jur (prin dezintegrare) radia ţii γ cu energii cuprinse 0,66-1,07 MeV. Brahiterapia se poate aplica ca
metodă unică sau asociată cu radioterapia externă.

C. Radioterapia cu izotopi (metabolic ă)


Utilizează izotopi pentru radioterapia tumorilor care prezintă afinitate de fixare selectivă a acestora.
Dezintegrarea subsecventă a izotopilor şi eliberarea de radiaţii determină efectele clinice terapeutice urmărite.
Cele mai frecvente exemple de terapie izotopic ă includ: administrarea I.V. de Stronţiu-89 pentru
tratamentul metastazelor osoase din cancerele de prostat ă, Iod-131 oral pentru tratamentul cancerelor tiroidiene
diferenţiate şi a hipertiroidiilor. Izotopul Fosfor-32 este utilizat pentru tratamentul anumitor sindroame
mieloproliferative.
67

Organizarea serviciilor de radioterapie


Serviciile de radioterapie sunt centre specializate formate din saloane cu paturi, cabinete pentru
consultaţii clinice şi spaţii special amenajate în care sunt amplasate aparatele de radioterapie. Aceste instala ţii
sunt montate în încăperi special construite în funcţie de caracteristicile surselor radioactive astfel încât radiaţiile
emise să nu se poată răspândii în afara lor. Sunt considerate zone controlate, aflate sub inciden ţa unor legi
speciale şi sub supravegherea autorităţilor de control în domeniul radia ţiilor nucleare.
În aceste incinte nu pot lucra decât medici radioterapeu ţi, fizicieni medicali şi asistenţi operatori
radioterapie special pregătiţi în domeniul radioterapiei şi radioprotecţiei. Personalul care lucreaz ă în aceste
laboratoare este considerat expus profesional la radiaţii ionizante, iar doza de radia ţie la care este expus este
măsurată lunar cu ajutorul unor fotodozimetre individuale. Este interzis accesul sau munca în aceste medii
controlate a femeilor însărcinate. Asistentele medicale care lucrează în aceste servicii sunt scoase din mediu
imediat după confirmarea unei sarcini. De asemenea, în serviciile cu risc înalt de iradiere personalul va fi rotat
periodic pentru a limita riscul de expunere la radiaţii, iar timpul de lucru va fi scurtat.
Efectele secundare ale radioterapiei
Ţesuturile organismului sunt structuri complexe alcătuite din mai multe tipuri de celule care depind unele
de altele din punct de vedere func ţional. Numărul de celule ale unui ţesut oarecare este menţinut relativ constant
prin intermediul unor mecanisme complexe cere reglează moartea şi regenerarea celulară. Sensibilitatea unui
ţesut la iradiere depinde de organizarea tisulară, cinetica celulară şi gradul de diferen ţiere a celulelor. În func ţie
de aceşti trei parametrii ţesuturile se clasifică în trei categorii:
a. Ţesuturile de clasă I – leziunile lor produc moartea sau sechele severe.
b. Ţesuturile de clasă II – asociate cu morbiditate moderat ă.
c. Ţesuturile de clasă III – leziunile sunt rapid reparate, sechelele fiind minime.
Probabilitatea de distrugere a unui ţesut (normal sau tumoral) cre şte odată cu doza aplicată, iar pentru
doze egale radiosensibilitatea unui ţesut şi efectele secundare variază în funcţie de tipurile celulare din care este
format. Celulele tumorale radiosensibile sunt distruse la doze mai mici decât celulele normale, datorit ă ratei de
multiplicare mai crescute la nivelul acestora şi ineficienţei mijloacelor de reparare celulară. Rezultatele
radioterapiei depind de „raportul terapeutic” care reprezintă diferenţa dintre efectul letal al radia ţiei la nivelul
tumorii şi toleranţa tisulară, adică diferenţa dintre probabilitatea de control a tumorii şi complicaţiile terapiei.
Toleranţa la iradiere a ţesuturilor normale se defineşte ca doza de radiaţie care determină o probabilitate
acceptabilă a complicaţiilor.

Tabel 6.1. Efectele acute ale radioterapiei


Ţesut normal Efecte acute Simptome şi semne Tratament
Piele/fanere eritem eritem talc
descuamare uscată/ umedă prurit steroizi topici
epilare durere antibiotice topice
(suprainfecţii)
Mucoasa oro- mucozită disfagie igiena orală
faringiană hipersecreţie gel xilocaină,
odinofagie, analgezice
halitoză cu suprainfecţii antibiotice pentru suprainfecţii
Esofag esofagită disfagie xilocaină
odinofagie analgezice
antibiotice
Plămân pneumonită tuse, observaţie
dispnee corticosteroizi în stări grave
durere pleurala
Intestin gastroenterită greţuri, antiemetice
vărsături antidiareice
crampe, dieta
diaree
Vezica urinară cistită disurie analgezice locale
polakiurie
Rect proctită tenesme anticonstipante
analgezice
Măduvă osoasă citopenie astenie transfuzii,
hemoragii reducerea timpului şi volumului de iradiere
neutropenie febrilă

după Pollock RE (ed). – UICC - Manual of Clinical Oncology, 7th edition, Willey-Liss, 1999:267.
68

Efectele secundare ce apar la nivelul structurilor normale vecine unor tumori dup ă aplicarea unor doze
tumoricide se clasifică în funcţie de momentul apariţiei în trei clase:
a. Efectele acute. Apar în timpul iradierii sau imediat dup ă tratament în special la nivelul ţesuturilor cu
multiplicare rapidă: mucoasa oro-faringiană (mucită, eritem), mucoasa digestivă (diaree, dureri abdominale,
vărsături), ţesut hematopoietic (anemie, neutropenie, pancitopenie), fanere (alopecie). În multe cazuri
vindecarea leziunilor acute este incomplet ă fiind urmate de sechele permanente (Tabel 6.1). De şi în prezent, prin
utilizarea noilor mijloace de radioterapie, reac ţiile cutanate şi mucoase sunt mai rare şi mai puţin severe,
supravegherea pielii rămâne o sarcină importantă a asistentei medicale care îngrijeşte pacienţii iradiaţi.
b. Efectele intermediare. Apar la câteva săptămâni după iradiere şi sunt în general permanente.
c. Efectele tardive. Se datorează distrugerii celulelor funcţionale cu multiplicare lentă. Efectele tardive ale
radioterapiei sunt în relaţie doza totală de radiaţii primită şi pot apare cel mai devreme la câteva luni sau mai
târziu după iradierea iniţială. Acestea urmează unor reacţii subacute, specifice fiecărui organ sau ţesut lipsite de
manifestări clinice şi se manifestă prin necroză, fibroză, ulceraţie, formare de fistule sau insuficiente de organ
(Tabel 6.2). Mecanismele patogenice ce stau la baza acestor modificări sunt alterările stromei vasculo-
conjunctive, urmate de perturbări trofice şi scăderea numărului celulelor parenchimatoase (funcţionale) şi
înlocuirea acestora cu ţesut conjunctiv fibros. Tratamentele complica ţiilor tardive postradice disponibile sunt
puţin eficace. O clasă particulară de efecte tardive sunt cele mutagene / cancerigene, radioterapia fiind
încriminată în producerea unor cancere secundare ce survin după un interval liber de la iradiere (leucemii acute,
mielodisplazii, sarcoame, limfoame etc.). Sechelele pe termen lung dup ă radioterapie sunt mai severe la copil şi
se manifestă prin tulburări de creştere care au la bază modificări osoase, cartilaginoase, endocrine şi ale
sistemului nervos central.

Tabel 6.2. Efectele tardive ale radioterapiei


Ţesut normal Efecte tardive Doza maximă tolerată (Gy)
Creier Necroză 50
Ochi (cristalin) Cataractă 10
Ochi (retină) Retinopatie 50
GlandăXerostomie
salivară 32
Mandibula Osteoradionecroză 60
Măduva spinării Paralizie 50
Plămân Pneumonită/ fibroză 17
Inimă Pericardită 45
Esofag Strictură 55
Ficat Hepatită 30
Rinichi Nefrită 25
Intestin subţire Stricturi 45
după Pollock RE (ed). – UICC - Manual of Clinical Oncology, 7th edition, Willey-Liss, 1999:268.

Tratamentele de asociaţie a radioterapiei cu chimioterapia (mai ales concomitentă) cresc riscul


complicaţiilor precoce si tardive. De asemenea, riscul complica ţiilor digestive este mai important dacă pacientul
a suferit una sau mai multe interven ţii chirurgicale anterioare.

Rolul asistentei medicale în cursul radioterapiei externe – aspecte generale

Asistentele medicale care lucrează în serviciile de radioterapie î şi desfăşoară activitatea în saloane şi


trebuie să cunoască, pe lângă tehnicile specifice de îngrijire a bolnavilor, şi măsurile de combatere a efectelor
secundare ce apar în urma radioterapiei. Asistenta medical ă trebuie să fie pregătită să ofere pacienţilor
informaţii legate de tratamentul iradiant, încercând s ă crească complianţa acestora şi ajutându-i să înţeleagă rolul
şi efectele radioterapiei. Principalele informa ţii pe care le poate oferii bolnavilor neoplazicii aflaţi în curs de

iradiere
1. sunt:
cancerul nu este o boală contagioasă dar, în unele cazuri, descendenţii au un risc mai mare de a
dezvolta tumori
2. tratamentul cu radiaţii ionizante nu este dureros
3. este foarte important ca pacientul să-şi menţină poziţia în timpul şedinţei de radioterapie
4. pacienţii iradiaţi prin radioterapie externă sau brahiterapie nu constituie un risc de iradiere pentru
anturaj
5. pacienţii supuşi radioterapiei metabolice (pacienţi cu tumori tiroidiene) nu trebuie s ă coabiteze cu alte
persoane (în special copii) timp de 7-14 zile după administrarea radionuclidului.
69

6. explicarea importanţei menţinerii tatuajelor cutanate marcate de către medicul radioterapeut în


momentul planificării radioterapiei.
7. efectele terapeutice ale radioterapiei apar lent, după un anumit număr de şedinţe de tratament.
8. să explice care efecte adverse sunt definitive şi care se remit dup ă terminarea tratamentului.
9. necesitatea supravegherii hematologice prin evaluarea hemoleucogramei la fiecare 10 zile.

I. Îngrijirea pacientului în curs de iradiere a sistemului nervos central


La nivelul sistemului nervos central (SNC) se pot dezvolta tumori din celulele proprii de sus ţinere
(astrocite, oligodentrocite, ependimocite) sau din celule migrate (limfoame cerebrale primitive, metastazele unor
tumori solide, infiltrate leucemice). Indiferent de srcinea lor, aceste prolifer ări maligne se manifestă clinic prin
câteva sindroame:
a. semne neurologice de focar - variază în funcţie de localizarea şi mărimea leziunilor şi se manifestă prin
deficite motorii sau senzitive periferice însoţite de crize epileptice.
b. sindrom de hipertensiune intracraniană - se manifest ă prin cefalee intens ă, vărsături în jet, somnolenţă,
confuzie.
c. diverse tulburări psihice şi de personalitate.

A. Complicaţiile acute ale iradierii SNC


a. Hipertensiunea intracraniană
Hipertensiunea intracraniană (HIC) este un sindrom clinic datorat creşterii de volum a creierului (prin
dezvoltarea unei tumori sau prin edem cerebral) în condi ţiile în care acesta se găseşte în interiorul cutiei
craniene care este inextensibilă.
Iradierea creierului determina apariţia edemului cerebral. Dac ă tumora a fost extirpată sau este de mici
dimensiuni acest edem poate fi asimptomatic. Dacă tumora pentru care se face radioterapie este de dimensiuni
mari, edemul cerebral provocat de iradiere accentuează simptomatologia dată de aceasta.
Hipertensiunea intracraniană se manifestă prin următoarele semne clinice:
• cefalee frontală;
• greaţă şi vărsături incoercibile;
• diplopie;
• tulburări de echilibru;

Lastare de simptome
aceste obnubilaresesau comăă.cele datorate hernierii unor structuri cerebrale prin marea gaur ă occipitală
adaug
(hernia amigdalelor cerebeloase) sau prin recesusurile meningelui. Acestea sunt complica ţii severe, deseori
fatale, care trebuiesc prevenite prin tratamentul corect al hipertensiunii intracraniene.
Tratament:
a. Tratament medical al edemului cerebral:
• administrarea I.M. de dexametazonă 16 mg, apoi 4 mg la 6 ore sau metilprednisolon 120 mg, apoi 20
mg la 6 ore;
• depleţie osmotică cu manitol l g/kg sol. 10-20 %; dac ă diureza nu creşte (N=150 ml/m2/h) se renunţă;
• diuretice – furosemid 0,5 mg/kg în bolus I.V., apoi se repet ă;
b. Tratamentul convulsiilor:
• diazepam 10-20 mg;
• lorazepam 2-4 mg I.V. repetat până cedează convulsiile;
• fenitoin 25-50 mg/min până la doza totală de 15-18 mg /kg; dac ă persistă, se administrează fenobarbital
10 mg /kg (are efect mai bun în epilepsia focală);
c. Ameliorarea drenajului venos intracranian, prin poziţia corpului şi favorizarea respiraţiei;
d. Asigurarea oxigenării
e. Corectarea coagulării
f. Decompresie chirurgicală

B. Efectele intermediare ale radioterapiei SNC


a. Sindromul somnolenţei. Apare la 2-6 luni de la terminarea tratamentului şi se manifestă prin somnolenţă,
anorexie iritabilitate fără semne neurologice de focar. Sindromul este întâlnit dup ă iradierea integrală a SNC la
copii în cadrul tratamentului leucemiilor acute limfoblastice, se datoreaz ă fenomenelor de demielinizare
tranzitorie şi, în cele mai multe cazuri, dispare spontan după 2-5 săptămâni de evoluţie.
b. Semnele neurologice de focar. Apar după tratamentul tumorilor primitive ale SNC datorită fenomenelor
edematoase şi de demielinizare peritumorale.
70

C. Efectele tardive
a. Encefalopatia de iradiere. Apare după iradierea întregului encefal, după un interval de 6 luni pân ă la 2
ani de la terminarea radioterapiei, ca o consecin ţă a modificărilor degenerative de la nivelul vaselor sangvine şi
ţesuturilor de susţinere ale creierului, manifestate prin fenomene de atrofie corticală difuză şi dilatarea
ventriculilor cerebrali. Sindromul se caracterizează prin diminuarea progresivă a capacităţilor intelectuale
(tulburări ale atenţiei, memoriei) care evoluează până la demenţă severă, la care se adăugă tulburări de echilibru,
tulburări sfincteriene, sindroame extrapiramidale, hemiplegie sau com ă. Fenomenele sunt mai frecvente şi mai
grave când radioterapia se asociaz ă cu chimioterapie intratecală, în special cu metotrexat. Dexametazona 4 mg x
4/zi administrată profilactic poate preveni apariţia simptomelor.
b. Necroza postradică. Este un efect tardiv al iradierii, care apare mai frecvent în primii 5 ani după
tratament. Factorii predispozanţi sunt tratamentele cu doze >55Gy, durata tratamentului, doza mare pe frac ţiune,
vârsta înaintată, hipertensiunea arterială, asocierea RT cu CHT. Se manifest ă prin sindroame nespecifice de
focar (deficit senzitivo-motor, deficite neurologice progresive). Sunt dificil de tratat, singurele metode fiind
administrarea corticosteroizilor, exereza chirurgicală a ariilor de necroz ă sau crearea unui drenaj ventricular.
c. Tumorile radioinduse ale sistemului nervos central. Sunt complicaţii rare, riscul cumulativ de dezvoltare
pentru 30 ani a glioamelor maligne fiind de doar 0,8%.

II. Iradierea măduvei spinale şi a plexurilor nervoase periferice


a. Mielopatia tranzitorie. Este o complicaţie rar întâlnită ce poate apare dup ă o perioadă de latenţă de 1-29
luni după radioterapie, observată mai ales după iradierea „în manta” a pacien ţilor cu boală Hodgkin. Sindromul
Lhermitte este cel mai frecvent întâlnit şi se caracterizează prin senzaţie de descărcare electrică de la măduvă
spre extremităţi ce apare la mişcările de flexie a gâtului. Tratamentul acestei complicaţii constă în administrarea
unor doze mari de corticosteroizi, dar frecvent se remite spontan, cu restitutio ad integrum în câteva săptămâni.
b. Mielopatia tardiv ă. Se manifestă prin parestezii, dureri şi senzaţii de căldură în teritoriul corespunzător
segmentului medular iradiat. Tratamentul const ă în administrarea de corticosteroizi, obţinându-se remisiuni în
50% din cazuri.
c. Plexopatia de iradiere. Este un efect secundar rar întâlnit, care apare în urma iradierii plexurilor mari
nervoase periferice. Se manifesta similar mielopatiei tranzitorie.

Rolul asistentei medicale


Pacienţii cu tumori cerebrale au nevoie de îngrijiri speciale în timpul iradierii, ţinându-se cont de
următoarele aspecte:
1. pacienţii trebuie să fie supravegheaţi continuu deoarece pot fi confuzi, agita ţi sau pot prezenta tulbur ări
psihice şi crize epileptice.
2. iradierea poate accentua edemul cerebral, mai ales în cazul iradierii întregului encefal.
3. în cazul RT postoperatorii este necesară supravegherea voletului cranian pentru semne de HIC
4. menţinerea unui climat calm în jurul pacientului

III. Îngrijirea pacienţilor iradiaţi pentru cancere ale capului şi gâtului


În grupul tumorilor capului şi gâtului sunt incluse un număr mare de neoplazii cu incidenţă crescută mai
ales în rândul bărbaţilor (Tabelul 6.3). Radioterapia are un rol deosebit de important fiind aplicat ă în scop
curativ, adjuvant sau paliativ.

Tabel 6.3. Incidenţa principalelor localizări cale cancerelor capului şi gâtului.


Localizare Incidenţă / 100 000
Limbă mobilă
Cavitate orală Gingivo-alveolar 9,5
Planşeu bucal
Rinofaringe 03-08
Amigdală palatină
Orofaringe Bază limbă 1,5
Văl palatin
Hipofaringe 9,6
Laringe 6,3
Parotidă
Glande salivare Submaxilare 0,62
Submandibulare
Sinusurile paranazale 0,75
71

Deoarece în tratamentul curativ al acestor tumori se folosesc doze mari, efectele secundare acute şi
tardive sunt frecvent întâlnite şi pot fi uneori severe ceea ce necesită o atenţie deosebită.

Evaluarea pacientului înainte de iradiere:


•se va aprecia starea general ă şi nutriţională a pacientului prin determinarea indicelui de mas ă corporală.
•efectuarea unui bilanţ stomatologic atent urmat de asanarea cavit ăţii bucale cu minim două săptămâni
înainte de începerea iradierii.
•interzicerea fumatului care este un factor iritant suplimentar.
•evitarea alimentelor fierbinţi şi picante.
•Efectuarea unei gastrostome de alimentare pentru pacienţii cu indice de nutri ţie mic care necesită doze
mari de iradiere.

Efectele acute
a. Radiomucozita. Apare ca urmare a distrugerii prin iradiere a celulelor din stratul bazal al mucoasei
aero-digestive începând cu săptămâna II de iradiere. Se manifestă clinic prin eritem, edem al mucoasei, ulceraţii
acoperite de membrane care determin ă durere, odinofagie interferând astfel cu nutriţia pacientului. Efectele
mucozitei pot fi amplificate prin suprainfec ţia fungică sau bacteriană. Tratamentul acestei complica ţii este dificil
şi trebuie asociat unei igiene corespunzătoare a pielii şi mucoaselor iradiate (Tabel 6.4).

Tabel 6.4. Tratamentul topic al radiomucozitelor .


Soluţie bicarbonat de sodiu 1lingură(20g)/L apă Gargarisme 4-6 ori/zi
Soluţie salină 1lingură(20g)/L apă Gargarisme 4-6 ori/zi
Gelclair gel Badijonare 4-6 ori/zi
Benadril soluţie 12,5mg/5ml Badijonare 4-6 ori/zi
Xilocaină 2% Badijonare la 2-3 ore
Hidrocortizon cremă 1% Aplicaţii pe pielea iradiată

b. Inflamaţia glandelor salivare (sialadenite, parotidite radice). Pot apare în timpul tratamentului şi
dispar în câteva zile. Se pot administra aspirină sau antiinflamatoare nesteroidiene.

Efectele tardive
a. Disgeuzia. Pierderea completă sau parţială a percepţiei gustului alimentelor apare ca urmare a
distrugerii papilelor gustative linguale. Se remite spontan dup ă o lună de la încetarea tratamentului, prin
regenerarea celulelor gustative.
b. Xerostomia. Este urmarea iradierii glandelor salivare, în special a glandei parotide, şi se manifestă prin
secreţia unei salive vâscoase, aderente. Tratamentul constă în prevenirea suprainfecţiilor fungice sau bacteriene,
administrarea preparatelor de „salivă artificială” (Salivart, Xero-LubeMoi-stir) şi substanţelor stimulante ale
glandelor salivare (bromhexin, pilocarpină).
c. Osteoradionecroza. Este o complicaţie severă care apare după 3 luni de la terminarea tratamentului,
prin tulburările de vascularizaţie ale osului iradiat. Se manifestă prin durere, eritem şi edem local iar
diagnosticul se precizează imagistic.
d. Fibroza articula ţiei temporo-mandibulare. Fibroza muşchilor masticatori se manifestă prin trismus de
diferite grade. Exerciţiile de întindere a masticatorilor pot prevenii această complicaţie.

Îngrijirea pacienţilor iradiaţi pentru cancere ale capului şi gâtului cu radiodermite şi radiomucozite:
 Se evită spălarea tegumentelor iradiate cu substanţe iritante alcoolice şi ştergerea acestora.
 Se evită aplicarea parfumurilor pe baz ă de alcool.
 Aplicarea unor pomezi de tipul Biafin ă sau vitamină A.
 Se evită expunerea regiunii iradiate la soare.
 Se evită contactul pielii iradiate cu îmbr ăcăminte aspră sau iritantă.
 Se recomandă folosirea aparatelor de ras electrice.
 Se interzice fumatul şi consumul de alcool.
 Se recomandă consumul alimentelor semisolide şi hipercalorice.
 Se evită extracţiile dentare timp de 6 s ăptămâni de la terminarea tratamentului.
 Aplicarea pe dinţi a unor geluri bogate în fluor.
 Efectuarea exerciţiilor de alungire a mu şchilor masticatori de 2-3 ori pe zi în timpul iradierii şi în
primele 4 săptămâni după terminarea tratamentului.
72

IV. Îngrijirea pacienţilor cu tumori toracice


Radioterapia are un rol bine stabilit în tratamentul tumorilor bronho-pulmonare şi a celor mediastinale
(timoame maligne, limfoame, neoplasme esofagiene). Efectele secundare pulmonare depind de doza aplicat ă,
modul de fracţionare şi de volumul pulmonar iradiat.
a. Pneumonita acută de iradiere. Se manifestă ca un proces pneumonic (febr ă, tuse cu expectora ţie,
dispnee şi hemoptizie). Apare la 1-3 luni dup ă RT cu doze mai mari de 20 Gy aplicate unui întreg pl ămân sau
doze de 40 Gy aplicate în volume mai mici. Aceste efecte sunt accentuate în cazul asocierii CHT concomitente.
Tratamentul constă în administrarea de corticosteroizi şi antibiotice pentru prevenirea suprainfecţiei bacteriene.
b. Esofagita acută. Apare consecutiv iradierii mediastinului cu doze mai mari de 50 Gy. Se manifestă prin
disfagie, dureri retrofaringiene, pirozis, care debuteaz ă la 2 săptămâni de la debutul iradierii, mai ales în cazul
asocierii chimioterapiei. Opţiunile terapeutice sunt limitate şi constă în administrare de Sucralfate, blocante H2,
omeprazol, antiacide şi metoclopramid.
c. Fibroza pulmonară. Se dezvoltă insidios la nivelul volumului pulmonar iradiat devenind manifest ă
după 1-2 ani de evolu ţie. Simptomatologia este proporţională cu extinderea fibrozei, fiind minim ă dac ă aceasta
afectează mai puţin de 50% din parenchimul unui pulmon. Nu exist ă un tratament specific, deosebit de
importantă fiind evitarea suprainfecţiilor.
d. Stricturile esofagiene. Sunt remanieri fibroase ale leziunilor de esofagită acută care apar la peste 6 luni
de la tratament. Tratamentul se adresează cazurilor severe şi constă în dilataţii endoscopice.
Îngrijirea pacientului cu iradiere a toracelui:
Esofagita acută Evitarea fumatului, consumului de alcool, alimentelor fierbin ţi.

• Administrarea alimentelor în formă semisolidă.


• Administrarea profilactică de Sucralfate.
• Administrarea inhibitorilor H2 şi ai pompei de protoni.
• Administrarea prokineticelor gastro-intestinale (metoclopramid).
Pneumonita acută • Interzicerea fumatului.
• Tratamentul corect al afecţiunilor bronho-pulmonare (BPOC, astm bronşic).
• Tratamentul corect al suprainfecţiilor.
• Administrarea preparatelor bronhodilatatoare.
• Administrarea corticosteroizilor (Prednison 30mg/zi)

Stricturile esofagiene • Dilataţii endoscopice


Administrare de prokinetice (Metoclopramid 30mg/zi).


Fibroza pulmonară • Interzicerea fumatului.
• Oxigenoterapie.
• Drenaj postural.
• Administrare de bronhodilatatoare (inhalaţii cu albuterol).
• Administrare de Vitamină E şi pentoxifilină.

V. Îngrijirea pacienţilor cu iradiere la nivelul pelvisului


Radioterapia are indicaţii largi în tratamentul tumorilor pelvine, indiferent de aparatul/sistemul căruia îi
aparţine organul afectat (vezică urinară, prostată, testicul; col/corp uterin, ovar; rect, canal anal).
a. Cistita acută. Este o complicaţie frecvent întâlnită în practică. Se manifestă prin disurie, polakiurie,
hematurie. Apare la 2-4 s ăptămâni de iradiere. Tratamentul este dificil (antispastice, Oxibutin sau Urispas).
b. Cistita radică. Este un efect tardiv care debutează după 2-3 ani de la iradiere prin mic şorarea de volum
a vezicii urinare manifestată prin disurie şi polakiurie.
c. Stricturile ureterale. Radioterapia poate agrava evoluţia unor stricturi apărute după manevre urologice
în special în cancerul de prostată. Tratamentul constă în rezecţie endoscopică.
d. Rectita acută. Este frecvent întâlnit ă în special la nivelul peretelui anterior al rectului, mai ales în cazul
tratamentelor asociate (radioterapia în doze > 45 Gy asociat ă cu chimioterapia cu 5-FU). Se manifestă prin
episoade de diaree acută care poate alterna cu episoade subocluzive la care se adaug ă, în unele cazuri, irita ţii ale
orificiului anal şi a tegumentelor din jur. Tratamentul este dificil şi constă în corticoterapie şi clisme cu
antiinflamatoare nesteroidiene şi vitamină A.
e. Sterilitatea definitivă. Apare la 3 luni dup ă iradierea ovarelor cu doze mai mari de 12-15 Gy pentru
femeile cu menstră prezentă şi 4-5 Gy la femeile în premenopauz ă.
f. Fistulele recto-vaginale . Sunt complicaţii grave ale RT, mai frecvente dup ă brahiterapie, foarte dificil
de tratat.
g. Vaginita acută. Se manifestă prin eritem al mucoasei vaginale, mucozit ă confluentă, dispareunie care
se remit în 2-3 luni după tratament. Unele cazuri se pot complica cu ischemie, ulcera ţii şi necroză care pot
necesita 4-8 luni pentru o vindecare completă.
73

Îngrijirea pacienţilor iradiaţi pentru tumori pelvine:


Aparat uro-genital Hidratare orală pe toată perioada iradierii - ingestia a mai mult de 2l lichide pe zi.

• Administrare de antispastice ale tractului urinar (Oxibutin 1 tb x 3/zi).


• Administrare de antiseptice urinare.
• Administrare de α-blocante (Cardura, Proscar)

Aparat genital • Igienă locală.


• Schimbarea zilnică a lenjeriei.
• Meşaj intravaginal în cazurile complicate hemoragic.
• Montarea unei sonde vezicale à demeure în cazurile cu incontinen ţă urinară.
• Tratament topic vaginal cu gel sau solu ţie Daktarin.

Aparat digestiv • Igienă locală.



Evitarea alimentelor bogate în fibre (fructe).
• Evitarea alimentelor iritante.
• Aplicarea de Hidrocortizon 1% x 2-3/zi dup ă toaletă locală.
• Tratarea diareii cu Imodium 4mg, până la 6 tb/zi.

VI. Îngrijirea copiilor iradiaţi


Copii reprezintă un grup aparte de pacienţi neoplazici care beneficiază de tratament iradiant. Dozele
terapeutice necesare la copii sunt mai mici decât cele aplicate adul ţilor. Sechelele după RT se manifestă clinic
tardiv, severitatea lor fiind mai mare dac ă aceasta este aplicată în perioadele de cre ştere accelerată.
a. Sechelele osteo-cartilaginoase. Distrugerea cartilagiilor de cre ştere apare la doze mai mari de 20 Gy şi
determină dezvoltarea asimetrică a oaselor. Aceste sechele nu pot fi în general remediate, de aceea este necesară
o planificare atentă a RT în scopul de a evita pe cât posibil iradierea acestor cartilaje fertile. În cazul în care
acest lucru nu este posibil, este necesară informarea corectă şi completă a aparţinătorilor şi obţinerea unui
consimţământ scris înainte de începerea tratamentului.
b. Tulburările endocrine. Apar datorită iradierii diferitelor glande endocrine. O aten ţie deosebită trebuie
acordată glandei hipofize (secretantă a hormonului somatic de cre ştere) care este iradiată în cazul tumorilor
cerebrale (ependimom, gliom). De asemenea, iradierea tiroidei cu doze mai mari de 25 Gy determin ă sc ăderea
secreţiei de TSH. Diagnosticarea acestor deficienţe şi suplinirea lor promptă este importantă pentru a evita
diferitele sechele neuropsihice şi somatice care apar consecutiv iradierii glandelor endocrine în copilărie.

Bibliografie
Daly-Schweitzer N. – Cancerologie clinique. Masson, Paris, 1998
Dobbs J., Barrett A. (eds.) – Practical radiotherapy planning, 3rd edition, Arnold 1999.
Ghilezan N. – Cobaltoterapie. Ed. Medicală, Bucureşti,1983.
Ghilezan N. – Oncologie generală. Ed. Medicală, Bucureşti, 1992.
Conell P.P., Martel M.K., Hellman S. – Principles of radiation therapy . În De Vita V.T. Jr., Hellmann S., Rosenberg S.
(eds) - Cancer: Principles and Practice of Oncology, 7th edition, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005: 267-
294.
James T.J., Hendry J.H. – Radiotherapy and radiation biology. În Taylor I., Cooke T.G., Guillou P. (eds) - Essential
general surgical oncology. Churchill Livingstone 1996, New York: 34-54.
LeBougeois J.P., Cavadaura J., Eschwege F. – Radiothérapie oncologique. Herman, Ed. Paris 1992.
Lupşa Romanţa, Csogor Csiki – Îngrijirea paliativă în practica medicală. Ed Altus , Miercurea Ciuc 2003.
Mazeron J.J., Loche T., Maugis A. – Techniques d' irradiation des cancers. Ed. Vigot, Paris 1992.
Nagy V., Ghilezan N. – Metode de tratament. În Curs de Oncologie – Universitatea de Medicină şi Farmacie „Iuliu
Haţeganu” - Catedra de Oncologie 1999: 63-84.
Nicolaou N. – Prevention and management of radiation toxicity. În Pazdur R. (eds.) - Cancer Management: A
Multidisciplinary Approach. CMP Oncology New York 2004: 927-958.
Perez C., Brady L. (eds) – The principles and practice of radiation oncology. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998.
Waldron J.N., O’Sullivan B. – Principles of radiation oncology. În Pollock R.E. (ed.) - International Union Against
Cancer – Manual of Clinical Oncology – 7th edition. Wiley-Liss Inc, New York, 1999:251-274.
Khan F. M. – The Physics of Radiation Therapy, 2nd Edition, Williams & Wilkins.
Bild E. – Supravegherea unui pacient în timpul radioterapiei. În Datcu M.D. - Urgenţe pentru medicul practician, Ed.
Symposion, 1995:432-4.
Bourhis J., Habrand J.L., Mernex F. – Effets secondaires et complications de la radiothérapie, Upjohn, 1995.
Myriam Marolla, Guèrin R. – Oncologie et soins infirmiers, 2e édition, Ed. Lamarre, 2003, 54-6.r.
N. Nicolaou – Prevention and management of radiation toxicity În Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W. J., Wagman L. D.
- Cancer Management: A Multidisciplinary Aproach , Ed. Melville 2000, 927-957.
Bucholtz J.D., Parisi M.A. – Radiation Therapy . În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer
nursing, The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2004: 100- 106.
74

CAPITOLUL 7.

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU CHIMIOTERAPIE CITOTOXIC Ă:


PRINCIPII, MECANISME DE ACŢIUNE, EFECTE SECUNDARE, CĂI DE ADMINISTRARE
__________________________________________________________________________________________
L. Miron, M. Marinca
__________________________________________________________________________________________

Termenul de chimioterapie (CHT) a fost iniţial utilizat la începutul secolului XX, referindu-se la
posibilitatea teoretică de a utiliza substanţe cu spectre de toxicităţi specifice împotriva microorganismelor
(bacterii). Chimioterapia cancerelor constă din administrarea de agenţi antineoplazici (singuri sau în asocia ţii)
care inhibă replicarea celulară şi sinteza de material genetic nou sau cauzeaz ă leziuni ireparabile ADN-ului
celular. Scopul principal al tratamentelor cu agenţi chimioterapici este de a preveni ca celulele canceroase s ă se
multiplice, să invadeze, să metastazeze şi în final să ucidă gazda.
Chimioterapia cancerului, precum aceea a bolilor infecţioase, se bazează pe principiul toxicităţii selective,
după care o substanţă anti-tumorală prezintă capacitatea de a distruge selectiv celulele tumorale, f ără a afecta
celulele normale. Majoritatea citostaticelor actuale îşi exercită efectele asupra multiplicării celulare şi creşterii
tumorale. Deoarece multiplicarea celulară este o caracteristică a majorităţii celulelor normale şi canceroase,
citostaticele îşi exercită efectele toxice şi asupra celulelor normale cu o rată rapidă de creştere, precum măduva
osoasă, celulele germinale sau celulele mucoaselor, ca urmare apar numeroase efecte secundare asupra
organismului normal.
Chimioterapia reprezintă una din modalităţile majore de tratament sistemic a cancerului, a c ărei scop
principal este distrugerea tuturor celulelor maligne fără a afecta excesiv celulele normale sau a perturba
procesele celulare normale. De aici şi termenul uzual de „chimioterapie citotoxică”.
Agenţii chimioterapici citotoxici reprezintă o medicaţie intens agresivă, grevată de numeroase efecte
secundare. Ţesuturile normale în diviziune sunt particular vulnerabile, incluzând celulele m ăduvei
hematopoietice, foliculului pilos şi celulele mucoase. Alte forme de toxicitate survin fără relaţie cu creşterea
celulară şi sunt specifice agentului citostatic. Efectele secundare se pot subîmpărţi în acute, subacute şi cronice.
Cunoaşterea şi tratarea acestora este precedată de o abordare metodică de evaluare a fiecărui pacient. Înaintea
începerii tratamentului este necesară evaluarea factorilor de risc, care s ă permită individualizarea unui program
terapeutic adaptat în funcţie de stadiul bolii.
Administrarea medicaţiei citotoxice de c ătre un personal f ără experienţă poate conduce la compromiterea
efectului benefic al CHT şi refuzul pacientului de a mai urma acest tratament care poate reprezenta ultima sa
şansă.
Înţelegerea conceptelor de bază ale chimioterapiei este necesar ă pentru personalul medical care
manevrează aceste medicamente.

Principiile chimioterapiei
Celulele aflate în diviziune parcurg mai multe faze, care se reg ăsesc atât la celulele normale cât şi la cele
maligne.
Agenţii chimioterapici ai cancerului acţionează în special asupra fazelor ciclului celulelor (G1, S, Go şi
M). Efectele antineoplazice ale chimioterapiei se datoreaz ă în principal faptului că tumorile maligne tind să se
dividă mai rapid decât celulele ţesuturile normale şi prezintă o fracţie mai mare de celule aflate în ciclul celular
reproductiv decât acestea. În general, agenţii chimioterapici sunt mult mai eficace în fazele proliferative ale
ciclului celular.
Într-adevăr, o tumoră creşte în fazele definite de modelul Gompertz:
- faza lentă: pierderi celulare crescute, necroză
- faza exponenţială: creştere foarte rapidă, accelerată

platou: creştere
- fazaţiidechimioterapici
Agen ionează ăasupra fazei de creştere exponenţială.
acţîncetinit
Timpul de dedublare a unei tumori este timpul necesar unei tumori pentru a- şi dubla volumul. Cinetica
tumorală variază în funcţie de histologie:
- tumorile embrionare: 30 de zile
- sarcoame 40 de zile
- cancerele epidermoide: 60 de zile
- cancerele glandulare: 80-90 de zile
Metastazele prezintă un timp de dedublare de dou ă ori mai crescut decât tumora primitivă.
75

Acţiunea chimioterapicelor asupra tumorilor se face conform „legilor lui Skipper” care, de şi aplicabile
numai parţial tumorilor solide maligne, au impus o serie de principii practice valoroase:
- agenţii citotoxici acţionează conform principiului „cineticii de ordinul unu”, adic ă o doză de citostatic
administrată va distruge un procent constant de celule tumorale şi nu un anumit num ăr absolut de celule;
efectul distructiv nu va fi niciodată de 100%
- cu cât timpul de dedublare a unei tumori la începutul tratamentului este mai scurt, cu atât răspunsul la CHT
este mai bun
- timpul de dedublare a unei tumori cre şte odată cu creşterea masei tumorale, şi eficacitatea CHT scade deci cu
creşterea volumului tumoral
- citostaticele fazo-dependente sunt mai active în tumorile cu ritm rapid de cre ştere
- răspunsul la tratament este direct proporţional cu numărul de celule aflate în fazele ciclului celular
- citostaticele manifestă o selectivitate pentru celulele tumorale, în măsura în care tumora posedă o fracţie mai
mare de celule aflate în diviziune; cu alte cuvinte sensibilitatea tumorilor maligne la citostatice şi
selectivitatea lor depinde de caracteristicile de creştere a ţesutului tumoral
- eşecul acţiunii terapeutice a citostaticelor este datorat instalării rezistenţei biochimice
- există o relaţie invers proporţională între numărul de celule tumorale şi posibilitatea de vindecare a tumorii
maligne prin CHT
- scopul alegerii unui citostatic eficace este acela de a identifica acei agen ţi cu efect puternic inhibitor asupra
creşterii celulelor tumorale, dar cu efecte minime asupra celulelor normale.
Principiile asocierii chimioterapicelor
Utilizându-se principiile cineticii celulare, au fost elaborate principiile asocierilor moderne ale
chimioterapicelor. Polichimioterapia trebuie să îndeplinească trei importante obiective ce nu pot fi obţinute prin
monochimioterapie:
a) s ă determine un efect tumoricid maxim, cu o toxicitate minim ă pentru gazdă, pentru fiecare citostatic din
asociaţie;
b) să ofere un spectru de ac ţiune care să includă şi subpopulaţiile chimiorezistente dintr-o tumoră;
c) să prevină sau să întârzie apariţia unor noi clone celulare citostatic-rezistente.
Alegerea unui scheme de CHT este condusă de următoarele principii:
1. - în asociaţiile citostatice se aleg cei mai activi agenţi în monochimioterapie, de preferinţă acele citostatice ce
induc remisiunea completă;
2. - se aleg citostatice cu mecanisme diferite de acţiune pentru a obţine efecte aditive / sinergice asupra tumorii;
3. - se aleg citostaticele cu toxicitate diferit ă pentru a permite asocierea în doze optime sau aproape optime ale
fiecărui citostatic;
4. - citostaticele trebuie administrate în doze şi scheme optime;
5. - citostaticele se vor administra la intervalele optime de timp, intervalele dintre cicluri vor fi cât mai scurte
posibil dar fără a determina toxicitate asupra ţesuturilor sensibile;
6. - se vor asocia, pe cât posibil, citostatice cu mecanisme diferite de rezisten ţă, pentru a minimaliza instalarea
rezistenţei încrucişate.
Locul chimioterapiei în tratamentul multimodal
După 50 de ani de dezvoltare terapeutică, citostaticele şi-au demonstrat utilitatea prin:
- capacitatea de a vindeca singure un număr de cancere: leucemii acute, limfoame, boală Hodgkin, cancere
ale sferei ORL la adult;
- capacitatea de a contribui la vindecarea unor cancere, în asocia ţie cu radioterapia şi chirurgia, în stadii
precoce de boală (cancere de sân, ovar, osteosarcoame);
- capacitatea de a creşte speranţa de viaţă a pacienţilor cu tumori maligne în stadii avansate (cancere de
pulmon, sferă ORL).
Aplicaţiile clinice ale chimioterapiei
ătoarele forme clinice:
(1) Chimioterapia are înţieprezent
Primară, de induc urmtratamentul
– pentru bolii avansate sau pentru cancerele pentru care nu exist ă un
alt abord terapeutic eficace.
(2) Neoadjuvantă – pentru pacienţii cu boală localizată pentru care există forme de terapie loco-regională
(chirurgia, radioterapia, sau ambele), dar acestea nu vor fi complet eficace
(3) Adjuvantă – asociată tratamentelor loco-regionale cu scop radical, pentru combaterea apari ţiei
micrometastazelor
(4) Instilarea directă în sediile sanctuar sau perfuzii directe de organ sau regiuni ale organismului afectate
direct de cancer.
76

Chimioterapia primară de inducţie


CHT primară de inducţie reprezintă principala modalitate terapeutică pentru pacienţii cu boală avansată
metastatică, în care scopul principal al tratamentului este palia ţia simptomelor, ameliorarea calităţii vie ţii şi
prelungirea timpului până la progresia bolii şi a supravieţuirii.
CHT primară este principala modalitate terapeutică în: limfoamele maligne non-hodgkiniene, boala
Hodgkin, coriocarcinomul placentar, tumora Wilms, rabdomiosarcomul embrionar, cancerele testiculare non-
seminomatoase, cancerele pulmonare cu celule mici ( small cell), cancere ale copilului (neuroblastom,
rabdomiosarcom, sarcom Ewing). CHT primară este de asemenea utilizată în tratamentul majorităţii cancerelor
metastatice, chiar şi a celor considerate moderat şi puţin chimiosensibile (cancere renale, melanoame maligne,
cancere digestive).

Chimioterapia neoadjuvantă
CHT neoadjuvantă precede tratamentul loco-regional şi este recomandată tumorilor local-avansate, unde
tratamentele locale sunt dificile iar riscul metastatic este important datorit ă volumului tumoral crescut.
Avantajele CHT neoadjuvante sunt:
- reducerea riscului de diseminare la distanţă a tumorii
- acţiunea asupra micrometastazelor, presupuse ca existente deja la momentul diagnosticului
- permite o diminuare locală a volumului tumoral şi facilitează aplicarea tratamentelor loco-regionale
(reconvertirea chirurgicală)
- permite precizarea caracterului de chimiosensibilitate a tumorii, ce poate fi obiectivat prin examenul
histologic al piesei prelevate chirurgical (în cazul osteosarcoamelor)
Inconvenientele acestei opţiuni, în cazul unui r ăspuns terapeutic nesatisfăcător sau incomplet (datorită
volumului crescut tumoral), constă în faptul că nu aduce nici un beneficiu pacientului, în schimb prin amânarea
tratamentelor locale favorizează diseminarea malignă.
Indicaţiile complete ale CHT neoadjuvante sunt prezentate în Tabelul 7.1.

Tabel 7.1. Indicaţiile chimioterapiei neoadjuvante (preoperatorii)


A. Cancerele în care chimioterapia este modalitatea terapeutic ă iniţială şi în tumorile localizate:
Limfoamele cu celule mari (agresivitate crescut ă)
Limfoamele Burkitt
Boala Hodgkin la copii şi adult
Tumora Wilms,
Cancerele rabdomiosarcomul
bronho-pulmonare small embrionar
cell
Limfoamele SNC
B. Cancerele în care chimioterapia neoadjuvantă permite o chirurgie mai puţin mutilantă:
Carcinoamele anale
Carcinoamele de vezică urinară – 30% răspunsuri complete histologice
Carcinoamele laringiene
Osteosarcoame, sarcoame de părţi moi – permite atitudini conservatoare, aprecierea răspunsului tumoral după
CHT (factor prognostic de decizie ulterioară)
C. Cancerele în care studiile clinice indică un posibil rol al chimioterapiei neoadjuvante în viitor:
Cancerele bronho-pulmonare non-small cell
Cancerele mamare – în stadiile local-avansate (IIIA şi IIIB) permite un control local preoperator mai bun
Cancerele esofagiene
Cancerul nazo-faringian
Alte cancere O.R.L. – poate determina răspunsuri histologice complete şi prelungirea supravieţuirii
Cancerul pancreatic
Cancerul gastric
Cancerul de prostată (hormonoterapia)
Cancerul de col uterin

Chimioterapia
CHT adjuvantăadjuvant ă administrarea citostaticelor sistemice dup ă ce tumora primar ă a fost tratat ă
presupune
radical printr-o altă modalitate terapeutică (ex. radioterapie şi/sau chirurgie). Deoarece răspunsul local a fost
obţinut deja printr-o altă metodă terapeutică, scopul principal al terapiei adjuvante îl reprezintă supravieţuirea
fără recidivă. CHT adjuvantă este indicată în programul terapeutic al acelor cancere ce prezint ă un risc crescut
de metastazare, pentru care există o CHT demonstrată ca fiind eficace (forme chimiosensibile).
Din punct de vedere al practicii generale, tratamentul adjuvant dup ă terapia loco-regională este indicat în
următoarele circumstanţe:
77

- la grupele de pacienţi la care tumora rezecată complet prezintă un risc crescut de recidivă, mai ales în organe
sau ţesuturi la distanţă de tumora primară
- la 1-4 săptămâni după ce tratamentul loco-regional optimal (chirurgie/radioterapie) a ob ţinut o sterilizare a
focarului neoplazic primitiv şi a staţiilor limfo-ganglionare adiacente
- în situaţiile descrise anterior, în care nu exist ă evidenţa clinică, radiologică, radioizotopică, hematologică şi
biochimică de existenţă a metastazelor la distanţă.
Neoplasmele pentru care este indicat ă CHT adjuvantă după tratamentul chirurgical sunt: astrocitoamele
anaplazice, cancerul mamar, cancerul colo-rectal, cancerul gastric, cancerul bronho-pulmonar non-microcelular,
sarcomul osteogenic.
Asocierea chimioterapicelor (polichimioterapia) prezintă o activitate antitumorală mai mare decât
monochimioterapia. Când se asociază mai multe chimioterapice se urm ăreşte un efect aditiv fără a creşte
toxicitatea citostatică..
Asistenta medicală care administrează – conform indicaţiilor – schema de CHT trebuie să fie
familiarizată cu tehnica de administrare a fiec ărui citostatic, ordinea acestora, efectele secundare, precauţiile şi
tratamentul asociat pentru combaterea efectelor secundare. În administrarea CHT se vor avea în vedere a şa-
numitele “Cele 10 principii ale tratamentului chimioterapic”:
1. Existenţa unei echipe specializate: tratamentul chimioterapic corect necesită prezenţa unei echipe specializate
multidisciplinare, pacienţii urmând a fi trataţi numai după investigarea completă şi doar dacă există accesul total
la serviciile clinice şi de laborator.
2. Existenţa unei responsabilităţi definite: CHT citotoxică trebuie prescrisă, preparată şi administrată de medici,
personal mediu şi farmacişti specializaţi. Toate aspectele tratamentului chimioterapic trebuie s ă fie subiectul
unor proceduri şi standarde controlate de medicii seniori.
3. Existenţa unor protocoale scrise : prescrierea tratamentelor standard sau în contextul studiilor clinice trebuie
bazată pe protocoalele vizate de medicii seniori. Copiile protocoalelor trebuie s ă fie accesibile întregului corp
medical, prescrierea unor tratamente în afara lor trebuind autorizată de medici seniori cu mare experienţă.
4. Prescripţii clare: prescripţiile trebuie să fie clare, detaliate şi trebuie să specifice:
• data începerii tratamentului;
• identitatea pacientului;
• numele şi dozele medicamentelor administrate;
• schemele de administrare;

5. Existenţtimpul,
a unui frecven
personalţa şde
i/sau durata administr
laborator ării.
specializat : dozele de CHT trebuie s ă fie preparate de un personal
specializat, preferabil în farmacia spitalului. Toate dozele trebuie să specifice:
• data preparării şi momentul expirării;
• identitatea pacientului;
• numele medicamentului, numele şi volumul dilu ţiei;
• doza şi modul de administrare;
6. Existenţa unui personal antrenat în administrarea medica ţiei: medicii şi personalul mediu trebuie s ă fie
familiarizaţi cu agenţii chimioterapici, dozele şi schemele de administrare.
7. Evaluarea pacienţilor la debutul tratamentului: valorile hematologice şi biochimice trebuie verificate înaintea
începerii CHT. Acestea, împreună cu evaluarea toleranţei pacientului la terapia prescrisă, trebuie să reprezinte
baza eventualelor modificări ale tratamentului.
8. Informarea pacienţilor asupra tratamentului: pacienţii trebuie să fie informaţi adecvat în scris şi verbal
pentru a aprecia în mod real beneficiile, dar şi riscurile tratamentului.
9. Instrucţiuni clare pentru aparţinători: pacienţii şi rudele lor trebuie instrui ţi asupra administrării CHT orale
şi a altor medicamente (antiemetice; acid folinic dup ă metotrexat etc.) dup ă externare. Pacienţii trebuie
atenţionaţi asupra apariţiei efectelor secundare neaşteptate sau a infecţiilor.
10. Comunicarea cu medicul de familie : medicul de familie trebuie informat prompt în momentul începerii CHT
Obiectivele tratamentului, detaliile relevante şi efectele secundare posibile trebuie explicate, informa ţiile
trebuind actualizate permanent.
Scopurile chimioterapiei sunt:
- curativ: unele tumori pot fi vindecate prin utilizarea CHT, singur ă sau în asociaţie cu alte modalităţi
terapeutice.
- control: când vindecarea nu mai este un obiectiv realist, CHT poate fi utilizat ă pentru controlul bolii (oprirea
extensiei) sau ameliorarea calităţii vieţii (prevenirea unor noi probleme şi simptome).
- paliativ: când nici vindecarea nici controlul malignităţii nu este posibil, CHT poate fi utilizat ă pentru
reducerea dezvoltării tumorii şi a simptomelor secundare şi, posibil de creştere a calităţii vieţii sau
beneficiu clinic (ameliorarea statusului de performanţă, diminuarea durerilor, creştere ponderală).
78

Indicaţiile chimioterapiei - Chimioterapia este utilizată în următoarele circumstanţe:


1. pentru a vindeca anumite neoplazii (a se vedea mai jos)
2. pentru palia ţia anumitor simptome la pacien ţii cu cancer diseminat, când beneficiile poten ţiale depăşesc
efectele nefavorabile ale tratamentului
3. tratamentul pacientului asimptomatic în următoarele circumstanţe:
a. când cancerul este agresiv şi tratabil (ex. leucemia acută, cancerul pulmonar cu celule mici)
b. când tratamentul este dovedit a scădea rata de recidivă şi creşte intervalul liber de boal ă sau
supravieţuirea generală (cancere de colon stadiu III, cancere mamare stadiile I-II, sarcoame
osteogene).
c. pentru a permite o intervenţie chirurgicală conservatorie în locul uneia mutilante, prin CHT
neoadjuvantă singură sau în asociaţie cu radioterapia (ex. cancere de laringe, esofag, carcinoame
anale, osteosarcoame).
Utilizarea CHT în tratamentul neoplaziilor trebuie să ţină cont de contraindicaţii:
a. Contraindicaţii absolute:
- bolile neoplazice în stadiul terminal
- administrarea la gravide (numai după întreruperea sarcinii sau după primul trimestru de sarcină)
- bolnavii denutriţi, caşectici, comatoşi sau cu funcţie hematologică deprimată
- pacienţii cu neoplazii demonstrat curabile prin interven ţie chirurgicală cu intenţie de radicalitate sau
radioterapie curativă
- insuficienţa medulară recentă
b. Contraindicaţii relative
- în situaţii în care boala neoplazic ă este asociată cu grade severe de insuficienţă renală, hepatică sau
cardiacă (dozele de citostatic se administrează in funcţie de valoarea constantelor biologice)
- asocierea bolii neoplazice cu coagulopatii, infec ţii severe sau tulburări psihice
- chimiorezistenţa tumorii
- în caz de asociere cu boala neoplazic ă a unor afecţiuni care pot fi agravate de administrarea citostaticelor
(ex.: fibroza pulmonară poate fi agravată de administrarea bleomicinei)
- copii de vârste sub 3 luni
- persoanele vârstnice, debilitate
- pacienţii necooperanţi
- depresie psihică sau lipsă de cooperare
- vârstă > 75 de ani
- indicele de performanţă 3- 4 (IK <70%)
- anemie < 8g%, hiponatremie.
Aceste contraindicaţii impun adaptarea dozelor sau înlocuirea unor citostatice cu altele.
Indicaţiile şi rezultatele CHT sunt prezentate în tabelul 7.2.
Tabel 7.2. Eficacitatea globală a chimioterapiei citotoxice în diverse cancere
I. Neoplazii cu posibilitate de vindecare numai prin chimioterapie citotoxică
Leucemie limfoblastică acută Neoplazie testiculară
Leucemie mieloblastică acută Tumoră Wilms
Leucemie mieloidă cronică Rabdomiosarcom embrionar
Leucemie limfatică cronică Sarcom Ewing
Boală Hodgkin Carcinom pulmonar microcelular (boală limitată)
Coriocarcinom
II: Neoplazii în care tratamentul multidisciplinar intensiv cu polichimioterapie +/- radioterapie este susceptibil să
amelioreze supravieţuirea fără boală şi adesea şi supravieţuirea generală
Tumoră Wilms Limfoame cu grad crescut de malignitate
Rabdomiosarcom embrionar Neoplazii testiculare
Sarcom Ewing Carcinomul colo-rectal
Osteosarcom Carcinom anal
Meduloblastom Carcinomul esofagian
Neuroblastom Carcinom bronho-pulmonar non-microcelular
Boala Hodgkin Unele cancere ORL
Carcinom de col uterin
III. Neoplazii în care tratamentul chimioterapic primar este în măsură să scadă numărul intervenţiilor
chirurgicale mutilante în faza local-avansată
Carcinom mamar Carcinom laringian
Osteosarcom Carcinom de vezică urinară
Sarcom de părţi moi Carcinom anal
Carcinom esofagian
79

Agenţii antineoplazici – clasificare, utilizare, toxicitate

Medicaţia citostatică clasică cuprinde acei compuşi care administraţi la animalele de experienţă sau la om
prezintă capacitatea de a împiedica proliferarea tumoral ă; aceştia interferă cu metabolismul şi mecanismele
vitale ale celulei, determinând citoliză (moartea celulei).

Clasificarea citostaticelor
Medicaţia antiproliferativă, uzual numită chimioterapie antineoplazică, este grupată în 8 clase de
substanţe. Această clasificare se face în func ţie de mecanismul de acţiune (ex. antimetaboliţii) sau srcinea
chimioterapicelor (ex. alcaloizii de Vinca) (Tabel 7.3).

Tabelul 7.3. Clasificarea principalelor citostatice utilizate în oncologie


1. Agenţii alkilanţi:
derivaţii de azot muştar: Mecloretamina, Clorambucil, Melfalan, Estramustin;
oxazofosforine: Ciclofosfamida, Ifosfamida;
derivaţi de etilen-amină: Trietilenthiofosfamidă (Thio-Tepa);
alkilsulfonaţii: Busulfan.

2. Agenţii pseudoalkilanţi (parţial alkilanţi):


analogi structurali ai purinelor: Dacarbazina (DTIC);
derivaţi de nitrozuree: BCNU, CCNU, Metil-CCNU, ACNU, Fotemustina, Streptozotocin.
derivaţii de platină (sărurile metalice): Cisplatin, Carboplatin, Oxaliplatin

3. Citostatice antineoplazice de srcine vegetal ă:


a. antimitotice - cu acţiune pe microtubulii fusului de diviziune:
- alcaloizii de Vinca: Vincristina, Vinblastina,Vindesina, Vinorelbina
- taxanii: Paclitaxel, Docetaxel
b. antitopoizomerazice:
- derivaţii din epipodofilotoxină: Etoposid, Teniposid (VM-26);
- analogii de Camptothecin (inhibitori de topoizomerază I): Irinotecan (CPT-11), Topotecan.
4. Antimetaboliţii:
antagonişpurinici:
analogii tii de acid folic: Metotrexat,
6-Tioguanina, Ralitrexed, Trimitrexat,
6-Mercaptopurina, Edatrexat,
Azatioprina, Pentostatin, Fludarabina, Allopurinol, Cladribina
analogii pirimidinici: Citozinarabinozin, 5-Azacitidină.
fluoropirimidine: 5-Fluorouracil (5-FU), Uracil-ftorafur (UFT), Floxuridină, Gemcitabina

5. Antibiotice şi intercalante:
antibiotice ce interferă cu transcripţia: Dactinomicina (Actinomicina D);
antracicline şi analogi: Doxorubicina, Daunorubicina, Epirubicina, Idarubicina, Aclarubicina, Pirarubicin, Zororubicin,
Mitoxantron
antibiotice cu acţiune parţial alkilantă: Mitomicina C;
antibiotice radiomimetice: Bleomicina

6. Agenţi anti-tumorali diverşi:


Hexametilmelamina, Hidroxiureea, enzime (L-Asparaginaza), Mitotan (Op’-DDP), Procarbazin ă.

Citostaticele se pot clasifica şi în funcţie de momentul intervenţiei lor în ciclul celular, în agenţi ciclo-
nespecifici (ciclo-independenţi) şi ciclo-dependenţi (fazo-specifici sau fazo-nespecifici):
Clasa I: Ciclo-nespecifice - acţionează în toate fazele ciclului celular, inclusiv Go (Cisplatin, antracicline)
Clasa II: Fazo-specifice - acţionează numai într-o anumită fază a ciclului celular:
G1: L-Asparaginaza

Bleomicinaţii (Metotrexat, 5-Fluorouracil, Gemcitabină)


S: antimetaboli
G2:
M: alcaloizii de Vinca, taxanii
Clasa III: Ciclo-specifice - ac ţionează în toate fazele ciclului celular, dar eficacitatea acestora depinde de starea
proliferativă a celulei (alkilanţi, 5-Fluorouracil).

! Aspecte detaliate privind administrarea fiecărui citostatic, indicaţiile şi efectele secundare sunt prezentate în
capitolul final ANEXE.
80

PROBLEMELE ASISTENTEI MEDICALE ÎN ADMINISTRAREA CHIMIOTERAPIEI

I. Regulile generale de administrare a citostaticelor citotoxice

1. Citostaticele se administrează de către asistente profesioniste înregistrate, care au beneficiat de un


antrenament special şi au fost desemnate ca fiind calificate urmând uzanţele şi procedurile specifice
instituţiei.
2. Înainte de administrarea citostaticului, asistenta se asigură că a fost semnat consimţământul informat şi
clarifică orice nelămuriri pe care le-ar putea avea pacientul asupra medica ţiei şi efectelor sale secundare.
Trebuie evaluată experienţa anterioară a pacientului cu substanţele antineoplazice, nivelul său de
înţelegere şi dorinţa de a urma CHT. Trebuie comparat ă prescripţia scrisă cu protocolul standard de
administrare a medicamentului şi cu literatura de referin ţă. Se recalculează doza şi se compară cu
prescripţia şi cu eticheta produsului.
3. Se evaluează analizele de laborator necesare, care trebuie s ă fie în limite normale (ex. HLG, func ţia renală,
funcţia hepatică).
4. Se aplică măsuri de minimalizare a efectelor secundare ale medicamentului înaintea administrării acestuia
(ex. hidratare, agenţi antiemetici, anxiolitice, asigurarea confortului pacientului).
5. Se asigură calea corespunzătoare de administrare a medicamentului, conform prescripţiei medicului.
6. Trebuie purtat un echipament de protec ţie care să includă m ănuşi chirurgicale, un halat de unic ă folosinţă
făcut dintr-un material fără scame, cu mâneci lungi cu man şete împletite sau cu elastic, închis în fa ţă.
Mănuşile trebuie schimbate după fiecare utilizare, în caz de înţepare, ruptură, vărsarea medicamentului
sau după 30 minute de folosire. Mâinile trebuie spălate înainte şi după manipularea citostaticelor. Nu se
atinge substanţa.
7. Suprafaţa de lucru trebuie protejată cu un material absorbant de unic ă folosinţă.
8. Medicamentul/medicamentele se administrează conform uzanţelor şi regulilor instituţiei. Se verifică
eticheta seringii, pungii sau flaconului cu citostatic, comparativ cu prescrip ţia medicului, pentru numele
pacientului, numărul de identificare, cale de administrare, agent chimioterapic, doză, volum, timp de
perfuzare şi dată de expirare. Multe instituţii solicită o dublă verificare a produsului. Medicamentul se
administrează într-un mediu sigur, f ără grabă.
9. Se notează protocolul de administrare a medicamentului, inclusiv reac ţiile adverse, în foaia de observa ţie a
pacientului.
10. Trebuie stabilită o modalitate de identificare a pacienţilor care au primit CHT pentru primele 48h care
urmează îndepărtării citostaticului.
11. În timpul manipulării secreţiilor corporale (sânge, vomă, excremente) ale pacienţilor care au primit CHT în
ultimele 48h, se utilizează mănuşi chirurgicale fără talc şi halat de unică folosinţă.
12. În eventualitatea expunerii accidentale, halatul şi mănuşile contaminate se scot imediat şi sunt distruse
conform reglementărilor oficiale.
13. Pielea contaminată se spală cu apă şi săpun.
14. Ochiul expus accidental trebuie ţinut sub un jet de ap ă / ser fiziologic timp de cel pu ţin 5 minute.
Cât mai curând dup ă expunere trebuie efectuat un examen medical şi trebuie realizată documentarea
incidentului, conform uzanţelor şi regulilor instituţiei

II. Căile de administrare a chimioterapiei

a. Intra-arterială - permite administrarea de concentraţii crescute direct în tumoră şi prezintă avantajul


diminuării efectelor secundare sistemice. Această metodă de tratament poate fi utilizată în localizări precum:
ficat, colon, rect, cap şi gât, sarcoamele şi melanoamele extremităţilor.
b. Intrapleurală - revărsatele pleurale sunt complicaţii frecvente ale unor cancere precum: cancer pulmonar,
cancer mamar, limfoame, cancere ovariene. Agenţi chimioterapici precum bleomicina, mecloretamina,
tetraciclina pot fi administra i în cavitatea pleural dup aspirarea lichidului, pentru a preveni refacerea acestuia.
ţ
Această procedură poate fi repetat ă
ă timp de mai multe ă
zile.
c. Intraperitoneală - este un mijloc de a ob ţine o concentraţie crescută de substanţe citotoxice în contact
direct cu seroasa peritoneală, ce posedă un clearance sc ăzut faţă de circulaţia sistemică. Substanţele cu greutate
moleculară crescută şi lipofilie scăzută prezintă un avantaj farmacologic. Cancerele ovariene şi unele cancere
digestive cu diseminare peritoneală fac obiectul de studiu al CHT intraperitoneale, a c ărei utilizare rămâne încă
experimentală. Citostaticele utilizate sunt Cisplatin, 5-FU, Paclitaxel, Thiotepa, Mitoxantron. Eficacitatea lor
este crescută când metastazele peritoneale au dimensiuni reduse (diametru sub 1 cm).
c. Intravezical - instilarea directă a agenţilor chimioterapici în vezica urinară
81

d. Intrarahidian - majoritatea agenţilor chimioterapici nu sunt capabili să traverseze bariera hemato-


encefalică. Pentru a atinge depozitele tumorale din interiorul SNC se recurge la puncţia lombară; agenţii
anticanceroşi se administrează direct în spaţiul intratecal (sau intraventricular). Metotrexat, citarabina, thiotepa
şi interferonul sunt cele mai frecvent utilizate pentru această cale.
e. Topică - anumite citostatice au fost încorporate în creme şi unguente pentru tratamentul leziunilor maligne
cutanate (cancere bazo-celulare, epidermoide şi limfoamele T cutanate). Cel mai frecvent utilizat este 5-FU,
preparat pentru cremă în concentraţii cu 5%. Aplicările pot continua timp de cel puţin 4 săptămâni (până la
apariţia eritemului, veziculelor sau ulceraţiilor).
f. Orală - o varietate de agenţi anti-canceroşi sunt administraţi pe cale orală (mai uşor de utilizat,
convenabilă economic, neinvazivă şi uneori, mai puţin toxică). Scopul acestei modalităţi terapeutice este de a
obţine o durată de expunere mai lungă la medicament şi reprezintă o modalitate comodă de administrare în
condiţii de ambulator la cei cu status biologic depreciat. CHT oral ă poate juca un rol în tratamentul limfoamelor
non-hodgkiniene, cancerelor de sân, cancerelor de ovar şi a celor bronho-pulmonare cu celule mici. Toleran ţa
digestivă este strict legată de produsul utilizat. Cel mai frecvent utilizate citostatice sunt: VP-16,
hexametilmelamina, lomustin (CCNU, Nipalkin), idarubicina, capecitabina (Xeloda).
Calea orală nu poate fi utilizată în următoarele cazuri:
- pacienţii nu sunt capabili s ă continue terapia (rar)
- dozele pot fi accidental omise
- tabletele pot provoca grea ţă intolerabilă
- pacienţii prezintă dificultate de înghiţire a tabletelor / capsulelor
Modalităţi speciale de administrare a chimioterapiei
a. Chimioterapia în perfuzie continuă
Se administrează timp de 48-120h, cu sisteme de pompă programabilă care permit menţinerea unei
expuneri prelungite a celulelor tumorale la agen ţii citotoxici şi totodată o ameliorare a toleran ţei pacientului la
efectele secundare imediate ale chimioterapicelor (mai ales la toxicitatea hematologică). Această modalitate este
indicată în tumorile cu o cinetică lentă şi puţin chimiosensibile. Citostaticele frecvent utilizate în perfuzie
continuă sunt: 5-FU, C-DDP, VP-16, ADR, Citarabina.
b. Chimioterapia intra-arterială
Constă în administrarea chimioterapicelor direct în artera nutritivă a tumorii, după introducerea unui
cateter intra-arterial. Această modalitate permite cre şterea concentraţiei intratumorale a produselor citotoxice, cu
expunere minimă sistemică la efectele secundare. Cele mai frecvente localiz ări neoplazice în care se foloseşte
CHT intra-arterială sunt :
- metastazele hepatice (cancere de colon): perfuziile intra-arteriale cu 5-FU sau fluoxoruridina (FUDR)
în perfuzie continuă.
- tumorile hepatice primitive (chemoembolizarea cu Doxorubicin şi Lipiodol)
- sarcoamele extremităţilor, osteosarcoamele
- tumorile cerebrale recidivate (CHT intracarotidiană cu BCNU şi CDDP)
- tumori pelvine (cancere de col uterin şi vezică urinară)
Studiile clinice privind CHT intra-arterială demonstrează procente semnificativ crescute ale r ăspunsului
local al tumorii, comparativ cu administrarea sistemic ă a citostaticelor, dar nu au relevat încă avantaje
substanţiale în ceea ce priveşte supravieţuirea generală. Toxicitatea poate fi crescută.
Dispozitive de acces venos
Îngrijirea şi întreţinerea dispozitivelor de acces venos (DAV) reprezintă una dintre cele mai importante
responsabilităţi ale unei asistente medicale. Numărul DAV inserate va continua s ă crească în viitor, ca rezultat al
modalităţilor terapeutice tot mai complexe şi al îmbătrânirii demografice la nivel mondial.
În anii ’40, terapia intravenoasă (I.V.) era limitată la administrarea soluţiilor saline şi de dextroză prin ace
de oţel plasate în periferie. Pe măsură ce terapiile I.V. au avansat din ce în ce mai mult, a ap ărut necesitatea
perfuzării unor vene mai mari şi mai rezistente, pentru a putea suporta concentraţii crescute de substanţe active.
În 1949 au fost utilizate pentru prima dată catetere venoase centrale pe termen scurt, cu cale de abord
subclaviculară sau jugulară. Materialul din care erau fabricate aceste catetere (polietilen ă sau clorură de
polivinil) era foarte rigid şi asocia un risc crescut de tromboză.
În anii ’70 au ap ărut cateterele Broviac, Hickman şi Groshong şi a fost inventată tehnica de tunelizare.
Aceste catetere erau fabricate din Silastic, un material mult mai elastic şi cu biocompatibilitate crescută.
Port-urile de acces venos implantabile au fost folosite începând din anii ’80, iniţial pentru pacienţii
oncologici, urmate de cateterul venos central cu inser ţie periferică (CVCIP). Adaptarea DAV şi descoperirea de
noi strategii pentru diminuarea complica ţiilor rămâne în continuare un obiectiv important. Pacientul oncologic
prezintă risc crescut pentru multe dintre complicaţiile asociate utilizării DAV, necesitând o atenţie sporită sub
acest aspect.
82

Tabel 7.4. Tipuri de dispozitive de administrare venoasă a chimioterapiei


Tipul de cateter Avantaje Dezavantaje
Catetere venoase periferice • Inserate la pat • Necesită înlocuire frecventă
– ≤3cm, inserate într-o venă • Ieftine • Pot apare flebite, extravazare, dureri
periferică, pe termen scurt • Incidenţă redusă a infecţiilor
Catetere de linie mediană • Inserate la pat • Nu sunt linii venoase centrale (nu trebuie
– 10-13cm (adulţi), inserate într- • Permit prelevarea de sânge utilizate pentru perfuzarea continu ă de
o venă din fosa antecubitală, • Lumen simplu / dublu agenţi vezicanţi / soluţii hiperosmotice)
menţinute 2-4 săptămâni • Nu necesită studii Rx de verificare • Flebită
• Risc crescut de tromboză dacă sunt plasate
pe subclavie
CVCIP • Inserate la pat, de către o asistentă special • Dacă nu este posibil ghidajul echografic,
– plasate într-o venă din fosa pregătită rata de eşec al inserării este de 20-60%;
antecubitală, cum ar fi vena • Reducerea riscului de pneumotorax şi pacientul trebuie să prezinte vene palpabile
bazilică, cefalică sau mediană hemoragie, posibil şi a celui de infecţie şi vizibile în fosa antecubitală
(vena bazilică este preferată de • Utile când terapia I.V. depăşeşte 6 zile • Fluxul prin cateter poate fi prea redus
pentru anumite protocoale terapeutice
obicei datorită dimensiunilor şi • Flebită mecanică
traiectului său mai rectiliniu) • Nu este posibilă întreţinerea de către pacient
Catetere centrale fără • Inserate şi uşor de extras la pat • Durata depinde de tolerarea DAV de către
tunelizare, pe termen scurt (ex. • Prezintă până la 5 lumene separate pacient şi de apariţia complicaţiilor
Arrow) • Pot fi înlocuite pe un fir-ghid • Risc crescut de infecţie datorită lumenelor
– fabricate dintr-un material mai multiple (mai ales în cazul abordului pe
rigid, care facilitează inserţia (de jugulara internă / femurală la adulţi)
• Suturile trebuie menţinute pe toată durata
obicei în vena subclaviculară, folosirii cateterului
jugulara internă sau femurală)
Catetere fără tunelizare Hohn • Inserate la pat • Necesită de obicei inserare de către chirurg
• Pot fi menţinute 6 săptămâni • Fără tunelizare
• Lumen larg, simplu / dublu • Creşterea incidenţei complicaţiilor dacă sunt
menţinute > 6 săptămâni
Catetere tunelizate (Broviac, • Tunelizarea asigură distanţa între locul de • Necesită, în cele mai multe instituţii,
Cook, Hickman) inserţie şi cel de pătrundere în venă, ceea ce inserarea de către un chirurg, într-o sală de
– cateterele au un traiect scade riscul de infecţie operaţie dedicată şi sub sedare
subcutan înainte de a intra în • Manşonul din Dacron fixează cateterul şi • Cateterul poate fi stricat la extragere
vena-ţintă scade migrarea microbiană în tunel • Pot apare modificări de imagine corporală
• Manşonul antimicrobian eliberează ioni de
argint la locul de inser ţie al cateterului, după
plasarea acestuia
• Poate fi utilizat perioade indefinite de timp
dacă nu survin complicaţii
• Lumen simplu / dublu / triplu
• Există kit-uri de reparare a stric ăciunilor
exterioare
Catetere tunelizate (Groshong) • Valva specială permite spălarea cu cantităţi • Necesită inserarea de către un chirurg
– prezintă un capăt distal cu de lichid mai mici, şi utilizarea în acest scop
valvă, care rămâne închisă dacă de ser fiziologic în locul heparinei
nu se aplică o presiune; valva se • Valva previne refluarea sângelui în cateter
deschide spre înăuntru la aspirare • Nu necesită clampaj
şi spre în afară la infuzarea prin
• Există kit-uri de reparare
cateter, prevenind refluxul
sângelui în vârful acestuia
Port-uri implantabile • Pot fi plasate la nivel toracic sau în fosa • Necesită inserarea într-o sală de operaţie,
– rezervoare auto-sigilabile antecubitală sub sedare
plasate într-un buzunar • Poziţie în întregime subcutanat ă • Costuri crescute de plasare şi extragere
subcutanat, la care este ata şat un • Complianţă crescută a pacientului dacă acul • În cazul spălării neadecvate se pot produce
cateter inserat într-o venă poate fi extras în intervalele dintre frecvent ocluzii
administrări • Disconfort datorită acelor multiple în timpul
centrală • Necesită spălare minimă după utilizare accesării port-ului
• În prezenţa infecţiei, malnutriţiei sau
extravazării substanţei pot surveni necroză
cutanată şi erodarea pielii de către cateter
Catetere de afereză / • Calibrul mare permite flux crescut pentru • Utilizare frecvent restrânsă pentru afereză şi
hemodializă (± tunelizare) afereză şi dializă dializă
– catetere centrale cu diametru • Menţinerea permeabilităţii cateterului poate
mare, esenţial pentru afereză / necesita cantităţi mari de heparină
hemodializă
83

Indicaţii
- pacienţi cu limitarea accesului venos periferic;
- terapii complexe incluzând antibiotice, produ şi sangvini, perfuzii nutritive;
- chimioterapie, hemodializă sau afereză;
- necesitatea recoltărilor repetate pentru analize
- prevenirea leziunilor tisulare / venoase
- confortul şi preferinţa pacientului

Tehnici de inserare
A. Plasarea unui DAV central se realizeaz ă printr-o venă mare (jugulara internă / externă,
subclaviculara) pe termen lung sau scurt. Pentru CVCIP se utilizeaz ă de obicei vena bazilic ă,
cefalică sau mediană. Ideal, vârful unui cateter central ar trebui să fie plasat la intrarea venei cave
superioare în atriul drept; acesta nu trebuie plasat şi nici nu trebuie să i se permită migrarea în
inimă. Cateterele poziţionate incorect pot determina pneumotorax, perforare cardiac ă şi alte
complicaţii. Plasarea unui DAV central se va face conform recomand ărilor instituţiei în ceea ce
priveşte sterilitatea (bonetă, mască, halat, mănuşi sterile şi un câmp steril mare) pentru a diminua
rata de infecţii hematogene.
B. Detalii semnificative: afectare cutanată (ex. arsuri, dermatită), mastectomie sau disecţii radicale ale
regiunii cervicale în antecedente, inserare anterioară de DAV, istoric de interven ţii chirurgicale
toracice, antecedente de radioterapie, mielosupresie, rezultatele testelor de coagulare.

Complicaţii legate de cateter


A. Ocluzia – permeabilitatea cateterului trebuie menţinută în permanenţă !
– poate fi parţială (infuzie posibilă, dar aspirare de sânge imposibil ă sau – mult mai rar –
invers) sau completă (imposibilitatea aspirării de sânge, infuzare foarte lentă /
imposibilă)

1. Ocluzia trombotică (59%)


a. tromb intraluminal ← spălare inadecvată / for ţată a cateterului, presiune
intratoracică crescută (vărsături, strănut, tuse)
b. tromb mural (de obicei la punctul de inser ţie a cateterului) ← pacienţi cu risc prin
stază venoasă (deshidratare, hipotensiune, imobilizare, boli pulmonare,
insuficienţă cardiacă), coagulopatii, traumatism al venei pe care a fost plasat
DAV
c. teacă de fibrină (reacţie de apărare împotriva „corpului străin”) ← orice cateter este
teoretic acoperit în întregime de fibrin ă la 4-5 zile de la inser ţie.
d. „coadă” de fibrină ← aderarea fibrinei la capătul cateterului; permite uneori
infuzarea substanţelor, dar împiedică aspirarea sângelui

2. Ocluzia mecanică / non-trombotică (41%)


a. poziţionare incorectă sau migrarea cateterului ← canularea unei vene inadecvate /
vărsături sau tuse în exces (dureri de gât, dureri sau gâlgâieli în urechea
homolaterală)
b. sindromul de pensare a cateterului (între coasta I şi claviculă) ← inserare prea
intern faţă de linia medioclaviculară (modificări de flux prin cateter odat ă cu
schimbarea poziţiei pacientului, posibil fracturarea parţială / totală a cateterului
cu trombi intraluminali potenţial fatali)
c. precipitate chimice ← reziduu lipidic, incompatibilităţi medicamentoase,
cristalizarea substanţei perfuzate în lumenul cateterului

Tabel 7.5. Precipitate chimice pentru curăţirea dispozitivelor


Precipitat Agent de îndepărtare
Reziduu lipidic Etanol 70% sau Hidroxid de sodiu
Medicament cu pH scăzut (pH 1-5) Acid clorhidric 0,1%N
Medicament cu pH crescut (pH 9-12) Bicarbonat de sodiu (NaHCO3)
Fosfat de calciu Acid clorhidric 0,1%N sau Cisteină clorhidrică
84

B. Infecţii
1. locale – manifestate prin eritem, sensibilitate şi/sau purulenţă
a. la locul de inserţie – la ≤ 2cm de locul de inser ţie a cateterului, în absenţa
bacteriemiei
b. în tunel – la > 2cm de locul de inserţie a cateterului central cu tunelizare
c. la nivelul „buzunarului” subcutanat – în cazul port-urilor implantabile (poate
determina erodarea port-ului prin piele)
2. diseminate – cele mai severe complicaţii ale DAV la pacienţii oncologici
= bacteriemie/fungemie la un pacient cateterizat, cu cel puţin o hemocultură
pozitivă şi simptome sugestive (febr ă, frisoane şi/sau hipotensiune), fără altă
sursă aparentă de infecţie hematogenă cu excepţia cateterului, sau oricare dintre
următoarele:
o cultură semicantitativă/cantitativă pozitivă, acelaşi microorganism fiind
izolat atât din sânge cât şi dintr-un segment al cateterului
culturi sangvine cantitative simultane cu un raport ≥ 5:1 (DAV vs. periferie)
diferenţă temporală > 2h între pozitivarea culturilor din DAV şi cele periferice
– agenţi etiologici frecvenţi: stafilococi coagulazo-negativi, S. aureus, bacili
Gram-negativi aerobi şi Candida albicans
– factori de risc: mielosupresia, cateterizarea prelungită, întreţinerea deficitară,
manipularea frecventă şi/sau cu tehnici de asepsie incorecte a cateterului,
lumene multiple, tipul cateterului şi locul de inserare, diagnosticul
pacientului, malnutriţia, medicamente imunosupresive
– cauze posibile: contaminarea cap ătului cateterului, nerespectarea tehnicilor de
asepsie, tromboză, lipsa cunoştinţelor necesare întreţinerii cateterului, lichid
de infuzie contaminat, însămânţare hematogenă de la un alt situs de infec ţie
– evaluare: trebuie să fie atentă şi frecventă, eventual utilizând şi o scală de
flebită; în cazul suspiciunii de infec ţie, se vor realiza culturi din cateter şi
din periferie (Tabel 7.6)
– tratament: la pacienţii neutropenici (neutrofile ≤ 500/mm3) se vor administra
antibiotice I.V. şi îngrijiri locale atente.
– prevenţie: diverse forme de man şoane şi bandaje, impregnate sau nu cu
substanţe cu acţiune microbiană, se află sub investigaţie în prezent.
Tabel 7.6. Scala de evaluare a flebitei
Grad Criteriu clinic
0 Fără simptome
1 Eritem ± durere la locul de inserţie
2 Durere la locul de inser ţie, cu eritem şi/sau edem
Durere la locul de inser ţie, cu eritem şi/sau edem
3 Apariţia de dungi pe piele
Cordon venos palpabil
Durere la locul de inser ţie, cu eritem şi/sau edem
Apariţia de dungi pe piele
4 Cordon venos palpabil mai lung de 2,5 cm
Secreţii purulente

C. Alte complicaţii
1. Embolie gazoasă – prevenţie: manipularea atentă a cateterului, pentru a nu permite
pătrunderea aerului în sistemul vascular
– îngrijire: poziţionarea pacientului pe partea stângă în poziţie
Trendelenburg, administrarea de oxigen şi anunţarea imediată a
medicului
2. Flebită – îngrijire: odihnă, ridicarea membrului respectiv, aplicarea de comprese calde,
eventual extragerea cateterului
3. Pneumotorax – îngrijire: anunţarea medicului pentru a solicita o radiografie toracică, eventual
administrarea de oxigen; pacientul poate necesita toracentez ă de evacuare
4. Sângerare la locul de inserţie (hematom) – datorită unei inserări forţate a cateterului sau la
pacienţi cu trombocitopenie / coagulopatii
– îngrijire: presiune locală cu un tampon steril şi
anunţarea medicului
85

5. Extravazare – datorată de obicei desprinderii acului din port; riscul major este legat de
infuzarea de agenţi vezicanţi (citostatice), dar şi de electroliţi (clorură de
potasiu, calciu), antibiotice (vancomicina, nafcilina) şi substanţe
vasopresoare (dopamina)
6. Fracturarea cateterului – internă/externă, consecutiv tragerii sau întinderii cateterului dincolo
de limita de rezistenţă a acestuia
7. Deplasarea cateterului – apare mai frecvent în cazul unui DAV nou
– îngrijire: presiune locală cu un tampon steril şi anunţarea medicului
8. Puncţionarea, tăierea, ruperea accidentală a cateterului
– se produce de obicei consecutiv tentativelor de fixare a cateterului sau infuziilor prin
seringi < 10 ml
– pentru unele tipuri de catetere există kit-uri speciale de reparare
9. Alte complicaţii: – aritmii cardiace
– endocardită
– osteomielită

Management-ul pacientului
A. Evaluare – 1. Aspect – tip de cateter, num ăr de lumene, integritate, loc de inser ţie
– 2. Funcţionalitate – infuzare, aspirare, acuze ale pacientului

Tabel 7.7. Criterii de selecţie a cateterului


 Pacientul necesită terapie pe termen scurt, sau lung?
 Ce modalităţi terapeutice vor fi utilizate?
 Pacientul necesită terapie intermitentă, sau continuă?
 Câte lumene sunt necesare?
 Pacientul prezintă limfedem, mastectomie, cicatrici postoperatorii cervicale/toracice, fracturi osoase?
 Pacientul are un istoric de tromboză, probleme legate de cateterizare, terapie anticoagulantă sau tulburări de
coagulare?
 Pacientul poate tolera procedura de inserare a DAV respectiv?
 Pacientul prezintă risc crescut de infecţie?
 Care este istoricul de alergii al pacientului?
 Pacientul prezintă anomalii cardio-vasculare, cum ar fi un pace-maker?

B. Întreţinere – 1. Spălare:
– alegerea între heparină şi serul fiziologic se va face pe baza tipului de cateter
inserat; heparina poate determina producerea unei trombopenii
– frecvenţa şi cantitatea de lichid sunt în conformitate cu reglement ările instituţiei;
frisonul sau hipotensiunea în timpul/după spălarea cateterului pot semnifica o
bacteriemie şi trebuie raportate imediat medicului
– tehnica pulsatilă permite un flux turbulent, important pentru menţinerea
permeabilităţii cateterului
– tehnica presiunii distale pozitive, prin clamparea DAV în timp ce se menţine
presiunea în seringă, minimalizează refluxul sanguin şi în consecinţă riscul de
ocluzie
– utilizarea de valve cu presiune pozitivă împiedică refluxul sanguin
– presiunea de infuzie nu trebuie să depăşească 25 psi
– 2. Schimbarea bandajului (roluri: profilaxia infecţiilor, stabilizarea cateterului)
– respectarea tehnicilor de asepsie
– există bandaje transparente (permit verificarea locului de inserţie; multe sunt
antiacvatice), ă ă ă ţ
sau dimpotrivăpermeabile la umezeal (necesit schimb ri mai pu in frecvente)
– nu se vor utiliza unguente topice (favorizează colonizarea cateterului cu Candida
spp.)
– 3. Curăţarea cateterului
– spălarea mâinilor înainte de schimbarea bandajului; tehnici de asepsie
– precedată de o preparare a pielii regiunii respective cu alcool etc.
– trebuie să includă un agent antiseptic (clorhexidină, iodură de povodone)
86

– 4. Extragerea cateterului (doar pentru cele f ără tunelizare)


– de către o asistentă competentă, după prescripţia medicului
– factori de risc: embolia gazoasă – pacientul va trage aer în piept pentru a crea
presiune pozitivă în cavitatea toracică
sângerarea – se va apăsa un tampon steril pe locul de unde a fost
extras cateterul
– material necesar: kit de îndepărtare a firelor de sutur ă, mănuşi sterile, tampoane
sterile 4x4, pensă hemostatică sterilă, agent de curăţare
– se va inspecta vârful cateterului şi se va măsura lungimea acestuia, pentru
asigurarea că a fost extras intact
– dacă vârful cateterului are un aspect suspect, se vor realiza culturi de la acest nivel

C. Parametri diagnostici – după cum s-a menţionat, este esenţială poziţionarea corectă a cateterului
înaintea utilizării acestuia (verificată imagistic şi documentată în foaia
de observaţie a pacientului); un studiu cu colorant este util în
determinarea existenţei unor scurgeri, rupturi sau trombi

D. Diagnostice care pot fi stabilite de asistenta medical ă


– 1. Ocluziile trombotice de cateter
– intervenţii – terapie trombolitică locală (după verificarea radiologică a poziţiei
corecte a cateterului)
– terapie trombolitică sistemică (pentru un tromb intravascular mare);
uneori poate fi necesară extragerea cateterului
– 2. Ocluziile non-trombotice de cateter
– intervenţii – cateterele gre şit inserate / care au migrat pot fi uneori repozi ţionate
(eventual după extragere)
– în cazul sindromului de pensare a cateterului (diagnosticat radiologic
sau prin studiu cu colorant) se solicit ă pacientului să-şi ridice
braţele deasupra capului şi se spală cateterul cu pacientul în pozi ţie
ortostatică; necesită extragerea cateterului în cele mai multe cazuri
– 3. Potenţialul infecţios
– intervenţii – evaluarea locului de inser ţie (semnele de infecţie pot lipsi la un
pacient neutropenic !)
– întreţinerea cateterului conform regulilor de asepsie
– recoltarea de hemoculturi, eventual extragerea cateterului în funcţie
de tipul şi localizarea acestuia, severitatea bolii pacientului şi
microorganismul implicat
– instruirea pacientului / familiei asupra întreţinerii cateterului

III. Rolurile asistentei în administrarea chimioterapiei anti-canceroase

Rolul asistentei medicale în administrarea CHT poate fi sintetizat în următoarele scopuri:


1. A furniza informaţii sumare despre chimioterapie şi efectele sale la nivelul de în ţelegere a pacientului,
familiei şi prietenilor săi; să combată unele concepţii false.
2. Să acorde timp pacien ţilor pentru a se obi şnui cu ideea chimioterapiei şi semnificaţiei sale; pentru a r ăspunde
neliniştilor şi anxietăţii acestora.
3. Să administreze “profesionist” chimioterapia, fără disconfort sau injurii.
4. Să cunoască şi să anticipeze efectele secundare şi toxicităţile posibile, să aplice un plan de interven ţii care să
le minimalizeze sau să le evite.
5. Să evenimentelor
implice pacientul în planificarea,
şi sentimentelor execuţia şi evaluarea intervenţiilor; să încurajeze discutarea
neobişnuite.
6. Să încurajeze familia şi prietenii să participe în îngrijirea pacientului la domiciliu sau în hospice; s ă sus ţină
căutarea de soluţii la efectele secundare şi la dilemele apărute.
7. Să identifice problemele actuale şi potenţiale la pacienţii la care acestea nu pot fi rezolvate prin intervenţiile
personalului de îngrijire, să se consulte cu membrii echipei pluridisciplinare.
8. Să asigure pacienţilor o viaţă cât mai normală în timpul terapiei, luând în considera ţie ceea ce constituie
individualitatea stilului de viaţă a fiecăruia.
87

Obiectivele învăţământului despre chimioterapie includ:


• să reînnoiască cunoştinţele despre tratamentele cancerului
• să înţeleagă protocoalele de tratament
• să recunoască şi să semnaleze efectele secundare ale tratamentului cancerului
• să cunoască mijloacele de diminuare a efectelor secundare

IV. Efectele secundare ale chimioterapiei


A. Toxicitatea acută locală
Extravazarea chimioterapicelor
Extravazarea este definită ca revărsarea paravenoasă sau infiltrarea în ţesutul subcutanat a citostaticului.
Citostaticele vezicante sunt capabile să determine necroză sau induraţii subcutane. Citostaticele iritante
determină inflamaţie sau durere la locul extravazării. Morbiditatea extravazării depinde de particularitatea
citostaticului, cantitatea de extravazat, concentra ţia sa şi timpul până la diagnostic şi tratament.
Debutul simptomelor poate apare imediat sau dup ă câteva zile de la administrarea medicamentului.
Simptomele imediate frecvent observate sunt: senzaţia de disconfort, arsură şi eritem. Durerea, edemul,
induraţia, ulceraţia şi necroza survin mai târziu.
Factorii de risc pentru extravazare includ: venele mici, fragile, tehnica de venopunctură, locul puncţiei
venoase, tehnica administrării citostaticului, prezenţa sindromului de cavă superioară, neuropatia periferică,
utilizarea concomitentă a unei medicaţii care determină somnolenţă, alterarea statusului mental, agitaţia
pacientului, vomismentele, tusea care determină schimbarea bruscă a poziţiei membrului perfuzat.
În cursul extravazării accidentale, unele citostatice determină distrucţia severă a ţesuturilor; motiv pentru
care continuarea administrării intravenoase trebuie să se desfăşoare cu mare prudenţă. Injectarea intradermică a
acestor citostatice este contraindicată, utilizarea vechilor tipuri de canule lăsate pe loc trebuie descurajată.
Siguranţa maximă este oferită de liniile de cateterism central sau sistemele port implantabile; pentru perfuziile
I.V. unice se pot utiliza în paralel catetere “flutura ş” cu debit rapid.
Incidenţa extravazării substanţelor vezicante (ex. Mecloretamina) este semnalat ă în 1-6% din cazuri pentru
chimioterapia periferică. Extravazarea poate apare şi la cateterele centrale, plasate prin metode chirurgicale, prin
dislocarea cateterului, defecţiuni ale cateterului central, deplasarea sau migrarea cateterului din venă.
Semnele clinice mai frecvente sunt: durerea sau senzaţia de arsură la locul injectării, eritemul, tumefacţia
regiunii, incapacitatea de a obţine returul venos la aspiraţie şi modificarea ritmului perfuziei. Oricare dintre
aceste
Ca simptome trebuieă,luate
regulă general în cazînde accidentţiedecaextravazare,
considera simptom de extravazare pân ă latrebuie
poziţia cateterului proba contrar ă. ă prin aspiraţie
controlat
în cursul administrării. La pacienţii cu durere, cu eritem şi tumefacţie paravenoasă în cursul perfuziei/injecţiei,
administrarea va fi oprită imediat, chiar dacă canula pare poziţionată corect. În caz de dubiu, se montează o
nouă linie de perfuzie !
Perfuziile cu citostatice de risc în vecinătatea unei articulaţii (ex. vena cubitală) trebuie evitate, deoarece un
accident de extravazare poate conduce la distruc ţia articulaţiei. Sunt preferabile venele de calibru mare de la
mijlocul antebraţului. Nu se recomandă puncţia venelor uşor perforate anterior. Sunt necesare condiţii de calm,
linişte şi luciditate. Dacă se suspectează extravazarea se vor întreprinde urgent următoarele măsuri:
1. Măsuri generale
- se întrerupe imediat injec ţia/perfuzia agentului citostatic
- se lasă acul/cateterul pe loc şi se imobilizează extremitatea
- se încearcă aspirarea paravazatului prin acul/canula lăsată pe loc
- se suprimă acul intravenos (dacă este periferic)
- se alertează medicul
- se aplică în general local rece (gheaţă sau comprese reci) pentru majoritatea citostaticelor, cu excep ţia
alcaloizilor de Vinca şi Etoposid, în cazul c ărora se aplică căldură locală şi hialuronidază
- se prepară şi se administrează antidotul (conform tabelului de mai jos) subcutanat, în jurul extravazatului
utilizând un ac de calibru 25G.
-- lasepacien ţ ă
ridicăi cu flictene/paravazate
imediat mari seserecomand
membrul perfuzat, menţine aspirarea
astfel pân(ac
ă hipodermic
la 48 ore şcalibru 16) dină sedii
i se continu multiple
administrarea
antidotului, se documentează incidentul şi dacă este necesar se fotografiază regiunea afectată
- se discută necesitatea altor interven ţii ulterioare cu chirurgul sau cu medici de alte specialităţi
- se monitorizează atent regiunea extravazată cel puţin 2 săptămâni de la incident şi se face apel la ghidul de
măsuri specifice fiecărui medicament; fotografierea zonei lezate poate fi util ă în monitorizarea la interval de 24
ore, 1 săptămână şi 2 săptămâni.
Se instruieşte pacientul cu privire la regiunea afectat ă, se asigură analgezia locală şi sistemică şi se planifică
supravegherea periodică.
88

Tabel 7.8. Antidotul specific medicaţiei citostatice extravazate


Doxorubicin, Actinomicin D, Epirubicin, Mitomicin C
a. numai ca tratament imediat: 1-3 ml Carbonat hidrogenat de sodiu 8,4% chiar prin cateterul l ăsat pe loc ( atenţie:
numai cantităţi mici !)
b. aplicare locală de Dimetiltiosulfat (DMSO) în piele în toată aria paravazată la fiecare 3-4 ore, cel puţin 3/zi
c. se aplică local cuburi de ghea ţă intermitent (1h x 3/zi).
d. injectare de Dexrazoxane 1000 g/m² la 3-6 ore de la extravazatul cu antracicline
Vincristină, Vinblastină, Vindesină, Vinorelbină:
a. infiltrarea ariei paravazate cu Hialuronidaz ă (Hyalase) 150-300 UI în 3,5-7ml NaCl.
b. aplicarea de căldură uscată, blândă, local
c. nu se aplică corticosteroizi !
Etoposid, Teniposid
a. o singură aplicare de căldură uscată local, blândă
b. posibil,
Paclitaxel, infiltrare cu Hialuronidază 150-1500 UI S.C. în ţesuturile înconjurătoare, cu 3 ml NaCl 9%o.
Docetaxel:
a. aplicaţii reci, cu bucăţi de gheaţă, fără Hialuronidază
b. aplicare topică de DMSO (3 ori la fiecare 45 minute)
Irinotecan, Topotecan:
a. aplicaţii reci timp de 15-20’ la fiecare 4-6h timp de 3 zile, imobilizare.
b. documentarea exactă a întregului incident (fotografie !)
c. excizia chirurgicală a leziunii la pacienţii cu necroză.

2. Măsuri profilactice
Următoarele măsuri generale privind venopunctura şi perfuzia sunt menite să scadă riscul de extravazare:
- se recurge la ace cât mai fine (ex.: diametru 21), flexule, ace de o ţel sau catetere de polietilen
- se începe o nouă perfuzie pentru administrarea citostaticelor
- dacă venopunctura nu este reu şită se va repeta la braţul opus, iar dacă trebuie utilizat acelaşi braţ, atunci se
va alege o zonă proximală de locul primei punc ţii (asigurarea că nu este aceeaşi venă!)
- se începe prin montarea unei perfuzii cu ser fiziologic pentru a testa permeabilitatea venoasă
- se va instrui pacientul să raporteze imediat orice senzaţie particulară: durere, arsură, prurit.
- se va supraveghea pacientul, ca s ă nu mişte braţul cu perfuzia
- la administrarea citostaticelor vezicante se va recurge la o conexiunea « în Y » a liniei de perfuzie I.V.; se
va administra citostaticul lent, verificând continuu permeabilitatea venei spre a permite curgerea I.V. a
lichidului neobstruat de cheaguri de sânge. Se vor supraveghea continuu, preventiv, semnele de infiltra ţie;
nu se va pensa tubul de perfuzie I.V. (!) deoarece presiunea poate creşte, mai ales în venele mici, şi poate
favoriza extravazarea.
- la pacienţii cu sindrom de compresiune de cav ă superioară (SCCS) se vor evita perfuziile la braţul drept
(presiunea venoasă crescută)
- după administrarea citostaticului se vor perfuza cel puţin 20 ml de ser fiziologic (sp ălare)

Tehnica manipulării substanţelor citostatice, măsuri de urgenţă în caz de extravazare


1. Toate medicamentele antineoplazice trebuie preparate de personal special preg ătit, într-o încăpere cu
această unică destinaţie, pentru a reduce la minimum întreruperile şi riscul de contaminare.
2. Medicamentele se prepară într-o cameră de siguranţă biologică clasa II (hotă cu curenţi de aer laminari
verticali) cu guri de aerisire exterioare, dac ă este posibil. Aparatul de ventilare este l ăsat pornit 24h pe zi, 7
zile pe săptămână. Service-ul hotei ar trebui efectuat regulat, conform indica ţiilor fabricantului. Ideal, hota
ar trebui ventilată spre exterior de către un aparat care s ă funcţioneze fără întrerupere. Hota trebuie aşezată
într-o încăpere cu acces limitat, pentru a reduce interferenţele în curenţii de aer. În încăpere trebuie să existe
un material absorbant steril cu partea dorsală din plastic.
3. Sunt interzise mâncatul, băutul, fumatul şi machierea în înc ăperea în care se prepară medicamentele.
4. Suprafaţa de lucru este acoperită cu un material absorbant steril pentru a minimaliza contaminarea. Acest
materialturtrebuie
fiecare înlocuit
ă sau la imediat
sfârşitul zilei dedac ă survine contaminarea şi la încheierea preparării medicamentelor după
lucru.
5. Citostaticul prescris se prepară folosind tehnici aseptice, după indicaţia medicului, a farmacistului sau a
ambilor. Trebuie urmate recomandările fabricantului privind compatibilitatea solu ţiilor, sensibilitatea la
lumină şi stabilitatea substanţei.
6. Pentru manipularea medicamentelor se folosesc mănuşi chirurgicale de unică folosinţă, de cel puţin 0,2mm
grosime, fără talc. Acestea trebuie schimbate în fiecare oră, sau imediat dacă au fost găurite sau rupte.
Persoanele cu alergie la latex pot utiliza mănuşi de clorură de polivinil sau de latex hipoalergenic.
89

7. În timpul manoperelor trebuie purtat un halat de unic ă folosinţă, cu mâneci lungi şi manşete împletite,
închis în faţă, dintr-un material care nu las ă scame.
8. Dacă nu este disponibilă o cameră de siguranţă biologică, trebuie purtată o mască sau ochelari de protecţie
din plexiglas şi se utilizează o mască prevăzută cu un sistem de purificare activă a aerului.
9. Deoarece contaminarea poate apare în timpul conect ării/deconectării tubulaturii de perfuzie, în timpul
injectării medicamentului pe linia venoasă, al îndepărtării aerului din seringă sau din linia de perfuzie, sau
când apar scurgeri din tubulatură, seringă sau racorduri, umplerea întregii tubulaturi pentru perfuzie se
realizează sub hotă.
10. Alte măsuri de protecţie împotriva scurgerilor din timpul preparării medicamentului includ aerarea fiolei şi
utilizarea de ace cu diametru mare, racorduri Luer, tampoane sterile de tifon sau burete în jurul gâtului
fiolei în timpul extragerii acului. Aerosolizarea poate fi de asemenea redus ă prin ataşarea la fiolă a unui
dispozitiv special înainte de adăugarea diluantului. Deschiderea fiolei se face dup ă îndepărtarea lichidului
din gâtul acesteia, cu înclinarea ei în direcţie opusă, înfăşurarea gâtului într-un tampon de tifon cu/f ără
alcool şi ruperea în direcţie opusă manipulatorului.
11. Odată reconstituit, medicamentul este etichetat conform uzan ţelor instituţiei; eticheta trebuie să includă
menţiunea proprietăţilor vezicante ale substanţei, avertizare ca medicaţie antineoplazică.
12. Citostaticele se transportă într-un ambalaj impermeabil şi poartă o etichetă specifică. Seringile care conţin
chimioterapice trebuie transportate într-un container ermetic şi fără ace.
13. Persoanele care se ocupă de transport trebuie să cunoască procedurile de urmat în cazul vărsării
medicamentului. Substanţa vărsată şi cioburile trebuie imediat curăţate de un personal antrenat, iar locul
respectiv se marchează cu un semn de avertizare. Toate incidentele trebuie raportate imediat
supraveghetorului şi/sau responsabilului cu protecţia muncii. Trebuie să existe la îndemână truse speciale
pentru astfel de cazuri, care s ă con ţină: 1 halat impermeabil cu man şete şi închidere la spate, 1 pereche de
şoşoni, 2 perechi de m ănuşi protective, 1 pereche de m ănuşi utilitare, 1 pereche de ochelari de protecţie, 1
mască de protecţie, 1 făraş de unică folosinţă, 1 răzătoare de plastic, 2 şervete absorbante cu o fa ţă din
plastic, 2 pernuţe absorbante (de 250 ml şi respectiv de 1 l), 2 bureţi de unică folosinţă, 1 container pentru
obiecte ascuţite, 2 pungi mari pentru colectarea de şeurilor, şi 1 container cu alcool de 70° pentru cur ăţarea
suprafeţei pătate (consultaţi nr. 4-11 din cap. „Reguli de îndep ărtare a citostaticelor”).
14. Când citostaticele sunt transportate în afara institu ţiei, trebuie împachetate în materiale sau containere
impermeabile, astfel încât să se evite zgâlţâirea sau găurirea acestora. Trebuie evitate temperaturile extreme.
Pe o suprafaţă cât mai mare a containerului trebuie s ă existe la vedere etichete care s ă identifice conţinutul
ca fiind periculos. În timpul transportului şi la destinaţie trebuie să fie disponibile trusele speciale.
Reguli de îndepărtarea a citostaticelor extravazate
1. Indiferent de localizare (spital, ambulator sau acasă), toate materialele şi medicamentele rămase nefolosite
sunt tratate ca periculoase şi îndepărtate conform uzanţelor şi regulilor instituţiei.
2. Toate materialele contaminate, inclusiv acele, se îndep ărtează intacte pentru a preveni aerosolizarea,
scurgerile sau vărsarea.
3. Toate materialele contaminate utilizate în cursul prepar ării medicamentului sunt îndepărtate într-un
container ermetic, cu o etichetă de avertizare, şi sunt introduse într-o pungă sigilabilă de 4 ml (polietilen ă)
sau 2 ml (polipropilenă) etichetată de asemenea corespunz ător.
4. Rufăria contaminată cu secreţiile corporale ale pacienţilor care au primit chimioterapie în ultimele 48 ore
trebuie plasată într-un sac de rufe marcat, care se introduce apoi într-o pungă impermeabilă cu o etichetă
de avertizare distinctă.
5. În eventualitatea unei vărsări a substanţei, personalul trebuie să îmbrace mănuşi chirurgicale duble, fără
talc, un halat de unică folosinţă făcut dintr-un material fără scame, cu permeabilitate redusă, cu mâneci
lungi cu manşete împletite sau cu elastic, închis în faţă, şi ochelari de protecţie (pentru mai multe detalii
consultaţi nr. 12 din Cap. „Reguli de preparare a citostaticelor”).
6. Cantităţile mici de lichid se cur ăţă cu tampon de tifon, cele >5ml fiind îndep ărtate cu materiale absorbante.

7. Cantit
8. ăţţile
Suprafa mici
a pe caredes-a vărsatţesubstan
substan solide sau
ţa sepulberi
spală de oriăţă
se 3cur cucu cârpe uscate
detergent, apoi sau tampoane
cu ap ă curată.de tifon absorbante.
9. Cioburile şi materialele contaminate de unică folosinţă sunt îndepărtate într-un container ermetic, cu o
etichetă de avertizare, şi sunt introduse într-o pung ă sigilabilă de 4 ml (polietilen ă) sau 2 ml
(polipropilenă) etichetată de asemenea corespunz ător.
10. Materialele contaminate refolosibile sunt spălate de personal special pregătit, purtând mănuşi chirurgicale
duble, fără talc.
11. Trebuie realizată documentarea incidentului, conform uzanţelor şi regulilor instituţiei.
90

Chimioterapicele trebuie administrate doar de asistente sau medici pregătiţi în acest sens. Personalul
calificat cunoaşte simptomele şi semnele extravazării, medicamentele care au propriet ăţi vezicante sau iritante
(Tabel 7.9), tehnicile de administrare a agen ţilor vezicanţi (Tabel 7.10) şi antidoturile recomandate în caz de
extravazare (Tabel 7.11).
Tratamentul extravazărilor de citostatice rămâne controversat; se sugerează că o trusă de extravazare
purtată de personalul care administreaz ă chimioterapice ar trebui să con ţină: tiosulfat de sodiu 10% sau 25%, 2
seringi de 10 ml şi 2 de 5 ml, 10 ml de ap ă sterilă, 10 ml de ser fiziologic, 4 ace de sering ă de 25G şi 4 de 19G, 2
x 2 comprese de tifon, bandă de hârtie, tampoane cu alcool, şi 150 ml hialuronidaz ă depozitată într-un frigider
aflat în apropiere. Se recomandă ca cititorul să urmeze uzanţele şi regulile instituţiei pentru managementul
extravazării diferitelor substanţe.
Tabel 7.9. Agenţi chimioterapici vezicanţi şi iritanţi
AGENT
Cisplatin VEZICANT
(dacă extravazează >20ml din soluţia 0,5 mg/ml) AGENT IRITANT
Bleomicină
Dactinomicină-D Carboplatin
HCl Daunorubicină Carmustin ă (BCNU)
HCl Doxorubicină Cisplatin
HCl Epirubicină Ciclofosfamid ă
5-Fluorouracil (vezicant slab) Dacarbazină
Idarubicină Daunorubicina (posibil)
Mecloretamin
HCl ă Doxorubicina liposomal ă (Caelix)
Mitomicină-C Etoposid
Mitoxantron HCl 5-Fluorouracil
Paclitaxel Ifosfamidă
Vinblastină Irinotecan
Vincristină Melfalan
Vinorelbină Pentostatin
Plicamicină
Streptozocin
Teniposid
Topotecan
Tabel 7.10. Administrarea agenţilor vezicanţi
Tehnica celor două seringi:
1. Alegeţi o venă corespunzătoare.
2. Montaţi o nouă linie intravenoasă, utilizând un ac pentru venele scalpului (25 sau 23G).
3. Realizaţi accesul venos dintr-o singura încercare.
4. Spălaţi linia I.V. cu 8-10 ml de soluţie salină. Evaluaţi apariţia sângelui în seringă şi orice semn de
infiltraţie. Verificaţi să nu existe edem, eritem sau durere la locul punc ţionării sau absenţa apariţiei
sângelui în seringă.
5. După ce aţi realizat accesul venos, schimba ţi seringa cu una de chimioterapie.
6. Realizaţi diluţia chimioterapicului, conform instrucţiunilor.
7. Injectaţi lent şi cu minimă rezistenţă.
8. Evaluaţi apariţia sângelui în seringă la fiecare 1-2 ml injecta ţi.

Tehnica standard:
1. Alegeţi un loc corespunz ător pentru abordul venos. Solu ţia pentru administrare intravenoasă nu trebuie să
conţină aditivi.
2. Canula utilizată pentru accesul venos trebuie s ă fie de minim 20G pentru a asigura un retur sangvin şi o
curgere a fluidului adecvate.
3. Fixaţi canula fără a obstrucţiona locul abordului.
4. Pensaţi tubulatura şi evaluaţi apariţia sângelui în seringă.
5. Testaţi vena cu 50-100 ml pentru a asigura desf ăşurarea adecvată şi rapidă a perfuziei.
6. În timp ce fluidul de perfuzie continu ă să picure, injectaţi lent agentul vezicant pe linia venoasă.
7. Nu lăsaţi agentul vezicant să reflueze.
8. Nu clampaţi tubul, decât pentru a evalua apariţia sângelui în seringă.
9. Evaluaţi apariţia sângelui in seringa la fiecare 1-2 ml injecta ţi.
10. Spălaţi acul cu ser fiziologic la terminarea injec ţiei.
91

Tabel 7.11. Antidoturi recomandate în caz de extravazare perivenoasă


CLASA/AGENŢII ANTIDOTUL LOCAL
PROCEDURA SPECIFICĂ
SPECIFICI RECOMANDAT
Agenţi alchilanţi Tiosulfat de sodiu Amestecaţi 4-8 ml de tiosulfat de sodiu 10%, USP, cu 6ml
Cisplatina 1/6 sau 1/3 M de apă distilată pentru preparate injectabile, pentru obţinerea
Mecloretamina HCl unei soluţii 1/6 sau 1/3 M.
Injectaţi pe canula I.V. câte 2ml pentru fiecare mg de
mecloretamină sau pentru fiecare 100mg de cisplatin
extravazat. Injectaţi antidotul în ţesutul subcutanat.
Mitomicina-C Dimetilsulfoxid Aplicaţi la fiecare 6h 1,5 ml de soluţie la locul extravazării
(DMSO) soluţie 50-99% perivenoase, timp de 14 zile. Lăsaţi să se usuce; nu
acoperiţi.
Intercalatori ADN Comprese reci Aplicaţi imediat, lăsaţi compresele timp de 30-60 minute,
Doxorubicina HCl apoi alternaţi 15 minute cu comprese, 15 minute fără, timp
Daunorubicina HCl de 1 zi. Aplicaţi la fiecare 6 ore 1,5ml de solu ţie la locul
extravazării perivenoase, timp de 14 zile. Lăsaţi să se usuce;
Amsacrinab Dimetilsulfoxid nu acoperiţi.
(DMSO) soluţie 50-99%
Alcaloizi de Vinca Comprese calde Aplicaţi imediat comprese calde timp de 30-60 minute, apoi
Vinblastina Hialuronidază alternaţi 15 min. cu comprese, 15 minute fără, timp de 1 zi.
Amestecaţi 150U hialuronidază cu 1-3ml soluţie salină.
Vincristina Injectaţi I.V. pe canulă 150 U hialuronidază (Wydase®,
Vinorelbina altele) - câte 1 ml pentru fiecare 1 ml infiltrat. Injectaţi
antidotul în ţesutul subcutanat.
Epipodofilotoxinea Comprese calde Aplicaţi imediat comprese calde timp de 30-60 minute, apoi
Etoposid Hialuronidază alternaţi 15 minute cu comprese, 15 minute f ără, timp de 1
zi. Amestecaţi 150 U de hialuronidaz ă cu 1-3 ml soluţie
Teniposid salină. Injectaţi I.V. pe canulă 150 U hialuronidază
(Wydase®, altele) – câte 1 ml pentru fiecare 1 ml infiltrat.
Injectaţi antidotul în ţesutul subcutanat.
Taxani Pungă cu gheaţă Aplicaţi o pungă cu gheaţă timp de 15-20 minute, de cel
Paclitaxel Hialuronidază puţin 4 ori pe zi, în primele 24 ore. Amestecaţi 300 U
hialuronidază cu 3ml soluţie salină. Injectaţi I.V. pe canulă
150 U hialuronidază (Wydase®, altele) - câte 1 ml pentru
fiecare 1 ml infiltrat. Injectaţi antidotul în ţesutul
subcutanat.
a
Tratament ărilor perivenoase importante (de exemplu, doze de cel pu ţin
jumătateindicat numai
din doza totalăînplanificat
cazul extravaz
ă pentru cura respectivă).
b
Amsacrina este un chimioterapic în curs de investigare.

Tabel 7.12. Medicaţia şi echipamentul de urgen ţă în reacţiile de hipersensibilitate/anafilacticea


MEDICAMENT CONCENTRAŢIE ADMINISTRARE
Adrenalină Soluţie 1:10000 I.V. La adulţi: 0,1-0,5 mg bolus I.V., repetat la fiecare 10 minute
Soluţie 1:1000 S.C. în funcţie de necesităţi.
Doza pediatrică: 0,01 mg/kg subcutanat sau 0,2-0,5 mg la
fiecare 10-15 minute.
Difenhidramină 25-50 mg Bolus I.V., pentru blocarea reacţiilor ulterioare antigen-
clorhidrat anticorp.
Steroizi
Solu-Medrol® 30-60 mg Bolus I.V., pentru ameliorarea bronhoconstricţiei şi a
Solu-Cortel® 100-500 mg disfuncţiei cardiace
Dexametazonă 10-20 mg
Aminofilină 5 mg/kg Perfuzie I.V. în 30 minute, pentru efectul bronhodilatator
Dopamin
(Intropin)
ă 2-20 µg/kg/min I.V., pentru tratarea hipotensiunii
a
Trebuie să aveţi pregătite şi alte medicamente de urgenţă (bicarbonat de sodiu, furosemid, lidocain ă, naloxon
HCl, nitroglicerină sublingual), precum şi echipamentul de urgenţă, care include:


butelie
aspiratordedeoxigen
secreţii
 catetere
 balon de ventilaţie.

Datorită suprastimulării sistemului imun în timpul şi după administrarea chimioterapiei, pot apare reac ţii
anafilactice, alergice sau de hipersensibilitate. Lista care urmeaz ă descrie procedurile recomandate de c ătre
Societatea de Îngrijire Oncologică pentru prevenirea şi tratarea acestor reacţii:
92

1. Evaluaţi antecedentele alergice ale pacientului şi notaţi, anterior administrării chimioterapicului, tensiunea
arterială, pulsul şi frecvenţa respiratorie iniţiale.
2. Luaţi în considerare premedicaţie profilactică cu corticosteroizi, antihistaminice şi/sau antipiretice, la
pacienţii la care suspicionaţi o potenţială hipersensibilitate (pentru administrarea premedicaţiei este nevoie de
recomandarea medicului).
3. Informaţi pacientul despre posibilitatea apari ţiei reacţiei de hipersensibilitate şi despre necesitatea de a
raporta imediat oricare dintre următoarele simptome:
a) Urticarie
b) Prurit localizat/generalizat
c) Dispnee cu sau fără wheezing
d) Stare de disconfort sau agitaţie
e) Edem facial sau periorbitar
f) Ameţeli
g) Dureri abdominale
h) Frisoane
Atenţionaţi pacientul că este necesar să informeze personalul medical care se va ocupa de el în viitor despre
reacţiile de hipersensibilitate şi despre premedicaţia uzuală administrată.
4. Asiguraţi-vă că aveţi la îndemână echipamentul de urgenţă (ex. oxigen, balon de ventila ţie, echipament pentru
intubaţie) şi că pacientul are montată o linie venoasă. Obţineţi de la medici informa ţii despre medicamentele
care trebuie administrate în caz de urgenţă. Asiguraţi-vă că aveţi la îndemână medicamentele de urgenţă,
menţionate în Tabelul 4.
5. Înainte de administrarea primei doze dintr-un medicament cunoscut a avea o inciden ţă crescută a reacţiilor de
hipersensibilitate, puteţi efectua un test prin scarificare, un test intradermic sau o doz ă-test (toate aceste
proceduri necesită recomandare din partea medicului):
a) Observaţi pacientul după administrarea dozei-test pentru a decela apariţia unei reacţii locale pozitive
şi/sau a unei reacţii sistemice; dacă testul este pozitiv, anunţaţi medicul. Reacţia sistemică poate apărea
în cel mult o or ă după administrarea dozei test.
b) Dacă nu apar semne ale reac ţiei de hipersensibilitate, administraţi doza iniţială.
c) Chimioterapicele perfuzabile I.V. trebuie administrate lent; observa ţi cu atenţie pacientul pentru a
decela apariţia dispneei, a înroşirii feţei sau a unei modific ări a semnelor vitale.
d) Dacă suspectaţi o reacţie de hipersensibilitate, opriţi administrarea, menţineţi linia venoasă,
administraţi medicaţia de urgenţă conform indicaţiilor prealabile ale medicului, rămâneţi cu pacientul şi
cereţi unui alt membru al personalului medical s ă anunţe medicul.
6. În cazul apariţiei unei reacţii localizate de hipersensibilitate:
a) Observaţi şi evaluaţi simptomele: urticarie, papule, eritem localizat.
b) Administraţi difenhidramină şi/sau hidrocortizon, în funcţie de recomandarea medicului.
c) Monitorizaţi semnele vitale la fiecare 15 min. timp de 1 oră şi în funcţie de starea pacientului.
d) Dacă pacientul este considerat sensibilizat, evita ţi administrarea ulterioară a medicamentului. Totuşi,
dacă medicamentul este esenţial pentru schema terapeutică, reacţia de hipersensibilitate poate fi
prevenită administrând premedicaţie cu antihistaminice şi corticosteroizi; poate fi indicată o tehnică de
desensibilizare.
e) În cazul apariţiei unei reacţii alergice locale la doxorubicină sau daunorubicină pe traiectul venei, opriţi
administrarea şi spălaţi vena cu soluţie salină.
[1] Evaluaţi prezenţa manifestărilor imediate ale extravaz ării perivenoase, pentru a stabili dac ă
este vorba de o reacţie alergică locală sau de extravazare.
[2] Dacă nu suspectaţi o extravazare perivenoasă, continuaţi administrarea de soluţie salină şi
observaţi dacă reacţia alergică diminuă.
[3] Dacă reacţia nu diminuă, administraţi 25-50 mg de hidrocortizon şi/sau 25-50 mg de
difenhidramină I.V., după recomandarea medicului, urmate de ser fiziologic în bolus.

[4] Dup
[5] ă remiterea
Monitoriza reacţiei pentru
ţi pacientul alergicea locale, apariţia ţunor
observaadministra i medicamentul mult mai de
episoade repetitive lent.
reacţii alergice
locale; poate fi de preferat schimbarea locului de administrare intravenoasă.
[6] Dacă medicamentul trebuie readministrat ulterior, aveţi în vedere premedicaţia cu
antihistaminice şi glucocorticoizi; perfuzarea lentă şi/sau volume mai mari de fluide.
7. Suspectaţi o reacţie generalizată de hipersensibilitate/reacţie anafilactică în cazul apariţiei unuia sau a tuturor
semnelor/simptomelor următoare (de obicei, acestea survin în primele 15 minute de la debutul
perfuziei/injecţiei):
93

a) Simptome: prurit generalizat, senzaţie de constricţie toracică, agitaţie, ameţeli, greţuri, crampe/dureri
abdominale, anxietate, frisoane, senzaţie de arsură/parestezii
b)Semne obiective: urticarie localizată sau generalizată, înroşirea pielii (angioedem al feţei, gâtului,
pleoapelor, mâinilor, picioarelor), dispnee cu / fără wheezing, hipotensiune, cianoză
c) Tratament:
[1] Este imperativ să acţionaţi imediat; poate fi necesară efectuarea simultană a mai multor
gesturi.
[2] Opriţi imediat injectarea/perfuzarea chimioterapicului.
[3] Rămâneţi cu pacientul; alt membru al personalului medical trebuie s ă anunţe medicul şi echipa
de urgenţă sau, dacă este cazul, să telefoneze la salvare.
[4] Administraţi pe linia venoasă ser fiziologic / alte solu ţii pentru umplerea patului vascular.
[5] Administraţi medicaţia de urgenţă, conform recomandărilor prealabile sau a indicaţiilor
medicului: adrenalină 0,1-0,5 mg (soluţie 1:10000) în bolus intravenos, repetaţi la fiecare 10
minute dacă este necesar; doza pediatrică este de 0,01 mg/kg; doza de adrenalin ă în
administrarea subcutanată este de 0,2-0,5 mg; pacienţii pediatrici pot primi 0,01 mg/kg;
dozele administrate subcutanat pot fi repetate, dacă este necesar, la fiecare 10-15 minute (vezi
Tabel 4)
[6] Poziţionaţi pacientul în decubit dorsal.
[7] Monitorizaţi semnele vitale la fiecare 2 minute pân ă la stabilizarea acestora, la fiecare 5
minute timp de 30 minute, apoi la fiecare 15 minute până la stabilizare.
[8] Menţineţi permeabilitatea căilor aeriene, urmărind accentuarea edemului căilor respiratorii
superioare. Dacă este necesar, administraţi oxigen. Anticipaţi necesitatea resuscitării cardio-
respiratorii.
[9] Susţineţi emoţional pacientul şi familia pacientului.
[10] Administraţi alte medicamente de urgenţă, în funcţie de situaţie:
®
• antihistaminice (difenhidramină clorhidrat [Benadryl ] 25-50 mg I.V.) pentru
blocarea reacţiilor ulterioare antigen-anticorp.
®
• corticosteroizi (Solu-Medrol 30-60 mg I.V., Solu-Cortef ® 100-500 mg I.V.,
dexametazonă 10-20 mg I.V.) pentru ameliorarea bronhoconstric ţiei şi disfuncţiei
cardiace.
• aminofilină 5mg/kg I.V. în 30 de minute, pentru efectul bronhodilatator.
• vasopresoare (dopamina 2-20µg/kg/min) pentru tratarea hipotensiunii.
8. Notaţi tratamentul administrat şi răspunsul pacientului în foaia de observaţie.
9. Evitaţi în viitor administrarea agen ţilor chimioterapici care produc anafilaxie/hipersensibilitate. Dac ă, totuşi,
medicamentul este necesar pentru schema terapeutică, echipa medicală poate să propună şi să discute
următoarele opţiuni:
a) Desensibilizare condusă de medic.
b) Premedicaţie cu antihistaminice şi/sau corticosteroizi.
c) O diluţie mai mare a substanţei.
d) Creşterea timpului de perfuzare.
e) Înlocuirea cu un medicament similar (ex. utilizarea Erwinia L-asparaginazei în loc de E. coli).

B. Reacţiile acute generale

Toxicitatea hematologică
Mielosupresia asociată CHT a reprezentat efectul secundar major care a limitat toleran ţa terapiei
anticanceroase. Consecinţele mielosupresiei (sindromul anemic, neutropenia, trombocitopenia) au contribuit a
reducerea dozelor de citostatice sau la creşterea intervalelor de amânare a CHT cu efecte negative asupra
calităţii vieţii pacienţilor şi chiar a răspunsului la tratament. Înainte de introducerea pe scar ă largă a agenţilor
care să stimuleze
reprezentat hematopoieza,
principalele administrarea
mijloace de combatere de antibiotice,
a mielotoxicităţii. transfuzia, reducerea/amânarea CHT au
Anemia
Etiologia anemiei la pacientul cu cancer este multifactorial ă şi include: pierderi sangvine, absen ţa sau
diminuarea principiilor nutritive, infiltraţia medulară tumorală, efectul supresor medular al tratamentul anterior,
anemia din boala cronică, scăderea sintezei de eritropoietină şi efectul direct al agenţilor citotoxici. Cisplatin,
citarabina, taxanii şi Topotecan sunt cel mai frecvent asociate cu anemie.
94

Neutropenia
Neutropenia este definită ca o valoare absolut ă a neutrofilelor (VAN) <1500/mm3. VAN este determinat ă
prin înmulţirea valorilor globulelor albe cu procentajul polimorfonuclearelor. Când acest num ăr este < 1500
celule/mm3, pacientul prezintă risc de a dezvolta infec ţii. Severitatea infecţiei este în rela ţie cu gradul şi durata
granulocitopeniei. Riscul crescut apare când valorile granulocitelor scad <500 celule/mm3. În aceste
circumstanţe, pot surveni infec ţiile cu germeni oportunişti, frecvent microorganisme endogene. Principiile
tratamentului antiinfecţios al pacientului oncologic sunt prezentate în capitolul 57. Factorii de cre ştere
hematopoietici granulocitari (G-CSF) şi macrofagici (GM-CSF) sunt larg utiliza ţi în tratamentul chimioterapic
al tumorilor solide şi leucemiilor, pentru a accelera producerea de neutrofile şi a scădea riscul de infec ţii
bacteriene.
Trombocitopenia
Poate reprezenta o consecin ţă periculoasă a tratamentelor antineoplazice, care face necesară
monitorizarea numărului de trombocite şi, când este necesar, prevenirea / diminuarea consecin ţelor
complicaţiilor hemoragice prin transfuzii de concentrat plachetar (capitolul 5). Se recomand ă monitorizarea
pacienţilor pentru simptome şi semne de sângerare; se vor supraveghea pielea, mucoasele, gingiile.
Manifestările clinice includ: peteşii, echimoze, purpura (frecvent la nivelul membrelor inferioare), sânger ările
mucoaselor şi hipermenoreea. Hemoragia în materii fecale, urină şi vomă vor fi testate numai la pacien ţii cu risc
foarte crescut de sângerare.

Tromboembolismul asociat chimioterapiei


Tromboembolismul este o complicaţie frecventă la pacienţii cu cancer. De la cea mai frecventă
manifestare - tromboza venoasă acută (TVA) la cele mai severe precum: tromboza venoasă profundă ( TVP) şi
embolia pulmonară (EP), boala tromboembolică reprezintă o problemă, serioasă uneori, asociată administrării
CHT. Riscul crescut de tromboz ă este datorat eliber ării de către tumoră a unui factor tisular cu efect
procoagulant responsabil pentru declanşarea cascadei de coagulare extrinsecă. Al ţi factori particular favorizanţi
la pacientul oncologic sunt: repausul prelungit la pat, utilizarea cateterelor centrale I.V. sau intra-arteriale,
intervenţiile chirurgicale prelungite (TVP 10-50%, EP 1-15%), radioterapia (TVP 3-8%), chimioterapia (TVP 2-
30%), hormonoterapia.
Utilizarea cateterelor centrale arteriale sau venoase au facilitat administrarea CHT dar sunt asociate cu
risc crescut de tromboză venoasă. Tratamentul empiric cu warfarină (1mg/ zi) scade riscul de tromboză f ără a
induce un risc de hemoragie. Nu este necesară monitorizarea timpului de protrombină (TP) în timpul
administrării dozelor reduse de warfarină.
Numeroşi agenţi chimioterapici determină frecvent flebită chimică şi TVA: Mecloretamina (nitrogen
muştar), antraciclinele, nitrozureele, mitomicin C, 5-FU, dacarbazina şi epipodofilotoxinele. L-asparaginaza
inhibă sinteza proteică inclusiv a factorilor de coagulare, determinând fie hemoragie fie tromboz ă. Pacienţii cu
tulburări ale hemostazei prezintă un risc particular crescut de tromboză după tratamentul cu L-asparaginază
deoarece aceasta scade activitatea antitrombinei III (AT-III).
Tamoxifen este asociat cu evenimente trombo-embolice. Acest efect este amplificat când Tamoxifen este
asociat cu agenţii chimioterapici. Estrogenii cresc riscul de tromboembolism datorită scăderii proteinei S şi
creşterii factorilor de coagulare.
Sindromul de venă cavă superioară este aproape totdeauna asociat cu tromboza în sistemul venos toraco-
cefalic, asociat cu tromboza extremit ăţii superioare.

Reacţiile de hipersensibilizare şi anafilactice


Anumite citostatice prezintă un potenţial de hipersensibilizare cu/fără răspuns anafilactic, motiv pentru
care acestea trebuie administrate de un personal sanitar mediu antrenat în permanent contact cu oncologul
medical, de preferinţă în timpul zilei. Anamneza este importantă, cu notarea datelor de istoric prealabil de
alergie (deşi acestea nu sunt obligator predictive pentru o reac ţie alergică la CHT).
Citostaticele cu riscul cel mai crescut de reacţii de hipersensibilizare sunt: paclitaxel (Taxol, Sindaxel),
asparaginaza şi unii cu
Citostaticele anticorpi
risc scămonoclonali
zut / moderat(Ibritumomab tiuxetan).Bleomicin, Cisplatin, Carboplatin, Docetaxel,
includ: antraciclinele,
Melfalan sau anticorpii monoclonali umaniza ţi (Trastuzumab, Rituximab – MabThera®).

Greţurile şi vărsăturile
Greţurile şi vărsăturile sunt adesea asociate tratamentelor chimioterapice. Acestea pot induce pacientului
un stress suficient ca să creeze disconfort, mergând până la refuzul CHT. Măiestria oncologului medical
presupune şi adoptarea unui protocol antiemetic care să controleze greţurile şi vărsăturile, care să asigure o bună
toleranţă protocolului polichimioterapic.
95

Scopul tratamentului antiemetic este să prevină cele 3 tipuri de v ărsături provocate de CHT:
- greţuri şi vărsături cu debut la 24 ore dup ă chimioterapie (acute)
- greţuri şi vărsături cu debut după 24 ore de la chimioterapie ( tardive)
- greţuri şi vărsături cu debut cu ore şi zile înainte de chimioterapie (anticipative)
Pentru stabilirea unui tratament eficace, trebuie cunoscut poten ţialul emetogen al citostaticelor din
protocol (Tabel 7.13). Această încadrare este utilă pentru a stabili un regim antiemetic la pacien ţii care primesc
chimioterapie prima oară sau în tratamente subsecvente.

Tabel 7.13. Potenţialul emetogen relativ al citostaticelor


Înalt-crescut Cisplatin >50 mg/m²
(risc emetogen Mecloretamina
la >75% din pacienţi) Streptozocin
Carmustin >250>1.500
Ciclofosfamida mg/m² mg/m²
Dacarbazină ziua 1 şi 2

Moderat-crescut Cisplatin <50 mg/m²


(risc emetogen Citarabină >1500 mg/m²
în >50-75%) Carboplatin
Oxaliplatin
Ifosfamida >1,2 g/m²
Carmustină <250 mg/m²
Ciclofosfamid >1500 mg/m²
Doxorubicin >60 mg/m²
Epirubicin >90 mg/m²

Scăzut-moderat Topotecan
(25-50% potenţial Irinotecan
de greţuri, vărsături Procarbazină (P.O.)
sau ambele) Ciclofosfamidă (P.O.)
Mitoxantron
Gemcitabină
Doxorubicină liposomală
Docetaxel
Paclitaxel
Etoposid
Teniposid (VM-26)
Metotrexat 50-250mg/m²
Mitomicină
5-Fluorouracil <1000 mg/m²

Scăzut Bleomicin
(risc emetogen <25%) Busulfan (nu şi în doze foarte mari)
Clorambucil (P.O.)
Fludarabină
Hidroxiuree
Metotrexat <50 mg/m²
Vincristină / Vinblastină / Vinorelbină
(recomandări ESMO)

Asociaţiile chimioterapice prezintă adesea potenţial emetogen crescut.

Diareea postchimioterapie
Diareea este definit ă creşterea ţei actelor de defecaţie şi/sau a fluidităţii materiilor fecale. În
cazuri foarte severe se poate prin
manifesta ca ofrecven
incontinen ţă fecală.
Principalele cauze de diaree în cancerul avansat sunt numeroase, dar tratamentele chimioterapice cu: 5-
FU, mitomicin, metotrexat, citozin-arabinozină, doxorubicina, etoposid, L-asparaginaza pot fi responsabile de
sindroame diareice care pun adesea în pericol rezultatele terapiei.
96

Stomatita
Stomatita este un termen în general folosit pentru afec ţiunile inflamatorii, erozive şi ulcerative ale
mucoasei bucale. Principalele cauze de stomatit ă sunt:
- medicamente: citostatice, corticosteroizi, antibiotice
- infecţii: candidoză, ulcere aftoase
- gura uscată
- malnutriţie: hipovitaminoză, anemie, hipoproteinemie
- deficite imune
Tratamentul poate fi specific sau simptomatic.
Alopecia
O mare parte din pacienţii oncologici manifestă anxietate privind riscul de pierdere a părului în timpul
chimioterapiei.
modificarea Părul poate
acestuia face parte integrant
influen
ă din aspectul nostru exterior şi din imaginea corporală şi pierderea sau
ţa calitatea vieţii din punct de vedere fizic, psihologic şi social. Este cunoscut
că în special femeile sunt mai sensibile la impactul psihologic pe care îl presupune pierderea p ărului. Alopecia
rămâne un motiv de suferinţă nu numai fizic ă, cât mai curând psihologică.
Neurotoxicitatea
Afectarea neurologică se manifestă prin alterări ale conştienţei, disfuncţii cerebeloase, ototoxicitate sau
neuropatie periferică datorată inflamaţiei, leziunilor sau degenerării fibrelor neurale. Cauza cea mai frecvent ă la
pacienţii neoplazici este chimioterapia cu alcaloizi de Vinca, Cisplatin, Carboplatin, Paclitaxel, Docetaxel,
Procarbazină, doze mari de metotrexat, ifosfamid ă, citarabină, agenţi biologici (interferoni, interleukină-2,
thalidomidă).
Sindromul palmo-plantar sau eritrodisestezia palmo-plantară
Sindromul palmo-plantar sau eritrodisestezia palmo-plantară (EPP) a fost semnalat ă în trecut după
perfuzia continuă cu 5-FU, dar este apare frecvent şi după noile citostatice. EPP este o reacţie toxică
medicamentoasă care debutează ca o erupţie cutanată a palmelor şi suprafeţei plantare a tălpilor.
Există ipoteze conform cărora reacţia ar apărea ca urmare a extravazării în microcapilarele dermului
plantar şi palmar prin microtraumatisme zilnice sau concentra ţia medicaţiei citostatice şi acumularea în glandele
sudoripare din pielea palmelor şi plantelor având ca rezultat leziunea tisulară. EPP rezultă ca urmare a expunerii
cronice,Agen
perioade lungi de timpcu(>3-4
ţii chimioterapici săţptialămâni)
poten la citostaticele
cunoscut cu risc. EPP sunt: 5-Fluorouracil (perfuzie
pentru inducerea
continuă), capecitabina, doxorubicina şi doxorubicina liposomală (Caelix).
C. Complicaţiile tardive ale chimioterapiei
Chimioterapia este un tratament sistemic, care determin ă un număr mare şi o varietate de efecte
secundare asupra organismului. Aceste efecte depind de citostatic sau de asocia ţiile de citostatice
(polichimioterapia) utilizate, doză, schemă şi calea de administrare.
Evaluarea medicală şi a asistentei (nursing) şi investigaţiile preconizate înainte de începerea CHT
prezintă trei obiective:
- evaluarea condiţiei fizice a fiec ărui pacient, incluzând statusul nutriţional, funcţia renală, hepatică,
cardiacă, rezerva măduvei hematogene şi statusul de performanţă (măsurat după scala Karnofsky sau
OMS/Zubrod/ECOG), identificarea unor factori de risc pentru toxicitatea pe termen scurt sau lung.
- determinarea extensiei bolii, stadializarea, în funcţie de care se va evalua răspunsul la tratament
(mijloace imagistice sau măsurarea markerilor tumorali).
- calcularea dozei corecte de citostatic, pentru a diminua riscul toxicităţii inutile; doza este adesea
bazată pe calcularea suprafeţei corporale în m2, în funcţie de greutate şi înălţime.
Evaluările şi investigaţiile se vor repeta la intervale regulate pentru a depista toxicitatea care ar putea

conduceEste
cazuri. la oesen
leziune ireversibil
ţial ca ă. Anticiparea
personalul să fie ăţ
de îngrijire toxicit ii face posibil
familiarizat ă aplicare unei
cu protocoalele deprofilaxii eficacecuînasumarea
CHT utilizate, anumite
responsabilităţii pentru pacienţii care o primesc.
Evaluarea toxicităţii CHT anticanceroase în practic ă necesită cunoaşterea efectelor agenţilor citostatici în
organism în general, şi familiarizarea cu efectele specifice agentului citostatic sau a combinaţiilor acestora. Este
important a se consemna debutul, severitatea şi durata toxicităţii, a se recunoaşte factorii de risc individuali şi a
iniţia intervenţii prompte care să asigure controlul problemelor legate de CHT.
Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a dezvoltat un sistem comun de evaluare a criteriilor de
toxicitate, facilitând raportarea acestora şi măsurile de combatere.
97

Efectele secundare ale CHT pot fi divizate în trei categorii în funcţie de tipul de debut:
• efecte toxice imediate care pot surveni în decurs de 30 de minute de la iniţierea CHT
• efecte toxice pe termen scurt, care survin între 3 şi 7 zile dup ă debutul terapiei
• efecte pe termen lung, care sunt adesea cumulative, şi care survin dup ă 7 zile.

Tabel 7.14. Efectele secundare imediate ale chimioterapiei


- Durerea la locul perfuziei
- Durerea venoasă
- Senzaţia de rece de-a lungul venei
- Eritem cutanat de-a lungul şi adiacent venei
- Eritem facial
- Eritem generalizat
- Hipotensiune
- Reacţii de hipersensibilizare
- Anafilaxia
- Gust şi miros anormal
Tabel 7.15. Efectele secundare pe termen scurt ale chimioterapiei
- Anorexia
- Greaţa şi vărsăturile
- Stomatita, mucozita
- Posibila recidivă a reacţiilor cutanate la radioterapie
- Durere la nivelul tumorii sau a articula ţiilor vecine
- Senzaţie de rău
- Sindrom gripal incluzând febra
- Cistita chimică
- Hematuria
- Urina roşi/ urina verde
- Constipaţia
- Diareea

Tabel 7.16. Efectele pe termen lung (cumulative) ale chimioterapiei


- Supresia măduvei osoase hematogene
- Alopecia
- Reacţiile cutanate: rash, inflamaţie, pigmentare, fotosensibilitate
- Modificări ale unghiilor
- Fibroza pulmonară
- Tromboflebita
- Insuficienţa cardiacă congestivă
- Disfuncţia hepatică
- Toxicitatea renală
- Tulburările sexuale: amenoreea, sterilitatea, posibile leziuni cromozomiale
- Probleme neurologice: neuropatia periferică, astenia musculară, diminuarea auzului, ileus
paralitic, atonia vezicii urinare
- Toxicitatea SNC: astenia, letargia, depresia, cefaleea.
Efectele toxice tardive ale chimioterapiei pot fi, în general, diminuate prin limitarea dozei totale de
citostatic, acolo unde pragul toxicităţii tardive este cunoscut.
Toxicitatea cardiacă
Toxicitatea cardiacă este frecvent cronic ă şi mai rar, acută. Unele citostatice determină injurii directe
asupra fibrei cardiace sub forma leziunilor acute (disritmii), sau alter ări cronice asociate cu insuficienţă cardiacă
congestivă. Cele mai cardiotoxice citostatice sunt antraciclinele (doxorubicin, daunorubicin şi epirubicin).
Patogeneza cardiotoxicităţii determinată de antracicline este parţial mediată de radicalii liberi, prin perturbarea
funcţiilor mitocondriale.
Toxicitatea antraciclinelor se poate manifesta ca disfuncţie cardiacă acută, particular supraventriculară,
sau tahiaritmii (la administrarea în bolus), inclusiv la pacienţi asimptomatici. Aritmiile pot fi asociate cu
modificări ECG, inclusiv modificări ale segmentului ST, microvoltaj, unde T de flutter, ectopie ventriculară şi
atrială. Aceste efecte acute pot surveni la peste 40% din pacien ţii ce primesc doxorubicin în bolus şi frecvent
sunt tranzitorii.
98

Riscul de a dezvolta cardiomiopatie este în relaţie cu doza totală cumulativă de antracicline. Astfel, riscul
de a dezvolta cardiomiopatie semnificativ ă este de 7% la doze de 550 mg/m2, de 15% la 600 mg/m2 şi de 30-
40% la 700 mg/m2 de doxorubicin. Alţi factori de risc includ iradierea mediastinală şi vârsta avansată. Astfel,
când radioterapia mediastinală este asociată cu aceste citostatice cardiotoxice, toxicitatea cardiacă poate surveni
la doze mai reduse. Iradierea mediastinală poate, de asemenea, accelera procesul de aterogeneză şi poate
conduce prematur la cardiopatie ischemic ă cronică dureroasă.
Dexrazoxan este agentul protector pentru cardiotoxicitatea indusă de antracicline, dar trebuie urmărit a nu
se depăşi doza totală cumulativă de antracicline utilizată (550 mg/m2 pentru doxorubicin ă şi 900 mg/m2 pentru
epirubicină !).
Dozele foarte mari de ciclofosfamidă şi ifosfamid utilizate în protocoalele de transplant pot contribui la
cardiomiopatia dilatativă.
5-FU este asociat cu apariţia durerilor precordiale şi se discută un mecanism coronarotoxic.

Toxicitatea pulmonară
Agenţii citotoxici pot determina direct sau indirect leziuni tisulare. Toxicitatea pulmonară este datorată
atât leziunilor endoteliale cât şi celor epiteliale (pneumocitare). Prezentarea clinic ă a toxicităţii pulmonare
asociate CHT se poate încadra în 3 categorii majore: pneumonita/fibroza, pneumonita de hipersensibilizare şi
edemul pulmonar non-cardiogen. Acestea nu sunt categorii exclusive şi mulţi pacienţi prezintă simptome şi
aspecte histologice reprezentative pentru unul din tipurile de toxicitate. Cea mai frecvent ă toxicitate clinică
întâlnită este pneumonita şi fibroza pulmonară.
Bleomicina poate fi utilizată ca prototip al acestui tip de toxicitate pulmonar ă, ce poate surveni în >50%
din cazuri şi se caracterizează histologic prin prezenţa de leziuni interstiţiale cu exsudate fibroase, proliferarea
atipică de celule epiteliale alveolare şi metaplazie epidermoidă a bronhiolelor terminale, modificări care conduc
în final la fibroza interstiţială extensivă. Simptomele includ dispneea, tusea iritativ ă, pierderea ponderală şi pot
surveni acut sau după o perioadă de mai multe s ăptămâni. Radiografia toracică arată adesea infiltrate pulmonare,
iar tratamentul constă în întreruperea medica ţiei şi administrarea de corticosteroizi. Fibroze pulmonare au fost
semnalate după Bleomicină la doze totale cumulative de 400 mg.
Alte citostatice sunt de asemenea responsabile pentru fibroza pulmonară, precum: mitomicina C (3-
36%) la o doză mai mare de 30 mg/m2 (momentul apariţiei fibrozei fiind imprevizibil), busulfan (la o doză de
300 mg/m2) şi nitrozuree.
Efectele acute pulmonare sunt posibile după metotrexat prin apariţia unor pneumopatii interstiţiale acute
alergice. Metotrexatul prezintă un spectru larg de toxicitate pulmonar ă: leziuni endoteliale, edem capilar, edem
pulmonar şi fibroză pulmonară. Simptomele pot debuta acut şi se pot precipita cu sindrom de insuficien ţă
respiratorie, sau se manifestă gradual, debutul simptomelor variind de la zile până la luni; au fost comunicate şi
cazuri cu evoluţie fatală cu fibroză pulmonară după Metotrexat. Tratamentul constă din întreruperea
tratamentului şi corticosteroizi.
Pneumonita de hipersensibilizare a fost asociat ă cu: azatioprină, bleomicin, metotrexat şi procarbazină.
Edemul pulmonar necardiogen este puţin frecvent şi poate fi asociat cu citostatice precum: citarabină,
ciclofosfamidă, metotrexat, mitomicină şi teniposid.
Depistarea precoce a toxicităţii pulmonare este limitată. Testele funcţionale pulmonare sunt utilizate de
rutină numai la pacienţii cu risc crescut, dar sensibilitatea acestora în depistarea modificărilor precoce este
variabilă. Evaluarea capacităţii de difuziune a monoxidului de carbon (CO) pare s ă fie un indicator relativ
sensibil al modificărilor precoce pulmonare, dar este relativ nespecific ă. Deşi rolul testului de difuziune a CO
este controversat, acesta continuă să fie utilizat în unele centre.

Nefrotoxicitatea şi cistita hemoragică


În general, majoritatea citostaticelor ce determină leziuni toxice renale, provoacă şi injurii la nivelul
tubilor renali.
Citostaticul cu cel mai mare risc de nefrotoxicitate este cisplatin (C-DDP), ce determină leziuni atât la

nivelul hemoragice
cistitei tubilor proximali
la circa şi al din
cât10% celorpacien
distali. Ciclofosfamid
ţi dup ă terapia cu(CTX) şi ifosfamid
doze uzuale. (IFM)
Inciden sunt asociate
ţa cistitei cu apari
hemoragice ţia
poate
creşte la 40% din pacienţii care primesc doze foarte crescute de CHT (high-dose) în regimurile preparative ale
transplantului cu celule stem hematopoietice de măduvă. Pacienţii pot prezenta hematurie microscopică (93%)
sau macroscopică (78%).
99

Toxicitatea hematologică cronică şi deficitul imun


Toxicitatea hematologică (medulară) este unul dintre cele mai frecvente şi mai grave efecte cronice.
Alkilanţii (ex.: busulfan, nitrozuree, mitomicina C) sunt în majoritatea cazurilor responsabili pentru epuizarea
potenţialului hematopoietic medular inducând citopenii persistente, uneori ireversibile. Perturbările imune pe
termen lung reprezintă o problemă mai frecventă la pacienţii cu boală Hodgkin şi pot fi datorate atât evoluţiei
bolii ca şi tratamentelor utilizate. Fludarabina, cladribina şi pentostatin pot determina supresia profundă a
limfocitelor CD4+ şi CD8+, pacienţii fiind susceptibili la infec ţii oportuniste.
Pacienţii care au suferit splenectomie au de asemenea risc crescut de infecţii bacteriene oportuniste.
Refacerea imunologică poate dura 2 ani dup ă terapiile ablative hematopoietic, ce necesit ă transplant de celule
stem periferice.

Toxicitatea hepatică
Toxicitatea hepatică este dificil de analizat. Printre medicamentele ce antreneaz ă tulburări cronice
hepatice, mai cunoscute sunt Metotrexat şi Citarabina.
Boala veno-ocluzivă hepatică poate surveni după doze înalte de CHT sau radioterapie hepatic ă. Patologic
este caracterizată prin obliterarea netrombotic ă a venelor mici intrahepatice. Tabloul clinic include dureri în
etajul superior abdominal, hepatomegalie, ascită, icter, creştere ponderală.

Toxicitatea neurologică
Toxicitatea neurologică periferică poate surveni după administrarea alcaloizilor de Vinca, ce pot
determina manifestări de tipul polinevritei şi sindroamelor pseudo-ocluzive. Derivaţii de platină sunt
responsabili de neurotoxicitatea de tip cumulativ. Manifest ările neurologice de tip central (manifestări
convulsive) observate după vincristină sunt rare. Administrarea de 5-FU şi citarabină în doze crescute poate fi
responsabilă de sindroame cerebeloase uneori ireversibile. Administrarea intratecal ă de metotrexat poate fi
responsabilă (după administrări repetate) de arahnoidită. Neurotoxicitatea centrală este observată şi după
administrarea de metotrexat simultan cu radioterapia. Aceasta const ă în atrofie corticală cu dilataţie ventriculară
şi apariţie tardivă de calcificări în substanţa albă. Ulterior, se poate instala un tablou de atrofie cortical ă.

Toxicitatea dermatologică tardivă


Administrată în doze terapeutice, medicaţia antineoplazică determină în mod excepţional efecte toxice la
nivelul pielii. Toxicităţi mai rar observate după administrarea de doxorubicină liposomală (Caelix®, Doxil®)
includ: rash cutanat, ulceraţii ale pielii, dermatită, depigmentare cutanată, eritem multiform, psoriazis, urticarie
şi necroză cutanată.
Necroza la locul administrării determină extravazarea citostaticului, mai ales după doxorubicină,
actinomicin D, melfalan, paclitaxel. Severitatea necrozei depinde de cantitatea chimioterapicului extravazat.
Necroza atonă instalată necesită de cele mai multe ori gref ă cutanată.
Reacţiile de hipersensibilizare şi alergice sunt frecvente după taxoizi.

Fotosensibilizarea
Reacţiile de fotosensibilizare reprezintă aspectul unor injurii chimice a tegumentelor şi se manifestă prin
eritem, vezicule, hiperpigmentare şi descuamare. Pot surveni dup ă administrarea de dacarbazină, 5-FU,
metotrexat, vinorelbină, procarbazină; bleomicina poate fi asociată cu hiperpigmentare cutanată, ca şi busulfan.

Riscul de carcinogeneză
Leucemia mieloidă acută poate apare după chimio-radioterapie, sau ca urmare a CHT cu agen ţi alkilanţi
(ex. mielomul multiplu). În general, această formă de leucemie acută survine în contextul sindromului
mielodisplazic şi este refractară chiar şi la tratamentul intensiv. Tratamentul cu epipodofilotoxine a fost asociat
de asemenea cu apariţia leucemiei acute nonlimfocitare.
Incidenţa maximă a leucemiei acute la pacienţii cu boală Hodgkin apare la 5-7 ani dup ă tratament, cu un

risc ăactuarial
boal Hodgkin detrebuie
6-12% sînă atrag
decurs de 15
ă aten ţiaani. Prezen ţa unui
clinicianului sindrom
asupra anemic
posibilit cronic
ăţii evolu ţiei launui
pacien ţii supravie
sindrom ţuitori cu
mielodisplazic
sau unei leucemii.

Disfuncţii endocrine
După tratamentul cancerului pot surveni probleme endocrine. Menopauza precoce poate apare la
pacientele tratate adjuvant pentru cancer mamar şi poate fi considerată un semn de eficacitate a CHT. Riscul
este în relaţie cu vârsta, la femeile cu vârste > 30 ani la momentul tratamentului.
100

Disfuncţia gonadică
Unele citostatice determină alterarea funcţiilor de reproducere mai ales la b ărbaţi. Alkilanţii sunt cel mai
frecvent implicaţi în azoospermie şi amenoree secundară. La femei, amenoreea survine la 3-4 luni de la
administrarea chimioterapiei. Mecloretamina determină sterilitate la pacienţii trataţi pentru boală Hodgkin cu
protocolul MOPP. Azoospermia este frecventă, dar reversibilă după terminarea terapiei.
Recuperarea este variabilă şi depinde de vârsta la care tratamentul citostatic a fost început. La femeia
tânără, reversibilitatea este de peste 50% din cazuri.
Nu au fost semnalate anomalii particulare fetale la copii născuţi din părinţii cu neoplasme vindecate cu
CHT. La bărbaţi, sterilitatea poate atinge 100% din cazuri (boala Hodgkin) şi impune prelevarea de spermă
înaintea CHT şi conservarea sa la pacienţii tineri.
Efectele tardive ale CHT la copil şi adolescent sunt prezentate în Capitolul 9.

Efectele secundare acute şi tardive numeroase ale citostaticelor impun măsuri de profilaxie primară
pentru a nu periclita nu numai supravieţuirea, dar şi calitatea vieţii pacienţilor. Din aceste considerente, în
ultimii ani s-au dezvoltat numeroase categorii de substan ţe încadrate în grupa “modificatori ai răspunsului la
tratamentul antineoplazic”. Numărul acestora este în continuă creştere şi această medicaţie îşi aduce o
contribuţie importantă la succesele din ce în ce mai extinse ale chimioterapiei actuale.

Bibliografie
Bădulescu F, Voicu V, Pop L. – Vadecum de chimioterapie antineoplazică. Editura Medicală, Bucureşti, 1999.
Casciato D.A. – Cancer chemotherapeutic agents. În Casciato D.A. (ed) - Manual of clinical oncology. 5th ed,
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 49-102
Citovic E., Droz J.P., Armand S., Khoury S. – Handbook of Chemotherapy in Clinical Oncology. 2nd Edition,
Scientific Comunication International Ltd., 1993 .
Fischer D.S., Knobf M.T., Durivage H.J. – The Cancer Chemotherapy Handbook. 5th Edition, Mosby, St. Louis, 1998.
MacDonald J.S., Haller D.G., Mayer R.J. – Manual of Oncologic Therapeutics. 3rd Edition, Lippincott Company,
Philadelphia, 1995.
Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagman L.D. – Cancer Management: a multidisciplinary approach. 8th Edition,
CMP Huntington, 2004: 21-38.
Perry M.C., Clay M., Anderson and Ross C. Donebower – Chemotherapy. În M. Abeloff M.D., Armitage O.J.,
Niederhuber J.E., Kastan M.B., Kenna W.G. (eds) - Clinical Oncology, 3rd edition, Elsevier, Churchill Livingstone,
NewYork 2004: 483-537.
Skeel R.T. – Handbook of Chemotherapy. 6th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003:53- 194.
Skeel R.T. – Handbook of Chemotherapy. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999.
Takimoto Ch., Page R. – Principles of chemotherapy. În Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds) -
Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th edition CMP Oncology, 2004: 21-38.
Lisa Dougherty, Bailey Ch. – Chemotherapy. În Corner Jessica, Bailey Ch. (eds) - Cancer nursing - care in context.
Blackwell Science, Londn 2001. 179- 221.
Marolla Myriam, Guérin R. – Oncologie et soins infirmiers. 2-e edition, Etudiants IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2003: 41-51.
Olsen M. – Chemotherapy. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing , The Sidney
Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 63- 77.
101

CAPITOLUL 8.

MANIPULAREA ÎN SIGURANŢĂ A CITOSTATICELOR CITOTOXICE:


MĂSURI DE PROTECŢIE A PERSONALULUI MEDICAL
__________________________________________________________________________________________
Şt. Curescu
__________________________________________________________________________________________

Creşterea incidenţei cancerelor, succesul tratamentelor medicale prin descoperirea de noi agenţi
antineoplazici au determinat o creştere progresivă a utilizării acestora. Domeniul indicaţiilor acestor agenţi s-a
extins de la utilizarea tradiţională în scop paliativ la cea de terapie adjuvant ă şi primară. Ca urmare, utilizarea
agenţilor antineoplazici a devenit frecventă, dar fără a depăşi cadrul reglementat al unei medicaţii cu regim
special, dificil de administrat. Totuşi, necesitatea de a administra la pacien ţii cu cancer agenţii antitumorali,
singuri sau în asociaţii, în doze convenţionale sau în doze foarte crescute (engl. high-dose) implică pe plan
operativ ca activitatea de manipulare (preparare, transport, administrare, îndepărtarea deşeurilor) să fie executată
de către un personal sanitar (tehnic, asistente, infirmiere profesionale, farmaci şti) cu destinaţie şi formaţie
specială.
La sfârşitul anilor ’80, observa ţii clinice şi studii experimentale au evidenţiat potenţialul toxic al
agenţilor chimioterapici pentru personalul implicat în manipularea acestora.
Contaminarea mediului şi persoanelor care mânuiesc substan ţele citostatice expune la riscuri de toxicitate
personală, risc mutagen şi cancerigen în absenţa mijloacelor de protec ţie adecvate, după cum a ap ărut evident în
primele studii efectuate. Legislaţia tuturor ţărilor europene a elaborat un ansamblu de m ăsuri-ghid pentru
prevenirea riscurilor la locul de muncă prin utilizarea chimioterapicelor citotoxice. Acest ansamblu de m ăsuri
reglementează producţia, prepararea şi utilizarea citostaticelor şi depozitarea reziduurilor.
În consecinţă, pare recomandabil ca fiecare centru oncologic/institut de cercetare s ă posede o unitate de
manipulare a citostaticelor a c ărei structură şi personal (operatori, medici, asistenţi competenţi) să fie instruiţi
asupra riscurilor şi măsurile de protecţie care trebuiesc adoptate.

Riscurile necancerigene

Unicul scop al utilizării terapeutice a medicaţiei citostatice citotoxice este acela de a distruge celulele
maligne cât mai selectiv posibil. Din p ăcate, selectivitate acestei medicaţii este redusă, chimioterapia (numită
citotoxică) fiind responsabilă, pe lângă capacitatea de a induce regresia tumorii şi de leziuni asupra ţesuturilor
normale (a se vedea Capitolul 7).
De asemenea, expunerea profesională la citostatice prin manipularea acestora conduce la eliberarea în
aerul ambiental, sau pe suprafe ţele de lucru (în absenţa unor măsuri protective adecvate) de cantităţi reduse (de
ordinul nanogramelor) care pot provoca efecte toxice asupra personalului manipulant.

Efectele locale
Unii agenţi citostatici determină efecte toxice asupra tegumentelor, mucoaselor (respiratorie, conjunctivă)
observate la personalul sanitar care lucrează în condiţiile de protecţie insuficientă a mediului (absenţa
costumului de protecţie, a camerelor speciale de preparare).
În aceste condiţii, mai multe citostatice (Tabel 8.1) sunt responsabile de producerea unor reacţii cutanate:
eritem, edem sau a mucoasei, efecte iritative (alkilanţi, antracicline, nitrozuree). În cazuri de incidente în
momentul dizolvării citostaticelor (ruperea gâtului fiolei cu răspândirea conţinutului) s-au semnalat reacţii
alergice cu: prurit, eritem, erupţii urticariene pe suprafeţele de tegumente neprotejate (mâini, antebra ţe, faţă).
Numai în situaţiile de lipsa completă a protecţiei adecvate s-au semnalat episoade de edem palpebral, gre ţuri,
vărsături şi dispnee (la prepararea Cisplatin sau Bleomicin).

Efectele
Efectele sistemice
generale toxice sunt potenţial posibile asupra sistemului hematopoietic (anemie, leucopenie,
trombocitopenie), asupra aparatelor şi organelor (fibroză pulmonară, cardiotoxicitate, hepatotoxicitate, toxicitate
renală, neurologică, ototoxicitate, amenoree etc.) personalului care manipulează medicaţia antineoplazică.
Aceste efecte toxice sunt asemănătoare cu cele observate asupra organismului pacientului tratat cu citostaticele
citotoxice respective.
În aceste circumstanţe trebuie subliniat potenţialul de risc în funcţie de parametrii expunerii (durata în
timp, cantitatea), precum şi absenţa aplicării normelor de securitate.
102

Tabel 8.1. Efectele toxice locale la personalul care manipulează medicaţia antiproliferativă în condiţii
de protecţie non-optimală.
Citostatic Efect de contact cutanat Tip de efect advers
Piele Mucoasa respiratorie Conjunctivă

Actinomicin D limitat Eritem Mucozita Lăcrimare, conjunctivită


Doxorubicină foarte iritant Dermatit
– ă Conjunctivit ă
Bleomicin iritant – Crize astmatice –
Carboplatin nivel iritant – – –
Ciclofosfamidă neiritant Hiperpigmentare – Lăcrimare
Cisplatin iritant Eritem – Lăcrimare
Citarabina neiritant – – Conjunctivită
Dacarbazină neiritant Dermatită – –
Daunomicină foarte iritant Dermatit
– ă Conjunctivit ă
Docetaxel nivel iritant Eritem – –
Epirubicina foarte iritant Rash cutanat – Conjunctivit ă
Etoposid iritant – – L ăcrimare
5-Fluorouracil neiritant Hiperpigmentare – L ăcrimare
Idarubicin iritant Eritem – Conjunctivit ă
Ifosfamidă neiritant Hiperpigmentare – –
Mecloretamina vezicant Dermatit ă Mucozită Conjunctivită
Melfalan nivel iritant Eritem – –
Metotrexat iritant Rash cutanat Mucozit ă Lăcrimare
Mitoxantron nivel iritant Eritem – –
C
Mitomicin foarte iritant – – Conjunctivit ă
Paclitaxel nivel iritant Eritem – L ăcrimare
Vincristina foarte iritant Dermatit ă – Lăcrimare
Vinblastina iritant Eritem – L ăcrimare
Vinorelbina foarte iritant Eritem – Conjunctivit ă
____________________________________________________________________________________________________

Riscul cancerigen

În urma rezultatelor experimentale şi a observaţiilor clinice retrospective în 1994, International Agency


for Research on Cancer – IARC a stabilit posibilitatea efectului cancerigen a unor citostatice citotoxice (în
principal, a leucemiilor acute nonlimfoblastice, tumorile maligne solide fiind mai puţin frecvente) la persoanele
supuse tratamentului antineoplazic. În consecinţă, IARC a elaborat o clasificare a citostaticelor cu potenţial
cancerigen la om (Tabel 8.1).
Asociaţia citostatică numită MOPP (Mecloretamina+Vincristina+Procarbazina+Prednison) poate fi
responsabilă de apariţia cancerelor secundare la subiec ţii trataţi cu această asociaţie pentru boala Hodgkin.
Până în prezent, lipsesc datele epidemiologice asupra datelor de incidenţă / mortalitate tumorală la
subiecţii expuşi la dozele foarte reduse în cursul manipulării substanţelor citostatice. Efectele oncogene
potenţiale ale citostaticelor au fost suspectate de către unii autori pe baza următoarelor dovezi:
- dovada expunerii la produşii metabolici toxici: creşterea secreţiei de substanţe mutagene în urina
persoanelor care manipulează substanţe citostatice; această creştere este semnificativă în cursul zilelor
lucrătoare ale săptămânii şi scade semnificativ în zilele de repaus.
- dovada efectului genotoxic: creşterea frecvenţei alterărilor cromozomiale şi a celulelor sangvine (limfocite)
din sângele periferic la persoanele expuse la microconcentraţii de citostatice la locul de munc ă.
- dovada efectului asupra primului trimestru de sarcină: se remarcă o creştere a incidenţei avorturilor, a
sarcinilor ectopice şi a malformaţiilor congenitale la femeile expuse la citostaticele citotoxice în primul
trimestru de sarcină, şi de asemenea o creştere a avorturilor.
Totuşi, lipsesc dovezile convingătoare asupra riscului real de cancerogenez ă a substanţelor citostatice
asupra personalul manipulant. O analiz ă retrospectivă a literaturii nu este în măsură să confirme efectul
carcinogen în mediul profesional al personalului manipulant de citostatice. Datele de mortalitate privind
expunerea personalului sanitar în cursul manipulării citostaticelor nu sus ţin ipoteza că expunerea profesională ar
reprezenta un risc real de dezvoltare a cancerelor profesionale.
Totuşi, un faţa prezumţiei de risc, a dovezilor acumulate, este obligatorie asigurarea personalului sanitar
care manipulează substanţele citotoxice cu maximul de protecţie posibil!
103

Tabel 8.2. Citostaticele citotoxice cu risc de cancerogeneză umană, conform datelor International
Agency for Research on Cancer (IARC), 1994.
Citostatic Denumire comercială Organ ţintă
1. Cancerigeni
1,4-butaneodiolo-dimetilsulfonat Busulfan măduva osoasă
Ciclofosfamidă Endoxan, Sinfosfamid m ăduvă osoasă
Clorambucil Leukeran măduvă osoasă
Fenil-alanin-muştar Alkeran măduvă osoasă, vezică urinară
MOPP
- Mecloretamina Caryolisin mucoase
- Vincristin Oncovin mucoase, sistem nervos periferic
- Procarbazină Natulan mucoase , sistem nervos periferic
- Prednison Prednison –
2. Suspecţi cancerigeni
a. Cancerigeni probabili
Doxorubicina Adriblastina măduvă osoasă, miocard
Aracitidina ( Ara-C) Cytosar măduvă osoasă
Cisplatin Sinplatin, Platinol măduvă osoasă, rinichi, neurotoxic
Mecloretamină Caryolisin mucoase
Procarbazină Natulan m ăduvă osoasă
b. Cancerigeni posibili
Bleomicina Bleomicina piele, plămân
Daunoblastina Daunoblastin măduvă osoasă, miocard
Mitomicina C Muthamycin măduvă osoasă, piele
adaptat după Bonadonna G. - Medicina Oncologica, 6th ed. Masson 2003: 719.

Expunerea potenţială a manipulatorilor de substanţe citostatice citotoxice


Datele din literatura care a analizat condiţiile de contaminare a mediului şi persoanelor (cu citostatice
administrate în dozele uzuale) au demonstrat că:
a. contaminarea din mediu (ambientală: mese de lucru, halat, podea, perimetru de lucru) se realizeaz ă, în
general în situaţia existenţei de carenţe grave structurale şi organizatorice, cu atât mai mult în absen ţa
măsurilor de precauţie a manipulării.
b. manevrele incorecte de transport al materialului contaminat în interiorul camerei de preparare de c ătre
personalul care se ocupă cu pregătirea, transportul, administrarea, distrugerea materialelor consumate
cresc riscul de contaminare a mediului ş compromit mijloacele de protecţie
c. condi ţiile de manipulare incorect ă expuni la riscul de absorbţie a contaminantelor la nivel respirator sau
cutanat, aşa cum demonstrează dozările biologice a metaboliţilor agenţilor chimioterapici identificaţi în
organismul manipulatorilor.
Totuşi, chiar în condiţii de protecţie corectă individuală şi a mediului, pot apare situa ţii de contaminare
personală, consecinţe ale erorilor în manipularea substanţelor citostatice.

Condiţii de risc
Manevrarea citostaticelor comportă o serie de proceduri, care dac ă nu sunt efectuate corect şi în siguranţă
pot deveni ocazii de contaminare a persoanelor din jur. Aceste evenimente sunt:
• primirea şi depozitarea medicaţiei citostatice: distrugerea accidentală a flacoanelor cu substan ţe în timpul
transportului, depozitarea neglijentă (în frigidere destinate uzului curent).
• prepararea citostaticelor prevede executarea unor operaţiuni (dizolvarea produsului liofilizat, deschiderea
fiolelor, aspirarea în seringă, transferul în punga de perfuzie, recuperarea acelor, expulsia din sering ă pentru
dozarea exactă a conţinutului etc.) compatibile cu riscul de contaminare cu vapori, aerosoli, pic ături de
soluţie citostatică sau cu cel de punc ţie accidentală.
• operaţiunea de curăţire zilnică / decontaminare a locului de preparare a medica ţiei citostatice.
• administrarea medicamentului comportă o serie de riscuri colaterale cu ocazia manevrelor de racord a seringii
la tubulatura de perfuzie; este indispensabilă o informare a personalului sanitar asupra riscurilor care le
comportă administrarea substanţelor citostatice, precum şi cunoaşterea regulilor şi instrucţiunilor de
administrare aplicabile în diferite momente.
• distrugerea deşeurilor este o operaţiune complexă, care prevede eliminarea chimioterapicelor citotoxice
reziduale şi a materialelor utilizate la preparare (seringi, flacoane, perfuzoare, racorduri, ace, comprese
contaminate, mijloace de protecţie individuală). Este important a se urmări ce se întâmplă cu acele
materiale utilizate care pot ajunge în mediu. O mare aten ţie va fi acordată şi produselor biologice de la
pacienţii trataţi, ţinând cont că nivele crescute de substanţe citostatice se pot regăsi în sânge, vomă, urină,
materii fecale timp de 2-7 zile dup ă administrarea endovenoasă de doze terapeutice.
104

REGULI PENTRU O MANIPULARE CORECTĂ A CITOSTATICELOR

Primirea medicamentelor
Asistenta care manipulează citostaticele va fi atentă la distribuţia medicamentelor din farmacie, la
ambalajele medicaţiei care vor avea menţionat clar tipul de medicament utilizat. Producătorul de medicamente
va lua măsuri pentru condiţionarea acestora într-un ambalaj corespunzător, astfel încât să protejeze conţinutul în
condiţii de siguranţă adecvată. Personalul mandatat să primească medicaţia citostatică trebuie instruit asupra
procedurilor de depozitare corectă, în timp suficient, la temperatura adecvată.
Depozitarea medicaţiei
Înmagazinarea medicaţiei antitumorale trebuie efectuată în spaţii separate, accesibile, bine identificate, cu
semnalizarea pericolului. Camera de depozitare trebuie să prezinte aerisire şi iluminare adecvată şi podea din
materiale uşor de spălat, să fie dotată cu dulapuri cu sisteme de închidere cu cheie. Este necesar ă protecţia de
lumină, frigider cu temperatura controlată.
Camera de preparare
Pentru unitatea de preparare este necesar un spaţiu compus din: anticameră cu accesul în exterior, zonă-
filtru din care se accede în zona de preparare. Din dotare trebuie să fac ă parte o masă de lucru, cu o suprafa ţă
din inox lavabilă, un dulap cu închidere, un frigider, un container pentru deşeuri cu dispozitiv cu pedal ă. În
această cameră se recomandă dotarea cu o incintă specială de preparare a substanţelor citostatice numită cameră
(hotă) cu flux de aer laminar.
Hota cu flux de aer laminar
Este recomandabil ca serviciile de oncologie medicală să fie dotate cu hota biologică cu flux de aer
laminar vertical, construită după standardele sugerate de OMS, capabilă să garanteze protecţia operatorului, a
mediului şi sterilitatea medicamentelor (Figura 8.1.). Această dotare este importantă datorită necesităţii de a
menţine sterilitatea soluţiilor de perfuzie. Hotele sunt dotate cu un acces protejat al spaţiului de muncă, prin care
circulă un curent continuu perpendicular pe planul de lucru, f ără a afecta operatorul, care traversează un filtru tip
HEPA (High Efficiency Particulate Airfilter) fie la intrare fie la ie şire. Un astfel de filtru posedă o eficienţă de
filtrare de 99,999%
Fluxul de aer este dirijat printr-un un al doilea filtru HEPA aflat sub masa de lucru – care prezint ă orificii
de aerisire – şi este preluat de ventilator. Aerul este în parte reciclat, în parte expulzat. Accesul la masa de lucru
este protejat un perete transparent care oferă un câmp larg de vedere asupra mesei de lucru şi posibilitatea de a
curăţi frecvent; operatorul lucrează cu mâinile în interiorul incintei (prin fante speciale). Camera de flux laminar
posedă un sistem de bună iluminare şi un nivel de zgomot (al ventilatoarelor) sub limitele legale.
Filtrele trebuie schimbate periodic iar data înlocuirii va fi afi şată pe o etichetă la vedere.

Figura 8.1. Camera cu flux laminar (hota) de preparare a substan ţelor citostatice
105

Regulile de comportament pentru prepararea aseptică a citostaticelor citotoxice în hota cu flux laminar
vertical:
- se vor spăla mâinile şi antebraţele după model chirurgical
- se vor pune mănuşile chirurgicale (fără pulbere de talc în interior)
- se vor pretrata (cu alcool etilic 70%) materialele nesterile care trebuie introduse în hot ă şi vor fi aşezate pe
masa de lucru, astfel încât să nu întrerupă fluxul de aer laminar vertical
- se vor urma procedurile de asepsie în interiorul hotei

Dispozitive de securitate
Pentru o corectă manipulare în siguranţă a citostaticelor citotoxice este necesară dotarea cu dispozitive
adecvate şi materiale de consum suficiente. Printre dispozitivele de siguran ţă utile se numără dispozitivele de
racord Luer-lock, filtrul hidrofob şi egalizatoarele de presiune (Figura 8.2). Un dispozitiv util este baia
termostatată cu ultrasunete care accelerează reconstituirea medicamentelor liofilizate dificil solubile (ex.
Ciclofosfamida), mai ales când cantităţile prescrise sunt crescute.
Materialele de consum cuprind cantităţi suficiente de: seringi, comprese, mănuşi, câmpuri de tifon, măşti
de unică folosinţă, alte mijloace de protec ţie individuală. Seringile utilizate trebuie să fie de dimensiuni
suficiente pentru a evita o umplere mai mult de 2/3 din volumul acestora şi trebuie să fie fabricate din propilen,
care este un material chimic inert.

Figura 8.2. Dispozitive de siguranţă: racord tip Luer-lock, filtru hidrofob, egalizator de presiune

Mijloacele de protecţie individuală


Pe lângă camera de flux laminar, măsurile de securitate pentru personal şi pentru mediu sunt necesare
dispozitive de protecţie individuală. Aceste dispozitive ar trebui s ă corespundă normelor precizate de directivele
europene (89/656/CEE şi 89/686/CEE). Aceste dispozitive de protecţie individuală sunt:
 mănuşile – sunt utilizate o varietate de m ănuşi testate pentru permeabilitate (lipse şte un consens: de
polivinilclorurat, latex, nitril, neopren şi poliuretan); 2 concepte sunt aplicabile: a) utilizarea mănuşilor de
policlorura de vinil nu este recomandabil ă pentru manipularea citostaticelor datorită elasticităţii reduse şi
permeabilităţii crescute la agenţii antitumorali, spre deosebire de cele din latex şi b) nu există un tip de
mănuşi absolut impermeabile la toate citostaticele antitumorale. În consecin ţă, nu pare foarte importantă
alegerea materialului
manualitatea din care
(sensibilitatea este
tactil făcută mănuşa atât timp cât nu se compromite confortul şi
ă şi elasticitatea). Utilizarea mănuşilor de calitate bun ă este
indispensabilă dar nu înlocuieşte respectarea normelor de igienă şi de comportament din partea
manipulatorului precum:
- schimbarea mănuşilor se va face la fiecare 30 de minute (cu sp ălare prealabilă a mâinilor cu ap ă şi s ăpun) sau
ori de câte ori în caz de contaminare sau ruptură, prin tehnica adecvată; mănuşile utilizate vor fi
îndepărtate întotdeauna într-un sac de polietilenă.
- în caz de ruptură accidentală este oportună îmbrăcarea altei perechi de mănuşi, mai groase şi dintr-un alt
material, deasupra celor compromise.
106

 masca de protecţie (din hârtie sau din pânz ă de tip chirurgical) – acoper ă nasul şi gura.
 ochelari/ vizieră – nu sunt obligatorii dacă se utilizează incinta de flux laminar cu ecran frontal, iar tehnica de
manipulare este adecvată. În cazul ochelarilor trebuie oferită şi protecţie laterală.
 boneta – protecţia părului în totalitate este indispensabilă pentru a evita contaminarea.
 pantaloni – prevăzuţi şi pentru persoanele de sex feminin; confecţionaţi din materiale impermeabile.
 şoşoni – întotdeauna impermeabili, prezintă funcţia dublă de a men ţine podeaua curată şi de a limita
eventualele substanţe contaminante (Figura 8.3).

Figura 8.3. Mijloacele de protecţie individuală a manipulatorului de substanţe citostatice.

Respectare regulilor de comportament (utilizarea hotei şi a mijloacelor de protec ţie individuală sunt
condiţii necesare dar nu suficiente pentru a garanta siguranţa operatorului, a mediului şi personalului care
administrează medicaţia. Nerespectarea procedurilor corecte sau un comportament neadecvat din partea
operatorului poate să compromită protecţia oferită de mijloacele de protecţie individuale. Personalul care
manipulează substanţe citostatice trebuie s ă cunoască şi s ă aplice o serie de norme igienice şi comportamentale
ce permit sporirea eficacităţii mijloacelor de protec ţie.

Procedurile de manipulare în siguranţă


Este de amintit că măsurile de siguranţă trebuie să garanteze securitatea operatorului, a mediului, a
medicamentului şi, în consecinţă a pacientului destinat. Eventualele erori de preparare şi de administrare
(principiu activ greşit, dozajul greşit, administrare incorectă, timpi de perfuzie incorecţi) pot provoca consecinţe
foarte grave!
Datorită complexităţii factorilor de risc implica ţi în activitatea de administrare şi manipulare a
citostaticelor citotoxice este particular importantă existenţa unei colaborări strânse între toţi operatorii din aria
oncologiei în vederea punerii în practică a fiecărei măsuri adecvate pentru a reduce cât mai mult posibilitatea de
eroare. Se vor urmări următoarele sfaturi care pot fi utile:
- nu se vor accepta indicaţii de administrare verbale, ci numai scrise.

- se va evita
indica utilizarea
ţiile se acronimelor,
vor formula prescurt
după model ărilor şi denumirilor
standardizat şi clar. comerciale.
- toate dozele vor fi calculate separat, de către medicul terapeut.
- fiecare protocol stabilit va fi în acord cu planul terapeutic multimodal al cancerului respectiv.
- eventualele erori trebuie înregistrate, examinate şi discutate de echipa interdisciplinară pentru a elimina
cauzele care au provocat-o.
- comunicarea multidisciplinară între operatori, fie spontană, fie programată, reprezintă unul din
instrumentele cele mai eficace pentru a evita eventualele erori.
107

TEHNICA MANIPULĂRII SUBSTANŢELOR CITOSTATICE

1. Medicamentele antineoplazice trebuie preparate de un personal special pregătit, într-o încăpere cu această
unică destinaţie, pentru a reduce la minimum întreruperile şi riscul de contaminare.
2. Medicamentele se prepară într-o cameră de siguranţă biologică clasa II (hotă cu curenţi de aer laminari
verticali) cu guri de aerisire exterioare, dacă este posibil. Aparatul de ventilare este lăsat pornit 24h pe zi,
7 zile pe s ăptămână. Service-ul hotei ar trebui efectuat regulat, conform indica ţiilor fabricantului. Ideal,
hota ar trebui ventilată spre exterior de către un aparat care să funcţioneze fără întrerupere. Hota trebuie
aşezată într-o încăpere cu acces limitat, pentru a reduce interferenţele în curenţii de aer. În înc ăpere
trebuie să existe un material absorbant steril cu partea dorsală din plastic.
3. Sunt interzise mâncatul, băutul, fumatul şi machierea în înc ăperea în care se prepară medicamentele.
4. Suprafaţa de lucru este acoperită cu un material absorbant steril pentru a minimaliza contaminarea. Acest
material trebuie înlocuit imediat dacă survine contaminarea şi la încheierea preparării medicamentelor
după fiecare tură sau la sfârşitul zilei de lucru.
5. Citostaticul prescris se prepară folosind tehnici aseptice, după indicaţia medicului, a farmacistului sau a
ambilor. Trebuie urmate recomandările fabricantului privind compatibilitatea soluţiilor, sensibilitatea la
lumină şi stabilitatea substanţei.
6. Pentru manipularea medicamentelor se folosesc mănuşi chirurgicale de unică folosinţă, de cel puţin 0,2 mm
grosime, fără talc. Acestea trebuie schimbate în fiecare oră, sau imediat dacă au fost găurite sau rupte.
Persoanele cu alergie la latex pot utiliza mănuşi de clorură de polivinil sau de latex hipoalergenic.
7. În timpul manoperelor trebuie purtat un halat de unic ă folosinţă, cu mâneci lungi şi manşete împletite,
închis în faţă, dintr-un material care nu las ă scame.
8. Dacă nu este disponibilă o cameră de siguranţă biologică, trebuie purtată o mască sau ochelari de protecţie
din plexiglas şi se utilizează o mască prevăzută cu un sistem de purificare activ ă a aerului.
9. Deoarece contaminarea poate apare în timpul conect ării/deconectării tubulaturii de perfuzie, în timpul
injectării medicamentului pe linia venoasă, al îndepărtării aerului din seringă sau din linia de perfuzie, sau
când apar scurgeri din tubulatur ă, seringă sau racorduri, umplerea întregii tubulaturi pentru perfuzie se
realizează sub hotă.
10. Alte măsuri de protecţie împotriva scurgerilor din timpul preparării medicamentului includ aerarea fiolei şi
utilizarea de ace cu diametru mare, racorduri Luer, tampoane sterile de tifon sau burete în jurul gâtului
fiolei în timpul extragerii acului. Aerosolizarea poate fi de asemenea redusă prin ataşarea la fiolă a unui
dispozitiv special înainte de adăugarea diluantului. Deschiderea fiolelor se face dup ă îndepărtarea
lichidului din gâtul acesteia, cu înclinarea ei în direc ţie opusă, înfăşurarea gâtului într-un tampon de tifon
cu/fără alcool şi ruperea în direc ţie opusă manipulatorului.
11. Odată reconstituit, medicamentul este etichetat conform uzan ţelor instituţiei; eticheta trebuie să includă
menţiunea proprietăţilor vezicante ale substanţei şi avertizarea ei ca medicaţie antineoplazică.
12. Citostaticele se transportă într-un ambalaj impermeabil şi poartă o etichetă specifică. Seringile care conţin
chimioterapice trebuie transportate într-un container ermetic şi fără ace.
13. Persoanele care se ocupă de transport trebuie să cunoască procedurile de urmat în cazul vărsării
medicamentului. Substanţa v ărsată şi cioburile trebuie imediat cur ăţate de un personal antrenat, iar locul
respectiv se marchează cu un semn de avertizare. Toate incidentele trebuie raportate imediat
supraveghetorului şi/sau responsabilului cu protec ţia muncii. Trebuie s ă existe la îndemână truse speciale
pentru astfel de cazuri, care să conţină: 1 halat impermeabil cu manşete şi închidere la spate, 1 pereche de
şoşoni, 2 perechi de mănuşi protective, 1 pereche de m ănuşi utilitare, 1 pereche de ochelari de protecţie, 1
mască de protecţie, 1 făraş de unică folosinţă, 1 răzătoare de plastic, 2 şervete absorbante cu o faţă din
plastic, 2 pernuţe absorbante (de 250 ml şi respectiv de 1 l), 2 bureţi de unică folosinţă, 1 container pentru
obiecte ascuţite, 2 pungi mari pentru colectarea de şeurilor, şi 1 container cu alcool de 70 0 pentru curăţarea
suprafeţei pătate (tabel 8.3. „Reguli de îndepărtare a citostaticelor”).
14. Când citostaticele sunt transportate în afara institu ţiei, trebuie împachetate în materiale sau containere

impermeabile,
extreme. în aşa ţă
Pe o suprafa felcât maisămare
încât se evite zgâlţâirea sau
a containerului găurirea
trebuie acestora.
s ă existe Trebuie
la vedere evitate
etichete caretemperaturile
să identifice
conţinutul ca fiind periculos. În timpul transportului şi la destinaţie trebuie să fie disponibile trusele
speciale.
108

Reguli de pregătire a citostaticelor în spaţiul (camera) special destinat

Manevrele de preparare depind de tipul de ambalaj al citostaticului.

Pentru citostaticele conţinute ca liofilizat în flacoane cu capac de gumă se recomandă următoarele manevre:
• se pregăteşte seringa în func ţie de cantitatea de solvent recomandată în instrucţiunile producătorului;
seringa va fi prevăzută cu un racord tip Luer-lock.
• se va deschide fiola cu solvent, protejând mâinile operatorului cu o compresă sterilă în jurul gâtului
fiolei.
• se va aspira solventul evitând formarea de bule de aer în interiorul seringii.
• se va perfora în centrul capacului de gumă, introducând apoi cantitatea de solvent minimă necesară cu
o seringă dotată cu dispozitiv de egalizare de presiune. Solventul va sp ăla în lungul pereţilor flaconului
cu citostaticul liofilizat pentru a se asigura spălarea în totalitate a substanţei active.
• se aspiră complet soluţia şi se măsoară volumul; soluţia va fi reintrodus ă în flacon cu citostatic.
• se aruncă seringa utilizată pentru solvent.
• se aspiră cu ajutorul unei noi siringi, doza exact ă de medicament (evitând umplerea a mai mult de ¾
din volumul său), întrebuinţând tipul potrivit (ex. seringa tip amber pentru medica ţia fotosensibilă).
• se aplică seringii cu doza de citostatic preg ătită pentru utilizare un nou ac prevăzut cu capacul
protector.
• se va depozita flaconul, acul cu filtrul egalizator de presiune şi siringa utilizată pentru solvent într-un
container special.

Pentru citostaticele care sunt deja în soluţie se recomandă următoarele manevre:


• se va verifica să nu rămână lichid în partea superioară a flaconului.
• se va acoperi extremitatea superioară a flaconului (fiolei) cu o compres ă sterilă, îmbibată în alcool
70%.
• nu se va exercita o presiune prea mare care ar putea determina ruperea gâtului fiolei.
• se va deschide fiola în direc ţia opusă manipulatorului, printr-o mi şcare către interiorul incintei de
preparare.
• în cursul manevrei de prelevare din flaconul cu citostatic, dup ă înlăturarea capacului de protecţie, se va
dezinfecta dopul de gumă după care se va punc ţiona capacul de gumă în centru, protejându-l cu o
compresă îmbibată în alcool 70%.
• se vor schimba continuu între flacon şi seringă, volume egale de lichid pentru a egaliza presiunile.
• manevra de expulzare de lichid din seringă pentru o cantitate corectă a volumului de citostatic se va
face protejând acul cu înveli şul de protecţie şi o compresă sterilă pentru a evita contaminarea accident ă
a operatorului în caz de expulzare accidentală a citostaticului.

Modalităţi posibile de contaminare

Căile posibile de contaminare a operatorului sunt datorate absenţei mijloacelor de protecţie adecvată în
spaţiul de preparare (hota cu curent de aer laminar) şi a mijloacelor de protecţie individuală (mască, mănuşi,
halat) sau executarea incorectă a manevrelor de manipulare (Figura 8.4).
După tipul de eroare comisă de operator, căile de contaminare mai frecvente pot fi:
a. prin contact cutanat - prin traversarea materialului de protecţie sau prin perforaţia accidentală a
mănuşilor;
b. prin inhalarea pulberilor, aerosoli, vapori - prin spargerea accidentală a flacoanelor şi fiolelor, prin
aerosolizarea în faza de expulsie din seringă, prin picăturile rezultate din golirea seringii în caz de
aspirare parţială;
c. mai puţindin
stropii soluţiaşde
frecvent i absolut accidental
citostatice contactul
esteprepar
cu ocazia cuadministr
ării sau mucoasaăorofaringian i conjunctival
ă şrealiza
rii), care poate ă (prin
o contaminare
pe cale digestivă (ingestia de hrană sau băutură contaminată cu citostatice).
109

Figura 8.4. Exemple de comportamente greşite în manipularea medicaţiei antitumorale

Regulile de îndepărtare a substanţelor citostatice citotoxice

1. Indiferent de localizare (spital, ambulator sau acasă), toate materialele şi medicamentele rămase
nefolosite sunt tratate ca periculoase şi îndepărtate conform uzanţelor şi regulilor instituţiei.
2. Toate materialele contaminate – inclusiv acele – se îndep ărtează intacte pentru a preveni aerosolizarea,
scurgerile sau vărsarea (Figura 8.5.).
3. Toate materialele contaminate utilizate în cursul prepar ării medicamentului sunt îndepărtate într-un
container ermetic, cu o etichetă de avertizare, şi sunt introduse într-o pungă sigilabilă de 4 ml (polietilen ă)
sau 2 ml (polipropilenă) etichetată de asemenea corespunz ător.
4. Rufăria contaminată cu secreţiile corporale ale pacienţilor care au primit chimioterapie în ultimele 48 ore
trebuie plasată într-un sac de rufe marcat, care se introduce apoi într-o pungă impermeabilă cu o etichetă
de avertizare distinctă.
5. În eventualitatea unei vărsări a substanţei, personalul trebuie să îmbrace mănuşi chirurgicale duble, fără
talc, un halat de unică folosinţă făcut dintr-un material fără scame, cu permeabilitate redusă, cu mâneci
lungi cu manşete împletite sau cu elastic, închis în faţă, şi ochelari de protecţie (pentru mai multe detalii
consultaţi „Reguli de preparare a citostaticelor”).
6. Cantităţile mici de lichid se curăţă cu tampoane de tifon, cele mai mari (> 5ml) fiind îndepărtate cu
materiale absorbante.
7. Cantităţile mici de substanţe solide sau pulberi se curăţă cu cârpe uscate sau tampoane de tifon
absorbante.
8. Suprafaţa pe care s-a vărsat substanţa se spală de 3 ori cu detergent, apoi cu apă curată.
9. Cioburile şi materialele contaminate de unică folosinţă sunt îndepărtate într-un container ermetic, cu o
etichet de avertizare, i sunt introduse într-o pung sigilabil de 4 ml (polietilen ) sau 2 ml
ă
(polipropilen ă) etichetată şde asemenea corespunz ător. ă ă ă
10. Materialele contaminate refolosibile sunt spălate de personal special pregătit, purtând mănuşi chirurgicale
duble, fără talc.
11. Trebuie realizată documentarea incidentului, conform uzanţelor şi regulilor instituţiei şi a reglementărilor
autorităţilor de control.
110

Figura 8.5. Depozitarea materialelor sanitare contaminate care nu se aruncă la sfârşitul preparării.

Tabel 8.3. Primele măsuri în caz de contaminare a personalului


Substanţa Măsuri

Amsacrine Spălare imediată cu apă şi săpun

Bleomicina Spălare imediată cu apă şi săpun

Carboplatin Spălare imediata cu apă şi săpun. Dacă apar înţepături locale se va aplica o cremă de protecţie

Carmustine Spălare imediată abundentă cu apă şi săpun. Pentru iritaţia locală se va folosi soluţia de bicarbonat de Na.

Cisplatin Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun. In caz de înţepături locale se aplică o crema de protecţie

Ciclofosfamida Spălare imediată şi abundentă cu apă şi s ăpun. In cazul contaminării oculare se aplică sp ălături cu soluţie
de NaCl 0,9%

Citarabina Spălare imediată, abundentă cu apă şi săpun. În cazul contaminării oculare se vor face spălături cu soluţie
de NaCl 0,9%

Dactinomicina Spălare cu apă sau soluţie de fosfat de Na

Daunorubicina Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun sau cu soluţie de bicarbonat de Na. In cazul contamin ării
oculare se vor face spălături cu soluţie de NaCl 0,9%

Doxorubicina Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun sau cu soluţie de bicarbonat de Na. În cazul contamin ării
oculare se vor face spălături cu soluţie de NaCl 0,9%

Epirubicina Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun sau cu soluţie de bicarbonat de Na. In cazul contamin ării
oculare se vor face spălături cu soluţie de NaCl 0,9%

Etoposid Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun

5-Fluorouracil Spălare imediata si abundenta cu apa si săpun

Gemcitabina Spălare imediata si abundenta cu apa si săpun. În cazul contaminării oculare se vor face sp ălaturi cu soluţie
de NaCl 0,9%

Idarubicina Spălare imediata si abundenta cu apa si s ăpun sau cu soluţie de bicarbonat de Na. In cazul contamin ării
oculare se vor face spălaturi cu soluţie de NaCl 0,9%

Metotrexat Spălare imediată şi abundentă cu apă şi săpun. Dacă local apar înţepături tranzitorii se va recurge la
aplicarea locală a unei creme protectoare. În cazul contamin ării oculare se vor face sp ălături cu soluţie de
NaCl 0,9%

Mitomicina Neutralizarea se face prin sp ălături repetate cu soluţie de bicarbonat de Na 8,4%, urmate de sp ălare cu apă
şi săpun (este un iritant foarte puternic). Se vor evita cremele.

Altele Spălare imediată si abundenta cu apă rece.


111

Reguli de administrare a citostaticelor la pacient

1. Citostaticele se administrează de către asistente profesioniste, titrate înregistrate, care au beneficiat de un


antrenament special şi au fost desemnate ca fiind calificate urmând uzanţele şi procedurile specifice
instituţiei.
2. Înainte de administrarea citostaticului, asistenta se asigură că a fost semnat consimţământul informat şi
clarifică orice nelămuriri pe care le-ar putea avea pacientul asupra medica ţiei şi efectelor sale secundare.
Trebuie evaluată experienţa anterioară a pacientului cu substan ţele antineoplazice, nivelul său de înţelegere
şi dorinţa de a urma chimioterapia. Trebuie comparată prescripţia scrisă cu protocolul standard de
administrare a medicamentului şi cu literatura de referin ţă. Se recalculează doza şi se compară cu
prescripţia şi cu eticheta produsului.
3. Se evaluează analizele de laborator necesare, care trebuie s ă fie în limite normale (ex. HLG, func ţia renală,
funcţia hepatică).
4. Se aplică măsuri de minimalizare a efectelor secundare ale medicamentului înaintea administrării acestuia
(ex. hidratare, agenţi antiemetici, anxiolitice, asigurarea confortului pacientului).
5. Se asigură o cale corespunzătoare de administrare a medicamentului, conform prescripţiei medicului.
6. Trebuie purtat un echipament de protec ţie care să includă m ănuşi chirurgicale, un halat de unic ă folosinţă
făcut dintr-un material fără scame, cu mâneci lungi cu man şete împletite sau cu elastic, închis în fa ţă.
Mănuşile trebuie schimbate după fiecare utilizare, în caz de în ţepare, ruptură, v ărsarea medicamentului sau
după 30 minute de folosire. Mâinile trebuie spălate înainte şi după manipularea citostaticelor. Nu se atinge
substanţa.
7. Suprafaţa de lucru trebuie protejată cu un material absorbant de unic ă folosinţă.
8. Medicamentul/medicamentele se administrează conform uzanţelor şi regulilor instituţiei. Se verifică
eticheta seringii, pungii sau flaconului cu citostatic, comparativ cu prescrip ţia medicului, pentru a conţine:
numele pacientului, numărul de identificare, cale de administrare, agent chimioterapic, doz ă, volum, timp
de perfuzare şi dată de expirare. Multe institu ţii solicită o dublă verificare a produsului. Medicamentul se
administrează într-un mediu sigur, f ără grabă.
9. Se notează protocolul de administrare a medicamentului, inclusiv reac ţiile adverse, în foaia de observa ţie a
pacientului.
10. Trebuie stabilită o modalitate de identificare a pacienţilor care au primit chimioterapie pentru primele 48
ore care urmează îndepărtării citostaticului.
11. În timpul manipulării secreţiilor corporale (sângele, voma sau excrementele) ale pacien ţilor care au primit
chimioterapie în ultimele 48 ore, se utilizează mănuşi chirurgicale fără talc şi un halat de unic ă folosinţă.
12. În eventualitatea expunerii accidentale, halatul şi mănuşile contaminate se scot imediat şi sunt distruse
conform reglementărilor oficiale.
13. Pielea contaminată se spală cu apă şi săpun.
14. Ochiul expus accidental trebuie ţinut sub un jet de ap ă sau ser fiziologic timp de cel pu ţin 5 minute.
15. Cât mai curând dup ă expunere trebuie efectuat un examen medical şi trebuie realizată documentarea
incidentului, conform uzanţelor şi regulilor instituţiei.

Bibliografie
Baker E.S., Connor T.H. – Monitoring occupational exposure to cancer chemotherapy drugs. Am J Health Syst Pharm 53:
2713-2723.
della Cuna F.S., della Cuna Marilella – Manipulazione in sigurezza de farmaci antitumorali. În Bonadonna G., della Cuna
R., Valagussa P. (eds) - Medicina Oncologica, Settima edizione, Masson, Milano 2003: 717- 738
Dougherty Lisa, Bailey Ch. – Chemotherapy. În Corner Jessica, Bailey Ch. (eds) - Cancer nursing - care incontext.
Blackwell Science, London 2001:179- 221.
Guidelines for handling cytotoxic drugs and related waste in health care establishments. 2nd edition, New South Welsh
Governement, Workover Authority, Sydney 1995
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris 2004:
41-51.
Miron L. – Citostaticele, modificatorii biologici şi hormonoterapia uzuală: clasificare, utilizare, toxicitate. În Miron L.,
Miron Ingrith - Chimioterapia cancerului - Principiişi practică. Editura Kalos, Iaşi 2005: 38-74.
Olsen M. – Chemotherapy. În Shelton B.K., Ziegfeld C.R., Olsen M.M. (eds) - Manual of cancer nursing, The Sidney
Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Lippincott Williams& Wilkins, Philadelphia 2004: 63- 77.
Skeel R.T. – Handbook of Chemotherapy. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999.
Takimoto Ch., Page R. – Principles of chemotherapy. În Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds) -
Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th edition, CMP Oncology, 2004: 21-38.
112

CAPITOLUL 9.

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU HORMONOTERAPIE ANTICANCEROASĂ


__________________________________________________________________________________________
L. Miron
__________________________________________________________________________________________

Terapiile endocrine în cancer reprezintă tratamentul tumorilor hormono-dependente prin suprimarea


surselor de hormoni sau prin blocarea acţiunii lor la nivel celular. Terapia hormonală a cancerelor reprezintă un
mijloc important şi eficace pentru acele tumori ce provin din ţesuturi a căror creştere este controlată de către
hormoni (hormono-dependente): cancerele mamare, prostatice, endometriale, neuroendocrine şi tiroidiene.
Istoric
În 1616, William Harvey a remarcat atrofia prostatei după castrare iar în 1916, Batson a observat că
extirparea chirurgială a ovarelor la femeia în premenopauză determină regresia cancerului mamar local-avansat.
Tumorile cu srcinea în organe care sunt normal sub controlul endocrin ar putea fi influen ţate de
manipularea ststusului hormonal. Acest fapt a fost utilizat ca baz ă a tratamentului cancerelor de sân, prostată,
tiroidă şi uter. Alte tumori precum precum carcinomul renal şi melanomul malign au demonstrat unele
răspunsuri la tratament, dar hormonoterapia nu a demonstrat eficacitate în acest context.
Endocrinoterapia nu este obişnuit privită ca un tratament curativ. Determin ă regresia bolii, ameliorează
unele simptome, dar nu elimină boala.
Receptorii hormonali
Hormonii îşi exercită efectele biologice prin legarea de sedii celulare de recunoaştere specifică numite
receptori; răspunsul caracteristic implică activarea unei enzime care declan şează un al doilea mesager celular, ce
induce transcripţia ARN şi sinteza proteică. În funcţie de prezenţa sau absenţa receptorilor, celulele tumorale pot
răspunde la manipularea hormonală. Celula normală, dar şi unele celule neoplazice exprimă receptori hormonali
pe suprafaţa celulei. Fiecare hormon prezintă propriul receptor, care nu poate fi activat de un alt hormon, şi
numai ţesuturile care prezintă anumiţi receptori hormonali pot fi afecta ţi de un hormon specific.
În cancerul de sân, ratele generale de r ăspuns a tumorii la hormonoterapie sunt de 30% iar în tumorile
care prezintă receptori estrogeni pozitivi (RE+) rata de r ăspuns este de 60%. RE+ sunt mai frecvenţi la femeile
în postmenopauză şi sunt asociaţi cu un prognostic mai bun, o supravie ţuire mai lungă. Tumorile cu receptori
estrogeni negativi (RE–) răspund slab la hormonoterapie, dar circa 10% pot avea un r ăspuns uzual.
Ţesutul prostatic conţine receptori de androgen, estrogen şi progesteron şi, precum în cancerul mamar,
tumorile cu nivel crescut de recptori hormonali sunt mai susceptibili de r ăspuns la hormonoterapie.
Tipurile de hormonoterapie
Terapiile hormonale pot fi supresive (ablative, hormonoprivative) chirurgical sau prin radioterapie –
castrarea (ovarectomie/orhiectomie), adrenalectomia, hipofizectomia, sau aditive.
Chirurgia, ca metodă hormonosupresivă este eficace în cancerele mamare (ovarectomie) şi prostatice
(orhiectomia subcapsulară). Alte proceduri chirurgicale hormonosupresive, precum hipofizectomia şi
adrenalectomia, sunt abandonate astăzi şi înlocuite cu tratamente medicamentoase la fel de eficace. De
exemplu, cancerul mamar ce prezintă receptori estrogenici şi progesteronici (RE+ >50 fmoli/mg proteină,
RPg+) are o mare probabilitate de a r ăspunde la terapia antiestrogenic ă cu Tamoxifen.
Utilizarea hormonoterapiei a fost larg dezvoltată în tratamentul bolii metastatice şi continuă să fie cel mai
frecvent utilizată în această arie. Vindecarea nu este posibilă, dar o calitate mai bună a vieţii poate fi obţinută la
acei pacienţi cu tumori hormonosensibile.
Tabel 9.1. Tumorile hormonosensibile şi mijloacele terapeutice hormonale
Tumora Mijloace hormonale
Cancer mamar ovarectomie
antiestrogeni
progestine (Tamoxifen
(Megestrol ) ,
Toremifen)
inhibitori de aromatază (Aminogluthetimid, Anastrazol) / de LH-RH (Zoladex)
Cancer prostatic orhiectomie
analogi de LH-RH (Buserelin, Goserelin, Leuprolide)
antiandrogeni (Flutamid)
estrogeni (Dietilstilbestrol)
Cancer endometrial progestine (Megestrol)
Tumori neuroendocrine (carcinoid) analogi de Somatostatină (Octreotide)
Leucemii limfocitare şi limfoame glucocorticoizi (Prednison)
113

Răspunsurile la terapia hormonal ă determină diminuarea simptomelor (paliaţie) şi nu tind să modifice sau
să vindece boala. Aceste răspunsuri sunt limitate în timp şi ameliorează numai calitatea vieţii. De exemplu, în
cancerul de prostată trebuie avut în vedere c ă :
- hormonoterapia nu prelungeşte supravieţuirea
- hormonoterapia ablativă chirurgicală şi medicamentoasă se aplică numai în stadiul de boală simptomatică
- efectele secundare ale hormonoterapiei nu sunt de neglijat.
Hormonoterapia supresivă (ablativă)
Hormonoterapia ablativă constă în suprimarea sursei principale de hormoni (ovar, testicul) prin chirurgie
sau radioterapie. Ovarectomia chirugicală sau radiologică în cancerele mamare şi orhiectomia în cancerele
prostatice reprezintă manevre hormonoterapice curente. Avantajele acestei metode constă în efectul terapeutic
rapid, absenţa fenomenului de exacerbare simptomatic ă („flare up”), preţul de cost scăzut.
În cancerele ă ă ă
Răspunsul depinde demamare avansate, ovarectomia
statusul receptorilor bilateral
hormonali (RE, estede echivalent
RPg), rate cu castrarea
răspuns de 60-75% radiologicîn.
fiind înregistrate
tumorile cu RE+, iar durata medie a r ăspunsului este de 6 luni. Indicaţiile principale ale hormonoterapiei
supresive în cancerele mamare sunt formele metastatice (cutanate, osoase şi pleuro-pulmonare) şi formele local-
avansate la femeile în premenopauză. Ratele de răspuns depind de statusul RE (30% din totalitatea cazurilor
neselectate). Hormono-responsivitatea este sugerată de evoluţia lentă a bolii, răspunsul favorabil la
hormonoterapiile anterioare şi localizările metastatice extraviscerale (cutanate şi osoase). Un răspuns iniţial
favorabil este un argument pentru continuarea hormonoterapiei în caz de recidivă.
În cancerul de prostată, orhiectomia bilaterală este rezervată cazurilor cu metastaze sau cu evolu ţie loco-
regională dominată de tulburări de micţiune. Intervenţia suprimă 95% din secre ţia de testosteron. Dup ă
orhiectomie se obţine o ameliorare evidentă a simptomelor în peste 50% din cazuri şi un efect antalgic evident
asupra metastazelor osoase. Durata remisiunii este în medie de 9-12 luni (cu extreme care durează ani).
Castrarea chirurgicală la bărbat determină o descreştere rapidă a hormonilor androgeni circulanţi la un nivel
bazal care este socotit de referinţă pentru alte forme de supresie gonadală androgenică.
Hormonoterapia aditivă
Hormonoterapia aditivă utilizează hormonii sexuali exogeni şi derivaţii lor de sinteză sau compuşii
nesteroidieni cu efect de antagonizare competitivă sau privativă.
I. Hormonoterapia competitivă
Hormonoterapia
hormonali competitivă se realizează cu compuşi care au o afinitate crescut ă pentru receptorii
şi se substituie hormonilor respectivi, determinând inhibi ţia hormonilor tropi hipofizari
corespunzători.
A. Estrogenii
Estrogenii au fost folosiţi mult în trecut în tratamentul cancerelor mamare metastazate la femeile în
postmenopauză, şi în cancerele de prostată metastazate. Utilizarea acestora este restrâns ă datorită efectelor
secundare cardiovasculare. Preparatele estrogenice utilizate în cancerele mamare sunt: Dietilstilbestrol (DES),
Estradiol, Clorotrianisen.
În cancerele de prostată, medicaţia estrogenică de uz curent este reprezentată de Clorotrianisen ( Tace®),
Poliestradiol (Estradurin®) şi Estramustin (Estracyt® = estrogen + alkilant).
B. Androgenii
Mecanismul prin care dozele crescute de androgeni inhibă cancerul mamar este necunoscut, de şi dovezile
experimentale şi clinice evidenţiază inhibiţia hormonilor gonadotrofinici hipofizari şi producţia crescută de
estrogeni. Androgenii blochează receptorii estrogenici la concentraţii de 1000 ori mai crescute decât estrogenii.
Androgenii sunt utilizaţi astăzi excepţional în tratamentul cancerelor mamare, datorită efectelor secundare
(virilizare, hepatotoxicitate, hipercalcemie, tromboembolii) şi rezultatelor modeste. Un efect favorabil este cel
anabolizant. Preparatele disponibile sunt: Testosteron propionat ( Testosterone®), Metiltestosterone ( Oreton®) şi
Fluoximestron (Halotestin®).
C. Progestinele
Progestinele exercită o acţiune indirectă asupra axului hipotalamo-hipofizar (ce const ă în inhibarea
prohormonilor gonadotrofinici hipofizari) şi o acţiune directă (de inhibare a proliferării celulare). Progestinele,
în particular Megestrol acetatul, au demonstrat o activitate importantă în tratamentul cancerelor mamare (liniile
a II-a şi a III-a de tratament) şi carcinoamelor endometriale şi au de asemenea unele rezultate în cancerele
ovariene şi prostatice. Progestinele au fost utilizate şi în tratamentul cancerelor renale metastatice, dar ratele de
răspuns de 16% raportate în trecut nu au fost confirmate de studiile moderne. Progestinele determină o creştere
a apetitului şi câştig ponderal, motiv pentru care sunt utilizate şi în terapia simptomatică. Progestinele
determină efecte secundare precum feminizarea (mai pu ţin ca DES), obezitatea şi unele efecte cardiovasculare.
Preparatele uzuale sunt: Medroxiprogesteron acetat (Farlutal®, Provera®) şi Megestrol acetat (Megace®).
114

D. Antiestrogenii
Antiestrogenii (Tamoxifen, Toremifen, Fulvestrant) sunt substanţe ce pot inhiba proliferarea celulară
printr-o varietate de mecanisme: blochează creşterea tumorală mediată prin receptorii estrogeni, blocheaz ă
creşterea mediată prin factorii de creştere tumorali (antiangiogenetici şi apoptozici). Medicamentul cel mai
utilizat până recent este Tamoxifen (Nolvadex). Antiestrogenii (în particular Tamoxifen) cresc intervalul liber de
boală şi supravieţuirea generală când sunt administraţi ca tratament adjuvant la paciente în postmenopauz ă cu
RE+. În cancerele mamare avansate este utilizat ca linia I de tratament, la pacientele cu RE+ şi RPg+
determinând rate de răspuns de 60-70%. Administrarea mai mult de 5 ani a Tamoxifenului a fost incriminată în
producerea adenocarcinoamelor endometriale. Rolul antiestrogenilor la femeile în postmenopauză este mai puţin
cunoscut. Efectele secundare sunt reduse: bufeuri, gre ţuri, vărsături (fenomenul de „flare up „ în primele 2
săptămâni de la administrare), metroragii, trombocitopenie, edeme, leziuni cervicale. Genera ţia a II-a de
antiestrogeni este reprezentată de: Toremifen, Raloxifen, Fulvestrant (Faslodex®), Droloxifen, Tat-59 şi
Idoxifen. Toremifenul (Fareston®, FC-1157) prezintă o afinitate crescută pentru receptorii estrogeni. Pe lângă
mecanismul de blocant estrogenic, Toremifen prezintă şi efecte citostatice pe celulele RE–. Doza de 68 mg/zi
Toremifen prezintă activitate antiestrogenică echivalentă cu a dozei de 60 mg/zi Tamoxifen. Se administrează o
dată pe zi. Efectele secundare sunt asemănătoare cu ale Tamoxifen, minus riscul de cancerogeneză uterină.
E. Antiandrogenii
Antiandrogenii sunt utilizaţi în tratamentul carcinomului de prostat ă metastazat. Sunt împărţiţi în două
mari categorii: steroidieni şi nesteroidieni (puri).
a. Antiandrogenii steroidieni sunt obişnuit compuşi progestaţionali ce exercită efecte duale: de blocare a
receptorului citosolic de androgen şi de supresie a producţiei de gonadotrofine printr-un mecanism de feed-back
similar cu cel al estrogenilor.
b. Antiandrogenii nesteroidineni sau „puri” nu suprimă gonadotrofinele şi testosteronul, dar sunt
puternici inhibitori ai ataşării nucleare a androgenilor.
Efectele secundare sunt minime: ginecomastie, diaree, toxicitate hepatic ă reversibilă. Antiandrogenii
nesteroidieni disponibili sunt: Flutamid, Bicalutamid, Casodex, iar cei steroidieni sunt reprezentaţi de
Ciproteron acetat (Androcur®). Casodex este un antiandrogen nesteroidian activ la pacienţii cu cancere
prostatice avansate, dar fără efectele secundare digestive ale Flutamid, cu semiviaţă de 6 zile, fapt ce face
posibilă administrarea sa intermitentă.
II. Hormonoterapia privativă
Hormonoterapia privativă determină o blocare a surselor de hormoni prin suprimarea stimulilor
hipofizari, fie prin acelaşi mecanism de reglare (analogii Gn-RH sau LH-RH), fie prin blocarea sintezei
hormonilor la nivel suprarenal (inhibitorii aromatazici).
A. Inhibitori ai func ţiei hipofizare şi gonadice (analogi LH-RH, Gn-RH)
Analogii Gn-RH determină o formă de castrare chimică, ce poate fi reversibilă dac ă se aplică o perioadă
limitată de timp (obişnuit sub un an). Aceştia determină o fază iniţială de stimulare (fenomenul de “flare up”) ce
constă în exacerbarea simptomelor bolii la cei cu boal ă prostatică diseminată, manifestată prin creşterea
durerilor osoase (10-30% din cazuri, ce durează 1-2 săptămâni), ulterior producându-se inhibiţia şi supresia
sensibilităţii hipofizei. Scăderea nivelului testosteronului şi estrogenilor este asemănătoare cu cea obţinută prin
castrare. Indicaţiile analogilor Gn-RH sunt: cancerele de prostată avansate, cancerele mamare avansate la
femeile în premenopauză. Analogii LH-RH disponibili sunt: Leuprolid acetat (Leuprolide®), Goserelin acetat
(Zoladex®), Buserelin, Triptorelin.
B. Inhibitori ai suprarenalei şi inhibiţia aromatazei
Androgenii circulanţi secretaţi de suprarenală sunt convertiţi în estrogeni sub acţiunea enzimei
aromataza, ce se găseşte nu numai în suprarenale, ci şi în alte ţesuturi, precum ovare, gland ă mamară, mu şchi,
ţesut adipos. Inhibitorii de aromataz ă determină o suprarenalectomie chimică şi, în acelaşi timp, blocarea
aromatazei periferice a estrogenilor. Dintre anti-aromataze sunt citate:
a) Inhibitorii nesteroidieni de generaţia I (Aminoglutetimid) blochează conversia colesterolului în
delta-5-pregnenolon prin inhibiţia competitivă a citocromului P450. Aminoglutetimid acţionează ca o etapă

precoce în inhibi
aromatizarea ţia steroidogenezei
androgenilor adrenale
la estrogeni. Esteafectând
utilizatăproducerea de aldosteron,
ca tratament hormonal de linia şIIi androgeni;
cortizol cancereleă
sau III în blocheaz
mamare cu metastaze (în special osoase). Trebuie administrată în asociere cu Hidrocortizon şi este necesară
monitorizarea electroliţilor. Inhibitorii de generaţia II (Fadrazol) şi de generaţia III (Anastrazol, Letrozol,
Exemestan) operează o inhibiţie mai selectivă asupra aromatazei şi nu necesită administrarea asociată de
Hidrocortizon.
b) Inhibitorii steroidieni de genera ţia I (Formestin) şi de generaţia II (Exemestan) determină ca efecte
secundare: rash cutanat, somnolenţă, ameţeli, ataxie, leucopenie, febră.
115

Hormonoterapia frenatorie
A. Hormonii tiroidieni - după tiroidectomie pentru carcinom tiroidian se administreaz ă hormoni tiroidieni
cu scopul de a inhiba secreţia hipofizară de TSH (care reprezintă un factor de cre ştere pentru carcinoamele
tiroidiene) şi totodată în scop substitutiv.
B. Corticoterapia - prezintă indicaţii multiple în oncologie, precum:
- în leucemii şi limfoame intră în alcătuirea schemelor de tratamente citostatice (efecte limfolitice)
- în tratamentul paliativ al sindroamelor febrile paraneoplazice
- metastaze cerebrale şi sindrom de compresiune de venă cavă superioară
- hipercalcemii
- efect antiemetic sau de potenţare a medicaţiei antiemetice
- în tratamentele de susţinere

Hormonoterapia metabolică
Anorexia şi caşexia fazelor terminale poate fi influen ţată favorabil cu progestative şi doze mici de
corticoizi. La barbaţi fără contraindicaţii urologice sau oncologice, efecte pozitive somatice şi psihice se ob ţin
cu doze mici de Metiltestosteron.
Terapia hormonală a cancerelor este un mijloc important şi eficace în tratamentul tumorilor
„hormonosensibile”, cu intenţie în special paliativă şi cu durată limitată în timp.

Rolul asistentei medicale


Asistenta medicală va trebui să cunoască şi să identifice problemele legate de hormonoterapie
particularizate la pacientele cu tratament endocrin şi la bărbaţii trataţi.
Problemele pacientei care urmează tratament endocrine
Numeroase femei sunt familiarizate cu modificările hormonale în organism datorită modificărilor
determinate de ciclul menstrual.
Pentru numeroase paciente cu cancer, ameliorarea simptomelor face hormonoterapia foarte bine
acceptată. Pentru altele, în special cele cu hormonoterapie adjuvantă în cancerul mamar, efectele secundare sunt
mai frecvent dificil de aceptat şi acceste probleme pot fi uşor subestimate de personalul de supraveghere.
Menopauza – studiile actuale demonstrează c ă circa 70% din pacientele cu cancer mamar cu vârste < 65
de ani, tratate chimioterapic adjuvant vor prezenta simptome de menopauz ă. Chimioterapia va suprima funcţia
ovariană şi pentru marea majoritate a pacientelor se instaleaz ă menopauza definitivă. Menopauza indusă de
chimioterapie va prezenta aceleaLaşi efecte: bufeuri, transpiraţii nocturne, hiposecreţie vaginală şi alte probleme
associate menopauzei normale. unele paciente aceste simptome pot deveni mai intense. Hormonoterapia
adjuvantă cu inhibitori de LH-RH (ex. Leuprolid) şi Tamoxifen utilizaţi frecvent ca tratament adjuvant
determină frecvent aceste simtome. Experienţa menopauzei este foarte diferită pentru fiecare femeie.
Alte probleme în faţa pacientelor cu tratament hormonal sunt: bufeuri, transpiraţii nocturne, infertilitate,
modificări de comportament (stări depresive), creştere ponderală, sângerări vaginale, modificări de sexualitate.
Probleme bărbatului cu tratament hormonal sunt similare cu cele ale femeii cu preponderen ţa: alterărilor
de sexualitate, bufeurilor, infertlitate.
Strategiile de abord a problemelor pacienţilor cu tratament hormonal oncologic sunt redate în tabelul 9.2.

Tabel 9.2. Strategiile de intervenţie la problemele induse de trtamentele hormonale.


Problemă Intervenţie
Bufeuri (hot flushes) - reducerea factorilor declan şatori (ex. alcool, mâncarea condimentate, băuturi fierbinţi)
- reducerea fumatului
- exerciţii fizice moderate
- practicarea unor exerci ţii de relaxare
- suplimente nutritive precum: vitamina B şi E
- metode de medicină complementară ( ex. homeopatie, acopunctură)
- hormonoterapie de substituţie numai la indicaţia medicului
- Clonidină

Creştere în greutate -- schimbarea modului


încurajarea exerci defizice
ţiilor viaţă adecvate
după diagnosticul de cancer
- regim alimentar ( în funcţie de recomandările dieteticianului)
Dificultăţile sexuale feminine
Vagin uscat/ dispareunie - utilizarea unor mijloace de lubrifiere vaginal ă
- recomandări de a nu se renun ţa la viaţa sexuală pentru a preveni îngustarea vaginului
- utilizare lubrefiantelor externe
- utilizare unor creme cu estrogeni poate să nu fie recomandată datorită absorbţiei estrogenilor)
- sugestia ca femeia să adopte o pozi ţie superioară pentru creşterea confortului
Vagin ihtiozic - tratarea infecţiilor, precum cea cu Candida albicans
- utilizare lubrefianţilor externi, precum: Senselle, Replens, K-Y-jelly
116

Dificultăţi sexuale masculine


Incapacitatea de a avea erecţie - administrarea unor injecţii la baza penisului cu Fentolamină / Papaverină
- utilizarea afrodiziacelor (MUSE, averject, Viridal) care pot fi
- administrate şi prin aplicaţie intra-uretrală
- utilizarea vacuumterapiei (cilindru cu vacuum care mimeaz ă procesul natural al cre ării şi menţinerii
unei erecţii
- consultarea medicului urolog pentru implantarea eventuală a unei proteze peniene.
Erecţia par ţială - utilizarea Viagra (Sildenafil)
- recurgerea la noi poziţii coitale (ex. plasarea unei perne sub lombele partenerei pentru ca prin ridicarea
pelvisului să se faciliteze penetrarea)
- masajul penisului – crearea unei presiuni la nivelul vaselor majore creşte presiunea în penis
(a se vedea şi Capitolul 42).

Informarea pacientului
Hormonoterapia este administrată în majoritatea cazurilor în ambulatoriul oncologic. Pentru a convinge
pacientul pentru tratamentul ambulator, asistenta medicală va furniza elemente despre:
toxicitatea medicamentelor utilizate şi recunoaşterea efectelor toxice ale acestora.

supravegherea complicaţiilor tranzitorii sau definitive (edeme, tromboz ă, hipercalcemie, alterarea funcţiei

hepatice, virilizare, creştere ponderală).


consecinţele asupra personalităţii, asupra comportamentului în mediul familial, social şi profesional. Se

pot observa modificări a caracterului pacientului de la apatie depresie, modific ări de imagine
corporală, impotenţă cu pierderea libido-ului. Femeile vor trebui informate că sarcina şi alăptarea nu
sunt recomandate în timpul tratamentului.
Concluzii
Terapia endocrină poate determina o bun ă paliaţie a simptomelor în cancerele mamare şi de prostată.
Endocrinoterapia (terapia hormonală) este în general utilizată ca un mijloc paliativ, netoxic, bine tolerat, cu
rezultate bune în controlul simptomelor în tumorile cu receptori hormonali prezen ţi.
Hormonoterapia determină, în general, efecte mai puţin toxice decât chimioterapia, ceea ce o face mult
mai uşor de acceptat de către pacient. Efectele secundare ale hormonoterapiei sunt tolerabile şi tratabile, dar
pacientul trebuie informat despre posibila existenţăa acestora şi măsurile care trebuiesc luate. Asistenta
medicală trebuie să cunoască aceste efecte secundare pentru a le explica pacientului şi familiei.
De asemenea, este important de men ţionat, că dup ă un timp variabil de r ăspuns la hormonoterapie, boala
revine inevitabil, cu sau fără tratament.
Bibliografie
Aisner J., Robert J., Fram J.R., Eisenberger M. – Hormonal Agents. În Perry M.C. (ed.): The Chemotherapy
Sourcebook. 2nd Edition, Williams & Wilkins, Baltimore, 1997: 459-476
Doroshow J.H. – Principles of Medical Oncology. În Pollock R.E. (ed.): UICC – Manual of Clinical Oncology. 7th
Edition, Willey-Liss, New York, 1999: 275-292
Goetz M.P., Erlichman Ch., Lorprinzi Ch.L. – Pharmacology of endocrine manipulation. În DeVita V.T. Jr., Hellman
S., Rosenberg S.A. (eds.): Cancer principles & Practice of Oncology. th7 Edition, Lippincott William& Wilkins,
Philadelphia; 2005: 457- 470.
Fischer D.S., Knobf M.T., Durivage H.J. – The Cancer ChemotherapyHandbook. 5th Edition, Mosby, St. Louis, 1998
Goetz MP, Erlichman Ch, Loprinzi Ch L.- Pharmacology of endocrine manipulation. În DeVita VT Jr, Hellman S,
Rosenberg SA.- Cancer: Principles & Practice of Oncology . 7th ed Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2005: 457-
470.
Ingle J.N., Dowsett M. (eds.) – Advances in endocrine therapy of breast cancer. Marcel Dekker, Summit
Comunications 2003
Miron L. – Hormonoterapia şi chimioterapia cancerelor de prostată. Rev. Med. Chir., 1996; vol. 100, nr. 3-4: 37-43
Nagy V., Ghilezan N. – Metode de tratament: Hormonoterapia, în: Curs de Oncologie – Universitatea de Medicină şi
Farmacie „Iuliu Haţeganu”, Catedra de Oncologie-Radioterapie, 1999: 63-84
Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagman L.D. – Cancer Management: AMultidisciplinary Approach. 2nd Edition,
PRR Skeel
Huntington,
R.T. – 1998
Handbook of Chemotherapy. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999
Takimoto Ch., Page R. – Principles of chemotherapy. În Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds.):
Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 8th Edition CMP Oncology, 2004: 21-38.
Fenlon Deborah - Endocrine therapies. În Corner Jessica, Bailey Ch. (eds): Cancer nursing - care incontext. Blackwell
Science, London 2001.262- 278.
Marolla Myriam, Guerin R. - Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2003.
Miron L. - Citostaticele, modificatorii biologici şi hormonoterapia uzuală: clasificare, utilizare, toxicitate. În Miron L,
Miron Ingrith - Chimioterapia cancerului- Principii şi practică. Editura Kolos, Iaşi 2005: 38-74.
117

CAPITOLUL 10.

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU TERAPII BIOLOGICE ANTINEOPLAZICE


__________________________________________________________________________________________
L. Miron
__________________________________________________________________________________________

Terapiile biologice cuprind acele tratamente antitumorale ce utilizeaz ă ac ţiunea mecanismelor naturale
de apărare ale organismului împotriva tumorii şi/sau substanţe implicate în diferenţierea, proliferarea şi
activitatea celulelor imune. Considerate a patra formă majoră de tratament în cancer, terapiile biologice au
evoluat continuu, odată cu înţelegerea mai bună a mecanismelor biologice anti-tumorale şi a relaţiilor acestora
cu organismul gazdei.
Termenul de terapie biologică desemnează acel grup heterogen de agenţi ce sunt mediatorii normali în
organismul mamiferelor sau determină proprietăţi antitumorale ca mecanisme endogene de ap ărare ale gazdei.
Agenţii biologici utilizaţi în clinică sunt variantele obţinute genetic ale proteinelor naturale sunt
produse în organism, sau molecule terapeutice asemănătoare acestora.

Istoric
În 1895, Hercourt şi Richet au fost primii care au demonstrat activitatea antitumorală a terapie imună la
oameni, definind teoria supravegherii imune în dezvoltarea cancerului. Al doilea moment important în
dezvoltarea terapiei biologice în terapia cancerului a fost dezvoltarea modalităţii de a sintetiza cantităţi mari de
substanţe imune, datorate dezvoltării tehnologiei de recombinare ADN în anii 1970.
Activitatea imună este un mecanism homeostatic esenţial care protejează o persoană împotriva
agenţilor potenţial patogeni şi ţesuturi străine. Terapiile biologice sunt definite ca utilizarea mecanismelor imune
pentru a influenţa răspunsul imun, incluzând activităţi precum:
1. stimularea imună
2. supresia imună.

Citokinele
Proteinele de reglare numite citokine sunt utilizate în terapia cancerelor. Citokinele sunt proteine
solubile produse de celulele normale, ce afecteaz ă creşterea şi metabolismul propriei celule (autocrinie), ale
celulelor vecine (paracrinie), sau ale altor celule la distan ţă (inclusiv cele tumorale) prin interac ţiunea cu
receptorii de suprafaţă ai celulelor componente. Aceste proteine se leag ă de receptorii specifici de pe suprafaţa
celulelor sistemului limfoid şi hematopoietic şi sunt responsabile de controlul cre şterii, dezvoltării şi activităţii
lor funcţionale.
Până în prezent, deşi au fost izolate peste 50 de citokine, numai câteva dintre acestea au pătruns în
practica clinică, discuţia actuală limitându-se la ele.
1. Interleukina 1 (IL-1) cuprinde două forme: IL-1α şi IL-1β, ce sunt produse de o larg ă varietate de celule după
stimulare. Aceste citokine se leagă de un receptor comun care, prin activare, determin ă o varietate de acţiuni
biologice:
 rol important în procesele inflamatorii (febr ă şi eliberarea unor proteine de faz ă acută)
 rol în repararea tisular ă după injurii
 rol în inducerea caşexiei neoplazice
 imunostimularea activităţii limfocitelor T (LyT), ce determină inducerea altor citokine
 induce şi este co-factor pentru factorii de cre ştere granulocitar (G-CSF) şi cel monocitar (GM-CSF)
 experimental – chimio- şi radioprotector
Din aceste motive, IL-1 a fost studiată în procesele de vindecare ale leziunilor, ca adjuvant în studiul
vaccinurilor anti-tumorale şi în asociaţie cu chimio- şi radioterapia. În ciuda unor rezultate promiţătoare, IL-1 nu
joacă încă un rol în medicina clinic ă.

2. Interleukina
suprafa 2 (IL-2) este o citokină produsă de LyT activate, care după ce se leagă de un receptor specific de
ţă al LyT:
 activează şi menţine proliferarea acestora, induce secreţia altor citokine – IL-1, IL-6, factorul de
necroză tumorală α (TNF-α) şi interferonul γ (IFN-γ)
 creşte activitatea LyT „killer”, induce activarea subpopulaţiei LAK (limfocyte activated killer)
 facilitează proliferarea şi secreţia imunoglobulinelor de către celulele B (LyB)
Posibilitatea de a obţine prin inginerie genetică cantităţi suficiente de IL-2 (Proleukin®, Aldesleukin®) a
făcut posibilă utilizarea acesteia în tratamentul unor tumori (melanom, cancer renal). Pe modele animale, IL-2
este activă în monoterapie, determinând acţiuni doză-dependente. Indicaţiile clinice actuale ale IL-2 sunt:
118

a. - carcinoamele renale metastatice – ratele de răspuns (RR) observate sunt de 20%, din care 5% sunt
răspunsuri complete (RC). Au fost observate remisiuni de durat ă şi prelungiri semnificative ale supravie ţuirii.
IL-2 este utilizată şi în asociaţie cu interferoni ( IFN) sau cu LyT intra-tumorale activate (TIL). Tratamentele cu
IL-2 sunt asociate cu o toxicitate crescut ă cardio-pulmonară şi vasculară, ceea ce face necesară administrarea
acestei terapii doar în serviciile cu experienţă şi dotate cu sectoare de terapie intensivă.
b. - melanomul malign metastatic – singură, în doze crescute, în bolus intermitent, sau în asocia ţie cu
Cisplatin şi IFN-α sau celule LAK determină RR medii = 17% (maxim 54%, 3-5% RC), cu răspunsuri durabile
în metastazele ganglionare / pulmonare. Contraindicaţii: boli cardiace, pulmonare, ale SNC sau infec ţioase.
c. - limfoamele, cancerele bronho-pulmonare non-small cell, carcinoamele colo-rectale şi sarcoamele
de părţi moi – eventual în asociaţie cu melatonina, fără însă a se obţine rezultate concludente.
Toxicitatea IL-2 (febră, emeză, oligurie, hipotensiune, sindrom edematos, efecte cardio-vasculare) este
doză-dependentă şi este probabil datorată infiltraţiei cu Ly în organele vitale, creşterii permeabilităţii vasculare
şi depleţiei vasculare, edemului interstiţial, şi de asemenea producerii altor citokine (inclusiv IFN-α şi TNF).
3. Interleukina 4 (IL-4) este o citokină care prezintă de asemenea mai multe acţiuni:
 stimulează LyB
 este un factor de cre ştere pentru LyT citotoxice (împreun ă cu IL-2).
Numeroasele efecte imunostimulatoare au determinat ini ţierea unor studii cu IL-4 (carcinoame renale,
melanoame, limfoame, mieloame) fără însă a se putea defini, până în prezent, un rol clar în terapia cancerului.
4. Interleukina 6 (IL-6) are o gamă largă de efecte biologice:
 induce secreţia unor proteine de faz ă acută
 rol în creşterea şi diferenţierea LyB
 factor de creştere în mieloame
 contribuie la inducerea caşexiei neoplazice.
Posibilitatea de inhibare a IL-6 prin administrarea de bisfosfonaţi este în studiu. IL-6 a fost evaluată ca
factor de stimulare a trombocitelor, unde pare s ă aibă o activitate mai crescută faţă de cea citotoxică.
5. Interleukina 7 (IL-7) este o glicoproteină cu efecte stimulatorii asupra LyT pe modele murine.
În doze crescute injectate intra-tumoral, IL-7 determină descreşterea tumorii. Până în prezent, nu există
protocoale clinice care să studieze administrarea directă a IL-7, cu excepţia unui model de vaccino-terapie
genică în melanomul malign.
6. Interleukina 12 (IL-12) este un alt factor de cre ştere pentru precursorii seriei limfoide, care prezintă:
 rol în activarea LyT
 capacitatea de a stimula subpopulaţiile Th1c ce secretă IL-2, IFN-γ şi TNF-β.
Administrarea sistemică / intra-tumorală de IL-12 recombinată la animale determină inhibarea creşterii
tumorii primare şi a metastazelor ce sunt dependente de celulele CD8+. Studiile clinice începute recent vizeaz ă
pacienţii cu cancere renale metastatice.

Interferonii
Interferonii (IFN) sunt 3 clase majore de glicoproteine (α, β şi γ) descrise iniţial în 1957 de către Isaacs
şi Lindenmann, ca produs al celulelor infectate viral ce protejeaz ă împotriva altor infecţii virale. Mecanismele
de acţiune ale IFN sunt:
 acţiune directă antivirală
 creşterea expresiei antigenelor (Ag) majore de histocompatibilitate (MHC) şi a Ag tumorale asociate
 efecte antiangiogenetice şi de stimulare a apoptozei. Este posibil ca efectul lor antitumoral principal
să fie unul antiproliferativ.
1. Interferonul alfa (IFN-α, Intron A®, Roferon A®) este indicat în:
a. - leucemia cu celule „ păroase” ( tricoleucocite, hairy cell), malignitate a celulelor B – RR>75%, cu durate
medii de 12-24 luni. Recent introduse în tratamentul leucemiei „hairy cell”, Cladribina ( 2-clorodeoxiadenosin)
şi Pentostatin (2'-deoxicorfomicin) au determinat rezultate superioare terapiei cu IFN-α.
b. - melanomul metastatic – indicaţie actuală, dar cu rezultate modeste (RR=10-20%). Terapia adjuvant ă cu

doze mari ale


secundare (high-dose ) a determinat
IFN-α sunt rezultate
febra, mialgiile, relativ
edemele favorabilepseudogripal),
(sindromul asupra supravie ţuirii în stadiile I şi II. Efectele
în rela ţie cu doza administrată.
2. Interferonul beta ( IFN-β) pare să aibă proprietăţi similare cu ale IFN-α (ac ţionează pe acelaşi receptor). Este
utilizat în tratamentul sclerozei multiple, dar există puţine date cu privire la activitatea sa antitumorală.
3. Interferonul gamma (IFN-γ) prezintă o activitate antitumorală slabă şi o gamă mai largă de proprietăţi
imunobiologice faţă de IFN-α. Activează monocitele şi macrofagele, reglează expresia receptorului Fc şi creşte
expresia MHC şi a antigenelor asociate tumorii. Este utilizat în profilaxia infec ţiilor din bolile cronice ale
polimorfonuclearelor. IFN-γ determină rezultate dezamăgitoare ca agent antitumoral atunci când este utilizat
singur; în prezent este studiat în asociaţie cu alţi agenţi biologici.
119

Factorii de necroză tumorală


Factorii de necroză tumorală (TNF) sunt citokine produse de către macrofagul activat sub formă de
TNF α şi β (limfotoxine) ce acţionează pe acelaşi receptor de suprafaţă şi posedă activităţi biologice variate:
(efecte imunomodulatoare, acţiune anti-virală, acţiune citotoxică directă, activarea osteoclastelor, factor de
creştere pentru fibroblaşti, activarea procoagulazei endoteliale, rol în ca şexia neoplazică; TNF-α determină
efecte de necroză tumorală hemoragică la şoareci).
Deşi determină efecte citotoxice, TNF singur nu are efecte semnificative în cancer, posibil deoarece
toxicitatea (hipotensiune, coagulopatii, insuficienţă pulmonară, citopenie) limitează dozele ce pot fi administrate
sistemic. Tratamentele locale sau loco-regionale au constat în perfuzii I.V. pe regiuni anatomice izolate. Astfel,
în tratamentul melanoamelor extremităţilor (împreună cu Melfalan) şi a sarcoamelor de părţi moi ca perfuzie pe
membru hipertermic izolat a determinat rate crescute de răspuns (procedura minimalizează toxicitatea sistemică
şi creşte expunerea la acţiunea TNF).

Factorii de creştere hematopoietici


1. Eritropoietina (EPO) stimulează proliferarea, diferenţierea şi recrutarea precursorilor eritroizi. Indica ţia sa
principală este în anemiile post-chimioterapie, unde determină scăderea numărului transfuziilor după tratament.
2. Factorul de stimulare a coloniilor granulocitare (G-CSF, Filgrastim, Neupogen®) este larg utilizat pentru a
combate efectele neutropeniei secundare după CHT tumorilor solide, pentru a diminua riscul de infec ţii
secundare şi în accelerarea refacerii hematologice după transplantele de măduvă (alogenică/autologă) sau după
reinfuzia autologă de celule stem periferice (CD34+).
3. Factorii de stimulare a coloniilor granulocitare macrofagice (GM-CSF, Sargramostin, Leukine, Leucomax)
îşi exercită acţiunea de stimulare a celulelor stem hematopoietice, a func ţiei neutrofilelor şi macrofagelor,
facilitând producţia unei game largi de citokine de către Ly; pot reconstitui măduva hematopoietică şi activează
macrofagele. GM-CSF uman recombinat (rhGM-CSF) este utilizat după CHT de inducţie/de menţinere în
leucemiile acute şi ca tratament adjuvant al melanoamelor maligne cu risc crescut ( în asociere cu IFN-α 2b ).
4. Interleukina 3 (IL-3, „multi-CSF”) stimulează celulele stem medulare hematopoietice dup ă administrarea
CHT. Studiile clinice cu IL-3 au determinat rezultate dezamăgitoare.
5. Interleukina 11 ( IL-11) este o citokină activă asupra celulelor precursoare hematopoietice. Studiile clinice cu
IL-11 au demonstrat efecte de accelerare a refacerii num ărului de trombocite după CHT. Recent, IL-11 a fost
introdusă în practica clinică curentă.
6. Factorul de stimulare a coloniilor macrofagice ( M-CSF), cunoscut ca „factorul 1 de stimulare a coloniilor”,
manifestă o acţiune relativ specifică, fiind responsabil pentru proliferarea şi activarea monocitelor. Studiile
clinice nu au definit înc ă rolul acestui factor în medicina clinic ă.
7. Trombopoietina stimulează dezvoltarea megacariocitelor şi este studiată pentru prevenirea şi tratamentul
trombocitopeniei asociate chimioterapiei citotoxice în situa ţii similare cu cele în care este abordată şi IL-11.

Terapia celulară
1. Limfocitele ucigaşe (killer) activate ( LAK) sunt Ly din sângele periferic, colectate de la pacienţi, după câteva
zile de la debutul terapiei cu IL-2, care dezvoltă un nivel de citotoxicitate nespecifică înaltă sunt readministrate
pacienţilor (după incubare in vitro) în asociaţie cu IL-2. Până în prezent, nu există date convingătoare că celulele
LAK cresc eficacitatea terapeutic ă fa ţă de IL-2 singură. Cu toate acestea, recent, unele studii ce au utilizat LAK
în asociere cu IL-12 în loc de IL-2 au obţinut rezultate în tratamentul sindroamelor mielodisplazice.
Administrarea regională a LAK (intra-peritoneal, intra-pleural sau intralezional) a determinat unele rezultate în
tumorile maligne neurogene.
2. Limfocitele infiltrative tumoral ( TIL) sunt LyT, extrase din ţesutul tumoral după cultura ex vivo în prezenţa
IL-2. Aceste Ly manifestă o rată crescută de reactivitate anti-tumorală, în special în melanomul malign.
Necesitatea de a avea mostre tumorale proaspete ca şi culturi de celule tumorale pe termen lung, împreun ă cu
costul ridicat, face ca utilizarea TIL să rămână o metodă investigaţională şi nu de utilizare clinic ă curentă.

Alţitransforman
1. Factorii factori de cre
ţi şaitere
creşşi terii
diferen ţiere
(TGF ) – grup de molecule reglatorii care determin ă un efect profund
asupra creşterii şi diferenţierii. TGF-α este în relaţie cu factorul de creştere epidermal (EGF) şi se leagă de
acelaşi receptor. TGF-β este o proteină cu o varietate de efecte biologice, între care şi mecanismele de reparare
tisulară a plăgilor. A fost studiat clinic pentru prevenirea şi tratamentul mucozitei induse de CHT.
2. Alţii – Este evident că există o varietate de proteine implicate în controlul cre şterii, diferenţierii şi funcţiei
tuturor organelor şi sistemelor. Identificarea acestor proteine şi a receptorilor acestora creează oportunitatea de a
interveni în dezordinile biologice ale proceselor maligne. Astfel, acestea pot avea un rol terapeutic direct sau pot
deveni „ţinte” ale manevrelor terapeutice în cancer.
120

Imunotoxine
Denileukin diftiox (Ontak®) este un agent combinat ce include un fragment de IL-2, proteina Ala-Thr
legată de un fragment de toxină difterică, fragmentele A şi B. Acesta este destinat s ă se lege de CD25+,
componenta receptorului IL-2 (IL-2R), prezent normal pe LyT şi B activate şi macrofagele activate, de asemenea
în limfoamele T cutanate (LTC). Două studii diferite au demonstrat că 30% din pacienţii cu LTC prezintă
răspuns complet la Denileukin în circa 10% din cazuri. Efectele secundare sunt reprezentate de reac ţii de
hipersensibilizare şi sindromul vascular.

Anticorpii monoclonali
Anticorpii monoclonali (AcMo) sunt agenţi biologici care sunt desemna ţi să interacţioneze la nivel
membranar cu ţinte specifice ce conţin un domeniu extracelular. Anticorpii ce se leag ă de antigenele celulare de
suprafaţă pot determina distrugerea celulelor tumorale printr-un număr de mecanisme posibile, incluzând atât
activarea complementului cât şi a citotoxicităţii mediate celular. De asemenea, ace şti anticorpi pot fi utiliza ţi ca
vectori direcţionaţi spre ţintă ai radioizotopilor citotoxici, toxinelor sau citostaticelor, cu toxicitate sistemic ă
minimă. Odată cu descoperirea de către Kohler şi Milstein (1975) a tehnologiei de producere în cantitate mare a
anticorpilor monoclonali (prin fuziunea între un limfocit stimulat antigenic şi o celulă de mielom multiplu (al
cărei mecanism biologic este programat să fabrice continuu imunoglobuline = celul ă hibridă = hibridom) a făcut
posibilă introducerea pe scară largă a acestora. Primii AcMo utiliza ţi în scop diagnostic şi terapeutic au fost cei
murini. AcMo s-au dovedit activatori slabi ai răspunsului sistemului imun uman, când au fost utilizaţi împotriva
proliferării limfocitelor T sau B maligne, determinând numai tranzitor activitate anti-tumorală (a se vedea
capitolul „Imunitatea tumorală”), iar anticorpii anti-tumori solide s-au dovedit ineficace în tratamentul acestora.
Numai câţiva AcMo au devenit disponibili pentru utilizarea clinică:
1. Muromonoab-CD3 (Ortohoclone®, OKT 3) este un AcMo marin anti-CD3 aprobat pentru tratamentul
rejetului de alogrefă. Acesta este reactiv împotriva LyT şi utilizat ca imunosupresiv la pacienţii cu transplant.
2. Rituximab (Rituxan®) este un AcMo himeric împotriva Ag anti-CD20 (exprimat pe suprafa ţa LyB). Rituximab
este indicat în tratamentul limfoamelor non-Hodgkin (LMNH) de joas ă malignitate. La pacienţii cu limfoame B
foliculare refractare sau recidivate s-au ob ţinut RR=50%. Rituximab este de asemenea utilizat în asociaţie cu
CHT (ex. Ifosfamidă, Vincristină, Doxorubicină şi Prednison) mai ales în LMNH agresive. Efectele secundare
constă în reacţii de hipersensibilizare (la 30-120 minute de la tratament), hipotensiune, angioedem şi sindrom de
liză tumorală.
3. Trastuzumab (Herceptin®) este un AcMo umanizat împotriva domeniului extracelular al receptorului
Her2/neu (receptorul EGF); este activ fie singur, fie asociat cu CHT în cancerele mamare metastatice care
supraexprimă proteina HER2/neu (20-30% din cancerele mamare), determinând RR global de 14%, cu durata
mediană de 8,5 luni şi o supravieţuire mediană de 13 luni. Asocierea cu taxanii ( Paclitaxel, Docetaxel) este
considerată foarte promiţătoare (creştere a procentelor de răspuns la 41%); asocierea cu Doxorubicină şi
Ciclofosfamidă determină, pe lângă o creştere a efectelor antitumorale, şi o cardiotoxicitate crescută. Toxicitatea
terapiei anti-HER2/neu este în general redus ă. Riscul de anafilaxie creşte odată cu repetarea dozelor, ceea ce
impune o testare I.V. prealabilă. Între efectele secundare mai frecvente sunt febra în cursul primei administr ări a
perfuziei şi reacţiile de hipersensibilizare cu bronhospasm, dispnee, rash cutanat şi hipotensiune. HER2/neu a
fost găsit supraexprimat şi în alte cancere epiteliale, incluzând colonul, pancreasul, aparatul genito-urinar.
4. Alemtuzumab (Campach®) este un AcMo himeric murin-uman tip IgG kappa, direc ţionat împotriva
glicoproteinei CD52 exprimată pe suprafaţa LyT şi B maligne, celulelor NK, monocitelor şi macrofagelor.
Alemtuzumab este indicat pentru tratamentul pacien ţilor cu leucemie limfoidă cronică tip B după eşecul
tratamentului cu Fludara. Efectele secundare după Alemtuzumab includ: sindrom pseudogripal, tulbur ări gastro-
intestinale, neutropenie, trombocitopenie, ce survin la majoritatea pacien ţilor trataţi cu acest agent. Medicaţia
este imunosupresivă, motiv pentru care nu se recomand ă efectuarea nici unui tip de vaccinare.
5. Gemtuzumab ozogamicin este un AcMo himeric umanizat tip IgG kappa, împotriva Ag CD33, conjugat cu
Calicheamicin (agent citotoxic izolat prin fermentarea bacteriei Micromonospora echinopora). Legarea de
receptorul CD33 determină internalizarea Calicheamicin în celulă, provocând rupturi ale ADN şi inducând

receptorii Gemtuzumab
apoptoza. CD33 la pacieneste indicat pentru
ţii vârstnici care nutratamentul primei
sunt candida ţi la recidive a leucemiei
CHT. Studiile clinice mieloide că înă
ce exprim
au demonstrat
monoterapie Gemtuzumab poate determina RC în 16% din cazuri, cu o durată a remisiunii de 60 zile. Cele mai
frecvente efecte secundare includ neutropenia, trombocitopenia şi febra, la aproape toţi pacienţii.
6. Cetuximab (C-225) este un AcMo anti-EGF, testat singur sau în asocia ţie cu CHT în diverse tumori epiteliale
umane (carcinoamele esofagiene, cervico-faciale, cancerele pulmonare non-microcelulare, tumorile de prostat ă,
carcinoamele mamare, pancreatice şi neoplasmele colo-rectale). În asociaţie cu RT la pacien ţii cu cancere ORL
avansate s-au obţinut RC în 80% din cazuri. Prezenţa anticorpilor anti-Cetuximab este demonstrată la 5% din
pacienţi. Printre efectele toxice cele mai importante sunt reac ţiile alergice şi toxicitatea cutanată.
121

7. ZD-1839 (Iressa®) este un inhibitor specific al domeniului tirozin-kinazic asociat receptorului EGF. Acesta a
fost testat în studii clinice de fază II şi III în cancerele pulmonare microcelulare în asociaţie cu taxani, săruri de
platină, Gemcitabină.
8. OSI-774 (Tarceva®) este un inhibitor potent şi înalt selectiv al EGF în concentra ţii nanomolare, administrat
P.O. în cancerele bronho-pulmonare epidermoide şi cele ale sferei ORL avansate, recidivate dup ă prima linie de
tratament. Toxicitatea principală este reprezentată de reacţiile cutanate acneiforme şi diaree.
9. STI-571 (Imatinib mesilat, Gleevec®) este o moleculă de mici dimensiuni destinat ă să inhibe gena himerică
bcr/abl – rezultat al transloca ţiei bcr/abl în leucemia mieloidă cronică (LMC) – ce sintetizează o tirozinkinază.
Imatinib induce apoptoza în celulele bcr/abl pozitive, fiind indicat în tratamentul pacien ţilor în criză blastică,
faza accelerată sau faza cronică a LMC. Studiile clinice au demonstrat c ă Imatinib poate determina răspunsuri
hematologice (95%) şi răspunsuri citogenetice la pacienţii cu LMC în faza cronic ă. Studii in vitro au demonstrat
că acest agent nu este un inhibitor selectiv pentru tirozinkinaza bcr/abl, ci acţionează şi asupra receptorilor
kinazici pentru factorul de cre ştere plachetar (PDGF), factorul de cre ştere a celulelor stem şi oncogena c-Kit.
Din acest motiv, Imatinib a fost utilizat pentru tratament şi în alte boli, precum tumorile stromei gastro-
intestinale (GIST). Toxicitatea la doze mari, de 1000 mg/zi, se manifest ă digestiv (greţuri, vărsături) şi prin
edeme periferice; în doze mai mici efectele secundare sunt puţin frecvente şi moderate.
10. Fragmentele de anticorpi. Fragmentele mici de proteine legate de Ag, fragmentele de anticorpi (precum
F(ab')2) sau proteinele monocatenare legate de Ag, cu semiviaţă scurtă, posedă o capacitate crescută de acces la
tumoră, ca agenţi cu selectivitate crescută.
Terapia direcţionată (ţintită)
Antigenele tumorale de suprafa ţă şi receptori ai factorilor de creştere pot fi utilizaţi ca ţintă a terapiilor
cu toxine citotoxice, radionuclizi sau agenţi chimioterapici.
1. Imunotoxinele – toxinele din plante sau cele bacteriene (precum cele extrase din Pseudomonas aeruginosa) au
fost conjugate cu AcMo şi utilizate în scop terapeutic în LMNH şi leucemia limfatică cronică (LLC).
Dezavantajele acestei strategii includ şi faptul că Ag-ţintă trebuie „internalizate” după legarea de anticorp, în caz
contrar celulele Ag-negative pot „scăpa” şi toxinele utilizate devin imunogene. Toxinele himerice codificate de
genele de fuziune sunt compuse din por ţiuni citotoxice şi liganzi de IL-2 şi TGF-α ce pot fi utilizaţi pentru a
produce proteine citotoxice contra Ag vizate. Asociaţia IL-2/toxina difterică a fost testată în mycosis fungoides.
2. Radioimunoterapia – legarea unor radioizotopi de AcMo specifici ar prezenta multiple avantaje fa ţă de RT
externă, în termenii indicelui terapeutic. Mecanismul de acţiune include citotoxicitatea mediată prin anticorpi şi
RT celulară ţintită. Radioimunoizotopii iodaţi cuplaţi cu AcMo împotriva Ag celulelor β au fost utiliza ţi cu
succes în tratamentul LMNH refractare la CHT (se recomand ă precauţie în administrarea la pacienţii cu
limfoame cu invazie medulară >25% sau RT prealabilă). Conjugate cu izotopi (precum Ytrium90 legat de
AcMo) sau liganzi de oligopeptide (precum Octreotid) sunt în curs de studiu, în asocia ţie cu RT externă, în
tratamentul unor tumori solide. Ibritumomab tiuxetan (Zevatilin®, IDEC-Y2B8) este un AcMo murin anti-CD20
conjugat cu Tiuxetan chelat cu Ytrium90, ce emite particule β. Se indică în LMNH cu celule foliculare B CD20+
care sunt refractare la Rituximab. Deoarece compusul nu emite radia ţii γ, nu este necesară spitalizarea.
Neutropenia şi trombocitopenia sunt frecvente, în rela ţie cu doza radionuclidului, ca şi greţurile şi vărsăturile.
I131-Tositumomab (Bexxar®) este un AcMo IgG 2a anti-CD20 legat de I 131, emitent de radiaţii β şi γ. Se
recomandă în tratamentul LMNH de joas ă malignitate sau transformate CD+, rezistente la CHT. Se
administrează asociat cu medicaţie anti-histaminică şi cu o soluţie de iodură de potasiu (KI) pentru a preveni
încorporarea I131 în tiroidă.
3. Toxinele himerice – ingineria genetică a făcut posibilă ob ţinerea de gene „de fuziune” ce asociaz ă por ţiunea
citotoxică a genelor bacteriene (ex. toxina difteric ă sau exotoxina speciilor de Pseudomonas) cu liganzi- ţintă
(ex. IL-2, TGF-α). Aceste gene pot fi utilizate pentru a produce proteine himerice ce localizează specific celulele
care exprimă receptori de înaltă afinitate. De exemplu, proteina de fuziune IL-2/toxină difterică s-a dovedit
foarte activă în neoplaziile ale căror celule exprimă receptorul IL-2, în special mycosis fungoides.
4. Chimioimunoterapia – această strategie terapeutică potenţială a fost sugerată de progresele tehnologiilor de
conjugare şi dezvoltării agenţilor citostatici specifici. Au fost elaboraţi anticorpi conjugaţi cu Doxorubicină, ce
au fost studiaţi în tratamentul tumorilor solide;® rezultatele nu au fost satisfăcătoare. Posibilitatea de administrare
a Doxorubicinei inclusă în liposomi (Caelyx ) a înlocuit această tehnologie. Alte asociaţii anticorp-citostatic
sunt în curs de studiu.
Terapia directă contra vascularizaţiei tumorale
Schematic, se pot identifica dou ă modalităţi terapeutice care încearc ă să blocheze creşterea tumorală
prin inhibarea neovascularizaţiei, ţintind vasele de sânge tumorale:
A. terapia anti-angiogenetică – obiectiv: inhibarea formării neovascularizaţiei
B. terapia anti-vasculară – obiectiv: acţiunea directă asupra vaselor deja formate.
122

A. Terapia anti-angiogenetică
Studiile preclinice au evidenţiat rolul major al angiogenezei în creşterea tumorală şi formarea
metastazelor, motiv pentru care inhibarea neoangiogenezei tumorale este de aşteptat să aducă rezultate
terapeutice promiţătoare. Factorii paracrini derivaţi din celulele tumorale sunt principalii promotori ai
angiogenezei. Unele molecule interferă cu producţia sau blochează acţiunea factorilor angiogenetici, cum ar fi
factorul de creştere fibroblastic (FGF) sau factorul de creştere derivat din endoteliu (VEGF). Numeroşi alţi
factori, ce au demonstrat o activitate anti-angiogenetic ă, precum IFN-α, analogi ai antibioticului fumagillina
(ex. TNP-1470), Thalidomida, Tamoxifen, Angiostatina, Endostatina şi mai multe molecule cu greutate
moleculară mică, cu rol inhibitor a receptorilor de VEGF ( SU-5416, SU-6668, SU-11248, ZD-4190, ZK-222584,
CGP-41251, IFN-α) sunt în curs de investigare clinic ă.
1. Inhibitorii factorului de creştere al endoteliului vascular
Bevacizumab (rhuMab-VEGF, Avastin®) este un AcMo uman recombinat care se fixeaz ă pe receptorii
VEGF (care stimulează celulele endoteliale să prolifereze, să se dividă şi să formeze noi vase de sânge), blocând
activarea acestora. Un studiu de fază II a evaluat eficacitatea Bevacizumab asociat cu 5-FU şi Leucovorin,
demonstrând rezultate superioare CHT standard în cancerele de colon metastatice (creşterea supravieţuirii
mediane cu 5 luni). Toxicitatea include reacţii de hipersensibilizare, crize hipertensive, tromboză, hemoragie,
cefalee.
2. Agenţi ce blochează degradarea matricei extracelulare
Inhibitorii metaloproteinazelor ( IMMP) sunt primii agen ţi activi cu activitate anti-angiogenetică intraţi
în studiul clinic. Metaloproteinazele (MMP) sunt o familie de proteaze zinc-dependente implicate în degradarea
matricei extracelulare, deci în procesele de creştere, invazie, angiogeneză şi metastazare tumorală.
Marimastat este cel mai cunoscut inhibitor proteic de metaloproteinază, testat în cancerele mamare şi
carcinoamele bronho-pulmonare microcelulare; la doze >10 mg/zi s-a observat toxicitate musculo-scheletic ă.
Inhibitorii non-peptidici prezintă avantajul de a fi selectivi pentru anumite MMP (în special MMP 2 şi 9) care
par mai frecvent implicate în angiogeneză. Mai reprezentative sunt rezultatele obţinute cu agenţii AG-3340,
BMS-275291, Bay12-9566, MM-1270.

B. Terapia antivasculară
Au fost studiate şi substanţe cu capacitatea de a afecta neovascularizaţia tumorală. Primele terapii
vasculare experimentale au derivat din Combrestatin A4 (CA4), extras din planta africană Combretum coffrum.
Acest agent acţionează prin legarea de tubulin ă, implicată în ansamblul microtubulilor celulelor endoteliale
proliferante, determinând pe modelele animale o diminuare rapidă şi bruscă a fluxului sanguin, cu reducerea
consecutivă a masei tumorale. Toxicitatea secundară include ischemia cardiac ă, intestinală şi neurologică.
Un număr de agenţi (Vitaxin, EMD-121974) inhibă fenomenul de adeziune a celulelor endoteliale.
Thalidomida, dezvoltată ini ţial ca sedativ, prezintă un puternic efect anti-angiogenetic şi de inhibare a
creşterii tumorale, dar provoacă malformaţii severe. Mecanismul de acţiune este incomplet cunoscut: inhibă
TNF-α, inhibă anumite molecule de adeziune, exercită efecte antiangiogenetice. Dozele sunt de 100-400mg P.O.
seara, în mielomul multiplu.

Vaccinurile tumorale
Iniţial, vaccinurile tumorale au utilizat extracte tumorale mixate cu un agent adjuvant, în speranţa că
unele Ag asociate tumorii vor determina un r ăspuns imun eficace. Pentru cancerele iniţiate sau promovate de
virusuri este posibil ca un vaccin derivat din virusurile inactivate sau preparat din Ag s ă poată preveni debutul
bolii maligne. Virusul hepatitei B (HVB), implicat în etiologia hepatocarcinomului, şi virusul HTLV-1, asociat
etiologiei leucemiei cu celule T a adultului ar putea fi ţinta unor asemenea vaccinări. Printre primele vaccinuri
testate au fost cele anti-virus Epstein-Barr (EBV).
O altă idee este construirea virusurilor recombinate ce exprim ă antigene asociate tumorale, astfel încât
celulele infectate să exprime antigene-ţintă în asociaţie cu antigenele MHC ale gazdei şi proteinele virale
imunogenice.

celulară Modificarea
T-dependentăcelulelor dendritice
împotriva celulelor(celule Langerhans)
tumorale. determin
Modificarea ă efecte
celulelor ce par săcadezvolte
dendritice imunitatea
şi a precursorilor
acestora este actualmente în studiu. Vaccinurile bazate pe modificarea celulelor tumorale şi injectarea
subsecventă a acestora la pacienţi constituie obiectul de cercetare al mai multor centre din lume.
În concluzie, strategiile actuale pentru elaborarea vaccinurilor includ:
- vaccinuri din polipeptide HLA-specifice
- vaccinuri virale recombinate încorporând antigenele tumorale
- vaccinuri de polinucleotide, în care secven ţele antigenice tumorale sunt inserate într-o tumoră sau celulă
imunizată.
123

Strategiile actuale de cercetare clinică includ:


 stimularea antigenică a gazdei cu gangliozide (GM2, GD2, GD3) modificate în diferitele tipuri de celule
tumorale, inclusiv cele de melanom malign.
 stimularea răspunsului imun la Ag carcino-embrionar (ACE) din tumori infectate în prealabil cu virus
vaccina (atenuat), ce exprimă ACE.
 utilizarea unor polipeptide sintetice reprezentând epitopul imunoglobulinic al LyB maligne, transfec ţia
receptorului B7 pentru recunoaştere imună în celulele tumorale, urmată de reintroducerea acestora la gazdă.
 fuziunea GM-CSF cu regiunea variabilă a imunoglobulinelor în celulele maligne B, cu un antigen tumoral şi
o citokină, pentru a stimula produc ţia de macrofage.
 fuziunea celulelor maligne cu LyT activate, pentru a facilita recunoaşterea acestora de c ătre LyT citotoxice.
 identificarea unor Ag tumorale noi a deschis posibilitatea fabricării unor vaccinuri antitumorale (sunt în
curs de testare în melanomul malign metastatic şi în cancerul renal metastatic).
 tumori modificate prin inserţia de citokine şi/sau gene “helper” sau co-stimulatori
 vaccinuri de celule dendritice din dermul bazal (celule Langerhans)
Terapia biologică („terapia cu modificatori biologici ai r ăspunsului imun”) este foarte promiţătoare şi
în ultimul timp câştigă teren în mai multe localiz ări canceroase. Deşi RR ale tumorilor umane nu sunt înalte,
acestea sunt încurajatoare şi numeroase alte aplica ţii sunt în curs de cercetare, pe măsură ce înţelegerea
proceselor biologice tumorale deschide perspectiva unor tratamente şi mai sofisticate. Următoarea generaţie de
terapii biologice va consta în tratamente multimodale, ţintind atât imunitatea umorală cât şi cea celulară
împotriva unor multiple Ag tumorale.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacienţilor cu terapii biologice
În general, terapiile biologice sunt utilizate în cadrul unor protocoale de studii clinice în care asistenta
medicală cu pregătire specială le administrează. Îngrijirea pacienţilor care primesc terapii biologice se
concentrează atât asupra educării pacientului, a aparţinătorilor şi a personalului medical, cât şi asupra evaluării
specifice a rezultatelor şi posibilelor efecte secundare ale tratamentului.
A. Plan de tratament
1. Informarea pacientului asupra existenţei opţiunii unui regim terapeutic care să conţină şi un segment de
bioterapie. Trebuie cunoscute: diagnosticul, sediile de boală, scopurile terapiei, comorbidităţile şi informaţii
asupra medicamentelor care vor fi administrate.
2. Explicarea planului de tratament şi a scopului acestuia.
a. multe regimuri terapeutice noi utilizează terapiile biologice în asociere cu chimio- şi/sau radioterapia
sau după transplantul medular, pentru a amplifica reacţia gazdă-contra-tumoră.
b. agentul biologic selectat, doza, orarul de administrare şi terapiile concomitente sunt determinantele
componentelor planului de nursing.
c. cele mai multe regimuri de bioterapie nu permit administrarea concomitent ă de corticosteroizi,
deoarece ar putea interfera cu efectele proinflamatorii ale agentului biologic respectiv.
3. Evaluarea statusului cognitiv, psihologic şi emoţional al pacientului şi familiei sale pe parcursul terapiei.
a. frecvent, aceste terapii biologice nu au rezultate evidente decât la câteva luni dup ă administrare.
b. pacientul poate de asemenea suferi alter ări neurologice care să îi afecteze înţelegerea asupra terapiei şi
abilitatea de a-i depăşi efectele secundare.
B. Administrare
1. Trebuie urmate precauţiile generale în timpul administrării agenţilor bioterapeutici, deoarece aceştia nu sunt
clasificaţi ca pericol biologic. Unele institu ţii au decis însă aplicarea aceloraşi măsuri de siguranţă ca şi în cazul
administrării citostaticelor.
2. Agenţii biologici se administrează prin scarificare, pe cale intradermic ă, intravenoasă, intravezicală,
intraabdominală, intrapleurală sau intralezională (de obicei, asistenta nu administrează singură medicaţia pe
aceste ultime două căi)
3. Prepararea soluţiei şi pregătirea locului de injectare conform standardelor corespunzătoare
a. unii agenţi terapeutici conţin microorganisme vii sau substan ţe biologic active care trebuie ferite de
extreme termice şi nu trebuie agitate.
b. pentru prepararea soluţiei injectabile se va utiliza doar diluantul din cutia respectiv ă, alţi diluanţi
putând fi incompatibili cu substan ţa respectivă sau determinând pierderea viabilităţii acesteia (ex. apa
sterilă şi serul fiziologic obişnuit conţin conservanţi în a căror compoziţie intră şi cantităţi mici de
alcool, care pot omorî microorganismele dintr-un vaccin BCG sau pot inactiva citokinele.
c. pentru pregătirea pielii la locul de injectare nu este permis ă folosirea de alcool, din acelaşi motiv; se
indică utilizarea de aceton ă.
4. Testare cutanată pentru reacţii de hipersensibilitate întârziată
a. se prepară şi se administrează agenţii, ulterior urmărindu-se posibila apariţie a unor reac ţii cutanate
b. se descriu cu exactitate reacţiile locale, incluzând măsurarea acestora, desenarea sau fotografierea lor.
124

C. Efecte secundare
1. Asiguraţi pacientul că efectele secundare ale terapiilor biologice sunt de scurt ă durată şi reversibile în
totalitate după întreruperea tratamentului. Acestea sunt pu ţin probabil ameninţătoare de viaţă şi pot fi remise
prin modificarea terapiei.
2. Fiţi pregătiţi pentru o mare varietate de efecte secundare, pentru a putea interveni prompt şi eficient în cazul
apariţiei acestora. Variabilitatea efectelor propriu-zise / a severit ăţii lor se datorează mai degrabă individualităţii
pacienţilor (ex. imunocompetenţă, localizarea bolii) decât medicamentului respectiv sau dozării acestuia.
3. Cele mai frecvente efecte adverse care pot apare dup ă administrarea unui agent biologic sunt astenia şi
simptomele pseudo-gripale.
a. astenia: aproape toţi pacienţii aflaţi sub terapii biologice vor prezenta grade variate de astenie, care pot
influenţa semnificativ calitatea vieţii.
b. sindromul pseudo-gripal: simptomele includ febr ă, frison, cefalee, rinită, artralgii şi mialgii. Febra şi
simptomele asociate trebuie evaluate cu atenţie, pentru a face diagnosticul diferen ţial între toxicitatea
legată de terapia biologic ă şi o complicaţie infecţioasă a bolii.
c. alte efecte adverse: reacţii cutanate, edeme, stress emo ţional, anorexie, diaree.
d. reacţia severă de hipersensibilizare (anafilaxia): reprezintă cel mai frecvent motiv de întrerupere a
terapiei, dar este rară.
D. Consideraţii financiare
1. Se va confirma asigurarea medical ă a pacienţilor trataţi în afara spitalului, pentru c ă rambursarea costurilor
este inconsecventă şi poate depinde de boală, doza de medicament sau mediul în care acesta este administrat.

Tabel 10.1. Management-ul efectelor adverse ale terapiilor biologice


Semn / Simptom Evaluare Îngrijire
 Monitorizarea atentă a pacientului în
primele 5-60 min. de la prima
 Echipament de urgenţă la îndemână în timpul administrării
administrare a unui agent biologic
agenţilor biologici
Reacţii de  Verificarea semnelor vitale în acest
 În cazul administrării I.V., titrare prudentă a infuziei sau
interval de timp
hipersensibilitate administrarea unei doze-test conform indicaţiilor producătorului.
 Ascultarea zgomotelor respiratorii
 Administrare de premedicaţie cu acetaminofen, antihistaminice sau
(stridor / wheezing)
corticosteroizi, conform prospectului
 Cercetarea pielii pentru eritem,
tumefiere, prurit
 Intensitatea sau caracterul durerii  Administrare de analgezice uşoare (ex. acetaminofen)
(violentă/ persistentă)?  Documentarea răspunsului pacientului la măsurile de tratament
 Momentul apariţiei (continuă / antalgic
exacerbată cu expirul)?  Comprese reci pe frunte
 Localizare (de obicei frontal ă)?  Cameră întunecată
Cefalee  Tulburări de vedere asociate?  Evitarea sunetelor puternice şi/sau înalte şi a zgomotului constant
 Greţuri şi vărsături asociate?  Încurajarea odihnei, somnului şi activităţilor liniştite
 Accentuată datorită luminii,  Nu se va solicita pacientului să se concentreze (ex. să înveţe) sau să
modificărilor de poziţie etc.? ia decizii cât timp persistă simptomele
 Ameliorată prin alimentare, masajul  Aplicarea de măsuri non-farmacologice (ex. masaj, acupunctură,
zonelor temporale? aromaterapie)
 Asigurarea unui mediu sigur
 Asistarea pacientului când acesta coboară din pat
 Poziţia în care apare?
 Tinitus, tulburări de vedere asociate?  Se vor folosi mobile stabile ± mijloace de asistare a mersului
Ameţeli / vertij  Alte simptome asociate (ex. greaţă,  „Săruri de mirosit” sau alte substan ţe cu miros puternic la îndemân ă
cefalee, dispnee)? când pacientul coboară din pat
 Verificări ale ortostatismului cel puţin zilnic în timpul terapiei sau
când apar simptome suspecte
 Labilitatea emoţională (disforie,
euforie)?  Reorientarea pacientului în funcţie de necesităţi
 Scăderea capacităţii de concentrare?  Asigurarea unui mediu sigur
 Pierderea precoce (înaintea  Verificarea periodică a capacităţii de a raţiona, de a face calcule, şi
orientării) a capacităţii de a raţiona a consistenţei personalităţii pacientului
Modificări ale sau de a face calcule?  Solicitarea asistenţei membrilor familiei pentru a identifica
 Comportament şi răspunsuri la comportamente atipice care pot indica neurotoxicitate
statusului mental întrebări adecvate?  Evitarea ori de câte ori este posibil a medicaţiei de uz psihiatric şi
 Dezorientare privind persoane, sedativelor
locuri, timp?  Instrucţiuni scrise de urmărire a apari ţiei unei posibile
 Tulburări motorii asociate statusului neurotoxicităţi de către pacient
mintal alterat?
 Petic pe ochi (dacă afectarea este mono-oculară)
 Asigurarea unui mediu sigur
Tulburări vizuale  Vedere în ceaţă, diplopie, fotofobie?  Asistarea în activităţile zilnice după necesităţi (ex. tăierea
alimentelor, capace pe recipientele de b ăutură)
 Încurajarea odihnei
125

Semn / Simptom Evaluare Îngrijire


 Apariţia în repaus sau după ridicarea
Artralgii  Administrarea de analgezice conform prescrip ţiilor
de greutăţi?
 Aplicaţii calde la nivelul articula ţiei dureroase
(disconfort  Tumefiere asociată?
 Documentarea răspunsului pacientului la măsurile de tratament
articular)  Crepitaţii palpabile la nivelul
antalgic
articulaţiei?
 Imposibilitatea menţinerii ortostatismului fără apariţia unor dureri
 Caracter (crampe, spasme, la nivel lombar sau la nivelul membrelor inferioare
continue)?  Aplicaţii calde la nivelul zonelor de tensiune musculară
Mialgii  Localizare?  Recomandări de utilizare corespunzătoare a masajului, tehnicilor de
 Factori agravanţi? relaxare etc.
 Factori amelioranţi?  Încurajarea odihnei în perioadele de exacerbare maximă a
simptomelor
Modificări  Piele uscată sau umedă?  Administrare de difenhidramină pentru prurit (dup ă necesităţi)
 Caracteristicile erup ţiei (culoare,  Utilizarea
cutanate:
rash, eritem,
căldură denivelare, prurit, distribu ţie)? umedă de creme grase, neparfumate pentru a menţine pielea
locală  Unghii tăiate scurt sau acoperite pentru a evita leziunile de grataj
 Măsurarea şi documentarea temperaturii de cel puţin 2 ori pe zi,
zilnic în timpul tratamentului ambulatoriu, în fiecare oră dacă a
apărut febra
 Monitorizarea şi documentarea stării de hidratare: aport şi pierderi;
evaluarea pielii şi mucoaselor; urmărirea tahicardiei, tahipneei,
hipotensiunii; verificarea densităţii specifice a urinei în funcţie de
aport şi pierderi, dacă se suspectează deshidratarea.
 Educarea pacientului în privinţa urmăririi temperaturii corporale;
documentarea înţelegerii de către acesta a cel pu ţin uneia dintre
 Temperatură > 38,5°C? metodele de management al febrei
Febră  Creştere a temperaturii cu mai mult  Administrarea de antipiretice dup ă prescripţie
de 1°C peste valoarea de baz ă?  Efectuarea de băi cu buretele etc., dacă medicaţia antipiretică este
ineficientă
 Asigurarea unui mediu răcoros, confortabil
 Îndepărtarea surselor de căldură (pături, echipamente electrice etc.)
 Ventilaţie indirectă
 Încurajarea creşterii aportului de fluide în perioada febril ă
 Evaluarea relaţiei temporale cu administrarea medicaţiei biologice,
şi determinarea eventualei relaţii a febrei cu o infec ţie; efectuarea
de culturi dacă se suspectează o infecţie.
 Monitorizarea modificărilor SNC în timpul febrei mari /prelungite
 Încălzirea pacientului
Frisoane /  Senzaţie de frig / frison?
 Suport emoţional pe parcursul perioadelor cu frisoane
tremurături  Administrare de meperidină sau benzodiazepine pentru a remite un
frison sever
 Exprimarea lipsei dorinţei de a se
 Mese mici şi repetate
alimenta?
Anorexie  Aport alimentar oral scăzut?
 Alimente preferate de către pacient
 Evitarea alimentelor puternic mirositoare sau condimentate
 Tulburări de gust?
 Mese mici şi repetate
 Administrarea de agenţi antiemetici după necesităţi
 Prezenţa, frecvenţa şi neplăcerea  Încurajarea tratamentelor simptomatice non-farmacologice (terapie
Greţuri / legate de senzaţia de greaţă, sughiţ prin imagini, relaxare)
sau vomă  Îndepărtarea capacelor de plastic de pe tăvile cu mâncare înainte de
vărsături  Zgomote de hiperactivitate a intra în cameră
intestinală în abdomenul superior?  Evitarea mirosurilor (parfumurilor puternice)
 Mese cu alimente reci, care pot avea un efect emetizant mai slab şi
miros mai puţin
 Monitorizarea frecventă a TA, în special dacă sunt prezente
 TA sistolică < 90 mm Hg?
simptome de hipotensiune ortostatică
 TA sistolică scăzută cu mai mult de
 Investigarea srcinii, momentului şi orarului apariţiei, factorilor
40 mm Hg sub valoarea de baz ă a
precipitanţi asociaţi cu greaţa pentru a evalua posibilitatea rela ţiei
pacientului?
cu o depleţie lichidiană vasculară
 Ameţeli?

 Greaţă? Monitorizarea
diurezăperfuziei
, zgomotetisulare în cursul hipotensiunii
a determina(ex. status
Hipotensiune  Vedere în ceaţă, fosfene?
mintal, intestinale) pentru necesitatea
intervenţiei terapeutice
 Oligurie?
 Administrarea de coloizi / cristaloizi după prescripţie
 Status mintal alterat?
 Administrarea de agenţi vasopresori sau inotropi pozitivi dup ă
 Zgomote intestinale reduse?
prescripţie; atenţie la posibilitatea de precipitare a unei tahicardii
 Piele rece, cleioasă, întunecată sau
severe de către aceştia, dacă hipotensiunea se datorează unei
cianotică, în special la extremităţi?
depleţii lichidiene
126

Semn / Simptom Evaluare Îngrijire


 Cântărire zilnică, raportarea câştigurilor ponderale >2kg
 Evaluarea prezenţei edemelor în zonele dependente
 Evaluarea aportului / pierderilor în fiecare tur ă în perioada de
spitalizare, sau pe un jurnal în timpul terapiei în ambulatoriu
 Monitorizarea diurezei (poate fi scăzută în cazul retenţiei de fluide)
 Creştere ponderală?
 Monitorizarea sunetelor respiratorii, frecvenţei respiraţiilor şi a
Retenţia de  Edeme?
efortului respirator (pentru simptome determinate de prezen ţa de
 Dispnee?
fluide lichid interstiţial)
 Disritmii cardiace?
 Monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) la pacienţii
 Oligurie?
spitalizaţi; aceasta poate fi ridicată dacă volumul de lichid este
mare, dar de multe ori fluidul extravazează în spaţiile interstiţiale şi
în aceste caz PVC este scăzută
 Evaluarea periodică a valorilor electroliţilor pentru depistarea
hemodiluţiei şi a valorilor scăzute caracteristice retenţiei de fluide
 Identificarea intervalelor de timp în care oboseala este cea mai
pronunţată (de obicei 4-8h dup ă doza de agent biologic)
 Administrarea agentului biologic în aşa fel încât perioada de
oboseală maximă să coincidă cu perioadele de somn normale
 Identificarea unor variabile specifice care agravează senzaţia de
oboseală (ex. căldura, certurile, cefaleea) şi evitarea lor
 Apatie?
 Identificarea de strategii individuale care s ă determine reducerea
Oboseală /  Senzaţie de odihnă imposibilă?
incidenţei sau severităţii asteniei
 Lipsa motivaţiei?
astenie  Monitorizarea valorilor constantelor biologice care ar putea
 Oboseală la eforturi mici?
contribui la instalarea/agravarea asteniei (ex. anemie, hipokaliemie)
 Scăderea capacităţii de concentrare?
 Încurajarea alternării perioadelor lungi de odihnă cu perioade de
exerciţiu fizic uşor, care poate creşte nivelul energetic
 Evaluarea strategiilor individuale de autoameliorare, a tendinţei la
depresie sau a sentimentelor de deznădejde care pot fi exacerbate
de oboseală
 Discutarea opririi terapiei dacă oboseala este severă şi refractară

Obiectivele pacientului:
 Anunţarea simptomelor semnificative unui cadru medical
 Utilizarea de strategii preventive împotriva efectelor adverse obişnuite
 Identificarea de strategii utile în îndepărtarea simptomelor, şi aplicarea lor independentă.

În •concluzie:
Bioterapia reprezintă a patra modalitate de tratament a cancerului, care s-a dezvoltat în paralel cu
tehnologia ADN şi manipularea mecanismelor sistemelor imune.
• Terapiile biologice sunt din ce în ce mai r ăspândite, încât asistenta medicală trebuie să prezinte
cunoştinţele necesare manipulării acestora.
• Administrarea agenţilor bioterapici implică integrarea echipei multidisciplinarem, în care asistenta
medicală poate fi coordonator.
• Cunoştinţele asistentelor şi înţelegerea ştiinţei şi artei administrării terapiilor biologice precum şi
experienţa asistenţei în îngrijirea pacienţilor ce primesc aceşti agenţi va contribui la succesul viitoarelor
modalităţi terapeutice

Bibliografie
Doroshow J.H. – Principles of Medical Oncology. În Pollock R.E. (ed.) - UICC – Manual of Clinical Oncology. 7th
Edition, Willey-Liss, New York, 1999: 275-292
Fischer D.S., Knobf M.T., Durivage H.J. – The Cancer ChemotherapyHandbook. 5th Edition, Mosby, St. Louis, 1998
Ingle J.N., Dowsett M. (eds.) – Advances in endocrine therapy of breast cancer. Marcel Dekker, Summit
Comunications 2003
Marolla Myriam, Guerin R. – Oncologie et soins infiermiers. 2-e edition, Etudians IFSI, module 12, Lamarre, Paris
2004: 57-59.
Miron L. – Citostaticele, modificatorii biologici şi hormonoterapia uzuală: clasificare, utilizare, toxicitate. În Miron L,
Miron Ingrith - Chimioterapia cancerului - Principiişi practică. Editura Kalos, Iaşi 2005: 38-74.
Pazdur R., Coia L.R., Hoskins W.J., Wagman L.D. – Cancer Management: AMultidisciplinary Approach. 2 nd Edition,
PRR Huntington, 1998
Perry C.M. (ed.) – American Society of Clinical Oncology 1999 Educational Book – 35th Annual Meeting, Atlanta GA,
1999: 640-654
Shelton K. Brenda – Biological therapies. În Shelton Brenda K., Ziegfrield C.R., Olsen Mikaela (eds): Manual of
cancer nursing. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2004: 31-49.
Skeel R.T. – Handbook of Chemotherapy. 5th Edition, Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia, 1999
Takimoto Ch., Page R. – Principles of chemotherapy. În Pazdur R., Coia L.R., Hoskins J.W., Wagman L.D. (eds.):
Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 8th Edition CMP Oncology, 2004: 21-38
127

CAPITOLUL 11.

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI PEDIATRIC CU CANCER


__________________________________________________________________________________________
Ingrith Crenguţa Miron
__________________________________________________________________________________________

Cancerele copilului reprezintă unul din cele mai importante capitole de patologie pediatric ă.
Tumorile maligne solide reprezintă circa 30% din toate cazurile de cancer la copil.
Cancerele copilului – epidemiologie, generalităţi
Societatea nu se aşteaptă ca şi copiii să fie atinşi de cancer, iar boala provoac ă astfel un impact
emoţional mult mai puternic decât la vârsta adultă. Şi din acest motiv, îngrijirea copilului cu cancer devine mult
mai dificilă în contextul emoţional profund. Din fericire, cancerele pediatrice sunt relativ rare, cu aproximativ 1
din 650 din cancere ce survin înaintea vârstei de 15 ani. Totu şi, în ciuda progreselor majore în diagnostic şi
tratament din ultimii 40-50 ani, cancerul rămâne o problemă semnificativă de sănătate şi o cauză majoră de
deces la copilul cu vârste >1 an în ţările dezvoltate. Ratele de supravie ţuire la 5 ani ale copiilor cu cancere sunt
de 70-80%, apreciindu-se că dup ă anul 2000 un pacient din 1000 tineri adul ţi de vârste cuprinse între 20-29 de
ani vor supravieţui unui cancer din perioada copilăriei.
În ultimele decade au fost înregistrate progrese importante în tratamentul cancerului copilului. Ratele
de supravieţuire la 5 ani ale copiilor cu cancere sunt de 70-80 %, apreciindu-se că după anul 2000 un pacient din
1000 tineri adulţi cu vârste cuprinse între 20-29 de ani vor supravie ţui unui cancer din perioada copilăriei.
Tumorile maligne ale copilului se deosebesc net de cele ale adultului atât prin natura lor cât şi prin
prognosticul acestora. Cele mai frecvente neoplasme diagnosticate la pacienţii pediatrici sunt: leucemia acută,
limfoamele non-hodgkiniene, boala Hodgkin şi tumorile primare ale sistemului nervos central (35%). Dintre
tumorile care survin preponderent la vârstele pediatrice, cele mai frecvente sunt: neuroblastomul (15%),
nefroblastomul (tumora Wilms), sarcoamele de părţi moi (mai ales rabdomiosarcomul - 10%), osteosarcomul şi
sarcomul Ewing (8%), retinoblastomul (5%) şi alte tumori diverse incluzând hepatoblastomul, tumorile
germinale şi melanomul malign (17%).
Anumite tipuri de cancere sunt particulare copilului şi nu sunt decât foarte rar, dacă nu niciodată,
observate la vârsta adultă.
Tratamentul tumorilor pediatrice a beneficiat din plin de abordul pluridisciplinar şi eficacitatea
progresivă a asociaţiilor citostatice citotoxice, care au permis diminuarea ponderii terapiilor locale: chirurgia şi
radioterapia. Au fost întreprinse progrese importante în diagnosticul şi tratamentul cancerelor copilului, traduse
în creşterea ratelor de vindecare cu peste 50% pentru majoritatea cancerelor copilului cu începere din anii ’70.
Relativ spectaculoase, acestea se asociaz ă însă cu efecte secundare pe termen lung, cu apariţia sechelelor şi în
special cu creşterea riscului de cancere secundare.
Înfiinţarea centrelor specializate de oncopediatrie a determinat o mai bună îngrijire de specialitate şi
psihologică a copilului, anturajului, au facilitat aplicarea progreselor terapeutice, devenind modele de strategie
pentru întreaga oncologie.
Complicaţiile datorită evoluţiei bolii canceroase şi tratamentului prezintă un impact biologic foarte
important la copilul bolnav de cancer.
Asistentele medicale pediatrice reprezintă factorii esenţiali care contribuie la succesul tratamentului şi
vindecarea copiilor cu cancer. Ca membru a echipei pluridisciplinare de îngrijire, asistenta medical ă lucrează cu
medicii, asistenţii sociali, psihologi, educatori, cadre didactice specializate şi al ţi specialişti ce asigură asistenţa
complexă a copilului şi familiei sale. Asistentele care îngrijesc copiii cu cancer trebuie s ă devină experte în
situaţiile critice medicale precum şi în asigurarea sus ţinerii psihologice a copilului şi familiei. Adeseori,
asistenta medicală specializată în oncologia pediatrică funcţionează ca un coordonator a asisten ţei medicale al
copilului asigurând comunicarea între membrii echipei.
Asistenta cu pregătire în oncologie pediatrică îşi asumă roluri multiple şi creează oportunităţi diverse în

asistenţaspital,
diverse: medical ă, educaţşie
ambulator şi cercetarea
i domiciliu, ştiinţific
asistenta ă. Pacien
medical ţii pediatrici
ă jucând suntţial
un rol esen îngriji ţi şi urm
în fiecare dinări ţi în circumstan
aceste locuri. ţe
Rolul asistentei în îngrijirea copilului cu cancer în spital
Asistentele medicale care lucrează în secţiile de oncologie pediatric ă trebuie să se menţină permanent
la curent cu progresele terapiei cancerului şi cu tehnologia cea mai avansată. Asistenta medicală sunt
confruntate în secţia de spital cu noi terapii, cu situaţii de urgenţă medicală care sunt mai puţin frecvente în
ambulator. În unităţile de terapie specializate, asistenta medical ă face parte din echipa care ofer ă asistenţă
medicală şi tehnologică înalt specializată.
128

Ca experte în administrarea protocoalelor de chimioterapie (CHT) complexe (ex. în leucemiile acute,


limfoamele maligne), asistentele medicale trebuie s ă fie specializate în manipularea citostaticelor citotoxice, s ă
cunoască efectele secundare imediate şi tardive, să respecte normele de protecţie ale personalului manipulant (a
se vedea Capitolul 8). Asistentele care îngrijesc copiii cu cancer trebuie s ă trateze competent efectele secundare
ale medicaţiei citotoxice, precum greţurile, vărsăturile, durerea, mucozitele şi anorexia.
Cunoaşterea extensivă a efectelor secundare ale chimioterapiei face capabile asistentele să prevină
familiile să înţeleagă ceea ce se poate întâmpla în spital sau la domiciliu. Asistentele din clinic ă vor comunica
informaţiile cu privire la restric ţiile specifice şi modificările în activitatea copilului bolnav şi familiei.
Procedurile invazive precum injecţii, puncţii, biopsii sunt dureroase şi pot provoca suferinţa copilului,
asistenta medicală va trebui să fie familiarizată şi cu proceduri de algeziologie. Utilizarea unor proceduri de
sedare înaintea unor proceduri invazive este necesară. Consecutiv CHT intensive, este necesară administrarea
unor produse de sânge (frecvent necesar ă pentru combaterea efectelor hematogene), de c ătre o asistentă care are
cunoştinţe cu privire la reacţiile posibile, expertă în tratamentul efectelor secundare în relaţie cu aceste produse.
Familiile care au copii cu cancer, care dup ă tratamentul din spital se reîntorc la ambulatorii sau
domiciliu unde continuă adesea tratamente ambulatorii. Asistenta medical ă devine un ajutor major pentru copii
şi familia acestora. O dată ce tratamentul este terminat, familiile continuă s ă solicite sfaturile asistentei ca sursă
majoră de informaţii pentru nevoile lor medicale.
Îngrijirea efectelor secundare ale tratamentelor oncologice
Managementul efectelor secundare ale tratamentelor oncologice reprezint ă unul din aspectele de
rutină ale activităţii asistentei medicale pediatrice în secţiile de oncologie. Cele mai frecvente simptome includ:
infecţia, sângerarea, anemia, tulburări de nutriţie, greaţa, vărsăturile, mucozita şi durerea. În serviciile de
hemato-oncologie pediatrică, asistenta medicală va fi confruntată cu următoarele probleme ale copilului cu
cancer tratat oncologic:
1. Mielosupresia şi infecţiile consecutive
Agenţii chimioterapici şi radioterapia (RT) determină supresia măduvei osoase hematopoietice
(mielosupresie). Anumite cancere care afectează măduva osoasă (ex. leucemii, limfoame şi neuroblastomul)
determină o scădere a numărului celulelor sangvine precursoare medulare. Când aceste efecte secundare sunt
suficient de severe, copilul devine expus la riscul de infec ţii, anemie, sângerare în func ţie de lina celulară
hematopoietică afectată (leucopenie, trombocitopenie). Infec ţia secundară neutropeniei poate pune în pericol
viaţa pacientului. După CHT sau în cursul RT, măduva nu poate produce un număr adecvat de neutrofile pentru
a asigura protecţia contra infecţiilor. Pacientul cu valori absolute de 500 polimorfonucleare/mm 3 este considerat
neutropenic (în aplazie). Copiii cu perioade prelungite de neutropenie (ex. peste 7 zile) sunt considera ţi de risc
crescut şi pot dezvolta una sau mai multe infecţii secundare. Copilul neutropenic nu va prezenta simptomele şi
semnele normale de infec ţie. Febra poate reprezenta singurul semn c ă infecţia este prezentă. Asistenta medicală
joacă un rol important în monitorizarea temperaturii şi în minimalizarea riscului de infecţie la aceşti copii prin
luarea unor măsuri de asepsie în serviciu.
Majoritatea infecţilor la copilul neutropenic sunt determinate de flora endogen ă, iar profilaxia adecvată
este cea mai bună apărare. Se recomandă spălarea mâinilor înainte şi după contactul cu fiecare pacient ce
minimalizează riscul de transmisie microbiană şi este cea mai bună metodă de prevenţie a infecţiilor
nosocomiale. În prezent, terapiile cu factorii de creştere granulocitari (G-CSF, GM-CSF, Neupogen®) au
contribuit la scăderea duratei perioadei de neutropenie dup ă chimioterapia citotoxică. Utilizarea acestor agenţi la
copiii cu perioade scurte de neutropenie nu este în general indicată.
Anumiţi microbi sunt particulari periculoşi la copilul imunosupresat (virusuri: Varicela zoster, Herpes
simplex, Epstein-Barr (EBV), citomegalovirus, adenovirus, virus rubeolic, viroze respiratorii; bacterii Gram-
negative: Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spiralis; bacterii
Gram-pozitive: stafilococi coagulazo-pozitivi – S. aureus, S. pneumoniae, streptococ alfa-hemolitic, streptococi
hemolitici de grup A-alfa, enterococ; fungi: Candida spp, Aspergillus spp, Mucormycosis.
Intervenţiile asistentei:
• Când copilul neutropenic prezintă febră sunt necesare recoltarea de hemoculturi de la nivelul cateterelor
periferice şi centrale, precum şi culturi ale altor lichide ale organismului (exsudat faringian, urină, secreţii din
plăgi, plăgi, locul de ieşire a cateterului la nivelul pielii).
• Antibioticele cu spectru larg pot fi administrate la recomandarea medicului. Antibioterapia este
modificată pe baza rezultatelor hemoculturii, uroculturii şi sensibilitatea microorganismelor izolate.
• Asistenta medicală pediatră care îngrijeşte copilul spitalizat cu febr ă şi neutropenie este implicată direct
în monitorizarea semnelor de şoc septic. Semnele vitale trebuie monitorizate direct la interval de cel pu ţin 4 ore
datorită variaţiilor de temperatură (foarte mari, foarte scăzută), frecvenţa cardiacă, frecvenţa respiraţiilor,
presiunea sangvină şi diureza.
129

• Deoarece hipotensiunea este un semn tardiv de şoc la copil, perfuzia periferic ă va fi trebuie monitorizat ă
frecvent. Timpul de recolorare tardiv a patului capilar ungveal (recolorarea mai lentă a unghiei după pensarea
uşoară) şi tahipneea sunt semnele precoce de şoc iminent.
• Nivelul de conştienţă a copilului bolnav va fi supravegheat de asistentă, care va semnala simptome
precum: iritabilitatea, somnolenţa sau absenţa de reacţie la stimuli. Se va contraindica măsurarea temperaturii
rectale şi utilizarea supozitoarelor cu antitermice la copilul neutropenic !
• Igiena cavităţii bucale şi perineale va fi practicată regulat la ore fixe. Dacă copilul este febril (temperatur ă
> 38,5°C) se vor recomanda recoltarea de culturi şi tratament antitermic cu Acetaminofen.
• Pacienţii şi copiii trebuie educaţi cu privire la prevenirea infec ţiilor. Toţi membrii familiei trebuie sfătuiţi
să se spele frecvent pe mâini pentru a sc ădea riscul răspândirea agenţilor patogeni. Asistenta va instrui pacien ţii
asupra perioadei de neutropenie susceptibilă să apară după CHT. Aceştia vor învăţa că dacă este suspectată
febra, părinţii vor măsura temperatura pe cale orală sau axilară, dar niciodată rectal. Dacă temperatura copilului
este de 38°C la 3 determin ări în decurs de 24 ore sau cu valori de peste 38,5°C, p ărinţii vor alerta imediat
asistenta sau medicul şi nu trebuie s ă administreze antitermice fără indicaţii. Infecţia cu virus Varicela zoster
poate reprezenta un risc potenţial la copilul care primeşte tratament oncologic care nu a prezentat antecedente de
varicelă. P ărinţii trebuie să fie precauţi dacă copilul lor a fost expus la varicel ă şi asistenta medicală trebuie să
prevină părinţii cu privire la acest pericol. P ărinţii trebuie să anunţe când prietenii, colegii de clasă, vecinii
prezintă varicelă. Persoanele infectate sunt contagioase timp de 1-2 zile înaintea erup ţiei cutanate (exantem)
vezicular şi pe durata erupţiei. Dacă copilul imunocompromis vine în contact cu o persoană infectată sau este
expus în spital la Varicela zoster se va administra profilactic imunoglobulină anti-Varicela zoster 15 U/Kg I.M.,
doza maximă 625 U) în primele 96 ore. Expunerea directă este definită ca un contact cu o persoană infectată, cel
puţin timp de 1 oră, expunere intraspitalicească sau contact faţă în faţă cu o persoană sănătoasă infectată sau
pacient. Durata exactă a protecţiei conferite de imunoglobulina anti-Varicela zoster este necunoscută. Dacă o
altă expunere survine după un interval de peste 3 luni atunci se va readministra imunoglobulina.
Personalul medical de îngrijire care nu a prezentat în antecedente varicel ă ar trebui vaccinat. Dup ă ce
un individ prezintă infecţie variceloasă, virusul persistă într-o formă latentă. Imunosupresia indusă de chimio-
sau radioterapie poate reactiva acest virus. Leziunile veziculare survin de-a lungul unui dermatom senzorial.
Erupţia leziunilor este precedată de durere sau prurit cutanat. Poate surveni afectarea oculară, pneumonia,
hepatita, meningita şi encefalita (varicela progresivă diseminată). Spitalizarea copilului infectat cu virus
Varicela zoster se va face într-un loc strict izolat timp de cel puţin 28 de zile după expunere.

hidratare,Îngrijirea
controlulcopiilor
febrei şcu infecţie cupruritului.
i tratamentul ă necesităacestor
variceloasÎngrijirea atenţiecopii ă constând
stricttrebuie dintr-o
continuat igien ăa bun
ă pentru ă,
evita
infecţia diseminată sau secundară infecţiei bacteriene (a se vedea Capitolul 35).Copilul imunosupresat care
dezvoltă infecţie cu varicela va fi tratat cu Acyclovir intravenos (I.V.). Tratamentul pacien ţilor care prezintă
zona zoster este similar cu acela al pacienţilor cu infecţie variceloasă.
Infecţia cu Pneumocystis carinii nu este patogenică la persoanele sănătoase, dar poate deveni
periculoasă la persoanele cu imunosupresie. Profilaxia infecţiei se poate efectua cu trimetoprim- sulfametoxazol
(Biseptol) în doză de 150mg/m2 de trimetoprim, la 12 ore, 3 zile consecutive, timp de 2 s ăptămâni. La
persoanele alergice la trimetoprim sau cu supresie medulară, profilaxia se va face cu Dapson ă, în doză de
2mg/kg ( maxim 100mg /zi) oral o dată pe zi.
Virusul sinciţial respirator şi citomegalovirusul sunt alte infecţii potenţiale care pot pune via ţa
copilului cu cancer în pericol, în special la pacienţii cu transplant de măduvă osoasă. Alte infecţii respiratorii
includ adenovirusuri şi influenza, dar acestea nu determin ă infecţii mai severe la copilul cu cancer fa ţă de aţi
pacienţi cu imunitate normală.
Nutriţia corectă reprezintă un component important în prevenirea infec ţiei. Tratamentele cancerului
determină anorexie, greţuri, vărsături ceea ce face dificil consumul de alimente. Alimentarea nu trebuie s ă fie
niciodată forţată la copil; când este cazul se va recurge la sonda de gastrostomă sau nutriţia parenterală totală,
respectând tehnicile sterile pentru a preveni infecţia (Capit. 43 „Tulburările nutriţionale la pacientul cu cancer”).
2. Administrarea vaccinurilor
ă potenţialului serios
advers laAdministrarea vaccinurilor ădin
gazda imunocompromis extractevaccinuri
. Astfel, vii sunt precum:
contraindicate la copil datorit
poliomielitic, variolic, rubeolic nu sunt
recomandate la copii care au primit CHT sau RT decât dup ă minim 6 luni dup ă ce tratamentul imunosupresiv a
fost administrat. Gradul de imunosupresie, durata sa variază de la pacient la pacient.
Alte vaccinuri de rutină precum: diftero-tetano-pertussis, Haemophilus influenzae tip b conjugat, şi
hepatitic B pot fi administrate în siguran ţă în schema standard deşi imunitatea copilului cu cancer după
tratamentele oncologice este redusă. Copiii cu vârste de 24 de luni sau mai vârstnici care sunt diagnostica ţi cu
boală Hodgkin trebuie vaccinaţi cu vaccin antipneumococic şi antimeningitic, deoarece prezintă un risc crescut
de infecţii cu aceste bacterii.
130

3. Hemoragiile şi anemia
Copiii cu cancer prezintă un risc crescut de hemoragii şi anemie datorită trombocitopeniei sau
coagulopatiilor. Anemia poate surveni fie prin pierderi de sânge sau prin scăderea producţiei de celule roşii prin
supresia medulară datorată tratamentului cancerului sau invazia măduvei osoase de celulele tumorale în procesul
metastazării. Copiii cu risc de sângerare (valori ale trombocitelor < 100.000 mm 3) trebuie urmăriţi atent şi
manevraţi cu precauţie până ce riscul de sângerare diminuă. Totuşi, hemoragiile interne spontane nu apar decât
la valori ale trombocitelor < 100.000mm3.
Asistentele medicale vor educa familia s ă nu administreze medicaţii antiinflamatorii precum:
Ibuprofen, Aspirină, produse pe baz ă de Aspirină. Febra şi durerea uşoară se pot trata cu Acetaminofen.
Temperatura copilului cu risc de hemoragie nu va fi luată rectal. Se recomandă spălarea pe dinţi şi periajul cu
periuţe moi pentru a evita sângerările dentare. Nu se vor folosi lamele de ras la bărbierit (la adolescent!).
Tinerele adolescente pot utiliza contraceptivele orale sau preparatele hormonale care suprimă menstrele
abundente. Practicarea sporturilor violente (fotbal, biciclet ă, patine cu rotile) este contraindicată. Puncţiile
venoase şi alte proceduri invazive (ex. punc ţia lombară şi puncţia aspirativă osoasă) trebuie practicate cu
precauţie când nivelul plachetelor este redus.
Dacă copilul prezintă epistaxis, părinţii trebuie instruiţi asupra unor manevre simple care încearc ă să
oprească sângerarea (pensarea între index şi police a nasului timp de 10 minute, pozi ţia ridicată a capului). Dacă
sângerarea continuă/dacă survin hematuria, hematemeza, rectoragia, copilul va fi transportat de urgenţă la spital.
Dacă copilul este internat în spital cu trombocitopenie, interven ţia asistentei include măsuri precum:
prevenirea leziunilor, inspecţia lichidelor şi secreţiilor organismului pentru a evidenţia sângele, monitorizarea
semnelor vitale şi perfuziei periferice şi administrarea transfuziilor de plachete sau sânge.
Copiii pot deveni anemici şi ca o consecinţă a mielosupresiei provocate de CHT. Copiii sunt foarte
rezistenţi şi tolerează nivele reduse ale hemoglobinei. Astfel, semnele şi simptomele anemiei (paloare, cefalee,
dispnee, astenie, ameţeli, tahicardie, sufluri cardiace) sunt prezente la valori reduse ale hemoglobinei.
Transfuzia de concentrate eritrocitare este, în general recomandată când valorile hemoglobinei scad < 7g%.
Transfuzia de sânge, concentratele leucoplachetare pot determina reac ţii posttransfuzionale
manifestate prin: febră, reacţii urticariene, senzaţii de furnicătură, prurit, până la reacţii mai severe ce includ
dispnee, tulburări respiratorii, hipotensiune.
În aceste situaţi, transfuzia de sânge trebuie întreruptă şi se va institui perfuzia cu ser fiziologic. Se vor
administra antihistaminice sau steroizi la indicaţia medicului, care trebuie anunţat imediat. Familiile şi pacienţii
preferă s ă-şi limiteze transfuziile dacă situaţia nu este o urgen ţă sau dacă copilul nu este un poten ţial donator de
măduvă osoasă pentru transplant. Utilizarea donatorilor cunoscu ţi, eventual din familie ar putea reduce incidenţa
reacţiilor secundare dacă aceştia sunt compatibili.
4. Greaţa şi vărsăturile
Agenţii chimioterapici sunt emetogeni iar gre ţurile şi vărsăturile pot afecta grav echilibrul hidro-
electrolitic la pacientul pediatric, chiar şi cu medicaţie antiemetică. Unii pacienţi trataţi cu citostatice precum
Cisplatin/Carboplatin prezintă gre ţuri şi v ărsături tardive mai multe zile după administrarea agenţilor citostatici.
Asistenta medicală va monitoriza diureza şi consumul de lichide şi va nota şi semnala orice discrepanţă care
indică deshidratarea sau hiperhidratarea.
Pacienţii care primesc RT toracică, abdominală, pelvină sau pe axul cranio-spinal pot prezenta gre ţuri,
vărsături anorexie şi diaree. Terapia antiemetică şi antispastică poate fi recomandată pentru a trata simptomele.
Anumiţi pacienţi care prezintă gre ţuri / vărsături anticipatorii pot beneficia şi de alte tehnici non-farmacologice.
Asistenta medicală educă pacientul şi familia cu privire la regimul de via ţă şi la metodele non-farmacologice.
Mucozita
CHT şi/sau RT pot determina ulceraţii pe suprafaţa mucoaselor sau a tubului digestiv, extrem de
dureroase. Ulceraţiile care survin la nivelul cavităţii orale (stomatita) au aspecte edematoase, eritematoase şi
ulcerative; aceste leziuni se pot extinde spre esofag. Anorexia survine datorit ă durerii extreme cauzată de
mâncare şi băutură; după vindecarea leziunilor, copilul va începe să mănânce şi să bea normal.
Controlul stomatologic al copilului care primeşte CHT sau RT este important. Tratamentul cariilor,

igiena oralaă stomatitei.


profilaxie riguroasă este esenţialcu
La copiii ă ovârste
dată ce survine
mici, mielosupresia.
igiena gingivală esteIgiena oral
păstrat ă meticuloas
ă cu un tamponă este ăsur
o mţie
cu solu ă deă
salin
înfăşurat pe un deget. Copii mai vârstnici vor utiliza periu ţa de dinţi; se vor utiliza soluţii saline, ape de gură.
Asistenta medicală va îngriji copilul cu mucozită instituind un regim de igienă orală riguroasă,
monitorizând hidratarea şi încurajând copilul să aleagă alimentele cele mai bine tolerate. Prevenţia infecţiei şi
tratamentul durerii sunt obiectivele principale în tratamentul mucozitei orale, prin utilizarea antisepticelor orale,
a anestezicelor topice, debridarea mecanică şi variaţi alţi agenţi.
Hidratarea poate ajuta la menţinerea igienei. Anorexia va dura la ace şti copii şi când ulceraţiile se vor
CHT ulterioară necesită modificarea dozelor pentru a preveni alte episoade similare.
131

5. Tulburările nutritive
Afectarea stării de nutriţie la copilul cu cancer este foarte frecvente (Capitolul 14). Boala canceroas ă
dar şi efectele secundare ale terapiei (gre ţurile, vărsăturile, anorexia, stomatita, disfagia şi modificarea gustului)
afectează consumul caloric normal. Utilizarea corticoizilor (ex. prednison, dexametazonă) determină creşterea
poftei de mâncare şi o dorinţă crescută de consum a alimentelor sărate. Corticoterapia determină (prin retenţie
hidrică) creşterea greutăţii şi risc de sc ădere a toleranţei la glucide (diabet zaharat). Alimenta ţia copiilor cu
terapie cortizonică va fi supravegheată de către asistentă, care va verifica greutatea la fiecare vizită.
Când necesităţile metabolice depăşesc necesarul caloric, copilul va beneficia de un aport caloric
administrat între mese. Metode pentru a creşte necesarul caloric implică aportul de produse cu conţinut proteic
(snack-uri) sau soluţii proteice gata preparate). Mesele frecvente în cantităţi reduse sunt mult mai bine tolerate
dacă copilul prezintă greaţă. Dacă copilul va continua s ă piardă în greutate sau curba cre şterii staturale este
stagnantă, se va apela la sfaturile unui dietetician. Se poate ajunge la nutri ţia parenterală totală sau plasarea unei
sonde de alimentaţie gastrică pentru a preveni un sindrom de malnutri ţie sever.
6. Durerea
Durerea datorată bolii – dar mai ales tratamentelor – reprezint ă un simptom frecvent. Unul din rolurile
cele mai importante ale asistentei medicale pediatrice este aprecierea şi tratamentul durerii copilului cu cancer.
Tratamentul paliativ al durerii implică stabilirea unor măsuri eficace de combaterea durerii, incluzând strategii
non-farmacologice precum şi medicaţia antalgică când este necesar.
Persistă o serie de concep ţii false (neadevăruri) care pot împiedica tratamentul eficace a durerii la
copil. Unele dintre aceste „mituri” sunt:
- incapacitatea copilului de a simţi durerea datorită lipsei de maturaţie a sistemului nervos
- un copil nu poate comunica localizarea şi intensitatea durerii
- copiii nu-şi amintesc evenimentele dureroase
- este totdeauna posibil să se determine dacă copilul simulează, exagerează durerea sau prezintă cu
adevărat durere
- copiii comunică imediat senzaţia de durere medicului sau asistentei medicale
- dacă copilul nu se plânge de durere atunci nu are durere.
Dacă vreun membru al echipei de îngrijire crede în cel pu ţin unul din aceste neadevăruri cu privire la
percepţia durerii la copil, tratamentul antalgic va fi inadecvat.
Percepţia durerii de către copil este influenţată de stadiu dezvoltării cognitive, mediul socio-cultural şi
relaţiile părinte-copil. Aceste influenţe sunt importante pentru a evalua durerea şi a dezvolta strategiile de
tratament adecvate. O altă importantă caracteristică este aceea că copilul care suferă de o boală cronică precum
cancerul este mult mai dezvoltat cognitiv decât copii de aceea şi vârstă. Copiii cu cancer sunt adesea mai
avansaţi în cunoaşterea tratamentului medical şi mult mai anxioşi cu privire la efectele sale.
Copiii cu vârste < 4 ani sunt mai pu ţin capabili să înţeleagă detaliile tehnice ale unor proceduri
medicale (ex. puncţia lombară, biopsia medulară). Copiii mici sunt în stadiul preopera ţional al dezvoltării
comunicării percepţiilor lor asupra durerii, diferită de aceea a copiilor mai vârstnici. Copilul preşcolar percepe
adesea durerea legată de tratament şi nu înţelege de ce tratamentul este necesar. Ca urmare, la copilul foarte
tânăr, utilizarea medicaţiei antialgice este mai important decât încercarea de a explica importanţa procedurii.
Copii cu vârste de 7-11 ani încep s ă dezvolte aptitudini de înţelegere mai ample şi sunt capabili s ă
înţeleagă situaţii pe care copiii cu vârste mai reduse, pre şcolarii, sunt în general incapabili s ă înţeleagă. Fiecare
efort trebuie efectuat trebuie efectuat pentru a preveni experienţele dureroase inutile, care sporesc disconfortul.
Copiii cu vârste > 12 ani încep să dezvolte capacităţi mai avansate. Aceştia sunt capabili s ă în ţeleagă
diferenţa între durerea provocată de boală şi cea determinată de efectele tratamentului.
Adolescenţii pot crea dificultăţi mai evidente echipei de îngrijire deoarece adesea pacien ţii îşi exprimă
reacţiile la durere prin izolarea de alţii sau prin tendinţa de a deveni deprimaţi. Adoptarea unei atitudini de
discuţii deschise cu privire la boală şi tratamentul său reprezintă o modalitate de a creşte cooperarea. Aceste
dialoguri permit dezvoltarea unor atitudini eficace care ajută tratamentul.
Relaţia copil-părinte influenţează direct percepţia de către copil a durerii în func ţie de vârsta sa.

Părin
un ţii stresa
efect ţi de teama
detrimental de boala
asupra copilului
capacit ăţii de lor
a sunt incapabili
coopera s ă-şi controleze
în eliminarea efecteloremo ţiile şi anxietatea,
dureroase inducând
ale tratamentului.
Intervenţiile precoce sunt esenţial în dezvoltarea mijloacelor de comunicare. Sus ţinerea părinţilor influenţează
pozitiv capacitatea copilului de a-şi controla experienţele dureroase.
7. Durerea în relaţie cu boala sau tratamentul
Asistentele medicale trebuie să posede cunoştinţe despre patofiziologia durerii din cancer sau asociat ă
tratamentelor din cancer, trebuie să fie familiarizate cu treptele de abord terapeutic a durerii conform scalei
OMS (Capitolul "Durerea") pentru fiecare copil cu cancer şi să stăpânească cunoştinţe despre analgezicele şi
narcoticele utilizate în durerea pediatrică. Echipe interdisciplinare de tratament a durerii sunt utilizate în
numeroase centre oncologice pediatrice, cu rol de consultant şi oferă expertiză în tratamentul durerii din cancer.
132

Managementul farmacologic al durerii apeleaz ă la preparatele actuale. Se va lua în considerare calea de


administrare. Se vor evita injecţiile I.M. ca o alternativă a căii I.V.; actual sunt disponibile preparate opioide
orale cu eficacitate comparabilă. Medicaţia antiinflamatorie nesteroidiană, acetaminofen, codeina şi morfina
sunt de preferat. Ajustarea dozelor este imperativ ă – dozele trebuie titrate pentru a cre şte nivelul de analgezie şi
minimalizarea efectelor secundare.
Durerea provocată de tratament
Procedurile invazive sunt cele mai dureroase evenimente traumatice trăite de copiii cu cancer.
Procedurile agresive precum CHT cu doze mari ( high-dose) sunt de asemenea surse majore de durere şi
disconfort pentru copii. Deşi procedurile în rela ţie cu durerea reprezintă experienţe de scurtă durată, aceasta este
asociată cu teamă şi anxietate. S-a stabilit c ă puncţiile medulare aspirative şi puncţiile lombare sunt printre cele
mai dureroase evenimente percepute de copii.
Conferinţa de Consens asupra tratamentului durerii a stabilit următoarele proceduri de management
durerii cauzată de procedurilor agresive de tratament:
1. copilul şi părinţii trebuie pregătiţi cu metode specifice indicate de asistenta medicală pentru ca părinţii s ă
ajute copilul să fie liniştit.
2. tratamentul durerii şi anxietăţii trebuie să fie maxim ca procedur ă iniţială, pentru a reduce dezvoltarea
simptomelor de anxietate anticipativă
3. colectivul responsabil pentru procedurile invazive trebuie să cunoască tratamentul farmacologic a durerii
acute şi anxietăţii
4. monitorizarea adecvată şi echipamentele de resuscitare trebuie să fie pregătite.
5. personalul trebuie să demonstreze competenţă şi să întrerupă o procedură invazivă foarte dureroasă.
6. copilul trebuie evaluat pentru a se stabili eficacitatea tratamentului în reducerea durerii şi anxietăţii
7. în camera de tratament trebuie creată o atmosferă cât mai plăcută posibilă.

Tratamentul farmacologic a durerii la copil va include analgezicele şi sedativele. Sunt utilizate mai
multe tipuri de medicaţii; majoritatea asociază analgezicele opioide cu benzodiazepine pentru combaterea
anxietăţii şi sedării.
Responsabilităţile asistentei medicale în sedarea pacienţilor în cursul procedurile invazive cuprind:
I. Înaintea procedurilor invazive:
- asigurarea echipamentului de resuscitare şi de urgenţă.
- se vor evalua: greutatea, înălţimea copilului, istoricul boli şi a alergiilor medicamentoase.
- se vor urmări constantele vitale: puls, tensiune, culoarea tegumentelor şi mucoaselor, timpul de recolorare
a unghiei la compresiune
- se va stabili un plan de sedare incluzând: medicaţie, doze, calea de administrare, ordinea de administrare
- se vor întreprinde măsuri de pregătire psihologică a copilului şi părinţilor cu privire la procedura de
administrat)
- se va aplica un pulsoximetru
- se va administra sedarea conform indicaţiilor medicale
II. În timpul procedurii:
- se va menţine contactul verbal şi psihic cu copilul
- se vor urmări ventilaţia continuă a copilului şi se vor monitoriza valorile pulsoximetrului
- se va urmări culoarea tegumentelor (piele, culoarea unghiilor, buze, mucoase) la interval de 2-3 minute
- în caz de incidente se vor ini ţia intervenţii adecvate pentru copil sau părinţi
- se vor consemna în foaia de observaţie: procedura aplicată, medicaţia, dozele, toleranţa copilului la
procedura aplicată, semnele vitale şi valorile oximetriei.
III. După aplicarea procedurii până la recuperare:
- se va menţine poziţia copilului pentru a asigura ventila ţia şi a preveni aspiraţia
- se va continua monitorizarea stării generale a copilului cu oximetrul de puls
- se va continua observarea culorii tegumentelor, mucoaselor a culorii ungveale la intervale de 2-3 minute,

- se
liniva
şteaprecia frecven
şte şi frecven ţa cardio-respiratorii
ţele cardiacă, respiratorie, reactivitatea
revin copilului
la valorile st la fiecaresed
ării de dinaintea 5 minute
ării. până ce copilul se
- se va evalua eficacitatea planului de tratament pentru durere, anxietate în asocia ţie cu copilul, părinţii şi
alţi îngrijitori; se va planifica individualizat planul de tratament pentru alte proceduri ulterioare
- se va informa copilul, părinţii în ceea ce prive şte urmărirea periodică şi planul terapeutic ulterior.
- se vor consemna în foaia de observaţie: semnele vitale, culoarea, responsivitatea, statusul general de
sănătate, eficacitatea tratamentului, planul de tratament ulterior, eficacitatea tratamentului şi planificare
urmăririi şi măsurile de îngrijire medicală.
133

O experienţă traumatică a copilului cu ocazia primei proceduri aplicate poate afecta capacitatea
copilului de a coopera la procedurile medicale ulterioare.
Pentru reducerea durerii prin diferite proceduri (injec ţii intravenoase, puncţii, implantarea de catetere)
la copil este recomandat a se utiliza extensiv anestezice locale topice - crema EMLA (lidocain ă/ pilocarpină în
raport de 1:1), care poate obţine o anestezie la o profunzime de 5mm la suprafaţa tegumentelor cu durata de
acţiune de 4 ore. Un strat subţire (2 mm) este mai eficace decât aplicarea unui strat mai gros. Pentru procedurile
mai invazive precum aspiraţia medulară sau puncţia lombară, anestezia cea mai complet ă survine la 90-120
minute de la aplicare cremei EMLA.
Participarea părinţilor este de ajutor mai ales pentru copiii de vârst ă preşcolară. Părinţii care sunt
prezenţi în cursul procedurilor invazive trebuie să primească mai întâi de la asistenţă medicală informaţiile care
să-i ajute să înţeleagă necesitatea cooperării. Cu ocazia procedurilor minore precum punc ţia venoasă, părinţii pot
ajuta la imobilizarea braţului sau pot încuraja copilul în cursul procedurii. În cursul procedurilor mai invazive
(ex. puncţia biopsie aspirativă, sau puncţia lombară) părintele se poate aşeza lângă copil, astfel ca să poată fi
văzut, să poată vorbi cu copilul. Părinţii care nu suportă acest rol şi nu preferă să însoţească copilul în timpul
procedurii din sala de tratament pot fi înlocuiţi de alt adult dar vor primi asigurări că copilul este bine tratat.
Tehnicile de stimulare tactilă (mângâiere) sau de relaxare pot fi utilizate pentru a diminua durerea
asociată manevrelor medicale.
8. Accesul venos
Pacienţii cu tratamente prelungite sau intensive necesită montarea unor dispozitive de acces precum
cateterele venoase centrale, flexule etc. Acestea folosesc la administrarea produselor sangvine şi a fluidelor
intravenoase, chimioterapiei, nutriţiei parenterale, altor preparate (reinfuzia de celule stem medulare în cadrul
transplantului medular). Mai multe tipuri de c ăi de acces venos sunt disponibile actual precum: catetere externe
(Hickman, Broviac sau catetere implantabile subcutan Silastic Infusaport sau Portcat). Asistentele însărcinate cu
îngrijirea copiilor cu catetere venoase permanente trebuie s ă cunoască complicaţiilor secundare ale acestora
(riscul de infecţii, hemoragii, tromboză şi defecte ale cateterului). Atât pacienţii cât şi aparţinătorii trebuie
educaţi cu privire la regulile de îngrijire a cateterelor externe bazate pe reguli institu ţionalizate bine cunoscute.
Instrucţiunile trebuie să includă discuţii detaliate cu privire la tehnicile sterile, sp ălarea cu ser fiziologic şi
heparină când (ritmul de sp ălare) şi, când este necesară, suprimarea acestora. Manipularea corectă este
imperativă în prevenirea infecţiilor. Situaţiile standard care impun înlocuirea cateterelor includ: hemoculturi
pozitive la 72 ore de la terapia antimicrobian ă bazată pe testele de susceptibilitate sau evidenţa infecţiilor locale,
ocluzia cateterelor neresponsivă la manevrele chimice sau trombolitice de dezobstruc ţie sau o infecţie deja
documentată care determină un şoc septic. Când antibioticele sunt administrate pe un cateter cu două sau trei căi
se va proceda la injectarea prin rotaţie a fiecărei căi pentru a evita colonizarea microbiană persistentă care poate
deveni o sursă persistentă de infecţie. Când infecţia este tratată şi cateterul venos nu este înlăturat, durata
terapiei va fi stabilită în funcţie de durata bacteriemie sau fungemiei ca şi de statusul imun al pacientului.
Administrarea parenterală de antibiotice se face obi şnuit timp de 7-10 zile după prima hemocultură negativă la
pacientul imunocompetent şi de 10-14 zile la pacientul imunocompromis.
Administrarea chimioterapiei
Înţelegerea şi cunoaşterea efectelor secundare specifice CHT este esen ţială pentru îngrijirea copiilor cu
cancer. Majoritatea instituţiilor solicită asistente medicale cu o formare specială, absolvente ale unui curs de
manipulare a substanţelor citostatice. Cursurile pentru asistentele medicale vor include principiile generale ale
CHT, clasificarea şi ac ţiunile specifice, efectele secundare, ac ţiunea agenţilor specifici, menţiunile speciale (ex.
interacţiuni cu alţi agenţi), noţiuni de mânuire specială a acestor medicaţii. Asistentele medicale în oncologie
trebuie să fie certificate şi să demonstreze competenţă după parcurgerea unui asemenea curs.
Măsurile specifice de administrare a CHT sunt bine stabilite şi sunt descrise în Capitolul 7. Măsurile
de prevenire a efectelor secundare, incidentelor în timpul perfuziei sunt descrise în Capitolul 8.
Amintim câteva aspecte precum:
- administrarea citostaticelor ar trebuie efectuat ă pe catetere cu trei c ăi.
- perfuzia se va opri imediat dacă survin semne de infiltra ţie sau iritaţie locală (durere, eritem, tumefacţie).

- agen ţi citostatici
semnificative precum
clinice Vincristina,ă înVinblastina,
când extravazeaz Mitomicina C şi Doxorubicina prezintă probleme
ţesutul subcutanat
- când survine extravazarea, perfuzia este imediat oprită şi se va încerca aspirarea medicamentului rezidual;
dacă aspiraţia nu se poate efectua se va schimba tubul şi sediul de puncţie.
- presiunea directă la locul extravazării nu se va efectua
- aplicarea antidoturilor specifice (atunci când este posibil) se va efectua conform tabelului din Anexă.
- când există un antidot acesta se va instila prin cateter.
- dacă cateterul a fost a fost înlăturat, asistenta va injecta antidotul în ţesutul subcutanat de la locul
extravazării utilizând un ac de calibru 25G.
134

- compresele calde (Vincristină, Vinblastină) sau reci (Doxorubicină) vor fi administrate vor fi aplicate timp
de 20 minute, de 4 ori în 24 ore; bra ţul afectat va fi menţinut ridicat timp de 48 ore.
- asistenta va urmări locul extravazării în ceea ce prive şte: induraţia, eritemul, pruritul şi necroza.
- dacă extravazarea agentului chimioterapic survine la un pacient cu o camer ă implantabilă (cateter
subcutan), prima senzaţie resimţită va fi de arsur ă înainte ca tumefacţia locală să se dezvolte.
- când pacientul prezintă disconfort, se vor aplica măsurile menţionate mai sus; verificarea radiologică a
poziţiei cateterului, care prezintă o extremitate metalică (radioopacă) ce permite localizarea.
- o altă complicaţie relativ frecventă la anumite chimioterapice este reacţia anafilactică care este o reacţie
alergică. Anafilaxia poate apare la administrarea: L-asparaginaz ă, Bleomicin, epipodofilotoxine (Etoposid,
Teniposid) şi Carboplatin
- asistenta care administrează aceste citostatice va preveni pacientul asupra acestor reac ţii posibile şi va fi
pregătită pentru tratamentul imediat.
- când se administrează aceste citostatice, asistenta medicală va supraveghea atent apari ţia reacţiilor locale
prurit, eritem,); reacţiile sistemice sunt caracterizate de dispnee, bronhospasm, wheezing, tuse, grea ţă,
transpiraţii, tahicardie, cianoză şi anxietate. Anafilaxia severă poate conduce la hipotensiune şi şoc.
- medicaţia de urgenţă şi dispozitivele disponibile pentru combaterea anafilaxiei trebuie preg ătite.
următoarele medicaţii trebuie incluse în trusa de urgen ţă: Difenilhidramină 1mg/kg corp I.V. în bolus
(maxim 50 mg), Adrenalină, 1:10.000, 0,1 mg/kg I.V. (maxim 1 mg per doză). Este necesară o mască şi tub
de oxigen dacă este necesară ventilaţia asistată.

Îngrijirea copilului la domiciliu

Planificarea îngrijirii copilului la domiciliu va începe când acesta este externat din spital.
Asistenta medicală pediatrică trebuie să fie familiarizată cu resursele disponibile pentru a asista copilul
şi familia la domiciliu. Coordonarea îngrijirilor între spital şi domiciliu este esenţială. Unele familii primesc
ajutor prin spitale, unele asocia ţii neguvernamentale de hospice sau organizaţii de îngrijire la domiciliu.
Asistentele de îngrijire la domiciliu sunt profesioniste care posedă tehnici de nursing şi îngrijire paliative pentru
numeroase probleme de pediatrice. Copii cu cancer necesit ă supraalimentaţie, administrarea I.V. de antibiotice,
tratamentul durerii şi susţinere psiho-socială. Coordonarea îngrijirilor de asistenţă domiciliară se va face de c ătre
medicul pediatru.
Asistenta de oncologie pediatrică va fi aceea care iniţia primul contact cu familia şi va informa cu
privire la diagnosticul, tratamentului, planul de tratament şi necesităţile specifice ale copilului la domiciliu. Se
va ţine cont de răspunsurile la anumite întrebări despre posibilităţile şi limitele de îngrijire la domiciliu. După un
contact iniţial, o asistentă poate vizita periodic copilul şi familia în spital şi ar putea informa echipa de îngrijire
din spital despre necesitatea anumitor intervenţii specifice.

Problemele de urmărire pe termen lung a copilului cu cancer tratat (urm ările bolii şi tratamentului)

Urmărirea supravieţuitorilor pe termen lung


Urmărirea pe termen lung a unui pacient după terapia unui cancer la vârsta primei copil ării este foarte
importantă din mai multe motive. Efectele secundare ale terapiilor agresive oncologice pot apare tardiv, la
vârstele mature. Cunoaşterea acestor efecte permite echipei de urmărire din care face parte şi asistenta medicală
dezvoltarea unor strategii pe termen lung în urmărirea copiilor şi adolescenţilor diagnosticaţi cu cancer şi
promovarea unor conduite pentru a minimaliza aceste complicaţii.
Asistentele care îngrijesc copiii supravie ţuitori de lungă durată care au avut cancer trebuie să în ţeleagă
efectele pe termen lung ale terapiilor oncologice aplicate şi trebuie să cunoască standardele de creştere şi
dezvoltare normală a copilului.
Asistentele medicale experimentate sunt capabile s ă urmărească efectele fizice, să evalueze dezvoltarea
copilului şi să sugereze teste de screening pentru efectele secundare în rela ţie cu cancerul sau tratamentul său.

Un aspect major
psiho-sociale al roluluicuasistentei
ale copilului cancer. este educarea familiei cu privire la efectele secundare psihologice sau
Scopul principal al urmăririi pe termen lung a unui copil vindecat de cancer este confirmarea remisiunii
cancerului şi monitorizarea toxicităţii tardive. Complicaţiile tardive trebuie să includă evaluarea toxicităţii
secundare, a efectelor adverse la nivelul diferitelor organe: cerebral, cardiac, pulmonar, glande endocrine,
gonade, măduvă osoasă, oase şi ţesuturi moi, ce ar fi susceptibile să afecteze calitatea vie ţii copiilor vindecaţi de
cancer. Nu trebuie omise efectele psihologice, inser ţia socială, performanţa şcolară, relaţiile cu familia şi
prietenii.
135

Urmărirea pe termen lung a copiilor supravieţuitori ai leucemiilor limfoblastice acute şi tumorilor


cerebrale a permis observa ţii considerabile privind complicaţiile specifice tardive precum: a doua neoplazie,
cardiotoxicitatea, endocrinopatiile, efectele neuro-cognitive şi efectele neuropsihice.
Urmărirea pe termen lung a unui copil care a fost vindecat de un cancer trebuie s ă înceapă cu un bilan ţ
foarte atent bazat pe examenul fizic. Asocierea unor investigaţii de laborator şi imagistice se va face în func ţie
de categoria de risc conferită de tipul de terapie urmat şi de efectele secundare tardive preconizate. Evaluarea
sistematică va trebui să ţină cont de tipurile de terapii urmate (chimio-radioterapie) precum şi de simptomele
clinice identificate pe următoarele aparate şi sisteme:
a. Tegumentele şi ţesutul muscular
Efectele terapiei oncologice la nivelul mu şchilor, oaselor, ţesuturilor moi şi pielii va include: inspecţia
ţesuturilor iradiate, aprecierea asimetriilor de cre ştere ce predispun la probleme osoase precum scolioza sau
inegalitatea dezvoltării membrelor. Copiii iradiaţi la vârste precoce dezvoltă frecvent anomalii de creştere (ex.:
atrofie, hipoplazie) ce pot fi candidate pentru interven ţii chirurgicale corective sau cosmetice. Evaluarea
adaptării şi reeducării după amputaţie este necesară pentru asigurarea reabilitării funcţionale optime. Această
evaluare trebuie să includă un consult ortopedic, kinetoterapeutic şi al unui protetician.
b. Dentiţia
Chimio- şi radioterapia pot afecta dentiţia şi necesită proceduri stomatologice dificile de refacere.
Uscăciunea cronică a mucoasei bucale (xerostomia) datorată disfuncţiei glandelor salivare după radioterapie este
asociată cu risc crescut de gingivită şi carii. Copiii cu asemenea probleme trebuie s ă fie foarte atenţi cu igiena
dentară şi profilaxia cariilor, igiena orală riguroasă oferind cea mai bun ă oportunitate de menţinere a statusului
dentar. Copiii care au primit radioterapie la nivelul ariei mandibulare prezint ă un risc crescut de carii dentare,
oprire în dezvoltare a dinţilor şi calcificare dentară incompletă. Examenul complet al cavit ăţii orale cu ocazia
fiecărei vizite este esenţial la copiii care au efectuat radioterapie la nivelul mandibulei.
c. Modificările osoase
Creşterea osoasă nu este direct afectată de chimioterapia singură, totuşi utilizarea prelungită a
Metotrexatului şi corticosteroizilor poate determina osteoporoz ă, durere osoasă şi creşterea riscului de fractură.
Asistentele mediale pediatrice vor fi atenţionate cu privire la riscul complica ţiilor musculo-scheletale la copii
după tratamentul cancerului.
Copiii supravieţuitori care au fost supuşi radioterapiei osului sau cartilajelor necesit ă observaţie strictă
a oaselor iradiate pentru a depista anomalii precum: cifoza spinal ă sau scolioza, diferenţa de dezvoltare a
membrelor (mers şchiopătat), sau desfigurări faciale. Deoarece oasele iradiate sunt mai fragile, supravieţuitorii
prezintă un risc crescut de fracturi osoase, limit ări funcţionale sau prezintă o tendinţă de vindecare mai lung ă
după infecţii. Osteoporoza poate surveni mai frecvent.
d. Tiroida
Dintre endocrinopatiile care survin frecvent la copiii chimiotrata ţi (tumori hipotalamice, chiasmatice),
hipotiroidia este cea mai frecventă (18%). Funcţia glandei tiroide trebuie evaluat ă la fiecare copil care a fost
supus radioterapiei capului şi gâtului. Mărirea de volum a glandei (hiperplazia) şi palparea unor nodului
tiroidieni la examenul fizic sunt cele mai frecvente semne de hipotiroidism. Funcţia tiroidei este determinată
uzual prin anumite teste de sânge ce permit determinarea nivelelor hormonilor tiroidieni stimulan ţi. Ecografia
tiroidiană poate obişnuit caracteriza structura şi mărimea nodulilor glandulari tiroidieni. Scintigrafia tiroidian ă
poate detecta nodulii “calzi” potenţial canceroşi şi poate determina necesitatea de biopsie aspirativă a unui nodul
suspect de malignizare.
Iradierea contribuie la exacerbarea disfuncţiilor endocrine.
e. Gonadele
O modalitate uşoară pentru a preciza dacă producţia de hormoni sexuali (testosteron şi estradiol) a fost
afectată de terapiile oncologice este evaluarea dezvoltării puberale prin examen fizic. La copilul în postpubertate
creşterea hormonilor stimulatori ce controleaz ă funcţia testiculară şi ovariană indică injuria gonadică. Injuria
ovariană poate surveni după iradierea cu doze mari a abdomenului şi sau chimioterapia cu asociaţii citostatice pe
bază de agenţi alkilanţi. În general, fetele sunt mai susceptibile s ă-şi menţină funcţia ovariană normală după

doze foarte
dezvolt ării puberale, agenţi alkilan
mari de amenoree ţi comparativ
şi infertilitate. cu bceăieauţii.prezentat
Fetele Disfuncţperioade ă se poatef prezenta
ia ovarianmenstruale cu blocarea
ără utilizarea terapiei
hormonale sunt probabil fertile.
Agenţii alkilanţi induc depleţia spermei din testicul, dar produc ţia de testosteron nu este obişnuit
afectată. De asemenea, este posibil ca pubertatea normală să survină la băieţii care sunt infertili dup ă CHT.
Iradierea testiculară sau cerebrală poate determina insuficienţă gonadică la băieţi, unii dintre aceştia
necesitând terapie de substituţie cu testosteron pentru a evolua spre pubertate şi a prezenta o funcţie sexuală
normală. Efectuarea unui examen a spermei (spermogramă) este cea mai bună metodă de a aprecia fertilitatea
potenţială la băieţi.
136

f. Hipofiza
Lezarea hipofizei după radioterapia cerebrală reprezintă o complicaţie frecventă pe termen lung, care
afectează cre şterea şi dezvoltarea puberală normală. Testele de screening de laborator sunt preconizate obişnuit
la copii care sunt supuşi radioterapiei capului şi gâtului, datorită deficienţei hormonilor de cre ştere şi altor
hormoni pituitari. Uneori, aceste teste endocrine nu sunt clar anormale, motiv pentru care trebuie făcut apel la
alte teste stimulative care să releve deficienţa hormonală. Copiii supuşi radioterapiei craniene trebuie
monitorizaţi foarte atent pentru disfunc ţii pituitare, astfel încât aplicarea la timp a unei medica ţii hormonale să
poată optimiza dezvoltarea staturală şi menţinerea metabolismului normal. Asistentele medicale pediatrice vor
evalua/documenta creşterea prin măsurarea periodică a înălţimii şi greutăţii la fiecare vizită. Modificările
creşterii trebuie raportate la evaluarea anterioar ă. Medicul endocrinolog va fi consultat e îndat ă ce anumite
anomalii sunt suspectate.
Iradierea craniană perturbă axul hipotalamo-pituitar determinând disfuncţii endocrine multiple. Secreţia
gonadotrofinelor hipofizare (GH) este particular radiosensibilă şi disfuncţia acestor hormoni este cea mai
frecventă anomalie postradioterapie. RT craniană poate afecta progresia pubertar ă normală. Asocierea pubertăţii
precoce şi deficienţa GH poate avea un efect profund asupra înălţimii finale atinse de aceşti copii, motiv pentru
care urmărirea adecvată este esenţială. Greutatea excesivă este o complicaţie recunoscută a anumitor neoplazii
pediatrice, particular tumorile supraselare şi leucemia acută limfoblastică. Obezitatea este particular-frecventă la
pacienţii cu craniofaringioame, un studiu recent demonstrând obezitatea severă demonstrată de index-ul de masă
corporală (BMI). Etiologia este multifactorială deşi pare asociată cu leziunile hipotalamice.
Asistentele care îngrijesc copii supravie ţuitori după radioterapia craniană şi administrare de Metotrexat
intrarahidian la vârste tinere trebuie s ă fie avizate cu privire la posibilele efecte tardive ale acestui tratament.
Funcţia intelectuală şi motorie este lezată datorită interferenţei cu dezvoltarea neuronală înainte de maturarea
cerebrală completă. Tulburări de memorie pot surveni la copii care primesc doze crescute de iradiere cerebral ă.
Copiii cu vârste > 3 ani prezintă riscul cel mai crescut pentru asemenea complica ţii. Controlul periodic al
acestor copii va include un examen neurologic cu testarea func ţiilor cognitive efectuate de specialistul neurolog
pediatru. Asistentele vor cere rela ţii cu privire la performanţele şcolare deoarece problemele pot surveni la citit
şi rezolvare problemelor de matematică.
g. Aparat cardio-vascular
Antraciclinele ( Doxorubicina şi Daunorubicina) pot determina leziuni cardiace ireversibile. Dozele
cumulative de antracicline trebuie riguros şi examenul ventriculului stâng se va face periodic ca parte a
supravegherii medicale periodice.
Cele mai frecvent utilizate teste de screening pentru depistarea injuriei cardio-vasculare dup ă terapia
oncologică includ electrocardiograma şi echocardiografia. Stress-ul cardiac ar putea fi mai bine depistat prin
scintigrafia cu Thaliu, utilizând achiziţia pe porţi multiple (Multi Gated Acquisition – MUGA), ce ar putea
depista mai precoce anomaliile cardiace la pacienţii cu teste cardiace normale. Monitorizarea Holter pe perioade
mai lungi de timp poate identifica tulbur ări de ritm datorate sistemului conductor a inimii. La pacien ţii cu
disfuncţii cardiace severe se poate preconiza biopsia musculară cardiacă, dar datorită naturii invazive, aceasta
este rezervată pacienţilor cu boală cardiacă severă.
h. Aparat respirator
Radiografia toracică este una dintre cele mai frecvente investigaţii imagistice pentru urmărirea
modificărilor pulmonare determinate de chirurgie şi radioterapie, fiind de asemenea utilizat ă pentru urmărirea
recidivei.
Majoritatea modificărilor pulmonare structurale sunt asimptomatice, iar eventualele disfuncţii
pulmonare după terminarea terapiei oncologice pot fi evidenţiate prin testele funcţionale de capacitate
pulmonară (spirometrie) şi modificări gazoase (difuziune). Pacienţii trataţi cu Bleomicin şi radioterapie prezintă
frecvent anomalii ale funcţiei pulmonare (fibroză) care cel mai frecvent sunt asimptomatice. Supravie ţuitorii cu
disfuncţie pulmonară subclinică nu trebuie să fumeze, datorită riscului de injurie aditivă precum şi riscului de
cancer pulmonar. Copiii care au fost supu şi transplantului medular prezintă un risc pe termen lung de a dezvolta
toxicitate pulmonară tardivă şi vor trebui evaluaţi periodic pentru simptomele şi semnele care sugerează o

compromitere
trebui a funcţieicurespiratorii.
trataţi agresiv ăreişti suferin
ocazia oricAce copii când devin adulţAsistenta
ţe respiratorii. ătuiţi s ă ărămân
i trebuie sfpediatric ă nefumsimptomele
va evalua ători şi vor
respiratorii precum: dispneea, scurtarea respira ţiei, tusea sau febra. Radiografii toracice şi evaluarea testelor
respiratorii vor fi întreprinse periodic la ace şti indivizi.
i. Aparat genito-urinar
Agenţii cunoscuţi a determina leziuni renale sau ale vezicii urinare includ: Cisplatin, Ifosfamida şi
Ciclofosfamida. Asistentele trebuie să fie prevenite cu privire la efectele toxice urinare şi vor monitoriza
pacienţii pentru semnele de toxicitate de vezică urinară ( Hematurie) precum cistita hemoragică dup ă terapia cu
Ifosfamidă au Ciclofosfamidă.
137

Evaluarea tensiunii arteriale, analiza urinei şi biochimia sangvină uzuală sunt suficiente pentru
aprecierea funcţiei vezicale şi renale. Hipertensiunea arterială este adesea o descoperire nespecifică după
injuria renală. Proteinuria şi hematuria pot fi determinate de injuria vezicii urinare dup ă chimioterapie cu
Ifosfamidă, Ciclofosfamidă sau radioterapie. Ureea şi creatinina sanguină sunt indicatori convenabili de
apreciere a funcţiei renale şi de pierdere a unor electroli ţi. Lezarea cronică a tubilor renali se poate manifesta
prin pierderi de potasiu şi magneziu ce pot fi depistate prin supravegherea electroliţilor urinari, ce pot surveni
frecvent după terapia cu Cisplatin. Funcţiile renale trebuie evaluate prin examenele biochimice (ureea,
creatinina) cu ocazia fiecărei reveniri pentru cură.
j. Sistemul gastro-intestinal
Mai multe citostatice precum: Metotrexat, 6-mercaptopurina, Clorambucil, Daunorubicina şi
Doxorubicina sunt asociate cu toxicitate hepatică pe termen lung. Asistentele medicale vor fi prevenite cu
privire la posibilitatea dezvoltării: hepatitei, fibrozei hepatice şi cirozei. Toxicitatea gastro-intestinală este
cauzată mai frecvent de asocierea chimio- şi radioterapiei.
Evaluarea problemelor gastro-intestinale implic ă urmărirea unor modificări de tranzit intestinal, mai
ales prin blocaje (aderenţe). Semnele şi simptomele care trebuiesc urmărite sunt: durerea abdominală, greţurile,
vărsăturile, diareea, constipaţia şi hemoragia digestivă ( hematemeza, melena). Uneori, simptomele cronice
necesită explorare chirurgicală pentru evaluare completă şi corecţie. Dozele mari de radioterapie externă
abdominală pot cauza leziuni cronice ale mucoasei intestinale, determinând pierderi de sânge şi malabsorbţie.
Gastro-enteritele radioinduse sunt cel mai bine evaluate prin proceduri endoscopice. Rareori, chimio- şi/sau
radioterapia sau complicaţiile de tipul bolii grefă contra gazdă (graft-versus-host) pot induce injurii hepatice, ce
pot fi detectate prin modificarea valorilor testelor hepatice. Pacienţii cu injurii cronice pot fi monitorizaţi
periodic prin ecografie sau biopsie hepatică.
k. Infecţiile
Pacienţii care au primit produse de sânge trebuie testaţi pentru infecţii cu virusuri precum VHB, VHC
şi HIV, ce pot fi transmi şi prin produsele de sânge insuficient testate. Pacienţii cu persistenţa anomaliilor
hepatice după chimioterapie trebuie testaţi şi pentru virusurile hepatitice. Dintre acestea, virusul hepatitei C este
cel mai susceptibil de a fi identificat; infec ţia cronică survine la majoritatea pacien ţilor expuşi. Circa 25% din
pacienţii cu hepatită C vor dezvolta probleme serioase hepatice: infec ţie cronică, ciroză hepatică, cancer
(hepatocarcinom). Din aceste motive, pacienţii cu teste pozitive pentru hepatita C vor fi testa ţi anual pentru
monitorizarea efectelor adverse ale infec ţiei cronice. Pentru protejarea ficatului de alte injurii se recomand ă
imunizarea contra hepatitei A, B şi restricţia consumului de alcool. Pacienţii cu splenectomie datorită
procedurilor de stadializare (ex. boala Hodgkin) prezintă un risc crescut de infec ţii sanguine cu bacterii
încapsulate, care obişnuit sunt distruse de splină. În cursul urmăririi pe termen lung a pacien ţilor
splenectomizaţi, riscul de infecţii trebuie avut permanent în vedere şi precauţiile sunt cu atât mai intense la
aceştia cu ocazia bolilor care evoluează cu febră.
l. Tulburări neurologice
Sistem senzorial periferic
Tumorile cerebrale ocupă primele locuri în patologia malign ă a copilului. Supravie ţuitorii tumorilor
cerebrale tratate prezintă adesea astenie, vertigo sau probleme senzoriale în func ţie de localizarea primară a
tumorii. Copiii trataţi cu derivaţi de Vinca (ex. Vincristină, Vinblastină) sau Cisplatin pot prezenta neuropatie
reziduală manifestată ca slăbiciune musculară, senzaţie de furnicături sau amorţeală. Cu ocazia examenului
neurologic trebuie evidenţiate deficienţe care ar putea să interfere cu activităţile funcţionale zilnice.
Aceşti pacienţi ar putea, de asemenea beneficia de programe de reabilitare conduse de fizioterapeu ţi şi
de terapii ocupaţionale. Copiii iradiaţi cerebral sau în regiunea gâtului prezintă un risc crescut de cataractă şi
trebuie monitorizaţi de către un oftalmolog care poate preconiza o chirurgie corectivă, dacă cataracta afectează
semnificativ vederea. Copiii cu tumori oculare şi tumori faciale prezintă un risc crescut de a dezvolta probleme
vizuale (ex. keratoconjunctivită, retinopatii) după radioterapie şi trebuie urmăriţi zilnic de un oftalmolog. Copiii
trataţi cu protocoale cu Cisplatin (ex. tumorile germinale) sau cu tratamente cu antibiotice aminoglicozidice (ex.
Tobramicin, Gentamicin) sau cu radioterapie craniană sunt susceptibili de leziuni ale senzorului otic (perturb ări

senzoneurale).
crescute Iniţiiţial,
cu agen meneste afectat
ţiona numai
ţi poate auzullapentru
conduce sunetele
pierderea cu frecven
auzului ţă înalt
şi pentru ă, dar conversa
cuvintele tratamentul
ţiei cu doze
curente.
Audiograma este testul cel mai frecvent utilizat pentru monitorizarea auzului şi se va recomanda în asocia ţie cu
timpanograma. Timpanograma evaluează mobilitatea membranei timpanice, ce poate fi redus ă în prezenţa unor
colecţii lichidiene minime în urechea medie sau a cicatricelor dup ă radioterapie. Pacienţii cu colecţii lichidiene
reduse pot beneficia de timpanotomie. Copiii cu pierderi severe de auz ar putea beneficia de proteze auditive cu
amplificatoare electronice. Diagnosticul tulburărilor auditive este important pentru a se asigura c ă aceste
intervenţii (practicate în timp util) vor conserva şi maximiza auzul.
138

m. Sistem neuro-cognitiv
Dificultăţile privind performanţa şcolară şi comportamentul pot reprezenta primele semne ale
problemelor de memorie şi de învăţare la copii trata ţi de cancere. Testările neobişnuite sunt importante pentru a
defini disabilităţile specifice, astfel încât să se poată preconiza programe de învăţare în sisteme şcolare speciale,
chiar în secţiile de onco-pediatrie (şcolile de spital).
n. Cancerele secundare
Monitorizarea pentru prevenirea dezvoltării celei de-a doua neoplazii este un scop important în
urmărirea pe termen lung. Atât radioterapia, cât şi mai multe categorii de citostatice induc un risc crescut de
cancere metacrone. Din aceste motive, examenul clinic periodic efectuat de clinicianul informat despre istoricul
pacientului, examenul fizic atent, evaluarea biochimică sangvină şi urinară trebuie efectuate anual la toţi
pacienţii supravieţuitori ai unor cancere în copil ărie. Istoricul va urmări sa evidenţieze cele 7 semne clasice “de
alarmă” a unui cancer precum:

modificări de tranzit digestiv sau urinar
 leziune cutanată care nu se vindec ă
 orice hemoragie sau pierdere non-fiziologică de sânge
 orice modificare cutanată sau nodul la nivelul sânului
 modificarea în dimensiuni sau formă a unei pete pigmentare cutanate
 tulburări permanente de deglutiţie
 modificarea caracterului tusei sau disfonia.
Modificările cutanate şi ale ţesuturilor moi trebuie evaluate prompt. Pielea şi ţesuturile iradiate trebuie
examinate atent şi monitorizate în timp pentru a evidenţia orice modificare susceptibilă de cancer cutanat.
Anomaliile identificate la examenul fizic vor orienta spre alte investiga ţii de laborator sau imagistice.
Participarea la acţiunile de screening pentru adulţi este recomandată mai ales la copii supravieţuitori de cancer.
În unele cazuri, testele de screening trebuie iniţiate precoce deoarece supravieţuitorii prezintă risc crescut de a
dezvolta o a doua neoplazie la vârsta adolescenţei. De exemplu, supravegherea sânului femeilor ce au
supravieţuit unui cancer tratat cu radioterapie toracică trebuie iniţiată la o vârstă mult mai tânără şi la intervale
mult mai scurte decât pentru popula ţia generală, datorită riscului de cancer secundar. Pacienţii trebuie să fie cu
atât mai avizaţi dacă prezintă şi un risc familial de cancere (ex. digestive, ginecologice), motiv pentru care
screening-ul la copii trebuie ini ţiat mai rapid şi mult mai frecvent ca al adul ţilor cu cancer .
Practicarea anumitor obiceiuri alimentare şi de comportament (evitarea fumatului, a consumului de
alcool, dieta bogată în fibre vegetale, evitarea expunerilor intense la radiaţiile solare) cresc şansele menţinerii
vindecării. Dezvoltarea comunicării cu medicul de familie care cunoa şte riscurile efectelor secundare ale
terapiilor oncologice şi prezentarea la controlul clinic periodic riguros sporesc şansele de a surprinde un
eventual cancer la distanţă în stadii precoce, când poate fi vindecat.

Promovarea creşterii normale şi dezvoltării copilului


Terapia cancerului prezintă potenţialul perturbării creşterii şi dezvoltării normale a copilului. Asistenta
pediatră trebuie să continue observaţia dezvoltării copilului după oprirea tratamentului anticanceros. Evaluarea
greutăţii, înălţimii se va face documentat comparativ cu curbele standardizate la intervale de timp regulate.
Copilului cu vârste < 3ani trebuie s ă i se evalueze circumferinţa craniană la intervale anumite. Modificare
greutăţii sau întârzierea creşterii trebuie urmărite îndeaproape. Fiecare modificare de percentil sau a creşterii sau
pierderea greutăţii cu 5% trebuie evaluată.
Asistenta pediatră de domiciliu va supraveghea dezvoltarea copilului la fiecare vizit ă la domiciliu.
Ajutorul familiei este necesar pentru a asigura dezvoltarea normală la domiciliu. Depistarea precoce a oric ărei
perturbări a creşterii sau dezvoltării va permite o intervenţie precoce. Reluarea activităţii şcolare este una din
cele mai importante momente ale copilului cu cancer.
Fiecare efort nu trebuie precupeţit pentru a asigura reîntoarcerea copilului în sala de clasă. Importanţa
reîntoarcerii copilului cu cancer la şcoală este subliniată de majoritatea studiilor. Vizitele la şcoală efectuată de
asistenta de urmărire, discuţia cu profesorii, cu colegii de clasă sunt metode frecvent utilizate. Dezvoltarea

acelor copiişcolilor
sistemului pentru de spital
care pentru copii
intensitatea din sec ţiile
programului de oncologie
de tratament o bun ă metod
reprezintreîntoarcerea
nu permite laăşde
coala ăcontinua
. educaţia
Reintegrarea copilului suferind de cancer în programul de învăţământ reprezintă unul din
scopurile principale ale echipei de îngrijire pediatrică.
Asistenta medicală pediatrică va fi vigilentă ajutarea copilului să se reîntoarcă la şcoală când este
posibil.
139

Concluzii
Progresele înregistrate de terapiile oncologice în ultimii 30 de ani au crescut num ărul pacienţilor de
vârsta pediatrică vindecaţi de cancere. Creşterea numărului de supravieţuitori a condus la apariţia unei populaţii
expuse la efectele secundare tardive ale terapiilor oncologice. Efectele terapeutice tardive includ probleme
medicale şi psiho-sociale diverse ce pot afecta supravieţuirea şi sănătatea fizică şi mentală.
Efectele tardive ale terapiilor oncologice pot fi anticipate în funcţie de tratamentul urmat şi de vârsta de
debut a acestuia. Depistarea precoce a acestor efecte secundare se poate face pe baza investiga ţiilor de laborator
individualizate în funcţie de problemele anticipate de clinician pe baza istoricului de boal ă şi terapeutic al
pacientului.
Dezvoltarea unei relaţii stabile cu medicul terapeut (care cunoaşte istoricul bolii, riscurile efectelor
secundare şi recomandările evaluărilor de screening) va ameliora şansele de depistare a unui eventual cancer
secundar în stadii precoce, curabile.
Clinicienii care preiau în urmărire adulţii supravieţuitori ai unor cancere din copilărie trebuie să
cunoască factorii clinici şi socio-demografici care predispun la morbiditatea asociată neoplaziei şi să ia măsurile
adecvate pentru a menţine şi ameliora statusul de sănătate.
Asistentele medicale trebuie să continue pe mai multe căi menţinerea competenţei profesionale.
Participarea la diferite cursuri de paliaţie, îngrijire a pacientului cu cancer de educa ţie medicală
continuă, să participe la studiile clinice. Asistentele medicale pediatrice trebuie s ă aibă un comportament
colegial ca şi relaţii de înţelegere a suferinţei copiilor şi părinţilor. Prin intermediul acestor relaţii, rolul
asistentei în oncologie este unul esenţial în creştere permanentă.
Bibliografie
Drezer Z.E., Julie Blatt, Blayer A. – Late Effects of Childhood Cancer and its Treatment. în: Pizzo P.A., Poplack D.G.
(eds): Principles and Practice of Oncology, 4th Edition, Lipincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2002:1431-1461
Ganz P.A. – Late Effects of Cancer Treatment in Adults: Neurocognitive and Hormonal Sequelae. În: American Society
of Clinical Oncology 2004 Educational Book , New Orleans, 2004: 669-676.
Hamish W., Wallace B., Brougham M.F.H., Spoudeas H.A. – Growth and endocrine late effects. În Pinkerton R,
Plowman PN, Pieters R.( eds): Paediatric Oncology. 3th edition, Arnold, London 2004: 650-666.
Hocckenberry MJ., Kline Nancy J. – Nursing support of the child with cancer. În Pizzo P.A., Poplack D.G. (ed):
Principles and practice of pediatric oncology. 4th edition. Lipincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002: 1333- 1350.
Hudson M.M. – Late Complication after Leukemia Therapy. In Pui C.H. (ed): Childhood Leukemias. Cambridge U,
Cambridge University Press, 1999: 463- 481.
Hudson M.M., Fouladi Maryam, Ching-Hon P. – Complications in Long-Term Survivors of Childhood Cancer . În:
American Society of Clinical Oncology 2004 Educational Book, New Orleans 2004: 677-675.
Lowis S.P., Goulden G.N., Oakhil A. – Acute complication. În Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R. (eds) - Paediatric
Oncology. 3th edition, Arnold, London 2004: 623- 649.
Marina N. – Long-Term Survivors of Childhood Cancer: The Medical Consequences of the Cure. Pediatric Clinics of
North America 1997;44: 1021-1042
Miron Ingrith – Tumorile sistemului nervos central la copil . În: Miron L., Miron Ingrith (editori) - Oncologie clinică.
Ed. Egal Iaşi-Bacău 2001:1058-1078.
Miron Ingrith, Miron L., Magdalena Ioniţă – Urmărirea pe termen lung a pacienţilor cu cancer în copilărie –
Oncohematologia pediatrică. Revista Societăţii Române de oncohematologie pediatric ă. 2002 Anul I, Nr. 4: 257-263
Monica Dragomir – Oncopediatrie pentru medicul de familie . Editura Universitară „ Carol davila” Bucureşti 2004: 5-
117.
Monica Dragomir- Terapia paliativă în oncopediatrie. Editura Universitară „ Carol Davila” Bucureşti 2004:5-175.
Neugut A.I., Rheingold S.R., Meadows A.T. – Second Cancers among Long-Term Survivors of Childhood Cancer . În
American Society of Clinical Oncology 2004 Educational Book, New Orleans 2004: 669-676.
Pinkeron R., Philip T., Beatrice Fervevers (eds): – Evidence-based Paediatric Oncology. BMJ Books London 2002.
Robinson L.L., Bahtia S. – Late Effects among Survivors of Leukemia and Limphoma during Childhood and
Adolescence. Br. J. Haematol. 2003: 122: 345 –359.
Schwartz C.L., Hobbie W.L., Constine L.S. – Algorithms of Late Effects by Disease. În Schwartz C.L. (ed) - Survivors
of Childhood Cancer: Assesment and Management , Mosby Year Book, Inc, Sf. Luis MO, 1994:7-79.
Stevans M.C.G., Calaminus G. – Other organ sequelae. În Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R. (eds) - Paediatric
Oncology. 3th edition, Arnold, London 2004: 667-683.
140

CAPITOLUL 12.

TRANSPLANTUL DE MĂDUVĂ OSOASĂ.


ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU TRANSPLANT DE CELULE HEMATOPOIETICE
__________________________________________________________________________________________
L. Miron
__________________________________________________________________________________________
Chimioterapia (CHT) intensivă, cu doze foarte mari (high-dose) susţinută de transplantul de celule
stem (tulpină, suşă) hematopoietice a devenit o metod ă promiţătoare de tratament a tumorilor chimio-
radiosensibile. Transplantul de celule sangvine şi măduvă osoasă reprezintă înlocuirea totală sau parţială a
celulelor stem după un tratament imunosupresiv şi mieloablativ preparativ (în general o secven ţă de CHT high-
dose cu şsau
maligne fără radioterapie şi imunosupresive). Reprezintă o metodă potenţială pentru o varietate de boli
i nemaligne.
Transplantul de celule stem hematopoietice (TCSH) reprezintă procedura terapeutică destinată să
restabilească funcţia hematopoietică şi imună la pacienţi cu diverse boli dobândite/moştenite, maligne/nemaligne.
Sursa de celule hematopoietice şi tipul de transplant sunt alese în funcţie de factori precum:
diagnosticul, starea generală a pacientului şi disponibilitatea unui donator de măduvă osoasă HLA-compatibilă.
Tabelul 12.1 sumarizează avantajele şi dezavantajele tipurilor majore de transplant (autolog, singenic, alogenic).
Tabel 12.1. Tipurile de transplant cu celule stem hematopoietice
Tipul de transplant Avantaje Dezavantaje
Autolog: măduvă osoasă Disponibilăimediat; morbiditate În general, risc crescut de recidiv ă.
cu PBSC sau CSCO şi mortalitate redusă Poate realiza o gref ă prelungită
obţinute de la pacient.

Singenic: măduvă osoasă Morbiditate şi mortalitate Există puţin donori disponibili.


sau PBSC obţinute de la asemănătoare ca transplantul rate de recidivă mai crescute decât
frate geamăn, identic. alogenic în transplantul alogenic datorită
absenţei efectului grefă-contra-gazdă.

Alogenic: măduvă osoasă, PBSC Risc redus de recidivfoarte


ă redus. Mortalitatea şi morbiditatea cea mai
sau CSCO obţinute de la un Mini-BMT necesit
un regim
ă crescut ă. Riscul fenomenului de
donator înrudit (sau aproape preparativ mai puţin intensiv, grefă-contra-gazdă acut sau cronic
identic) fenotipic. cu morbiditate şi mortalitate redusă. rămâne semnificativ.
PBSC - celule stem periferice;
CSCO - celule stem din cordonul ombilical;
BMT - transplant de celule stem din măduvă.

Motivaţia utilizării
I. Efectul dozelor foarte mari
Toxicitatea principală dependentă de doză pentru majoritatea agenţilor chimioterapici şi pentru
iradierea corporală totală (total body irradiation – TBI) este distruc ţia măduvei osoase hematogene şi apariţia
aplaziei medulare care pune în pericol via ţa. Beneficiind de o sursă de m ăduvă osoasă nou ă se poate administra
o doză mai mare (high-dose) de CHT sau radioterapie (RT) care ar avea un efect mai curativ în neoplaziile
sensibile (ex. limfoame, neuroblastom).
Administrând doze foarte mari (high-dose) de chimioterapice citotoxice şi/sau TBI se obţine distrucţia
măduvei osoase sau o aplazie controlată. Beneficiind de o sursă nouă de măduvă osoasă, transplantul de măduvă
osoasă (TMO) poate să devină o metodă cu potenţial curativ pentru unele malignităţi.
Studiile clinice din ultimele trei decade au demonstrat c ă dozele foarte mari (high-dose) de CHT cu sau
fără asocierea RT pot conduce la ameliorarea ratelor de r ăspuns şi a supravieţuirii generale la pacienţii cu variate
tipuri de neoplasme şi boli nemaligne. CHT high-dose pare să exploateze efectul doză-răspuns (curbei de
distrugere logaritmică) observat la numeroşi agenţi citostatici, particular pentru agen ţii alkilanţi (la majoritatea
acestora, dozele pot fi crescute de 4 pân ă la 10 ori; la unii alkilanţi precum Thiotepa, doza poate fi crescut ă de
30 ori când se asociaz ă TCSH). La majoritatea agenţilor nealkilanţi nu se poate cre şte doza de mai mult de 2 ori
(excepţii: Citarabină, Etoposid, Mitoxantron, Paclitaxel).
Dozarea majorităţii agenţilor citostatici este limitată de mielosupresie, chiar şi după asocierea factorilor
hematopoietici de creştere (G-CSF). Utilizarea factorilor de creştere hematopoietici permite creşterea dozelor şi
asociaţii terapeutice în doze care normal ar asocia un grad de mielosupresie neacceptabil. Celulele stem (suşă)
hematopoietice ar putea acoperi toxicitatea medulară doză-dependentă a unor nivele mult mai crescute de
citostatice mieloablative.
141

Ameliorarea modalităţilor de susţinere includ actual: antibiotice, antiemetice, citokine hematopoietice


(factori de creştere hematopoietici) şi variate produse din sânge ce au condus la ameliorarea siguran ţei
procedurii de transplant şi la diminuarea morbidităţii secundare. Totuşi, celulele stem derivate din măduva
osoasă, din sângele periferic sau din sângele cordonului ombilical ca şi factorii de creştere hematopoietici pentru
expansiune clonală sunt necesare pentru a proteja pacientul de efectele mieloablative. Terapeutul poate creşte
dozele chimioterapiei dincolo de toxicitatea medular ă până la apariţia toxicităţii non-hematologice.
În ciuda intensificării dozelor, numeroşi pacienţi prezintă recidivă datorită imposibilităţii eradicării
celulelor tumorale reziduale sau, în cazul autotransplantului, reinfuzia de celule stem hematopoietice ar conţine
celule tumorale contaminante malign. În transplantul autolog (cel mai frecvent actual) au fost dezvoltate noi
strategii pentru a eradica boala minimă reziduală prin noi modalităţi imunoterapice post transplant care ar scădea
contaminarea celulelor tumorale prin selecţia pozitivă (a celulelor stem) sau negativă (tehnicile de purjare).
Transplantul alogenic este o surs ă de celule stem hematopoietice care nu prezint ă riscul contaminării cu
celule maligne. Experienţa clinică demonstrează că în transplantul alogenic intervine şi un efect imunoterapic
prin fenomenul grefă-contra-gazdă (GCG) ce contribuie la eradicarea bolii minime reziduale dup ă transplant.
Imunoreactivitatea poate fi folosită şi prin utilizarea TCSH non-mieloablative în boala reziduală sau prin
donator de limfocite la momentul recidivei în unele hemopatii maligne. Totu şi, morbiditatea şi mortalitatea
TCSH rămân problematice datorită fenomenului de GCG şi a imunosupresiei prelungite.
II. Biologia terapiei
De mai mult timp s-a demonstrat că prin administrarea de celule stem hematopoietice pluripotente este
posibilă repopularea măduvei osoase şi redobândirea funcţiilor ei de sinteză.
Progresele în identificarea celulelor prin cercetare imună au arătat că printre cele care poartă antigene
CD34 pe suprafaţa lor ar putea fi şi celulele stem pluripotente. Acestea se găsesc în măduvă, cordonul ombilical
(CO) al fătului şi în număr mic ca celule circulante în sângele periferic (PBSC - peripheral blood stem cells).
Distrugerea deliberată a măduvei osoase prin administrarea de doze mari de CHT cu sau f ără TBI este
în realitate un efect secundar al terapiei care distruge celulele tumorale. Perfuzia ulterioar ă de celule stem
provenite din măduva osoasă, cordon ombilical sau din sângele periferic permite repopularea m ăduvei şi
producerea hematiilor, globulelor albe şi trombocitelor. Celulele hematologice mature reapar (măsurabil) în
sângele periferic la un interval de 1-4 s ăptămâni de la transplant.
III. Agenţii chimioterapici utilizaţi pentru strategiile intensive

- absenAlegerea agenţilor pentru intensificarea dozei se bazează pe:


ţa pragului şi aspectului liniar al curbei doz ă-răspuns,
- absenţa toxicităţii non-hematologice care permite escaladarea dozelor, preferabil de 5 până la 10 ori mai
mari decât dozele convenţionale,
- efectul sinergic antitumoral cu alţi agenţi, fără sumarea toxicităţii non-hematologice a acestora.
Aceste condiţii sunt îndeplinite de clasa agenţilor alkilanţi ale căror doze sunt adesea reduse cu 20-40%
în asociaţii comparativ cu monoterapia în regimurile de high-dose. Toxicitatea extramedulară constă în principal
din cea gastro-intestinală (mucozită, diaree) sau toxicitate majoră (pulmonară, cardiacă, renală, neurologică).
Asocierea citostaticelor într-un regim particular este grevată de riscul suprapunerii toxicităţilor secundare.
Cele mai frecvente citostatice utilizate în regim de intensificare a dozei (high-dose) sunt:
- agenţii alkilanţi: Ciclofosfamida (probabil cel mai utilizat), Ifosfamida, Carmustina (BCNU), Busulfan
(Myleran®), Melfalan, derivaţii de platină (Cisplatin, Carboplatin), Thiotepa.
- agenţii nealkilanţi (mai puţin utilizaţi): Citarabina (Ara-C), Etoposid, Mitoxantron (Novantron®), Paclitaxel
(Taxol®, Sindaxel®), Fludarabină (Fludara®).
- iradierea corporală totală (TBI): parte integrantă a mai multor protocoale de transplant, particular în
malignităţile non-hematologice ce necesită transplant alogenic sau autolog. Totu şi, indicele terapeutic al
TBI rămâne foarte redus. Dozele uzuale de TBI sunt de 10-14Gy în 2-3 şedinţe de iradiere zilnică, 3-4 zile
consecutiv. Fracţionarea (şi hiperfracţionarea) reduce substanţial riscul atât de pneumopatie intersti ţială cât
şi de sindrom veno-ocluziv hepatic. Toxicit ăţile pulmonare, hepatică şi gastro-intestinală rămân importante,
cu risc de anulare a beneficiului terapeutic (Tabelul 12.3).
IV. Regimurile de transplant
În ultimele trei decade au fost testate un număr crescut de regimuri de intensificare preparative (de
condiţionare) care necesită asocierea factorilor de cre ştere hematopoietici. Alegerea agenţilor chimioterapici
este arbitrară, bazată în mare parte pe date anecdotice, în func ţie de experienţa personală şi preferinţele
terapeuţilor. Puţine dintre aceste regimuri de intensificare au fost comparate în studii randomizate. Beneficiile
regimurilor de inducţie, care au precedat intensificarea, precum şi beneficiul ciclurilor high-dose nu au fost
riguros stabilite.
142

V. Tipurile de transplant de m ăduvă


Din 1968, când a fost prima oar ă practicat şi până astăzi, transplantul de măduvă osoasă (MO) a
cunoscut o varietate de forme. Decizia de a utiliza un tip sau altul de TCSH este dictat ă de boala pacientului şi
condiţiile de aplicare. În unele cazuri pot fi utilizate mai multe modalităţi.
În ziua transplantului, măduva osoasă sau celulele stem sunt infuzate în sângele pacientului utilizând
metodele similare ale transfuziei produselor sangvine. Volumul produsului care con ţine celulele stem şi metoda
de infuzie variază în funcţie de sursa celulelor stem şi de necesitatea de manipularea produsului. Se utilizeaz ă
administrarea pe catetere centrale, pe calea cu lumenul cel mai mare. Există posibilitatea efectelor secundare,
inclusiv anafilaxia. Medicaţia şi echipamentul de urgenţă trebuie să fie imediat disponibile iar personalul va fi
antrenat special în administrarea produselor de celule stem periferice.

1. Transplantul singenic
Implică existenţa unei compatibilităţi între un donator identic, frate geam ăn şi transplantat (recipient),
cu o compatibilitate de 5/6 (cu o singur ă lipsă de compatibilitate) sau donaţie de la unul din p ărinţi sau membrii
familiei ce pot fi utiliza ţi ca sursă de celule stem.

2. Transplantul alogenic, cu sau fără relaţie de rudenie


Dată fiind existenţa unui număr limitat de alele HLA, cercetarea unui num ăr mare de indivizi a condus
la observaţia c ă în populaţia generală există compatibilităţi antigenice complete sangvine. Tiparea tisular ă este
întreprinsă prin studiul antigenelor sangvine şi căutarea ulterioară în băncile computerizate ale diferitelor
registre internaţionale, dacă un pacient are un donor compatibil.
Posibilitatea de TCSH de la un donator compatibil este mai întâi verificat ă prin determinări serologice
şi moleculare pentru confirmarea unei histocompatibilităţi de 6/6 sau 5/6 a HLA–A, –B şi –DR. În prezent,
intervalul de timp necesar pentru g ăsirea unui donator compatibil depinde în mare parte de etnie şi de statutul
social al gazdei. Probabilitatea de a g ăsi un donator compatibil într-o familie depinde de num ărul de fraţi şi
poate fi mai scăzută de 25% (în cazul a 2 fraţi gemeni) sau mai mare de 90%, în familiile cu 5 sau >5 fra ţi.
Formula pentru a calcula şansele unei anumite persoane de a găsi un frate donator HLA-compatibil este:
1–(0,75) , unde N este numărul potenţial de fraţi compatibili donatori.
N

Odată cu înfiinţarea Registrului Internaţional al Donatorilor, posibilitatea de a alege între milioane de


donatori potenţiali voluntari cu ajutorul registrelor computerizate interna ţionale a crescut enorm.
Măduva alogenică este obişnuit administrată în una sau dou ă pungi de perfuzie cu m ăduvă ABO
compatibilă (asemănător cu transfuzia de sânge total) administrat într-un volum de 500 ml pân ă 2 litri, în 2-4
ore. Măduva osoasă poate fi manipulată pentru îndepărtarea celulelor roşii dacă donatorul este ABO
incompatibil. Sau se pot îndepărta limfocitele selectate pentru a reduce riscul fenomenului de gref ă-contra-gazdă
(GCG). Aceste volume mai reduse de 200-600ml sunt administrate în 2-4 ore. Efectele secundare ale măduvei
sunt datorate reacţiilor alergice (frison, febră, prurit), supraîncărcare volemică (edem, tahicardie, hipertensiune)
sau, rareori hemoliză intravasculară (anafilaxie, hemoglobinurie). Transplantul de PBSC este de asemenea
utilizat la pacienţii alogenici. Donatorul va fi preg ătit prin administrarea factorilor de cre ştere hematopoietici
care „mobilizează” celulele periferice ca pregătire pentru citafereză. PBSC vor fi colectate de la donatorul
sănătos, cu ace periferice în vena antecubitală.

Indicaţiile transplantului alogenic


a. bolile hematopoietice cu diminuarea hematopoiezei (primară) genetică sau secundară (dobândită): anemia
aplastică, talasemia, alte boli ale eritrocitului şi sindroame mielodisplazice.
b. boli determinate de deficite predominant genetice a unor enzime sau deficite imune: precum deficit de
adenozin-deaminază sau boala Gaucher; transplantul de MO în aceste situaţii poate juca un rol curativ.
c. bolile maligne ce includ dezvoltarea sau invazia măduvei osoase de către clonele celulare maligne; în aceste
cazuri măduva osoasă este fie sediul primar de dezvoltare a unor hemopatii (ex. leucemii, mielomul
multiplu)
Lezareasau
măeste sediul
duvei secundar
osoase prin de metastazare (limfoamele
chimio-radioterapie, Hodgkin
în scopul şi non-Hodgkin).
distrugerii clonelor maligne necesit ă
susţinere hematopoietică prin transplant.
Rezultatele colectate din registrul de date de transplant demonstreaz ă că transplantul alogenic de
măduvă este asociat cu morbiditate şi mortalitate crescută datorate în mare parte fenomenului de GCG.
Principalele hemopatii maligne pentru care este indicat tratamentul prin TCSH alogenic sunt:
143

Tabel 12.2. Indicaţiile de transplant în hemopatii


Indicaţia Tipul de transplant preferat Supravieţuire fără semne de boală
(% la aprox. 5 ani)
Leucemia granulocitară cronică Alogenic înrudit sau neînrudit
- faza iniţială stabilă 40- 80
- faza accelerată 18-30
- a doua fază stabilă 15-30
Mielodisplazia Alogenic înrudit 35-47
Leucemia acută non-limfoblastică
- prima remisiune Alogenic înrudit sau nu 40-60
- recădere precoce Autolog 20-30
- a doua sau alte remisiuni Alogenic înrudit sau nu 20-30
Autolog
Leucemie acută limfoblastică
- a doua remisiune sau mai multe Alogenic înrudit sau nu 23-58
Autolog
Limfom malign non-hodgkinian
(intermediar sau high-grade)
- după tratament iniţial Autolog sau alogenic înrudit 60-70
- recădere responsivă 30-71
Boala Hodgkin
- recădere sau boală Autolog sau alogenic înrudit 24-64
responsivă
Mielom multiplu Autolog sau alogenic înrudit 17-54
Anemie aplastică Alogenic înrudit 46-82
Imunodeficienţe Alogenic înrudit sau nu 40-75
congenitale Haploidentic
Hemoglobinopatii Alogenic înrudit 53-94

Fazele transplantului alogenic


Transplantul alogenic decurge în 3 etape:
A. Faza de pretransplant
Pacienţii cu boala malignă minimă reziduală beneficiază cel mai mult de transplant. În acest scop se
utilizează protocoale de pregătire cu chimioterapice pentru eradicarea celulelor maligne reziduale. Protocolul
ideal de pregătire presupune eradicarea bolii reziduale şi inducerea unei imunosupresii eficace pentru a
preîntâmpina instalarea bolii de respingere a grefei (graft rejection). Cele mai frecvente protocoale de
chimioterapie utilizate astăzi în faza de pretransplant includ:
a. Ciclofosfamida 120mg/kg şi radioterapie corporală totală (total body irradiation – TBI) frac ţionată cu
doza de 8-14 Gy.
b. Etoposid (VP-16) 60 mg/kg şi TBI fracţionată cu doza de 12-13,2 Gy.
c. Melfalan 110mg/m2 şi TBI fracţionată în doza de 9,5-14 Gy .
d. Ciclofosfamidă 6g/m2 şi Etoposid 600-2400mg/m2
e. Carmustina (BCNU) 300-600mg/m2.
f. Ciclofosfamid 120 mg/kg şi Busulfan 14-16 mg/kg corp
Noile protocoale adaugă un al treilea citostatic la cele men ţionate sau încorporează anticorpi
monoclonali anti-tumorali chelaţi cu Iod sau Ytrium împotriva a mai mulţi antigeni ţintă precum markerul
mieloid CD33 sau markerul limfoid CD20.
Toxicitatea secundară este crescută, dependentă de profilul toxic al fiec ărui agent terapeutic (Tabel 3).
Toxicitatea acută şi subacută cea mai frecventă cuprinde greţuri, vărsături, mucozită, diaree, confuzie
mentală, convulsii, cefalee, eritem cutanat, acidoz ă, hipotensiune, toxicitate cardiacă şi instalarea bolii veno-
ocluzive (BVO), cu icter, hepatomegalie, cre ştere ponderală rapidă (cu începere de la ziua 10 la ziua 25) dup ă
administrare.
Toxicitatea pe termen lung include: sterilitate, cataract ă, osteoporoză, toxicitate cardiacă, renală,
hepatică şi de SNC. Efectele secundare pe termen lung cu poten ţial letal includ şi riscul celei de a doua
malignităţi, atât pentru tumori solide cât şi pentru hemopatii maligne. Riscul este estimat la 6% la 15 ani dup ă
transplant.
Toxicitatea chimioterapiei în regim de doze foarte mari este diferit ă de aceea a dozelor clasice (vezi
Tabelul 12.3)
144

Tabel 12.3. Toxicitatea agenţilor chimioterapici în regim de high-dose


Toxicitate extra-
Citostatic (doză) medulară doză- Alte toxicităţi
limitantă
2
BCNU (Carmustin) (300-600 mg/m ) Pneumonită interstiţială Insuficienţă renală, encefalopatie, G/V, BVO
Busulfan (12-16 mg/kg) Mucozită, BVO Convulsii, rash, G/V, hiperpigmentare, pneumonită
Ciclofosfamid
ă (120-200 mg/kg) Cardiomiopatie Cistită hemoragică, SSN-ADH, G/V, pneumonită
interstiţială
Citarabină (Ara-C) (4-36 mg/m2) SNC, ataxie, mucozită Edem pulmonar, conjunctivit ă, rash, febră, hepatită
Cisplatin (150-180 mg/m2) Insuficien renal ,
ţă ă Acidoză tubulară renală, ototoxicitate,
neuropatie periferică hipomagneziemie, hipokaliemie
Carboplatin (600-1500 mg/m2) Ototoxicitate, insuficienţă Hepatită, hipomagneziemie, hipokaliemie, neuropatie

Etoposid (600-2400 mg/m2) renală ă


Mucozit periferică ă, febră, pneumonie
G/V, hepatit
Ifosfamidă (12-16- mg/m2) Encefalopatie, insuficienţă Cistită hemoragică
renală
Melfalan (140-200 mg/m2) Mucozită G/V, hepatit ă, SSN-ADH, pneumonită
Mitoxantron (30-75 mg/m2) Cardiomiopatie Mucozită
Paclitaxel (Taxol) (500-750 mg/m2) SNC, ataxie, neuropatie Anafilaxie, mucozită
periferică
Thiotepa (500-800 mg/m2) Mucozită Rash intertriginos, G/V, hiperpigmentare
Fludarabină (90-180 mg/m2) SNC, tulburări vizuale, G/V, sindrom de liză tumorală, imunosupresie
neuropatie periferică
G/V = greţuri, vărsături;
BVO = boala venoocluzivă;
SSN-ADH = sindromul secreţiei neadecvate de ADH;
SNC = sistemul nervos central.
Adaptat după Karanes Ch. În Skeel RT (ed) Handbook of Cancer Therapy.

B. Faza de transplantare
După completarea protocolului pregătitor se aşteaptă câteva zile înaintea transplantului alogenic de
măduvă osoasă sau de celule suşă periferice. Acest interval de timp este necesar pentru eliminarea metaboli ţilor
activi, pentru ca celulele reinjectate s ă nu fie lezate. De asemenea, în această fază se aplică tratamentul
profilacticAstfel, pentruţiilor
al complica majore riscul
a diminua legatevital
directaldeinstal
transplantul
ării boliialogenic.
GCG sunt utilizate mai multe metode pentru a
scădea numărul de limfocite T (LyT) din celulele grefei (principalele responsabile): expunerea viitoarei grefe la
anticorpii monoclonali şi la alte tehnici complementare de separare fizico-chimic ă. Rezultatul acestor metode
este reducerea incidenţei şi severităţii bolii GCG. Depleţia de celule T a fost îns ă asociată cu o creştere a
recidivelor (determinate de subseturile de limfocite T). Alte complicaţii posibile includ: dezvoltarea unor
limfoproliferări B, ca urmare a asocierii infec ţiei cu virusul Epstein-Barr (EBV).
Din acest motiv, înaintea transplantului de MO se administreaz ă şi un imunosupresor pentru a preveni
boala GCG. Reinfuzia de MO sau PBSC are de obicei loc în decurs de 1-3 zile după completarea fazei
pregătitoare. Toate produsele hematopoietice de gref ă vor fi iradiate profilactic cu o doza de 1,2-2Gy, pentru a
înlătura limfocitele prezente. Produsele de transfuzie sunt de asemenea filtrate pentru a sc ădea incidenţa
reacţiilor febrile (frisoane) datorate aglutininelor.
Pacienţii cu trombocitopenie severă, refractară la transfuziile de mas ă plachetară, necesită
administrarea de IgG şi plasmafereză pentru a menţine un nivel al numărului de trombocite la peste 5-
10.000mm3, în situaţiile când nu apar hemoragii (cu excepţia mucozitelor).
C. Faza terapiilor de susţinere
După administrarea protocolului de pregătire al transplantului de măduvă hematogenă, toţi pacienţii vor
fi strict supravegheaţi pentru riscul infecţiilor bacteriene şi fungice favorizate de neutropenie.
Durata neutropeniei după transplant determină riscul complicaţiilor infecţioase. Pacienţii ce au fost
supu şi transplantului alogenic necesit ă o izolare strictă fa ţă de cei cu transplant autolog de m ăduvă şi profilaxia
antibacterian ă şi antifungică riguroasă.

Complicaţiile principale ale transplantului alogenic de m ăduvă


După transplantul alogenic trebuie evitate următoarele complicaţii mai frecvente:
a. Neutropenia septică – aproape toţi pacienţii dezvoltă febră după transplant, cu hemoculturi pozitive în
decurs de 7 zile de la instalarea neutropeniei. Infec ţiile sunt determinate cel mai frecvent de bacteriile enterice
sau de cele ce se găsesc pe suprafaţa pielii.
145

Tratamentul antibiotic trebuie continuat până ce se ajunge la valori de > 500 neutrofile/mm 3. Prevenţia
infecţiilor fungice (cel mai frecvent Aspergillus şi Candida) este o componentă foarte importantă a terapiilor de
susţinere. Pentru cei cu neutropenii prelungite se preconizeaz ă tratamente profilactice antifungice cu:
Amfotericin (5-10 mg/zi) i.v. sau Fluconazol (Diflucan 200mg x 2 ori/zi). Când pacien ţii prezintă perioade
febrile mai lungi se administrează Amfotericina în doze crescute, de 25-30 mg/zi.
b. Mucozita, greaţa şi anorexia sunt rezultatul toxicităţii protocoalelor de CHT „grea” urmate de transplant.
Mucozita şi anorexia necesită adesea nutriţie parenterală pentru susţinerea echilibrului caloric. Datorită
mucozitei, nutriţia enterală nu se poate aplica, motiv pentru care nutri ţia totală parenterală este menţinută pân ă
ce pacientul se poate alimenta per os.
c. Boala veno-ocluzivă (BVO) este o complicaţie severă (datorită lezării celulelor endoteliale ale sinusoidelor
hepatice) caracterizată prin hepatomegalie, icter, retenţie de fluide; poate surveni la 10-20% din pacienţi, la 8-10
zile după tratamente citostatice cu doze crescute (în special cu Busulfan). Diagnosticul este, în acest caz, clinic.
Profilaxia BVO constă din doze mici de Heparin ă în primele 2 s ăptămâni după transplant (TMO). Odată
apărută, BVO necesită monitorizarea retenţiei hidrice şi a funcţiei renale; prognosticul este rezervat.
d. Sindromul acut de grefă-contra-gazdă apare după infuzia limfocitelor imuno-competente asociate grefei
de celule stem. Acest sindrom poate surveni dup ă transplantul alogenic sau după transfuzia de celule stem
hematopoietice la pacienţii imunodeficienţi care prezintă locus-uri HLA ce permit grefarea celulelor transfuzate.
Organele afectate în principal sunt pielea, ficatul şi tractusul gastro-intestinal, din ra ţiuni necunoscute.
Sindromul apare frecvent la interval de 20-60 zile după transplantare şi poate avea grade diferite de severitate.
Tratamentul constă din doze crescute de Prednison (1-2mg/kg/zi) iar la cei ce nu r ăspund la corticoizi se
recomandă imunoglobuline antitimocit (10mg/kg/zi 5-10 zile).
e. Sindromul cronic de grefă-contra-gazdă (GCG) apare frecvent după 6 luni la cei ce au fost supu şi unui
transplant medular alogenic. Poate fi adesea precedat de un sindrom GCG acut ce a fost sau nu tratat în
prealabil. Sindromul cronic de GCG este în relaţie cu prezenţa LyT în grefa medulară şi seamănă cu alte boli
autoimune ale ţesutului conjunctiv precum: sclerodermia, sindromul Sjögren, ciroza biliar ă şi bronşiolita
obliterantă. Pacienţii cu GCG prezintă frecvent citopenie.
Tratamentul sindromului cronic de GCG const ă în cure prelungite de corticosteroizi, Ciclosporin ă, uneori
Azatioprina şi alte modalităţi precum: Psoralen-Lumină Ultravioletă A (PUVA) pentru piele şi mucoasa bucală.
Thalidomida şi fotoforeza au fost de asemenea utilizate cu rezultate diverse. Prognosticul sindromului GCG
cronic ca şi a celui acut este în rela ţie cu extensia leziunilor funcţionale ale organelor compromise.
f. Infecţiile tardive după transplantul alogenic sunt determinate de Pneumocystis carinii, Varicela zoster,
bacterii încapsulate şi citomegalovirus (CMV).
Toţi pacienţii ce sunt supuşi unui transplant alogenic trebuie să fie profilactizaţi împotriva infecţiilor cu
Pneumocystis Carinii (cu Trimetoprim) şi CMV (ce determină pneumopatii interstiţiale la 15-20% pacienţi,
necesitând un tratament cu Ganciclovir (Cytoven) 5 mg/kg corp timp de 3 săptămâni şi imunoglobuline I.V.

Refacerea funcţiei imune după transplantul alogenic


Reluarea producţiei adecvate de celule albe (ex. valori ale neutrofilelor > 500 mm 3) durează, în general
de la 10 zile la câteva săptămâni, în funcţie de sursa şi cantitatea de celule stem administrată. Acoperirea
completă a funcţiei imune şi a funcţiei măduvei osoase poate dura câteva luni.
În general, producţia globulelor albe reapare prima, urmate de plachete şi de globulele roşii. O parte
importantă din „memoria imună” a persoanei este pierdută, ceea ce face pacientul vulnerabil la reactivarea unor
infecţii virale (herpes simplex, CMV), sau la noi infecţii (varicela, poliomielita). La un interval de 6-12 luni
după transplant, pacientul trebuie vaccinat pentru „bolile copilăriei”.

Avantajele şi dezavantajele transplantului alogenic


Avantajele majore ale transplantului alogenic de MO sau de celulele stem periferice includ absenţa
celulelor maligne ce contaminează produsul de grefă şi posibilitatea de tratament a unor boli maligne şi
nemaligne ale măduvei hematopoietice.

Dezavantajele
găsi un donator transplantului
cu compatibilitate HLAalogenic
şi dezvoltarea stemGCG
de celulebolii medulare sau periferice
ce contribuie cuprind dificultatea
la morbiditatea de a
şi mortalitatea
acestei modalităţi terapeutice, Incidenţa acesteia limitând aplicarea procedurii la pacienţii tineri.

3.A. Transplantul autolog de MO


Măduva osoasă este colectată înaintea administrării şi introdusă prin imersie într-o baie de ap ă caldă.
Se injectează 100-500 ml de produs cu celule stem cu ajutorul seringilor cu dispozitiv automat de injectare lent ă
I.V. sau în pungi mici. Imediat pot surveni efecte secundare datorit ă nivelului de dimetilsulfoxid (DMSO) din
produs, folosit drept crioconservant (bufeuri de căldură, greţuri, eritem toracic, bradicardie, disgeuzie).
146

3.B. Transplantul autolog de celule stem periferice (PBSC) / din sângele din cordonul ombilical
Precursorii celulelor hematopoietice sunt celule primitive pluripotente capabile de autoreînnoire şi
maturare spre toate liniile hematopoietice. Ace ştia sunt de asemenea prezenţi în sângele periferic şi, deşi
numărul lor este redus (< 1%, comparativ cu 3-5% în măduvă), pot fi prelevaţi şi utilizaţi în terapie.
Tehnologiile actuale permit selectarea moleculară, reţinerea celulelor normale şi eliminarea celor maligne în
sânge şi măduvă; s-a creat oportunitatea ca sângele periferic să fie utilizat ca surs ă de celule stem.
PBSC sunt administrate în manieră asemănătoare cu transplantul autolog. Produsele de sânge cu celule
stem periferice sunt de volum mai crescut şi conţin concentraţii mai crescute de DMSO. Perfuzia va dura mai
mult, cu perioade mai lungi de repaus a pacientului şi efecte secundare, obişnuit mai frecvent observate.
Sângele din cordonul ombilical este o sursă bogată de celule stem ce poate fi colectat de la naştere şi
păstrat pentru utilizare alogenică sau pentru potenţiala utilizare ca transplant autolog. Actual, exist ă bănci de
sânge de cordon ombilical, dar standardizarea şi acreditarea acestora este în stadii precoce.
Ambele proceduri utilizează măduva proprie a pacientului şi / sau celule progenitorii periferice (PBSC)
care sunt crioconservate până la utilizarea viitoare. Numărul de celule nucleate CD34+ necesare pentru
asigurarea succesului este acelaşi pentru ambele proceduri: transplantul alogenic şi mobilizarea cu factori de
creştere hematopoietici ameliorează calitatea celulelor PBSC şi accelerează refacerea granulocitelor şi
trombocitelor în comparaţie cu transplantul autolog de MO.
Indicaţiile transplantului autolog
Indicaţiile principale ale transplantului autolog de MO sau de celule stem periferice (PBSC) sunt:
- tratamentul hemopatiilor maligne
- tratamentul tumorilor maligne solide
- tratamentul disfuncţiilor hematopoietice secundare dozelor crescute de CHT şi RT
Pacienţii cu următoarele hemopatii maligne şi tumori solide maligne pot fi candidaţi pentru transplantul
autolog de măduvă sau de PBSC.
Leucemia acută mieloidă (LAM) păstrează aceleaşi indicaţii ca şi în cazul transplantului alogenic. La
pacienţii cu LAM la prima remisiune, aplicarea transplantului autolog a determinat rezultate comparabile cu cele
obţinute prin chimioterapia de consolidare. Odată cu introducerea transplantului de PBSC, ratele de mortalitate
asociate transplantului autolog de MO a sc ăzut de la 15% la aproximativ la 5%. La pacien ţii cu LAM, fără un
donator HLA compatibil, se poate preconiza transplantul autolog sau administrarea de Citarabină high-dose.
Leucemia limfoidă cronică (LLC) – în majoritatea cazurilor se preferă transplantul autolog la momentul
recidivei. În majoritatea cazurilor celulele autologe stem recoltate sunt contaminate cu celule de LLC reziduale.
Aceasta a condus la cercetarea unor metode de purjare a măduvei in vivo cu anticorpi monoclonali precum
Campath-1H şi Rituximab.
Limfoamele non-hodgkiniene (LMNH) – indicaţia cea mai importantă o reprezintă pacienţii cu LMNH
de înaltă malignitate, cu factori de risc negativi (vârsta < 60 ani, valori LDH crescute, status de performanţă
scăzut şi existenţa mai multor sedii extralimfatice), precum şi pacienţii cu recidivă ce beneficiază de procedura
curentă astăzi: CHT high-dose cu sau f ără TBI şi transplant de PBSC. Pacien ţii transplantaţi pot atinge o
perioadă de supravieţuire fără boală de 80% la 4 ani.
Boala Hodgkin (BH) – transplantul autolog poate fi indicat la pacien ţii cu BH, la cei cu recidiv ă
precoce (< 12 luni de la terapia ini ţială) sau ca inducţie a remisiunii primare. Ratele de supravie ţuire fără boală
la care se pot spera după transplantul autolog sunt de 60% la pacienţii la prima recidivă şi de 20% la cei cu
recidivă după mai mult de 2 protocoale de CHT.
Mielomul multiplu (MM) – pacienţii cu stadiile de I-III de boal ă, cu invazie medulară minimă cu un
răspuns la CHT pot fi propu şi pentru transplant autolog. Supravie ţuirea fără semne de boală la pacienţii cu
transplant autolog este de 28 % iar supravie ţuirea la 5 ani de 52%.
Tumorile solide
Reconstituirea de celule stem hematopoietice autologe este o modalitate acceptabilă în tratamentul
acelor tumori solide care demonstrează existenţa unei relaţii doză-răspuns la CHT citostatică high-dose. Grupul
optim de pacienţi cu tumori solide la care se poate propune TCSH ca şi secvenţialitatea CHT high-dose rămân în
curs de investigaţie. Transplantul autolog de celule stem hematopoietice este aplicat mai frecvent în:
a. cancerul mamar (CM) în stadiul II la pacientele cu risc crescut de metastaz ă (>10 ganglioni axilari
invadaţi), pacientele cu stadiul IIIA şi IIIB (local-avansat şi inflamator); deşi studiile actuale confirmă
ameliorarea semnificativă a timpului de supravie ţuire fără semne de boală (de la 15% la 25%) dup ă transplantul
autolog, rezultatele privind efectele terapiilor high-dose asupra supravieţuirii generale sunt încă controversate.
b. cancerele ovariene (CO) sunt sensibile la CHT convenţională, ceea ce a justificat testarea CHT cu doz ă
crescută. Transplantul autolog după CHT high-dose a fost tipul de intensificare cel mai frecvent utilizată, mai
multe studii de fază II (cu doze mari de Carboplatin, Melfalan şi antracicline) sugerând o ameliorare a
supravieţuirii fără progresie şi a supravieţuirii generale la 2 ani de 12% şi 35%, respectiv.
147

c. Alte tumori solide includ: tumorile germinale testiculare non-seminomatoase din grupa de risc nefavorabil,
cancerul bronho-pulmonar cu celule mici, sarcoamele Ewing şi anumite tipuri de sarcoame de părţi moi.
Copiii cu tumori maligne solide pot beneficia de transplant autolog de celule stem urmat de CHT high-dose
numai în centrele specializate, în următoarele situaţii:
- tumorile germinale: după recidivă sau boala progresivă
- sarcoamele Ewing: stadiile IV şi după recidiva localizată
- sarcoamele de ţesuturi moi: stadiile IV sau după recidiva locală nerezecabilă
- neuroblastoamele: stadiul IV (la copii >1 an, stadii mai reduse cu dele ţia de cromozom 1p şi/sau
amplificarea oncogenei n-myc
- sarcoamele osteogenice: valoarea transplantului de celule stem nu este clară
- tumori cerebrale: copiii cu meduloblastom şi cu glioame cu grad crescut de diferen ţiere, responsive la CHT.
În general, transplantele alogenice de celule stem nu pot fi recomandate la copii cu tumori solide.

Etapele transplantului autolog de celule stem medulare sau periferice


Etapele transplantului autolog sunt similare cu cele ale transplantului alogenic:
a. etapa de pregătire este similară cu aceea utilizată în transplantul alogenic dar necesită ameliorări pentru
creşterea eficacităţii. Sunt utilizate o varietate de protocoale de CHT high-dose (intensificare). Ca urmare,
toxicitatea asociată citostaticelor este mai diversă. Efectele secundare suplimentare includ:
insuficienţa renală
tulburările electrolitice (după Cisplatin şi Carboplatin)
alopecia
confuzie mentală
tulburări de echilibru (după Ciclofosfamidă şi Ifosfamidă)
cistita hemoragică
mialgii
neuropatie centrală (după Paclitaxel)
neuropatie periferică
tulburări cerebeloase (după Ara-C).
b. etapa de transplant propriu-zisă. Efectele secundare asociate administrării directe a transplantului autolog
de celule stem medulare sau periferice sunt minime şi includ: greaţa, retenţie salină, dispnee şi cefalee. Deoarece
la conservarea materialului biologic autolog se foloseşte drept crioconservant dimetilsulfoxidul (DMSO) acesta
poate determina descreşterea saturaţiei în O2, efecte iritante şi retenţie hidrică la peste 15% din pacienţi.
c. faza post transplant . Efectele secundare asociate cu transplantul autolog de MO sau de PBPC sunt similare
cu cele descrise la transplantul alogenic cu excepţia faptului că nu este necesară profilaxia infecţiei cu
Pneumocystis carinii.

Alte efecte secundare ale transplantului autolog


- eşecul grefei este extrem de rar după administrarea de PBSC asociat cu factorii de creştere hematopoietici,
deoarece sunt necesare tehnici negative de selecţie (purging) sau selecţie pozitivă a celulelor progenitoare
CD34+, cu eliminarea a numeroase celule cu rol de facilitare a reacţiei de rejet a grefei; în schimb survin
mai frecvent neutropenii şi trombocitopenii tardive.
- infecţiile bacteriene – incidenţa şi tipul infecţiilor secundare sunt similare cu cele descrise la transplantul
alogenic, dar perioada de neutropenie absolut ă (durata medie de 10 zile) este mai scurtă. De asemenea,
infecţiile fungice şi virale sunt tratate profilactic, încât mortalitatea este redus ă.
- neoplaziile secundare – sindroamele mielodisplazice şi leucemiile sunt semnalate rar dup ă transplantul
autolog de măduvă sau de celule stem periferice. Incidenţa modificărilor cariotipice poate depăşi 9% la 9
ani după TCSH cu PBSC.

Avantajele şi dezavantajele
În transplantul transplantului
autolog, celulele autolog
stem provin din măduva proprie sau celulele sangvine periferice ale
pacientului. În general, aceste celule nu determină boala de rejet a transplantului (GCG) şi din acest motiv,
transplantul autolog este asociat cu o morbiditate şi mortalitate mai scăzută ca TCSH alogenic, crescând
numărul pacienţilor ce pot fi propuşi pentru această modalitate terapeutică ca şi creşterea limitei de vârstă (>60
ani) la pacienţii la care se poate aplica.
Dezavantajele TCSH autolog includ: posibilitatea de contaminare a celulelor grefei cu celule maligne,
ceea ce ar determina cre şterea incidenţei recidivelor, absenţa efectului imunosupresor benefic al tumorii contra
gazdei şi posibilitatea limitată de utilizare în tratamentul bolilor genetice limfohematopoietice.
148

Rolul asistentei medicale în procesul transplantului de m ăduvă osoasă

A. Administrare
Particularităţile nursing-ului pacienţilor cu transplant de măduvă osoasă (TMO) impun tratarea acestora
într-un mediu şi de către un personal medical specializat. De asemenea, atât pacientul cât şi aparţinătorii pot
necesita suport psihologic pe parcursul acestui proces.
1. Servicii spitaliceşti – paturile trebuie grupate într-un segment separat al unui serviciu de hematologie sau
de oncologie („sectorul steril”); personalul medical superior şi mediu, de asistenţă socială, nutriţioniştii
trebuie antrenaţi în problemele speciale implicate de TMO şi ale pacientului transplantat. Trebuie să
existe acces non-stop la farmacie, laboratoare, serviciul de radiologie şi centrul de transfuzii, şi de
asemenea la servicii de terapie intensivă (sau cel puţin este necesară instruirea personalului în no ţiunile
elementare privind acordarea îngrijirilor specifice de terapie intensivă). Raportul asistente-pacienţi
variază în funcţie de tipul de transplant şi de îngrijirile necesare, dar ar trebui s ă fie, în medie, de 1:3.
Tabel 12.4. Cunoştinţe necesare personalului medical pentru nursing-ul pacien ţilor cu TMO
Chimio- şi
Administrare, efecte secundare, siguranţa manipulării
radioterapie
Dispozitive de acces Întreţinere, defecţiuni
vascular
Înţelegerea TMO Sistemul imun, tipuri de transplant, surse de celule stem, aferez ă

Terapie intensivă Sepsis, insuficienţă cardiacă, sindrom de compresiune de venă cavă superioară,
pneumonie, bronşiolită obliterantă, insuficienţă hepatică, insuficienţă renală,
hemoragie digestivă
Complicaţii ale Greţuri, vărsături, astenie, infecţii, sângerări, toxicitate de organ, boal ă grefă-
transplantării contra-gazdă (GCG), complicaţii tardive
Măsuri suportive Medicaţie, profilaxia infecţiilor, capacitate de evaluare, transfuzii, suport
nutriţional
Suport psihosocial Anxietate, depresie, delir, suferinţă, vină, luptă
(pacient / familie)

2. Servicii ambulatorii – pot fi acordate într-un sector special, sau de către un personal specializat într-un
serviciu ambulatoriu. După TMO, pacienţii trebuie monitorizaţi îndeapro