Universidad Nacional “San Luis Gonzaga de Ica

Facultad De Medicina Humana “Daniel Alcides Carrión”

HISTORIA CLÍNICA

 Hospital : Hospital Regional de Ica

 Servicio : Ginecología
 Lugar : Hospitalización
 Cama : 310-A
 Fecha de HC : 5/04/2019

I. ANAMNESIS
1.1 FILIACION:

● Nombre : Tineo Rojas Mercedes

● Edad : 46 años
● Sexo : Femenino
● Estado civil : Conviviente
● Raza : Mestiza
● Ocupación y/o trabajo : Ama de casa
● Grado de instrucción : Secundaria completa
● Religión : Católica
● Idioma : Castellano
● Lugar de nacimiento : Huancavelica
● Lugar de procedencia : Ica. Urb. La palma N°73
● Fecha de nacimiento : 14/08/1972
● Fecha de ingreso : 3/04/2019
● Tipo de HC : Directa
● Fecha de historia clínica : 5/04/2019

1.2 ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de consulta:

Hemorragia vaginal profusa

Dolor en hipogastrio

Tiempo de enfermedad: 10 días

Forma de inicio: Insidioso

Curso: Progresivo

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Relato de la enfermedad:

Paciente de sexo femenino de 46 años, sin antecedentes ginecológicos importantes, refiere que hace 10
días presentó un sangrado genital color rojo oscuro, de regular cantidad (aproximadamente la mitad de
un vaso de 100ml) que según manifiesta, desapareció espontáneamente pasado algunas horas,
asimismo se acompañó de un dolor en bajo vientre (hipogastrio), no irradiado de tipo cólico, leve
intensidad (4/10 en la Escala de Evans), la paciente relaciona el sangrado a su menstruación y no toma
ningún tipo de medicamento. Hace 4 días, siendo las 8 pm aproximadamente, el sangrado genital volvió
a recurrir, color rojo oscuro, aumentando en volumen acompañado de coágulos y dolor en hipogastrio
sin irradiación muy intenso (8/10 en la Escala de Evans). Motivo por el cual al siguiente día a las 4 am
acude al servicio de Emergencias del Hospital Regional de Ica para diagnóstico y tratamiento.

Funciones Biológicas:

 Hambre: Conservado.
 Sed: Conservada.
 Orina: Conservado
 Sueño: Intranquilo
 Deposiciones: Conservado.

1.3 ANTECEDENTES

● ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES

➢ Vivienda: De material noble. 6 habitaciones. Viven 6 personas.

➢ Alimentación: Variado: Guisos y Menestras por lo menos 2 veces a la semana, pollo 1 vez
por semana, pescado 3 veces por semana y carne cada 2 semanas. Dieta hipercalórica.
➢ Vestimenta: Acorde con el sexo y la estación, en buen estado de higiene.
➢ Crianza de animales: Niega
➢ Alergia : Niega
➢ Hábitos nocivos:
Alcohol: Niega, solo en ocasiones importantes

Tabaco: Niega.

Droga: Niega.

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Café: 2 veces a la semana

Té : algunas veces, más toma infusiones de hierbas.

● ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:

→ ANTECEDENTES PRENATALES:
o CONTROL PRENATAL: Desarrollo normal.
o COMPLICACIONES: No refiere.

→ ANTECEDENTES NATALES:
o EDAD GESTACIONAL: 40 semanas a término
o LUGAR DE PARTO: Casa
o TIPO DE PARTO: Eutócico Normal.
o PESO AL NACER: No refiere.

→ ANTECEDENTES POSTNATALES:
o INMUNIZACIONES: Completas.
o DESARROLLO PSICOMOTRIZ: No refiere
o TIPO DE LACTANCIA: Materna exclusiva hasta los 6 meses.

→ ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS:

o MENARQUIA: 11 años
o REGIMEN CATAMENIAL: 5-6 días/28-35
o FECHA DE ÚLTIMA REGLA: 20/03/19
o FORMULA OBSTETRICA: G4 P3013
o PRIMERA RELACIÓN SEXUAL: 14 años
o N° DE PAREJAS SEXUALES: 2
o EXAMEN DE PAPANICOLAU: hace 2 años, resultado negativo
o MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: Ligadura de trompas (hace 13 años)

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

→ Enfermedades Congénitas: No refiere
→ Enfermedades de Infancia: No refiere
→ Enfermedades de Adultez: Gastritis crónica hace 2 años diagnosticada en HRI tratamiento
irregular. Hígado graso diagnosticado en HRI no refiere el tiempo. Paciente refiere ITUs a repetición.
HTA (-) Asma (-) Hepatitis (-) DM (-) TBC (-) VIH (-)

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→ Hospitalizaciones: 3 veces (intervenida por cesárea en sus 3 embarazos)

→ Intervenciones quirúrgicas: 3 veces por cesárea. La 1° hace 17 años, la 2° hace 16 años y la
3° hace 13 años.
→ Transfusión sanguínea: Niega
→ Grupo sanguíneo: O+

● ANTECEDENTES FAMILIARES:
➢ Madre: HTA (-), DM (-). Madre fallecida de Ca no determinado,
➢ Padre: HTA (-), DM (-). Padre fallecido por peritonitis generalizada
➢ Hermanos: Aparentemente sanos (5)
➢ Cónyuge: vivo, aparentemente sano
➢ Hijos: (3) aparentemente sanos
➢
II. EXAMEN FÍSICO GENERAL

ECTOSCOPIA: Paciente de sexo femenino de 46 años de edad que aparenta edad cronológica. En REG,
REH, REN. LOTEP. Colaboradora al examen. En decúbito supino preferencial. Presencia edemas en MMII.
Fascie compuesta. Tipo constitucional pícnico. Presencia de 2 vías periféricas en ambas manos.

FUNCIONES VITALES:

 PA: 110/70 mmHg

 FC: 78 x’
 Pulso: 78 x´
 FR: 18 x’
 T°: 37.6 °C

SOMATOMETRIA:

Peso: 98 kg

Talla: 1.54 m

IMC: 41.32 kg/m2

EXAMEN GENERAL:

 Piel: Turgencia, hidratación y elasticidad levemente disminuidas. Se observa palidez moderada.

 Cabello: Cabello negro de buena implantación. De acuerdo con el sexo, en buen estado de
conservación. Presencia de canas por la edad.

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 Uñas de las manos - pies: en buen estado de conservación y limpieza. Llenado capilar >2”
 TCSC: En abundante cantidad a predominio de abdomen y miembros inferiores. No edema.
 Sistema Muscular: fuerza muscular conservada. Trofismo y tonicidad conservadas. No se
observan masas.
 Sistema linfático: no se palpan adenopatías.
 Sistema osteoarticular: rangos articulares conservados.

III. REGIONAL

CABEZA:

● Cráneo: Normocéfalo, cuello central móvil a la movilización activa y pasiva.

● Cejas: De buena implantación y buen estado de higiene.
● Ojos: Pupilas Isocóricas. Reactivas a la luz. Reflejo consensual conservado. Palidez en mucosa
palpebral.
● Orejas: CAE permeable.
● Nariz: Fosas nasales permeables. Tabique nasal central no desviado ni presencia de signos
patológicos.
● Boca: Seca. Lengua saburral.
● Tiroides palpable: no se palpa tiroides

APARATO RESPIRATORIO

INSPECCIÓN: no deformaciones, no tumoraciones, simétrico no se observa circulación colateral

PALPACIÓN: Vibraciones vocales conservadas. Amplexación conservada

PERCUSIÓN: Sonoridad conservada

AUSCULTACIÓN: MV pasa bien en ACP

EXAMEN DE GLÁNDULAS MAMARIAS:

INSPECCIÓN: simétricas, sin ninguna alteración, pezones normales

PALPACIÓN: no se siente tumoraciones, elasticidad conservada

APARATO CARDIOVASCULAR

INSPECCIÓN: No deformaciones, no tumoraciones

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PALPACIÓN: No se palpa frémito ni choque de punta

PERCUSIÓN: Matidez cardiaca conservada

AUSCULTACIÓN: Ruidos Cardiacos rítmicos regulares no soplos.

ABDOMEN

INSPECCIÓN: Globoso, no se observa circulación colateral, presencia de estrías blancas atróficas.

PALPACIÓN: B/D, RHA conservados, matidez hepática conservada, no doloroso a la palpación superficial
y profunda. Mc Bourney (-) Murphy (-) Lanz (-) Blumberg (-)

PERCUSIÓN: Timpanismo conservado.

AUSCULTACIÓN: RHA presentes

GENITO – URINARIO

Puntos RA: (-)

Puntos RM: (-)

Punto RI: diferido

Genitales externos: Sangrado vaginal escaso al ingreso.

PRU: negativo PL: negativo

GINECOLÓGICO

• Inspección:

- Monte de venus: abundante vello pubiano de color negro, con distribución en triangulo de
base invertida, con buena implantación, buena higiene.
- Labios mayores: sin alteraciones.
- Clítoris: sin alteraciones.
- Labios menores: sin alteraciones.

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- Vestíbulo:
. Introito: sin alteraciones
. Orificio Uretral: sin alteración.
- Glándulas: Bartholino, Skene: Sin alteraciones
• Inspección especular:
- Vagina: De paredes rosadas, superficie rugosa, buena amplitud, profundidad y elasticidad,
- Cuello uterino: Ubicación posterior, superficie uniforme, orificio externo transversal, sin
presencia de secreciones.

• Tacto vaginal:

- Vagina: Buena amplitud, elasticidad y profundidad, de 7 cm de longitud.

- Cuello uterino: Buena consistencia, superficie lisa, longitud 2 cm, móvil sin sensibilidad ni
presencia de secreciones.

• Palpación bimanual:
- Cérvix: superficie lisa, sin alteración.
- Útero: en posición anteversión, de paredes lisas.
- Trompas y ovarios: no palpables.
- Periné: sin alteraciones.
- Promontorio: Conservado
- Espinas isquiáticas: Conservado

TACTO RECTAL: Conservado

EXÁMEN DE EXTREMIDADES
 MMSS: Movilidad conservada, sin deformaciones, sin alteraciones, ni edemas.
 MMII: Movilidad conservada ,sin deformaciones, sin alteraciones ,ni edemas

EXAMEN NEUROLÓGICO

Glasgow 15/15. Sensibilidad conservada en toda el área corporal. ROT conservados. Pares craneales con
funcionalidad conservada.

VI.- SIGNOS Y SÍNTOMAS

SÍNTOMAS SIGNOS

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 Hemorragia vaginal profusa  Sangrado vaginal escaso

 Dolor en hipogastrio  Palidez en piel y mucosa palpebral.
 Llenado capilar >2
 IMC 41.32 kg/m2

VII. - DIAGNOSTICO POR SÍNDROMES

1. Síndrome Hemorrágico
2. Síndrome doloroso pélvico
3. Síndrome anémico
4. Síndrome metabólico

VIII.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. Leiomioma
2. Adenomiosis
3. Dismenorrea primaria
4. Endometriosis
5. Absceso tuboovárico
6. Enfermedad maligna (cervicouterina, endometrial u ovárica).

IX.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

1. Leiomioma
2. Obesidad tipo III

X.- PLAN DE TRABAJO

A. Plan diagnóstico:
1. Exámenes de laboratorio: Hematológicos (hemograma completo, perfil de coagulación),
Bioquímico (glucosa basal, perfil lipídico, urea, creatinina, proteínas totales, HbA1c y perfil
tiroideo). Solicitar examen de orina completo y cultivo.
2. Exámenes de imagen: ecografía transvaginal y abdominal, histeroscopía

B. Plan terapéutico:

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1. Control del dolor

2. Hospitalización del paciente y colocación de vía.
3. Solicitar paquetes globulares: estabilizar estado hemodinámico del paciente.
4. Solicitar riesgo quirúrgico con exámenes (Rx tórax, EKG, AGA) para posibilidad de
intervención quirúrgica.

C. Plan educacional
1. Paciente obeso tipo III: requiere cambio de dieta. Solicitar cita con nutrición.
2. Control Postoperatorio a las 3 semanas.

X.- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Leiomioma submucoso

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