PREZENTARE DE CAZ

Am examinat bolnavul…….in varsta de…..ani, din mediul…..(urban sau rural), de

profesie…….care a fost internat in clinica pe data de…..prin policlinica sau urgenta,adus de
slavare.
Motivul principal al internarii a fost…….la care se adauga acuzele mai importante.
Boala a debutat lent sau brusc cu ...timp in urma cu urmatoarele
manifestari......Evolutia clinica a fost marcata de urmatoarele elemente.......(se comenteaza
fiecare), care au evoluat astfel......
Se prezinta si elementele clinice privind diagnosticul functional al aparatului afectat.
Din antecedentele bolnavului retin ca semnificative urmatoarele aspecte......celorlalte
nu le acord o semnificatie deosebita pentru patologia actuala.
Bolnavul are conditii de viata si de munca corespunzatoare - se face aprecierea asupra
folosirii toxicelor.
Ca fond psihoafectiv, am impresia unui bolnav echilibrat(sau nevrotic,labil, etc.)
 Din examenul obiectiv efectuat metionez urmatoarele elemente patologice......-
restul datelor fiind normale.Pe baza acestor elemente clinice m-am orientat asupra
unui sindrom de tip.......care m-a obligat la planul de investigatii solicitat......
 Din datele paraclinice furnizate retin ca semnifiative pentru diagnostic
urmatoarele....(se trec in revista elementele modificate,mentionandu-se si valorile
normale).A se discuta si modificarile constantelor biologice (daca exista).
Pe baza acestor elemente clinice si paraclinice am formulat diagnosticul de boala
(anatomo-clinic)........
DIAGNOSTICUL POZITIV
 Etiologic
 De localizare
 De forma clinica
 De stadiu evolutiv
 Functional
Sustin afirmatiile pe urmatoarele elemente...................(se aduc argumentele necesare).
Daca este prezenta insuficienta functionala(de organ) se argumenteaza si se stadializeaza.
Coexistente cu boala principala mai sunt de mentionat..............(se enumera bolile
asociate)
Sustin aceste diagnostice pe urmatoarele elemente....-daca exista interferente intre
aceste stari patologice se aduc argumente pentru fiecare afirmatie.
In fata acestui caz se pun urmatoarele probleme de DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
 Cu alte boli sau etiologii
 Cu alte sindroame clinice
 Cu simptome sau semne care au alte cauze
 Cu sindroame paraclinice cu care poate fi confundata o modificare(ex ECG in infarct
si pericardita).
Pentru fiecare problema pusa in discutie se aduc elemente clinice si paraclinice.
La un asemenea caz pot aparea urmatoarele COMPLICATII......se trec in revista
complicatiile in ordinea frecventei, fara a omite pe cele legate de tratamentul ce-l voi
indica(ex: bolnav cu antecedente ulceroase cu o vaga dispepsie hiperacida, la care urmeaza sa
adm antiinflamatorii etc.)
 PARTICULARITATEA ACESTUI CAZ (legata de boala, de teren, de localizare, de
asociere). Daca nu exista, se afirma-este un caza clasic de........fara particularitati.
TRATAMENTUL:il impart pe trei perioade:
-la venire
-pe parcursul internarii
-dupa externare
Daca este o boala venita prin urgenta se discuta tratamentul in aceasta faza-ex:edem pulmonar
acut.La cazurile internate prin policlinica nu mai este necesara aceasta dlimitare initiala.
OBIECTIVELE TRATAMENTULUI sunt......
MIJLOACE TERAPEUTICE-voi alege din urmatoarele clase de medicamente....
Regim igieno-dietetic si de viata-nuantat,pe perioade,cu exemplificari scurte,nr calorii,aport
lichidian si sodat.
Tratamentul medicamentos:etiologic,patogenic,simptomatic(se foloseste exprimarea pe
clase,exemplificandu-se cu un preparat), doze,cale de administrare,ritm,durata(cand se incepe
si cand se intrerupe folosirea lui)
Tratamentul chirurgical-cu argumente si indicatii(folosind experienta si argumentele din
literatura).
Tratamentul balneo-fizical si recuperator, cu argumente si solutii.
Prognosticul cazului: vital,functional,profesional,social,familial(cu argumentarea afirmatiilor)
Criteriile de externare-clinice si paraclinice(din care deriva si elementele ce se urmaresc in
timpul tratamentului).
Incadrarea in munca-integrarea in familie si in societate
DISPENSARIZAREA-vizeaza..........recomandandu-se a se urmari......
Metodele pe care le avem la dispozitie sunt..........
Sfat genetic..........