Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NUCLEAR
NUCLEAR
MONOGRAFIA DE GRADO
Presentado como requisito parcial para optar al titulo de
BACTERIÓLOGA
2
UTILIDAD DEL ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA EN MEDICINA
NUCLEAR
APROBADO
3
UTILIDAD DEL ESTUDIO DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA EN MEDICINA
NUCLEAR
APROBADO
4
NOTA DE ADVERTENCIA
“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos
en sus trabajos de tesis. Solo velará por que no se publique nada contrario al dogma y
a la moral católica y por que las tesis no contengan ataques personales contra persona
alguna, antes bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.
5
DEDICATORIA
6
AGRADECIMIENTOS
7
TABLA DE CONTENIDO
Pág.
1. Introducción 12
2. Justificación 15
3. Objetivos 16
3.1. Objetivo General 16
3.2. Objetivos específicos 16
4. Marco Teórico 17
4.1. Características y cinética de los radiofármacos empleados 17
4.1.1 Talio 201 18
4.1.2. 99mTc-MIBI 20
4.1.3. 99mTc-difosfinas 21
4.2. Protocolos establecidos para el estudio de perfusión miocárdica 22
4.2.1. Protocolo 99mTc-MIBI-tetrofosmin 22
4.2.2. Protocolo talio 201 25
4.3. Adquisición de las imágenes 29
4.3.1. Técnica planar 29
4.3.2. Técnica tomográfica o SPECT 29
4.3.3. Gated SPECT 30
4.4. Análisis de la información 31
4.5. Interpretación de los resultados 32
4.6. Aplicaciones clínicas de la perfusión miocárdica 46
4.6.1. Valoración de la viabilidad miocárdica 48
4.6.2. Diagnostico de isquemia miocárdica 50
4.6.3. Estratificación de riesgo en pacientes después del infarto del miocardio 53
4.6.4. Diagnostico de re-estenosis 54
4.6.4.1. Post angioplastia 54
8
4.6.4.2. Post stent 56
4.6.5. Post revascularización 57
4.6.6. Evaluación de enfermedad coronaria 60
4.6.6.1. Detección de enfermedad coronaria en pacientes con bloqueo completo de
rama izquierda 61
4.6.7 Diagnostico diferencial de miocardiopatía dilatada y daño ventricular isquémico
4.6.8. Valoración pronostica 64
4.7. Perfusión miocárdica Vs Otras técnicas 67
4.7.1. Resonancia magnética 67
4.7.2. Tomografía axial computarizada 70
4.7.2.1. Detección de calcio coronario 71
4.7.2.2. Tomografía computarizada Vs gated-SPECT en la detección de calcio
4.7.3. Angiografía coronaria 72
4.7.3.1. Gated-SPECT y coronariografía por tomografía computarizada 73
5. Conclusiones y Perspectivas 74
6. Bibliografía 76
9
INDICE DE FIGURAS
FIGURA 1 23
Protocolo 99m Tc- MIBI reposo - esfuerzo
FIGURA 2 26
Protocolo 201Talio esfuerzo - redistribución
FIGURA 3 30
Técnica planar Vs Técnica tomográfica
FIFURA 4 31
Imágenes tomográficas del estudio de perfusión miocárdica
FIGURA 5 32
Mapas polares: Cedars sinai, Emory y 3D de Cequal
FIGURA 6 35
Gammagrafía de PM: imagen normal – página de resultados
FIGURA 7 36
Gammagrafía de PM: imagen normal – movimiento comparativo
FIGURA 8 37
Gammagrafía de PM: imagen normal – puntaje isquémico de riesgo
FIGURA 9 38
Gammagrafía de PM: imagen isquemia - página de resultados
FIGURA 10 39
Gammagrafía de PM: imagen isquemia - movimiento comparativo
FIGURA 11 40
Gammagrafía de PM: imagen isquemia - puntaje isquémico de riesgo
FIGURA 12 41
Gammagrafía de PM: imagen necrosis - página de resultados
FIGURA 13 42
Gammagrafía de PM: imagen necrosis - movimiento comparativo
10
FIGURA 14 43
Gammagrafía de PM: imagen necrosis- puntaje isquémico de riesgo
FIGURA 15 51
Determinantes del aporte y la demanda de oxígeno al corazón.
FIGURA 16. 65
Gammagrafía de PM: Miocardiopatía dilatada
INDICE DE TABLAS
TABLA 1 47
Utilidad de la SPECT según sociedad científica de ACCF
11
1. INTRODUCCIÓN
12
aproximadamente dos décadas, el estudio de perfusión ha avanzado notablemente,
utilizando cada vez más un número mayor de radionúclidos, de mayor energía, menor vida
media y mayor cardioselectividad, con lo que ha mejorado la técnica de imagen.
201
(Alexanderson, 1994) De los primeros estudios planares con pirofosfatos y Tl y de las
adquisiciones dinámicas en primer paso para la evaluación de la función ventricular se pasó
a las imágenes sincronizadas con el electrocardiograma (ECG), de forma que ésta fue la
primera exploración que permitió reproducir en vivo la imagen bidimensional del ciclo
cardíaco. Posteriormente, fue el primer campo donde la tomografía computarizada por
emisión de fotón único (SPECT) consiguió una rápida implantación, creando un estándar
en la reorientación espacial de las imágenes cardíacas tridimensionales que hoy es utilizado
por todo el amplio espectro de la imagenología cardiaca (Castell, 2006), introduciendo
programas de computación cada vez más sofisticados para el procesamiento y análisis de
las imágenes que permiten una valoración objetiva y cuantitativa de la información.
(Alexanderson, 1994) .
13
se complementa con el análisis de la motilidad de pared, del engrosamiento sistólico y
sobre todo con la obtención de los valores cuantitativos de los volúmenes ventriculares y de
la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Su utilidad clínica en el diagnóstico de la
enfermedad coronaria ha sido demostrada en múltiples estudios y metaanálisis.
La SPECT de perfusión miocárdica ha mostrado claras ventajas a través del tiempo, como
su alta sensibilidad, su alta especificidad, su buena reproducibilidad, que es una técnica
objetiva, que dispone de cuantificación automática de las imágenes, y que puede interpretar
y procesar los estudios a distancia. (Muxí et al., 2006)
14
2. JUSTIFICACIÓN
Por todo ello es que se debe disponer de buena información sobre el estudio de perfusión
miocárdica que mantenga e incremente su impacto en el diagnóstico y manejo de la
enfermedad coronaria y pueda seguir considerándose como una de las primeras opciones
por parte de los médicos, ante la sospecha diagnóstica de pacientes con probabilidad media
o alta de patologías como la cardiopatía isquemia entre otras.
15
3. OBJETIVOS
4. Revisar los criterios que se tienen para la interpretación de las imágenes que
permiten llegar al diagnóstico del paciente cardiaco.
16
4. MARCO TEÓRICO
Un radiofármaco ideal para el estudio del flujo sanguíneo miocárdico regional debe cumplir
una serie de condiciones:
17
• Disponibilidad inmediata, posibilidad de almacenaje en laboratorio y bajo costo.
Ningún agente hasta el momento reúne todos estos requisitos, aunque se han logrado
significativos avances en tal dirección. (Mut et al., 2005)
En las exploraciones isotópicas se destacan los estudios de perfusión miocárdica con ²º¹Tl y
con 99mTc-isonitrilos.
4.1.1. Talio-201
201
El Tl, con unas características químicas de catión monovalente, análogo del potasio, y
con un comportamiento biológico similar al mismo, actuando como un ión intracelular
positivo (Carrio et al., 2003, penetra en el citosol de las células a través de un sistema de
bombeo presente en la membrana celular y que es utilizado fisiológicamente por el potasio
(bomba Na+/K+ ATPasa). Administrado tras haber sometido al paciente a una prueba de
esfuerzo en bicicleta ergométrica o en tapiz rodante, prácticamente el 90% de la actividad
sanguínea desaparece en solo 90s. El incremento de la actividad física provoca una
reorientación hacia la musculatura esquelética en ejercicio, en detrimento del flujo
destinado al tracto digestivo. Por eso el 201Tl se incorpora fundamentalmente al miocardio y
a la musculatura esquelética. Finalizado el ejercicio y tras un periodo de reposo, el
radionúclido no permanece en el citosol de las células, sino que es devuelto a la circulación
201
sanguínea. Este Tl recirculante procede, sobre todo, del captado por otros tejidos
distintos al miocardio y se redistribuye hacia el tracto gastrointestinal – hígado y bazo
18
preferentemente- y de nuevo hacia el miocardio, constituyendo el denominado fenómeno de
redistribución. (Diaz et al., 2005)
La redistribución del talio es de aproximadamente 30% a las dos horas de su inyección. Por
consiguiente, desde el punto de vista clínico, se pueden valorar dos diferentes aspectos con
201
el Tl, dependiendo de si se toman imágenes tempranas o tardías con la gammacámara.
Las imágenes después de la inyección reflejan el flujo sanguíneo miocárdico regional,
mientras las tomadas de cuatro a 48 horas después valoran la viabilidad miocárdica.
(Abdulla et al., 1985)
Sin embargo, el talio 201 cuenta con algunas desventajas. La calidad de la imagen
generalmente no se considera óptima debido a que es un fotón de baja energía (68 a 80
keV), que no lo hace ideal para la mayoría de las gammacámaras que funcionan en forma
óptima con valores mayores de energía (140 keV). Además, debido a su vida media larga
(73 horas), sólo se pueden utilizar dosis bajas del radionúclido (3 a 4 mCi), lo que produce
estudios con poco número de cuentas radiactivas. (Gutman, 1983)
19
En 1990 se incorporo un nuevo grupo de radiofármacos que han aportado importantes
ventajas con respecto al estudio clásico con 201Tl, en gran medida derivadas de su
accesible marcaje con 99mTc. Este grupo de radiofármacos esta integrado por los
denominados isonitrilos, cuyo elemento mas representativo es el 99mTc-MIBI y el 99mTc-
Tetrosfomina, que prácticamente presentan las mismas indicaciones e idéntico
comportamiento.
Administrados por vía intravenosa, penetran de forma pasiva las células, ya en su interior se
unen a proteínas citosólicas y, sobre todo, mitocondriales (mas del 90% de la dosis
inyectada en el caso del MIBI). La intensidad de la captación miocárdica depende del flujo
coronario (aunque la proporcionalidad captación del trazador/flujo coronario se pierde en
caso de flujos muy altos o muy bajos) y de la integridad del miocito pero, a diferencia del
201
Tl, el MIBI y la tetrosfomina no se redistribuyen y la fijación inicial del trazador no se
modifica posteriormente. Esta característica los hace ser radiotrazadores muy útiles para el
estudio del síndrome isquémico agudo ya que la distribución del flujo sanguíneo
miocárdico al momento de su inyección es “congelada” en el tiempo, lo que permite tomar
imágenes varias horas después de su aplicación que representan la perfusión miocárdica en
el momento de la inyección. Debido al número elevado de cuentas que se obtienen por
estudio, permiten estudiar de manera simultánea la perfusión miocárdica y la función
ventricular al sincronizar la adquisición de la imagen con el electrocardiograma del
paciente (SPECT sincronizado) o al efectuar una ventriculografía de primer paso al
momento de su inyección (Hernández et al., 2005). En el miocardio se fija alrededor de 1-
1,5% de la dosis administrada. La eliminación de ambos trazadores se produce,
fundamentalmente, por vía hepatobiliar (60%) y en menor medida por orina (30%). El 10%
restante se acumula transitoriamente en tiroides, glándulas salivares y músculo esquelético.
(Díaz et al, 2005)
4.1.3.99mTc-fosfinas
Se trata de un grupo de agentes lipofílicos catiónicos suministrados en forma liofilizada
99m
para su marcaje con Tc. Las tetrofosminas y las furifosminas son los compuestos
20
desarrollados de esta familia, estando los primeros comercialmente disponibles. (Mut et al.,
2005)
Iskander et al. Realizaron una extensa revisión bibliográfica de los estudios realizados con
radiotrazadores tecneciados de perfusión miocárdica en pacientes con síntomas estables,
comprendiendo un número total mayor de 12.000 pacientes en 14 estudios. Estos autores
observaron que un estudio normal de perfusión con este tipo de radiotrazadores se asocia
con una tasa anual de eventos cardíacos de 0,6 %, en contraste con la incidencia observada
en pacientes con estudio anormal (7,4 %, es decir, 12 veces mayor), concluyendo que es
altamente improbable que una eventual revascularización coronaria en pacientes con
SPECT de perfusión normal pueda mejorar su supervivencia. (Iskander et al., 1998)
Así mismo, otro estudio multicéntrico realizado en 5 hospitales de Estados Unidos evaluó
el valor pronóstico de la SPECT de perfusión con 99mTc-tetrofosmina en una población
geográficamente diversa (4.278 pacientes en total), observando una supervivencia total que
oscilaba en un rango del 99,3 al 99,7%. Se ha comprobado que el tipo de radiofármaco
utilizado no cambia el excelente pronóstico asociado con un estudio de perfusión normal.
(Shaw et al., 2003)
21
4.2. PROTOCOLOS ESTABLECIDOS PARA EL ESTUDIO DE PERFUSIÓN
MIOCÁRDICA
Radiofármaco:
• 99m
Tc-MIBI (6-metoxi-isobutil-isonitrilo) por vía intravenosa.
22
• 30 mCi para 70 Kg. en el estudio de reposo. (Fig. 1)
Forma de administración:
• Para el estudio de reposo se inyecta por vía intravenosa, no requiriendo ningún
cuidado especial.
• Para el estudio sensibilizado con esfuerzo ergometrico se inyecta en el momento de
máximo esfuerzo, manteniéndose éste durante 1 a 2 min. si es posible. La
colocación previa de un catéter venoso puede facilitar la inyección durante el
ejercicio.
• Para el estudio sensibilizado con dipiridamol, se inyecta 2 min. después de haber
finalizado la administración de la droga.
• Para el estudio sensibilizado con dobutamina, se inyecta una vez alcanzada la
máxima dosis (40 gammas), o en el momento de detener la infusión por otra causa.
Adquisición de imágenes
• (esperar al menos 30 min. post-inyección en esfuerzo y 45 min. post-inyección en
reposo o estímulo farmacológico):
23
• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza
(opcionalmente, sólo el miembro izquierdo).
• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado, instruirlo para que evite inspiraciones profundas y no se duerma.
• Utilizar colimador de alta resolución para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventana de 15% centrada en el fotopico de 140 KeV.
• Detector en proyección oblicua anterior derecha lo más próximo posible al tórax del
paciente.
• Órbita circular, elíptica o de contorno, en este último caso empleando contorno
automático o manual. Es importante utilizar siempre el mismo tipo de órbita.
Verificar que todo el corazón quede contenido dentro del campo y que la rotación se
efectúe libremente sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 180° desde OAD a OPI.
• Número de imágenes: 30 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 20 segundos.
• Matriz: 64 x 64 word.
• Zoom: 1.5 - 2.
Procesamiento:
• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites por encima y por debajo de las
paredes anterior e inferior del corazón.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.18 Nyquist (variable entre 0.15 y
0.25), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: no se aplica, salvo que se cuente con un sistema de
corrección por fuente de transmisión lineal, implementado en algunas cámaras de
dos y tres cabezales.
• Zoom post-reconstrucción: variable (en general entre 30 y 60 %)
24
• Reorientación del eje mayor vertical y horizontal del corazón.
• Las condiciones de procesamiento de las imágenes son las mismas para el estudio
de reposo, esfuerzo o estímulo farmacológico. Puede ser necesario modificar el
filtro si la dosis fue menor, o si existió infiltración parcial durante la inyección, lo
que resultará en menor densidad de cuentas en el miocardio.
Observaciones:
En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º) realizar la mitad de la rotación con cada
detector, los demás parámetros se mantienen.
25
Preparación del paciente
• Ayuno mínimo de 3 horas.
• Explicar el procedimiento detalladamente.
• Medicación cardiológica a retirar previo al estudio de esfuerzo (si el cardiólogo
tratante lo autoriza):
Betabloqueantes: 72 hs antes.
Digitálicos: 72 hs antes.
Nitratos: 24 hs antes.
Radiofármaco:
• 201
Tl (en forma de cloruro de Talio).
Dosis:
• 2 - 3 mCi (74 - 111 MBq) en el estudio de esfuerzo para un adulto de 70 Kg. (Fig2)
• 1 - 1.5 mCi (37 - 55.5 MBq) para la reinyección en reposo (diagnóstico de
viabilidad miocárdica). (Fig. 2)
Forma de administración:
• Para el estudio sensibilizado con esfuerzo ergométrico se inyecta en el momento de
máximo esfuerzo, manteniéndose éste durante 1 a 2 min. si es posible. La
colocación previa de un catéter venoso puede facilitar la inyección durante el
ejercicio.
26
• Para el estudio sensibilizado con dipiridamol, se inyecta 2 min. después de haber
finalizado la administración de la droga.
• Para el estudio sensibilizado con dobutamina, se inyecta una vez alcanzada la
máxima dosis (40 gammas), o en el momento de detener la infusión por otra causa.
• Para el estudio de reposo (reinyección) se administra por vía intravenosa, no
requiriendo ningún cuidado especial
Adquisición de imágenes
• (inmediatas post-esfuerzo o estímulo farmacológico y a las 4 hs para evaluar
redistribución; entre 30 min. y 2 hs post-administración para las imágenes de
reinyección):
• Paciente en decúbito supino, miembros superiores flexionados sobre la cabeza
(opcionalmente, sólo el miembro izquierdo).
• Retirar objetos metálicos de la zona en estudio.
• Advertir al paciente que debe permanecer inmóvil hasta que el estudio haya
finalizado
• Utilizar con colimador de propósitos generales para bajas energías.
• Analizador de pulsos con ventanas de 20% centradas en los fotopicos de 70 y 167
KeV.
• Detector en proyección oblicua anterior derecha lo más próximo posible al tórax del
paciente.
• Órbita circular, elíptica ó de contorno, en este último caso empleando contorno
automático o manual. Utilizar siempre el mismo tipo de órbita. Verificar que todo el
corazón quede contenido dentro del campo y que la rotación se efectúe libremente
sin rozar al paciente ni a la camilla.
• Rotación de 180° desde OAD a OPI.
• Número de imágenes: 30 (movimiento angular 6º).
• Modalidad: paso y disparo (step and shoot).
• Tiempo por imagen: 30 segundos.
27
• Matriz: 64 x 64 word.
• Zoom: 1.5 - 2.
Procesamiento:
• Reconstrucción: por retroproyección filtrada, límites por encima y por debajo de las
paredes anterior e inferior del corazón.
• Filtro: Butterworth orden 4, frecuencia de corte 0.15 Nyquist (variable entre 0.12 y
0.25), filtro vertical activado.
• Corrección de atenuación: no se aplica, salvo que se cuente con un sistema de
corrección por fuente de transmisión lineal, implementado en algunas cámaras de
dos y tres cabezales.
• Zoom post reconstrucción: variable (en general entre 30 y 60 %).
• Reorientación del eje mayor vertical y horizontal del corazón.
• Las condiciones de procesamiento de las imágenes son las mismas para el estudio
de reposo, esfuerzo o de estímulo farmacológico. Puede ser necesario modificar el
filtro si la dosis fue menor, o si existió infiltración parcial durante la inyección, lo
que resultará en menor densidad de cuentas en el miocardio.
Observaciones:
En cámaras de doble cabezal (ángulo a 90º) realizar la mitad de la rotación con cada
detector, los demás parámetros se mantienen. (Núñez, 2000)
28
4.3 ADQUISICIÓN DE LAS IMÁGENES CARDIOLÓGICAS
29
Figura 3. Técnica planar Vs Técnica tomográfica
4.3.3. gated-SPECT
30
4.4 ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
Los estudios de perfusión miocárdica pueden valorarse de forma visual pero habitualmente
se acompaña de métodos objetivos de cuantificación. Estos métodos de cuantificación de
las imágenes tomográficas reciben el nombre genérico de mapa polar (bull´s eye) y vienen
a ser la representación en un solo plano de la actividad presente en los diferentes cortes
201
tomográficos.
ográficos. Para los estudios realizados con Tl, los mapas polares mas utilizados son
los obtenidos mediante el método de Cedars Sinai y Emory, ambos diseñados para los
estudios postesfuerzo y redistribución. Para los estudios obtenidos con radiofármacos
tecneciados, se utiliza el método Cequal (Cedars and Emory quantitative análisis) diseñado
31
inicialmente para los estudios realizados según el protocolo de un solo día con 99mTc MIBI.
(Díaz, 2005)(Fig 5).
Figura 5.
Los mapas polares son representaciones gráficas del eje corto del ventrículo izquierdo que
permiten, por un lado, observar las diferentes regiones del ventrículo izquierdo y, por el
otro, evaluar en forma semicuantitativa la severidad y extensión de la isquemia miocárdica;
están aceptados universalmente.
De las aplicaciones clínicas en la cardiología nuclear, sin duda una de las más importantes
es en el campo de la cardiopatía isquémica. La capacidad de los diversos procedimientos de
cardiología nuclear para reconocer la presencia de isquemia depende de varios factores,
32
entre ellos la técnica de adquisición de imagen utilizada (planar o tomográfica), del análisis
que se realice de las imágenes, de la capacidad del interpretador para reconocer los defectos
de perfusión reales de aquéllos condicionadas por artefactos producidos al momento de la
adquisición o del procesamiento del estudio, del nivel de ejercicio alcanzado durante la
estimulación física o farmacológica y de la severidad (porcentaje de estenosis) y extensión
(número de vasos afectados) de la lesión coronaria. Generalmente, el estudio de la
perfusión miocárdica es realizado tanto en reposo como en esfuerzo debido a que en
presencia de enfermedad coronaria aterosclerosa significativa, la perfusión en reposo puede
ser normal y sólo hacerse evidente un cambio durante la realización de ejercicio físico o
estimulación farmacológica (con dipiridamol, adenosina o dobutamina) pues en el paciente
isquémico la reserva coronaria, definida como la capacidad de aumentar el flujo coronario
en respuesta a un incremento en la demanda metabólica, está habitualmente disminuida, lo
que condiciona que la perfusión empeore durante el esfuerzo. (Hernández et al., 2005).
La interpretación que se realiza de las imágenes está basada en la captación del trazador
sobre los diferentes segmentos en los que se divide al corazón para su estudio. Un
miocardio sano muestra una captación total y homogénea del trazador. La visualización en
las imágenes de las distintas cavidades cardiacas depende del grosor de su masa
miocárdica, que alcanza en el ventrículo izquierdo los 8-12mm, en contraste con los 3-4mm
del ventrículo derecho. El grosor muscular es proporcional al trabajo que debe realizar cada
cavidad para bombear la sangre a sus respectivos circuitos. Por tanto, en las imágenes el
ventrículo izquierdo es la cavidad fundamentalmente representada. El ventrículo derecho es
poco significativo y las aurículas no son visibles.
33
Defecto de tipo isquémico. El estudio de las imágenes post esfuerzo muestra una o varias
áreas hipocaptantes que recuperan la captación normal del trazador en las imágenes de
reposo, equiparándose su actividad a la del tejido miocárdico sano. Las imágenes reflejan
una isquemia inducida por el esfuerzo que no se pone de manifiesto en reposo. Una
redistribución parcial en las imágenes tardías (superior al 50% del pico de máximo contaje)
de un defecto en las imágenes post estrés es compatible con miocardio viable.
Defecto fijo. Las imágenes postesfuerzo muestran una o varias áreas hipocaptantes que
persisten así en las imágenes de reposo. Este patrón es menos específico que el de tipo
isquémico. Puede corresponder a cicatrices o zonas de necrosis (infarto) irrecuperables
incapaces de captar el radiofármaco incluso sin mediar esfuerzo físico. Un defecto fijo con
un contaje superior al 50% del pico máximo de actividad es compatible con miocardio
viable, aunque gravemente isquémico en los estudios con Tl. Con MIBI, los % que superan
el 30% son compatibles con miocardio viable.
34
FIGURA 6. ESTUDIO NORMAL (Pagina resultados). (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med.
Nuclear. Bogotá).
35
FIGURA 7. ESTUDIO NORMAL (Movimiento comparativo) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI,
Med. Nuclear. Bogotá).
36
FIGURA 8. ESTUDIO NORMAL (Puntaje isquémico de riesgo) (Lectura: Acosta F, 2008.
HUSI, Med. Nuclear. Bogotá).
37
FIGURA 9. Isquemia anterior e inferior del 10%. (Pagina de resultados) (Lectura: Acosta F,
2008. HUSI, Med. Nuclear. Bogotá).
38
FIGURA 10. Isquemia (Movimiento comparativo) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med. Nuclear.
Bogotá).
39
FIGURA 11. Isquemia (Puntaje isquémico de riego) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med.
Nuclear. Bogotá).
40
FIGURA 12. Necrosis anterior del 10% y anteroseptal y ápex del 5%. Necrosis ínfero
septal del 10% cada uno. (Pagina resultados) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med. Nuclear. Bta.).
41
FIGURA 13. Necrosis. (Movimiento comparativo) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med. Nuclear.
Bogotá).
42
FIGURA 14. Necrosis. (Puntaje isquémico de riego) (Lectura: Acosta F, 2008. HUSI, Med.
Nuclear. Bogotá).
43
Además, al poder sincronizar los estudios la con gated-SPECT la determinación de la
función ventricular izquierda es un componente esencial de la evaluación de todo paciente
con enfermedad cardiaca. Es necesaria una valoración tanto cualitativa como cuantitativa
del ventrículo izquierdo.
Los datos de función cardiaca que se evalúan en el ventrículo izquierdo son los siguientes:
1. Volumen ventricular.
2. Fracción de eyección.
3. Masa miocárdica.
4. Contractilidad del miocardio.
44
Masa cardiaca. La masa cardiaca tiene una gran importancia clínica, diagnóstica y para
evaluar la eficacia del tratamiento. Para medir la masa cardiaca se emplea el plano de eje
corto, diversos estudios han demostrado que éste es el más apropiado para medirla. La
medición puede realizarse en la fase telediastólica del ciclo cardíaco o telesistólica. El
cálculo se realiza determinando el área epicárdica y endocárdica, que se calcula
contorneando el epicardio y el endocardio, la diferencia corresponde al miocardio.
Otros conceptos que debemos conocer en relación al ventrículo izquierdo son los de
perfusión y viabilidad del miocardio.
Viabilidad. El término viable cuando se refiere al miocardio significa tejido que presenta
una alteración de su función (aquinesia o disquinesia) pero que es susceptible de
recuperarse. La detección de la viabilidad miocárdica en pacientes con enfermedad
isquémica cardíaca es de gran trascendencia, desde el punto de vista clínico, para la
planificación del tratamiento. Esto es debido a que la revascularización de un tejido
miocárdico con una alteración de su función, pero viable, puede mejorar la función del
ventrículo izquierdo y con ello la supervivencia de los pacientes.
45
Una alteración de la función del miocardio puede estar producida por una disminución
aguda, subaguda o crónica de la perfusión del mismo. Los términos que se utilizan para
describir la disfunción del miocardio son los de miocardio aturdido y miocardio hibernado.
Ambos términos indican una alteración de la función pero que puede recuperarse, bien de
forma espontánea (miocardio aturdido) bien tras la revascularización (miocardio
hibernado).
El miocardio aturdido se produce en casos de infarto agudo, en los que hay una
revascularización espontánea del tejido afectado pero persiste la alteración de la
contractilidad; el miocardio hibernado ocurre en situaciones de reducción crónica de la
perfusión.
En estos casos hay una alteración tanto de la perfusión como de la función miocárdica.
Es importante diferenciar el tejido viable del tejido infartado, primero porque este dato
cambia el pronóstico y segundo porque también modifica el tratamiento. La función del
miocardio de esas áreas viables puede recuperarse empleando técnicas de
revascularización, como la angioplastia, prótesis endoluminales o derivaciones. (Tardaguila
et al., 2004)
• Normal: Flujo sanguíneo homogéneo a los tres territorios vasculares (Fig. 6,7,8)
• Isquemia: Alteración en la perfusión en condiciones de estrés, que se normaliza en
reposo.(Fig. 9,10,11)
• Necrosis: Alteración en la perfusión, fija, tanto en estrés como en reposo. (Fig.
12,13,14) (Acosta F, 2001)
46
La Sociedades Científicas reconocen la utilidad de la SPECT de perfusión miocárdica. En
un estudio publicado en el 2005, elaborado por un panel de médicos, que incluía
cardiólogos clínicos, ecocardiografistas y médicos nucleares (siendo estos últimos el 58 %),
se define para las distintas técnicas, en diferentes situaciones clínicas, como apropiadas o
no. Las SPECT fueron valoradas del 1 al 9, y sólo fueron consideradas como claramente
apropiadas aquellas que alcanzaron una puntuación mayor o igual a 7 lo cual resulto de este
modo para todas las situaciones clínicas propuestas. (ACCF, 2005) (Tabla 1)
1. Diagnóstico de enfermedad coronaria. Sintomático
1.1. Evaluación del dolor torácico
1.1.1. Probabilidad pretest intermedia con ECG no interpretable o sin capacidad de ejercicio 9
1.1.2. Probabilidad pretest alta con ECG no interpretable o sin capacidad de ejercicio 9
1.1.3. Probabilidad pretest alta con ECG interpretable y con capacidad de ejercicio 8
1.1.4. Probabilidad pretest intermedia con ECG interpretable o con capacidad de ejercicio 7
1.2. Evaluación del dolor torácico agudo (imagen en reposo)
1.2.1. Probabilidad pretest intermedia con ECG sin ascenso del ST y enzimas iníciales negativas 9
8. Estudio viabilidad/isquemia
8.1. Patología coronaria conocida por cataterismo y paciente candidato a revascularización 8,5
Adaptada de ACCF/ASNC Appropriatenes criteria for Single-Photon Emission Computed Tomography Myocardial Perfusion Imaging (SPECT
MPI). ECG: electrocardiograma; TC: tomografía computarizada.
47
4.6.1. Valoración de la viabilidad miocárdica
“Se entiende por miocardio lesionado, pero viable, aquel que manifiesta una mejoría
funcional si se reperfunde de forma adecuada; mientras que el fibrótico, no viable, es
el que no se repone, aún tardíamente.”
48
Dado que los estudios de perfusión miocárdica reflejan el flujo tisular y la existencia
de células metabólicamente activas, la SPECT es una técnica eficaz para el
diagnóstico de viabilidad miocárdica (Ruiz et al., 2006) así como para valorar
aquellos tejidos miocárdicos claramente no viables. Los criterios básicos que definen
la viabilidad miocárdica incluyen: la presencia de isquemia, un grado de captación
tisular superior al 30 % y la existencia de engrosamiento sistólico en un estudio
sincronizado con el ECG. (Muxí - Aguade, 2006)
Entre todos los parámetros, la mejoría del pronóstico a largo plazo es fundamental.
En múltiples estudios y metaanálisis se ha mostrado la disminución del número de
eventos y la mejoría de la supervivencia en los pacientes con cardiopatía isquémica y
49
disfunción ventricular, en los que se realiza cirugía de revascularización miocárdica
con presencia de tejido viable, respecto a los que no lo presentan.
50
sangre hacia los tejidos en contra de una presión; resulta obvio que dicho trabajo está
en relación directa con el volumen de sangre que debe desplazar y con la presión que
debe superar. La demanda de oxígeno aumenta cuando aumenta el trabajo que debe
desarrollar. (Moreu,
Moreu, 2007)
51
secundariamente a trastornos en la función ventricular, que incluyen la movilidad
segmentaría y el engrosamiento de las paredes del miocardio. Generalmente, el
reconocimiento de isquemia miocárdica mediante los estudios de perfusión es
superior al obtenido por otros métodos. (Hernández et al., 2005)
52
isquemia miocárdica silente fue del 97% (VPP de 90% y VPN del 2%), (Puente et al,
2005)
Las técnicas isotópicas pueden ser útiles desde un punto de vista clínico en la
evaluación de pacientes que han tenido un infarto, tanto en determinación del tamaño
del área de necrosis, en el estudio del grado de miocardio salvado después de la
repercusión, en la identificación de miocardio viable en zonas con asinergia en reposo
y en la detección de otras regiones con isquemia y por tanto con riesgo de nuevos
eventos. Todos estos aspectos contribuyen a estratificar el riesgo de los pacientes tras
un infarto de miocardio.
53
ha demostrado ser segura y ofrecer una estratificación pronostica, disminuyendo así
la estancia hospitalaria. (Castro et al., 2002)
En un estudio realizado por camilletti y col. cuyo objetivo fue establecer la utilidad de
los estudios de perfusión SPECT en la estratificación del riesgo de los pacientes
postangioplastia, encontraron que la presencia de isquemia miocárdica
postangioplastia detectada por medio de estudios de perfusión es determinante del
pronóstico. (Camilletti, 2007).
54
Las publicaciones en las que se valora la utilidad de la prueba de esfuerzo
convencional en pacientes angioplastiados han puesto de manifiesto la utilidad de esta
exploración en la valoración de la mejoría de la capacidad de esfuerzo, del umbral de
angina y de la magnitud del descenso del segmento ST cuando los resultados se
comparan con los previos a la revascularización, pero su sensibilidad (60%) y su
valor predictivo positivo (50%) son bajos. Coma et al., recomiendan que después de
la práctica de una ACTP o de la implantación de un stent se debe practicar una prueba
de esfuerzo convencional a la cuarta semana y, luego, anualmente. Después de un
seguimiento de 4 años observaron que la mitad de los pacientes presentaban una
prueba negativa, un 20% una prueba positiva y un 15% una prueba indeterminada
desde el punto de vista electrocardiográfico o no concluyente por baja capacidad de
esfuerzo. En el 15% restante la prueba no había podido realizarse por problemas de
incapacidad física del paciente. En estos dos últimos casos se indicaba una
gammagrafía miocárdica de perfusión: sólo con ejercicio cuando la prueba de
esfuerzo electrocardiográfica convencional había sido indeterminada, con esfuerzo +
dipiridamol cuando había sido insuficiente y con dipiridamol sólo si el paciente no
podía realizar ningún tipo de esfuerzo físico y no tenía antecedentes asmáticos, en
cuyo caso se empleaba la dobutamina.
55
ergometría. Así pues, la tomogammagrafía miocárdica de esfuerzo con compuestos
tecneciados es una exploración con una elevada eficacia para el diagnóstico de la
reestenosis post-ACTP, sobre todo en los pacientes con enfermedad de un sólo vaso.
(Coma et al., 2008)
56
de 8 ± 3 meses, 4 pacientes (2 con defectos reversibles) requirieron ser
revascularizados de nuevo. Se observaron reestenosis angiográficas en 3 de los 4
pacientes con defectos reversibles y en 3 de los 19 sin defectos (75% vs. 16%, p <
0,05). Estos resultados preliminares permiten señalar que el porcentaje de defectos
"isquémicos" precoces post-stent con compuestos tecneciados es más bajo que el
descrito con el talio, y que los pacientes que presentan estos defectos precoces
reversibles parecen presentar un porcentaje más elevado de reestenosis. (Candell et
al., 2001)
99m
Galassi et al. Valoraron la eficacia del SPECT de esfuerzo con Tc-tetrofosmina
para el diagnóstico de reestenosis post-stent en 97 pacientes y observaron una
sensibilidad del 82% y una especificidad del 84%, claramente superior también a las
de la prueba de esfuerzo convencional en este tipo de pacientes.
57
la revascularización, así como ayudar en la selección de la técnica. (Alonso et al.,
2005)
58
una excelente concordancia (96,8%) entre la gated-SPECT y el realce tardío de
gadolinio en la resonancia. La valoración mediante FDG PET supuso la detección de
un 6% más de segmentos viables y la resonancia, un mayor número de segmentos con
necrosis subendocárdica.
59
4.6.6. Evaluación de enfermedad coronaria
60
alto riesgo clínico pre-test, incluso en casos de PE de bajo riesgo. En el grupo a
estudio, el 53,3 % de los pacientes presentaban probabilidad pre-test intermedia y el
40 % alta, aunque un bajo porcentaje de ellos fueron finalmente diagnosticados de
probable EAC (20,8 y 27,7 % respectivamente). Por lo tanto, los resultados obtenidos
sugieren que la estrategia de realizar inicialmente un estudio de perfusión en los
pacientes con alta probabilidad pre-test supone una alternativa razonable a la
referencia directa a la AC, en consonancia con las conclusiones de otros autores.
(Ruiz et al. 2005)
61
La interpretación del ECG, tanto basal como de esfuerzo, en los pacientes con
bloqueo completo de rama izquierda tiene importantes limitaciones. Por ello, es una
de las principales indicaciones para realizar gated-SPECT, ante la sospecha de EC.
Hay amplia experiencia publicada con respecto a esta concreta situación clínica, pues
el estudio de perfusión miocárdica puede mostrar e n algunos casos defecto de
perfusión septal en estos pacientes, sin que haya una coronariopatía significativa en el
territorio de la arteria descendente anterior, se cree que probablemente en relación
con alteraciones en la contracción septal, lo que disminuye la especificidad de la
exploración. Estos defectos pueden ser reversibles, es decir, inducidos por el
esfuerzo, o no reversibles.
Sin embargo, en otras investigaciones se señala que, aun asumiendo que pueda
aparecer un falso defecto reversible septal, en el resto del miocardio la exploración
mantiene íntegra su capacidad diagnóstica, por lo que en determinados pacientes
estaría indicado de todos modos el esfuerzo físico, que proporcionará información
relevante no sólo diagnóstica, sino también pronóstica, de la que se verían privados
pacientes por otra parte perfectamente capacitados para realizar un esfuerzo físico.
62
seudoparadójica provocada por cirugía cardiaca previa sobre la arteria descendente
anterior, en un grupo de 214 pacientes. (Casans – Jurado, 2008)
En estudio realizado por ortega y col. el diagnóstico por centelleografía cardíaca con
sestamibi marcado con Tc99m fue miocardiopatía dilatada en 18 casos (60%) y
miocardiopatía de origen isquémico en 12 (40%). La sensibilidad del gammagrama
cardíaco con sestamibi marcado con Tc99m para diagnosticar miocardiopatía dilatada
fue de 100% con una especificidad de 92%, dado que se catalogó a un enfermo como
portador de la miocardiopatía dilatada sin serlo. El valor predictivo positivo fue de
94.4% y el valor predictivo negativo de 100%.
Por otro lado, la sensibilidad del gammagrama cardíaco con sestamibi marcado con
Tc99m para diagnosticar miocardiopatía de origen isquémico fue de 92%, con una
especificidad de 100%. El valor predictivo positivo fue de 100% y el valor predictivo
negativo de 94.4%. Al evaluar el porcentaje del efecto total en el ventrículo izquierdo
mediante el mapa polar, el valor encontrado para los sujetos con daño de origen
63
isquémico fue de 41.3% en comparación con 22.3% en el grupo con miocardiopatía
dilatada.
Lee et al han documentado una tasa anual de eventos cardíacos mayores (muerte
cardíaca e IM no mortal) entre el 0,5 % y el 1% para pacientes con resultado negativo
64
Figura
igura 16. Miocardiopatía dilatada sin evidencia de isquemia.
65
para isquemia en el estudio de perfusión, resultando esta estrategia diagnóstica más
costo-efectiva que la ecocardiografía de estrés, a pesar de su mayor coste inicial. El
buen pronóstico asociado a un resultado normal del estudio de perfusión de estrés, en
pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica (CI), se ha demostrado en períodos
de seguimiento intermedios.
Brown et al. Observó una tasa anual de eventos cardíacos del 0,5 % para un tiempo
medio de seguimiento de 10 meses, mediante estudios de perfusión planares con
estrés farmacológico.
Soman et al. Demostró una tasa anual de eventos del 0,5 % en 207 pacientes con
SPECT de perfusión normal, durante un período de seguimiento medio de 13,5
meses. Groutars et al estudiaron a 246 pacientes con SPECT normal, durante un
período de seguimiento medio de 25 meses, objetivando una tasa anual de eventos de
0,4 %, que aumenta hasta un
0,7 % en el caso de pacientes con alta probabilidad pre-test de EAC. Más
recientemente,
66
realización de un estudio de perfusión miocárdica antes de la angiografía coronaria,
cuya indicación final creen que debe hacerse en función de la probabilidad pre-test
integrada con el resultado de la PE y del estudio de perfusión.
Estos últimos autores demuestran que el buen pronóstico que se asocia a una prueba
normal de perfusión miocárdica se observa también a largo plazo, concluyendo que
no estaría indicado repetir la prueba a menos que se observara un cambio en la
sintomatología del paciente.
67
efectos biológicos mediante aplicación controlada. En el tórax puede proveer una
detallada evaluación de la anatomía mediastinal, incluyendo todo el sistema vascular,
corazón, arterias y venas, ya que posee varios atributos que la hacen muy útil en el
diagnostico cardiovascular; entre los cuales se destacan:
• Alto contraste natural de los tejidos entre la señal del torrente sanguíneo y las
estructuras cardiovasculares.
• El amplio rango de contraste de los tejidos blandos provee el potencial de
caracterización del miocardio.
• Gran capacidad multiplanar equipos, axial, coronal y sagital, sin movilización
del paciente
• Se realiza en equipos con magneto de 1,5 teslas cerrado (1 Tesla= Unidad de
inducción magnética=10.000 gauss, teniendo en cuenta que el campo
magnético terrestre es de 0,5 Gauss)
• Examen semi-invasivo
68
reposo o durante estrés farmacológico. Así, la cine-resonancia en situación basal o
tras estimulo farmacológico con dobutamina o dipiridamol se ha correlacionado con
la imagen de perfusión isotópica y/o angiografía coronaria para la demostración de
segmentos isquémicos. Directamente, mediante la monitorización de la distribución
de primer paso del medio de contraste, en una imagen basal con 201Tl o vasodilatada,
es capaz de mostrar regiones con una disminución de la perfusión miocárdica en
asociación con estenosis arterial coronaria. (Castro et al., 2002)
La RM resulta muy efectiva para valorar los volúmenes de las cámaras cardiacas y la
función ventricular, así como la presencia de masas miocárdicas. Persson et al
comparan la valoración de la función ventricular con gated-SPECT-tetrofosmina y
RM en 55 pacientes con enfermedad conocida o sospechada (13 de ellos tenían
infarto de miocardio reciente). La gated-SPECT infraestima ligeramente y de forma
sistemática el volumen telediastólico, telesistólico y la fracción de eyección en
comparación con la RM. Sin embargo, los valores obtenidos son suficientemente
consistentes como guía de tratamiento clínico, excepto en corazones muy dilatados.
Tadamura el al, han comparado gated-SPECT y la RM en 20 pacientes con
enfermedad coronaria, y han observado un alto grado de correlación entre ambas
técnicas en la valoración de la motilidad regional, el engrosamiento y las cifras de
fracción de eyección. Concluyen que los datos de perfusión y función de la gated-
SPECT proporcionan una gran exactitud diagnóstica y pronostica sin el incremento
de coste que conlleva la RM. Bax et al también han observado una excelente
69
correlación entre ambas técnicas en 22 pacientes con miocardiopatía isquémica. La
limitación de estos trabajos es el escaso número de pacientes.
70
pericardio, detectar tumores cardiacos, tromboelismo pulmonar, anomalías
vasculares, entre otros. (Blanco et al., 2001)
Hoy día se utiliza más la TC multicorte, de 4, 8, 16 o 64 cortes. Puesto que hay más
experiencia y el período de seguimiento de enfermos es mayor con la medida de
calcio en unidades Agatson, se siguen empleando estas unidades a la vez que las
proporcionadas por los nuevos equipos. Para la detección de calcio no es necesario
inyectar contraste radiológico ni que el paciente esté en ayunas. El estudio se hace en
pocos minutos y la radiación es pequeña. Además, proporciona información sobre
otras estructuras torácicas como el pulmón, el mediastino, el pericardio y la aorta.
71
En pacientes con sospecha de enfermedad coronaria, la probabilidad pretest de
enfermedad (medida por parámetros clínicos) es la que determina la técnica inicial
elegida. Si la probabilidad de enfermedad coronaria es muy baja, no es necesario
realizar ningún estudio. Si la probabilidad es baja pero por algún motivo el paciente
debe ser estudiado, la valoración de la aterosclerosis mediante la detección y la
cuantificación de calcio coronario podría ser el test inicial más indicado. En pacientes
asintomáticos con alto contenido de calcio coronario se debe hacer algún estudio
fisiológico (gated-SPECT) antes del cateterismo cardiaco, que únicamente está
indicado si se detecta isquemia moderada-severa. Distintos autores han establecido
una concentración de calcio coronario > 400 para indicar la SPECT de perfusión. Este
umbral puede ser inferior (> 100) en pacientes con síndrome metabólico o en
diabéticos, ya que en ellos la frecuencia de estudios de perfusión anormales con
gated-SPECT es intermedia/alta.
72
La mayor aplicación de la angiografía por TC es descartar enfermedad coronaria en
sujetos con baja probabilidad, ya que un resultado negativo es altamente fiable. Esto
puede aplicarse en urgencias o solicitarlo desde la consulta. Algunos sujetos sanos
con dolor torácico no se quedan tranquilos con el resultado normal de las pruebas e
insisten en que desean «llegar hasta el final» y piden una coronariografía. En este
caso está justificado ofrecerles la angiografía por TC.
73
5. CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS
Una de las limitaciones que presenta este estudio es que no existe una homogeneidad
total entre las gammacámaras utilizadas y el procesamiento de los estudios, esto
debido a que se utilizan diversas gamacámaras unas mas completas, que predicen de
forma más significativa los resultados y otro aspecto es el procesamiento que puede
depender en un alto porcentaje del saber del funcionario que la realice.
Ha quedado demostrado que las utilidades del estudio de perfusión miocárdica son
muy numerosas, sin embargo algunas razones específicas para hacerse este estudio
pueden incluir:
74
• Mostrar el flujo sanguíneo a los diferentes segmentos del músculo cardiaco
• Proveer información sobre la capacidad de corazón para bombear la sangre
• Determinar la cantidad de daño que ocurrió a partir de un infarto cardiaco
• Evaluar el éxito de una angioplastia o cirugía de bypass coronario
• Determinar riesgo de un infarto cardiaco
• Identificar qué áreas del músculo cardiaco tienen un inadecuado suministro de
sangre
75
6. BIBLIOGRAFIA
76
9. Alonso J, Curcio A, Cristóbal C.et al. Indicaciones de revascularización:
aspectos clínicos.Febrero 2005. Número 02- Volumen 58 p. 198 – 216.
12. Boyne TS, Koplan BA, Parsons WJ, Smith WH, Watson DD, Beller GA.
Predicting adverse outcome with exercise SPECT technetium-99m sestamibi
imaging in patients with suspected or known coronary artery disease. Am J
Cardiol. 1997;79:270-
77
21. Coma I, Perez M. Papel de la gated-SPECT frente a otras técnicas de imagen
en cardiología. Enero 2008. Número Supl.B- Volumen 8 p. 49 – 57.
23. Elhendy A, Schinkel A, Bax JJ, van Domburg RT, Poldermans D. Long-term
prognosis after a normal exercise stress Tc-99m sestamibi SPECT study. J
Nucl Cardiol. 2003;10:261-
25. Groutars RG, Verzijlbergen JF, Muller AJ, Ascoop CA, Tiel-van Buul MM,
Zwinderman AH, et al.. Prognostic value and quality of life in patients with
normal rest thallium-201/stress technetium 99m-tetrofosmin dual-isotope
myocardial SPECT. J Nucl Cardiol. 2000;7:333-41
30. Lee DS, Jang MJ, Cheon GJ, Chung JK, Lee MC. Comparison of the cost-
effectiveness of stress myocardial SPECT and stress echocardiography in
78
suspected coronary artery disease considering the prognostic value of false-
negative results. J Nucl Cardiol. 2002;9:515-22
79
40. Ruiz Solís S, et al. Ergometría positiva y SPECT de perfusión miocárdica
normal. Significado clínico. Rev Esp Med Nucl, 2005;24(3):174-84 179
41. Shaw LJ, Hendel R, Borges-Neto S, Lauer MS, Alazraki N, Burnette J, et al.
Prognostic value of normal exercise and adenosine (99m) Tc-tetrofosmín
SPECT imaging: results from the multicenter registry of 4,278 patients. J Nucl
Med. 2003; 44:134-9. Erratum in: J Nucl Med. 2003; 44:648.
80