ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

UMUM
DIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL
BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Ny ‘’H’’ Ruang Rawat : Ruang Az- Zahra
Umur : 54 tahun No. Rekam Medik : 70300117025
Pendidikan : SMA Tgl/Jam Masuk : 25 Maret 2019 / 08.00
Pekerjaan : URT WITA
Suku : Makassar Tgl/Jam Pengambilan Data : 25 Maret 2019 /
Agama : Islam 14.00 WITA
Status perkawinan : Menikah Cara masuk : Kursi Roda
Alamat : Jln.Melati
Sumber Informasi : Pasien
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluahan Pada saat dikaji pasien mengatakan terdapat pembengkakan pada bagian
Utama lehernya

Keluhan saat Pada saat dikaji pasien merasa lelah. Selain itu pasien memang sudah pernah
ini opname dengan sakit yang berbeda tapi di rumah sakit yang sama, satu bulan
lalu.

C. KEADAAN UMUM
Kesadaran :
Pada saat pengkajian kesadaran pasien yaitu Compos Mentis karena kesadaran normal,
pasien sadar sepenuhnya, dan ketika diberi pertanyaan pasien dapat menjawab semua pertanyaan
dengan baik.

Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya :

Pada saat pengkajian pasien mengatakan dia belum terlalu paham tentang penyakitnya.

BB Sebelum sakit : 48 kg

D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
Pada saat dikaji suhu badan pasien ialah suhu 37oC dan pasien tampak gelisah serta
merasa nyeri dengan skala nyeri 5 di bagian leher.

Masalah Keperawatan : Nyeri

 NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
Tinggi badan pasien pada saat pengkajian yaitu Pada saat dikaji pasien mengatakan pola kebersihan
158 cm dengan berat badan 50 kg. Kebiasaan makan dirinya berubah.Sebelum dirawat di Rumah Sakit
pasien sebelum di rawat di RS teratur yaitu 3x sehari kebiasaan mandi pasien teratur yaitu 2x/hari,
Namun, setelah di rawat di RS meningkat menjadi 5x kebiasaan cuci rambut 1x/hari dan kebiasaan gosok
sehari gigi juga teratur yaitu 2x/hari. Sedangkan ketika
dirawat kebiasaan mandi, cuci rambut dan gosok gigi
tidak pernah dilakukan pasien sehingga keadaan
rambut, kebersihan badan dan keadaan gigi menjadi
kotor.
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan
 Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan  Penurunan Rawat diri : kebersihan

CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN

Pada saat dikaji pasien mengatakan pemenuhan
cairan tubuhnya berubah. Sebelum sakit pasien
minum sebanyak 8 gelas perhari (1600cc) sedangkan
selama sakit pasien minum sebanyak 2 gelas sehari
(400 cc).
Pasien juga dipasangi cairan infus sebanyak 20
tetes/menit.
Pada saat dikaji pasien mengatakan aktivitasnya
berkurang. Sebelum sakit pasien sering main hp dan
bebas bergerak melakukan kegiatan sehari-harinya
sedangkan selama sakit pasien mengalami kesulitan
bergerak sehingga pada saat ingin bergerak pasien
dibantu oleh keluarga. Tangan sebelah kanan pasien
juga terpasang infus dan pasien hanya bisa berbearing
di tempat tidur saja sambil mengobrol dengan
keluarga.

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

 Penurunan volume cairan  Hambatan mobilitas fisik

ELIMINASI OKSIGENASI

Pada saat dikaji pasien mengatakan eliminasi Pada saat pengkajian Nadi 108/menit, Pernafasan
berubah. Sebelum sakit kebiasaan BAB pasien yaitu 26x/menit dan tekanan darah 140/90 mmHg.
1x sehari denga konsistensi bau khas dan warna
kuning. Kebiasaan BAK pasien 5 – 6x sehari dengan
konsistensi warna kuning dan jernih. Selama sakit
pasien tidak pernah BAB dan kebiasaan BAK pasien
menjadi 1-3x sehari.

TIDUR DAN ISTIRAHAT

Pada saat dikaji pasien mengatakan sulit tidur.
Sebelum sakit kebiasaan tidur pasien pada
mlm hari 8 jam. Pada saat sakit kebiasaan tidur
menurun menjadi 5 jam.
Masalah Keparawatan
Ö gangguan pola tidur
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : Bahasa Indonesia
2. Informasi yang telah disampaikan :
 Pengaturan jam besuk
 Hak dan kewajiban pasien
 Tim / petugas yang merawat
3. Masalah yang telah dijelaskan ;
  Kondisi penyakit

F. DATA GENOGRAM

Keterangan :
G1 :
G2 :
G3 :
G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)
Lampirkan tanggal pemeriksaan

H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

 KLASIFIKASI DATA
Nama / umur : Ny “H’’ / 54 tahun
Ruang / kamar : Ruang Az-Zahra / 11
No DATA SUBJEKTIF
1 Pada saat dikaji suhu badan pasien ialah
suhu 37oC
2 Pasien tampak gelisah
3 Tinggi badan pasien pada saat pengkajian Kebiasaan makan pasien sebelum di
yaitu 158 cm dengan berat badan 50 kg
4 Pasien dipasangi cairan infus sebanyak
20 tetes/menit
5 Pada saat pengkajian Nadi 108/menit,
Pernafasan 26x/menit dan tekanan darah
140/90 mmHg
6 Pasien mengatakan aktivitasnya
DATA OBJEKTIF
BB Sebelum sakit : 48 kg
Pasien merasa nyeri dengan skala nyeri 5
di bagian leher
rawat di RS teratur yaitu 3x sehari
Namun, setelah di rawat di RS meningkat
menjadi 5x sehari
Pasien mengatakan pola kebersihan
dirinya berubah.Sebelum dirawat di
Rumah Sakit kebiasaan mandi pasien
teratur yaitu 2x/hari, kebiasaan cuci
rambut 1x/hari dan kebiasaan gosok gigi
juga teratur yaitu 2x/hari. Sedangkan
ketika dirawat kebiasaan mandi, cuci
rambut dan gosok gigi tidak pernah
dilakukan pasien sehingga keadaan
rambut, kebersihan badan dan keadaan
gigi menjadi kotor
Pasien mengatakan pemenuhan cairan
tubuhnya berubah. Sebelum sakit pasien
minum sebanyak 8 gelas perhari (1600cc)
sedangkan selama sakit pasien minum
sebanyak 2 gelas sehari (400 cc)
berkurang. Sebelum sakit pasien sering
main hp dan bebas bergerak melakukan
kegiatan sehari-harinya sedangkan
selama sakit pasien mengalami kesulitan
bergerak sehingga pada saat ingin
bergerak pasien dibantu oleh keluarga.
Tangan sebelah kanan pasien juga
terpasang infus dan pasien hanya bisa
berbearing di tempat tidur saja sambil
mengobrol dengan keluarga
7 Pasien mengatakan eliminasi berubah.
Sebelum sakit kebiasaan BAB pasien
yaitu 1x sehari denga konsistensi bau
khas dan warna kuning. Kebiasaan BAK
pasien 5 – 6x sehari dengan konsistensi
warna kuning dan jernih. Selama sakit
pasien tidak pernah BAB dan kebiasaan
BAK pasien menjadi 1-3x sehari

8 Pasien mengatakan sulit tidur. Sebelum

sakit kebiasaan tidur pasien pada mlm
hari 8 jam. Pada saat sakit kebiasaan tidur
menurun menjadi 5 jam
 ANALISA DATA
Nama / umur : Ny “H’’ / 54 tahun
Ruang / kamar : Ruang Az-Zahra / 11

No DATA Etiologi Masalah Keperawatan

1 Kebiasaan makan pasien sebelum di Gangguan kebiasaan Berat badan lebih

rawat di RS teratur yaitu 3x sehari makan berhubungan dengan
Namun, setelah di rawat di RS gangguan kebiasaan
meningkat menjadi 5x sehari makan

2 Pasien mengatakan sulit tidur.

Sebelum sakit kebiasaan tidur pasien Hambatan lingkungan Gangguan pola tidur
pada mlm hari 8 jam. Pada saat sakit berhubungan dengan
kebiasaan tidur menurun menjadi 5 hambatan lingkungan
jam dibuktikan dengan
mengeluh sulit tidur
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama / umur : Ny “H’’ / 54 tahun
Ruang / kamar : Ruang Az-Zahra / 11
Diangnosa
No Rencana Tindakan Keperawatan
Keperawatan

1 Berat badan lebih - Identifikasi kondisi kesehatan pasien yang dapat

berhubungan dengan mempengaruhi berat badan
gangguan kebiasaan - Jelaskan faktor risiko berat badan lebih dan berat
makan badan kurang

2 Gangguan pola tidur - Identifikasi faktor penganggu tidur

berhubungan dengan - Modifikasi lingkungan
hambatan lingkungan
dibuktikan dengan
mengeluh sulit tidur