IP-500

DECLARACIÓN JURADA Número de Declaración

DE INSCRIPCIÓN DE VEHÍCULO
Datos del Propietario
Identificación Nombre o Razón Social
0103199000122 HKJVNELF,IÑ

Datos de Importación
Identificacion
IdnIdentifijskajIden
Número de Póliza OFOFOMV Item 1234

Características del Vehículo

Marca Modelo Tipo de Vehículo

Número de Motor Número de Chasis Número de VIN

Color Cilíndraje Año

Diesel Gasolina LPG Eléctrico Hibrido No Utiliza Otro

Tipo de Combustible

Datos de la Clase de Placa

Tipo de Combustible
Vehículo Motocicleta Particular Cuerpo Consular Placas Provisionales
Transporte Público Congreso Nacional Equipo Agricola / Construc.
Otro
Nacional Misión Internacional Rastras y Remolques

Datos de Exención (para uso exclusivo de Vehículos Dispensados)

Número de Resolución Entidad Fecha de Resolución

Identificación del Beneficiario Nombre o Razón Social del Beneficiario

Datos de Compra (para uso exclusivo para vehículos vendidos por agencias distribuidoras)
Forma de Venta Crédito Contado
Número de Factura Valor de la Factura Fecha de Factura

Identificación del Vendedor Nombre o Razon Social del Vendedor

Datos Vehiculos Transporte Público

No. Oficio del Transporte Público Fecha del Oficio No. de Permiso Operación

Para uso exclusivo del IP

PLACA GENERADA

Tasa IP Multa IP Reparo IP Tasa Alcaldía Multa Alcaldía

Reparo Alcaldía Siglo XXI Reparo Siglo XXI Valor Placa Total a Pagar

Fecha de Recepción Firma del Propietario y/o Representante Firma y Nombre del Transcriptor

Centro de Atención

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE FORMULARIO SON CORRECTOS Y COMPLETOS, SIN OMITIR FALSEAR DATO ALGUNO QUE DEBA CONTENER, SIENDO FIEL EXPRESION DE LA VERDAD, SOMETIENDOME PARA TODOS LOS EFECTOS A LAS CONSECUENCIAS CIVILES,
PENALES Y ADMINISTRATIVAS CORRESPONDIENTES.