A.

PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
a. Nama : Ny. C
b. Usia : 52 Tahun
c. Jemis Kelamin : Perempuan
2. Status kesehatan
a. Keluhan utama : Klien mengalami penurunan kesadaran
b. Lama keluhan : -
c. Faktor pecetus :
d. Faktor Pemberat : DM type 2 Sejak 2 tahu n yang lalu
e. Upaya yang dilakukan :
f. Diagnosa medis : DM tipe 2
3. Riwayat kesehatan sekarang
ini Tn A dirawat d ruang rawat inap setelah sebelumnya masuk
rumah sakit dikarenakan penurunan kesadaran. Saat MRS
didapatkan glukosa darah klien 35mg/dl. Hasil analisis diperoleh
kesimpulan klien menderita DM type 2, dengan etiologi dominan
adalah resistensi insulin
4. Riwayat kesehatan terdahulu
DM tipe 2sejak 2 tahun yang lalu
5. Riwayat kesehatan keluarga
-
6. Pemeriksaan Fisik
TB : 170 cm
BB : 50 Kg
Pemeriksaan kaki pasien : akral dingin, ada perubahan bentuk kaki,
didapatkan kallus tebal pada mata kaki, nadi dorsalis pedis teraba
sangat lemah. Pemeriksaan monofilament menunjukkan skor 2/10.
Nampak kemerahan pada beberapa bagian kaki.
7. Pemeriksaan Penunjang
pH 7,36, HbA1C 7,5% dan GDS 468 mg/dl

A. ANALISA DATA

No Data Penunjang Etiologi Masalah

Keperawatan
1 Ds : Faktor resiko ( Usia 52 Resiko
- Klien tahun, Penurunan ketidakstabilan kadar
mengatakan fisiologis ) glukosa darah
mendapatkan
resep injeksi Penurunan fungsi
insulin 4 kali endokrin pankreas untuk
sehari namun memproduksi insulin
injeksinya tidak
Produksi insulin menurun
rutin
- Klien
Penurunan reaksi
mengatakan
intrasel
glucometernya
tidak dipakai Insulin tidak terikat
karea baterai dengan reseptor khusus
habis dan klien pada permukaan sel
mengatakan
krontol glukosa Pengambilan glukosa
adalah oleh sel tidak efektif
pekerjaan yang
sulit sehingga Glukosa menumpuk
klien dalam darah
melakukan
secukupnya Kadar glukosa meningkat
saja ( Hiperglikemia )
DO :
GDS : 468 mg/dL

HbA1C 7,5% Klien mengatakan injeksi

insulin tidak teratur dan
tidak rutin kontrol gula
darah

Glukosa tidak stabil

GDS pasien 469 mg/dL

Resiko ketidakstabilan
kadar glukosa darah

2 Ds : Faktor resiko ( Usia 52 Resiko kerusakan

Klien mengatakan tahun, Penurunan integritas jaringan
sering luka lecet di
 kaki sembuh dalam fisiologis )
waktu satu bulan
DO : sel beta pancreas mulai
Perubahan bentuk terganggu
kaki
Kalus tebal gangguan pada produksi
Akral dingin
Nadi dorsalis pedis insulin
lemah
Pemeriksaan
monofilament 2/10 Karena sel beta sebagai
Kemerahan pada
beberapa bagian kaki reseptor tidak mampu
mengikat glukosa maka
glukosa beredah didarah
dalam jumlah banyak

Jumlah glukosa dalam

darah meningkat

Sehingga liposis lemak

meningkat

Gliserol asam lemak bebas

meningkat

Terjadi ateroskelosis
mikrovaskular

Klien sering mengalami

luka lecet di kaki dan
sembuh dalam waktu
satu bulan

Resiko kerusakan
integritas jaringn

3 DS : - Faktor resiko ( Usia 52 Ketidakefektifan

DO : tahun, Penurunan perfusi jaringan
Nadi dorsalis pedis fisiologis ) perifer
teraba sangat lemah
 sel beta pancreas mulai
terganggu

gangguan pada produksi

insulin

Karena sel beta sebagai

reseptor tidak mampu
mengikat glukosa maka
glukosa beredah didarah
dalam jumlah banyak

Jumlah glukosa dalam

darah meningkat

Sehingga liposis lemak

meningkat

Gliserol asam lemak bebas

meningkat

Terjadi ateroskelosis
mikrovaskular

Nadi dorsalis pedis

teraba sangat lemah

Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer

B. Prioritas Diagnosa
a. resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d kadar glukosa darah
pasien yang tinggi yang dapat menggangu kesehatan
b. resiko kerusakan integritas jaringan b.d pasien sering mengalami luka
lecet disekitar kaki yang lama sembuhnya
c. ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d diabetes mellitus yang
diderita pasien dan kurang pengetahuan tentang proses penyakit

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN ( NIC, NOC )

a. Resiko ketidak stabilan kadar glukosa darah
Tujuan : setelah dilakukan perawatan hiperglikemia yang dialami
pasien dapat teratasi
Kriteria hasil : mencapai indikator pada masing – masing NOC
NOC : keparahan hiperglikemia

no indikator 1 2 3 4 5

1 Kehilangan nafsu makan

2 Mual

3 Peningkatan glukosa darah ( 468

mg/dL )

4 Peningkatan AIC ( glycated

hemoglobin ) 7,5 %

Keterangan
1 : berat
2 :besar
3 :sedang
4 :ringan
5 :tidak ada

NIC: manajemen hiperglikemia

1. memonitor kadar glukosa sesuai indikasi
2. memonitor nadi dan tekanan darah sesuai indikasi
3. memberikan insulin sesuai resep
4. mengonsultasikan dengandokter tanda dan gejala hiperglikemia
yang menetap memburu
5. mengidentifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
6. dorong pemantauan sendirimkadar glukosa darah
7. instruksikan kepada pasien dan keluarga mengenai manajemen
diabetes selama periode sakit, termasuk penggunaan insulin
NIC : pengajaran proses penyakit
1. kaji tingkat pengetahuan pasien terkait proses penyakit yang
spesifik
2. review pengetahuan pasien tentang kondisinya
3. eksplorasi bersama pasien apakah dia telah melakukan manajemen
gejala
4. jelaskan alasan dibalik manajemen/terapi/penanganan yang
direkomendasikan
5. dorong pasien untuk menggali pilihan/pendapat kedua sesuai
kenbutuhan
6. edukasi kepada pasien mengenai tindakan untuk mengontrol /
meminimalkan gejala

b. resiko kerusakan integritas jaringan

Tujuan : setelah melakukan tindakan keperawatan resiko
kerusakan integritas jaringan dapat teratasi
Kreteria hasil : mencapai indikator pada masing – masing NOC
NOC : integritas jaringan : kulit dan membran mukosa

no indikator 1 2 3 4 5

1 Perfusi jaringan

2 Integritas kulit

3 Penebalan pada kulit

4 eritema

Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

NIC : perawatan luka

1. monitor karakteristik luka , warna, ukuran, dan bau
2. membersihkan luka dengan normal salin
3. anjurkan pasien dan keluarga pada prosedur perawatan
luka
4. anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan
gejala infeksi

c. Ketidakefektifan perfusi jarigan perifer

Tujuan : setelah dilakukan perawatan perfusi jaringan pasien
dapat teratasi
Kriteria hasil : mencapai indikator pada masing-masing noc
NOC : Status sirkulasi
no indikator 1 2 3 4 5

1 Kekuatan nadi dorsalis pedis

2 Luka di ekstremitas bawah

Keterangan
1 : deviasi berat dari kisaran normal
2 : deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3 : deviasi sedang dari kisaran normal
4 : deviasi ringan dari kisara normal
5 : tidak ada deviasi dari kisaran normal

Keterangan :
1 : berat
2 : cukup berat
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada

NIC : Perawatan sirkulasi : insufisiensi Arteri

1. Lakukan penilaian yag komprehensif pada sirkulasi perifer
( misalnya memeriksa denyut perifer
2. Inspeksi kulit untuk adanya luka pada arteri / kerusakan
jaringan
3. Instruksikan kepada pasien mengenai perawatan kaki yang
tepat
4. Melakukan perawatan luka degan tepat