PROTOCOLO PARA DIAGNOSTICO CÓDIGO:

Y MANEJO DE PACIENTES HEE-UTI-PT-005

CON SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO VERSIÓN N°: 1
Hospital de Especialidades
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ELABORACIÓN REVISIÓN VIGENCIA

PROTOCOLO PARA
DIAGNOSTICO Y MANEJO
DE PACIENTES
CON SEPSIS Y CHOQUE
SEPTICO

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Dr. Manuel Jibaja Vega
Dirección Asistencial
Staff de Médicos Tratantes Unidad de Calidad

FECHA: FECHA: FECHA:

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CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Sepsis Evidencia de foco infeccioso y dos o más de los criterios de SIRS:

1. Leucocitos > 12.000 mm3 o < 4.000 mm3 o > 10% de formas en banda
2. Taquicardia FC > 90/min
3. Taquipnea FR > 20/min o PCO2 < 32.
4. Temperatura > 38.2oC y/o < 36

Sepsis Severa
Disfunción orgánica: disfunción progresiva de 2 o mas órganos a distancia de la
injuria inicial Hipotensión arterial (presión arterial sistólica de menos de
90mm/Hg o una disminución de más de 40 mm/Hg a partir de los valores
basales, en ausencia de otras causas de hipotensión) que revierte con
administración de fluidos.

Hipoperfusión:
1. Acidosis láctica ≥ 2 mEq /h
2. Oliguria ≤ 0.5 ml/h x más 6 horas
3. Alteración del estado mental.

Shock séptico: Cuadro de sepsis severa con hipotensión arterial

que no responde a reanimación adecuada con líquidos (2Lts de
fluidos en la primera hora) con necesidad de drogas
vasopresoras.

CRITERIOS DE INGRESO
Todo paciente con sepsis severa y choque séptico.

EXAMENES DE INGRESO
BH, Quimica, TP,TTP, plaquetas, Electrolitos, gasometría, pruebas de
function hepatica.
EMO.
Todo estudio de Imagen orientado al foco infeccioso.
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Hemocultivos 2 frascos antes de iniciar antibióticoterapia;

Tinciones y cultivos de acuerdo al foco encontrado Biomarcadores:
Procalcitonina: ha sido utilizada para el diagnóstico de sepsis con con
(sensibilidad y especificidad medias de 71% y área bajo la curva de
0.78)
• Como ayuda diagnóstica para establecer la presencia de infección
o sobreinfección en casos complejos.
13,14
• Como una guía para disminuir la antibióticoterapia presenta una
fuerte evidencia clínica; de acuerdo al caso infecciosos que se
esta tratando referirse al protocolo en cada una de las patología.
12
MONITOREO
§ Monitoreo electrocardiográfico
§ Oximetría,
§ Sonda foley
§ Presión No Invasiva hasta sepsis severa
§ Choque séptico: invasivo arterial (radial> femoral > pedia).
§ Catéter Venoso Central todos (elección yugular interna o de
acuerdo a la experticia y guiadas por eco)
§ Catéter arteria pulmonar: en casos seleccionados
• Duda en el diagnóstico
• Manejo de falla respiratoria concomitante con necesidades
altas de PEEP (> 15).
• Norepinefrina ≥ 0.3 ug/kg/min
• Dopamina > 20 ug/Kg/min o necesidad de soporte con
epinefrina.
§ Parámetros de predicción de respuesta a volumen.
§ Medidas Estáticas
o PVC
o PCP
§ Medidas Dinámicas
o Elevación Pasiva de Piernas
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o PPV (Variación de Presión de Pulso)

o ECOCARDIOGRAFIA
§ Perfusión:
o Lactato (para evaluar tendencia evolutiva del paciente debe
monitorizarse al menos cada 2 horas en fase de
reanimación objetivo reducción de mas del 10%) 17
o Saturación venosa central mayor a 70% o saturación
venosa mixta mas 65%) 3
§ Temperatura rectal o bucal (no axilar)
§ Biometría diaria
§ Química diaria
§ Electrolitos diario
§ Gases de acuerdo a necesidad
SCORES DE GRAVEDAD
• APACHE II diario
• SOFA diario
ESTRATIFICACION DE CHOQUE SEPTICO
• Luego de una adecuada reanimación y en base a requerimientos
de norepinefrina tenemos lo siguiente.
• Shock Séptico leve: Noradrenalina menor o igual a 0,10
mcg/kg/min. (Mortalidad 5%) Dopa < 10 mc/kg/min
• Shock Séptico Moderado: Noradrenalina con dosis de 0,11 a
0,29 mcg/kg/min (Mortalidad 22%) Dopamina 10 – 20
mcg/kg/min.
• Shock Séptico Severo: Noradrenalina con dosis de mayor o igual
a 0,3 mcg/kg/min. (Mortalidad 73%) Dopamina > 20
mcg/kg/min.
SOPORTE HEMODINAMICO LIQUIDOS:
§ Solución Salina o Lactato de Ringer (30 ml/kg en las primeras 4
a 6 horas en pacientes con hipoperfusion tisular en el contexto de
hipovolemia).
§ Considerar coloides (gelatina): luego de 5.000 cc de cristaloide o
en pacientes con antecedente de falla cardiaca.
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INOTRÓPICOS Y VASOPRESORES
1. Norepinefrina: Primera elección en choque séptico dosis de 0.01-
0.5 ugr/kg/min
2. Dopamina: como alternativa de agente vasopressor desde 5
ug/kg a 20 ug/kg/min ( en caso que no presenten taquicardia)
3. Dobutamina 5 a 15 ug/Kg/min en caso de ScV02 < 70 o GC bajo,
lactato > 2 a pesar de TA normal y HB 10.
§ Epinefrina: 0.1 ug a 1 ug/kg/min, si dopamina >20 ugr/kg/min
o norepinefrina > 0.5 ug/Kg/min. *Consenso UCI HEE
§ Objetivos de reanimación temprana en las primeras 6 horas
guiada por metas y como punto final la evaluación de
perfusión global:
• PVC 8–12 mmHg
• PCP hasta12 mmHg.
• Presión arterial media ≥65mmHg
• Gasto urinario ≥ 0.5 mL/kg/h.
• Saturaciónvenosacentral≥70%
• Saturación venosa mixta ≥65%. Si disponible
• Nivel lactato <2mEq/L (monitoreo cada 2 horas)
• PPV ≤ 10
• Hemoglobina. 10 gr/dl. (Transfundir luego de esos
niveles, en caso de lactato alto y/o Sv02 baja y/o
taquicardia excesiva.)
1. Shock Séptico Leve:
a. Garantizar adecuado volumen efectivo circulante
b. TAM 65. Mejorar la perfusión con NA.
c. PVC 8 a 12 mmHg
d. Evaluar perfusión tisular Lactato - SVO2.
e. Conseguir Hcto 30%
f. Logradas estas metas y si no se corrige lactato y SVcO2
Plan: Incrementar inotropismo con dobutamina de 2 a 10
mcg/kg/min. Hasta normalizar criterios de perfusión.
2. Shock Séptico Moderado:
a. Garantizar adecuado volumen efectivo circulante y
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norepinefrina de acuerdo a protocolo.

b. Dar soporte ventilatorio si no ha requerido hasta este momento.
c. Si la TAM es menor de 65 mmHg incrementar dosis de
norepinefrina. Hasta normalizar TAM en 65mmHg.
d. De persistir trastornos de lactato y SvcO2.
e. Iniciar Dobutamina para normalizar criterios de perfusión.
f. Si no se logra mejorar los criterios de perfusión en 6 horas
3. Shock Séptico Severo:
a. Norepinefrina y epinefrina de acuerdo a protocolo
b. Colocar dobutamina de acuerdo a valoración de CAP
SOPORTE NUTRICIONAL:
§ Enteral de acuerdo a indicaciones, iniciar una vez cumplido
los objetivos según protocolo de nutrición. (Parenteral en
casos seleccionados)
O Requerimientos:
• Calorías no proteicas:30-35calorías/kg
• 60%CH
• 40%GR
• Proteínas:1.5a2g/kg/día
• Preferir NET sobre NPT(según protocolo de la unidad)
§ CONTROL DE GLICEMIAS:
§ Usar insulina cristalina intravenosa para compensar
hiperglicemias.
§ Mantener glicemias hasta 180 mg/dL.
§ Si dos glicemias seguidas mayor a 180 mg/dL iniciar infusión
continua y guiarse por protocolo de la unidad.
TERAPIA
§ PROFILAXIS TEV
• Heparina bajo peso molecular sí no hay contraindicación
(plaquetas<100.000mm)
§ PROFILAXIS SANGRADO GASTROINTESTINAL
• Ranitidina 50mg IV c/8h
§ CORTICOIDES:
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• Cuando dosis de Norepinefrina > 0.3 ug/Kg/min o

Dopamina supera los 15 ug/kg/min por más de 1 hora
• Hidrocortisona 50 mg IV cada 6/h. Se retirara junto con el
inotrópico o vasoactivo. (máximo 7 días)
§ ANTIBIOTICOS:
• Iniciar el antibiótico adecuado lo antes posible de acuerdo a
protocolo de patología específica y en la primera hora de
reconocer el choque séptico.
• Se recomiendo el uso de dosis máximas de antibióticoterapia
• Establecer rápidamente si el paciente requerirá cirugía o
drenaje percutáneo para control del mismo.
ANALGESIA Y SEDACIÓN:
• De acuerdo a protocolo.
VENTILACION MECANICA:
• De acuerdo a indicaciones.
• Protocolo de VM en ALI y SDRA de la Unidad
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