ARTRITE INDUSE DE CRISTALE

• Tumefacțiea

• Eritem

• Durere

• Creșterea temperaturii locale

• Impotență funcțională

Cristale asociate cu patologie articulară

• Oxalat de Ca.

• Urat monosodic (MSU).

Boli ale depozitelor de calciu

• Pirofosfat de calciu dihidrat (PPC).

• Grupul fosfat bazic de calciu (BCP) – hidroxiapatita, fosfat tricalcic / octacalcic.

Patogenie – faza acută

• Eliberare cristale local. Activare macrofage.

• Eliberare citokine (IL-1, IL-6, TNF), chemokine, leucotriene.

• Acumulare PMN, fagocitoza ineficientă cristale, liza PMN cu eliberare enzime.

• + particularități!

• Activare inflamasom (MSU, PPC) – activare IL-1.

• Fixare Ig G – interactiune receptori Fc celulari.

Urat monosodic – IL-1

• MSU – semnal endogen de pericol.

• MSU – activare caspaza 1 – eliberare IL-1 beta.

• Citokina principala in guta este IL-1.

• IL-6, IL-18

Faza cronică

• Cristale fagocitate ineficient - proliferare sinoviocite.

• Productie crescuta citokine si metaloproteinaze matriceale (MMP)

 • Degradare proteoglicani și colagen articular.

• Degradare articulara.

Artrite induse de oxalati

• Boală renală cronică (IRC) sau oxaloza primară (rară).

• Artrita acuta / cronica. Maini, genunchi > glezne, picioare.

• Microscopic: cristale bipiramidale, dreptunghiulare 5 – 30 μm.

• Lichid articular: nr leucocite < 2000 / mmc.

• Radiografic: calcificari articulare/ periarticulare.

• Oxalurie primară

• Guta

Guta - Definiție, epidemiologie

Grup de boli inflamatorii rezultate prin depunerea cristalelor MSU in articulații și țesuturi.

• Acid uric normal: 4-6 mg/dl B; 3-5 mg/dl F.

• Hiperuricemie 2 – 40%. Guta 1 – 15 % populatie. B / F = 2 - 7 / 1. Estrogenii sunt uricozurici!

• Una dintre cele mai frecvente artrite ale barbatului > 40 - 50 ani (varf incidență)!

• Factori favorizanți: acid uric > 7 mg/dl; T < 37° C; leziuni articulare / artroză.

Caracteristici

1. Hiperuricemie ( peste 7 mg / dl).

2. Atacuri recurente de artrită (sau suferinte periarticulare) cu cristale MSU in lichid articular.

3. Tofi gutosi – agregate MSU articulare, periarticulare, tesuturi, organe.

4. Afectare renala glomerulara, tubulara, interstitiala, vasculara.

5. Litiaza renala urică.

Acid uric

• Acid uric - purine endogene si exogene.

• Eliminare renala: aproximativ 7 – 10% din acidul uric seric.

• > 14 mg/dl degradare bacteriana colonica a acidului uric.

Enzime
 • 1 PRPP sintetaza (PRPPS).

• 2 H(G)PR transferaza (HGPRT).

• 3 Xantinoxidaza.

• 4 Uricaza (oxidaza acidului uric).

Hiperuricemie

• Productie crescuta.

• Excretie scazuta.

• Productie crescuta + excretie scazuta.

Productie crescuta

PRIMARA

• Activitate excesiva PRPPS.

• Deficit HGPRT: partial = sindrom Kelley – Seegmiller (guta precoce, litiaza urica); total =
sindrom Lesch – Nyhan (coreoatetoza, spasticitate, retard, automutilare).

SECUNDARA

• Dieta exces purine.

• Turnover crescut: psoriazis, boli mieloproliferative, citostatice.

• Degradare accelerata ATP: glicogenoze, hipoxie, exercitii fizice intense, alcool.

Excreție scăzută

• Idiopatica – defecte moleculare probabil poligenice = 90% guta primitiva.

• Secundara – IRC, tubulopatii, alcool, diabet, hiperparatiroidism, ciclosporina A, pirazinamida,

etambutol, intoxicatie Pb.

PRODUCTIE CRESCUTA + EXCRETIE SCAZUTA:

• alcool, deficiente enzimatice: G-6-fosfataza, F-1-fosfat aldolaza.

Stadiile gutei

• Hiperuricemie asimptomatica.

• Artrita gutoasa acuta.

• Guta intercritica.

• Guta cronica (tofacee).

Hiperuricemie asimptomatica
 • Descoperire întâmplătoare!

• Evolutia spre guta NU este obligatorie.

• Riscul de gută creste cu nivelul acidului uric: 3% la 7-8 mg/dl – 22% la > 9mg/dl.

• După ani sau decenii de hiperuricemie asimptomatică….

Artrita gutoasă acută

• Noaptea, dimineata devreme.

• B – 40 – 60 ani; F > 60 ani.

• 85% cazuri debut monoarticular. > 50% MTF I; 80-85% antepicior, glezna, calcaneu.

• Mai rar: genunchi, maini, coate. Tendinite (ahileana), bursite (olecraniana).

• Local: dureri acute, violente cu intensitate crescânda (maxim sub 24 de ore), tumefacție,
căldură, eritem, impotență funcțională.

• Dureri la atingere ușoară.

• Dificultăți la mers.

• Febra, frison, stare generala alterata.

• Durata atac ore – zile (sub 14 zile).

Factori declanșatori

• Traumatisme.

• Alcool.

• Mese abundente exces purine.

• Boli acute, hemoragii, interventii chirurgicale (tipic la 3-5 zile).

• Medicatii: hipouricemiante, diuretice tiazidice, aspirina doze mici, ciclosporina A.

Autolimitarea atacului

• Scaderea concentratiei MSU.

• Acoperirea cristalelor de proteine.

• NET (neutrophil extracellular traps) - oză PMN

• Creșterea temperaturii locale crește solubilitatea cristalelor MSU.

• Productie crescuta factori antiinflamatori: ACTH si corticoizi endogeni, IL-1Ra.

Guta intercritica
 • Intre atacuri - complet asimptomatic.

• Intraarticular: cristale MSU, celularitate crescuta.

• Urmatorul atac apare la 6 – 24 luni, apoi mai frecvent.

Guta cronica (tofacee)

• > 10 ani de la primul atac.

• Poliartrita periferica, afectare axiala rara.

• Atacuri acute + persistenta durerilor si tumefactiilor articulare intre atacuri.

• Tofi gutosi: pavilionul urechii, olecran, tendon ahilean, MCF, IFP, rinichi, valve cardiace, sclere,
laringe.

Morfopatologie

• Articulatii: proliferare sinoviocite, distructii cartilaginoase, eroziuni osoase.

• Tof gutos: granulom, centru cristale aciculare MSU, celule gigante si mononucleare. 150 mcm
– 1-5 cm.

• Rinichi: mici, simetrici, scaderea corticalei, calculi acid uric, cristale MSU interstitiu +/-
granuloame.

Asocieri frecvente

• Diabet zaharat

• HTA

• Dislipidemii

• Sindrom metabolic

• Litiază renală

• Boala renala cronica

Forme clinice particulare

• Debut precoce (B < 25 ani) – 3-6% cazuri,istoric familial, defecte enzimatice, guta secundara.

• Guta la femei - 90% post menopauza. HTA, IRC, diuretice. Premenopauza – ereditara.

• Normouricemică – acid uric normal in timpul atacului: consum cronic alcool, altele.

• Transplant – ciclosporina A. Scurtare etape hiperuricemie – guta / 6 luni – 4 ani.

Examene de laborator
 • Hiperuricemie > 7 mg/dl, hiperuricozurie > 800 mg/24 ore (daca apar).

• Lichid articular: 15-20000 leucocite/mmc, PMN N; cristale aciculare MSU intra si

extracelulare, birefringenta negativa microscop cu lumina polarizata.

• Crestere VSH, CRP, fibrinogen, leucocite în atac.

• Boli asociate.

Aspecte imagistice RX

• Initial - tumefactii parti moi, spatiu articular păstrat.

• Eroziuni osoase asimetrice, distantate de articulatie. Osteocondensare, margine in

surplomba. Fara osteopenie periarticulara. Distructie articulara.

• Calcificari parti moi – tofi.

Alte aspecte imagistice

• CT dual -identificarea precisa a depozitelor de MSU.

• Ecografie musculoscheletala – dublu contur.

Diagnostic – 8 puncte

• Sex masculin – 2 p.

• Atac anterior – 2 p.

• Debut sub 24 de ore – 0,5 p.

• Eritem articular – 1 p.

• Afectare MTF I – 2,5 p.

• HTA sau ≥ 1 sindrom vascular inclusiv IC – 1,5 p.

• Acid uric seric > 5,88 mg/ dl – 3,5 p.

• Un scor ≤ 4 exclude guta aproape 100%.

• Scorul maxim este 13 iar guta a fost confirmata la > 80% din pacientii cu scor ≥ 8.

• ACR / EULAR 2015 – 8 puncte

 • Criterii gută ACR / EULAR 2015

• Cel puțin 1 episod de tumefacție și durere articulară sau de bursă +

• Cristale MSU în lichid articular sau tofi.

• SAU 8 puncte din criterii

Criterii

• Clinice

• De laborator.

• Imagistice

Criterii

• Clinice. Artrită gleznă, tars, MTF1. Caracteristici: eritem articular, durere la atingere, mers
dificil. Durată: durere maximă sub 24 ore, durata atac sub 14 zile, rezoluție completă între
atacuri. Tofi gutoși.

• Laborator. Acid uric sub 4 mg/dl – 4 puncte; 6 – 8 mg/dl; 8 – 10 mg/dl; peste 10 mg/dl.
Cristale MSU în lichid articular.

• Imagistice. Dublu contur ecografic, depozite urat CT dual, modificări RX caracteristice

Diagnosticul diferențial al artritelor induse de cristale

• Alte artrite cristale: articulatie, lichid, cristale, imagistica.

• Artrita septica: lichid, cristale, culturi.

• Artrita reactiva: anamneza, lichid, cristale.

• Artrita psoriazica: cutanat, cristale, imagistica.

• Poliartrita reumatoida: articulatii, lichid, cristale, FR, CCP, imagistica.

Tratamentul gutei

• Principii de tratament

1. Calmarea durerilor și oprirea atacului. AINS, cortizonice, Colchicină, biologice.

2. Prevenirea atacurilor și complicațiilor.

• Colchicină / AINS tratament de întreținere.

• Scăderea acidului uric sub 6 mg/dl în guta și sub 5 mg/dl în guta cronică. Treat to target în
gută!

• Modificări de stil de viață și dietă.

• Medicație: inhibitori xantinoxidază, uricozurice, uricază.

1.Oprirea atacului

• AINS, cortizonice, Colchicina.

• AINS – doze mari 1 – 3 zile apoi la nevoie doze mici de întreținere împreună cu terapia de
scădere a acidului uric.

• Cortizonice: local infiltrație, general 20 – 50 mg Prednison /zi cu scădere în 7 – 14 zile la 0.

Colchicina

• Colchicina 1 – 2 mg/zi, 1 – 3 zile. Apoi întreținere 0,5 – 1 mg/zi, 3 – 6 luni împreună cu terapia
de scădere a acidului uric.

• Scade productia de factori inflamatori si chemotactici, recrutarea si activarea PMN.

• RA: diaree, greata, varsaturi, rar aplazie medulara, IRA, convulsii, CID, miopatie. Prudenta, CI:
IRC, hepatici, IC, varstnici.

2. Prevenirea atacurilor și complicațiilor

Ţinta (T2T): acid uric < 6 mg/dl; < 5 mg/dl gută cronică.

• Dieta (- 1 mg/dl): NU carne animal tânăr, organe, sardine, crustacee, îndulcitori cu fructoză!

• Reducerea consumului de alcool.

• DA: cereale integrale, fibre, uleiuri vegetale, lactate degresate, fructe (cireșe!), legume.
Suplimente vitamina C.

• Normalizare ponderala la obezi. Exercițiu fizic.

Tratament hipouricemiant

• Inhibitori de xantinoxidază (XOI)

Ţinta (T2T): acid uric < 6 mg/dl; < 5 mg/dl gută cronică.

• Allopurinol (Millurit) – 100 – 900 mg/zi (300 mg). Inițial doze mici (100 mg/zi)crescânde. Nu
se da in atacul de guta. RA: dispepsie, diaree, cefalee, febra, reactii alergice, eozinofilie.

• Febuxostat (Adenuric): 80 – 120 mg/zi. CI – insuficienta cardiaca severa.

Uricozurice
 • Probenecid 0,5 - 2 g/zi, Benzbromarona 50 - 200 mg/zi. Indicații: uricozurie < 700 mg/24 ore.
Eventual asociere XOI.

• Lesinurad (Zurampic) – inhibitor selectiv al reabsorbției acidului uric (SURI) – URAT1, OAT1.
200 mg/zi. Indicat in asociere cu allopurinol la pacientii cu guta care nu ating nivelul tinta de
acid uric. Nu IRC ! NU hiperuricemie asimptomatică!

• Hiperuricemie asimptomatica – tratament si dieta - acid uric, boli asociate.

Noi medicații

• Canakinumab – ac monoclonal anti IL-1 beta 150 mg sc / 8 sapt.

• Rilonacept (receptor IL-1 atasat fragment Fc) 320 mg doza initiala apoi 160 mg / sapt sc.

• Anakinra (antagonist receptor IL-1 = IL-1 ra) 100 mg / zi sc.

• Rasburicase / pegloticase 8mg/2 sapt iv.

Artrita produsa de PPC

• Frecventa: manifestari clinice 4% populatie, modificari Rx 30 – 60% persoane > 80 ani.

• Idiopatica.

• Secundara: hemocromatoza, ocronoza, boala Wilson, hiperparatiroidism, hipotiroidie, diabet

zaharat.

PPC – Aspecte clinice

• CPPD = boala depozitelor de PPC.

• CC = calcificari de cartilaj.

Clinic:

• CPPD asimptomatica.

• Artrita acuta cu cristale PPC (pseudogută).

• Artrita cronica inflamatorie cu cristale PPC (pseudoreumatoidă – oligo- /poliarticulară).

• Artroza cu CPPD.

• Principala articulație afectată: GENUNCHI. Şold, umăr, RUC, coloană. Tendoane, fascii.

PPC - RX
 • Modificari frecvente Rx: genunchi, mâini, șolduri, simfiza pubiana, coloana vertebrala.

• Calcificari cartilaj, capsula, ligamente, tendoane.

• Genunchi: calcificari lineare, punctate cartilaj articular, meniscuri.

• Mâna – calcificare fibrocartilaj triunghiular.

• Şold: calcificari cartilaj sau labru acetabular.

• Simfiza pubiana – calcificare cartilaj.

• Coloana vertebrala – calcificări inel discal. Rar afectare dinte axis – crowned dens.

• Calcificare ligament triunghiular RUC

• Calcificări cartilaj - ecografie

• PPC – ecografie

PPC – lichid articular

• Galben, opac, albicios.

• PMN neutrofile crescute .

• Cristale PPC – dreptunghiulare / romboide / bastonas, capăt bont sau drept.

• Cristale PPC examen lumina polarizata – cristale birefringenta slab pozitiva, culoare albastra.

PPC – teste de laborator

• Modificari inflamatorii nespecifice – în atacuri.

• Examen lichid articular – cristale PPC.

• Screeening pentru alte boli: Ca, PTH, Mg, Fe, feritina, fosfati, fosfataza alcalina, TSH.

Diagnostic

• Aspect clinic sugestiv – artrită acută sau cronică de GENUNCHI (șold, mâini, umăr) – în special
la persoane > 65 ani.

• Aspecte imagistice radiografice sau ecografice caracteristice (dacă sunt prezente!).

• Demonstrarea prezenței cristalelor PPC în lichidul sinovial sau țesut.

• Diagnostic diferențial (slide 47).

BCP
 • Depuneri în structuri articulare, periarticulare: capsula articulara, sinoviala, cartilaj articular,
tendoane, discuri intervertebrale

• Formare de calcificări subcutanate.

• Calcificări artere.

• Calcifilaxie.

Cristale BCP

• Aciculare, < 0,1 μm. Invizibile prin MO.

• Uneori agregate vizibile (in MO) cu aspect de “monede stralucitoare” 2- 19 μm.

• Vizualizare cristale prin metode speciale: coloratie rosu Alizarin, difractie raze X.

Aspecte clinice

• Leziuni asimptomatice. Calcificari periarticulare.

• Manifestări acute: artrită, tendinită, bursită.

• Artrita distructiva cronica cu acutizari.

• Artroza - cristale BCP detectate in lichid articular artrozic in 30 – 60% cazuri. Artroza rapid
progresiva.

Artrita distructivă

• Varstnici. F > B.

• Articulatii mari: UMĂR! = “Milwaukee shoulder”. Genunchi, șolduri. Rar IFP, IFD, MTF.

• Dureri intense inclusiv nocturne, tumefacție, eritem, căldură, afectare funcțională.

• Lichid articular “cretos” sau sanghinolent.

Aspecte imagistice

Radiologic

• Calcificări periarticulare.

• Artroza scapulohumerala.

• Deformare / eroziuni cap humeral.

• Subluxatie / luxatie humerus.

Ecografic
 • Calcificări tendinoase.

• Rupturi de tendoane.

• Bursita subacromio – subdeltoidiana.

• Eroziuni humerale.

• Lichid articular în exces.

Diagnostic

• Aspecte clinice sugestive: varsta, UMĂR (sau alte articulații mari), lichid articular.

• Aspecte radiologice, ecografice, RM.

• Detectare cristale BCP.

• Diagnostic diferențial (slide 47).

PPC + BCP - Tratament

• Aspiratie lichid articular.

• AINS. Cortizonic local, general - cure scurte. Colchicina 1 – 1,5 mg /zi artrite acute.

• Repaus articular dupa un atac.

• Tratament de recuperare. ESWT

• Tratament ortopedic.

• Anti IL-1, Metotrexat, hidroxiclorochină?

• Calcificările asimptomatice nu se tratează.

ESWT (extracorporeal shockwave therapy)

• DE REŢINUT

• Artropatiile induse de cristale sunt frecvente in special la vârstnici.

• Guta – MTF I / PPC – genunchi / BCP – umar.

• Examen lichid articular – evidentiere cristale!

• Examen radiologic, ecografie, CT, RM.

• AINS, cortizonice local / general, Colchicina.

• Terapie anti IL-1.