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Endocrinologie, diabète,

métabolisme et nutrition
Chez le même éditeur

Dans la même collection


Gynécologie pour le Praticien, par J. Lansac, P. Lecomte, H. Marret. 2012, 8e édition, 632 pages.
Obstétrique pour le Praticien, par J. Lansac, L. Sentilhes, G. Magnin. 2013, 6e édition, 584 pages.
Pédiatrie pour le Praticien, par A. Bourrillon. 2011, 6e édition, 984 pages.
Gériatrie pour le Praticien, par J. Belmin, P. Chassagne, P. Friocourt, R. Gonthier, C. Jeandel, F. Nourahashemi,
P. Pfitzenmeyer. 2009, 2e édition, 736 pages.
Cardiologie pour le Praticien, par F. Delahaye, J.–Y. Artigou, J.–C. Daibert, H. Milon. 2008, 3e édition, 568 pages.

Des mêmes auteurs


Diététique en pratique médicale courante, par J.-L. Schlienger, 2014, 424 pages.
Nutrition clinique pratique, par J.-L. Schlienger, 2014, 2e édition, 336 pages.
100 situations clés en médecine générale, par J.-L. Schlienger, 2013, 460 pages.
Les maladies de la thyroïde, par J.-L. Wémeau, 2010, 204 pages.

Chez le même éditeur


Diabétologie, par L. Monnier. 2014, 2e édition, 116 pages.
Insulinothérapie dans le diabète de type 2, par L. Monnier et C. Colette. 2014, 160 pages.
Endocrinologie, diabétologie et maladies métaboliques, par le collège des enseignants d'endocrinologie, diabète et maladies
métaboliques. Collection Abrégés connaissances et pratiques. 2011, 2e édition, 544 pages.
Collection Pour le praticien

Endocrinologie,
diabète,
métabolisme
et nutrition
pour le praticien
J.-L. Wémeau
Professeur des universités, praticien hospitalier, CHU de Lille

B. Vialettes
Professeur des universités, praticien hospitalier, CHU de Marseille

J.-L. Schlienger
Professeur des universités, praticien hospitalier, CHU de Strasbourg

Dessins : Anne-Christel Rolling


Crédits
Fig. 2.6 : D'après la figure 4, p. 87 in : Bonneville JF et al. Imagerie des adénomes hypophysaires. Presse Médicale 2009 ; tome 38, no 1. Avec l'aimable autorisation
d'Elsevier.
Fig. 2.11 : D'après la figure 2 p. 86, in : Bonneville JF et al. Imagerie des adénomes hypophysaires. Presse Médicale 2009 ; tome 38, no 1. Avec l'aimable autorisation
d'Elsevier.
Fig. 2.12 : D'après la figure 2 in : EMC, Endocrinologie-Nutrition [39551], Hormones corticolipotropes et endorphines, C. Rosales H. Oulegzal N. Deschamps M.-L. Raffin-
Sanson. Avec l'aimable autorisation d'Elsevier.
Fig. 2.13 : D'après la figure 5A in : Imagerie par résonance magnétique du diabète insipide. Feuillets de Radiologie, décembre 2005 ; vol 45, no 6 : 425-34. Avec l'aimable
autorisation d'Elsevier.
Fig. 3.30 : D'après la figure 1 in : Endocr J. 2000 Dec ; 47(6):645-55. Postpartum autoimmune thyroid syndrome. Amino N, Tada H, Hidaka Y, Izumi Y.
Fig. 6.1 : D'après la figure 2 in : EMC, Endocrinologie-Nutrition, 10-027-A-10. 2013 Bachelot A. Physiologie ovarienne. Avec l'aimable autorisation d'Elsevier. Et De
Vos M., Devroey P., Fauser B.C. Primary ovarian insufficiency Lancet 2010 ; 376 : 911-921. Avec l'aimable autorisation d'Elsevier.
Fig. 6.2 : D'après la figure 18.7, p. 488 in : Ross et Wilson, Anatomie et physiologie. Avec l'aimable autorisation d'Elsevier.
Fig. 6.4 : D'après la figure 5 in : EMC, Endocrinologie-Nutrition [10-027-A-10], Physiologie ovarienne, A. Bachelot. Avec l'aimable autorisation d'Elsevier.
Fig. 6.8 : D'après la figure 1 in : La Presse Médicale, 42(11), Novembre 2013, 1487–99, Hyperandrogénie féminine, Peigné M, Villers-Capelle A, Robin G, Dewailly
D. Avec l'aimable ­autorisation d'Elsevier.
Fig. 7.4 : D'après la figure 1 in : EMC, Endocrinologie-Nutrition [10-032-E-20], Syndrome de Klinefelter, Bauduceau B. Avec l'aimable autorisation d'Elsevier.
Fig. 7.6 : D'après la figure 4 in : EMC, Endocrinologie-Nutrition, [10-032-G-10], Kuhn JM, Godouet-Getti B. Tumeurs testiculaires à expression endocrine. 2008.
Avec l'aimable ­autorisation d'Elsevier.
Fig. 7.7 : D'après la figure 5 in : EMC, Endocrinologie-Nutrition [10-015-B-20], Blocs enzymatiques précoces de la surrénale, D. Samara-Boustani, A. Bachelot, G. Pinto,
E. Thibaud, M. Polak, P. Touraine. Avec l'aimable autorisation d'Elsevier.
Fig. 8.1 : D'après la figure 51.1. in : Boron WF, and Boulpaep EL, Medical Physiology, 1074–93, Copyright © 2012 by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
Fig. 9.8 : D'après : The relationship between height velocity and growth hormone secretion in short prepubertal children. Hindmarsh P, Smith PJ, Brook CG, Matthews
DR. Clin Endocrinol (Oxf). 1987 Nov;27(5):581-91. Copyright John Wiley and Sons.
Fig. 9.11 : D'après Sørensen Kaspar, Mouritsen Annette, Aksglaede Lise, et al, Recent Secular Trends in Pubertal Timing : Implications for Evaluation and Diagnosis of
Precocious Puberty, Hormone Research in Paediatrics, Karger Publishers, Copyright © 2012.
Fig. 11.1 : D'après les figures 2 et 3 in : Annales d'Endocrinologie, 71, 6, December 2010, Pages 486–93, Carney complex : Clinical and genetic 2010 update, Le com-
plexe de Carney en 2010, D. Vezzosi, O. Vignaux N. Dupin, J. Bertherat. Avec l'aimable autorisation d'Elsevier.
Fig. 12.1 : D'après la figure 3 in : Mékinian A et al. Curative surgical treatment after inefficient long-acting somatostatin analogues therapy of a tumor-induced osteo-
malacia. Presse Med 2011 ; 40(3) : 309-13. Avec l'aimable autorisation d'Elsevier.
Fig. 14.2 : D'après Ricci P, Blotière PO, Weill A, Simon D, Tuppin P, Ricordeau P, Allemand H. Diabète traité : quelle évolution entre 2000 et 2009 en France ? Bull
Epidemiol Hebd. 2010 (9 nov) ; 42-43 : 425-431.
Fig. 19.1-4 : D'après Rétinopathie diabétique, [10-366-K-10], Massin P, Pâques M, Gaudric A. Elsevier Masson, 2010. Avec l'aimable autorisation d'Elsevier.
Fig. 19.5 : D'après la fig 5.12 in : Bevan, John - Macleod's Clinical Examination, copyright © 2013, Copyright © 2013 Elsevier Ltd All rights reserved.
Figures 24.1 et 24.2 : D'après, Société Francophone du Diabète (SFD). Position des experts ADA-EASD sur la prise en charge de l'hyperglycémie chez les patients
diabétiques de type 2 : une stratégie centrée sur le patient. Version en langue française réalisée par la SFD. Médecine des maladies Métaboliques 2012 ; 6(Suppl.
2):I-XXVII. Avec l'aimable autorisation d'Elsevier.
Fig. 38.2 : D'après la figure 1 in : Luca F, Schlienger JL, Médecine des Maladies Métaboliques, 4(1), February 2010, 55-8, Waist circumference measurement. Avec
l'aimable autorisation d'Elsevier.
Fig. 48.2 : D'après la figure 14.2 in : Smith's Anesthesia for Infants and Children, Eighth Edition Peter J. Davis, Franklyn P. Cladis, and Etsuro K. Motoyama. Copyright
© 2011 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc.
Figure 49.4 : D'après : Braunwald's Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine, Ninth Edition, Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, and
Peter Libby. Copyright © 2012, by Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
Fig. 50.1 et 50.2 : D'après les figures 1 et 2 in : EMC, Endocrinologie-Nutrition [51272], Métabolisme de l'alcool Dali-Youcef N, Schlienger JL. Avec l'aimable autori-
sation d'Elsevier.

Éditeur : Jean-Baptiste Roux


Chef de projet : Anna Davoli

DANGER

Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout particulièrement dans le
domaine universitaire, le développement massif du « photocopillage ». Cette pratique qui s'est généralisée, notamment dans
les établissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les
LE auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd'hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les
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Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.
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scientifique ou d'information de l'œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété
intellectuelle).

© 2014, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés


ISBN : 978-2-294-71584-6
Ebook ISBN : 978-2-294-73938-5

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex


www.elsevier-masson.fr
Avant-propos

Dans la collection Pour le praticien, les éditions Elsevier- Pour l'ouvrage, la tentation eût été grande de solliciter
Masson ont souhaité la confection d'un ouvrage consacré à le concours d'une pléiade de spécialistes des différentes
l'endocrinologie, la diabétologie, le métabolisme et la nutrition. fonctions endocrines, des diabètes sucrés, des divers méta-
Ces quatre disciplines sont intimement liées. On ne peut bolismes et de la nutrition. À chacun, il aurait été possible
concevoir l'approche des glandes à sécrétion interne carac- de préciser l'actualité des affections, de distiller ce qui lui
térisant l'endocrinologie, sans celle du pancréas endocrine paraissait essentiel pour la pratique des généralistes.
dont la défaillance fonctionnelle conduit au diabète sucré. Au contraire pour nous trois, tous issus de la médecine
Mais, à bien des égards, le diabète sucré apparaît comme interne et orientés vers l'endocrinologie–diabétologie–méta-
un désordre de la nutrition plutôt qu'un simple déficit bolisme–nutrition, rompus à une longue pratique médicale,
fonctionnel de l'insulino-sécrétion. Et l'impact que créent de confrontations aux patients, d'échanges avec les corres-
les désordres endocriniens et nutritionnels sur les métabo- pondants, d'enseignements auprès des médecins, le choix a
lismes glucido-protidiques, hydroélectrolytiques, phospho- été fait de dire notre approche : celle qu'au quotidien nous
calciques… apparaît non moins évident. pratiquons auprès des patients. L'accent a été mis sur l'essen-
Ces quatre disciplines s'intègrent naturellement dans tiel, les explorations basales, les grandes orientations théra-
l'approche de la médecine générale, au point que celle-ci peutiques. Ont été délaissés les détails qui relèveraient de la
pourrait douter de l'opportunité en tant que spécialités de consultation plus spécialisée. Il fallait s'assurer le concours
l'endocrinologie–diabétologie–maladies métaboliques et d'endocrinologues- diabétologues pédiatres. Celui-ci a été
nutrition. Celles-ci sont pourtant reconnues en tant que dis- fourni dans le même état d'esprit par le docteur Jacques
ciplines universitaires, hospitalières et de pratique de ville. Weill et le professeur Rachel Reynaud à qui vont nos très vifs
Le but de cet ouvrage est de montrer les voies qui permettent remerciements.
à tout médecin – avec un œil averti, une bonne écoute et au prix Ce fut pour chacun de nous une tâche exaltante d'oublier
d'un minimum d'examens – d'appréhender raisonnablement la notre hyperspécialité pour sélectionner et transmettre ce qui
reconnaissance et la prise en charge de la plupart des désordres paraissait essentiel. La fréquence et la chronicité de la plu-
endocriniens, métaboliques et nutritionnels. Il indique aussi la part des maladies concernées font que les médecins généra-
complexité de situations pour lesquelles le recours à un méde- listes sont en première ligne pour leur reconnaissance, pour
cin plus orienté, doué de plus de connaissances, d'expérience l'accompagnement de leur traitement et pour l'éducation
et de réflexion sur la pathologie, assurera une meilleure cer- des patients.
titude du diagnostic, de l'étiologie, du choix thérapeutique. À Que l'ouvrage parvienne à ses objectifs, conforte méde-
charge pour le spécialiste d'indiquer précisément au médecin cins et patients pour une juste détection et prise en charge
référent les suggestions pour la conduite thérapeutique et la de cette belle discipline, constituera pour nous, vers le terme
prolongation de la surveillance. Cette confiance mutuelle est de la carrière médicale, la plus belle récompense !
gage d'estime, d'efficacité et d'économie. Elle est à tous égards
d'un grand bénéfice pour les patients et la collectivité. Pr Jean-Louis Wémeau, Lille
Pr Bernard Vialettes, Marseille
Pr Jean-Louis Schlienger, Strasbourg
VI    Partie II. Pathologie

Remerciements

Les auteurs remercient vivement le docteur Jacques Weill ments au professeur François Maillot, médecin interniste du
de Lille et le professeur Rachel Reynaud de Marseille, de CHU de Tours pour son aide au chapitre Maladies métabo-
leur contribution précieuse pour la rédaction des chapitres liques héréditaires.
pédiatriques de l'ouvrage. Ils adressent aussi leurs remercie-
Abréviations

5-HIAA acide 5-hydroxy-indolacétique Anses Agence nationale de sécurité sanitaire


AA acide aminé de l'alimentation, de l'environnement
AAA acide aminé aromatique et du travail
AAB acide aminé branché AP activité physique
AAD acétaldéhyde APECED autoimmune polyendocrinopathy-
AADH acétaldéhyde déshydrogénase candidiasis-ectodermal dystrophy
Ac anticorps APS autoimmune polyendocrine syndrome
ACAT acyltransférase APT allergy patch test
ACE antigène carcino-embryonnaire ARA antagonistes des récepteurs de
l'angiotensine
Acétyl-CoA acétyl-coenzyme A
ARP activité rénine plasmatique
ACTH adrenocorticotropic hormone ou
corticotrophine ASG autosurveillance glycémique
ADA American Diabetes Association ATP adénosine triphosphate
ADFMS aliments destinés à des fins médicales ATS antithyroïdien de synthèse
spéciales ATU autorisation temporaire d'utilisation
ADH antidiuretic hormone ou hormone AUDIT Alcohol use disorders identification test
antidiurétique AVC accident vasculaire cérébral
ADH alcool déshydrogénase AVK antivitamines K
ADN acide désoxyribonucléique AVP arginine vasopressine
ADP adénosine diphosphate BH4 tétrahydrobioptérine
AET apports énergétiques totaux BLI body mass index
AFD Association française des diabétiques BMP-6 bone morphogenic protéine-6
AG acides gras BNP brain natriuretic peptide
AGE advanced glycation end products ou C carbone
produits avancés de la glycation CART cocaine and amphetamine related peptide
AGL acide gamma-linolénique CbS cystathionine β synthétase
AGL acides gras libres CCK cholécystokinine
AGS acides gras saturés CDT carbohydrate deficient transferrin
AGMIS acides gras saturés mono-insaturées ou transferrine désyalisé
AGPIS acides gras saturés polyinsaturées CETP cholesterol ester transfer protein
AGRP agouti-related peptide CG charge glycémique
AINS anti-inflammatoire non stéroïdien CGMS continuous glucose monitoring system
AIRE autoimmune regulator CGRP calcitonin gene related peptide
AIT apical iodide transporter CIM classification internationale des maladies
AJD Aide aux jeunes diabétiques C-HDL cholestérol-HDL
ALD affection de longue durée C-LDL cholestérol-LDL
AM anorexie mentale CLA conjugués de l'acide linoléique
AMIE apparent mineralo-corticoid excess ou CLIP corticotropin-like intermediate peptide
excès apparent de minéralocorticoïdes CMH complexe majeur d'histocompatibilité
AMIR anomalie microvasculaire intrarétinienne CMT cancer médullaire de la thyroïde
AMM autorisation de mise sur le marché CNGOF Collège national des gynécologues
AMP adénosine monophosphate et obstétriciens français
AMPc adénosine monophosphate cyclique CNO compléments nutritionnels oraux
AMPK AMP-activated protein kinase COMT catécholamine-O-méthyltransférase
ANC apports nutritionnels conseillés Cp comprimé
ANF facteur natriurétique de type A CPK créatine phosphokinase
VIII    Abréviations

CRH corticotropin-releasing hormone ou FODMAP


fermentescibles, oligosaccharides,
corticolibérine dissacharides, monosaccharides
CRP C-reactive proteine ou protéine C-réactive and polyols
CSAPA centre de soins et d'accompagnement FOS fructo-oligo-saccharides
et de prévention en addictologie FPG fasting plasma glucose
CT cholestérol total FSH follicle-stimulating hormone
CVX maladies cardiovasculaires FT3 free triiodothyronine ou triiodothyronine
DA degré alcoolique libre ou T3 libre
DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension FT4 free thyroxine ou thyroxine libre
DCCT diabetes control and complications trial ou T4 libre
DCI dénomination commune internationale G6P glucose-6-phosphate
DER dépense énergétique de repos GABA acide gamma-aminobutyrique
DES dose sans effet GAD glutamic acid decarboxylase
DET dépense énergétique totale GALT gut-associated lymphoid tissue
DEXA dual-energy X-ray absorptiometry GCB glucocérébrosidase
DFG débit de filtration glomérulaire GGT gamma-glutamyl transférases
DHA docosahexaenoic acid ou acide GH growth hormone ou hormone
docosahexaénoïque de croissance
DHAs sulfate de déhydro-épiandrostérone GHD déficit en hormone de croissance
DHE dihydro-ergotamine GHRH growth hormone releasing hormone
DHEA déhydroépiandrostérone GIP gastric inhibiting peptide
DHT dihydrotestostérone GLP glucides, lipides et protéines
DIT di-iodotyrosine GMPc guanosine monophosphate cyclique
DJA dose journalière admissible GNRI Geriatric nutritional risk index ou indice
DL50 dose létale pour 50 % des animaux de risque nutritionnel gériatrique
DMT divalent metal transporter GnRH gonadotropin releasing hormone
DOC désoxycorticostérone HAP hyperaldostéronisme primaire
DPP-4 inhibiteur de la dipeptidyl-peptidase HAPO hyperglycemia adverse pregnancy outcome
DPS Diabetes Prevention Study HAS Haute Autorité de santé
DSM Diagnostic and Statistical Manual HCG hormone gonadotrophine chorionique
of Mental Disorders HDL high density lipoprotein ou lipoprotéine
EASD European Association for the study de haute densité
of diabetes HFCS high fructose corn syrup
ECG électrocardiogramme HGPRT hypoxanthine-guanine
EDIC epidemiology of diabetes intervention phosphoribosyltransférase
and complications HHH Hypogonadisme hypogonadotrope
EEG électro-encéphalogramme HLA human leukocyte antigen
EGF endothelial growth factor HPA hydrocarbures aromatiques polycycliques
EGIR European Group for the Study of Insulin HPO hyperglycémie provoquée par voie orale
Resistance HPT hyperparathyroïdie
EMI erreurs innées du métabolisme HTA hypertension artérielle
EPA eicosapentaenoic acid ou acide HTIC hypertension intracrânienne
eicosapentaénoïque HTG hypertriglycéridémie
ERO espèces réactives à l'oxygène HVG hyperglycémie provoquée par voie
ETP éducation thérapeutique des patients intraveineuse
FC fréquence cardiaque IAA insulin autoantibodies
FDG fluorodéoxyglucose IC intervalle de confiance
FdR facteur de risque IC insuffisance cardiaque
FGF-23 fibroblast growth factor 23 ICA islet cell antibody
FIHP familial isolated hyperparathyroidism ICP infancy–childhood–puberty
FISH fluorescence in situ sur hybridation IDF International Diabetes Federation
FN faux neurotransmetteurs IDL intermediary density lipoprotein
FO fond de l'œil IDM infarctus du myocarde
IEC inhibiteur de l'enzyme de conversion
Abréviations   IX

IFCC International Federation of clinical NACRe Réseau national alimentation cancer


chemistry recherche
IFN interféron NAP niveau d'activité physique
Ig immunoglobuline NASH non alcoholic steatohepatitis
IG index glycémique NCEP-ATP III National Cholesterol Education Program
IGF insulin-like growth factor – Adult Treatment Panel III
IM intramusculaire NE nutrition entérale
IMC indice de masse corporelle NEM néoplasie endocrinienne multiple
Inpes Institut national de prévention NFS numération globulaire et formule sanguine
et d'éducation pour la santé NGSP national glycohemoglobin standardization
IOP insuffisance ovarienne prématurée program
IPP inhibiteurs de la pompe à protons NICE National Institute for Clinical Excellence
IRC insuffisance rénale chronique NIH National Institutes of Health
IRM imagerie par résonance magnétique NIS natrium iodide symporter ou symporteur
IRP iron regulatory protein Na+/I−
IRS inhibiteurs de la recapture de la NP nutrition parentérale
sérotonine NPH neutral protamine hagedorn
ISPAD International Society for pediatric NPIP nutrition parentérale intrapéritonéale
and adolescent diabetes NPY neuropeptide Y
IV intraveineux NRI nutritional risk index ou indice de risque
LADA latent autoimmune diabetes in adult nutritionnel
LCAT lécithine cholestérol acyltransférase OCT optical coherence tomography
LCR liquide céphalorachidien OCT ornithyl carbamyl transférase
LDL low density lipoprotein ou lipoprotéine OMS Organisation mondiale de la santé
de basse densité PA pression artérielle
LH luteinizing hormone PAI projet d'accueil individualisé
LHRH luteinizing hormone releasing hormone PAI-1 plasminogen activator inhibitor-1
LP lipoprotéine PAD pression artérielle diastolique
LPH lipotropin hormone PAS pression artérielle systolique
LPL lipoprotéine lipase PCU phénylcétonurie
MAPA monitorage ambulatoire PDS pendrine
de la pression artérielle PEAI polyendocrinopathie auto-immune
MAO monoamine-oxydase Phe phénylalanine
MCAD medium chain acyl-CoA-dehydrogenase PINI Prognostic inflammatory and nutritional
MCH melanin-concentrating hormone index
MdR métabolisme de repos PSL position latérale de sécurité
MDRD modification of diet in renal disease POMC pro-opiomélanocortine
MELAS myoencephalopathy, lactic acidosis, stroke PNNS Programme national nutrition santé
like episodes PP polypeptide pancréatique
MET metabolic equivalent task PPAR peroxysome proliferator-activated receptor
MEOS microsomal ethanol oxidazing system PPY peptide intestinal tyrosine-tyrosine 3–36
MH méthylhistidine PRL prolactine
MIBG métaiodobenzylguanidine PSA antigène prostatique
MICI maladie inflammatoire chronique PSHP pseudo-hypoparathyroïdie
de l'intestin PTH parathyroïd hormone ou parathormone
MIDD maternally inherited diabetes PTHrP PTH related peptide
and deafness PTU propylthio-uracile
MIT mono-iodotyrosine RCIU retard de croissance intra-utérin
MM masse maigre RD rétinopathie diabétique
MNA Mini nutritional assessment RDP rétinopathie diabétique proliférante
MOC maladie osseuse constitutionnelle RDPP rétinopathie diabétique préproliférante
MODY maturity-onset diabetes of the young rhGH hormone de croissance humaine
MP monophosphate recombinante
MSH melanocyte stimulating hormone RPPP phosphoribosylpyrophosphate
X    Abréviations

RR risque relatif Tg thyroglobuline


RTSH récepteur de TSH TG triglycérides
SA semaine d'aménorrhée TIPS tarif interministériel des prestations
SAOS syndrome d'apnées obstructives du sommeil sanitaires et sociales
SBP sex binding protein TmPi transport rénal maximal
SDH succinate déshydrogénase TNF tumor necrosis factor
SERM modulateur sélectif des récepteurs TPO thyroperoxydase
des œstrogènes TPO test de provocation par voie orale
SFD Société francophone du diabète TPP thyroïdite du post-partum
SFE Société française d'endocrinologie TRH thyrotropin-releasing hormone ou
SFGG Société française de gériatrie thyréolibérine
et gérontologie TRP taux de réabsorption des phosphates
SGTL sodium–glucose co-transporter TSH thyroid stimulating hormon ou hormone
SIADH syndrome de sécrétion inappropriée thyréostimulante ou thyréostimuline
d'hormone antidiurétique TT tour de taille
SIDA syndrome d'immunodéficience acquise TTE trouble trophique des extrémités
SII syndrome de l'intestin irritable Tyr tyrosine
SI-TSH sécrétion inappropriée de TSH UCD déficits du cycle de l'urée
SLA sclérose latérale amyotrophique UKPDS UK prospective diabetes study
SM syndrome métabolique UHT ultrahaute température
SNC système nerveux central UPR unfolding protein response
SO stress oxydant Va volume d'alcool
SRA système rénine–angiotensine VADS voies aérodigestives supérieures
SRAA système rénine–angiotensine– VDR vitamine D receptor ou récepteur
aldostérone de la vitamine D
SRI syndrome de renutrition inappropriée VEGF vascular endothelial growth factor
SUR sulfonylurea receptor VES volume extracellulaire
TA tension artérielle VGM volume globulaire moyen
TA tissu adipeux VHB virus de l'hépatite B
TBG thyroxine binding globulin VIH virus de l'immunodéficience humaine
TCA troubles du comportement alimentaire VIP vasoactive intestinal peptide
ou troubles des conduites alimentaires VLCAD very long chain acyl-CoA-dehydrogenase
TDM tomodensitométrie VLCD very low calorie diet
TeBG testosterone estradiol binding globulin VLDL very low density lipoprotein
TEP tomographie d'émission de positrons VNTR variable number tandem repeat
TG talon-genou
Chapitre
1
La consultation du malade
endocrinologique
Approches clinique, morphologique,
fonctionnelle, thérapeutique
PLAN DU CHAPITRE
La consultation du malade Exploration fonctionnelle. . . . . . . . . . . 14
endocrinologique : voir et écouter . . . 3 Évaluation étiologique. . . . . . . . . . . . . 14
Approche clinique . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Approche thérapeutique. . . . . . . . . . . . 15
Approche morphologique
et morphofonctionnelle . . . . . . . . . . . . 10

La consultation du malade L'endocrinologie est la science des hormones. Par défi-


nition, une hormone est une substance élaborée par une
endocrinologique : voir et écouter structure spécialisée, passant dans la circulation sanguine,
C'est une faute assez communément commise de croire activant un certain nombre de récepteurs, et capable de
que la suspicion ou l'élimination d'un désordre endocrinien rétrocontrôler directement ou indirectement sa propre
conduisent à envisager la mise en œuvre d'évaluations hormo- production.
nales ou morphologiques multiples. Celles-ci sont maintenant Les hormones les plus emblématiques sont produites par
largement mises à la disposition de l'ensemble des médecins. le système des glandes endocrines compactes : hypophyse,
En réalité, l'évaluation clinique est en la discipline d'une thyroïde, parathyroïdes, surrénales, pancréas endocrine,
richesse inouïe. La clinique apporte les éléments les plus pré- gonades. D'autres sont élaborées et mises en circulation
cieux pour évoquer la dysfonction hormonale. Elle apprécie par le système endocrinien diffus, constitué d'un ensemble
sa signification, son étiologie, son pronostic, et contribue de cellules à potentialité endocrine disséminées dans le
à l'opportunité de traiter. Les examens viennent seulement cerveau, l'appareil respiratoire, le cœur, le tractus digestif,
conforter un diagnostic cliniquement évoqué, quantifier les l'endothélium vasculaire…
données, authentifier l'origine lésionnelle ou fonctionnelle, Toutes influencent à des degrés divers le développement,
acquise ou génétique, isolée ou associée du désordre. l'état des tissus et des organes. Ainsi l'état de la peau et du
À l'inverse, les explorations imposent désormais aux cli- tissu cutané, de la musculature, de l'os, de l'appareil cardio-
niciens la caractérisation chez des sujets apparemment peu vasculaire, respiratoire, digestif, du comportement neuro-
symptomatiques d'« incidentalomes » : découverte par l'ima- psychique, de la sexualité, des capacités de reproduction…
gerie de tumeurs des glandes endocrines (nodules thyroï- est modifié par le degré des imprégnations hormonales. Il
diens, surrénaliens, hypophysaires…), mise en évidence par en est de même pour les régulations hydriques, pondérales,
les explorations biologiques de particularités hormonales les équilibres métaboliques…
infracliniques (anomalie isolée de taux de TSH, caractéri- La rupture des équilibres hormonaux est responsable
sation d'anticorps…). Il appartient au médecin d'apprendre de modifications cliniques, physiques ou fonctionnelles,
à gérer ces situations, tantôt vénielles, tantôt significatives. habituellement non spécifiques. Mais – pour qui sait voir et
L'expérience acquise et transmise dans un certain nombre écouter – leur regroupement apparaît ordinairement suffi-
de référentiels régulièrement révisés, la confrontation au samment suggestif pour qu'un diagnostic clinique soit évo-
contexte général du patient constituent des atouts précieux. qué ou retenu.

Endocrinologie, diabète, métabolisme et nutrition


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4    Partie I. Endocrinologie

Approche clinique ■ arrondissement lunaire du visage et empâtement du cou,


infiltration translucide des paupières au cours du myxœ-
Regarder dème (figure 1.4) ;
Les données de l'inspection sont essentielles : ■ creusement des fosses temporales, raréfaction de la boule
■ colorations de la peau : pâleur d'albâtre des hypopitui- graisseuse de Bichat des sujets amaigris, comme au cours
taires (sans guère de décoloration muqueuse), méla- des états thyréotoxiques (figure 1.5), des insuffisances
nodermie des addisoniens (figure  1.1), érythrose des surrénales et pituitaires ;
cushingiens, mélasma des imprégnations estrogéniques
excessives (figure 1.2), pâleur jaunâtre avec érythrose
des lèvres et des pommettes et aspect carotinémique des
paumes de mains au cours du myxœdème ;
■ hypertrophie de l'extrémité céphalique avec rides pro-
fondes du front, creusement du sillon nasogénien, élar-
gissement de la base de la pyramide nasale, hypertrophie
de la houppe du menton, écartement des incisives, haute-
ment suggestifs de l'acromégalie (figure 1.3) ;

Figure  1.1 Deux sœurs, l'une souffrant de maladie d'Addison


par rétraction corticale d'origine auto-immune, l'autre atteinte Figure 1.3 Acromégalie. Remarquer l'élargissement de la base de la
d'un hypopituitarisme antérieur par hypophysite auto-immune. pyramide nasale, l'hypertrophie de la houppe du menton, les sillons
En dépit des traitements substitutifs reçus, observer l'hyperpigmenta- nasogéniens prononcés. Ils constituent au niveau du visage les signes
tion résiduelle de l'une, la pâleur cutanée de l'autre. les plus caricaturaux des acromégalies constituées.

Figure 1.2 Mélasma. Hyperpigmentation localisée à bords irréguliers, liée aux imprégnations estrogéniques, par exemple à l'occasion de la gros-
sesse (chloasma ou masque de grossesse) mais parfois aussi sous contraceptif.
Chapitre 1. La consultation du malade endocrinologique    5

■ brillance du regard, rétraction et parfois hyperpigmenta-


tion des paupières, exophtalmie caractéristiques de l'œil
basedowien (figure 1.6) ;
■ aspect fin et soyeux de la chevelure des hypopituitaires,
absence de golfes frontaux des hommes hypogonadiques,
cheveux ternes et raréfiés des hypothyroïdiens en rappelant
chez eux la classique dépilation de la queue des sourcils ;
■ augmentation de la pilosité prétragienne ou de la lèvre
supérieure avec parfois acné, golfes frontaux suggestifs
d'hyperandrogénie féminine ;
■ saillie cervicale antérieure parfois largement étendue, et
mobile lors de la déglutition, authentifiant la présence
d'un goitre (figure 1.7) ;
■ mains larges et épaisses de l'acromégale, empâtement et
engourdissement des doigts des hypothyroïdiens, mains
finement ridées et pâlottes des hypopituitaires, aspect brun
sale du dos des mains des addisoniens, se renforçant au
niveau des jointures et affectant aussi les lignes de la main ;
■ aspect élargi « en poteau » des jambes au cours du myxœ-
dème, hypertrophie musculaire pseudo-athlétique des
lipodystrophies généralisées ou localisée.
L'intensité des signes témoigne ordinairement plutôt de
l'ancienneté que de l'intensité de la dysfonction hormonale.
On ajoute à ces données d'inspection que l'apparence
témoigne aussi du passé hormonal des individus : petite taille
harmonieuse des insuffisances somatotropes, macroské-
lie avec allongement singulier de la longueur des membres
Figure 1.4 Aspect caricatural de myxœdème post-ménopausique : (figure 1.8), bassin haut perché des retards pubertaires ou
infiltration lunaire du visage, bouffissure translucide des pau- des hypogonadismes masculins ou féminins (syndromes de
pières. Noter par contraste l'érythrocyanose des lèvres et des pommettes.
Klinefelter, de Kallmann-De Morsier…). On découvre des

Figure 1.5 Amaigrissement consomptif au cours d'un état thyréotoxique longtemps méconnu, comme il n'est pas exceptionnel dans
le sexe masculin.
6    Partie I. Endocrinologie

Figure  1.6 Ophtalmopathie liée à la maladie de Basedow : Figure 1.8 Macroskélie (allongement exagéré de la longueur des
exophtalmie vraie, rétraction et infiltration des paupières, bril- membres) avec impubérisme.
lance du regard.

Figure 1.7 Goitre : déformation cervicale antérieure, mobile lors Figure 1.9 Vitiligo : plages de décoloration cutanée, témoignant
des mouvements de déglutition. d'une prédisposition aux maladies auto-immunes.

arguments en faveur d'une participation auto-immune à l'ori- rement étendues vers la périphérie à bords déchiquetés sont
gine des dysfonctions : taches de décoloration cutanée locali- hautement évocatrices du syndrome de McCune-Albright.
sées ou plus diffuses constituant le vitiligo (figure 1.9), plaques On les distingue des taches café au lait plus régulières de la
d'alopécie, pelade décalvante ou universelle (figure 1.10) avec maladie de von Recklinghausen (figure 1.11) qui s'associent
apparition précoce (avant l'âge de 30 ans) de cheveux blancs aux molluscums sessiles et pédiculés, aux neurinomes, mais
(canitie) ou de mèches blanches. À l'inverse des plaques aussi aux phéochromocytomes, à une prévalence accrue
pigmentées souvent proches de la ligne médiane, irréguliè- d'épithéliomas papillaires de la thyroïde.
Chapitre 1. La consultation du malade endocrinologique    7

Figure 1.10 Pelade. a. Plaque de pelade avec canitie (apparition précoce de cheveux blancs) s'associant à une hypothyroïdie acquise chez un
homme jeune. b. Pelade universelle au cours d'une polyendocrinopathie auto-immune de type 1 (avec hypoparathyroïdie, insuffisance surrénale et
candidose unguéale) : l'alopécie universelle s'accompagne de la disparition des cils, sourcils et de toute autre pilosité corporelle.

a b
Figure 1.11 Taches pigmentées. a. Syndrome de McCune-Albright : plage hyperpigmentée, à bords déchiquetés (« comme la côte du Maine »),
proches de la ligne médiane, à développement unilatéral. Elle s'associe à des signes de puberté précoce, souvent révélatrice, parfois à des atteintes
osseuses, des anomalies hypophysaires… b. Maladie de von Recklinghausen : tache « café au lait », de dimensions moyenne, à contour régulier
(« comme la côte de la Californie »), ici associée à une efflorescence d'autres localisations cutanées, à un neurinome sessile. D'autres tumeurs
nerveuses (neurinomes, gliomes, schwannomes) sont possibles, et le phéochromocytome est à rechercher de principe.

Un aspect marfanoïde des patients, des neuromes drillé, brunâtre de la peau des aisselles, du cou, des régions
muqueux suggèrent le syndrome de Gorlin où l'on observe génito-curales) est constatée non spécifiquement dans les
cancer médullaire, phéochromocytomes. Des lentigines sous états d'hyperinsulinisme extrême, dans les hyperproduc-
forme de taches pigmentées, notamment de la région péri- tions d'hormone de croissance (figure 1.13). Des plaques
buccale, suggèrent un syndrome de Carney que caractérisent surélevées, érythrosiques et squameuses, parfois ulcérées
aussi des désordres corticosurrénaux, thyroïdiens, hypophy- conduisent à évoquer l'érythème nécrolytique et migrateur
saires (figure 1.12). Une efflorescence de molluscums avec s'associant au diabète sucré, en liaison avec des tumeurs
acanthosis nigricans (sous forme d'un aspect rugueux, qua- pancréatiques productrices de glucagon (glucagonomes).
8    Partie I. Endocrinologie

d'ulcères gastroduodénaux, de lithiases rénales, de mala-


dies générales, d'affections auto-immunes (poly­arthrite
­rhumatoïde, fibrose multiloculaire…). Les données sont
suggestives de prédisposition aux néoplasies endocriniennes
multiples (NEM) de type 1 ou 2, de polyendocrinopathies
auto-immunes surtout de type 2. On fera raconter par le
patient l'installation progressive ou plus aiguë de la symp-
tomatologie. On appréciera l'impact général de la maladie :
le degré d'asthénie (toutes les dysfonctions endocriniennes
fatiguent), son mode d'expression physique, psychique,
intellectuel ; les modifications du poids et de l'appétit ; l'état
de la soif, de la diurèse ; une éventuelle hypersudation froide,
chaude, diffuse ou localisée, permanente ou occasionnelle.
On vérifiera l'état de la régulation thermique (frilosité, ther-
mophilie ou thermophobie) et celui des appareils cardio-
vasculaire (palpitations, dyspnée permanente ou à l'effort),
digestif (constipation récente, disparition d'une constipa-
tion ancienne ou diarrhée), musculaire (crampes, asthénie
à l'effort, amyotrophie des ceintures), cutané (sécheresse,
prurit, fragilité, excoriations, ecchymoses…). Les dysfonc-
tions hormonales ont toutes une incidence sur l'état psy-
chologique : des troubles de l'émotivité, de l'humeur, une
tendance dépressive seront recherchés. Les états psycho-
Figure 1.12 Lentigines au cours d'un syndrome de Carney. Source : tiques sont l'expression possible de désordres hormonaux,
Pr Bertherat. se constituant sur des personnalités fragiles (ces situations
constituent les psychoses endocriniennes).
En fonction du contexte, on recherchera et on précisera
d'éventuelles incidences sur le développement pubertaire,
l'état gonadique. Les signes sont éloquents chez la femme
jeune : altération de l'installation ou du déroulement des
cycles menstruels, découverte d'un écoulement lacté, d'un
hirsutisme, signes de déféminisation dont attestent la réduc-
tion de l'abondance de la graisse mammaire, la sécheresse
vaginale. Les signes sont plus discrets, méconnus ou cachés
dans les hypogonadismes masculins : on se méfiera des
hommes se plaignant de fatigue, ce qui est souvent leur façon
d'exprimer une diminution de la libido, une dysfonction érec-
tile. Dans les hypogonadismes masculins est constatée une
diminution de la pilosité corporelle. Mais le rasage constitue
un facteur d'entretien de la pilosité, et chez certains l'entre-
tien d'une barbe abondante constitue un moyen de masquer
la défaillance hormonale. Dans les deux sexes, la révélation
d'un hypogonadisme par un état d'ostéoporose est commune.
On n'admettra qu'avec prudence le diagnostic de ménopause
précoce lors de tout arrêt un peu prématuré des menstrua-
tions, surtout en l'absence de bouffées vasomotrices.

Examiner
De toutes les glandes endocrines, la thyroïde est la plus
accessible à l'examen clinique. Contrairement à certaines
affirmations réductrices, la glande thyroïde normale est sou-
Figure 1.13 Acanthosis nigricans.
vent palpable, parfois visible chez la femme jeune, mince, au
cou gracile, sous forme d'une discrète déformation prétra-
chéale mobile lors de la déglutition. Qui veut palper la thy-
Écouter roïde doit avoir l'ambition de palper l'axe trachéal : chez un
Les données de l'interrogatoire complètent fort heureuse- sujet assis et adossé, le parenchyme thyroïdien est perçu sous
ment les données de l'inspection : « Écouter le malade, il vous forme d'une interposition, gênant latéralement la palpation
donne le diagnostic » (Osler). On précisera les antécédents des anneaux trachéaux. On parle cliniquement de goitre
familiaux, certes d'autres endocrinopathies hypophysaires, lorsque la surface de chacun des lobes excède celle de la der-
thyroïdiennes, surrénaliennes, mais aussi de diabète sucré, nière phalange du pouce du sujet qu'on ­examine (il existe
Chapitre 1. La consultation du malade endocrinologique    9

une bonne correspondance entre le ­morphotype du sujet et qui conditionne l'ouverture de la bouche de Killian ce qui
le volume de la thyroïde). À l'inverse, la loge t­ hyroïdienne est rend compte du risque de fausses routes). La dysphagie
vide (après thyroïdectomie totale, à ­distance de l'administra- pour les solides est plus rare, sauf dans les goitres cervicaux
tion d'iode 131 ou lors des involutions thyroïdiennes spon- s'insinuant en arrière des articulations sternoclaviculaires,
tanées) lorsque les doigts entrent en contact parfaitement exerçant un appui sur l'œsophage, indirectement via la tra-
avec les anneaux trachéaux depuis les cartilages laryngés chée. Une compression extrinsèque directe de l'œsophage
(le cartilage thyroïde surmontant le cartilage cricoïde dont est rare, mais possible dans les goitres cervicothoraciques
l'hypertrophie médiane constitue dans le sexe masculin la s'insinuant dans le médiastin moyen en intertrachéo-œso-
pomme d'Adam) jusqu'à la hauteur des articulations ster- phagien. Le retentissement compressif sur l'axe trachéal
noclaviculaires. Malgré tout, chez bien des sujets, l'adiposité détermine une dyspnée inspiratoire, positionnelle et un
cervicale, la forte musculature (notamment dans le sexe cornage audible lors de la ventilation forcée. Une turges-
masculin), une voussure dorsale avec hypercyphose cervi- cence jugulaire, une circulation collatérale basicervicale ou
cale (comme chez le sujet âgé) rendent très mal commode préthoracique traduisent une gêne au retour veineux que
l'appréciation clinique de la morphologie thyroïdienne. démasque aussi éloquemment la manœuvre de Pemberton :
Les volumineux goitres se développent latéralement en la position bras levés collés contre les oreilles durant une
dehors du sterno-cléïdo-mastoïdien, retombent parfois minute fait apparaître un aspect érythrosique cramoisi du
« en sonnaille » en avant du plastron sternal, plus souvent visage (figure 1.14). Ces signes cliniques sont précieux pour
plongent en arrière du manubrium, fusant vers le médiastin l'appréciation du retentissement du goitre. Ils apparaissent
antérosupérieur, plus rarement dans le médiastin moyen. souvent plus déterminants pour la décision opératoire que
Les hypertrophies localisées mobiles lors des mouvements bien des explorations paracliniques.
de déglutition caractérisent les nodules thyroïdiens uniques L'hypophyse n'exprime qu'imparfaitement sa souf-
ou multiples, constitués aux dépens de la thyroïde de volume france. Les céphalées liées à une hypertension intrasel-
normal ou au sein de goitres. laire sont typiquement de siège rétro-oculaire, bitemporal
La douleur est possible dans les maladies thyroïdiennes. ou frontal (souvent attribuées à tort à une sinusite, ce qui
Elle correspond à une distension de la capsule telle qu'on n'est guère crédible en l'absence d'écoulement narinaire).
l'observe au cours des saignements (hématocèle), des thy- L'amputation du champ visuel, longtemps méconnue par
roïdites aiguës ou subaiguës, plus rarement mais dramati- le patient, traduit le retentissement sur le chiasma optique ;
quement dans les cancers thyroïdiens à forme aiguë ou les elle est détectable au doigt sous forme d'une quadranopsie
anaplasiques. Les signes compressifs s'expriment sous forme bitemporale supérieure, puis d'une hémianopsie bitempo-
d'une voix bitonale, ou plus souvent étouffée ; cette situation rale. Les troubles de l'oculomotricité par envahissement
est suggestive d'une compression récurrentielle, tout comme du sinus caverneux, une rhinorrhée claire ou sanglante par
les troubles de la déglutition des liquides (le nerf récurrent rupture de la corticale sellaire ou envahissement sphénoïdal
gouverne la sensibilité de la paroi pharyngée postérieure sont possibles.

Figure 1.14 Érythrose du visage, démasquée par l'élévation des bras collés contre les oreilles (manœuvre de Pemberton). Elle traduit
un retentissement veineux compressif du goitre.
10    Partie I. Endocrinologie

Les tuméfactions du pancréas endocrine, les volu- La dilatation variqueuse du scrotum (varicocèle) favorise
mineuses tumeurs de la surrénale peuvent déterminer des altérations de la spermatogenèse (figure 1.15) ; elle a
des douleurs sourdes, profondes, localisées ou diffuses, valeur séméiologique en faveur d'une tumeur notamment
des signes liés à la compression ou à l'envahissement des rénale lorsqu'elle siège à droite, ou à gauche seulement si elle
organes de voisinage. Elles ne sont guère palpables et, le est récemment apparue. On peut, en cas de gynécomastie,
plus souvent, c'est l'abaissement du rein plutôt que l'adré- découvrir une tumeur testiculaire coiffée par l'épididyme
nomégalie qui est perçu dans le flanc ou en arrière dans (signe de Chevassu), correspondant à un séminome ou un
l'angle costomusculaire donnant le contact lombaire. Le dysembryome producteur d'HCG, tandis que les tumeurs à
développement de circulations collatérales, l'abolition uni- cellules de Leydig productrices d'estrogènes, ne sont guère
latérale des réflexes abdominaux supérieurs (décrits dans perçues cliniquement. Dans le sexe féminin, la constatation
les volumineux phéochromocytomes) constituent des don- de troubles menstruels, d'un hirsutisme ou d'un syndrome
nées classiques. de masculinisation impose l'examen gynécologique et l'ap-
L'examen des bourses est particulièrement précieux chez préciation morphologique et fonctionnelle des ovaires et de
les hommes consultant pour infertilité et/ou gynécomastie. la surrénale.

Approche morphologique
et morphofonctionnelle
Elle diffère selon les organes mis en cause.
L'hypophyse s'explore avant tout par l'examen en réso-
nance magnétique nucléaire (IRM). Il comporte des coupes
frontales ou coronales parfois axillaires, en T1 et en T2,
ordinairement complétées par l'injection de gadolinium
(en l'absence de grossesse). L'IRM visualise parfaitement la
tige pituitaire, le lobe antérieur et l'hypersignal de la post­
hypophyse fonctionnelle (figure 1.16). L'examen démontre
physiologiquement le parfait respect des citernes optiques
pré- et rétrochiasmatiques, du chiasma, de l'hypothalamus,
des sinus caverneux. La classique radiographie de crâne
est devenue désuète en cas de pathologie hypothalamo-­
hypophysaire authentifiée. Son opportunité peut encore se
discuter, en même temps que la détermination radiogra-
phique de l'âge osseux, dans les insuffisances du dévelop-
pement pubertaire afin de vérifier l'absence de calcifications
suggestives de craniopharyngiomes ou de tumeur hypophy-
saire évidente déformant la selle turcique, signant alors pré-
cocement l'organicité. Chez les acromégales dont l'adénome
apparaît non évolutif ou nécrosé à l'âge adulte, la radiogra-
Figure  1.15 Varicocèle du scrotum. Elle entretient une augmenta- phie garde la mémoire des déformations des sinus, de la
tion de la chaleur locale, susceptible d'altérer la spermatogenèse et selle turcique, de l'hypertrophie du tubercule de la selle et du
d'expliquer des cas d'infertilité masculine. bec acromégalique.

Figure  1.16 Aspect normal de l'hypophyse de face et de profil en IRM. Le signal de l'antéhypophyse est homogène et la hauteur de
l'hypophyse n'excède guère physiologiquement 5 mm. Une hypertrophie de l'hypophyse s'observe cependant durant l'adolescence et en cours de
grossesse. Noter l'hypersignal spontané de la posthypophyse qui traduit la présence de vasopressine. L'hypersignal disparaît au cours des diabètes
insipides d'origine centrale et peut manquer aussi en cas d'hyperhydratation.
Chapitre 1. La consultation du malade endocrinologique    11

L'échographie est devenue l'examen principal de l'éva- néité ou la déformation par des formations pseudo-nodu-
luation de la thyroïde (figure  1.17). Elle en précise la laires ou nodulaires, la vascularisation (au Doppler) ou la
situation, les dimensions (la plus importante est l'épais- dureté (en élastrométrie), l'état des aires ganglionnaires
seur de chacun des lobes, ordinairement inférieure à (en distinguant les ganglions et les adénopathies). La scin-
15 mm, nécessairement pathologique au-delà de 20 mm), tigraphie est effectuée avec le technétium, ou mieux avec
l'échogénicité (diminuée dans les thyroïdites), l'homogé- l'iode 123 dès qu'existe une altération de la fonction thy-
roïdienne. La cartographie est devenue l'examen le moins
important pour l'évaluation diagnostique ou pronostique
de nodules thyroïdiens normofonctionnels, même si l'ex-
ploration conserve quelques indications dites de seconde
intention. L'évaluation par le test de fixation de l'iode 123
est précieuse pour le diagnostic étiologique de certains
hyper- ou hypofonctionnements thyroïdiens de diagnostic
délicat.
La détection du caractère plongeant des goitres est
permise simplement par la radiographie thoracique de
face et de profil (figure 1.18). L'exploration tomodensi-
tométrique est à prendre avec prudence pour l'évaluation
préopératoire des volumineux goitres cervicaux à prolon-
gement endothoracique, sauf à se dispenser de l'injection
de produits de contraste iodés qui pourraient précipiter
la survenue de dysfonction thyroïdienne, surtout d'hy-
perthyroïdie. Elle peut être avantageusement remplacée
par l'exploration en IRM qui, notamment dans le plan
frontal, fournit au chirurgien une appréciation précieuse
de l'évaluation inférieure du développement endotho-
Figure  1.17 Aspect normal de la thyroïde en échographie racique. L'examen par tomographie d'émission de posi-
(coupe transversale). L'examen précise les dimensions de chacun trons (TEP) est réservé à l'évaluation de certains cancers
des lobes : hauteur (ordinairement proche de 40–50 mm), largeur thyroïdiens, notamment réfractaires à la chirurgie ou à
(10–12 mm) et épaisseur (10–12 mm). Si on assimile chacun des lobes l'iode 131.
à une sphère (le volume d'une sphère est de 4/3 π r3), le volume d'un Les parathyroïdes normales ne sont pas repérées par
lobe est proche de h × l × e × 0,52). Le volume thyroïdien assimilé à l'examen clinique, l'échographie cervicale ou la scinti-
la somme de chacun des lobes est alors estimé physiologiquement à graphie. Seuls les adénomes déterminent en échographie
10–12 cm3. On parle de goitre au-delà de 16 cm3 chez l'adolescent, une tuméfaction localisée typiquement juxtathyroïdienne,
18 cm3 chez la femme adulte et 20 cm3 chez l'homme. (On a montré
hypo-échogène, vascularisée par un seul pédicule.
que ce mode de calcul minore les valeurs réelles de la thyroïde et
que la multiplication par un facteur 0,6 serait plus exacte. De plus il
L'examen scintigraphique consiste en la comparaison de
n'est pas légitime en toutes circonstances de négliger le volume de la fixation d'un isotope capté seulement par la thyroïde
l'isthme.) (iode 123) et un autre fixé par thyroïde et parathyroïdes

Figure 1.18 Détection par la radiographie de thorax du prolongement endothoracique d'un goitre cervical. a. De face : élargissement
« en coupe de Champagne ». b. De profil : opacité constituée dans le médiastin antérosupérieur.
12    Partie I. Endocrinologie

Figure 1.19 Scintigraphie couplée thyroïdienne et parathyroïdienne pour la détection des adénomes parathyroïdiens. L'examen est à
envisager seulement en cas de certitude biologique du diagnostic, et si l'indication opératoire est authentiquement retenue et acceptée. Le thal-
lium, ou le MIBI ou le Myoview® (comme dans le cas présent), est capté par la thyroïde et la parathyroïde, mais s'élimine plus vite de la thyroïde
que de la parathyroïde. Les images sont comparées à la scintigraphie à l'iode 123 capté exclusivement par la thyroïde. Dans le cas présent, il est
parfaitement reconnu un foyer localisé de fixation parathyroïdienne se situant en dessous du pôle inférieur du lobe gauche, a priori accessible à
une chirurgie localisée. Source : Pr X. Marchandise.

(thallium, MIBI, Myoview ® ) (figure  1.19). Le traceur disme primaire qui relève de l'exploration biologique. Elle
s'élimine plus vite de la thyroïde que de la parathyroïde est inopportune si l'indication opératoire dans les formes
pathologique. On parvient ordinairement au repérage asymptomatiques n'est pas retenue pour le sujet. Sa négati-
des adénomes parathyroïdiens eutopiques ou ectopiques vité ne remet nullement en cause l'éventualité du bien fondé
(haut situés, ou plus bas développés dans le thymus ou le d'une intervention.
médiastin). La concordance des données échographiques La surrénale est morphologiquement explorée par la
et scintigraphiques est suffisante pour envisager raison- tomodensitométrie. Elle est repérable par sa forme (en λ,
nablement le repérage préopératoire de la pathologie en π ou en bonnet phrygien) par sa situation en avant du
parathyroïdienne et une intervention localisée. En cas de pôle supérieur du rein, en arrière de la veine cave du côté
discordance ou de négativité, les explorations peuvent être droit (figure 1.20A). Elle apparaît pathologique dès qu'est
complétées par l'IRM et surtout la tomodensitométrie. perdue la concavité des bords : un bombement localisé tra-
Globalement l'évaluation échographique, scintigra- duit une hypertrophie nodulaire. Secondairement la glande
phique et radiographique des parathyroïdes est délicate. s'hypertrophie globalement (voir figure 1. 20B, C), et dans
Elle n'a d'intérêt que confié à certains spécialistes de ces les formations les plus volumineuses la reconnaissance de
explorations. La localisation d'un adénome n'a aucun inté- l'origine primitivement surrénale n'est pas toujours aisée.
rêt pour l'affirmation ou l'exclusion d'un hyperparathyroï- L'homogénéité ou l'hétérogénéité de la glande, la présence de
Chapitre 1. La consultation du malade endocrinologique    13

surrénales normales tumeurs surrénaliennes


a b c
Figure  1.20 Tomodensitométrie surrénalienne. Elle constitue l'exploration princeps de la morphologie surrénalienne. a. Tomodensitométrie
abdominale. Visualisation des surrénales : à droite, en situation rétrocave en forme de lambda majuscule (λ) ; à gauche, en forme de bonnet phry-
gien. b. Les surrénales normales sont réparables du fait de leur situation en avant du pôle supérieur du rein, et à droite du fait de leur siège en arrière
de la veine cave. Elles sont fines, et leur épaisseur n'excède pas celle du pilier du diaphragme. Enfin elles se particularisent par la concavité de chacun
de leurs bords. c. À l'état tumoral initialement, on observe un simple bombement localisé faisant perdre la concavité physiologique. Secondairement,
une tuméfaction diffuse se constitue progressivement, ordinairement de 2 à 6 cm mais qui peut excéder une quinzaine de centimètres.

tué par l'état de la fixation du fluorodéoxyglucose (FDG)


marqué lors de l'examen à la tomographie d'émission de
positons (TEP) : l'hyperfixation permet la reconnaissance
précoce des corticosurrénalomes de petites dimensions à un
stade où la chirurgie est capable d'assurer la guérison de ces
tumeurs ordinairement de pronostic effroyable. Les scinti-
graphies à l'iodocholestérol, marqué par l'iode 131 avec ou
sans freinage par la dexaméthasone (pour l'évaluation des
pathologies de la glomérulée ou de l'ensemble de la cortico-
surrénale), ou à la métaiodobenzylguanidine (MIBG) mar-
quée (pour les phéochromocytomes) ont des indications
spécialisées.
L'échographie est devenue un outil extrêmement per-
formant pour l'exploration des gonades, notamment de
l'ovaire (figure 1.21), au point qu'elle a modifié les critères
de reconnaissance par exemple des dystrophies ovariennes
polymicrokystiques.
L'exploration morphofonctionnelle des îlots de
Figure  1.21 Visualisation échographique des ovaires. Les appa- Langerhans du pancréas endocrine est la plus mal com-
reillages actuels autorisent le comptage des follicules jusqu'à 2 mm de mode, sauf en cas de tumeur volumineuse évaluée par TDM
diamètre. Source : Pr D. Dewailly. et/ou IRM, les scintigraphies à l'OctreoScan® (un analogue
retard de la somatostatine marqué par l'indium). La présence
de récepteurs à la somatostatine sur les cellules à insuline, à
zones d'allure nécrotique, de calcifications, l'appréciation du glucagon, à la somatostatine elle-même en permet en prin-
contenu graisseux, l'état de la vascularisation, la recherche cipe la visualisation scintigraphique par l'OctreoScan® (mais
d'adénopathie ou d'anomalie de la surrénale adelphe ou du l'analogue a une affinité plus faible pour la cellule à insu-
foie constituent des examens importants pour l'apprécia- line que l'hormone native, puisqu'il n'est dirigé que contre
tion diagnostique et pronostique des tumeurs surrénales. deux des cinq sous-types de la somatostatine). La détection
Cependant l'exploration en IRM (évaluation des signaux morphologique des petites tumeurs est volontiers permise
en T1 et T2) est souvent requise dans les tumeurs isolées en échographie par voie endoscopique, confiée à quelques
normofonctionnelles. Un avènement précieux est consti- gastro-entérologues spécialisés. Les dosages d'hormone
14    Partie I. Endocrinologie

a b c
Figure 1.22 Scintigraphie à l'OctreoScan (analogue retard de la somatostatine marqué par l'indium). Visualisation d'une tumeur neuro­
®

endocrine de la tête du pancréas et deux foyers métastatiques hépatiques. a. TDM. b. Scintigraphie. c. couplage TDM–scintigraphie.

dans l'effluent veineux pancréatique en base et en réponse imparfaites qui seront indiquées dans chacun des chapitres
à l'injection intraveineuse de calcium ont des indications correspondants. Toute demande d'examens biologiques est
rares, parfois indispensables. toujours suivie d'un dosage et de la transmission d'un résul-
Les carcinoïdes développés aux dépens des cellules neu- tat. Mais la signification de ce résultat échappe au biologiste.
roendocrines productrices de sérotonine sont morphologi- C'est la noblesse du clinicien d'en assurer l'interprétation : elle
quement assez bien repérables au niveau thymique (TDM, conforte un diagnostic cliniquement évoqué ; elle amène par-
scintigraphie à l'OctreoScan®) (figure 1.22), plus diffici- fois à réviser une opinion, à réestimer le contexte clinique et
lement au niveau de l'intestin (entéroscan, scintigraphie). anamnestique, à peser les interférences médicamenteuses et
C'est souvent au stade de tumeur évoluée avec infiltration les maladies générales associées. Il n'y a pas de supériorité des
mésentérique, adénopathies, métastases hépatiques, que données cliniques sur les données biologiques, de primauté de
sont reconnus les carcinoïdes. la biologie sur la clinique. C'est de la confrontation de l'en-
De même les gastrinomes apparaissent initialement semble de ces informations que naît l'exactitude du diagnostic.
en endoscopie sous forme de petites tumeurs de la paroi
du deuxième duodénum soulevant la muqueuse, ou
­simplement repérés par la chirurgie lors de la duodénoto-
Évaluation étiologique
mie. Des tumeurs plus volumineuses de la région duodéno- Une des fautes les plus communément commise en endo-
pancréatique ne permettent pas toujours de préciser le point crinologie est de considérer qu’une dysfonction hormonale
de départ initial duodénal ou pancréatique de la lésion. constitue en elle-même une maladie. L’hyper- ou l’hypo-
fonction d’une glande requière impérativement une enquête
étiologique. La cause de la dysfonction conditionne en effet
le choix de la thérapeutique et le pronostic.
Exploration fonctionnelle Les termes « essentiel » ou « idiopathique » sont bannis
Une difficulté particulière pour les médecins est de prendre du langage de l’endocrinologie.
acte que l'exploration de la fonction de l'une ou l'autre des L'auto-immunité constitue la cause la plus fréquente
glandes endocrines ne répond pas nécessairement à un des dysfonctionnements glandulaires. Elle est suspectée
procédé de repérage identique. Tantôt il s'agit de l'hormone en cas de contexte familial ou personnel de maladies auto-
elle-même qu'il convient de doser soit dans le sang (comme immunes, de vitiligo, de pelade. Elle est largement étayée
la testostérone), soit dans les urines (comme le cortisol libre dans les maladies thyroïdiennes où ont été individualisées
urinaire dans les suspicions d'hypercorticisme). Tantôt les structures antigéniques (thyropéroxydase, thyroglobu-
c'est un marqueur périphérique qui c­ onstitue l'argument line, récepteur de TSH…) qui suscitent autant d'anticorps
majeur du repérage : comme la mesure de la calcémie dans spécifiques. Elle est encore imparfaite dans la surrénale
les hyperparathyroïdies primaires. Tantôt c'est l'état du (anticorps anti-21-hydroxylase) ou la parathyroïde (anti-
régulateur soumis au rétrocontrôle : comme la TSH pour corps anti-calcium sensor, anti-NALP-5), presque absente
l'évaluation de la fonction thyroïdienne. Ailleurs, c'est la pour l'hypophyse, les gonades.
confrontation d'un marqueur périphérique et de la concen- Des anomalies génétiques sont responsables d'hyper- ou
tration hormonale : comme la coïncidence de valeurs nor- d'hypofonctionnement glandulaire, de tumeurs sporadiques
males ou accrues d'insuline en regard d'une hypoglycémie ou familiales. Elles sont appréhendées par des détermina-
pour l'affirmation de l'hyperinsulinisme organique. tions génétiques, parfois indispensables et notamment uti-
Le tableau 1.1 résume les procédés les plus adaptés à la lisées pour le diagnostic familial (mutation du gène de la
reconnaissance des endocrinopathies, et suggère les orien- ménine, et de RET dans les néoplasies endocriniennes mul-
tations diagnostiques. En réalité, les mesures indiquées ont tiples de type 1 et 2), l'affirmation diagnostique (mutation
des impératifs concernant les modalités de prélèvement du gène AIRE dans la polyendocrinopathie auto-immune
et d'acheminement, des spécificités et des sensibilités très de type 1). Elles apparaissent parfois inopportunes car sans
Chapitre 1. La consultation du malade endocrinologique    15

Tableau 1.1 Principaux paramètres d'évaluation des glandes endocrines et leur interprétation


en ­première approche.
Organe Paramètre initial Interprétation
Thyroïde TSH Une valeur normale conforte une impression
clinique d'euthyroïdie
Une valeur basse est suggestive d'un état thyréotoxique
actuel ou récent
Une valeur élevée est suggestive d'hypothyroïdie
Parathyroïdes Calcémie Une calcémie élevée avec PTH normale ou élevée suggère
un hyperparathyroïdisme primaire
Une calcémie basse évoque une hypoparathyroïdie, mais aussi
une pseudo-hypoparathyroïdie, une carence en vitamine D,
une insuffisance rénale
Surrénale Cortisol libre urinaire Une valeur élevée est compatible avec un syndrome de Cushing
ou un hypercorticisme d'entraînement
Cortisol le matin à 8 h Une valeur basse (< 5 μg/100 mL) est d'abord suggestive
d'insuffisance surrénale (maladie d'Addison) ou d'insuffisance
corticotrope
Activité rénine plasmatique Une valeur basse est compatible avec un hyperaldostéronisme
ou rénine active primaire (surtout en cas d'HTA et d'hypokaliémie)
Une valeur élevée est compatible avec un hyperaldostéronisme
secondaire
Sulfate de DHA Une valeur élevée s'observe dans les tumeurs androgéno-­
sécrétantes, les blocs de la 21-hydroxylase, les adénomes
corticotropes
Une valeur basse s'observe dans les adénomes cortisoliques,
et physiologiquement au-delà de la cinquantaine
Ovaire Estradiol Estradiol bas, FSH non élevée = insuffisance gonadotrope
Estradiol bas, FSH élevée = insuffisance ovarienne primitive
Estradiol normal, FSH normale = aménorrhée d'origine
non endocrinienne
Testostérone Testostérone normale = hirsutisme idiopathique
Testostérone 0,8 à 1,5 ng = dystrophie ovarienne
­polymicrokystique, bloc de la 21-hydroxylase
Testostérone > 1,5 ml = tumeur ovarienne ou surrénale,
ou hyperthécome ovarien
Hypophyse Prolactine 20 à 150 ng/mL = microprolactinome ou hyperprolactinémie
fonctionnelle
> 150 ng/mL = prolactinome
LH, FSH L'absence d'augmentation de FSH et LH chez la femme
au-delà de la ménopause signe un hypopituitarisme antérieur
IGF-1 Valeur accrue = hypersomatotropisme
Phéochromocytomes Métanéphrines urinaires ou Valeurs élevées compatibles avec un phéochromocytome
plasmatiques
Carcinoïdes 5-HIAA En l'absence d'interférence, compatible avec une tumeur
carcinoïde métastatique

intérêt pratique (goitre multinodulaire, polyendocrinopa- thérapies thyroïdiennes, gluco- et minéralocorticoïdes,


thies auto-immunes de type 2). estrogéniques, androgéniques permettent l'interruption
Beaucoup de facteurs iatrogènes (médicamenteux, de bien des traitements symptomatiques. Elles assurent
chirurgicaux, radiothérapiques) ou liés à l’environnement un grand confort de vie et une longévité remarquable. Les
contribuent aussi à l’émergence de maladies endocriniennes. traite­ments par l'hormone de croissance apparaissent moins
commodes, mais quand même très précieux sous forme
d'hormone naturelle dans les insuffisances somatotropes et
Approche thérapeutique dans certains retards de croissance de l'enfant. Des interroga-
L'endocrinologie est un triomphe thérapeutique lorsque, tions persistent quant à leur innocuité et leur efficacité réelle
pour des individus malades, peuvent être mises en place des dans les insuffisances en GH de l'adulte. Les traitements sti-
hormonothérapies substitutives adaptées. Peu onéreuses, mulants des gonades, notamment de l'ovaire, ont permis de
largement disponibles, mimant la physiologie, les hormono­ remarquables progrès dans la prise en charge des infertilités.
16    Partie I. Endocrinologie

Les traitements sont donnés à posologie frénatrice dans cliniciens, biologistes, imageurs, chirurgiens, anatomopa-
certaines pathologies fonctionnelles ou tumorales : hyper- thologistes, parfois médecins de soins palliatifs. Les recom-
plasies congénitales des surrénales, goitres, adénomes et mandations thérapeutiques et de surveillance sont prises en
cancers thyroïdiens. Les calcimimétiques ou les calcilytiques liaison avec des référentiels régulièrement réévalués.
sont susceptibles de réduire certaines formes d'hyper- ou En définitive, le diagnostic en endocrinologie est d'une
hypoparathyroïdie. extrême précision, apprécie l'état de la fonction hormonale,
La chirurgie reste de loin la plus efficace dans les la nature bénigne ou maligne des tumeurs, l'origine auto-
tumeurs bénignes ou malignes de la thyroïde, des para- immune génétique ou iatrogène des dysfonctions. Le recueil
thyroïdes, de la surrénale, du pancréas endocrine, des d'une constellation de renseignements issus de l'inspection,
tumeurs gonadiques ou neuroendocrines du tractus de l'interrogatoire, de l'examen, des explorations morpho-
digestif. Les indications se sont réduites dans les tumeurs logiques et fonctionnelles constitue une base de données
hypophysaires depuis l'avènement thérapeutique qu'ont qui contribue à l'établissement du diagnostic. Telle la vision
constitué les dopaminergiques pour les prolactinomes. d'un tableau pointilliste, chacune des évaluations apporte
Mais l'adénomectomie par voie trans-sphénoïdale reste la des informations parcellaires, parfois décisives, parfois
thérapeutique la plus efficace des adénomes corticotropes, déroutantes ou incomprises. Le recul, une hauteur de vue,
somatotropes ou silencieux, même si dans ces pathologies, l'expérience, la confrontation aux données livresques et aux
interviennent des compléments thérapeutiques médicaux référentiels, l'appel aux collègues, avec le temps l'enrichisse-
et radiothérapiques. Le traitement radio-isotopique connaît ment de la symptomatologie, permettent ordinairement la
des indications électives au décours de la chirurgie dans certitude diagnostique, fondent le choix de prises en charge
les tumeurs thyroïdiennes malignes non guéries. Grâce thérapeutiques étiologiques personnalisées et efficaces. La
à d'autres isotopes, la radiothérapie métabolique se déve- discipline procure de grandes satisfactions intellectuelles. Elle
loppe dans d'autres tumeurs et d'autres hyperproductions offre de grandes assurances aux malades et aux médecins.
hormonales.
Les décisions thérapeutiques dans les pathologies com-
plexes sont désormais collégiales. Elles sont prises à l'occa- Bibliographie
sion de réunions multidisciplinaires locales, régionales ou Linquette M. Précis d'endocrinologie. Paris : Masson ; 1973.
nationales. Elles existent en pathologie hypophysaire, dans Linquette M. Endocrinologie. Séméiologie physiopathologique. Paris : JB
les tumeurs endocrines et neuroendocrines. Elles réunissent Baillière édition ; 1975.
Chapitre
2
Hypothalamus,
hypophyse, épiphyse
PLAN DU CHAPITRE
Bases anatomiques Macroadénome corticotrope . . . . . . . . 32
et fonctionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Adénomes corticotropes apparentés. . 32
Hypothalamus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Adénomes hypophysaires
Antéhypophyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 gonadotropes, thyréotropes,
Posthypophyse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 silencieux et non fonctionnels. . . . . . . 32
Épiphyse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Adénomes gonadotropes. . . . . . . . . . . 32
Hypopituitarisme antérieur . . . . . . . . . 20 Adénomes thyréotropes. . . . . . . . . . . . 32
Hypopituitarisme antérieur global . . . 20 Adénomes hypophysaires silencieux
Hypopituitarismes antérieurs et non fonctionnels. . . . . . . . . . . . . . . . 33
dissociés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Hypophysites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Tumeurs hypophysaires. . . . . . . . . . . . . 23 Évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Évaluation clinique . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Enquête étiologique. . . . . . . . . . . . . . . 34
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Adénomes à prolactine. . . . . . . . . . . . . 24 Désordres hypothalamiques. . . . . . . . . 35
Clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Évaluation biologique. . . . . . . . . . . . . . 25 Évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Évaluation morphologique. . . . . . . . . . 26 Enquête étiologique. . . . . . . . . . . . . . . 35
Autres évaluations . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Diabète insipide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Acromégalie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Étiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Évolution, pronostic . . . . . . . . . . . . . . . 30 Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Situations particulières. . . . . . . . . . . . . 30 Pathologie épiphysaire. . . . . . . . . . . . . 38
Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Clinique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Adénomes corticotropes et adénomes Évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
corticotropes apparents . . . . . . . . . . . . 31 Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Microadénome corticotrope. . . . . . . . . 31 Évolution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Bases anatomiques hydrique, ionique, thermique, pondéral, de la mémoire, de la


croissance, du développement pubertaire et de la reproduc-
et fonctionnelles tion. Cette action s'effectue directement ou par l'intermédiaire
des productions thyroïdiennes, surrénales et gonadiques.
L'hypophyse est constituée de deux parties embryologique- L'épiphyse est anatomiquement proche, située à la face
ment, histologiquement et physiologiquement différentes : postérieure du 3e ventricule, à la jonction du diencéphale et
anté- (ou adénohypophyse) et posthypophyse (ou neurohy- du mésencéphale (figure 2.1). Elle se présente sous forme
pophyse). Elle est indissociable de l'hypothalamus, à laquelle d'une excroissance à développement supérieur, en forme de
elle est reliée par la tige pituitaire et les connexions vasculaires pin (d'où le nom de glande pinéale). Descartes lui attribuait
du système porte hypothalamo-hypophysaire. Ce disposi- le siège de l'âme. Son rôle reste très imparfaitement connu.
tif constitue un important régulateur des comportements Son implication est manifeste dans les rythmes biologiques.
Endocrinologie, diabète, métabolisme et nutrition
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18    Partie I. Endocrinologie

Chiasma 3ème ventricule Hypothalamus


optique Il dérive de la vésicule diencéphalique primitive. Il est situé à
la partie moyenne de la base du crâne, en arrière du chiasma
optique, et constitue le plancher du 3e ventricule. Il occupe
une surface modeste telle que « l'ongle du pouce peut le
Epiphyse recouvrir » (Cushing).
Au sein de l'hypothalamus se constituent des noyaux
de cellules neuroendocrines imparfaitement individua-
lisées, mais contribuant plus ou moins significativement
au contrôle des fonctions anté- et posthypophysaires
(figure 2.2). L'hypothalamus établit des connexions avec
le cortex cérébral, le mésencéphale, les organes sensoriels,
Hypophyse
la moelle épinière et le système nerveux périphérique. Il
Figure 2.1 Situations relatives de l'hypophyse et de l'épiphyse à constitue ainsi une plaque tournante des interrelations entre
la jonction diencéphale–mésencéphale. le système nerveux (sensorialité, vie affective, mémoire…)
et le système endocrinien (contribuant au contrôle de
NPV la balance hydrique et sodée, la croissance, l'activité des
organes et des tissus…).

3
Antéhypophyse
3 4
Elle se constitue à partir d'une invagination de la paroi pha-
NSO 1 5 ryngée postérieure. Celle-ci est issue du stomodeum primitif
2 d'origine ectoblastique. Le développement de sa partie anté-
C rieure constitue l'antéhypophyse ; à sa partie caudale persis-
teront quelques vestiges constituant le lobe intermédiaire.
CHIASMA La partie centrale de la poche se résorbe, mais quelques for-
OPTIQUE TIGE mations liquidiennes (constituant les kystes de la poche de
INFUNDIBULAIRE Rathke) peuvent subsister.
Sous l'influence de différents facteurs de transcription
Figure  2.2 Organisation fonctionnelle de l'hypothalamus. Les
(Lhx3/Lhx4, Prop1, Pit1, GATA2…) se différencient divers
noyaux supra-optiques et paraventriculaires constituent les sites de
production des hormones posthypophysaires (vasopressine et de l'ocy-
types cellulaires constituant les cellules antéhypophysaires
tocine). L'hypothalamus comporte aussi différentes zones de contrôle (figure 2.3). Leur défaillance, liée à la mutation de gènes
des fonctions antéhypophysaires. NSO = noyau supra-aortique. NVP = progressivement individualisés, contribue à la constitution
noyau paraventriculaire. Zones de contrôle : thyréotrope (1) ; cortico- de déficits congénitaux de l'antéhypophyse, globaux ou
trope (2) ; gonadotrope (3) ; lactotrope (4) ; somatotrope (5). sélectifs des différentes fonctions hormonales.

HYPOTHALAMUS NPV
NSO = noyau supra optique
NSO NPV = noyau paraventriculaire

TIGE PITUITAIRE
EMINENCE MÉDIANE

POSTHYPOPHYSE

ANTÉHYPOPHYSE
ocytocyne
Dopamine
TRH
+ CRH LHRH GHRH - vasopressine ou
+ + + ADH
TSH
PRL
ACTH LH FSH GH

Figure 2.3 Organisation fonctionnelle hypothalamo-­hypophysaire.


Chapitre 2. Hypothalamus, hypophyse, épiphyse    19

La connexion entre l'hypothalamus et l'antéhypophyse Épiphyse


s'effectue selon un mode très particulier. Au sein de neuro­
mes dits parvocellulaires (du fait de la petite taille de leur L'épiphyse est la plus méconnue des glandes endocrines.
cytone), les facteurs hormonaux de libération d'origine Son ébauche apparaît sous forme d'un épaississement de
hypothalamique cheminent par voie axonale jusqu'au l'épithélium épendymaire vers la 5e semaine de vie intra-
niveau de l'éminence médiane, à la base de la tige pituitaire. utérine. Celui-ci s'organise progressivement en travées et
Elles sont libérées au niveau des capillaires du plexus porte en îlots, et le caractère glandulaire est manifeste à partir
hypothalamo-hypophysaire et cheminent alors par voie san- du 8e mois. Une involution fibroblastique de l'épiphyse se
guine pour gagner l'antéhypophyse (voir figure 2.3). constitue dès le 3e mois après la naissance.
Les différents secteurs (thyréotrope, corticotrope, gona- Elle contracte des afférences neurosympathiques d'abord
dotrope, somatotrope) de l'antéhypophyse sont soumis avec la rétine par le biais d'un tractus rétino-épiphysaire.
au contrôle stimulant des facteurs de libération hypotha- Cette voie polyneuronale complexe implique les relais
lamique (TRH, ACTH, LHRH, GHRH). En revanche la chiasmatiques et hypothalamiques, transmet les informa-
prolactine subit surtout l'influence négative d'un prolactin tions sensorielles des photorécepteurs rétiniens. D'autres
inhibiting factor constitué par la dopamine (voir figure 2.3). connexions s'établissent avec la moelle épinière, la chaîne
latérovertébrale sympathique qui comportent des relais au
niveau des ganglions cervicaux supérieurs et moyens, avec
les nerfs carotidiens internes et externes qui suivent la vas-
Posthypophyse cularisation et contribuent à l'innervation sympathique de
Elle est d'origine neuroectodermique, dérivant de la couche l'encéphale.
superficielle de l'embryon. Elle s'accole à l'ébauche de la L'épiphyse est entourée d'une capsule riche en masto-
poche de Rathke que constitue la placode hypophysaire. cytes, plasmocytes et mélanocytes. Elle est constituée de
Les hormones libérées par la posthypophyse sont en pinéalocytes qui possèdent les caractéristiques de cellules
réalité d'origine hypothalamique. Elles sont synthétisées neuroendocrines et de cellules interstitielles de type glial,
au niveau des noyaux supra-optiques et paraventriculaires astrocytaires ou névrogliques. L'involution kystique et cal-
au sein de grandes cellules neurosécrétoires (neurones caire est habituelle à partir de la seconde enfance et s'accen-
magnocellulaires). Elles sont lentement véhiculées par voie tue progressivement à l'âge adulte, sans que soit altérée la
axonale, cheminant de 2 à 3 mm par jour le long de la tige fonction sécrétoire.
pituitaire, fixées à des neurophysines que produisent égale- Celle-ci est essentiellement constituée par la production de
ment les noyaux hypothalamiques. Le complexe s'accumule mélatonine, synthétisée à partir du tryptophane, décarboxylé
dans les terminaisons axonales qui s'épanouissent en bulbe. en sérotonine, qui est acétylée et méthylée en mélatonine.
Cette accumulation est responsable de l'hyper­signal visua- La mélatonine n'est pas stockée, mais libérée à la fois
lisant la posthypophyse en T1 lors de l'exploration en IRM. dans la circulation sanguine et le liquide céphalorachidien.
Le noyau supra-optique est plus spécifiquement res- Sa sécrétion résulte à la fois d'une stimulation nerveuse
ponsable de la production d'arginine vasopressine (AVP). (médiée par la noradrénaline) et hormonale (dépendant des
Celle-ci est un nonapeptide dérivant d'une prohormone dont stéroïdes sexuels et surrénaliens).
le fragment C terminal glycoprotéique est la copeptine (plus Physiologiquement, les taux de mélatonine s'accroissent
aisément mesurable que l'AVP). La production d'AVP subit dès le début de la période d'obscurité et restent élevés
un rythme nycthéméral avec des taux nocturnes supérieurs durant la nuit, tandis que ceux de sérotonine épiphysaire se
aux valeurs diurnes. L'AVP est sensible d'abord au stimulus réduisent. Dès l'apparition du jour, les variations s'inversent.
osmotique : une variation de 1 mOsm dans le sérum (surtout L'obscurité totale réduit les variations, même si persiste
dépendant de la natrémie) déclenche la soif et la sécrétion un rythme circadien endogène. Il existe aussi un rythme
d'AVP directement au niveau de l'hypothalamus. Un autre fac- circannuel des taux de mélatonine, maximal en hiver et en
teur de stimulation est constitué par la volémie intervenant par été. Une désynchronisation de la sécrétion de mélatonine
le biais de volorécepteurs (plutôt de tensorécepteurs) présents est observée lors des voyages aériens prolongés, avec chan-
au niveau de l'oreillette gauche. Cette seconde ligne de défense gement rapide de plusieurs fuseaux horaires. Malgré tout,
de la balance hydrique apparaît précieuse en cas d'hémorragie la mélatonine n'apparaît en rien responsable des rythmes
aiguë qui ne modifie pas l'osmolalité. La production d'AVP est biologiques, notamment des taux d'hormones à dépendance
également stimulée par la nicotine et bloquée par l'alcool. hypophysaire, plus dépendants d'un synchroniseur proche
L'AVP favorise la réabsorption de l'eau au niveau de la par- du noyau supra-optique de l'hypothalamus.
tie distale du tube contourné des deux tiers supérieurs du tube L'effet de la mélatonine sur la reproduction est bien établi
collecteur. Cette action s'effectue après liaison à un récepteur dans certaines espèces animales, sensibles à la photopériode.
V2 et stimulation d'AMPc. Elle augmente la perméabilité Chez l'Homme, il n'y a guère d'évidence que l'épiphyse et
cellulaire à l'eau par le biais d'aquaporines. Les altérations la mélatonine aient un effet sur le développement puber-
d'origine génétique ou acquise de l'aquaporine expliquent un taire, la fonction gonadique, la production surrénalienne.
certain nombre de diabètes insipides néphrogéniques. La mélatonine passe la barrière hémoencéphalique, se fixe
L'ocytocine est préférentiellement produite par les à plusieurs endroits du cerveau (il semble qu'elle possède
noyaux supraventriculaires. Elle intervient dans la contrac- des récepteurs spécifiques). Elle possède un effet sédatif et
tion utérine après l'accouchement. On a montré aussi qu'elle apparaît susceptible d'induire un sommeil rapide, de modi-
développe des propriétés hédonistes, contribuant à l'impres- fier le rythme EEG et les activités motrices, avec de grandes
sion de bien-être et de plénitude des individus. variations dans la susceptibilité individuelle.
20    Partie I. Endocrinologie

À l'analyse peut être reconnu le déficit de chacun des sec-


L'épiphyse et la mélatonine subissent les rythmes nycthéméraux teurs concernés :
plutôt qu'elles ne les déterminent. ■ insuffisance corticotrope : fatigabilité, hypotension arté-
rielle, amaigrissement de quelques kilogrammes, troubles
digestifs discrets. Les nausées, vomissements, douleurs
épigastriques sont signes de décompensation aiguë ;
Hypopituitarisme ■ insuffisance thyréotrope : frilosité, constipation, diminu-
antérieur tion de la soif. Mais le myxœdème est inhabituel ou discret,
l'aspect cyanotique des lèvres et des pommettes est absent ;
L'hypopituitarisme antérieur est défini comme l'insuffisance ■ insuffisance gonadotrope : aménorrhée primaire ou
de la production des hormones provenant de l'adénohypo- secondaire, muette (sans bouffées vasomotrices ni moli-
physe ou l'hypophyse antérieure. Ces signes sont liés d'une men cataménial), avec disparition de la libido, impuis-
part à l'insuffisance des stimulines hypophysaires (TSH, sance sexuelle masculine, hypotrophie testiculaire,
ACTH, LH et FSH, GH, PRL), d'autre part au déficit de raréfaction de la barbe ;
production de chacune des glandes endocrines soumises ■ insuffisance somatotrope : expliquant l'insuffisance statu-
à la stimulation hypophysaire (thyroïde, corticosurrénale, rale chez l'enfant. Chez l'adulte, elle contribue à la finesse
gonades). Une grande diversité d'expressions caractérise ces de la peau, l'atténuation de la musculature, la raréfaction
situations, selon que le déficit est : osseuse, l'hypoglycémie ;
■ global ou sélectif des fonctions antéhypophysaires ; ■ insuffisance lactotrope : elle explique l'absence de montée
■ isolé ou associé au déficit posthypophysaire (panhypo- laiteuse dans la période immédiate du post-partum.
pituitarisme), ou coïncidant à l'hypersécrétion d'une ou Longtemps bien tolérée et méconnue, l'insuffisance antéhy-
plusieurs des fonctions antéhypophysaires ; pophysaire est à tout moment susceptible de se décompenser
■ primitivement hypophysaire ou secondaire à une atteinte brutalement à la faveur d'un stress, d'une période de chaleur,
hypothalamique ; d'un état de déshydratation ou au contraire d'hyperhydrata-
■ congénital ou acquis constitué chez l'enfant affectant pro- tion, de prises médicamenteuses (diurétiques, somnifères,
fondément le développement statural et pubertaire, ou psychotropes, inducteurs enzymatiques…) (encadré 2.1).
survenant chez l'adulte.

Hypopituitarisme antérieur global Encadré 2.1 Quand suspecter


Les signes sont ordinairement lentement constitués. un hypopituitarisme antérieur ?
L'expression clinique n'apparaît évidente que lorsque les
deux tiers ou les trois quarts de la glande sont détruits. Chez l'enfant = infantilo-nanisme
La présentation est particulière (figure 2.4) : pâleur d'albâtre,
 Insuffisance staturale harmonieuse avec acromicrie
avec dépilation des mamelons, des organes génitaux, alors que
 Micropénis
la coloration des muqueuses est préservée, aspect vieillot ou
 Impubérisme
d'apparence juvénile du faciès avec finesse des rides notam-
 Retard staturo-pubertaire
ment du front ou de la partie externe de l'orbite, cheveux fins
et soyeux, dépilation complète des aisselles (signe de Sheehan) Chez l'adulte
ou du pubis. Les sujets se plaignent typiquement de fatigue à  Hypopituitarisme antérieur global ou dissocié :
tous les modes, de frilosité, de lenteur motrice et idéatoire.  aménorrhée primaire ou secondaire
 insuffisance sexuelle
 troubles de la libido
 ostéoporose
 hypoglycémie
 hyponatrémie
 hypotension artérielle orthostatique
 pâleur sans anémie ou avec anémie discrète
 Décompensation hypophysaire aiguë :
 formes hyperthermiques avec nausées, vomissements,
douleurs abdominales
 diarrhée, collapsus cardiovasculaire
 formes avec contractures
 formes hypoglycémiques
 formes avec déshydratation : tableau d'intoxication par
l'eau conduisant au coma

Figure 2.4 Hypopituitarisme antérieur chez un adulte de 70 ans. Chez le sujet âgé


Noter la pâleur, l'absence de pigmentation des mamelons et des ais-  Tableau d'allure dépressive ou démentielle
selles, l'absence de golfes frontaux et de pilosité faciale, la faiblesse de  Chutes à répétition
la musculature des bras.
Chapitre 2. Hypothalamus, hypophyse, épiphyse    21

L'ensemble des déficits hypophysaires et des glandes


endocrines explique le retentissement métabolique et hor- Encadré 2.2 Causes des hypopituitarismes
monal : antérieurs acquis
■ tendance à l'hypoglycémie à jeun et postprandiale, à
l'hyponatrémie d'allure dilutionnelle (avec baisse de 1. Causes hypophysaires
l'hémato­crite et des protides, urée basse) ;  Adénomes hypophysaires
■ cortisol plasmatique diminué le matin, avec valeur basse de  Métastases hypophysaires
l'ACTH et du sulfate de DHA, et du cortisol libre urinaire ;  Nécrose ischémique du post-partum (syndrome Sheehan)
■ FT4 diminuée avec TSH paradoxalement normale ou dis-  Hypophysites lymphocytaires
crètement accrue, rarement basse. L'activité biologique  Autres :
de la TSH est en effet altérée du fait de modifications de  germinomes
sa glycation, altérant sa capacité de liaison au récepteur ;  abcès hypophysaires
■ IGF-1 diminuée : la valeur à interpréter en fonction de l'âge ;  granulomatoses (sarcoïdose)
■ GH basse, et non stimulable lors des tests dynamiques en  pituicytomes (tumeur à cellules granuleuses)
milieu hospitalier : test de stimulation par l'arginine, l'or-
nithine, voire l'hypoglycémie insulinique avec beaucoup 2. Causes hypothalamiques et de la tige pituitaires
de prudence (cette évaluation est réservée à l'exploration  Craniopharyngiomes
de certaines situations ambiguës) ;  Métastases
■ valeurs basses de l'estradiol et des gonadostimulines LH  Granulomatoses (sarcoïdose)
et FSH. Ceci apparaît particulièrement évident chez la  Histiocytose X (maladie de Hand-Schüller-Christian)
femme après l'âge de la ménopause où n'est pas observé
3. Autres causes
l'accroissement habituel des gonadostimulines.
 Méningiomes
 Chordomes
 Gliomes, notamment du chiasma optique
L'absence d'augmentation de LH et de FSH constitue le critère  Tumeurs du 3e ventricule
biologique le plus éloquent de l'hypopituitarisme antérieur de la  Anévrysmes intracrâniens
femme au-delà de l'âge de la ménopause.
 Mucocèles du sinus sphénoïdal
 Traumatismes crâniens
 Irradiations
Dans le sexe masculin, la testostérone plasmatique est
basse, sans accroissement des concentrations de LH et de
FSH, la prolactine est basse et non stimulable, notamment Hypopituitarismes
par TRH dans les déficits primitivement antéhypophysaires. antérieurs dissociés
Mais le taux de la prolactine est accru lors des déficits anté-
hypophysaires secondaires à une pathologie hypothala- L'atteinte touche alors sélectivement l'une ou l'autre des
mique ou de la tige pituitaire, ce qu'explique la levée du frein fonctions antéhypophysaires.
de la dopamine sur la sécrétion de la prolactine traduisant la
déconnexion fonctionnelle hypothalamo-hypophysaire. Insuffisance somatotrope
Chez l'enfant, elle prédomine chez le garçon, détermine un
retard ou un arrêt de la croissance staturale. Elle est respon-
Chez un sujet hypopituitaire, l'accroissement modéré du taux de
sable d'un nanisme harmonieux avec extrémités petites. Il
la prolactine (20 à 100 ng/mL) constitue un argument solide en
faveur d'une origine primitivement hypothalamique.
n'y a pas de déficit intellectuel. La maturation osseuse cor-
respond à l'âge statural. La GH est diminuée, non stimulable
par l'hypoglycémie insulinique ou les autres tests de stimu-
L'enquête étiologique se fonde sur les données de l'inter- lation (arginine, L-dopa, propranolol–glucagon).
rogatoire, la recherche d'un syndrome tumoral de la région Les sujets peuvent bénéficier d'un traitement par l'hormone
hypophysaire : céphalées frontales ou bitemporales ou de croissance. Le remboursement de cette thérapeutique est
rétro-orbitaires suggestives d'une hypertension intrasellaire, soumis à l'accord de la Caisse primaire d'assurance maladie.
caractérisation par l'examen au doigt d'un déficit quadra- Chez l'adulte, l'insuffisance somatotrope pure est ordinai-
nopsique bitemporal supérieur ou hémianopsie bitempo- rement méconnue. Elle est parfois secondaire à un trauma-
rale, IRM. tisme crânien. Elle contribue sans doute à l'hypoglycémie,
Les différentes causes de l'hypopituitarisme antérieur à un inconfort de vie, à un vieillissement accéléré et à une
global sont précisées dans l'encadré 2.2. moindre longévité.
Les panhypopituitarismes par déficit simultané des fonc-
tions anté- et posthypophysaires sont rares. Le diabète insipide Insuffisance corticotrope
par défaut de production de l'hormone antidiurétique (ADH) Elle est rare, parfois séquellaire d'une corticothérapie pro-
est ordinairement masqué par l'insuffisance corticotrope qui longée (notamment chez les asthmatiques) ou s'associe à
réduit la filtration glomérulaire. Il se démasque lors de l'ins- une pathologie auto-immune, notamment thyroïdienne. Elle
tauration du traitement substitutif par l'hydrocortisone. expose aux décompensations aiguës en cas de stress. Elle ne
22    Partie I. Endocrinologie

doit pas être confondue avec l'insuffisance corticotrope fonc- Il n'y a pas lieu d'envisager dans l'insuffisance cortico-
tionnelle résultant de la mise au repos de l'axe corticotrope trope l'adjonction d'un minéralocorticoïde.
en raison d'une corticothérapie orale, percutanée (topiques),
nasale (décongestifs) ou intra-articulaire (infiltrations). Hormonothérapie thyroïdienne
Elle est donnée sous forme de lévothyroxine. Les besoins
Insuffisance gonadotrope sont analogues à ceux de l'insuffisance primitivement thy-
Elle peut s'associer à un déficit de l'olfaction (syndrome de roïdienne : proche de 1,6 à 1,7 μg/kg/j chez l'adulte, 1,3 μg/
Kallmann-De Morsier). Elle détermine un impubérisme ou kg/j chez le sujet âgé.
un hypogonadisme involutionnel. L'adaptation se fait sur les données cliniques, la valeur
L'hypopituitarisme peut aussi se révéler ou s'aggraver de la T4 libre (à maintenir à des valeurs proches de la limite
sur un mode aigu, ou après un accouchement. Précocement supérieure des normes). La TSH, inutile au repérage du défi-
après un accouchement hémorragique, c'est la nécrose anté- cit thyréotrope, se réduit sous traitement et l'équilibre est sou-
hypophsaire qu'il convient d'évoquer devant l'absence de vent obtenu lorsque la valeur est basse, proche de 0,01 mU/L.
montée laiteuse. La situation d'hypophysite auto-immune
est à début moins brutal (tableau 2.1). Hormonothérapie gonadique
Elle est prescrite sous forme d'estrogène naturel (estradiol),
Traitement chez la femme avant la cinquantaine : par exemple par
voie orale ou par voie cutanée, associée à la progestérone
Il repose sur les substitutions hormonales, adaptées aux naturelle ou à un progestatif. Le traitement est susceptible
déficits cliniquement et biologiquement caractérisés. d'assurer la féminisation, de prévenir ou de corriger la raré-
faction osseuse, à laquelle contribuent aussi l'introduction
Hormonothérapie surrénalienne du traitement glucocorticoïde et l'hormonothérapie thyroï-
dienne. Le traitement par les hormones féminines nécessite
C'est la plus vitale. Elle consiste en la prise d'hormone la surveillance gynécologique, mammaire, métabolique et
naturelle (douée de propriétés rétentionnistes en eau et en générale habituelle dans ces circonstances. On peut aussi
sel), traditionnellement sous forme d'hydrocortisone, 15 à suggérer dans le sexe féminin la prise de DHEA (25  ou
25 mg/j, répartis en deux ou trois prises quotidiennes. La mieux 50 mg/j) puisque l'hypopituitarisme met au repos les
posologie du traitement est doublée transitoirement lors de productions d'androgènes surrénaux et ovariens. Un béné-
toute situation stressante (infection, traumatisme, interven- fice sur la musculature, l'ossature, les fonctions sexuelles est
tion chirurgicale…). Il faut se méfier des diurétiques, des possible.
inducteurs enzymatiques susceptibles de favoriser les décom- Chez l'homme, l'androgénothérapie est recomman-
pensations de la maladie. Le régime doit être normosodé. dée sous forme injectable (par exemple Androtardyl® tous
Les nouvelles galéniques proposées pour ces hormone les mois, toutes les 3 semaines ou tous les 15 jours), orale
de subsititution (duocort, chronocort) permettront une seule (Pantestone®, 6 capsules/j), ou par voie percutanée en
prise quotidienne de la médication (voir traitement de l'in- sachant que celle-ci ne bénéficie pas du remboursement par
suffisance surrénale, p. 115). l'assurance maladie, sauf en cas de contre-indication à la
voie intramusculaire.

Tableau 2.1 Hypopituitarisme dans le post-­partum : Hormone de croissance


syndrome de Sheehan ou hypophysite ? Indispensable chez l'enfant déficitaire pour assurer le déve-
Syndrome Hypophysite loppement statural, son bénéfice est maintenant également
de Sheehan auto-immune reconnu chez l'adulte. Il favorise le développement de la
Mécanisme Nécrose Infiltration musculature, l'accroissement de la masse osseuse, lutte
hémorragique lymphoplasmocytaire contre l'insulino-résistance, améliore le confort de vie et
possiblement la longévité. Il est contre-indiqué en cas d'étio-
Survenue Immédiatement Quelques semaines
au décours d'un ou mois après logie tumorale, lorsque persiste un reliquat potentiellement
accouchement l'accouchement menaçant, de tumeur associée. On doute aussi de l'oppor-
hémorragique tunité de son introduction au-delà de la soixantaine, et sans
Signes cliniques Absence de montée Montée laiteuse doute aussi chez le diabétique. Son remboursement par
laiteuse Aménorrhée l'assurance maladie est soumis à entente préalable.
Absence de retour secondaire
de couches Céphalées
Évaluation Hypopituitarisme Hypopituitarisme L'adaptation de la posologie du traitement par l'hormone de
hormonale antérieur antérieur croissance s'effectue sur le taux d'IGF-1.
Imagerie Arachnoïdocèle Hypertrophie
intrasellaire pseudo-tumorale de
l'hypophyse
Épaississement de la La médication est administrée par voie sous-cutanée par
tige pituitaire
le sujet lui-même.
Chapitre 2. Hypothalamus, hypophyse, épiphyse    23

Tumeurs hypophysaires Évaluation clinique


Elles correspondent aux processus expansifs se constituant Cliniquement les tumeurs hypophysaires déterminent une
aux dépens de la glande hypophysaire. Initialement localisées double symptomatologie endocrinienne et tumorale.
et éventuellement responsables d'un syndrome d'hyperten-
sion intrasellaire et d'altérations fonctionnelles, elles peuvent Syndrome endocrinien
s'étendre vers les régions supra-, latéro- et intrasellaires. Elles S'ils sont suffisamment volumineux, les adénomes hypo-
peuvent alors déterminer des complications, notamment de physaires, les craniopharyngiomes et les métastases peuvent
sévères altérations visuelles parfois révélatrices. déterminer un hypopituitarisme antérieur complet ou dis-
Ces tumeurs sont le plus souvent des adénomes de petite socié, ou des signes d'atteinte hypothalamique. L'installation
dimension (microadénomes de moins de 1 cm de diamètre), des signes est ordinairement lente, et la récidive après traite-
ou plus volumineux (macroadénomes non fonctionnels ou ment est fréquente.
responsables d'hypersécrétion hormonale). Plus rarement, il Certaines tumeurs sont fonctionnelles, productrices
s'agit d'épithéliomas ou de métastases (encadré 2.3). d'hormones (adénomes somatotropes, prolactinomes,
adénomes corticotropes, thyréotropes, gonadotropes).
Certaines sont sécrétantes mais silencieuses lorsqu'elles pro-
duisent des hormones non actives : dérivés de la propiomé-
Encadré 2.3 Variétés des tumeurs lanocortine, sous-unité α des hormones glycoprotéiques. Ce
hypophysaires intra- et suprasellaires paramètre biologique est utilisable pour la surveillance.

1. Adénomes : Syndrome tumoral


 microadénomes : taille < 1 cm
 macroadénomes : taille > 1 cm
Tumeur intrasellaire
 non fonctionnels : classiques adénomes chromophobes, Sur ce plan les microadénomes sont ordinairement discrets.
mais contenant parfois au sein des cellules des granulations Les tumeurs évolutives les plus volumineuses déterminent des
sécrétoires en immuno-histochimie céphalées par hypertension intrasellaire. Elles sont évocatrices
 fonctionnels : si elles sont de siège rétro-orbitaire ou bitemporal, ou de siège
 prolactinomes frontal (à ne pas confondre avec une pathologie des sinus).
 adénomes somatotropes responsables d'acromégalie,
d'acromégalogigantisme ou de gigantisme
Tumeur expansive à développement extrasellaire
 adénomes corticotropes responsables de syndrome de Elle se révèle progressivement, parfois brutalement à l'occasion
Cushing d'une hémorragie ou d'une nécrose intratumorale (encadré 2.4) :
 adénomes thyréotropes responsables d'hyperthyroïdie ■ expansion inférieure. C'est la plus rare. L'extension au
avec sécrétion inappropriée de TSH sinus sphénoïdal détermine une épistaxis ou une fausse
 adénomes gonadotropes souvent à l'origine d'hypogona-
disme par production excessive soit de LH, soit de FSH
 adénomes cliniquement silencieux, mais producteurs de Encadré 2.4 Quand suspecter et comment
sous-unités α des hormones glycoprotéïques, de dérivés gérer l'apoplexie hypophysaire ?
non fonctionnels de la propiomélanocortine
2. Tumeurs à cellules granuleuses (pituicytomes) 1. Révélation brutale à l'occasion de céphalées intenses, suivie
3. Épitheliomas hypophysaires : exceptionnels d'un syndrome méningé
4. Métastases hypophysaires : notamment d'un cancer 2. Possibilité :
bronchique ou du sein  d'atteinte visuelle, ophtalmologique, baisse de l'acuité visuelle
5. Kystes de la poche de Rathke  de déficit antéhypophysaire acquis : asthénie, vomissements,
6. Craniopharyngiomes : douleurs abdominales, hypotension artérielle avec risque de
 dysembryoplasies développées à partir de reliquats embryonnaires, collapsus
de siège hypothalamique ou supra- et intrasellaire 3. Confirmation diagnostique par l'IRM : processus expansif de
 plus fréquents chez l'enfant et l'adolescent, mais parfois la région suprasellaire avec signes hémorragiques, extension
révélés tardivement chez l'adulte possible vers les régions supra- et latérosellaires
 comportent ordinairement une composante charnue, des 4. Hospitalisation urgente en milieu spécialisé de réanimation
zones kystiques, des calcifications neurochirurgicale et endocrinienne :
7. Hypophysites  supplémentation par l'hydrocortisone en perfusion ou
8. Lymphomes rarement par voie orale selon le degré de gravité
9. Sarcoïdoses  évaluation métabolique et hormonale
10. Tuberculose, abcès hypophysaire  discuter l'intervention de décompression ou d'exérèse tumorale
11. Chordomes, hamartomes, gangliocytomes en semi-urgence : souvent après quelques jours, surtout en cas
12. Kystes épidermoïdes, desmoïdes arachnoïdiens d'adénome hypophysaire résiduel, de signes compressifs
13. Méningiomes, gliomes, épendymomes, astrocytomes, 5. Peut constituer un mode de guérison spontanée d'un
mélanomes adénome fonctionnel, parfois au prix d'un hypopituitarisme
14. Anévrysmes intracrâniens à développement intrasellaire antérieur résiduel et d'une arachnoïdocèle.
24    Partie I. Endocrinologie

hémo­ptysie. Elle peut être responsable d'un écoulement Plus rarement l'expansion détermine des signes neuro-
nasal clair. On la distingue d'une rhinite allergique par la hypothalamiques par altération du plancher du 3e ventricule.
présence de glucose à la bandelette. Elle peut se compliquer Les retentissements sur les bandelettes olfactives, le lobe fron-
de méningite purulente par ensemencement du liquide tal ou temporal, l'aqueduc de Sylvius et le trou de Monro avec
céphalorachidien du fait de la septicité des fosses nasales ; hypertension intracrânienne sont beaucoup plus exceptionnels.
■ expansion latérale. Paralysie du III, du IV ou du VI, dis- L'évaluation des tumeurs hypophysaires est permise
sociée ou associée, névralgie faciale par compression des avant tout par l'exploration en IRM de la région hypotha-
racines du V, exophtalmie unilatérale ; lamo-hypophysaire (figure 2.6). Éventuellement se justifie
■ expansion suprasellaire. Elle détermine surtout des un complément d'évaluations ORL et ophtalmologiques :
altérations du champ visuel : quadranopsie bitemporale fond d'œil, champ visuel, test de Lancaster.
supérieure puis hémianopsie bitemporale par compres- Les diagnostics différentiels principaux sont constitués
sion chiasmatique (figure 2.5). Cette souffrance des voies par l'arachnoïdocèle intrasellaire (souvent spontanée, favo-
optiques est longtemps latente, méconnue mais suscep- risée par la multiparité, l'excès pondéral et parfois respon-
tible de retentir sur la vision et de conduire à la cécité. sable de céphalées, d'hyperprolactinémie, voire d'altérations
visuelles par ptose du chiasma dans la selle turcique, ou
séquellaire de la nécrose spontanée – voir encadré 2.4 – ou
l'exérèse chirurgicale d'un adénome hypophysaire) et les
PYRAMIDE NASALE volumineux kystes de la poche de Rathke.

Traitement
Le traitement des tumeurs hypophysaires consiste d'abord en
la chirurgie, le plus souvent par voie basse trans-­sphénoïdale,
beaucoup plus exceptionnellement actuellement par voie
GLOBES OCULAIRES haute sous-frontale. Des thérapeutiques médicales sont
possibles, éventuellement dans le prolactinome, mais aussi
dans d'autres variétés fonctionnelles d'adénomes hypophy-
saires par les dopaminergiques, les analogues retard de la
NERF OPTIQUE somatostatine. L'irradiation est possible : télé-cobaltothé-
rapie hypophysaire, gamma knife, implants stéréotaxiques
d'isotopes radioactifs susceptibles d'obtenir la réduction de
CHIASMA OPTIQUE volumineuses tumeurs, mais responsables à terme d'hypo­
pituitarisme antérieur, d'un risque vasculaire.
Pour certaines tumeurs hypophysaires agressives, parfois
même suspectes de correspondre à un épithélioma, une thé-
rapeutique médicale potentiellement antimitotique (témo-
zolomide) peut s'envisager.

PROCESSUS EXPANSIF
COMPRESSIF Adénomes à prolactine
Figure  2.5 Syndrome chiasmatique. La souffrance du chiasme La prolactine (PRL) est la dernière née des hormones anté-
altère les fibres nerveuses dont dépend le champ nasal de la rétine. hypophysaires, individualisée et différenciée de l'hormone
Elle détermine une hémianopsie bilatérale (initialement une encoche de croissance à la fin des années 1960. Bien que les plus
quadranopsique bitemporale supérieure). tardivement identifiés, les adénomes à PRL constituent les

Figure  2.6 Adénome hypophysaire avec expansion suprasellaire, soulevant le chiasma optique, sans envahissement du chiasma
optique, révélé par des céphalées avec altérations visuelles et hypogonadisme. IRM en coupes sagittales en T1 (4A), T2 (4B), et saggitale
(4C) et coronale (4D) après gadolinium. Source : Bonneville JF, Press Med, 2009.
Chapitre 2. Hypothalamus, hypophyse, épiphyse    25

tumeurs hypophysaires les plus fréquentes. Leur prévalence nouveau-né. Les taux se réduisent assez rapidement lorsque
est estimée à près d'un sujet sur 1 000. De ce fait, tout méde- la lactation est policée en huit puis six tétées quotidiennes,
cin est amené à être confronté à cette pathologie. ce qui explique la réapparition des menstruations ordinai-
Il importe de considérer que les adénomes à PRL ne résu- rement vers le 2e mois après l'accouchement. En revanche,
ment pas toutes les causes des hyperprolactinémies. Beaucoup lorsque la l­actation est effectuée « à la demande », comme
d'entre elles sont « fonctionnelles », liées à d'autres pathologies traditionnellement en Afrique, la succion entretient un
hypothalamo-hypophysaires ou générales, ou à des prises accroissement prolongé de la PRL et le retour de couches
médicamenteuses. La distinction entre microprolactinomes n'est souvent obtenu qu'après 6 ou 9 mois. On comprend
(de moins de 1 cm de diamètre) et macroprolactinomes, ainsi la finalité de la PRL contribuant à l'alimentation de l'en-
autrefois essentielle pour la reconnaissance diagnostique et les fant nouveau-né et autorisant l'espacement des grossesses.
prises en charge thérapeutiques, apparaît un peu moins impor- Chez la femme jeune, l'expression typique de l'hyperprolac-
tante dans la mesure où l'imagerie reconnaît presque toutes tinémie est constituée par le syndrome aménorrhée–galactor-
les formations adénomateuses à PRL et que l'ensemble de ces rhée. Cependant ­l'excès discret et récent de PRL peut rendre
situations bénéficient surtout d'une prise en charge médicale. compte simplement d'une anovulation (avec infertilité), d'une
Elle reste néanmoins un important repère pronostique. hypoménorrhée ; la galactorrhée peut manquer du fait de
modifications de la réceptivité locale ; à l'inverse, elle peut être
la seule expression de l'hyperprolactinémie chez une femme
Clinique soumise à la contraception estroprogestative discontinue.
Chez l'homme, l'expression des excès de prolactine est
Syndrome d'hyperprolactinémie pauvre, les adénomes à PRL sont souvent révélés par le
La PRL est fondamentalement une hormone lactogène : elle syndrome tumoral. On observe malgré tout une absence
détermine une sécrétion lactée, pour autant qu'existe un de libido, souvent ancienne, qui n'amène guère le sujet à
développement mammaire et que le sujet bénéficie d'une consulter (on a souligné que l'affection est fréquemment
imprégnation estrogénique. C'est dire que la galactorrhée découverte chez les hommes célibataires). La gynécomas-
n'apparaît pas chez l'homme (sauf en cas de gynécomas- tie est possible, plus dépendante de l'hypogonadisme et du
tie) ou chez la femme au-delà de la ménopause (sauf en cas déséquilibre estroprogestatif que d'un effet mammogène de
de substitution estrogénique) (figure 2.7). De plus, la PRL la prolactine. La galactorrhée provoquée est rare.
détermine une inhibition puissante de l'axe gonadotrope : À l'âge de l'adolescence, l'excès de PRL peut être respon-
blocage de la production hypothalamique et hypophysaire sable d'impubérisme, ou de puberté incomplète, ou d'amé-
des gonadolibérines et des gonadostimulines, blocage de norrhée primaire.
la réceptivité gonadique à l'action de LH, FSH. Une autre
action de la PRL est l'inhibition de la libido.
Physiologiquement, les taux de PRL s'accroissent au Syndrome tumoral
cours de la grossesse. Mais l'action lactogène est bloquée par Comme dans toute tumeur hypophysaire, les adénomes
l'excès de progestérone (l'apparition d'une galactorrhée en à PRL peuvent déterminer des céphalées d'hypertension
cours de grossesse est un indice qui fait suspecter la mort intrasellaire, des troubles visuels (amputation du champ
fœtale). Les taux de PRL se majorent aussi après l'accou- visuel, voire amblyopie), parfois révélateurs.
chement, ce que suscite la succion du mamelon par l'enfant La plus grande prévalence des macroadénomes hypophy-
saires chez l'homme ne s'explique pas seulement par la pau-
vreté séméiologique de l'excès de PRL dans le sexe masculin.
L'évolutivité fonctionnelle et tumorale des prolactinomes
est plus faible au-delà de la ménopause. Il existe une dépen-
dance de la prolifération et de la sécrétion tumorale vis-à-vis
+ E2 + Hormone lactogène des estrogènes.
PRL
TSH Évaluation biologique
GH Elle consiste en la détermination du taux de la PRL. La
Figure  2.7 Conditions d'apparition d'une galactorrhée. mesure initiale peut être effectuée sans précaution particu-
L'apparition d'une galactorrhée nécessite : lière, à tout moment de la journée. Si la valeur est cohérente
– la présence d'un parenchyme glandulaire mammaire (la galactorrhée avec l'orientation clinique, elle est suffisante pour retenir
n'existe pas chez l'homme sauf en cas de gynécomastie) ; soit l'absence d'anomalie, soit son caractère pathologique.
– l'imprégnation estrogénique (la galactorrhée n'existe pas chez Les valeurs usuelles sont de 2 à 20 ng/mL. Cependant :
la femme après la ménopause, sauf en cas de traitement hormonal ■ le taux de PRL est sensible au stress (par exemple les taux
substitutif) ; de PRL se majorent lors de l'épreuve d'hypoglycémie
– l'effet d'une hormone lactogène : prolactine (comme dans les
insulinique). De ce fait, une valeur modérément accrue
prolactinomes), mais aussi GH (comme dans l'acromégalie) ou TSH
(comme au cours de l'hypothyroïdie de la femme jeune).
nécessite une réévaluation. Idéalement, le prélèvement
Malgré tout, certaines galactorrhées surviennent en l'absence de désé- est alors effectué à jeun, en décubitus, 10 minutes après la
quilibre hormonal (galactorrhées normo-endocriniennes, par exemple mise en place du cathéter de prélèvement ;
jusqu'à un an après arrêt de la lactation, après brûlure, zona, favorisées ■ des agrégats de PRL peuvent se produire, liés à la présence
par l'anovulation et l'hypolutéinie, le stress, le titillement du mamelon…). d'anticorps expliquant les situations de « macroprolactiné-
26    Partie I. Endocrinologie

mie » : les valeurs de PRL sont accrues modérément (entre Les valeurs basales du taux de PRL donnent une orienta-
20 et 100 ng/mL), mais typiquement dissociées des don- tion en faveur de la nature de la pathologie : une valeur forte­
nées cliniques, par exemple absence de galactorrhée chez ment accrue (> 150 ng/mL) est presque avec certitude liée
une femme jeune, absence de troubles menstruels. Une à un adénome, et même un prolactinome si le taux excède
analyse chromatographique permet la détermination des largement 200 ou 1 000 ng/mL. Une valeur modérément
proportions de big big PRL, de big PRL et de PRL native ; accrue (20 à 150 ng/mL) est compatible avec un micropro-
■ des médications (neuroleptiques, antiémétiques, estro- lactinome, mais peut aussi relever d'une hyperprolactinémie
gènes seulement à fortes doses et non les actuelles pilules fonctionnelle (voir tableau 2.2).
estroprogestatives) sont aussi cause d'hyperprolactinémie Les tests dynamiques (TRH, métoclopramide) ont perdu
modérée (tableau 2.2). de leur intérêt en raison de leur spécificité imparfaite et des
progrès de l'imagerie.

Tableau 2.2 Causes d'hyperprolactinémies vraies Évaluation morphologique


(à l'exclusion des stress, des macroprolactinémies).
1. Hyperprolactinemies médicamenteuses Elle est le fait de l'imagerie en résonance magnétique
nucléaire (figure 2.8) : aspect de microprolactinome localisé
Psychotropes Antidépresseurs tricycliques (hypo-intense en T1, hypersignal T2, se rehaussant après
Inhibiteurs de la recapture de la gadolinium, déterminant éventuellement une asymétrie de
sérotonine la hauteur de l'hypophysaire), image de macroprolactinome
IMAO refoulant l'hypophyse saine, déviant la tige pituitaire avec
Neuroleptiques :
parfois extension suprasellaire s'appuyant sur le chiasma,
– chlorpromazine (Largactil®) envahissant les sinus caverneux ou le sinus sphénoïdal
– véralipride (Agréal®) (figure 2.9), voire adénome géant (> 3 cm) très envahissant
– sulpiride (Dogmatil®) et se comportant comme une véritable tumeur cérébrale.
– respéridone (Risperdal®) Puisqu'il existe une assez bonne corrélation entre les
Méthylphénylate (Ritaline®) concentrations sanguines de PRL et la taille de l'adénome,
Médications à visée Antiémétiques : en cas d'hyperprolactinémie modérée (20 à 100 ng/mL), la
digestive – métoclopramide (Primpéran®) caractérisation d'une volumineuse tuméfaction hypophy-
– métopimazine (Vogalène®) saire n'est pas a priori suggestive d'un macroprolactinome (à
– dompéridone (Motilium®) l'exception du prolactinome kystisé).
Anti-ulcéreux : cimétidine (Tagamet®) L'enquête ophtalmologique (champ visuel ou Goldmann,
Antihypertenseurs Vérapamil (Isoptine®)
test de Lancaster) se justifie seulement si l'IRM révèle un appui
ou une menace vers le chiasma optique ou les sinus caverneux.
α-méthyldopa (Aldomet®)
Réserpine Autres évaluations
Estrogènes à fortes doses En cas d'adénome responsable d'hyperprolactinémie, se
Opiacés (morphine, codéine) et cocaïne justifie, comme habituellement lors de toute tumeur hypo-
2. Hyperprolactinemies non tumorales physaire, la recherche de signes cliniques, biologiques et
(= non liées à une tumeur productrice de PRL) hormonaux d'hypopituitarisme antérieur.
Physiologiques Grossesse
Post-partum
Maladies générales Insuffisance rénale
Insuffisance hépatique
Hypothyroïdie de la femme jeune :
rôle stimulant de la TRH, modifications
du tonus dopaminergique de l'hypo-
thalamus (PRL 20 à 150 ng/mL)
Hyperprolactinémies Pathologies hypothalamiques :
fonctionnelles tumeurs, infiltrations
par déconnection Pathologies de la tige pituitaire :
hypothalamo-hypo- infudibulite
physaire (PRL 20 à Pathologies hypophysaires :
100 ng/mL) – adénomes non prolactiniques
– autres tumeurs intrasellaires
– hypophysites
– arachnoïdocèles intrasellaires
3. Tumeurs productrices de PRL
Microprolactinomes (taille < 1 cm) : PRL 20 à 200 ng/mL
Macroprolactinomes (taille > 1 cm) et prolactinomes géants
(taille > 3 cm) : PRL 150 à plusieurs milliers ng/mL Figure 2.8 Image de microprolactinome. IRM en coupe frontale.
Production paranéoplasique de PRL (rare)
En T2, image en hyposignal latéralisée à gauche.
Chapitre 2. Hypothalamus, hypophyse, épiphyse    27

Figure 2.9 Macroadénome hypophysaire avec expansion suprasellaire soulevant le chiasma optique, envahissant le sinus caverneux
droit, révélé par des troubles visuels. Images en coupes frontales (a) et sagittales (b).

En cas de prolactinome, on recherche des hyperproduc- tumoral dans 90 % des prolactinomes. La disparition
tions associées : sécrétion de GH, de TSH. tumorale est habituelle dans les microprolactinomes,
Il faut bien vérifier aussi une éventuelle incidence fami- présente dans près d'un tiers des cas dans les macropro-
liale de la maladie : surtout néoplasies endocriniennes mul- lactinomes. La possibilité d'atteinte valvulaire, décrite
tiples de type 1, parfois adénomes hypophysaires familiaux seulement chez les sujets parkinsoniens soumis au long
(liés particulièrement au gène AIP). cours à des posologies plus fortes de la médication, a
Les hyperprolactinémie sont source d'hypogonadisme conduit à suggérer en principe la surveillance échocar-
et potentiellement de raréfaction osseuse que l'évaluation diographique des patients.
ostéodensitométrique dépiste. Il est cependant établi que la Contrairement à l'opinion initiale, il apparaît que les trai-
raréfaction osseuse est moindre dans les hypogonadismes tements très prolongés par les hypoprolactinémiants sont
hypogonadotropes, liés aux hyperprolactinémies, que dans susceptibles d'obtenir des rémissions, et même la guérison,
les autres causes d'hypogonadisme. La PRL majore en effet surtout pour les microprolactinomes lorsque le taux initial
l'hydroxylation de la vitamine D et la production de PTHrp de la PRL était modeste : l'arrêt du traitement peut être envi-
ce qui contribue à cet effet favorable. sagé après quelques années lorsque la disparition des images
tumorales et la réduction prolongée de l'hyperprolactinémie
ont été obtenues. Ceci ne dispense pas de la surveillance
Traitement ultérieure, surtout par la mesure du taux de PRL.
Traitement médical
Il repose sur les agonistes dopaminergiques, capables de Cas particuliers
réduire l'adénome et aussi son volume. ■ Des mesures contraceptives sont à envisager s'il n'est pas
Trois médications sont utilisables : souhaité de grossesse, dès l'introduction de la médication
■ la bromocriptine (Parlodel®) est la plus ancienne. Dérivée hypoprolactinémiante. L'ovulation et l'initiation d'une
de l'ergot de seigle, la médication possède un effet dopa- grossesse peuvent survenir dès l'introduction des médi-
minergique expliquant son efficacité. Elle interfère cations dopaminergiques, parfois même avant la réappa-
aussi avec le récepteur à noradrénaline, à sérotonine, rition des menstruations.
ce qui explique ses effets indésirables : nausées, asthé- ■ Un bon contrôle morphologique et fonctionnel d'un
nie, accès hypotensifs. La médication est prise ordinai- prolactinome sous traitement dopaminergique auto-
rement en deux prises quotidiennes au moment d'un rise pleinement la prescription conjointe de la pilule
repas, à la posologie initiale de 2,5 mg/j, progressivement estroprogestative.
majorée jusqu'à normalisation du taux de PRL (obte- ■ La grossesse est permise chez la femme traitée pour
nue dans 80 à 90 % des microprolactinomes, 70 % des prolactinome avec un bon résultat morphologique est
macroprolactinomes) ; fonctionnel. Dès le retard de règles et la confirmation bio-
■ la quinagolide (Norprolac®) est un agoniste dopaminer- logique de la grossesse obtenue, on interrompt ordinaire-
gique qui n'est pas dérivé de l'ergot de seigle. Prise en ment le traitement hypoprolactinémiant, en exerçant une
une fois le soir au coucher (75 à 100 μg/j), la médication surveillance essentiellement clinique. Seule la survenue
s'avère plus efficace et mieux tolérée ; de céphalées impose la réévaluation biologique et mor-
■ la cabergoline (Dostinex®) est devenue le traitement le phologique en IRM à la recherche d'une éventuelle exten-
plus communément utilisé. Également dérivé de l'ergot sion tumorale qui conduirait à la reprise de la médication.
de seigle, il est pris en 1 fois/semaine (par exemple, le La prolongation du traitement dopaminergique au cours
dimanche soir au moment du repas). À la dose de 0,5 mg de la grossesse est discutée en cas de macroprolactinome.
et jusqu'à 3 mg/semaine, il obtient progressivement la ■ La lactation n'est pas contre-indiquée dans les situations
normalisation du taux de PRL et la réduction du volume morphologiquement et fonctionnellement favorables.
28    Partie I. Endocrinologie

■ L'insuffisance gonadotrope, liée aux prolactinomes La maladie est réputée rare, avec une incidence annuelle
médicalement traités, ne contre-indique pas l'hormono- de trois à quatre cas par million d'habitants. En réalité, sa
thérapie estrogénique substitutive. reconnaissance s'améliore et la prévalence excéderait 100 cas
■ Après la ménopause, se discutent l'interruption des par million d'habitants. Le retard au diagnostic est de 4 à
médicaments et la simple surveillance des hyperprolacti- 10 ans. Il faut plus de 10 ans d'hypersomatotropisme pour
némies modérées. que soit constitué un tableau cliniquement caractéristique.

Clinique
Acromégalie Dysmorphie acromégalique
L'acromégalie a été décrite il y a plus de 100 ans par Pierre Au niveau de la face, le front est bombé. La pyramide nasale
Marie comme « une hypertrophie singulière des extrémités hypertrophiée, élargie à sa base, les pommettes sont sail-
céphalique et des membres ». Elle est maintenant identifiée lantes ; les rides du front, le sillon nasogénien sont accentués ;
comme la conséquence de l'hyperproduction d'hormone les lèvres sont épaisses comme la houppe du menton. Il existe
de croissance par un adénome somatotrope de l'antéhypo- un prognathisme avec perte de l'articulé dentaire (les incisives
physe. La gravité de la maladie tient au développement de la inférieures se situent en regard, puis en avant des incisives
tumeur, à la dysmorphie, et surtout au retentissement car- supérieures), ce qui explique l'hypertrophie des cartilages,
diaque, vasculaire, articulaire, métabolique, respiratoire du des condyles, au niveau de l'articulation temporomaxillaire.
désordre hormonal. On peut observer un élargissement des dents (figure 2.10a).

a d

b c
Figure 2.10 Acromégalie. a. Écartement des incisives et perte de l'articulé dentaire. b et c. Acquisition des modifications morphotypique du
visage. d. Modifications des mains : épaisses et larges, aspect boudiné des doigts.
Chapitre 2. Hypothalamus, hypophyse, épiphyse    29

La comparaison avec des photographies antérieures (per- Évaluation


mis de conduire, carte d'identité) permet d'affirmer le carac-
tère acquis de la dysmorphie et son évolutivité et de chiffrer Dosage de l'IGF-1
son ancienneté (figure 2.10b et c). Son accroissement constitue le meilleur argument bio­
Par contraste, le massif crânien est respecté, on constate sim- logique en faveur d'une hypersécrétion d'hormone de crois-
plement une saillie des sinus frontaux, des bosses occipitales. sance. La valeur est à rapporter à l'âge.
L'aspect des mains est souvent plus caractéristique encore
(figure 2.10d) : mains larges et épaisses, avec hypertrophie
des éminences thénar et hypothénar, perte de la capacité de Le dosage de l'IGF-1 est le meilleur témoin de l'évolutivité des
leur opposition passive lors du plissement de la main. Le adénomes somatotropes et de l'efficacité des traitements.
patient a dû élargir ses bagues ou renoncer à les porter.
Les pieds sont hypertrophiés, plus larges et épaissis
qu'allongés. En dépit d'une augmentation des pointures, le
patient peine à trouver des chaussures confortables. Dosage de l'hormone de croissance
On observe aussi un épaississement de la peau. Les veines Les taux de l'hormone de croissance sont accrus, et lors des
sont saillantes et larges. L'hypertrophie des nerfs explique la cycles glycémiques réalisés en hospitalisation les valeurs ne
fréquence du syndrome du canal carpien, parfois déjà opéré. reviennent jamais à un taux bas ou indétectable.
La viscéromégalie explique le goitre homogène ou plurino- La GH apparaît non freinable lors de l'épreuve d'hypergly-
dulaire, l'hépatomégalie, la néphromégalie, la cardiomégalie. cémie provoquée par voie orale (> 1 μg/L, soit 3 mU/L, soit
0,3 μg/L ou 0,9 mU/L avec les valeurs de GH très sensibles).
La GH reste stimulable en fin d'épreuve.
Retentissement général et viscéral
■ Les sudations sont habituelles, abondantes, malodo- Autres enquêtes hormonales
rantes. La peau est grasse. Elles visent à :
■ En dépit de son apparence solide, l'acromégale se plaint ■ apprécier l'éventuel déficit antéhypophysaire associé :
de fatigue à tous les modes. altération des productions du cortisol, FT4, estradiol ou
■ Il existe des paresthésies sous forme d'élancement dou- testostérone ;
loureux des extrémités. ■ détecter une hypersécrétion hormonale associée : produc-
■ S'y associent des douleurs articulaires, de type méca- tion simultanée de PRL, plus rarement de TSH, de gona-
nique, parfois révélatrices. Elles affectent l'ensemble des dotropines, sous-unité α, ACTH. Une ­hyperprolactinémie
articulations périphériques, aussi le rachis, tandis que se modérée relève aussi de la déconnexion hypothalamo-
constitue un syndrome du canal lombaire étroit respon- hypophysaire liée à l'adénome somatotrope.
sable de claudication douloureuse bilatérale.
■ L'hypertension artérielle affecte un tiers à la moitié des Enquête morphologique
patients. Elle est attribuée à l'hypervolémie, l'accroisse-
ment de la réabsorption tubulaire du sodium, des modifi- ■ Les radiographies des mains et des pieds (épaississe-
cations de l'endothélium vasculaire. ment des parties molles, élargissement des interlignes,
■ La cardiomyopathie acromégalique possède une grande notamment métacarpophalangiens, hypertrophie des
valeur pronostique. Elle est longtemps symptoma- houppes phalangiennes) démontrent le retentissement de
tique, se marquant par une hypertrophie myocardique la maladie. L'hypersomatotropisme retentit d'abord sur
diffuse affectant particulièrement le septum interven- les parties molles, secondairement sur les cartilages, et
triculaire, le ventricule gauche. Puis le retentissement finale­ment à un moindre degré sur l'os.
cardiaque perturbe la fonction diastolique altérant la ■ Au niveau du rachis, s'observent des modifications
relaxation, détermine une hyperkinésie. Des troubles cliniques de la spondylose d'Erdheim : élargissement
du rythme, des altérations valvulaires sont aussi consta- antéropostérieur des vertèbres, aspect biconcave des ver-
tés. Une insuffisance cardiaque congestive se constitue tèbres, ostéophytose, hypercyphose.
progressivement. ■ Les radiographies du crâne précisent le développement
■ L'acromégalie est responsable dans 80 % des cas d'un du massif facial, l'hypertrophie des sinus de la face. Elles
syndrome d'apnée du sommeil, surtout de type obstruc- évaluent l'hypertrophie de la selle turcique, comme au
tif. Celui-ci contribue à l'aggravation du confort et du cours de tous les processus expansifs d'origine hypophy-
risque vital du patient. saire. Cependant, il existe une hypertrophie des clinoïdes
■ L'acromégalie détermine une situation d'insulino-­ antérieurs et postérieurs, du tubercule de la selle (d'où
résistance, contribue à l'apparition du diabète sucré. l'aspect de bec acromégalique), un respect relatif de la
■ Il existe une hypercalciurie, avec un risque de lithiase corticale qui traduit l'hypersomatotropisme.
rénale. ■ À vrai dire la recherche de ces signes radiographiques
apparaît désuète dans un tableau cliniquement et biolo-
giquement évident depuis l'avènement des autres pro-
Syndrome tumoral hypophysaire cédés d'imagerie visualisant directement l'hypophyse.
Il s'exprime sous forme de céphalées, puis d'amputation du Mais ces signes radiographiques méritent d'être connus
champ visuel par compression chiasmatique et de troubles car ils conduisent parfois à évoquer en eux-mêmes
oculomoteurs liés à l'envahissement du sinus caverneux. l'acromégalie.
30    Partie I. Endocrinologie

Adénome somatotrope et syndromes


génétiques
Les tumeurs hypophysaires constituent une expression
possible des néoplasies endocriniennes multiples de type
1, liées à une mutation germinale du gène de la ménine.
L'hyperparathyroïdie primaire en constitue l'expression la
plus précoce. Les tumeurs surrénaliennes, pancréatiques
sont possibles.
Des cas d'adénomes somatotropes isolés familiaux sont
possibles, rarement d'évolution sévère et rapide, particu-
lièrement mais non nécessairement liés à des mutations du
gène AIP.
L'acromégalie est aussi une manifestation possible du
syndrome de Carney : hypercorticisme ACTH-dépendant
lié à une hypertrophie micronodulaire pigmentée des sur-
Figure  2.11 Adénome somatotrope. En T2 image hypo-intense rénales, myxomes cutanés et cardiaques. L'affection est liée
de 8 mm, ovalaire, latéralisée dans la partie gauche de l'hypo- à une mutation germinale de la sous-unité 1α de la protéine
physe. Source : Bonneville JF, Press Med, 2009. kinase (gène PRKAR1A).
Les adénomes somatotropes sont possibles au cours des
très rares syndromes de McCune-Albright (taches pigmen-
■ L'IRM révèle les aspects liés au développement de la tées, puberté précoce, dysplasie fibreuse des os), en relation
tumeur hypophysaire, initialement purement intrasellaire avec des mutations somatiques activatrices de la sous-unité
(figure 2.11), parfois envahissant les sinus caverneux, α de la protéine G.
amputant les citernes optochiasmatiques et retentissant
vers le chiasma voire le plancher du 3e ventricule.
Acromégalie liée à des tumeurs
extrahypophysaires
Évolution, pronostic ■ Le développement d'adénomes somatotropes ectopiques
L'acromégalie est une maladie grave, progressivement inva- se constituant dans le sinus sphénoïdal, la cavité naso-
lidante, altérant le confort de vie, amputant le pronostic pharyngée, est possible mais exceptionnel.
vital. ■ La production paranéoplasique de GH par un lymphome,
L'atteinte articulaire est progressivement destructrice, une tumeur endocrine du pancréas est aussi très rare.
même si son évolution est ralentie par les prises en charge ■ Surtout, certaines acromégalies sont en relation avec
thérapeutiques. Tous les acromégales sont des rhumatisants. la production excessive de somatolibérine (GHRH).
L'atteinte cardiaque spécifique à la maladie, entretenue Celle-ci est parfois liée à une pathologie hypothalamique
par l'hypertension artérielle et le diabète sucré, est une cause (gangliocytome, hamartome, choristome, gliome). Plus
fréquente de décès. souvent la production est paranéoplasique, en relation
Le goitre s'organise en nodules dont certains sont suscep- avec un cancer bronchique, une tumeur pancréatique,
tibles de devenir hyperfonctionnels (10 à 20 % des cas) ou souvent de nature carcinoïde.
s'avérer malins. Dans ces circonstances, le taux de GH est accru, mais
Le risque de tumeurs bénignes et malignes est accru. aussi celui du GHRH. En imagerie, on peut ne pas observer
La maladie nécessite une évaluation et une surveillance d'image évidente d'adénome, simplement un aspect d'hy-
endoscopique colique : le nombre de patients développant pertrophie diffuse avec bombement homogène de la glande.
des polypes et le risque relatif de cancers sont multipliés par
deux ou trois. D'autres organes, dont le sein, et la thyroïde
peuvent faire l'objet aussi de cancers. Traitement
Le rapport standardisé de mortalité moyen pondéré a été La prise en charge thérapeutique a pour objectif l'éra-
estimé à 1,72. Toutefois, l'amélioration de la reconnaissance dication ou la réduction du volume de la tumeur, la nor-
de la maladie, les progrès thérapeutiques et les critères plus malisation permanente de l'hyperproduction hormonale,
stricts du contrôle hormonal contribuent globalement à parallèlement à la correction des éventuels déficits hormo-
l'amélioration du pronostic. naux, la prise en charge symptomatique des conséquences
de la maladie.
Situations particulières
Chirurgie
Gigantisme et acromégalo-gigantisme Elle consiste en l'exérèse par voie trans-sphénoïdale de
L'affection est rare chez l'enfant, mais explique à cet âge l'ac- la tumeur et de son expansion suprasellaire. Son exérèse
célération de la croissance et la constitution d'un gigantisme. complète est parfois obtenue, surtout dans les adénomes
Sa survenue à l'adolescence rend compte de la présenta- de petite dimension. Elle est nécessairement limitée en cas
tion sous forme d'un acromégalo-gigantisme. d'envahissement du sinus caverneux.
Chapitre 2. Hypothalamus, hypophyse, épiphyse    31

Radiothérapie Adénomes corticotropes


La radiothérapie externe fractionnée en une vingtaine
de séances quotidiennes, et délivrant en moyenne 50 Gy, et adénomes
obtient de bons résultats sur le volume tumoral et l'hyper-
production hormonale. corticotropes apparents
Elle a pour limite le risque à terme d'hypopituitarisme Ce sont les tumeurs développées aux dépens des cellules
antérieur, et le risque ischémique vasculaire cérébral. productrices d'ACTH, elles-mêmes dérivées de leur vaste
Une irradiation ciblée, notamment par le gamma knife précurseur hormonal : la propiomélanocortine. Son clivage
respectant les tissus avoisinants, est disponible dans certains par les « connexines » libère un certain nombre de polype­
centres. Elle concerne des lésions de petite dimension, suffi- ptides, parfois doués de propriétés hormonales (ACTH, α et
samment distantes des voies optiques. β-MSH, endorphine), parfois constituant de simples mar-
queurs tumoraux : CLIP (constitué du fragment 17–39 de
Traitement médical l'ACTH), LPH (figure 2.12).
Les agonistes dopaminergiques (bromocriptine : Parlodel®, L'expression clinique la plus évidente des adénomes cor-
Dostinex®), inconstamment efficaces, sont peu utilisés. ticotropes est celle du syndrome de Cushing. Mais d'autres
On propose surtout des analogues retard de la somatos- sont cliniquement absents ou peu apparents.
tatine (octréotide : Sandostatine® ; lanréotide : Somatuline®),
surtout actifs contre deux des cinq sous-types du récepteur
de la somatostatine. La médication est délivrée par voie
intramusculaire ou sous-cutanée, en règle tous les 28 jours,
Microadénome corticotrope
à une posologie adaptée sur le taux de GH et d'IGF-1. Les Il constitue la cause la plus habituelle de la maladie de
traitements médicaux sont efficaces, assez bien tolérés, Cushing, déterminant une hyperplasie bilatérale des surré-
avec un risque de lithiases biliaires qui peut conduire à la nales (voir chapitre 5).
cholécystectomie. Les valeurs d'ACTH sont normales ou à peine accrues.
L'antagoniste de la GH (pegvisomant : Somavert®) se L'adénome est ordinairement de petite dimension, à
lie aux récepteurs de la GH, empêche leur dimérisation, peine détectable ou non détectable par l'IRM. Parfois, le
et bloque l'effet de l'hormone de croissance dont atteste la cathétérisme des sinus pétreux est requis pour authen-
baisse de l'IGF-1. En revanche, les taux de GH restent accrus, tifier à ce niveau un gradient de sécrétion d'ACTH.
et la médication n'est pas susceptible de réduire le volume de Celui-ci permet de différencier ces microadénomes cor-
la tumeur hypophysaire dont il faut maintenir la surveillance. ticotropes des syndromes paranéoplasiques liés à des
Ordinairement, les patients atteints d'acromégalie sont tumeurs carcinoïdes de petite dimension, susceptibles de
proposés pour la chirurgie, éventuellement après prépara- déterminer des tableaux cliniquement et biologiquement
tion par un analogue. La radiothérapie est surtout décidée analogues.
en raison du volume tumoral, ou dans les cas imparfaite- La maladie est curable par la chirurgie par voie trans-
ment réduits médicalement par les analogues, et en situa- sphénoïdale du microadénome corticotrope, avec un risque
tion d'échec par le pegvisomant. non négligeable de récidive.

Figure 2.12 La pro-opiomélanocortine (POMC), ses dérivés (dont l’ACTH, la LPH, l’αMSH, les endorphines) et leurs impacts biologiques
au niveau de divers récepteurs. NT : fragment N-terminal ; ACTH : adrenocorticotrophic hormone ; LPH : lipotropine ; MSH : melanocyte stimu-
lating hormone ; bêta-end : bêta-endorphine ; MC : mélanocortine ; SNC : système nerveux central. Source : EMC, Elsevier.
32    Partie I. Endocrinologie

Macroadénome corticotrope Évaluation hormonale


Il est plus rare, détermine un syndrome corticotrope sévère, Elle consiste en l'appréciation des éventuels déficits corti-
évolutif, particulier par la coïncidence d'une hyperpigmen- cotropes, thyréotropes, somatotropes, gonadotropes. Une
tation. Des signes de kaliopénie avec asthénie musculaire hyperprolactinémie est possible, liée à une déconnexion
extrême sont possibles. hypothalamo-hypophysaire en raison du volume tumoral.
L'ACTH est accrue, et la production du cortisol impor- La marque particulière est représentée par l'augmenta-
tant, mal freinable par les fortes doses de dexaméthasone. tion isolée de LH ou de FSH. La dissociation FSH élevée,
La tumeur est aisément identifiée par l'IRM. LH basse chez la femme au-delà de l'âge de la ménopause est
Les exérèses chirurgicales sont possibles, parfois cura- particulièrement évocatrice.
tives. La radiothérapie, diverses thérapeutiques médicales
à visée hypophysaire ou surrénalienne sont envisageables Évaluation radiographique
(voir chapitre 5). Elle est permise par l'enquête IRM hypophysaire, éventuel-
lement l'exploration visuelle.
Adénomes corticotropes apparentés
Ils sont volumineux, progressivement constitués. Au plan de Traitement
la sécrétion hormonale, ils sont parfois silencieux, sans évi- Il consiste en la chirurgie par voie nasale, éventuellement
dence d'une hyperproduction endocrinienne, mais déter- complétée par la radiothérapie.
minant volontiers des signes d'hypopituitarisme. Parfois ils Les médications dopaminergiques ou somatostatiner-
finissent par révéler un excès de production glucocorticoïde. giques (octréotide, lanréotide, pasiréotide) ont parfois une
Ils produisent de l'ACTH ou des fragments d'ACTH, certaine efficacité morphologique et fonctionnelle, du fait
divers dérivés de la POMC dont la LPH (voir figure 2.12). de la présence de récepteurs spécifiques sur les cellules
L'excès de production hormonale est lié à la qualité de l'acti- adénomateuses.
vité des connexines qui conditionne l'éventuelle expression
biologique et clinique de ces tumeurs.
Ils sont volontiers agressifs, invasifs, guère curables par Adénomes thyréotropes
la chirurgie, nécessitant la radiothérapie, divers essais thé- Ils constituent une cause originale, souvent longtemps
rapeutiques par les analogues retard de la somatostatine méconnue, d'hyperthyroïdie centrale.
(octréotide, lanréotide, pasiréotide), les dopaminergiques.
Présentation clinique
L'adénome thyréotrope peut être évoqué dans des circons-
Adénomes hypophysaires tances diverses :
gonadotropes, ■ en présence de signes thyréotoxiques, le plus souvent
d'installation lente et d'intensité modérée. La prévalence
thyréotropes, silencieux élevée de signes cardiaques (tachycardie, extrasystolie,
fibrillation atriale, insuffisance cardiaque) a été soulignée ;
et non fonctionnels ■ en présence d'un goitre, présent dans plus de 90 % des
cas, initialement homogène, s'organisant en goitre mul-
Ces variétés d'adénomes sont plus rares, constituant 15 à tinodulaire au fil des années. Les signes compressifs sont
30 % des adénomes hypophysaires. possibles. Le goitre est susceptible de récidiver en cas de
thyroïdectomie partielle. La présence de nodules corres-
Adénomes gonadotropes pondant à des cancers a déjà été observée ;
■ les signes oculaires œdémateux caractérisant l'orbitopa-
Ils sont producteurs de gonadotrophines LH ou FSH ou de thie basedowienne ou le myxœdème prétibial sont en
leurs sous-unités β spécifiques : β-LH, β-FSH. Ils prédo- principe absents. Toutefois la coïncidence d'une atteinte
minent au cours des 4e et 5e décennies. oculaire est possible, liée ordinairement à un envahis-
sement tumoral du sinus caverneux (paralysie oculo-
Clinique motrice) ou au retentissement sur le chiasma optique
Leur expression endocrinienne est pauvre : l'hyperstimu- (altération du champ visuel). Des signes oculaires sugges-
lation tonique des gonades détermine ordinairement une tifs d'atteinte oculaire basedowienne ont exceptionnelle-
inhibition fonctionnelle. Cependant des cas de puberté ment été décrits ;
précoce avec développement du volume testiculaire et ■ en présence de signes d'atteinte hypophysaire (céphalées
augmentation de la testostérone, d'hyperstimulation ova- rétro-orbitaires ou frontales) suggestifs d'hypertension
rienne chez la femme avant l'âge de la ménopause sont intrasellaire, signes d'hypopituitarisme antérieur, hyper-
possibles. sécrétion hormonale associée affectant la production
Souvent il existe un tableau d'hypopituitarisme antérieur, d'hormone de croissance (acromégalie, gigantisme), la
complet ou dissocié, des signes de tumeur hypophysaire : prolactine (syndrome aménorrhée–galactorrhée), les hor-
céphalées, altérations visuelles. La révélation peut être bru- mones gonadotropes, corticotropes… dans le cadre d'adé-
tale à l'occasion d'une nécrose. nomes hypophysaires plurisécrétants (25 à 50 % des cas) ;
Chapitre 2. Hypothalamus, hypophyse, épiphyse    33

■ des adénomes thyréotropes ayant pu être reconnus lors ticulièrement lorsque le diagnostic d'adénome thyréotrope
de l'évaluation de patients atteints de néoplasies endocri- a été méconnu et qu'une éradication chirurgicale ou radio-
niennes multiples de type 1, d'adénomes hypophysaires isotopique du goitre a été indûment effectuée.
familiaux, de syndrome de McCune-Albright. Les microadénomes sont moins fréquents et parfois inap-
parents, ce qui peut créer une incertitude sur l'authenticité
de l'origine tumorale du SI-TSH.
Confirmation biologique Les adénomes thyréotropes possèdent des récepteurs
L'expression biologique habituelle est celle d'un état de pour la somatostatine, si bien qu'ils sont habituellement
sécrétion inappropriée de TSH (SI-TSH) : visualisés par les scintigraphies à l'OctreoScan ® , toute-
■ accroissement des concentrations des hormones thy- fois sans spécificité et sans corrélation avec une éventuelle
roïdiennes libres (FT-3, FT4) ou totales (T4, T3), ordi- réponse thérapeutique aux analogues de la somatostatine.
nairement modéré, avec habituellement mais non Le cathétérisme pour dosage de TSH dans l'effluent vei-
constamment accroissement du rapport FT-3/FT4, neux hypophysaire (système porte hypothalamo-hypophy-
comme il est habituel dans les situations de stimulation saire) a été proposé aussi dans l'affirmation des adénomes
excessive du parenchyme thyroïdien ; thyréotropes.
■ concentrations de TSH normales ou modérément accrues,
et non diminuées comme dans la très grande majorité des Traitement
hyperthyroïdies d'origine primitivement thyroïdienne. Il repose sur la chirurgie par voie trans-sphénoïdale, la
Témoignant de l'hyperproduction hormonale et de la radiothérapie, et aussi les somatostatinergiques, capables de
sensibilité conservée des récepteurs hormonaux des tissus réduire l'hyperproduction hormonale, le volume du goitre,
périphériques, les marqueurs de l'imprégnation hormonale et même la tumeur hypophysaire.
caractérisent ordinairement des valeurs accrues de la SBP
(TeBG), corrélées à la sévérité de l'hyperhormonémie. Les
autres indicateurs biologiques (microcytose érythrocytaire, Adénomes hypophysaires
hypocholestérolémie, hyperferritinémie, augmentation de silencieux et non fonctionnels
l'enzyme de conversion, paramètres électrophysiologiques
Ils se caractérisent par leur expression exclusivement tumo-
cardiaques…) sont d'intérêt plus restreint.
rale. Il n'existe pas en effet d'expression clinique liée spécifi-
D'autres événements biologiques s'avèrent habituelle-
quement à une hyperproduction hormonale éloquente.
ment utiles, particulièrement dans la perspective de l'exclu-
Ces formations en effet :
sion des autres causes de SI-TSH :
■ sont productrices d'hormones en très faible quantité
■ abolition du rythme nycthéméral de la TSH avec conser-
(PRL, GH, ACTH, TSH), à un niveau tel qu'elles ne
vation de sa pulsatilité ;
déterminent pas de retentissement clinique :
■ accroissement du rapport molaire sous-unité α des hor-
■ ou bien libèrent un peptide dénué d'activité biologique :
mones glycoprotéines/TSH. Celui-ci est déterminé de la
sous-unité α des hormones glycoprotéiques, fragment
façon suivante : sous-unité α (μg/L)/TSH (mU/L) × 10.
17-39 de l'ACTH (CLIP) ;
Une valeur supérieure à 1 témoignant de l'excès de TSH,
■ ou bien ont une évidence de granulation sécrétrice au
est en faveur de l'adénome thyréotrope. L'accroissement
sein de l'adénome hypophysaire, mais sans libération
de la sous-unité α doit cependant tenir compte de l'état
dans le sang circulant.
gonadique : sa valeur est notamment accrue chez la
femme au-delà de l'âge de la ménopause ;
■ disparition de la réponse physiologique de la TSH à la sti-
mulation par TRH (par exemple 200 μg en intraveineux Hypophysites
direct avec évaluation de la réponse de la TSH à la 30e Les lésions inflammatoires de la glande hypophysaire consti-
minute). tuent des entités de diagnostic difficile : souvent méconnues,
Les autres évaluations traditionnelles – test de freinage par souvent rapportées à tort à une pathologie tumorale.
la triiodothyronine (test de Werner), évaluation de la sensi- L'auto-immunité en constitue l'étiologie principale, mais
bilité à la bromocriptine, aux analogues retard de la somatos- non exclusive.
tatine – ont des indications moins courantes (voir diagnostic
différentiel des états de résistance hormonales, p. 63).
Clinique
Évaluation morphologique Syndrome tumoral
L'exploration morphologique repose actuellement sur l'IRM Il est responsable de céphalées, parfois de troubles visuels
de la région hypothalamo-hypophysaire : coupes en T1 et (altération de la vision, troubles oculomoteurs). C'est la
T2, administration de gadolinium. rapidité d'apparition et d'évolution qui peut intriguer.
Elle caractérise un macroadénome (taille > 1 cm) dans
70 à 75 % des cas. L'examen apprécie l'extension possible Syndrome endocrinien
de la formation vers les citernes suprachiasmatiques et le Il se marque par un hypopituitarisme antérieur, complet
chiasma optique, latéralement vers les sinus caverneux, ou ou dissocié : aménorrhée, fatigue extrême révélatrice d'un
vers le sinus sphénoïdal. Certaines formations macroadé- hypocorticisme d'origine centrale, tableau d'hypogona-
nomateuses s'avèrent dramatiquement extensives, tout par- disme masculin…
34    Partie I. Endocrinologie

Le diabète insipide est possible, lié à une patho­logie On manque singulièrement de la mise en évidence
inflammatoire simultanée de la tige pituitaire le plus souvent. de marqueurs immunologiques d'auto-immunité anti-­
hypophysaire. Toutefois ont été caractérisés des anticorps
anti-TDR6 dans les polyendocrinopathies auto-immunes de
Évaluation type 1, et des anticorps anti-PIT-1 dans des déficits combi-
nés de l'antéhypophyse affectant les productions d'hormone
Évaluation hormonale de croissance, de TSH et de prolactine.
Elle fixe le degré d'atteinte endocrinienne : déficit cortico- La biopsie apporterait des arguments en faveur de l'infil-
trope, thyréotrope, gonadotrope, somatotrope. La prolac- tration lymphoplasmocytaire, et l'évaluation de la fibrose.
tine est parfois basse et non stimulable, parfois accrue. Mais cette preuve histologique apparaît souvent non
indispensable.
Évaluation morphologique
En liaison avec la rapidité de constitution de la pathologie,
l'hypertrophie hypophysaire contraste avec l'intégrité mor-
Autres causes d'hypophysite
phologique de la selle turcique. Celles-ci sont rares et précisées dans l'encadré 2.5.
L'hypophyse est globalement hypertrophiée, en règle
homogène, iso-intense en T1, se rehaussant après gadoli-
nium. Fréquemment, il existe une intumescence de la tige Encadré 2.5 Causes d'hypophysites
pituitaire qui traduit des lésions d'infundibulite.
1. Hypophysites lymphocytaires (auto-immunes)
Évaluation scintigraphique  Isolées, transitoires, notamment dans le post-partum, ou
La fixation du gallium, de l'octréotide peut donner des argu- définitives
ments en faveur de la nature inflammatoire du processus.  Associées à d'autres atteintes endocriniennes (polyendocri-
nopathies auto-immunes de type 1 et 2)
Enquête étiologique 2. Autres causes
Hypophysite lymphocytaire  Inflammatoires :
 sarcoïdose
ou auto-immune
 granulomatose de Wegener
On évoque particulièrement sa survenue au cours de la  syndrome de Churg et Strauss
grossesse, mais surtout du post-partum qui constitue la cir-  artérite de Takayashi
constance étiologique de plus de la moitié des hypophysites.  maladie de Horton
La survenue des signes est ordinairement retardée par  Infections :
comparaison à l'hypopituitarisme lié au syndrome de  tuberculose à germes pyogènes
Sheehan (tableau 2.3).  viroses
L'hypophysite lymphocytaire peut coïncider avec une autre  parasitoses
anomalie auto-immune, singulièrement une hypothyroïdie  Infiltratives :
par thyroïdite auto-immune (la coïncidence de thyroïdite du  hémochromatoses
post-partum et d'hypophysite du post-partum est possible).  amylose
 histiocytose : maladie de Litterer-Siwe chez l'enfant avec
atteinte pulmonaire ; maladie de Hand-Schüller-Christian chez
Tableau 2.3 Comparaison des situations l'adulte avec lacunes osseuses, exophtalmie, diabète insipide ;
­d'hypopituitarisme liées au syndrome maladie d'Erdheim-Chester : ostéosclérose symétrique
de Sheehan et aux hypophysites auto-immunes.
méta- et diaphysaire ; atteintes anté- et posthypophysaire,
Syndrome Hypophysites testiculaire thyroïdienne
de Sheehan  Médicamenteuses : anticorps anti-CTLA4 (ipilimumab),
Survenue Post-partum Post-partum (parfois médication immunomodulatrice utilisée dans les traitements
grossesse) des mélanomes et des cancers du rein
Clinique Pas de retour de Retour de couches puis
couches aménorrhée précoce
Pas de montée Montée laiteuse
laiteuse habituelle Traitement
Évolution Hypopituitarisme Hypopituitarisme Seules de rares formes tumorales expansives justifient
prolongé ­prolongé ou régressif
l'intervention. La corticothérapie est utile et efficace
IRM Atrophie Hypertrophie lorsqu'elle est précocement administrée dans les formes
hypophysaire hypophysaire lymphocytaires.
Traitement Hormonothérapie Corticothérapie La radiothérapie a pu être parfois utilisée.
substitutive Hormonothérapie Souvent les patients bénéficient simplement du traitement
parfois transitoire
hormonal substitutif, transitoirement ou définitivement.
Chapitre 2. Hypothalamus, hypophyse, épiphyse    35

Désordres Encadré 2.6 Causes des désordres


hypothalamiques hypothalamiques

L'hypothalamus constitue un organe vital intervenant 1. Processus expansifs :


dans : la régulation de l'hydratation, du poids, de la balance  craniopharyngiomes
sodée ; la mémoire ; le contrôle hypophysaire des régulations  méningiomes de la petite aile du sphénoïde, ostéomes,
endocriniennes. chordomes, astrocytomes, gliomes, glioblastomes,
pinéalomes ectopiques (expansion hypothalamique par
contiguïté d'une tumeur de l'épiphyse)
 macroadénomes hypophysaires expansifs
Clinique 2. Traumatismes crâniens
Les signes d'atteinte hypothalamique sont les suivants : 3. Infections : séquelles de méningo-encéphalite
■ perturbations de la régulation pondérale : 4. Maladies infectieuses :
■ obésité discrète, ou modérée, parfois considérable.  sarcoïdose
Elle est liée à une altération des centres régulateurs  histiocytose X : maladies de Hand-Schüller-Christian (avec
de l'appétit, mais ordinairement associée à un défaut diabète insipide, exophtalmie, lacunes osseuses)
de lipolyse par altération de la commande centrale 5. Autres :
des hormones lipolytiques (catécholamines), à une  sténose de l'aqueduc de Sylvius
réduction des activités physiques. Souvent, elle ne  dégénérescence neurogerminale : syndrome de
se distingue en rien dans sa présentation des sur- Kallmann-De Morsier (hypogonadisme hypogonadotrope
charges pondérales d'origine nutritionnelle. C'est avec anosmie par mutation du gène KAL)
la coïncidence d'autres signes d'atteinte hypotha-  en apparence idiopathiques
lamique (hyperprolactinisme, hypopituitarisme
antérieur, diabète insipide) ou des facteurs étiolo-
giques (traumatismes, craniopharyngiomes, irra-
diations) qui font suspecter ou retenir son origine
hypothalamique,
■ beaucoup plus rarement existe un état de mai- Enquête étiologique
greur, constituant la cachexie diencéphalique de
On évoque d'abord les processus expansifs et de la région
Simmons ;
suprasellaire, mais aussi d'autres causes traumatiques, infec-
■ perturbations endocriniennes et métaboliques :
tieuses, iatrogènes (encadré 2.6).
■ hypopituitarisme antérieur complet ou dissocié, par-
ticulier par la coïncidence d'une hyperprolactinémie
modérée par déconnexion hypothalamo-hypophy-
saire et l'absence de processus expansif intrasellaire en
IRM,
■ diabète insipide par carence en vasopressine,
Diabète insipide
■ hypo- ou hypernatrémie neurogène avec soif inappro- Le diabète insipide résulte :
priée par réajustement de l'osmostat à un niveau infé- ■ soit d'un défaut quantitatif de la production d'hormone
rieur ou supérieur ; antidiurétique (ADH) responsable d'un diabète insipide
■ autres manifestations : central complet ou partiel ;
■ altération du rythme veille/sommeil, ■ soit d'une altération de la réceptivité du tubule rénal à
■ syndrome d'apnée du sommeil, l'action de l'ADH, ce qui constitue alors le diabète insi-
■ altérations de la mémoire avec défaut d'acquisition, pide néphrogénique.
■ altérations de la sexualité, Le diabète insipide peut être défini comme une poly-
■ hyper- ou hypothermie. urie hypotonique en toutes circonstances : c'est-à-dire
persistant même en situation de restriction hydrique. La
suppression de l'apport en eau est en effet alors mal tolérée,
détermine une soif intense et un risque de déshydratation.
Évaluation Ceci distingue le diabète insipide des polydipsies primaires
Elle comporte l'enquête nutritionnelle, la polysomno- fonctionnelles ou psychogènes, encore appelées potoma-
graphie, l'évaluation des fonctions supérieures et de la nies, beaucoup plus fréquentes. La polyurie se réduit alors
mémoire, l'enquête métabolique et hormonale. En principe, en restriction hydrique.
les éventuels déficits endocriniens répondent à la stimula- À cette définition échappe quand même la situation
tion directe de l'antéhypophyse, le déficit posthypophysaire du diabète insipide partiel. Un déficit relatif en hormone
se corrige par la vasopressine. Mais la correction par ces sti- antidiurétique autorise une certaine concentration des
muli est parfois imparfaite. urines, mais moins bien que ne le fait l'apport d'hormone
Elle conduit aussi à la pratique de l'IRM de la région exogène. Il en résulte un inconfort clinique modéré et la
hypothalamo-hypophysaire, à une exploration fonctionnelle possibilité d'amélioration par l'apport d'une thérapeutique
visuelle. supplétive.
36    Partie I. Endocrinologie

Physiopathologie ner. De même, il ne lui est guère possible dans la journée de


rester 3 heures sans se passer de boire. Cette situation est
La soif comme la production d'hormone antidiurétique sont physiologiquement et psychologiquement épuisante. Elle
contrôlées : contribue à un état de fatigue.
■ d'abord et avant tout par l'osmolalité plasmatique. Cependant dans le diabète insipide, à l'ordinaire, l'hydra-
L'augmentation de la tonicité plasmatique, surtout tation est normale : pas de déshydratation, pas de perte de
dépendante de la natrémie, déclenche immédiatement poids. Ceci pour autant que le sujet satisfasse ses besoins
l'impression de soif et la sécrétion d'hormone antidiuré- en eau. En revanche le risque de déshydratation est majeur
tique. Le besoin en eau est en effet l'un des plus évidents si l'individu est incapable d'accéder à l'eau (chute, frac-
des individus, indispensable à la survie. Cette influence ture, isolement) ou d'exprimer la soif (accident vasculaire
s'exerce directement au niveau des centres hypothala- cérébral).
miques qui contrôlent la soif et la production d'ADH ;
■ en deuxième ligne par les modifications de la volémie.
Une augmentation de la soif et la production de vaso-
pressine contribuent à pallier un déficit volémique. Ce Évaluation
phénomène adaptatif est important, intervenant même
s'il n'y a pas de modification de l'osmolalité plasmatique,
1. La polyurie est hypotonique
comme on l'observe au cours des hémorragies brutales. La densité urinaire est inférieure à 1 005 (N = 1 005 à 1 020),
Cette influence s'exerce par le biais de volorécepteurs (ou l'osmolalité urinaire est basse inférieure à 200 mOsm/
plutôt de tensorécepteurs) de l'oreillette gauche. kg d'eau. Physiologiquement, le sujet normal épargne son
L'hormone antidiurétique agit sur le tubule rénal en favori- eau, si bien qu'ordinairement les urines sont concentrées :
sant la réabsorption de l'eau au niveau du tube contourné distal la densité urinaire est plus importante que celle du plasma
et des deux tiers supérieurs du tube collecteur. Cette action (laquelle est proche de 290 mOsm/kg d'eau).
s'exprime au niveau du récepteur V2 influençant les aquapo-
rines. Elle s'explique par une majoration de la perméabilité
tubulaire à l'eau : l'eau passe passivement des urines diluées vers 2. La polyurie hypotonique persiste même
le milieu interstitiel hypertonique, contribuant à la concentra- en situation de restriction hydrique
tion des urines. La vasopressine possède de plus un effet vaso- Cette évaluation peut être effectuée simplement par une
constricteur et influence la production de facteurs d'hémostase. épreuve de restriction hydrique nocturne, si le patient
L'exploration d'un syndrome polyuro-polydipsique est accepte de l'observer : les urines du matin restent
rendue malaisée : diluées.
■ d'une part par l'augmentation du flux tubulaire rénal qui Mais le défaut de concentration urinaire peut être quan-
lave le gradient de concentration sodée corticopapillaire tifié par l'épreuve de restriction hydrique adaptée, selon le
et réduit la capacité de réabsorption de la vasopressine ; protocole défini par Miller et Moses : surveillance du poids,
■ d'autre part par l'éventuelle inflation volémique qui du pouls, de la pression artérielle ; quantification horaire
inhibe la production d'ADH et détermine un hypovaso- du volume de la diurèse, de la densité et de l'osmolalité uri-
pressinisme fonctionnel. naire. Physiologiquement, la diurèse se réduit et les urines
se concentrent. Dans le diabète insipide persiste la diurèse,
Clinique les urines ne se concentrent guère et le risque de déshydrata-
tion existe. L'épreuve est interrompue quand à deux reprises
Le diabète insipide survient à tous les âges, également dans l'augmentation de la concentration urinaire est inférieure à
les deux sexes. Sa survenue est parfois brutale et explosive, 30 mOsm/L. La diminution de la diurèse et la concentration
parfois progressive. des urines sont obtenues alors par l'administration de lysine
vasopressine (Minirin®) en cas de diabète insipide central.
Polyurie En revanche, l'administration de Minirin® est inefficace en
Elle constitue l'événement initial. Elle excède 2 à 3 L par cas de diabète insipide néphrogénique.
24 heures, atteint typiquement 10 L chez l'adulte dans le défi- Le dosage de la vasopressine peut être réalisé avant ou
cit complet en ADH. En réalité, la peur de manquer d'eau en fin de restriction hydrique (avant Minirin®). On peut
conduit fréquemment les individus atteints à anticiper, à aussi mesurer la vasopressine lors de l'épreuve de stimula-
majorer leur consommation en eau et à boire un peu exces- tion par l'administration de sérum salé hypertonique (5 %) :
sivement, ce qui explique que les diurèses peuvent atteindre les valeurs sont basses et peu stimulables en cas de diabète
15 L quotidiennement. insipide central.
Les urines sont très claires, presque incolores. L'interprétation des épreuves peut s'avérer délicate en
cas de syndrome polyuro-polydipsique ancien et sévère qui
a conduit à un lavage du gradient cortico-papillaire et à la
Polydipsie perte de la capacité rénale de concentration des urines (voir
La soif apparaît nécessairement pathologique lorsque le plus haut). Il en est de même pour l'affirmation d'un diabète
sujet est réveillé chaque nuit par le besoin de boire et d'uri- insipide partiel.
Chapitre 2. Hypothalamus, hypophyse, épiphyse    37

Encadré 2.7 Étiologies des diabètes


insipides

Diabètes insipides centraux


Primitifs dans environ la moitié des cas :
 en apparence idiopathique (origine auto-immune ?)
 rarement familiaux (suggérant un facteur génétique)
 parfois associés à un diabète sucré, une atrophie optique,
une surdité (syndrome de Wolfram)
Secondaires :
 traumatismes crâniens :
 par lésion hypothalamique ou section de tige
 partiels ou complets
 parfois transitoires
 parfois masqués par une insuffisance corticotrope, se
Figure 2.13 Diabète insipide : absence de l'hypersignal spontané
de la posthypophyse. Source : JF Bonneville, Feuillets de Radiologie, révélant lors de l'apport en hydrocortisone qui rétablit le
2005. flux glomérulaire
 après chirurgie hypophysaire (ordinairement transitoires)
 tumeurs hypothalamiques :
 craniopharyngiomes
3. Autres signes  métastases
■ La glycémie, la calcémie, la kaliémie sont normales. Le  sarcoïdose
diabète sucré est responsable de polyurie hypertonique,  histiocytose X (maladie de Hand-Schüller-Christian)
l'hypercalcémie et l'hypokaliémie constituent des causes  méningoencéphalite
évidentes de diabète insipide néphrogénique. C'est pour-  grossesse (le diabète insipide de la grossesse s'explique
quoi les mesures de la glycémie, de la kaliémie et de la par production de vasopressinases d'origine placentaire
calcémie sont à effecteur en premier en cas de syndrome qui dégradent l'hormone antidiurétique endogène, mais
polyuro-polydipsique. heureusement pas la desmopressine, ce qui en permet
■ En IRM, l'hypersignal spontané de la posthypophyse l'utilisation thérapeutique)
disparaît dans les diabètes insipides centraux sévères, ce Diabètes insipides néphrogéniques
que traduit la déplétion posthypophysaire en hormone
(figure 2.13). Cet examen allège considérablement les Primitifs :
évaluations et, dans un contexte évident, dispense de  héréditaires
l'épreuve de restriction hydrique.  tubulopathie familiale à transmission liée au sexe ou
■ La natrémie au réveil est souvent légèrement accrue : autosomique, avec défaut du récepteur V2 de la vaso-
143 à 145 meq/L, alors qu'elle est normale chez le poto- pressine
mane.  isolés
■ Les dosages des neurophysines et du fragment C termi- Secondaires :
nal du précurseur de la vasopressine (copressine) ont été  maladies rénales :
proposés en remplacement du dosage de l'ADH.  polykystose rénale
 ectasie tubulaire précalicielle (maladie de Cacci et Ricci)
 uropathies malformatives ou obstructives
 dysglobulinémies
 amylose
En cas de soif accrue et de polyurie, vérifier d'abord au cabinet
 tubulopathie liée au syndrome de Gougerot-Sjögren
du praticien ou au lit du malade la glycémie. Mesurer ensuite la
calcémie et la kaliémie.  désordres métaboliques :
S'il n'y a pas de diabète sucré, d'hypercalcémie ou d'hypokalié-  hypercalcémies
mie, évoquer la potomanie. Penser enfin au diabète insipide.  hypokaliémies
 désordres nutritionnels :
 carence d'apports protéiques
 régime désodé strict prolongé
Étiologie  médicaments :
 lithium
Les différentes causes congénitales ou acquises, trau-  déméclocycline
matiques, auto-immunes, infectieuses, métaboliques,  amphotéricine B
médicamenteuses des diabètes insipides centraux et néphro-  méthoxyflurane
géniques sont résumées dans l'encadré 2.7.
38    Partie I. Endocrinologie

Traitement Pathologie épiphysaire


On recourt de moins en moins à certaines médications, Au niveau de l'épiphyse, les calcifications sont habituelles
utiles surtout dans les diabètes insipides partiels, mais non chez l'adulte et n'ont pas de signification pathologique.
dénuées d'inconvénients propres : Il n'existe aucun indice évident de désordres liés à des
■ carbamazépine (Tégrétol®) ; hypofonctionnements épiphysaires, même si une préva-
■ diurétiques thiazidiques. lence accrue de céphalées, de troubles psychologiques après
On utilise surtout la desmopressine (Minirin ® ), pinéalectomie a été évoquée. On doit aussi rappeler le rôle
analogue structural de l'arginine vasopressine où la de la photothérapie susceptible d'améliorer l'état de l'hu-
L-arginine est remplacée par l'isomère D, ce qui renforce meur, tandis que parallèlement se modifient les conditions
l'action antidiurétique et minimise l'effet vasopresseur. de sécrétion de mélatonine.
De plus, la médication est d'action prolongée (entre 10 et De ce fait, seules sont authentiquement responsables
18 heures), ce qui permet son utilisation en deux prises d'événements pathologiques les tumeurs de la région pinéale
quotidiennes. dont il existe plusieurs variétés (encadré 2.8).
Quatre présentations sont utilisables :
■ en injections sous-cutanées, intramusculaires ou intra-
veineuses, surtout adaptées au traitement des accidents Clinique
hémorragiques, chez les sujets comateux ou lors des tests
dynamiques. Ampoules de 4 μg. La posologie quoti- Diverses manifestations sont susceptibles de se révéler ou
dienne est de 1 à 4 μg, car la médication est dix fois plus de se constituer lors de l'évolution des tumeurs épiphy-
active que par voie orale ; saires :
■ en instillations nasales : flacons de 2,5 mL. L'insufflation ■ signes d'hypertension intracrânienne : céphalées, vomisse­
d'une à deux graduations, soit 0,1 à 0,2 mL, apporte 5 à ments, hydrocéphalie ;
10 μg ; ■ troubles oculomoteurs : typiquement syndrome de
■ en spray : flacons de 25 mL. Une insufflation apporte Parinaud, avec défaut d'élévation du regard et disso-
10 μg. Un flacon permet 25 insufflations ; ciation automatico-volontaire (alors que le sujet est
■ par voie orale : comprimés de 0,1 et 0,2 mg. Ordinairement ­incapable d'élever le regard, il lève les yeux lorsqu'on lui
1 cp à 0,1 mg 3 fois/j est proposé. demande de fixer le doigt en abaissant la tête). Parfois
Le traitement est par conséquent donné à la posologie nystagmus, mydriase, paralysie oculomotrice ;
plus faible et s'avère moins onéreux par voie nasale. La poso-
logie est bien adaptée lorsqu'elle permet au sujet de passer
une nuit complète sans être réveillé par le besoin de boire, et Encadré 2.8 Classification des tumeurs
aussi ordinairement de ne pas être contraint de boire néces- épiphysaires
sairement entre les repas. L'hyponatrémie signe en principe
un surdosage thérapeutique. Tumeurs spécifiques : pinéalomes
 Liées à la prolifération des pinéalocytes
 Surtout présentes au cours des trois premières décennies
 De degré 1, 2 ou 3 ou moins différenciées de grade 4 (pinéa-
Qu'envisager en cas de syndrome
loblastomes)
polyuro-polydipsique ?
Penser : Tumeurs non spécifiques
 d'abord et avant tout au diabète sucré : l'hyperglycémie et la  Kystes
glycosurie sont causes de polyurie hypertonique ;  Gliomes
 ensuite à l'hypercalcémie et à l'hypokaliémie : elles  Tumeurs dysembryoplasiques, préférentiellement développées
réduisent la sensibilité du tubule rénal à l'action de l'hormone dans le sexe masculin, prédominant chez l'enfant, l'adolescent
antidiurétique ;
ou l'adulte jeune :
 au diabète insipide central (par carence en ADH) et néphro-
génique (par insensibilité du tubule rénal). Ces situations  germinomes (liés à la prolifération de cellules germinales
sont rares. La natrémie est souvent un peu accrue le matin. ectopiques)
Le syndrome polyuro-polydipsique persiste même en cas de  tératomes matures ou immatures
restriction hydrique ;  choriocarcinomes producteurs d'HCG
 souvent à la potomanie, habituelle dans l'anorexie mentale,
et possible en cas de difficultés psychologiques. Le besoin de
Pinéalomes ectopiques
boire est surtout présent dans la journée, n'entraîne pas de  Presque toujours situés sur la ligne médiane depuis le chiasma
réveil nocturne. La natrémie du matin est normale. La res- optique jusqu'au 4e ventricule en fosse postérieure
triction hydrique, si elle est authentiquement suivie, obtient  Surtout de siège hypothalamique, responsable d'hypopi-
la réduction de la diurèse et la concentration des urines. tuitarisme antérieur, de diabète insipide, d'hypernatrémie
L'hypersignal de la posthypophyse persiste en IRM. neuro­gène ou de troubles visuels
Chapitre 2. Hypothalamus, hypophyse, épiphyse    39

■ troubles cérébello-vestibulaires liés au développement Évolution


postérieur de la tumeur ;
■ signes neuro-endocriniens : Elle est fonction de la nature histologique, de la précocité
■ obésité ou maigreur, de la reconnaissance de la tumeur et de sa prise en charge
■ diabète insipide, thérapeutique.
■ hypernatrémie neurogène, sans majoration de la soif, Globalement, la maladie est sévère, responsable d'exten-
sans syndrome polyuro-polydipsique. Cette situa- sion locale et de localisation ventriculaire, d'envahissement
tion s'explique par une réadaptation du niveau de cérébelleux et médullaire, et parfois de localisations en
l'osmostat déclenchant soif et sécrétion d'hormone dehors du système nerveux (envahissement pulmonaire).
antidiurétique,
■ déficit antéhypophysaire dissocié ou complet, avec
notamment hypogonadisme et retard pubertaire,
Bibliographie
■ surtout puberté précoce, isosexuelle avec notamment Tumeurs hypophysaires
chez le garçon développement testiculaire, de la verge, Bonneville JF, Cattin F, Bonneville F. Imagerie des adénomes hypophysaires.
développement pilaire, maturation sexuelle. Dix pour Presse Med 2009 ; 38 : 84–91.
cent des pubertés précoces masculines sont liées à une Castinetti F, Brue T. Radiothérapie et radiochirurgie des adénomes hypophy-
saires. Presse Med 2009 ; 38 : 133–9.
tumeur pinéale.
Le développement pubertaire s'explique par la produc- Adénomes à prolactine
tion tumorale d'HCG (stimulant les gonades) ou par la levée Brue T, et al. French Society of endocrinology. Work Group on the Consensus on
d'un facteur antigonadotrope produit par l'épiphyse. hyperprolactinemia : expert consensus. Ann Endocrinol 2007 ; 68 : 58–64.
Delemer B. Adénomes à prolactine. Diagnostic et prise en charge. Presse Med
2009 ; 38 : 117–24.
Évaluation Acromégalie
L'enquête morphologique est permise par l'IRM : la tumeur Chanson P. Acromégalie. Presse Med 2009 ; 38 : 92–102.
est isosignal ou hyposignal en T1, hypersignal en T2, Mlemed S, et al. Consensus statement : medical management of acromegaly. Eur
J Endocrinol 2005 ; 153 : 737–40.
avec prise de contraste du gadolinium dans les zones non
calcifiées. Adénomes hypophysaires gonadotropes, thyréotropes,
L'HCG est accrue, comme dans les choriocarcinomes, silencieux et non fonctionnels
mais parfois aussi au cours des germinomes. Beck-Peccoz P, Lania A, Beckers A, Chatterjee K, Wemeau JL. European Thyroid
Les taux de mélatonine sont parfois élevés, parfois nor- Guidelines for the diagnosis and treatment of thyrotropin-secreting pitui-
maux ou effondrés, sans corrélation avec le type histolo- tary tumors. European Thyrois Journal 2013 ; 3013.
Caron P. Adénomes hypophysaires non fonctionnels et gonadotropes. Presse
gique de la tumeur. Med 2009 ; 38 : 103–6.
Caron P. Adénomes hypophysaires à TSH ou adénomes thyréotropes. Presse
Med 2009 ; 38 : 107–11.
Traitement
Pathologie épiphysaire
Il combine la chirurgie, complétée par la radiothérapie, par- Chazot G, Claustrat B. Épiphyse. In : Tournaire J, editor. Endocrinologie.
fois la chimiothérapie antimitotique. Diabète pour le praticien. Éditions SIMEP ; 1994. p. 251–7.
Chapitre
3
Thyroïde
PLAN DU CHAPITRE
Bases anatomiques et fonctionnelles. 42 Hypothyroïdie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Thyroïde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Quand faut-il rechercher
Dosages hormonaux et marqueurs une hypothyroïdie ? . . . . . . . . . . . . . . . 67
de la fonction thyroïdienne. . . . . . . . . 45 Comment confirmer le diagnostic
Goitres simples et nodulaires. . . . . . . . 46 d'hypothyroïdie ? . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Comment conduire l'enquête
Physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 étiologique ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Histoire naturelle et évaluation. . . . . . 47 Quelles en sont les causes ? . . . . . . . . . 69
Prise en charge thérapeutique. . . . . . . 48 Quels sont les risques ? . . . . . . . . . . . . 70
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Comment conduire
Nodule thyroïdien. . . . . . . . . . . . . . . . . 50 la thérapeutique ? . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Épidémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Thyroïdites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Stratégies diagnostiques . . . . . . . . . . . 50 Thyroïdites aiguës infectieuses . . . . . . 73
Stratégies thérapeutiques . . . . . . . . . . 52 Thyroïdite subaiguë
Cas particuliers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 de De Quervain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Thyroïdites lymphocytaires
Cancers de la thyroïde . . . . . . . . . . . . . 53 auto-immunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Épidémiologie et pathogénie. . . . . . . . 53 Thyroïdite de Riedel . . . . . . . . . . . . . . . 74
Classification anatomopathologique Thyroïdites iatrogènes . . . . . . . . . . . . . 75
des cancers thyroïdiens. . . . . . . . . . . . . 53 Iode et thyroïde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Classification pronostique . . . . . . . . . . 55 Adaptation thyroïdienne
Prise en charge des cancers aux surcharges iodées. . . . . . . . . . . . . . 76
thyroïdiens différenciés papillaires Hypothyroïdie induite par l'iode. . . . . 77
et folliculaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Hyperthyroïdie liée aux
Prise en charge des cancers surcharges iodées . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
thyroïdiens médullaires . . . . . . . . . . . . 57 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Prise en charge des cancers Thyroïde et grossesse. . . . . . . . . . . . . . 82
thyroïdiens anaplasiques Physiologie thyroïdienne au cours
et peu différenciés . . . . . . . . . . . . . . . . 59 de la grossesse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Autres tumeurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Modifications biologiques au cours
Hyperthyroïdies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 de la grossesse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Quand faut-il évoquer Modifications morphologiques
une hyperthyroïdie ? . . . . . . . . . . . . . . 60 de la thyroïde au cours
Comment confirmer de la grossesse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
l'hyperthyroïdie ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Hypothyroïdie et grossesse . . . . . . . . . 84
Comment conduire Hyperthyroïdie et grossesse. . . . . . . . . 86
l'enquête étiologique ? . . . . . . . . . . . . 61 Goitre simple et grossesse. . . . . . . . . . 89
Quelles sont les causes Nodule et grossesse . . . . . . . . . . . . . . . 89
de l'hyperthyroïdie ? . . . . . . . . . . . . . . 61 Cancer et grossesse. . . . . . . . . . . . . . . . 89
Quelles sont les possibilités Thyroïdite auto-immune
de prise en charge thérapeutique ? . . 64 du post-partum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Endocrinologie, diabète, métabolisme et nutrition


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42    Partie I. Endocrinologie

Bases anatomiques ■ Pax8 (contribuant à l'expression des gènes de la TPO et


de la Tg), et HEX (Tg).
et fonctionnelles D'autres gènes interviennent aussi dans le développement
des structures fines du follicule thyroïdien : gène du récep-
Étymologiquement, thyroïde signifie « pareille à un bou- teur de TSH (RTSH), du symporteur de l'iodure (NIS), de la
clier ». Elle est plus communément reconnue par sa forme thyroglobuline (Tg), de la thyropéroxydase (TPO), du trans-
en papillon. Elle est, de toutes les glandes endocrines, la plus porteur d'oxygène (THOX ou DUOX), de la pendrine (PDS).
accessible à l'évaluation. Anatomiquement, la glande est constituée de deux
À partir de l'iode, elle assure la biosynthèse des hormones lobes réunis par un isthme (figure 3.1). Les dimensions
thyroïdiennes. Celles-ci contribuent fondamentalement à de chacun des lobes sont dépendantes du morphotype du
la production de chaleur, à la croissance, à l'accélération de sujet, ordinairement proches de 5 à 6 cm de hauteur, de 20 à
l'ensemble des activités tissulaires et des organes. 25 mm de largeur, 10 à 15 mm d'épaisseur. Le poids de la
glande est physiologiquement proche de 20 g. La thyroïde se
situe à hauteur des 2e et 3e anneaux trachéaux, auxquels elle
Thyroïde est liée par le ligament de Grüber, ce qui explique sa mobilité
lors des mouvements de déglutition.
La glande thyroïde est d'origine entoblastique, dérivée du La vascularisation de la glande est dépendante des artères
tractus gastro-intestinal primitif. Vers la 3e semaine de la thyroïdiennes supérieure et moyenne (issues de la carotide
vie intra-utérine se constitue un épaississement médian de externe) et de l'artère thyroïdienne inférieure qui est une
l'épithélium du plancher du pharynx. Cette ébauche thyroï- composante du tronc thyro-bicervico-scapulaire (né de la
dienne migre en avant de l'intestin pharyngien, sous forme sous-clavière). Une artère thyroïdienne médiane (dite de
d'un diverticule médian rapidement bilobé. Malgré tout la Neubauer) naît directement de l'aorte. Les veines sont gros-
glande reste connectée au plancher de l'intestin pharyngien sièrement satellites et se drainent en haut vers la jugulaire
par le canal thyréoglosse. Celui-ci s'oblitère et disparaît vers interne, en bas vers le tronc veineux brachiocéphalique.
le 2e mois de la vie intra-utérine, laissant place à deux rési- Le drainage lymphatique est important à considérer du
dus : l'un proximal, le foramen cæcum à la base du V lin- fait du caractère très lymphophile des épithéliomas papil-
gual, l'autre distal constituant la pyramide de Lalouette. laires : il s'effectue d'une part dans un compartiment central
La migration de l'ébauche thyroïdienne jusqu'à la partie (ganglions sus- et sous-isthmiques, récurrentiels, médiasti-
basse du cou s'achève vers le 7e mois. naux supérieurs), d'autre part vers un compartiment latéral
Une petite partie caudale des lobes thyroïdiens est déri- (chaîne jugulaire et spinale).
vée des 4e et 5e poches entobranchiales (qui donneront aussi Doivent aussi être considérés les rapports nerveux avec le
les parathyroïdes supérieures). Elle constitue le corps ulti- récurrent (nerf laryngé inférieur issu du nerf vague), qui est
mobranchial qui sera colonisé par les cellules C, issues de la
crête neurale, productrices de calcitonine.
Au sein de la glande thyroïde, les follicules responsables de
l'activité fonctionnelle se constituent progressivement à partir
du 3e mois. Jusque-là les besoins en hormones thyroïdiennes
indispensables au développement du fœtus, notamment les
4
structures fines cérébrales et cochléo-vestibulaires, sont liés
au transfert fœtomaternel des hormones thyroïdiennes. Une
régulation de la production hormonale du fœtus à partir de
3
l'hypophyse apparaît vers la 25e semaine. Dans le métabo-
lisme des hormones thyroïdiennes du fœtus, il faut souligner
la forte implication de la désiodase de type 3. D'origine pla-
centaire et fœtale, elle contribue à l'inactivation de T4 en rT3, 1
de T3 en T2. Même si les hormones thyroïdiennes sont essen-
tielles pour le développement, il importe de préserver le fœtus
en situation d'anabolisme de tout effet catabolisant excessif
des iodothyronines. L'ontogenèse de la thyroïde, comme le 2
développement de la production hormonale, implique des
facteurs de transcription liés à différents gènes :
■ TTF1 impliqué dans le développement de la thyroïde, 5 6
l'expression de la thyroglobuline, de la thyropéroxydase
et du récepteur de TSH. TTF1 s'exprime dans la thyroïde,
mais aussi le poumon, le cerveau. Des altérations de TTF1
sont responsables d'une hypothyroïdie avec troubles res-
piratoires par défaut de surfactant et choréoathétose ;
■ TTF2 a une activité analogue. Les mutations de TTF2
Figure  3.1 Anatomie thyroïdienne et rapports vasculaires.
sont responsables du syndrome de Banforth-Lazarus : 1. Lobe thyroïdien droit ; 2. Isthme ; 3. Pyramide de Lalouette (lobe
hypothyroïdie par agénésie, palais ogival, atrésie des médian) ; 4. Artère thyroïdienne supérieure ; 5. Artère thyroïdienne
choanes, épiglotte bifide, cheveux hérissés ; inférieure ; 6. Artère thyroïdienne médiane (de Neubauer).
Chapitre 3. Thyroïde   43

Figure 3.2 Étape de la biosynthèse des hormones thyroïdiennes. AIT : Apical Iodide Transporter, MIT : mono-iodotyrosine, DIT : di-iodotyro-
sine, HT : hormones thyroïdiennes.

purement cervical du côté droit, contournant l'artère sous-


clavière, cervical et thoracique à gauche, puisque sa boucle
s'effectue sous la crosse de l'aorte. Il contribue à la mobilité de
l'hémi-larynx, aussi à la sensibilité de la paroi pharyngée pos-
térieure et à l'ouverture de la bouche de Killian correspon-
dant à l'orifice supérieur de l'œsophage. On ne peut négliger
le nerf laryngé supérieur, également issu du nerf vague, qui
intervient à la phonation, notamment dans les sons aigus.
Comptent enfin au plus haut point les rapports entre la
glande thyroïde et les parathyroïdes, en principe au nombre de
quatre, mais surnuméraires dans 10 % des cas. Elles sont ordi-
nairement plaquées contre les pôles supérieurs et inférieurs des
lobes, mais se situent parfois plus en arrière en rétro-œsopha-
gien, ou logées dans le thymus, ou plongeant dans le médiastin.
Histologiquement, la glande thyroïde est constituée de
follicules (figure 3.2), une assise unicellulaire de thyréocytes
ou cellules vésiculaires, siège du captage de l'iode et de la
synthèse hormonale, entoure la colloïde où sont stockées les Figure 3.3 Organisation folliculaire de la thyroïde.
hormones thyroïdiennes (figure 3.3). Les vésicules au repos
ont un épithélium bas et une colloïde abondante. À l'inverse, L'iode indispensable à la formation des hormones thyroï-
l'hyperactivité folliculaire est marquée par un épaississe- diennes constitue aussi un élément important de sa régulation.
ment de l'épithélium, une raréfaction de la colloïde. Apporté par l'alimentation (produits de la mer, lait…), avec des
Sous la membrane basale des follicules se situent les cel- besoins quotidiens estimés à 100–150 μg/j, doublés durant la gros-
lules C ou parafolliculaires. Elles constituent moins de 1 % sesse et la lactation, il est aussi recyclé à partir de la dégradation des
du contingent cellulaire de la thyroïde. Elles sont respon- hormones thyroïdiennes et de la protéolyse de la thyroglobuline.
sables de la production de la calcitonine. Les différentes étapes de la biosynthèse hormonale sont
Physiologiquement, les hormones thyroïdiennes sont maintenant bien précisées :
des iodothyronines. L'iode en est l'élément majeur, consti- ■ le captage de l'iode s'effectue activement contre un gradient
tuant 70 % du poids de la molécule. Il s'associe à la thyronine, de concentration (l'iode est 20 à 40 fois plus abondant au
dérivée de la tyrosine (cet amino-acide est une plaque tour- sein de la thyroïde) et électrochimique (la cellule est char-
nante qui conduit à la formation des hormones thyroïdiennes, gée négativement comme l'est I−). Il est permis par l'activité
des catécholamines, de la mélanine). La thyronine est consti- du symporteur de l'iode et du sodium (NIS) qui assure le
tuée de deux cycles phénols réunis par un pont diphényléther. transport intracellulaire actif conjoint de ces deux ions ;
44    Partie I. Endocrinologie

I I
NH2
OH O CH2 CH
COOH
I I
T4 : tétra-iodo-thyronine ou thyroxine

5'désiodase 5 désiodase

I I I I
NH2 NH2
OH O CH2 CH OH O CH2 CH
COOH COOH
I I
T3 : 3, 5, 3 tri-iodo-thyronine rT3 : 3, 3, 5tri-iodo-thyronine ou reverse T3 ou T3 inverse

Figure 3.4 Les hormones thyroïdiennes T4 et T3 et leur métabolisation. La thyroxine, produite en totalité par la glande thyroïde, s’active en
T3, ou se désactive en rT3, au niveau des tissus périphériques, selon l’activité de la désiodase à laquelle elle est soumise.

■ au sein de la cellule vésiculaire, I− est oxydé (I+) grâce aux dont la levée au cours de l'hypothyroïdie permet de préser-
péroxydases (THOX ou DUOX) et alors immédiatement ver relativement l'activité de la T3 au niveau cérébral ;
organifié sous forme de mono- et diiodotyrosine. Le cou- ■ désiodase de type 3, enzyme d'inactivation des hormones
plage oxydatif des iodotyrosines permet la formation des thyroïdiennes, produite notamment par le placenta et
iodothyronines (T4, et en moindre quantité T3). présente chez le fœtus.
La thyropéroxydase catalyse ces réactions et constitue Ces désiodases sont des sélénoprotéines (qui intègrent
l'enzyme clé de la biosynthèse hormonale. Celle-ci s'effectue une sélénocystéine).
au pôle apical de la cellule au contact de la thyroglobuline Dans les cellules les hormones thyroïdiennes exercent
qui constitue un lieu de synthèse et de réserve des hormones leurs effets sur le récepteur spécifique TRα (particulièrement
thyroïdiennes (voir figure 3.2). abondant au niveau de l'os), TRβ (notamment présent dans
L'internalisation de la thyroglobuline est permise par l'hypophyse). Les mutations de ces récepteurs expliquent
pinocytose au sein de vésicules. En leur sein la fusion avec les états de résistance aux hormones thyroïdiennes. Les
les lysosomes permet la protéolyse de la Tg et la libération hormones thyroïdiennes possèdent aussi des actions spéci-
des hormones thyroïdiennes qui sont déversées au pôle pos- fiques au niveau des mitochondries.
téro-basal dans la circulation sanguine. Les hormones thyroïdiennes sont catabolisées par le foie.
Dans le sang circulant, les hormones thyroïdiennes sont L'action des hormones thyroïdiennes s'exerce au niveau
fixées à des protéines de transport : TBG (thyroid binding globu- de l'ensemble des tissus et organes. Elles contribuent à
lin), TBPA (ou transthyrétine qui est une préalbumine, composé accroître la consommation d'oxygène et la production de
tétramère de la RBP – retinol binding protein –, qui ne lie que la chaleur. Elles accélèrent l'activité cardiaque, cérébrale, intes-
T4), et albumine. Seuls 0,03 % de la T4 et 0,3 % de la T3 sont tinale… Elles sont bénéfiques pour la croissance, mais fortes
libres dans le plasma et responsables de l'activité hormonale. doses à s'avèrent catabolisantes pour l'os et le muscle.
La totalité de la T4 circulante provient d'une sécrétion Ces effets génomiques sont lents et progressifs, ce dont
directe par la thyroïde. En revanche, seuls 20 % de la T3 rend compte aussi la longue demi-vie circulante des hor-
sont issus de la thyroïde. La majorité de la production de mones thyroïdiennes dans l'organisme : environ 6  jours
T3 (3-5-3′-triiodothyronine) est issue de la désiodation de pour la T4, 24 heures pour la T3.
T4 au niveau du foie, du rein, du muscle, du cerveau. Cette Des effets génomiques rapides sont maintenant décrits :
métabolisation périphérique constitue un processus d'acti- métabolisation en 3-idiothyronamine (par désiodation et
vation, tandis que la T3 peut s'inactiver en rT3 ou T3 inverse ouverture du cycle diphénolique), effet membranaire ana-
(3-3′-5′-triiodothyronine) (figure 3.4). logue à celui d'un neuromédiateur avec des implications
Dans les cellules de l'ensemble des tissus, les hormones notamment rapides sur la tonicité cardiaque.
thyroïdiennes pénètrent par l'intermédiaire de transporteurs : La régulation de la production des hormones thy-
OATP1, MCT10 et MCT8 particulièrement impliqué dans la roïdiennes est sous la dépendance du couple hypotha-
pénétration au niveau des structures neuronales (le déficit en lamo-hypophysaire. La TSH ou thyréostimuline est une
MCT8 lié à l'X est responsable d'un état de débilité profond). glycoprotéine constituée de deux sous-unités α et β dont
Différentes désiodases interviennent dans la métabolisa- la production est favorisée par la TRH hypothalamique.
tion hormonale : Elle possède un effet trophique sur le développement de la
■ désiodase de type 1, assez ubiquitaire, responsable de thyroïde et un effet stimulant sur la production hormonale
l'activation de T4 et T3, inhibée par PTU et amiodarone. (intervenant à toutes les étapes de sa biosynthèse).
Son activité se réduit au cours de l'hypothyroïdie ce qui Les hormones thyroïdiennes rétrocontrôlent négative-
préserve les concentrations de T3 ; ment la production de TRH, de TSH, et aussi directement
■ désiodase de type 2, présente dans l'hypophyse, le système l'activité thyroïdienne.
nerveux central, la graisse brune. Les hormones thyroï- L'iode constitue aussi un facteur de contrôle de la pro-
diennes possèdent un effet inhibiteur sur cette 5′-désiodase duction hormonale et de la trophicité de la glande thyroïde.
Chapitre 3. Thyroïde   45

Dosages hormonaux et marqueurs lymphoplasmocytaire thyroïdien). En cas de négativité et de


suspicion de thyropathie auto-immune se justifie alors seule-
de la fonction thyroïdienne ment la recherche des anticorps anti-Tg. Les anticorps anti-
La T4 circulante constitue un excellent reflet de la produc- récepteurs de TSH (ac. anti-RTSH) constituent un marqueur
tion thyroïdienne. Ses concentrations sont dépendantes des diagnostique et pronostique des maladies de Basedow, et de
estrogènes qui accroissent notamment les taux de TBG. rares hypothyroïdies par anticorps bloquants (encadré 3.2).
C'est pourquoi on évalue plutôt sa forme libre, FT4. La thyroglobuline circulante a une concentration usuelle-
La T3 totale et la T3 libre apparaissent surtout comme ment proche de 20 à 40 ng/mL. Sa valeur est proportionnelle
des reflets de la production périphérique. Elles constituent au volume de la glande (1 cm3 de parenchyme thyroïdien pro-
un indicateur médiocre de l'activité de la glande elle-même. duit environ 2 ng/mL de Tg) et au taux de TSH. En pratique,
En particulier, l'abaissement isolé de la T3 (syndrome de la mesure de Tg ne se justifie que dans la surveillance des can-
basse T3) est une composante habituelle des états de dénu- cers thyroïdiens traités, le dépistage des thyrotoxicoses factices,
trition, des maladies aiguës et chroniques. Dans ces situa- l'évaluation des hypothyroïdies congénitales (encadré 3.3).
tions, il est précieux de préserver l'organisme d'un effet La présence d'anticorps anti-Tg minore le taux de Tg.
catabolique des hormones thyroïdiennes. La calcitonine est un marqueur des hyperplasies et des
En pratique, la TSH, exquisément sensible au rétrocon- cancers médullaires de la thyroïde. Ils en constituent un
trôle par les hormones thyroïdiennes, constitue le meilleur indice de dépistage et de surveillance. Mais son augmenta-
reflet de la production hormonale (encadré 3.1). Un abaisse- tion est non spécifique (encadré 3.4).
ment, même minime, de la T4 libre restant dans les limites Les valeurs normales de CT sont inférieures à : 5 ng/mL
usuelles des valeurs du dosage, entraîne déjà un défreinage dans le sexe féminin, 12 ng/mL dans le sexe masculin. La
de la TSH. À l'inverse, une augmentation mineure des taux calcitonine constitue un marqueur diagnostique et de sur-
de T4 ou T3 libres abaisse isolément la TSH. Ces situations veillance des cancers médullaires de la thyroïde, mais sa
de modifications isolées de TSH caractérisent les dysfonc- valeur est également accrue au cours des hyperplasies des
tions thyroïdiennes subcliniques. cellules C, dans d'autres tumeurs thyroïdiennes et dans de
Ces raisons rendent compte de la primauté de la TSH dans nombreuses circonstances (voir encadré 3.4).
l'évaluation des dysfonctions thyroïdiennes. Cette règle présup-
pose cependant d'une part l'intégrité fonctionnelle de l'hypotha-
lamus et de l'hypophyse (la production de TSH est elle-même Encadré 3.2 Intérêt clinique des dosages
modifiée dans les hypo- ou les hyperthyroïdies centrales), d'anticorps antithyroïdiens
d'autre part l'état d'équilibre (l'adaptation de la TSH à une modi-
fication des concentrations de T4 nécessite plusieurs semaines).  Anti-TPO :
Les valeurs usuelles de TSH sont de 0,4 à 4 mU/L. Cependant les  hypothyroïdies
valeurs s'accroissent avec l'âge (la limite supérieure est de  détection des sujets à risque de dysfonctions
7 mU/L à 70 ans, et une valeur de TSH au-delà de 10 mU/L est  Anti-Tg :
habituelle chez les centenaires), et en cas d'excès de poids (une  validation du dosage de Tg
augmentation modérée de TSH est habituelle chez l'obèse).  en l'absence d'anticorps anti-TPO pour la reconnaissance
La présence d'anticorps anti-TPO (ac. anti-TPO) consti- de l'origine auto-immune des hypothyroïdies
tue le meilleur marqueur d'une auto-immunité antithyroï-  Antirécepteur de TSH :
dienne (sa présence est corrélée avec l'abondance de l'infiltrat  reconnaissance biologique de la maladie de Basedow
 marqueur de rémission sous traitement antithyroïdien
 surveillance des orbitopathies basedowiennes
Encadré 3.1 Indications du dosage de TSH  surveillance des grossesses chez les basedowiennes ou
anciennes basedowiennes
 Le dosage seul est suffisant pour affirmer l'euthyroïdie en cas  détection des hypothyroïdies par anticorps bloquants
de :
 goitre simple
 nodule isolé
 adaptation de la dose de lévothyroxine dans le traitement
des hypothyroïdies primitivement thyroïdiennes (au-delà Encadré 3.3 Indications des dosages
de la 6e semaine) de la thyroglobuline
 Le dosage de TSH permet le dépistage des dysfonctions
thyroïdiennes :  Surveillance des cancers thyroïdiens différenciés traités :
 chez le nouveau-né  une valeur indétectable est en faveur de la rémission
 chez les sujets soumis à l'amiodarone ou au carbonate de  une valeur accrue signe la récidive ou la métastase
lithium, aux cytokines  Dépistage des thyrotoxicoses factices :
 après IRA-thérapie  la prise d'hormone thyroïdienne abaisse les taux de Tg
 chez les sujets âgés hospitalisés  dans toutes les autres causes d'hyperthyroïdie, la Tg est accrue
 chez les patients porteurs d'anticorps antithyroïdiens  Évaluation des hypothyroïdies congénitales : une valeur
 avant et pendant la grossesse chez les sujets à risque indétectable est en faveur de l'athyréose
46    Partie I. Endocrinologie

Encadré 3.4 Signification d'une Goitres simples


hypercalcitoninémie
et nodulaires
1. Causes non tumorales :
On désigne sous le nom de goitre simple les hypertrophies
 tabagisme
diffuses, normofonctionnelles, non inflammatoires et non
 surcharge pondérale
cancéreuses de la glande thyroïde. Cette situation exclut par
 insuffisance rénale
conséquent les états d'hyper- ou d'hypothyroïdie, de thyroï-
 hypergastrinémie : prise d'IPP ; gastrite atrophique
dite et de cancer.
 pseudo-hypoparathyroïdie
Constitués d'une hyperplasie thyroïdienne initialement
 auto-immunité antithyroïdienne
homogène, les goitres simples se remanient cependant, au fil
 perfusion de calcium
des années et des décennies, par l'apparition de formations
2. Tumeurs extrathyroïdiennes : phéochromocytomes, cancers
nodulaires. La majorité de ces nodules sont bénins, d'autres
endocrines du pancréas, cancers bronchiques, cancers du sein…
sont à risque de correspondre à des cancers (environ 5 %) ou de
3. Hyperplasie primitive des cellules C
devenir hyperfonctionnels (de l'ordre de 10 %). C'est seulement
4. Cancers médullaires : une valeur très élevée (> 200 pg/mL)
au stade multinodulaire que les goitres deviennent sympto-
corrélée au volume de la tumeur est en faveur de ce diagnostic
matiques, et qu'apparaissent les complications.
L'évaluation, le pronostic et les attitudes de prise en
En cas de nodule ou de goitre, l'accroissement du taux de charge thérapeutique ou de surveillance dépendent par
thyroglobuline circulante ne constitue pas un marqueur en conséquent au plus haut point du stade auquel est vu le
faveur du cancer. patient porteur d'un goitre.
La pénétration de l'iode est permise par le captage du sodium
et l'action du symporteur de l'iode (NIS). La Na+/K+-ATPase
contribue à l'entretien du gradient sodique. Le transport de Épidémiologie
l'iode est assuré jusqu'au pôle apical et vers la colloïde grâce à la Les goitres constituent la plus fréquente des maladies de
pendrine et/ou à un autre transporteur apical de l'iode (AIT). la thyroïde. Leur prévalence atteignait 23 % des femmes
L'oxydation est l'organification de l'iode sont permises par l'ac- adultes, 3 % des hommes dans l'enquête prospective de la
tion de la thyroopéroxydase (TPO) et d'un système générateur Wickham Survey conduite en 1973 en Grande-Bretagne,
d'oxygène (DUOX ou THOX). Après couplage, les iodotyro- 16,7 % de la population étudiée en France en 1987 par le
sines, les iodothyronines (T3 et T4) sont stockées au sein de Professeur Mornex, 12,4 % des sujets évalués au plan écho-
la colloïde. L'internalisation de la Tg par pinocytose permet la graphique dans l'enquête SU.VI.MAX en 2001. Malgré cette
protéolyse de la Tg et la libération des hormones thyroïdiennes haute prévalence, l'Europe occidentale est un pays de goitre
dans le sang circulant au pôle postérobasal. sporadique, car l'endémie goitreuse se définit non pas chez
l'adulte mais chez l'enfant d'âge scolaire : moins de 5 % des
sujets de cet âge ont une hypertrophie thyroïdienne.
Ectopies thyroïdiennes Le goitre simple prédomine largement dans le sexe féminin
Dans ces circonstances la loge thyroïdienne est vide. Le paren- (cinq femmes pour un homme), et dans certaines familles.
chyme thyroïdien est en situation :
 haute :
� linguale (foramen cæcum au niveau de la base de langue), Physiopathologie
� sublinguale, Plusieurs facteurs constitutionnels ou liés à l'environne-
� préhyoïdienne ;
ment contribuent à la constitution du goitre (figure 3.5).
 basse (rare) : médiastin (en regard de l'aorte ascendante).
Puisque les gènes impliqués dans la migration interfèrent aussi avec
Les gènes impliqués dans la goitrogenèse sont mul-
l'ontogenèse thyroïdienne et le développement des follicules, les ecto- tiples (thyroglobuline, symporteur de l'iode, pendrine,
pies sont en règle responsables d'hypofonctionnement de la glande. MNG1…) et leur détection n'a pas d'utilité pratique. Le
parenchyme thyroïdien possède des récepteurs pour les

FACTEURS CONSTITUTIONNELS FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

Prédisposition familiale Parité

Facteurs génétiques Goitrigènes naturels


Médicaments
Facteurs de croissance
Tabagisme
Prédisposition féminine
Polluants
Carence iodée

GOITRE SIMPLE

Figure 3.5 Facteurs pathogéniques des goitres.


Chapitre 3. Thyroïde   47

− Latence − Symptômes
− Disgrâce esthétique − Complications

Figure 3.6 Évolution naturelle du goitre simple : aggravation du volume thyroïdien, organisation nodulaire.

œstrogènes, ce qui contribue à la prédominance féminine


de la maladie. La parité, la consommation de goitrogènes
naturels (chou, manioc séché au soleil), le tabagisme
favorisent la goitrogenèse. Le carbonate de lithium, les
pommades à la résorcine, certains tuberculostatiques
favorisent la constitution des goitres, comme les déperdi-
tions protéiques à la faveur de syndromes néphrotiques.
On évoque aussi l'intervention de polluants présents dans
l'eau, l'air, l'alimentation altérant à des degrés divers la
synthèse hormonale.
Mais la liaison la plus forte s'établit avec le déficit iodé. Il est
établi que toute l'Europe occidentale fait l'objet d'une carence
en iode relative, liée à un apport alimentaire en iode à peine
suffisant, reflété en France par une iodurie moyenne proche de
85  μg/L dans l'enquête SU.VI.MAX, et plutôt proche de
135 μg/L actuellement. Cet apport alimentaire est inadapté en
cas de grossesse, de lactation et dans les familles à risque de
goitre. La sensibilité de la thyroïde à l'effet trophique de la TSH Figure  3.7 Goitre cervical déformant la région cervicale
est effectivement majorée en situation de carence iodée, ce qui antérieure.
explique des modifications des facteurs de croissance intrathy-
roïdiens (iodolactones, iodaldéhyde). Malgré tout, les goitres
persistent dans les pays où l'apport iodé est optimal. stade, l'apparition d'une gêne cervicale, par exemple lors de
la déglutition, est possible. On évaluera le taux de la TSH,
les données échographiques (figure 3.8b), sans négliger la
Histoire naturelle et évaluation ponction pour étude cytologique des nodules cliniquement
Les goitres se constituent fréquemment à la période de l'adoles- ou échographiquement suspects. En scintigraphie au techné-
cence, s'accentuent et s'organisent progressivement en nodules tium ou à l'iode 123, la fixation apparaît ordinairement hété-
au fil des années et des décennies (figure 3.6). Les grossesses, rogène (figure 3.9) : zones hypocaptantes ou lacunaires, zones
les stress de la vie courante contribuent à leur développement. hyperfixantes correspondant à des nodules fonctionnels.
Au stade initial, l'hypertrophie thyroïdienne diffuse et C'est au stade de goitre nodulaire que peuvent survenir
homogène est cliniquement latente, parfois responsable les complications des goitres :
d'une légère déformation cervicale (figure 3.7). Le paren- ■ hémorragie (hématocèle) ;
chyme est souple, régulier. On peut à ce stade vérifier la ■ infection (strumite) ;
normalité du taux de la TSH (une valeur basse orienterait ■ hyperthyroïdie : annoncée par la baisse de TSH, puis res-
plutôt vers la maladie de Basedow, une valeur élevée vers ponsable de signes thyréotoxiques notamment cardiaques ;
la thyroïdite de Hashimoto). On peut aussi quantifier en ■ compression des organes de voisinage se marquant par
échographie le volume thyroïdien (figure 3.8a). La somme des troubles de la déglutition, une gêne respiratoire, des
de chacun des lobes (hauteur × largeur × épaisseur) est phy- signes de compression veineuse (turgescence jugulaire,
siologiquement de 10 à 12 mL. On parle de goitre au-delà circulation collatérale, érythrose du visage démasquée
de 16 mL chez l'adolescent, de 18 mL chez la femme et de par la manœuvre de Pemberton : bras levés collés contre
20 mL chez l'homme. La scintigraphie est à ce stade inutile. les oreilles, figure 3.10). Il faut rechercher le caractère
Progressivement l'hypertrophie thyroïdienne devient plongeant du goitre : matité préthoracique, radiographie
moins régulière, bosselée, se déforme par l'apparition de de thorax de face et de profil. La tomodensitométrie (sans
nodules dont on en précisera les caractéristiques. À ce injection de produit de contraste) ou l'exploration en
48    Partie I. Endocrinologie

a b
Figure 3.8 Échographie des goitres. a. Vue panoramique d'un goitre simple homogène. b. En coupe transversale, goitre siège de nodules bénins.

résonance magnétique nucléaire sont réservées à l'évalua-


tion préopératoire (figure 3.11) ;
■ cancérisation : longtemps latente au stade de tumeur dif-
férenciée, puis éventuellement dramatiquement évolutive
et compressive, particulièrement en cas de dédifférencia-
tion tumorale chez le sujet âgé.

Prise en charge thérapeutique


Elle est imparfaitement codifiée.
En dépit de la latence clinique des stades initiaux, il
existe un assez fort courant pour recommander l'éradication
médicamenteuse des petits goitres simples de l'adolescent
qui font le lit des goitres multinodulaires de l'adulte. On
peut à ce stade obtenir la réduction de l'hypertrophie thy-
roïdienne par la prise de lévothyroxine (1 à 1,5 μg/kg/j),
prescrit jusqu'à normalisation du volume thyroïdien, ordi-
nairement après quelques mois. On peut vérifier sous traite-
Figure 3.9 Aspect scintigraphique d'un goitre multinodulaire. ment que la TSH est réduite à une valeur proche de la limite
inférieure de la normale (0,3–0,7 mU/L), et n'apparaît pas
infranormale afin d'éviter tout inconfort et risque de sur-
dosage thérapeutique. Le traitement peut être repris en cas
de nouvelle poussée évolutive et de grossesse, ou maintenu
au long cours dans les familles à risque si la normalisation
du volume thyroïdien n'a pas été obtenue. L'apport d'iodure
(100–200 μg/j), isolément ou en association avec l'hormone
thyroïdienne, a également démontré son efficacité.
Les goitres multinodulaires, qui apparaissent euthyroïdiens
et non suspects de malignité, présents chez l'adulte ou le sujet
âgé, peuvent sans doute être simplement surveillés. À ce stade,
les thérapeutiques hormonales se révèlent en effet ordinai-
rement peu efficaces. Elles sont parfois mal tolérées ce qui
explique l'apparition de nodules fonctionnels, mal freinables.
L'intervention chirurgicale préventive peut également se dis-
cuter, en soulignant que celle-ci ne constitue pas un geste abso-
lument anodin, grevé dans les meilleures mains d'un risque
d'atteinte récurrentielle ou parathyroïdienne de 0,3 à 0,5 % en
tout cas de moins de 1 %. Entre aussi en compte dans le choix
des patients l'incertitude sur l'apparence future de la cicatrice.
Il est habituel de recommander l'exérèse chirurgicale
Figure 3.10 Manœuvre de Pemberton. consistant en la thyroïdectomie totale, dès que les goitres
Source : JL wemeau, les maladies de la thyroïde, Elsevier Masson, 2010. deviennent symptomatiques (gêne à la déglutition, à la
Chapitre 3. Thyroïde   49

a b
Figure 3.11 Goitre cervical à prolongement endothoracique, encore appelé goitre plongeant. a. Opacité thoracique élargissant le médias-
tin supérieur. b. Caractérisation en IRM de l'hypertrophie thyroïdienne au niveau cervical et de son prolongement dans le médiastin antérosupérieur.

phonation, disgrâce esthétique, circulation collatérale, TSH Les diverses possibilités de prise en charge thérapeutique
basse) ou, bien sûr, en cas de formation nodulaire suspecte ou de surveillance sont à présenter au patient, et à discuter
de malignité. À ce stade évolutif, la balance bénéfices/risques au cas par cas (figure 3.12).
plaide alors authentiquement en faveur de la chirurgie.
Au stade de goitre ancien, négligé, chez les sujets très
âgés, lorsque l'état cardiaque ou général conduit à mettre en
doute l'innocuité de la chirurgie, l'administration d'une dose
Conclusion
thérapeutique d'iode 131 peut s'envisager. L'IRAthérapie est Dans les familles à risque de pathologie thyroïdienne et
susceptible d'obtenir une réduction rapide du volume du notamment de goitres simples, il est recommandé d'aug-
goitre (d'environ 30–40 %), l'atténuation des signes com- menter la charge en iode : consommation des produits de
pressifs et l'éradication d'une éventuelle hyperthyroïdie. Des la mer, utilisation d'un sel enrichi en iode, prise de com-
doses thérapeutiques complémentaires sont possibles, si pléments alimentaires supplémentés en iodure (150 μg/j)
cela apparaît nécessaire. L'iode 131 ne contre-indique pas le avant la conception, tout au long de la grossesse et durant la
recours un jour ou l'autre à la chirurgie. période de lactation.

ADOLESCENCE ADULTE SUJET ÂGÉ

Goitre Goitre Goitre Goitre


homogène multinodulaire multinodulaire multinodulaire
asymptomatique symptomatique compliqué

Hormonothérapie Surveillance Chirurgie Irathérapie


(Iodothérapie)
Figure 3.12 Choix thérapeutique ou de surveillance au cours des goitres.
50    Partie I. Endocrinologie

Nodule thyroïdien Encadré 3.5 Causes habituelles de nodules


Le nodule thyroïdien constitue une hypertrophie localisée thyroïdiens
de la glande thyroïde (nodulus = petit nœud).  Nodules bénins :
La grande majorité des nodules repérés au sein de la  adénomes vésiculaires
glande thyroïde sont et resteront bénins, correspondant à  kystes simples et hémorragiques (hématocèles)
des adénomes, parfois des kystes. Pour la plupart, ils s'ins-  thyroïdites aiguës ou subaiguës
crivent dans le cadre de dystrophies plurinodulaires du  Nodules malins :
parenchyme thyroïdien, progressivement constituées au fil  cancers papillaires, vésiculaires, médullaires, anaplasiques
des années, des décennies. Cependant un petit nombre des  lymphomes
nodules cliniquement ou échographiquement repérés, de  métastase
l'ordre de 5 %, correspondent à des cancers. Il importe de
ne pas les négliger si leur taille le justifie, car c'est à ce stade
nodulaire que l'exérèse chirurgicale assure les meilleures de l'insuline (la nodulogenèse est plus importante si l'index de
chances de guérison des cancers de la thyroïde. masse corporelle s'accroît) apparaissent aussi évidentes. On
Une évaluation clinique, biologique, échographique, incrimine aussi l'intervention de facteurs locaux de croissance
éventuellement cytologique permet d'en cerner raisonna- tissulaire (EGF, VEGF…), de facteurs génétiques (mutations
blement le diagnostic et le pronostic. Elle est à conduire du récepteur de TSH en carence iodée favorisant les nodules
avec logique et méthode, en référence aux recommanda- toxiques, réarrangemement Ret/PTC-1 ou 3 après irradiation).
tions : rapports de l'Agence nationale d'évaluation (1995),
de l'American Thyroid Association (2008), et surtout le rap-
port de la Société française d'endocrinologie (SFE) publié en Stratégies diagnostiques
2012 à l'usage des médecins spécialistes et généralistes. Dans un certain nombre de situations cliniques, les don-
nées de l'interrogatoire, de l'examen orientent d'emblée
vers un diagnostic précis, permettant de limiter les évalua-
Épidémiologie tions. C'est le cas de l'hématocèle, de la thyroïdite subaiguë
Les enquêtes autopsiques et échographiques ont montré à forme nodulaire, du nodule toxique, de certaines formes
que la prévalence des nodules atteint 30 à 70 % des popula- éloquentes de cancers (figure 3.13).
tions adultes étudiées. Celle-ci augmente avec l'âge et, dans Plus communément, le nodule est en apparence isolé.
l'enquête cumulative de Mazzaferi, la prévalence des nodules C'est le dosage de la TSH qui fournit la meilleure orientation
occultes avoisinait celle de la décennie de la population étu- pour le diagnostic et la conduite des explorations :
diée : de l'ordre de 20 % à 20 ans, de 70 % à 70 ans. Elle prédo- ■ si la TSH est diminuée, on est d'abord orienté vers un
mine dans le sexe féminin (risque relatif 1,2 à 4,3), s'accroît nodule fonctionnel, producteur d'hormone thyroïdienne.
avec la parité, la carence iodée et l'irradiation cervicale. Confirmation en est fournie par la scintigraphie qui
Les nodules cliniquement perçus sont plus rares (3 à 7 % révèle alors une fixation élective de l'isotope au niveau du
chez l'adulte). La majorité des nodules palpables en apparence nodule palpé, partiellement extinctive vis-à-vis du reste
solitaire ne sont déjà que l'émergence la plus évidente d'une du parenchyme. Des aspects assez spécifiques de cette
dystrophie plurinodulaire que repère l'examen échographique. situation peuvent aussi être caractérisés par l'évaluation
Celle-ci s'affirme avec l'âge. Cependant la régression spontanée en échographie Doppler couleur de la thyroïde ;
de nodules est possible, constatée dans environ un tiers des cas. ■ une valeur de TSH augmentée suggère une situation de
Le risque de malignité des nodules est assez diversement thyroïdite lymphocytaire. La confirmation est fournie par
apprécié. La proportion de microcancers découverts par l'exa- la détection de titres accrus d'anticorps antithyropéroxy-
men systématique de la thyroïde a été estimée entre 2,5 et 37 dase (et seulement en cas de négativité par la recherche des
% des populations étudiées, ce qui dépend beaucoup des cri- anticorps antithyroglobuline). Préciser la signification du
tères histopathologiques. En pratique, le risque qu'un nodule nodule dans ce contexte de thyroïdite auto-immune consti-
soit malin est proche de 5 %. En dépit de l'opinion parfois tue un des problèmes les plus difficiles de l'endocrinologie :
formulée, ce risque est indépendant de la taille du nodule qui
intervient seulement dans le pronostic du cancer éventuel. La Nodule avec signes d’accompagnement
proportion de cancers apparaît identique aussi bien dans les
nodules solitaires qu'au sein des goitres plurinodulaires.
Les causes habituelles de nodules thyroïdiens sont résu-
mées dans l'encadré 3.5. Apparition brutale Nodule Nodule Nodule Nodule
d’un nodule douloureux compressif + hyperthyroïdie + hypothyroïdie
douloureux + fièvre + adénopathies

Physiopathologie
La carence en iode, le sexe féminin, les grossesses, toutes les
situations qui contribuent au défreinage de la TSH (comme HÉMATOCÈLE THYROÏDITE CANCER NODULE THYROÏDITE
les thyroïdites auto-immunes, les hyperthyroïdies d'origine SUBAIGUË TOXIQUE LYMPHOCYTAIRE

centrale) favorisent la constitution des nodules thyroïdiens. Figure 3.13 Évaluation clinique initiale des nodules thyroïdiens
L'implication de l'IGF-1 (comme chez les acromégales) et celle (d'après ANDEM, 1995).
Chapitre 3. Thyroïde   51

c'est parfois un nodule « vicariant » correspondant à une


portion de parenchyme thyroïdien préservé par la thyroï- Encadré 3.7 Signes échographiques faisant
dite dont l'hypertrophie est favorisée par l'accroissement de suspecter la malignité (recommandations
la TSH ; confirmation en est donnée en scintigraphie par la de la SFE)
fixation élective du technétium ou de l'iode 123 au sein du  Caractère solide et hypo-échogène du nodule
nodule, dont la régression sera obtenue par l'hormonothé-  Limites floues et festonnées
rapie thyroïdienne. Mais dans ce contexte, l'hypertrophie  Effraction capsulaire
nodulaire peut correspondre à un foyer de thyroïdite, à un  Envahissement des structures adjacentes
épithélioma associé (3–4 % des cas), sinon un lymphome  Disparition de la mobilité lors de la déglutition
débutant. Toutes ces formations sont hypo-échogènes en  Diamètre antéropostérieur (AP) > diamètre transverse (T)
ultrasonographie, hypofixantes en scintigraphie et suscep-  Microcalcifications
tibles de révéler en cytologie des atypies parfois détermi-  Macrocalcifications périphériques
nantes, parfois ambiguës ou trompeuses. L'indication d'un  Vascularisation de type IV (hypervascularisation nodulaire
traitement corticoïde d'épreuve, la chirurgie sont à discu- exclusive ou prédominante)
ter, en sachant que les risques récurrentiels et parathyroï-  Index de résistance vasculaire (RV) > 0,8
diens sont majorés en cas de thyroïdite ;  Index de dureté élevé en élastographie
■ le problème est purement d'ordre tumoral et non fonc-  Adénopathie(s) dans les territoires de drainage
tionnel lorsque la TSH est normale, ce qui est la situation
la plus habituelle.
Encadré 3.8 Indications de la ponction pour
La tumeur nodulaire est-elle bénigne étude cytologique lors de l'évaluation
ou maligne ? échographique (recommandations de la SFE)
Les caractéristiques cliniques du nodule sont importantes
à prendre en considération (encadré 3.6). On prendra avec  Nodule solide supracentimétrique
beaucoup plus de prudence les formations apparues chez le  Nodule mixte à composante kystique
sujet jeune (avant 15 ans) ou âgé, ou antérieurement irradié,  Nodule infracentimétrique échographiquement suspect :
les nodules durs, irréguliers, évolutifs. La taille n'est pas un recherche d'un cancer thyroïdien en raison d'adénopathies
argument en faveur de la malignité, mais intervient seule- cervicales ou à l'occasion de métastases d'origine indéterminée
ment sur le pronostic d'un éventuel cancer.
L'échographie thyroïdienne apporte les meilleures préci-
sions morphologiques sur les caractéristiques du nodule et Encadré 3.9 Examen cytologique :
du reste du parenchyme (encadré 3.7). Ce sont les nodules présentation des résultats (consensus
hypo-échogènes, hypervasculaires, strictement isolés qui sont de Bethesda et recommandations de la SFE)
les plus suspects. La présence de microcalcifications permet
même parfois d'avancer leur nature épithéliomateuse papil-  Prélèvement non satisfaisant (3–20 % des cas = non contributif)
laire. À l'inverse, le caractère hyperéchogène, bien limité par  Bénin (risque de cancer < 3 % des cas)
un halo vasculaire périphérique complet, la multiplicité des  Lésion vésiculaire de signification indéterminée (risque de
lésions constituent plutôt des arguments rassurants, toutefois cancer = 5–15 % des cas)
sans aucune spécificité ou certitude. L'examen est maintenant  Tumeur vésiculaire ou oncocytaire (risque de cancer = 20–30 %)
couplé avec l'élastométrie qui apprécie la dureté du nodule.  Lésion suspecte de malignité (risque de cancer = 50–75 %)
Les nodules cliniquement ou échographiquement sus-  Malin (risque de cancer > 97 %)
pects doivent bénéficier de la ponction pour étude cytolo-
gique, dont les indications sont précisées dans l'encadré 3.8.
Encadré 3.6 Marqueurs cliniques du La cytologie peut apporter des arguments en faveur de la
risque de cancer en présence d'un nodule malignité (abondance et organisation des cellules, par-
thyroïdien ticularités cytonucléaires), ou même d'un épithélioma
 Âge < 16 ans ou > 65 ans
papillaire (inclusions nucléaires). Les résultats sont désor-
 Sexe masculin
mais présentés en six catégories, auxquelles s'attache un
 Hérédité de carcinome papillaire (plus de deux sujets dans
pronostic (encadré 3.9). Un problème irritant est constitué
la famille), d'épithélioma médullaire ou de néoplasie
par celui des prélèvements non satisfaisants qui peuvent
endocrinienne multiple de type 2
persister, même après répétition des prélèvements par un
 Coïncidence de maladie de Cowden, de polyadénomatose
ponctionneur aguerri. Une autre limitation est celui des
colique familiale isolée ou dans le cadre du syndrome de Gardner,
réponses indéterminées (stades 3, 4 et 5 de Bethesda) ; elles
de complexe de Carney, de maladie de von Recklinghausen
constituent environ 15 à 40 % des réponses et conduisent
 Antécédent d'irradiation cervicale
souvent à l'intervention chirurgicale, même si une mino-
 Nodule récemment apparu ou rapidement évolutif
rité des nodules concernés correspondent à des cancers.
 Nodule dur, irrégulier ou fixé
D'autres techniques immunocytochimiques ou en biologie
 Paralysie récurrentielle
­moléculaire (détermination du gène BRaf, expression de
 Adénopathie proximale
gènes de susceptibilité, étude du transcriptome) sont en
cours de développement dans les structures spécialisées.
52    Partie I. Endocrinologie

Autres investigations ? En l'absence d'élément suspect, il est possible de retarder


En l'absence d'anomalie du taux de TSH, la scintigraphie thy- l'heure de la chirurgie le temps que mûrisse le diagnostic de
roïdienne n'a plus d'indication de première intention dans la formation nodulaire, que se constitue une dystrophie plus
l'évaluation des nodules de la thyroïde. Elle est parfois pro- diffuse du parenchyme thyroïdien. Un retard raisonnable à
posée dans un second temps, notamment en cas de cytologie la prise en charge thérapeutique d'un cancer thyroïdien dif-
indéterminée (3 à 20 % des cas) ou de contre-­indication à la férencié nodulaire ne constitue pas un élément aggravant de
ponction (traitement anticoagulant, altérations des fonctions son pronostic.
de l'hémostase). La fixation du technétium, l'absence de fixa-
tion du thallium ou du MIBI (marqueurs de la cellularité des Surveillance
nodules) constituent plutôt des arguments rassurants. Elle s'exerce au plan clinique, échographique, idéalement
On tend à généraliser le dosage de la calcitonine pour tout complétée par une nouvelle évaluation cytologique après
nodule palpable : une valeur très élevée (> 200 pg/mL), cor- 6  mois ou 1 an, ou secondairement lorsque l'évolution
rélée avec le volume du nodule, est très suggestive d'un cancer morphologique le justifie. Pour éviter une médicalisation
médullaire. Si la valeur est normale, il n'y a pas lieu de répéter excessive, en cas de formation apparemment bénigne, une
cette détermination lors de la surveillance des nodules non surveillance progressivement espacée est recommandée :
opérés. Des valeurs modestes (10–40 ng/mL) sont compa- par exemple après 6 mois, 1 an, 2 ans, 3 ans, 5 ans… Pour
tibles avec un cancer médullaire de petite taille, mais aussi les formations nodulaires initialement considérées comme
une hyperplasie des cellules C, une autre tumeur ou d'autres bénignes, les enquêtes réalisées dans des centres spécialisés
causes (voir chapitre 1) ; ordinairement, une simple surveil- ont démontré que l'évidence secondaire de malignité est
lance de la valeur basale est proposée, et on accordera une possible mais rare (de l'ordre de 1 à 2 %).
valeur diagnostique particulière à la progression de son taux.
On rappelle l'absence de valeur de la mesure de la thyro-
globuline dont l'accroissement n'est nullement en faveur de la Traitement hormonal frénateur
malignité du nodule (une seule exception : dans un contexte Il ne constitue en rien un argument diagnostique. Sous hormo-
de néoplasie diffuse, la caractérisation d'un taux de Tg au- nothérapie, la régression du volume d'un nodule correspondant
delà de 1500 ng/mL est compatible avec un cancer thyroïdien à un cancer thyroïdien différencié est possible. À l'inverse, la
métastatique, un taux normal écarte cette hypothèse). progression du nodule ne constitue pas à elle seule un argument
en faveur de la malignité (seule est suspecte une progression du
plus grand diamètre ou du volume de plus de 10 % en 1 an).
Stratégies thérapeutiques Son efficacité et son innocuité dans les formations nodu-
L'enquête réalisée parvient parfois à une quasi-certitude, plus laires en apparence bénignes font l'objet d'une discussion.
souvent à une vraisemblance de bénignité ou de malignité. L'enquête prospective menée en France avait montré que par
On comprend dès lors les difficultés de fixer les attitudes comparaison à un placebo, la prise de lévothyroxine n'en-
thérapeutiques, fonction des habitudes des thérapeutes, de traîne qu'exceptionnellement la disparition des nodules, mais
la psychologie du médecin ou du patient. Autant qu'il est obtient un plus grand nombre de régression et une moindre
possible, la présentation objective des résultats des explora- progression de la dystrophie périnodulaire. En définitive, les
tions, des possibilités de prise en charge thérapeutique ou de méta-analyses des enquêtes mondialement effectuées confir-
surveillance, de leurs conséquences constitue une exigence. ment aussi son efficacité. Si on décide de son introduction,
notamment chez le sujet jeune et pour les formations qui
Chirurgie n'ont pas démontré de tendance spontanée à la régression,
on recommande d'amener la TSH à une valeur proche de
Elle est considérée comme indispensable pour tous les la limite inférieure des normes du dosage, pour éviter tout
nodules apparaissant cliniquement, échographiquement et/ surdosage thérapeutique préjudiciable. Il faut interrompre la
ou cytologiquement suspects. On la recommande aussi si le prescription si la médication s'avère inefficace ou mal tolérée.
taux de la calcitonine est franchement accru, corrélé avec
la taille du nodule. Mais ses indications peuvent être plus
larges lorsque le volume du nodule, une disgrâce esthétique, Destruction des nodules bénins
un état d'inquiétude, une mauvaise adhésion à la surveil- La destruction des nodules bénins par l'alcoolisation, les
lance le rendent souhaitable. ultrasons ou le laser font l'objet d'évaluations.
La traditionnelle lobectomie–isthmectomie, même cou-
plée à l'étude histopathologique extemporanée, apparaît
comme un procédé de moins en moins séduisant : inadaptée Cas particuliers
si en définitive la fonction nodulaire apparaît cancéreuse,
ou grevée d'un taux élevé de récidive controlatérale en Formations kystiques
cas de formation bénigne. Compte tenu des progrès de la Les kystes et hématocèles purs peuvent bénéficier de la
chirurgie endocrinienne, s'élargissent les indications de la ponction évacuatrice. En cas de formation mixte, une
thyroïdectomie totale de principe dès que le caractère sus- ponction pour étude cytologique de la portion charnue est
pect du nodule, la présence d'une dystrophie plurinodulaire indispensable. Certains cystadénocarcinomes papillaires se
du parenchyme, voire le jeune âge du sujet le justifient. On présentent sous cette forme et sont à suspecter particulière­
signale le développement de la chirurgie robo-assistée par ment lorsque le liquide est hémorragique et se reproduit
voie axillaire qui ne crée pas de cicatrice cervicale. rapidement après ponction.
Chapitre 3. Thyroïde   53

Grossesse vésiculaires, carcinomes peu différenciés et anaplasiques.


L'intervention chirurgicale peut s'envisager au 2 trimestre e Les cancers médullaires développés à partir des cellules C
pour les nodules suspects. représentent environ 5 à 8 % des tumeurs thyroïdiennes. Les
autres tumeurs malignes (lymphomes, métastases intrathy-
roïdiennes) sont beaucoup plus rares.
Nodules occultes Plus de 80 % des malades atteints de cancers thyroïdiens
Ils sont fortuitement découverts à l'occasion d'une évalua- développent des variétés histologiques bien différenciées
tion des flux vasculaires carotidiens, d'un scanner cervical, d'évolution lente que la chirurgie guérit. Une minorité
de la tomographie d'émission de positrons. La très grande présente des formes plus sévères, compliquées de récidives
majorité de ces formations correspondent au vieillissement locorégionales ou de métastases.
physiologique de la thyroïde ; un petit nombre, sans doute La prise en charge des patients atteints de cancers thy-
de l'ordre de 5 %, est lié à des microcancers papillaires qui ne roïdiens fait appel à des compétences multiples (chirurgien,
détermineront aucune morbidité. radiologue, médecin nucléaire, endocrinologue…). Le
Néanmoins il faut prendre avec prudence les nodules médecin généraliste est particulièrement impliqué dans leur
occultes dans certaines circonstances : antécédents d'irradiation reconnaissance et participe à leur surveillance.
cervicale, hérédité de cancer thyroïdien médullaire, voire papil-
laire, nodule échographiquement suspect. Il est recommandé de
réserver la ponction pour étude cytologique aux nodules hypo- Épidémiologie et pathogénie
échogènes, de plus de 8 à 10 mm de diamètre (figure 3.14).
L'incidence des cancers thyroïdiens a augmenté au cours
des deux dernières décennies. Cette situation est constatée
Conclusion partout dans le monde. Elle s'explique par une meilleure
Un nodule thyroïdien ne constitue par une urgence diagnos- détection échographique et histopathologique des formes
tique. La très grande majorité des nodules cliniquement ou infracliniques. Les cancers sont trois fois plus fréquents chez
échographiquement repérés sont et resteront bénins et la femme que chez l'homme, ce dont rend compte la pré-
peuvent bénéficier de la surveillance. Le principe de béni- sence de récepteurs aux œstrogènes au niveau des cellules
gnité est à remettre en question lorsque soit les données tumorales.
cliniques, soit les données échographiques, soit les résultats Un facteur de risque est l'exposition aux rayons ionisants,
de l'analyse cytologique, soit enfin les caractéristiques évo- notamment chez l'enfant. L'augmentation du risque de can-
lutives ne sont pas rassurants. cer existe pour une irradiation de la région cervicale supé-
rieure à 100 mGy, surtout avant l'âge de 15 ans. En témoigne
aussi l'épidémie des cancers thyroïdiens radio-induits de
type papillaire constatés chez les enfants et adolescents
NODULE OCCULTE dans les régions qui ont été exposées significativement à
TSH normale
l'occasion de l'explosion d'un réacteur de la centrale de
Tchernobyl en 1986 (environ 4 000 cas dont 12 décès).
La charge en iode dans l'alimentation influence non
Histoire clinique suspecte Présentation clinique pas le nombre de cancers, mais la distribution des varié-
Hypoéchogène > 10 mm et échographique
rassurante
tés histologiques : la carence en iode favorise la survenue
de cancers folliculaires, tandis que les cancers papillaires
sont plus fréquents dans les régions à régime alimentaire
CYTOLOGIE
richement iodé.
En interaction avec d'autres événements oncogéniques,
des facteurs génétiques favorisent la survenue de cancers
Suspecte Bénigne
thyroïdiens. Les gènes candidats sont impliqués dans la régu-
ou maligne lation du cycle cellulaire, les voies de signalisation kinase
dépendante, les voies de réparation de l'ADN, le métabo-
CHIRURGIE SURVEILLANCE CLINIQUE SURVEILLANCE lisme des hormones thyroïdiennes. Des tumeurs thyroï-
ET ÉCHOGRAPHIQUE CLINIQUE diennes bénignes et des cancers papillaires sont associés à la
Figure 3.14 Prise en charge des nodules thyroïdiens occultes. polypose adénomateuse familiale (gène APC) et à la maladie
de Cowden (gène PTEN). Des mutations germinales du gène
RET sont impliquées dans les cancers médullaires familiaux.
Environ 5 % des cancers papillaires sont familiaux.
Cancers de la thyroïde
Les cancers de la thyroïde sont considérés comme des
situations rares et de bon pronostic. L'incidence est esti- Classification anatomopathologique
mée à 8 000 nouveaux cas annuels, en constante augmen-
tation, sans modification du nombre de décès proche de
des cancers thyroïdiens
400 par an. Elle est présentée dans le tableau 3.1.
La majorité est développée aux dépens de l'épithélium Le cancer thyroïdien papillaire constitue plus de 80 %
vésiculaire : carcinomes bien différenciés papillaires et des tumeurs thyroïdiennes. Il prédomine largement chez les
54    Partie I. Endocrinologie

Tableau 3.1 Tumeurs thyroïdiennes malignes de la


thyroïde selon la classification de l'OMS (2004).
Tumeurs épithéliales
À invasion minime
Largement invasif
Carcinome vésiculaire
À cellules claires
Oncocytaire
Microcarcinome papillaire
À forme vésiculaire
Carcinome papillaire
À cellules hautes
Sclérosant diffus
Oncocytaire
Insulaire
Carcinome peu différencié
Trabéculovésiculaire
Carcinome indifférencié ou anaplasique
Sporadique
Carcinome médullaire
Familial
Mixtes, papillovésiculaires et médullaires
Autres tumeurs épithéliales
Thymome
Tératome Figure  3.15 Scintigraphie toto-corporelle après administration
de 3,7 MBq d'iode 131 montrant un résidu cervical et des fixa-
Épidermoïde
Carcinome épidermoïde tions du squelette évocatrices de métastases osseuses.
Muco-épidermoïde
Tumeurs non épithéliales et de très petite taille. Les métastases à d'autres organes sont
très rares. Le cancer papillaire apparaît globalement de très
Lymphomes
bon pronostic car d'évolution lente et découvert à un stade
Sarcomes précoce. Les formes histologiques de moins bon pronostic
Paragangliome sont les cancers papillaires oncocytaires, à cellules hautes, et
sclérosants diffus plutôt juvéniles. Le microcancer papillaire
Métastases intrathyroïdiennes
a par définition une taille de moins de 1 cm ; il est présent
Mélanome dans 3 à 37 % de sujets examinés en autopsie ; il est donc
Rénal d'une très grande banalité dans l'immense majorité des cas.
Mammaire
Le cancer vésiculaire (ou folliculaire) constitue 10 à 15 %
Adénocarcinome
des cas de cancers thyroïdiens différenciés. La malignité est
Pulmonaire affirmée par la présence d'invasion de la capsule tumorale et/
ou l'existence d'emboles vasculaires ou lymphatiques. Le can-
sujets jeunes et débute habituellement avant l'âge de 40 ans. cer vésiculaire survient plus tardivement au-delà de 40 ans. Sa
Histologiquement, il est caractérisé par une architecture diffusion se fait par voie sanguine, à l'origine de métastases
papillaire et défini par l'aspect des cellules aux noyaux cla- pulmonaires, osseuses, cérébrales. Les métastases ganglion-
rifiés, rainurés, siège des chevauchements et d'inclusions naires sont possibles, mais rares. On distingue le carcinome
(figure  3.15). Parfois, le diagnostic peut être suggéré en vésiculaire encapsulé à invasion minime du carcinome
amont de l'examen histopathologique devant des présenta- vésiculaire franchement invasif de pronostic plus réservé.
tions échographiques et cytologiques évocatrices : foyers de Le ­carcinome vésiculaire oncocytaire (encore dénommé à cel-
microcalcifications au sein d'un nodule hypo-échogène mal lules oxyphiles ou à cellules de Hürthle) est souvent de grande
délimité, adénopathie kystique, anomalies nucléaires carac- taille et, concernant des gens plus âgés, peut récidiver locale-
téristiques dès l'examen cytologique. Le cancer papillaire ment et sur le mode ganglionnaire et donner des métastases
est d'évolution locale et régionale : volontiers multifocal et viscérales ; il est inaccessible au traitement radio-isotopique.
bilatéral au sein de la thyroïde et responsable d'un envahis- Les cancers peu différenciés représentent 5 à 7 % des car-
sement ganglionnaire cervical, parfois médiastinal dans 30 à cinomes thyroïdiens. Ils sont reconnus comme une entité
70 % des cas. La présence d'un envahissement ganglion- pathologique à part entière du fait de leur pronostic intermé-
naire cervical ne modifie pas la survie globale mais accroît diaire entre les formes bien différenciées et indifférenciées.
le risque de rechute. C'est par voie lymphatique qu'il peut Ce groupe comprend notamment les cancers insulaires et
gagner le poumon, à l'origine de métastases souvent diffuses trabéculaires, d'architecture solide, microfollicullaire. Ils
Chapitre 3. Thyroïde   55

sont responsables d'une fréquence élevée de récidives et de ■ groupe à haut risque (T3-T4 ou N1 ou M1) et histologies
métastases (64 %). La mortalité liée aux cancers thyroïdiens défavorables.
peu différenciés est de 34 %. Les groupes à très faible risque et à faible risque repré-
Les cancers anaplasiques et les lymphomes thyroïdiens sentent 70 à 80 % des cas de cancers thyroïdiens. La survie
concernent les sujets âgés et sont de pronostic très sévère. est quasiment identique à celle de la population générale. La
mortalité du fait du cancer thyroïdien à 30 ans est de 1 à 2 %.
Le surveillance prolongée est quand même justifiée par la
Classification pronostique possibilité de rechutes dont on peut obtenir la guérison.
Les principaux facteurs de mauvais pronostic des cancers Le groupe à haut risque correspond aux stades III et IV, et
thyroïdiens de souche folliculaire sont : aux variants histologiques péjoratifs. Ce groupe représente
■ l'âge (< 16 ans, > 45 ans) ; 20 % des cancers thyroïdiens. Le risque de rechute est de 40
■ la taille tumorale (> 4 cm) ; à 60 % et la mortalité spécifique à 10 ans est de 30 à 60 %.
■ l'extension extrathyroïdienne, l'envahissement ganglion-
naire massif, la présence de métastases ;
■ une histologie défavorable (cancer papillaire à cellules Prise en charge des cancers
hautes ou sclérosant diffus, cancer vésiculaire largement thyroïdiens différenciés papillaires
invasif, cancer peu différencié, cancer oncocytaire) ; et folliculaires
■ la fixation du fluorodéoxyglucose (FDG) en tomographie
à émission de positons (TEP) ; Mode de découverte
■ une prise en charge inadaptée. Chez un sujet consultant pour un nodule solitaire ou un
La classification TNM, établie après l'étude anatomo- goitre nodulaire, doivent éveiller l'attention :
pathologique, définit quatre stades pronostiques tenant ■ cliniquement : nodule solitaire chez un homme, consis-
compte du seuil de 45 ans (tableau 3.2). tance ferme ou indurée, contours irréguliers, caractère
Globalement, comme dans le consensus français de prise douloureux et de croissance rapide du nodule, tuméfaction
en charge des cancers thyroïdiens, trois niveaux de risque fixée aux plans profonds, adénopathie(s) homolatérale(s)
sont définis : au nodule, dysphonie par paralysie récurrentielle ;
■ groupe à très faible risque avec tumeur de moins de 1 cm, ■ échographiquement : nodule hypo-échogène, forme
unifocale, absence de ganglions et de métastases (T1 ≤ ovalaire, contours flous, vascularisation intranodulaire,
1 cm, N0M0) ; microcalcifications, adénopathies homolatérales ;
■ groupe à faible risque (T1 > 1 cm à T2 N0 M0) ; ■ cytologiquement : abondance de la cellularité, cellules
suspectes ou malignes (stades 4 à 6 de Béthesda).
Tableau 3.2 Classification TNM des cancers Couramment des cancers thyroïdiens sont dia-
thyroïdiens papillaire, folliculaire et médullaire. gnostiqués chez des sujets asymptomatiques : cancers
papillaires de petite taille découverts dans la pièce de thy-
T1 ≤ 2 cm intrathyroïdien
roïdectomie totale pour goitre multinodulaire normo- ou
T2 > 2 cm et ≤ 4 cm intrathyroïdien hyperfonctionnel.
T3 > 4 cm ou avec extension extrathyroïdienne minime
(muscle sternothyroïdien, tissu mou périthyroïdien)
T4a Extension extrathyroïdienne (peau, larynx, trachée,
Évaluation
œsophage, nerf récurrent) L'évaluation préopératoire comporte : les dosages de TSH,
T4b Extension extrathyroïdienne (aponévrose
calcitonine, calcémie ; l'échographie cervicale complétée par
prévertébrale, vaisseaux médiastinaux, artère la ponction pour étude cytologique des nodules ou des gan-
carotidienne) glions suspects ; l'étude de la mobilité des cordes vocales.
N1a Métastase niveau VI (prétrachéaux et paratrachéaux) Si le cancer paraît invasif, sont précisées l'extension
ganglionnaire présumée en échographie, parfois l'invasion
N1b Autres compartiments (homo- ou controlatéral, viscérale par le scanner cervical, l'endoscopie trachéale ou
bilatéral, médiastin supérieur)
œsophagienne.
Nx Évaluation ganglionnaire insuffisante
M0 Pas de métastase
Principes de l'intervention chirurgicale
M1 Métastase
La chirurgie permet de réséquer la tumeur et les ganglions
Stade âge < 45 ans âge > 45 ans envahis. Elle contribuera avec l'étude anatomopatholo-
I M0 T1 N0 M0 gique à l'évaluation pronostique, fonction de la nature de la
II M1 T2 N0 M0
tumeur et de son envahissement.
En matière de macrocancer thyroïdien, l'intervention
III T3 N0 M0 ou T1-3 N1a M0 recommandée est la thyroïdectomie totale, complétée par
IV A : T4a ou N1b le curage ganglionnaire du compartiment central. Le curage
B : T4b est complété en latéral, s'il existe des adénopathies repérées
C : M1 avant ou pendant l'intervention, ou détectées par l'analyse
Source : classification TNM de l'Union for International Cancer Control, 6e édition. ganglionnaire en extemporané.
56    Partie I. Endocrinologie

Si la thyroïdectomie n'avait pas comporté de geste ganglion- cer de bon pronostic, à une valeur proche de 0,1 mU/L dans les
naire, il n'est pas utile de réintervenir de principe, mais seule- situations moins favorables. Lorsqu'au décours du traitement
ment lorsque la surveillance le justifie. De même il n'y a pas radio-isotopique sont obtenus les critères de rémission, le trai-
lieu de totaliser si la thyroïdectomie a été partielle conduisant tement est donné à posologie substitutive (proche de 1,6–1,7
à la reconnaissance d'un cancer papillaire de moins de 20 mm. μg/kg/j) pour maintenir la TSH dans des valeurs normales
Les complications de la chirurgie thyroïdienne sont l'hypo- entre 0,5 et 2,5 mU/L. Il reste donné à posologie frénatrice
parathyroïdie et la paralysie récurrentielle dont le risque est (TSH proche de 0,1 mU/L) dans les cancers non éradiqués.
de 1 à 5 %, fonction de l'expérience de l'équipe chirurgicale
et de l'extension tumorale.
Principes de la surveillance
Elle consiste en la surveillance clinique : palpation cervicale
minutieuse de la loge de thyroïdectomie, des aires ganglion-
Principes du traitement radio-isotopique naires. Elle apprécie la tolérance de l'hormonothérapie.
En complément de la thyroïdectomie totale, le traitement Biologiquement sont réévalués après 6 mois puis annuel-
radio-métabolique permet d'éradiquer le tissu thyroïdien lement les taux de TSH et de Tg (si la présence d'ac. anti-Tg
résiduel normal persistant au niveau de la loge thyroïdienne, fausse la mesure de la Tg, une valeur pronostique s'attache à
de traiter d'éventuels foyers tumoraux micro- ou macros- l'évolution des taux des ac. Anti-Tg dont on assure la surveil-
copiques. Il n'est pas recommandé pour des tumeurs à très lance). Après thyroïdectomie totale et iode 131, la thyroglo-
faible risque de rechute (notamment pT1 < 1 cm N0 M0). buline doit devenir indétectable. Une maladie résiduelle doit
Ce traitement est administré sous la forme d'une gélule être suspectée pour un taux de l'ordre de 1 ng/mL (sa détec-
d'iode 131 délivrant une activité de 30 à 100 mCi (soit 1,1 à tion est éventuellement favorisée par la stimulation avec la
3,7 GBq) à ingérer en une fois. La stimulation de la fixation TSH recombinante). Mais on situe ­au-delà de 5 ou 10 ng/mL
est obtenue, soit par l'arrêt du traitement hormonal assurant le seuil d'intervention thérapeutique. On tient compte de sa
un défreinage de la TSH, soit par deux injections intramus- tendance évolutive et de la différenciation tumorale pour
culaires à 24 h d'intervalle de TSH recombinante humaine présumer du site de progression de la maladie et organiser la
exogène (rhTSH, thyrotropine alfa, Thyrogen®). L'iode 131 prise en charge diagnostique et thérapeutique.
émet un rayonnement β qui détruit le tissu avoisinant sur 1 à Plus précocement que la mesure de la Tg, l'échographie
2 mm. L'hospitalisation en chambre protégée est nécessaire cervicale est susceptible les rechutes ganglionnaires et les
pendant 3 à 5 jours. Pour ne pas compromettre l'efficacité récidives dans le lit de thyroïdectomie. Elle guide la ponc-
de l'iode 131, il faut proscrire toute contamination préa- tion pour étude cytologique et dosage de la thyroglobuline
lable par des agents riches en iode : amiodarone, agents de dans le liquide de rinçage de l'aiguille de cytoponction.
contraste iodés, antiseptiques iodés… La surveillance, maintenue à vie, sera progressivement espa-
Une image scintigraphique corps entier permet de visualiser cée. Elle est à moduler pour chaque malade selon le pronostic.
ordinairement une fixation cervicale correspondant au reliquat Le schéma de surveillance du consensus français sur la prise
thyroïdien post-chirurgical. Son éradication par l'isotope per- en charge des cancers thyroïdiens est précisé (figure 3.16).
mettra désormais un meilleur confort de surveillance clinique,
échographique, biologique par la mesure de la thyroglobuline.
Les effets indésirables de la radiothérapie métabolique
sont mineurs et ordinairement transitoires : nausées, gonfle- Thyroïdectomie totale + 131I
ment sensible des glandes salivaires, modification du goût,
rarement xérostomie et, si le reliquat est volumineux, réac- 3 mois sous LT4 : TSH, Tg, T3
tion inflammatoire cervicale qui répond à une corticothé-
rapie courte. Une hydratation abondante est conseillée, de
même que l'utilisation de laxatifs. 6−12 mois sous LT4 : rhTSH-Tg + écho cervicale
Le traitement radiométabolique est contre-indiqué en cas
de grossesse. Les mesures de radioprotection, expliquées au
malade, conduisent à éviter en particulier le contact de femmes Tg indétectable
Tg détectable < seuil
Tg > seuil institutionnel +/−
enceintes ou de très jeunes enfants pendant les premiers jours. Pas d’autre anomalie
institutionnel. Pas
autres anomalies
d’autre anomalie

Réduction de la posologie
Principes de l'hormonothérapie de LT4
2° rhTSG-Tg à
12 mois + écho
Arrêt LT4 + 131I ou
chirurgie
thyroïdienne Suivi annuel : TSH, Tg

Elle constitue un traitement substitutif qui justifie la des-


truction du parenchyme thyroïdien. Elle est aussi donnée à
posologie frénatrice, en cas de cancer non éradiqué puisque Tg stable, détectable
le cancer possède des récepteurs pour la TSH dont il importe Traitement frénateur
Tg indétectable rhTSH-Tg > 12 mois Tg en augmentation
d'obtenir l'inhibition.
La lévothyroxine est donnée au décours du traitement Figure  3.16 Schéma de surveillance proposé dans le cadre du
chirurgical à la dose de 2–2,5 μg/kg/j pour maintenir un taux consensus français de prise en charge des cancers thyroïdiens dif-
de TSH freinée aux alentours de 0,1 et 0,5 mU/L en cas de can- férenciés (2007).
Chapitre 3. Thyroïde   57

Principes de la prise en charge pour optimiser l'effet de l'iode 131, stabilisation vertébrale
thérapeutique des patients non guéris en prévention ou en traitement de complications neurolo-
giques, chirurgie orthopédique de la hanche, des os longs
Celle-ci relève bien entendu d'équipes spécialisées. pour diminuer le risque fracturaire… Certaines métastases
L'absence de guérison provient rarement de récidives cérébrales peuvent relever de l'exérèse chirurgicale.
locales, plutôt de l'envahissement ganglionnaire cervical et Les métastases pulmonaires répondent au traitement
de l'extension métastatique (10–15 % des cas). Les métas- radiométabolique par l'iode 131 dans 30 % des cas, surtout
tases sont présentes lors du diagnostic dans la moitié des chez les sujets jeunes et en cas de faible volume tumoral.
cas, de siège pulmonaire, osseux, rarement cutané ou céré- Les métastases osseuses sont également susceptibles de
bral, pratiquement jamais hépatique. Elles sont responsables répondre à l'iode radioactif en complément d'éventuels
de la plupart des décès. traite­ments locorégionaux : chirurgie, radiothérapie, embo-
L'évaluation de la maladie résiduelle ou récidivante se lisation, cimentoplastie…
fonde sur les données cliniques, l'évolution du taux de thy- La radiothérapie externe cervicomédiastinale, osseuse ou
roglobuline, la fixation de l'iode 131 lors des scintigraphies cérébrale est utilisable dans un but antalgique ou de contrôle
post-thérapeutiques, l'échographie cervicale, le scanner corps tumoral. Des isotopes tels le strontium (Metastron®) ou le
entier, l'IRM du squelette et la scintigraphie osseuse. Lorsque Samarium (Quadramet®) peuvent réduire les douleurs liées
la thyroglobuline est élevée en présence d'une tumeur moins aux métastases osseuses.
bien différenciée ne captant pas ou faiblement l'iode 131, la La chimiothérapie antimitotique est décevante dans les
scintigraphie au TEP-FDG permet la localisation dans 90 à cancers thyroïdiens différenciés folliculaires. En revanche
95 % des cas et offre une appréciation pronostique : l'évoluti- dans les formes évolutives, réfractaires à la chirurgie et à
vité est plus faible en l'absence de fixation (figure 3.17). l'iode 131 s'envisagent les thérapies bloquant l'angioge-
La décision de surveiller ou de traiter est prise lors de nèse et les voies tyrosine kinase dépendantes : motésanib
réunions de concertation pluridisciplinaire qui prennent diphosphate, axitinib, sunitinib, sorafénib (Nexavar ® ).
en compte l'âge, l'état général, les comorbidités, le type de Elles donnent des réponses objectives dans 30 à 50 % des
cancer et la différenciation tumorale, la stadification initiale cas (régression ou stabilisation des formes évolutives).
du cancer et son histoire naturelle, la gêne fonctionnelle et Les toxicités sont variables d'une molécule à l'autre. Les
la qualité de vie, les sites métastatiques à risque de compli- principaux effets indésirables observés ne sont pas négli-
cations, les moyens disponibles pour surveiller, les compé- geables : asthénie, nausées, diarrhée, cholécystite, atteinte
tences thérapeutiques locales (radiologie interventionnelle, hépatique, érythrodermie douloureuse des extrémités avec
chirurgie des métastases…), les essais cliniques accessibles. hyperkératose, élévation tensionnelle, troubles du rythme,
Les récidives locorégionales peuvent bénéficier d'une allongement du QT, insuffisance cardiaque… Les besoins
réintervention chirurgicale qui tient compte du risque accru en hormones thyroïdiennes se majorent. La toxicité
d'hypoparathyroïdie et de lésion récurrentielle. Les métas- médullaire est moindre qu'au cours des chimiothérapies
tases pulmonaires, souvent multiples et de petite taille, ne classiques.
sont guère curables chirurgicalement. En cas de métastase Même au prix d'effets indésirables, ces thérapies ciblées
osseuse unique, une intervention chirurgicale curative peut ont constitué un avènement thérapeutique sérieux pour les
être pratiquée. Les autres indications palliatives de chirur- patients métastatiques en échec thérapeutique des traite-
gie osseuse ne sont pas à négliger : réduction tumorale ments traditionnels.

Prise en charge des cancers


thyroïdiens médullaires
Les cancers médullaires de la thyroïde (CMT) représentent
5 à 8 % des cancers thyroïdiens. Développés à partir de cel-
lules parafolliculaires (ou cellules C), ils ont la capacité de
sécréter la calcitonine qui en constitue un marqueur dia-
gnostique et de surveillance.
Inaccessibles à l'iode 131, non hormono-dépendants, dif-
fusant dans l'organisme par voie sanguine et lymphatique,
ils apparaissent globalement doués d'un moins bon pronos-
tic. Le cancer est en effet à terme responsable d'un envahis-
sement ganglionnaire cervicomédiastinale, de métastases
osseuses, pulmonaires, hépatiques… La survie globale à
5 ans et à 10 ans est de 83 % et 65 %, dépendant de l'âge et du
stade de la maladie au diagnostic : à 10 ans elle est d'environ
90 % en cas de maladie localisée à la région cervicale, de
40 % en situation métastatique.
Figure 3.17 Localisations secondaires multiples ganglionnaires, Les CMT sont familiaux dans environ 25 % des cas, et
pulmonaires et osseuses de cancer thyroïdien peu différencié, les enquêtes permettent le repérage génétique des sujets à
visualisées en scintigraphie au FDG (TEP-scan). risque et la prise en charge thérapeutique précoce.
58    Partie I. Endocrinologie

Évaluation du cancer médullaire dans un peu plus d'un quart des cas. Dans ces situations,
sporadique l'atteinte thyroïdienne est parfois localisée, plus souvent
diffuse, pluri­centrique et histologiquement associée à une
Il constitue plus des deux tiers des formes observées. hyperplasie des cellules C.
Au stade nodulaire, le CMT se présente typiquement Ces formes familiales sont liées à des mutations germi-
comme une tuméfaction localisée à la jonction des tiers nales du proto-oncogène RET. Elles ont trois variétés d'ex-
supérieur et moyen des lobes thyroïdiens (ce qu'explique la pression (tableau 3.3) :
distribution topographique des cellules C). Des adénopa- ■ cancer médullaire thyroïdien familial : le CMT est isolé et
thies sont possibles. La coïncidence d'une diarrhée motrice apparaît plutôt à l'âge adulte ;
(par accélération du transit intestinal) ou de flushs (accès de ■ néoplasie endocrinienne multiple de type 2a (NEM-2a) :
vasodilation avec sudations) est très évocatrice mais rare. La association d'un CMT en général dès l'adolescence, d'un
tumeur est occasionnellement responsable de productions phéochromocytome, plus rarement et tardivement d'une
paranéoplasiques, notamment d'ACTH et de ce fait d'un hyperparathyroïdie ;
hypercorticisme. ■ néoplasie endocrinienne multiple de type 2b
En échographie, la formation est ordinairement hypo- (NEM-2b) : association d'un CMT apparaissant dans la
échogène, parfois d'autres tuméfactions analogues sont petite enfance, d'une neuromatose cutanéo-muqueuse,
présentes au sein du reste de la glande. L'examen peut aussi d'une dysmorphie marfanoïde, parfois d'un phéo-
détecter des adénopathies. La ponction pour étude cytolo- chromocytome. La sévérité évolutive de la maladie
gique est à effectuer au niveau de la tuméfaction : la cytologie explique sans doute l'absence de révélation d'une
reconnaît environ 60 % des CMT. On peut aussi la réaliser hyperparathyroïdie.
au niveau des adénopathies et la compléter par le dosage de Le gène RET situé sur le chromosome 10 code pour un
la calcitonine dans le liquide de rinçage de l'aiguille. récepteur membranaire à activité tyrosine kinase, impliqué
dans la croissance et la différenciation cellulaire.
Mesurer la calcitonine avant toute intervention pour goitre ou En pratique, on propose aux malades atteints de CMT une
nodule thyroïdien. analyse génétique à l'occasion d'un prélèvement sanguin. Le
séquençage direct des 9 exons d'intérêt, où les principales
mutations ont été décrites, est effectué. L'identification
La calcitonine sérique est un marqueur biologique sen- d'une anomalie génétique conduit chez le propositus au
sible du cancer médullaire de la thyroïde, dont le taux est dépistage annuel du phéochromocytome et de l'hyperpa-
corrélé au volume tumoral. Une augmentation modérée rathyroïde primaire. De plus, à l'occasion de consultations
du taux de calcitonine s'observe aussi dans l'hyperplasie spécialisées d'oncogénétique, la recherche de l'anomalie
bénigne des cellules C, notamment chez les fumeurs ou des génétique est proposée aux membres de la famille : les sujets
thyroïdites auto-immunes. Les autres causes d'hypercalci- sans mutation sont dégagés de toute surveillance spécifique ;
toninémie sont l'insuffisance rénale, l'hypergastrinémie, la chez les sujets mutés à risque de développer la maladie, la
pseudo-hypoparathyroïdie, une tumeur extrathyroïdienne, thyroïdectomie prophylactique ou précoce et une surveil-
notamment neuroendocrine. La valeur diagnostique des lance biologique annuelle sont envisagées. Les corrélations
taux franchement accrus de la calcitonine et les spécificités entre le génotype et le phénotype permettent également
de la prise en charge thérapeutique du CMT sont telles que la d'adapter la surveillance et les propositions thérapeutiques
mesure de la calcitonine est indispensable avant toute inter- à la sévérité de la mutation caractérisée dans chaque famille.
vention pour goitre ou nodule thyroïdien. L'antigène car-
cino-embryonnaire constitue aussi un marqueur des CMT
(et non seulement des tumeurs digestives ou bronchiques). Prise en charge thérapeutique
L'enquête préopératoire comporte la vérification pré­ et surveillance
En cas de NEM-2 avec atteinte lésionnelle thyroïdienne et
surrénalienne, la prise en charge chirurgicale du phéochro-
Penser cancer médullaire de la thyroïde, et non seulement mocytome doit précéder celle de la tumeur thyroïdienne.
­c ancer digestif ou bronchique, devant toute augmentation
L'intervention pour CMT fait appel à un chirurgien très
­insolite de l'ACE.
spécialisé. Elle consiste en la thyroïdectomie totale associée
à un large curage ganglionnaire en raison de la grande lym-
opératoire de l'ensemble de production hormonale associée, phophilie de ce cancer. Le curage intéresse le compartiment
notamment de catécholamines et d'hypercalcémie, le pré- central du cou, les aires ganglionnaires homolatérales du
lèvement pour l'enquête génétique, l'évaluation échogra- côté de la tumeur, voire bilatérales selon le contexte géné-
phique dédiée des aires ganglionnaires. tique et l'extension ganglionnaire suspectée en pré- ou pero-
pératoire. L'intervention n'est curative qu'avant l'installation
d'un envahissement ganglionnaire.
Évaluation des formes familiales Chez les patients génétiquement prédisposés, la thyroï-
dectomie préventive est à envisager, ordinairement dès l'âge
de cancer médullaire de 3 ou 5 ans.
La présentation du CMT est familiale, génétiquement déter- La surveillance repose sur la palpation cervicale, l'écho-
minée et transmise sur le mode dominant autosomique graphie cervicale, la mesure de la calcitonine tous les 6 mois,
Chapitre 3. Thyroïde   59

Tableau 3.3 Phénotypiques associés aux cancers médullaires familiaux par mutation du gène RET.
Phénotypes associés Fréquence Pathologies Pénétrance
NEM-2a ou syndrome de Sipple 60 % des NEM-2 Cancer médullaire > 95 %
Phéochromocytome 50 %
Hyperparathyroïdie primaire 20–35 %
NEM-2b ou syndrome de Gorlin 5 % des NEM-2 Cancer médullaire 100 %
Phéochromocytome 50 %
Dysmorphie, neuromatose
F-CMT 35 % des NEM-2 Cancer médullaire 100 %

éventuellement celle de l'ACE. Un taux de calcitonine indé- altération de l'état général sont des signes de gravité. Le dia-
tectable est en faveur de la rémission. En l'absence de mala- gnostic suggéré par l'étude cytologique est confirmé par la
die résiduelle, la surveillance est progressivement espacée. biopsie chirurgicale. L'exploration tomodensitométrique,
Une grande attention est accordée au temps de doublement par le PET-scan, complète l'évaluation.
du taux de la calcitonine : le pronostic est plus sévère s'il est L'évolution locorégionale et métastatique est extrême-
inférieur à 6 mois. ment rapide. Ces cancers très peu différenciés ne produisent
L'enquête peut se compléter par le scanner cervico-tho- pas la thyroglobuline, ne captent pas l'iode radioactif et
raco-abdominal, la scintigraphie osseuse, l'IRM hépatique ne répondent pas au traitement frénateur par l'hormone
et du squelette axial. Une imagerie fonctionnelle (TEP-FDG ­thyroïdienne. La mortalité à 1 an est de 80 %. La durée de
et TEP-F DOPA) est parfois envisagée. survie moyenne varie de 4 à 9 mois.
Les métastases des cancers médullaires sont ganglion- La chirurgie thyroïdienne ne peut s'envisager qu'en cas de
naires, pulmonaires, hépatiques, osseuses, cutanées… Les maladie intrathyroïdienne. Elle apparaît trop délabrante et
patients peuvent être affectés de diarrhées, de flushs, de inefficace au stade d'extension extracapsulaire. Rapidement
douleurs osseuses invalidantes. sont à envisager la radiothérapie (conventionnelle ou hyper-
Ces éléments cliniques, biologiques, morphologiques fractionnée) et la chimiothérapie (doxorubicine) dont la
sont à discuter dans le choix de la simple surveillance au combinaison améliore les conditions de survie. La corti-
cours des formes asymptomatiques peu évolutives. Dans les cothérapie est habituelle, la mise en place d'endoprothèses
formes de pronostic plus sévère se justifie l'introduction de trachéale ou œsophagienne, d'une sonde de gastrostomie est
thérapeutiques moléculaires ciblées (vandétanib, sunitinib) possible.
et des chimiothérapies antimitotiques (streptozotocine,
dacarbazine, cyclophosphamide, vincristine).
La chirurgie, l'irradiation des localisations tumorales sont à Tout goitre devenant rapidement évolutif doit amener à consul-
discuter. Des techniques de radio-immunothérapie (perfusion ter en urgence.
d'anticorps monoclonaux bispécifiques anti-ACE et anti-DTPA
radio-marqués par l'iode 131), le traitement par radiofréquence
des métastases hépatiques, pulmonaires ou osseuses, l'emboli-
sation endovasculaire des tumeurs ont été développées. Autres tumeurs
Lymphomes
Prise en charge des cancers Les lymphomes compliquent 1 % des thyroïdites hyper-
thyroïdiens anaplasiques trophiques de Hashimoto. Il peut s'agir de lymphomes
primitifs de la thyroïde ou d'une localisation thyroïdienne
et peu différenciés d'un lymphome généralisé. Apanage de sujets âgés, ils
Les cancers anaplasiques et peu différenciés sont rares, mais déterminent une tuméfaction diffuse, affectant l'ensemble
de pronostic très sévère. Ils constituent environ 2 % des can- de la thyroïde (l'anaplasique est initialement plus localisé),
cers de la thyroïde et leur incidence annuelle est de l'ordre rapidement évolutive, sensible ou douloureuse. Elle est très
deux par million d'habitants. Ils prédominent largement hypo-­échogène et hypervasculaire au sein d'un parenchyme
chez les sujets âgés. thyroïdien remanié par la thyroïdite. Le diagnostic sug-
La plupart des cancers anaplasiques proviennent de géré par la ponction cytologique doit être confirmé par un
la dédifférenciation d'un cancer thyroïdien papillaire ou prélèvement biopsique qui permet l'étude de la population
vésiculaire méconnu chez des patients porteurs de goitres lymphoïde.
anciens. Ceux-ci apparaissent soudain dramatiquement Le traitement dépend des critères histopronostiques du
évolutifs : accroissement rapide ; douleurs ; signes de com- lymphome, de son degré d'extension, de l'état général du
pression digestifs, respiratoires ; adénopathies. La tumé- patient et fait appel à une chimiothérapie orale ou systé-
faction, indurée, parfois douloureuse, adhère aux plans mique, une irradiation cervicale. Certains lymphomes loca-
musculaires et viscéraux. Des signes inflammatoires et une lisés ont pu être guéris par la chirurgie.
60    Partie I. Endocrinologie

Métastases thyroïdiennes ■ cardiaques : la cardiothyréose constitue la présentation


Les métastases thyroïdiennes compliquent les cancers du cardiaque de l'hyperthyroïdie. Le patient consulte pour
rein, du poumon ou d'autres organes. Ils peuvent parfois des extrasystoles, des crises de tachycardie paroxystique,
bénéficier grandement de la chirurgie d'exérèse. un flutter ou une fibrillation auriculaire paroxystique ou
permanente, une insuffisance cardiaque ;
■ cutanés : prurit ;
■ digestifs : diarrhée et amaigrissement ;
Hyperthyroïdies ■ musculaires : myopathie pseudo-paralytique ou pseudo-
myasthénique, troubles paresthésiques ou paralytiques ;
L'hyperthyroïdie désigne l'hyperfonctionnement de la ■ osseux : fractures et tassements vertébraux liés à
glande thyroïde. Celui-ci accroît la production hormonale, l'ostéopénie ;
conduit à un état d'intoxication par les hormones thyroï- ■ neuropsychiatriques : modifications du comportement et
diennes (ou thyréotoxicose). difficultés scolaires chez l'enfant ; états anxiodépressifs,
L'hyperthyroïdie affecte 1 à 2 % de la population adulte délirants ou confusionnels ;
féminine, mais n'épargne pas l'enfant, le sexe masculin et ■ mimant une infection sévère : crise aiguë thyréotoxique
le sujet âgé. On peut être amené à évoquer cette situation avec hyperthermie et déshydratation.
dans une variété très considérable de circonstances, et la Parfois même ce sont des signes biologiques qui
confirmation par les dosages hormonaux est aisément obte- conduisent à évoquer un état thyréotoxique :
nue. Compte tenu de l'extrême diversité des causes (on en ■ diminution du cholestérol total et LDL ;
dénombre plus d'une trentaine) et de la multiplicité des ■ augmentation de l'ostéocalcine sérique et des phosphatases
possibilités thérapeutiques, l'affirmation du diagnostic étio- alcalines, liée à l'accroissement du remodelage osseux ;
logique, le choix du traitement et de sa conduite requièrent ■ augmentation de la γGT et des phosphatases alcalines
idéalement un avis spécialisé. liées à la rétention hépatique ;
■ tendance à l'hypercalcémie ;
Quand faut-il évoquer ■ élévation sérique de la ferritine.
une hyperthyroïdie ?
Tuméfaction thyroïdienne
En pratique, le clinicien est amené à penser à l'hyperthyroï-
die en présence de signes thyréotoxiques, d'une hypertro- La découverte par la palpation cervicale d'un goitre ou d'un
phie thyroïdienne ou de signes oculaires. nodule localisé conduit de principe à mettre en question
l'état fonctionnel thyroïdien et à rechercher cliniquement,
biologiquement l'hyperthyroïdie.
Signes cliniques thyréotoxiques
Les signes cliniques de thyréotoxicose constituent l'expression Signes oculaires
de l'inflation hormonale, conséquence de l'hyperthyroïdie.
Dans les formes typiques, on observe habituellement : Enfin c'est l'attention du patient, du médecin, de l'ophtal-
■ un amaigrissement rapide avec polyphagie ; mologiste, voire de l'opticien qui peut être attirée par des
■ une asthénie musculaire avec amyotrophie, notamment signes d'irritation oculaire, un gonflement des paupières,
des ceintures ; une protrusion des globes oculaires… Ceux-ci font penser
■ une thermophobie avec hypersudation, une polydipsie, à un désordre thyroïdien.
une élévation thermique discrète. Ces signes de dysré-
gulation thermique s'expriment éloquemment dans la Comment confirmer
« main basedowienne » : chaude et moite avec chaleur
irradiée, de plus finement trémulante ; l'hyperthyroïdie ?
■ un éréthisme cardiovasculaire : tachycardie permanente, Le dosage de la TSH sérique est à réaliser en première
augmentation de la pression artérielle systolique ; intention. Dans les formes typiques d'hyperthyroïdie, la
■ une diarrhée ou la disparition d'une constipation ancienne ; concentration de TSH est effondrée, inférieure à 0,01 mU/L.
■ un tremblement fin, rapide, régulier des extrémités : il Elle constitue le test le plus sensible et le plus spécifique des
apparaît dans l'attitude mains tendues, doigts écartés ; dysfonctions primitivement thyroïdiennes.
■ une nervosité, une agitation, une fébrilité des gestes et de Malgré tout, le dosage de la TSH méconnaît les hyper-
l'humeur. thyroïdies centrales (adénome thyréotrope, résistance aux
Dans les formes frustes, la symptomatologie thyréo- hormones thyroïdiennes), qui se caractérisent par un taux
toxique est dissociée, réduite à quelques signes diversement de TSH normal ou légèrement augmenté, inapproprié à des
associés : tachycardie, petit tremblement, thermophobie, taux accrus des hormones thyroïdiennes circulantes.
sudations, diarrhée, amaigrissement discret… De plus, la baisse de la TSH est non spécifique, constatée
Un certain nombre de formes trompeuses n'orientent pas lors des 1er et 2e trimestres de la grossesse, en raison de l'acti-
a priori vers un emballement de la production thyroïdienne. vité thyréostimulante de l'HCG. Chez les patients hospita-
L'hyperthyroïdie se manifeste alors par des signes : lisés, en mauvais état général, soumis aux corticoïdes, aux
■ paradoxaux : prise de poids souvent avec aménorrhée dopaminergiques, les taux de TSH peuvent être abaissés,
chez la femme jeune, anorexie chez le sujet âgé ; indépendamment de toute maladie thyroïdienne.
Chapitre 3. Thyroïde   61

des états de thyrotoxicose factice par prise d'hormone


Encadré 3.10 Hyperthyroïdie subclinique thyroïdienne dans lesquels la concentration de Tg est
ou fruste basse, ce qui témoigne de la mise au repos du paren-
chyme thyroïdien ;
 Biologiquement : TSH basse sans augmentation des formes
■ la mesure de l'iodurie, de l'iodémie peut être utilisée
libres de T4 et de T3. Anomalie à réévaluer à plusieurs reprises
pour la détection d'une surcharge iodée actuelle ;
car susceptible de disparaître.
■ la scintigraphie thyroïdienne (à l'iode 123 ou à défaut
 Cliniquement : responsable d'un risque fracturaire accru
au technétium) est inutile dans les formes typiques de
chez la femme ménopausée et d'une augmentation de la
maladie de Basedow. Elle révélerait une fixation dif-
mortalité cardiovasculaire (risque de fibrillation auriculaire,
fuse au sein du parenchyme thyroïdien. Mais elle reste
d'altération de la contractilité et d'hypertrophie ventriculaire
l'examen le plus utile pour déterminer le mécanisme
gauche), à l'origine d'une diminution de l'espérance de vie
des hyperthyroïdies de diagnostic difficile. Elle est aussi
après 60 ans.
indispensable avant un éventuel traitement radio-isoto-
 Intérêt d'une thérapeutique si la TSH est en permanence
pique. Sa seule contre-indication demeure la grossesse.
inférieure à 0,1 mU/L, surtout s'il existe des risques cardiaques
Elle est pleinement réalisable au cours des soi-disant
ou osseux. Avis spécialisé recommandé.
allergies à l'iode, les phénomènes allergiques concernant
essentiellement les produits radiologiques de contraste
iodés ;
Les dosages des formes libres de T3 et de T4 seront ■ l'échographie-Doppler de la glande thyroïde n'est
pratiqués en cas d'abaissement de la TSH. Il existe une pas indispensable et s'avère très opérateur-dépendant.
bonne corrélation entre l'élévation des taux hormonaux et la Toutefois, il s'agit d'un examen non invasif, peu coûteux,
symptomatologie de l'hyperthyroïdie en particulier chez les pouvant apporter rapidement des informations sur :
sujets jeunes ; celle-ci est moins franche chez les sujets âgés. ■ l'étiologie. Dans la maladie de Basedow, le parenchyme
Certaines formes frustes, dites infracliniques, de thyrotoxi- est globalement hypo-échogène et hypervasculaire
cose se caractérisent seulement par un abaissement du taux (« thyroïde infernale »). Le nodule toxique se pré-
de TSH, alors que les taux d'hormones thyroïdiennes sont sente comme une formation unique hypo-­échogène,
normaux (encadré 3.10). vascularisée avec une augmentation du débit dans
l'artère thyroïdienne inférieure ; il est parfois associé à
d'autres formations nodulaires au sein d'une thyroïde
Comment conduire ­dystrophique. Dans les thyroïdites subaiguës, des
l'enquête étiologique ? plages hypo-échogènes mal limitées sont fréquem-
ment observées,
La cause de l'hyperthyroïdie apparaît parfois évidente : ■ l'orientation thérapeutique. Les données échogra-
■ la présence d'un goitre diffus, nodulaire, d'apparition phiques sont précieuses pour distinguer les différentes
récente, de signes oculaires œdémateux chez un patient formes de thyropathies iatrogènes (notamment liées à
souffrant de thyrotoxicose caractérise à coup sûr la mala- l'amiodarone) et contribuer rapidement à la thérapeu-
die de Basedow ; tique la plus adaptée,
■ en présence d'un nodule palpable et de signes thyréo- ■ le pronostic. Une augmentation du flux dans l'artère
toxiques, on évoque en premier lieu un nodule toxique ; thyroïdienne inférieure a été constatée chez les patients
■ une hypertrophie irrégulière et bosselée dans les goitres euthyroïdiens qui traités pour maladie de Basedow réci-
multinodulaires secondairement toxiques ; divent rapidement après arrêt des ATS ; par comparaison
■ une hyperthyroïdie iatrogène est évoquée chez un malade le flux est normal chez ceux qui ne récidivent pas.
soumis à l'amiodarone, aux cytokines.
Dans les autres situations, une enquête biologique, par-
fois scintigraphique et échographique, s'impose : Quelles sont les causes
■ les anticorps antirécepteur de la TSH (ac. anti-RTSH)
sont présents dans 98 % des maladies de Basedow.
de l'hyperthyroïdie ?
L'importance du taux initial est assez bien corrélée avec Il est primordial de déterminer la cause de l'hyperthyroïdie,
les signes oculaires et le pronostic de l'hyperthyroïdie. afin de déterminer le choix thérapeutique et le pronostic.
Leur recherche est particulièrement indispensable chez
les femmes enceintes pour prédire le risque de dysthy-
roïdie fœtale et néonatale, car ces anticorps traversent Maladie de Basedow
la barrière placentaire. Enfin, leur présence à des titres La maladie de Basedow constitue en France environ la moi-
élevés en début et surtout en fin du traitement par anti- tié des causes d'hyperthyroïdie. Elle survient à tous les âges,
thyroïdiens de synthèse (ATS) constitue un bon facteur mais volontiers chez la femme jeune, dans un contexte fami-
prédictif du risque de rechute. Les dosages des anticorps lial de thyropathie. Le goitre, d'apparition récente, est diffus,
antithyroglobuline et antithyroperoxydase n'ont que peu ferme, indolore, vasculaire, et s'associe fréquemment à une
d'intérêt dans ces situations ; ophtalmopathie (figure 3.18 et encadré 3.11). Une dermo-
■ la thyroglobuline circulante (Tg) est accrue dans toutes pathie (« myxœdème prétibial » figure 3.19), une acropachye
les variétés d'hyperfonctionnement thyroïdien. Son ou d'autres maladies auto-immunes (vitiligo, diabète de
dosage se révèle donc inutile. Une exception : la détection type 1…) peuvent également être présents.
62    Partie I. Endocrinologie

Figure  3.18 Orbitopathie basedowienne œdémateuse avec


hyperhémie conjonctivale, chemosis, œdème palpébral supé-
rieur, inférieur et de la caroncule.

Encadré 3.11 Ophtalmopathie basedowienne


 Cliniquement : photophobie, larmoiement, rétraction palpébrale,
asynergie oculopalpébrale, œdème palpébral, exophtalmie Figure 3.19 Dermopathie basedowienne : myxœdème prétibial.
axile et réductible, chemosis.
 Constitution favorisée par la sévérité des désordres
immunologiques (l'atteinte est corrélée avec les titres d'ac.
anti-RTSH), par les épisodes de défreinage de la TSH, enfin
par le tabagisme.
 Signes de gravité : intensité de l'exophtalmie gênant la
fermeture des yeux, apparition d'une diplopie spontanée, à
la fatigue ou dans les positions extrêmes du regard, altération
de la vision des couleurs. On cote l'évolutivité par un score
clinique dit de Mourits (entre 1 et 10).
 Orbitopathie maligne : exophtalmie irréductible et
douloureuse, inocclusion palpébrale, atteinte cornéenne,
troubles oculomoteurs, compression du nerf optique.
 Coopération ophtalmologique spécialisée nécessaire dans les
formes modérées à sévères.
 Imagerie complémentaire : TDM (figure  3.20) ou IRM
orbitaire, exploration fonctionnelle visuelle, scintigraphie à
l'octréotide marqué (indiqué seulement en cas de doute sur
l'évolutivité).
 Traitement : Figure  3.20 Aspect tomodensitométrique d'une orbitopathie
 orbitopathie simple : collyres, verres teintés ; liée à la maladie de Basedow. Augmentation de l'épaisseur des
 orbitopathie sévère : prise en charge en milieu spécialisé, muscles oculomoteurs, accroissement asymétrique de la protrusion
corticothérapie le plus souvent en bolus par voie veineuse des globes oculaires.
durant 3 à 6  mois, anti-CD20, radiothérapie orbitaire
rétro-oculaire et chirurgie de décompression à discuter au
cas par cas. Nodule toxique
Le diagnostic est évoqué lorsqu'en présence de signes thy-
réotoxiques, un nodule thyroïdien est perçu cliniquement.
Cependant la formation échappe parfois à l'examen clinique
du fait de son siège postérieur ou très bas situé, ou du mor-
La présence d'ac. anti-RTSH constitue un argument photype du sujet. Même si un éclat du regard, une petite
solide en faveur de l'origine basedowienne de l'hyperthyroï- rétraction des paupières sont possibles, il n'y a aucun signe
die. En échographie, le parenchyme est globalement hypo- oculaire œdémateux.
échogène et hypervasculaire. L'examen peut aussi détecter Les dosages confirment la baisse de TSH et l'hyperhor-
au sein du goitre des nodules dont les caractéristiques écho- monie thyroïdienne, et l'absence d'auto-immunité anti-
graphiques mériteront un complément d'évaluation notam- thyroïdienne. L'élément fondamental du diagnostic est
ment cytologique ou une surveillance. La scintigraphie constitué par la scintigraphie thyroïdienne : elle révèle une
apparaît utile seulement si un traitement radio-isotopique fixation élective de l'isotope au niveau du nodule palpé, le
est envisagé (pour le calcul dosimétrique), ou s'il existe un reste du parenchyme thyroïdien est éteint (figure  3.21).
doute diagnostique. En échographie, les aspects sont souvent très évocateurs :
Chapitre 3. Thyroïde   63

cottes aux algues, aileron de requin…). Elles peuvent être


transitoires, parfois prolongées et sévères, notamment sous
amiodarone (qui détermine des imprégnations iodées pro-
longées). Dans ces circonstances, on distingue les hyperthy-
roïdies relevant de l'hyperactivité de formations nodulaires
devenues hyperfonctionnelles à la faveur d'une disponibilité
accrue en iode (type 1), et les hyperthyroïdies liées à des thy-
roïdites iodées, dilacérant la structure des vésicules thyroï-
diennes et libérant leur contenu (type 2).
Lithium, interféron : ils déterminent des hyperthyroï-
dies dont le mécanisme, immunologique ou toxique, est à
préciser.

Hyperthyroïdie liée aux thyroïdites


Thyroïdite subaiguë de De Quervain
Réactionnelle à une infection virale, elle survient brutale­
ment, quelques semaines après un épisode infectieux
d'allure grippale. Le syndrome de thyrotoxicose s'associe
à de vives douleurs cervicales antérieures, à une dyspha-
gie, tandis que réapparaissent des signes généraux (fièvre,
asthénie). Le goitre est ferme et douloureux à la palpation.
Sur le plan biologique, IL existe initialement un syndrome
inflammatoire majeur. L'échographie révèle une glande
thyroïde hypertrophiée, siège de plages hypo-échogènes.
Figure 3.21 Aspect scintigraphique d'un nodule toxique : hyper- La scintigraphie à l'iode 123 ou au technétium 99m n'est
fonctionnel, extinctif. réalisée qu'en cas de doute diagnostique, et révèle typi-
quement à la phase initiale une cartographie blanche par
f­ ormation nodulaire hypo-échogène, hypervasculaire, avec absence de fixation. L'évolution se fait spontanément
augmentation du débit dans l'artère thyroïdienne inférieure. vers le retour à l'euthyroïdie puis vers une phase d'hypo-
Le nodule est en principe unique. thyroïdie plus ou moins prolongée et ordinairement vers
une récupération fonctionnelle ad integrum. Des réci-
dives, voire une hypothyroïdie définitive, sont toutefois
Goitres multinodulaires possibles.
secondairement toxiques
Ils constituent la principale cause d'hyperthyroïdie des sujets Thyroïdites silencieuses ou indolores
âgés, surviennent sur un goitre préexistant dont les nodules
Ces thyroïdites lymphocytaires subaiguës, de mécanisme
s'autonomisent et deviennent hyperfonctionnels. Le goitre est
auto-immun, surviennent spontanément ou à l'occasion de
diffus, souvent irrégulier et bosselé, déformé par la présence
facteurs déclenchants, essentiellement la période du post-
de formations nodulaires, parfois associé à des signes com-
partum. On relève dans ces situations la présence d'anti-
pressifs. La scintigraphie révèle une hyperfixation en regard
corps antithyroperoxydase :
de zones nodulaires avec extinction du reste du parenchyme.
■ la thyroïdite silencieuse est responsable d'une situation
L'échographie précise le volume du goitre, la structure et
de thyrotoxicose spontanément résolutive à fixation
l'échogénicité du parenchyme et des nodules. Éventuellement
basse. Elle passe souvent inaperçue, car la symptomato-
des ponctions à l'aiguille fine sont réalisées pour étude cytolo-
logie est peu bruyante : phase initiale de thyrotoxicose
gique des nodules morphologiquement suspects.
d'intensité modérée avec petit goitre ferme et indolore,
suivie d'une phase d'hypothyroïdie plus ou moins symp-
Goitre basedowifié tomatique et transitoire. L'évolution se fait en règle géné-
Au sens propre, cette situation plus rare désigne un hyper- rale vers le retour à l'euthyroïdie, mais des hypothyroïdies
fonctionnement thyroïdien diffus, survenant sur un goitre définitives ou des récidives sont possibles ;
ancien déjà constitué, du fait de l'apparition d'auto-­anticorps ■ la thyroïdite du post-partum se présente comme une
antirécepteurs de TSH circulants. thyroïdite indolore typique, avec une phase de thyrotoxi-
cose discrète survenant dans les 4 à 6 semaines suivant
l'accouchement. La phase d'hypothyroïdie survient entre
Hyperthyroïdie d'origine iatrogène le 4e et le 7e mois, nécessite parfois une hormonothérapie
Surcharge iodée : ces hyperthyroïdies sont liées à : des prises thyroïdienne substitutive transitoire. Le retour spontané
médicamenteuses iodées (antitussifs, antidiarrhéiques, à l'euthyroïdie est habituel. Mais la situation peut récidi-
amiodarone) ; des agents de contraste iodés, antiseptiques ver à chaque grossesse ou évoluer dans 5 à 10 % des cas
iodés ; des préparations alimentaires riches en iode (bis- vers l'hypothyroïdie définitive.
64    Partie I. Endocrinologie

Thyrotoxicose factice ■ Hyperthyroïdie familiale par mutation activatrice du


Liée à la prise clandestine d'hormones thyroïdiennes, elle récepteur de TSH, responsable d'un goitre diffus toxique,
réalise un syndrome thyréotoxique pur, sans goitre ni symp- sans atteinte oculaire, sans signes d'auto-immunité.
tomatologie oculaire. En échographie, la thyroïde est de
petites dimensions et hypovasculaire. La thyroglobuline cir-
culante est basse, ce qui distingue cette situation des autres Quelles sont les possibilités
causes d'hyperthyroïdie, et dispense de la réalisation de la de prise en charge thérapeutique ?
scintigraphie (blanche). Il est indispensable d'avoir déterminé l'étiologie de l'hyper-
thyroïdie avant de débuter une thérapeutique adaptée.
Hyperthyroïdie gravidique
Elle se caractérise par des signes thyréotoxiques survenant Thérapeutiques symptomatiques
au 1er trimestre et jusqu'au 4e mois de la grossesse, indépen- Un traitement symptomatique peut être débuté dans l'attente
damment de toute présence d'anticorps antirécepteurs de des résultats de l'enquête étiologique – β-bloquants non car-
TSH, mais directement liée à l'action thyréostimulante de diosélectifs, de type propranolol (Avlocardyl®) ou bisoprolol
l'HCG placentaire. Elle est souvent simplement surveillée et (Detensiel®) –, afin de lutter contre les effets périphériques
peut justifier un traitement β-bloquant. des hormones thyroïdiennes en excès. Si les β-bloquant sont
Sa variété sévère ou hyperemesis gravidarum, débute entre contre-indiqués, on peut utiliser un calcium-bloqueur.
la 6e et la 9e semaine de gestation. Elle se traduit par des vomis- Le repos est recommandé, même si la poursuite de
sements incoercibles, responsables de troubles hydroélectroly- l'activité professionnelle est ordinairement possible. Chez
tiques avec déshydratation et perte de poids. Elle est favorisée la femme jeune, l'initiation d'une grossesse qui nécessi-
par la gémellarité, peut s'accompagner d'atteinte hépatique. terait une gestion particulière est à éviter (voir plus loin
Elle nécessite l'hospitalisation et assez rarement un traitement encadré 3.13).
antithyroïdien, si les mesures symptomatiques (réhydratation
en perfusion, β-bloquant) s'avèrent insuffisantes.
Sa variété familiale, persistant tout au long de la grossesse Thérapeutiques spécifiques
et liée à une hypersensibilité du récepteur de TSH à l'action Antithyroïdiens de synthèse (tableau 3.4)
de l'HCG, est exceptionnelle.
Les antithyroïdiens de synthèse (ATS) disponibles sont
d'une part les imidazolines – thiamazole (Thyrozol ® )
Hyperthyroïdie centrale, liée ou plus anciennement son précurseur le carbimazole
à la production excessive de TSH (Néomercazole® ) –, d'autre part les dérivés du thioura-
Dans ces situations très rares, le taux de TSH est accru ou cile – benzylthiouracile (Basdène® ) et propythiouracile
paradoxalement normal, coïncidant avec une élévation des (Propylex®). Ils inhibent la synthèse hormonale par blocage
titres de T3 et T4 libres. Elles se caractérisent par un goitre de la thyropéroxydase. De plus les dérivés du thiouracile, à
diffus en l'absence de signes oculaires et d'anticorps antiré- fortes doses, inhibent la conversion périphérique de T4 en
cepteurs de la TSH. Elles résultent soit d'un adénome thyréo- T3. Ils n'empêchent pas la libération des hormones déjà syn-
trope de l'antéhypophyse, ordinairement détecté en IRM, soit thétisées, et il faut aussi tenir compte de la longue demi-vie
d'un état de résistance des tissus et notamment de l'hypophyse de la thyroxine (4 à 6 jours). Leur action est donc progres-
à l'action des hormones thyroïdiennes, le plus souvent en rai- sive, sensible après quelques jours et pleinement efficace
son d'une mutation du gène codant pour leur récepteur β. après quelques semaines.
Le traitement comporte une phase d'attaque puis une phase
d'entretien prolongée pendant une durée totale d'au moins
Autres causes 18 mois. La dose d'attaque (par exemple 10 à 40 mg de thia-
■ Métastases fonctionnelles diffuses d'un cancer thyroïdien mazole selon l'intensité de l'hyperthyroïdie) sera maintenue
différencié. pendant 4 à 6 semaines, jusqu'à réduction de l'hyperhormo-
■ Môles hydatiformes et choriocarcinomes producteurs némie thyroïdienne. La phase d'entretien peut être envisagée
d'HCG. de deux manières. On peut diminuer progressivement la
■ Goitre ovarien toxique. posologie de l'ATS, en adaptation à l'état hormonal. On peut

Tableau 3.4 Médications antithyroïdiennes.


Dénomination Nom Présentation Posologie Effets indésirables Précautions d'emploi
commune commercial habituelle
Thiamazole Thyrozol® Cp à 5, 10 et 20 mg 2,5–40 mg – Leucopénies, – Surveillance de l'hémogramme
agranulocytose en début de traitement ou lors
Carbimazole Néomercazole® Cp à 5 et 20 mg 2,5–60 mg (0,2–0,5 %) de sa reprise (exemple : tous les
Benzylthiouracile Basdène® Cp à 25 mg 25–600 mg – Érythèmes, urticaire 10 jours durant 2 mois)
– Arthralgies, – Hémogrammme en urgence en
Propylthiouracile Propylex® Cp à 50 mg 25–600 mg épigastralgies, cas de fièvre ou d'angine
hépatites…
Chapitre 3. Thyroïde   65

aussi maintenir à la dose d'attaque, et lorsque la réduction de Elle doit être précédée d'une préparation médicale par
l'hyperthyroïdie est obtenue, associer la prescription de lévo- ATS pour obtenir l'euthyroïdie. La thyroïdectomie totale
thyroxine (Lévothyrox®), d'emblée à posologie substitutive est suivie d'une hypothyroïdie définitive, nécessitant une
(1,6–1,7 μg/kg/j). Cette dernière option limite les passages en substitution à vie par lévothyroxine. Une altération per­
hypothyroïdie, susceptibles d'aggraver le volume du goitre et opératoire des glandes parathyroïdes ou des nerfs récurrents
l'ophtalmopathie basedowienne (encadré 3.12). est possible, mais les hypoparathyroïdies et les paralysies
Les dosages de T4 libre et de T3 libre seront contrôlés vers récurrentielles définitives sont rares, lorsque l'intervention
la 3e ou 4e semaine et à la fin de la phase d'attaque. La normali- est confiée à un chirurgien spécialisé.
sation de la TSH est retardée. Une fois l'euthyroïdie obtenue, la
normalité de la TSH pourra être vérifiée tous les 3 ou 4 mois. Radiothérapie métabolique : traitement
Pendant les deux premiers mois de traitement, il est néces- par radio-iode (iode 131)
saire de surveiller l'hémogramme tous les 10 jours, car l'appa- Il s'agit également d'un traitement radical, non agressif.
rition d'une neutropénie (< 1200/mm3) conduit à réduire, L'administration d'iode 131 par voie buccale a lieu en service
voire à interrompre le traitement. Toute fièvre ou infection de médecine nucléaire, selon un protocole de radioprotec-
inexpliquée implique l'interruption immédiate du traitement, tion précis. Elle est souvent précédée d'une étude dosimé-
et la vérification de la NFS. En cas d'agranulocytose (neutro- trique. La grossesse et l'ophtalmopathie basedowienne
philes < 300/mm3), le traitement par ATS devra être définiti- évolutive en sont les principales contre-indications. Une
vement abandonné et l'infection traitée. Une leuconeutropénie contraception efficace est nécessaire chez la femme en âge de
préexistante, souvent associée à la maladie de Basedow, ne procréer, pendant et durant les 6 mois suivant le traitement.
contre-indique pas la mise en route prudente du traitement. Une hypothyroïdie à court ou moyen terme peut surve-
nir, nécessitant une supplémentation par lévothyroxine. Les
Traitement chirurgical hypothyroïdies précoces peuvent être transitoires, alors que
Il s'agit d'une thérapeutique radicale, capable d'assurer la les hypothyroïdies survenant plus d'un an après l'adminis-
guérison. En fonction de l'étiologie, on choisira la thyroï- tration d'iode 131 s'avèrent généralement définitives. Elles
dectomie totale ou subtotale, la lobectomie ou l'énucléation. sont plus fréquentes en cas de maladie de Basedow.

Encadré 3.12 Comment conduire et surveiller le traitement médical de la maladie


de Basedow (schéma block and replace) ?
1. Adopter une dose initiale, adaptée à la sévérité clinique l'antithyroïdien. Éventuellement son remplacement par
et au degré de l'hyperhormonémie thyroïdienne. un dérivé du thiouracile peut être tenté. En revanche,
Exemple : thiamazole (Thyrozol®) 10 mg pour une forme l'agranulocytose est une contre-indication définitive à
discrète, 20 mg pour une forme plus franche, 40 mg l'usage de tout antithyroïdien. La leuconeutropénie initiale
pour une forme sévère. Il est important qu'au premier ne contre-indique pas l'introduction prudente de l'ATS.
contrôle hormonal, envisagé seulement après 4  semaines, En cas de neutropénie modérée, ne pas hésiter à associer
l'hyperthyroïdie soit réduite, ce dont témoignera la valeur initialement ou secondairement le carbonate de lithium
normale basse ou basse de la T4 libre. À ce stade, il faut (Téralithe® 3 cp/j sous surveillance de la lithémie), qui possède
prendre avec prudence l'abaissement persistant de la TSH, une activité antithyroïdienne et la capacité d'accroître le taux
explicable par l'état thyréotoxique récent ; il n'y a guère de des neutrophiles.
risque que soit observé un défreinage de sa valeur. 4. Effectuer une détermination initiale du titre des ac anti-
2. Si l'hyperthyroïdie est réduite, sans modifier la dose de RTSH, et n'en répéter la mesure qu'avant l'éventuelle
l'antithyroïdien (dont on est sûr à cette posologie de interruption du traitement, habituellement 18 ou 24 mois
l'efficacité), associer une hormonothérapie thyroïdienne après le début de la prise en charge. Les déterminations
d'emblée à posologie substitutive. Exemple : lévothyroxine intermédiaires sont en pratique inutiles et coûteuses. Leur
(Lévothyrox®) 1,6–1,7 μg/kg/j. Désormais l'adaptation répétition est recommandée seulement en cas de grossesse,
du traitement se fera seulement sur la dose de ou lors d'atteinte oculaire invalidante dont la sévérité et
lévothyroxine. Elle est permise par une réévaluation des l'évolutivité sont assez bien corrélées au titre des ac anti RTSH.
taux de FT4 (forme libre de la thyroxine) et TSH, puis de TSH 5. En cas de réaction urticarienne, le plus souvent vers le 15e jour,
seule tous les 2 ou 4 mois lorsque la valeur apparaît à nouveau ne pas se précipiter pour interrompre l'antithyroïdien, car
détectable. Se méfier des interférences médicamenteuses cette réaction est éventuellement transitoire, parfois sensible
sur l'absorption de l'hormone. Veiller à ne jamais laisser à un antihistaminique.
s'accroître la valeur de TSH, facteur majeur d'apparition En pratique : une consultation spécialisée est indispensable
ou d'aggravation de l'atteinte oculaire. lors de la phase initiale pour l'affirmation diagnostique,
3. L'hémogramme est déterminé avant traitement puis l'établissement du projet thérapeutique et de surveillance, sans
surveillé tous les 10  jours, ou plus rapidement en cas de doute aussi avant l'interruption du traitement, et bien sûr en
fièvre ou d'angine. Une leuconeutropénie progressive cas de difficultés. Ordinairement un minimum de dosages et de
est une indication à la réduction voire à l'interruption de modifications du traitement médical apparaît réellement requis.
66    Partie I. Endocrinologie

Dans certains cas, en revanche, l'hyperthyroïdie persiste, La chirurgie consiste ordinairement en une simple lobec-
nécessitant de réaliser une deuxième dose de radio-iode. tomie. L'iode 131 lui est souvent préféré, sauf en cas de
nodule volumineux, hétérogène.
Indications
Plusieurs alternatives sont envisageables en fonction de Goitre multinodulaire secondairement toxique
l'étiologie de l'hyperthyroïdie et doivent être adaptées au cas Le traitement consiste en la thyroïdectomie après réduc-
particulier de chaque patient. Un avis spécialisé demeure tion médicamenteuse de l'hyperthyroïdie. Chez le sujet
préférable lors de l'initiation et de la fin du traitement. âgé, en défaillance cardiaque ou soumis aux anticoagulants,

Maladie de Basedow (figure 3.22)


Encadré 3.13 Comment gérer un projet
En première intention de grossesse chez une basedowienne ?
Un traitement médical par ATS est habituellement prescrit
pour une durée de 18 mois. La thyroïdectomie totale ou sub- En principe, la grossesse n'est pas recommandée chez les sujets
totale peut être indiquée d'emblée en cas de nodule suspect médicalement traités pour maladie de Basedow. Cependant
associé. L'iode 131 peut également être utilisé en premier l'affection concerne souvent des femmes jeunes qui n'ont pas le
lieu, même si cette pratique demeure rare en France. L'arrêt souhait de retarder excessivement le moment des procréations.
du tabac est impératif, car il accentue les phénomènes auto- En fonction du contexte, clinique, hormonal, immunitaire,
immuns et donc la gravité de la maladie et le risque de récidive. peuvent se discuter, avec la patiente et son conjoint, le choix de
La grossesse n'est pas souhaitable en pleine phase thyréo- l'une ou l'autre des attitudes suivantes :
toxique. Mais on peut raisonnablement gérer avec la patiente 1. soit mener le traitement médical durant les 18  mois
et son conjoint un projet de grossesse (encadré 3.13). traditionnels. À distance de son interruption, s'il n'y a pas
à l'évidence de reprise évolutive de la maladie, envisager la
En cas de récidive conception. Savoir que la rémission n'est pas nécessairement
Ce risque est évalué en moyenne à 60 %. Les récidives appa- obtenue au-delà des 18 mois, et qu'une récidive de la maladie
raissent dans les mois ou les années suivant l'arrêt des ATS. de Basedow est possible à distance de l'accouchement ;
Une thérapeutique radicale est alors ordinairement propo- 2. soit mener la grossesse sous traitement médical. Choisir
sée. La chirurgie sera préférée en cas de goitre volumineux, un dérivé du thiouracile. Adopter une posologie modeste,
ou chez la femme jeune en âge de procréer. L'iode 131 appa- adaptée à la réduction de l'hyperhormonémie thyroïdienne
raît plus adapté à la personne âgée, à la femme ne désirant sans déterminer d'accroissement de TSH. Surtout ne pas
plus de grossesse ou en cas de récidive après thyroïdectomie adjoindre de lévothyroxine. Contrôler le titre des ac anti-
partielle. Le maintien au long cours de l'ATS est possible, RTSH, car une surveillance spécifique et spécialisée du statut
mais seulement sous forme d'imidazoline (les dérivés du thyroïdien fœtal serait indispensable seulement si leur taux
thiouracile au long cours sont plus à même de déterminer excédait 4–7 mUI/L. L'interruption du traitement vers le
des vascularites à anticorps anticytoplasme des polynu- 3e  trimestre est possible si l'on observe la disparition des
cléaires neutrophiles ou ANCA) et en recherchant la dose la ac anti-RTSH et si l'équilibre de la fonction thyroïdienne
plus faible possible d'ATS. est obtenu avec une petite dose d'antithyroïdien : de
l'ordre de 50 mg de propylthiouracile (Proracyl®) ou de
benzylthiouracile (Basdène®), ou 2,5 ou 5 mg de thiamazole
Nodule toxique
(Thyrozol®) ou de carbimazole (Néo-mercazole®) ;
Le traitement médical n'en permet pas la guérison et ne doit 3. soit assez rapidement, une fois la réduction de
pas être envisagé, sauf à titre de préparation. l'hyperthyroïdie obtenue par ATS, programmer la
thyroïdectomie totale. On s'y résout d'autant plus
volontiers que le goitre est volumineux ou siège de nodules,
Maladie de BASEDOW que le risque de récidive de l'hyperthyroïdie apparaît élevé
Goitre diffus d’apparition récente du fait de la sévérité initiale de l'hyperhormonémie, des
Signes thyrotoxiques titres ac d'anti-RTSH, d'un tabagisme, etc. La grossesse peut
± Signes oculaires
TSH diminuée, FT4 et FT3 augmentées débuter dès le rétablissement de l'équilibre hormonal, en
Présence habituelle d’anticorps antirécepteur de TSH contrôlant l'évolution du titre des ac auni-RTSH pour décider
de l'opportunité de l'éventuelle surveillance obstétricale du
fœtus ;
4. soit administrer un traitement court par un ATS. Voir si
Femme jeune Hyperthyroïdie récidivante Hyperthyroïdie récidivante la réduction de l'hyperthyroïdie est rapidement obtenue, et
1ère poussée Goitre volumineux hétérogène Sujet âgé, cardiaque
aussi la disparition des ac anti-RTSH par exemple après 4 à
6 mois. Interrompre alors le traitement antithyroïdien,
Antithyroïdiens et recommander l'initiation précoce de la grossesse.
de synthèse Chirurgie Iode 131
18 mois – 2 ans Le risque de reprise évolutive est faible durant la grossesse,
période de tolérance immunitaire. Cette attitude est bien
Figure 3.22 Schéma traditionnel en France d'utilisation des thé-
adaptée aux formes peu sévères de la maladie, chez une
rapeutiques au cours des hyperthyroïdies liées à la maladie de
Basedow.
patiente compliante.
Chapitre 3. Thyroïde   67

le traitement par l'iode 131 donne des résultats remarquables Quand faut-il rechercher
sur le fonction thyroïdienne et le volume du goitre.
une hypothyroïdie ?
Hyperthyroïdie d'origine iatrogène Devant des signes cliniques
Elle requiert un avis spécialisé. En cas de surcharge iodée, d'hypométabolisme
en particulier liée à l'amiodarone, l'opportunité d'arrêter le Peu spécifiques, polymorphes, ils apparaissent dans les
produit responsable est à discuter, en accord avec le cardio- formes évoluées, suggestifs du fait de leur association :
logue. Une hyperthyroïdie fonctionnelle survenant sur un ■ signes généraux : asthénie, frilosité, prise de poids modérée ;
parenchyme nodulaire (type 1) est traitée par ATS, alors ■ signes musculaires : crampes, fatigabilité musculaire,
qu'un mécanisme lésionnel nécessite la prescription de cor- syndrome du canal carpien ;
ticoïdes (type 2). ■ bradycardie, précordialgies, parfois élévation tension-
nelle, assourdissement des bruits du cœur ;
Thyroïdite subaiguë ■ apparition ou majoration d'une constipation ;
■ diminution de la soif, des sécrétions sudorales ;
Le traitement symptomatique (β-bloquants) est ici indiqué
■ ralentissement moteur et de l'idéation, troubles mné-
durant la phase thyréotoxique. Le recours à l'aspirine, au
siques, signes dépressifs ;
traitement anti-inflammatoires non stéroïdiens, est suscep-
■ chez la femme jeune, hyperménorrhée ou aménorrhée
tible d'atténuer les désordres inflammatoires locaux et géné-
avec galactorrhée, infertilité par anovulation, diminution
raux. La corticothérapie n'a plus guère d'indication.
de la libido.

Thyrotoxicose factice En raison de signes d'infiltration


L'arrêt de la prise d'hormones thyroïdiennes est à obtenir. myxœdémateuse
Le myxœdème correspond à une infiltration de la peau et
du tissu sous-cutané par une substance mucoïde, riche en
Conclusion polysaccharides acides. Il affecte l'ensemble des téguments :
Les hyperfonctionnements thyroïdiens déterminent un ■ visage arrondi « en pleine lune », traits épaissis, lèvres
inconfort général et exposent à des complications, notam- soufflées, paupières bouffies (figure 3.23) ;
ment cardiaques et osseuses. L'affirmation biologique est ■ tronc infiltré, comblement des creux sus-claviculaires et
commode. Mais l'étape essentielle est celle de la reconnais- axillaires, jambes élargies « en poteau » ;
sance de la cause qui conditionne le choix thérapeutique, le ■ mains et pieds épaissis, doigts boudinés ;
pronostic. Un avis spécialisé est ordinairement requis. ■ syndrome du canal carpien.
Partout la peau est froide, sèche, squameuse, d'une pâleur
cireuse, hormis au niveau des lèvres et des pommettes
volontiers érythrocyanosiques. Les paumes des mains et
Hypothyroïdie des pieds peuvent prendre une teinte orangée (la carence en
hormones thyroïdiennes ralentit la conversion du carotène
L'hypothyroïdie désigne l'hypofonctionnemment de la alimentaire en vitamine A).
glande thyroïde. Il est responsable d'une diminution de la
production des hormones thyroïdiennes, et de ce fait d'un
état d'hypométabolisme.
L'hypothyroïdie constitue l'une des dysfonctions endo- Faut-il dépister l'hypothyroïdie
criniennes les plus fréquentes, touchant un enfant nouveau- de l'adulte ?
né sur 3 600 et environ 1 à 2 % de la population adulte. Elle
En principe, le dépistage systématique de l'hypothyroïdie n'est
prédomine chez les femmes (sex-ratio proche de 1/10) et pas recommandé dans une population en bonne santé. La
son incidence augmente avec l'âge, tout particulièrement mesure est réservée aux sujets symptomatiques.
au-delà de la ménopause. D'installation lente et progressive, Cependant la mesure de principe de la TSH apparaît justifiée :
se marquant par des signes divers et peu spécifiques, elle ris-  s'il existe un projet de grossesse, en cas de :
querait cliniquement d'être longtemps méconnue. En réalité, � goitre,
les médecins ont pris le pli d'en assurer le repérage précoce � antécédent personnel ou familial de pathologie auto-
par la mesure de la TSH devant des signes isolés. De fait, immune, de thyroïdite subaiguë ;
90 % des hypothyroïdies actuellement diagnostiquées sont  chez les sujets à haut risque d'hypothyroïdie exprimant mal
dites « infracliniques », se marquant par une augmentation leur souffrance :
� sujets âgés hospitalisés,
isolée de la TSH sans altération des concentrations des hor-
� trisomie 21… ;
mones thyroïdiennes. Des consensus ont tenté de préciser la  lors de certains traitements exposant aux dysfonctions thyroï-
gestion de ces situations et de définir, notamment en fonc- diennes :
tion de l'âge, l'opportunité de traiter. � amiodarone,
Le traitement des hypothyroïdies est simple et efficace, � lithium,
il répond à des règles de prescription et de surveillance que � cytokines.
tout médecin prescripteur se doit de bien connaître.
68    Partie I. Endocrinologie

Figure 3.23 Myxœdème a. Aspect typique du visage, arrondi en pleine lune, avec infiltration des joues, des paupières, du cou, érythrocyanose
des lèvres et des pommettes. b. Aspect caricatural du grand myxœdème acquis de la femme après la ménopause, infiltration des membres, du
tronc, ralentissement moteur, troubles de l'équilibre.

On observe aussi une infiltration des muqueuses : Lors d'un dépistage dans les situations
■ macroglossie ; à risque
■ ronflement et syndrome d'apnée du sommeil ;
■ voix rauque et grave par infiltration laryngée ; La difficulté de reconnaissance de l'hypothyroïdie en
■ hypoacousie. période néonatale et la gravité de sa méconnaissance ont
Les phanères sont également affectés : conduit à la mise en place de sa détection chez tout nou-
■ raréfaction de la chevelure sèche et cassante ; veau-né par prélèvement de sang capillaire vers le 3e–5e jour
■ raréfaction de la pilosité axillaire, pubienne, de la queue pour la mesure de TSH.
des sourcils ; Chez les adultes apparemment sains, la mesure de TSH
■ ongles striés et fragiles. peut aussi se justifier :
■ avant une grossesse en cas d'antécédents personnels ou
familiaux de thyropathie, de maladie auto-immune ;
■ chez les sujets atteints de syndrome de Turner ou de
Lors de l'évaluation d'un goitre mongolisme ;
■ dans la surveillance des patients opérés par thyroïdecto-
Devant toute hypetrophie thyroïdienne, il faut s'interroger
mie partielle, traités par l'iode 131 ou ayant été soumis à
d'abord sur l'état de la fonction thyroïdienne, ce qui peut
la radiothérapie ;
conduire à la caractérisation de signes cliniques ou hormo-
■ lors des traitements au long cours par l'amiodarone, le
naux d'hypothyroïdie.
carbonate de lithium, l'interféron alpha, les inhibiteurs de
la tyrosine kinase, le bexarotène.

En présence d'anomalies biologiques liées


à la carence hormonale Comment confirmer le diagnostic
■ Hypercholestérolémie, même si elle répond au traite-
d'hypothyroïdie ?
ment, parfois hypertriglycéridémie. L'examen de première intention est le dosage de la TSH
■ Élévation des enzymes musculaires (CPK), voire de la et uniquement de la TSH. Elle est en effet un indicateur
créatinine, des transaminases. extrêmement sensible des petites dysfonctions thyroï-
■ Macrocytose érythrocytaire (VGM > 95 μ3) avec parfois diennes. Le taux de TSH s'accroît précocement dans les
anémie. hypothyroïdies discrètes, débutantes. C'est seulement
■ Tendance à l'hyponatrémie. lorsque la TSH est accrue que peut se justifier la mesure de
Chapitre 3. Thyroïde   69

la T4 pour contribuer à évaluer le degré de la carence hor- la mesure des anticorps antithyroglobuline (présents isolé-
monale. Le dosage de la T4 libre est sujet à plus d'artéfacts ment dans 3 à 10 % des cas).
et d'interférences. La mesure de la thyroglobuline circulante est indiquée
En première intention, le dosage de T4 libre a un intérêt, seulement dans l'hypothyroïdie congénitale : sa valeur est
seulement lorsqu'est suspectée une hypothyroïdie centrale. indétectable en cas d'athyréose, accrue dans les autres causes
En effet, dans cette situation, la TSH peut être basse, nor- (ectopie, anomalie de la biosynthèse hormonale).
male voire discrètement augmentée, en regard d'un taux de L'échographie thyroïdienne est utile en cas de goitre
T4 libre abaissé ou dans les valeurs basses de la normale. cliniquement perçu ou de palpation cervicale difficile. Elle
Mais l'hypothyroïdie centrale est rare, infiniment moins fré- permet de décrire le volume du goitre, ses caractéristiques
quente que l'hypothyroïdie périphérique (rapport d'environ (diffus ou nodulaire, suspect ou non), son échogénicité (le
1/1 000), et exceptionnellement isolée. Elle doit être suggé- caractère hypo-échogène hétérogène discrètement hyper-
rée en cas de contexte évocateur : pathologie connue de la vasculaire est en faveur de la thyroïdite). Elle a moins d'inté-
région hypothalamo-hypophysaire, surtout lorsque d'autres rêt pour confirmer le caractère atrophique d'une thyroïde
déficits antéhypophysaires ont été identifiés, traumatisme (volume < 7 mL) ou la vacuité de la loge thyroïdienne.
crânien, radiothérapie cérébrale, hémorragie méningée. Le dosage de l'iodurie a de très rares indications pour
Il faut connaître le manque de spécificité des modifica- détecter une surcharge iodée. Il peut s'effectuer sur le recueil
tions des concentrations de T4 et de T3 pour éviter les erreurs d'urines de 24 h ou sur un échantillon. C'est seulement pour
diagnostiques coûteuses et dommageables (tableau 3.5). l'ensemble d'une population qu'il est un reflet de l'apport
iodé, et sa mesure n'a pas d'intérêt pour la détection d'une
carence iodée chez un individu donné. Ce dosage n'est pas
Comment conduire l'enquête remboursé par la Sécurité sociale.
étiologique ? Enfin, la scintigraphie thyroïdienne n'est pas recomman-
dée habituellement dans l'exploration d'une hypothyroïdie
Toute hypothyroïdie a nécessairement une cause qu'il acquise de l'adulte. Chez l'enfant, elle permet d'objectiver
importe de préciser. Ceci conditionne en effet beaucoup le une athyréose, une ectopie thyroïdienne ou un trouble de
pronostic et l'opportunité de traiter. l'hormonosynthèse, en particulier un trouble de l'organifi-
L'interrogatoire permet d'identifier les causes évidentes cation de l'iode qu'authentifie le test de chasse des iodures
en particulier iatrogènes, les situations à risque notamment par le perchlorate.
d'atteinte auto-immune. La palpation cervicale est effectuée
à la recherche d'un goitre ou, à l'inverse, d'une thyroïde atro-
phique ou d'une loge thyroïdienne vide.
Sur le plan biologique, la recherche d'anticorps anti-
Quelles en sont les causes ?
thyropéroxydase (anti-TPO) s'avère en règle positive en Les thyropathies auto-immunes constituent la première
cas de thyroïdite auto-immune. C'est seulement lorsque la cause d'hypothyroïdie acquise. Elles sont volontiers asso-
recherche des anticorps anti-TPO est négative que se justifie ciées à d'autres pathologies auto-immunes chez un même
patient ou dans la famille.
La forme la plus fréquente est la thyroïdite lymphocy-
Tableau 3.5 Principales causes d'abaissement isolé
de T4 ou T3 libres. taire chronique atrophiante. Elle touche principalement la
femme après la ménopause, mais survient aussi à distance
Cause Hormonémie basse des accouchements, et n'épargne guère l'homme et l'enfant.
Grossesse aux 2e et FT4 et FT3 Elle ne s'accompagne pas de goitre, mais au contraire d'une
3e trimestres atrophie thyroïdienne progressive par involution thyroï-
Maladies non thyroïdiennes FT3 : syndrome de basse T3 dienne spontanée. Les anticorps anti-TPO (moins fréquem-
FT3 et FT4 : syndrome ment les anti-Tg) sont présents, mais leur taux se réduit
d'hypohormonémie globale parallèlement à l'involution thyroïdienne. Cette variété
Hypothyroïdie centrale FT4 d'hypothyroïdie est définitive.
Surdosage en antithyroïdiens FT4
La thyroïdite de Hashimoto est aussi d'origine auto-
immune mais s'accompagne d'un goitre diffus, indolore,
Traitement par T3 FT4 (FT3 haute) très ferme (de la consistance d'un pneu en caoutchouc).
Médicaments inducteurs Les anticorps anti-TPO sont présents à des taux très élevés.
enzymatiques : L'apparition progressive d'une hypothyroïdie est la règle.
– phénobarbital FT4, FT3 L'évolution spontanée du goitre se fait habituellement au
– phénytoïne
– carbamazépine fil des années vers la régression du goitre et l'atrophie de
la glande. Il ne faut pas méconnaître en cas de formations
Inhibiteurs de conversion de FT3 (FT4L normale ou nodulaires l'épithélioma papillaire dont la coïncidence n'est
T4 en T3 : augmentée)
– amiodarone pas rare. Une complication rare impose une surveillance
– propranolol régulière des hypertrophies persistantes : c'est la transfor-
– dexaméthasone mation lymphomateuse thyroïdienne (1 % des cas).
Dénutrition FT3 Les thyroïdites auto-immunes asymptomatiques se
caractérisent simplement par un titre accru d'anticorps
Personnes âgées FT3
antithyroïdiens et un aspect hypo-échogène du parenchyme
70    Partie I. Endocrinologie

thyroïdien en échographie. La surveillance clinique et le ■ angor préalable ou souvent révélé lors de l'introduc-
dosage annuel de la TSH sont recommandés car 5 % de ces tion du traitement hormonal avec risque de troubles du
situations se marquent chaque année par l'apparition d'une rythme, d'infarctus myocardique ;
hypothyroïdie. Les surcharges en iode comme la grossesse ■ hypertension artérielle soit tardive favorisée par l'angio-
sont des circonstances susceptibles de démasquer précoce- sclérose, soit précoce expliquée par l'altération de l'équi-
ment la carence hormonale. libre cortisol/cortisone responsable d'un excès apparent
La thyroïdite du post-partum touche 5 à 10 % des accou- de minéralocorticoïdes selon le modèle que crée aussi la
chées. Après une phase transitoire de thyrotoxicose souvent prise de réglisse.
peu symptomatique, l'hypothyroïdie s'installe à partir du
4e–5e mois suivant l'accouchement. Les anticorps antithy- Complications hydropigènes
roïdiens sont positifs. L'évolution spontanée se fait habi-
tuellement vers la récupération (80 à 90 % des cas) mais des La carence en hormones thyroïdiennes réduit la filtration
hypothyroïdies définitives sont possibles, coïncidant avec glomérulaire, favorise l'opsiurie, détermine un risque d'in-
l'atrophie de la glande. La récidive est fréquente au décours toxication par l'eau avec hyponatrémie dilutionnelle.
des grossesses ultérieures (30 à 40 %). Dans certaines formes sévères se constituent des œdèmes
La thyroïdite subaiguë de De Quervain, réactionnelle diffus avec épanchement des séreuses, anasarque.
à une infection virale, se manifeste initialement par une
symptomatologie bruyante, avec un goitre douloureux, des Complications articulaires
signes inflammatoires locaux et généraux et une phase de La coïncidence de la chondrocalcinose n'est pas exception-
thyrotoxicose. Secondairement peut apparaître une phase nelle. En revanche, la carence en hormones thyroïdiennes
d'hypothyroïdie, généralement transitoire. atténue la raréfaction osseuse liée à l'âge, et favoriserait chez
L'hypothyroïdie résulte rarement d'un processus infiltra- l'enfant la densification osseuse.
tif : lymphome, métastase intrathyroïdienne et cancer diffus,
thyroïdite de Riedel, hémochromatose, amylose, sarcoïdose…
Enfin, certaines anomalies de la morphogenèse (athy- Coma myxœdémateux
réoses, ectopies) ou de l'hormonogenèse thyroïdiennes sont Favorisé par les stress (infection, intervention chirurgicale,
responsables d'hypothyroïdies congénitales. prise de sédatifs…), il déterminait un coma hypothermique
En pratique chez l'adulte, c'est la présence d'un goitre ou la (température corporelle < 36°), hyponatrémique, hypoxé-
vacuité de la loge thyroïdienne qui constituent pour le clinicien mique. Il est devenu l'exception mais reste d'une extrême
l'orientation majeure du diagnostic étiologique (tableau 3.6). gravité.

Quels sont les risques ? Comment conduire


Complications cardiovasculaires la thérapeutique ?
Ce sont les plus préoccupantes chez l'adulte : Hormonothérapies thyroïdiennes (tableau 3.7)
■ péricardite myxœdémateuse responsable de précordial- La molécule de choix pour le traitement de l'hypothyroï-
gies, qu'il ne faut pas confondre avec l'angor, en dépit des die est la lévothyroxine sodique, commercialisée sous deux
atypies de l'électrocardiogramme propres à l'hypothy- présentations orales : Lévothyrox® en comprimés et ses
roïdie (bradycardie, bas voltage des complexes, aplatis-
sement des ondes T). Les épanchements péricardiques Tableau 3.7 Hormones thyroïdiennes.
massifs avec tamponnade sont devenus exceptionnels ;
Dénomination Nom Présentation Posologies
commune commercial habituelles
Tableau 3.6 Principales causes d'hypothyroïdie. Lévothyroxine Lévothyrox® Cp sécables à : 1,3–2,5 μg/kg/j
LT4 OU 25, 50, 75, Moyenne
Hypothyroïdie avec loge Hypothyroïdies avec goitre
Génériques 100, 125, 150, chez l'adulte
thyroïdienne vide
175, 200 μg = 1,6–1,7 μg/
Thyroïdites auto-immunes Thyroïdite : kg/j
L-Thyroxine® Solution
atrophiantes : – de Hashimoto ++
buvable en
– post-ménopausiques +++ – subaiguë de De Quervain
gouttes de
– à distance des – du post-partum
5 μg
accouchements Infiltrations néoplasiques et
Suites : par surcharge L-Thyroxine® Ampoules
– des thyroïdectomies Médicaments ++ : injectables de
– des traitements – antithyroïdiens 200 μg
radio-isotopiques – lithium
Hypothyroïdie congénitale – amiodarone Liothyronine Cynomel® Cp à 25 μg Moyenne =
par : – cytokines LT3 3 cp/j
– athyréose Carence en iode Association Euthyral® Cp à 100 μg Moyenne =
– ectopie Surcharges iodées LT4 + LT3 (LT4) + 1 cp/j
États de résistance à la TSH Syndrome néphrotique 25 μg(LT3)
Anomalies congénitales de la
biosynthèse hormonale Tratricol Teatrois® Cp à 0,35 mg 2 à 5 cp/j
Chapitre 3. Thyroïde   71

génériques, et L-Thyroxine® en gouttes. Elle est absorbée au Tableau 3.8 Principaux facteurs modifiant
niveau de l'intestin grêle proximal. Sa demi-vie est de 7 jours, les besoins en hormones thyroïdiennes.
ce qui garantit une concentration plasmatique stable même
en cas d'oubli occasionnel. La L-T4 est activée au niveau des Facteurs majorants Facteurs minorants
tissus périphériques en T3. Elle est d'usage facile compte tenu Prise de poids Amaigrissement
de la multiplicité des dosages (comprimés sécables dosés à Grossesse Grand âge
Pathologies digestives : Développement d'une
25, 50, 75, 100, 125, 150, 175 et 200 μg), permettant un ajus- – gastrites atrophiques hyperproduction hormonale
tement optimal de la posologie. Le fractionnement en demi- – maladie cœliaque endogène :
comprimé (12,5 μg/j) ou la forme en gouttes de L-Thyroxine® Déperdition hormonale : – anticorps thyréostimulants
(5 μg de lévothyroxine sodique par goutte) apparaît com- – syndrome néphrotique – métastase fonctionnelles
mode chez les sujets âgés ou lorsqu'on souhaite une introduc- – hémodialyse d'un cancer
Médicaments : Médicaments : androgènes
tion très progressive du traitement. Du fait de l'interférence – œstrogènes et
avec l'alimentation, la lévothyroxine est à prendre tous les anti-œstrogènes
jours dans les mêmes conditions : traditionnellement à jeun – pansements digestifs
(plutôt une heure qu'une demi-heure avant le petit déjeuner – sels de fer, de calcium,
de magnésium
si on veut valablement limiter l'interférence avec l'alimenta- – inhibiteurs de la pompe
tion), ou au moment du petit déjeuner (dont la composition à protons
pour un individu donné en règle ne varie guère), ou le soir – colestyramine
au coucher (où sa prise apparaît la plus efficace et sujette à la – amiodarone
moindre influence des autres médications). La L-Thyroxine® – inducteurs enzymatiques
injectable, conditionnée en flacons de 200 μg, est réservée
aux périodes de réanimation parentérale ou au coma. accrue par les désiodases placentaires : dans cette circons-
Deux autres médications sont disponibles : la lévotriio- tance, la posologie de L-T4 doit donc être systématique-
dothyronine, ou liothyronine, est constituée de L-T3, com- ment majorée d'environ 30 %, dès le retard de règles et la
mercialisée sous forme de comprimés de Cynomel® dosés à confirmation du diagnostic de grossesse obtenue, suivie
25 μg. L'association de lévothyroxine (100 μg) et de liothyro- d'une vérification 6 semaines plus tard du taux de la TSH.
nine (20 μg) est nommée Euthyral®. Ces deux présentations Dès l'accouchement, on revient à la posologie qui équilibrait
contiennent de la L-T3, qui possède une action plus inci- antérieurement la patiente, même en cas de lactation qui
sive notamment sur les récepteurs cardiaques, une stabilité n'augmente pas les besoins en hormone.
moins parfaite des taux plasmatiques, un risque potentiel de La posologie initiale du traitement est d'autant plus
surdosage. faible et sa progression d'autant plus lente que le patient est
âgé, que l'hypothyroïdie est profonde et ancienne. Une très
Adaptation de la posologie grande prudence est nécessaire chez le patient coronarien
ou à risque de présenter des troubles du rythme cardiaque :
Les besoins en hormones thyroïdiennes ne dépendent guère l'effet inotrope et chronotrope des hormones thyroïdiennes
de la cause de l'hypothyroïdie, ni en définitive de l'inten- sur le myocarde majore le risque d'ischémie myocardique
sité initiale de l'hypothyroïdie. Les besoins sont surtout liés et de troubles du rythme ; le traitement n'est pas initié ou
à l'espace de diffusion de la médication et donc essentiel- majoré tant que n'est pas contrôlée la situation cardiaque
lement au poids du patient. La posologie qui équilibrera (médications, stent, chirurgie) ; ultérieurement la correc-
l'hypothyroïdien est ordinairement proche de 1,6–1,7 μg/kg/j tion de l'hypothyroïdie peut se faire en plusieurs semaines
chez l'adulte, elle diminue chez le sujet âgé (1,3 μg/kg/j) et ou plusieurs mois, par paliers successifs de 12,5 à 25 μg/j.
est plus importante chez l'enfant (2–2,5 μg/kg/j). En revanche au décours de la thyroïdectomie totale, le
Toutefois divers facteurs sont susceptibles de modifier les Lévothyrox® est prescrit d'emblée à la posologie cible d'envi-
besoins hormonaux (tableau 3.8). L'absorption de la L-T4 ron 1,6–1,7 μg/kg/j pour éviter tout risque de passage transi-
se réduit dans les gastrites atrophiques et sous inhibiteurs toire en hypothyroïdie.
de la pompe à protons (l'ionisation de la thyroxine est un
préalable à son absorption). Elle se réduit aussi dans les
situations de malabsorption intestinale (maladie cœliaque Surveillance
dont l'association aux thyropathies auto-immunes n'est La surveillance du traitement de l'hypothyroïdie primitive-
pas exceptionnelle). Elle peut aussi être altérée par l'inter- ment thyroïdienne s'effectue grâce au dosage de la TSH. Il
férence avec des médicaments : sels de fer, de calcium, de n'est pas utile de doser la T4 libre : sa valeur peut être parfois
magnésium ; pansements digestifs (qui complexifient la modérément accrue dans une situation où la correction du
médication dans la lumière intestinale et la rendent moins déficit hormonal est assurée par l'apport de la seule L-T4,
disponible pour l'absorption) ; colestyramine (qui bloque le et cette hyperthyroxinémie n'a pas la signification d'un sur-
cycle de réabsorption des sels biliaires mais aussi des hor- dosage thérapeutique. Cependant la TSH doit être dosée en
mones thyroïdiennes) ; inducteurs enzymatiques comme le état d'équilibre : c'est-à-dire au-delà de 6 semaines ou 2 mois
phénobabital, les hydantoïnes (qui accélèrent le catabolisme après toute modification de posologie. Une valeur accrue de
hormonal). Les besoins augmentent pendant la grossesse, TSH témoigne alors d'une posologie insuffisante de L-T4,
du fait de l'élévation de la TBG sous l'effet des estrogènes, qui doit donc être majorée. Une TSH basse est en faveur
de la fourniture transplacentaire au fœtus, de la dégradation d'un surdosage, nécessitant une diminution de la posologie.
72    Partie I. Endocrinologie

Une fois la posologie déterminée, un contrôle de la seule à une modification de la posologie, mais à une réflexion sur
TSH tous les 6 mois ou tous les ans est suffisant. En effet, les les facteurs qui ont pu la déterminer (tableau 3.8).
besoins en hormones thyroïdiennes sont fixes. Désormais En cas d'hypothyroïdie centrale par déficit thyréotrope,
les symptômes dont se plaint le patient ne sont plus en prin- les posologies requises sont du même ordre (1,6–1,7 μg/
cipe en rapport ni avec la maladie thyroïdienne, ni avec son kg/j, 1,3 μg/kg/j chez le sujet âgé). L'adaptation se fait sur
traitement. Les contrôles biologiques doivent être parcimo- le dosage de la T4 libre, mesurée le matin avant la prise du
nieux. Il n'y a pas lieu de s'étonner de petites fluctuations médicament : le taux doit se situer dans la moitié supérieure
de la TSH (entre 0,1 et 5 mU/L) qui peuvent occasionnelle- des valeurs usuelles du dosage.
ment être constatées (encadré 3.14). Une modification plus
importante de la TSH ne doit pas conduire nécessairement
Cas particulier des hypothyroïdies
d'origine médicamenteuse
Encadré 3.14 « Mon docteur ne parvient pas En cas d'hypothyroïdie induite par un médicament, l'arrêt
à stabiliser ma TSH » de la thérapeutique est susceptible d'assurer la correction de
l'hypothyroïdie. Mais en pratique, le maintien de certaines
 Le traitement a-t-il été pris tous les jours durant les 6 semaines médications est possible, moyennant une substitution par
qui ont précédé la mesure ? l'hormone thyroïdienne. Il en est ainsi chez les patients
 La médication est-elle prise tous les jours dans les mêmes bénéficiant au long cours du carbonate de lithium ou de
conditions ? l'amiodarone qui n'ont pas nécessité d'être interrompus
 Y a-t-il eu modification de la médication : Lévothyrox® ou en cas d'hypothyroïdie. Il faut souligner que l'amiodarone
l'un de ses génériques ? accroît les besoins en hormones thyroïdiennes.
 Y a-t-il eu interférence avec des prises médicamenteuses ?
 Y a-t-il eu des modifications du poids ?
 Existe-t-il des maladies associées modifiant les besoins ? Conclusion
 Les variations de la TSH sont-elles authentiquement significa-
Au prix d'une bonne évaluation initiale du diagnostic, de la
tives ?
cause, de la nécessité de traiter, les patients atteints d'hypo-
En pratique, souvent en revenir aux fondamentaux, en négli-
thyroïdie bénéficient remarquablement de l'hormonothéra-
geant les dosages, en prescrivant la médication à la dose conven-
pie substitutive. Celle-ci a été considérée comme l'idéal des
tionnelle de 1,6–1,7 μg/kg/j, en recommandant la prise tous les
thérapeutiques : commode, peu onéreuse, tolérante, ajus-
jours sans un manque, en vérifiant 2 mois plus tard la TSH (ou
table sur un paramètre biologique fiable. Mais il ne faut pas
même au-delà si la TSH a été basse) pour juger des besoins réels.
méconnaître les risques des surdosages dont la prévalence a
Malgré tout, certains sujets ont chroniquement des besoins
été estimée jusqu'à 10 ou 20 % des patients.
plus faibles ou plus élevés (jusqu'à 400 μg chez l'adulte), ce qui
L'hypothyroïdie peut également être dite fruste ou subcli-
ne suscite pas de difficulté particulière.
nique (encadré 3.15).

Encadré 3.15 Hypothyroïdie fruste ou subclinique


L'hypothyroïdie fruste, ou subclinique, est définie par la performances myocardiques ont été décrites, ainsi qu'une
coexistence d'une TSH élevée et de valeurs normales de T4 libre. augmentation du risque de maladie cardiovasculaire et plus
Dans ces circonstances, les données de l'examen clinique ne sont particulièrement d'accident coronarien. Néanmoins, il n'y a
pas telles que l'on puisse cliniquement affirmer l'hypothyroïdie. Il pas à l'heure actuelle de grande étude randomisée prouvant
est possible mais non certain que les symptômes qui ont justifié l'amélioration des paramètres cardiovasculaires sous substitution
le dosage de la TSH (asthénie, crampes, frilosité…) aient un en hormones thyroïdiennes dans ces situations. Chez la femme
rapport avec la discrète diminution de la production hormonale. enceinte, l'hypothyroïdie fruste majore le risque de fausse couche
Il a été montré que c'est au-delà de 10 mU/L que les sujets et d'accouchement prématuré ; elle semble susceptible d'altérer
authentiquement perçoivent les signes de la carence hormonale. le développement psychomoteur des enfants. Lorsque cette
Une augmentation du taux de la TSH doit systématiquement hypothyroïdie est traitée, on observe une diminution des fausses
être contrôlée par un nouveau dosage après 2 ou 3 mois, et un couches et des accouchements prématurés. Il faut considérer
minimum d'enquête étiologique est à envisager. aussi le risque d'évolution de ces formes frustes d'hypothyroïdie
La question de l'indication de traitement substitutif dans cette vers des hypothyroïdies avérées, particulièrement élevé en cas
situation est controversée. En effet, le traitement substitutif de positivité des anticorps antithyroïdiens (multiplié par 38, soit
est particulièrement simple et relativement peu coûteux. un risque annuel de 4 % d'après l'enquête de Wickham ou de
L'enjeu est de savoir si l'hypothyroïdie fruste peut avoir des TSH supérieure à 10 μUI/mL). Enfin, il ne faut pas négliger le
effets délétères et si l'instauration d'un traitement peut être rôle stimulant de la TSH sur la croissance thyroïdienne chez les
efficace pour améliorer ou supprimer ces effets. Il a été montré patients porteurs de goitre.
que l'hypothyroïdie fruste était responsable d'une élévation La figure  3.24 résume les recommandations du Groupe de
significative de la cholestérolémie. Des modifications des recherche sur la thyroïde dans ces circonstances.
Chapitre 3. Thyroïde   73

TSH accrue l'adulte, favorisées par l'immunodépression (hémopathies,


à plusieurs reprises Sida, corticothérapie…) ou une cause locale (otite, cancer
ORL). En cas de survenue apparemment spontanée ou de
récidive, on est amené à évoquer une fistule entre thyroïde
et sinus piriforme, souvent masquée en phase inflamma-
TSH > 10 mUI/L TSH < 10 mUI/L toire et révélée secondairement par le transit opaque ou la
tomodensitométrie.
Le début est brutal, avec un syndrome infectieux, des signes
inflammatoires locaux, une masse thyroïdienne douloureuse,
généralement unilatérale, parfois fluctuante. Des signes com-
grossesse autres circonstances
infertilité
pressifs sont fréquents.
goitre L'échographie caractérise une lésion hétérogène, hypo-
hypercholestérolémie échogène, kystique, et repère l'éventuelle abcédation. À ce
anticorps anti-TPO stade, la ponction permet la mise en évidence du germe et
la prescription d'une antibiothérapie adaptée. Le drainage
chirurgical est nécessaire au stade d'abcès.
Traiter par la lévothyroxine L’opportunité d’un traitement
Éviter tout surdosage thérapeutique n’est pas établie
Thyroïdite subaiguë
Figure  3.24 Prise en charge des hypothyroïdies subcliniques.
Recommandations du Groupe de recherche sur la thyroïde.
de De Quervain
La thyroïdite subaiguë de De Quervain, ou thyroïdite granu-
lomateuse ou de Crile, constitue une modalité inflammatoire
Thyroïdites de la thyroïde, réactionnelle à une infection virale. Elle pré-
domine chez les patients HLA-B35 prédisposant aux viroses,
Le diagnostic des thyroïdites est l'un des plus difficiles de la mais seulement dans la moitié des cas, si bien que la détec-
pathologie endocrinienne et générale. tion de cet antigène tissulaire n'a pas d'intérêt diagnostique.
Aiguës ou chroniques, d'expression sévère ou latente, Typiquement, 3 à 6 semaines après un épisode infectieux
responsables de goitres ou d'atrophie de la glande, préser- rhinopharyngé, apparaissent des douleurs cervicales anté-
vant l'euthyroïdie ou à l'origine de dysthyroïdies, d'expres- rieures souvent intenses, irradiant vers les mâchoires, les
sion locale ou générale, répondant à des étiologies diverses oreilles, les muscles cervicaux, s'accompagnant volontiers
(infectieuses, auto-immunes ou médicamenteuses), les de dysphagie. Il existe une hyperthermie à 38–39,5 °C, une
inflammations du corps thyroïde ont des présentations très asthénie, parfois des signes cliniques modérés de thyrotoxi-
polymorphes (encadré 3.16). Il n'est pas nécessairement cose. La thyroïde est hypertrophiée de façon diffuse, parfois
commode d'établir une distinction entre leurs différentes un peu asymétrique, ferme et surtout électivement doulou-
variétés, ni de les distinguer d'autres affections thyroï- reuse, difficilement palpable.
diennes ou générales. À la phase initiale, on observe un syndrome inflamma-
toire biologique intense et, fréquemment, une baisse de
TSH coïncidant avec une hyperhormonémie thyroïdienne
Thyroïdites aiguës infectieuses modérée. Généralement, il n'y a pas d'accroissement du
Le plus souvent d'origine bactérienne, plus exceptionnel- titre des anticorps antithyroïdiens. L'échographie révèle
lement virale, mycosique ou parasitaire, elles sont deve- une glande hypertrophiée, hypo-échogène, peu vasculaire.
nues très rares. Elles s'observent encore chez l'enfant et La scintigraphie est blanche : absence de fixation de l'iode
123 ou du technétium 99m et de visualisation du papillon
thyroïdien.
Encadré 3.16 Différents types de thyroïdites À la thyrotoxicose initiale succède habituellement une
période d'hypothyroïdie plus ou moins intense et prolongée,
 Thyroïdite aiguë infectieuse
avant le retour à l'euthyroïdie et la restitutio ad integrum.
 Thyroïdite subaiguë de De Quervain
Des cas d'hypothyroïdies définitives sont possibles, tout
 Thyroïdites lymphocytaires chroniques auto-immunes :
comme des récidives.
 thyroïdite de Hashimoto
À la phase initiale, le traitement vise à limiter les phéno-
 thyroïdite lymphocytaire chronique de l'adolescent
mènes inflammatoires et douloureux : paracétamol, anti-
 thyroïdite atrophique
inflammatoires non stéroïdiens dans les formes d'intensité
 thyroïdite silencieuse (post-partum ou post-abortum)
modérée, tandis que la traditionnelle corticothérapie n'a
 thyroïdite auto-immune asymptomatique
plus guère d'indication pour cette pathologie bénigne. Des
 Thyroïdite de Riedel
β-bloquants sont utiles si la thyrotoxicose est patente. Une
 Thyroïdites iatrogènes :
hormonothérapie thyroïdienne substitutive transitoire peut
 amiodarone
être nécessaire à la phase d'hypothyroïdie.
 lithium
Certaines formes sont trompeuses, simulant une otite, ou
 irradiation
initialement localisées à un lobe avant de se bilatéraliser ou
74    Partie I. Endocrinologie

d'affecter l'autre lobe (thyroïdite à bascule). Dans d'autres die initiale n'est pas nécessairement définitive. Le traitement
situations, rien n'attire l'attention vers la région cervicale, et par hormone thyroïdienne peut permettre la régression du
le diagnostic est à discuter en cas de fièvre au long cours ou volume du goitre et atténuer les stigmates d'auto-immunité
de syndrome inflammatoire inexpliqués. Ailleurs les signes si la TSH est accrue.
locaux sont très intenses avec goitre globalement très induré, La thyroïdite atrophique est la première cause des hypo-
compressif pseudo-néoplasique justifiant authentiquement thyroïdies acquises de l'adulte. Elle survient électivement
la corticothérapie. chez la femme après la ménopause, ou à distance des accou-
chements, mais n'épargne pas l'homme et l'enfant. Elle peut
constituer l'évolution ultime d'une thyroïdite de Hashimoto
Thyroïdites lymphocytaires passée initialement inaperçue. L'hypothyroïdie est de
degré variable, la loge thyroïdienne est vide, et la présence
auto-immunes d'anticorps antithyroperoxydase est presque constamment
Toutes ces thyroïdites ont en commun un terrain fami- observée. L'hormonothérapie thyroïdienne substitutive est
lial, une prédisposition génétique, des facteurs favorisants définitive, indiquée à vie.
environnementaux, la possibilité d'associations à d'autres La thyroïdite silencieuse ou indolore survient préfé-
maladies auto-immunes et sont caractérisées par la présence rentiellement chez la femme dans le post-partum. Elle est
d'anticorps circulants dirigés contre les antigènes thyroï- caractérisée par la survenue quelques semaines après l'ac-
diens, en particulier d'anticorps antithyroperoxydase. couchement d'une thyrotoxicose modérée et fugace, suivie
La thyroïdite de Hashimoto survient le plus souvent d'un retour à l'euthyroïdie, puis d'une phase d'hypothyroï-
chez la femme, entre 30 et 60 ans. die plus ou moins symptomatique et prolongée. Il existe en
Le goitre est caractéristique de la maladie : habituellement général un petit goitre homogène et ferme. La présence de
de volume modéré, homogène à peine irrégulier, indolore, titres accrus d'anticorps antithyroperoxydase contribue au
très ferme (de la consistance d'un pneu d'automobile). Au diagnostic et à la reconnaissance de l'origine auto-immune
stade initial, la fonction thyroïdienne est le plus souvent du désordre. À la phase de thyrotoxicose, la scintigraphie est
préservée. Parfois il existe d'emblée une hypothyroïdie blanche ce qu'explique la lyse des thyréocytes et la thyroïde
modérée. Très rarement, il existe une phase thyréotoxique est hypo-échogène. L'évolution peut se faire vers le retour à
initiale, transitoire, régressant rapidement ou évoluant vers l'euthyroïdie ou la persistance d'une hypothyroïdie défini-
l'hypothyroïdie. tive dans 5 à 10 % des cas, discrète ou plus sévère. La réci-
La présence de titres considérablement accrus d'anticorps dive après chaque grossesse est possible.
antithyroperoxydase (dans 98 % des cas) est caractéristique Il est précieux de pouvoir rapporter à la thyroïdite du
de la maladie. L'échographie révèle une thyroïde hypertro- post-partum les difficultés rencontrées par les femmes au
phiée dans son ensemble, globalement hétérogène avec des décours de leurs accouchements : perte de poids rapide
plages hypo-échogènes plus ou moins bien limitées et des ou au contraire impression de gonflement, asthénie
zones pseudonodulaires. En scintigraphie, la fixation serait intense, crampes, frilosité, phase dépressive (blues du
hétérogène « en damier ». post-partum), troubles du cycle, hypercholestérolémie
Au fil des années, l'évolution se fait vers l'hypothyroïdie avant la reprise de la pilule… Le moindre de ces signes
patente et l'atrophie progressive de la glande. Cependant justifie la mesure de TSH.
la coïncidence d'un cancer papillaire de la thyroïde (envi- La thyroïdite auto-immune asymptomatique est pré-
ron 5 % des cas) ou l'apparition d'un lymphome thyroïdien sente chez 10 à 20 % des femmes adultes, 3 à 5 % des hommes.
(1 % des cas) est rare mais possible, justifiant la surveillance Par définition, elle survient en l'absence de goitre, de dys-
morphologique tant que persiste l'hypertrophie thyroïdienne. fonction thyroïdienne. Elle correspond anatomiquement
Un piège à signaler chez le sujet jeune est celui des épithélio- à un infiltrat lymphoplasmocytaire diffus de la thyroïde.
mas sclérosants diffus : ils se présentent cliniquement, biolo- Elle se marque par la présence d'anticorps antithyroïdiens
giquement comme une thyroïdite lymphocytaire, mais sont circulants, et plus précocement encore par un aspect globa-
le siège de foyers de cancer papillaires se démasquant pro- lement hypo-échogène finement hétérogène et discrètement
gressivement parfois sous forme d'adénopathies cervicales vasculaire du parenchyme thyroïdien en échographie. Cette
métastatiques. situation prédispose aux thyroïdites du post-partum, aux
Le traitement de la thyroïdite de Hashimoto repose sur hypothyroïdies post-ménopausiques, induites par l'iode ou
l'administration d'hormone thyroïdienne, à dose substitu- les cytokines. La surveillance simplement par la palpation
tive. Introduit précocement, il contribue à la régression du occasionnelle de la loge thyroïdienne, et annuelle de la TSH
volume du goitre, et s'avère indispensable s'il existe déjà des est recommandée.
signes d'hypothyroïdie. Chez la femme jeune, il faut garder
à l'esprit l'augmentation des besoins en hormones thyroï-
diennes dès l'initiation de la grossesse. Thyroïdite de Riedel
La thyroïdite lymphocytaire chronique de l'adolescent La thyroïdite chronique de Riedel, encore appelée thyroï-
constitue une variante de la thyroïdite de Hashimoto. Elle dite sclérosante ou thyroïdite fibreuse, est exceptionnelle.
se manifeste vers l'âge de 10 à 15 ans, par un goitre diffus Elle réalise une fibrose extensive du parenchyme thyroïdien
et ferme et la présence d'anticorps antithyroperoxydase. qui finit par déborder les limites de la capsule thyroïdienne
L'euthyroïdie est généralement respectée, et une hypothyroï- et constituer une fibrose envahissante du cou, sinon du
Chapitre 3. Thyroïde   75

médiastin. Son étiologie n'est pas connue. Elle s'associe par- interféron α. Elles peuvent survenir durant le traite-
fois à la fibrose médiastinale ou rétropéritonéale, à la cho- ment par interféron ou après l'arrêt du traitement par
langite sclérosante. Elle complique très rarement des formes interféron. Elles relèvent principalement de mécanismes
fibreuses de thyroïdite lymphocytaire. auto-immuns, plus rarement d'une toxicité directe de la
Le motif de consultation est représenté par un goitre molécule d'interféron sur la thyroïde. Différentes présen-
de volume variable mais surtout très dur, « pierreux » ou tations cliniques sont décrites :
« ligneux ». Celui-ci devient progressivement fixé et res- ■ hypothyroïdie, relevant d'un mécanisme de thyroïdite
ponsable de signes compressifs. Le diagnostic différentiel lymphocytaire auto-immune, par anticorps antithyrope-
est le carcinome anaplasique. L'euthyroïdie est générale- roxydase ou plus rarement anticorps bloquants dirigés
ment préservée, mais on peut observer une hypothyroïdie contre le récepteur de la TSH. L'hypothyroïdie est le plus
en cas de processus très extensif et de destruction massive souvent régressive à l'arrêt du traitement, ou plus rare-
des vésicules thyroïdiennes. Le syndrome inflammatoire ment définitive ;
biologique est modéré. Les anticorps antithyroïdiens sont ■ hyperthyroïdie, pouvant relever de deux mécanismes
en règle générale absents. La chirurgie est difficile, rarement différents : maladie de Basedow (présence d'anticorps
curative, seulement indiquée au stade initial intracapsulaire. stimulants antirécepteurs de la TSH, fixation intense en
Les traitements médicaux (corticothérapie, anti-estrogènes, scintigraphie) ou le plus souvent thyroïdite destructrice,
ciclosporine) sont imparfaitement codifiés. caractérisée par une thyrotoxicose transitoire suivie
d'une hypothyroïdie secondaire (présence d'anticorps
antithyroperoxydase, scintigraphie blanche).
Thyroïdites iatrogènes Des dysfonctions thyroïdiennes ont également été
décrites au cours des traitements par interleukine 2 ou inter-
Certaines thyropathies iatrogènes relèvent d'un mécanisme
féron β.
de thyroïdite.

Thyropathies liées à l'amiodarone Thyropathies liées au lithium


Les traitements prolongés par lithium peuvent être respon-
Les hypothyroïdies liées à l'amiodarone résultent soit :
sables d'hypothyroïdies, d'hyperthyroïdies et très fréquem-
■ d'une atteinte fonctionnelle, par trouble de l'organifica-
ment de thyroïdites silencieuses.
tion, liée à l'accumulation intrathyroïdienne de l'iode.
Dans ce cas, l'hypothyroïdie est lentement réversible à
l'arrêt de l'amiodarone ; Thyroïdites radiques
■ beaucoup plus rarement, d'une atteinte lésionnelle par Au décours immédiat d'un traitement radiométabolique
réduction de la masse parenchymateuse fonctionnelle, par iode 131 pour goitre ou hyperthyroïdie, on peut obser-
que favorise la thyroïdite auto-immune préalable. Dans ver des douleurs cervicales antérieures, des signes inflam-
ce cas, l'hypothyroïdie est définitive et nécessite une hor- matoires locaux ou compressifs, une aggravation de la
monothérapie substitutive. thyrotoxicose et une augmentation transitoire des anticorps
On oppose deux types d'hyperthyroïdies liées à l'amio- antithyroïdiens. Une hypothyroïdie précoce transitoire, liée
darone : à la présence d'anticorps bloquants, peut également être
■ les hyperthyroïdies relevant d'un hyperfonctionnement observée.
thyroïdien, survenant habituellement sur une glande thy- L'irradiation externe de la région cervicale, telle qu'on
roïde préalablement dystrophique. Elles peuvent bénéfi- l'observe lors des traitements de la maladie de Hodgkin par
cier d'un traitement par les antithyroïdiens à fortes doses ; exemple, peut être à l'origine de dysfonctions thyroïdiennes,
■ les hyperthyroïdies relevant d'un mécanisme de thyroï- relevant le plus souvent d'une thyroïdite silencieuse.
dite iodée, survenant sur une glande thyroïde préalable- Les caractéristiques des thyroïdites les plus fréquemment
ment saine. L'évolution est analogue à celle des thyroïdites rencontrées sont résumées dans le tableau 3.9.
subaiguës réactionnelles aux infections virales. La phase
thyréotoxique est plus ou moins intense et peut durer
quelques semaines à quelques mois, puis faire place à une
hypothyroïdie en règle générale transitoire. À la phase
thyréotoxique, la fixation de l'iode 123 est nulle, les anti-
Iode et thyroïde
corps antithyroïdiens sont absents. La thyroïde est hypo- L'iode est le substrat des hormones thyroïdiennes, consti-
échogène et hypovasculaire en échographie-Doppler. tuant essentiel de sa structure et de son activité. Dans le
L'intensité de la thyrotoxicose peut justifier un traite- même temps, l'iode est un régulateur de la synthèse hor-
ment glucocorticoïde, ordinairement spectaculairement monale : indépendamment de la fonction thyréotrope, la
efficace. glande adapte sa capacité de production à la disponibilité
iodée. La faillite de cette autorégulation est à l'origine des
dysfonctions thyroïdiennes induites par l'iode.
Thyropathies liées aux cytokines Qu'elles surviennent sur glande saine ou pathologique,
Des dysfonctions thyroïdiennes sont observées chez précocement ou tardivement après l'introduction de la sur-
environ 9 % des patients soumis à un traitement par charge iodée, qu'elles résultent de doses massives ou d'un
76    Partie I. Endocrinologie

Tableau 3.9 Caractéristiques spécifiques des différentes variétés de thyroïdite.


Thyoïdite infectieuse Thyroïdite subaiguë Thyroïdite silencieuse Thyroïdite de Hashimoto
de De Quervain
Terrain Femme ou homme Femme 20–50 ans Femme 20–40 ans Femme 40–50 ans
HLA–B35 HLA-DR4, DR5 HLA-DR3, DR5
Contexte infectieux viral Révélation dans le Association à une autre
post-partum maladie auto-immune
Douleur ++ ++ – –
Goitre Abcès Empâté, ferme Ferme Très ferme
Signes généraux ++ ++ – –
Syndrome inflammatoire +++ +++ ± ±
État hormonal Euthyroïdie Euthyroïdie Euthyroïdie Euthyroïdie
ou thyrotoxicose suivie ou thyrotoxicose suivie ou hypothyroïdie
d'une hypothyroïdie d'une hypothyroïdie
transitoire transitoire
Auto-anticorps – ± ++ +++
antithyroïdiens
Cartographie Hypofixation Blanche Blanche Hétérogène
Échographie Anéchogène Hypo-échogène Hypo-échogène Hypo-échogène
Évolution Guérison sous Guérison ou récidives Guérison, récidives Hypothyroïdie
traitement ou hypothyroïdie

apport mineur, ces situations ne cessent d'intriguer. En dépit C'est la quantité de produits iodés organifiés (XI) présents
d'énormes progrès, la compréhension et la gestion des hypo- au sein de la glande qui rétrocontrôle le fonctionnement de
et des hyperthyroïdies liées aux surcharges iodées sont la thyroïde. Celle-ci intervient sur l'activité de la thyrope-
parmi les plus imparfaites de toute l'endocrinologie. roxydase, enzyme clé de la biosynthèse des hormones thy-
roïdiennes. Plus précisément encore c'est l'activité de son
partenaire, la NADP-oxydase qui s'est révélée dans les modèles
Adaptation thyroïdienne
aux surcharges iodées
En carence iodée, le parenchyme thyroïdien s'hypertrophie
pour accroître sa capacité de capter l'iode. La sensibilité Effet Wolff-Chaikoff
des thyréocytes à l'effet trophique de la TSH est en effet Production
dépendante de la charge en iode. De plus, la charge en iode thyroïdienne
modifie la production locale des iodolactones (iodolactone,
iodohexadecanal) qui sont des iodolipides intervenant dans Échappement
la croissance épithéliale.
Si la disponibilité en iode augmente, la synthèse hormo-
nale s'accroît. Mais au-delà d'un certain seuil, la production
hormonale se réduit brutalement (figure 3.25). « Pas d'iode,
c'est la panne sèche, trop d'iode le moteur est noyé. »
Cette inhibition aiguë de la production hormonale a été
décrite dès 1948 par Wolff et Chaikoff dans de remarquables
études expérimentales chez le rat. Elle s'observe 48 heures
après l'administration de 100 μg d'iodure de potassium chez Apport iodé
un animal jusque-là correctement alimenté. Elle est transi- Figure  3.25 Représentation schématique de l'effet Wolff-
toire puisqu'après quelques jours s'observe un échappement Chaikoff et de l'échappement à son effet. L'iode est indispensable
qui permet à nouveau à l'animal de normaliser la produc- à la synthèse des hormones thyroïdiennes. Lorsque l'apport iodé
tion hormonale. On voit bien la finalité de ces mécanismes s'accroît, la production thyroïdienne augmente jusqu'à un maximum,
qui est de protéger l'organisme d'une production hormonale au-delà duquel elle se réduit. Après quelque temps, il existe un échap-
excessive. pement à l'action inhibitrice de l'iode sur la production hormonale.
Chapitre 3. Thyroïde   77

in vivo inhibée par l'accumulation des composés organifiés


iodés produits : la NADP-oxydase intervient en effet dans la Encadré 3.17 Situations d'hypothyroïdie
génération d'H2O2, indispensable à l'activité de la TPO. induite par l'iode
Quant à l'échappement à l'effet Wolff-Chaikoff, il peut
être raisonnablement attribué à une rétro-inhibition du Sur glande thyroïde apparemment saine
transport intrathyroïdien de l'iode. L'expression du sympor-  Chez le fœtus et le nouveau-né
teur de l'iode (NIS) responsable du transport actif de l'iode  Chez l'enfant
est en effet stimulé par la TSH, mais inhibé par les estrogènes  Chez l'adulte
et l'apport aigu ou chronique d'iode. L'excès intrathyroïdien  Dans les maladies chroniques non thyroïdiennes :
de composés iodés ferme la pompe à iodures, et contribue à  mucoviscidose
réduire le pool iodé de la glande. Ceci permet à nouveau la  bronchopneumopathies obstructives
synthèse hormonale.  polytransfusés
Diverses altérations fonctionnelles ou lésionnelles du  hémodialysés
parenchyme thyroïdien expliquent les éventuelles faillites de
ces mécanismes d'auto-adaptation à la disponibilité en iode. Sur glande thyroïde pathologique
 Thyroïdites auto-immunes :
 avec goitre (Hashimoto)
Hypothyroïdie induite par l'iode  sans goitre (asymptomatiques)
Elles sont ordinairement mais inconstamment transitoires,  Après thyroïdite subaiguë
et méritent d'être reconnues si on a le souci d'éviter des pres-  Après thyroïdite du post-partum
criptions inutiles.  Après maladie de Basedow
 Après thyroïdectomie partielle
 Après dysfonction thyroïdienne iatrogène (interféron α, amio-
Mécanismes darone)
Effet inhibiteur sur la synthèse hormonale En synergie avec des médicaments
Les hypothyroïdies liées aux surcharges iodées résultent  Sulfonamides, sulfodiazines, sulfisoxazole (mucoviscidose)
principalement d'un désordre fonctionnel de la synthèse  Lithium
hormonale. Une défaillance du mécanisme d'échappement
en fournit l'explication. L'accumulation d'iode pérennise les
troubles acquis de l'organification de l'iode et le défaut de et surtout le nouveau-né sont particulièrement vulnérables :
synthèse hormonale. même pour des surcharges modérées (4 à 6 fois l'apport
physiologique) peuvent s'observer des hypothyroïdies parti-
Effet sur l'auto-immunité antithyroïdienne culièrement délétères à cet âge. La faiblesse de l'apport iodé,
L'iode possède des effets cytotoxiques au niveau du paren- comme l'immaturité du système de régulation intrathyroï-
chyme thyroïdien qui conduit à la libération d'antigènes. dienne de l'iode peuvent rendre compte de cette fragilité du
L'iode intervient aussi au niveau du thymus, dans l'activité tout petit.
des cellules immunocompétentes (cellules B et T, cellules
dendritiques) et dans l'antigénicité de la thyroglobuline. Évaluations
Même si la corrélation entre hypothyroïdies iodo-induites et
Il n'existe aucune spécificité de la présentation des hypothy-
immunité antithyroïdienne apparaît évidente, les anticorps
roïdies liées aux surcharges iodées. La sévérité de l'expression
antithyroïdiens ne possèdent pas en eux-mêmes d'effet inhi-
clinique et notamment de l'infiltration cutanéo-muqueuse
biteur de l'organification de l'iode. On n'a pas d'information
est liée au degré du déficit hormonal, et plus encore à son
précise sur le rôle fonctionnel des anticorps anti-NIS pré-
ancienneté. L'impression de goût métallique dans la bouche
sents dans 20 % des thyroïdites lymphocytaires.
est classique, mais très rarement signalée, même dans les
surcharges iodées massives. Le goitre est possible mais rare.
Effet sur l'apoptose L'augmentation de la TSH est le signe le plus précoce de la
La libération de radicaux libres favorise la peroxydation carence hormonale. L'abaissement de la T3 est plus tardif
(H2O2). L'ion peroxyde contribue au stress oxydatif des que celui de la T4. La thyroglobuline est élevée. Les titres
cellules thyroïdiennes. Les altérations lésionnelles du d'anticorps anti-TPO, anti-Tg apprécient le degré de partici-
parenchyme thyroïdien rendent compte possiblement des pation auto-immune.
hypothyroïdies définitives observées après surcharge iodée. L'iodurie est élevée dans les surcharges en iode actuelles
ou récentes, et se normalise en 24 à 48 heures après urogra-
phie ou tomodensitométrie, 3 semaines après cholécystogra-
Circonstances (encadré 3.17) phie, 3 à 4 mois après arrêt des traitements chroniques par
Elles s'observent avec une fréquence particulière en cas de amiodarone (1000 mg/semaine) ; elle peut rester augmentée
thyropathies auto-immunes : thyroïdites auto-immunes durant des années après lymphographie ou myélographie
asymptomatiques (10 à 20 % de la population adulte fémi- lipiodolée. La normalisation de l'iodurie précède toujours
nine), thyroïdites de Hashimoto ou du post-partum, hyper- celle du contenu intrathyroïdien en iode qu'apprécierait
thyroïdie préalablement traitée par l'iode radioactif. L'enfant mieux la fluorescence X.
78    Partie I. Endocrinologie

Dans les hypothyroïdies liées à l'iode, la fixation de l'iode coup ajouté à la confusion en parlant en 1910 de Jod Basedow,
radioactif est parfois diminuée, en faveur d'une réduction alors que la plupart des thyroïdologues ont bien souligné la
de la masse parenchymateuse fonctionnelle. Plus souvent, spécificité des hyperthyroïdies liées aux surcharges iodées. Le
elle est normale, voire augmentée, car la pénétration intra- rôle de l'iode (médicamenteux ou à l'occasion des examens
thyroïdienne de l'iode est favorisée par l'augmentation de la radiographiques) a été assez volontiers admis dans la révéla-
TSH et la réduction des produits iodés organifiés (XI) ; la tion ou l'accentuation d'hyperthyroïdies chez des sujets por-
visualisation scintigraphique du parenchyme thyroïdien est teurs de goitres nodulaires ou chez les anciens basedowiens.
alors possible. Le test de chasse des iodures par le perchlo- C'est en 1975 que Savoie a imposé, sur des bases cliniques,
rate révèle l'afflux passif de l'iode radioactif non organifié ; scintigraphiques et histologiques, le concept de thyrotoxi-
sa positivité authentifie le trouble acquis de l'organification coses iodo-induites survenant sur glande apparemment saine.
à l'origine de l'hypothyroïdie (figure 3.26). Celles-ci sont responsables d'états thyréotoxiques très purs,
L'échographie apprécie les dimensions, l'échogénicité et sans goitre, sans atteinte oculaire, spontanément réversibles
le flux vasculaire du parenchyme thyroïdien. Le caractère après quelques semaines ou quelques mois, parfois suivis
hypo-échogène de la glande et l'augmentation discrète du d'une phase d'hypothyroïdie transitoire. Cette dualité évo-
débit vasculaire sont possibles. lutive est analogue à celle observée au cours des thyroïdites
subaiguës de De Quervain (douloureuses et fébriles, réaction-
nelles à une agression virale), des thyroïdites du post-partum
Traitement (silencieuses et d'origine auto-immune).
L'apport d'hormone thyroïdienne se justifie parfois transi- Dès lors, et particulièrement à l'occasion des constata-
toirement ou plus définitivement. tions effectuées chez les patients soumis à l'amiodarone,
s'est imposé un démembrement en deux types d'hyperthy-
roïdies liées à l'iode (tableau 3.10) :
Hyperthyroïdie liée aux surcharges ■ type I : survenant sur glande ordinairement patholo-
iodées gique, où l'accroissement de la disponibilité en iode
Elles constituent jusqu'à 6 % et même 15 % des causes d'hyper- accroît la capacité de synthèse hormonale (mécanisme
thyroïdies dans certaines séries. De gros efforts sont faits pour fonctionnel) ;
en comprendre les mécanismes, définir sur des bases ration- ■ type II : constituée sur glande ordinairement normale,
nelles les choix thérapeutiques, et en dégager le pronostic. où la charge iodée dilacère la structure vésiculaire thyroï-
dienne, libère dans la circulation le contenu hormonal, se
réduit spontanément parfois au prix d'un hypofonctionne-
Mécanismes ment thyroïdien correspondant à la réparation de l'épithé-
Découvert en France par le pharmacien Courtois en 1811, lium (mécanisme lésionnel de « thyroïdite iodée »).
l'iode a été utilisé dans le traitement des goitres par Coindet
à Genève dans les années qui ont suivi : avec succès, mais au
prix de six cas d'état thyréotoxique parfois sévère parmi les Circonstances
150 patients traités. Durant plus d'un siècle et même jusqu'à Elles sont résumées dans l'encadré 3.18.
nos jours les effets bénéfiques ou délétères de l'iode n'ont cessé Elles ont été constatées sous forme de véritables épidémies
de faire l'objet de controverses et de polémiques. Leurs méca- lorsqu'on a entrepris en Tasmanie, au Brésil, en République
nismes sont longtemps demeurés imprécis. Kocher a beau- démocratique du Congo, au Zimbabwe l'introduction de sel

30 30
iode 123

20 20 perchlorate (1 g)

10 10

0 0
0 10 20 30 0 20 40 60
Temps en heures Temps en minutes
a b c
Figure 3.26 Fixation thyroïdienne au cours d'une hypothyroïdie induite par l'amiodarone : évidence d'un trouble de l'organification.
En dépit de l'hypothyroïdie et de la surcharge en iode, la fixation de l'iode radioactif est conservée (a), ce qui autorise la parfaite visualisation
du parenchyme thyroïdien en scintigraphie (b). En effet, la pénétration intrathyroïdienne de l'iode n'est pas altérée dans cette situation. Bien au
contraire, elle est stimulée d'une part par l'augmentation de la TSH, d'autre part par la baisse des produits iodés organifiés (XI) qui rétrocontrôlent
l'entrée de l'iode. Le perchlorate (500 mg ou 1 g per os ici délivré à la 24e heure) agit simplement en inhibant compétitivement la pénétration
intrathyroïdienne de l'iode. L'iode radioactif qui a déjà pénétré dans la glande thyroïde ne peut suivre la voie habituelle de l'organification (bloquée
du fait de l'excès d'iode), et de la synthèse hormonale. De ce fait, se révèle son efflux passif (c).
Chapitre 3. Thyroïde   79

Tableau 3.10 Mécanismes théoriques des hyperthyroïdies liées aux surcharges iodées.


Type I : thyroïde hyperfonctionnelle Type II : thyroïdite iodée
Mécanisme Synthèse hormonale accrue Libération hormonale par dilacération de
la structure vésiculaire
Délai de survenue Plutôt précoce Plutôt retardée
État de la thyroïde Souvent goitre diffus ou nodulaire Souvent normale
Fixation de l'iode 123 Préservée Nulle
Cartographie Possible Blanche
Écho-Doppler Aspect hypervasculaire (grades 1, 2, 3) Aspect hypo-échogène hypovasculaire
(grade 0)
Pronostic Régression spontanée habituelle Régression spontanée habituelle
Hyperthyroïdie prolongée possible Hypothyroïdie secondaire transitoire
possible
Traitement Antithyroïdiens de synthèse. Corticoïdes
Éventuellement KClO4.
Doses itératives d'iode 131

Tableau 3.11 Principales sources de surcharge


Encadré 3.18 Situations d'hyperthyroïdie iodée*.
induite par l'iode
Traitements oraux
 Supplémentation iodée pour goitre endémique par carence Amiodarone : Cordarone®, 75 mg/cp
iodée Corbionax®
 Administration d'iode à des sujets atteints de maladie de Iodure de potassium à 130 mg 100 mg/cp
Basedow en phase de rémission à distance du traitement
Solution de Lugol 6,3 mg/goutte
antithyroïdien, ou souffrant d'ophtalmopathie en apparence
isolée (syndrome de Means) Hormones thyroïdiennes : L'iode constitue 70 %
 Administration d'iode sur glande pathologique (notamment Lévothyrox®, L-Thyroxine®, du poids de la molécule
Cynomel®, Euthyral® des hormones thyroïdiennes.
dans les régions de carence iodée relative)
 goitre multinodulaire Antiseptiques et topiques locaux
 nodule captant Povidone iodine : Bétadine® 10 mg/mL
 goitre simple 40 mg/mL
Alcool iodé, teinture d'iode
 Administration d'iode sur glande en apparence saine
Diprosept®,
Locacorte-Vioforme®
Agents de contraste radiographique
Hexabrix®, Gastrografine®, 300–500 mg/cp ou mL
iodé pour assurer la correction de la carence iodée, prévenir Iomeron®, Iopamiron®,
les goitres, les retards staturaux et mentaux, et le crétinisme. Lipiodol ultra-fluide®,
En Europe occidentale, les goitres multinodulaires, les Omnipaque®, Optiject®,
nodules palpables occultes captant les isotopes, les maladies Optirax®, Telebrix®, Ultravist®,
Visipaque®
de Basedow méconnues ou en rémission constituent des cir-
constances propices à la survenue des hyperthyroïdies liées Autres
aux surcharges iodées. Mais l'intégrité morphologique et Préparations laxatives (dragées Fuca®)
fonctionnelle du parenchyme thyroïdien n'exclut nullement Produits diététiques (biscottes aux algues, ailerons de
leur survenue. Les surcharges iodées peuvent être massives requin…)
et prolongées depuis plus de 10 ans (traitement par l'amio- Toniques généraux (Jouvence de l'Abbé Souriy)
Certaines préparations homéopathiques
darone qui détermine des thésaurisations) ou mineures (une
seule injection d'un agent de contraste radiographique). Le * Beaucoup de médications riches en iode (300 spécialités du dic-
tionnaire Vidal il y a 20 ans) ont été retirées de la commercialisation
délai d'apparition est donc de quelques jours à quelques mois ou modifiées dans leur composition pour éliminer l'apport iodé.
ou années après le début de la surcharge iodée.

Évaluations majeur du diagnostic. Les évaluations cliniques, biologiques,


Les hyperthyroïdies liées aux surcharges iodées n'ont pas échographiques, scintigraphiques permettent d'apprécier les
d'expression spécifique qui en permette à l'évidence la facteurs qui ont contribué à l'éclosion des hyperthyroïdies
reconnaissance. Le contexte anamnestique à la recherche iodo-induites, d'en appréhender les mécanismes et d'orien-
d'un contaminant iodé (tableau 3.11) constitue l'argument ter les choix thérapeutiques.
80    Partie I. Endocrinologie

L'examen clinique permet de détecter, outre les signes liés La scintigraphie thyroïdienne se révèle un élément dia-
à la thyrotoxicose, d'éventuels arguments en faveur d'une gnostique important. Typiquement, la fixation est nulle et
affection thyroïdienne préexistante et prédisposante : goitre ne permet la visualisation d'aucun parenchyme (« scinti-
diffus multinodulaire, nodule isolé, notamment du pôle infé- graphie blanche ») dans le type II lié aux thyroïdites iodées.
rieur d'un lobe repéré lors de la déglutition chez le sujet âgé, La fixation est souvent assez bien préservée dans le type I,
signes oculaires œdémateux suggestifs d'ophtalmopathie permettant d'observer l'image du papillon thyroïdien,
basedowienne. Ces signes sont plutôt suggestifs d'un méca- et d'apprécier le taux de fixation (de 2 à 5 %) et parfois
nisme de type I, mais des phénomènes de thyroïdite iodée jusqu'à plus de 10 % (figure 3.27). Bien que ce point soit
(type II) peuvent aussi s'observer sur glande pathologique. imparfaitement évalué, l'utilisation de l'iode 123 est sans
Biologiquement, la baisse du taux de TSH constitue le doute préférable à celle du technétium dans cette évalua-
meilleur indicateur de l'état thyréotoxique, même fruste ou tion fonctionnelle, et possède un meilleur pouvoir distinc-
débutant. En toutes circonstances, l'hyperhormonémie thyroï- tif (l'affinité de la thyroïde est moins forte pour l'iode que
dienne prédomine sur la T4. Ceci s'explique par la disponi- pour le technétium). La préservation d'un taux détectable
bilité accrue en iode, éventuellement la libération du contenu de l'iode n'exclut pas le recours possible à un traitement
vésiculaire (plus riche en T4 qu'en T3), et les altérations de la radio-isotopique.
conversion périphérique de T4 en T3 (en raison des conditions Le citrate de gallium, électivement capté par les éléments
générales, ou nutritionnelles, de prises médicamenteuses). inflammatoires a été proposé pour la reconnaissance des
Cette particularité contraste avec l'habituel accroissement du thyroïdites iodées.
rapport T3/T4 observé au cours de la maladie de Basedow, L'échographie et l'évaluation des flux vasculaires en
des nodules hyperfonctionnels. Elle doit conduire à évoquer Doppler se sont révélées des arguments précieux dans la
de principe une hyperthyroïdie liée à une surcharge iodée, au reconnaissance rapide des mécanismes de l'hyperthyroï-
même titre que les situations de libération hormonale au cours die. La glande est le plus souvent morphologiquement
des thyroïdites spontanées ou iatrogènes. Les taux de thyroglo- altérée, hypertrophiée, nodulaire, avec une vascularisa-
buline sont accrus, mais en définitive souvent modestement et tion accrue, une augmentation du débit dans l'artère thy-
sans réel pouvoir distinctif entre type I et type II. Le dosage de roïdienne inférieure au cours des types I. Elle contraste
l'interleukine 6 a été proposé pour la reconnaissance fine de avec l'hypo-échogénicité et la faible vascularisation atten-
désordre inflammatoire de la thyroïde. due dans le type II.

Figure 3.27 Fixation thyroïdienne au cours d'une hyperthyroïdie liée à l'amiodarone développée sur glande dystrophique : thyroïde
hyperfonctionnelle.
Chapitre 3. Thyroïde   81

Pronostic le niveau d'imprégnation hormonale. C'est souvent le cas


La majorité des hyperthyroïdies liées aux surcharges des patients constituant sous amiodarone une hyperthyroï-
iodées se corrigent spontanément en quelques jours ou die franche et progressivement aggravée.
semaines parallèlement à l'éviction de l'agent causal. C'est le Si l'on fonde le choix thérapeutique sur des bases ration-
cas des états thyréotoxiques transitoires constatés à l'occasion nelles, le recours aux antithyroïdiens (ATS) qui bloquent
des examens radiographiques utilisant un agent de contraste la synthèse hormonale paraît logique dans le type I. Il faut
iodé. Cependant, des hyperfonctionnements prolongés alors utiliser des fortes doses d'ATS (carbimazole 60 à
peuvent être constatés lorsque se sont constitués au sein du 80 mg/j, propylthiouracile 12 à 16 cp/j, benzylthiouracile 24
parenchyme thyroïdien des foyers d'autonomie dont l'hyper­ à 32 cp/j), car l'action des ATS est moindre en situation de
activité est désormais permise par la meilleure disponibilité surcharge iodée. L'association au perchlorate de potassium
en iode. Il en est de même lorsque les produits iodés sont (KClO4 : 1 g/j) qui bloque la pénétration de l'iode a été prô-
à longue demi-vie et s'accumulent au sein de l'organisme (il née par certains. La surveillance hématologique en début de
faut plus d'un an pour que le parenchyme thyroïdien soit traitement est particulièrement indispensable, du fait de la
débarrassé de l'influence d'un traitement par l'amiodarone). conjonction de ces deux antithyroïdiens.
Il faut tenir compte aussi des situations où l'interruption Dans le type II, ATS et perchlorate n'ont pas d'utilité plus
de l'agent causal ne peut être envisagée (amiodarone dans évidente que celle d'un placebo. La corticothérapie (par
les situations d'asystolie majeure avec trouble rythmique) exemple, prednisone 1/2 mg/kg/j, doublée après 8 jours en
et du risque élevé de rechute lorsque la réintroduction d'un cas d'inefficacité, maintenue 8 à 12 semaines) est respon-
agent iodé (amiodarone, agent de contraste radiographique sable de succès thérapeutiques parfois spectaculaires. Son
iodé) est nécessaire. Ceci justifie des attitudes préventives efficacité est bien attestée par les récidives qui peuvent s'ob-
(encadré 3.19). server en cas d'interruption précoce après 2 ou 3 semaines.
L'interruption de la surcharge iodée et particulièrement
de l'amiodarone est-elle indispensable ? Elle faisait partie des
Traitement dogmes. Mais l'impossibilité dans certaines circonstances de
Il n'a jamais fait l'objet d'évaluations prospectives précises. son interruption a fait prendre conscience que son maintien
Les attitudes partout recommandées sont empiriques, rap- est possible dans le type I lorsque l'utilisation de l'iode est
portant l'expérience des auteurs. L'interprétation des succès bloquée par KClO4 et/ou ATS, mais aussi avec moins de
annoncés doit tenir compte de l'habituelle tendance à la cor- certitude dans le type II où le processus de thyroïdite iodée
rection spontanée de cette variété d'hyperthyroïdie. constitue un événement transitoire, de nature autolimitée.
L'abstention thérapeutique et la surveillance, éventuelle- Cependant la distinction entre type I et type II n'est pas
ment sous couvert de β-bloquants, sont donc de mise dans toujours aisée, et on évoque la possibilité de formes mixtes.
la majorité des hyperfonctionnements fortuitement décou- Certaines formes s'avèrent rebelles aux combinaisons thé-
verts à l'occasion de surcharge iodée récente. Mais certains rapeutiques et des décès peuvent survenir dans certaines
états thyréotoxiques sévères et gravatifs, particulièrement formes malignes d'hyperthyroïdies liées à l'amiodarone. Le
chez les sujets cardiaques, âgés, ou débilités, justifient sans recours au carbonate de lithium (qui réduit la protéolyse de
discussion l'introduction de thérapeutiques visant à réduire la thyroglobuline), à la colestyramine (qui bloque le cycle

Encadré 3.19 Dysfonctions thyroïdiennes liées à l'amiodarone


Les hyper- et les hypothyroïdies qui surviennent sous amiodarone Mais le maintien de l'amiodarone et la supplémentation par
ne sont pas simplement des dysfonctions liées à l'iode. Il faut l'hormone thyroïdienne sont possibles. La survenue secondaire
tenir compte des particularités de la molécule qui réduit la d'une hyperthyroïdie n'est pas exclue.
conversion de T4 en T3 (effet sur la désiodase de type I), s'oppose Les hyperthyroïdies sont plus fréquentes en Europe occiden-
à la pénétration des hormones dans les cellules et à leur fixation tale (11,9 %) qu'aux États-Unis (1,7 %). La carence iodée
aux récepteurs spécifiques (créant un modèle pharmacologique relative contribue au développement de foyers d'hyperplasie,
de résistance aux hormones thyroïdiennes), développe des autonomes, dont l'hyperactivité se démasque à la faveur de la
propriétés α- et β-bloquantes. La longue demi-vie de la molécule disponibilité accrue en iode. Qui plus est, un certain nombre
et son accumulation tissulaire, la fragilité cardiaque des patients d'hyperfonctionnements thyroïdiens (jusqu'à 40 %) constatés
traités expliquent la sévérité particulière des dysfonctions sous amiodarone sont en réalité préalables à l'introduction de
constatées. la médication, révélés par les troubles du rythme. D'où l'abso-
Les hypothyroïdies prédominent dans les pays où l'apport iodé est lue nécessité de la mesure de la TSH (et aussi de la palpation
abondant : 13,2 % aux États-Unis, 6,4 % en Europe occidentale cervicale à la recherche d'un goitre ou d'un nodule), avant tout
et sont favorisées par l'auto-immunité antithyroïdienne. Elles traitement par l'amiodarone. Sa surveillance tous les 6 mois est
résultent principalement dans les troubles acquis d'organification, indispensable : l'augmentation modérée et isolée de la TSH sur-
et peuvent se corriger spectaculairement par le perchlorate de tout en début de traitement n'a pas nécessairement la signifi-
potassium qui réduit la pénétration thyroïdienne de l'iode, ce qui cation d'une hypothyroïdie et peut s'expliquer par le seul effet
n'est pas souhaité chez des patients cardiaques. Ordinairement, de la molécule. La baisse discrète et isolée de la TSH est parfois
elles résolvent spontanément lentement et progressivement en transitoire et n'impose pas nécessairement l'arrêt du traitement,
plusieurs mois, parallèlement à l'élimination de la médication. mais commande une surveillance rapprochée.
82    Partie I. Endocrinologie

entéro-hépatique des hormones thyroïdiennes) ou au trai- d'hyperplasie. Il est important de définir un apport adéquat
tement radio-isotopique (isolément ou sous stimulation par puisque les doses excessives majorent l'auto-immunité
TSH recombinante pour autant qu'une certaine fixation de antithyroïdienne.
l'iode 131 l'autorise) aux plasmaphérèses (qui comportent
aussi des insuccès) a été évoqué. C'est pourquoi doit être
aussi envisagée la possibilité de la thyroïdectomie, a priori
à haut risque chez les sujets cardiaques, en plein état thy- Thyroïde et grossesse
réotoxique. Mais la technique a donné des résultats satisfai-
La grossesse constitue une épreuve pour la thyroïde. La
sants, au moins dans les séries publiées, et sans qu'on sache
glande thyroïde possède d'importantes capacités d'adapta-
réellement ce qu'eût été l'évolution en l'absence d'interven-
tion qui lui permettent de faire face à l'accroissement des
tion chirurgicale.
besoins hormonaux, à l'appauvrissement de la charge en
iode. Des déséquilibres sont cependant possibles notam-
ment en carence iodée, ou lorsque le parenchyme thyroïdien
Prévention des dysfonctions est fragilisé par une auto-immunité antithyroïdienne. Ces
thyroïdiennes liées à l'iode déséquilibres ne sont pas sans conséquence sur la situation
maternelle et fœtale.
Chez l'enfant nouveau-né et prématuré, le risque majeur est
celui de l'hypothyroïdie. Si l'administration de produit iodé est
De ce fait, la pathologie thyroïdienne constitue après le
indispensable, la fonction thyroïdienne doit être surveillée et diabète sucré la deuxième cause d'endocrinopathie en cours
une substitution proposée en cas de défaillance fonctionnelle de grossesse. Un certain nombre de recommandations per-
thyroïdienne. mettent d'en prévenir ou d'en atténuer les conséquences.
Les administrations iodées sont susceptibles d'aggraver les
hyperthyroïdies non traitées, mais peuvent être réalisées chez
les patients soumis aux antithyroïdiens. Chez les patients à haut
risque de dysfonctions (anciens basedowiens, goitre multinodu-
Physiologie thyroïdienne au cours
laire) peut se discuter l'opportunité d'un traitement préventif : de la grossesse
thyroïdectomie, destruction radio-isotopique de la thyroïde, blo- La glande thyroïde, à partir de l'iode alimentaire, synthétise
cage de la pénétration iodée par le perchlorate : KClO4 (500 mg/j)
aussi longtemps que persiste la surcharge iodée.
les hormones thyroïdiennes, la thyroxine ou T4 et la triiodo-
thyronine ou T3. La T4 est produite en totalité par la glande
thyroïde. Seuls 20 % de la T3 proviennent d'une sécrétion
directe de la glande. La majorité de la T3 circulante est issue
Conclusion de la désiodation de la T4 au niveau des tissus périphériques
(foie, rein, muscle squelettique, myocarde, système nerveux,
En dépit des avancées concernant le rôle fonctionnel ou antéhypophyse, graisse brune).
lésionnel joué par l'iode sur l'état thyroïdien, il reste diffi- La physiologie thyroïdienne est modifiée au cours de la
cile de comprendre pourquoi certains individus tolèrent grossesse par plusieurs facteurs (figure 3.28).
impunément des doses modérées ou massives d'iode, tandis
que d'autres constituent précocement ou tardivement une
dysfonction. Diminution de la disponibilité en iode
Il faut souligner les tendances actuelles à l'éviction de Au cours de la grossesse, les besoins en iode sont accrus par
l'iode de nombreux médicaments. Sans doute aussi l'enri- plusieurs mécanismes :
chissement progressif de la charge en iode des popula- ■ fourniture d'iode au fœtus par passage transplacentaire
tions contribuera-t-il à réduire la constitution des foyers pour la synthèse des hormones thyroïdiennes par la

HYPERŒSTROGÉNIE DÉPERDITION IODÉE HCG PLACENTAIRE

augmentation de TBG • transfert placentaire


• augmentation de la clairance rénale

augmentation de la liaison
de T4 et T3

augmentation de la production
thyroïdienne

STIMULATION THYROÏDIENNE

GOITRE

Figure 3.28 Facteurs de la goitrogenèse au cours de la grossesse.


Chapitre 3. Thyroïde   83

glande thyroïdienne fœtale au cours de la deuxième par- liées aux modifications des concentrations protéiques : une
tie de la grossesse ; baisse de T4 libre sans augmentation de TSH n'a pas la
■ augmentation de la clairance rénale de l'iode sous l'effet signification d'une hypothyroïdie.
de l'augmentation de la filtration glomérulaire. Elle est
physiologiquement de 30 mL/min.
Ordinairement, les besoins en iode augmentent pendant Thyroid stimulating hormone (TSH)
la grossesse entre 175 et 200 μg par jour, indispensables La TSH s'abaisse au 1er trimestre du fait de son homologie
pour assurer une fonction thyroïdienne maternelle et fœtale structurale avec l'HCG par inhibition compétitive au niveau
satisfaisante. du récepteur de la TSH. En pratique, 10 à 20 % des femmes
enceintes euthyroïdiennes ont en début de grossesse une
diminution de la TSH. Il ne faut pas méconnaître alors une
Hyperestrogénie hyperthyroïdie que caractériserait l'accroissement de la fT4.
L'hyperestrogénie est responsable d'une augmentation des Les valeurs de la TSH se normalisent au cours de la deu-
concentrations sanguines des protéines de transport, sur- xième partie de la grossesse. La TSH ne passe pas la barrière
tout de la thyroxin binding globulin (TBG), surtout par pro- placentaire (figure 3.29).
longation de la demi-vie par majoration de la sialylation.
L'augmentation de la concentration de la TBG entraîne une
augmentation de la liaison de la T4 et de la T3. Cette augmen- Thyroglobuline
tation survient dès les premières semaines de gestation avec Les modifications de la physiologie thyroïdienne sont res-
un plateau vers la 20e semaine et les besoins en hormones ponsables d'une augmentation de la concentration de la
thyroïdiennes deviennent de ce fait plus importants. La thyroglobuline.
glande thyroïde augmente sa production d'au moins 40 % au
premier mois, de 75 % au troisième mois. La concentration Anticorps antithyroïdiens
de la TBG est double ou triple au 2e trimestre. La concentra-
Dix pour cent des femmes en âge de procréer présentent une
tion de la TBG revient à sa valeur prégestationnelle dans les 4
auto-immunité thyroïdienne dans le cadre d'une thyroïdite
à 6 semaines du post-partum.
auto-immune. Cette dernière est dite asymptomatique en
l'absence de goitre et de dysfonction thyroïdienne. La ges-
Human chorionic gonadotropin (HCG) tation modifie d'une par l'équilibre thyroïdien, d'autre part
placentaire l'homéostasie immunitaire.
L'HCG est secrétée par les cellules trophoblastiques du
placenta. Elle a un effet thyréostimulant du fait de son Anticorps anti-Tg et anti-TPO
homologie structurale avec la thyroid stimulating hormone Six à 20 % des femmes enceintes présentent des titres
(TSH) dont la sous-unité α est commune. Elle se lie au accrus d'anticorps anti-TPO et/ou anti-TG. Lorsqu'une
récepteur de la TSH et stimule les différentes étapes de autre maladie auto-immune est associée, cette fréquence
la production hormonale et la croissance de l'épithélium peut atteindre 30 %. Au cours de la grossesse, l'auto-
thyroïdien. immunité s'atténue progressivement mais s'accroît dans la
Ainsi le volume thyroïdien est modifié chez 80 % des période du post-partum. Les anticorps anti-TPO peuvent
femmes enceintes et s'accroît de 20 à 130 %, en moyenne de même devenir indécelables à l'approche du terme chez
30 %. Il existe une corrélation positive entre le taux d'HCG 50 % de ces patientes enceintes. Les anticorps anti-TPO ne
et celui de la T4, tandis que la concentration de la TSH évo- représentent pas en eux-mêmes un danger pour la mère ou
lue en miroir de celle de l'HCG. pour le fœtus même si leur transmission maternofœtale est
démontrée.
La présence d'une auto-immunité thyroïdienne (même
Activité de la désiodase placentaire en l'absence de dysthyroïdie) peut avoir de multiples consé-
de type 3 quences (encadré 3.20).
Elle augmente la dégradation de T4 en assurant la produc-
tion de T3 inverse, dénuée d'activité biologique. Mère Placenta Fœtus
T4
T3

Modifications biologiques au cours FT4


FT3
de la grossesse TSH

Hormones thyroïdiennes ac-anti-TPO


ac-anti-RTSH
En liaison avec la TBG accrue, les concentrations des formes Iode
totales d'hormones thyroïdiennes (T4 et T3) augmentent très ATS
précocement en début de grossesse et se stabilisent à un pla-
β-bloquants
teau proche de 1,5 fois la normale. Mais les concentrations
des formes libres (FT4 ou FT3) varient peu. Néanmoins les
taux des formes libres sont à interpréter avec prudence au Figure 3.29 État du passage transplacentaire des hormones, des
cours de la grossesse du fait des difficultés méthodologiques anticorps et des médicaments.
84    Partie I. Endocrinologie

Encadré 3.20 Conséquences Encadré 3.21 Indications du dosage


de l'auto-immunité antithyroïdienne des anticorps anti-RTSH

 Infertilité (anovulation, troubles des règles)  Maladie de Basedow traitée lors du diagnostic de grossesse
 Avortements spontanés au cours du 1er trimestre (déterminations à réaliser au cours des 1er et 3e trimestres de
 Hypothyroïdie précoce gestation)
 Thyroïdite du post-partum  Antécédent de maladie de Basedow prégestationnelle
 Possible répercussion intellectuelle sur le fœtus et l'enfant antérieurement traitée par iode radioactif ou chirurgie. Pas
 Dépression du post-partum d'indications si antécédent de maladie de Basedow guérie
par les antithyroïdiens de synthèse
 Hyperthyroïdie apparue au cours de la grossesse
Les fausses couches se rencontrent dans 31 % des gros-  Hyperthyroïdie apparue dans le post-partum
sesses. Deux à 4 % des femmes enceintes font deux fausses  Antécédent de maladie de Hashimoto
couches et l'incidence de trois fausses couches est de moins
de 1 %. Ces fausses couches sont généralement dues à des endémique par carence iodée majeure, il est maintenant bien
facteurs génétiques, anatomiques, infectieux ou endocri- admis que la déficience iodée est un facteur de goitrigenèse
niens (diabète, hyperprolactinémie) et environnementaux et d'hypothyroïdie fruste maternelle et fœtale conduisant à un
(tabac, alcool, toxique). Il est actuellement démontré une déficit neurologique mesurable chez l'enfant. Il est démontré
association entre la présence d'anticorps antithyroïdiens et par plusieurs études que l'apport iodé est le plus souvent infé-
le risque de fausse couche. Il ne semble pas que ceci s'ex- rieur à 100 μg/L en l'absence de supplémentation, confirmant
plique simplement par l'hypothyroïdie subclinique plus fré- donc la carence en iode dans notre population.
quente en début de grossesse chez les femmes souffrant de Dans ce contexte, un supplément d'iode systématique des
thyroïdite auto-immune. femmes enceintes est à envisager dès le début de grossesse et
Les taux d'anti-TPO élevés pendant le 1er trimestre pré- au cours de l'allaitement.
disposent fortement à l'apparition d'une thyroïdite après
l'accouchement. Cette observation pourrait justifier la
recherche des anticorps anti-TPO en début de grossesse Modifications morphologiques
d'autant plus que des épisodes récidivants ont été décrits de la thyroïde au cours
dans les grossesses suivantes. En revanche, il n'existe pas
d'argument actuel pour recommander une substitution de la grossesse
systématique chez les patientes euthyroïdiennes ayant des L'accroissement du volume thyroïdien au cours de la
anticorps anti-TPO. Par contre, une surveillance de la TSH grossesse a été authentifié et quantifié par l'échographie.
s'impose au cours des 1er et 3e trimestres et dans la période L'augmentation est plus importante en cas de carence iodée.
du post-partum les 6 premiers mois. D'autres facteurs interviennent comme les œstrogènes,
l'hormone de croissance.
Anticorps antirécepteurs de la TSH (encadré 3.21)
Le taux des anticorps antirécepteurs de la TSH (anti-RTSH)
diminue tout au long de la grossesse. Ils franchissent le pla- Hypothyroïdie et grossesse
centa (voir figure 3.29) et chez les patientes souffrant de On estime à plus de 2 % la proportion des femmes enceintes
maladie de Basedow, ils peuvent être responsables de dys- atteintes d'hypothyroïdie ; la fréquence des hypothyroïdies trai-
thyroïdies fœtales et néonatales. tées préalablement à la grossesse avoisinerait 0,3 % des gros-
Le titre des anticorps anti-RTSH chez la mère est prédic- sesses. Cette situation a longtemps été méconnue et négligée.
tif du risque d'hyperthyroïdie fœtale ou néonatale. Les besoins en hormones thyroïdiennes s'expriment dès
le tout début de la grossesse. Elles interviennent dans l'onto-
Iodurie genèse cérébrale, et l'impact sur le fœtus et le nouveau-né
des carences en hormones thyroïdiennes maternelles peut
Les besoins en iode augmentent au cours de la grossesse, être grave. Ceci justifie la reconnaissance et la prise en
de manière à faire face à la production d'hormones thyroï- charge thérapeutique précoces, des mesures préventives,
diennes maternelles et fœtales. Lors des enquêtes épidémio- sinon prochainement un dépistage.
logiques, l'iodurie des populations étudiées reflète l'apport
quotidien en iode.
Selon l'organisation mondiale de la santé (OMS), il y a Étiologies
carence lorsque l'iodurie médiane est inférieure à 100 μg/j. Différents facteurs contribuent à la carence hormonale :
Les besoins en iode pendant la grossesse doivent être entre ■ mécanisme auto-immun dont témoigne la présence d'an-
175 et 200 μg/j pour assurer une fonction thyroïdienne ticorps anti-TPO ou anti-Tg, l'hypothyroïdie est alors
maternelle et fœtale satisfaisante. modérée ;
Il est clair que la France reste une zone de carence iodée rela- ■ carence en iode modérée ou sévère ;
tive. Cette situation est défavorable au cours de la grossesse en ■ hypothyroïdie connue et précédant la grossesse. Les
raison des répercussions potentielles sur le neurodéveloppe- besoins en hormones thyroïdiennes peuvent s'avérer
ment fœtal. Sans parler des situations extrêmes de crétinisme insatisfaits si la précaution n'a pas été prise de majorer
Chapitre 3. Thyroïde   85

la posologie du traitement. L'accroissement des besoins Au cours des 1er et 2e trimestres de grossesse, les besoins
hormonaux a été évalué en moyenne de 47 % durant la en hormones thyroïdiennes du fœtus sont essentiellement
grossesse avec une disparité entre 20 et 80 %, et quelque- assurés par la mère et dépendent du passage transplacen-
fois inexistant dans les formes frustes d'hypothyroïdie taire des hormones.
par thyroïdite auto-immune.
Hypothyroïdies fœtales
Diagnostic de l'hypothyroïdie maternelle L'hypothyroïdie néonatale a une incidence de 1 pour 4 000
Signes cliniques naissances. Un développement thyroïdien anormal : agéné-
La reconnaissance clinique de la carence en hormones thy- sie, hypoplasie ou glande ectopique, ou des erreurs dans la
roïdiennes apparaît difficile pendant la grossesse, la plupart biosynthèse hormonale résument les causes d'hypothyroïdie
des signes étant souvent attribués à la grossesse elle-même congénitale.
telles la fatigue, la constipation, les crampes musculaires, la Les causes d'hypothyroïdie fœtales et/ou néonatales
rétention hydrique, la prise pondérale. Néanmoins une bra- secondaires à une cause maternelle sont plus rares : 1 sur
dycardie doit attirer l'attention. 100 000 naissances. Elles peuvent s'expliquer par : un défi-
Mais le plus souvent l'hypothyroïdie est complètement cit iodé modéré ou sévère ; le transport d'origine maternelle
asymptomatique, biologiquement découverte. d'anticorps antirécepteurs de la TSH à activité bloquante, de
médicaments iodés, de lithium, de drogues à activité anti-
Signes biologiques thyroïdienne responsables d'une hypothyroïdie transitoire.
Un traitement par iode radioactif peut induire une hypothy-
Le diagnostic est affirmé par une augmentation de la TSH
roïdie définitive et bien sûr ce traitement est contre-indiqué
alors que la concentration de T4 libre reste dans la limite de
chez la femme enceinte.
la normale chez 20 % de patientes enceintes.
L'hypothyroïdie peut être permanente ou transitoire dis-
Cependant du fait de la diminution physiologique de la
paraissant après la naissance. Le développement du fœtus
TSH en début de grossesse, une TSH supérieure à 2 mU/L
est le plus souvent normal sans séquelle à la naissance.
est suffisante pour évoquer ce diagnostic. Dans la plupart des
Le déficit en hormones thyroïdiennes chez le fœtus
cas, la FT4 reste dans les normes, mais elle peut être abaissée.
durant le 1er trimestre peut aussi engendrer un petit poids
de naissance, un déficit intellectuel modéré à sévère : QI
plus bas que la moyenne, développement plus lent du lan-
Conséquences maternelles gage, performances scolaires inférieures, ainsi qu'un déficit
de l'hypothyroïdie (encadré 3.22) moteur spastique plus ou moins prononcé.
La plupart des femmes présentant des complications au La carence iodée sévère pendant la grossesse est la cause
cours du 1er trimestre ont un titre d'anticorps antithyroï- la plus fréquente de dysfonctions thyroïdiennes fœtales
diens élevé. Cependant, des grossesses non compliquées entraînant des retards mentaux. La carence iodée endé-
dans des formes d'hypothyroïdie sévères ont été décrites. mique est responsable d'une hypothyroïdie maternofœtale
qui peut être sévère chez ces enfants issus de ces grossesses,
un retard mental pouvant être sévère, une diplégie spastique
Conséquences fœtales de l'hypothyroïdie et une surdité congénitale.
maternelle
Physiologie thyroïdienne fœtale Hyperthyroïdies fœtales
L'ontogenèse de la thyroïde fœtale débute entre la 10e et Quelques rares cas d'hyperthyroïdie fœtale ont été décrits
la 12e semaine de grossesse et s'achève après la naissance. chez des patientes enceintes atteintes de thyroïdite de
La T4 n'est pas sécrétée par le fœtus avant la 18e ou la 20e Hashimoto (liés au passage transplacentaire d'anti-
semaine. corps anti-RTSH se comportant comme des anticorps
Les hormones thyroïdiennes sont précocement indispen- stimulants).
sables au développement cérébral et sont impliquées dans
la neurogenèse, la migration neuronale, la myélinisation, la
synaptogenèse, la formation des axones, la régulation de la Prise en charge thérapeutique
neurotransmission.
maternelle
Prévention
Encadré 3.22 Conséquences maternelles
de l'hypothyroïdie Carence iodée
Le but est de traiter le déficit préventivement avant ou au
 Hypertension artérielle tout début de la grossesse pour permettre l'augmentation la
 Prééclampsie production thyroïdienne avant le 2e trimestre et prévenir les
 Avortements prématurés complications.
 Fausses couches L'OMS recommande 200 μg/j d'apports en iode. La
 Anémie consommation de lait, aussi de sel marin enrichi (Cérébos®
 Hémorragie du post-partum iodé, La Baleine®), de fruits de mer, de certains poissons y
86    Partie I. Endocrinologie

contribue, mais insuffisamment puisqu'il est conseillé de Étiologies des hyperthyroïdies


réduire la consommation de sel durant la grossesse. D'où Comme dans la population générale, les différentes causes
l'opportunité pratique d'une supplémentation iodée systé- d'hyperthyroïdies peuvent s'observer, mais la maladie de
matique (100 μg/j, soit 1 cp à 130 μg d'iodure de potassium) Basedow en est la plus commune.
actuellement seulement disponible dans des compléments Les causes plus spécifiques à la grossesse sont repré-
nutritionnels adaptés à la grossesse, à prendre idéalement sentées par les tumeurs placentaires, l'hyperthyroïdie gra-
avant la conception, tout au long de la grossesse et de la vidique ou gestationnelle transitoire, dont l'hyperemesis
période d'allaitement. gravidarum est une variante, la thyroïdite du post-partum
dans sa forme hyperthyroïdienne.

Besoins en hormones thyroïdiennes


Les besoins en hormones thyroïdiennes augmentent chez
Diagnostic de l'hyperthyroïdie
environ 80 % des patientes. Si l'hypothyroïdie est connue maternelle
avant la grossesse, il est en pratique recommandé : d'aug- La reconnaissance de l'hyperthyroïdie gestationnelle mater-
menter d'environ 30 % l'apport en hormones thyroïdiennes nelle n'est pas simple du fait des signes sympathiques de
dès qu'a été obtenue la confirmation de la grossesse ; de véri- grossesse pouvant mimer la thyréotoxicose. La perte de
fier après 6 semaines la normalité des taux de TSH ou de poids peut être masquée par la prise pondérale habituelle de
procéder à une adaptation de la posologie. la grossesse.
La présence d'un goitre, d'une tachycardie supérieure à
100 battements par minute et persistante, la médiocrité de
Diagnostic précoce la prise pondérale ou l'amaigrissement, l'onycholyse doivent
Un dosage de TSH, éventuellement des anticorps anti-TPO faire évoquer le diagnostic.
est à recommander avant la 12e semaine de grossesse, en On s'attachera à rechercher une ophtalmopathie base-
cas d'antécédent personnel ou familial de thyropathie. On dowienne, un myxœdème prétibial, des antécédents
recommande de traiter si la TSH est supérieure à 2,5 mU/L. familiaux de thyropathies (notamment chez la mère), de
traitement par iode 131 ou de chirurgie cervicale, de patho-
logies auto-immunes.
Traitement de l'hypothyroïdie maternelle
Le traitement substitutif assure un déroulement normal de
la grossesse et contribue au développement psychomoteur
Hyperthyroïdie gestationnelle
de l'enfant. transitoire
En cas d'hypothyroïdie, il faut débuter immédiatement un C'est la première cause d'hyperthyroïdie pendant la gros-
traitement substitutif à une posologie de 1,8 à 2,2 μg/kg/j, soit sesse et sa prévalence avoisine 2 %.
une dose supérieure à celle utilisée en l'absence de grossesse. Elle est liée à la stimulation directe de la thyroïde mater-
La posologie sera ajustée en fonction de la réévaluation de la nelle par l'HCG. La sévérité clinique est fonction de l'ampli-
TSH après 6 semaines. La surveillance sera maintenue tout tude du pic de l'HCG, notamment à la fin du 1er trimestre.
le long de la grossesse et durant la période du post-partum. Ceci explique sa fréquence plus importante en cas de gros-
sesse gémellaire.
Allaitement La prescription d'un antithyroïdien est ordinairement inu-
tile (du fait de la discrétion des signes cliniques) et non souhai-
Le traitement par hormones thyroïdiennes est autorisé pen- table (du fait du risque d'hypothyroïdie in utero par transfert
dant l'allaitement. transplacentaire de la médication). On peut éventuellement
s'aider d'une médication β-bloquante (exemple propranolol
Prise en charge de l'hypothyroïdie 20 mg toutes les 8 heures) si les signes sont invalidants.
fœtale
Le traitement rapide doit permettre une maturation céré- Hyperemesis gravidarum
brale et un développement normaux du fœtus. Dans des cir- Elle est décrite en début de grossesse, fréquemment entre la
constances exceptionnelles documentées d'hypothyroïdies 6e et la 9e semaine de gestation.
graves in utero, une injection intra-amniotique de thyroxine Une hyperthyroïdie est présente dans deux tiers des cas,
peut se faire dès 29 semaines de gestation. assez bien corrélée avec les taux d'HCG et la gémellarité. Elle
s'associe à des vomissements incoercibles, responsables de
troubles hydroélectrolytiques (hyponatrémie, hypokaliémie,
Hyperthyroïdie et grossesse alcalose hypochlorémique) avec perte de poids supérieure
Cette situation concerne 1 à 3 % des grossesses. La préva- à 5 %, déshydratation, cétonurie, anomalies fonctionnelles
lence de l'hyperthyroïdie cliniquement exprimée est estimée hépatiques dans 20 % des cas. Il n'y a pas de goitre et pas
à 0,2 %. Après l'accouchement, on rencontre surtout des d'anticorps anti-RTSH. Les taux d'HCG sont généralement
exacerbations de maladie de Basedow et la thyroïdite du supérieurs à 200 000 U/L, et le degré de l'hyperthyroïdie est
post-partum. apprécié par l'augmentation des concentrations de FT3, FT4.
Chapitre 3. Thyroïde   87

La sévérité clinique peut justifier l'hospitalisation pour Dans le post-partum immédiat et jusqu'à 12  mois, la
réhydratation parentérale, correction hydroélectroly- surveillance hormonale doit être particulièrement attentive
tique, supplémentation vitaminique (apport de thiamine), car des rebonds d'auto-immunité peuvent être à l'origine de
antiémétique. Un soutien psychologique peut être utile. thyroïdites du post-partum, de rechutes de la maladie de
Ordinairement, l'amélioration clinique et biologique consta- Basedow, ordinairement à partir du 5e–6e mois.
tée est parallèle à la baisse du taux de l'HCG l'euthyroïdie est Les complications liées à l'hyperthyroïdie pendant la
obtenue après 16 à 20 semaines de gestation. grossesse, qu'elles soient maternelles, fœtales ou néonatales,
Si les mesures symptomatiques s'avèrent peu efficaces, la justifient l'étroite collaboration entre obstétricien, endocri-
prescription d'un antithyroïdien (dérivé du thiouracile) est nologue et pédiatre.
proposée, à posologie modeste, et réduite dès que possible
car elle n'est pas sans conséquence pour la fonction thyroï- Diagnostic maternel
dienne fœtale. La maladie de Basedow associe classiquement une hyper-
thyroïdie, avec un goitre diffus homogène, vasculaire et une
Hyperthyroïdie par mutation du récepteur orbitopathie. La maladie de Basedow est statistiquement
associée à d'autres maladies auto-immunes (maladie de
de la TSH hyperaffine pour l'HCG Biermer, vitiligo, diabète de type 1…) qu'il conviendra de
(maladie de Rodien) rechercher, comme la présence d'anticorps anti-RTSH.
Un cas d'hyperthyroïdie gestationnelle familiale a été décrit,
correspondant à une mutation activatrice du récepteur Conséquences maternelles de l'hyperthyroïdie
de la TSH. Celui-ci s'est révélé électivement hyperaffine (encadré 3.23)
pour l'HCG sans modification de l'affinité pour la TSH.
L'hyperthyroïdie et les vomissements ont persisté tout au
Encadré 3.23 Conséquences maternelles
long de la grossesse. La situation s'est normalisée après l'ac-
de l'hyperthyroïdie (21 % des cas)
couchement et a récidivé à chaque grossesse. La mère de la
patiente avait une histoire clinique similaire.  Prééclampsie
 Fausses couches spontanées et accouchements prématurés
 Décompensations cardiaques de cardiopathies congestives
Hyperthyroïdie par tumeurs placentaires  Ruptures placentaires
L'hyperthyroïdie s'observe dans environ la moitié des môles  Anémie
hydatiformes, dont la prévalence est estimée à 1/1 500 à  Infections plus fréquentes
1/2 000 grossesses en Europe et aux États-Unis, 1/100 à 1/500  État de thyréotoxicose sévère
grossesses en Asie. Les choriocarcinomes placentaires sont
beaucoup plus rares. Ces tumeurs produisent des quantités
très élevées (> 300 U/mL) ou considérables d'HCG, dont Conséquences fœtales de l'hyperthyroïdie
les modifications moléculaires (diminution de la teneur en (encadré 3.24)
acide sialique), et expliqueraient une très forte affinité pour
le récepteur de la TSH. Encadré 3.24 Conséquences de l'hyperthyroïdie
L'hyperthyroïdie est parfois modérée, se résumant à une maternelle chez le fœtus
tachycardie, ou plus importante. La môle hydatiforme prend
le masque d'une grossesse à volume utérin excessif pour le  Retard de croissance intra-utérin
terme, avec vomissements, métrorragies dans un tiers des  Hydrops
cas. Les choriocarcinomes avec hyperthyroïdie s'observent  Défaillance cardiaque
souvent à un stade avancé de diffusion métastatique.  Craniosynostose
L'hyperthyroïdie est contrôlée par le traitement de la  Accélération de la motilité fœtale et de la maturation osseuse
tumeur primitive : exérèse chirurgicale de la môle. Les cho-  Goitre fœtal avec dystocie mécanique par déflexion de la tête
riocarcinomes sont très chimio-sensibles. et sténose trachéale
 Prématurité (53 %)
Hyperthyroïdies par maladie de Basedow  Hyperthyroïdie fœtale et néonatale (0,1 à 0,2 % à l'accou-
chement)
La prévalence de la maladie de Basedow au cours de la gros-  Mort néonatale (24 %)
sesse est estimée à près de 2 %. Chez les femmes en âge de  Malformations congénitales (anencéphalie, fente palatine,
procréer, c'est l'étiologie la plus fréquemment rencontrée. imperforation anale) : 6 % chez les mères non traitées, 1,7 %
chez les mères traitées
Évolution naturelle
L'hyperthyroïdie est exacerbée lors du 1er trimestre du fait de
l'action thyréostimulante de l'HCG. À partir du 2e trimestre, L'hyperthyroïdie fœtale et ou néonatale est rare avec une
l'expression de la maladie s'atténue du fait de l'immuno- ­incidence de 1/4 000 à 40 000. La thyréotoxicose congénitale
tolérance, ce qui permet l'arrêt du traitement antithyroïdien chez les prématurés est rare (environ une grossesse sur 70).
dans un tiers des cas au 3e trimestre. Le risque relatif de petit poids de naissance augmente avec
88    Partie I. Endocrinologie

l­'obtention tardive de l'euthyroïdie. Cette hyperthyroïdie est Ces embryopathies sont non spécifiques. Toutes ont été
liée au passage transplacentaire des anticorps anti-RTSH. Le constatées sous méthimazole, jamais sous PTU.
titre des anticorps anti-RTSH maternels est prédictif du risque
d'hyperthyroïdie fœtale ou néonatale. Le risque apparaît pour En pratique
un taux d'anticorps qui est trois à cinq fois supérieur à la norme. Si le diagnostic est posé avant 7 semaines d'aménorrhée
La mortalité néonatale par insuffisance cardiaque atteint (SA), on préférera le PTU ou le benzylthiouracile. Si la mère
15 à 25 %, justifiant la mise en route précoce d'un traitement reçoit du thiamazole ou du carbimazole, celui-ci sera rem-
chez le nouveau-né. placé par le PTU.
L'hyperthyroïdie néonatale retardée se manifeste par une Si la grossesse est diagnostiquée après 7 SA et que la
tachycardie supérieure à 170 battements par minute, l'absence patiente reçoit déjà du thiamazole ou du carbimazole, celui-
de prise de poids, une érythrose, une insuffisance cardiaque. ci peut être poursuivi.
L'échographie fœtale est recommandée dès le 5e mois de Un contrôle biologique est recommandé toutes les 2 à
grossesse. Elle permet de rechercher les signes d'hyperthyroï- 4 semaines, l'euthyroïdie étant généralement obtenue dès la
die fœtale. Le goitre fœtal peut être lié soit à l'apport des anti- 3e à la 8e semaine de traitement. Il faut recourir à une dose
thyroïdiens de synthèse (goitrigènes) chez la mère soit aux faible d'ATS, à ne pas associer à la L-Thyroxine® qui traverse
passages des anticorps anti-RTSH. L'étude Doppler permet peu la barrière placentaire contrairement aux ATS.
de rechercher une hypervascularisation de la thyroïde fœtale. La recommandation habituelle est de maintenir une T4
Si le monitoring fœtal révèle une tachycardie supérieure libre dans le tiers supérieur de la norme. Le but est d'at-
à 170 battements par minute, il peut justifier la réalisation teindre la posologie minimale d'ATS, de l'ordre de 50 mg
d'une échographie cardiaque fœtale. pour le PTU et 5 mg pour le carbimazole, permettant l'arrêt
L'intérêt du dosage de la TSH dans le liquide amniotique du traitement au 3e trimestre dans 30 % des cas. Une dose
par amniocentèse reste controversé. Dans certains cas, une de plus de 200 mg de PTU risque d'induire un goitre chez le
cordocentèse pour le dosage des hormones thyroïdiennes fœtus. La persistance de taux élevés d'anticorps anti-RTSH
peut être réalisée entre 25 et 27 semaines de gestation. La justifie la poursuite du traitement, afin de diminuer le risque
cordocentèse n'est pas dénuée de risques : perte fœtale dans de récurrence en fin de grossesse ou dans le post-partum.
2,7 % des cas, bradycardie fœtale dans les 24 h suivant la Du fait de leur passage transplacentaire, les β-bloquants
ponction, mort fœtale in utero dans moins de 1 % des cas, peuvent être responsables de troubles de la croissance intra-
hématome rétroplacentaire, accouchement prématuré, cho- utérine, d'un travail prolongé, d'une bradycardie néonatale,
rioamniotite. Elle est particulièrement indiquée pour préci- d'hypotension, d'hypoglycémie avec hyperbilirubinémie
ser le mécanisme d'apparition du goitre fœtal et adapter les néonatale. Leur usage doit être exceptionnel et n'est pas
doses d'antithyroïdiens de synthèse chez la mère. recommandé au long cours. On utilisera préférentiellement
Le devenir fœtal est directement lié au contrôle de l'hy- les β-bloquants non cardiosélectifs comme le propranolol à
perthyroïdie. Après l'accouchement, l'effet des antithyroï- la posologie de 20 à 40 mg/j pour initialement maintenir la
diens de synthèse disparaît et l'hyperthyroïdie néonatale fréquence cardiaque de la mère entre 70 et 90/mn.
est spontanément résolutive après 3 à 12 semaines avec la Compte tenu du risque plus élevé de fausses couches
diminution spontanée des anticorps anti-RTSH maternels. spontanées lors du 1er trimestre, la chirurgie n'est recom-
mandée qu'au 2e trimestre, idéalement avant 22–24 semaines
Traitement maternel de gestation. Au 3e trimestre s'accroît le risque d'accou-
Compte tenu des effets de l'hyperthyroïdie sur la grossesse, chement prématuré. Elle est indiquée en cas d'allergie, de
il vaut mieux conseiller à la femme traitée pour maladie de contre-indications aux ATS, de mauvaise compliance, en cas
Basedow qui désire être enceinte, d'attendre que sa fonction d'inefficacité des ATS, d'anticorps anti-RTSH à titre élevé,
thyroïdienne soit stabilisée. Cependant la découverte d'une de particularités morphologiques du goitre.
maladie de Basedow lors d'une grossesse, comme la survenue La radiothérapie métabolique par iode 131 est formelle-
d'une grossesse chez une basedowienne traitée ne doivent ment contre-indiquée.
pas conduire à une interruption thérapeutique de grossesse. Longtemps, l'arrêt de l'allaitement chez les mères traitées
La prise en charge thérapeutique doit être précoce, l'objectif par méthimazole dans la crainte de provoquer une hypothy-
étant d'obtenir l'équilibre maternel et fœtal. roïdie chez les nouveau-nés était recommandé.
Le PTU et le méthimazole sont tous deux retrouvés dans
Différents antithyroïdiens de synthèse (ATS) le lait maternel, le méthimazole à plus forte concentration
que le PTU. On recommande ainsi traditionnellement la
Les propylthiouracile (Propylex®), bensylthiouracile (Basdène®),
prescription du PTU.
thiamazole (Thyrozol®) et carbimazole (Néomercazole®) ont
On a pu montrer que le méthimazole à de faibles posolo-
une pharmacodynamie similaire. Les dérivés du thiouracile
gies (de 5 à 20 mg/j) n'est pas délétère chez les nouveau-nés
sont réputés responsables d'un moindre passage transplacen-
et le développement des enfants.
taire du fait de leur liaison aux protéines plasmatiques (voir
La fonction thyroïdienne du nouveau-né doit être sur-
figure 3.29). Un rôle tératogène des ATS est évoqué, même si
veillée pendant le traitement maternel par ATS.
leur imputabilité directe n'a pas été démontrée.
On a fait état d'aplasie du cuir chevelu (aplasia cutis), de
malformations (atrésie choanale, atrésie œsophagienne, fis- Traitement de l'hyperthyroïdie fœtale
tule œsotrachéale, hernie diaphragmatique, anomalies du L'administration d'ATS à la mère permet de traiter le fœtus
septum interventriculaire, dysmorphie faciale, omphalocèle). et de diminuer la production fœtale de T4. L'efficacité du
Chapitre 3. Thyroïde   89

traitement chez le fœtus est jugée sur la fréquence cardiaque tidisciplinaire commune avec les anesthésistes, les obstétri-
fœtale, la diminution du goitre fœtal, la reprise de la crois- ciens, les endocrinologues et les chirurgiens.
sance fœtale. L'hyperthyroïdie fœtale si elle existe devra bien
entendu être traitée. Thyroïdite auto-immune
du post-partum
Goitres multinodulaires toxiques
et adénomes toxiques La thyroïdite du post-partum (TPP) correspond au déve-
loppement d'un processus auto-immun avec infiltrat
Qu'ils soient découverts pendant la grossesse ou déjà pris lymphocytaire intrathyroïdien et production d'anticorps
en charge en prégestationnel, la conduite à tenir est la antithyroïdiens, essentiellement dirigés contre la TPO.
même qu'en dehors d'une situation de grossesse. Le tableau Elle peut survenir dans les 6 à 12 mois suivant l'accouche-
clinique est représenté par une hyperthyroïdie avec ou sans ment avec des variations d'un pays à l'autre. La prévalence
goitre, nodulaire ou non. Le traitement repose sur des ATS varie de 5 à 9 %. Une relation avec les dépressions du post-
pour obtention de l'euthyroïdie avec les plus petites doses partum est discutée.
possibles. Si une chirurgie est à envisager, elle aura lieu au Trois situationsw s'observent (figure 3.30) : l'hypothyroï-
2e trimestre de grossesse. die suit généralement la phase de thyréotoxicose dans les
formes diphasiques de TPP (25 %) ; l'hyperthyroïdie tran-
Goitre simple et grossesse sitoire peut être isolée (35 % des cas) ; enfin l'hypothyroïdie
peut survenir d'emblée (40 %).
Il s'agit de situations normofonctionnelles avec hypertro-
phie thyroïdienne homogène, souple, sans nodules, non
cancéreuse favorisée par le tabagisme, une prédisposition Étiologie
génétique, une carence iodée. Le volume du goitre peut se Une thyroïdite auto-immune est souvent constatée, préa-
majorer pendant la grossesse de façon tout à fait physio­ lable à la grossesse, se marquant par la présence d'anticorps
logique. Un traitement par L-Thyroxine®peut être prolongé anti-TPO ; 10 % des femmes en âge de procréer ont des
ou introduit pour réduire ou stabiliser le volume du goitre. anticorps anti-TPO positifs et sont asymptomatiques ; 50 %
On adaptera la posologie de la L-Thyroxine® afin d'obtenir développeront une thyroïdite auto-immune dans le post-
une TSH proche de la limite inférieure des normes avec une partum. Les manifestations d'auto-immunité s'accroissent
fT4 proche de la limite supérieure des normes. dans le post-partum.
Des cas de TPP ont été décrits en l'absence d'auto-immunité,
100 fois moins fréquents. Une nouvelle atteinte est possible,
Nodule et grossesse observée jusqu'à 75 % des cas lors des grossesses suivantes.
Un à 2 % des femmes en âge de procréer sont porteuses d'un
nodule thyroïdien palpable avec une proportion de 5 à 10 % Diagnostic clinique et thérapeutique
de cancers parmi ces nodules comme chez les femmes non Cette entité a longtemps été sous-estimée du fait des formes
enceintes. La prévalence des nodules s'accroît avec la parité. frustes.
La conduite à tenir est la même qu'en dehors de la grossesse,
la cytoponction n'est pas contre-indiquée. La chirurgie si elle
s'avérait nécessaire ne serait pratiquée qu'au 2e trimestre. La Forme diphasique
scintigraphie radiométabolique est bien sûr contre-indiquée. L'hyperthyroïdie survient dans le 2e ou 3e mois du post-partum.
La symptomatologie est frustre avec asthénie, palpitations,
perte de poids, petit goitre pouvant être facilement négligée
Cancer et grossesse dans cette période de post-partum. Elle est le plus souvent sui-
Si la malignité est suspectée, la thyroïdectomie totale peut se vie le 6e mois d'une phase d'hypothyroïdie dans 65 % des cas
discuter au 2e trimestre. Il s'agira alors d'une décision mul- avec retour à l'euthyroïdie en quelques semaines.

(I) Thyrotoxicose permanente


(III) Thyrotoxicose destructrice

Maladie
de Basedow
du postpartum
Fonction thyroïdienne

avec fixation élevée


de SRA
(II) Thyrotoxicose transitoire
avec fixation basse
2 4 mois 5 (III) Thyrotoxicose destructrice Exacerbation dans
le post-partum
(IV) Hypothiroïdie transitoire
de la thyroïdite
l’accouchement auto-immune

(V) Hypothiroïdie persistante

Figure 3.30 Évolution de la fonction thyroïdienne au décours des accouchements. Noter les diverses modalités évolutives des thyroïdites du
post-partum, et la distinction d'avec la maladie de Basedow. Source : D'après Amino, Endocr J, 2000.
90    Partie I. Endocrinologie

On prescrira un β-bloquant, de préférence non cardiosé-


Encadré 3.25 Thyroïde et grossesse : lectif (propranolol en particulier) pendant en général 3 à
recommandations pratiques 6 mois et surveillance au décours de la TSH à 6, 9 et 12 mois
pour ne pas méconnaître une hypothyroïdie.
 L'apport en iode chez les femmes enceintes doit être Le diagnostic différentiel repose sur la maladie de
favorisé. Peuvent y contribuer la consommation de produits Basedow, responsable de 11 % des dysfonctions thyroï-
de la mer, le choix du mode de cuisson (en papillote, au four diennes du post-partum. Il peut s'agir d'une rechute de
à micro-ondes), l'utilisation de sel marin enrichi en iode (sel maladie de Basedow préalable à la grossesse ou apparaissant
La Baleine®, sel Cérébos® iodé). Il faudra dès que possible de novo : 40 % des maladies de Basedow apparaissent dans
assurer une supplémentation iodée chez les sujets à risque, le post-partum. Cliniquement, la présence de signes ophtal-
et sans doute chez toutes les femmes enceintes. mologiques, le volume du goitre et la présence d'un souffle
 La surveillance de la TSH est hautement souhaitable avant traduisant son hypervascularisation sont des éléments en
la conception, et au moins au 1er trimestre de la grossesse faveur de la maladie de Basedow que confirmera la présence
en cas de goitre, d'antécédent personnel ou familial de d'un titre accru d'anticorps anti-RTSH.
thyropathie.
 Il faut explorer par cytoponction les nodules cliniquement
ou échographiquement suspects découverts lors de la Conclusion
grossesse.
 L'augmentation de la posologie du traitement hormonal La thyroïde est soumise à rude épreuve au cours de la gros-
d'environ 30 % est à recommander dès le début de sesse, particulièrement si elle est fragilisée par une prédis-
la conception chez les hypothyroïdiennes soumises à position génétique, une auto-immunité ou une carence en
l'hormonothérapie thyroïdienne substitutive. iode. Ceci justifie un certain nombre de recommandations
 Autant que possible, il est bon de ne pas retarder pratiques (encadré 3.25).
excessivement l'âge des grossesses des femmes exposées aux À l'heure actuelle, le dépistage systématique n'est pas
thyropathies auto-immunes. mis en pratique. Cependant chez les femmes enceintes,
 La grossesse est possible chez les basedowiennes (et les l'attention des praticiens doit être constante à la recherche
anciennes basedowiennes) mais au prix d'une étroite de signes ou de circonstances évocateurs de dysfonctions
coopération entre endocrinologue, généraliste, obstétricien notamment d'hypothyroïdie, conduisant au dosage de TSH,
et pédiatre, si persistent chez la mère des titres accrus éventuellement des anticorps anti-TPO, particulièrement
d'anticorps antirécepteurs de la TSH. dans les zones carencées en iode.
 Ni le traitement par l'hormone thyroïdienne, ni même les
antithyroïdiens de synthèse ne constituent des contre-
indications à l'allaitement.
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constipation. Le goitre est modéré. L'hypothyroïdie peut Cancers de la thyroïde
être spontanément résolutive et peut passer inaperçue. Elle Conférence de consensus : prise en charge des cancers thyroïdiens différenciés
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Chapitre
4
Parathyroïdes
PLAN DU CHAPITRE
Bases anatomiques Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
et fonctionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Pseudo-hypoparathyroïdies . . . . . . . . . 107
Parathyroïdes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Pseudo-hypoparathyroïdie
Parathormone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 de type 1A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Hyperparathyroïdies . . . . . . . . . . . . . . . 94 Pseudo-hypoparathyroïdie
Hyperparathyroïdie primaire . . . . . . . . 95 de type 1b . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Hyperparathyroïdies secondaires. . . . . 102 Autres états. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Hyperparathyroïdie tertiaire . . . . . . . . 103 Autres tétanies dysmétaboliques
Hypoparathyroïdies. . . . . . . . . . . . . . . . 103 et spasmophilie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Évaluation clinique . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Tétanie dysmétabolique. . . . . . . . . . . . 108
Évaluation paraclinique . . . . . . . . . . . . 105 Tétanie normométabolique
Enquête étiologique . . . . . . . . . . . . . . . 105 ou spasmophilie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108

Bases anatomiques Anatomiquement, les parathyroïdes sont des glandes de


petit volume (chacune pèse 30 à 50 mg), allongées ou apla-
et fonctionnelles ties (8 × 3 × 1 mm), de coloration brunâtre ou chamois et
de consistance molle. Elles sont parfaitement encapsulées,
Les parathyroïdes sont anatomiquement annexées à la thy- clivables de la thyroïde, et reliées par un pédicule vasculo-
roïde, mais fonctionnellement indépendantes. Elles assurent nerveux dépendant de l'artère thyroïdienne inférieure, des
la production de la parathormone dont l'action est essen- plexus veineux et lymphatiques cervicaux, du sympathique
tiellement hypercalcémiante et hyperphosphaturiante. Elles cervical et des nerfs récurrents.
participent à l'accroissement du remodelage osseux. Leur Ordinairement au nombre de quatre, mais parfois de cinq
action s'effectue en synergie avec la vitamine D. ou six, elles se localisent pour les parathyroïdes supérieures
en principe à mi-hauteur de la face postérieure des lobes
Parathyroïdes thyroïdiens, à 1 cm au-dessus de l'artère thyroïdienne infé-
rieure, et exceptionnellement plus haute au tiers supérieur ou
Les glandes parathyroïdes naissent de l'épithélium dorsal jusque dans la région sous-parotidienne. Les parathyroïdes
des 3e et 4e poches branchiales vers la 5e semaine de la vie inférieures sont situées en dessous de l'épanouissement de
embryonnaire. Les parathyroïdes supérieures sont issues l'artère thyroïdienne inférieure, à l'aplomb du pôle inférieur
de la 4e poche entobranchiale (qui dans la thyroïde donne des lobes, parfois plus basses dans la coulée thymique, voire
également les corps ultimo-branchiaux où s'accumulent les dans le médiastin antérieur ou la région juxta-aortique.
cellules C). Les parathyroïdes inférieures dérivent de l'épi- Histologiquement, les parathyroïdes sont cloisonnées par
thélium dorsal de la 3e poche branchiale (dont l'épithélium un tissu conjonctif issu de la capsule qui supporte les élé-
ventral constitue l'ébauche thymique). ments vasculonerveux. Elles sont richement vascularisées.
Vers la 6e semaine de la vie embryonnaire, les parathyroïdes Le parenchyme glandulaire est organisé en travées bordées
perdent leur connexion avec la paroi pharyngée, migrent de sinusoïdes. Il comporte trois types de cellules : cellules
jusqu'à la face postérieure de la glande thyroïde. Les parathy- principales (polyédriques de volume de 6 à 8 microns3 dont
roïdes inférieures entraînées vers le bas par l'ébauche thymique l'aspect en microscopie optique et électronique est fonction
croisent les parathyroïdes issues de la 4e proche entobranchiale du degré d'activité fonctionnelle), cellules oxyphiles (riches
et viennent reposer sur la partie basse de la thyroïde. Parfois la en mitochondries, peu fonctionnelles), parfois cellules
migration est anormalement basse vers la partie inférieure du claires (« eau de roche » de grande taille, groupées en petits
cou ou le thorax. Les parathyroïdes supérieures ont une ascen- amas). Ces éléments s'accompagnent d'adipocytes qui appa-
sion limitée par le croisement (figure 4.1). raissent et se développent à partir de la puberté. Le nombre

Endocrinologie, diabète, métabolisme et nutrition


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94    Partie I. Endocrinologie

1 vie de la PTH est courte, d'environ 10 minutes pour la molécule


1
entière, 30 minutes pour le C terminal. Le foie comme le rein
2 2 POCHES
BRANCHIALES contribuent au clivage de la PTH en fragments 1-34 et 34-84.
3 3 Seul le fragment N terminal est actif sur l'os et le rein. La dégra-
4 4 dation de la molécule s'effectue au niveau du rein.
L'action de la PTH s'exerce au niveau de la membrane
cellulaire des organes cibles. Comme la plupart des hor-
mones polypeptidiques, par l'intermédiaire de protéines
Parathyroïde de liaison (Gs stimulantes et Gi inhibitrices), l'hormone
supérieure parathyroïdienne stimule l'adénylcyclase. Cette enzyme à
partir de l'ATP active la production d'AMPc qui constitue le
second messager de l'action hormonale.
Parathyroïde
Sur l'os, la PTH active le remodelage osseux en contri-
inférieure buant préférentiellement à l'ostéolyse. Cette action est indi-
recte par stimulation des ostéoblastes. Elle contribue à la
libération du calcium osseux et à la constitution de lacunes
de résorption.
Au niveau des reins, la PTH favorise la réabsorption tubu-
laire proximale du calcium. Malgré tout, en dépit de cette
retouche tubulaire, la calciurie s'accroît au cours des hyperpa-
rathyroïdies primaires en raison de l'hypercalcémie et de l'ac-
croissement de la filtration glomérulaire du calcium. La PTH
diminue la réabsorption tubulaire du phosphore, ce qui rend
compte de son action phosphaturiante. Elle réduit l'élimination
urinaire des ions H+ d'où la tendance à l'acidose hyperchlo-
rémique et à l'alcalinisation des urines. Elle diminue l'élimi-
nation urinaire du magnésium. Elle active la 1α-hydroxylase
rénale, et donc à partir du 25-­hydroxycholécalciférol la pro-
duction du 1,25-hydroxycholécalciférol qui constitue la forme
active de la vitamine D (figure 4.2).
Figure 4.1 Embryogenèse parathyroïdienne. Les parathyroïdes naissent La sécrétion de PTH est complètement indépendante
des 3e et 4e poches branchiales. Elles migrent principalement en arrière des de l'hypophyse, rétro-contrôlée par la fraction active
lobes thyroïdiens pour donner les parathyroïdes inférieures et supérieures. (ionisée) du calcium sanguin après liaison à son récepteur
Leur migration peut les amener plus bas, dans le thymus ou le médiastin.
spécifique. Elle est aussi influencée par le magnésium (la
d'adipocytes se réduit en cas d'hyperplasie et d'adénome, ce déplétion en magnésium réduit la libération de PTH), le
qui constitue un élément important du diagnostic anatomo- taux du 1-25-hydroxycholécalciférol (qui freine sa produc-
pathologique. En principe, les adénomes sont encapsulés tion), les catécholamines (on observe un effet agoniste des
et comportent en périphérie un fin résidu de parathyroïde β-stimulants, inhibiteur des β-bloquants). Interviennent
hypofonctionnelle (qu'on dénomme le Rim), ce qui les dis- aussi possiblement certaines prostaglandines, la prolactine,
tingue des simples hyperplasies glandulaires. les récepteurs H1 et H2 de l'histamine.

Parathormone Hyperparathyroïdies
La parathormone (PTH) est une hormone polypeptidique L'hyperparathyroïdie (HPT) désigne l'hyperfonctionnement
de PM 9600, constituée de 84 amino-acides. La molécule d'une ou plusieurs des glandes parathyroïdes. L'HPT est
comporte deux fragments : 1-34 (N terminal) actif se liant dite primaire quand elle résulte d'une pathologie primitive
au récepteur, 34-84 (C terminal) qui protège la molécule d'une ou plusieurs parathyroïdes : adénome (90 % des cas),
native de la dégradation enzymatique. ­hyperplasie d'une ou plusieurs glandes (10 %), exception-
La synthèse de la PTH est réalisée à partir de précur- nellement carcinomes (moins de 1 %). L'HPT est secondaire
seurs : prépro-PTH (115 amino-acides) scindé en pro-PTH lorsque l'hyperfonctionnement des parathyroïdes est réac-
(90 amino-acides) dans le réticulum endoplasmique puis tionnel à une cause de calcipénie chronique (insuffisance
en PTH dans l'appareil de Golgi. La PTH est stockée dans rénale, déplétion en vitamine D, hypercalciurie par déperdi-
des granules sécrétoires dont les mouvements dépendent du tion tubulaire…). Enfin, l'HPT est tertiaire lorsque, succédant
magnésium et au sein desquelles s'amorce la fragmentation à la situation précédente, l'hyperplasie d'une ou plusieurs
partielle en fragments C et N terminaux. glandes fait place à un adénome autonomisé ; celui-ci est
La sécrétion de PTH est liée au taux circulant du calcium désormais responsable d'une production hormonale exces-
qui possède un récepteur spécifique au niveau des para­ sive, même si la cause initiale de carence calcique a disparu.
thyroïdes (calcium sensor). Ces situations sont à distinguer des hypercalcémies
Dans le sang circulant, la PTH circule librement, indépen- humorales malignes, résultant de la production paranéopla-
damment de toute liaison à des protéines porteuses. La demi- sique d'un facteur hypercalcémiant.
Chapitre 4. Parathyroïdes   95

GLANDE PARATHYROÏDE
La diminution du calcium sanguin
stimule la sécrétion de PTH

PTH
Augmentation du
OS
Vitamine D calcium sanguin

Calcitriol
(1,25 OH2D3)

Calcidiol 25 OHD3 Calcitriol 1,25 OH2D3

FOIE

INTESTIN GRÊLE
REIN
- activation de la formation du calcitriol
- diminution de la réabsorption tubulaire du calcium
- augmentation de l’excrétion urinaire du phosphore

Figure 4.2 Sites des adénomes thyroïdiens avec indication de leur prévalence. Au niveau de l'os, la PTH accroît le remodelage et la libération du
calcium osseux. Sur le rein, la PTH augmente la réabsorption tubulaire proximale du calcium. Au niveau de l'intestin, la PTH accroît l'absorption intesti-
nale du calcium, mais cette action lente est indirecte, médiée par la vitamine D dont l'activation en 1,25-­hydroxycholecalciférol est favorisée par la PTH.

Hyperparathyroïdie primaire Épidémiologie, pathogénie


L'hyperparathyroïdie primaire a longtemps été considérée L'HPT primaire s'observe à tout âge depuis la petite
comme une maladie rare, responsable de douleurs, de frac- enfance  jusque chez les sujets très âgés. Cependant l'inci-
tures pathologiques, et aboutissant à d'épouvantables défor- dence de la maladie s'accroît progressivement à l'âge adulte.
mations. La sévérité de la maladie était encore aggravée par L'âge moyen lors de l'établissement du diagnostic est proche
le risque néphrologique compliquant les lithiases rénales de 58 ans. La prédominance féminine est de 2 à 3/1. La pré-
récidivantes. valence accrue au-delà de l'âge de la ménopause s'explique
La généralisation des dosages de la calcémie a conduit par l'effet révélateur de la carence estrogénique sur l'activité
à reconnaître que l'affection est fréquente, atteignant un ostéoblastique.
individu sur 1 000. L'HPT primaire constitue la moi- L'exposition aux radiations ionisantes prédispose à
tié des causes d'hypercalcémie. Les dosages désormais l'HPT primaire. Celle-ci a été observée chez les survivants
performants de la PTH en assurent commodément le des bombes atomiques, aussi lorsque des enfants et adultes
diagnostic. L'éradication, idéalement par une chirurgie jeunes ont été irradiés dans la région cervicale ou la partie
localisée permise par l'enquête topographique, en a com- haute du thorax, avec une latence qui peut atteindre 40 ans.
plètement transformé le pronostic. Toutefois la recon- La coïncidence d'autres néoplasies (suggérant des alté-
naissance d'une cause génétique, notamment chez les rations de gènes suppresseurs des tumeurs), d'une dysglo-
sujets jeunes, module les indications thérapeutiques et la bulinémie monoclonale (la stimulation par la PTH de la
surveillance. production d'IL-6 pourrait favoriser l'émergence d'un clone
Une question imparfaitement résolue est celle de la ges- plasmocytaire) a été soulignée. On observe aussi une préva-
tion des HPT asymptomatiques. Elles représentent 80 à lence accrue des adénomes parathyroïdiens au cours de la
90 % des formes actuellement reconnues, et apparaissent myotonie de Steinert, de l'exposition chronique au lithium.
particulièrement fréquentes chez la femme au-delà de l'âge La maladie est sporadique, liée dans la très grande majorité
de la ménopause (concernant à cet âge une femme sur 400). des situations à l'apparition d'un adénome unique, rarement
La surveillance constitue une alternative à la chirurgie, tou- double, exceptionnellement un carcinome (moins de 1 % des
tefois au prix de strictes recommandations. cas). La lésion parathyroïdienne est le plus s­ ouvent constituée
96    Partie I. Endocrinologie

1%

5%

20 %
5%
à
10 %

Figure  4.4 Tumeur mandibulaire (jaw tumor) s'associant à une


2% hyperparathyroïdie primaire par mutation HRPT2.

lée (FIHP : familial isolated hyperparathyroidism). La moitié


d'entre eux sont liés à des anomalies des gènes HRPT1 et
HRPT2 portés par le chromosome 1 en position q23-32. Dans
Figure 4.3 Siège habituel des adénomes parathyroïdiens ectopiques. ces situations sont soulignées la prévalence plus grande d'adé-
nomes kystiques et de carcinomes parathyroïdiens (2 à 5 %
des cas), la coïncidence possible de tumeurs mandibulaires
au niveau du cou, mais les ectopies sont fréquentes (environ (jaw tumor) ou rénales (figure 4.4). Le gène d'HRPT2 cloné
10 % des cas), ce qu'explique l'embryologie (figure 4.3). On en 2002 est responsable de la production de la parafibromine.
connaît mal les facteurs qui conditionnent la prolifération Enfin, il est juste d'inscrire dans le cadre des HPT pri-
ordinairement monoclonale des cellules principales, et la maires les situations d'hypercalcémie familiale hypocalciu-
constitution d'adénomes : mutations ponctuelles responsables rique (syndrome de Marx et Aurbach) liées à des mutations
de la surexpression d'un proto-oncogène ou de l'inactivation du gène codant pour le récepteur sensible au calcium (en
d'un gène suppresseur de tumeur ; anomalies de méthylation situation 3q13-21). Toutefois la présentation de ces situa-
de l'ADN ; facteurs hormonaux ou liés à l'environnement. tions est différente (latence clinique, hypercalcémie familiale
Dans 5 à 10 % des situations, l'HPT primaire est familiale. modérée, rapport clairance du calcium/clairance de la créati-
La fréquence des hyperparathyroïdies primaires atteint 90 à nine < 0,01, mutation du récepteur du calcium dans 90 % des
100 % des sujets atteints de néoplasie endocrinienne multiple cas). Ces situations ne justifient pas la chirurgie. Mais une
de type 1 (NEM-1 ou syndrome de Wermer) : l'hyperfonc- grande attention doit être apportée au cours de la grossesse
tionnement parathyroïdien est alors précoce, souvent révé- et en période néonatale à la situation de l'enfant qui réagit
lateur de la maladie, précédant la survenue d'autres atteintes différemment selon qu'il est ou non porteur de la mutation.
hypophysaire (prolactinome surtout), entéropancréatique L'encadré  4.1 résume les circonstances où se justifie la
(insulinome, glucagonome, gastrinome), corticosurrénale, recherche d'une hyperparathyroïdie primaire de cause génétique.
thymique, bronchique… L'affection est liée à des mutations
germinales hétérozygotes du gène de la ménine, présent en Physiopathologie
11q13, conduisant à la production d'une ménine tronquée L'hormone parathyroïdienne élève la calcémie en : aug-
inactive. Ces anomalies prédisposent à la constitution d'hy- mentant le remodelage osseux et, de façon prédominante,
perplasie diffuse des quatre glandes, récidivant fréquemment l'ostéolyse ; favorisant la réabsorption tubulaire rénale du
après résection partielle (l'adénome est possible mais rare).
L'HPT primaire est plus rare et tardive dans les NEM de type
2 (syndrome de Sipple) s'exprimant souvent sous forme d'un
adénome. La NEM-2 se révèle bien plus souvent familialement Encadré 4.1 Circonstances justifiant
par un cancer médullaire de la thyroïde ou un phéochromocy- la recherche d'une anomalie génétique
tome. Elle est liée à des anomalies du gène RET (10q21). Dans dans les situations d'HPT primaire
les NEM-2b (syndrome de Gorlin), où coïncident un aspect  HPT du sujet jeune < 40 ans
marfanoïde des sujets et la présence de neuromes muqueux,  Atteinte pluriglandulaire
l'hyperparathyroïdie est pratiquement absente, sans doute du  Hyperplasie
fait de la sévérité évolutive de la maladie.  Adénome kystique
Si l'hyperparathyroïdie primaire est familiale et survient  Carcinome parathyroïdien
en l'absence de caractéristiques suggestives de NEM-1 ou 2,  HPT persistante ou récidivante après chirurgie
on est amené à évoquer une situation d'HPT familiale iso-
Chapitre 4. Parathyroïdes   97

calcium ; majorant l'absorption intestinale du calcium. Cette Manifestations osseuses


dernière action est indirecte et s'effectue par l'activation de Ce sont les plus traditionnelles constituant la classique
la 1α-hydroxylase rénale et la production de 1,25-(OH)2- « ostéite fibrokystique de von Recklinghausen », en réalité
cholécalciférol. La parathormone est phosphodiurétique, maintenant exceptionnelle (figure 4.5). Elle détermine des
réduit l'élimination rénale des ions H+. C'est pourquoi douleurs osseuses très vives, des fractures pathologiques.
l'hypercalcémie de l'HPT primaire coïncide avec une hypo- Des tuméfactions osseuses, décelables notamment au niveau
phosphorémie, une tendance à l'acidose hyperchlorémique de la mâchoire et des os longs des membres, sont dési-
et l'alcalinisation des urines. En dépit de la réabsorption gnées sous le nom de tumeurs brunes, correspondant en
tubulaire accrue de calcium, la calciurie est élevée du fait de réalité à une prolifération d'ostéoclastes (ostéoclastomes)
l'augmentation de la fraction filtrée par le glomérule. (figure 4.6). Tardivement, survenaient des tassements de la
La sévérité de l'hyperparathyroïdie primaire n'est pas taille, des déformations squelettiques.
simplement liée à l'augmentation de la masse parenchyma- Radiographiquement, on observe au niveau des mains
teuse fonctionnelle. Elle est aussi fonction de la sensibilité un amincissement et un aspect fibrillaire des corticales, une
des cellules parathyroïdiennes au rétrocontrôle par la calcé- disparition des houppes phalangiennes et surtout des éro-
mie, et du degré à ce niveau de l'expression du récepteur du sions sous-périostées « en coups d'ongle » très spécifiques.
calcium. Au stade initial, l'hypercalcémie résulte d'abord de Des microgéodes du crâne, des raréfactions vertébrales, des
l'augmentation de la réabsorption tubulaire du calcium, et calcifications cartilagineuses complétaient cette expression
non de la résorption, comme au cours des autres situations traditionnelle (voir figure 4.5).
d'hypercalcémie d'origine non parathyroïdienne. Enfin, un Même si ces aspects n'ont pas complètement disparu, beau-
facteur important dans l'expression de l'HPT primaire est coup plus banalement l'HPT primaire constitue maintenant
constitué par la charge en vitamine D. La carence relative en plutôt une cause de raréfaction osseuse qu'il convient d'évo-
vitamine D conduit en effet à un défaut d'absorption intes- quer à l'occasion de toute fracture pathologique, de la détection
tinale du calcium, favorise l'accroissement des taux de PTH ostéodensitométrique d'une ostéopénie ou d'une ostéoporose.
et, globalement, majore la sévérité de l'atteinte osseuse.
Manifestations rénales
Présentation clinique
Un syndrome polyuro-polydipsique modéré (de l'ordre
Les manifestations qui doivent conduire à évoquer une HPT de 3 à 4 L/j) est possible, explicable par une réduction de
primaire sont résumées dans l'encadré 4.2. On en détaillera la sensibilité du tubule rénal à l'action de la vasopressine. Il
ici les principales expressions. s'accompagne d'un défaut d'acidification des urines.
L'HPT primaire reste une cause possible de lithiases
rénales, même si seulement 2 à 3 % des lithiases calciques
Encadré 4.2 Principales manifestations
sont imputables à l'HPT. Ce sont typiquement des lithiases
devant conduire à évoquer de principe
bilatérales, récidivantes, radio-opaques et parlantes : respon-
une HPT primaire
sables de colique néphrétique, d'hématurie, d'infection uri-
 Signes osseux : naire (en raison de l'alcalinité des urines). Cette expression
 ostéopénie s'oppose par conséquent en tout point à celle des lithiases ura-
 ostéoporose tiques. Bien sûr la mesure de la calcémie est à effectuer dès la
 fractures spontanées moindre crise de colique néphrétique et devant toute lithiase.
 douleurs osseuses La néphrocalcinose est possible. Elle contribue, tout
 kystes osseux comme l'infection urinaire ascendante, au risque d'insuffi-
 tumeurs brunes sance rénale qui constitue un risque majeur de la maladie.
 Signes rénaux :
 lithiase rénale calcique Manifestations digestives
 néphrocalcinose
 insuffisance rénale
Une anorexie, des nausées, de simples épigastralgies ou une
 Signes articulaires : chondrocalcinose
constipation acquise sont possibles. Des ulcères gastriques
 Signes digestifs :
ou surtout duodénaux peuvent survenir, liés à l'accroisse-
 épigastralgies
ment de la sécrétion acide de l'estomac du fait de l'hypercal-
 constipation
cémie. Des crises de pancréatite subaiguë ou une pancréatite
 ulcères gastroduodénaux
chronique calcifiante peuvent aussi s'observer.
 pancréatites aiguës ou chroniques
Manifestations articulaires
 lithiase vésiculaire calcique
 Signes généraux : Des crises fluxionnaires « pseudo-goutteuses » sont pos-
 asthénie sibles, liées à la chondrocalcinose. Elles surviennent volon-
 anorexie tiers au niveau des poignets, des coudes, des genoux, sont
 amaigrissement sensibles aux anti-inflammatoires, mais aussi à la colchi-
 Signes neuropsychiques cine, moins spectaculairement que dans la goutte. Parfois
 Crise aiguë parathyréotoxique elles sont détectées simplement par les radiographies des
 Hypercalcémie isolée poids, de la symphyse pubienne, par des calcifications de
ménisques au niveau des genoux.
98    Partie I. Endocrinologie

a b c

d e
Figure  4.5 Modifications osseuses liées à l'hyperparathyroïdie primaire (ostéite fibrokystique de von Reckglinghausen). a. Aspect
délavé des os du poignet et des métacarpes. Noter l'image lacunaire d'une phalange. b. Finesse de l'épaisseur des corticales osseuses. Résorption
des houppes phalangiennes. Encoches sous-périostées. c. Aspect poivre et sel de la voûte crânienne. d et e. Aspect délavé du rachis et du bassin.

Figure 4.6 Tumeur brune correspondant à la prolifération d'ostéoclastes. Aspects radiographique et scannographique.


Chapitre 4. Parathyroïdes   99

Manifestations générales
Encadré 4.3 Critères diagnostiques
Assez banalement les patients hyperparathyroïdiens des HPT primaires asymptomatiques
peuvent se plaindre de fatigue, d'un manque d'entrain, d'un
petit amaigrissement. Une tendance dépressive est possible.  Absence de lithiase rénale passée ou actuelle
L'anémie est rare, attribuée à la fibrose médullaire.  Absence d'atteinte gastroduodénale ou pancréatique
L'hypertension artérielle s'observe dans environ 20 %  Absence de chondrocalcinose
des cas, attribuée à l'augmentation de la contractilité vas-  Absence d'atteinte osseuse
culaire en situation d'hypercalcémie, à des modifications de  Calcémie < 110 ou 115 mg/L (2,75 ou 2,88 mmol/L)
l'endothéline.

Crises aiguës parathyréotoxiques Tableau 4.1 Recommandations pour la prise


en charge chirurgicale des HPT primaires.
Elles peuvent révéler la maladie ou compliquer une forme
ancienne surveillée et brutalement acutisée par exemple Consensus SFE Consensus NIH
à l'occasion d'une période de chaleur, d'un stress. Elles 2006 2009
déterminent un tableau de déshydratation paradoxale par Âge < 50 ans < 50 ans
la conservation de la diurèse, une agitation, puis une tor-
Manifestations OUI OUI
peur, une obnubilation progressive évoluant vers le coma. cliniques (lithiases,
L'hypercalcémie excède 150 mg/L (3,7 mmol/L) et parfois chondrocalcinose,
200 mg/L (5 mmol/L). En l'absence de traitement rapide, fractures…)
le décès peut survenir du fait des troubles du rythme car- Calcémie (ou taux > 110 mg/L ou 0,25 mmol/L de
diaque ou végétatifs. au-dessus de la 2,75 mmol/L si calcémie corrigée
norme supérieure) protides normaux

Hyperparathyroïdies primaires Calciurie > 400 mg/24 h ou Non retenue


10 mmol/24 h
asymptomatiques
Clairance rénale de < 60 mL/mn < 60 mL/mn
Elles sont de loin les plus fréquentes, constituent 80 à 90 % la créatinine
des HPT primaires actuellement diagnostiquées. Elles sont
Densité osseuse T score < −2 DS T score < −2DS
cliniquement latentes, n'ont déterminé aucune évidence (sur un site) (rachis, hanche ou
d'atteinte rénale, articulaire, digestive. Leur latence impose poignet)
aussi que le degré de la calcémie soit modéré, en dessous
de 115 ou 110 mg/L (encadré 4.3). Un élément très impor-
tant de l'évaluation de ces situations est l'appréciation de la Tableau 4.2 Recommandations pour la surveillance
masse osseuse en ostéodensitométrie. des HPT primaires asymptomatiques non opérés.
On s'est interrogé sur les risques actuels et futurs de ces Mesures Recommandations Recommandations
situations. Il est possible, mais non certain, que la qualité NIH 2002 SFE 2006
de vie, l'état cardiovasculaire, l'espérance de vie des patients Calcémie Tous les 6 mois Tous les 6 mois
atteints d'HPT soient altérés, mais sans bénéfice actuelle-
ment formellement démontré ni exclu de la prise en charge Calciurie des 24 h Non recommandée Non recommandée
chirurgicale. En revanche, le risque de progression vers Créatinine Annuelle Annuelle
une forme symptomatique est évident avant l'âge de 50 ans Clairance de la Non recommandée Non recommandée
(environ 2/3 versus 1/3 au-delà). créatinine
Ces considérations sont à la base des consensus pour la Densité osseuse Annuelle (3 sites) Tous les 2 ou 3 ans
prise en charge thérapeutique des formes asymptomatiques,
proposée par la SFE en 2006 et le NIH à la suite des révi- ASP (abdomen sans Non recommandés Non recommandés
préparation) ou
sions de 2009 (tableau 4.1). De même ont été proposées des échographie rénale
recommandations pour la surveillance des formes non opé-
rées (tableau 4.2).
Encadré 4.4 Éléments du diagnostic
Confirmation diagnostique ­biologique des HPT primaires
Le diagnostic, orienté par des nuances biologiques (enca-
 Calcémie > 102 mg/L (2,56 nmol/L)
dré  4.4), est maintenant commodément assuré par les
 Calcium ionisé > 52 mg/L (1,32 mmol/L)
dosages fiables, largement disponibles de la PTH immu-
 Phosphorémie < 30 mg/L (0,77 mmol/L)
noréactive. Les nouvelles trousses sont dirigées spécifique-
 Bicarbonates < 24 meq/24 h
ment contre la molécule entière 1-84, s'affranchissent des
 Rapport Cl/P > 3,3
formes tronquées 7-84 dépourvues d'activité biologique
 Calciurie > 250 mg/24 h (6,25 mmol/24 h)
notamment accrues chez l'insuffisant rénal. Dans la majo-
 Clairance du phosphore > 15 mL/mn
rité des HPT primaires, la PTH est accrue. Dans 10 % des
 Taux de réabsorption du phosphore < 82 %
cas, la PTH est normale, proche de la limite supérieure des
 PTH > 57 pg/mL
normes, mais inappropriée à une valeur élevée de la calcé-
100    Partie I. Endocrinologie

Encadré 4.5 Causes d'hypercalcémie Encadré 4.6 Pièges diagnostiques


des HPT primaires
1. Hyperparathyroïdie primaire (≈ 45 % des cas) = PTH
élevée ou normale 1. Formes sans hypercalcémie :
2. Hypercalcémies liées aux cancers (≈ 45 % des cas) = PTH  pancréatite aiguë (fixation du calcium sur la cytostéatonécrose)
diminuée :  insuffisance rénale
 métastases des cancers ostéophiles ou déterminations  carences sévères en vitamine D
osseuses des hémopathies (myélomes)  diurétiques de l'anse (furosémide)
 hypercalcémie humorale maligne : production d'un facteur  HPT primaire normocalcémique (résistance tissulaire à PTH ?)
hypercalcémiant (PTHrP, interleukine, prostaglandine, excep- 2. Formes sans hypercalciurie :
tionnellement PTH)  insuffisance rénale
3. Autres causes :  carence en vitamine D
 sarcoïdose  diurétique thiazidique
 hyperthyroïdie  hypercalcémie familiale hypocalciurique (syndrome de Marx
 hypothyroïdie surtout chez l'enfant en début de traitement et Aurbach) par mutation du calcium sensor (clairance du
 insuffisance surrénale aiguë calcium/clairance de la créatine < 0,01)
 immobilisation prolongée 3. Formes sans élévations de PTH :
 syndrome des buveurs de lait et d'alcalins  PTH indétectable : production d'une PTH tronquée possé-
 syndrome de Williams et Beuren (chez l'enfant) dant le site de liaison mais non détectée par l'immun-sérum

mie. On exclut ainsi formellement les autres causes d'hyper-


calcémie (encadré 4.5).
Un certain nombre de facteurs liés à des prises médica- Encadré 4.7 Étapes diagnostiques
menteuses, au contexte pathologique général ou à la sen- chez un sujet suspect d'HPT primaire
sibilité tissulaire à la PTH, sont susceptibles de créer des
1. S'agit-il bien d'une HPT primaire ?
artéfacts et de rendre plus délicate la reconnaissance de la
 calcémie élevée
maladie. Les principaux pièges du diagnostic sont résumés
 PTH élevée, parfois normale mais inappropriée à
dans l'encadré 4.6.
l'hypercalcémie
 hypercalciurie
Étapes de la prise en charge 2. L'HPT primaire est-il isolé ? Recherche d'un contexte
Chez tout patient suspect d'HPT primaire, avant enquête familial ou personnel de :
morphologique à la recherche de la localisation, avant tout  NEM-1
projet chirurgical, le respect d'un certain nombre de préa-  NEM-2
lables se justifie. Ceux-ci sont soulignés dans l'encadré 4.7.  HPT primaire familiale isolée
De plus, il apparaît important d'apprécier chez tous les 3. L'HPT primaire est-il symptomatique ?
patients la charge en vitamine D par la mesure systématique  lithiases rénales anciennes ou actuelles
du 25-hydroxycholécalciférol. La carence en vitamine D,  chondrocalcinose
surtout par défaut d'apport et d'ensoleillement, particuliè-  ulcères gastroduodénaux ou pancréatite
rement sensible chez les patients à peau pigmentée et dans  évaluation de la masse osseuse en densitométrie +++
les régions septentrionales, modifie en effet profondément 4. Peut-on localiser la(les) parathyroïde(s) pathologique(s) ?
la présentation diagnostique et évolutive de la maladie. Les  échographie
patients sont exposés à une élévation plus forte du taux de  scintigraphie parathyroïdienne
PTH, à un risque élevé de déminéralisation et aussi à des
crises hypocalcémiques sévères et prolongées après cure
chirurgicale de la maladie. Il est apparu que la supplémen- Enquête morphologique
tation de ces sujets carencés par des doses physiologiques de Elle est à envisager seulement si est retenue une indi-
vitamine D naturelle (par exemple : Stérogyl® 10 à 15 gouttes, cation opératoire. Elle a pour intérêt de repérer la(les)
Uvedose® 100 000 UI, une ampoule buvable à répéter men- parathyroïde(s) hyperfonctionnelle(s) responsable(s) de
suellement tous les 2 mois), sous surveillance biologique, l'HPT primaire pour permettre d'envisager une intervention
réduit les taux de PTH, améliore la masse osseuse, sans guère localisée à l'occasion d'une courte cervicotomie. La néga-
de risque de majoration de la calcémie ou de la calciurie. tivité de l'enquête morphologique ne remet pas en cause
Enfin, il importe de reconnaître les critères des HPT l'opportunité de l'intervention chirurgicale si l'intervention
asymptomatiques (voir encadré 4.2) et de discuter avec les opératoire est fondée. La certitude topographique vient de
patients du bien-fondé soit de l'intervention de principe, soit la concordance d'un examen morphologique (typiquement
de l'abstention chirurgicale immédiate, au prix d'une stricte l'ultrasonographie) et d'un examen fonctionnel (en pra-
surveillance. À cet égard, ont été définies, aussi bien aux tique la scintigraphie parathyroïdienne). Les examens sont
États-Unis par le NIH qu'en France par la SFE, des recom- de réalisation et d'interprétation délicates, à confier néces-
mandations précises sur les critères d'indication opératoire sairement à quelques opérateurs spécialisés, régulièrement
et de surveillance (voir tableau 4.1). confrontés à ces évaluations.
Chapitre 4. Parathyroïdes   101

Figure 4.7 Imagerie parathyroïdienne. a. Image échographique


d'adénome parathyroïdien, hypo-échogène, ovalaire, juxtathyroï-
dienne. b. Correspondance en tomoscintigraphie parathyroïdienne.
c. Tomodensitométrie cervicale : image d'adénome parathyroïdenne
en situation rétro-œsophagienne. Source : Dr Ladsous, Pr Huglo et
a Pr Ernst.

b c

L'échographie est réalisée avec des sondes performantes Prise en charge thérapeutique
de 13 à 17 mHz. Elle visualise les adénomes sous forme Le seul traitement authentiquement efficace et susceptible
d'une image hypo-échogène plaquée contre la thyroïde, d'obtenir la guérison est la chirurgie. Les calcimimétiques
vascularisée par un seul pédicule (figure  4.7a). Mais les sont des médications susceptibles de réduire la sécrétion de
parathyroïdes peuvent aussi avoir des situations ectopiques, PTH et la calcémie, mais ont un impact clinique limité.
haut situées jusque sous la parotide, rétro-œsophagiennes,
ou plus bas vers le thymus ou dans le médiastin et alors
inaccessibles à l'échographie cervicale. Certains adénomes
Précautions nutritionnelles et médicamenteuses
parathyroïdiens sont inclus dans le parenchyme thyroïdien. Avant l'intervention s'impose le maintien d'une hydratation
La ponction pour l'étude cytologique et le dosage de la PTH abondante, une alimentation normocalcique (apportant
pour l'affirmation de l'origine parathyroïdienne de certaines l'équivalent d'un demi-litre à un litre de lait, éventuellement
formations sont possibles, mais assez rarement pratiqués. sous forme de laitages). L'HPT primaire contribue en effet à
L'autre exploration est radio-isotopique, utilise le MIBI, la déshydratation et négative la balance calcique.
le Myoview® ou le thallium que fixent à la fois la thyroïde et Les diurétiques thiazidiques qui réduisent la calciurie et
les parathyroïdes (figure 4.7b). Mais l'isotope a une clairance contribuent à accroître la calcémie sont à prohiber, comme
d'élimination plus rapide de la thyroïde que de la parathy- les diurétiques de l'anse de Henlé qui augmentent la calciurie
roïde, ce qui permet d'en dégager l'image, surtout en compa- et la déplétion calcique et majorent la PTH. Éventuellement,
raison à un autre isotope utilisé seulement pour la thyroïde, les spironolactones peuvent être tolérées.
idéalement l'iode 123. L'examen combine des images de Il est recommandé d'assurer la correction des carences
face, de profil et en oblique. C'est le seul procédé d'explora- en vitamine D (par exemple Stérogyl® 5 à 10 gouttes/j,
tion qui détecte commodément les adénomes en situation Uvedose® 100 000 UI/mois). Elle réduit les taux de PTH,
médiastinale. atténue la sévérité des hypocalcémies postopératoires. Chez
Il faut souligner que la présence d'un goitre multino- les patients non opérés, elle améliore à terme les paramètres
dulaire constitue le handicap le plus évident à l'interpré- ostéodensitométriques.
tation des examens échographiques et scintigraphiques
(figure 4.7c). Chirurgie
En cas de négativité des examens ou de discor- L'intervention s'effectue chez un patient correctement
dances, est envisagée une autre exploration, surtout la hydraté. Seuls quelques patients bénéficient d'une prépara-
tomodensitométrie. tion spécifique (encadré 4.8).
102    Partie I. Endocrinologie

Encadré 4.8 Préparation des malades Encadré 4.9 Indications des calcimimétiques


­hyperparathyroïdiens à la chirurgie
 Malades non opérables (très rares)
 Calcémie modérément accrue (jusqu'à 130–140 mg/L) :  Formes rebelles à une(des) intervention(s) chirurgicale(s) bien
 hydratation abondante conduite(s) confiée(s) à des chirurgiens spécialisés
 alimentation normocalcique  Récidives d'hyperparathyroïdisme primaire par hyperplasie
 correction prudente de l'éventuel déficit par la prescription (notamment au cours des néoplasies endocriniennes
de vitamine D naturelle (exemple : Stérogyl®, 5 gouttes/j ; multiples de type 1)
Uvedose® 100 000 IU, 1 ampoule buvable/mois sous sur-  Carcinomes parathyroïdiens avec ou sans métastases et
veillance de la calcémie, de la calciurie) hypercalcémie
 Hypercalciurie sévère (> 150 mg/L ou 3,7 mmol/L) :
 réhydratation abondante par voie orale ou intraveineuse
d'aucun bénéfice à moyen terme sur la masse osseuse, sans
 calcitonine humaine (exemple : Cibacalcine® 0,5 mg, une
doute parce que l'abaissement du taux de PTH est transitoire,
ampoule IM ou SC toutes les 6 heures)
observé seulement brièvement dans les heures qui suivent la
 éventuellement si formes sévères, rebelles et retard à la
prise de la médication. De ce fait les indications des calcimi-
chirurgie : diphosphonates (exemple : Arédia® 1 ampoule
métiques sont rares (encadré 4.9), réservées aux formes non
en perfusion)
guéries par la chirurgie en dépit d'une prise en charge initiale
confiée à des équipes médico-chirurgicales spécialisées, ou
L'intervention chirurgicale consiste en l'exérèse sélective du fait de carcinomes thyroïdiens métastatiques avec hyper-
de l'adénome qu'il ait été repéré en préopératoire ou sim- calcémie sévère. Ils sont sans intérêt et inopportuns dans les
plement lors de la cervicotomie large si l'enquête morpho­ formes asymptomatiques pour lesquelles n'a pas été retenue
logique bien conduite s'est avérée négative. On vérifie la l'indication opératoire (voir tableau 4.2).
chute de la calcémie et du taux de PTH. En cas d'échec,
l'exérèse est élargie lors de la même intervention. C'est pour- Autres thérapeutiques
quoi la prise en charge chirurgicale des hyperparathyroïdies Les diphosphonates contribuent à améliorer la masse
relève toujours d'opérateurs très spécialisés. osseuse mais accroissent légèrement les taux de PTH. L'effet
Si l'HPT primaire relève d'une hyperplasie, c'est en géné- protecteur des estrogènes et des SERM sur l'os des femmes
ral l'exérèse des deux parathyroïdes supérieures et une résec- hyperparathyroïdiennes au-delà de la ménopause a été éta-
tion des deux parathyroïdes inférieures qui sont réalisées. bli, et ceux-ci atténuent plutôt l'hypercalcémie.
Après l'intervention, la baisse de la calcémie signe Dans les formes aiguës d'hyperparathyroïdisme primaire
l'éradication de l'hyperparathyroïdie primaire. Celle-ci (calcémie > 150 mg/L), des mesures de réanimation méta-
s'explique par l'accroissement de l'accrétion osseuse (c'est bolique se justifient. La base en est la réhydratation, idéale-
le hungry bone syndrome) : la fixation osseuse est d'autant ment par voie orale si l'état du patient l'autorise (5 à 6 L de
plus forte que l'HPT était ancienne, sévère, que la valeur du boisson) ou par voie intraveineuse. Celle-ci est susceptible
25-hydroxycholécalciférol était basse, qu'éventuellement les de réduire la calcémie d'environ 10 %.
patients ont reçu en préopératoire une préparation par un Le but des médications est non pas la normalisation de
diphosphonate. la calcémie, mais de l'amener à un niveau raisonnable pour
De ce fait, il n'y a pas à s'étonner de la constatation en permettre l'évaluation préopératoire et le recours rapide à
postopératoire d'une valeur accrue du taux de PTH (obser- l'intervention chirurgicale dans de bonnes conditions. La cal-
vée dans plus d'un tiers des cas), explicable par la réduction citonine humaine (Cibacalcine®, 1 ampoule IM ou SC toutes
de la disponibilité en calcium. Curieusement celle-ci ne les 6 h, voire toutes les 4 h) constitue la médication dont l'ac-
compromet nullement la reconstruction osseuse (un gain de tion est la plus rapide, même si elle n'est pas nécessairement
masse osseuse de 10 à 20 % est observé dans l'année qui suit prolongée avec un échappement après quelques jours, délai
la cure chirurgicale des hyperparathyroïdies, même dans les ordinairement suffisant pour la chirurgie. Les perfusions
formes asymptomatiques), ce qui explique sans doute une lentes de diphosphonates (exemple : pamidronate 90 mg ou
pulsatilité différente de la sécrétion de PTH. étidronate 7,5 mg) n'apparaissent actives qu'au-delà de la
24e heure. Elles sont efficaces, mais d'action prolongée, ce qui
Calcimimétiques explique certaines hypocalcémies sévères postopératoires.
Les calcimimétiques (Mimpara®) constituent un activateur Les autres thérapeutiques traditionnelles (perfusions de
allostérique qui amplifie la sensibilité du récepteur du cal- phosphore, diurèse forcée par le furosémide…) sont désuètes.
cium. Cette thérapeutique est susceptible de réduire les taux Certains carcinomes parathyroïdiens peuvent justifier des
de PTH et d'abaisser significativement la calcémie. Leur tolé- médications antimitotiques. L'immunisation thérapeutique
rance est bonne dans l'ensemble, au prix de quelques troubles antiparathyroïdienne a été source de quelques bénéfices.
digestifs. En dépit des craintes que suscitait leur utilisation
au niveau du tubule rénal (réduisant la réabsorption du cal-
cium), il n'y a pas de majoration de la calciurie, du fait de la
Hyperparathyroïdies secondaires
baisse de la calcémie et de la fraction filtrée du calcium. Les Les hyperparathyroïdies secondaires sont réactionnelles
calcimimétiques ne constituent nullement une alternative à une baisse du pool calcique. Elles sont réversibles avec le
thérapeutique à la chirurgie. En effet, ils ne sont responsables traitement étiologique. Elles constituent des syndromes
Chapitre 4. Parathyroïdes   103

complexes résultant de l'intrication de la pathologie initiale


et de la réaction parathyroïdienne. Hypoparathyroïdies
Elles s'observent surtout dans l'insuffisance rénale chro- L'hypoparathyroïdie est une situation non rare, résultant
nique. L'HPT secondaire est constante dès que la clairance de l'hypofonctionnement parathyroïdien. Celui-ci est
de la créatinine s'abaisse en dessous de 30 mL/min. La ten- lésionnel lorsqu'une altération génétique, auto-immune,
dance à l'hypocalcémie résulte de l'hyperphosphorémie une destruction chirurgicale, radiothérapique, ou radio-
(il existe un équilibre phosphocalcique sanguin auquel isotopique, en expliquent la détection. Elle peut être
contribue la minéralisation de l'os) et du déficit d'activa- fonctionnelle en raison d'une altération réversible de la
tion rénale de la vitamine D. L'accroissement du taux de production hormonale, notamment par une hypercal­
PTH est aussi explicable par l'augmentation de la demi-vie cémie, une hypomagnésémie.
de cette hormone polypeptidique métabolisée par le rein. L'hypoparathyroïdie est responsable d'hypocalcémie.
L'HPT secondaire à l'insuffisance rénale est longtemps L'expression la plus éloquente de l'hypocalcémie est la téta-
latente, se marquant par des particularités des évalua- nie qui désigne un état d'hyperexcitabilité neuromuscu-
tions biologiques : calcémie normale ou un peu inférieure laire. Cependant la tétanie peut survenir en raison d'autres
à la normale, altération des paramètres ostéodensito- désordres métaboliques, ou indépendamment de toute
métriques. Secondairement apparaissent des douleurs, perturbation métabolique (tétanie normométabolique ou
un prurit, un œil rouge, des calcifications diffuses et spasmophilie). Les situations de calcipénie chronique déter-
des manifestations radiographiques caractéristiques de minent aussi des complications trophiques qui font toute la
l'« ostéodystrophie rénale ». gravité de la maladie.
Il faut souligner la difficulté de distinction entre HPT
secondaire à l'insuffisance rénale et HPT primaire compli-
qué de néphropathie. Le traitement des HPT secondaires Évaluation clinique
à l'insuffisance rénale prend en compte la prise en charge
étiologique et symptomatique de la réduction néphronique. L'hypoparathyroïdie, plus fréquente chez la femme, est res-
Il fait appel aussi à l'apport oral de calcium, de différentes ponsable de crises de tétanie et de signes de tétanie latente.
formes métaboliquement actives de vitamine D, et aussi sur- Elle se complique de troubles trophiques.
tout aux calcimimétiques.
L'HPT secondaire s'observe aussi : Crises tétaniques
■ dans les situations de carence calcique prolongée liée La crise typique est particulièrement caricaturale.
à des déficits en vitamine D (qu'atteste la mesure du Annoncée par des dysesthésies des extrémités et d'une
25-hydroxycholécalciférol – valeurs recommandées impression de maladie générale, elle détermine des contrac-
30 à 80 ng/mL) ; tures, en règle symétriques prédominant aux extrémités,
■ au cours des états de résistance à l'hormone parathyroï- réalisant « la main d'accoucheur » (figure  4.8) : flexion
dienne (voir plus loin) ; des métacarpophalangiennes, extension des interpha-
■ lors des situations d'hypercalciurie en apparence idio-
pathique liées à un défaut de réabsorption tubulaire du
calcium. L'affection se marque par un risque de lithiases
rénales récidivantes et de raréfaction osseuse.

Hyperparathyroïdie tertiaire
L'HPT tertiaire s'explique par l'autonomisation de l'hyper-
fonctionnement parathyroïdien compliquant la situation
précédente. La stimulation chronique des parathyroïdes
finit par favoriser l'émergence d'un adénome qui pérennise
l'hyperproduction hormonale, même si la cause qui a déter-
miné l'HPT secondaire est corrigée.
Cette situation est typiquement observée dans l'insuf-
fisance rénale. L'HPT tertiaire s'exprime par l'apparition
d'une hypercalcémie. L'accroissement de la PTH persiste.
La situation nécessite le recours à la cervicotomie et à la
parathyroïdectomie.
Elle a été décrite aussi au cours des pseudo-­
hypoparathyroïdies. Elle explique aussi sans doute bon
nombre des situations dites d'HPT primaires normocal-
cémiques où la calciurie est paradoxalement accrue, en
réalité liées à un HPT tertiaire réactionnel à un diabète
calcique par tubulopathie. On n'exclut pas que les situa-
tions de déficit chronique en vitamine D puisse détermi-
ner les mêmes situations. Figure 4.8 Contraction en « main d'accoucheur ».
104    Partie I. Endocrinologie

langiennes, abduction du pouce. On peut observer aussi


une contracture des muscles péribuccaux en « museau de
tanche ». Parfois surviennent une extension des jambes et
des pieds, voire une extension du tronc en opisthotonos.
Les crises sont pénibles mais non douloureuses (ce qui
les différencie du tétanos). Cependant le sujet est inquiet,
couvert de sueurs.
La crise se résout spontanément en quelques minutes.
Mais la symptomatologie cède spectaculairement avec l'in-
jection intraveineuse d'un sel de calcium.
Isolément ou accompagnant les contractures des muscles
striés, des contractures des muscles lisses peuvent survenir,
responsables de manifestations viscérales : laryngospasme,
bronchospasme, spasme phrénique, gastrique ou pylo- Figure 4.10 Manœuvre de Trousseau. La compression par un garrot
rique. Les convulsions sont les expressions habituelles de (commodément par un tensiomètre gonflé à une pression de 5 mmHg
l'hypoparathyroïdie de l'enfant. Elles sont plus rares chez au-dessus de la systolique durant 3 min) fait apparaître la « main
l'adulte. d'accoucheur ».
Des crises peu intenses et écourtées peuvent se résu-
mer à de simples paresthésies buccales ou péribuccales. À
l'inverse, les crises peuvent être sévères, prolongées, répé- pieds, sans signe de Babinski, si bien qu'ils n'ont pas la
titives, aboutissant à un véritable état de mal tétanique signification d'une atteinte pyramidale. On complète les
avec sudations, hyperthermie, confusion, crise convulsive investigations par la manœuvre de Trousseau qui consiste
généralisée. en la pose d'un garrot ou plus commodément d'un tensio-
mètre, 5 mmHg au-dessus de la pression artérielle systo-
lique, laissée durant 3 minutes (figure 4.10). La manœuvre
Signes de tétanie latente est dite positive lorsqu'elle entraîne l'apparition d'une main
Ils constituent la symptomatologique intercritique mais d'accoucheur (de simples paresthésies sont signalées, mais
peuvent parfois résumer l'expression clinique de l'hypopa- ne possèdent pas la même signification). L'épreuve d'hyper-
rathyroïdie. Les signes d'hyperexcitabilité neuromusculaire pnée provoquée est pénible, elle consiste à assurer durant
sont mis en évidence par le signe de Chvostek (figure 4.9) : 3 minutes une ventilation ample et forcée. Elle est suscep-
la percussion à mi-distance du tragus et de la commissure tible de déclencher une crise généralisée. Elle sensibilise le
labiale entraîne une contraction en éclair de la lèvre supé- signe de Chvostek et la manœuvre de Trousseau.
rieure (type 1), de la lèvre supérieure et de l'aile du nez Chez l'enfant est plutôt recherché le signe de Lust par
(type 2), ou de toute l'hémiface (type 3). Le signe de Weiss percussion du nerf sciatique poplité externe au niveau du
est obtenu par la percussion de la partie externe du rebord col péroné : réponse en flexion dorsale et abduction du pied.
orbitaire : la contraction de l'orbiculaire des paupières déter-
mine une occlusion palpébrale. Le signe d'Escherich est
obtenu par la percussion de la commissure labiale, détermi- Troubles trophiques
nant une contraction en museau des lèvres. Plus commu- Parfois révélateurs, ils constituent l'expression tardive d'une
nément est constatée une hyperréflectivité ostéotendineuse hypoparathyroïdie ancienne, méconnue ou insuffisamment
généralisée : les réflexes sont vifs, mais non polycinétiques, traitée. La peau est sèche, squameuse. Les ongles sont striés
sans c­ lonus de la rotule ni de trépidation épileptoïde des et cassants, avec parfois leuconychies et périonyxis myco-
tique. Les cheveux sont secs et fragiles. Des altérations de
l'émail dentaire se traduisent par un aspect jaunâtre, dépoli,
strié et érodé des dents. Un aspect crénelé des incisives, des
cassures dentaires peuvent aussi s'observer. Les caries sont
fréquentes.
L'hypoparathyroïdie expose aussi aux cataractes, initiale­
ment de type endocrinien : sous-capsulaire antérieure ou
postérieure (une telle situation conduit à évoquer l'hypo- ou
la pseudo-hypoparathyroïdie, le diabète sucré, ou la maladie
de Steinert). Tardivement, elles sont plus diffuses et perdent
leur spécificité. Des dépôts calciques sont possibles au
niveau des parties molles des mains (détectés par les radio-
graphies) mais aussi du parenchyme rénal, responsables de
néphrocalcinose. Les calcifications de noyaux gris centraux
constituent le syndrome de Fahr détectées précocement par
Figure  4.9 Signe de Chvostek. Contracture en éclair de la lèvre l'exploration tomodensitométrique (figure 4.11). Elles sont
(type 1), de la lèvre et de l'aile du nez (type 2) ou de toute l'hémiface parfois plus diffuses, étendues au niveau du cortex cérébral
(type 3) par percussion au milieu de la ligne joignant le tragus à la ou cérébelleux. Elles peuvent finir par s'accompagner d'at-
commissure labiale. teinte neurologique, notamment extrapyramidale.
Chapitre 4. Parathyroïdes   105

Évaluation paraclinique Hypoparathyroïdies iatrogènes


La caractérisation à l'électromyogramme de doublets, L'hypoparathyroïdie est alors la séquelle malheureuse de
de triplets ou multiplets au repos ou seulement après la la chirurgie thyroïdienne pour goitre simple, maladie de
pose d'un garrot ou hyperpnée, n'a guère d'intérêt dia- Basedow ou cancer, du fait de l'ablation des parathyroïdes
gnostique. Il en est de même de la mise en évidence à ou de leur nécrose ischémique.
l'électro-en­c éphalogramme de signes irritatifs diffus. Elle est exceptionnellement observée à distance du traite-
À l'électrocardiogramme est observé un allongement ment radio-isotopique des maladies de Basedow.
de QT. La présence de l'un ou l'autre de ces signes doit
conduire à rechercher une hypocalcémie, notamment une Hypoparathyroïdies d'origine génétique
hypoparathyroïdie. Ce sont des affections congénitales mais d'expression pro-
L'affirmation de l'hypoparathyroïdie est biologique. La gressive où l'hypoparathyroïdie se révèle parfois tardive-
calcémie est diminuée (< 85 mg/L ou 2,1 mmol/L) à plu- ment à l'âge adulte :
sieurs reprises, indépendamment de toute anomalie de la ■ le syndrome de Di George, encore appelé syndrome
protidémie et de la fonction rénale, de même que le calcium vélo-cardio-facial ou désigné par l'acronyme CATCH 22
ionisé (< 40 mg/L ou 1 mEq/L). La phosphatémie est accrue (cardiac abnormalites, abnormal facies, thymic aplasia,
(> 45 mg/L). Les phosphatases alcalines sont normales. La cleft palate, hypocalcemia), est le plus fréquent (1/4 000
PTH immunoréactive est indosable ou basse, ou proche de naissances). Il est lié à une microdélétion du bras long
la limite inférieure des normes, en tout état de cause inadap- du chromosome 22 (en 22q11). L'hypoparathyroïdie est
tée à l'hypocalcémie. parfois isolée, liée à une agénésie parathyroïdienne, mais
On peut vérifier que la calciurie est basse (< 100 mg/24 h) s'associe souvent à une agénésie thymique responsable
en régime normocalcique (600 à 1000 mg de calcium). La de déficits immunitaires. Des atypies morphotypiques
clairance du phosphore est diminuée (< 3 mL/min). Le taux (petite bouche aux commissures tombantes, microgna-
de réabsorption des phosphates est augmenté (> 95 %). thie, étroitesse des fentes palpébrales, particularités des
Dans les situations douteuses (hypoparathyroïdie fruste) pavillons des oreilles mal ourlées…) déterminent un
ou chez les patients déjà soumis au traitement vitamino- faciès assez évocateur (figure 4.12). Le syndrome s'associe
calcique, on pourrait en théorie réaliser l'épreuve à l'EDTA aussi quatre fois sur cinq à des malformations cardiaques,
disodique. Ce chélateur du calcium baisse le niveau de la parfois révélatrices : coarctation aortique, hypoplasie
calcémie, qui ne se corrige pas significativement à la 12e ou artérielle pulmonaire, tronc artériel commun, tétralogie
à la 24e heure. Parallèlement, il n'est pas observé d'accroisse- de Fallot. Des dysfonctions thyroïdiennes, des anomalies
ment significatif des concentrations de la PTH. oculaires, rénales sont possibles ;
■ le syndrome HDR (hypoparathyroidism deafness, renal
Enquête étiologique dysplasia) ou syndrome de Barakat est secondaire

La cause de l'hypoparathyroïdie apparaît parfois évidente en


raison des données anamnestiques ou d'un contexte patho-
logique associé. Elle relève ailleurs de facteurs génétiques,
auto-immuns, parfois évidents, parfois encore imparfaite-
ment précisés (un tiers des hypoparathyroïdismes spontanés
n'ont pas d'explication certaine).

Figure 4.12 Syndrome de Di George. Aspect du visage, fentes pal-


Figure 4.11 Syndrome de Fahr. Calcifications des noyaux gris cen- pébrales étroites, lèvres fines avec aspect tombant des commissures
traux caractérisées par l'examen tomodensitométrique. labiales, rétrognathie.
106    Partie I. Endocrinologie

à une anomalie du gène GATA3 (10 p). L'altération libres nutritionnels sévères, lors des traitements au long
génétique affecte le développement des parathyroïdes, cours par les thiazidiques ou par les inhibiteurs de la
mais aussi de l'oreille interne, du rein. La surdité est pompe à protons.
habituelle, de même que des dysplasies rénales de
divers types ;
■ le syndrome HRD (hypoparathyroidism, retardation, dys- Traitement
morphism) ou syndrome de Samjad-Sakati associe l'hypo-
parathyroïdie, un retard statural et mental et diverses Lors d'une crise tétanique
dysmorphies faciales et des extrémités. Il est lié à des L'injection intraveineuse directe d'une ampoule d'un sel de
anomalies du gène TCFE codant pour l'agencement des calcium (10 mL apportant 90 mg de calcium-élément) suffit
tubulines intracytoplasmiques ; à enrayer la crise.
■ l'hypocalcémie familiale hypercalciurique est une situa- En cas d'état de mal, s'impose la perfusion par exemple
tion non exceptionnelle liée à des mutations activatrices de quatre ampoules d'un sel de calcium associée à un dérivé
du récepteur du calcium. Elle est autosomique domi- directement actif de la vitamine D.
nante. L'hypocalcémie contraste avec une valeur nor-
male basse de la PTH et paradoxalement accrue de la
calciurie. Elle constitue le miroir des syndromes d'hyper- En traitement de fond
calcémie–hypercalciurique décrits par Marx et Aurbach. Les dérivés métaboliquement actifs de la vitamine D
La correction de l'hypocalcémie majore l'hypercalciurie sont ordinairement requis : 25-hydroxycholécalciférol
et le risque de lithiases rénales. Un avènement théra- (Dédrogyl ® 20 à 30 gouttes/j) ou mieux, en raison du
peutique précieux est constitué par l'avènement des défaut d'activation de la vitamine D lié au déficit en PTH,
calcilytiques ; 1α-dérivé (Un-Alfa® 1 à 3 μg/j) ou 1-25-hydroxycholécalci-
■ d'autres anomalies de gènes codant pour les enzymes de férol (Rocaltrol® 3 à 5 cp/j). Il est indispensable d'associer un
clivage de la prépro-PTH ou du gène GCMB intervenant apport oral de calcium (500 mg à 1 g/j) pour éviter que l'ac-
dans l'ontogenèse parathyroïdienne et la sécrétion de tion d'une dose pharmacologique de vitamine D ne déter-
PTH ont été décrites. mine un appauvrissement du stock calcique osseux. Le but
du traitement est d'obtenir la correction de l'hypocalcémie,
Hypoparathyroïdies d'origine de l'hyperphosphorémie, tout en évitant d'accroître excessi-
auto-immune vement la calciurie (l'action des dérivés vitaminiques D sur
la résorption tubulaire du calcium est moins puissante que
Elles sont habituelles au cours du syndrome de polyen- celle de la PTH).
docrinopathies auto-immunes de type 1 ou syndrome
APECED (autoimmun polyendocrinopathy candidiasis
ectodermal dystrophia) lié à des mutations autosomiques
du gène AIRE intervenant dans la sélection négative Le traitement de l'hypoparathyroïdie conduit à corriger en prin-
anticorps autoréactifs au niveau du thymus notamment. cipe la calcémie, la phosphorémie, le produit phospocalcique
sanguin et la calciurie.
L'hypoparathyroïdie est une composante de la triade de
Whitaker avec la candidose cutanéo-muqueuse et la mala-
die d'Addison. On peut détecter des anticorps anti-NALP5
très spécifiques de l'auto-immunité antiparathyroïdienne Le traitement nécessite par conséquent des surveillances
de cette maladie très rare, à début pédiatrique, auto­ régulières de la calcémie, de la phosphorémie, de la calciurie
somique récessive. et de la créatininurie des 24 heures. Une surcharge en vita-
L'origine auto-immune est suspectée dans les hypo­ mine D est responsable d'hypercalcémie. L'augmentation du
parathyroïdies spontanées isolées, parfois authentifiée produit phosphocalcique sanguin (> 3 500) expose aux cal-
par la caractérisation d'auto-anticorps antirécepteurs du cifications tissulaires. La constatation d'une hypercalciurie
calcium. conduit à recommander l'entretien d'une diurèse abondante
pour prévenir lithiases et néphrocalcinoses. Pour éviter cet
écueil, il faut souvent maintenir une calcémie normale basse
Hypoparathyroïdies fonctionnelles ou un peu basse, parfois associée à un diurétique thiazidique
Elles sont transitoires, réversibles, explicables : (avec un apport potassé) puisque la médication réduit la
■ en période néonatale par une hypercalcémie maternelle : réabsorption tubulaire du calcium.
toute crise tétanique survenant 15 jours à 3 semaines La place de PTH recombinante isolément (à la pompe),
après la naissance conduit à rechercher notamment un ou plutôt en association (pour réduire l'hypercalciurie), est
hyperparathyroïdisme primaire chez la mère ; encore imparfaitement précisée. Le coût de la médication est
■ en postopératoire au décours de la cure chirurgicale d'un très élevé.
adénome parathyroïdien hyperfonctionnel, encore que En cas de grossesse, il faut éviter l'hypocalcémie mater-
l'hypocalcémie résulte surtout de l'accroissement de la nelle délétère pour le développement fœtal. Les besoins en
fixation osseuse du calcium (hungry bone syndrome) ; calcitriol sont susceptibles de se réduire au cours de la gros-
■ au cours des déficits magnésiens qui déterminent des sesse, possiblement du fait de modifications de l'activation
hypocalcémies parathyréoprives plutôt que parathy- de la vitamine D et de la production placentaire et mam-
roïdo-résistantes. Ceux-ci s'observent dans des déséqui- maire de PTHrP.
Chapitre 4. Parathyroïdes   107

Pseudo- les années 1940 aux États-Unis a été le premier médecin


à évoquer un état de résistance tissulaire à une hormone.
hypoparathyroïdies La maladie a secondairement été identifiée comme une
anomalie génétique du gène GNAs codant pour les pro-
Ce sont les états de résistance à la PTH liés à une insen- téines de liaison entre le récepteur hormonal et l'unité
sibilité des récepteurs, surtout rénaux, à l'action de l'hor- effectrice.
mone. La description en revient à Fuller Albright qui dans Les pseudo-hypoparathyroïdies (PSHP) revêtent une
grande diversité d'expression en liaison avec l'extension des
résistances hormonales et l'anomalie génétique.

Pseudo-hypoparathyroïdie
de type 1A
Elle est particulière par un habitus dit de l'« ostéodystro-
phie d'Albright » : petite taille, surcharge pondérale, faciès
arrondi, brachymétacarpie complète ou élective des 4e et
5 e  métacarpiens, brachymétatarsie, calcifications sous-­
cutanées, strabisme, altérations modérées du développe-
ment cognitif… (figures 4.13 et 4.14).
Il s'y associe des manifestations tétaniques, des risques
trophiques analogues à ceux de l'hypoparathyroïdie.
Cependant la calcémie coïncide avec une valeur accrue de la
PTH. L'insensibilité à la parathormone pourrait être attestée
par le test à la PTH exogène (test d'Ellsworth-Howard) qui
n'accroît pas la phosphaturie, ni ordinairement la réponse
plasmatique et urinaire de l'AMPc.
L'affection est liée à un défaut génétiquement transmis
de la production de la protéine de liaison stimulante (Gs)
liant le récepteur de la PTH à l'unité effectrice productrice
d'AMPc à partir de l'ATP sous l'action de l'adénylcyclase.
L'ubiquité de cette protéine de liaison explique la multipli-
cité des résistances hormonales associées : à la TSH, aux
gonadotrophines, à la GH, à la leptine, aux catécholamines, à
la calcitonine. Elle rend compte aussi des altérations consta-
Figure 4.13 Présentation typique de l'ostéodystrophie d'Albright : tées des sensorialités, notamment auditives, olfactives. Une
sujet de petite taille, visage arrondi, tendance à l'embonpoint. anomalie du gène GNAS est responsable de la transmission

a b
Figure 4.14 Main de la pseudo-hypoparathyroïdie. a. Courte et épaisse avec bachymétacarpie, élargissement singulier de la dernière phalange
du pouce (signe de Mulder). b. Correspondance radiographique.
108    Partie I. Endocrinologie

familiale de la maladie avec une expression différente selon tritions, rachitisme commun de l'enfant, gastrec-
que l'affection est transmise par le père ou la mère (méca- tomie, pancréatite chronique, obstruction biliaire,
nisme dit de l'empreinte génétique). mal­absorption intestinale…,
■ aux défauts d'activation de la vitamine D : rachitismes
pseudo-carentiels vitamino-résistants par défaut de
Pseudo-hypoparathyroïdie de type 1b 1α-hydroxylase (type 1) ou par résistance du récepteur
La résistance à la PTH n'altère pas le phénotype, s'ac- de la vitamine D (type 2), hépatopathies sévères,
compagne parfois d'hypothyroxinémie. Elle est liée à ■ aux excès de catabolisme de la vitamine D naturelle
une anomalie du gène de la syntaxine, partenaire fonc- sous l'effet d'inducteurs enzymatiques comme le
tionnel de Gs. phéno­barbital. Leur consommation prolongée est res-
ponsable d'ostéomalacie des anticonvulsivants, si on
ne prend pas garde d'associer une vitaminothérapie D ;
■ des situations d'alcalose respiratoire par hyperventilation
Autres états (syndrome de Guillain-Barré) ou ventilation assistée, ou
D'autres états sont possibles : pseudo-hypoparathyroïdie de d'origine métabolique (vomissements abondants comme
type 1c (avec altération en aval de la production d'AMPc), dans la sténose du pylore (classique tétanie de Küssmaul),
pseudo-pseudo-hypoparathyroïdie (se marquant par une l'hyperaldostéronisme primaire ;
ostéodystrophie d'Albright isolée, sans troubles métabo- ■ des hypomagnésémies (carence nutritionnelle sévère,
liques ni hormonaux), pseudo-hypo-hyperparathyroïde traitement par diurétique de l'anse, par inhibiteurs de la
(avec une expression osseuse sévère de l'excès de PTH déter- pompe à protons) ;
minant des signes radiographiques de résorption osseux ■ en revanche, les hyperkaliémies coïncident ordinaire-
analogues à ceux observés au cours des hyperparathyroï- ment avec une acidose comme chez l'insuffisant rénal.
dismes primaires). C'est pourquoi elles ne déterminent guère de téta-
La prise en charge thérapeutique de ces hypocalcémies liées nie qui s'observe plutôt dans les situations d'alcalose
à la résistance hormonale des pseudo-­hypoparathyroïdies hypokaliémique.
est analogue à celle des hypoparathyroïdies vraies. Il faut
veiller à assurer aussi la correction des éventuels déficits Tétanie normométabolique
hormonaux associée : en hormones thyroïdiennes, en hor-
mone de croissance notamment. ou spasmophilie
On réserve ce terme aux sujets qui ont des crises d'allure
tétanique avec souvent une séméiologie moins pure (avec
Autres tétanies notamment des contractures atypiques) s'accompagnant
d'hyperventilation (l'affection est désignée dans la littérature
dysmétaboliques anglo-saxonne sous le nom de syndrome d'hyperventila-
tion) et d'un riche cortège de signes fonctionnels divers.
et spasmophilie Les crises ne surviennent jamais lorsque le sujet est seul,
mais plutôt lors de situations conflictuelles, en atmosphère
L'excitabilité neuromusculaire est liée à l'état d'imprégna- confinée (grands magasins, amphithéâtre…) qui contribue à
tion calcique, magnésien, potassé et du pH sanguin. Elle est la soif d'air et à l'hyperpnée.
définie par l'équation de Loeb et dépend du rapport : Des signes d'hyperexcitabilités intercritiques sont mani-
Na + + K + + OH – festes, sous forme d'un signe de Chvostek, d'une hyperréflec-
tivité ostéotendineuse. L'épreuve d'hyperpnée est souvent
Ca + + + Mg + + + H + plus démonstrative que la manœuvre de Trousseau. Elle
permet de faire comprendre au sujet le facteur qui déclenche
L'état d'hyperexcitabilité neuromusculaire peut aussi sur- la crise, et ainsi le moyen qu'il a de pouvoir l'enrayer.
venir en l'absence de tout désordre métabolique. Cet état En revanche, la calcémie, la kaliémie, la magnésémie sont
est alors désigné sous le nom de spasmophilie ou tétanie normales.
normométabolique. La spasmophilie est le type même de l'affection psychoso-
matique. Elle correspond plutôt à une présentation qu'à une
pathologie. La situation est à gérer avec écoute et bienveil-
Tétanie dysmétabolique lance. Il est possible qu'existe une participation métabolique
En liaison avec l'équation de Loeb, une tétanie liée à des latente contribuant aux phénomènes. Mais la part neuro-
désordres métaboliques est susceptible d'être observée : psychique est ordinairement prédominante. On se gardera
■ dans les autres hypocalcémies d'origine non parathyroï- de médications à visée métabolique. Les sédatifs nervins,
dienne, liées : les décontracturants musculaires, traditionnellement sous
■ aux défauts d'apport et d'absorption de calcium et forme de diazépam (Valium®), les séances de relaxation
de vitamine D, aux défauts d'ensoleillement : dénu- donnent parfois de bons résultats.
Chapitre
5
Surrénales
PLAN DU CHAPITRE
Bases anatomiques et fonctionnelles. . . 109 Éléments du diagnostic différentiel. . . 125
Corticosurrénale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Précisions étiologiques. . . . . . . . . . . . . 126
Médullosurrénale. . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Prise en charge thérapeutique. . . . . . . 127
Insuffisances surrénales. . . . . . . . . . . . . . . 115 Syndrome de Cushing . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Insuffisances surrénales lentes Maladie de Cushing. . . . . . . . . . . . . . . . 128
primitives : maladie d'Addison . . . . . . 116 Autres syndromes de Cushing. . . . . . . 131
Autres insuffisances surrénales Phéochromocytomes
chroniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 et paragangliomes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
Insuffisances surrénales aiguës. . . . . . 119 Expression clinique. . . . . . . . . . . . . . . . 132
Incidentalomes de la surrénale. . . . . . . . 120 Explorations biologiques :
Prévalence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 conséquences périphériques
Causes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 de l'excès de catécholamines. . . . . . . . 133
Évaluation morphologique. . . . . . . . . . 121 Imagerie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Évaluation fonctionnelle. . . . . . . . . . . . 122 Évaluation génétique . . . . . . . . . . . . . . 134
Prise en charge thérapeutique. . . . . . . 122 Évaluation du risque de malignité. . . . 135
Hyperaldostéronisme primaire. . . . . . . . . 123 Traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Classification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Enzymopathies surrénales. . . . . . . . . . . . . 135
Physiopathologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Bloc de la 21-hydroxylase. . . . . . . . . . . 135
Diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Autres syndromes. . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Bases anatomiques La production des gluco- et des sexocorticoïdes est


dépendante de celle de la corticotrophine (ACTH). Celle
et fonctionnelles des minéralocorticoïdes est surtout liée au système rénine–
angiotensine, même si les premières étapes de la biosynthèse
Les glandes ou capsules surrénales sont les plus vitales des ont une dépendance vis-à-vis de l'antéhypophyse. Enfin, la
glandes endocrines. Seules productrices des hormones de synthèse des catécholamines est régulée par les concentra-
rétention du sel, elles contribuent à la conservation de l'eau. Ce tions des hormones, mais aussi par le tonus sympathique.
sont elles qui permettent aux individus de s'élever au-­dessus Soulignant la complexité du système et justifiant
du plan du sol. Elles ont un rôle fondamental dans la régu- l'organisation en une seule et même glande, la synthèse
lation tensionnelle, les métabolismes, l'adaptation au stress. de l'adrénaline, dernière étape parachevant la produc-
De forme en amande, elles sont profondément enfouies tion des catécho­lamines, est elle-même dépendante des
dans la graisse rétropéritonéale, se situant plus exactement glucocorticoïdes.
en avant du pôle supérieur du rein que chapeautant le rein Embryologiquement, l'origine des glandes surrénales est
lui-même. double :
Elles sont constituées de la cortico- et de la médullosur- ■ mésoblastique pour la corticosurrénale qui à partir de
rénale. D'une part, la corticosurrénale est responsable de la la 5e semaine de la vie embryonnaire se constitue en
production des minéralocorticoïdes, des glucocorticoïdes un cortex fœtal primitif (régressant après la naissance)
et des sexocorticoïdes au sein de trois zones glomérulée, et un cortex définitif se différenciant en trois zones
fasciculée et réticulée, fonctionnellement distinctes mais histophysiologiques ;
anatomiquement imparfaitement délimitées. D'autre part, ■ ectoblastique pour la médullosurrénale. Les cellules
la médullosurrénale participe à la production des catécho- chromaffines d'origine ganglioneurale envahissent la face
lamines, qu'assure en réalité l'ensemble du tissu chromaffine interne de l'ébauche corticale, s'organisent en amas et en
diffus dans l'organisme (figure 5.1). cordons, constituant la médullaire.

Endocrinologie, diabète, métabolisme et nutrition


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110    Partie I. Endocrinologie

MC = Minéralocorticoïdes
ACTH GC = Glucocorticoïdes
SC = Sexocorticoïdes

Glomérulée
Fasciculée
Réticulée

CORTICOSURRÉNALE MÉDULLOSURRÉNALE
Système
rénine-angiotensine

Catécholamines :
- dopamine
SC
GC DHAS - noradrénaline
MC cortisol - adrénaline
aldostérone

Figure 5.1 Organisation fonctionnelle de la surrénale.

Glomérulée Fasciculée Réticulée

Cholestérol

6 7
Prégnènolone 17 OH prégnènolone DHA

2 2 2
6 7
Progestérone 17 OH progestérone Andosténedione

3 3

DOC 5 11 desoxycortisol

4 4

Corticostérone CORTISOL

5
8
CORTISONE
ALDOSTERONE

Figure 5.2 Biosynthèse des hormones corticosurrénales. 1. 20-22 OHase, 20-22 desmolase ; 2. 3 βOH deshydrogénase ; 3. 21 OHase ; 4. 11 β
OHase ; 5. 18 aldolase ; 6. 17 α OHase ; 7. 17-20 desmolase ; 8. 11 β OH-stéroïde deshydrogénase.

Anatomiquement, les glandes surrénales constituent Corticosurrénale


deux petites glandes jaunâtres de 6 à 10 g, lobulées et apla-
ties, fixées dans la loge fibreuse périrénale. La vascularisa- Hormones corticosurrénales (figure 5.2)
tion artérielle est assurée à droite comme à gauche par trois Le précurseur commun à tous les stéroïdes est le cholesté-
pédicules issus de la diaphragmatique inférieure, de l'aorte rol. Il est directement synthétisé par la surrénale ou puisé
et de l'artère rénale. Les veines ne sont pas satellites des dans le sang circulant. Cette propriété est mise à profit
artères : la veine surrénale gauche se jette dans la veine pour la visualisation scintigraphique de la surrénale par le
rénale, celle de la surrénale droite directement dans la veine noriodocholestérol où le cholestérol est marqué par l'iode
cave inférieure (ce qui rend son cathétérisme plus délicat). radioactif.
Chapitre 5. Surrénales   111

L'étape limitante de la biosynthèse est constituée par la pro- concerner la synthèse des minéralocorticoïdes (d'où le syn-
duction de la Δ-5-prégnènolone, à la suite de l'intervention de drome de perte de sel et le risque majeur de déshydration
trois enzymes (20-α-hydroxylase, 22-hydroxylase et 20-22-des- lorsque le bloc est complet, affectant les deux lignées).
molase). La Δ-5-prégnénolone constitue la plaque tournante
de la synthèse des diverses hormones de la corticosurrénale.
Ou bien à partir de la Δ-5-prégnénolone, s'exerce l'in- Fonction minéralocorticoïde
fluence de la 3β-hydroxy-stéroïde-deshydrogénase, de la Elle est le fait de l'aldostérone, mais aussi de ses précurseurs,
21-hydroxylase et de la 11β-hydroxylase : on est conduit à par- surtout de la désoxycorticostérone (DOC). Ces hormones
tir de la progestérone vers les minéralocorticoïdes, rétention- constituent un facteur de rétention du sodium. C'est en ce
nistes en eau et en sel. Les miéralocorticoïdes comprennent sens qu'elles sont particulièrement vitales si on veut bien
la désoxycorticostérone (DOC), la corticostérone, enfin considérer que 70 % du poids du corps est constitué d'eau et
l'aldostérone formée sous l'influence d'une 18-aldolase, spé- qu'il est possible de conserver ce stock liquidien seulement
cifiquement produite par la zone glomérulée et comportant grâce à la rétention sodée. Leur défaillance est source de col-
une 18-hydroxylase, puis une 18-hydroxy-déshydrogénase. lapsus, leur excès responsable d'hypertension artérielle.
Ou bien à partir de la Δ-4-prégnénolone s'exerce l'in- L'effet de rétention sodée des minéralocorticoïdes
fluence d'une 17-α-hydroxylase : on est alors conduit vers la s'exerce au niveau du tubule rénal, plus accessoirement de
production d'une part des glucocorticoïdes, d'autre part des l'intestin, des glandes salivaires, sudoripares, et du muscle.
sexocorticoïdes. Pour la synthèse des glucocorticoïdes, après Au niveau du rein, l'effet de l'aldostérone concerne le
l'influence de la 17-α-hydroxylase interviennent dans la fas- tubule distal : après la filtration glomérulaire, la majorité du
ciculée à nouveau la 3β-hydroxy-stéroïde-deshydrogénase, la sodium et du potassium a été réabsorbée par le tubule proxi-
21-hydroxylase et la 11β-hydroxylase assurant la production de mal. La faible quantité de sodium qui parvient au niveau du
la 17-hydroxyprégnénolone, de la 17-hydroxy-progestérone et tube distal est réabsorbée activement par l'aldostérone, en
du désoxycorticol, puis du cortisol. Le cortisol est une hormone échange de K+ et H+ qui à ce niveau entrent en compétition,
puissante à effet glucocorticoïde mais aussi minéralocorticoïde. L'aldostérone intervient aussi sur l'excrétion du Mg++ dont
Il s'équilibre avec la cortisone, douée d'une plus faible activité les modifications sont analogues à celles du K + (figure 5.3).
grâce à la 11β-hydroxystéroïde deshydrogénase présente dans Ainsi l'aldostérone contribue à la rétention sodée et à
la corticosurrénale, mais aussi le foie. L'activité de cette enzyme l'augmentation des liquides extracellulaires, à l'hypokalié-
est soumise à des facteurs génétiques, au niveau d'imprégna- mie, l'hypomagnésémie et à l'acidose urinaire.
tion par les hormones thyroïdiennes, enfin à l'influence de la Cependant la prolongation de l'excès de l'aldostérone et
glycyrrhizine présente dans la réglisse. Les déséquilibres au l'augmentation des liquides extracellulaires sont intolérables
profit du cortisol expliquent les états d'excès apparent de miné- pour l'organisme. Après quelques jours, l'effet de réabsorp-
ralocorticoïdes, responsables d'hypertension artérielle avec tion de sodium s'interrompt, et l'élimination urinaire en
hypokaliémie. sodium s'équilibre avec les apports. C'est le phénomène
d'échappement. Il concerne le sodium mais non le potas-
sium, et ne s'exerce pas sur les récepteurs extrarénaux. Son
La prise de réglisse, l'hypothyroïdie et certaines prédispositions mécanisme est imparfaitement compris, implique une dimi-
génétiques rendent compte d'hypertension artérielle avec hypo- nution de la réabsorption tubulaire proximale du sodium
kaliémie par augmentation du rapport cortisol/cortisone. dépendant de l'expansion volumique et de la production
d'un troisième facteur hormonal, une prostaglandine.
La synthèse des sexocorticoïdes au sein de la réticulée
requiert la rupture de la chaîne latérale à partir de la 17-hydroxy-
prégnénolone et la 17-hydroxy-progestérone grâce à une Glomérule
desmolase (C17-C20). Elle permet la formation de la déhydro­
épiandrostérone (DHEA), hormone sans récepteur spécifique, Na + Mg++
K+ H
mais susceptible de s'activer en androgènes (androstènedione et
testostérone), puis en estrogènes (grâce à l'aromatase).
Il n'est nul besoin pour la pratique de retenir l'ensemble
des étapes de la biosynthèse hormonale. L'essentiel est
de comprendre la sélectivité relative des productions des Tube contourné
minéralocorticoïdes dans la glomérulée dont le chef de Tube contourné distal
proximal
file est l'aldostérone, des glucocorticoïdes dans la réticu-
lée dont le produit le plus achevé est le cortisol, enfin des
sexocorticoïdes dans la réticulée représentés par la DHEA,
précurseur d'androgènes et d'estrogènes (voir figure 5.2). Se
souvenir aussi que l'enzyme clé de la biosynthèse hormonale
est la 21-hydroxylase dont la défaillance conduit à un défaut
relatif ou absolu du cortisol : d'où le défreinage de l'ACTH,
Anse de Henlé
la constitution d'une hyperplasie corticosurrénale, et l'accu-
mulation en amont de la 17-hydroxyprogestérone. Le déficit Figure 5.3 Effet de l'aldostérone sur le tube contourné distal :
enzymatique peut éventuellement mais non nécessairement réabsorption de Na+, élimination de K+, H+, Mg++.
112    Partie I. Endocrinologie

L'aldostérone est faiblement liée à la transcortine et à l'al- un peu analogue au tissu nodal, capables de transmettre une
bumine. Les deux tiers de l'aldostérone circulent librement information entre la macula densa et les cellules myoépi-
dans le plasma. Les concentrations d'aldostérone sont sou- théliales de l'artériole glomérulaire afférente productrice de
mises à un rythme nycthéméral, dépendant de la position, rénine (figure 5.4).
de l'apport sodé, de la kaliémie. La sécrétion de rénine est mise en jeu par la diminution
Comme tous les stéroïdes, l'aldostérone pénètre dans les de la pression dans l'artériole glomérulaire afférente (et
cellules, se lie à une protéine cytosolique et le couple hor- donc indirectement par la volémie), aussi par les modifica-
mone–récepteur cytosolique induit au niveau du noyau une tions du contenu en sodium du tube contourné distal, enfin
protéine intervenant dans la perméabilité cellulaire au sodium. par la stimulation sympathique.
La production des minéralocorticoïdes est dépendante À partir de l'angiotensinogène hépatique, glycopro-
pour une faible part de l'ACTH hypophysaire qui contrôle la téine dont les concentrations sont influencées par le degré
production initiale limitante des stéroïdes surrénaux à partir d'imprégnation estrogénique, la rénine clive l'angioten-
du cholestérol. Le principal facteur de régulation est consti- sine I (un décapeptide). L'enzyme de conversion, produite
tué par le système rénine–angiotensine. notamment par le poumon, convertit l'angiotensine I en
La rénine est une enzyme protéolytique produite par angiotensine II (un octapeptide), qui constitue d'une part
l'appareil juxtaglomérulaire. Celui-ci est constitué d'une un puissant vasoconstricteur (10 à 20 fois plus puissant que
part par un épaississement des cellules myoépithélioïdes les catécholamines), d'autre part un stimulant de la produc-
au niveau de l'artériole glomérulaire efférente (justement tion de l'aldostérone par la glomérulée des corticosurrénales
productrice de la rénine), d'autre part par la macula densa (figure 5.5).
qui correspond à un épaississement des cellules tubulaires La sécrétion de l'aldostérone est aussi directement dépen-
distales, accolées entre artérioles afférentes et efférentes du dante du potassium : l'hypokaliémie freine la production
glomérule, enfin par les cellules du lacis, structurellement d'aldostérone, l'hyperkaliémie la stimule.

Artériole
CME
glomérulaire
afférente

L
RENINE

GLOMÉRULE
Na
TCD

MD

Artériole
glomérulaire
= nerf sympathique
efférente CME = cellules myoépithéliales productrices de la rénine
L = cellules du lacis
TCD = tube contourné distal
MD = macula densa

Figure 5.4 Appareil juxtaglomérulaire. Il est constitué par : les cellules myoépithéliales (CME) de l'artériole glomérulaire afférente, productrices
de la rénine, sensibles à la pression de perfusion de l'artériole glomérulaire afférente et à la stimulation sympathique (Σ) ; la macula densa (MD),
épaississement du tube contourné distal qui vient s'accoler à proximité du glomérule ; les cellules du lacis (L), tissu de connexion capable d'informer
les cellules myoépithéliales sur la charge en sodium du tube contourné distal.

Vasoconstriction

Angiotensinogène Angiotensine B Angiotensine II


(Foie)
Sécrétion
d’aldostérone
(Corticosurrénale)
Rénine Enzyme de
(Appareil conversion
juxtaglomérulaire) (Poumon)

Figure 5.5 Le système rénine–angiotensine–aldostérone.


Chapitre 5. Surrénales   113

Il faut souligner la production de rénine ou d'isorénine Cortisol


en dehors du rein, notamment dans le cerveau, l'endothé- g/dl
lium vasculaire, l'utérus. L'angiotensine II est détruite par
les angiotensinases en peptides inactifs.
25
L'enzyme de conversion interagit aussi avec la bradyki-
nine, le système des kinines–kallicréines impliqué dans
la constriction vasculaire. Les inhibiteurs de l'enzyme de 20
conversion réduisent les taux d'angiotensine 1, mais sont
également actifs sur ces éléments. La toux, l'angio-œdème 15
de la tête et du cou, parfois observés sous ce type de médica-
tions sont attribués à un défaut de catabolisme de la brady­ 10
kinine et à un accroissement de son taux circulant.
5
Fonction glucocorticoïde
Elle est le fait du cortisol et aussi de la cortisone. L'effet 0
glucocorticoïde des minéralocorticoïdes est presque négli- 8 16 24 Heures
geable dans l'espèce humaine.
L'effet des glucocorticoïdes est fondamentalement cata- Figure  5.6 Cycle du cortisol. La cortisolémie est maximale à 8 h, se
bolisant. Au niveau des tissus extrahépatiques, notamment réduit dans la matinée et l'après-midi, est très basse ou presque nulle à
du muscle, le cortisol bloque la pénétration intracellulaire minuit. En réalité, la cortisolémie dépend aussi des taux de transcortine et
des acides aminés. Leur concentration augmente dans le de fait du degré d'imprégnation œstrogénique. Elle est aussi soumise à
des pulses de sécrétion d'ACTH ce qui explique de grandes variations d'un
plasma. Ils sont utilisés au niveau du foie pour la néoglu-
moment à l'autre vers la même heure. L'imprégnation glucocorticoïde est
cogenèse après transformation par les transaminases. La liée à la surface sous la courbe que reflète mieux le cortisol libre urinaire.
libération de leur composant azoté explique l'augmentation
de l'urée urinaire.
L'effet hyperglycémiant des glucocorticoïdes s'explique par La production du cortisol est directement dépendante
l'augmentation de la néoglucogenèse hépatique à partir des de celle de l'ACTH produite par les cellules corticotropes
amino-acides glucoformateurs, aussi par l'augmentation de de l'antéhypophyse. C'est la dépendance vis-à-vis de
la glycogénolyse au niveau des tissus extrahépatiques, enfin l'ACTH qui explique le rythme nycthéméral de la sécrétion
par une diminution de la pénétration cellulaire du glucose (maximum à 8 h, presque nulle à 24 h), et les oscillations
par inhibition de la glucokinase. Cet effet hyperglycémiant sécrétoires : celles-ci rendent compte des fluctuations de la
et d'appauvrissement en glycogène des tissus extrahépatiques cortisolémie qui le matin à 8 heures peut être physiologique­
est en partie compensé par un hyperinsulinisme secondaire ment de 10 ou 30 μg/100 mL, même si la valeur est habituel-
qui contribue aussi à la glycogénogenèse hépatique. lement proche de 20 μg/100 mL (figure 5.6).
Une même dualité existe sur le métabolisme lipidique. D'une Le cortisol est fortement lié à la transcortine dont la
part, le cortisol contribue à la lipolyse (et à la libération des concentration augmente sous l'influence des estrogènes. Le
acides gras à partir des triglycérides) et entrave la lipogenèse cortisol se lie aussi à l'albumine. Environ 8 % du cortisol
du fait de la réduction de la disponibilité cellulaire en glucose. plasmatique est libre, directement actif, bien reflété par la
D'autre part, l'action de l'insuline s'oppose à cet effet cataboli- mesure du cortisol salivaire et celle du cortisol libre urinaire,
sant des glucocorticoïdes avec des sites d'action différents. reflet de sa production quotidienne.
L'effet catabolisant s'exerce dramatiquement sur l'os dont
le remodelage osseux est accru. Cet effet est d'autant plus
Ne pas s'étonner des valeurs hautes de la cortisolémie observées
évident que les glucocorticoïdes s'opposent à l'absorption
physiologiquement chez les femmes enceintes ou soumises à la
intestinale du calcium, négativent la balance calcique, favo- contraception œstroprogestative.
risent le défreinage de la parathormone, et déterminent une
situation d'hyperparathyroïdisme secondaire.
Sur le métabolisme hydro-ionique, le cortisol accroît
la filtration glomérulaire. Cependant à fortes doses l'effet Fonction sexocorticoïde
rétentionniste en eau et en sel l'emporte. Cet effet de type Dans la zone réticulée la plus profonde des corticosur­
minéralocorticoïde explique la tendance à l'alcalose hypo- rénales sont élaborés la déhydroépiandrostérone (DHEA) et
kaliémique des glucocorticoïdes à fortes doses. son dérivé sulfate (DHAs), ainsi que l'androstènedione. La
D'autres effets sont observés : démarginalisation des surrénale ne produit pas directement la testostérone ou l'es-
leuco­cytes favorisant l'hyperleucocytose et l'augmentation tradiol, mais DHA et androstènedione sont des précurseurs
des neutrophiles ; lymphopénie relative et absolue ; effet à la fois des androgènes et des estrogènes. C'est pourquoi ils
anti-inflammatoire et dépresseur de la production d'anti- sont désignés sont le nom de sexocorticoïdes.
corps, des réactions d'hypersensibilité retardée et  aller- Leur production est aussi sous la dépendance de l'ACTH.
giques ; effet excitateur sur les activités cérébrales et Mais elle s'éteint progressivement au-delà de la cinquan-
psychiques ; diminution de la sécrétion cholinergique taine, alors que cet épuisement n'atteint pas celle des gluco­
et altération des propriétés protectrices du mucus gastrique corticoïdes. De plus, les sexocorticoïdes n'ont pas de pouvoir
contribuant aux ulcères gastroduodénaux… de rétrocontrôle vis-à-vis de l'ACTH.
114    Partie I. Endocrinologie

Phénylalanine ‡ Tyrosine ‡ DOPA ‡ Dopamine ‡ Noradrénaline ‡ Adrénaline

étape limitante PhénylEthanolamine-N-Transférase


inhibition compétitive spécifiquement médullosurrénalienne
par l’α-méthylparatyrosine activée par le cortisol Figure 5.7 Biosynthèse des catécholamines.

DHA et androstènedione sont produits à la fois par thèse de la mélanine, des hormones thyroïdiennes, et aussi
l'ovaire et la corticosurrénale. En revanche, le sulfate de des catécholamines au niveau du tissu chromaffine. Des
DHA est spécifique de la corticosurrénale, il possède une étapes d'hydroxylation et de décarboxylation puis d'hy-
longue demi-vie. Il est quantitativement plus abondant que droxylation conduisent à la dopa, à la dopamine, puis à la
la DHA (ses concentrations plasmatiques sont 200 à 400 fois noradrénaline. La dernière étape spécifique de la médullo-
supérieures). C'est pourquoi chez les sujets jeunes, il consti- surrénale est une méthylation par les phényléthalolamine-
tue un marqueur précieux de l'activité corticotrope. N-­méthyltransférase dont l'activité est favorisée par le
cortisol issu de la corticale voisine (figure 5.7).
Médullosurrénale Les hormones produites sont stockées dans des granules
sécrétoires en liaison avec l'ATP et des protéines dont la
Elle est d'origine neuroectodermique, issue des crêtes neu- chromogranine A. Elles confèrent la coloration brune avec
rales, et s'intègre au système nerveux sympathique. Elle peut les sels de chrome, ce qui constitue une réaction chromaf-
être considérée comme l'équivalent d'un ganglion sympa- fine ou phéochrome (φαεοσ = brun).
thique dans le neurone préganglionnaire est le nerf splanch- Les catécholamines sont libérées dans la circulation
nique, et libérant son produit de sécrétion non pas dans une sanguine par exocytose, sous l'influence de la stimulation
synapse mais directement dans la circulation sanguine. splanchnique, en relais des centres sympathiques bulbaires
Le tissu chromaffine (= colorable par les sels de chrome) et cérébraux. D'autres facteurs comme le froid, l'émotion,
qui produit ces catécholamines n'est pas localisé au niveau l'anxiété, l'hypoglycémie, l'hypercapnie, l'hypotension arté-
de la médullosurrénale. Il constitue des amas cellulaires, rielle, les traumatismes… déclenchent la sécrétion des caté-
toujours situés sur la ligne médiane depuis la base du crâne, cholamines. La production quotidienne des catécholamines
la région cervicale, le médiastin, le rétropéritoine jusqu'au est de l'ordre de 6 à 10 mg dans les conditions basales. La
pelvis. Il se concentre notamment au niveau des glomus médullosurrénale n'est responsable que du 1/10e de la pro-
carotidiens, des régions rétrocardiaque et juxtasurrénale, duction de noradrénaline.
du tubercule de Zuckerkandl (à hauteur de la bifurcation Les catécholamines sont présentes à de très faibles concen-
aortique et des artères iliaques primitives), dans les régions trations dans la circulation sanguine, sous forme libre,
paravésicales et la paroi vésicale elle-même. ou liées à des protéines, ou fixées dans les hématies. Elles
ont une demi-vie brève (de l'ordre de 30 secondes), ce qui
Catécholamines explique la fugacité de leur action. Elles sont en effet rapide-
Les hormones produites sont au nombre de trois : dopa- ment inactivées du fait d'un recaptage cellulaire, au niveau
mine, noradrénaline (ou norépinéphrine) et adrénaline des terminaisons nerveuses (uptake) ou du tissu chromaffine
(épinéphrine). Seule la médullosurrénale produit l'adréna- (re-uptake), de leur élimination urinaire et de leur catabo-
line, dont la synthèse nécessite la présence d'enzymes stimu- lisme. Le catabolisme sous l'influence de la catécholamine-
lées par le cortisol. O-méthyltransférase (COMT) et de la monoamine-oxydase
Dopamine, noradrénaline et adrénaline ont en commun un (MAO) conduit à la production de méthoxy-dérivés (méta-
noyau diphénol (ou catéchol) et une chaîne latérale compor- drénaline, normétadranéline, méthoxytyramine), de demi-
tant une amine, d'où leur dénomination de catécholamines. vie beaucoup plus prolongée. De ce fait, leur mesure facilite
Le précurseur est un acide aminé, la phénylalanine. Son l'évaluation de la ­production surrénale lors des dosages dans
hydroxylation conduit à la tyrosine, utilisé pour la syn- le plasma et les urines (figure 5.8).

NORADRÉNALINE ADRÉNALINE

MAO MAO
COMT COMT

Acide dihydroxymandélique
Normétadrénaline Métadrénaline
MAO MAO

Acide vanylmandélique
Figure  5.8 Voie d'élimination des catécholamines.
COMT : catécholamines-N-méthyltransférase. MAO :
Nordrénaline Normétadrénaline Acide vanylmandélique Métadrénaline Adrénaline monoamine-oxydase.
Chapitre 5. Surrénales   115

Fonction catécholaminique
Encadré 5.1 Comment comprendre
Adrénaline et noradrénaline ont fondamentalement pour les bénéfices des β-bloquants ?
vertu l'adaptation de l'organisme au stress. Toute leur activité
prédispose par exemple l'individu à fuir en cas de danger. Cette  Sur le cœur, réduction de(s) :
notion facilite la compréhension de leurs activités complexes.  la fréquence cardiaque
Celles-ci ont en effet des spécificités d'action différentes  l'excitabilité cardiaque
selon les tissus et selon la nature des hormones. On peut  besoins en oxygène
ainsi les schématiser :  Sur la pression artérielle, réduction de(s) :
1. Les catécholamines exercent leurs effets au niveau de  chiffres tensionnels (en dépit du risque vasoconstricteur)
deux types de récepteurs membranaires :  la production de rénine
■ récepteur α dont la stimulation est responsable de la majo-  Sur les états thyréotoxiques : atténuation de la sensibilité
rité des effets « excitateurs » des catécholamines : vaso- tissulaire aux hormones thyroïdiennes
constriction, constriction utérine et urétérale, contraction  Sur les hyperparathyroïdismes secondaires : réduction de la
du sphincter vésical et anal, mydriase ; sécrétion de PTH
■ récepteur β qui détermine des effets « inhibiteurs » des
catécholamines : vasodilatation ; bronchodilatation ;
relaxation utérine, de la paroi intestinale, du muscle vési-
cal. Une exception : la stimulation du myocarde.
Encadré 5.2 Comment comprendre
Les actions métaboliques sont liées aux effets β : lipolyse,
les effets indésirables des β-bloquants non
glycogénolyse, stimulation de la rénine, de la PTH. Une
cardiosélectifs ?
exception : l'insulino-sécrétion est un effet α.  Sur le cœur, réduction de :
Les récepteurs β sont séparés en deux sous-groupes :  la conduction auriculoventriculaire (ils peuvent démasquer
■ effet β1 : action cardiaque et glycogénolyse ; les blocs auriculoventriculaires)
■ effet β2 : effet relaxant sur les fibres musculaires lisses  la force contractile du myocarde
(vaisseaux et bronches) et lipolyse.  Sur les vaisseaux : risque de vasoconstriction
2. La noradrénaline possède des effets α très prédomi­  Sur la bronche : risque de bronchoconstriction (ils peuvent
nants. L'adrénaline a des effets β prédominant à faible révéler un asthme)
dose, mais des effets α à doses plus fortes.  Sur le poids : réduction de la lipolyse
À très fortes doses, comme on l'observe au cours des  Sur le métabolisme glucidique, réduction de :
phéochromocytomes, adrénaline et noradrénaline perdent  l'insulino-sécrétion (ils peuvent favoriser la révélation d'un
leur spécificité d'action. diabète sucré)
3. Globalement au niveau l'organisme, l'effet des caté­  l'expression des hypoglycémies, induites par l'insuline et les
cholamines est le suivant : insulino-sécréteurs, et la capacité de riposte à l'hypoglycémie
■ sur le cœur : effet chronotrope, dromotrope, inotrope, bath- (celles-ci peuvent se révéler par un coma inaugural)
motrope (avec action prédominante de la noradrénaline) ;
■ sur les vaisseaux : la noradrénaline entraîne une vaso-
constriction intense et généralisée, n'épargnant que les ■ démarginalisation des leucocytes avec polynucléose
coronaires. L'adrénaline détermine une vasoconstriction neutrophile ;
des territoires cutané, splanchnique, splénique et rénal ■ sur le comportement : les catécholamines favorisent les
(effet α), avec une redistribution au niveau du cœur, des réactions d'éveil et d'anxiété.
muscles, du cerveau ; La dopamine possède une place particulière parmi les
■ sur la pression artérielle : augmentation des chiffres ten- catécholamines. Elle intervient sur des récepteurs spéci-
sionnels du fait de l'augmentation du débit cardiaque (adré- fiques, exerce une action vasodilatatrice et natriurétique. En
naline), des résistances périphériques (noradrénaline) ; ce sens, elle s'oppose aux effets vasoconstricteurs et hyper-
■ sur la musculature lisse : bronchodilatation, mydriase, tenseurs de l'adrénaline et de la noradrénaline.
relâchement du muscle intestinal, du détrusor ; Différents agents pharmacologiques stimulent ou
■ sur les sphincters : contraction des sphincters de l'anus et bloquent spécifiquement les différents récepteurs des caté-
de la vessie ; cholamines. Les plus emblématiques sont constitués par les
■ sur les métabolismes : β-bloqueurs (encadrés 5.1 et 5.2).
■ effet hyperglycémiant par inhibition de l'insulino-
sécrétion, augmentation de la glycogénolyse hépatique
et musculaire et de la lipolyse,
■ mobilisation des graisses de réserve,
Insuffisances surrénales
■ augmentation de la consommation d'oxygène, Les insuffisances surrénales résultent d'un déficit progres-
■ effet hypercalcémiant par stimulation de l'ostéolyse et sif ou brutal des sécrétions hormonales : glucocorticoïdes,
de la sécrétion de PTH, minéralocorticoïdes, accessoirement sexocorticoïdes.
■ stimulation de la production de rénine, Les insuffisances surrénales ont une expression différente
■ augmentation de la diurèse à faible dose, oligurie à selon :
forte dose, ■ qu'elles résultent d'une atteinte primitive de la surrénale
■ splénocontraction avec polyglobulie, (dont l'expression la plus traditionnelle est celle de la
116    Partie I. Endocrinologie

maladie d'Addison) ou qu'elles soient d'origine centrale état de fatigue, une hyperpigmentation, parfois des troubles
s'intégrant dans le cadre d'un hypopituitarisme antérieur digestifs révèlent ordinairement la maladie. Mais celle-ci
sélectif ou global ; peut aussi se démasquer brutalement à l'occasion d'un stress.
■ leur mode d'installation lent ou aigu.
État
Insuffisances surrénales lentes Évaluation clinique
primitives : maladie d'Addison Le tableau est dominé par une tétrade clinique.
L'affection est traditionnellement liée à la destruction progres- La mélanodermie se manifeste sous forme d'une hyperpig-
sive de la surrénale par une atteinte tuberculeuse. Cependant mentation cutanée de teinte brune, évoquant le hâle solaire.
l'étiologie auto-immune est maintenant la plus habituelle. Elle est généralisée, mais prédomine là où elle est apparue :
visage, mains et avant-bras, décolleté, zones de frottement,
cicatrices, mamelons, organes génitaux externes (figure 5.9).
Début Son intensité est variable : peu marquée chez les blonds,
Il est lent est progressif, constitué sur plusieurs mois ou presque absente chez les roux, et s'accentue lors des pous-
années (il faut que plus des 9/10e de la surrénale soient sées évolutives. La « main addissonienne » est particulière
détruits pour que la maladie s'exprime cliniquement). Un (figure 5.10) : hyperpigmentation de la face dorsale, se ren-
forçant en bande sombre au niveau des plis en regard des arti-
culations phalangiennes, respectant la face palmaire sauf au
niveau des lignes de la main (ce qui la distingue du bronzage).
La pigmentation affecte aussi les muqueuses, sous forme
de taches ardoisées couleur sépia de la face endojugale,
de la langue (figure 5.11), du voile du palais, parfois des
muqueuses génitales ou anales, du limbe cornéen.

Figure  5.9 Aspect typique du visage au cours de la maladie


d'Addison : mélanodermie sous forme d'une hyperpigmenta- Figure  5.11 Tache pigmentée de la face endojugale au cours
tion brun sale. de la maladie d'Addison.

a b
Figure 5.10 Aspects de la main au cours de la maladie d'Addison. a. Hyperpigmentation de la face dorsale, se renforçant au niveau des plis.
b. Face palmaire : pigmentation des lignes de la main.
Chapitre 5. Surrénales   117

L'asthénie est constante, présente à tous les modes, physique, Évaluation paraclinique
responsable d'une fatigabilité anormale, intellectuelle, psy- Premiers examens
chique, sexuelle. L'asthénie apparaît progressivement au cours
de la journée et conduit à un véritable épuisement vespéral. Elle Les premiers examens apportent une contribution modeste
s'atténue au repos. Elle est parfois sévère, entravant toute activité. au diagnostic :
L'hypotension artérielle n'apparaît évidente qu'en ■ discrète anémie avec éosinophilie (> 400 mm3) ;
poussée et par comparaison avec les chiffres antérieurs. ■ thorax : petit cœur « en goutte » ;
Systolodiastolique, elle s'exacerbe en orthostatisme, s'accom- ■ EEG : ralentissement du rythme de base ;
pagne de lipothymies. ■ ECG : bas voltage des complexes ;
Les troubles digestifs se réduisent ordinairement à une dimi- ■ glycémie basse avec courbe plate lors de l'épreuve
nution de l'appétit, quelques nausées, de vagues algies abdo- ­d'hyperglycémie provoquée par voie orale ;
minales, une vague tendance à la constipation. Vomissements, ■ ionogramme : ordinairement normal. Parfois tendance
diarrhées sont l'évidence d'une décompensation aiguë. à l'hyponatrémie et à l'hyperazotémie ;
Les autres signes sont : ■ opsiurie lors de l'épreuve de surcharge en eau.
■ un amaigrissement habituel, lent et progressif ;
■ une raréfaction de la pilosité pubienne et axillaire.
L'aménorrhée et la stérilité sont possibles chez la femme Confirmation hormonale
jeune. La raréfaction de la libido et les signes de dysfonc- ■ La cortisolémie du matin est basse, typiquement infé-
tion érectile sont possibles chez l'homme ; rieure à 10 μg/100 mL, ou effondrée, coïncidant avec une
■ des hypoglycémies à jeun post-stimulatives pouvant être augmentation de l'ACTH.
constatées ; ■ Aldostérone plasmatique basse (< 50 pg/mL), en position
■ des douleurs lombaires ; couchée, peu stimulable par l'orthostatisme, coïncidant
■ une fréquence particulière des manifestations aller- avec un accroissement de l'activité rénine plasmatique ou
giques : eczéma, crises urticariennes, asthme ; de la rénine active.
■ des modifications de la sensibilité traditionnelles : aug- ■ Sulfate de DHA diminué.
mentation de l'appétence pour le sel, exacerbation des ■ Dans les urines, on constate aussi une baisse du cortisol
acuités sensorielles (gustatives, olfactives, auditives). libre urinaire, de l'aldostéronurie.
Les causes d'asthénie et d'hyperpigmentation sont détail- ■ Éventuellement, des tests dynamiques peuvent être pra-
lées dans les encadrés 5.3 et 5.4. tiqués : l'administration intraveineuse d'une ampoule de
1,24-corticotrophine (Synacthène®) n'entraîne pas de
majoration significative de la cortisolémie.
Encadré 5.3 Causes d'asthénie
L'asthénie est une fatigue pathologique, disproportionnée à
l'effort et lui survivant excessivement. Outre l'insuffisance sur- Enquête étiologique
rénale, évoquer : La tuberculose, étiologie classique, est moins souvent mise
 les asthénies des affections organiques : infections, néopla- en cause. En faveur de la destruction bacillaire des surré-
sies, dysendocrinies, troubles nutritionnels ; nales, on retient les antécédents de tuberculose souvent
 la myasthénie : asthénie à l'effort, affectant la marche, la extrapulmonaire, la forte positivité des réactions cutanées
mastication, la déglutition, la phonation. Possibilité de ptosis ; tuberculiniques, la présence de calcifications surrénales,
 la psychasthénie : asthénie apparaissant dès le lever (« asthé- détectables par la radiographie d'abdomen ; en tomoden-
nie du matin = chagrin »), troubles de l'endormissement. sitométrie les surrénales ont un aspect calcifié et caséeux.
En principe, il existe aussi un déficit médullosurréna-
lien dont témoigne le défaut de réponse de l'adrénaline à
l'hypoglycémie.
Encadré 5.4 Causes d'hyperpigmentation La rétraction auto-immune des corticosurrénales
domine actuellement les causes de la maladie. L'affection
La maladie d'Addison ne résume pas les causes d'hyperpigmen-
prédomine dans le sexe féminin. L'insuffisance surrénale
tation. Évoquer aussi :
est parfois isolée, parfois associée à d'autres affections
 le hâle solaire
auto-immunes : hypothyroïdie (syndrome de Schmidt)
 les pigmentations ethniques
hypothyroïdie et diabète sucré (syndrome de Carpenter),
 la « mélanose des vagabonds »
association à la maladie de Basedow, à l'insuffisance ova-
 l'hémochromatose : soit coloration brunâtre pseudo-­
rienne prématurée… Ces associations s'intègrent dans le
addisonienne, soit coloration grisâtre
cadre des polyendocrinopathies auto-immunes de type 2.
 la porphyrie cutanée tardive
On caractérise la présence d'anticorps anti-21-­hydroxylase.
 mélanose de Riehle : prurigineuse, intéressant la face et le cou
L'atteinte corticosurrénalienne est en principe globale, res-
 pigmentation toxique (respectant les muqueuses) : or, argent
pecte la médullaire. Chez l'enfant, l'association moniliase,
(argyrisme), arsenic, misulban
hypoparathyroïdie, insuffisance surrénale constitue la
 pigmentation secondaire à la radiothérapie
triade de Whitaker, hautement caractéristique de la polyen-
 pancréatite chronique
docrinopathie auto-immune de type 1 liée à des mutations
 néphropathie avec perte de sel
du gène AIRE (cf. chapitre 10).
118    Partie I. Endocrinologie

Encadré 5.5 Causes des insuffisances Traitement


surrénaliennes lentes Substitution glucocorticoïde
Elle repose traditionnellement sur l'hydrocortisone. La
1. Tuberculose médication est rapidement métabolisée en cortisol dans
2. Rétraction corticale auto-immune : l'organisme. Sa durée d'action est d'environ 6 heures.
 isolée Les besoins sont en principe dépendants de l'espace de dif-
 associée : fusion : proche de 5,7 à 11 mg/m2/j. La dose de 15 à 25 mg/j,
 polyendocrinopathie auto-immune de type 1 (à début donnée en fonction du poids, assure en principe des besoins
pédiatrique) suffisants et réduit le risque de surdosage.
 polyendocrinopathie auto-immune de type 2 (à début On répartit la médication en deux à trois prises quoti-
chez l'adulte) diennes pour mimer le rythme nycthéméral du cortisol
3. Autres maladies acquises : (exemple : 15 mg le matin, 10 mg à 16 h, ou 10 mg le matin,
 métastases (notamment d'un cancer bronchique) 5 mg le midi, 5 mg à 16 h).
 hémorragies bilatérales : Des médications, dont la galénique permet une impré-
 septicémie gnation glucocorticoïde retardée et prolongée, apparaissent :
 anticoagulants ■ le chronocort, développé en Grande-Bretagne, comporte
 syndrome des antiphospholipides une barrière insoluble progressivement délitée. Il est
 anticortisoliques : administré en une prise vers 22 h et détermine un pic
 mitotane matinal du cortisol plasmatique ;
 Lysodren® ■ le duocort, élaboré en Suède et commercialisé en France
 hémochromatose (Plenadren®, laboratoire Viropharma), est pris le matin. Il
 amylose possède une composante à libération immédiate, et une
 mycose autre à libération prolongée.
4. Maladies génétiques :
 adrénoleucodystrophie (maladie de Schilder) : déficit gluco-
Substitution minéralocorticoïde
corticoïde isolé avec hypogonadisme par accumulation de
triglycérides à très longue chaîne et démyélinisation diffuse L'adjonction d'un minéralocorticoïde est habituellement
du système nerveux central indispensable (sauf parfois dans la tuberculose lorsque la
 maladie de Wolman : insuffisance surrénale avec xanthomes glomérulée est respectée). La médication est donnée en
et calcifications surrénales une prise matinale sous forme de 9α-fluoro-hydrocortisone
 hypoplasie congénitale par mutation du gène DAX1 (Flucortac®, laboratoire HRA Pharma), à la dose moyenne de
50 à 150 μg/j.

D'autres causes sont possibles : insuffisances surrénales


Substitution androgénique
liées à des infections, des hémorragies, des métastases,
des maladies de surcharge, des prises médicamenteuses Elle peut être proposée chez la femme addissonienne sous
(encadré 5.5). forme de DHA à la posologie de 25 ou mieux 50 mg/j. La
médication n'est pas commercialisée, mais disponible sous
forme d'une préparation. La médication est susceptible
Évolution d'améliorer la masse osseuse et musculaire, la libido, de lut-
Non traitée, la maladie évolue traditionnellement vers ter contre les troubles anxieux ou dépressifs. On doute de
la mort, souvent à l'occasion d'une décompensation aiguë. son opportunité dans le sexe masculin.
Sous traitement, l'ensemble des signes régressent. Une
légère hyperpigmentation persiste souvent (qu'explique
Recommandations, adaptation et surveillance
le défreinage matinal de l'ACTH). Le bon état clinique, les
valeurs normales de l'ionogramme plasmatique, de l'activité Le traitement est prescrit quotidiennement, en association avec
rénine plasmatique ou de la rénine active constituent les meil- une alimentation normosodée, et en adaptant la posologie aux
leurs arguments en faveur du bon équilibre de la maladie. circonstances stressantes pour prévenir le risque de décompen-
sation aiguë (encadré 5.6).
Un traitement bien adapté assure au sujet un bon confort
Cortisol plasmatique et détermination de l'ACTH n'ont pas de de vie : absence de fatigue, de troubles digestifs ; poids et
place dans la surveillance et l'adaptation du traitement de la chiffres tensionnels favorables ; absence d'œdème.
maladie d'Addison. L'ionogramme plasmatique est normal. Les mesures
du cortisol et de l'ACTH, trop dépendantes des horaires
de la prise, n'ont pas d'intérêt, pas plus que celles du cor-
Le traitement permet au sujet de mener en principe une tisol libre urinaire. En revanche, l'apport en 9α-fluoro-
vie normale à tous égards. Ceci au prix d'une surveillance hydrocortisone s'adapte sur le taux de rénine active ou de
et d'une adaptation du traitement lors de toutes les circons- l'activité rénine plasmatique : maintenir une valeur normale,
tances stressantes. On insiste malgré tout actuellement sur ou à la limite supérieure des normes, et contrôler annuelle-
un moins bon confort de vie, des risques osseux, infectieux, ment. La posologie de DHA peut s'adapter sur le dosage de la
cardiovasculaires et de surmortalité des addissoniens. DHEA plasmatique.
Chapitre 5. Surrénales   119

Le cortisol et le sulfate de DHA sont bas, coïncidant avec


Encadré 5.6 Recommandations des valeurs non accrues d'ACTH. La situation se traite sim-
dans le traitement et la surveillance plement par l'apport de glucocorticoïdes.
des insuffisances surrénales lentes La corticothérapie prolongée détermine une inhibition
de l'axe corticotrope. Elle rend compte des valeurs basses du
 Régime normalement salé cortisol plasmatique et de l'ACTH.
 Prendre le traitement tous les jours, sans interruption (même en Typiquement, ces situations contrastent avec la présence de
cas de nausées, de vomissements, de douleurs abdominales) signes cliniques d'imprégnation glucocorticoïde (érythrose,
 Doubler (voire tripler) transitoirement la posologie de l'hydro- adiposité facio-tronculaire, vergetures, acné…). L'insuffisance
cortisone : surrénale peut se démasquer sur un mode aigu quelques
 dans toutes les situations stressantes : infection ; intervention semaines après l'arrêt d'une corticothérapie prolongée.
chirurgicale ; traumatisme ; soins dentaires ; période de chaleur
 en cas de fatigue, de baisse tensionnelle, de majoration de
la pigmentation, de troubles digestifs Une valeur basse et isolée du cortisol, sans évidence clinique
 En principe sont proscrits chez l'addissonien les diurétiques, de maladie d'Addison ou d'hypopituitarisme, est d'abord sug-
gestive de la prise de corticoïdes : corticothérapie orale récente,
les laxatifs
corticothérapie inhalée ou en topique, infiltration intra-­
 Se méfier des inducteurs enzymatiques (barbituriques, cer-
articulaire durant les semaines qui précèdent, corticoïde retard
tains antituberculeux) qui accroissent le catabolisme des pour rhume des foins, prise subreptice…
­hormonothérapies substitutives
 Prendre contact avec les associations de malades : Association
Surrénales : www.surrenales.com
 Porter en permanence une carte d'addisonien : informa- Insuffisances surrénales aiguës
tions relatives au diagnostic, au traitement ; coordonnées des Elles constituent l'une des rares urgences endocriniennes.
équipes médicales référentes Elles résultent d'une carence brutale en hormones corti-
cosurrénales. Elles sont de présentation très trompeuse et
constituent encore une cause fréquente de décès.
Autres insuffisances surrénales
chroniques Présentation clinique
Insuffisances surrénales dissociées Typiquement en quelques heures s'installent :
■ des troubles digestifs : douleurs épigastriques très vives
Insuffisance isolée en glucocorticoïdes (syndrome solaire) ou diffuses à tout l'abdomen, nau-
Elle s'observe dans : sées et vomissements, diarrhées parfois sanglantes.
■ certaines atteintes primitives de la surrénale respectant la L'abdomen reste souple ;
glomérulée (notamment d'origine tuberculeuse) ; ■ collapsus cardiovasculaire avec déshydratation : pâleur,
■ l'hyperplasie congénitale des surrénales par bloc de la prostration, sueurs froides avec cyanose des extrémités,
21-hydroxylase affectant seulement la lignée des gluco- pouls rapide ou imprenable, effondrement tensionnel
corticoïdes (syndrome de Wilkins) ; (parfois après une phase hypertensive), oligurie ;
■ l'hypopituitarisme antérieur, dans l'exceptionnelle insen- ■ agitation ou délire, adynamie extrême conduisant au
sibilité congénitale à l'ACTH. coma addisonien ;
■ crampes musculaires ;
Insuffisance en minéralocorticoïdes ■ hypo- ou hyperthermie (par déshydratation) ;
On l'observe parfois au début des atteintes auto-immunes ■ parfois accentuation rapide de la pigmentation (chez
de la corticosurrénale, aussi dans les blocs congénitaux l'addisonien).
de la synthèse d'aldostérone portant sur la 18-aldolase, La symptomatologie s'explique par la perte rapide d'eau et de
enfin à titre de complication du diabète sucré (syndrome sel, la vasoconstriction artérielle périphérique et més­entérique.
d'hyporéninisme–hypoaldostéronisme). Ces signes peuvent simuler une urgence digestive médi-
Ces situations déterminent un tableau de déshydratation cale ou chirurgicale, une affection cardiologique ou neuro-
ou d'hypovolémie avec hypotension artérielle orthostatique logique, une détresse respiratoire. On comprend la gravité
et hyperkaliémie. Elles doivent être biologiquement authen- de la méconnaissance du diagnostic, des gestes thérapeu-
tifiées. Elles se corrigent remarquablement avec l'apport oral tiques inadaptés, notamment chirurgicaux.
de 9α-fluoro-hydrocortisone.
Évaluations biologiques
Insuffisances surrénales secondaires Les examens réalisés en urgence révèlent des perturbations
ou fonctionnelles en principe très caractéristiques, malheureusement parfois
L'insuffisance corticotrope spontanée est très exception- imparfaitement interprétées :
nellement isolée, ne pouvant guère s'expliquer que par une ■ hémoconcentration dont témoigne l'augmentation des
atteinte auto-immune sélective, telle qu'on peut l'observer protides et de l'hématocrite ;
en association aux thyropathies auto-immunes. Elle s'in- ■ hyponatrémie avec hyperkaliémie ;
tègre beaucoup plus habituellement au cadre des hypopitui- ■ hyperazotémie (par insuffisance rénale fonctionnelle) ;
tarismes antérieurs globaux. ■ hypoglycémie ;
120    Partie I. Endocrinologie

■ parfois hypercalcémie ; Traitement


■ éosinophilie. En cas de poussée aiguë de maladie d'Addison ou d'hypopi-
Il est fondamental d'effectuer un prélèvement sanguin tuitarisme, en toute urgence, il faut :
pour la mesure de la cortisolémie (et aussi de l'activité rénine ■ corriger l'hypovolémie et la déshydratation :
plasmatique ou de la rénine active et de l'ACTH). On n'at- ■ sérum glucosé hypertonique à 10 % : 2,5 à 3 L/24 heures,
tendra pas les résultats pour traiter. Mais ces données appor- ■ chlorure de sodium : 12 à 18 g/24 heures,
teront une confirmation à un diagnostic déjà évident sur les ■ ne pas donner de potassium ;
données cliniques, biologiques et la réponse au traitement. ■ combattre le déficit hormonal : idéalement par injec-
En principe et typiquement, la valeur de la cortisolémie tion intraveineuse directe d'une ampoule de 100 mg
est effondrée. On ne négligera pas les pièges qu'une valeur d'hémisuccinate d'hydrocortisone, suivie de la perfusion
normale basse de la cortisolémie peut constituer du fait de à la seringue autopulsée de 50 à 100 mg/24 heures (en
la prise récente du comprimé d'hydrocortisone chez un sujet cas d'absence de disponibilité à la pompe, revenir à un
décompensé, ou simplement inadaptée à une situation de schéma traditionnel d'une ampoule d'hémisuccinate de
stress. L'accroissement considérable de la rénine active ou 100 mg, suivie d'une injection toutes les 4 ou 6 heures).
de l'activité rénine plasmatique témoigne de la situation de L'efficacité des doses fortes d'hydrocortisone permet
déplétion hydrosodée, et le niveau de l'ACTH situe l'origine actuellement de se dispenser de l'administration parentérale
haute ou basse du déficit surrénalien. d'un minéralocorticoïde.
Dès que la reprise de l'alimentation est possible, en reve-
Circonstances étiologiques nir à l'administration orale d'hydrocortisone, initialement
L'insuffisance surrénale aiguë s'observe dans quatre circons- à fortes doses (exemple 30 mg le matin, 20 mg le midi et
tances : 10 mg le soir) puis progressivement réduites, et associée à la
■ chez l'addisonien ou l'hypopituitaire, si l'affection a été 9α-fluoro-hydrocortisone.
jusque-là méconnue ou si le sujet n'a pas pris la précaution Il est essentiel d'insister sur la mesure préventive que
de majorer la thérapeutique en cas de stress, de période constitue le doublement ou le triplement des doses d'hydro­
de fatigue, de troubles digestifs, d'interférences avec des cortisone aussi longtemps que persiste une cause inter-
médications (diurétiques, inducteurs enzymatiques) ; currente de maladie ou de stress, un état de fatigue. Il faut
■ chez un sujet cushingien ou corticothérapé. Sous trai- apprendre au patient à consulter rapidement. Il est bon
tement anticortisolique – ou au décours de la chirurgie d'enseigner à quelqu'un dans l'entourage comment réaliser
surrénalienne ou hypophysaire –, comme après l'arrêt l'administration sous-cutanée ou intramusculaire d'une
d'un traitement corticoïde prolongé, des signes aigus ampoule d'hydrocortisone 100 mg pour assurer le transport
de carence hormonale peuvent être démasqués dans les dès que la prise orale du traitement apparaît impossible.
jours ou les semaines qui suivent ;
■ chez un sujet à glandes antérieurement saines. La destruc-
tion aiguë des surrénales peut s'expliquer par des hémorra-
Incidentalomes
gies bilatérales des surrénales (encadré 5.7), un syndrome de la surrénale
malin des maladies infectieuses (grippe, diphtérie, coque-
luche, rougeole, scarlatine) où le processus destructif n'est Profondément enchâssée dans la région rétropéritonéale,
pas toujours hémorragique, après traumatisme abdominal la surrénale est un organe qui exprime mal et tardivement
ou lombaire, thrombose artérielle ou veineuse ; sa souffrance. Longtemps les tumeurs de la surrénale ont
■ chez l'enfant nouveau-né ou le nourrisson : le syn- été méconnues, tardivement révélées, ou découvertes à
drome de perte de sel peut révéler dramatiquement un l'occasion d'autopsies. Elles peuvent pourtant déterminer
bloc enzymatique, notamment par bloc complet de la des signes liés à une production hormonale excessive de
21-hydroxylase altérant la production des gluco- et des minéralocorticoïdes, de glucocorticoïdes, plus rarement
minéralocorticoïdes (syndrome de Debré-Fibiger). d'androgènes ou d'œstrogènes, enfin de catécholamines.
Ces particularités sont décrites dans ce chapitre.
Par contraste, l'imagerie a révélé la très grande fréquence
des incidentalomes fortuitement découverts par diverses
Encadré 5.7 Causes d'hémorragie bilatérale explorations : échographie, tomodensitométrie, IRM et,
des surrénales maintenant, tomographie d'émission de positons.
Ces situations sont source d'inquiétude pour les patients
 Chez le nouveau-né : après un accouchement long et difficile et d'interrogations pour les cliniciens et les imageurs.
 Au cours de la grossesse et durant le post-partum Plusieurs conférences ont tenté de mieux préciser les étapes
 Sous traitement anticoagulant oral ou héparine logiques qu'il convient en ces circonstances de respecter, avant de
 Maladies hémorragiques décider notamment d'un projet chirurgical ou de surveillance.
 Syndrome des antiphospholipides
 Infections sévères : au cours des méningococcémies avec Prévalence
purpura fulminans, la nécrose hémorragique bilatérale des
surrénales constitue le syndrome de Waterhouse-Fredericksen Elle est estimée proche de 1 à 4 % des examens tomodensito­
IL FAUT ANTIBIOSER ET HOSPITALISER TOUT PURPURA FÉBRILE métriques pratiqués, un peu inférieure à celle constatée lors
DE L'ENFANT des autopsies (1–10 %). Ces chiffres sont fonction des critères
retenus. Parmi ceux-ci, la prévalence des « tumeurs à risque »
Chapitre 5. Surrénales   121

Encadré 5.8 Causes d'incidentalomes surrénaliens


Tumeurs de la corticosurrénale :  lymphome, hémangiome, angiomyolipome, hamartome, lipo-
 adénomes : sarcome, myome, fibrome, neurofibrome, tératome
 non sécrétants 70 %  kystes et pseudo-kystes
 cortisoliques peu sécrétants 8 %  hématome et hémorragie
 adénomes de Conn 1 %  infections, granulomatoses (dont tuberculose)
 hyperplasie nodulaire (dont blocs enzymatiques)  métastases, lymphomes, leucémies
 carcinome 4 %
N.B. : les incidentalomes de la surrénale sont à distinguer des
Tumeurs de la médullaire :
fausses tumeurs de la surrénale liées à des organes de voisinage
 phéochromocytome 5 %
(diverticules digestifs, queue du pancréas, kystes et tumeurs du
 ganglioneurome, ganglioneuroblastome, neuroblastome
rein, rate accessoire, lésions vasculaires).
Autres tumeurs et pathologies surrénaliennes 8 % :
 myélolipome Source : d'après Tabarin
 lipome

de malignité (corticosurrénalome malin) ou d'hyper­sécrétion L'imagerie identifie commodément les kystes (unilocu-
pathologique (phéochromocytome notamment) justifiant laires, de densité hydrique et non injectés), les hématomes
absolument l'intervention apparaît être de l'ordre de 5 %. (dont la densité décroît avec le temps, dont les signaux en T1
et T2 reflètent les signaux caractéristiques de la méthémo­
globinémie) et les myélolipomes (de structure proche de la
Causes moelle osseuse avec une densité caractéristique, et la pré-
Elles sont résumées dans l'encadré 5.8. sence de calcifications dans 20 % des cas).
Dans les autres situations, la séparation entre adénome
Évaluation morphologique et lésion non adénomateuse se fonde sur trois critères
(figures 5.12 à 5.15) :
Elle est centrée sur l'évaluation morphologique initiale ■ la taille : la proportion de cancers est inférieure à 2 % si
qui a révélé la formation, ordinairement la tomodensito­ la taille est de moins de 4 cm, égale à 6 % entre 4 et 6 cm,
métrie, même si celle-ci a succédé à une échographie. supérieure à 25 % si plus de 6 cm ;
Éventuellement la TDM est complétée par l'IRM. ■ la densité spontanée : 70 % des adénomes ont un contenu
Incidentalome
élevé en lipides aisément identifiable ;
■ le rehaussement après injection : utile pour les adénomes
Scanner sans injection
pauvres en lipides où le wash-out est alors plus important.
En IRM, un hypersignal en T2 est d'abord suggestif de
Lésion < 10 UH homogène, < 4 cm Lésion > 10 UH = peu de lipides
métastases, corticosurrénalome malin ou phéochromo­cytome.
La TEP-FDG est indiquée pour les tumeurs ambiguës.
Elle possède une très grande valeur prédictive négative en
Adénome bénin
riche en lipides
Injection et calcul du wash-out faveur de la bénignité lorsqu'aucune fixation n'est observée.
Les scintigraphies à la MIBG, au noriodocholestérol ont
Absolu > 60 % ; < 4 cm Absolu < 60 % des indications spécialisées.

Adénome bénin Masse indéterminée

« C'est au stade d'incidentalome qu'on guérit les corticosurréna-


Figure 5.12 Stratégie diagnostique et pronostic en fonction des lomes malins. » X. Bertagna.
informations tomodensitométriques.

a b c
Figure 5.13 Tomodensitométrie sans et avec injection intraveineuse : adénome cortical pauvre en lipides (flèche). Wash-out : 70 %.
a. Densité spontanée : 17 UH. b. Densité portale : 107 UH. c. Densité tardive à 10 minutes : 44 UH. Source : A. Tabarin.
122    Partie I. Endocrinologie

a b c
Figure 5.14 Tomodensitométrie sans et avec injection intraveineuse : métastase de cancer colique (flèche). Wash-out : 22 %. a. Densité
spontanée : 38 UH. b. Densité portale : 60 UH. c. Densité tardive à 10 minutes : 55 UH. Source : A. Tabarin.

a b c
Figure 5.15 Tomodensitométrie sans et avec injection intravei­neuse : phéochromocytome. Wash-out : 10 %. a. Densité spontanée : 24 UH.
b. Densité portale : 54 UH. c. Densité tardive à 10 minutes : 52 UH. Source : A. Tabarin.

Encadré 5.9 Explorations biologiques minimales recommandées par le consensus


d'experts de la SFE
Incidentalome unilatéral = Dépistage « sélectif » d'une hypersécrétion de précurseurs
 glycémie à jeun, kaliémie ; = le dosage systématique de 17-hydroxyprogestérone n'est pas
 dépistage systématique du phéochromocytome : dérivés recommandé, son élévation traduisant un déficit enzymatique
méthoxylés urinaires/24 h, créatininurie ou méthoxyamines plus souvent intratumoral que génétique constitutionnel. Uni-
libres plasmatiques ; quement si lésion suspecte d'être un corticosurrénalome (aspect
 dépistage systématique d'une hypersécrétion de glucocorti- radiologique) : 17-hydroxyprogestérone, composé S, désoxycor-
coïdes : test de freinage à la dexaméthasone-minute (1 mg). Si ticostérone (DOC).
cortisolémie > 50 nmol/L : cortisol à minuit, cortisol libre urinaire, Incidentalome bilatéral = aux explorations d'un ­incidentalome
créatininurie, dosage ACTH et cortisol à 8 h, refaire le freinage. unilatéral sont ajoutés dans les investigations systématiques d'un
Dépistage « sélectif » d'une hypersécrétion de minéralo­ incidentalome bilatéral :
corticoïdes = uniquement chez un patient présentant une  test au Synacthène® ordinaire sur le cortisol et la
hypertension artérielle et/ou une hypokaliémie : rénine et aldo­ 17-­hydroxyprogestérone  ;
stérone plasmatique.  dosage d'ACTH.
Dépistage « sélectif » d'une hypersécrétion d'androgènes Si le taux de 17-hydroxyprogestérone est élevé, une étude géné-
= uniquement si lésion suspecte d'être un corticosurrénalome tique est préconisée.
(aspect radiologique) : sulfate de déhydroépiandrostérone
(SDHEA), testostérone (chez la femme).

Biologie
Évaluation fonctionnelle