Australiano Dental Journal

T él o fi cial de la Asociación Dental de Australia

Australiano Dental Journal 2010; 55: 128-133

REVISIÓN
doi: 10.1111 / j.1834-7819.2010.01226.x

El asma y la salud oral: una revisión

MS Thomas, * Un Parolia, * M Kundabala, * M * Vikram

* Departamento de Odontología Conservadora y Endodoncia, Manipal Colegio de Ciencias Dentales, Mangalore, India.

RESUMEN

El asma es una enfermedad crónica en la condición inflamatoria que causa que las vías respiratorias se estrechan y producen exceso de moco, haciendo la
respiración difícil. Se caracteriza por la obstrucción del flujo de aire que es variable durante un período corto de tiempo. Esta condición es reversible, bien
espontáneamente o puede ser controlado con la ayuda de medicamentos. medicamentos para el asma comprende broncodilatadores, corticosteroides y
fármacos anticolinérgicos. La mayor parte de estos medicamentos se inhalan utilizando diversas formas de inhaladores o nebulizadores. El efecto de estos
fármacos sobre la salud oral es objeto de debate entre los profesionales de la odontología. Los pacientes que toman medicamentos para el asma pueden
estar en riesgo de caries dentales, la erosión dental, enfermedades periodontales y la candidiasis oral. Por lo tanto, los pacientes con asma bronquial en la
medicación profiláctica deben recibir una atención especial.

palabras clave: Asma, beta-2 agonistas, caries dental, la erosión dental, corticosteroides inhalados, candidiasis oral, enfermedad periodontal, el flujo salival.

Abreviaciones y acronimos: GOR = reflujo gastroesofágico; ICS = corticosteroides inhalados.

(Aceptado para su publicación el 27 de septiembre de 2009.)

ser instruidos para usar inhaladores regularmente según lo prescrito.

INTRODUCCIÓN
El asma es un problema creciente de salud pública que afecta a más de
300 millones de personas en todo el mundo. Se estima que un adicional de
100 millones pueden ser diagnosticados con asma en 2025. 1 El asma se
caracteriza por las vías respiratorias inflamación crónica y un aumento de la
hiperreactividad de las vías respiratorias, lo que lleva a síntomas tales
como sibilancias, tos, opresión en el pecho y disnea. Se caracteriza por la
obstrucción del flujo de aire que varía en un corto período de tiempo y es
reversible, bien espontáneamente o con tratamiento.
El tratamiento del asma tiene dos objetivos principales: controlar, así como
para reducir la vía aérea en la inflamación y vuelva a abrir las vías respiratorias.
Inhaladores que entregan estos medicamentos se pueden usar hasta cuatro
veces al día durante un largo período. A medida que la prevalencia del asma
está en aumento, los problemas causados ​por la medicación para el asma
podría resultar en una no puede problema de salud dental en todo el mundo
signi fi. Por lo tanto, es necesario examinar los efectos del asma y la
medicación sobre la salud oral.
Los estudios demuestran que el uso prolongado de la beta-2 agonista
puede reducir salival flujo. 2,3 Ryberg et al. 3 observado que las tasas de
secreción de conjunto y saliva parótida disminuyeron en 26% y 36%,
respectivamente, en los asmáticos en la medicación en comparación con el
grupo de control no asmáticos. sujetos asmáticos también mostraron una
disminución en la producción por minuto de la proteína total, amilasa,

Las drogas que reciben el primer objetivo se denominan anti-en agentes hexosamina, la peroxidasa salivar, la lisozima y la IgA secretora en la saliva

inflamatorios y aquellos que logran el segundo se llaman broncodilatadores. parótida estimulada. 4 Cualquier factor que reduce la calidad y cantidad de

medicamentos para el asma se divide en dos categorías: medicamentos de alivio

rápido y medicamentos de control a largo plazo. medicamentos de alivio rápido
comprende de broncodilatadores de acción corta, corticosteroides sistémicos y
fármacos anticolinérgicos. medicación de control a largo plazo incluye agentes
anti-inflamatorio, broncodilatadores de acción prolongada y ampli fi caciones de
los leucotrienos. 1 La mayoría de los medicamentos para el asma son inhalados
utilizando diversas formas de inhaladores o nebulizadores. Los pacientes deben
ser cuidadosamente entrenados en el uso de inhaladores para que sean
efectivas. Los pacientes deben también
saliva puede afectar negativamente a la salud oral porque la saliva juega un
papel importante en su conservación (Tabla 1). 5
La asociación de asma con las condiciones orales como caries dental,
la erosión dental, enfermedades periodontales y cambios en la mucosa
oral ha sido objeto de debate entre los profesionales dentales. 6 Este
artículo analiza la correlación entre el asma y la salud oral, y sugiere varias
medidas para contrarrestar posibles problemas de salud bucal
relacionados con el asma (Tabla 2).

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Tabla 1. El papel de la saliva en la preservación de la salud oral
Función
Lubricación y mantenimiento de la
integridad de la mucosa
La limpieza y la dilución
capacidad de amortiguación y la
remineralización
acción antimicrobiana
Tabla 2. Causas posibles para el aumento de la prevalencia de problemas de salud oral en los asmáticos y diversas medidas para prevenir estos problemas
estado de salud oral
Caries dental
La erosión dental
Enfermedad periodontal
Candidiasis oral
El asma y la caries dental
McDerra et al. 7 señalado que los niños asmáticos tienen más caries que
afecta a los dientes permanentes. Un estudio realizado por Reddy et al. 8 sugerido demostró que la duración de la medicación y la enfermedad tiene un signi fi
que los niños asmáticos tienen una alta prevalencia de caries y esto
aumenta con la gravedad del asma bronquial. Ersin et al. 9 mostró
ª 2010 Asociación Dental de Australia
componente responsable
Mucina, glicoproteínas ricas
en prolina, agua
Agua
Bicarbonato, fosfato, calcio, estaterina,
proteínas aniónicos ricas en prolina,
fluoruro
IgA, inmunoglobulinas, glicoproteínas ricas en prolina
lisozima, lactoferrina, lactoperoxidasa, mucinas, cisteína,
histatinas
Posibles causas
• Disminuir salival velocidad de flujo causada por beta-2
agonista
• Aumento de la lactobacilos y Streptococcus mutans contar
• Disminución de la saliva y la placa pH debido a la
utilización de inhaladores
• Fermentable de hidratos de carbono presentes en los
medicamentos anti-asma
• Aumento de la frecuencia de consumo de bebidas
cariogénicos
• Reducción de la capacidad de amortiguación y salival
velocidad de flujo debido a la beta-2 agonista
• Aumento de la exposición de los dientes a los ácidos
• Extrínseca fuente - refrescos ácidos
- La acidez de la medicación
• Intrínseca fuente - Reflujo gastroesofágico
• Disminución de la protección de la saliva debido a la
reducción en la saliva flujo y concentración de IgA
secretora
• La deshidratación de la mucosa alveolar debido a la
respiración por la boca
• Alteración de la concentración de respuesta y aumento inmune
de IgE en el tejido gingival
• Mayor incidencia de cálculo debido al aumento de
los niveles de calcio y fósforo en la saliva.
• Disminución de la densidad mineral ósea asociada con
corticosteroides inhalados
• inmunosupresor generalizada y anti-en los efectos
inflamatorios de esteroides
• Mayor concentración de glucosa salival que podría
promover el crecimiento y la proliferación de
Candida
• baja tasa de flujo salival
que el asma, a través de su estado de la enfermedad y su tratamiento
farmacológico, incluye algunos factores de riesgo, tales como una disminución
en la tasa de flujo salival y fl pH salival para el desarrollo de caries. También
cativo influencia sobre el riesgo de desarrollar caries en los asmáticos.
Shashikiran y compañeros de trabajo 10 reveló que los pacientes asmáticos,
El asma y la salud oral
Modo de protección
• Forma una seromucosal cubriendo que lubrica y protege los tejidos orales contra
agentes irritantes
• Modula la adhesión de microorganismos a las superficies de los tejidos orales
que contribuye al control de la colonización bacteriana y fúngica
• Limpia los residuos presentes en la boca como las bacterias no
adherentes, celulares y restos de comida
• El flujo salival elimina el exceso de hidratos de carbono, lo que limita la
disponibilidad de azúcares a los microorganismos
• Mantiene la integridad física-química del esmalte dental mediante la modulación de la
remineralización y desmineralización
• Tampones (neutraliza) los ácidos producidos por
microorganismos acidogénicas, evitando así la
desmineralización del esmalte
• Inhibe la adhesión microbiana a los tejidos orales
• Previene la proliferación de microorganismos
Medidas de precaución
• Educar a los pacientes asmáticos sobre su
susceptibilidad a problemas de salud oral
• Anime regulares chequeos dentales
• Abogado prácticas de higiene oral de precaución
• Adoptar medidas de prevención de caries (suplementos de flúor y
selladores de fosas y fisuras)
• Aconsejar el uso de enjuagues bucales antimicrobianos
• Aconsejar a los pacientes para enjuagar la boca
inmediatamente después de usar un inhalador
• Animar a los pacientes a beber agua con más frecuencia para
contrarrestar la sequedad de boca
• Prescribir goma de mascar sin azúcar para aumentar
la producción de saliva
• Entrenar a los pacientes a usar su inhalador correctamente
• Proporcionar dispositivo espaciador para entregar los fármacos inhalados
directamente a la vía aérea
• Consulte a un gastroenterólogo para descartar
enfermedades gastrointestinales
• Administrar dosis más baja posible de los corticosteroides inhalados
• Prescribir antimicóticos tópicos para prevenir la candidiasis oral
129
MS Thomas et al.
especialmente aquellos que utilizan inhaladores de salbutamol, tienen más caries
que el grupo control. Los resultados de un estudio realizado por Stensson et al. 11 También
se indica que los niños en edad preescolar con asma tienen una mayor prevalencia
de caries que los niños sin asma. Los factores que conducen a esto puede ser
debido a un mayor consumo de bebidas azucaradas y respirar por la boca.
En contraste con los estudios anteriormente mencionados, hay otros
estudios que no demuestran una correlación positiva entre el asma y la
caries dental. Bjerkeborn et al. 12 mostró que ni el asma per se ni gravedad
de la enfermedad afecta a la prevalencia de caries en los niños asmáticos.
Un estudio realizado por Eloot et al. 13 también no reconocer ninguna
conexión entre la gravedad del asma, el período de exposición a la
medicación y la prevalencia de la caries.
Ryberg et al. 2 declaró que el aumento en el riesgo de caries dental en
niños asmáticos medicados con beta-2 agonista se asocia más con una
disminución de la saliva velocidad de flujo y el aumento de lactobacilos y
Streptococcus mutans. Este caudal disminuido puede poner en peligro la
capacidad protectora de la saliva para limpiar la cavidad oral de sustancias
fermentables y también disminuir su capacidad de amortiguación. Kargul et al. 14
mostró una disminución significativa en el pH de la saliva y la placa, por
debajo del valor crítico para la desmineralización del esmalte de 5,5 en niños
asmáticos, 30 minutos después del tratamiento con inhaladores beta-2
agonistas.
La razón de una tasa más alta de la caries observados en personas con
asma también se puede atribuir a la presencia de hidratos de carbono
fermentables en medicamentos para el asma. Algunos inhaladores de polvo
seco contienen azúcar (lactosa monohidrato) de modo que el paciente
puede tolerar el sabor del fármaco cuando se entrega. inhalación oral
frecuente de estos medicamentos que contienen azúcar, combinado con
una disminución en la salival velocidad de flujo puede contribuir a un mayor
riesgo de caries. Kenny y Somaya 15
declaró que el uso a largo plazo de medicamentos orales líquidas que
contienen azúcar puede conducir a un aumento en la tasa de caries. Reddy et
al. 8 señaló que la mayor prevalencia de caries en los asmáticos se ve en
aquellos que toman medicamentos en forma de jarabe.
El consumo frecuente de bebidas cariogénicos debido a la sed excesiva
también puede ser una razón para un aumento en el índice de caries en los
asmáticos. El aumento de la ingesta de estas bebidas puede estar
relacionado con una serie de factores: un intento de eliminar el sabor del
medicamento inhalado; para contrarrestar el efecto desecante de
respiración por la boca y la reducción en el flujo salival causada por beta-2
agonista. 11 Además, los niños asmáticos pueden tener un estilo de vida
restringido en el que faltan a la escuela y no son capaces de practicar
deportes y participar en otras actividades normales de la infancia. McDerra et
al. 7 informaron que las familias pueden excederse los niños con el consumo
frecuente de dulces, lo que lleva a un aumento en los niveles de caries. Por
otra parte, la atención se incrementó a su
130
condición asmática en general puede resultar en higiene bucal siendo
descuidado. 8
Es evidente que las estrategias profilácticas orales se pueden usar para
hacer frente al aumento en el riesgo de caries en los asmáticos. Estos
incluyen un aumento en la frecuencia de las visitas de mantenimiento
dentales, fluoruro de intervenciones y la adhesión a las medidas de
prevención de caries. Todos los grupos de edad deben ser conscientes del
problema y se les anima a tener regulares chequeos dentales. suplementos
de fluoruro deben ser prescritos para todos los pacientes asmáticos,
especialmente para aquellos que toman beta-2 agonistas. Los pacientes
deben ser instruidos para enjuagarse la boca después de usar un inhalador. 6 También
pueden ser aconseja el uso de sustitutos de la saliva, beber agua del grifo y
utilizar un enjuague bucal uoridated fl diaria para compensar la xerostomía.
Un estudio realizado por Kargul et al. 14 mostró que la goma de mascar sin
azúcar durante al menos un minuto después de usar un inhalador puede
neutralizar el pH de la placa interdental. Por lo tanto, el uso de la goma de
mascar sin azúcar para estimular la saliva flujo y tampón ácidos orales se
anima.
El asma y la erosión dental
McDerra et al., 7 Al-Dlaigan et al. dieciséis y Sivasuthamparam et al. 17 informaron
que los niños con asma tienen un mayor riesgo de desarrollar la erosión
dental. Sin embargo, un estudio realizado por Dugmore y Rock 18 dado hay
una clara asociación entre el asma y la erosión dental.
medicación asma puede colocar al paciente en un riesgo de erosión
dental mediante la reducción de la protección salival contra ácidos
extrínsecos o intrínsecos. La saliva es considerado como uno de los
principales factores neutralizantes en la patogénesis de la erosión dental. El
aclaramiento oral de ácido dietético está relacionado con la tasa de la
capacidad de secreción y amortiguadora de la saliva. Como se mencionó
anteriormente, los estudios han mostrado una salival velocidad de flujo
rebajado en sujetos asmáticos tratados con beta-2 agonistas de los
receptores adrenérgicos en comparación con los grupos no asmáticos. 2 Esta
reducción en la producción de saliva puede afectar a la forma natural en el
que la boca mantiene su equilibrio químico. No puede haber un aumento de
la sequedad de la boca en los asmáticos debido a los efectos de los
broncodilatadores y / o la respiración bucal. Así que es posible que habrá un
aumento en el consumo de bebidas para compensar la deshidratación oral.
A menudo, las bebidas con un pH bajo y alta acidez titulable se consumen.
Esto puede dar lugar a la erosión dental. dieciséis
Hay pruebas de que las medicinas tomadas por un inhalador de polvo
seco puede causar erosión dental cambiando el entorno químico de la
boca. O'Sullivan
et al. 19 mostraron que los principales medicamentos asmáticos en uso actual,
especialmente los fármacos en polvo, tienen un pH menor que el nivel crítico de 5.5
requerido para la disolución de hidroxiapatita. A pesar de que, en un estudio
realizado por Tootla et al., 20
ª 2010 Asociación Dental de Australia

ninguno de los inhaladores demostró una respuesta acidiogenic clínicamente
significativa, una caída en la se observó pH salival y pH de la placa con un
inhalador de polvo seco a base de lactosa. Cuando se usan varias veces al
día, estos medicamentos pueden contribuir a la disolución de los dientes.
Otra posible explicación de la erosión ácida de los dientes en las
personas con asma es que tienen una mayor incidencia de
gastro-esofágico reflujo
(GOR). 21 La prevalencia de síntomas de reflujo, esofagitis y ácido
esofágico anormal es mayor en los pacientes con asma que en la
población control. Harding 21 informaron que los síntomas GOR son más
frecuentes en pacientes asmáticos (aproximadamente 75%) en
comparación con el grupo control. El esófago y los pulmones interactúan a
través de una variedad de mecanismos. la broncoconstricción inducida por
el ácido del esófago puede ser provocado por una re fl ex mediada por el
nervio vago, la mejora neural de la reactividad bronquial o por
microaspiración. Los posibles mecanismos mediante el cual el asma
puede predisponer al desarrollo de GOR incluyen desregulación
autonómica, un incremento en el diferencial gradiente de presión entre el
tórax y el abdomen, una alta prevalencia de hernia hiatal, y las
alteraciones en la función del diafragma crural. 21 medicamentos para el
asma también pueden ser uno de los factores que promueven el desarrollo
RGE en los asmáticos. Ciertos fármacos inhalados beta-2 adrenorreceptor
tragados en parte cuando se utiliza puede disminuir la presión del esfínter
esofágico inferior y la amplitud de contracción esofágica. Esta relajación se
asocia con RGE. dieciséis La relación entre la enfermedad gastrointestinal y la
erosión dental está bien documentada. 22 Por lo tanto un aumento de la
prevalencia de RGE en los asmáticos puede proporcionar una explicación
parcial de la relación entre el asma y la erosión dental.
Se muestra que los inhaladores de polvo seco usados ​para el asma tienen
un pH ácido. Por lo tanto, los pacientes pueden ser animados a enjuagar su
boca inmediatamente después de usar el inhalador con pH neutro o
enjuagues bucales básicos, tales como antiácidos líquidos, bicarbonato de
sodio en agua, leche o de sodio neutro fluoruro de enjuagues bucales. 23 El
uso de un dispositivo espaciador también puede ser de ayuda en la entrega
de la dosis efectiva en los pulmones. 19 Puesto que la evidencia es fuerte que
GOR juega un papel importante en algunos pacientes con asma, diagnóstico
presuntivo por el dentista debe conducir a la remisión apropiada para una
mayor investigación. Lo más a menudo será a un gastroenterólogo para la
medición de la gastroscopia y de 24 horas del pH esofágico. Los antiácidos
deben prescribirse a pacientes que tienen trastornos gastrointestinales.
El asma y la enfermedad periodontal
Los estudios que examinan la relación entre las enfermedades
periodontales y el asma han informado resultados variables. Hyyppä et al., 24
McDeera et al., 7 Shashikiran et al. 10
ª 2010 Asociación Dental de Australia
El asma y la salud oral
y Stensson et al. 11 reveló que los asmáticos tienen peor salud periodontal
que la población de control, mientras que Bjerkeborn et al. 12 y Eloot et al. 13 no
hallar ninguna diferencia en la prevalencia de la enfermedad periodontal
en los asmáticos.
Una asociación entre el asma y la enfermedad periodontal puede
implicar o bien la activación patológica de la inmunológico y en proceso
inflamatorio, el efecto secundario de los medicamentos para el asma, o la
interacción entre los dos. Hyyppä et al. 24 sugirió que la gingivitis en niños
asmáticos podría explicarse por una respuesta inmune alterada y la
deshidratación de la mucosa alveolar debido a la respiración boca. La
concentración de IgE en el tejido gingival se encuentra para ser elevados
en pacientes con asma, que también pueden causar destrucción
periodontal. 25 La interacción entre los factores bacterianos e inmunológicos
se encuentran para ser la causa principal de la destrucción del tejido
periodontal. Saliva, sin duda, los impactos
esta la interacción a través de su protector
mecanismo. Debido a que muchos medicamentos para el asma modifican la secreción
de saliva en un fi porcentaje significativo de los pacientes, la salud periodontal de estos
pacientes puede verse afectada negativamente.
McDeera et al. 7 sugerido que los niños con asma tienen más cálculos
que los niños normales. mayor prevalencia de cálculo en niños asmáticos
se cree que es debido a un aumento en los niveles de calcio y fósforo en
la saliva submaxilar y parótida. Esto también puede contribuir a un
aumento de los problemas periodontales en los asmáticos.
Los corticosteroides inhalados (ICS) pueden ser absorbidos en la circulación
sistémica, ya sea a través de los pulmones o por la ingestión de medicamentos que
no se inhalan pero se depositan en la parte posterior de la garganta. 26 Los estudios
muestran que ICS pueden causar una disminución en la densidad mineral ósea. 26-28
Hanania et al. 27 en su estudio mostró que el uso regular de dosis
convencionales de ICS por los pacientes con asma puede suprimir la función
adrenal y disminuir la densidad ósea en una manera relacionada con la dosis.
pérdida de hueso sistémicas causadas por estos fármacos, especialmente
cuando se utilizan dosis altas durante un largo tiempo, puede tener un impacto
en la aparición y progresión de la enfermedad periodontal. 29 Recientemente, en
un estudio realizado por Han et al., 30 pérdida de dientes en los pacientes de
asma se someten a tratamiento a largo plazo con ICS tópicamente potentes se
demostró estar relacionado con una disminución de la densidad mineral ósea,
especialmente en la mandíbula. Por lo tanto, se sugiere que los pacientes que
utilizan estos tipos de ICS deben tener su densidad mineral ósea mandibular
comprobar regularmente, especialmente si tienen algún factor de riesgo para la
osteoporosis. Además, puede ser conveniente para tales pacientes a reducir su
dosis ICS. La dosis más baja posible de ICS para mantener el control debe ser
prescrito. 26
Se recomiendan los pacientes asmáticos a adoptar prácticas de higiene
oral más precaución y mantener su salud periodontal bajo control
constante.
131
MS Thomas et al.
El asma y la candidiasis oral
candidiasis orofaríngea es una condición comúnmente asociada con el uso
de corticosteroides nebulizados. 31
Este efecto secundario puede ser atribuida a los efectos tópicos de estos
medicamentos en la mucosa oral, ya que sólo 10 a 20% de la dosis de un
inhalador llega realmente a los pulmones, mientras que el resto permanece en la
orofaringe. La incidencia de la candidiasis oral puede variar de 1 a 77% con el
tratamiento ICS, probablemente debido a la diferencia en los métodos utilizados
para detectarlo. Este efecto secundario local, se observa principalmente entre
los pacientes que utilizan altas dosis de ICS con regularidad. 32
inmunosupresor generalizada y anti-en los efectos inflamatorios de los
esteroides se cree que desempeñan un papel importante en la patogénesis
de la candidiasis. 33 Un estudio realizado por Fukushima et al. 34 sugirieron
que el ICS pueden disminuir IgA salival. Este factor del huésped puede
contribuir al desarrollo de la candidiasis oral. Knight y Fletcher 35
informó que los pacientes que son tratados con corticosteroides muestran un
mayor nivel de glucosa en la saliva que el grupo control. Además, muchos de
los inhaladores de polvo seco contenía monohidrato de lactosa como vehículo
portador en proporción de 10-25 mg por dosis. 20 Esta concentración de
glucosa más alta también puede promover el crecimiento, la proliferación y
adhesión de Candida a las células de la mucosa oral. 36 Como se mencionó
anteriormente, los asmáticos que son medicados con beta-2 agonista
muestran una disminución de la saliva velocidad de flujo. Esta disminución de
salival velocidad de flujo puede estar asociada con mayor bucal Candida
número de reproducciones. 37
Una serie de medidas preventivas puede ser adoptado para minimizar
candidiasis oral durante la inhalación de esteroides. 33
Selroos et al. 38 informaron que la frecuencia de Candida
la colonización en pacientes que usan inhaladores de polvo seco fue
disminuida por enjuagarse la boca después de su uso. El uso de un
dispositivo espaciador que se puede unir al inhalador puede reducir el
efecto local de esteroides en causar candidiasis oral al minimizar la
deposición orofaríngea de la droga y la maximización de la deposición
pulmonar. 39
El aumento de la producción de saliva en sujetos con baja salival velocidad de flujo también
puede reducir por vía oral Candida número de reproducciones. Los métodos utilizados para
aumentar la tasa de flujo salival incluyen el uso de medicamentos sialogogo, así como las
gomas de mascar sin azúcar. Otras medidas utilizadas para restringir la colonización por
Candida incluir el uso de enjuagues bucales antimicrobianos. 40 administración
controlada de antimicóticos tópicos, tales como la nistatina, también se
muestra para prevenir candidiasis oral. 41
CONCLUSIONES
Los pacientes asmáticos pueden tener un riesgo mayor de desarrollar
enfermedades dentales. Los odontólogos deben ser conscientes de la
correlación entre el asma y la salud oral. Ellos deben educar a sus
pacientes a seguir
132
medidas de precaución para evitar efectos adversos sobre los tejidos orales.
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Dirección para la correspondencia:
Dr. Manuel S Thomas
Departamento de Odontología Conservadora
y Endodoncia
Manipal Facultad de Ciencias Dentales
Mangalore
India
E-mail: manuel2dr@gmail.com
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