Tn.

B 50 Tahun dengan BB 55kg dirawat diruang intensive dengan

internal bleeding+post laparotomi+sepsis+hemothoraks+CF 2-6 lateral dextra. Riwayat
sebelumnya mengalami kecelakaan lalu lintas motor dengan mobil dari arah berlawanan.
Sekarang terpasang drainase pada daerah perut hari keenam.Data tanda-tanda vital TD:
114/70 mmHg (Hipotensi), RR:22x/menit, Nadi: 110x/menit, Suhu: 37o C, Terpasang
ventilator dengan data CPAP, FiO2: 40%, PEEP: 8, SaO2: 97%, Hasil Lab:BUN: 30 mg/dl,
Albumin: 2,9 g/dl, Platelet: 9,3 (nilai normal: 150.000 – 400.000mm3 ), Na: 140 mmol/dl,
Kalium: 4 mmol, Hb: 11,7, leukosit: 14000.

Primary Survey

a. Airway : Tidak ada sumbatan pada jalan napas

Manajemen: -

b. Breathing : RR 22x/mnt, Takipnea,

Manajemen: Terpasang ventilator dengan mode CPAP, FiO2= 40%, PEEP: 8, SaO2 = 97%

c. Circulation : Akral (dingin, basah, pucat), sianosis (+),CRT: >2dt, perdarahan interna (+)
pada abdomen dan thorax, TD 114/70; HR 110x/m; S 37 C

Manajemen :

1. Memonitoring terjadinya edema

2. Internal bleeding pada :

Thorax: lakukan chesttube WSD

Abdomen: Laparotomy

3. Memonitoring Capilary Refiil Time

4. Resusitasi cairan : Normal saline atau albumin atau keduanya untuk mempertahankan PAWP
10 – 17 mmHg
5. Tranfusi darah :Sesuai kebutuhan untuk mempertahankan Hgb 7-9 g/dl

d. Disability : kesadaran apatis

Manajemen :
A (allert) : klien sadar
V (verbal) :ketika dipanggil klien tidak berespons, hanya merintih
P (pain) : klien berespons terhadap rangsang nyeri yang diberikan
U (unresponsive) : klien masih dalam keadaan responsive

e. Exposure : Deformitas (-), Edema (-),adanya jejas di daerah Thorax

Manajemen : -

Secondary Survey

a. Pemeriksaan fisik

B1 (Breath) : Klien mengalami sesak napas dengan RR 22x/menit

B2 (Blood) : TD 114/70; HR 110x/m; S 37 C
B3 (Brain) : Apatis, Akral (dingin, basah, pucat)
B4 (Bladder) : Prod urin 220 cc/8 jam. Imbang cairan + 1320 cc/ 24 jam
B5 (Bowel) : Post op laparotomy, terpasang drainage di daerah perut hari ke 6 dengan
karakteristik berwarna merah kehitaman dan terdapat pus.
B6 (Bone) : Fraktur costae 2-6 lateral dextra.

b. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Lab:BUN : 30 mg/dL, Albumin: 2,9 g/dL, Platelet: 9,3 , Na: 140 mmol, K: 4
mmol, Hb: 11,7, Leukosit: 14000

(pada pasien ini telah mengalami sepsis sehingga harus dilakukan kultur darah).
 b. Pemeriksaan X ray:Adanya fraktur costa 2-6 lateral dextra dan ada (Haemothorax)

Analisis Data

Masalah
Data Etiologi
Keperawatan

Perdarahan
↓
Shock
↓
Data Subyektif: -
Reduksivolume

Data Obyektif: intravaskuler

↓ Penurunan cardiac
a. TD 114/70 mmHg Ketidakadekuatan output
b. Nadi 110x/menit, sirkulasi volume darah
iregular ↓
↑ venus return ke
jantung
↓
↓ cardiac output

Data Subyektif:- Kecelakaan lalulintas

Data Obyektif: ↓
Trauma tumpul
a. Konjungtiva pucat
b. Akral dingin, pucat Defisit volume
c. Penurunan tekanan cairan
darah, peningkatan
↓
denyut nadi
Internal Bleeding
d. Penurunan urine output
↓
 Kehilangan cairan
berlebih
↓
Defisit volume cairan

Shock
↓
↓ CO ke jantung
Data subyektif: - ↓
Data Obyektif: Hipotensi
↓
a. CRT >2 detik
Tonus simpatik ↑
b. Kulit dingin dan pucat Gangguan perfusi
↓
c. Bibir berwarna biru jaringan
Vasokonstriksi
d. Tekanan darah 114/70
pembuluh darah
mmHg
↓
Hipoksia
↓
Gangguan perfusi
jaringan

Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan venous return ke jantung

 Diagnosa
Rencana Keperawatan
Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Intervensi
Hasil

NIC:
-Evaluasi adanya
nyeri dada
NOC :
-Catat adanya
-Cardiac pump
disritmia jantung
effectiveness
-Catat adanya
-Circulation status
Penurunan curah tanda dan gejala
-Vital sign status
jantung berhubungan penurunan curah
Setelah dilakukan
dengan peningkatan jantung
asuhan keperawatan
venous return ke jantung - Beri terapi cairan
selama perawatan
intravena
penurunan curah jantung
DS:- -Kolaborasi
klien teratasi dengan
pemberian obat
DO: kriteria hasil:
antiaritmia,
-Tanda vital dalam
 TD 114/70 mmHg inotropik,
rentang normal
 Nadi 110x/menit, nitrogliserin, dan
-Tidak ada disritmia
iregular vasodilator untuk
yang mengancam nyawa
mempertahankan
-Kardiomegali(-), edema
kontraktilitas,
paru(-), asites(-)
preload, dan
-Tidak ada distensi vena
afterload sesuai
leher
dengan program
medis atau
protocol.
 -Berikan terapi
oksigen 6-8 lpm
-Monitor tanda
vital

2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih

Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Intervensi
Hasil

Defisit volume cairan

NOC: NIC:
berhubungan
-Fluid balance -Pertahankan
dengan kehilangan
-Hydration intake dan output
cairan berlebih
-Nutritional Status:Food cairan yang
and Fluid intake akurat
DS:-
Setelah dilakukan -Monitor vital
DO: tindakan keperawatan sign setiap
selama perawatan defisit 15menit-1jam
 Konjungtiva pucat volume cairan teratasi -Kolaborasi
 Akral dingin, pucat dengan kriteria hasil: penggantian
 Penurunan tekanan - Tekanan darah (120/80 cairan intravena
darah, peningkatan mmHg) dan nadi 100x/ dengan
denyut nadi menit menggunakan
 Penurunan urine output - Masukan (20 ml/kg BB) cairan koloid,
dan haluaran seimbang kristaloid atau
 (urin 1000-1500/24 jam) produk darah
dan berat badan ideal sesuai instruksi.
-Monitoring
peristaltik usus
-Berikan cairan
oral
-Pantau kondisi
kulit: warna,
kelembapan, dan
turgor
-Pantau terhadap
kemungkinan
kelebihan
sirkulasi selama
penggantian
cairan (misal;
distensi vena
leher, rales,
dipsneu,
peningkatan
CVP).

3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia darah

Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Setelah dilakukan asuhan -Observasi

Gangguan perfusi keperawatan selama adanya pucat,
jaringan berhubungan perawatan klien sianosis, kulit
menunjukkan dingin/lembab,
 dengan hipovolemia keadekuatan perfusi catat kekuatan
darah jaringan dengan kriteria nadi perifer
hasil : - Kaji tanda
DS:- -CRT < 2detik, tidak ada Homan (nyeri
sianosis, sensasi membaik pada betis dengan
DO:
-Akral hangat posisi

 CRT >2 detik -TTV dalam batas normal dorsofleksi),

 Kulit dingin dan pucat -Urin output eritema, edema.

 Bibir berwarna biru 1ml/kgBB/jam -Dorong latihan

 Tekanan darah 114/70 kaki aktif/pasif.

mmHg -Pantau
pernafasan
-Kaji fungsi GI,
catat anoreksia,
penurunan bising
usus,
mual/muntah,
distensi
abdomen,
konstipasi.
-Pantau masukan
dan perubahan
keluaran urine.