E 3s

1
Técnicas Avançadas para Tecidos Moles

LEON

CHAITOW
Técnicas de
Liberação Posiciona
para Alívio da Dor

CHURCHILL

Inclui D V D e m inglês
; o m vídeos de d e m o n s t r a ç ã o
das t é c n i c a s
BR 436780
llllllll!
ADUÇÃO DA 3 a EDIÇÃO
 XV

Abreviações

A N
ACh: acetilcolina NAGs: glides apofisários naturais
ADA: a m p l i t u d e dinâmica a m p l a
AS anterior, superior O '.
ASI: articulação sacro-ilíaca 0 A : occipito-atlantal
ATM: articulação têmporo-mandibular
AV: avaliação p o r v a r r e d u r a p
AVBA: alta velocidade baixa a m p l i t u d e
PCC: padrão compensatório c o m u m
q PI: posterior, i n f e r i o r
PRT: técnica de liberação posicionai
CER: contração estática resistida
CT: cérvico-torácico Q
g QA: quinesiologia aplicada
QL: quadrado lombar
EIAI: espinha ilíaca ântero-inferior
El AS: espinha ilíaca ântero-superior S
EMG: eletromioeráfico , . ,
. , .,? , . SCS: strain e counterstrain
EPS: espinha ilíaca postero-supenor , , , , . •, r

p n T n r , , , . , . j SDM: síndrome de d o r miofascial

EPTP: escala de palpação d o tender p o m t , , , ... . , .
r r r SFM: síndrome de f i b r o m i a l g i a
p S I S P: síndrome de i m p l a n t e de silicone n o p e i t o
S M W L M : mobilização da coluna c o m m o v i m e n t o dos
FN P: facilitação n e u r o m u s c u l a r p r o p r i o c e p t i v a membros
FPR: liberação posicionai facilitada s N A G s : g l i d e a p o f i á r i o n a t u r a l sustentado
s

SNC: sistema nervoso central

q SOT: técnica sacroccipital

GAS: síndrome de adaptação geral

TAMS: t e x t u r a , assimetria, a m p l i t u d e de m o v i m e n t o ,
resistência
IRC: i m p u l s o rítmico cranial TAV: thrust de alta velocidade
IRM: i m a g e m de ressonância magnética TC: toracolombar
TEM: técnica de energia muscular
L TFL: tensor da faseia lata
LAG: síndrome de adaptação local T I I N : técnica integrada de inibição n e u r o m u s c u l a r
LMF: liberação miofascial ™ 0 : terapia m a n i p u l a t i v a osteopática
LS: lombo-sacral T N M : técnica n e u r o m u s c u l a r
TP: tender point
|Y| TRMQ: técnica de reflexo m a n i p u l a t i v a quiroprática
M RCS: mecanismo respiratório craniossacral
MWM: mobilização c o m m o v i m e n t o
 xvii

Sumário

Z DVD-ROM que é parte integrante deste livro inclui sequências de vídeo de todas as técnicas indicadas no texto por um ícone. Para
assistir no vídeo a uma determinada técnica, dique no ícone correspondente na lista de conteúdos do DVD-ROM. O DVD-ROM foi
~e :o para ser usado em conjunto com o texto e não sozinho.

Colaboradores vii
Agradecimentos ix
Prefácio xi
Introdução xiii
Abreviações xv

1 . Liberação posicionai espontânea 1

2. A evolução da disfunção 13
3. O uso clínico de técnicas S C S 33
4. S C S avançado e abordagens funcionais 97
5. Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 1 25
6. Técnicas funcionais 149
7. Liberação posicionai facilitada (FPR) 165
8. Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento 173
Robert Cooperstein
9. Visão geral do Método McKenzie 193
Anthony J. Lisi
10. O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs, M W M s 205
Ed Wilson, Dan G. Pilderwasser, Palmira Torrieri Jr e Marcelo Viana Marques Ferreira
1 1 . Taping proprioceptivo e de descarga 237
Dylan Morrissey
12. Aplicação de técnicas posicionais no tratamento de animais 247
Julia Brooks, Anthony G. Pusey
índice 257

Liberação posicionai
espontânea
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
Liberação posicionai (PR)
Terminologia
Contribuição de Jones
Bases comuns
Restrições 'destravadas'
O que são tender points'?
Variações de PRT
1 . Exagero de distorção
2. Reprodução da posição de estiramento
3. Usando os tender points de Jones
como monitor
4. Abordagem de Goodheart
5. Técnica funcional
6. Qualquer ponto doloroso como posição de
partida para S C S
7. Liberação posicionai facilitada (FPR)
8. Técnica aplicada a tecidos com sensibilidade
excessiva (induration technique)
9. Técnica de inibição neuromuscular
integrada (TINI)
10. Taping proprioceptivo
11. Mobilização com movimento (MWM)
12. Método McKenzie
13. Técnicas de 'blocos' sacroccipital (SOT)
14. Outras abordagens
Semelhanças e diferenças
1
Liberação posicionai ( P R )
Este capítulo introdutório c o n t é m a revisão de u m a v a r i e -
1
dade de formas na qual a aplicação prática da m e t o d o l o g i a
2
da liberação posicionai p o d e ser usada terapeuticamente. A
2 ideia p o r trás da técnica é realmente m u i t o simples, c o n t u d o
3 a aplicação p o d e requerer grande h a b i l i d a d e e delicadeza de
3 toque.
3 Se os tecidos estão i n a p r o p r i a d a m e n t e tensos, endureci-
4 dos, hipertônicos, encurtados o u contraídos, a terapêutica
4 está concentrada usualmente n o alívio desses estados inde-
4 sejáveis a f i m de encorajar o tratamento dessas barreiras de
restrição.
4 Os m é t o d o s que p o d e m alcançar isto são n o r m a l m e n t e
diretos. O tecido m o l e e m questão pode ser alongado, mas-
5
sageado, m o b i l i z a d o e m a n i p u l a d o u s a n d o q u a l q u e r das
5
dezenas de técnicas perfeitamente apropriadas. C o n t u d o , se
os tecidos estão d o l o r o s o s , c o m espasmo, i n f l a m a d o s , o u
6
sofreram u m t r a u m a recente, o u se o m é t o d o m a n u a l acessí-
6 v e l i n d u z d e s c o n f o r t o , e n t ã o se r e q u e r u m a a b o r d a g e m
alternativa.
I d e a l seria u m a a b o r d a g e m q u e causasse o m í n i m o de
desconforto e n q u a n t o p e r m i t e u m a resolução espontânea
7 da tensão e estado d i s f u n c i o n a l dos tecidos. O conjunto de
7 métodos que p o d e m ser agrupados como técnicas de liberação
8 posicionai (PRTs) e o que este texto tenta descrever oferecem
8 precisamente estas o p o r t u n i d a d e s .
Técnicas d e liberação p o s i c i o n a i p e r t e n c e m p r i n c i p a l -
9
mente (não inteiramente, c o m o será explicado) àquela classe
11
de m o d a l i d a d e s que convidam à mudança, e m vez de forçar a
11
m u d a n ç a , q u a n d o se trata as disfunções teciduais.
Considere u m músculo que e n c u r t o u p o r excesso de uso
o u desuso e que a b r i g o u através dele p o n t o s - g a t i l h o ativos.
U m a abordagem direta que garante alongamento deve-
r i a e n v o l v e r - c o m o e x e m p l o s - liberação m i o f a s c i a l , o u
energia muscular/facilitação n e u r o m u s c u l a r p r o p r i o c e p -
t i v a ( P N F ) t i p o a l o n g a m e n t o . Esses m é t o d o s p o d e m ser
apropriados e de grande ajuda e m restaurar o g r a u de nor-
m a l i d a d e dos tecidos. Pode t a m b é m acontecer que e m a l g u -
mas circunstâncias estes m é t o d o s sejam impróprios - p o r
exemplo, se a condição envolve inflamação o u tecido lesado.
A liberação posicionai é usada para tratar u m a condição
d i s f u n c i o n a l de c o n t r a t u r a , h i p e r t ô n i c a , n ã o deve forçar
alongamento o u estiramento, mas deve tentar encontrar u m
 CAPITULO U M
T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
m o d o ( d e p e n d e n d o de q u a l v a r i a ç ã o da PRT f o i selecio-
nada) de oferecer u m a o p o r t u n i d a d e de mudança" para os
tecidos. Isso p o d e e n v o l v e r o r o m p i m e n t o da " b a r r e i r a " o u
a m a n u t e n ç ã o dos tecidos, h i p e r t ô n i c o s e c o n t r a í d o s , e m
estado l i v r e de d o r m a i s e n c u r t a d o , p e r m i t i n d o que u m a
m u d a n ç a espontânea ocorra.
U m exemplo ainda mais óbvio compara o uso d o " t h r u s t "
de alta v e l o c i d a d e p a r a " l i b e r a r " u m a articulação b l o -
queada, c o m u m m é t o d o de liberação p o s i c i o n a i que s i m -
plesmente m a n t é m a articulação n u m a p o s i ç ã o de equilí-
b r i o , sem estresse, a g u a r d a n d o u m a m u d a n ç a ocorrer.
Exemplos desses métodos de aplicação de liberação p o s i -
c i o n a i e m tecidos m o l e s e a r t i c u l a ç õ e s s ã o descritos nos
C a p í t u l o s 3 , 4 e 5.
C o m o ficará claro, têm inúmeras maneiras diferentes de
i n c o r p o r a r tais m é t o d o s i n d i r e t o s e extremamente suaves
e m u m protocolo de tratamento.
• A m e d i c i n a osteopática c o n t r i b u i u c o m três das
p r i n c i p a i s abordagens de liberação posicionai
facilitada - strain-counterstrain, técnica f u n c i o n a l e
liberação posicionai (Johnstone, 1997; M c P a r t l a n d &
Zigler, 1993). Essas são extensivamente discutidas
nos Capítulos 6 e 7.
• A q u i r o p r a x i a desenvolveu suas próprias variações de
liberação posicionai, m u i t a s das quais são encontradas
na técnica conhecida como sacroccipital; ver
Capítulo 8.
• A fisioterapia t e m p r o d u z i d o inúmeros conceitos e
métodos inovadores que i n c o r p o r a m a m e t o d o l o g i a
da liberação posicionai, tais c o m o os aspectos da
abordagem d o M u l l i g a n nas técnicas de mobilização
com m o v i m e n t o ( M W M ) (NAGs, SNAGs, etc), como
d i s c u t i d o no Capítulo 10.
• Também e m e r g i n d o largamente da fisioterapia são
métodos que a l i v i a m tecidos moles e articulações e
m a n t ê m essas estruturas e m estado de alívio pelo uso d o
taping. Estas abordagens são descritas n o Capítulo 11.
• O trabalho i m p o r t a n t e de M c K e n z i e n o manuseio de
algumas formas de d o r nas costas t e m embasamento na
fisioterapia, e aqueles aspectos d o trabalho que se
relacionam c o m a liberação posicionai se encontram n o
Capítulo 9.
• E, f i n a l m e n t e , u m a combinação desses métodos t e m
sido bem-sucedida e m animais, mais efetivamente n o
tratamento de cavalos. Liberação posicionai e m
equinos está detalhada n o Capítulo 12.
C o m o sugere esta lista (crescente) de variações, há inú-
meros m é t o d o s d i f e r e n t e s e n v o l v e n d o o p o s i c i o n a m e n t o
de u m a área d o c o r p o , o u de t o d o o c o r p o , de f o r m a a e v o -
car u m a r e s p o s t a f i s i o l ó g i c a t e r a p ê u t i c a s i g n i f i c a n t e e
que a j u d a a resolver a d i s f u n ç ã o m u s c u l o e s q u e l é t i c a .
Os m e i o s pelos q u a i s as m u d a n ç a s b e n é f i c a s o c o r r e m
parece e n v o l v e r u m a combinação de m u d a n ç a s neurológi-
cas e circulatórias que ocorrem q u a n d o a área de s o f r i m e n t o
é colocada na posição mais confortável e l i v r e de dor. A base
teórica para a eficácia da liberação posicionai será esboçada
n o Capítulo 3.
Terminologia
O criador da técnica f u n c i o n a l , u m dos maiores métodos de
liberação posicionai espontânea (discutido neste capítulo e
no Cap. 6), f o i H a r o l d V. H o o v e r . Ele usou o t e r m o 'dinâmica
neutra" ( H o o v e r , 1969) p a r a descrever o que estava sendo
feito à m e d i d a que os tecidos relacionados a u m a articulação
o u área estruturalmente desequilibrada f o r a m posicionados
e m estado de 'facilitação". Charles Bowles (1969) d i s c u t i u
mais sobre 'dinâmica neutra". Ele postula:
Dinâmica neutra é um estado no qual os tecidos se encon-
tram quando o movimento da estrutura a que eles servem é
livre, irrestrito e com limites fisiológicos de movimento nor-
mal...Dinâmica neutra não é uma condição estática...ê uma
continuação do estado normal, durante o movimento vivo,
durante atividades diárias...é o estado e a condição a ser res-
taurada numa área disfuncional.
C o m o explicações e descrições são oferecidas para as res-
postas fisiológicas espontâneas que ocorrem q u a n d o os teci-
dos são posicionados n u m estado de equilíbrio; neste e nos
capítulos seguintes, os termos 'facilitação" e 'restrição' serão
frequentemente usados para descrever os extremos de res-
trição e de l i b e r d a d e de m o v i m e n t o . O t e r m o ' d i n â m i c a
neutra" pode ser considerado c o m o sendo permutável c o m
' m á x i m a facilitação".
Contribuição de Jones
O ímpeto n o uso desta abordagem básica de tratamento n ã o -
i n v a s i v o de f o r m a coerente e m vez de acertar-e-errar está
l i g a d o ao trabalho de Lawrence Jones, que desenvolveu u m a
abordagem para a disfunção somática (Jones, 1981) que ele
c h a m o u de " s t r a i n - c o u n t e r s t r a i n " (SCS) (descrito e m deta-
lhes n o Capítulo 3). Walther (1998) descreveu o m o m e n t o da
descoberta c o m estas palavras:
A observação inicial de Jones da eficácia do " counterstrain"
foi com um paciente que não estava respondendo ao trata-
mento. O paciente estava incapacitado de dormir por causa
da dor. Jones tentou encontrar uma posição confortável para
auxiliar o sono do paciente. Depois de 20 minutos de tenta-
tiva e erro,finalmen te achou-se u ma posição na qual a dor do
paciente havia sido aliviada. Deixando o paciente nesta posi-
ção por curto período de tempo, Jones ficou espantado
quando o paciente saiu da posição efoi capaz de sustentar-se
confortavelmente na posição ereta. O alívio da dor foi dura-
douro, e o paciente teve uma recuperação muito satisfatória.
A posição de 'facilitação" que Jones i d e n t i f i c o u para esse
paciente f o i u m a a m p l i f i c a ç ã o d a p o s i ç ã o que o espasmo
estava m a n t e n d o ; a p a r t i r disso Jones i n t u i u os mecanismos
envolvidos.

C o m o passar dos anos, desde que Jones fez sua p r i m e i r a
o b s e r v a ç ã o que u m a posição que a u m e n t a a distorção d o
paciente p o d e fornecer u m a o p o r t u n i d a d e p a r a a l i v i a r o
espasmo e h i p e r t o n i a , m u i t a s variações desse tema básico
têm e m e r g i d o , a l g u m a s elaboradas l o g i c a m e n t e a p a r t i r
desta p r i m e i r a ideia, e outras i n d o e m novas direções.
Os m é t o d o s de liberação p o s i c i o n a i são s u m a r i z a d o s
neste capítulo, e o Q u a d r o 1.2 está o mais compreensível pos-
sível n o p e r í o d o que f o i escrito; c o n t u d o , n o v a s v e r s õ e s
estão r e g u l a r m e n t e aparecendo, e o a u t o r reconhece ser
impossível detalhar todas as variações.
Bases comuns
U m a das semelhanças de m u i t a s dessas abordagens é que
elas m o v e m o paciente, o u os tecidos afetados, para longe de
qualquer barreira de resistência e e m direção à posição de
conforto.
Os termos usados para estes d o i s extremos são ' a p r o x i -
m a ç ã o ' e 'facilitação' - que q u a l q u e r u m que já tenha t i d o
experiência de manuseio c o m o corpo h u m a n o v a i reconhe-
cer c o m o sendo descrições apropriadas.
A necessidade de m u i t a s variações para a compreensão é
óbvia.
Diferentes quadros clínicos requerem d i s p o n i b i l i d a d e de
u m a variedade de abordagens terapêuticas.
U m e x e m p l o descrito c o m m a i o r detalhe n o Capítulo 4
envolve u m g r u p o severamente doente n o pré- e pós-opera-
tório, pacientes acamados que receberam tratamento para a
d o r e d e s c o n f o r t o , sem sair da cama. E m t a l q u a d r o , n ã o
pode ser feito p r o c e d i m e n t o rígido, e a f l e x i b i l i d a d e p o d e ser
melhor alcançada pelo terapeuta que dispõe de várias for-
mas de alcançar o mesmo f i m (Schwartz, 1986).
A a b o r d a g e m de Jones usa o feedback v e r b a l d o paciente
sobre a sensibilidade d o tender point que está sendo usado
como m o n i t o r , e o q u a l o terapeuta está p a l p a n d o enquanto
tenta adaptar u m a posição de facilitação.
E possível i m a g i n a r situações nas quais o uso d o método
de Jones " m o n i t o r a n d o " os tender points (Cap. 3) p o d e ser
inapropriado ou realmente impossível, por exemplo, no
caso de alguém que tenha p e r d i d o a h a b i l i d a d e de se c o m u -
nicar v e r b a l m e n t e , o u q u e m n ã o fala o m e s m o i d i o m a , o u
q u e m é m u i t o j o v e m o u doente para fornecer u m feedback
verbal. E m casos c o m o esses, se faz necessário u m m é t o d o
que p e r m i t a o terapeuta alcançar o mesmo f i m sem a c o m u -
nicação v e r b a l .
Isto é p o s s í v e l , c o m o será d e m o n s t r a d o , u s a n d o t a n t o
métodos ' f u n c i o n a i s ' o u abordagens de liberação posicionai
facilitada, que envolve o terapeuta a encontrar u m a posição
de m á x i m o c o n f o r t o p o r m e i o de p a l p a ç ã o apenas, ava-
l i a n d o o estado de " l i b e r a ç ã o " dos tecidos. Esta abordagem
é descrita nos capítulos seguintes e m maiores detalhes.
C o m o n ó s e x a m i n a m o s i n ú m e r a s variações d o m e s m o
tema de liberação posicionai, liberação pelo posicionamento
d o paciente, o u de d e t e r m i n a d a área, " d e n t r o " da ' f a c i l i -
Liberação posicionai espontânea 3
tação', o potencial diferente da clínica e da terapêutica ficará
mais claro.
É i m p o r t a n t e notar que se métodos de liberação posicio-
n a i são adotados p a r a tecidos cronicamente fibrosados, o
resultado esperado p o d e ser u m a r e d u ç ã o da h i p e r t o n i c i -
dade, mas não resulta e m n e n h u m a redução da fibrose.
Alívio da d o r o u m e l h o r a da m o b i l i d a d e p o d e ser apenas
temporário o u parcial e m alguns casos. Isso não i n v a l i d a a
u t i l i d a d e da PRT e m casos crónicos, mas enfatiza a necessi-
dade de usar m é t o d o s de PRT c o m o parte de u m a aborda-
g e m integrada. Isto poderá ser de p a r t i c u l a r importância na
d e s a t i v a ç ã o de p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s c i a i s , u s a n d o u m a
c o m b i n a ç ã o de m é t o d o s m a n u a i s n u m a sequência conhe-
cida c o m o técnica de inibição n e u r o m u s c u l a r i n t e g r a d a -
T I N I (ver adiante, e n o Cap. 5).
Restrições 'destravadas'
U p l e d g e r & V r e d e v o o g d (1983) d e r a m u m a explicação prá-
tica p a r a m é t o d o s de t r a t a m e n t o i n d i r e t o s , especialmente
relacionados à terapia craniana. A ideia de m o v e r u m a área
restrita na direção da facilitação é, eles d i z e m , ' u m t i p o de
p r i n c í p i o de " d e s t r a v a r " . F r e q u e n t e m e n t e a f i m de a b r i r
u m a tranca precisamos p r i m e i r o exagerar n o seu fecha-
mento. A aplicação dos métodos de liberação posicionai nas
estruturas cranianas é mais b e m explorada n o Capítulo 4.
N o s tecidos n o r m a i s existe, na m e t a d e d o m o v i m e n t o ,
u m a área de 'facilitação' o u equilíbrio, onde os tecidos estão
na sua m e n o r tensão.
Q u a n d o há u m a restrição da a m p l i t u d e n o r m a l de m o v i -
m e n t o de u m a área, seja de o r i g e m óssea o u de tecido m o l e ,
agora esta a m p l i t u d e l i m i t a d a irá quase sempre ainda ter u m
lugar, u m m o m e n t o , u m p o n t o , que é n e u t r o , de m á x i m o
conforto, o u facilitação, usualmente repousando e m a l g u m
lugar entre a n o v a barreira de restrição e m u m a direção, e a
barreira fisiológica na outra. Encontrar este p o n t o de equilí-
b r i o , t a m b é m conhecido como 'dinâmica n e u t r a ' , é u m ele-
mento-chave na PRT. Permanecer nesta posição de ' f a c i l i -
t a ç ã o ' p o r u m a q u a n t i d a d e de t e m p o a p r o p r i a d a (ver
adiante) oferece u m a chance às restrições de 'destravar', a l i -
viar, normalizar.
Dessa f o r m a p o d e ser visto que o elemento de posiciona-
m e n t o d o processo é a preparação para iniciar o tratamento,
e que o ' t r a t a m e n t o ' é autogerado pelos tecidos (sistema ner-
voso, sistema circulatório e t c ) , e m resposta a esse posiciona-
m e n t o cuidadoso. Isto ajuda a explicar o n o m e o r i g i n a l que
Jones d e u p a r a s t r a i n - c o u n t e r s t r a i n que ele p r i m e i r o cha-
m o u de " l i b e r a ç ã o e s p o n t â n e a p e l o p o s i c i o n a m e n t o "
(Greenman, 1996).
Todas as variações d o tema de liberação posicionai estão
descritas b r e v e m e n t e a d i a n t e e n o s u m á r i o ao f i n a l deste
capítulo ( Q u a d r o 1.2) e estão discutidas e m maiores detalhes
nos capítulos seguintes.
0 que são tender points?
Jones (1981) descreveu áreas localizadas associadas c o m
tecidos d o l o r o s o s e d i s f u n c i o n a i s c o m o tender points. A s
características desses pontos estão discutidas n o Q u a d r o 1.1.
 CAPÍTULO U M
4 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Variações de P R T
1. Exagero e distorção
Isto é u m aspecto da m e t o d o l o g i a de SCS.
Veja o exemplo de u m indivíduo c u r v a n d o para a frente
c o m espasmo n o p s o a s / l u m b a g o . Isso d e v e r i a e n v o l v e r
alguém e m considerável desconforto o u dor, q u e m t a m b é m
estava c o m postura alterada - c u r v a anteriormente e m fle-
xão, j u n t o c o m rotação e inclinação lateral. Q u a l q u e r tenta-
t i v a pela pessoa (ou pelo terapeuta) de endireitar o indiví-
d u o e m direção a u m a postura fisiologicamente mais n o r m a l
acarretará mais d o r e g r a n d e q u a n t i d a d e de resistência.
M o v i m e n t o em direção a, o u c o m p r o m e t i d o c o m , a barreira
de resistência não deve p o r t a n t o , idealmente, ser a p r i m e i r a
opção.
C o n t u d o , m o v e r a área para distante da barreira de restri-
ção e m t a l s i t u a ç ã o n ã o é n o r m a l m e n t e u m p r o b l e m a .
Experiência clínica t e m m o s t r a d o que a posição r e q u e r i d a
p a r a e n c o n t r a r u m a p o s i ç ã o de ' f a c i l i t a ç ã o ' p a r a a l g u é m
neste estado n o r m a l m e n t e envolve ausência de d o r a u m e n -
t a n d o o g r a u de distorção e x i b i d o , p o s i c i o n a n d o a pessoa
(no e x e m p l o dado) e m a l g u m a variação baseada na c u r v a -
tura para a frente (possivelmente e m s u p i n o o u deitado de
lado e m vez de s u p o r t a n d o peso - ver exemplos n o Cap. 3)
até que a d o r seja r e d u z i d a o u abolida.
Após 60 o u 90 segundos na 'posição de facilitação', deve-
se retornar para a posição neutra devagar, e teoricamente -
n o r m a l m e n t e t a m b é m na prática - o paciente deveria estar
u m p o u c o o u completamente a l i v i a d o da d o r e d o espasmo.
Quadro 1.1 0 que são tender points?
C o m o os tecidos se a d a p t a m e modificam por efeitos
c o m o idade, excesso de uso, d e s u s o etc. (ver C a p . 2
para d i s c u s s ã o da evolução da disfunção de t e c i d o
mole), á r e a s localizadas de isquemia, desenvolvimento
de tecidos sensíveis.
Uma variedade de influências biomecânicas, bioquímicas,
neurológicas, circulatória e psicológicas está associada
com tais mudanças, que gradualmente evolui de
sensibilidade para desconforto, e eventualmente dor
(Mense&Simons, 2001).
Um termo geral que p o d e ser aplicado a esses tecidos,
qualquer que seja o nível do espectro da disfunção que
esteja operando, é hiperalgesia (Lewit, 1 9 9 9 ) .
Uma palavra simples e mais amigavelmente usada é
'sensível, dolorido' ("tender") (Jones, 1 9 8 1 ) .
Se tais pontos e s t ã o nos seus e s t á g i o s de formação
embrionária, ou tiverem a l c a n ç a d o o estágio de
pontos-gatilho miofasciais ativos, eles s ã o denominados
tender points, e este é o termo d a d o na metodologia de
S C S para pontos usados no protocolo de avaliação e
tratamento (ver C a p . 3).
2. Reprodução da posição de estiramento
Este é o u t r o elemento da m e t o d o l o g i a de SCS.
Deixe-nos d a r u m exemplo d e a l g u é m q u e está c u r v a n d o
para levantar u m a carga q u a n d o é requerida u m a estabiliza-
ção de emergência, c o m o resultado de estiramento e talvez
espasmo (a pessoa desliza na transferência da carga - v e r
notas dos m e c a n i s m o s e n v o l v i d o s n o SCS n o C a p . 3). O
paciente e n t ã o f i c a r i a preso na m e s m a p o s i ç ã o de ' t i p o
l u m b a g o ' distorção antálgica como descrito acima.
Se, c o m o sugere o SCS, a p o s i ç ã o de facilitação c o m u -
mente é i g u a l à posição de e s t i r a m e n t o - então o paciente
precisa v o l t a r e m flexão - c o m m o v i m e n t o lento - até a sen-
s i b i l i d a d e ser a b o l i d a d o tender point m o n i t o r a d o e/ou o
senso de facilitação ser percebido nos tecidos p r e v i a m e n t e
encurtados e hipertônicos. A d i c i o n a n d o - s e pequenos 'ajus-
tes' de p o s i c i o n a m e n t o p a r a alcançar a p o s i ç ã o i n i c i a l de
facilitação pela flexão, usualmente alcança-se u m a situação
na qual ocorre u m a redução m á x i m a na dor.
Esta posição é m a n t i d a p o r 60 a 90 segundos antes de se
retornar lentamente para a posição neutra, q u a n d o , como n o
p r i m e i r o exemplo anterior, u m a resolução parcial o u total da
h i p e r t o n i c i d a d e , espasmo e d o r d e v e m ser notados.
Parece ó b v i o que a p o s i ç ã o de e s t i r a m e n t o , c o m o des-
crito, p r o v a v e l m e n t e será u m a duplicação exata da posição
de exagero o u distorção - como na variação 1 .
Esses dois elementos d o SCS - 'exagero na existência de
distorção' e 'reprodução da posição de estiramento' - são de
v a l o r clínico l i m i t a d o e descritos apenas c o m o e x e m p l o s ,
u m a vez que os pacientes raramente conseguem descrever
c o m precisão a f o r m a que os sintomas e v o l u e m . N e m é óbvio
que espasmo como torcicolo o u espasmo a g u d o e m antifle-
xão ('lombalgia') seja n o r m a .
N o t a : E f o r t e m e n t e r e c o m e n d a d o prestar a t e n ç ã o aos
padrões de distorções crónicos, onde encurtamento adapta-
t i v o e tração t e n h a m o c o r r i d o p o r u m período de anos, e m
vez dos resultados de u m a d o r aguda, u m a vez que posição
de alívio nos padrões crónicos pode ser u m a valiosa aborda-
g e m n o manuseio d o paciente.
M é t o d o s alternativos, outros além de 'distorção exacer-
b a d a ' e 'reprodução da posição de estiramento', são neces-
sários a f i m de facilitar a identificação das prováveis p o s i -
ções de alívio.
3. Usando os tender points de Jones como monitor
(Jones, 1981)
Através de m u i t o s anos de experiência clínica Jones r e u n i u
mapas e listas de áreas específicas de tender points, relaciona-
dos a t o d o estiramento imaginável, e n v o l v e n d o a m a i o r i a
das articulações e músculos d o corpo.
Esses são seus pontos ' c o m p r o v a d o s ' (por experiência clí-
nica). Os tender points que ele descreveu n o r m a l m e n t e são
encontrados nos tecidos que estavam e m estado encurtado
n o m o m e n t o d o estiramento, e m vez dos que estavam alon-

gados, e em tecidos que se t o r n a r a m cronicamente encurta-
dos c o m o t e m p o .
N o v o s pontos - fora da lista e d o mapeamento de Jones -
são p e r i o d i c a m e n t e registrados na l i t e r a t u r a osteopática;
por exemplo, u m g r u p o de pontos n o forame sacral relacio-
nados a disfunções na articulação sacroilíaca f o i identificado
por Ramirez et al., (1989); ver Capítulo 3.
Jones e seus seguidores t a m b é m d e l i n e a r a m recomenda-
ções precisas para alcançar a facilitação e m qualquer tender
point q u e esteja sendo p a l p a d o (a p o s i ç ã o de facilitação
u s u a l m e n t e e n v o l v e ' c o m p r e s s ã o c o m os d e d o s f a z e n d o
dobras na p e l e ' o u tração nos tecidos nos quais os tender
points estão localizados).
Este m é t o d o é descrito e m detalhes n o Cap. 3 e e n v o l v e
manter pressão n o tender point que m o n i t o r a , o u periodica-
mente investigando-o, à m e d i d a que u m a posição seja alcan-
çada na q u a l :
• não há d o r adicional independente de a área ser
sintomática, e
• d o r n o p o n t o m o n i t o r a d o tenha r e d u z i d o pelo
menos 70%.
Isto é e n t ã o m a n t i d o p o r u m p e r í o d o de t e m p o a p r o -
p r i a d o (90 segundos, de acordo c o m Jones; c o n t u d o , existem
marcadas variações n o t e m p o sugerido que os tecidos preci-
sam ser m a n t i d o s na posição de facilitação, c o m o ficará apa-
rente nas d i s c u s s õ e s das m u i t a s v a r i á v e i s avaliadas na
metodologia de liberação posicionai).
N o e x e m p l o da pessoa c o m d o r l o m b a r aguda que está
travada e m flexão, o tender point n o r m a l m e n t e será l o c a l i -
zado na face anterior d o abdome, nas estruturas musculares
que estavam encurtadas n o m o m e n t o d o estiramento (quan-
d o o paciente estava e m flexão), e a posição que r e m o v e a
s e n s i b i l i d a d e deste p o n t o , c o m o nos e x e m p l o s p r é v i o s ,
usualmente requererá flexão e p r o v a v e l m e n t e a l g u m ajuste
e n v o l v e n d o rotação e/ou inclinação lateral.
Se h o u v e r u m p r o b l e m a c o m a abordagem das fórmulas
de Jones é que, embora ele está frequentemente correto para
a posição de facilitação recomendada para pontos p a r t i c u l a -
res, a l g u m a s vezes ele está e r r a d o . O u , c o l o c a n d o isto de
f o r m a d i f e r e n t e , a m e c â n i c a d o estiramento e m p a r t i c u l a r
com o qual o terapeuta é confrontado pode não coincidir
c o m as recomendações de Jones.
O terapeuta que se fia somente no 'roteiro' o u fórmula de
Jones p o d e achar difícil sustentar u m a situação na qual o uso
dos tender points prescritos falha e m p r o d u z i r os resultados
desejados. C o n f i a r n o r o t e i r o de Jones p a r a a posição dos
p o n t o s p o d e p o r t a n t o fazer c o m que o t e r a p e u t a se t o r n e
dependente deles, e sugere que o uso da h a b i l i d a d e palpató-
ria e outras variações da observação o r i g i n a l de Jones ofere-
cem u m a abordagem mais inteirada para l i d a r c o m o estira-
m e n t o e a dor.
Felizmente, Goodheart e outros têm apresentado m o d e -
los m e n o s rígidos através dos quais se p o d e t r a b a l h a r
usando os mecanismos de liberação posicionai.
Liberação posicionai espontânea 5
4. Abordagem de Goodheart
(Goodheart, 1984; Walther, 1988)
George Goodheart (o quiroprático que desenvolveu a cine-
siologia aplicada) t e m descrito u m a fórmula aplicável quase
universalmente que se fia mais e m fatores i n d i v i d u a i s exibi-
dos pelo paciente e menos e m fórmulas rígidas, como usado
na abordagem de Jones.
Goodheart sugere que u m tender point adequado deve ser
p r o c u r a d o e m tecidos antagonistas àqueles ativos q u a n d o
dor o u restrição é notada. Se d o r o u restrição é registrada, o u
é aparente e m d e t e r m i n a d o m o m e n t o , os músculos antago-
nistas aos que o p e r a m n o m o m e n t o da d o r serão aqueles que
alojam o(s) tender point(s).
A s s i m , p o r exemplo, d o r (onde quer que seja sentida) que
ocorre q u a n d o o pescoço está sendo r o d a d o para a esquerda
v a i requerer que o tender point seja localizado nos músculos
que r o d a m a cabeça para a direita.
N o e x e m p l o a n t e r i o r da pessoa tratada e m flexão (cur-
vada para a frente) c o m d o r aguda e espasmo, usando abor-
d a g e m de Goodheart, d o r e restrição serão sentidas pela pes-
soa tentando c o r r i g i r a postura (p. ex., m o v e n d o e m exten-
são) da posição de flexão forçada.
A atitude de endireitar usualmente causará d o r nas cos-
tas, mas independentemente de onde a d o r é notada o tender
point deve ser p r o c u r a d o (e s u b s e q u e n t e m e n t e t r a t a d o
sendo levado a u m estado de alívio) nos músculos opostos aos
que estão trabalhando quando a dor é sentida ( p r o v a v e l m e n t e
psoas) neste exemplo.
É i m p o r t a n t e enfatizar que os tender points que estarão
sendo usados c o m o ' m o n i t o r e s ' d u r a n t e a fase de posiciona-
m e n t o desta abordagem não são os que são p r o c u r a d o s n o
músculo oposto aos que estão apresentando a dor, mas nos
m ú s c u l o s opostos aos que e s t ã o a t i v a m e n t e m o v e n d o o
paciente, o u área, q u a n d o d o r o u restrição é notada.
G o o d h e a r t acrescentou inúmeras modificações na a p l i -
cação de SCS que serão elaboradas nos capítulos seguintes.
Estão relacionadas p r i m a r i a m e n t e à c o n f i r m a ç ã o da 'ade-
q u a ç ã o ' d o m ú s c u l o para t r a t a m e n t o p o r avaliação da sua
resposta a u m a curta contração isométrica - se o m ú s c u l o
p o d e se beneficiar de SCS, G o o d h e a r t sugere que ele deve
'enfraquecer' seguindo a contração isométrica. Ele também
relata o uso de técnicas de a l o n g a m e n t o n e u r o m u s c u l a r e s
aplicadas nos tecidos ao redor da área m u s c u l a r aparente-
m e n t e d i s f u n c i o n a l d u r a n t e a m a n u t e n ç ã o da p o s i ç ã o de
facilitação (ver Cap. 5).
5. Técnica funcional
(Bowles, 1981; Hoover, 1969)
Técnicas de osteopatia f u n c i o n a l i g n o r a m d o r à m e d i d a que
está orientada para a posição de facilitação e se f i a m nisto e m
vez de r e d u z i r o t ô n u s p a l p a d o nos tecidos estressados
(hipertonia/espasmo) à m e d i d a que o corpo (ou parte) está
sendo posicionado, o u ajustado, e m relação a todas as d i r e -
ções possíveis de m o v i m e n t o n u m a região.
 CAPITULO U M
T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
—
U m a p o s i ç ã o de facilitação c o m b i n a d a é a l c a n ç a d a
u s a n d o o que é conhecido c o m o sequência 'de sobreposi-
ç ã o ' , e x p l i c a d a e descrita e m d e t a l h e n u m c a p í t u l o m a i s
adiante (Cap. 6).
U m a m ã o p a l p a o tecido afetado (se m o l d a a eles, sem
pressão invasiva). Isso é descrito c o m o m ã o ' a u d i t i v a ' , u m a
vez que ela acessa m u d a n ç a s n o tônus à m e d i d a que a o u t r a
m ã o d o t e r a p e u t a o r i e n t a o paciente ( o u p a r t e ) n u m a
sequência de posições que objetivam g a r a n t i r facilitação e
reduzir o espasmo o u h i p e r t o n i a .
U m a s e q u ê n c i a de a v a l i a ç õ e s é r e a l i z a d a , cada u m a
e n v o l v e n d o diferentes direções de m o v i m e n t o (flexão/ex-
tensão, rotação direita e esquerda, inclinação lateral direita e
esquerda etc.) c o m cada n o v o m o v i m e n t o i n i c i a n d o n o
p o n t o de m á x i m a facilitação revelado d u r a n t e a avaliação
prévia, o u pontos combinados de facilitação das avaliações
prévias. Dessa f o r m a , u m a posição de facilitação é "sobre-
p o s t a " a o u t r a , até que todas as direções de m o v i m e n t o
t e n h a m sido avaliadas para facilitação.
Se o m e s m o paciente c o m p r o b l e m a na c o l u n a l o m b a r ,
c o m o previamente d i s c u t i d o , estava sendo tratado usando
técnica f u n c i o n a l , os tecidos tensos na l o m b a r seriam aque-
les sendo palpados.
E m u m a sequência de flexão/extensão, inclinação lateral
e rotação e m cada d i r e ç ã o , t r a n s l a ç ã o d i r e i t a e esquerda,
translação anterior e posterior, e compressão/distração
( e n v o l v e n d o todas as direções de m o v i m e n t o possíveis da
área) deve-se chegar a u m a posição de m á x i m a facilitação.
Se este p o s i c i o n a m e n t o de " s o b r e p o s i ç ã o " da facilitação é
mantido por 30 a 90 segundos, resultarão e m alívio de h i p e r -
tonicidade e redução da dor.
A sequência precisa na q u a l as várias direções de m o v i -
m e n t o são avaliadas parece ser irrelevante, até onde todas as
possibilidades estejam incluídas.
Teoricamente (e u s u a l m e n t e , e m prática) a p o s i ç ã o de
facilitação m á x i m a alcançada (tônus r e d u z i d o ) nos tecidos
sensibilizados deveria corresponder c o m a posição que p o r
ter estado dolorosa era usada c o m o g u i a , c o m o na aborda-
g e m de Jones e G o o d h e a r t , o u se o mais b á s i c o 'exagero e
distorção' o u 'repetição da posição de e s t i r a m e n t o ' estava
sendo usado c o m o g u i a para posicionamento.
U m exercício desta f o r m a de palpação (que, q u a n d o con-
cluída, p r o d u z u m a posição de facilitação 'combinada') será
encontrado n o Capítulo 6.
6. Qualquer ponto doloroso como posição de
partida para SCS
(McPartland&Zigler, 1993)
Todas as áreas palpadas como dolorosas estão respondendo
a, o u associadas c o m , a l g u m g r a u de desequilíbrio, d i s f u n -
ção o u a t i v i d a d e reflexa que p o d e e n v o l v e r e s t i r a m e n t o
a g u d o o u adaptação crónica. C o n t u d o , se p o d e m o s i d e n t i f i -
car o c o m p l e x o p a d r ã o de e s t i r a m e n t o é u m a q u e s t ã o e m
aberto.
A abordagem de Jones i d e n t i f i c a a provável posição dos
"tender points" relacionada a u m padrão p a r t i c u l a r de estira-
mento (tornozelo e m eversão, estiramento l o m b a r e m flexão
etc).
C o n t u d o , faz s e n t i d o c o n s i d e r a r que q u a l q u e r p o n t o
doloroso identificado durante a avaliação, massagem o u
palpação de tecido m o l e ( i n c l u i n d o a busca p o r pontos-gati-
lho) p o d e ser tratado c o m liberação posicionai, quer saiba-
mos que o estiramento p r o d u z isto o u não, quer o p r o b l e m a
seja a g u d o o u crónico.
Experiência, e a lógica simples, nos d i z que a resposta à
posição de alívio de u m a área cronicamente fibrosada será
menos dramática d o que a dos tecidos m a n t i d o s e m estira-
mento o u h i p e r t o n i c i d a d e . M e s m o assim, até e m casos cró-
nicos, o g r a u de alívio e facilitação p o d e ser p r o d u z i d o , per-
m i t i n d o mais fácil acesso à fibrose mais p r o f u n d a .
Essa a b o r d a g e m , de ser capaz de tratar q u a l q u e r tecido
doloroso usando a posição alívio, é válida se a d o r está sendo
m o n i t o r a d a v i a feedback d o paciente ( u s a n d o níveis de
redução da d o r n o p o n t o p a l p a d o c o m o g u i a - isto é, strain-
counterstrain) o u se o conceito de técnica f u n c i o n a l de ava-
liação na redução d o tônus nos tecidos está sendo usado.
U m período de 60 a 90 segundos é recomendado c o m o o
t e m p o para manter a posição de m á x i m a facilitação - apesar
de a l g u n s ( t a l c o m o M a r s h M o r r i s o n - v e r v a r i a ç ã o 8
adiante) s u g e r i r e m apenas 20 segundos.
7. Liberação posicionai facilitada (FPR)
(Schiowitz, 1990)
Esta variação d o tema dos métodos f u n c i o n a l e SCS e n v o l v e
o p o s i c i o n a m e n t o da área a c o m e t i d a e m u m a direção de
m a i o r liberdade de m o v i m e n t o , c o m e ç a n d o n u m a posição
' n e u t r a ' e m termos de posição geral d o corpo.
Para começar, o paciente fica sentado e m p o s t u r a sagi-
t a l q u e d e v e ser m o d i f i c a d a p a r a p o s i c i o n a r o c o r p o o u
parte (pescoço, p o r e x e m p l o ) e m u m a posição mais ' n e u -
t r a ' - que é o equilíbrio entre flexão e extensão - s e g u i n d o
a a p l i c a ç ã o de u m a força de f a c i l i t a ç ã o ( u s u a l m e n t e u m
t r a c i o n a m e n t o nos tecidos) que deve ser feita. N ã o é u s a d o
m o n i t o r de dor, mas e m vez disso a m ã o a u d i t i v a / p a l p a -
tória é a p l i c a d a (como na técnica f u n c i o n a l ) que percebe
m u d a n ç a s na facilitação e restrições nos tecidos a c o m e t i -
dos à m e d i d a que o c o r p o / p a r t e é c u i d a d o s a m e n t e p o s i -
cionado e reposicionado.
O ' t r a c i o n a m e n t o ' f i n a l dos tecidos, p a r a encorajar u m
'relaxamento' no local da tensão, é o aspecto facilitador d o
processo, de acordo c o m os teóricos. Este ' t r a c i o n a m e n t o '
p o d e e n v o l v e r c o m p r e s s ã o a p l i c a d a através de u m l o n g o
eixo de u m m e m b r o , t a l v e z , o u d i r e t a m e n t e descendente
através da coluna p o r m e i o de u m a pressão aplicada cranial-
mente, o u a l g u m a variação c o m o esta.
A q u a n t i d a d e de t e m p o q u e a p o s i ç ã o de facilitação é
m a n t i d a u s u a l m e n t e sugere-se p o r v o l t a de 5 segundos.
A f i r m a - s e que a textura d o tecido alterada, tanto na superfí-
 Liberação posicionai espontânea

cie q u a n t o na p r o f u n d i d a d e , p o d e ser tratada c o m sucesso de u m a sequência para sua desativação ('liberação de p o n -

dessa f o r m a . tos-gatilho') (Mense & Simons, 2001).
FPR será a v a l i a d a e d i s c u t i d a e m m a i o r e s detalhes n o N o t a : U m p r o t o c o l o preciso de T I N I é dado n o Capítulo
Capítulo 7. 5; o resumo adiante oferece apenas u m a estrutura.
• A sequência inicia c o m a localização d o p o n t o doloroso
8. Técnica aplicada a tecidos com sensibilidade d o p o n t o - g a t i l h o d o tender point.
excessiva (induration technique) • Isso é seguido pela aplicação de compressão isquêmica
O quiroprático texano M a r s h M o r r i s o n (1969) s u g e r i u p a l - (isto é o p c i o n a l e é e v i t a d o se a d o r é m u i t o intensa o u o
pação m u i t o leve, u s a n d o toque extremamente leve, c o m o paciente m u i t o frágil o u sensível).
m e i o de sentir u m a s e n s a ç ã o de "arrasto"(veja nota sobre • Seguindo esse período de pressão i n t e r m i t e n t e o u
palpação n o Cap. 3) n o decorrer das laterais da coluna (tão constante é i n t r o d u z i d a posição de alívio nos tecidos
lateral c o m o as pontas dos processos transversos). (como na m e t o d o l o g i a de SCS descrita acima).
Este m o v i m e n t o palpatório de 'arrasto' i d e n t i f i c a áreas • Após u m período de t e m p o a p r o p r i a d o , d u r a n t e o q u a l
de hiperidrose, o que é u m a resposta fisiológica a u m a a t i v i - os tecidos são m a n t i d o s e m 'facilitação', o paciente é
dade simpática aumentada e é u m fator invariável nos p o n - solicitado a fazer u m a contração isométrica nos tecidos
tos-gatilho revestindo a pele, e outras formas de atividades afetados (técnica de energia m u s c u l a r ) por
reflexas i n d u z i d a s o u áreas m i o f a s c i a i s ativas ('zonas de a p r o x i m a d a m e n t e 7 segundos.
hiperalgesia na pele') ( L e w i t , 1999). U m a vez observado o • A p ó s a contração os tecidos locais que c i r c u n d a m o(s)
m o v i m e n t o de "arrasto", pressão nos tecidos n o r m a l m e n t e ponto(s)-gatilho são alongados p o r não menos que
resulta e m relato de dor.
30 segundos.
• O terapeuta fica de pé ao l a d o d o paciente e m p r o n o e
• U m a contração isométrica e estiramento e n v o l v e n d o
no l a d o oposto n o q u a l a d o r f o i descoberta nos tecidos
todo o músculo é então realizada, n o v a m e n t e p o r não
paravertebrais.
menos que 30 segundos.
• U m a vez localizados, pontos dolorosos o u "tender
• Métodos que facilitam a ativação dos antagonistas aos
points" (alojados mais lateralmente d o que a p o n t a dos
músculos e n v o l v i d o s são então i n t r o d u z i d o s .
processos transversos) são palpados ao nível da sua
sensibilidade à pressão.
• U m a vez c o n f i r m a d o c o m o doloroso, o p o n t o é m a n t i d o 10. Taping proprioceptivo
sob u m a f i r m e pressão d o polegar enquanto, c o m a U m a abordagem u m tanto diferente, da qual os aspectos prá-
eminência tênar da o u t r a m ã o , a extremidade d o ticos serão mencionados no Capítulo 11, é o taping de "des-
processo espinhoso mais adjacente ao p o n t o de d o r é
carga"; u m a variante fisioterapêutica sobre a PRT (Fig. 1.2).
suavemente facilitada na direção da d o r (gramas de
Esse é u m m é t o d o que parece i n c o r p o r a r m u i t o s dos p r i n -
pressão apenas), tracionando e relaxando os tecidos
cípios associados c o m a PRT.
sendo palpados, até que a d o r reduza pelo menos 70%
(Fig. 1.1).
• Pressão direta desse t i p o (levemente aplicada) na d o r
deve r e d u z i r o g r a u de contração d o tecido e
sensibilidade.
• Se isto não acontece, então o direcionamento da pressão
no processo espinhoso e m direção ao p o n t o doloroso
deve ser v a r i a d o levemente de f o r m a que, e m a l g u m
lugar através do arco abrangendo m e i o círculo, u m
a l i n h a m e n t o e m direção à d o r será encontrado para
abolir a d o r totalmente e d i m i n u i r a sensação objetiva
de tensão.
• Esta posição é m a n t i d a p o r 20 segundos, depois disso o
próximo p o n t o é tratado.
• U m tratamento c o m p l e t o da coluna é possível usando
esta abordagem extremamente suave que i n c o r p o r a
os mesmos princípios que SCS e técnica f u n c i o n a l e os
achados de facilitação e redução da d o r como foco de
tratamento.

^ 9- Técnica de inibição neuromuscular integrada

(TINI)
7 I X I (Chaitow, 1994) usa u m a 'posição de facilitação' e n v o l -
vendo tecidos que alojam p o n t o s - g a t i l h o , c o m o sendo parte
Figura 1.1 Posição das mãos na técnica aplicada em tecidos
com sensibilidade excessiva (induration technique). Pressão
aplicada no processo espinhoso é medida em gramas no
máximo.
 CAPÍTULO U M
8 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
WÊBÊÍtÊKKKÊÊÊÊÊÊSsÊKÊ
Figura 1.2 Taping
proprioceptivo para facilitação
do serrátil anterior e abdução
do ângulo inferior da escápula.
N o s anos recentes, p o r exemplo, fisioterapeutas têm tra-
tado condições específicas, c o m u m e n t e e n v o l v e n d o d i s f u n -
ção n o joelho e/ou o m b r o , p o r aplicação de taping de suporte
p a r a ' a l i v i a r a c a r g a ' nas a r t i c u l a ç õ e s afetadas (taping de
"descarga" na coluna às vezes t a m b é m é usado). M o r r i s s e y
(2000) explica:
Propriocepção é um componente crítico do movimento
coordenado do ombro com significante déficit sendo identi-
ficado nos ombros patológicos e fadigados (Carpenter,
1998). Isto é uma parte integrante do programa de reabili-
tação que tenta minimizar ou reverter esses déficits proprio-
ceptivos. T a p i n g é um adjunto útil para uma abordagem de
tratamento integrado específico para um paciente com a
finalidade de restaurar o movimento completo livre de dor
da articulação do ombro. T a p i n g é particularmente útil em
abordar as falhas do movimento para as articulações escá-
pulo-torácica, gleno-umeral e acromioclavicular. Os meca-
nismos exatos pelos quais o t a p i n g no ombro é eficaz ainda
não estão claros, mas a sugestão é que os efeitos são ambos
proprioceptivos e mecânicos.
É interessante notar que alguns dos m é t o d o s usados no
taping deliberadamente posicionam as articulações e tecidos
dolorosos e m posição de conforto p o r horas, o u até mesmo
dias, c o m acentuados benefícios. I n f o r m a ç õ e s adicionais
sobre esta abordagem serão encontradas n o Capítulo 11.
11. Mobilização com movimento (MWM)
N o C a p í t u l o 10, E d W i l s o n et al. d e l i n e a r a m os fatores de
m o b i l i z a ç ã o c o m m o v i m e n t o ( M W M ) e suas v a r i a n t e s ,
c o m o d e s e n v o l v i d o pelo fisioterapeuta neozelandês B r i a n
M u l l i g a n (1992).
A m e t o d o l o g i a de M W M t e m elementos que se e q u i p a -
r a m i n t i m a m e n t e c o m os princípios da liberação posicionai.
Fatores dos métodos M W M c o m o usados n o tratamento de
disfunção na coluna cervical e nas articulações facetarias da
torácica superior são como seguem:
• Os métodos l e v a m o acrónimo S N A G s , para
"deslizamento apofisário n a t u r a l sustentado" (do
inglês: sustained «aturai apophyseal elides).
• S N A G s são usados para tratamento de restrição o u d o r
sentida e m flexão, extensão, inclinação lateral o u rotação
da coluna cervical, usualmente de C3 para baixo.
• É f u n d a m e n t a l estar certo dos planos facetados dos
segmentos que estão sendo tratados.
• Paciente está sustentando peso, usualmente sentado.
• Os m o v i m e n t o s são efetuados ativamente pelo paciente,
na direção da restrição, enquanto o terapeuta
passivamente segura u m a área (na coluna cervical e
torácica no segmento imediatamente cefálico à restrição)
na translação anterior.
• Essa pressão passiva leve representa o elemento de
liberação posicionai d o método.
• N a coluna cervical o p l a n o facetário está na direção dos
olhos.
• Rigidez / d o r residual é antecipada n o decorrer d o dia.
• O paciente p o d e de f o r m a útil aplicar " s o b r e p r e s s ã o "
para reforçar o m o v i m e n t o e m direção à barreira de
restrição.
• O mesmo p r o c e d i m e n t o é feito várias vezes.
• M e l h o r a f u n c i o n a l instantânea é provável.
• E m n e n h u m m o m e n t o a d o r deve ser sentida.
Os mecanismos p o r m e i o dos quais o m é t o d o de M W M
alcança esses efeitos ainda são incertos.
W i l s o n et al. têm a hipótese que todas as anormalidades
das articulações c r i a m i m p u l s o s aferentes que sensibiliza
(facilita) o sistema nervoso central (SNC), p a r t i c u l a r m e n t e
as células de a m p l o espectro dinâmico ( W D R ) das células d o
corno dorsal (Korr, 1976). Isto cria u m disparo para os m ú s -
culos que c o n t r o l a m a articulação e altera o tônus, c r i a n d o
u m círculo vicioso.
N a a u s ê n c i a de p a t o l o g i a i n t r a o u e x t r a - a r t i c u l a r , se o
S N C p o d e fornecer i m p u l s o aferente n o r m a l p o r u m
p e r í o d o , a potência m u s c u l a r contrátil p o d e alterar, reali-
n h a n d o a b i o m e c â n i c a a r t i c u l a r e a j u d a n d o quebrar o cír-
culo de disfunção. Pela " a l t e r a ç ã o " d a b a r r e i r a excitatória,
u m m o v i m e n t o p r e v i a m e n t e doloroso p o d e se t o r n a r l i v r e
de dor. A d i c i o n a l m e n t e , estímulos dos mecanorreceptores
n o r m a i s dos m ú s c u l o s a t i v o s (como e m S N A G s ) p o d e m
garantir função n o r m a l .
12. Método McKenzie
Por m e i o de cuidadosa avaliação dos efeitos de diferentes
m o v i m e n t o s e posições na d o r existente (comumente envol-
vendo extensão da coluna), o Método McKenzie tenta identifi-
car aqueles que efetivamente centralizam a dor (Fig. 1.3 A , B).
Aqueles m o v i m e n t o s o u posições que centralizam sinto-
mas periféricos o u das e x t r e m i d a d e s são prescritos c o m o
 Liberação posicionai espontânea 9

vista c o m o sendo u m b o m sinal para o prognóstico ( T i m m ,

1994).
O conceito de M c K e n z i e é c o m p l e t a m e n t e descrito n o
Capítulo 9.

13. Técnicas de 'blocos' sacroccipitai (SOT)

E m 1964 Dejarnette (1967) i n t r o d u z i u o uso de calço pélvico
(blocos a l m o f a d a d o s , feitos de e s p u m a o u m a d e i r a ) para
p e r m i t i r suave reposicionamento da pelve o u da coluna.
O paciente e m s u p i n o o u p r o n o (isto é d e c i d i d o baseado
n o estabelecimento de 'categorias' de disfunção) é posicio-

B
Figura 1.3 (A) Posição de extensão de McKenzie com o
terapeuta exercendo sobrepressão. (B) Extensão aplicada pelo
oróprio paciente.

a u t o t r a t a m e n t o ( M c K e n z i e , 1990). Por e x e m p l o , n u m Tipos de blocos SOT

paciente c o m d o r ciática (sintomas referidos na perna i r r a - C
diados da r a i z n e r v o s a S I ) , m o v i m e n t o s o u p o s i ç õ e s são Figura 1.4 (A) Posicionamento dos blocos para u m posiciona-
explorados na esperança de achar aqueles que ' c e n t r a l i z a m ' mento em particular. (B) Tratamento o u avaliação enquanto
os sintomas da d o r l o m b a r . C e n t r a l i z a ç ã o dos s i n t o m a s é posiciona os blocos. (C) Vários blocos sólidos e de 'ar'.
 CAPÍTULO U M
10 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Quadro 1.2 Sumário das variações de liberação posicionai
Todos os m é t o d o s de liberação posicionai requerem
que o posicionamento seja realizado lentamente, sem
produzir nenhuma dor adicional no paciente. Em todas
as variações, é aconselhado um retorno lento para a
p o s i ç ã o neutra seguido por s u s t e n t a ç ã o da p o s i ç ã o de
facilitação.
A maioria d o s m é t o d o s de liberação posicionai envolve
movimento em direção à facilitação, para longe de onde
o movimento estiver restrito, usando um afrouxamento,
tracionamento, ' c o m p r e s s ã o ou folga' d o s tecidos
disfuncionais, a fim de (se pensa) facilitar o fuso
muscular a r e c o m p o r e melhorar a função.
Apesar da suavidade d o s m é t o d o s há normalmente
uma r e a ç ã o envolvendo rigidez e possivelmente
desconforto no dia seguinte ao tratamento, c o m o os
tecidos se ajustam a sua nova situação e o p r o c e s s o de
a d a p t a ç ã o a c o m o d a essas mudanças.
Strain-counterstrain (SCS)
• Procurar pontos de dor que s ã o usados (sendo
pressionados) para monitorar desconforto nos tecidos
encurtados no momento do estiramento agudo ou
crónico.
• Tender points s ã o usados c o m o guia para 'facilitar'
p o s i ç ã o , à m e d i d a que a dor reduz durante o
posicionamento.
• S C S normalmente usa flexão para facilitar estiramento
na parte anterior d o c o r p o e extensão para aliviar dor
na região posterior d o c o r p o (ver guia específica no
C a p . 3).
• U m a vez estabelecida a p o s i ç ã o de facilitação (por
alcançar uma redução de no mínimo 7 0 % da dor no
tender point) s e r á mantida por 9 0 s e g u n d o s c o m o
regra.
• Esta p o s i ç ã o de facilitação c o m u m e n t e reproduz a
p o s i ç ã o de estiramento a fim de encontrar a p o s i ç ã o
de facilitação.
• Também é c o m u m "exagerar" os desvios existentes,
distorções, a fim d e alcançar alívio da dor nos tecidos
palpados.
• Tender points e s t ã o usualmente localizados nos
músculos antagonistas aos envolvidos no movimento
que e s t á dolorido ou restrito.
• G o o d h e a r t ( 1 9 8 4 ) acrescenta vários m é t o d o s de
facilitação a fim de reduzir o t e m p o n e c e s s á r i o para
alívio d o tecido.
• Terapia de liberação posicionai (D'Ambrogio & Roth,
1997) sugere que manter a p o s i ç ã o de facilitação por
2 0 minutos para alcançar melhoria das m u d a n ç a s no
tecido, mas c o n c o r d a c o m os '90 s e g u n d o s c o m o
regra' de Jones para tratamento de simples disfunção
musculoesquelética.
Técnicas f u n c i o n a i s
• C o m uma mão monitorando ("ouvindo") e a outra
atuando para introduzir movimento, os tecidos s ã o
levados a uma p o s i ç ã o de facilitação máxima em
todas as d i r e ç õ e s possíveis de movimento - um
ponto de dinâmica neutra - no qual uma p o s i ç ã o de
facilitação tem sido 'sobreposta' a outra.
• O processo de sobrepor envolve subsequente a v a l i a ç ã o
para facilitação em várias direções de movimento,
iniciando no ponto de facilitação revelado por avaliação
prévia.
• S e g u i n d o a p o s i ç ã o de manutenção da p o s i ç ã o na
dinâmica neutra até uma s e n s a ç ã o de calor ou
p u l s a ç ã o ou muito alívio é notada (no mínimo 9 0
s e g u n d o s é s u g e r i d o ) , t o d a a s e q u ê n c i a é repetida
pelo menos uma vez mais, c o m v a r i a ç õ e s nas
p o s i ç õ e s d e facilitação s e n d o evidentes c o m o
c o n s e q u ê n c i a s das m u d a n ç a s resultantes de
'tratamento' prévio.
Posição de alívio facilitada
• No tratamento da disfunção de t e c i d o mole, FPR usa
uma s e q u ê n c i a envolvendo neutralizar a curva
ântero-posterior, seguida pela criação de uma
p o s i ç ã o de alívio, e tração e/ou torção para produzir
uma s e n s a ç ã o de maior facilitação d o s tecidos
palpados (nota: esta s e q u ê n c i a pode variar).
• No tratamento de restrição articular a mesma
a b o r d a g e m é usada, mas a articulação envolvida
também é guiada através de d i r e ç õ e s de maior
liberdade de movimento.
• A p o s i ç ã o de alívio facilitada é mantida por apenas 3 a
4 s e g u n d o s antes de repetir o teste.
• Se nenhuma melhora é notada, considera-se que a
condição requer abordagens mais diretas de tratamento.
Liberação f a s c i a l
• Tecidos moles s ã o mantidos na direção de maior
facilidade de movimento até que a "liberação" ocorra.
• O p r o c e s s o é repetido até existir simetria de
movimento em todas as d i r e ç õ e s .
Manipulação c r a n i a n a (aplicável e m qualquer parte
do corpo)
• A estrutura/tecidos restritos s ã o levados na direção
de maior liberdade de movimento; neste m o m e n t o a
p o s i ç ã o é mantida até perceber uma s e n s a ç ã o de
tentativa d o s tecidos/estruturas de retornar na
direção que foram movidos. Isto é, resistido.
• S u b s e q u e n t e m e n t e , a barreira usualmente retrai, e os
tecidos s ã o levados numa facilitação d o movimento
ainda maior. O processo é repetido.
Taping proprioceptivo
• Uso do taping para "descarregar" as articulações e
tecidos disfuncionais, por período longo o suficiente
para permitir que o processo de r e e d u c a ç ã o a c o n t e ç a ,
c o m o resultado de modificações proprioceptivas.
Mobilização c o m movimento (MWM) incluindo
SNAGs
• O posicionamento suave a curto prazo das articulações
(envolvendo amplitudes involuntárias do jogo articular),

Quadro 1.2 Continuação
incluindo a coluna (deslizamento apofisário natural
sustentado - S N A G s ) , a f i m de permitir movimento
ativo livre de dor executado pelo paciente, no intuito
de restaurar a função normal.
Método McKenzie
O uso de posicionamento ou movimento para
estabelecer um protocolo ideal de a s s i s t ê n c i a na
nado e sustentado pelos blocos para p e r m i t i r que as m u d a n -
ças o c o r r a m espontaneamente (Fig. 1.4 A , B, C).
Dejarnette a f i r m a que: 'a maca fornece o suporte para os
blocos; então, q u a n d o o paciente respira, essa energia pode
ser t r a n s m i t i d a para o m o v i m e n t o para correção da d i s f u n -
ção de subluxação' (Heese, 1991).
U n g e r (1998) d e m o n s t r o u efeitos p o s i t i v o s n o a l o n g a -
mento muscular seguindo o uso de técnicas c o m 'blocos'.
Esses métodos são melhores descritos no Capítulo 8.
14. Outras abordagens
Há u m a variedade de métodos e n v o l v e n d o liberação posicio-
nai que não se ajustam m u i t o b e m e m n e n h u m a das catego-
rias listadas. Esta variação v a i desde u m a técnica efetiva de
liberação de costela concedida pelo criador da osteopatia cra-
niana, W. G . Sutherland, e descrita p o r P. E. K i m b e r l e y (1980)
até várias técnicas cranianas descritas p o r John U p l e d g e r
Upledger & V r e d e v o o g d , 1983) e outros, b e m como as técni-
cas de restrição fascial descritas p o r Jerry D i c k e y (1989) e
variações m o d i f i c a d a s p o r George G o o d h e a r t (Walther,
1988). A l g u n s desses métodos serão descritos nos capítulos
seguintes.
Semelhanças e diferenças
M u i t o s dos m é t o d o s de PRT têm e m c o m u m o objetivo de
redução n o tônus dos tecidos dolorosos associados c o m as
disfunções tratadas.
Os m e i o s pelos quais isso é a l c a n ç a d o v a r i a m , a l g u n s
s t r a i n - c o u n t r s t r a i n ) u s a n d o nível de d o r r e d u z i d a c o m o
cuia para a posição de conforto/facilitação, e outros usando
variações na palpação ( m é t o d o s f u n c i o n a i s e de liberação
r o s i c i o n a l facilitada).
A l g u n s métodos são inteiramente passivos (SCS, f u n c i o -
nal, FPR, blocos SOT, taping), e n q u a n t o alguns são ativos
—létodos de McKenzie), e poucos e n v o l v e m u m a combinação
deatívidade ativa e passiva (mobilização c o m m o v i m e n t o ) .
Além dessas diferenças técnicas de aplicação, as d i f e r e n -
cei entre os vários métodos relatados largamente para deta-
Liberação posicionai espontânea 11
centralização da dor periférica para a coluna. Uma vez
identificado, exercícios domiciliares s e r ã o prescritos.
Técnica sacroccipital ( S O T ) : b l o c o s e calços
Precisamente determinado o uso de almofadas (blocos)
para suporte dos tecidos da pelve e da coluna c o m o
paciente deitado em prono ou supino, permitindo o
reposicionamento para encorajar a normalização da
disfunção.
lhar sobre p o r quanto t e m p o a posição de facilitação deve ser
m a n t i d a , i n c l u e m recomendações de t e m p o tais como:
• A b a i x o de 5 segundos para liberação posicionai facilitada.
• 90 segundos para strain-countrstrain e técnica f u n c i o n a l
• 3 m i n u t o s o u m a i s p a r a t r a t a m e n t o de condições
neurológicas (Weiselfish, 1993).
• A c i m a de 20 m i n u t o s c o m alguns aspectos de terapia de
liberação posicionai ( D ' A m b r o g i o & Roth, 1997).
• H o r a s o u dias e m taping fisioterapêutico.
Estas questões serão exploradas mais adiante e m outros
capítulos.
N o próximo capítulo u m resumo é oferecido das formas
nas quais a d i s f u n ç ã o p r o g r i d e c o m o u m processo de
(falha?) adaptação, e como os métodos de liberação posicio-
n a i p o d e m oferecer algumas soluções.
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A evolução
da disfunção
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
Variáveis da disfunção
G A S e LAG
Lesões que ocorrem nas alterações crónicas
Sinais de disfunção
Indicações de disfunção geral e local
Capacidade palpatória
Avaliação osteopática da disfunção somática
Comparando palpação pelos métodos
padrão e - strain-counterstrain (SCS)
Existe a melhor função e postura?
Uma perspectiva mais ampla
Conceito tenso-frouxo (tight-loose)
Escolhas clínicas
Dor e conceito tenso-frouxo
Barreiras, fixação, facilitação e outras
terminologias
R e a ç õ e s em cadeia e modificações
"tenso-frouxo"
O p ç õ e s gerais de tratamento
E s t r e s s o r e s biomecânicos-
musculoesqueléticos
Uma sequência de estresse biomecânico
Facilitação e a evolução dos pontos-gatilho
Como reconhecer uma área de facilitação
Características evidentes e observáveis
Facilitação local (ponto-gatilho) no músculo
Pontos-gatilho - Modelo de Travell e Simons
Liberação posicionai e pontos-gatilho
I s q u e m i a e dor muscular
Isquemia e evolução do ponto-gatilho
2
V a r i á v e i s da d i s f u n ç ã o
Alterações biomecânicas às vezes ocorrem de f o r m a repen-
13
t i n a e t r a u m á t i c a . E s t i r a m e n t o s , entorses e t r a u m a s s ã o
13
eventos que, d e p e n d e n d o da m a g n i t u d e da força e n v o l v i d a
14 e da capacidade de recuperação e a d a p t a b i l i d a d e dos teci-
14 dos afetados, apresentam consequências previsíveis como,
14 p o r exemplo, lesões, r u p t u r a s e/ou inflamação.
14 A m a i o r i a das disfunções somáticas, entretanto, ocorre
16 gradualmente. Elas se d e s e n v o l v e m c o m t e m p o , enquanto o
t e c i d o , l o c a l m e n t e , e o c o r p o , g l o b a l m e n t e , se a d a p t a m e
16 absorvem a carga (estresse) a eles i m p o s t a .
22 Selye (1956) descreveu d o i s m o d e l o s de a d a p t a ç ã o -
22 geral e local.
23
23
GASeLAG
23 Selye d e n o m i n o u estresse o e l e m e n t o n ã o - e s p e c í f i c o na
produção da doença e descreveu as seguintes fases o u está-
24 gios da síndrome de adaptação geral (GAS):
1 . Fase reacional de alarme - breve e aguda.
24 2. Fase de resistência (adaptação) - processo que pode
24 d u r a r m u i t o s anos, seguido de
3. Fase de esgotamento (fracasso da adaptação) -
aparecimento da doença o u de disfunções i m p o r t a n t e s -
25
l e v a n d o ao estágio de colapso (Fig. 2.1).
25
26
A G A S afeta o organismo como u m t o d o , enquanto a sín-
27
d r o m e de adaptação local ( L A G ) afeta u m a área específica
27 d o c o r p o s u b m e t i d a a estresse o u tensão, c o m o o o m b r o
27 q u a n d o sofre estresse repetido d u r a n t e a prática de ténis.
28 Selye d e m o n s t r o u que o estresse ( d e f i n i d o c o m o algo a
28 que o corpo é o b r i g a d o a se adaptar) resulta n u m padrão de
29 adaptação que é i n d i v i d u a l a cada organismo. Ele t a m b é m
29 d e m o n s t r o u que q u a n d o u m indivíduo está estressado, exci-
tado o u assustado os mecanismos homeostáticos (autonor-
malização) são ativados.
A r e a ç ã o de a l a r m e da s í n d r o m e de a d a p t a ç ã o geral e
local de Selye e q u i v a l e à resposta de " l u t a r o u c o r r e r " e à
excitação simpática.
Se o estado de alarme for p r o l o n g a d o , o u se u m processo
repetido de adaptação defensiva se inicia, ocorrerão altera-
ções crónicas d u r a d o u r a s . Os resultados de danos traumáti-
cos o u posturais de repetição d u r a n t e a v i d a , combinados
 CAPÍTULO D O I S
14 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Fase de adaptação
Reação inicial de alarme Fase de exaustão
Figura 2.1 GAS / LAG
c o m os efeitos das sobrecargas emocionais e psicológicas,
b e m c o m o o p e r f i l bioquímico daquele indivíduo, serão tra-
d u z i d o s frequentemente n u m padrão c o m p l e x o de tecido
fibroso aglomerado, tenso, contraído e fatigado.
Pesquisadores d e m o n s t r a r a m que o t i p o de estresse
e n v o l v i d o na produção de alterações adaptativas pode ser
de n a t u r e z a e s t r i t a m e n t e b i o m e c â n i c a ( W a l l & M e l z a c k ,
1989), como, p o r exemplo, u m a única lesão o u tensão p o s t u -
ral m a n t i d a , o u de natureza psíquica (Latey, 1996), c o m o u m
sentimento crónico de raiva r e p r i m i d o .
Frequentemente a combinação de estresses físico e emo-
c i o n a l altera as e s t r u t u r a s m u s c u l o e s q u e l é t i c a s , p r o d u -
z i n d o u m a série de modificações físicas que p o d e m ser i d e n -
tificadas e que v ã o gerar estresse adicional, como dor, restri-
ção articular, desconforto geral e fadiga.
A s reações e m cadeia previsíveis das alterações compen-
satórias vão se desenvolver nas partes moles na m a i o r parte
desse t i p o de adaptação crónica aos estresses biomecânicos e
psicogênicos ( L e w i t , 1999). Essa adaptação ocorrerá quase
sempre à custa da p e r d a de u m a função i d e a l e t a m b é m
como u m a fonte crescente de c o m p r o m e t i m e n t o psicológico.
E i m p o r t a n t e considerar que u m a grande parte da adap-
tação já está e m a n d a m e n t o - o que chamamos de " a p r e n d i -
zado".
C o m o b j e t i v o de realizar tarefas esportivas específicas
(levantamento de peso, arremessos, c o r r i d a e m distâncias,
salto e m distância o u altura e t c ) , é necessária adaptação a
essas d e m a n d a s e m f o r m a de a p r e n d i z a d o , g a r a n t i n d o
a d a p t a ç ã o à tarefa específica - f r e q u e n t e m e n t e e m d e t r i -
mento de outras funções ( N o r r i s , 1999).
Alterações adaptativas semelhantes o c o r r e m como con-
sequência de solicitações recreativas e ocupacionais.
Lesões que ocorrem nas alterações crónicas
U m a combinação frequentemente ocorre q u a n d o o estresse
é aplicado de f o r m a repentina aos tecidos que sofreram ante-
riormente comprometimentos adaptativos, por exemplo,
d u r a n t e u m m o v i m e n t o de flexão a n t e r i o r d o t r o n c o e
retorno à posição neutra, que ' n o r m a l m e n t e ' seria b e m exe-
cutado e não causaria danos, e ocorre u m a disfunção p o r q u e
os tecidos e n v o l v i d o s já se apresentavam modificados (fi-
brose, encurtamento, fraqueza etc.)
Essas variáveis d e v e m ser consideradas n o decorrer da
intervenção terapêutica, u m a vez que n ã o é i n d i c a d o u t i l i -
zar o m e s m o m é t o d o m a n u a l para a abordagem de tecidos
crónicos rígidos e agudos extremamente irritados.
Os métodos de liberação posicionai p o d e m ser utilizados
na p r e s e n ç a de d i s f u n ç ã o a g u d a o u crónica. E n t r e t a n t o ,
algumas variações da terapia de liberação pelo posiciona-
m e n t o são mais indicadas e m condições agudas e dolorosas
o u para indivíduos mais sensíveis e c o m p r o m e t i d o s d o que
e m situações crónicas.
Sinais de disfunção
O Q u a d r o 2.1 descreve o p a d r ã o c o m p e n s a t ó r i o c o m u m
(PCC), desvios que sugerem u m a m á adaptação e u m a p r o -
b a b i l i d a d e de o b t e n ç ã o de resposta insatisfatória ante a
qualquer tratamento p r o p o s t o ( Z i n k & L a w s o n , 1979).
Indicações de disfunção geral e local
É necessário e útil avaliar de f o r m a i n d i v i d u a l as articula-
ções q u a n t o aos seus arcos de m o v i m e n t o , e os grupos m u s -
culares q u a n t o a f l e x i b i l i d a d e , força, e n c u r t a m e n t o , resis-
tência e presença de p o n t o s - g a t i l h o miofasciais. Os métodos
de avaliação serão descritos posteriormente neste capítulo.
Todas essas avaliações e abordagens são necessárias e m
circunstâncias específicas; entretanto, da mesma f o r m a é útil
ter j u n t a m e n t e c o m a sequência de Z i n k ( Q u a d r o 2.1) u m
n ú m e r o de ferramentas de investigação que i n d i q u e m ní-
veis gerais de f u n c i o n a l i d a d e que possam ser n o v a m e n t e
empregadas n o processo de reavaliação.
Dentre as que oferecem indicadores de função e d i s f u n -
ção de f o r m a rápida e úteis na avaliação clínica, temos:
• A l i n h a m e n t o p o s t u r a l - p a r t i c u l a r m e n t e síndrome de
padrões cruzados (Janda, 1986).
• Avaliação funcional específica como teste de extensão d o
q u a d r i l e teste d o r i t m o escápulo-umeral (Janda, 1996).
• Avaliação d o equilíbrio sobre u m pé, c o m olhos abertos
e fechados (Bohannon et al., 1984).
• Avaliação d o centro de estabilidade ( N o r r i s , 1999).
A m a i o r i a desses indicadores está descrita n o Q u a d r o 2.2.
C a p a c i d a d e palpatória
A palpação habilidosa p e r m i t e a discriminação entre vários
estados e estágios de disfunção, c o m considerável g r a u de
precisão. L o r d & B u g d u k (1996) declararam:
Existem várias dúvidas com relação à precisão do diagnós-
tico manual, mas apenas um estudo (Jull & Bogduk, 1988)
comparou o diagnóstico manual com critério padrão de blo-
queios anestésicos locais. Os autores apreciaram 100% de
especificidade e sensibilidade da técnica de avaliação ma-
nual. O terapeuta manual identificou corretamente todos os
 A evolução da disfunção 15

Quadro 2.1 Padrões posturais de compensação (Zink & Lawson, 1 9 7 9 )

Acredita-se que a c o m p e n s a ç ã o fascial seja útil, , Avaliação da preferência tecidual na sequência

benéfica e, sobretudo, uma resposta funcional numa d e Zink & L a w s o n
parte d o sistema musculoesquelético (sem resultar em R e g i ã o occipito-atlantal
sintomas), c o m o , p. ex., resultado de a l t e r a ç õ e s c o m o • Paciente e m decúbito dorsal.
membro inferior curto ou sobrecarga. • Terapeuta sentado à cabeceira, ligeiramente para um
D e s c o m p e n s a ç ã o c o m p r e e n d e o mesmo f e n ó m e n o em lado, de frente para a quina da maca.
que as a l t e r a ç õ e s s ã o vistas c o m o disfuncionais
• A mão cefálica é c o l o c a d a em b e r ç o s o b o occipital e
produzindo sintomas e evidenciando a falência d o
faz controle no atlas pela o p o s i ç ã o do indicador e
mecanismo homeostático (p. ex., a d a p t a ç ã o e polegar.
auto-reparo).
• O p e s c o ç o é flexionado para que o movimento de
Zink & Lawson (1979) descreveram um modelo d e
rotação ocorra somente na região cervical alta.
padrão postural resultante da p r o g r e s s ã o da perda de
• A outra mão é pousada sobre a testa do paciente.
c o m p e n s a ç ã o no nível fascial.
Ao testar as "preferências" d o s t e c i d o s (tenso ou • A mão que faz c o n t a t o c o m a articulação
frouxo) em diferentes áreas, Zink & Lawson sustentaram occipito-atlantal avalia a preferência d o t e c i d o uma
vez que a região é lenta e passivamente rodada para
a possibilidade de classificar p a d r õ e s que
a direita e para a esquerda.
apresentam utilidade na prática clínica:
• P a d r õ e s ideais - mínima carga adaptativa transferida Região cervicotorácica
a outras regiões. • Paciente em decúbito dorsal em p o s i ç ã o relaxada.
• P a d r õ e s c o m p e n s a d o s , que alternam quanto à • Terapeuta sentado à cabeceira desliza as m ã o s s o b
direção d e uma área para outra (atlanto-occipital, as e s c á p u l a s do paciente.
cervicotorácica, toracolombar e lombossacral) e que
s ã o normalmente de natureza adaptativa.
• P a d r õ e s d e s c o m p e n s a d o s que não alternam e que
geralmente ocorrem c o m o resultado de trauma.
Zink & Lawson descreveram quatro á r e a s transicionais
cruzadas onde os p a d r õ e s fasciais p o d e m ser avaliados
c o m maior facilidade quanto à s preferências para
rotação e inclinação:
• occipito-atlantal (OA)
• cervicotorácica (CT)
• toracolombar (TL)
• lombossacral (LS)
A pesquisa de Zink & L a w s o n d e m o n s t r o u que a maioria
das pessoas exibe padrão alternado de preferência
rotacional, e que c e r c a de 8 0 % das pessoas
apresentam um padrão c o m u m de E-D-E-D
íesquerda-direita-esquerda-direita), d e n o m i n a d o
Dadrão compensatório normal (PCN) (Fig. 2.2 A ) .
Eles também observaram que 2 0 % das pessoas nas
quais o padrão não se alternava (Fig. 2.2B)
apresentavam história de s a ú d e precária ou
comprometida.
O tratamento, tanto para os P C N c o m o para os
padrões n ã o - c o m p e n s a d o s , tem por objetivo tentar ao
máximo criar um grau d e movimento simétrico
rotacional nos locais-chave das t r a n s i ç õ e s cruzadas. Figura 2.2 (A) Padrão compensado de cruzamentos
O s m é t o d o s usados variam d e s d e t é c n i c a s diretas alternados indica mínima transferência de carga adaptativa para
de energia muscular a t é c n i c a s indiretas de liberação outras regiões. (B) padrões descompensados que não alternam
pelo posicionamento. e podem ser resultados de trauma.
 CAPÍTULO D O I S
16 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
Quadro 2.1 Continuação
• C a d a mão independentemente avalia a área que e s t á
s e n d o palpada em busca da preferência de
" t e n s ã o ou frouxidão" através do movimento de levar
as e s c á p u l a s na direção d o teto alternadamente.
• M a n t e n d o os t e c i d o s nessa p o s i ç ã o de "frouxidão" o u
d e facilitação (ou na p o s i ç ã o de t e n s ã o ou bloqueio e
introduzindo c o n t r a ç õ e s isométricas) promoverá
mudanças.
Região toracolombar
• Paciente em decúbito dorsal, terapeuta d o lado da
maca olhando para a c a b e ç a d o paciente na altura da
sua cintura, posiciona as m ã o s sobre as estruturas
t o r á c i c a s baixas, d e d o s ao longo das costelas
inferiores a p o n t a n d o lateralmente.
• C o n s i d e r a n d o as estruturas a serem tratadas c o m o
um cilindro, as m ã o s testam a preferência para a
rotação em torno de um eixo cental, num sentido e
d e p o i s no outro.
• C o m o uma avaliação complementar, uma vez que a
preferência tenha sido detectada, devemos avaliar a
preferência para a inclinação para um lado e depois
para o outro; assim uma c o m b i n a ç ã o das p o s i ç õ e s
de facilitação do movimento e restrição p o d e ser
estabelecida.
• M a n t e n d o os t e c i d o s na p o s i ç ã o de facilitação (ou
mantendo os tecidos na p o s i ç ã o de restrição e
pacientes com dor articular comprovada e os segmentos
sintomáticos e assintomáticos. A habilidade de outros
examinadores manuais não foi testada para reprodução dos
resultados.
Esse estudo da h a b i l i d a d e de u m terapeuta e m localizar
u m a d i s f u n ç ã o sugere que é da capacidade d o t e r a p e u t a
m a n u a l reconhecer u m segmento o u articulação e m d i s f u n -
ção, se sua h a b i l i d a d e palpatória for apurada.
A aplicação d o m é t o d o de liberação posicionai requer u m
alto nível de capacidade palpatória, especialmente na a p l i -
cação de métodos funcionais, t e n d o e m vista que é crucial
perceber as respostas teciduais que ocorrem pelo posiciona-
mento.
Avaliação osteopática da disfunção somática
Gibbons & Tehan (2001) e x p l i c a m a base da avaliação osteo-
pática na busca p o r disfunção somática ( p a r t i c u l a r m e n t e
disfunção vertebral) pelas iniciais A R T T
• Ase refere à assimetria. D i G i o v a n n a (1991) associa o
critério de assimetria focalizando na posição da
vértebra o u o u t r o osso. G r e e n m a n (1996) a m p l i a o
conceito de assimetria i n t r o d u z i n d o assimetria
estrutural e f u n c i o n a l .
introduzindo c o n t r a ç õ e s isométricas, ou somente
esperando a liberação), a s mudanças t e c i d u a i s s ã o
estimuladas.
Região lombossacral
• Paciente em decúbito dorsal, terapeuta d e pé ao lado
do paciente em direção cefálica, na altura da sua
cintura, posiciona as m ã o s sobre as estruturas
pélvicas anteriores, utiliza o contato tipo volante para
avaliar as preferências d o s tecidos enquanto a pelve é
rodada no seu eixo central, à procura de informações
quanto a frouxidão e t e n s ã o .
• Uma vez que a preferência rotacional seja
estabelecida, devemos então procurar a preferência
através do movimento de inclinação direita e
esquerda; assim a c o m b i n a ç ã o das p o s i ç õ e s de
facilitação e restrição p o d e ser estabelecida.
• M a n t e n d o os tecidos na p o s i ç ã o de facilitação (ou
mantendo os t e c i d o s na p o s i ç ã o de restrição e
introduzindo c o n t r a ç õ e s isométricas, ou somente
esperando a liberação), as m u d a n ç a s teciduais s ã o
estimuladas.
Essa avaliação geral, que busca evidência d e
c o m p e n s a ç ã o e de p a d r õ e s de a d a p t a ç ã o global
envolvendo tecidos frouxos e tensos, oferece meios
amplos para iniciar a reabilitação através da alteração
das características estruturais associadas à disfunção.
• R se refere ao arco de movimento. Alteração d o arco de
m o v i m e n t o p o d e ocorrer e m u m a única articulação, e m
várias articulações o u e m u m a d e t e r m i n a d a região d o
sistema musculoesquelético. A a n o r m a l i d a d e d i z
respeito a restrição o u a u m e n t o da a m p l i t u d e .
A q u a l i d a d e d o m o v i m e n t o e a sensação f i n a l d e v e m ser
investigadas.
• T se refere às alterações teciduais. A identificação das altera-
ções das texturas teciduais é i m p o r t a n t e para o diagnós-
tico da disfunção somática. A s alterações
palpáveis p o d e m ser percebidas nos tecidos
superficiais, intermediários e p r o f u n d o s . E i m p o r t a n t e
diferenciar o n o r m a l d o a n o r m a l ( F r y e r & Johnson,
2005).
• Tse refere à sensibilidade. A modificação da sensibilidade
tecidual deve ser evidente. Provocação da d o r o u
reprodução de sintomas conhecidos pelo paciente são
frequentemente u t i l i z a d a s para localizar a disfunção
somática.
Comparando palpação pelos métodos
padrão e strain-counterstrain
M c P a r t l a n d & G o o d r i d g e (1997) testaram a v a l i d a d e dos
procedimentos palpatórios osteopáticos ( m o d i f i c a n d o a
 17

Quadro 2 . 2 Três indicadores f u n d a m e n t a i s

O s três indicadores gerais de funcionalidade e s t ã o
descritos a seguir:
• P a d r õ e s d e síndrome cruzada - indicadores de rela-
tivo alinhamento postural (Janda, 1 9 8 2 )
• Avaliação d o equilíbrio sobre uma perna, olhos
abertos e olhos f e c h a d o s - indicador de integração
neurológica entre entradas íntero e exteroceptoras,
eficácia d o p r o c e s s a m e n t o central e controle motor
(Bohannon e t a l . , 1 9 8 4 ) .
• Avaliação da estabilidade profunda - um indicador
da eficácia relativa d o s músculos centrais na
proteção da coluna.
Padrões d e síndrome c r u z a d a
Síndrome cruzada superior (Fig. 2.3)
Esse padrão se caracteriza por:
• Encurtamento ou rigidez do peitoral maior e menor,
trapézio superior, elevador da escápula,
paravertebrais cervicais e músculos suboccipitais,
concomitante à
• Distensão ou enfraquecimento d o s flexores cervicais
profundos, serrátil anterior, trapézio inferior e médio.
C o m o resultado, as seguintes a l t e r a ç õ e s o c o r r e m :
1 . O occipital e C 1 /C2 fazem hiperextensão,
provocando uma projeção anterior da c a b e ç a
(queixo para a frente).
2. Desenvolve-se um estresse postural nas vértebras
cervicais inferiores até a quarta vértebra torácica.
3. A b d u ç ã o e r o t a ç ã o d a e s c á p u l a .
4. A alteração anterior modifica a direção d o eixo da
fossa glenóidea, resultando na necessidade d e
estabilização d o úmero pela atividade adicional d o
elevador d a e s c á p u l a e trapézio superior, c o m uma
atividade adicional também d o supra-espinhoso.
O resultado dessas a l t e r a ç õ e s é uma maior distensão
do s e g m e n t o cervical acrescida de dor referida para
tórax, o m b r o s e b r a ç o s . Pode-se notar uma dor
semelhante à angina e o declínio d a eficiência
respiratória.
A solução, s e g u n d o Janda, é ser capaz de identificar as
estruturas encurtadas e liberá-las (alongar e relaxar),
seguida de uma r e e d u c a ç ã o para uma função mais
adequada. A s possibilidades de liberação posicionai
s e r ã o descritas nos capítulos posteriores.
Síndrome cruzada inferior (Fig. 2.3)
Esse padrão se caracteriza por:
• Encurtamento o u rigidez d o q u a d r a d o lombar, psoas,
paravertebrais lombares, isquiotibiais, tensor da
faseia lata, e possivelmente piriforme, concomitante à
• Distensão ou enfraquecimento d o s músculos glúteos
e abdominais.
O resultado dessas a l t e r a ç õ e s é que a pelve roda para
a frente no plano frontal, flexionando as articulações d o s
quadris, produzindo lordose lombar e estressando o
s e g m e n t o L5-S1 c o m dor e irritação. Um estresse
adicional c o m u m e n t e surge no plano sagital mantendo
a pelve elevada e se acentuando durante a marcha,
resultando também em estresse L5-S1 no plano
sagital. Teremos c o m o resultado dor lombar. A
c o m b i n a ç ã o d o s estresses descritos produz
instabilidade na j u n ç ã o toracolombar, um local d e
transição instável.
Parte d a s o l u ç ã o é a identificação das estruturas
encurtadas e a sua liberação, utilizando variações de
t é c n i c a s de energia muscular, seguida de
r e e d u c a ç ã o da postura e utilização d o
segmento.

Figura 2.3 Síndromes cruzadas superior e inferior.

Flexores cervicais Trapézio superior e elevador

profundos fracos da escápula encurtados

ECOM e peitorais Trapézio inferior e

encurtados serrátil anterior fracos

Abdominais Paravertebrais
fracos toracolombares encurtados

Reto femoral e Glúteos médio e

iliopsoas encurtados máximo fracos

I
 CAPÍTULO D O I S
18 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
Quadro 2.2 continuação
Alternativas para liberação posicionai s ã o mencionadas
nos próximos capítulos
Avaliações f u n c i o n a i s específicas d e síndromes
cruzadas
Teste de a b d u ç ã o de quadril (Janda, 1 9 8 2 )
O paciente em decúbito lateral, idealmente c o m a
c a b e ç a em um travesseiro; c o m a perna superior
estendida e a inferior flexionada no quadril e joelho, para
equilíbrio (Fig. 2.4).
O terapeuta, que e s t á observando e não-palpando, se
posiciona em frente ao paciente e na direção da
cabeceira da maca.
Pede-se ao paciente para levantar a perna lentamente
em a b d u ç ã o .
O normal representa a b d u ç ã o pura de quadril até 4 5 ° .
Anormal apresenta:
• Flexão d o quadril durante a a b d u ç ã o , indicando
encurtamento d o tensor da faseia lata (TFL).
• R o t a ç ã o externa da perna durante a a b d u ç ã o ,
indicando encurtamento d o piriforme.
• Elevação d o quadril indicando encurtamento d o
quadrado lombar (e fraqueza d o glúteo médio).
• R o t a ç ã o posterior da pelve, sugerindo adutores
antagonistas d o quadril encurtados.
Palpação
• O terapeuta se posiciona atrás do paciente, que e s t á
em decúbito lateral, c o m uma o u duas polpas dos
d e d o s da mão cefálica no t e c i d o acima d o q u a d r a d o
lombar aproximadamente 5 c m lateral ao p r o c e s s o
espinhoso de L3.
• A mão caudal é posta de maneira que o calcanhar
esteja apoiado no glúteo médio e as polpas dos
d e d o s no tensor faseia lata (TFL).
• A s e q u ê n c i a de disparo desses músculos é avaliada
durante a a b d u ç ã o d o quadril.
• Se o quadrado lombar (QL) dispara primeiro
(percebido através de um empurrão contra os d e d o s
d o terapeuta), ele e s t á superativo e encurtado.
• A s e q u ê n c i a ideal consiste na c o n t r a ç ã o d o TFL,
seguida pelo glúteo médio e finalmente o Q L
(somente por volta de 2 0 - 2 5 ° de a b d u ç ã o d a perna).
• Se tanto o TFL quanto o Q L estiverem superativos
(disparando fora da s e q u ê n c i a , eles vão estar
encurtados, e o glúteo médio se apresentará inibido e
enfraquecido (Janda, 1 9 8 6 ) .
Teste de extensão d o quadril
• O paciente e s t á em decúbito ventral, e o terapeuta de
p é ao seu lado, na altura da sua cintura, c o m a mão
cefálica espalhada sobre a musculatura lombar
inferior avaliando a atividade d o s paravertebrais,
direito e esquerdo (Fig. 2.5).
• A mão caudal é posicionada de tal forma que o seu
calcanhar pouse sobre a massa glútea, c o m a polpa
d o s d e d o s sobre os isquiotibiais d o mesmo lado.
• Solicita-se ao paciente elevar a perna em extensão
enquanto o terapeuta avalia a s e q u ê n c i a de
contração.
• Q u a l o músculo que dispara (se contrai) primeiro?
• A sequência de ativação normal é (1) glúteo máximo, (2)
isquiotibiais, seguidos por (3) eretores espinhais
contralaterais e então (4) eretores espinhais ipsilaterais.
• Nota: Nem todos os terapeutas concordam que essa
seja a sequência correta: alguns acreditam que os
isquiotibiais devem se contrair primeiro, ou que deve
ocorrer uma contração simultânea dos isquiotibiais e
glúteo máximo - porém todos concordam que os eretores
espinhais não devem ser os primeiros a se contraírem.
Figura 2.4 Teste de abdução do quadril,
que se for normal, ocorre sem que haja
elevação, flexão ou rotação externa do
quadril. (Em Chaitow & Delany 2004.)
A: elevação do quadril; B: flexão do quadril;
C: rotação externa do quadril.

Quadro 2.2 continuação
• Se os eretores espinhais de um d o s lados dispara (se
contrai) primeiro, e fizer o papel d o glúteo máximo
c o m o motor primário da extensão d o quadril, eles se
tornarão encurtados e irão favorecer ainda mais a
inibição e consequente fraqueza d o glúteo máximo.
Janda ( 1 9 9 6 ) menciona " O padrão precário ocorre
quando os músculos eretores espinhais do mesmo lado
ou até mesmo os músculos da cintura escapular iniciam
o movimento e a ativação do glúteo máximo é fraca ou
retardada... a elevação da perna é conseguida pela
rotação anterior da pelve e hiperlordose da coluna
lombar que inegavelmente gera estresse nessa região."
Avaliação do equilíbrio
A complexa relação entre equilíbrio e sistema nervoso
c o m seus mecanismos interoceptivos, proprioceptivos
e exteroceptivos) também envolve várias vias de
'espostas motoras s o m á t i c a s e viscerais (Charney &
Deutsch, 1 9 9 6 ) . A manutenção d o balanço corporal e
equilíbrio é o papel principal da funcionalidade d o s
músculos coordenados, agindo em p a d r õ e s de tarefas
e s p e c í f i c a s , o que d e p e n d e do controle motor normal
(Winters & Crago, 2 0 0 0 ) .
Teste de equilíbrio em apoio unipodal (Bohannon et
al.,1984) E um p r o c e d i m e n t o confiável para obter infor-
m a ç õ e s referentes a vulnerabilidade e estabilidade,
bem c o m o no que diz respeito a eficiência e integração
neurológica (Fig. 2.6).
A evolução da disfunção 19
Figura 2.5 Teste de extensão do quadril.
A sequência de ativação normal consiste na
contração do glúteo máximo, isquiotibiais,
eretores espinhais contralaterais, eretores
laterais ipsilaterais. (De Chaitow, 2003 b.)
Procedimento:
• Solicita-se ao paciente d e s c a l ç o que eleve um d o s
p é s sem tocar a perna de apoio.
• O joelho p o d e ser elevado a uma altura confortável.
• Solicita-se ao paciente que se equilibre por 3 0
s e g u n d o s c o m os olhos abertos.
• A p ó s testar o equilíbrio sobre uma perna, o teste deve
ser realizado c o m a outra perna.
• Q u a n d o o paciente for capaz de manter o equilíbrio
sobre um s ó pé por 3 0 segundos, solicita-se que ele
focalize um ponto na parede oposta, e então feche os
olhos enquanto visualiza o ponto.
• O paciente deve tentar se equilibrar por 3 0 segundos.
Escore ou pontuação: O t e m p o é marcado q u a n d o um
d o s eventos abaixo ocorre:
• O pé suspenso t o c a o solo ou apoia na perna
contralateral.
• O paciente m u d a a p o s i ç ã o (deslocamento) d o pé de
apoio ou eleva os d e d o s desse pé.
• Um salto ou pulo sobre a perna de apoio.
• As m ã o s do paciente tocam algo além do seu próprio
corpo.
Através da prática regular (diária) d e s t e exercício de
equilíbrio, vai haver um aumento do t e m p o a l c a n ç a d o
em equilíbrio c o m os olhos fechados.
Exercícios de equilíbrio c o m grau maior de dificuldade
p o d e m ser introduzidos, inclusive c o m o uso d e
plataformas e sandálias de equilíbrio.
 CAPÍTULO D O I S
20 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
Quadro 2.2 continuação
Figura 2.6 Avaliação de equilíbrio em apoio unipodal.
Q u a n d o ocorre a normalização do desequilíbrio relativo
entre g r u p o s musculares antagonistas (tenso-frouxo), o
equilíbrio c o m os olhos fechados, que d e p e n d e das
informações proprioceptivas e suas interpretações,
deve melhorar espontaneamente. M é t o d o s de liberação
posicionai p o d e m auxiliar neste processo.
Avaliação da e s t a b i l i d a d e central
Avaliação da estabilização central e exercícios.
O s músculos abdominais e os extensores d o tronco s ã o
a m b o s importantes por proporcionarem estabilidade
para a coluna (Cholewicki & M c G i l l , 1 9 9 6 ) .
Vários exercícios foram desenvolvidos visando alcançar
a estabilidade de núcleo utilizando-se o conjunto d o s
músculos que envolvem, estabilizam e até certo ponto
movem a coluna lombar, c o m o o transverso abdominal,
os músculos oblíquos abdominais, diafragma, eretores
espinhais, multifidos etc. (Liebenson, 2 0 0 0 ) .
O seguinte método p o d e ser usado para avaliar a
eficácia da estabilização (também p o d e ser utilizado
c o m o exercício de treinamento se a estabilidade de
núcleo estiver deficiente).
Teste/exercício b á s i c o de " d e a d - b u g " (inseto morto).
Um teste de " c o o r d e n a ç ã o " que auxilia na avaliação da
c a p a c i d a d e d o paciente em manter a coluna lombar
estável c o m diferentes cargas foi desenvolvido por
H o d g e s & Richardson ( 1 9 9 9 ) .
O exercício "dead-bug" (Fig. 2.7) torna-se um exercício de
estabilidade de núcleo se for repetido c o m regularidade:
• Paciente em decúbito dorsal.
• Posiciona uma das mãos sob sua coluna lombar, de
forma que esteja sempre atento à pressão da coluna na
direção do chão - um aspecto essencial do exercício.
• Solicita-se ao paciente que escave a coluna, levando
o u m b i g o na direção da coluna/chão, então iniciando
uma c o - c o n t r a ç ã o d o transverso abdominal e
multifidos, e para manter essa p o s i ç ã o enquanto a
carga é aplicada utilizando o método a seguir (ou
exercícios de estabilização mais a v a n ç a d o s que s e r ã o
mencionados posteriormente).
• Através da extensão gradual d e uma perna deslizando
o calcanhar no chão, os flexores de quadril irão
trabalhar excentricamente, e se isto ultrapassar a
estabilidade da pelve ela irá se inclinar. Se a
inclinação da pelve ou o aumento da lordose lombar
for observada ou palpada, antes que a perna seja
completamente estendida, sugere ineficiência d o s
músculos abdominais p r o f u n d o s envolvendo o
transverso abdominal e oblíquo internos.
• Logo que os exercícios b á s i c o s de estabilização de
escavar o a b d o m e , enquanto mantém a p r e s s ã o no
chão, s ã o realizados sem que o paciente prenda a
respiração, exercícios mais a v a n ç a d o s d e
estabilização devem ser introduzidos.
• Esses exercícios envolvem uma forma gradual de
introdução d e carga no m e m b r o inferior e tronco, por
exemplo, elevar uma perna partindo d o c h ã o e q u a n d o
isso for facilmente a l c a n ç a d o elevar as duas pernas, e
q u a n d o for facilmente a l c a n ç a d o , elevar mais alto e
fazer movimentos de bicicleta - t o d o o t e m p o
mantendo a estabilidade de núcleo na região
abdominal, c o m a coluna lombar pressionada contra o
c h ã o (confirmada por o b s e r v a ç ã o ) , enquanto respira
normalmente.
B e m c o m o o tônus abdominal e a estabilidade, é
preciso encorajar a função extensora para que seja
eficiente e c o o r d e n a d a c o m a função d o s músculos
abdominais.

mm
2.2 continuação
Todas essas atividades de estabilização e tonificação
s ã o aumentadas pela normalização de desequilíbrios
demonstrados nos p a d r õ e s das síndromes cruzadas
: * d e m das i n i c i a i s de A R T T para T A R T ) especificamente
para avaliar a precisão da palpação n o p r o c e d i m e n t o de libe-
ração posicionai usando o método de Jones - " s t r a i n - c o u n -
t r s t r a i n " (estiramento/contra-estiramento).
O estudo propõe cinco questões:
1 Q u a l a c o n f i a b i l i d a d e i n t e r e x a m i n a d o r dos testes
diagnósticos u t i l i z a d o s n o m é t o d o
" strain-counterstrain" (estiramento /
contra-estiramento) de Jones?
1 C o m o p o d e m o s comparar c o m a c o n f i a b i l i d a d e d o
exame osteopático tradicional (TART)?
" Quão confiáveis são os diferentes aspectos da avaliação
TART?
4 . Os achados dos pontos de Jones se correlacionam c o m
os achados de disfunção vertebral?
5. Os estudantes de osteopatia desempenham m e l h o r o
diagnóstico d o " s t r a i n - c o u n t e r s t r a i n "
(estiramento/contra-estiramento) o u os testes TART?
Neste estudo os examinadores p a l p a r a m p o n t o s de sen-
s i b i l i d a d e q u e c o r r e s p o n d i a m aos p u b l i c a d o s p o r Jones
t 1981) para os três segmentos cervicais superiores (Fig. 2.8).
Esses p o n t o s f o r a m localizados p o r m e i o das suas posições
anatómicas c o m o descrito p o r Jones e m seu texto o r i g i n a l e
A evolução da disfunção 21
(anteriormente), e o método de liberação posicionai
p o d e ser um elemento-chave nesse processo.
Figura 2.7 Exercício básico de "dead bag" para
testar e aprimorar a estabilidade central.
c a r a c t e r i z a d o s c o m o á r e a s de t e c i d o m i o f a s c i a l n o d u l a r
tensas.
O exame T A R T compreendia avaliação e m busca de:
• Sensibilidade na m u s c u l a t u r a paravertebral.
• A s s i m e t r i a das articulações.
• A r c o de m o v i m e n t o restrito.
• Alteração tecidual.
D e n t r e elas, a s e n s i b i l i d a d e das a r t i c u l a ç õ e s faceta-
rias e as a l t e r a ç õ e s das t e x t u r a s t e c i d u a i s f o r a m as m a i s
precisas.
N o m é t o d o de Jones, a localização d o p o n t o de sensibili-
dade define o u explica a natureza da disfunção.
N o e n t a n t o , M c P a r t l a n d & G o o d r i d g e (1997) constata-
r a m que: "Somente poucos p o n t o s de Jones apresentavam
correlações satisfatórias c o m as articulações cervicais que
eles supostamente representavam". Eles acharam, c o n t u d o ,
que a utilização dos pontos de sensibilidade de Jones (sensi-
b i l i d a d e e m tecidos moles) era u m m é t o d o mais preciso na
localização da disfunção e m pacientes sintomáticos que a
utilização da sensibilidade articular n o exame TART, e que
os alunos r e a l i z a v a m m e l h o r o diagnóstico t i p o strain- coun-
terstrain que o diagnóstico t i p o TART.
E m m e d i c i n a m a n u a l é v i t a l que os terapeutas t e n h a m a
o p o r t u n i d a d e de p a l p a r e avaliar indivíduos n o r m a i s , c o m
 CAPÍTULO D O I S
22 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Figura 2.8 Localização dos pontos-gatilho do lado esquerdo.
Do lado direito, os pontos-gatilho estão localizados em imagens
espelhadas.
m u s c u l a t u r a flexível, articulações móveis e c o m função res-
piratória n o r m a l , de f o r m a que as d i s f u n ç õ e s possam ser
facilmente identificadas.
A l é m d o exame f u n c i o n a l p a d r ã o , é i m p o r t a n t e que os
terapeutas a d q u i r a m a capacidade de avaliação através da
observação e toque, a p r e n d e n d o habilidades b e m conheci-
das pelas gerações antigas de profissionais da área de saúde
não especializados.
A s informações obtidas através da história, exame clínico
e avaliação segmentar vão direcionar o terapeuta para u m a
possível disfunção somática e/ou patologia. Esse diagnós-
tico c u i d a d o s o é essencial na escolha da a b o r d a g e m tera-
pêutica que deve ser a mais eficiente.
Existe a melhor função e postura?
C o n s i d e r a n d o q u e as m o d i f i c a ç õ e s e s t r u t u r a i s (restrição
articular, fraqueza o u e n c u r t a m e n t o m u s c u l a r etc.) g e r a m
assim c o m o reforçam desequilíbrios f u n c i o n a i s p o s t u r a i s ,
respiratórios e outras funções, é i m p o r t a n t e estabelecermos
q u a n d o u m a condição ideal reflete a realidade clínica.
Kuchera & Kuchera (1997) descrevem o que consideram
como p o s t u r a ótima o u ideal:
A postura ideal é uma configuração equilibrada do corpo em
relação à gravidade. Depende dos arcos normais do pé, do ali-
nhamento vertical dos tornozelos e da orientação horizontal
(no plano coronal) da base sacral. A postura ótima sugere
que haja uma perfeita distribuição da massa corporal em
torno do centro de gravidade. A força compressiva sobre os
discos intervertebrais é equilibrada pela tensão ligamentar.
Há um consumo mínimo de energia pelos músculos postu-
rais. Os estressores funcionais e estruturais do corpo podem
impedir a obtenção da postura ideal e, neste caso, os meca-
nismos homeostáticos promovem, através da compensação,
um esforço afim de alcançar a melhor função postural atra-
vés das estruturas do próprio indivíduo. A compensação é a
tentativa de equilibrar uma imperfeição da estrutura ou da
função.
Essa r e s u m i d a descrição da r e a l i d a d e p o s t u r a l realça o
fato de que quase nunca temos u m exemplo d o estado pos-
t u r a l o u função respiratória ideais. N o entanto, p o d e ocorrer
u m satisfatório mecanismo compensatório (postural o u res-
piratório) que, apesar das adaptações e assimetria, f u n c i o n a
adequadamente. O i d e a l é que o sistema e os mecanismos
d e v a m " t r a b a l h a r " de f o r m a eficiente.
A m e n o s que d e v i d o a observações feitas d o estado emo-
c i o n a l , influências g r a v i t a c i o n a i s , p r o p r i o c e p ç ã o e o u t r a s
aferências neurais, características de n a s c e n ç a c o m o desi-
g u a l d a d e de M M I I , assim c o m o p a d r õ e s h a b i t u a i s de uso
(respiração apical, p . ex.) e desgaste o u r u p t u r a , q u a l q u e r
que seja a anomalia f u n c i o n a l o u p o s t u r a l observada, sinais
de que " a l g o " a n o r m a l acontece e s t a r ã o presentes, ocor-
r e n d o c o m p e n s a ç õ e s o u adaptações. A chance de i d e n t i f i -
carmos esse " a l g o " é remota.
É útil sermos capazes de avaliar os p a d r õ e s de função,
que nos i n d i c a m quão próximo o u distante o indivíduo está
d o estado de ótima postura.
Uma perspectiva mais ampla
Por mais que os esforços sejam direcionados n o sentido de
r e m o v e r qualquer causa de desequilíbrio f u n c i o n a l ( d i s f u n -
ção), e n v o l v e n d o medicação, cirurgia, o u estratégias de rea-

bilitação m a n u a l , é i m p o r t a n t e que os problemas funcionais
e biomecânicos se identificados possam ser m o d i f i c a d o s n o
sentido da n o r m a l i d a d e .
Enquanto restrições específicas p o d e m ser identificadas e
tratadas (encurtamentos musculares, restrições articulares)
u m a p e r s p e c t i v a m a i s a m p l a p o d e ser e m p r e g a d a para
determinar a presença de padrões de restrição global.
Existem poucos problemas biomecânicos locais que não
âão influenciados por características (eventos) a distância. U m
desabamento d o arco plantar, p o r e x e m p l o , p o d e gerar i n -
fluência via u m a cadeia de interação sobre a rigidez cervical.
M u r p h y (2000) q u e s t i o n o u o t r a b a l h o de M o s s (1962),
que d e m o n s t r o u que a articulação t ê m p o r o - m a n d i b u l a r e
distorções cranianas, i n c l u i n d o obstrução nasal, estavam
c o m f r e q u ê n c i a associadas c o m p r o j e ç ã o a n t e r i o r d a
c a b e ç a , a l t e r a ç ã o d a l o r d o s e c e r v i c a l , e n r o l a m e n t o dos
o m b r o s , a c h a t a m e n t o da p a r e d e t o r á c i c a e p o s t u r a rela-
xada. D e v e m o s nos p e r g u n t a r o n d e essa cadeia se i n i c i a -
com o desequilíbrio da face e da m a n d í b u l a , o u é o p a d r ã o
de d i s t o r ç ã o p o s t u r a l q u e t e m i m p a c t o sobre a face e a
mandíbula?
Considerando a disfunção n u m contexto global, de t o d o
o corpo, é i m p o r t a n t e que características particulares sejam
avaliadas de f o r m a coerente, f o r m a n d o u m a base para
i q u i l o que está sendo observado e m termos de sintomas.
E m outras palavras, a história precisa ser construída fora
das e v i d ê n c i a s d i s p o n í v e i s . E m r e l a ç ã o à l i b e r a ç ã o p e l o
posicionamento, é útil relacionar c o m a l i b e r d a d e relativa
dos m o v i m e n t o s o u , a sua falta, e x a m i n a d a pela palpação e
avaliação.
Conceito tenso-frouxo (tight-loose)
O conceito tenso-frouxo é u m a maneira de visualizar o corpo
de f o r m a t r i d i m e n s i o n a l , o u parte dele, q u a n d o é avaliado
o u p a l p a d o (Ward, 1997). E n v o l v e busca p o r evidências e m
áreas menores e maiores nas quais a assimetria está presente,
e n v o l v e n d o estruturas que se e n c o n t r a m de f o r m a impró-
r r i a em estado " t e n s o " o u " f r o u x o " .
Por exemplo:
• U m a articulação sacroilíaca "tensa" geralmente é encon-
trada de u m lado, enquanto o l a d o contralateral está
"frouxo".
• O esternocleidomastóideo " t e n s o " e escalenos
" f r o u x o s " geralmente são encontrados d o m e s m o lado.
• U m o m b r o pode ser testado c o m o "tenso," e o o u t r o
como " f r o u x o . "
A s áreas de d i s f u n ç ã o g e r a l m e n t e e x i b e m p a d r õ e s de
e n v o l v i m e n t o vertical, h o r i z o n t a l e circular (descrita c o m o
espiral, e n v o l v i d a , circundada o u enfaixada).
Ward (1997) descreve u m padrão típico de e n v o l v i m e n t o
associado c o m a área l o m b a r tensa à esquerda (que p o r f i m
A evolução da disfunção 23
e n v o l v e t o d o o tronco e área cervical) c o m o áreas "tensas"
compensatórias a áreas " f r o u x a s " , inibidas (ou vice-versa).
" T e n s ã o " na região posterior d o q u a d r i l esquerdo, articu-
lação sacroilíaca ( A S I ) , nos eretores espinhais l o m b a r e s e
costelas inferiores estão associadas à:
• Frouxidão na coluna l o m b a r a direita.
• Tensão na caixa torácica anterior e lateral à direita.
• Tensão na abertura torácica esquerda (posteriormente
também).
• Tensão nas fixações craniocervicais ( e n v o l v e n d o os
mecanismos mandibulares) à esquerda.
Escolhas clínicas
A s escolhas de tratamento e n v o l v e m u m extenso número de
p o s s i b i l i d a d e s direcionadas à r i g i d e z c o m o descrita p o r
Ward.
E m terapia m a n u a l geralmente a m a i o r i a das abordagens
tenta - através de u m o u o u t r o meio - i r contra a limitação,
alcançar a b a r r e i r a r e s t r i t i v a e forçá-la, u t i l i z a n d o alonga-
mentos, técnicas de articulação o u pressão m a n u a l d i r e t a ,
massagem, o u p o r influências reflexas sobre os tecidos res-
tritos.
O m é t o d o de liberação posicionai u t i l i z a para "desenga-
tar" barreira restritiva, m o v i m e n t o na direção d o p o n t o de
equilíbrio entre as estruturas "tensas " e " f r o u x a s " (Cap. 1).
Q u a n d o áreas tensas são liberadas e m a l g u m g r a u , n u m a
sessão de tratamento, irá ocorrer u m a inibição das influên-
cias sobre o tecido " f r o u x o " , d i m i n u i n d o as áreas enfraque-
cidas, e p e r m i t i n d o a restauração de u m tônus mais n o r m a l
e consequentemente u m equilíbrio relativo.
D e n t r o da t e r m i n o l o g i a da liberação posicionai, termos e
palavras são usados para descrever u m estado de equilíbrio
relativo, i n c l u i n d o " d i n â m i c a n e u t r a " , " posição de facilita-
ç ã o " , "zona de c o n f o r t o " , "posição de c o n f o r t o " e "preferên-
cia t e c i d u a l " .
D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) s u g e r i r a m que a área na qual
o estado de equilíbrio p o d e ser alcançado e m tecidos c o m
disfunção é m u i t o pequena, entre 2 e 3 graus.
Deve se especular que o posicionamento além do seu arco
ideal coloca os músculos antagonistas ou as estruturas
fasciais sob tensão maior que causa um estímulo proprio-
ceptivo-neural, resultando na reativação do segmento fa-
cilitado.
C o n f i r a adiante n o capítulo, c o n s i d e r a ç õ e s sobre f a c i l i -
tação.
Dor e conceito tenso-frouxo
Paradoxalmente, a d o r encontra-se c o m mais frequência nas
áreas de tecido f r o u x o d o que nas áreas de tecido tenso, o que
sugere e n v o l v i m e n t o de h i p e r m o b i l i d a d e e frouxidão liga-
mentar nas articulações e regiões frouxas.
A d o r t a m b é m pode estar associada às estruturas tensas,
rígidas consequente a sobrecarga local/desuso/fatores pre-
 24 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
judiciais, c o m tecido cicatricial, o u c o m influências proces-
sadas p o r vias reflexas o u mediadas centralmente pelo con-
trole n e u r a l .
Pontos-gatilho miofaciais p o d e m ser encontrados tanto
nas estruturas frouxas, como as tensas, porém serão encon-
trados c o m mais frequência e e m m a i o r a t i v i d a d e nas estru-
turas encurtadas, restritas e tensas onde os tecidos são rela-
tivamente isquêmicos.
É indiscutível que a menos que esses pontos-gatilho m i o -
fasciais sejam desativados eles irão ajudar na m a n u t e n ç ã o
d o p a d r ã o p o s t u r a l d i s f u n c i o n a l que se i n i c i a . D a m e s m a
f o r m a , é indiscutível o fato de que os pontos-gatilho miofas-
ciais continuarão a aparecer se os fatores etiológicos que os
d e s e n v o l v e m o u os m a n t ê m não f o r e m c o r r i g i d o s (Simons et
al., 1999).
A desativação dos p o n t o s - g a t i l h o deve e n v o l v e r a remo-
ção de padrões b i o m e c â n i c o s e outros padrões de estresse
que c r i a m e m a n t ê m os pontos-gatilho o u pela utilização de
intervenção m a n u a l direta.
U m a sequência de m é t o d o s integrados para a desativa-
ção de p o n t o - g a t i l h o será descrita n o Capítulo 5 e e n v o l v e a
liberação posicionai como elemento-chave d o protocolo (ver
a descrição de T I N I no Cap. 1).
Barreiras, fixação, facilitação e outras terminologias
N a m e t o d o l o g i a osteopático de liberação p e l o p o s i c i o n a -
m e n t o (SCS - strain-counterstrain, técnica f u n c i o n a l etc.) os
termos fixação e facilitação são geralmente u t i l i z a d o s para
descrever i n d e v i d a m e n t e " f r o u x o " o u " t e n s o " (Jones, 1981).
E m m e d i c i n a m a n u a l , q u a n d o a "sensação f i n a l " de u m a
articulação o u t e c i d o m o l e e s t ã o sendo a v a l i a d o s , c o m -
preende-se u m conceito s i m i l a r na área avaliada e é u m a
prática c o m u m entender os achados p o r c o m p a r a ç ã o
(Kaltenborn, 1985).
A caracterização dos aspectos descritos c o m o sensação
f i n a l d u r a o u macia, o u "tensa o u f r o u x a " , o u d e m o n s t r a n d o
sensação de b l o q u e i o o u facilitação pode ser u m dos fatores
decisivos para a escolha das abordagens terapêuticas e e m
qual sequência serão aplicadas.
Esses achados ( f r o u x o - t e n s o , bloqueio-facilitação) têm
u m a íntima relação c o m o conceito de barreiras na prepara-
ção da técnica direta (quando a ação é d i r i g i d a na direção da
barreira restritiva, b l o q u e i o , r i g i d e z ) o u indireta (quando a
ação e n v o l v e m o v i m e n t o n o sentido oposto à barreira restri-
t i v a , na direção da facilitação, frouxidão).
W a r d (1997) declarou, "tensão sugere f i r m e z a c o m o u m
cordão, e n q u a n t o frouxidão sugere tecidos e/ou a r t i c u l a -
ções laxas, c o m o u sem inibição n e u r a l .
Vale lembrar que o lado tenso deve ser o mais n o r m a l , e
t a m b é m que clinicamente é possível que a barreira restritiva
tensa deva ser deixada de lado u m a vez que possa estar ofe-
recendo a l g u m a proteção benéfica.
C o m o exemplo, v a n W i n g e r d e n (1997) relata que tanto a
s u s t e n t a ç ã o intrínseca q u a n t o extrínseca da articulação
sacroilíaca d e r i v a m e m parte da q u a l i d a d e dos isquiotibiais
(bíceps f e m o r a l ) . Intrinsecamente a influência ocorre v i a a
estreita relação anatómica entre o bíceps f e m o r a l e o liga-
m e n t o sacrotuberal (que frequentemente se prende através
de u m a forte ligação tendinosa).
A força d o b í c e p s f e m o r a l p o d e levar a u m a u m e n t o de
tensão n o l i g a m e n t o sacrotuberal de várias f o r m a s , e u m a
vez que o a u m e n t o de t e n s ã o n o l i g a m e n t o s a c r o t u b e r a l
d i m i n u i o arco de m o v i m e n t o da articulação SI, o b í c e p s
pode ter u m p a p e l na estabilização da articulação SI (Vlee-
m i n g , 1989).
v a n W i n g e r d e n (1997) t a m b é m n o t o u que nos pacientes
que apresentavam l o m b a l g i a a flexão de tronco era g e r a l -
m e n t e d o l o r o s a u m a vez q u e a u m e n t a a carga sobre a
coluna. O fenómeno doloroso ocorre durante a flexão da
coluna o u dos q u a d r i s (báscula da pelve). Se os isquiotibiais
estão tensos o u encurtados, eles i m p e d e m o m o v i m e n t o da
pelve. U m a u m e n t o da tensão dos isquiotibiais p o d e ocorrer
c o m o parte de u m m e c a n i s m o artrocinemático reflexo de
defesa d o corpo para d i m i n u i r a carga sobre a coluna.
Se esta situação f o r d u r a d o u r a , os i s q u i o t i b i a i s (bíceps
f e m o r a l ) ficarão e n c u r t a d o s , o que p o s s i v e l m e n t e v a i
influenciar o estado de disfunção da coluna l o m b a r e articu-
lações sacroilíacas.
A decisão de tratar os isquiotibiais encurtados o u tensos
deve levar e m conta o m o t i v o de eles estarem tensos, e con-
siderar que e m algumas circunstâncias eles estão oferecendo
u m s u p o r t e b e n é f i c o p a r a a r t i c u l a ç ã o sacroilíaca e r e d u -
z i n d o o estresse lombar.
Reações em cadeia e modificações "tenso-frouxo"
V l e e m i n g et al. (1997) correlacionaram a tensão gravitacio-
n a l c o m as modificações na estrutura e função muscular, o
que acarreta modificações adaptativas p o s t u r a i s o b s e r v á -
veis e limitações funcionais.
Janda (1986) declarou algo similar: "Os músculos p o s t u -
rais, estruturalmente adaptados para resistir a estresses gra-
v i t a c i o n a i s p r o l o n g a d o s , g e r a l m e n t e resistem à f a d i g a .
Q u a n d o s u b m e t i d o s a estresse excessivo se t o r n a m i r r i t a -
dos, tensos e encurtados".
Os antagonistas dos músculos posturais encurtados mos-
t r a m características inibitórias descritas c o m o "pseudopare-
sias" ( u m a fraqueza funcional, não-orgânica) o u pontos-gati-
lho miofasciais c o m fraqueza q u a n d o estão estressados.
Opções gerais de tratamento
W a r d (1997) descreveu métodos para a restauração d o " p a -
drão f u n c i o n a l de simetria t r i d i m e n s i o n a l " .
A identificação dos padrões de facilitação-bloqueio o u
f r o u x o - t e n s o , e m u m a d e t e r m i n a d a área d o c o r p o , o u d o
corpo como u m t o d o , deve ter início através de u m a avalia-
ção sequencial d o e n c u r t a m e n t o m u s c u l a r e restrição, o u
p a l p a ç ã o o u avaliação da q u a l i d a d e dos tecidos moles d o
corpo.

• Métodos próprios para relaxamento das áreas
identificadas como tensas, restritas o u encurtadas
d e v e m e n v o l v e r m é t o d o s de manipulação de tecidos
moles, c o m o liberação miofascial ( L M F ) , técnicas de
energia muscular ( T E M ) , técnica n e u r o m u s c u l a r ( T N M ) ,
técnica de liberação pelo posicionamento (PRT),
isoladas o u e m conjunto, acrescidas de outras
abordagens manuais efetivas.
• Priorização da identificação e desativação eficiente dos
pontos-gatilho miofasciais contidos nos tecidos moles.
• Se u m a articulação não responde de f o r m a satisfatória à
mobilização de tecido m o l e , a utilização de técnicas de
mobilização/articulação o u métodos c o m i m p u l s o
(thrust) de alta velocidade (IAV) deve ser i n c o r p o r a d a
respeitando o estado d o indivíduo (idade, i n t e g r i d a d e
estrutural, estado inflamatório, níveis de d o r e t c ) .
• Sugere-se que e m casos agudos o u c o m alto g r a u de
sensibilidade, o tratamento através dos métodos de
liberação posicionai deva ser o de escolha inicial p o r
oferecer p o u c o o u n e n h u m risco de exacerbação d o
q u a d r o o u condição.
• Reeducação o u reabilitação ( i n c l u i n d o tarefas
domiciliares) da postura, respiração e padrões de
utilização, c o m objetivo de restaurar a i n t e g r i d a d e
funcional e evitar ao m á x i m o a recorrência.
• Os exercícios domiciliares têm de ser direcionados,
realizados e m t e m p o adequado, ser de fácil
compreensão e d e n t r o das capacidades o u habilidades
d o paciente para que a sua execução seja alcançada.
A q u e s t ã o d o p o r que os tecidos se t o r n a m f u n c i o n a l ,
estrutural e t r i d i m e n s i o n a l m e n t e assimétricos, merece a l g u -
mas c o n s i d e r a ç õ e s , u m a vez que as p o s s í v e i s estratégias
terapêuticas s u r g e m dos m o t i v o s para o d e s e n v o l v i m e n t o
da disfunção somática.
Estressores
biomecânicos-musculoesqueléticos
(Basmajian, 1974; Dvorak & Dvorak, 1984; Janda, 1983,
Korr, 1978; Leivit, 1999; Simons et al, 1999)
As várias formas de estresses que afetam o corpo p o d e m ser
categorizadas e englobadas na classificação geral de fisioló-
gicas, emocionais, comportamentais e/ou estruturais.
Esses i n c l u e m :
• Fatores congénitos como u m a perna longa o u curta,
hemipelve pequena, influências fasciais (p. ex.,
distorções cranianas e n v o l v e n d o tensão recíproca das
membranas d e v i d o a d i f i c u l d a d e s no p a r t o o u uso de
fórceps)(Simons et al., 1999).
• Sobrecarga, m a u uso o u fatores de abuso c o m o padrões
de uso repetido o u i n a p r o p r i a d o e n v o l v e n d o trabalho,
A evolução da disfunção 25
prática de esportes o u atividades regulares ( L e w i t ,
1999).
• Imobilização-desuso: modificações irreversíveis p o d e m
ocorrer após somente oito semanas (Lederman, 1997).
• Padrões de estresse p o s t u r a l p o d e m estar relacionados
c o m estados emocionais (Latey, 1996).
• Padrões respiratórios inadequados ( L e w i t , 1980).
• Estados emocionais negativos de natureza crónica como
depressão, ansiedade etc. (Barlow, 1959).
• Influências reflexas (pontos-gatilho, segmentos
medulares facilitados).
Ver adiante discussão desses i m p o r t a n t e s aspectos da
disfunção somática.
Uma sequência de estresse biomecânico
Q u a n d o o sistema m u s c u l o e s q u e l é t i c o está e m estresse
(sobrecarga, uso i n d e v i d o , t r a u m a t i z a d o , e m subutilização
etc.) u m a sequência de eventos ocorre que pode ser r e s u m i -
da como:
• " A l g o " (ver lista anterior) que ocorre levando a u m
a u m e n t o de tônus muscular.
• Se a condição se m a n t é m além de c u r t o prazo, v a i dar
início à retenção de resíduos metabólicos.
• O a u m e n t o d o tônus simultâneo leva a u m déficit de
oxigénio local resultando e m u m a isquemia relativa.
• A isquemia não p r o d u z dor, mas u m músculo isquêmico
q u a n d o se contrai r a p i d a m e n t e provoca d o r (Lewis,
1942; Liebenson, 1996).
• O a u m e n t o d o tônus p o d e levar a u m g r a u de edema.
• A retenção de resíduos / isquemia / edema c o n t r i b u i para
o desconforto o u dor, que p o r sua vez reforçam ainda
mais a h i p e r t o n i c i d a d e (Mense & Simons, 2001).
• Inflamação o u , pelo menos, irritação crónica p o d e
desenvolver-se.
• Informações neurológicas dos tecidos e m s o f r i m e n t o
irão b o m b a r d e a r o sistema nervoso central (SNC), c o m
informações referentes a seus estados, resultando e m
sensibilização n e u r a l e evolução de facilitação - u m a
tendência à h i p e r a t i v i d a d e (Ward, 1997).
• Os macrófagos são ativados, e ocorre u m a u m e n t o da
vascularidade e a t i v i d a d e fibroblástica.
• A produção d o tecido c o n j u n t i v o aumenta c o m a s
ligações cruzadas l e v a n d o ao encurtamento
da faseia.
• Estresse muscular crónico ( u m a combinação de carga
e n v o l v i d a e o número de repetições, o u o g r a u de
influência sustentada o u m a n t i d a ) resulta n o
d e s e n v o l v i m e n t o g r a d u a l de histerese no q u a l as fibras
d o colágeno e os proteoglicanos são reagrupados e
p r o d u z e m u m padrão estrutural a n o r m a l ( N o r k i n &
Levangie, 1992).
• O resultado são tecidos que se f a d i g a m mais facilmente
que os n o r m a i s e que são mais suscetíveis a lesão o u
dano q u a n d o e m estiramento.
 CAPÍTULO D O I S
26 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
• U m a vez que t o d o o tecido conjuntivo/faseia é
contínuo e m t o d o o corpo, qualquer distorção o u
contração que se desenvolve e m u m a região p o d e criar
deformação fascial e m outros locais, i n f l u e n c i a n d o
negativamente as estruturas suportadas por, o u
aderidas às faseias, p . ex., nervos, músculos, estruturas
linfáticas, vasos sanguíneos ( M y e r s , 1997).
• A h i p e r t o n i c i d a d e de u m músculo leva à inibição de
seu(s) antagonista(s) e gera c o m p o r t a m e n t o a n o r m a l
na(s) sinergista(s).
• Reações e m cadeia se d e s e n v o l v e m c o m alguns
músculos encurtados (posturais) e outros enfraquecidos
(fásicos) ( L e w i t , 1999).
• D e v i d o ao a u m e n t o de tônus muscular sustentado
ocorre isquemia nas estruturas tendinosas, l e v a n d o ao
d e s e n v o l v i m e n t o de d o r perióstica, e e m algumas áreas
musculares ao d e s e n v o l v i m e n t o de pontos-gatilho
miofasciais.As influências isquêmicas e pontos-gatilho
serão discutidos posteriormente neste capítulo.
(Simons et al., 1999).
• Adaptações compensatórias s u r g e m desenvolvendo
padrões anormais, u m a vez que o SNC aprende a se
compensar pelas modificações na força muscular,
comprimento e comportamento funcional.
• Consequências biomecânicas anormais, e n v o l v e n d o má
coordenação d o m o v i m e n t o (p. ex., paravertebrais
tensos enquanto o reto a b d o m i n a l está i n i b i d o ) (Janda,
1996).
• A sequência n o r m a l de disparo de músculos e n v o l v i d o s
em alguns m o v i m e n t o s está alterada, resultando e m
estiramento a d i c i o n a l (Janda, 1982).
• A biomecânica articular sofre influências diretas pela
interferência c u m u l a t i v a das alterações de tecidos moles
e p o d e m eles mesmas se t o r n a r e m fonte de d o r local o u
referida, reforçando o padrão d i s f u n c i o n a l dos tecidos
moles (Schiable, 1993).
• Descondicionamento dos tecidos moles se torna
progressivo c o m o resultado da combinação de eventos
simultâneos e n v o l v e n d o d o r e m tecidos moles:
espasmo (protetor), r i g i d e z articular, fraqueza do
agonista, h i p e r a t i v i d a d e d o sinergista etc. (Mense &
Simons, 2001).
• Ocorre u m a evolução progressiva de áreas
paravertebrais localizadas de hiper-reatividade n e u r a l
(áreas facilitadas) o u no músculo (pontos-gatilho
miofasciais) (Korr, 1978).
• N o i n t e r i o r dos pontos-gatilho, ocorre u m a u m e n t o da
a t i v i d a d e neurológica (com evidências
eletromiográficas) capazes de influenciar de f o r m a
desfavorável tecidos a distância ( H u b b a r d , 1993;
Simons, 1993).
• Perda energética d e v i d a à h i p e r t o n i c i d a d e m a n t i d a e à
m u s c u l a t u r a excessivamente ativa leva à fadiga
generalizada.
• D e s e n v o l v i m e n t o de alterações funcionais mais
abrangentes - p. ex., afetando a função respiratória e a
postura c o r p o r a l - c o m repercussões e m toda a
economia d o corpo (Chaitow, 2004).
• N a presença de feedback neurológico constante de
i m p u l s o s para o SNC/cérebro i n d i c a n d o a u m e n t o de
excitação (o estado hipertônico de u m músculo é uma
reação de alarme c o m resposta de alarme t i p o
" l u t a r o u c o r r e r " ) . Haverá u m a u m e n t o n o nível de
excitação psicológica e u m a redução da capacidade de
relaxar, c o m consequente reforço da h i p e r t o n i c i d a d e
(Balaban & Thayer, 2001).
• Iniciam-se padrões funcionais de uso de natureza
biologicamente insustentável.
• Esta etapa de restauração da função n o r m a l requer u m a
intervenção terapêutica direcionada tanto às múltiplas
alterações que ocorreram q u a n t o à necessidade de
reeducação referentes a como usar o seu próprio c o r p o ,
respirar e cuidar-se de forma mais satisfatória,
A s alterações crónicas adaptativas que se d e s e n v o l v e m
neste cenário l e v a m a u m a u m e n t o da p r o b a b i l i d a d e de
futuras exacerbações agudas, c o m o tentativa das estruturas
biomecânicas menos maleáveis e elásticas de l i d a r c o m fato-
res de estresse adicionais resultantes de solicitações n o r m a i s
da v i d a m o d e r n a .
Nesta sequência não é difícil n o t a r como qualquer técnica
que ofereça a possibilidade de a u m e n t o da circulação e dre-
nagem, equilibração d o tônus e redução da d o r pode m i n i -
m i z a r a tendência à disfunção. Os procedimentos de libera-
ção posicionai alcançam esses efeitos, r e d u z i n d o a sequela
n e g a t i v a da d i s f u n ç ã o s o m á t i c a , e n q u a n t o s i m u l t a n e a -
mente aumenta o potencial de adaptação dos tecidos envol-
vidos.
Se os estresses f o r e m constantes o u c u m u l a t i v o s , todos os
potenciais de adaptação chegam a u m estado de exaustão,
c o m o u m elástico que arrebenta q u a n d o é m u i t o esticado.
C o m o o terapeuta p o d e saber q u a n d o u m indivíduo, o u u m a
região, área o u articulação e m p a r t i c u l a r , a l c a n ç o u esse
l i m i t e elástico?
Os p a d r õ e s c o m p e n s a t ó r i o s de Z i n k & L a w s o n (1979),
( Q u a d r o 2.1), assim como os outros testes funcionais (Qua-
d r o 2.2), fornecem indicações precisas de q u a n t o o processo
de descompensação avançou.
O debate no Q u a d r o 2.1 destaca os padrões gerais e glo-
bais de adaptação, compensação e disfunção. Nas anotações
a seguir será oferecido u m s u m á r i o dos aspectos locais da
d i s f u n ç ã o , g r a n d e p a r t e de o r i g e m reflexa, e n v o l v e n d o ,
entre outros personagens, os pontos-gatilho.
Esta é u m a área terapêutica c o m p e n s a d o r a , na q u a l os
métodos de liberação posicionai têm m u i t o a oferecer.
Facilitação e a evolução
dos pontos-gatilho
(Korr, 1976; Patterson, 1976)
Facilitação é u m t e r m o osteopático para o que ocorre na p r e -
sença de sensibilização n e u r a l . Existem ao menos duas for-
mas de facilitação, espinhal (também conhecida como seg-
mentar), e local (p. ex., p o n t o - g a t i l h o ) .

Doenças e disfunções viscerais resultam e m sensibiliza-
ção e finalmente e m facilitação das estruturas neurais paraes-
pinhais n o nível d o s u p r i m e n t o nervoso para o órgão.
• N a doença cardíaca, p o r exemplo, os músculos
paravertebrais n o nível torácico superior, de onde
deriva a inervação d o coração, se t o r n a m hipertônicos
(Korr, 1976,1978,1986).
• A área fica facilitada, c o m os nervos dessa área,
i n c l u i n d o aqueles que vão para o coração, tornando-se
hiperirritados. Leituras eletromiográficas dos
músculos paravertebrais torácicos superiores exibem
m a i o r a t i v i d a d e que os tecidos v i z i n h o s , e através da
palpação encontram-se hipertônicos e se apresentam
mais d o l o r i d o s à pressão.
• U m a vez que ocorre a facilitação, todos os estresses
adicionais exercidos sobre o indivíduo, de qualquer
natureza, emocional, físico, químico, climático o u
mecânico, l e v a m a u m a u m e n t o da a t i v i d a d e n e u r a l nos
segmentos facilitados, e não nas outras estruturas
espinhais (não-facilitadas).
K o r r (1978) d e n o m i n o u esta área de "lente n e u r o l ó g i c a "
p o r q u e a a t i v i d a d e n e u r a l se concentra e m t o r n o da área
facilitada c o m a u m e n t o d o tônus m u s c u l a r local naquele
nível medular. Facilitação segmentar (espinhal) semelhante
ocorre e m resposta a u m a doença visceral, afetando os seg-
mentos da m e d u l a de onde deriva o s u p r i m e n t o n e u r a l para
o órgão.
Outras causas de facilitação segmentar (espinhal) p o d e m
abranger outras formas de estresse biomecânico:
• Trauma.
• Hiperatividade.
• Padrões de uso repetido.
• Hábitos posturais precários.
• Desequilíbrios estruturais (p. ex., perna curta).
K o r r nos disse que q u a n d o u m a pessoa p o r t a d o r a de seg-
mentos f a c i l i t a d o s f o r exposta a e s t í m u l o s p s i c o l ó g i c o s ,
ambientais e físicos, semelhantes aos encontrados na v i d a
diária, as respostas simpáticas nesse segmento são exagera-
das e prolongadas. Os segmentos perturbados se c o m p o r -
t a m c o m o se estivessem c o n t i n u a m e n t e o u p r ó x i m o s ao
estado de " a l a r m e fisiológico" (Korr, 1978).
Como reconhecer uma área de facilitação
Sinais observáveis e palpáveis i n d i c a m u m a área de facilita-
ção segmentar (espinhal).
Beal (1983) relatou que a área de facilitação envolve dois
ou mais segmentos, a menos que a indução tenha o c o r r i d o
de f o r m a traumática, e nesses casos é possível que u m único
segmento esteja e n v o l v i d o . N a palpação, os tecidos paraver-
tebrais vão estar rígidos o u e m processo de rigidez.
C o m o paciente e m decúbito dorsal e as mãos d o terapeuta
sob a região para vertebral a ser palpada (de pé à cabeceira da
maca, p . ex., faz contato p o r baixo dos ombros para alcançar
A evolução da disfunção 27
a área torácica superior), durante a tentativa de i n d u z i r u m
m o v i m e n t o na direção d o teto podemos perceber u m a perda
de elasticidade, ao contrário d o que ocorre nos tecidos acima
e abaixo da área facilitada (Beal, 1983) (Fig. 2.9).
Características evidentes e observáveis
G u n n & M i l b r a n d t (1978) e G r i e v e (1986) a u x i l i a r a m na d e f i -
nição dos sinais visuais e palpatórios que a c o m p a n h a m as
áreas facilitadas:
• Aparência de pele de ganso é observada nas áreas de
facilitação q u a n d o a pele é exposta ao ar f r i o - como
resultado da resposta p i l o m o t o r a facilitada.
• Percepção palpável de resistência ao m o v i m e n t o
q u a n d o u m toque suave é aplicado nas áreas de
facilitação, d e v i d o ao aumento da produção de suor
como resultado da facilitação dos reflexos sudomotores
( L e w i t , 1999).
• E provável que haja hiperestesia cutânea n o dermátomo
relacionado, assim como a sensibilidade se encontra
aumentada d e v i d o à facilitação (alfinetadas).
• A aparência de "casca de laranja" p o d e ser notada no
tecido subcutâneo q u a n d o realizada a avaliação de
pinçar e rolar a pele sobre o segmento afetado d e v i d o ao
trofedema subcutâneo.
• Presença de espasmo nos músculos localizados nas
áreas de facilitação que p o d e m ser palpados de f o r m a
segmentar o u periférica no m i ó t o m o relacionado. E
provável que venha acompanhado p o r u m a
exacerbação d o reflexo miotático d e v i d o ao processo de
facilitação.
Facilitação local (ponto-gatilho) no músculo
Ocorre u m processo de facilitação q u a n d o áreas vulneráveis
d o músculo ( o r i g e m e inserção, p . ex.) são sobrecarregadas,
agredidas, m a l utilizadas o u não-utilizadas. Áreas localiza-
das de h i p e r t o n i a se desenvolvem, às vezes acompanhadas
p o r edema, às vezes percebidas como u m cordão - mas sem-
pre sensíveis à pressão.
M u i t o s desses p o n t o s dolorosos, sensíveis, localizados,
facilitados, são p o n t o s - g a t i l h o miofasciais, que não p r o v o -
cam somente d o r local q u a n d o pressionados, mas, q u a n d o
ativos, vão t r a n s m i t i r o u ativar sensação dolorosa (ou outras
sensações) a distância, e m tecidos-alvo (Wolfe & Simons,
1992).
M e l z a c k & W a l l (1988) n o t a r a m que existem poucos o u
n e n h u m p r o b l e m a crónico que n ã o apresente p o n t o s - g a t i -
l h o como fator de m a i o r importância. Talvez n e m sempre
como causa primária, mas quase sempre como fatores m a n -
tenedores.
De f o r m a s i m i l a r às áreas facilitadas ao l o n g o da coluna,
os pontos-gatilho se t o r n a m mais ativos q u a n d o o estresse,
de qualquer natureza, p r o d u z adaptações n o corpo como u m
t o d o e não somente nas áreas onde eles se encontram.
 CAPÍTULO D O I S
28 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Figura 2.9 Avaliação de "mola" de Beal para facilitação da
rigidez paravertebral associada à facilitação segmentar. (De
Chaitow, 2003 a.)
Quando o p o n t o - g a t i l h o não p r o d u z d o r a distância
(reconhecida pelo paciente como parte do seu q u a d r o sinto-
mático) é d e n o m i n a d o latente. Os mesmos sinais descritos
para a facilitação espinhal o u segmentar p o d e m ser obser-
v a d o s e p a l p a d o s nessas áreas localizadas ( G e r w i n &
D o m m e r h o l t , 2002).
Pontos-gatilho - Modelo de Travell e Simons
U m a grande parte das pesquisas t e m sido c o n d u z i d a desde
a p u b l i c a ç ã o da p r i m e i r a e d i ç ã o de Myofascial Pain anã
Disfunction: The Trigger Point Manual, V o l u m e 1 (Travell &
Simons, 1983). N a segunda edição (Simons et al., 1999), os
autores e m grande parte v a l i d a r a m suas teorias c o m acha-
dos o b t i d o s através de e x p e r i m e n t o s e apresentaram e v i -
dência que sugere que o que eles d e n o m i n a r a m pontos-gati-
l h o "centrais" (os que se f o r m a v a m n o ventre muscular) se
d e s e n v o l v e quase d i r e t a m e n t e na parte central das fibras
musculares, onde a placa m o t o r a o inerva, na junção neuro-
muscular. Eles sugeriram o seguinte:
• A a t i v i d a d e d i s f u n c i o n a l na placa m o t o r a ocorre
geralmente associada ao esforço que causa u m a
liberação excessiva de acetilcolina (ACh) na sinapse,
junto com o cálcio armazenado.
O nível elevado de cálcio aparentemente mantém as
comportas de íon de cálcio abertas, e a acetilcolina
continua a ser liberada.
A isquemia que ocorre na área cria u m déficit de
oxigénio/nutriente, que p o r sua vez leva a u m a crise
energética local.
N a ausência de ATP, o tecido local é incapaz de remover
os íons de cálcio que m a n t ê m as comportas abertas para
a acetilcolina continuar a sair.
A remoção d o cálcio excessivo requer mais energia d o
que a manutenção da contratura; logo, a contratura
persiste.
A contratura músculo-fibra resultante (involuntária,
sem potencial m o t o r ) deve ser diferenciada da contração
(voluntária c o m potencial m o t o r ) e espasmo
(involuntária c o m potencial m o t o r ) .
A contratura é m a n t i d a p o r mediadores químicos na
área de inervação. E não por potenciais de ação
provenientes da m e d u l a .
U m a vez que a placa m o t o r a continua p r o d u z i n d o o
f l u x o de acetilcolina, os filamentos de actina/miosina
d i m i n u e m e chegam a u m estado de encurtamento
completo (fraqueza) na área adjacente à placa m o t o r a
(na região central da fibra).
C o m o os sarcômeros se e n c u r t a m , c o m e ç a m a se
agrupar e f o r m a m u m a contratura e m f o r m a de nó.
• Esses nós são o nódulo que consiste na característica
palpável d o p o n t o - g a t i l h o .
• Enquanto esse processo ocorre, o restante dos
sarcômeros (os que não se agruparam) dessas fibras é
estirado, criando u m a banda tensa, que n o r m a l m e n t e
p o d e ser palpada.
Esse m o d e l o a t u a l representa a f o r m a m a i s a m p l a de
c o n h e c i m e n t o da e t i o l o g i a dos p o n t o s - g a t i l h o . Técnicas
recentes de microanálise dos tecidos adjacentes aos pontos-
gatilho v a l i d a r a m o m o d e l o de Travell & Simons (Shah et a l ,
2005).
N o Capítulo 5, serão fornecidas informações mais amplas
sobre o f e n ó m e n o dos p o n t o s - g a t i l h o , p a r t i c u l a r m e n t e n o
que d i z respeito às alternativas de tratamento que e n g l o b a m
o método de liberação posicionai.
Liberação posicionai e pontos-gatilho
A c o n t r a t u r a d o l o r o s a , l o c a l i z a d a , p a l p á v e l e tensa que
ocorre n o centro d o p o n t o - g a t i l h o , pode ser usada na libera-
ç ã o p o s i c i o n a i c o m o m o n i t o r , g u i a n d o os tecidos a u m
estado de conforto o u liberação máxima, onde apresentem a
m e n o r tensão.
Este é o objetivo d o método de liberação posicionai conhe-
cido c o m o strain-counterstrain p o r q u e d u r a n t e o estado de
liberação ocorre u m aumento circulatório nos tecidos previa-
mente congestionados o u isquêmicos (ver adiante), p e r m i -

t i n d o o ajuste n e u r o l ó g i c o e a u x i l i a n d o na restauração de
a l g u m g r a u de n o r m a l i d a d e naquela região. Esse assunto
será discutido detalhadamente no Capítulo 3.
A técnica de d e s a t i v a ç ã o de p o n t o - g a t i l h o conhecida
c o m o técnica de inibição n e u r o m u s c u l a r i n t e g r a d a ( T I N I
descrita sucintamente n o Cap. 1 e mais detalhadamente no
Cap. 5) e n v o l v e u m a sequência lógica que abrange a libera-
ção p o s i c i o n a i , e m c o n j u n t o c o m c o m p r e s s ã o i s q u ê m i c a ,
técnica de energia muscular seguida de tonificação dos ago-
nistas enfraquecidos.
Simons et a l . (1999) d i s c u t e m a v a r i e d a d e d o que eles
d e n o m i n a r a m procedimentos de "liberação de p o n t o - g a t i -
l h o " , se e s t e n d e n d o desde a p l i c a ç ã o de p r e s s ã o d i r e t a a
várias possibilidades de estiramentos i n c l u i n d o técnicas de
liberação posicionai PRT (como SCS), o que eles d e n o m i n a m
"técnicas i n d i r e t a s " .
Eles concluíram que o m a i o r índice de sucesso u t i l i z a n d o
PRT ocorria q u a n d o os p o n t o s se e n c o n t r a v a m próximo às
inserções, ao contrário dos encontrados n o ventre muscular.
Para esses, S i m o n s & T r a v e l l s u g e r i a m m é t o d o s de trata-
mentos mais vigorosos.
I s q u e m i a e dor m u s c u l a r
XUwis 1931,1942; Rodbard 1975; Shah et al, 2005)
Q u a n d o o s u p r i m e n t o sanguíneo de u m músculo está d i m i -
nuído, a d o r não é percebida a menos o u até que a contração
desses músculos seja solicitada. Nesse caso, a dor é p r o v a v e l -
mente notada e m 60 segundos (como na claudicação i n t e r m i -
tente). Os mecanismos e n v o l v i d o s estão abertos à discussão,
md5 se acredita que envolva um ou mais processos i n c l u i n d o
o acúmulo de lactato e produção de íons potássio.
E m condições isquêmicas, os receptores de d o r tornam-se
sensibilizados. Acredita-se que isso ocorra d e v i d o à influên-
cia da b r a d i c i n i n a . Esta influência f o i c o n f i r m a d a pela u t i l i -
zação de drogas que i n i b e m a liberação da b r a d i c i n i n a , per-
m i t i n d o que u m músculo isquêmico a t i v o permaneça i n d o -
lor p o r l o n g o s períodos ( D i g i e s i , 1975). Shah et a l . (2005)
m o s t r a r a m d e f i n i t i v a m e n t e que o m e i o i n t e r n o d o p o n t o -
;HÍlho é extremamente ácido. Elos notaram q u e o p H ácido
- u m e s t i m u l a d o r da p r o d u ç ã o de b r a d i c i n i n a d u r a n t e a
isquemia local e inflamação, e p o d e explicar a causa de d o r
em pacientes c o m pontos-gatilho miofasciais ativos.
A a t i v i d a d e dos pontos-gatilho p o d e i n d u z i r a l g u m g r a u
de i s q u e m i a e m t e c i d o s - a l v o (Simons et a l . , 1999) e isso
sugere que qualquer tratamento m a n u a l adequado - c o m o a
liberação posicionai - que estimule a função circulatória nor-
m a l é capaz de m o d u l a r os efeitos negativos e r e d u z i r a ati-
vidade dos pontos-gatilho.
Isquemia e evolução do ponto-gatilho
H i p o x i a pode ocorrer de várias maneiras, mais obviamente
em regiões isquêmicas, onde a circulação está c o m p r o m e -
tida d e v i d o a u m estado hipertônico sustentado o u m a n t i d o .
A evolução da disfunção 29
Se a h i p e r t o n i a for o m a i o r fator etiológico na evolução d o
p o n t o - g a t i l h o , devemos dar atenção especial aos músculos
mais propensos à h i p e r t o n i a - os músculos posturais t i p o I
(Jacobs & Falis, 1997; Lienbenson, 1996).
Os pontos-gatilho p o d e m ser u t i l i z a d o s como monitores
de a u m e n t o de oxigenação l e v a n d o às seguintes reflexões:
• C o n f o r m e aumenta a oxigenação, ocorre redução da
h i p o x i a , e os pontos-gatilho t e n d e m a ficar menos
reativos e dolorosos.
• O a u m e n t o da função respiratória representa u m a
redução n o estresse total, reforçando o conceito
associado à facilitação de que c o m a redução d o estresse
de qualquer natureza os pontos-gatilho reagem de
f o r m a menos severa.
• A tática de desativação direta não é a única f o r m a de
abordar os pontos-gatilho.
• Os pontos-gatilho p o d e m desempenhar u m sinal de
alarme, q u a n t i f i c a n d o o atual g r a u de solicitação
adaptativa imposta ao indivíduo.
C o m o será descrito n o Capítulo 3, u m a das influências
d e r i v a d a s dos tecidos m a n t i d o s e m estado de facilitação,
durante a técnica de liberação posicionai, é o a u m e n t o da cir-
culação c o m consequente redução da isquemia.
A s p o s s i b i l i d a d e s de d e s a t i v a ç ã o d o p o n t o - g a t i l h o
i n c l u e m (Chaitow, 2003, Kuchera, 1997):
• Técnica de inibição de tecidos moles ( i n c l u i n d o terapia
neuromuscular/massagem).
• Técnicas de resfriamento (spray, gelo).
• A c u p u n t u r a , infiltração etc.
• M é t o d o s de liberação posicionai - c o m o o SCS.
• Técnicas de energia muscular (estiramento).
• M é t o d o s de liberação miofascial.
• Correção da disfunção somática possivelmente
e n v o l v e n d o a utilização de técnicas de thrust de alta
velocidade e/ou métodos de mobilização osteopática
o u quiroprática.
• Educação e correção dos fatores que c o n t r i b u e m para e
p e r p e t u a m a disfunção (postura, dieta, estresse, hábitos
etc).
• Estratégias de auto-ajuda (alongamentos e t c ) .
• Combinação de sequências c o m o T I N I (técnica de
inibição n e u r o m u s c u l a r integrada (ver Cap. 5).
Referências
Balaban C, Thayer J 2001 N e u r o l o g i c a l bases f o r b a l a n c e -
anxiety links. Journal of A n x i e t y Disorders 15(1-2): 53-79.
B a r l o w W 1959 A n x i e t y a n d m u s c l e t e n s i o n p a i n . B r i t i s h
Journal of C l i n i c a i Practice 3(5).
Basmajian J 1974 M u s c l e s a l i v e . W i l l i a m s & W i l k i n s ,
Baltimore.
 3
O uso clínico das
técnicas S C S

C O N T E Ú D O DO CAPITULO 2. Exercício S C S de flexão cervical 60

3. Exercício S C S de extensão cervical 61
Há evidências de que a S C S funciona? 34 4. Exercício S C S de "tensão tecidual" 61
C o m o funciona a técnica S C S ? 34 5. Exercício S C S envolvendo compressão 62
Teorias 35 6. Exercício S C S para região
Conceitos neurológicos 35 lombar/membro inferior 62
A hipótese proprioceptiva 35 7. Exercício S C S para membro
A hipótese nociceptiva 37 superior (cotovelo) 63
Solução segura 38 Técnicas de S C S 63
Buscando o "conforto" 38 Disfunções em flexão cervical 63
Conceitos circulatórios 39 Disfunções em flexão cervical lateral 64
Tecido conjuntivo e conceitos de Disfunções suboccipitais 65
counterstrain 40 Outras disfunções em extensão cervical 66
Elementos-chave da S C S 40 Disfunções em extensão da coluna cervical
Treinamento de S C S convencional 40
inferior e torácica superior 66
Diretrizes da S C S 45
Tratando pacientes restritos ao leito 67
Mais diretrizes clínicas 45
O protocolo da sequência de Spencer para o ombro 67
Onde procurar tender points 45
Disfunção muscular específica -
Tender points e a posição de conforto 46
aplicações da S C S 71
O que são os tender points'? 47
Disfunção da costela 73
Posicionamento em busca de conforto 48
Disfunção do e s p a ç o intercostal 78
Técnica de Jones 49
Observação sobre a técnica de induração 80
A geografia da S C S 49
Disfunções em flexão da coluna torácica 80
Mapas 50
Disfunções em extensão da coluna torácica 81
Lembrete sobre o posicionamento 50
Disfunções em flexão da coluna lombar 84
Observações sobre a priorização
Disfunções em extensão da coluna lombar 84
de pontos para tratamento 50
Observações sobre o feedback dos pacientes 54 S C S para a disfunção do psoas (e para
Observações sobre o ajuste fino problemas recorrentes na articulação sacroilíaca) 86
da posição de conforto 54 Tender points do forame sacral e dor lombar 86
Orientações e escolhas 55 Disfunção pubococcígea 90
Pressão - constante ou intermitente? 56 Glúteo médio 90
Assistência ao paciente 56 Isquiotibial medial (semimembranoso) 90
Contra-indicações e indicações 56 Isquiotibial lateral (bíceps femoral) 90
O que faz o tratamento com S C S ? 56 Tibial anterior 91
Avaliação sistemática 57 Reações após a S C S 91
Exercícios de S C S 57 Outras áreas corporais 92
1 . Exercício S C S da "caixa" 57 Raciocínio clínico 92
 CAPÍTULO T R Ê S
34 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
A variação de técnica de liberação posicionai mais conhecida
e u t i l i z a d a é o m é t o d o d e s e n v o l v i d o a p a r t i r da pesquisa clí-
nica de Lawrence Jones, strain-counterstrain (SCS). O traba-
lho p i o n e i r o de Jones n o d e s e n v o l v i m e n t o da SCS a t o r n o u
u m m é t o d o de t r a t a m e n t o de disfunções articulares e dos
tecidos moles de suprema delicadeza (Jones 1981).
A s modificações (feitas pelos autores e outros) dos méto-
dos de c o n t r a - e s t i r a m e n t o de Jones serão descritos neste
capítulo, b e m c o m o u m a o u t r a v a r i a n t e , conhecida c o m o
terapia de liberação posicionai ( D ' A m b r o g i o & Roth, 1997).
Há e v i d ê n c i a s d e q u e a S C S f u n c i o n a ?
Apesar de seu uso clínico disseminado, existe apenas u m
n ú m e r o l i m i t a d o de pesquisas sobre a eficácia da SCS.
Q u a t r o exemplos d e r i v a d o s das poucas evidências disponí-
veis estão resumidos a seguir:
Exemplo 1
E m u m estudo p i l o t o (Lewis & F l y n n 2001), q u a t r o casos de
dor l o m b a r f o r a m tratados c o m SCS como único tratamento.
E m cada caso, a fase de intervenção c o m SCS l e v o u a p r o x i -
m a d a m e n t e u m a semana e consistia e m duas a três sessões
de t r a t a m e n t o p a r a resolver a " a t i v i d a d e n e u r o m u s c u l a r
aberrante". A s m e d i d a s de r e s u l t a d o d e r i v a r a m d o Ques-
tionário de D o r de M c G i l l e d o Q u e s t i o n á r i o de I n c a p a -
citação p o r L o m b a l g i a de Owestry. Todos os pacientes apresen-
taram redução na dor e incapacidade após a intervenção SCS. N ã o
havia nenhuma evidência experimental disponível sobre a
eficiência da SCS; entretanto, os resultados s u g e r i r a m que
u m estudo controlado seria necessário para avaliar a eficiên-
cia da SCS c o m o tratamento de l o m b a l g i a .
Exemplo 2
Em u m estudo controlado e r a n d o m i z a d o f o r a m avaliadas a
c o n f i a b i l i d a d e e a v a l i d a d e de u m a escala de palpação de
tender points (EPPD) e o efeito da SCS sobre tender points
(PDs) ( W o n g & Schauer 2004).
O desenho e x p e r i m e n t a l u t i l i z o u u m a a m o s t r a de 49
voluntários c o m tender poin ts bilaterais n o q u a d r i l , d i v i d i d o s
aleatoriamente e m três g r u p o s para receber SCS, exercícios
(EX) o u SCS associada a EX.
A d o r antes e após a intervenção f o i avaliada c o m EPPD e
escala v i s u a l analógica (EVA).
A s intervenções f o r a m realizadas duas vezes ao longo de
duas semanas. N o f i m d o estudo, todos os g r u p o s apresen-
t a r a m diminuição significativa da d o r e m ambos os grupos
musculares c o m E V Á e EPPD.
Os g r u p o s SCS t e n d e r a m a reduções maiores da d o r d o
que o g r u p o de exercício para os adutores e abdutores do qua-
d r i l . E n t r e t a n t o , a baixa c o n f i a b i l i d a d e e v a l i d a d e da EPPD
i m p e d e m m a i o r e s c o n c l u s õ e s baseadas neste m é t o d o de
avaliação.
Exemplo 3
Em u m estudo controlado r a n d o m i z a d o f o r a m avaliados os
efeitos da SCS sobre os PDs e a força da m u s c u l a t u r a d o qua-
d r i l ( W o n g & Schauer-Alvarez, 2 0 0 4 ) .
A a m o s t r a consistia e m 49 v o l u n t á r i o s (15 h o m e n s , 34
mulheres, 98 membros), c o m idade de 19-38 anos, c o m fra-
queza d o q u a d r i l e tender points correspondentes.
U t i l i z o u - s e a E V A para avaliar a d o r ; u m d i n a m ô m e t r o
d i g i t a l m a n u a l f o i usado para examinar a força.
Os participantes f o r a m distribuídos aleatoriamente e m
três grupos-controle: SCS, EX e SCS+EX.
Todas as i n t e r v e n ç õ e s f o r a m realizadas d u a s vezes ao
longo de duas semanas; a d o r e a força f o r a m medidas três
vezes, antes e após o início da intervenção.
Os g r u p o s SCS e SCS+EX d e m o n s t r a r a m u m a u m e n t o da
força (P < 0,001, testes-í bicaudados), que após a análise esta-
tística f o i significativamente m a i o r n o g r u p o SCS do que n o
g r u p o de exercício (P < 0,001). Todos os g r u p o s r e f e r i r a m
redução na d o r e a u m e n t o da força 2-4 semanas após a inter-
venção (P < 0,001). Os resultados c o r r o b o r a m a hipótese de
que a SCS r e d u z a d o r nos PDs e d e m o n s t r a r a m que a SCS
afeta p o s i t i v a m e n t e a força muscular.
Exemplo 3
E m u m estudo baseado e m resultados, os autores encami-
n h a r a m , aleatoriamente, seis pacientes c o m pancreatite para
receber o tratamento padrão c o m a terapia de manipulação
o s t e o p á t i c a ( T M O ) d u r a n t e a sua h o s p i t a l i z a ç ã o o u p a r a
receber apenas o tratamento médico padrão (oito pacientes)
(Radjieskietal.,1998).
O t r a t a m e n t o osteopático consistia e m 10 a 20 m i n u t o s
diários de u m protocolo p a d r o n i z a d o , u t i l i z a n d o técnicas de
liberação miofascial, de tecidos moles e SCS.
Os terapeutas responsáveis não f o r a m i n f o r m a d o s sobre
a o r d e m de avaliação dos g r u p o s e m realização ao g r u p o
avaliado.
Os resultados i n d i c a r a m que os pacientes que receberam
o tratamento osteopático permaneceram, e m média, s i g n i f i -
cativamente menos dias hospitalizados (redução média, 3,5
dias) d o que os controles, apesar de não haver diferenças sig-
nificativas e m relação ao t e m p o para reinício da alimentação
após a cirurgia o u n o uso de medicações analgésicas. Estes
achados sugerem u m possível benefício da T M O na redução
do período de hospitalização dos pacientes c o m pancreatite.
C o m o funciona a técnica S C S ?
É i m p o r t a n t e deixar claro desde o princípio que as várias
teorias sobre c o m o a liberação posicionai exerce seus efeitos
permanecem como meras suposições.
A pesquisa científica básica ainda não conseguiu v a l i d a r
as h i p ó t e s e s d i s c u t i d a s a d i a n t e e recomenda-se ao l e i t o r

adotar u m a p o s t u r a crítica, e n q u a n t o p r o c u r a a v a l i a r os
mecanismos descritos que podem ser responsáveis pelo f u n -
cionamento da técnica.
A l g u m a s das suposições feitas se baseiam e m m o d e l o s
animais (Cap. 12).
C e r t a m e n t e a l g u m a s das e v i d ê n c i a s que s u r g i r a m de
pesquisas sobre o d e s e n v o l v i m e n t o de técnicas c o m o taping
(técnica d o esparadrapo que visa p r o m o v e r descarga articu-
lar) e mobilização c o m m o v i m e n t o ( M C M ) (Caps. 10 e 11)
a p o i a m a h i p ó t e s e n e u r o l ó g i c a dos m e c a n i s m o s de SCS
(como será v i s t o adiante).
Outros conceitos emergem de u m a combinação de supo-
sição e dedução, c o m base e m evidências clínicas, u m a c o m -
preensão da fisiologia básica e de experiência.
Existe pouca certeza concreta, além da realidade de que
os métodos de liberação posicionai são seguros e eficientes.
O m e c a n i s m o c o m que eles a l c a n ç a m os seus b e n e f í c i o s
ainda precisa ser investigado f u t u r a m e n t e .
Teorias
O conceito de Jones (1981) sobre o f u n c i o n a m e n t o da SCS se
baseia nas respostas fisiológicas musculares previsíveis e m
determinadas situações, mais especificamente e m relação às
disfunções agudas o u crónicas. Ele descreve c o m o , n u m
estado de equilíbrio, as funções p r o p r i o c e p t i v a s dos vários
músculos que a p o i a m u m a articulação fornecem u m f l u x o
de i n f o r m a ç õ e s , d e r i v a d a s dos receptores n e u r a i s nestes
músculos e de seus tendões, para os centros superiores.
Por e x e m p l o , os órgãos tendinosos de G o l g i i n f o r m a m
sobre o tônus, enquanto os vários receptores nos fusos m u s -
culares d i s p a r a m u m a corrente constante de i n f o r m a ç õ e s
«devagar o u r a p i d a m e n t e , d e p e n d e n d o da d e m a n d a i m -
: >ta aos tecidos) e m relação ao seu c o m p r i m e n t o de re-
pouso e quaisquer alterações que possam estar o c o r r e n d o
rvesse c o m p r i m e n t o .
E m u m a situação de desequilíbrio d i s f u n c i o n a l (ver des-
crições a d i a n t e e m " C o n c e i t o s n e u r o l ó g i c o s " ) , u m tônus
excessivo p o d e ser m a n t i d o , l e v a n d o a u m desequilíbrio cró-
nico entre agonistas, antagonistas e m ú s c u l o s associados.
E m algumas situações, o tônus excessivo pode estar relacio-
nado a a l g u m g r a u de facilitação segmentar o u local (isto é,
u m ponto-gatilho), c o n f o r m e d i s c u t i d o n o Capítulo 2.
D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) a f i r m a m que:
A terapia de liberação posicionai parece ter uma influência
inibitória sobre o nível geral de excitabilidade de um seg-
mento facilitado [Cap. 2]. Weiselfish (1993) observou que
esta característica da PRT é única em sua eficácia e tem uti-
lizado esta característica para tratar com sucesso pacientes
neurológicos graves, mesmo que afoute de disfunção primá-
ria tenha surgido num nível supramedular.
É a influência inibitória, calmante, sobre as características
-^urológicas (inclusive os nociceptores) dos tecidos h i p e r -
peativos e s u b m e t i d o s a estresse q u e parece caracterizar
O uso clínico das técnicas SCS 35
m u i t o s dos resultados observados após o uso adequado da
TLP
Influências circulatórias e fasciais t a m b é m são considera-
das mecanismos possíveis dos benefícios da TLP, conforme
observado adiante.
Conceitos neurológicos
A hipótese proprioceptiva
(Korr, 1947,.1975; Mathews, 1981)
Jones o b s e r v o u , i n i c i a l m e n t e , o f e n ó m e n o da liberação
espontânea q u a n d o ele " a c i d e n t a l m e n t e " c o l o c o u u m p a -
ciente que se encontrava c o m d o r intensa e a l g u m g r a u de
distorção que levava a u m a postura compensatória, e m u m a
posição de conforto na mesa de tratamento (Jones 1964).
Apesar de n e n h u m t r a t a m e n t o a d i c i o n a l ter sido reali-
zado, após apenas 20 m i n u t o s na mesa, repousando n u m a
posição de conforto relativo, o paciente f o i capaz de se levan-
tar e não se queixava mais de dor. A posição de conforto sem
d o r e m que Jones h a v i a colocado o paciente exagerava o
g r a u de distorção na q u a l o corpo se encontrava.
Jones h a v i a levado o paciente e m direção ao " c o n f o r t o "
(em oposição à " f i x a ç ã o " ) , u m a vez que qualquer tentativa
de c o r r i g i r o u esticar o c o r p o teria p r o v o c a d o resistência e
dor. Por o u t r o lado, m o v e r o corpo além da distorção f o i acei-
tável e fácil, parecendo facilitar a ocorrência dos processos
fisiológicos e n v o l v i d o s na resolução d o espasmo etc. Esta
p o s i ç ã o de c o n f o r t o é o elemento-chave v i n d o se chamar,
depois, de estiramento/contra-estiramento.
Exemplo
Os eventos que se passam n o m o m e n t o da lesão p o d e m for-
necer a chave para a compreensão dos mecanismos da libe-
ração posicionai neurologicamente i n d u z i d a .
Veja, p o r e x e m p l o , u m a situação m u i t o c o m u m de u m a
pessoa c u r v a d a c o m o tronco para a frente a p a r t i r da cintura.
Neste m o m e n t o , os músculos flexores estão encurtados e m
relação ao seu c o m p r i m e n t o de repouso e as estruturas n e u -
rais de transmissão (fusos musculares) nos músculos flexo-
res d e v e m estar d i s p a r a n d o lentamente, i n d i c a n d o pouca
o u n e n h u m a a t i v i d a d e e ausência de m u d a n ç a de c o m p r i -
mento.
A o mesmo t e m p o , o g r u p o de músculos antagonistas —
o g r u p o eretor da espinha neste e x e m p l o — estaria disten-
d i d o , o u se d i s t e n d e n d o , e d i s p a r a n d o r a p i d a m e n t e .
Q u a l q u e r e s t i r a m e n t o que afetar u m m ú s c u l o (e, p o r -
tanto, os seus fusos musculares) irá aumentar a velocidade
de transmissão, que p o r sua vez irá i n d u z i r de m o d o reflexo
mais contração (reflexo de estiramento o u miotático), b e m
como u m a u m e n t o n o tônus daquele músculo, associado a
u m a inibição constante (recíproca) dos antagonistas f u n c i o -
 CAPÍTULO T R Ê S
36 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
nais, r e d u z i n d o ainda mais o grau de transmissão já l i m i t a d o
dos fusos musculares dos antagonistas.
Esta alça de retroalimentação c o m o sistema nervoso cen-
t r a l é a resposta aferente primária d o fuso muscular e parece
ser m o d u l a d a pela função a d i c i o n a l d o fuso m u s c u l a r que
e n v o l v e o sistema gama eferente, que é controlado a p a r t i r
de centros (cerebrais) superiores. E m termos simples, o sis-
tema gama eferente i n f l u e n c i a o sistema aferente primário:
p o r exemplo, q u a n d o u m m ú s c u l o se encontra n o estado de
repouso, relaxado e c o m poucas informações provenientes
dos receptores p r i m á r i o s , o sistema g a m a eferente p o d e
fazer u m ajuste f i n o e aumentar a sensibilidade dos aferen-
tes primários para garantir u m f l u x o contínuo de i n f o r m a -
ção ( M a t h e w s 1981).
É i m p o r t a n t e reconhecer que estes conceitos neurológi-
cos se baseiam a m p l a m e n t e e m estudos realizados e m ani-
mais e que estudos de ciência básica d e f i n i t i v o s para validá-
los ainda não f o r a m realizados e m seres h u m a n o s .
Crise
A g o r a i m a g i n e u m a situação de e m e r g ê n c i a ( u m a pessoa
tropeça e perde seu equilíbrio, o u u m a carga sendo l e v a n -
tada escorrega), que cria u m a necessidade i m e d i a t a de esta-
b i l i d a d e para ambos os grupos musculares (os flexores cur-
tos, r e l a t i v a m e n t e " q u i e t o s " , e os extensores d i s t e n d i d o s ,
relativamente ativos n o d i s p a r o dos fusos), ainda que eles
estejam e m estados diferentes de preparação para ação.
• Os flexores estariam "descarregados", relaxados e
e n v i a n d o u m feedback m í n i m o para os centros de
controle, enquanto os extensores da espinha estariam
distendidos, fornecendo u m f l u x o rápido de informação
d e r i v a d a dos fusos, alguns dos quais g a r a n t i n d o que os
músculos flexores relaxados p e r m a n e ç a m relaxados
d e v i d o à a t i v i d a d e inibitória.
• O sistema nervoso central estaria, neste m o m e n t o ,
recebendo u m m í n i m o de informações e m relação ao
status dos flexores relaxados e, assim que a d e m a n d a p o r
estabilização ocorrer, estes músculos flexores
encurtados/relaxados seriam obrigados a se distender
r a p i d a m e n t e até u m c o m p r i m e n t o que equilibrasse os
extensores já distendidos.
• Enquanto isso, estes extensores distendidos
p r o v a v e l m e n t e estarão se c o n t r a i n d o r a p i d a m e n t e , para
t a m b é m alcançarem a estabilidade.
• Enquanto isso ocorre, os receptores anuloespirais nos
músculos curtos (flexores) irão responder ao
estiramento súbito, contraindo-se ainda mais — o
reflexo de estiramento.
• A estações de transmissão n e u r a l nestes músculos
encurtados estariam d i s p a r a n d o i m p u l s o s como se os
músculos estivessem sendo estirados, m e s m o que o
músculo permaneça n o seu c o m p r i m e n t o de repouso
normal.
• A o mesmo t e m p o , os músculos extensores, que h a v i a m
sido estirados e os quais, na situação de alarme, foram
obrigados a se encurtar r a p i d a m e n t e , p e r m a n e c e r i a m
n u m c o m p r i m e n t o m a i o r d o que o n o r m a l n u m a
tentativa de estabilizar a situação (Korr 1976).
K o r r descreveu o que ele acredita que aconteça nos m ú s -
culos a b d o m i n a i s (flexores) nesta s i t u a ç ã o . Ele d i z que
d e v i d o ao seu estado relaxado, m e n o r d o que o seu c o m p r i -
m e n t o de r e p o u s o n o r m a l , ocorre u m s i l e n c i a m e n t o dos
fusos nestes m ú s c u l o s ; entretanto, d e v i d o à d e m a n d a p o r
informação dos centros superiores, o ganho gama está aumen-
tado deforma reflexa, e à m e d i d a que o músculo se contrai r a p i -
d a m e n t e para estabilizar a d e m a n d a de alarme, o sistema
nervoso central receberá a informação de que aquele m ú s -
c u l o , q u e sem d ú v i d a está e n c u r t a d o e m relação ao seu
estado n e u t r o de repouso, estava sendo estirado.
N a v e r d a d e , os m ú s c u l o s t e r i a m a d o t a d o u m a p o s t u r a
restritiva decorrente da transmissão p r o p r i o c e p t i v a inade-
quada. C o m o explica D i G i o v a n a (Jones 1964):
Com um traumatismo ou esforço muscular contra uma
mudança súbita na resistência, ou com estiramento muscu-
lar causado por resistência aos efeitos da gravidade por um
período de tempo, um músculo na articulação é estirado e seu
antagonista é excessivamente encurtado. Quando o mús-
culo encurtado ê subitamente estirado, os receptores anu-
loespirais neste músculo são estimulados, causando uma
contração reflexa do músculo já encurtado. Os propriocepto-
res no músculo encurtado agora disparam impulsos como se
este estivesse sendo estirado. Como esta resposta propriocep-
tiva inadequada pode se manter indefinidamente, criou-se
uma disfunção somática.
De fato, os dois g r u p o s de músculos opostos terão ado-
tado u m a postura estabilizadora para proteger as estruturas
a m e a ç a d a s e, ao fazer isso, ficarão presos e m p o s i ç õ e s de
desequilíbrio e m relação à sua função n o r m a l . U m estaria
mais curto e o o u t r o mais d i s t e n d i d o d o que os seus c o m p r i -
mentos de repouso n o r m a i s (Fig. 3.1).
Neste m o m e n t o , q u a l q u e r t e n t a t i v a de estender a(s)
á r e a ( s ) / a r t i c u l a ç ã o ( õ e s ) e n f r e n t a r i a u m a resistência dos
m ú s c u l o s flexores t o n i c a m e n t e e n c u r t a d o s . O i n d i v í d u o
f i c a r i a preso n u m a distorção de i n c l i n a ç ã o p a r a a f r e n t e
(neste exemplo).
A ( s ) a r t i c u l a ç ã o ( õ e s ) e n v o l v i d a n ã o t e r i a sido l e v a d a
além da sua variação fisiológica n o r m a l , e mesmo assim esta
n ã o estaria d i s p o n í v e l , d e v i d o ao estado e n c u r t a d o d o
g r u p o flexor (neste e x e m p l o específico). Contrair-se ainda
mais, porém, não causaria problemas o u dor.
Walther (1988) resume esta situação da seguinte f o r m a :
Quando os proprioceptores enviam informação conflitante,
pode estar havendo uma contração simultânea de antagonis-
tas... sem a inibição do músculo antagonista, ocorrem estira-
mentos articulares e de outros tipos [e desta forma] um
padrão reflexo se desenvolve fazendo com que os músculos
 K l
Figura 3.1 A Articulação normal (sem qualquer componente
de estiramento) em posição normal com músculos a e b em um
estado sem estresse.
Figura 3.1 B Articulação normal em posição extrema que
resultará em estresse, que irá provocar disfunção por
estiramento, conforme ilustrado na Figura 3.1 C.
Figura 3.1 C Articulação em estado disfuncional no qual o
músculo a, que havia sido excessivamente distendido, se
encontra imobilizado/contraído e resiste ao movimento, e o
músculo b, encurtado no momento do estresse, se encontra
levemente distendido e não está imobilizado nem contraído.
Qualquer tentativa de retornar à situação ilustrada na Figura
3.1A encontraria resistência, enquanto um retorno à posição de
estresse, Figura 3.1 B, seria fácil e efetuada sem dor e permitiria
uma liberação posicionai da hipertonicidade e imobilização do
músculo a.
ou outros tecidos mantenham este estiramento contínuo.
Isto (a disfunção de estiramento) geralmente está relacio-
nado com a sinalização inapropriada dos proprioceptores
musculares, que foram distendidos por causa da alteração
rápida que não permitiu uma adaptação adequada.
Esta situação tem pouca chance de se resolver sozinha
espontaneamente e é a posição de estiramento n o m é t o d o
SCS de Jones.
N ó s p o d e m o s reconhecê-la e m situações agudas n o torci-
colo, assim c o m o na l o m b a l g i a a g u d a . Ela t a m b é m é reco-
nhecível c o m o característica de vários t i p o s de d i s f u n ç ã o
somática crónica, nas quais as articulações f i c a m l i m i t a d a s
e m v i r t u d e de d e s e q u i l í b r i o s m u s c u l a r e s deste t i p o , que
ocorrem c o m o parte de u m processo a d a p t a t i v o (conforme
discutido no Cap. 2).
Este é u m m o m e n t o de intensa c o n f u s ã o neurológica e
p r o p r i o c e p t i v a , e é o m o m e n t o e m que ocorre a " d i s f u n ç ã o " .
A SCS oferece u m m e i o de aquietar a confusão neurológica e
o tônus desequilibrado o u excessivo.
A hipótese nociceptiva
iBailey & Dick, 1992; Van Buskirk 1990)
A f i m de avaliar u m a segunda possível influência neuroló-
gica e n v o l v i d a e m d i s f u n ç õ e s geradas p e l o e s t i r a m e n t o ,
precisamos de u m exemplo diferente.
Vamos considerar u m indivíduo e n v o l v i d o e m u m aci-
dente a u t o m o b i l í s t i c o que sofreu u m estresse n o p e s c o ç o
O uso clínico das técnicas SCS 37
semelhante a u m a lesão e m chicote q u a n d o o carro desace-
lera abruptamente:
• O pescoço é jogado para trás e m hiperextensão,
p r o v o c a n d o todos os fatores descritos anteriormente
e n v o l v e n d o o g r u p o de músculos flexores na disfunção
de inclinação para a frente.
• O g r u p o extensor se encurta r a p i d a m e n t e e as várias
alterações p r o p r i o c e p t i v a s que l e v a m ao estiramento e
encurtamento reflexo e n t r a m e m ação.
• N o m o m e n t o e m que o carro freia subitamente, ocorre
hiperextensão cervical dos flexores d o pescoço,
escalenos e t c , levando-os a u m v i o l e n t o estiramento,
causando verdadeira lesão tecidual.
• O c o r r e m respostas nociceptivas (que são mais
poderosas d o que as influências proprioceptivas) e estes
reflexos multissegmentares p r o d u z e m u m a retirada e m
flexão, a u m e n t a n d o dramaticamente o tônus d o g r u p o
flexor.
• O pescoço, agora, apresenta h i p e r t o n i c i d a d e de ambos
os g r u p o s , extensores e flexores; dor, defesa e r i g i d e z se
t o r n a m aparentes e o p a p e l d o terapeuta é r e m o v e r estas
influências limitantes camada p o r camada.
• A d o r é u m fator que deve ser considerado c o m o a causa
de u m a influência que sobrepuja quaisquer outros
reflexos " n o r m a i s " que estejam a t u a n d o nas lesões/
disfunções p o r estiramento.
N o e x e m p l o s i m p l e s da d i s f u n ç ã o p o r e s t i r a m e n t o d o
p e s c o ç o , fica ó b v i o que, na v i d a real, deve ser a i n d a mais
complicado, u m a vez que u m a lesão e m chicote v e r d a d e i r a
causaria t a n t o h i p e r e x t e n s ã o c o m o h i p e r f l e x ã o r á p i d a ,
assim c o m o u m número enorme de camadas de disfunção.
Mais complexo do que foi descrito
Os reflexos p r o p r i o c e p t i v o s e nociceptivos que p o d e m estar
e n v o l v i d o s na produção da disfunção p r o v a v e l m e n t e t a m -
b é m e n v o l v e m outros fatores, i n c l u i n d o alterações q u i m i c a -
mente mediadas.
D ' A m b r o g i o & Roth (1997) esclarecem:
Terminações nervosas livres se distribuem por todos os teci-
dos conjuntivos do corpo, com exceção do estroma cerebral.
Estes receptores são estimulados por neuropeptídeos produ-
zidos por influências tóxicas, incluindo traumatismo... Os
impulsos gerados nestes neurónios se espalham central-
mente e também perifericamente ao longo dos numerosos
ramos de cada neurônio. No terminal do axônio são liberados
neurotransmissores peptídicos como a substância P. A res-
posta do sistema musculoesquelétíco a estes estímulos dolo-
rosos pode exercer um papel central no desenvolvimento [e
manutenção] da disfunção somática.
C o m o Bailey & D i c k (1992) explicam:
Provavelmente poucos estados disfuncionais resultam de
uma resposta puramente proprioceptiva ou nociceptiva.
 CAPÍTULO T R Ê S
38 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Fatores adicionais como respostas autonômicas, outras ati-
vidades reflexas, respostas de receptores articulares [carac-
terísticas bioquímicas] ou estados emocionais também
devem ser considerados.
É e m nossa consciência neurológica básica que começa a
compreensão da c o m p l e x i d a d e destes problemas.
Solução segura
F e l i z m e n t e , a m e t o d o l o g i a da l i b e r a ç ã o p o s i c i o n a i n ã o
requer u m a compreensão c o m p l e t a d o que está se passando
neurologicamente,já que Jones e seus seguidores, i n c l u i n d o
os clínicos que d e s e n v o l v e r a m a arte da SCS a novos níveis
de s i m p l i c i d a d e , m o s t r a r a m que c o m o r e t o r n o lento e indo-
lor à p o s i ç ã o da d i s f u n ç ã o , a a t i v i d a d e n e u r o l ó g i c a aber-
rante " p r e s a " nos tecidos estirados frequentemente conse-
gue m e l h o r a r s o z i n h a , i n d e p e n d e n t e m e n t e dos mecanis-
mos e n v o l v i d o s .
Fazendo sentido de informações confusas
(DiGiovanna, 1991; Jones 1964,1966)
A reação d o corpo a esta situação confusa e estressante apa-
r e n t e m e n t e v a r i a c o m o t e m p o d i s p o n í v e l p a r a que ela
ocorra.
Se u m a resposta deliberada e controlada f o r possível, per-
m i t i n d o que os músculos estirados r e t o r n e m lentamente ao
n o r m a l , o p r o b l e m a e m p o t e n c i a l p o d e ser r e s o l v i d o sem
provocar n e n h u m a disfunção. Isso acontece apenas se ocor-
rer u m r e t o r n o controlado, e n ã o " e m p â n i c o " , e m direção à
posição neutra.
F r e q u e n t e m e n t e , p o r é m , a situação é de resposta de
quase-pânico, em que o corpo faz u m a tentativa rápida de
restaurar a e s t a b i l i d a d e na região e e n c o n t r a i n f o r m a ç ã o
nervosa t r a n s m i t i d a de f o r m a incoerente (em d e t e r m i n a d o
m o m e n t o , os músculos abdominais d i z e m "está t u d o b e m ,
estamos relaxados e e n c u r t a d o s " , e logo e m seguida estão
d i s p a r a n d o r a p i d a m e n t e e se d i s t e n d e n d o , ao m e s m o
t e m p o e m que ocorre u m a alteração súbita i m p o s t a aos
extensores espinhais já d i s t e n d i d o s , que estão t e n t a n d o
encurtar simultaneamente para alcançar o equilíbrio).
Restrição
O resultado parece afetar os músculos encurtados, que f i c a m
" f i x o s " n u m a p o s i ç ã o m a i s e n c u r t a d a que o seu c o m p r i -
m e n t o n o r m a l de repouso, a p a r t i r da q u a l eles n ã o conse-
g u e m ser estirados sem provocar d o r (Fig. 3.2).
A pessoa que se i n c l i n a v a para a frente, como descrito no
e x e m p l o anterior, f i c a r i a presa e m flexão, c o m l o m b a l g i a
a g u d a . O espasmo resultante nos tecidos " i m o b i l i z a d o s "
p o r este o u outros estiramentos neurologicamente i n d u z i -
dos, causa a fixação das articulações associadas e i m p e d e
q u a l q u e r t e n t a t i v a de r e t o r n o à posição n e u t r a . Q u a l q u e r
tentativa de forçar a c o l u n a d i s t o r c i d a (neste exemplo) na
direção da sua posição anatomicamente correta encontraria
intensa resistência das fibras encurtadas.
P o r é m , n ã o seria difícil, o u m e s m o d o l o r o s o , levar a(s)
articulação(ões) para a posição na q u a l ocorreu a disfunção,
encurtando ainda mais efetivamente as fibras e m espasmo,
r e d u z i n d o a tensão nos tecidos afetados e a c a l m a n d o a
transmissão p r o p r i o c e p t i v a excessiva.
Isto também é possível q u a n d o se encontra u m a posição
de " c o n f o r t o " , e m que a m e l h o r a da função vascular e circu-
latória intersticial nos tecidos p r e v i a m e n t e tensos, e p r o v a -
velmente isquêmicos, abrandaria a a t i v i d a d e dos m e d i a d o -
res químicos pró-inflamatórios.
Buscando o "conforto"
Jones observou que levar a articulação/área próxima à p o s i -
ção e m que ocorreu a o r i g e m da disfunção causava u m fenó-
m e n o interessante, n o q u a l as f u n ç õ e s p r o p r i o c e p t i v a s
t i n h a m a o p o r t u n i d a d e de se " r e i n i c i a r e m " , t o r n a n d o - s e
coerentes de n o v o , período e m que diminuía a d o r na área
afetada.
Este é o elemento de "contra-estiramento" d o sistema.
Se a posição de c o n f o r t o f o r m a n t i d a d u r a n t e u m certo
período (Jones sugere 90 segundos — ver a discussão sobre
a duração n o Q u a d r o 3.4), o espasmo nos tecidos hipertôni-
cos e e n c u r t a d o s f r e q u e n t e m e n t e m e l h o r a r á , a p ó s o q u a l
geralmente será possível retornar a área/articulação a u m a
posição de repouso mais n o r m a l , contanto que esta ação seja
feita b e m lentamente.
Os músculos que f o r a m excessivamente estirados p o d e m
permanecer sensíveis p o r alguns dias, mas, na prática, a a r t i -
culação estaria n o r m a l de n o v o .
Jones observou que ao se posicionar a articulação c u i d a -
dosamente, seja u m a articulação pequena da extremidade,
o u u m segmento da coluna, na posição neutra o u de " c o n -
f o r t o " (que é, frequentemente, u m exagero da posição dis-
torcida na q u a l o c o r p o m a n t é m esta área, o u u m a réplica
parecida da posição e m que ocorreu a disfunção o r i g i n a l ) ,
ocorre a resolução d o espasmo/hipertonia.
C o m o a posição de c o n f o r t o alcançada c o m os métodos
terapêuticos de Jones é a m e s m a da disfunção o r i g i n a l , os
músculos encurtados são reposicionados de tal maneira que
p e r m i t e m que os p r o p r i o c e p t o r e s d i s f u n c i o n a i s t e n h a m a
sua a t i v i d a d e m o d u l a d a .
A explicação de K o r r para a normalização fisiológica dos
tecidos causada pela liberação p o s i c i o n a i ( K o r r , 1976) é a
seguinte:
O fuso muscular encurtado, entretanto, continua a dispa-
rar, apesar do relaxamento do músculo principal, e o SNC
gradualmente consegue diminuir a descarga gama, permi-
tindo aos músculos, por sua vez, retornarem à "posição neu-
tra de conforto" em seu comprimento de repouso normal. Na
verdade, o terapeuta levou o paciente a uma repetição do pro-
cesso disfuncional, porém com duas diferenças essenciais.
Primeiramente, ele é realizado deforma bem lenta, com for-

Tríceps braquial
±=3
Braquial
Tríceps
ças musculares mínimas; e, em segundo lugar, não houve
surpresas para o SNC; o fuso muscular continuou a trans-
mitir impulsos o tempo todo.
C o n c e i t o s circulatórios
Existe ainda u m o u t r o mecanismo que a liberação posicionai
pode m o d i f i c a r nos tecidos e m disfunção — o embaraço cir-
culatório.
Sabe-se, pela pesquisa de Travell e Simons, que e m teci-
dos moles submetidos a estresse é c o m u m haver áreas loca-
lizadas de isquemia relativa — u m a falta de sangue oxige-
nado — e que isso pode ser u m fator-chave na produção de
O uso clínico das técnicas SCS 39
Figura 3.2 (A) O músculo flexor (braquial) e extensor (tríceps
braquial) do braço em uma posição normal de conforto,
conforme mostrado pela taxa de disparos indicada na escala
de cada músculo.
(B) Uma força súbita é aplicada, a qual faz com que os flexores
se distendam enquanto os extensores protegem a articulação,
encurtando-se rapidamente. A taxa de disparos relativa a
hiperextensão e hiperencurtamento está indicada em cada
escala.
(C) Os receptores de estiramento dos flexores foram estimulados
por esta demanda súbita e continuam a disparar como se o
estiramento continuasse, ainda que uma posição relativamente
normal tenha sido alcançada. A taxa de disparos de ambos os
flexores e extensores se mantém inapropriadamente elevada. Esta
é a situação de uma articulação em disfunção pelo
componente de estiramento. DiGiovanna (1 991) explica: "A
articulação está restrita dentro de sua amplitude de movimento
fisiológico [e impedida] de alcançar sua amplitude de
movimento total. Trata-se, portanto, de um processo ativo, ao invés
de uma lesão estática geralmente associada a um
estiramento".
d o r e estados teciduais alterados, c o m consequente e v o l u -
ção p a r a p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s c i a i s (Simons et a l . , 1999,
Travell & Simons, 1992).
Estudos e m cadáveres m o s t r a r a m que q u a n d o u m con-
traste r a d i o p a c o é injetado nos m ú s c u l o s , é mais provável
que ele se espalhe pelos vasos musculares q u a n d o u m a p o s i -
ção de c o n f o r t o e m " c o n t r a - e s t i r a m e n t o " é adotada d o que
q u a n d o o m ú s c u l o está n u m a p o s i ç ã o n e u t r a ( R a t h b u n &
Macnab 1970). Isto f o i d e m o n s t r a d o injetando-se u m a sus-
pensão n o braço de u m cadáver fresco enquanto o braço era
m a n t i d o de l a d o . N e n h u m e n c h i m e n t o vascular o c o r r e u .
Q u a n d o o o u t r o braço, após a injeção da suspensão r a d i o -
paca, f o i colocado e m u m a posição de flexão, abdução e rota-
ção externa (posição de conforto para o músculo supra-espi-
 CAPITU LO T R Ê S
40 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

nhal), o resultado f o i o preenchimento quase c o m p l e t o dos E l e m e n t o s - c h a v e da S C S

vasos sanguíneos c o m contraste.
Jacobson et al., (1989) s u g e r i r a m que " o e n c h i m e n t o arte-
r i a l s e m resistência p o d e ser o m e s m o m e c a n i s m o q u e
ocorre em tecidos v i v o s d u r a n t e os 90 segundos de contra-
estiramento".
Os elementos i m p o r t a n t e s para se ter em mente ao aprender
os m é t o d o s SCS, e que são áreas p r i n c i p a i s de enfoque nos
programas que a ensinam (Jones, 1981), estão resumidas nos
Q u a d r o s 3.2 e 3.3.

Tecido conjuntivo e c o n c e i t o s Treinamento de S C S convencional

de counterstrain
O foco deste capítulo é a técnica de SCS de Jones e como usá-
Os aspectos d o t e c i d o c o n j u n t i v o n a t e r a p i a de liberação la. Para t a l , é preciso c o m p r e e n d e r b e m o f e n ó m e n o d o
posicionai são discutidos no Q u a d r o 3.1. "ponto doloroso".

Quadro 3.1 Tecido conjuntivo e conceitos fasciais

A faseia oferece um meio d e unificação, uma estrutura numa estrutura de tensegridade simples, nossos ossos
que literalmente "mantém t u d o junto", d a planta d o s atuam mais como espaçadores do que como membros
p é s à s meninges em volta do c é r e b r o . Este material compressionais; na verdade, mais peso nasce do
onipresente fornece apoio, s e p a r a ç ã o e estrutura a sistema conjuntivo de cabos do que das vigas ósseas.
t o d o s os outros t e c i d o s moles e, por causa disso, C o m estes modelos em mente, d e
produz efeitos a distância q u a n d o ocorre qualquer icosaedros empilhados e e m p a c o t a d o s , bem c o m o as
disfunção nestes. estruturas de tensegridade (Fig. 3.3) que facilmente
Levin ( 1 9 8 6 ) descreveu a faseia c o m o inúmeros absorvem as forças compressivas e tensionais e as
propriedades plásticas e elásticas únicas d o tecido
b l o c o s c o m formato icosaédrico (estruturas c o m 2 0
conjuntivo, c o n s e g u i m o s visualizar uma estrutura capaz
lados) que produzem, na verdade, cadeias cinéticas
de absorver e se acomodar a uma variedade d e forças e
em que as t e n s õ e s s ã o transmitidas para qualquer
adaptações.
lugar d o corpo, em parte por p r e s s ã o hidrostática.
Dean Juhan (1 9 8 7 ) desenvolve este conceito'. Também surgem os efeitos b e n é f i c o s d e manter os
tecidos relaxados q u a n d o submetidos a um estresse.
Além desta pressão hidrostática (que é exercida por
C o m o explicam D A m b r o g i o & Roth ( 1 9 9 7 ) :
todo o compartimento fascial, não apenas a camada
mais externa), a trama de tecido conjuntivo - junto Uma condição percebida em uma área do corpo pode
com os músculos ativos - fornece um outro tipo de ter sua origem em outra área; e uma ação terapêutica
força tensional que é crucial para manter a estrutura na origem terá um efeito imediato em todas as áreas
do esqueleto de pé. Nós não somos feitos como secundárias, incluindo o local de manifestação do
pilhas de blocos que repousam estáveis uns sobre os sintoma. Ela também pode ser responsável pelos
outros, mas como estacas e arame galvanizado, cuja efeitos fisiológicos que provocam o fenómeno
estabilidade reside não sobre superfícies planas
empilhadas, mas sobre os ângulos das estacas e
tensões balanceadas dos arames. Buckminster Fuller
cunhou o termo "tensegridade"para descrever este
princípio de estrutura, e suas experiências inventivas
tornaram claro que esta é um dos artifícios naturais
favoritos para alcançar o máximo de estabilidade com
um mínimo de materiais.
Juhan continua:
Esfe princípio de tensegridade descreve com precisão
a relação entre os tecidos conjuntivos, os músculos e
o esqueleto. Não existe uma única superfície
horizontal em qualquer parte do esqueleto que confira
uma base estável para qualquer coisa que esteja
empilhada. Nosso design não foi concebido por um
escultor. O peso aplicado a qualquer osso faria com
que este deslizasse para fora de sua articulação, se Figura 3.3 A cabeça do fémur e um guindaste são estruturas
não fossem as forças tensionais que o mantêm no de tensegridade, já que empregam tanto compressão como
lugar e controlam seu eixo. Da mesma forma que vigas elementos de resistência à tensão.
Quadro 3.1 Continuação
[espontâneo] de liberação. No Capítulo 5 (Quadro 5.4)
s ã o apresentadas evidências clinicamente relevantes
que associam a pesquisa em acupuntura (Langevin &
Yandow, 2 0 0 2 ) c o m planos de clivagem do tecido
conjuntivo, sugerindo que isto possibilite um meio para
a transmissão de s e n s a ç õ e s , inclusive a dor.
Isto vem oferecer uma explicação para uma variedade
de elementos aparentemente não relacionados, tais
como:
• A s e m e l h a n ç a entre os pontos de acupuntura e os
pontos-gatilho.
• O meio pelo qual os p a d r õ e s de dor emergem destes
pontos.
• Q u ã o distantes os efeitos p o d e m ser produzidos
a p ó s a estimulação destes p o n t o s (agulhamento ou
manual).
• A natureza d o s meridianos da acupuntura.
• C o m o o posicionamento dos tecidos pode modificar
o c o m p o r t a m e n t o de " p o n t o s " geradores de dor.
A informação adiante, que indica a interconexão
generalizada das faseias, corrobora estes conceitos.
Trilhos anatómicos
Myers (1997) descreveu um número de g r u p o s de
cadeias miofasciais úteis — as c o n e x õ e s entre as
diferentes estruturas ("continuidades funcionais
longas"). C o m o as vigas em uma estrutura simples,
nossos ossos agem mais c o m o criadores de e s p a ç o e
não c o m o estruturas compressoras que ele denomina
"trilhos anatómicos". Estas não se diferenciam das
características d a tensegridade, mas s ã o
a s s o c i a ç õ e s mais e s p e c í f i c a s que p o d e m estar
relacionadas q u a n d o alguns m é t o d o s de liberação
posicionai s ã o realizados.
Em particular, os m é t o d o s S C S para a normalização de
restrições das costelas p o d e m envolver algumas
p o s i ç õ e s bizarras d o corpo, c o m efeitos notáveis
(descrito adiante neste capítulo).
Se as "cadeias" descritas por Myers (adiante) forem
consideradas, estes "pontos de c o n f o r t o " p a r e c e r ã o
bastante lógicos.
A s cinco principais c a d e i a s f a s c i a i s (Myers, 1997)
A linha superficial posterior (Fig. 3.4) envolve uma
cadeia que c o m e ç a na:
• Faseia plantar, ligando a superfície plantar d o s d e d o s
do pé ao c a l c â n e o .
• Gastrocnêmio, ligando o c a l c â n e o aos côndilos
femorais.
• Músculos do jarrete, ligando os côndilos femorais à s
tuberosidades isquiáticas.
• Ligamento sacrotuberal, ligando as tuberosidades
isquiáticas ao sacro.
• Faseia lombossacral, ligamento eretor da espinha e
da nuca, ligando o sacro ao occipúcio.
 CAPITU LO T R E S
42 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Quadro 3.1 Continuação

• Faseia d o c o u r o cabeludo, ligando o o c c i p ú c i o ao
sulco das sobrancelhas
A linha frontal superficial (Fig. 3.5) envolve a cadeia que
começa com:
• Compartimento anterior e periósteo d a tíbia, ligando a
superfície dorsal d o s d e d o s do pé à tuberosidade
tibial.
• Reto femoral, ligando a tuberosidade tibial à espinha
ilíaca ântero-inferior e o tubérculo pubiano.
• Reto abdominal, bem c o m o as faseias peitoral e
esternal, ligando o tubérculo pubiano e a espinha
ilíaca ântero-inferior c o m o manúbrio esternal.
• Esternocleidomastóide, ligando o manúbrio ao
p r o c e s s o mastóide d o osso temporal.
A linha lateral (Fig. 3.6) envolve uma cadeia que c o m e ç a
com:
• Músculos fibulares, ligando a base d o primeiro ao
quinto metatarsos c o m a c a b e ç a da fíbula.
• Rato iliotibial, tensor da faseia lata e glúteo máximo,
ligando a c a b e ç a da fíbula com a crista ilíaca.
• Oblíquo externo, oblíquos internos e (mais
profundamente) q u a d r a d o lombar, ligando a crista
ilíaca à s costelas inferiores.
• Intercostais externos e internos, ligando as costelas Figura 3.6 A linha lateral.
inferiores à s demais costelas.

• Esplênio d o p e s c o ç o , iliocostal do p e s c o ç o ,
esternocleidomastóide e (profundamente) escalenos,
Figura 3.5 Alinha ligando as costelas com o processo mastóido do
superficial frontal. osso temporal.
As linhas espirais (Fig. 3.7) envolvem uma cadeia que
começa com:
• Esplênio da c a b e ç a , que p a s s a de um lado ao outro,
ligando o sulco occipital (p. ex., à direita) c o m os
p r o c e s s o s espinhosos da coluna torácica cervical
inferior e t o r á c i c a superior à esquerda.
• C o n t i n u a n d o nesta direção, o rombóide (à esquerda)
se liga por meio da borda medial da e s c á p u l a ao
serrátil anterior e à s costelas (ainda à esquerda),
envolvendo o t r o n c o por meio dos oblíquos externos e
aponeurose abdominal à esquerda, c o n e c t a n d o - s e
c o m os oblíquos internos à direita até um ponto de
ancoragem forte na espinha ilíaca ântero-superior
(lado direito).
• Da espinha ilíaca ântero-superior, o tensor da faseia
lata e o trato iliotibial se ligam ao côndilo tibial lateral.
• O tibial anterior liga o côndilo tibial lateral ao primeiro
metatatarso e ao cuneiforme.
• Deste aparente ponto terminal (primeiro metatarso e
cuneiforme), o fibular longo emerge para se ligar à
c a b e ç a da fíbula.

Quadro 3.1 Continuação
• O b í c e p s femoral c o n e c t a a c a b e ç a da fíbula à
tuberosidade isquiática.
• O ligamento sacrotuberal liga a tuberosidade
isquiática ao sacro.
• A faseia sacral e o eretor da espinha ligam o sacro ao
sulco occipital.
A linha frontal p r o f u n d a descreve várias cadeias
alternativas envolvendo as estruturas anteriores à
coluna (internamente, por exemplo):
• Ligamento longitudinal anterior, diafragma, pericár-
dio, mediastino, pleura parietal, faseia pré-vertebral e
faseia do escaleno, que c o n e c t a m a coluna lombar
(corpos e p r o c e s s o s transversos) aos p r o c e s s o s
transversos cervicais, e por meio da c a b e ç a longa à
porção basilar d o occipúcio.
• Outras ligações nesta cadeia p o d e m envolver uma
c o n e x ã o entre o manúbrio posterior e o osso hióideo
por meio d o s músculos infra-hióideos.
• A faseia pré-traqueal entre o hióide e o crânio/
mandíbula, envolvendo os músculos supra-hióideos.
• O s músculos da mandíbula ligando a mandíbula à
face e ao crânio.
O uso clínico das técnicas SCS 43
Figura 3.7 A
linha espiral.
Desenhos
reproduzidos de
Calais-Germain
(1993).
Myers inclui na d e s c r i ç ã o d e s t a cadeia estruturas dos
membros inferiores que c o n e c t a m o tarso à coluna
lombar inferior, tornando as c o n e x õ e s completas.
Cadeias menores adicionais envolvendo os b r a ç o s s ã o
descritas a seguir.
Linhas posteriores d o s b r a ç o s (Fig. 3.8):
• A extensa área c o b e r t a pelo trapézio liga o sulco
occipital e os p r o c e s s o s espinhosos cervicais à
espinha da e s c á p u l a e à clavícula.
• O deltóide, junto c o m o septo intermuscular lateral,
c o n e c t a a e s c á p u l a e a clavícula ao epicôndilo
lateral.
• O epicôndilo lateral se liga à mão e aos d e d o s por
meio do tendão extensor c o m u m .
• O u t r a via na porção posterior d o b r a ç o p o d e surgir do
rombóide, que liga os p r o c e s s o s transversos
t o r á c i c o s à borda medial da e s c á p u l a .
• A e s c á p u l a , por sua vez, se liga ao olécrano d a ulna
pelo infra-espinhal e pelo tríceps braquial.
• O olécrano da ulna se c o n e c t a ao d e d o mínimo por
meio d o periósteo ulnar.
 CAPITU LO T R Ê S
44 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
Quadro 3.1 Continuação
Figura 3.8 As linhas
posteriores dos braços.
Linha de frente
• Uma característica de "estabilização" na região poste-
rior do b r a ç o envolve o grande dorsal e a faseia
toracolombar, que c o n e c t a o b r a ç o c o m os processos
espinhosos, à faseia sacral contralateral e ao glúteo
máximo, o qual, por sua vez, se liga à haste do fémur.
• O vasto lateral c o n e c t a a haste femoral à
tuberosidade tibial e (por meio desta) ao periósteo
tibial.
Linhas anteriores do braço (Fig. 3.9):
• O grande dorsal, o r e d o n d o maior e o peitoral maior
ligam-se ao úmero próximo ao septo intramuscular
medial, c o n e c t a n d o - o à região posterior do tronco.
• O s e p t o intramuscular medial c o n e c t a o úmero ao
epicôndilo medial, que se c o n e c t a c o m a região
palmar da mão e dos d e d o s por meio do tendão flexor
comum.
• Uma linha adicional na região anterior do braço
envolve o peitoral menor, o ligamento c o s t o c o r a c ó i d e ,
o feixe neurovascular braquial e a faseia clavipeitoral,
que se ligam ao processo c o r a c ó i d e .
• O p r o c e s s o c o r a c ó i d e também permite a ligação d o
b í c e p s braquial (ou braquial), ligando-o ao rádio e ao
polegar por meio do compartimento flexor do
antebraço.
O m é t o d o u s u a l p a r a a p r e n d e r a m e t o d o l o g i a d e SCS
envolve o a p r e n d i z a d o das localizações e da prática de c o m o
achar os tender points, seguido da prática de posicionamento
d o corpo / área c o r p o r a l associada, a f i m de r e m o v e r a d o r do
ponto palpado.
Encontrar os tender points depende de habilidades p a l p a -
tórias que p o d e m ser a p r e n d i d a s e as quais a prática p o d e
refinar e m u m a capacidade de localizar r a p i d a m e n t e áreas
de disfunção de tecidos moles.
Figura 3.9 As linhas
anteriores dos braços.
Linha de frente
• A linha de "estabilização" na região anterior do b r a ç o
envolve a ligação do peitoral maior à s costelas, da
mesma forma que os oblíquos externos que, então,
seguem até o tubérculo pubiano, onde se c o n e c t a m
ao adutor longo contralateral, ao grácil, à pata
anserina e ao periósteo tibial.
Tal c o m o discutido anteriormente, é possível que ao
levar um músculo ou articulação s u b m e t i d o s a um
estresse ou estiramento (agudo ou crónico), sem
provocar dor, a uma posição que permita uma redução
d o tônus nos tecidos afetados, alguma modificação
ocorra na transmissão neural, bem c o m o uma melhora
na circulação local.
D A m b r o g i o & Roth (1 9 9 7 ) resumem o que se acredita
que a c o n t e ç a c o m a faseia durante a PRT, c o m o
descrito a seguir:
Acredita-se na hipótese de que a PRT, reduzindo a
tensão no sistema miofascial, também se utiliza dos
componentes fasciais da disfunção. A redução na
tensão das ligações cruzadas colágenas parece induzir
uma desconexão das ligações eletroquímicas e uma
conversão de volta (do estado semelhante ao gel) para
o estado sol.
M u i t o s pesquisadores da liberação posicionai e da SCS que
discutem as características dos tender points falam de alterações
sudomotoms c o m o u m a característica primária, geralmente
associada a u m aumento o u diminuição da temperatura e m
comparação aos tecidos v i z i n h o s ( L e w i t , 1999). Fenómenos
como palidez, eritema e sudorese da pele sobreposta a pontos
tensos, dolorosos e geralmente edematosos, são usados como
m e i o de identificação q u a n d o se u t i l i z a a palpação m a n u a l
(Chaitow, 2003; Jones, 1964,1981; L e w i t , 1999; Schwartz, 1986).

Quadro 3.2 Condições ideais para a aplicação de
SCS/PRT (consultar também o Quadro 3.8 para
contra-indicações e o Quadro 3.9 para indicações)
• Para uma redução da rigidez (hipertonia) em paciente
pré e pós-operatório.
• Em casos envolvendo espasmo muscular - onde
m é t o d o s mais diretos não seriam tolerados.
• O n d e a c o n t r a ç ã o é uma característica - reduzindo o
tônus antes de alongar os tecidos, a p ó s o uso de
energia muscular ou outras t é c n i c a s .
• Em casos de disfunção muscular aguda e múltipla -
lesão de chicote, por exemplo.
• C o m o parte de qualquer tratamento de disfunção
crónica de tecidos moles.
• C o m o parte de uma s e q u ê n c i a (TINI) para tratamento
de pontos-gatilho - a p ó s TN M e antes de T E M .
• No tratamento de locais ou pacientes sensíveis,
frágeis e delicados.
• No tratamento de disfunção articular onde a
hipertonia é o principal fator restritivo.
Quadro 3.3 Diretrizes da SCS
O s quatro elementos-chave que permitem a qualquer
um aplicar a S C S de forma eficiente s ã o :
1. Uma capacidade de localizar por meio da palpação
a l t e r a ç õ e s nos tecidos moles relacionadas a
disfunções por estiramento e s p e c í f i c a s , agudas ou
crónicas.
2. Uma capacidade de sentir uma alteração tecidual
quando o tecido se move para um estado de
bem-estar, conforto, relaxamento e redução d a
resistência.
3. A capacidade de guiar o paciente c o m o um t o d o , ou
a parte do corpo afetada, para um estado de
conforto c o m o mínimo e s f o r ç o .
4. A capacidade de aplicar uma força palpatória mínima
enquanto as m u d a n ç a s nos tecidos s ã o avaliadas.
Diretrizes de aplicação:
1. Localize e palpe o tender point apropriado.
2. Use o mínimo de força.
3. Use o mínimo de p r e s s ã o de monitoramento.
4. C o n s i g a o máximo bem-estar/conforto.
5. Não provoque dor adicional em nenhum outro local.
• O m é t o d o mais simples de palpação e n v o l v e a
passagem de u m dedo de leve p o r cima da pele, que
procura u m a sensação de resistência (drag). Neste local,
a a t i v i d a d e simpática s u d o m o t o r a elevada se t o r n a
aparente e, ao passar o d e d o o u polegar pela pele,
sente-se u m retardo m o m e n t â n e o d e v i d o a u m a u m e n t o
da hidrose — conforme descrito e m detalhes n o
Capítulo 2.
• A pressão aplicada aos tecidos abaixo destas alterações
cutâneas localizadas (descritas c o m o "zonas cutâneas
O uso clínico das técnicas SCS 45
hiperalgésicas" pelo Dr. Karel L e w i t e m 1999), geralmente
provocam u m aumento n o grau de sensibilidade o u dor.
• Se esta o u a l g u m a outra f o r m a de palpação f o r e m
usadas, os tender points catalogados p o r Jones precisam
ser identificados. Eles frequentemente d i f e r e m dos
pontos-gatilho miofasciais p o r q u e os tender points de
Jones podem referir d o r e m outros lugares q u a n d o
c o m p r i m i d o s , enquanto pontos-gatilho ativos sempre
referem d o r e m outros locais.
• Eles geralmente se s i t u a m nos tecidos que f o r a m
encurtados n o m o m e n t o da disfunção, o u que são
cronicamente encurtados e m resposta à disfunção
crónica, e raramente e m áreas e m que o paciente tinha
consciência da dor.
Diretrizes da SCS
A s diretrizes gerais de Jones para o alívio da disfunção rela-
cionada aos tender points (dor, restrição etc.) e n v o l v e m dire-
cionar o m o v i m e n t o destes tecidos para o " c o n f o r t o " , o que
c o m u m e n t e i n c l u i a utilização dos p r o t o c o l o s listados n o
Q u a d r o 3.4.
Sugestões relativas à duração da permanência na posição
de conforto p o d e m ser encontradas n o Q u a d r o 3.5.
U s a n d o estas diretrizes, é possível c o m e ç a r a praticar a
técnica SCS n u m m o d e l o , estudante o u voluntário disposto,
o u até mesmo e m si mesmo.
U m a vez na " p o s i ç ã o de c o n f o r t o " , o t e m p o i d e a l de per-
m a n ê n c i a nesta posição t e m sido objeto de opiniões dife-
rentes. A s s u g e s t õ e s m a i s i m p o r t a n t e s e s t ã o l i s t a d a s n o
Q u a d r o 3.5.
Mais diretrizes clínicas
A o longo dos últimos 40 anos, e m e r g i u u m consenso a p a r t i r
da e x p e r i ê n c i a clínica de m i l h a r e s de p r a t i c a n t e s s o b r e
maneiras simples, p o r é m eficientes, de selecionar quais den-
tre as m u i t a s áreas de desconforto e d o r d e v e m receber aten-
ção primária ( M c P a r t l a n d & K l o f a t , 1995).
A s recomendações estão resumidas n o Q u a d r o 3.6.
Onde procurar tender points
• O uso dos " m a p a s " de Jones ( o u D ' A m b r o g i o & Roth,
1997) c o n s t i t u i u m a opção para se d e c i d i r onde palpar à
p r o c u r a de u m p o n t o doloroso (Fig. 3.10 A , B).
• Se o paciente consegue identificar u m m o v i m e n t o e m
que os tecidos são estirados, o conceito de " r e p e t i r a
posição da disfunção causada pelo e s t i r a m e n t o "
(Cap. 1) p o d e ser usada, sendo provável que o tender
point esteja localizado nos tecidos encurtados no momento
da disfunção.
• Se o paciente apresenta u m a distorção óbvia, o u u m
desequilíbrio acentuado e m termos de tecidos
"frouxos-tensos", os tender points p r o v a v e l m e n t e mais
úteis para se usar como monitores encontrar-se-ão nos
tecidos tensos (isto é, encurtados), e a posição de con-
46 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio da Dor
Quadro 3.4 Diretrizes de posicionamento
• Para tender points localizados na superfície anterior
do c o r p o , flexão, inclinação lateral e rotação s ã o mais
c o m u n s para o lado d o ponto palpado, seguido de
ajuste fino para reduzir a sensibilidade em pelo menos
70%.
• Para tender points na superfície posterior do corpo,
extensão, inclinação lateral e rotação s ã o mais
c o m u n s para o lado o p o s t o d o ponto palpado,
seguido de ajuste fino para reduzir a sensibilidade em
pelo menos 7 0 % .
• Q u a n t o mais próximo o tender point estiver d a linha
média, geralmente menos inclinação lateral e rotação
s e r ã o n e c e s s á r i o s , e quanto mais longe da linha
média, mais inclinação lateral e rotação poderão ser
n e c e s s á r i o s , para alcançar bem-estar e conforto no
tender point (sem causar qualquer dor ou
desconforto adicionais em outros locais).
• A direção em que a inclinação lateral é introduzida ao
se procurar uma p o s i ç ã o de conforto geralmente é d o
lado o p o s t o do tender point palpado, especialmente
em relação aos tender points no a s p e c t o posterior do
corpo.
• Apesar do comentário anterior, em várias s i t u a ç õ e s
c o n s e g u i r - s e - á conforto c o m inclinação lateral na
direção do tender point. Estas diretrizes, portanto,
f o r n e c e m uma s u g e s t ã o quanto à s d i r e ç õ e s mais
prováveis de conforto, e não "regras". A s
características teciduais individuais é que irão
determinar as d i r e ç õ e s ideais que c o n s e g u i r ã o
promover o conforto/bem-estar no ponto que e s t á
sendo monitorado.
forto p r o v a v e l m e n t e será u m exagero da distorção atual
(Cap. 1), já que os tecidos encurtados se e n c o n t r a m
ainda mais encurtados e agrupados (sem d o r ) d u r a n t e o
posicionamento e processo de "ajuste f i n o " .
• Se o paciente apresentar u m m o v i m e n t o doloroso o u
l i m i t a d o , as diretrizes de Goodheart (Cap. 1) sugerem
que os tender points mais úteis para m o n i t o r a m e n t o se
localizam nos músculos que realizam o m o v i m e n t o
oposto àaquilo que é doloroso o u restrito, isto é, deve-se
p r o c u r a r tender points nos antagonistas dos músculos
ativos q u a n d o h o u v e r relato o u se observar dor.
• Q u a l q u e r área de sensibilidade local p r o v a v e l m e n t e
representa u m a resposta a a l g u m g r a u de desequilíbrio,
disfunção crónica o u mudança adaptativa. Usar este
p o n t o c o m o m o n i t o r enquanto se realiza o
posicionamento local o u geral a f i m de e l i m i n a r a
sensibilidade de p o n t o certamente irá ajudar a
m o d i f i c a r qualquer padrão de estresse que o estiver
causando o u m a n t e n d o .
Quadro 3.5 Duração e SCS
• Jones ( 1 9 8 1 ) sugere manter a p o s i ç ã o de conforto
por 9 0 segundos.
• G o o d h e a r t (em Walther 1 9 8 8 ) sugere que se um
agrupamento (crowding) de facilitação ou
manipulação neuromuscular d o fuso muscular for
utilizado, é a d e q u a d o manter a p o s i ç ã o de conforto
por 2 0 a 3 0 segundos.
• Morrison (técnica de induração - C a p . 1) sugere
manter a p o s i ç ã o de conforto por 2 0 segundos.
• Weiselfish ( 1 9 9 3 ) r e c o m e n d a não menos que
3 minutos para que haja benefício em c o n d i ç õ e s
neurológicas.
• Schiowitz ( 1 9 9 3 ) reduz o t e m p o de manutenção da
p o s i ç ã o para apenas 5 s e g u n d o s q u a n d o se
empregarem t é c n i c a s de liberação posicionai
facilitada (Cap. 6).
• D A m b r o g i o & Roth ( 1 9 9 7 ) sugerem que entre 1 e 2 0
minutos p o d e m ser n e c e s s á r i o s para conseguir a
liberação fascial.
• O u t r o s (Chaitow 1 9 9 6 ) sugerem que os t e m p o s
r e c o m e n d a d o s anteriormente s ã o aproximados, uma
vez que os tecidos respondem de forma
idiossincrásica, d e p e n d e n d o de múltiplos fatores que
diferem de indivíduo para indivíduo.
• À medida que os tecidos se liberam, a palpação deve
revelar estas a l t e r a ç õ e s , q u a n d o se deve retornar
lentamente à p o s i ç ã o neutra. Entretanto, defende-se
a ideia b á s i c a de manter a p o s i ç ã o de 9 0 s e g u n d o s
c o m o o mínimo para usar na m e t o d o l o g i a de Jones.
Quadro 3.6 Que pontos devemos tratar primeiro?
• Escolha o p o n t o mais doloroso, mais medial e mais
proximal para a t e n ç ã o primária, dentro da área do
c o r p o que demonstrar a maior a g r e g a ç ã o de tender
points.
• Se uma cadeia, ou linha, de tender points for
identificada, trate o mais central destes.
• Não mais que c i n c o tender points devem receber
a t e n ç ã o em qualquer m o m e n t o de uma s e s s ã o de
tratamento, mesmo se for um indivíduo relativamente
robusto.
• Q u a n t o mais disfuncional, doente, exausto
adaptativamente (avaliação de Zink & Lawson, C a p .
2), cheio de dor e/ou fadigado estiver o paciente,
menor o número de tender points que devem ser
tratados em uma s e s s ã o (entre um e três nestes
casos).
Tender points e a posição
de conforto
A descoberta de Jones de que quase toda disfunção s o m á -
tica t e m áreas associadas de d o r à palpação, que frequente-
mente só d o e m q u a n d o palpadas o u examinadas, l e v a r a m

à compreensão de que q u a n d o a articulação o u área é colo-
cada a d e q u a d a m e n t e n u m a p o s i ç ã o de c o n f o r t o , a dor, a
h i p e r t o n i a e o espasmo associados a estes p o n t o s g e r a l -
mente diminuíam.
Ele d e n o m i n o u estes pontos de "tender points" (Quadro
1.1, Cap. 1).
Descrevendo seus métodos, Jones (1981) a f i r m a :
Achar um tender p o i n t miofascial e sua posição correta de
liberação provavelmente levará alguns minutos no início.
Observar um terapeuta encontrar um t e n d e r p o i n t em
alguns segundos, e a posição de conforto em alguns segun-
dos a mais, pode dar uma falsa impressão de simplicidade ao
iniciante.
Pode d e m o r a r mais d o que alguns m i n u t o s para localizar
os pontos n o início; entretanto, métodos apurados de p a l p a -
ção, c o m o o m é t o d o de " r e s i s t ê n c i a (drag)" (ver a n t e r i o r -
mente e n o Cap. 2), geralmente p o d e m ser a p r e n d i d o s r a p i -
damente se praticados c o m regularidade.
O que acontece a seguir?
• U m a vez localizado, o tender point tenso deve ser
palpado, c o m p o u c o mais d o que a pressão suficiente
para causar d o r e m u m tecido n o r m a l .
• A d o r / sensibilidade d e v e m estar evidentes tanto para o
clínico c o m o para o paciente.
• C o n d u z i n d o - s e a articulação ( o u o u t r o tecido)
cuidadosamente enquanto se realiza a palpação
constante d o tender point (ou e x a m i n a n d o - o
intermitentemente), consegue-se m o n i t o r a r o progresso
e m direção à posição neutra ideal (dor r e d u z i d a o u
ausente n o p o n t o p a l p a d o ) .
• O terapeuta sente e avalia a redução (desejável) o u
aumento (indesejável) dos níveis de tensão m u s c u l a r
nos tecidos palpados, b e m c o m o o relato d o paciente de
estar a u m e n t a n d o o u d i m i n u i n d o a sensibilidade/dor
no p o n t o .
• Estes indicadores são usados para guiar ("ajuste f i n o " ) o
clínico à posição e m que f i n a l m e n t e há u m a sensação de
conforto relativo nos tecidos moles, além de u m a
redução acentuada da d o r n o tender point (pelo menos
e m 70%, idealmente).
• U m a ausência de " t e n s ã o o u restrição" e, mais
i m p o r t a n t e ainda, u m relato d o paciente de que a d o r
d i m i n u i u significativamente, são os indicadores
desejados.
Jones a f i r m a (1981):
O ponto de relaxamento máximo acompanhado de um
aumento súbito na mobilidade articular, num arco bem
pequeno, é o ponto móvel.
Após manter esta posição p o r 90 segundos ( Q u a d r o 3.5),
co retorna à área lentamente para sua posição neutra.
O uso clínico das técnicas SCS 47
0 que são os tender points?
Jones compara os tender points aos p o n t o s - g a t i l h o (Simons et
al., 1999, Travell & Simons 1992) e aos reflexos neurolinfáti-
cos de C h a p m a n (Owens 1982). Entretanto, esta comparação
não p o d e ser totalmente precisa, apesar de h a v e r u m g r a u
inevitável de s o b r e p o s i ç ã o e m t o d o s os p o n t o s r e f l e x i v a -
mente ativos na superfície corporal.
Existem diferenças na natureza, não apenas na sensação
palpatória, destes diferentes sistemas de pontos (Kuchera &
M c P a r t l a n d 1997). Por e x e m p l o , os p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s -
ciais causam sensibilidade, d o r o u o u t r o s sintomas referi-
dos e m u m a área-alvo q u a n d o pressionados, o que geral-
mente não é o caso dos pontos reflexos (neurolinfáticos) de
C h a p m a n , que s ã o e n c o n t r a d o s aos pares e n ã o i s o l a d a -
mente, c o m o os tender points de Jones e a m a i o r i a dos p o n -
tos-gatilho.
A o s t e o p a t a Eileen D i G i o v a n n a (1991) a f i r m a :
Atualmente, muitos osteopatas acreditam que existe uma
relação entre os pontos-gatilho, pontos de acupuntura e os
reflexos de Chapman. O que pode ser esta relação ainda não
foi estabelecido com precisão.
Ela cita u m osteopata p i o n e i r o de prestígio, George
N o r t h r u p (1941), que a f i r m o u :
Não se pode fugir da sensação de que todas as observações
aparentemente diversas [com relação aos padrões reflexos
dos "pontos " superficiais] não sejam senão visões do mesmo
iceberg, a ponta do qual estamos começando a enxergar, mas
sem compreender tanto a sua magnitude como a profundi-
dade da sua importância.
F e l i x M a n n , u m dos pioneiros da acupuntura no Oci-
dente, e n t r o u na controvérsia sobre a existência o u não dos
m e r i d i a n o s de a c u p u n t u r a (e os próprios pontos de a c u p u n -
tura). N u m esforço de alterar a ênfase que a a c u p u n t u r a tra-
d i c i o n a l coloca sobre as posições específicas mapeadas dos
pontos, ele a f i r m o u ( M a n n 1983):
O ponto de McBurney, na apendicite, tem uma posição defi-
nida. Na verdade, ele pode estar 10 cm acima, abaixo, para a
direita ou para a esquerda. Ele pode ter 1 cm de diâmetro ou
ocupar todo o abdome, ou simplesmente não existir. Os pon-
tos de acupuntura geralmente são os mesmos, e portanto é
inútil falar de pontos de acupuntura da forma clássica tradi-
cional. Medidas de resistência elétrica cuidadosamente rea-
lizadas não mostram alterações na resistência cutânea à ele-
tricidade com correspondência com os pontos de acupuntura
clássicos. Há tantos pontos de acupuntura mencionados em
alguns livros modernos que não sobra pele sem um ponto de
acupuntura. Na doença cardíaca, pode ocorrer dor e sensibi-
lidade no braço; entretanto, isto não ocorre com mais fre-
quência ao longo do trajeto do meridiano do coração do que
em qualquer lugar do braço."
Logo, M a n n parece concluir, os m e r i d i a n o s não existem,
o u — o que é a i n d a m a i s c o n f u s o — o c o r p o i n t e i r o é u m
 48 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
grande p o n t o de a c u p u n t u r a ! D e i x a n d o de lado a v a l i d a d e
d o comentário de M a n n , é correto dizer que se todos os p o n -
tos descritos na a c u p u n t u r a , t r a d i c i o n a l e m o d e r n a , j u n t o s
c o m os pontos descritos p o r T r a v e l l et al., C h a p m a n e Jones
fossem colocados e m u m m a p a da superfície c o r p o r a l , nós
r a p i d a m e n t e concluiríamos que a superfície c o r p o r a l inteira
é u m p o n t o de a c u p u n t u r a e m potencial.
A discussão n o Capítulo 2 sobre a evolução da disfunção
dos tecidos moles e m geral (junto c o m o conceito de f r o u x o -
tenso) e os p o n t o s - g a t i l h o e m especial, traz u m a f i g u r a na
q u a l se observa que a l g u m a s áreas se t o r n a m encurtadas,
tensas e curvadas, enquanto outras se t o r n a m frouxas, a l o n -
gadas o u estiradas.
Se a d i r e t r i z clara de "exagerar a distorção" (Cap. 1) for
levada e m consideração nestas situações, isto sugere que o
que quer que esteja encurtado, tenso o u recurvado, p r o v a -
velmente irá se beneficiar de ter essas características a m p l i -
ficadas, reforçadas e m a n t i d a s , c o m o parte da a b o r d a g e m
terapêutica que visa oferecer a estes tecidos u m a o p o r t u n i -
dade para m u d a r e se liberar.
Usar u m tender point ( i n d e p e n d e n t e se é o u n ã o u m
p o n t o - g a t i l h o , o u se t e m a l g u m p a p e l na a t i v i d a d e reflexa)
p a r a g u i a r os tecidos e m direção ao g r a u preciso e e q u i l i -
b r a d o de agregação, d o b r a m e n t o e c o m p r e s s ã o , descreve
a m e t o d o l o g i a SCS de f o r m a u m t a n t o s i m p l i s t a , p o r é m
correta.
Os pontos ah-shie os tender points são os mesmos?
Vale a pena l e m b r a r que, na a c u p u n t u r a , existe u m fenó-
meno conhecido como o " p o n t o sensitivo espontâneo".
Estes " p o n t o s " s u r g e m e m resposta a t r a u m a t i s m o o u dis-
f u n ç ã o a r t i c u l a r e são c o n s i d e r a d o s , pela d u r a ç ã o de sua
existência, c o m o pontos de a c u p u n t u r a " h o n o r á r i o s " (Aca-
demia de T C M 1 9 7 5 ) .
A m a i o r i a dos p o n t o s de a c u p u n t u r a que recebem trata-
m e n t o p o r m e i o das agulhas, calor, pressão, lasers etc. está
c l a r a m e n t e d e f i n i d a e m a p e a d a . A única e x c e ç ã o a essa
regra são estes p o n t o s que s u r g e m espontaneamente (ah-
shi), associados a problemas articulares, que se t o r n a m úteis
para o t r a t a m e n t o d u r a n t e o período e m que permanecerem
sensíveis.
E m u m texto a n t e r i o r ( C h a i t o w 1991), faço o seguinte
c o m e n t á r i o : "Tender points locais e m u m a área de descon-
forto p o d e m ser considerados c o m o pontos espontâneos de
a c u p u n t u r a . Os chineses d e n o m i n a m estes pontos de ah-shi
e os u s a m da mesma f o r m a que os pontos clássicos, ao trata-
r e m condições dolorosas."
Vale à pena r e l e m b r a r que na m e d i c i n a chinesa, assim
como na a c u p u n t u r a , a acupressão m a n u a l de pontos ah-shi
t a m b é m é considerada u m a f o r m a adequada de tratamento.
Parece que os p o n t o s de Jones são, de m u i t a s maneiras,
semelhantes, se não idênticos, aos pontos ah-shi.
Posicionamento em busca de conforto
C o m o v i m o s anteriormente, Jones descobriu u m o u t r o uso
para os tender points, além de p r e s s i o n á - l o s o u espetá-los
c o m agulhas.
M a n t e r u m g r a u d e p r e s s ã o s u f i c i e n t e s o b r e este p o n t o
p e r m i t e ao paciente relatar o nível de d o r p r o d u z i d a à
m e d i d a que a articulação é (re)posicionada, tornando-se u m
m o n i t o r e g u i a para o clínico. O desaparecimento, o u pelo
m e n o s u m a r e d u ç ã o acentuada da d o r o b s e r v a d a c o m a
pressão após se manter a articulação n a p o s i ç ã o de c o n f o r t o
pelo p e r í o d o p r e s c r i t o , é u m a e v i d ê n c i a i n s t a n t â n e a d o
sucesso d o p r o c e d i m e n t o .
M a n t e r a pressão, o u pressionar periodicamente, o p o n t o
pelo período de 90 segundos, conforme p r o p o s t o p o r Jones,
leva a u m a o u t r a p e r g u n t a , que Jones a d m i t e lhe ser feita
c o m certa frequência. A p e r g u n t a é se a pressão n o tender
point, p o r si só, não p o d e ser terapêutica. Jones respondeu:
A pergunta é se a repetição da compressão de um tender
p o i n t é terapêutica, como na acupressão ou nas técnicas de
Rolfing [compressão isquêmica como a utilizada na técnica
neuromuscular]. Esta não tem objetivo terapêutico, sendo
usada apenas para diagnóstico e como evidência da eficácia
do tratamento.
Esta resposta p o d e r i a ser considerada equivocada, pois
ela n ã o c o n t e m p l a a p o s s i b i l i d a d e de u m r e s u l t a d o f i n a l
terapêutico d o uso da pressão n o tender point, mas apenas
a f i r m a a intenção desta pressão.
Pode-se p r e s u m i r que a l g u m efeito terapêutico adicional
d e r i v e da pressão inibitória sustentada (também conhecida
c o m o " i s q u ê m i c a " ) e m u m tender point tão espontâneo pelas
razões descritas n o Q u a d r o 3.7.
Pressão aplicada e posicionamento
C o m o as autoridades de a c u p u n t u r a , tanto na C h i n a c o m o
d o Ocidente, i n c l u e m os tender points espontâneos (ah-shi)
(que parecem ser i g u a i s aos p o n t o s de Jones e m t o d o s os
aspectos) c o m o adequados para a g u l h a m e n t o o u técnicas
de p r e s s ã o , o fato de Jones e v i t a r d a r u m a resposta clara
sobre este assunto p o d e ser i n t e r p r e t a d o c o m o u m a i n d i c a -
ção de que ele n ã o c o n s i d e r o u , realmente, a p o s s i b i l i d a d e
de o aspecto da pressão aplicada na SCS c o n t r i b u i r para os
resultados.
N ã o resta d ú v i d a de que o seu m é t o d o p o s s u i o u t r o s
mecanismos que conseguem liberar a d o r e o espasmo e m
articulações lesadas. O efeito total da SCS parece d e r i v a r de
u m a combinação de posicionamento da articulação e m u m a
posição neutra e de pressão n o tender point.
O processo de posicionamento u t i l i z a d o na SCS é seme-
lhante, mas não idêntico ao descrito na técnica f u n c i o n a l p o r
H a r o l d H o o v e r (Cap. 6). Os métodos de H o o v e r e n v o l v i a m
o posicionamento da articulação o u dos tecidos que exibem
u m a a m p l i t u d e de m o v i m e n t o l i m i t a d a n o que ele c h a m o u

Quadro 3.7 Alguns dos efeitos da compressão
sustentada
• A isquemia é revertida q u a n d o a p r e s s ã o é liberada
(Simons et al., 1 9 9 9 )
• A "inibição" neurológica resulta de uma barreira
eferente sustentada (Ward, 1 9 9 7 ) .
• Distensão m e c â n i c a ocorre à medida que o t e c i d o
conjuntivo c o m e ç a a se arrastar (Cantu & Grodin,
1992).
• Efeitos piezoelétricos modificam os tecidos
endurecidos tipo "gel" para um estado mais macio
tipo "sol" (Barnes, 1 9 9 7 ) .
• Impulsos mecanorreceptores decorrentes de p r e s s ã o
aplicada interferem c o m as mensagens dolorosas
("teoria d o portão") (Melzack & Wall, 1 9 8 8 ) .
• Endorfinas e encefalinas a n a l g é s i c a s s ã o liberadas
em tecidos locais e no c é r e b r o (Baldry, 1 9 9 3 ) .
• "Bandas tensas" associadas a pontos-gatilho
liberam-se devido a modificações bioquímicas locais
(Simons et al., 1 9 9 9 ) .
• C o n c e i t o s da medicina chinesa tradicional associam
a digitopressão a um fluxo energético alterado.
• Na acupuntura, há evidências claras de que existe um
efeito redutor da dor quando se aplicam m é t o d o s de
p r e s s ã o nos pontos de acupuntura.
de posição "dinâmica n e u t r a " . Ele buscava u m a posição e m
q u e houvesse u m e q u i l í b r i o de t e n s õ e s , b e m p r ó x i m a d a
posição anatómica n e u t r a da articulação.
p r o c u r a u m a p o s i ç ã o de c o n f o r t o , mas
procura a posição idêntica àquela e m que h o u v e a disfunção
o r i g i n a l , o u exagera as distorções existentes.
C o m b i n a n d o a posição de conforto, onde os músculo(s)
encurtado(s) consegue ser liberado, enquanto se aplica pres-
t o simultaneamente (que, apesar das d ú v i d a s de Jones,
parece quase que sem dúvida a l g u m a exercer u m efeito tera-
pêutico), é possível u m a m e l h o r a dramática de condições
dolorosas graves.
Conclusões de Jones em relação às articulações
Jones chegou a u m a série de conclusões como resultado de
feu trabalho, que p o d e m ser resumidas c o m o segue:
• A dor na disfunção articular se relaciona i n t i m a m e n t e
c o m a posição e m que a articulação é colocada —
v a r i a n d o de d o r aguda, e m algumas posições, à u m a
posição sem dor, e m u m a posição quase oposta à de d o r
máxima.
• A disfunção e m u m a articulação que f o i estirada é o
resultado de algo que ocorreu e m resposta ao
estiramento — u m a reação a ele. A evidência palpável
disto é encontrada procurando-se não nos tecidos
colocados sob estiramento, mas nas áreas de
O uso clínico das técnicas SCS 49
sensibilidade nos antagonistas (geralmente encurtados)
destes tecidos sobre-estirados.
• Estas estruturas dolorosas nos problemas articulares
geralmente não são aquelas que f o r a m estiradas no
m o m e n t o da lesão, mas que e r a m encurtadas de fato e
assim permaneceram.
• E nestes tecidos encurtados que os tender points serão
encontrados.
Técnica de Jones
Jones descreveu o uso de "tender points" da seguinte f o r m a :
Um terapeuta experiente em técnicas palpatórias irá perce-
ber a tensão e/ou edema, bem como a sensibilidade. A sensi-
bilidade, que geralmente é algumas vezes maior do que o nor-
mal para aquele tecido, é o sinal mais valioso para o iniciante.
Jones s u g e r i u manter o dedo usado na palpação sobre o
tender point, para m o n i t o r a r m u d a n ç a s esperadas na sensibi-
l i d a d e , e n q u a n t o , c o m a o u t r a m ã o , ele coloca o paciente
n u m a p o s t u r a de conforto e relaxamento.
Jones descreveu que ele p o d e c o n t i n u a r de f o r m a eficaz
apenas fazendo perguntas e m relação ao conforto, redução
da dor e t c , à m e d i d a que continua pressionando i n t e r m i t e n -
temente, ao m e s m o t e m p o e m que m o v i m e n t a o paciente
para u m a posição de conforto. Se conseguir chegar à posição
correta, o paciente irá relatar que h o u v e diminuição da sen-
sibilidade na área palpada.
P a l p a n d o profundamente, de forma intermitente, en-
q u a n t o fazia o f i n o ajuste da p o s i ç ã o , ele m o n i t o r a v a o ten-
der point p r o c u r a n d o a p o s i ç ã o i d e a l e m q u e h a v i a p e l o
menos 70% de redução da sensibilidade. Este grau de estí-
m u l o de pressão é semelhante ao a p l i c a d o no t r a t a m e n t o
de tender points semelhantes p o r acupressão o u técnicas de
tsubo.
A chave para a n o r m a l i z a ç ã o eficaz c o m estes m é t o d o s
parece ser conseguir alcançar o m á x i m o de c o n f o r t o na a r t i -
culação, onde o tender point se t o r n e b e m menos sensível à
pressão palpatória.
E, mais i m p o r t a n t e , o retorno subsequente à posição de
repouso n o r m a l após a manutenção da articulação na p o s i -
ção de c o n f o r t o p o r não menos que 90 segundos, deve ser
feito b e m lentamente. Sem este r e p o s i c i o n a m e n t o lento, é
provável que haja u m r e t o r n o súbito ao estado e n c u r t a d o
anterior das estruturas afetadas.
A geografia da S C S
Os tender points relativos a u m a disfunção aguda e crónica
p o d e m ser encontrados e m quase todas as localizações e m
tecidos moles sob estresse a d a p t a t i v o .
Apesar de Simons et al. (1999) s u g e r i r e m que os p o n t o s -
g a t i l h o p r ó x i m o s a l i g a m e n t o s são os mais prováveis de se
 LO T R E S
50 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
b e n e f i c i a r e m d o s m é t o d o s de l i b e r a ç ã o p o s i c i o n a i (ver
capítulo a n t e r i o r ) , D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) o b s e r v a m :
Os tender p o i n t s são encontrados por todo o corpo, anterio-
res, posteriores, mediais e laterais... nas origens ou inserções
musculares, dentro do ventre do músculo, sobre ligamentos,
leniòes, faseias e ossos.
Jones i d e n t i f i c o u u m grande n ú m e r o de condições rela-
cionadas a tender points previsíveis e, a p a r t i r de sua vasta
experiência e u m longo processo de tentativa e erro, ele con-
c l u i u que q u a n d o os tender points se encontram na superfície
a n t e r i o r d o c o r p o , eles i n d i c a m ( c o m poucas e x c e ç õ e s ) a
necessidade de se i n c l i n a r a articulação e m questão para a
frente d u r a n t e o seu tratamento ( Q u a d r o 3.4). A localização
(neste caso, na superfície anterior d o corpo) também i n d i c a
que a articulação p r o v a v e l m e n t e f o i lesada, inicialmente, e m
uma posição i n c l i n a d a para a frente.
Portanto, informações sobre a posição o r i g i n a l da lesão
(ou observar a direção na q u a l a a d a p t a ç ã o está d i r e c i o -
n a n d o a distorção) a j u d a m a o r i e n t a r a busca p o r tender
points n o aspecto mais provável d o corpo.
A exceção a esta regra é o tender point relacionado à 4 vér- a
tebra cervical, que, q u a n d o é lesada e m flexão, não é necessa-
riamente tratada c o m o pescoço e m flexão, mas pode reque-
rer inclinação lateral e rotação para longe d o lado afetado. A
redução da d o r n o tender point d u r a n t e o posicionamento e
ajuste f i n o será o guia para conseguir a m e l h o r posição.
Os tender points e n c o n t r a d o s n o aspecto p o s t e r i o r d o
c o r p o i n d i c a m u m a disfunção a r t i c u l a r que requer a l g u m
g r a u de inclinação posterior n o seu tratamento ( Q u a d r o 3.4).
Também há exceções a esta regra, especialmente e n v o l -
v e n d o o m ú s c u l o p i r i f o r m e e as 3 e 5 vértebras cervicais.
a a
Estas exceções p o d e m necessitar de u m g r a u de flexão n o
tratamento.
Mapas
A F i g u r a 3 . 1 0 A - H orientará o l e i t o r sobre os tender points
mais c o m u n s , que f o r a m observados p o r Jones. H a b i l i d a d e s
p r o p r i o c e p t i v a s e o uso de palpação cuidadosa permitirão
a d q u i r i r a técnica a d e q u a d a — c o n f o r m e será descrito
adiante neste capítulo.
S u g e r i m o s a l e i t u r a d o l i v r o de Jones (1981), o u o de
D ' A m b r o g i o & R o t h (1997), para maiores detalhes e c o m -
preensão de sua abordagem p o r aqueles que desejam traba-
lhar de acordo c o m este m é t o d o estruturado.
Os exemplos a seguir f o r a m adaptados d o texto de Jones
(Jones, 1981) e não são recomendações, mas servem apenas
para informação geral.
As situações e m que a técnica de SCS/liberação posicionai
deve ser idealmente aplicada são fornecidas n o Q u a d r o 3.2.
As posições de conforto sugeridas são relativas aos acha-
dos de Jones e seus seguidores p o r m u i t o s anos e, apesar de
serem bastante precisas, o a u t o r critica fórmulas que pres-
crevem u m d e t e r m i n a d o p r o t o c o l o para u m a d e t e r m i n a d a
articulação o u disfunção muscular, e encoraja a utilização
das "diretrizes de G o o d h e a r t " , descritas adiante neste capí-
t u l o , b e m como o d e s e n v o l v i m e n t o de técnicas palpatórias
que p e r m i t a m sentir o conforto nos tecidos, em vez de
depender do feedback verbal d o paciente sobre o nível de des-
conforto naquele m o m e n t o , enquanto os tecidos estão sendo
posicionados e reposicionados.
L e m b r e t e s o b r e o p o s i c i o n a m e n t o ( Q u a d r o 3.4)
A o posicionar/fazer o ajuste f i n o d o corpo c o m o u m t o d o o u
da parte e m questão (cotovelo, joelho e t c ) , lembre-se de que
n o r m a l m e n t e os tender points n o aspecto anterior do corpo,
r e q u e r e m flexão, e aqueles n o aspecto p o s t e r i o r r e q u e r e m
extensão como p r i m e i r a parte d o processo de diminuição da
dor o u tônus excessivo.
Q u a n t o mais lateral for o p o n t o e m relação à l i n h a média,
m a i o r o g r a u de inclinação lateral e/ou rotação necessários
para alcançar o conforto.
Observações sobre a priorização de
pontos para tratamento (Quadro 3.6)
A o selecionar u m tender point para usar c o m o m o n i t o r n o tra-
t a m e n t o c o m SCS, sempre há v á r i a s p o s s i b i l i d a d e s que
p o d e m causar confusão. O consenso entre clínicos (McPar-
t l a n d & Klofat, 1995) c o m experiência n o uso da SCS é de que
a escolha deve se basear nas seguintes p r i o r i d a d e s :
• Primeiramente, o p o n t o mais sensível encontrado na
área c o m o m a i o r acúmulo de tender points é o que deve
ser tratado.
• Se h o u v e r diversos tender points semelhantes, o mais
p r o x i m a l e/ou m e d i a l destes deve ser escolhido.
• Se h o u v e r u m a l i n h a " a p a r e n t e " de pontos, o que estiver
mais próximo d o centro da cadeia deve ser escolhido
para "representar" os outros.
• A experiência clínica sugere que não mais d o que cinco
pontos d e v e m ser tratados e m u m a sessão para evitar
u m a sobrecarga adaptativa, e que u m tratamento p o r
semana geralmente é adequado.
Estas "regras" se baseiam na experiência mais d o que e m
pesquisas.
U m e x e m p l o p o d e ser q u a n d o tender points de i n t e n s i -
d a d e semelhante são observados na região l o m b a r e na
região d o q u a d r i l . O p o n t o l o m b a r deve receber a atenção
primária (isto é, o p o n t o mais p r o x i m a l deve ser tratado p r i -
m e i r o ) . E n t r e t a n t o , se os tender points se localizassem na
região l o m b a r e n o q u a d r i l , mas o p o n t o d o q u a d r i l fosse
mais sensível, este deveria receber a atenção primária (isto é,
o p o n t o mais sensível deve ser t r a t a d o p r i m e i r o ) . Se u m a
l i n h a de pontos f o r observada entre a região l o m b a r e o qua-
d r i l e estes f o r e m i g u a l m e n t e sensíveis, o p o n t o mais central
 O uso clínico das técnicas SCS 51

Escamoso

Nasal Nervo supra-orbitário

Vi
Masseter-têmporo-mandibular
Nervo infra-orbitário
1° torácico anterior

Acromioclavicular anterior
8 cervical anterior
a

Grande dorsal
7" cervical anterior

Costelas superiores deprimidas

7° torácico anterior

8 torácico anterior
Q

9° torácico anterior
Coronóides medial e lateral

10° torácico anterior Cabeça do rádio

11 "torácico anterior 12° torácico anterior

1° lombar anterior
12° torácico anterior

5 lombar anterior
a
Trocantérico anterior lateral
lleal baixo, saída
lleal baixo

Polegar e dedos

Meniscos medial e lateral Patelares medial e lateral

Jarretes medial e lateral

Disfunção/estiramento em extensão
medial e lateral do menisco

Tibial anterior, tornozelo medial

Disfunção/estiramento
em flexão do tornozelo

Figura 3.10 A localização dos tender points de Jones, que são bilaterais em resposta a uma disfunção/estiramento específico
(agudo ou crónico), mas são mostradas apenas de um lado nestas ilustrações. As localizações dos pontos são aproximadas e variam
dentro da área indicada, dependendo da mecânica específica e dos tecidos associados ao traumatismo ou estiramento em particular,
que levam à disfunção.
Figura 3.1 OA Tender points de Jones na superfície corporal anterior, geralmente relacionados às disfunções em flexão.
 CAPÍTULO T R Ê S
52 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Lambdóide direito
Esfenobasilar

1° cervical posterior
Occipitomastóide esquerdo

íníon í a costela efevada

Disfunção de tensão intervertebral Supra-espinal

Acromioclavicular posterior

Costelas superiores elevadas

2 torácico lateral; estiramento
a

(tenderpoints nos ângulos das costelas)

ou dor no ombro

2" torácico médio; ombro

3" torácico e estiramento

ou dor do ombro

Lombares superiores

Olecranianos medial e lateral

Pólo superior da 5 lombar

a

4 lombar
a
Pólo inferior da 5 lombar
3

3 lombar
S
Sacroilíaco de saída alta

Trocantérico posterior lateral

Trocantérico posterior medial

Trocantérico posterior medial

Disfunção em flexão do tornozelo

(tenderpoint no gastrocnêmio Estiramento de ligamento
cruzado anterior

Estiramento de ligamento
cruzado posterior

Trocantérico posterior medial

Figura 3.1 OB Tender points de Jones na superfície corporal posterior, comumente relacionados às disfunções em extensão.
O uso clínico das técnicas SCS 53
 CAPITU LO T R E S
54 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

d u a r " a d o r n u m a escala de 10 (0 = n e n h u m a d o r ) e de fazer

relatos constantes sobre o " v a l o r " da d o r observada durante
> C1A o processo de ajuste f i n o .
' C l LAT
Uma redução para u m escore de 2 ou 3 (aproximada-
mente 70% de redução da dor) é considerada adequada para
V r | • C2A ^ conseguir a liberação necessária.
N o s EUA, u m m é t o d o frequentemente s u g e r i d o é dizer
C3A . (
ao paciente, " A q u a n t i d a d e de d o r que você está s e n t i n d o
• A*. / \
q u a n d o eu pressiono este p o n t o vale u m dólar. E u quero que
jL Coluna V VOCê m e diga q u a n d o sua d o r chegar a apenas 3 0 c e n t a v o s . "

• / lateral Qualquer que seja a abordagem escolhida, é i m p o r t a n t e

orientar o paciente de que u m a conversa não é necessária,
mas s i m indicações simples se h o u v e benefício o u não, e m
termos da d o r sentida n o p o n t o p a l p a d o e m o n i t o r a d o , c o m
as várias m u d a n ç a s de posição realizadas.
C7A y< csA

Observações sobre o ajuste fino da posição de conforto

D
Figura 3.1 OD Locais de tender points nas disfunções em
extensão cervical anterior.
da l i n h a deve receber a t e n ç ã o p r i m á r i a (isto é, trate p r i -
m e i r o os pontos mais mediais da linha).
O b s e r v a ç õ e s s o b r e o feedback d o s p a c i e n t e s
Para se obter um. feedback instantâneo e m relação ao g r a u de
d o r / s e n s i b i l i d a d e / d e s c o n f o r t o s e n t i d o n u m tender point
que está sendo palpado, é útil pedir ao paciente para "gra-
U m processo de a g r u p a m e n t o (crowding) tecidual para
i n d u z i r u m relaxamento dos tecidos afetados é u m aspecto
f i n a l c o m u m d o "ajuste f i n o " , assim que se conseguir u m a
redução inicial da dor.
G e r a l m e n t e pode-se obter u m c o n f o r t o a d i c i o n a l pe-
d i n d o - s e ao paciente p a r a i n s p i r a r o u e x p i r a r p r o f u n d a -
mente para avaliar e m q u a l fase da respiração ocorre m a i o r
redução da d o r ( o u r e d u z o tônus excessivo).
Os m o v i m e n t o s oculares (sincinesia v i s u a l ) t a m b é m
p o d e m ser usados desta f o r m a , sempre p e r m i t i n d o q u e o
paciente relate os níveis de d o r e/ou o fato de à palpação os
tecidos estarem m a i s "relaxados", guiando-o à "zona de
c o n f o r t o " ( L e w i t , 1999).

G • A reavaliação do tender point deve indicar que h o u v e u m a
Figura 3.1 OG Locais de tender points nas disfunções em
-exão da coluna torácica anterior.
Z zas e comentários sobre a colocação
" a posição de conforto
L N Ã O deve haver p i o r a na d o r e m n e n h u m o u t r o local
d o corpo d u r a n t e o processo de tratamento.
2. Não é necessário manter u m a pressão possivelmente
dolorosa sobre u m p o n t o sensível o t e m p o t o d o , apesar
de isto certamente ser u m efeito da " a c u p r e s s ã o "
O uso clínico das técnicas SCS 55
(compressão isquêmica/inibição/liberação de
endorfinas e t c ) .
3. U m a pressão i n t e r m i t e n t e aplicada periodicamente para
avaliar os efeitos da m u d a n ç a de posição a f i m de
determinar o g r a u de sensibilidade ainda presente é o
m é t o d o p r e f e r i d o de Jones.
4. O t e m p o de permanência e m que a posição de conforto
deve ser m a n t i d a é d i s c u t i d o n o Q u a d r o 3.6
Após o período de 9 0 segundos
• É necessário que o retorno para a posição neutra inicial
seja lento, a f i m de evitar disparos nos proprioceptores
balísticos e não restaurar o padrão d i s f u n c i o n a l que
acabou de ser liberado.
• O paciente deve ser orientado a evitar a t i v i d a d e física
intensa nos dias seguintes ao p r o c e d i m e n t o .
redução de pelo menos 70% na sensibilidade prévia.
• U m a leve sensibilidade após o tratamento é u m
fenómeno c o m u m e o paciente deve ser orientado de
que isso p o d e ocorrer e deve passar nas 48 horas
seguintes sem cuidados especiais.
Orientações e escolhas
A s listas que seguem neste capítulo descrevem os p r i n c i p a i s
locais de tender points relativos a d e t e r m i n a d o s padrões de
lesão, tal c o m o f o r a m identificados p o r Jones (1981), e t a m -
b é m fornecem e o r i e n t a m as direções das posições de con-
 CAPITU LO T R Ê S
56 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
f o r t o m a i s c o m u n s , c o n f o r m e descritas e m seus escritos e
ensinos.
Se o conforto (avaliado pela redução da d o r à palpação n o
tender point) n ã o f o r a l c a n ç a d o na p o s i ç ã o s u g e r i d a p o r
Jones, então aquela que emergir p o r ajuste f i n o cuidadoso é
a posição "correta". O corpo e seus tecidos, e m outras pala-
vras, são " c o n s u l t a d o s " d u r a n t e a fase de posicionamento e
a resposta v e m na f o r m a de u m a redução na d o r no p o n t o
palpado.
C o m o ficará claro nos Capítulos 6 e 7, que descrevem a
técnica f u n c i o n a l e liberação posicionai facilitada, usar a d o r
e m u m p o n t o como u m g u i a para o estado de " c o n f o r t o " não
é a única f o r m a de alcançar o p o n t o de equilíbrio tecidual —
u m a r e d u ç ã o p a l p á v e l da " f i x a ç ã o " p o d e ser usada c o m o
u m a mensagem i g u a l m e n t e clara dos tecidos para i n d i c a r
que o conforto está sendo alcançado.
Pressão — constante ou intermitente?
O autor sugere que, às vezes, p o d e ser útil manter u m a pres-
são sobre o tender point d u r a n t e t o d o o processo de reposicio-
n a m e n t o , ao invés de usar pressão i n t e r m i t e n t e como Jones
sugeriu. A razão p a r a tal é explicada n o Q u a d r o 3.7.
Assistência ao paciente
U m a variação f i n a l que o autor considera i m p o r t a n t e m e n -
cionar consiste e m fazer c o m que o paciente, onde for conve-
niente, a p l i q u e pressão suficiente n o tender point a p o n t o de
causar dor.
M u i t a s vezes, especialmente nas áreas intercostais, isto
t e m se m o s t r a d o m u i t o útil, p e r m i t i n d o liberdade de m o v i -
m e n t o para o terapeuta enquanto realiza o processo de p o s i -
c i o n a m e n t o e, e m alguns casos mais s i g n i f i c a t i v o s , p e r m i -
t i n d o que o próprio paciente a p l i q u e pressão e m áreas extre-
mamente sensíveis q u a n d o ele f o r incapaz de tolerar a pres-
são aplicada pelo terapeuta.
Contra-indicações e indicações
Há m u i t o poucas contra-indicações ao uso de SCS, mas as
que são sugeridas estão listadas n o Q u a d r o 3.8.
O Q u a d r o 3.9 lista as p r i n c i p a i s indicações d o uso de SCS
(em combinação c o m outras m o d a l i d a d e s o u isoladamente).
0 que faz o tratamento com SCS?
• O n d e deve começar o tratamento?
• O que deve ser tratado p r i m e i r o ?
• Existe a l g u m a f o r m a de p r i o r i z a r áreas de disfunção e
escolher Tocalizações-chave' para atenção primária?
A s observações sobre a seleção e priorização de p o n t o s
para tratamento mencionados anteriormente neste capítulo
( Q u a d r o 3.6), b e m c o m o a discussão sobre a disfunção de
tecidos moles n o Capítulo 2, d e v e m fornecer algumas dire-
trizes gerais sobre c o m o os tecidos disfuncionais d e v e m ser
selecionados para tratamento.
O autor, e m g r a n d e parte, trabalha c o m u m m o d e l o de
c u i d a d o que v i s a a alcançar u m dos o b j e t i v o s (e às vezes
ambos) ao t r a t a r d i s f u n ç õ e s gerais o u localizadas (p. ex.,
tecidos moles).
Pode-se a r g u m e n t a r que todas as intervenções terapêuti-
cas p o t e n c i a l m e n t e b e n é f i c a s d e p e n d e m da resposta d o
corpo e dos tecidos e m tratamento para p o d e r e m manifestar
o seu benefício. E m outras palavras, o tratamento (com q u a l -
q u e r técnica) p o s s u i u m a influência catalítica, mas n ã o é
capaz de " c u r a r " nada sozinho.
Os objetivos relativos às duas áreas de influência e m que
todas as i n t e r v e n ç õ e s terapêuticas exercem seus efeitos
p o d e m ser resumidos da seguinte f o r m a :
• redução da carga adaptativa à q u a l o o r g a n i s m o como
u m t o d o o u os tecidos locais estão se a d a p t a n d o (ou não
conseguindo se adaptar), isto é, o objetivo é " a l i v i a r a
carga".
Quadro 3.8 SCS: contra-indicações e precauções
• Deve-se tomar um cuidado especial na aplicação de
S C S em casos de neoplasia, aneurisma e c o n d i ç õ e s
inflamatórias agudas.
• C o n d i ç õ e s da pele p o d e m tornar a aplicação de
p r e s s ã o nos tender points indesejável.
• Espasmo protetor não deve ser tratado, exceto se as
c o n d i ç õ e s subjacentes forem b e m consideradas
(osteoporose, ó s s e a s secundárias, hérnia de disco,
fraturas).
• Traumatismo importante ou cirurgias recentes
excluem qualquer coisa além de m é t o d o s delicados
de liberação superficial (o C a p . 4 apresenta mais
detalhes sobre a S C S no contexto hospitalar).
• C o n d i ç õ e s infecciosas exigem p r e c a u ç ã o e cuidado.
• Qualquer aumento da dor durante o processo
de posicionamento mostra que e s t ã o sendo
utilizados uma direção, movimento ou p o s i ç ã o
indesejados.
• S e n s a ç õ e s c o m o formigamento ou dor p o d e m
surgir ao se manter a p o s i ç ã o de conforto e,
enquanto esta for moderada e não grave, o paciente
deve ser encorajado a relaxar e encarar esta
s e n s a ç ã o c o m o transitória e parte desejável das
m u d a n ç a s em curso.
• Deve-se ter c u i d a d o ao estender o p e s c o ç o . Deve-se
comunicar c o m o paciente o t e m p o t o d o e pedir a ele
que mantenha os olhos abertos, de m o d o que
qualquer sinal de nistagmo p o s s a ser observado.

Quadro 3.9 Indicações da SCS (sozinha ou
combinada a outras modalidades)
Ver também o Q u a d r o 3.2, que lista as " c o n d i ç õ e s
ideais" para o uso da S C S e a lista de
contra-indicações no Q u a d r o 3.8.
O b s e r v a ç ã o : O fato de as c o n d i ç õ e s estarem incluídas
na lista a seguir não significa que a S C S possa ter outro
efeito além de aliviar os sintomas em algumas delas.
O alívio da dor, a melhora da mobilidade e, em algumas
situações, a resolução da própria c o n d i ç ã o disfuncional
p o d e m ser esperadas seguindo o uso a d e q u a d o da
SCS.
• Músculos e articulações dolorosos, independente da
causa.
• C o n d i ç õ e s degenerativas da coluna e articulares,
inclusive artrite.
• Dor e disfunção pós-operatória.
• Osteoporose.
• Dor e disfunção pós-traumáticos, tal c o m o l e s õ e s
esportivas, chicote, torção do tornozelo etc.
• Disfunções repetitivas.
• D o r d a f i b r o m i a l g i a (Cap. 4)
• Cefaléia
• C o n d i ç õ e s pediátricas c o m o o torcicolo
• C o n d i ç õ e s respiratórias que possam se beneficiar da
normalização d o s músculos respiratórios primários e
a c e s s ó r i o s , costelas e restrições da coluna torácica.
• C o n d i ç õ e s neurológicas c o m o a disfunção que
segue acidentes cerebrovasculares (AVC), lesão
espinhal ou cerebral ou c o n d i ç õ e s degenerativas
c o m o a esclerose múltipla (Weiselfish 1 9 9 3 ) .
• aumento da capacidade d o organismo como u m t o d o
o u dos tecidos locais se adaptarem a qualquer carga de
estresse imposta, isto é, o objetivo é " a u m e n t a r as
funções homeostáticas auto-reguladoras".
Deve-se enfatizar, ainda, que é i m p o r t a n t e " n ã o atrapa-
l\ar" ao sobrecarregar ainda mais as funções adaptativas.
Portanto, a decisão sobre quais e quantos pontos d e v e m
ser tratados n u m d e t e r m i n a d o m o m e n t o c o m os métodos
de PRT, b e m c o m o se devemos c o m b i n a r este c o m outros
—etodos de tratamento, depende de características i n d i v i -
duais como idade, v u l n e r a b i l i d a d e , cronicidade o u rapidez
instalação desta condição e, ainda, dos objetivos especí-
: de cada caso, sendo todas estas considerações relacio-
r a d a s aos achados d o exame e aos objetivos terapêuticos.
•i.aliação sistemática
icos c o m o D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) a r g u m e n t a m a
or de u m a "avaliação sistemática" (AS) que registre os
points, b e m como a intensidade da d o r e m cada u m ,
O uso clínico das técnicas SCS 57
ao realizar o exame d o corpo inteiro. A s s i m como a avaliação
p o s t u r a l fornece vários indicadores que p o d e m estar rela-
cionados aos sintomas d o paciente, a palpação e o questiona-
m e n t o sobre os p o n t o s - g a t i l h o a t i v o s p o d e m m o s t r a r
padrões que e x p l i c a m a d o r experimentada pelo paciente.
Além disso, a avaliação d o encurtamento, fraqueza o u des-
coordenação dos músculos p o d e m se correlacionar c o m dis-
função somática. Pode ser, então, que u m gráfico o u m a p a
das áreas de sensibilidade ("tender points") e a intensidade
de cada u m possa c o n t r i b u i r para a formulação de u m p l a n o
de ação terapêutica.
U m elemento i m p o r t a n t e desta a b o r d a g e m de mapea-
m e n t o é a i d e n t i f i c a ç ã o d o q u e f o i d e n o m i n a d o "tender
points d o m i n a n t e s " ( P D D s ) , cuja i n a t i v a ç ã o p o d e levar a
u m a reação e m cadeia e m que menos áreas sensíveis irão se
normalizar. Este conceito não é diferente d o de Simons et al.
(1999), que d i z que as cadeias de p o n t o s - g a t i l h o a t i v o s
p o d e m ser " d e s l i g a d a s " de maneira m u i t o semelhante.
C o m o e x p l i c a m D ' A m b r o g i o & R o t h (1997):
Vários pacientes podem ter o mesmo sintoma (p. ex., dor no
joelho, no ombro ou na coluna lombar), mas a origem do pro-
blema, revelada pela avaliação sistemática [e os " t e n d e r
p o i n t s dominantes"] pode ser diferente para cada um...
Identificando a localização das disfunções principais e tra-
tando as barreiras restritivas musculares e fasciais, a dor
pode começar a ceder.
Para maiores detalhes d o complexo exercício de mapea-
m e n t o e elaboração de gráficos, conforme recomendado p o r
D ' A m b r o g i o & R o t h , o leitor deve consultar o livro destes
autores.
O exercício de mapeamento e a elaboração de gráficos são
procedimentos úteis, apesar de d e m o r a d o ; para terapeutas
m u i t o o c u p a d o s , as d i r e t r i z e s f o r n e c i d a s a n t e r i o r m e n t e
neste capítulo ( Q u a d r o 3.6) serão suficientes e deverão dar
bons resultados clínicos.
Vários exercícios que oferecem ao leitor a o p o r t u n i d a d e
de e x p e r i m e n t a r a m e t o d o l o g i a SCS e se f a m i l i a r i z a r de
f o r m a prática c o m a sua mecânica serão descritos a seguir.
A p ó s estes exercícios, segue u m a série de descrições da SCS
na prática clínica, c o b r i n d o a m a i o r i a dos músculos e articu-
lações d o corpo.
Exercícios de SCS
1. Exercício SCS da "caixa"
(Woolbright,1991)
C o r o n e l J i m m i e W o o l b r i g h t (1991), Chefe d o S e r v i ç o de
M e d i c i n a aeroespacial na Base da Força Aérea de M a x w e l l ,
n o A l a b a m a , elaborou u m a ferramenta de ensino que per-
m i t e desenvolver e aperfeiçoar a técnica de SCS. Este não f o i
elaborado para ser u m p r o t o c o l o de tratamento, mas é u m
 CAPITULO T R E S
58 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
excelente m e i o de a d q u i r i r u m a ideia dos m e c a n i s m o s
envolvidos.
O r i e n t a ç ã o p a r a o e x e r c í c i o d a "caixa"
Nota: A o se posicionar a cabeça e o pescoço d u r a n t e este
exercício (Fig. 3.11 A, B e 3.12), nenhuma força deve ser utili-
zada.
• Cada posição adotada não é a a m p l i t u d e m á x i m a que os
tecidos podem ser conduzidos em qualquer direção,
mas s i m o p r i m e i r o sinal de resistência.
• L o g o , u m a orientação de colocar a cabeça e o pescoço d o
paciente / m o d e l o e m inclinação lateral e rotação para a
direita deve ser realizada c o m a m a i o r delicadeza, sem
força o u esforço e n e n h u m a tensão o u d o r observada
pelo paciente/modelo.
• À m e d i d a que cada posição descrita a seguir neste
exercício da " c a i x a " for atingida, três elementos-chave
d e v e m ser considerados:
1 . O paciente/modelo está confortável e sem estresse
nesta posição? Se não, m u i t o esforço deve estar sendo
usado, o u ele estaria relaxado.
2. Nesta posição, os tecidos palpados (neste exercício,
os da área superior esquerda d o tórax) se encontram
menos sensíveis à pressão compressiva na posição
específica da cabeça/pescoço?
3. Nesta posição, os tecidos palpados apresentam
diminuição d o tônus à palpação, parecendo mais
relaxados, c o m o menos evidência de " f i x a ç ã o " .
Figura 3.11 A A segunda posição da cabeça e do pescoço no
exercício da "caixa", enquanto a dor e a tensão tecidual são
palpadas e monitoradas (neste caso na área peitoral superior
esquerda).
A s i n f o r m a ç õ e s d e r i v a d a s d a m ã o que p a l p a (mão
esquerda, neste exemplo) d e v e m , ao f i m d o exercício, p e r m i -
tir ao terapeuta j u l g a r quais das várias posições da cabeça e
p e s c o ç o avaliadas p e r m i t i r a m o m a i o r " r e l a x a m e n t o " nos
tecidos palpados ( F i g . 3.12).
O e x a m i n a d o r observará que enquanto apenas u m a p o s i -
ção da cabeça e d o pescoço (na aplicação deste exercício e m
particular) p e r m i t e a m a i o r redução na tensão p a l p a d a o u n o
relato de d o r d o paciente, há outras p o s i ç õ e s s e c u n d á r i a s
que t a m b é m p e r m i t e m a l g u m a redução destes dois elemen-
tos-chave (dor e h i p e r t o n i c i d a d e palpável), b e m c o m o inú-
meras posições adotadas d u r a n t e a aplicação d o "exercício
da caixa" que causarão u m aumento demonstrável da tensão
e/ou dor.
W o o l b r i g h t (1991) observa que o que ele d e n o m i n a de
" p o n t o s de i m a g e m e m espelho" são " d i r e t a m e n t e opostos
e m d i a g o n a l à posição de liberação e s p e r a d a " e que estes
p o d e m , às vezes, p e r m i t i r u m a posição de conforto m e l h o r
d o que a posição designada c o m o mais provável pelo traba-
l h o de Jones.
Método
Nota: A m e d i d a que cada p o s i ç ã o é a l c a n ç a d a , deve-se
parar para avaliar a resposta t e c i d u a l àquela posição, b e m
c o m o p e r g u n t a r ao p a c i e n t e / m o d e l o q u a l o "escore" de
d o r / d e s c o n f o r t o causado pela p a l p a ç ã o d i g i t a l . Procure
estar sempre atento às alterações n o tônus enquanto a cabeça
Figura 3.11B A quarta e última posições da cabeça e do
pescoço no exercício da "caixa", enquanto a dor e a tensão
tecidual são palpadas e monitoradas.

Figura 3.12 Exercício da caixa. A cabeça é conduzida em
; j a t r o posições: flexão com inclinação lateral e rotação direita
1 l, extensão com inclinação lateral e rotação direita (2),
ertensão com inclinação lateral e rotação esquerda (3), flexão
com inclinação lateral e rotação esquerda (4). A medida que
estas posições são gentilmente adotadas, a sensibilidade e/ou
tensão tecidual são monitoradas.
<; 0 pescoço se m o v e m ao longo da sequência de posições e m
torno da "caixa".
• O paciente/modelo fica sentado, c o m o terapeuta de pé
atrás.
• O mão direita do terapeuta repousa de leve sobre o topo
da cabeça d o paciente/modelo (palma sobre a cabeça,
pontas dos dedos tocando a testa, o u a m ã o p o d e ficar
atravessada sobre a cabeça de f o r m a que a base da m ã o
fique de u m lado e as pontas dos dedos d o o u t r o ) ,
enquanto a m ã o esquerda/pontas dos dedos p a l p a m
u m a área de sensibilidade e tensão u m pouco abaixo da
clavícula esquerda, nos músculos peitorais (Fig. 3.11).
• Deve-se aplicar pressão suficiente para que o paciente/
m o d e l o relate se há desconforto o u dor.
• A esta, atribui-se u m a nota "10", explicando que sempre
que se p e r g u n t a r sobre o nível de dor, deve ser atribuído
u m n ú m e r o (até 10).
• A d o r / desconforto irão m u d a r à m e d i d a que a cabeça e
o pescoço m u d a r e m de posição, e é o objetivo primário
deste exercício que você consiga detectar — através das
mudanças na tensão p a l p a d a nos tecidos — se o
"escore" está a u m e n t a n d o o u d i m i n u i n d o .
• À m e d i d a que o paciente/modelo expira, a cabeça deve
ser flexionada, c o m o mínimo esforço, para a frente e
O uso clínico das técnicas SCS 59
depois lateralmente e, e m seguida, rodada para a direita,
para entrar na posição 1 (Fig. 3.12).
• A p ó s u m a pausa para avaliar as alterações nos tecidos
palpados e/ou obter feedback e m relação à redução na
sensibilidade, o terapeuta, então, tira a cabeça da rotação
para a direita (enquanto m a n t é m u m a leve inclinação
lateral para a direita) e, enquanto o paciente inspira,
i n t r o d u z u m pressão suave na sobrancelha, que p e r m i t e
que a cabeça se eleve, saindo da flexão e entrando e m
leve extensão.
• Q u a n d o o l i m i t e suave da extensão for a t i n g i d o ,
introduz-se novamente a rotação para a direita, l e v a n d o
a cabeça para a posição 2 (Fig. 3 . H A ) .
• A p ó s u m a pausa rápida para avaliação d o tônus e nível
de dor/desconforto relatado, move-se a cabeça
delicadamente para a esquerda, p e r d e n d o a inclinação
lateral/rotação direita à m e d i d a que a cabeça passa da
l i n h a média.
• Deve-se realizar u m a inclinação lateral p r i m e i r o e,
finalmente, a l g u m a rotação para a esquerda, até atingir
conforto, à m e d i d a que a cabeça permanece na posição
3, ainda levemente estendida.
• A cabeça/pescoço são, então, após u m a pausa
m o m e n t â n e a , retirados suavemente da posição de
rotação esquerda, e n t r a n d o e m flexão (durante a
expiração), m a n t e n d o a inclinação lateral.
• Faz-se novamente u m a rotação para a esquerda
enquanto a cabeça/pescoço v o l t a m ao repouso e m
flexão, c o m o i l u s t r a d o na posição 4 (Fig. 3.11B).
• L e v a n d o a cabeça de v o l t a para a direita e p e r d e n d o a
inclinação/rotação lateral na l i n h a média, a cabeça
retorna para sua posição inicial n e u t r a .
• C o n t i n u a n d o e m direção à direita, passando pela l i n h a
média, novamente faça a flexão c o m inclinação lateral e,
e m seguida, rotação para a direita, l e v a n d o a cabeça de
volta para a posição 1 .
• A cabeça e o pescoço são m o v i d o s e m t o r n o da caixa
(conforme descrito anteriormente) diversas vezes, a f i m
de se avaliar qualquer relaxamento adicional (ou
a u m e n t o da fixação) nos tecidos pela m ã o que p a l p a e
monitora.
• É útil tentar observar se existe u m ganho adicional na
assistência ao processo pedindo-se ao paciente/modelo
que, c o m olhos fechados, " o l h e " para cima o u para
baixo o u para o l a d o na direção e m que a sua cabeça
estiver se m o v e n d o .
• Frequentemente, experimentar m o v e r os olhos desta
f o r m a p e r m i t e u m conforto m a i o r se a direção e m que os
olhos estiverem o l h a n d o estiver sincronizada c o m a
direção d o m o v i m e n t o .
• Sugere-se que o terapeuta possa tornar o processo de
movimentação d o modelo/paciente e m t o r n o da caixa
mais f l u i d o , associando o m o v i m e n t o ocular c o m a
respiração, b e m c o m o se i n c l i n a n d o na mesma direção e
 CAPÍTULO T R Ê S
60 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
na mesma velocidade de m o v i m e n t o c o m que o paciente
está sendo g u i a d o pela mão na cabeça.
• O exercício i n t e i r o deve ser repetido diversas vezes (com
diferentes pessoas) até que o terapeuta se sinta
confortável e m usar a abordagem da " c a i x a " para palpar
Um tmder point específico — observando as alterações
n o tônus tecidual e n o relato de d o r enquanto
o u v e / m o n i t o r a / p a l p a c o m a m ã o e o dedo.
• Q u a n d o for p a l p a r u m tender point posterior (extensão),
deve-se entrar na caixa p a r t i n d o da posição neutra,
entrando-se primeiro em extensão (na inspiração) e
acrescentando inclinação lateral e rotação na direção d o
lado do tender point, após o q u a l continua a p r o g r e d i r e m
t o r n o da caixa.
• Q u a n d o for p a l p a r u m tender point anterior (flexão),
deve-se entrar na caixa p a r t i n d o da posição neutra
flexionando-se a cabeça/pescoço (na expiração),
seguido de inclinação lateral e rotação para o lado
oposto d o lado que está sendo p a l p a d o , antes de
c o n t i n u a r a p r o g r e d i r e m t o r n o da caixa.
• Se, à m e d i d a que a cabeça e o pescoço estiverem sendo
guiados e m t o r n o d o circuito da caixa, aparentemente
h o u v e r u m a resistência para a liberação dos tecidos,
u m a leve m e d i d a de energia muscular ( u m a contração
isométrica leve m a n t i d a p o r 7-10 segundos) pode ser
útil para e n v o l v e r quaisquer outros tecidos que pareçam
restritos o u resistentes, c o n t i n u a n d o , então, o
m o v i m e n t o através da caixa até u m a posição de
conforto m á x i m o ser i d e n t i f i c a d a e m a n t i d a p o r 90
segundos.
O b s e r v a ç ã o A n t e s de c o n t i n u a r c o m esta série de exercí-
cios e protocolos de tratamento clínico, sugerimos que o lei-
tor reveja t o d o s os q u a d r o s i n f o r m a t i v o s deste c a p í t u l o ,
especialmente o Q u a d r o 3.4, que descreve as d i r e t r i z e s
gerais de p o s i c i o n a m e n t o derivadas da experiência clínica
de Jones e m u i t o s outros, i n c l u i n d o o autor.
2. Exercício SCS de flexão cervical
(Figs. 2.8 e 3.10D)
• O paciente/modelo fica deitado de costas para baixo e o
terapeuta fica sentado o u de p é na cabeceira da mesa.
• Procura-se u m a área de disfunção usando u m a f o r m a
adequada de palpação, como u m a pincelada como u m
" t o q u e de p l u m a " , c o m u m único dedo, nas áreas de
pele sobre as extremidades dos processos transversos da
coluna cervical.
• U s a n d o este m é t o d o , procura-se u m a sensação de
"resistência" drag, que i n d i c a u m a u m e n t o da a t i v i d a d e
s u d o m o t o r a (simpática) e, p o r t a n t o , u m provável local
de disfunção, i n d u z i d o localmente o u de f o r m a reflexa
( L e w i t 1991), c o n f o r m e descrito n o Capítulo 2.
• Q u a n d o se observar a "resistência" drag, faz-se u m a
pressão leve para identificar e estabelecer u m p o n t o de
sensibilidade, u m tender point, que nesta área representa
(com base nos achados de Jones) u m local de disfunção
anterior (inclinação para a frente).
• O paciente é orientado a respeito d o m é t o d o necessário
para descrever a redução da d o r d u r a n t e a sequência de
posicionamento a seguir.
• A abordagem d o autor é dizer " E u quero que você dê
u m a nota " 1 0 " para a d o r causada pela pressão d o m e u
dedo antes de começarmos a m o v i m e n t a r a cabeça
(neste exemplo) e que não d i g a mais nada além da nota
(até 10) que estiver sentindo sempre n o m o m e n t o que eu
perguntar".
• O objetivo é conseguir que o paciente dê uma nota
m e n o r o u i g u a l a 3 antes de i n t e r r o m p e r o processo de
posicionamento.
• N o exemplo i l u s t r a d o na F i g u r a 3.13, u m a área de
sensibilidade/dor é localizada logo acima da
extremidade d o processo transverso, à direita, e está
sendo p a l p a d a e m o n i t o r a d a pelo polegar d i r e i t o d o
terapeuta.
• A cabeça /pescoço são, então, guiados para u m a leve
flexão até que a l g u m g r a u de conforto seja alcançado
c o m base na nota dada pelo paciente. Neste estágio d o
processo, isto está sendo bastante c o m p r i m i d o .
• Q u a n d o se conseguir u m a redução de cerca de 50% n o
escore de dor, começa-se o ajuste f i n o , i n t r o d u z i n d o u m
pequeno g r a u adicional de posicionamento (flexão
lateral, rotação e t c ) , a f i m de encontrar a posição de
conforto m á x i m o , q u a n d o o escore relatado deve ter
diminuído e m pelo menos 70%.
• Lembre-se que n o Q u a d r o 3.4 as diretrizes para a SCS
sugerem que u m a d o r de localização anterior requer
(como regra geral, mas n e m sempre) u m a flexão j u n t o
c o m flexão lateral e rotação na direção d o l a d o da dor.
• A s s i m que u m " c o n f o r t o " relativo for alcançado,
pode-se p e d i r ao paciente para i n s p i r a r e expirar
p r o f u n d a m e n t e , enquanto se observa as alterações n o
nível de dor, a f i m de avaliar q u a l fase d o ciclo a r e d u z
ainda mais.
• A fase d o ciclo respiratório e m que o indivíduo sente a
m a i o r redução na sensibilidade deve ser m a n t i d a p o r
u m período tolerável ( p r e n d e n d o a respiração e m
inspiração, o u expiração, o u e m a l g u m p o n t o entre os
dois extremos), ao mesmo t e m p o e m que se m a n t é m a
posição geral de conforto e a área dolorosa/tensa é
monitorada.
• Esta posição de conforto deve ser m a n t i d a p o r
90 segundos segundo a m e t o d o l o g i a de Jones, apesar de
existirem mecanismos para r e d u z i r este t e m p o , os quais
serão explicados posteriormente neste capítulo.
• E n q u a n t o se m a n t é m a posição de conforto, a
compressão direta pode ser r e d u z i d a a u m mero toque

Figura 3.13 Aprendendo a usar o estiramento/
contra-estiramento para o tratamento da disfunção em flexão
cervical.
no p o n t o , associado a u m a pressão periódica para
c o n f i r m a r que a posição de conforto está sendo m a n t i d a .
• Após os 90 segundos, a cabeça/pescoço r e t o r n a m b e m
lentamente à sua posição neutra inicial. Este retorno
leiltO é Um Componente vital da SCS, uma vez que os
receptores neurais (fusos musculares) p o d e m ser
estimulados a v o l t a r a seu estado d i s f u n c i o n a l prévio se
u m m o v i m e n t o rápido f o r realizado ao f i n a l d o
procedimento.
• O ponto/área dolorosa p o d e m ser retestados à p r o c u r a
de sensibilidade neste m o m e n t o e d e v e m estar
consideravelmente menos hipertônicos.
3. Exercício SCS de extensão cervical
Pãg.2.8e3.10E)
• C o m o paciente/modelo na posição supina e c o m a
cabeça para fora da mesa, totalmente apoiada pelo
terapeuta, procuram-se áreas de sensibilidade
localizadas p o r m e i o de palpação leve das extremidades
dos processos espinhosos da coluna cervical.
• Q u a n d o u m p o n t o a n o r m a l m e n t e doloroso é
encontrado, aplica-se compressão até provocar u m g r a u
de sensibilidade o u dor.
• Pede-se ao modelo/paciente para dar u m a nota a esta
dor (utilizar a escala 0-10).
O uso clínico das técnicas SCS 61
• A cabeça / pescoço são, então, levados lentamente para
u m a posição de leve extensão, j u n t o c o m inclinação
lateral e rotação, conforme i l u s t r a d o na F i g u r a 3.14
(geralmente para longe d o l a d o da d o r — ver diretrizes
para o posicionamento n o Q u a d r o 3.4), até que seja
relatada u m a redução de pelo menos 50% d a
sensibilidade.
• A compressão p o d e ser constante o u intermitente, sendo
preferível a última, se a sensibilidade for grande.
• A o se conseguir u m a redução de pelo menos 70% da
dor, o paciente/modelo m o n i t o r a a inspiração e a
expiração para avaliar qual fase r e d u z ainda mais a
sensibilidade, mantendo-se assim p o r u m período
confortável.
• Se compressão i n t e r m i t e n t e d o p o n t o estiver sendo
usada, esta deve ser aplicada periodicamente enquanto
se m a n t é m a posição d u r a n t e os 90 segundos, para
garantir que a posição de conforto se mantenha.
• Após 90 segundos, retorna-se m u i t o lenta e
deliberadamente à posição neutra, e o paciente descansa
p o r alguns m i n u t o s .
• O tender point deve ser p a l p a d o novamente à p r o c u r a de
sensibilidade, que deve ter diminuído acentuadamente,
b e m c o m o a h i p e r t o n i c i d a d e nos tecidos ao seu redor.
4. Exercício SCS de "tensão tecidual"
(Chaitow, 1990)
• Os exercícios 2 e 3 d e v e m ser feitos novamente;
entretanto, desta vez, ao invés de depender d o feedback
d o paciente e m relação ao g r a u de sensibilidade n o
tender point e usá-lo para g u i a r o terapeuta para
encontrar a posição de conforto, a própria palpação dos
Figura 3.14 Aprendendo a usar o estiramento/
contra-estiramento para o tratamento da disfunção em extensão
cervical.
 CAPÍTULO T R Ê S
62 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
tecidos e seu m o v i m e n t o e m direção ao c o n f o r t o é que se
tornará o g u i a .
• Deve-se manter u m contato discreto c o m o tender point
tratado anteriormente, enquanto se posiciona a cabeça e
o pescoço buscando o m á x i m o " c o n f o r t o " .
• Idealmente, deve-se chegar a u m a posição f i n a l parecida
c o m a que se o b s e r v o u redução da d o r nos exercícios
anteriores.
• E s t e é u m exercício que começa u m processo de
aquisição e d e s e n v o l v i m e n t o da h a b i l i d a d e palpatória,
que será aprimorada nos exercícios c o m as técnicas
funcionais descritas n o Capítulo 6.
5. Exercício SCS envolvendo compressão
• Os exercícios 1,2 e 3 d e v e m ser realizados de n o v o , mas
desta vez, quando a dor/sensibilidade e/ou
h i p e r t o n i c i d a d e t i v e r e m diminuído e m 70% p o r m e i o d o
posicionamento, e após o elemento respiratório ter sido
realizado para ajudar o processo, u m g r a u leve de
" a g r u p a m e n t o " (crowding) o u compressão é
i n t r o d u z i d o p o r m e i o de pressão n o t o p o da cabeça,
através d o eixo l o n g o da coluna.
• N ã o se deve aplicar mais d o que 0,5 k g de
pressão — geralmente menos d o que a metade disto.
• Isto p o d e ser conseguido u t i l i z a n d o a pressão do
abdome d o terapeuta o u das m ã o s que estão segurando
e a p o i a n d o a cabeça e o pescoço.
• Esse elemento a d i c i o n a l de a g r u p a m e n t o / relaxamento
dos tecidos não deve aumentar a sensibilidade n o p o n t o
p a l p a d o n e m causar d o r e m n e n h u m o u t r o lugar.
• Se a adição de a g r u p a m e n t o (crowding) causar dor /
desconforto, este deve ser abandonado.
• A resposta m a i s c o m u m é o paciente referir u m g r a u
a i n d a m a i o r d e alívio da d o r , enquanto o terapeuta sente
u m relaxamento ainda m a i o r nos tecidos palpados.
• Esta adição de a g r u p a m e n t o (crowding) aos
procedimentos r e d u z o t e m p o e m que a posição de
conforto precisa ser m a n t i d a e s i m u l a u m a característica
i m p o r t a n t e da técnica de liberação posicionai facilitada
(TLPF, Cap. 7).
• A escala de t e m p o para a SCS q u a n d o o a g r u p a m e n t o é
u t i l i z a d o geralmente é de 5 a 20 segundos.
Estes p r i m e i r o s cinco exercícios — c o m e ç a n d o c o m o
exercício da caixa — c o n s t i t u e m u m a o p o r t u n i d a d e i n i c i a l
de se f a m i l i a r i z a r c o m a m e t o d o l o g i a de SCS.
A s habilidades que precisam ser desenvolvidas usando
estes exercícios i n c l u e m :
1. U m senso m a i o r da delicadeza d o processo de SCS.
2. A capacidade de localizar os tender points e,
d e p e n d e n d o da sua localização, ser capaz de
posicionar a área e m flexão c o m u m ajuste f i n o
(aspecto anterior) o u extensão c o m ajuste f i n o
(aspecto posterior) até r e d u z i r a sensibilidade, o u
d i m i n u i r o tônus p a l p a d o , e m pelo menos 70%.
3. U m a noção das alterações que ocorrem e m resposta
ao leve " a g r u p a m e n t o " (crowding) dos tecidos após
estes terem sido c o n d u z i d o s à s u a posição i n i c i a l d e
conforto.
A n t e s de p r o s s e g u i r p a r a u m a s é r i e d e e x e m p l o s d e SCS
clinicamente Úteis, dois exercícios a d i c i o n a i s s e r ã o d e s c r i -
tos, os quais d e v e m ser praticados.
Eles consistem e m :
• u m exercício para a região l o m b a r (exercício 6)
• u m exercício de pequenas articulações (cotovelo)
(exercício 7)
E m ambos serão descritos processos semelhantes aos u t i -
lizados n o exercício da caixa.
O b s e r v e que, a p e s a r d e s e r e m exercícios d e " t r e i n a -
m e n t o " , propostos para familiarizá-lo c o m a m e t o d o l o g i a de
avaliação e tratamento c o m SCS, eles são, na verdade, perfei-
tamente utilizáveis n a p r á t i c a clínica para tratar as áreas e m
questão.
Estes são autênticos protocolos de SCS.
6. Exercício SCS para região lombar/membro inferior
• C o m o paciente deitado de bruços (pronado), u m dos
m e m b r o s inferiores pode ser usado c o m o u m
i n s t r u m e n t o para m o d i f i c a r o tônus e tensão e/ou
sensibilidade na coluna lombar, ao se p a l p a r u m a área
nesta região (Fig. 3.15).
• O terapeuta p a l p a a área da m u s c u l a t u r a l o m b a r da
mesma f o r m a como faz u m a avaliação sistemática d o s
efeitos de m o v i m e n t a r o m e m b r o ípsilateral e depois o
m e m b r o contralateral em (leve) extensão, adução e
rotação interna.
• A s s i m que os efeitos destas diferentes posições f o r e m
avaliados, leve o m e m b r o para u m a posição neutra e
i n t r o d u z a abdução e rotação externa, a i n d a e m
extensão.
• U m a o u t r a experiência para avaliar os efeitos sobre a
d o r l o m b a r ( p a l p a n d o u m tender point) e a
h i p e r t o n i c i d a d e consiste e m flexionar o m e m b r o
a b d u z i d o (para fora da extremidade da mesa) e depois
i n t r o d u z i r a rotação externa.
• E m seguida, c o m o q u a d r i l ainda e m flexão, retire a
rotação e aduza o m e m b r o e, na sua a m p l i t u d e de
m o v i m e n t o m á x i m a confortável, i n t r o d u z a u m pouco
de rotação.
• Desta f o r m a , u m a aproximação d o m o v i m e n t o da
" c a i x a " terá sido criada enquanto a região l o m b a r é
palpada à p r o c u r a de alterações perceptíveis o u de
modificações n o tônus.
• A v a l i e quais posições p e r m i t e m o m a i o r conforto nas
áreas da região l o m b a r enquanto essa sequência for
repetida diversas vezes.

Figura 3.15 Exercício de SCS do membro inferior.
• Avalie se u m a influência m a i o r é observada nos tecidos
palpados q u a n d o a perna ipsilateral o u contralateral é
utilizada c o m o alavanca.
• Repita estes processos, mas desta vez, ao f i n a l d o ajuste
fino, adicione u m a compressão d o eixo l o n g i t u d i n a l ,
relaxando o m e m b r o e m direção à pelve, usando não
mais d o que 0,5 k g de pressão.
• Avalie os efeitos disto sobre a sensibilidade e o tônus.
A melhor posição?
De acordo c o m a teoria da SCS e a experiência clínica, as
posições c o m m a i o r p r o b a b i l i d a d e de " c o n f o r t o " o c o r r e m
com a extensão da perna contralateral.
Outras variáveis i n f l u e n c i a m as partes da região l o m b a r
que se relaxam mais q u a n d o o m e m b r o é a d u z i d o , a b d u z i d o
e rodado i n t e r n a o u externamente. O Q u a d r o 3.4 fornece o
r . o d e l o que deve p r o d u z i r ótimos resultados.
À m e d i d a que o m e m b r o é colocado e m posição de con-
ibrto e m extensão (mas apenas u m p o u c o — evite a hiperex-
saisão da coluna!), a d u z i d o e levemente r o d a d o , u m tender
ycint na região lombar direita deve ser colocado e m seu g r a u
r j x i m o de conforto q u a n d o h o u v e r :
• extensão da perna contralateral (esquerda)
• adução deste m e m b r o (de f o r m a a que a coluna l o m b a r
sofra rotação leve para a esquerda, isto é, para longe d o
lado da d o r palpada à direita, n o aspecto posterior d o
paciente)
• a l g u m ajuste f i n o c o m rotação d o m e m b r o para u m l a d o
o u para o o u t r o para conseguir 70% de redução na
sensibilidade o u d o r
• compressão d o eixo l o n g i t u d i n a l .
I Exercício SCS para membro superior (cotovelo)
• O conceito e a m e t o d o l o g i a d o exercício da caixa p o d e m
ser usados para i n t r o d u z i r u m a série de m o v i m e n t o s ,
O uso clínico das técnicas SCS 63
enquanto se palpa a sensibilidade e a tensão na área d o
epicôndilo lateral.
• O paciente fica deitado e m posição supina, enquanto
u m a m ã o palpa u m a área de sensibilidade n o
epicôndilo lateral.
• A o u t r a m ã o segura o p u n h o , enquanto o cotovelo é
colocado e m extensão c o m inclinação lateral e rotação
para o l a d o d o tender point p a l p a d o (isto é, rotação
externa).
• Avalie as alterações d o tônus à palpação e o relato de d o r
c o m o braço nesta posição, e então i n t r o d u z a
inclinação lateral e rotação interna (ainda e m extensão).
• A g o r a i n t r o d u z a a flexão e, enquanto estiver nesta
posição, avalie as alterações n o tônus p a l p a d o e n o
desconforto relatado. Depois i n t r o d u z a p r i m e i r o
rotação interna e depois rotação externa c o m inclinação
lateral, para avaliar as alterações n o relato de d o r e as
alterações n o tônus tecidual.
• I d e n t i f i q u e a posição e m que se consegue a m a i o r
redução n o tônus e sensibilidade.
• Depois i n t r o d u z a compressão d o eixo l o n g i t u d i n a l , d o
p u n h o até o cotovelo, usando não mais d o que alguns
gramas de pressão (Fig. 3.16).
A p o s i ç ã o de conforto mais provável para u m tender point
lateral a n t e r i o r é a flexão c o m inclinação l a t e r a l e rotação
externa. Entretanto, c o m o e m todos os tender points, os meca-
n i s m o s específicos e n v o l v i d o s n o p a d r ã o de e s t i r a m e n t o
d i s f u n c i o n a l p o d e m tomar estas previsões sem sentido. No
f i n a l das contas, é a posição que p e r m i t e o g r a u m á x i m o de
conforto que traz os maiores benefícios.
Este e os exercícios prévios constituem u m p o n t o de p a r -
t i d a útil para qualquer u m que esteja c o m e ç a n d o a praticar a
SCS.
Técnicas de S C S
O restante deste c a p í t u l o i n c l u i d e s c r i ç õ e s de p r o t o c o l o s
para o tratamento de m u i t a s das articulações e músculos d o
corpo.
M u i t o s s ã o d e r i v a d o s d o t r a b a l h o de Jones (1981),
enquanto outros são modificações desenvolvidas pelo autor
o u , a i n d a , modificações dos protocolos descritas p o r D e i g
(2001) o u D ' A m b r o g i o & R o t h (1997).
A s descrições destas aplicações da SCS seguem u m a v i a
descendente, c o m e ç a n d o n o p e s c o ç o e t r a b a l h a n d o p a r a
baixo até os pés — c o m exceção dos métodos para articula-
ções cranianas e t ê m p o r o - m a n d i b u l a r ( A T M ) descritos n o
Capítulo 4, que descreve métodos avançados e especializa-
dos de SCS.
Disfunção em flexão cervical
(Fig.3.10D).
Disfunção anterior de Cl:
 CAPITULO T R E S
64 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Figura 3.1 G O epicôndilo lateral é palpado enquanto várias
posições da região inferior do braço (flexão, extensão, rotação)
são introduzidas para avaliar sua influência sobre os tecidos
palpados.
• O tender point para a disfunção anterior de C l é
encontrado e m u m a fenda entre o processo estilóide e o
ângulo da mandíbula.
• O tratamento geralmente consiste na rotação da cabeça
d o p a c i e n t e e m s u p i n o , p a r a longe d o l a d o da disfunção,
m a n t e n d o a pressão o u c o m p r i m i n d o o p o n t o de Jones
repetidamente (Fig. 3.17).
• O a j u s t e f i n o g e r a l m e n t e é feito flexionando-se
lateralmente para o lado oposto da dor.
U m p o n t o alternativo o u secundário para a disfunção de
flexão de C l fica 1 c m anterior ao ângulo da mandíbula. Ele
geralmente é tratado i n t r o d u z i n d o - s e flexão e rotação, apro-
x i m a d a m e n t e 45° para o l a d o oposto da dor.
Os tender points remanescentes da disfunção (deflexão) cer-
vical anterior se s i t u a m sobre o u p r ó x i m o às extremidades
dos processos transversos das vértebras e n v o l v i d a s (Fig.
3.18AeB).
• Estes segmentos da coluna geralmente são tratados
a s s u m i n d o u m a posição de inclinação anterior e
rotação, para r e m o v e r a d o r d o tender point.
• E m geral, q u a n t o mais p r o x i m a l for o p o n t o p a l p a d o ,
mais rotação para o l a d o oposto d o tender point é
necessária n o ajuste f i n o (Fig. 3.18A).
• Q u a n t o mais distai for o p o n t o , geralmente mais flexão e
menos rotação serão necessários.
• O Q u a d r o 3.11 resume as sugestões de Schwartz (1986)
para o tratamento destes pontos e m u m paciente restrito
ao leito.
N o t a : Toda vez que se sugere fazer a rotação na direção d o
tender point, esta é a direção c o m m a i o r p r o b a b i l i d a d e de
Figura 3.17 O tender point na disfunção em flexão da primeira
vértebra cervical fica entre o processo estilóide e o ângulo da
mandíbula. Uma provável posição de conforto está ilustrada.
Entretanto, posições alternativas de conforto podem, às vezes,
envolver o movimento da cabeça e do pescoço em posições
diferentes.
levar a área à posição de conforto; entretanto, se isto não for
eficaz, é b e m possível que a rotação para o l a d o oposto da
dor p r o p o r c i o n e mais conforto.
N o f i n a l , cada padrão de disfunção é único e, apesar de
as d i r e t r i z e s e m r e l a ç ã o às d i r e ç õ e s de p o s i c i o n a m e n t o
geralmente serem precisas, n e m sempre é assim, f a z e n d o
d o feedback dos tecidos p a l p a d o s e d o paciente a v e r d a d e i r a
diretriz.
Disfunções em flexão cervical lateral
Os tender points relativos às disfunções de flexão lateral na
coluna cervical se localizam c o m o descrito a seguir:
• Restrição d a f l e x ã o l a t e r a l d e C l — e x t r e m i d a d e d o
processo transverso de C l
• Restrição da flexão lateral de C2-C6 — nos aspectos
laterais dos processos articulares (Fig. 3.19), próximo aos
processos espinhosos.
O tratamento consiste e m aplicar pressão sobre o tender
point c o m flexão lateral na direção o u para o l a d o oposto ao
que está sendo tratado, d e p e n d e n d o da resposta tecidual e
do relato d o paciente e m relação aos níveis de dor.
O ajuste f i n o p o d e envolver u m leve a u m e n t o na flexão,
extensão o u rotação.
D i c a clínica N ã o se esqueça de u t i l i z a r a palpação da resis-
tência para identificar rapidamente áreas localizadas de dis-
função (zonas cutâneas h i p e r a l g é s i c a s ) — c o n f o r m e descrito
n o Capítulo 2.
 O uso clínico das técnicas SCS 65

-igura 3.18A e B Uma disfunção em flexão de uma vértebra cervical média a inferior, com o tender point próximo à extremidade de
j~n processo transverso. A posição de conforto geralmente é semelhante à ilustrada - flexionado e rodado para o lado oposto da dor
rapada - Qntretanto, como observado no texto, uma posição alternativa pode ser necessária.

Disfunções suboccipitais • O ajuste f i n o t a m b é m pode v i r a ser necessário,

possivelmente c o m rotação na direção da dor e flexão
iFig.3.10Ae3.10D)
lateral para o l a d o oposto.
Os tender points associados às disfunções cervicais superio-
res/ suboccipitais se localizam no occipúcio o u nos músculos
Alternativamente:
figados a ele, como o reto anterior da cabeça, o oblíquo ante-
• Se u m tender point f o r localizado n o músculo oblíquo
rior da cabeça e retos posteriores da cabeça maior e menor.
superior da cabeça, a p r o x i m a d a m e n t e 1,5 c m
O t r a t a m e n t o consiste e m localizar flexão o u extensão
craniana na área de C l , ao mesmo t e m p o e m que se aplica
::exão o u extensão altamente focalizada, a qual r e d u z acen-
tuadamente a sensibilidade n o tender point palpável.
Por exemplo:
• Se u m tender point se localizar n o reto anterior da
cabeça, imediatamente m e d i a l à inserção do
semi-espinhal da cabeça, i n f e r i o r à protuberância
occipital posterior, Jones (1981) o relaciona a u m a
disfunção de flexão da região.
• A posição de conforto e n v o l v e u m a flexão localizada da
região suboccipital.
• O paciente fica e m posição supina, c o m o terapeuta
sentado o u de pé na cabeceira da mesa de exame.
• U m a m ã o p a l p a o tender point enquanto aplica,
simultaneamente, u m a leve distração n o occipúcio e m
direção p r o x i m a l .
• A outra m ã o repousa n o osso f r o n t a l e aplica u m a leve
pressão distai, i n d u z i n d o flexão cervical superior
e levando o queixo próximo à traqueia (Fig. 3.20), até
que se observe u m a resposta tecidual adequada,
Figura 3.19 Tratamento da disfunção em flexão de C2-C6.
acompanhada de u m a redução n o relato de dor.
 CAPÍTULO T R Ê S
66 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
m e d i a l m e n t e ao processo mastóide, Jones (1981) o
relaciona a u m a disfunção e m extensão da região.
• A posição de conforto e n v o l v e u m a extensão localizada
dos tecidos.
• O paciente está e m posição supina e o terapeuta na
cabeceira da mesa de exame, c o m u m a m ã o apoiando a
cabeça e c o m u m dedo desta m ã o localizando o tender
point (Fig. 3.21).
• A outra m ã o fica n o t o p o da cabeça, aplicando u m a leve
pressão para i n d u z i r extensão cervical superior (à
m e d i d a que o occipúcio se estende e m C l ) .
• Esta posição, j u n t o c o m o ajuste f i n o c o m flexão lateral
e/ou rotação, deve d e t e r m i n a r a posição de conforto.
Ou:
• Se u m tender point se localizar no occipúcio (quando se
aplica pressão p r o x i m a l e m e d i a l ) , lateralmente à
inserção d o m ú s c u l o semi-espinhal da cabeça o u na
superfície superior d o segundo processo transverso
cervical, os tecidos disfuncionais p o d e m i n c l u i r os retos
posterior da cabeça m a i o r e m e n o r (comumente
traumatizados e m lesões de chicote o u estressados e m
u m a postura c o m inclinação anterior da cabeça).
• A s posições de conforto de cada p o n t o e n v o l v e m u m a
extensão cervical superior.
• A posição de tratamento é quase idêntica à sugerida na
descrição anterior (Fig. 3.21).
Outras disfunções em extensão cervical
Estes tender points se s i t u a m sobre o u próximos aos proces-
sos espinhosos (Fig. 3.10D).
O tratamento deve começar c o m u m aumento na extensão.
• A s disfunções e m extensão nas regiões cervical i n f e r i o r e
torácica superior geralmente são tratadas retirando-se a
Figura 3.20 Tratamento da disfunção em flexão da primeira
vértebra cervical.
d o r d o tender point através da extensão da cabeça, sobre
o pescoço.
• E m u m paciente restrito ao leito, o paciente fica c o m o
lado doloroso para cima, de m o d o que o ajuste f i n o
possa ser realizado através de inclinação lateral leve e
rotação para o l a d o da disfunção (Fig. 3.2ZA). C y u a d i v
3.22 mostra as sugestões de Schwartz (1986) para o
tratamento destes pontos e m u m paciente acamado.
• A s exceções às sugestões de posicionamento acima
i n c l u e m aquelas aplicadas às disfunções e m extensão de
C3/4, as quais geralmente p o d e m ser tratadas tanto c o m
flexão q u a n t o c o m extensão.
• A disfunção e m extensão de C8 t a m b é m p o d e ser
tratada c o m extensão leve, c o m inclinação lateral
acentuada e rotação para o l a d o oposto da disfunção, ao
invés de na sua direção (o p o n t o de C8 fica no processo
transverso de C7).
Disfunções em extensão da coluna cervical inferior
e torácica superior
(Fig.3.10Ae3.10E)
O paciente deve estar e m p r o n o . Jones afirma:
A cabeça fica apoiada na mão esquerda do terapeuta, segu-
rando o queixo. O antebraço esquerdo do terapeuta fica ao
longo do lado direito da cabeça do paciente para um apoio
melhor. A mão direita monitora os tender p o i n t s no lado
direito do processo espinhoso. As forças aplicadas são, na
maioria de extensão, com leve inclinação lateral e rotação
esquerda [Fig. 3.22B].
Figura 3.21 Disfunção em extensão da primeira vértebra
cervical. A posição de conforto requer extensão do pescoço e
(geralmente) rotação para o lado oposto da dor.
 O uso clínico das técnicas SCS 67

Os t e n d e r p o i n t s da região posterior do tórax se situam A o l o n g o de 14 semanas foi realizado u m total de o i t o ses-

na região intervertebral, paravertebral e nos ângulos das
costelas, quando existe disfunção da extensão das articula-
ções intervertebrais, disfunção de inclinação lateral e coste-
las que ficam mais confortáveis quando elevadas.
A s i m p l i c i d a d e dos métodos de Jones é óbvia.
• As fibras encurtadas se relacionam a áreas onde se
localizam os tender points e o posicionamento deve
aumentar o encurtamento preexistente, enquanto se
palpa à p r o c u r a do(s) tender point(s).
• Sugere-se manter a posição de conforto por
90 segundos.
• A h a b i l i d a d e necessária p e r m i t e localizar o tender point e
identificar e r e p r o d u z i r a natureza da disfunção
original.
• Existem poucas exceções às orientações de Jones nesta
região para as disfunções e m extensão.
sões de tratamento de 30 m i n u t o s , d u r a n t e as quais ambos
os g r u p o s d e m o n s t r a r a m u m a u m e n t o s i g n i f i c a t i v o da
a m p l i t u d e de m o v i m e n t o e u m a diminuição na percepção
da dor. Entretanto, após o f i m d o período de tratamento: "Os
i n d i v í d u o s que receberam a T E M apresentaram m e l h o r a
contínua na a m p l i t u d e de m o v i m e n t o , enquanto a d o g r u p o
placebo d i m i n u i u " .
Escolha
O que f i c o u claro é o fato clínico das s e q u ê n c i a s de trata-
m e n t o de Spencer, como descrito anteriormente, p o d e r e m se
transformar de exame e articulação e m u m a abordagem de
energia muscular o u e m u m m é t o d o de liberação posicionai
(SCS o u funcional), de acordo c o m a necessidade da situação.

Tratando pacientes restritos ao leito

As r e c o m e n d a ç õ e s para o uso de m e t o d o l o g i a de SCS e m
situações hospitalares o u domiciliares (pacientes restritos ao
Leito) estão descritas no Q u a d r o 3.11.
Abordagens adicionais possivelmente úteis e m pacientes
frágeis o u e m situações agudas são discutidas n o Capítulo 6.

Dica clínica Tenha e m mente que é c o m u m ser necessário

utilizar posições alternativas para atingir o conforto q u a n d o
as diretrizes deste texto não p r o m o v e r e m conforto o u alívio
da dor no tender point.

O protocolo da sequência de Spencer para o ombro

Nota: A s e q u ê n c i a d e S p e n c e r é e x t r e m a m e n t e útil clinica-
mente, t a n t o c o m o e x a m e q u a n t o c o m o a b o r d a g e m de trata-
mento.
É óbvio que e m vez de m é t o d o s de liberação posicionai,
como descrito a seguir, técnicas de energia muscular (TEM)
o u outras m o d a l i d a d e s t a m b é m p o d e m ser usadas para u m (li
bom resultado.
A sequência de Spencer d e r i v a da m e d i c i n a osteopática
nos primórdios d o século 20 (Spencer 1916) e é ensinada e m
todas as escolas de osteopatia nos E U A . A o l o n g o dos anos
d a f o i m o d i f i c a d a para i n c l u i r elementos que v ã o além da
intenção o r i g i n a l de p r o m o v e r a mobilização articular.

Evidências de pesquisa (KnebI 2 0 0 2 )

U m estudo e n v o l v e u 29 pacientes idosos c o m p r o b l e m a s
preexistentes n o o m b r o . Os pacientes f o r a m d i v i d i d o s alea-
toriamente e m u m g r u p o de t r a t a m e n t o c o m a s e q u ê n c i a
L^teopática de Spencer e u m g r u p o - c o n t r o l e .
Figura 3.22A e B Disfunções em extensão da coluna cervical
O g r u p o placebo f o i colocado nas mesmas posições que
inferior e torácica superior geralmente requerem extensão, leve
aqueles que r e c e b i a m t r a t a m e n t o a t i v o , mas sem T E M
inclinação lateral e rotação para o lado oposto ao lado doloroso.
' força corretiva") c o m o parte d o p r o t o c o l o .
 CAPITU LO T R Ê S
68 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
U m fator i m p o r t a n t e que irá d e t e r m i n a r a seleção de u m a
técnica articular, o u de energia muscular o u de " s t r a i n - c o u n -
t e r s t r a i n " será a relativa agudeza da condição assim como a
sensibilidade d o paciente. Q u a n t o mais agudo, mais frágil e
m a i s sensível estiver o i n d i v í d u o , m a i o r a chance de nos
direcionarmos para as técnicas de "strain-counterstrain" o u
para a m e t o d o l o g i a de liberação posicionai funcional.
O método da sequência de Spencer
Diversas posições de Spencer são descritas a seguir (flexão
d o o m b r o , extensão, rotação i n t e r n a , c i r c u n d u ç ã o — c o m
compressão e distração, b e m como adução e abdução).
N o t a : N ã o há n e n h u m a descrição de rotação externa d o
Figura 3.23 Tratamento com a sequência de Spencer para
o m b r o , apesar de este m o v i m e n t o ser parte da sequência de
restrição de extensão do ombro.
adução.
O m é t o d o ( P a t r i q u i n i 1992)
• A o se examinar e tratar o o m b r o , a escápula deve ser
f i r m e m e n t e fixada na parede torácica c o m o objetivo de
focalizar n o e n v o l v i m e n t o da articulação g l e n o u m e r a l ,
enquanto vários m o v i m e n t o s são i n t r o d u z i d o s , u m de
cada vez.
• E m t o d o o exame e sequências de tratamento de
Spencer, o paciente permanece deitado de l a d o , c o m o
lado a ser e x a m i n a d o para cima e o braço estendido ao
lado, c o m o cotovelo (geralmente) flexionado.
• E m todos os exames, o terapeuta fica de pé, de frente
para o paciente, na região d o tórax.
q ) Avaliação e tratamento com PRT
da restrição à extensão do ombro
O terapeuta põe a m ã o mais próxima da cabeça, e m
concha, sobre o o m b r o , c o m p r i m i n d o c o m f i r m e z a a
escápula e a clavícula contra o tórax. A m ã o caudal d o
terapeuta segura o cotovelo f l e t i d o d o paciente,
enquanto o braço é levado passivamente e m extensão a
90° (idealmente) (Fig. 3.23).
Se qualquer restrição na a m p l i t u d e de m o v i m e n t o for
observada, deve-se i n t e r r o m p e r o m o v i m e n t o ao
primeiro sinal de resistência o u se h o u v e r relato de
qualquer d o r resultante deste.
Q u a n d o se observa restrição ao m o v i m e n t o de extensão
da articulação d o o m b r o , os tecidos moles i m p l i c a d o s na
manutenção desta disfunção são os flexores d o o m b r o
— deltóide anterior, coracobraquial e a cabeça clavicular
d o p e i t o r a l maior.
A palpação destes músculos (usando a técnica de
palpação da resistência o u outros métodos) deve revelar
áreas de sensibilidade acentuada.
O tender point mais sensível (doloroso à pressão digital) à
palpação é usado como o p o n t o de m o n i t o r a m e n t o .
A p ó s aplicar u m a pressão d i g i t a l no p o n t o que
p r o v o q u e n o paciente u m escore de "10", o braço deve
ser m o v i m e n t a d o para u m a posição que reduza a d o r
e m pelo menos 70% — sem causar d o r a d i c i o n a l e m
qualquer o u t r o local.
Esta posição de conforto geralmente e n v o l v e a l g u m
g r a u de extensão e ajuste f i n o para relaxar o músculo
que abriga o tender point.
Este estado de conforto deve ser m a n t i d o p o r
90 segundos, antes de u m retorno lento à posição neutra
e a reavaliação subsequente da a m p l i t u d e de m o v i m e n t o .
Exame e tratamento com PRT
da restrição do ombro
O paciente e o terapeuta ficam na mesma posição inicial
que n o exame anterior (Fig. 3.24).
A m ã o d o terapeuta afastada da mesa segura o
antebraço d o paciente, enquanto a m ã o próxima à mesa
segura a clavícula e a escápula f i r m e m e n t e contra a
parede torácica.
O terapeuta i n t r o d u z lentamente u m a flexão passiva d o
o m b r o no p l a n o h o r i z o n t a l , enquanto avalia u m a
a m p l i t u d e de m o v i m e n t o de 180°, seguido de extensão
d o cotovelo.
A o p r i m e i r o sinal de restrição ( o u relato de d o r
decorrente d o m o v i m e n t o ) , o m o v i m e n t o de flexão deve
ser i n t e r r o m p i d o .
Q u a n d o se observa u m a restrição da flexão da
articulação d o o m b r o , os tecidos moles i m p l i c a d o s na
manutenção da disfunção p r o v a v e l m e n t e são os
extensores d o o m b r o — deltóide posterior, r e d o n d o
maior, grande dorsal e, possivelmente, o infra-espinhal,
r e d o n d o m e n o r e a cabeça longa do tríceps.
A palpação destes (palpação de resistência o u qualquer
o u t r o método a p r o p r i a d o ) deve revelar áreas de
sensibilidade acentuada.

Figura 3.24 Tratamento com a sequência de Spencer da
'estrição da flexão de ombro.
• O tender point mais sensível (por pressão digital) à
palpação deve, então, ser usado como u m p o n t o de
m o n i t o r a m e n t o da aplicação de pressão d i g i t a l , que o
paciente registra como tendo u m v a l o r de "10".
• O braço é, então, levado para u m a posição que reduza a
dor n o tender point e m pelo menos 70%.
• Esta posição de c o n f o r t o p r o v a v e l m e n t e envolve a l g u m
grau de extensão e ajuste f i n o para relaxar o músculo
que abriga o tender point.
• Este estado de conforto deve ser m a n t i d o p o r
90 segundos antes de u m lento retorno à posição neutra
e reavaliação da a m p l i t u d e de movimento.
Articulação d o o m b r o e e x a m e d a c a p a c i d a d e
de c i r c u n d u ç ã o à c o m p r e s s ã o o u d i s t r a ç ã o
• O paciente fica deitado de lado c o m o cotovelo fletido,
enquanto o terapeuta coloca a m ã o cefálica e m concha
firmemente sobre o ombro, comprimindo a escápula e a
clavícula contra o tórax (Fig. 3.25).
• A mão caudal do terapeuta segura, então, o cotovelo e
conduz o o m b r o e m circundução n o sentido horário (e,
em seguida, anti-horário), enquanto adiciona
compressão ao l o n g o d o eixo longo d o úmero.
• E m seguida, o mesmo exame é realizado c o m aplicação
de leve distração.
• Se for observada restrição o u d o r e m qualquer u m a das
sequências e n v o l v e n d o a circundução da articulação d o
o m b r o (horária o u anti-horária, c o m compressão o u
distração), avalie quais músculos p o d e m estar ativos
q u a n d o for realizado o m o v i m e n t o exatamente
contrário.
• Por e x e m p l o , se à compressão e rotação horária u m a
parte específica da a m p l i t u d e de circundução causar
restrição o u dor, i n t e r r o m p a o m o v i m e n t o e avalie quais
músculos precisam contrair para causar u m a reversão
O uso clínico das técnicas SCS 69
Figura 3.25 Exame da capacidade de circundução com
compressão utilizando a sequência de Spencer.
ativa daquele m o v i m e n t o (Chaitow, 1996; Jones, 1981;
Walther, 1988).
• Nestes músculos antagonistas, palpe p r o c u r a n d o o
p o n t o " m a i s d o l o r o s o " e o u t i l i z e como p o n t o de
m o n i t o r a m e n t o à m e d i d a que as estruturas são
conduzidas a u m a posição de c o n f o r t o que reduza a
percepção d o l o r o s a o u a h i p e r t o n i a e m p e l o m e n o s 7 0 % .
• Deve-se se manter esta posição p o r 90 segundos antes de
u m lento retorno à posição neutra e de recomeçar o
exame.
Exame e tratamento com PRT da restrição
da abdução do ombro
• O paciente fica deitado de lado enquanto o t e r a p e u t a
abraça o o m b r o c o m a m ã o e c o m p r i m e a escápula e a
clavícula contra o tórax c o m a sua m ã o mais p r o x i m a l ,
ao m e s m o t e m p o e m que mantém o cotovelo f l e t i d o c o m
sua m ã o distai.
• A m ã o d o paciente fica apoiada pelo antebraço / p u n h o
p r o x i m a l d o terapeuta para estabilizar o braço
(Fig. 3.26).
• O cotovelo é a b d u z i d o e m direção à cabeça d o paciente
enquanto se avalia a a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o (e/ o u
desconforto relacionado ao m o v i m e n t o ) .
• A l g u m g r a u de rotação externa também está e n v o l v i d o
nesta abdução.
• A abdução fácil e sem d o r deve ocorrer próxima aos
180°.
• Observe qualquer restrição na a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o
o u relato de dor/desconforto ao m o v i m e n t o .
 CAPITU LO T R Ê S
70 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
Figura 3.26 Exame e tratamento da restrição à abdução do
ombro utilizando a sequência de Spencer.
• O movimento deve ser interrompido na posição que
p r i m e i r o provocar resistência o u dor.
• Se h o u v e r u m a restrição à abdução da articulação d o
o m b r o , os tecidos moles i m p l i c a d o s na m a n u t e n ç ã o
desta disfunção são os adutores d o o m b r o — p e i t o r a l
maior, redondo maior, grande dorsal, possivelmente a
cabeça longa do tríceps, coracobraquial e cabeça curta
d o bíceps b r a q u i a l .
• A palpação destes músculos (usando a palpação da
resistência o u o u t r o m é t o d o a p r o p r i a d o ) deve revelar
áreas de sensibilidade acentuada.
• O tender point mais sensível (por pressão d i g i t a l ) à
palpação deve, então, ser usado como u m p o n t o de
monitoramento da aplicação de pressão d i g i t a l ,
suficiente para que o paciente lhe dê u m a nota "10".
• O braço é, então, c o n d u z i d o e feito o ajuste f i n o n u m a
posição que reduza a d o r n o tender point e m pelo menos
70%.
• Esta posição de conforto p r o v a v e l m e n t e envolve a l g u m
g r a u de adução o u rotação interna e externa, para
relaxar o músculo que abriga o tender point.
• Este estado de conforto deve ser m a n t i d o p o r
90 segundos, seguido de u m lento retorno à posição
neutra e reavaliação da a m p l i t u d e de m o v i m e n t o .
Exame e tratamento com PRT da restrição à adução
(e rotação externa) do ombro
• O paciente fica deitado de l a d o enquanto o terapeuta
abraça o o m b r o c o m a m ã o e c o m p r i m e a escápula e a
clavícula contra o tórax c o m sua m ã o p r o x i m a l , ao
m e s m o t e m p o e m que m a n t é m o cotovelo fletido c o m
sua m ã o distai.
A m ã o d o paciente fica apoiada pelo antebraço/punho
p r o x i m a l d o terapeuta para estabilizar o braço.
O cotovelo é l e v a d o e m u m m o v i m e n t o de arco, n a
frente d o tórax, e m direção cefálica e m e d i a l , enquanto o
o m b r o é a d u z i d o e sofre rotação externa.
A ação é realizada lentamente e d e v e m ser observados
quaisquer sinais de resistência o u desconforto.
Se h o u v e r u m a restrição à a d u ç ã o da articulação d o
o m b r o , os tecidos moles i m p l i c a d o s na m a n u t e n ç ã o
desta disfunção são os abdutores do o m b r o — deltóide e
supra-espinhal.
C o m o a rotação externa t a m b é m está e n v o l v i d a , outros
músculos i m p l i c a d o s na restrição o u d o r p o d e m i n c l u i r
os rotadores internos, c o m o o subescapular, p e i t o r a l
maior, grande dorsal e r e d o n d o maior.
A palpação destes músculos (usando a palpação da
resistência o u o u t r o m é t o d o a p r o p r i a d o ) deve revelar
áreas de sensibilidade acentuada.
O tender point mais sensível (por pressão digital) à
palpação deve, então, ser usado como u m p o n t o de
monitoramento.
A p l i q u e pressão d i g i t a l suficiente para que o paciente dê
u m a nota " 1 0 " a este desconforto.
Então leve o braço lentamente de v o l t a à posição neutra,
de m o d o a r e d u z i r a d o r n o tender point e m pelo menos
70%.
Esta posição de conforto p r o v a v e l m e n t e envolve a l g u m
g r a u de abdução, associada a u m ajuste f i n o e n v o l v e n d o
rotação interna, para relaxar o músculo que abriga o
tender point.
Este estado de conforto deve ser m a n t i d o p o r
90 segundos, seguido de u m lento retorno à posição
neutra e subsequente reavaliação da a m p l i t u d e de
movimento.
Exame e tratamento com PRT da restrição
à rotação interna do ombro
O paciente fica deitado de l a d o c o m seu braço f l e t i d o ,
para avaliar se o dorso da m ã o pode ser colocado contra
a superfície da região l o m b a r ipsilateral sem provocar
d o r (Fig. 3.27).
Esta posição d o braço deve ser m a n t i d a d u r a n t e t o d o o
procedimento.
O terapeuta abraça o o m b r o c o m a m ã o e c o m p r i m e a
escápula e a clavícula contra o tórax c o m sua m ã o
p r o x i m a l , ao m e s m o t e m p o e m que m a n t é m o cotovelo
fletido c o m sua m ã o distai.
O terapeuta traz o cotovelo lentamente para a frente e
observa se há a l g u m sinal de restrição o u relato de d o r
resultante deste m o v i m e n t o .
 O uso clínico das técnicas SCS 71

• A o p r i m e i r o sinal de restrição (ou relato de d o r Disfunção muscular específica — aplicações da SCS

decorrente d o m o v i m e n t o ) , o m o v i m e n t o de flexão deve
A d e s c r i ç ã o dos m é t o d o s de t r a t a m e n t o c o m SCS p a r a os
ser i n t e r r o m p i d o nesta mesma posição.
músculos descritos adiante deve ser vista c o m o representa-
• Se h o u v e r u m a restrição à rotação interna, os tecidos
t i v a , e não como abrangente.
moles i m p l i c a d o s na m a n u t e n ç ã o desta disfunção são OS
rotadores externos do ombro—infra-espinhal e Costuma-se acreditar que, u m a vez c o m p r e e n d i d o s os
princípios básicos da aplicação da SCS e praticados os méto-
r e d o n d o m e n o r — possivelmente e n v o l v e n d o o
dos de exercício descritos neste capítulo, a seguinte seleção
deltóide.
de músculos deve i m p o r poucos problemas.
• A palpação destes músculos (usando a palpação da
E m todas as descrições, presume-se que o d e d o o u o pole-
resistência o u o u t r o m é t o d o a p r o p r i a d o ) deve revelar
gar estarão m o n i t o r a n d o o tender point.
áreas de sensibilidade acentuada.
E m a l g u n s casos, sugere-se que o terapeuta e s t i m u l e o
• O tender point mais sensível (por pressão d i g i t a l ) à
paciente (inteligente e c o o p e r a t i v o ) a aplicar a pressão de
palpação deve, então, ser usado c o m o u m p o n t o de
m o n i t o r a m e n t o no tender poin t, se as duas m ã o s d o terapeuta
monitoramento.
f o r e m necessárias para posicionar o paciente de f o r m a efi-
• Deve-se aplicar pressão d i g i t a l suficiente para que o
ciente e segura na posição de " c o n f o r t o " .
paciente dê u m a nota " 1 0 " a este desconforto.
Os tender points p o d e m ser usados para tratar os referidos
• O braço deve ser m o v i m e n t a d o lentamente de v o l t a à
músculos se eles estiverem hipertônicos, dolorosos o u se, de
posição que r e d u z a d o r n o tender point e m pelo menos
alguma f o r m a , estiverem c o n t r i b u i n d o para a disfunção
70%.
articular.
• Esta posição de conforto p r o v a v e l m e n t e envolve a l g u m
Vale à pena enfatizar novamente que onde h o u v e r altera-
g r a u de rotação externa para relaxar o músculo que
ções crónicas nos músculos (p. ex., fibrose), pode-se conse-
abriga o tender point.
g u i r d i m i n u i r a h i p e r t o n i c i d a d e e a dor, mas não se consegue
• Este estado de conforto deve ser m a n t i d o p o r
m o d i f i c a r p o r si só os tecidos que f o r a m alterados e m sua
90 segundos, seguido de u m lento retorno à posição
estrutura.
neutra e subsequente reavaliação da a m p l i t u d e de
E m todas as fases d o tratamento de d o r muscular usando
movimento.
a SCS, a posição de conforto deve ser m a n t i d a p o r não menos
que 90 segundos, após o q u a l retorna-se m u i t o lentamente à
S o t a : Todas as avaliações de Spencer d e v e m ser realiza-
posição neutra.
das, se p o s s í v e l , p a s s i v a m e n t e e de m o d o c o n t r o l a d o e
lento. N e n h u m a dor "nova" ou adicional deve ser causada pelo
posicionamento d o tender point e m estado de conforto.

Trapézio superior

Os tender points se s i t u a m centralmente nas fibras posterio-

res e anteriores (Fig. 3.28).

Método
• A cabeça d o paciente e m posição supina é fletida
lateralmente na direção d o lado tratado enquanto o
terapeuta usa o posicionamento d o braço ipsilateral
para r e d u z i r a dor referida e m pelo menos 70%.
• A posição de conforto geralmente e n v o l v e flexão,
abdução e rotação externa (Fig. 3.29).

(®) Subclávio
O tender point se situa i n f e r i o r m e n t e à porção central da cla-
vícula, na superfície interna (Fig. 3.30).
Observe a direção da fibra muscular e o traçado da estru-
t u r a , na F i g u r a 3.30B. Isto deve dar u m a n o ç ã o de c o m o o
a g r u p a m e n t o dos tecidos para a l i v i a r a d o r n o tender point
requer que a clavícula seja levada para baixo e m e d i a l m e n t e .
ra 3.27 Exame e tratamento da restrição à rotação interna Considere t a m b é m os fatores de tensegridade, c o m o des-
ando a sequência de Spencer. crito n o Q u a d r o 3.1.
 CAPITU LO T R Ê S
72 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Figura 3.29 Tratamento de tender point do trapézio.
Método
• O paciente fica deitado de l a d o , c o m o o m b r o ipsilateral
em leve extensão e o antebraço atrás das costas.
• O terapeuta aplica u m a compressão leve n o o m b r o
ipsilateral e m u m a posição i n f e r i o r e m e d i a l , c o m ajuste
f i n o possivelmente e n v o l v e n d o protração, até que a dor
referida n o p o n t o p a l p a d o d i m i n u a e m pelo menos 70%.
(^©) Subescapular
O tender point fica próximo à b o r d a lateral da escápula, e m
sua superfície anterior (Fig. 3.32).
Figura 3.30A
Tender point
subclávio.
Método
• O paciente se deita próximo à e x t r e m i d a d e da mesa de
exame, c o m o braço levemente levantado (= 30°) e m
abdução, extensão e rotação interna d o o m b r o (Fig.
3.33).
• U m a tração leve d o braço p o d e ser usada para o ajuste
f i n o , se isto r e d u z i r significativamente a sensibilidade
referida.
Peitoral maior
O tender point fica na b o r d a lateral d o músculo, próximo à
l i n h a axilar anterior (Fig. 3.34).
Método
• O paciente se deita e m posição supina, enquanto o
braço é f l e x i o n a d o e a d u z i d o n o o m b r o , c r u z a n d o o
peito (Fig. 3.35).
• O ajuste f i n o consiste e m variar o g r a u de flexão e
adução, que pode, às vezes, ser a m p l i f i c a d o de f o r m a
útil tracionando-se o braço (mas apenas se isto r e d u z i r a
sensibilidade referida n o tender point).
(cT) Peitoral menor
O tender point se situa i n f e r i o r e algo m e d i a l m e n t e ao p r o -
cesso coracóide (e t a m b é m nas superfícies anteriores da 2 , a
3 e 4 costelas, próximo à l i n h a clavicular média) (Fig. 3.36).
â a
Método
• O paciente fica sentado, e o terapeuta de pé, atrás dele.
O braço d o paciente é l e v a d o e m extensão e rotação
 O uso clínico das técnicas SCS

interna, conduzindo o antebraço fletido para as

costas (Fig. 3.37).
• A mão que p a l p a o tender point é usada para i n t r o d u z i r
protração n o ombro enquanto, ao m e s m o t e m p o , o
c o m p r i m e ântero-medialmente para fazer u m ajuste
fino na área e, assim, r e d u z i r a sensibilidade referida e m
pelo menos 70%.

Disfunção da costela
Exame da primeira costela elevada
• U m a das disfunções mais c o m u n s das costelas é a
p r i m e i r a costela elevada (Fig. 3.10B). O exame é feito
como descrito a seguir:
• O paciente fica sentado e o terapeuta fica de pé atrás
dele (Fig. 3.38).
• O terapeuta coloca suas mãos de m o d o que os dedos
possam tracionar as fibras d o trapézio superior
localizadas acima da p r i m e i r a costela, posteriormente.
• As pontas d o dedo i n d i c a d o r e m é d i o d o terapeuta, o u
do dedo m é d i o e anular, d e v e m ser deslizadas
distalmente até repousarem na superfície superior da
haste posterior da p r i m e i r a costela. Figura 3.31 Tratamento do tender point subclávio.
 CAPÍTULO T R Ê S
74 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

Ponto do
peitoral maior

Figura 3.32 Tender po/nfsubescapular.

Figura 3.34 Tender point peitoral maior.

Figura 3.33 Tratamento do tender point subescapular.

• Deve-se, então, examinar a simetria c o m o paciente

respirando n o r m a l m e n t e .
• A disfunção mais c o m u m é q u a n d o u m a das p r i m e i r a s
costelas se torna encarcerada e m u m a posição elevada
(isto é, ela fica presa na fase inspiratória, sendo incapaz
de expirar p r o f u n d a m e n t e ) .
• O aspecto superior desta costela é doloroso à palpação e Figura 3.35 Tratamento do tender point peitoral maior.
as estruturas d o escaleno a ela ligadas t e n d e m a estar
encurtadas e tensas (Greenman, 1996). (As várias
maneiras como as disfunções das costelas são descritas
estão resumidas n o Q u a d r o 3.10).

Ou: distalmente até repousarem na superfície superior da

• O paciente fica sentado e o terapeuta fica de pé atrás d o
paciente.
• O terapeuta coloca sua mão de m o d o que os dedos
possam tracionar as fibras d o trapézio superior situadas
acima da p r i m e i r a costela, posteriormente.
• A s pontas dos dedos i n d i c a d o r e médio d o terapeuta, o u
dos dedos médio e anular, d e v e m ser deslizados
haste posterior da p r i m e i r a costela.
• O paciente expira p r o f u n d a m e n t e e eleva os ombros;
enquanto isso, as p r i m e i r a s costelas palpadas d e v e m se
m o v e r simetricamente.
• Se elas se m o v e r e m de f o r m a assimétrica ( u m a se m o v e
para cima mais d o que a outra) isto sugere o u que o lado
que se m o v e mais p r o x i m a l m e n t e está elevado o u que o

Figura 3.36
Tender point
anto peitoral
peitoral menor.
menor
Figura 3.37 Tratamento do tender point peitoral menor.
lado que n ã o sobe tanto quanto o o u t r o está preso n u m a
posição d e p r i m i d a (na fase de expiração).
A restrição da p r i m e i r a costela mais c o m u m é a
elevação e o acometimento mais provável dos tecidos
moles é o encurtamento dos escalenos anterior e médio
f G o o d r i d g e & Kuchera, 1997).
Joservações sobre a disfunção das costelas
A menos que u m t r a u m a t i s m o direto esteja e n v o l v i d o
na etiologia dos padrões disfuncionais da restrição da
O uso clínico das técnicas SCS 75
Figura 3.38 Posição para exame da primeira costela elevada.
costela, é m u i t o infreqúente apenas u m a única costela
estar elevada o u d e p r i m i d a .
• Geralmente, e m u m a disfunção deste t i p o são afetados
grupos de costelas.
• C o m o regra geral, baseado na experiência clínica, o
g r u p o mais superior de costelas d e p r i m i d a s , o u o mais
inferior de u m g r u p o de costelas elevadas, deve ser
tratado p r i m e i r o .
• Se esta "costela-chave" responder ao tratamento
(usando a liberação posicionai o u qualquer o u t r a f o r m a
de mobilização), é c o m u m que o restante d o g r u p o se
libere espontaneamente.
• Os métodos de liberação posicionai descritos neste
capítulo são m u i t o eficazes para n o r m a l i z a r restrições
de costelas, geralmente e m u m a questão de m i n u t o s .
• Tal c o m o acontece e m todos os problemas
musculoesqueléticos, a m a n u t e n ç ã o desta
normalização dependerá, e m grande parte, se a causa
(ou causas) da disfunção é contínua (disfunção d o
padrão respiratório, asma, estresse repetitivo — p o r
exemplo) o u não.
Tratamento da primeira costela elevada
• O paciente fica sentado e o terapeuta fica de pé p o r trás,
c o m seu pé contralateral na mesa de exame, c o m o braço
d o paciente apoiado sobre o joelho d o e x a m i n a d o r
(Fig. 3.39).
• A m ã o ipsilateral d o terapeuta palpa o tender voin t na
superfície superior da p r i m e i r a costela.
• A pressão d i g i t a l neste p o n t o deve ser suficiente para o
paciente dar u m a nota " 1 0 " ao desconforto.
 CAPITULO T R Ê S
76 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
Quadro 3.10 Descrições da semântica da
disfunção das costelas
Uma costela que não é capaz de se mover na expiração
profunda é descrita c o m o sendo:
• presa na sua fase inspiratória
' ôbi/âdâ - incapaz de se movimentar para sua p o s i ç ã o
• uma restrição de inspiração (terminologia o s t e o p á -
tica)
Portanto, se uma das costelas não c o n s e g u e descer
tanto quanto a outra na expiração, ela é descrita c o m o
uma costela elevada, incapaz de realizar a sua
amplitude de movimento c o m p l e t a na expiração
("restrição de inspiração" ou "restrita na inspiração").
Uma costela que não é capaz de se movimentar na
inspiração profunda p o d e ser descrita c o m o sendo:
• presa na sua fase expiratória
• deprimida - incapaz de se movimentar para sua
p o s i ç ã o inspiratória
• uma restrição de expiração (terminologia
osteopática)
Portanto, se uma das costelas não c o n s e g u e se elevar
c o m o a outra durante a inspiração, ela é descrita c o m o
uma costela deprimida, incapaz de completar sua
amplitude de movimento na inspiração ("restrição de
expiração" ou "restrita na expiração").
Para evitar confusão, os dois termos abreviados,
elevada e deprimida, geralmente s ã o utilizados para
descrever estas duas c o n d i ç õ e s .
Figura 3.39 Posição para tratamento da primeira costela
elevada.
Através do posicionamento do corpo, o terapeuta induz
u m a m u d a n ç a de l a d o (translação) d o paciente para o
lado oposto ao lado tratado.
A o m e s m o t e m p o , usando sua m ã o contralateral, o
terapeuta relaxa a cabeça d o paciente e m leve extensão,
flexão lateral para o l a d o oposto d o tender point e rotação
na direção deste para u m ajuste f i n o , até que a d o r neste
p o n t o seja r e d u z i d a e m pelo menos 70%.
Esta posição deve ser m a n t i d a p o r pelo menos
90 segundos.
Exame e tratamento com PRT das costelas
elevadas e deprimidas ( 2 a 12 ) a â
A identificação de u m a disfunção das costelas não é difícil.
Restrições na capacidade de u m a determinada costela se
m o v e r l i v r e m e n t e (comparada ao seu par) d u r a n t e a inspira-
ção i n d i c a u m estado de depressão, enquanto a incapacidade
de se m o v e r completamente (em comparação ao seu par) na
expiração i n d i c a u m estado de elevação, c o m o f o i d i s c u t i d o
no Q u a d r o 3.10 (Fig. 3.40).
Avaliação do estado das costelas — 2» a 10 costela â
• O paciente se deita e m posição supina e o terapeuta fica
de pé, próximo à c i n t u r a , de frente para a cabeça d o
paciente, tocando o aspecto superior de u m par de
costelas c o m u m único dedo.
• O o l h o d o m i n a n t e d o terapeuta d e t e r m i n a o l a d o da
mesa de exame onde ele ficará observando a função da
costela — se o o l h o d i r e i t o f o r d o m i n a n t e , deve ficar de
pé à direita d o paciente.
• O terapeuta observa os dedos enquanto o paciente
inspira e expira p r o f u n d a m e n t e (com a visão focada
n u m a área localizada entre os dedos e m que realizam a
palpação, de m o d o que a visão periférica avalie a
simetria d o m o v i m e n t o ) .
• Se u m a das costelas não se elevar como a o u t r a na
inspiração, ela é d e n o m i n a d a u m a costela d e p r i m i d a ,
incapaz de alcançar a sua a m p l i t u d e total de m o v i m e n t o
na inspiração ("restrição de expiração"), c o m o descrito
n o Q u a d r o 3.10.
• Se u m a das costelas não conseguir abaixar c o m o a o u t r a
na expiração, ela é d e n o m i n a d a u m a costela elevada,
incapaz de alcançar sua a m p l i t u d e total de m o v i m e n t o
na expiração ("restrição de inspiração"), c o m o descrito
n o Q u a d r o 3.10.
Avaliação do estado da costela — 11 e 12 costela a a
• O exame da 11 e 12 costelas geralmente é realizado c o m
a a
o paciente e m p r o n o , c o m contato m a n u a l nas
hastes posteriores para avaliar a a m p l i t u d e dos
m o v i m e n t o s na inspiração e na expiração (Fig. 3.41).
• A l l * e 12 costelas geralmente f u n c i o n a m c o m o u m par,
â
p o r t a n t o se qualquer sensação de redução na
m o b i l i d a d e p o s t u r a l for percebida e m u m dos dois

Figura 3.40 Posição para exame do estado da costela - 2 à
a
10* costela.
T <<
Figura 3.41 Posição para exame do estado da costela - 11 e a
12 costelas.
a
lados, na inspiração, o par estará orientado e m
depressão, não sendo capaz de i n s p i r a r corretamente
(restrição e m expiração). Ver Q u a d r o 3.10.
Se qualquer redução n o m o v i m e n t o anterior f o r
percebida e m u m dos lados, na expiração, o par de
costelas seguirá u m a orientação e m elevação, não sendo
O uso clínico das técnicas SCS 77
capaz de se posicionar e m total expiração (restrição e m
inspiração). Ver Q u a d r o 3.10.
A s disfunções de costela em depressão causam ienâer
points na porção anterior d o tórax, frequentemente
próximo à l i n h a axilar anterior, enquanto as costelas
elevadas causam sensibilidadeposteriormente, nos
espaços intercostais próximos ao ângulo das costelas.
© ) Tratamento das costelas elevadas — 2 àlO
i i
(Fig. 3.10B e 3.10F)
Costelas elevadas causam tender points na região
posterior d o tórax, geralmente n o espaço intercostal,
acima o u abaixo da costela afetada, n o ângulo das
costelas posteriormente (Fig. 3.10B).
Para conseguir acessá-los para palpação o u tratamento,
a escápula precisa ser afastada o u elevada.
Isto é conseguido cruzando-se o braço d o paciente d o
lado afetado através d o tórax, c o m o paciente e m
s u p i n o , o u elevando-se o o m b r o c o m u m travesseiro
(Fig. 3.42A).
O terapeuta fica de pé d o lado afetado. A palpação d o
tender point, u m a vez identificado, é contínua, enquanto
se realiza a mudança de posição.
Os joelhos d o paciente d e v e m ficar flexionados d u r a n t e
o tratamento das costelas elevadas e d e v e m p o d e r ser
m o v i d o s na direção d o lado da disfunção.
Se assim não f o r possível chegar a u m a posição de
conforto (percebida c o m o u m a alteração na palpação o u
u m a redução na sensibilidade n o tender point p a l p a d o ) ,
deve-se m o v e r os joelhos na direção oposta ao l a d o
afetado, a f i m de avaliar o efeito sobre a dor à palpação e
sobre o tônus tecidual.
De u m a f o r m a geral, a dor referida no tender point se
reduz e m t o r n o de 50% q u a n d o os joelhos caem para u m
dos lados.
A cabeça pode ser, então, v i r a d a na direção d o lado
afetado o u para longe deste, para que se consiga u m
ajuste f i n o e se libere o estresse nos tecidos palpados.
Pode-se conseguir u m ajuste f i n o adicional nas costelas
elevadas levantando o braço o u o o m b r o para cima, na
verdade exagerando a d e f o r m i d a d e posicionai.
A influência da função respiratória t a m b é m deve ser
usada para avaliar q u a l estágio d o ciclo respiratório
p e r m i t e m a i o r redução d o desconforto (no tender point).
Q u a n d o identificada, pede-se ao paciente para manter
esta fase enquanto ela estiver confortável.
Tratamento das costelas deprimidas —- 2 à 10 a a
Os tender points para u m a costela d e p r i m i d a se localizam
nos espaços intercostais acima e abaixo da costela
afetada, na l i n h a axilar anterior (Fig. 3.10Ae 3.10H)
Para o tratamento das costelas d e p r i m i d a s , o paciente
pode estar e m posição supina o u parcialmente sentado e
reclinado.
 CAPÍTULO T R Ê S
78 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
• Se estiver deitado de costas, os joelhos d e v e m ficar
flexionados e cair para u m dos lados, o que provoca u m a
liberação m a i o r d o s tecidos palpados n a l i n h a axilar
anterior.
• D e p e n d e n d o d a resposta t e c i d u a l e dos níveis referidos
de deSCOnfortO n o tender point, a cabeça pode ser girada
n a direção d o l a d o afetado o u para longe deste, para
conseguir u m ajuste f i n o e liberar o estresse nos tecidos
palpados.
• Para u m aj uste f i n o adicional, o terapeuta fica de pé d o
lado da disfunção e leva o braço d o paciente d o lado
da disfunção para baixo, até se observar liberação dos
tecidos.
• E m alguns casos, o o u t r o braço pode precisar ficar
elevado, o u mesmo tracionado, para aumentar a
liberação da d o r no tender point (Fig. 3.42B).
• Q u a n d o o tender point m o n i t o r a d o d i m i n u i r a
intensidade de d o r e m 70% o u mais, mantém-se esta
posição p o r pelo menos 90 segundos.
Figura 3.42A Liberação posicionai de uma costela elevada
enquanto se monitora um tender point na superfície posterior
próximo ao ângulo das costelas, em um espaço intercostal acima
ou abaixo da costela afetada. A posição de conforto pode
envolver a flexão dos joelhos, que caem para um dos lados, com
ajuste fino envolvendo o posicionamento da cabeça, pescoço
e/ou braços. O exame da influência da função respiratória sobre
o tender point também é utilizado.
Alternativamente:
• O paciente pode ficar sentado (Fig. 3.43) apoiando-se na
p e m a flexionada (pé sobre a mesa) e no tronco do
terapeuta.
• O terapeuta p a l p a o tender point c o m u m a m ã o e usa a
outra para apoiar a cabeça, g u i a n d o - a e m rotação para
ajuste f i n o , enquanto u m a combinação de flexão e flexão
lateral/rotação é estimulada pela modificação da
posição da perna de apoio.
• Q u a n d o o tender point m o n i t o r a d o d i m i n u i r a
intensidade da d o r e m 70% o u mais, mantém-se esta
posição p o r pelo menos 90 segundos.
• U m a m e l h o r a acentuada na função respiratória
frequentemente é observada após este simples método
de tratamento, c o m u m a u m e n t o óbvio na incursão da
caixa torácica e relato de sensação subjetiva de u m a
"respiração mais fácil".
Disfunção do espaço intercostal
(Fig.3.10GeH)
• Os tender points de disfunções nos espaços intercostais se
s i t u a m entre as inserções de costelas contíguas nas
cartilagens, próximos ao esterno.
Figura 3.42B Liberação posicionai de uma costela deprimida
envolve o monitoramento de um tender point na linha axilar
anterior, em um espaço intercostal acima ou abaixo da costela
afetada. O conforto pode ser conseguido posicionando-se as
pernas flexionadas, cabeça e/ou braços, bem como utilizando o
ciclo respiratório, até encontrar uma posição em que a dor à
palpação diminua em pelo menos 70%, ou desapareça do
tender point.
 O uso clínico das técnicas SCS 79

• A s costelas p o d e m parecer estar excessivamente

próximas, e o relato de d o r q u a n d o os tender points são
palpados p o d e ser m u i t o forte.
• Q u a n t o mais recente f o r a disfunção (frequentemente
u m a sequela de u m excesso de tosse), mais dolorosos
são os pontos.
• Pode-se p a l p a r edema e induração.
• E m condições crónicas, a pressão nestes tecidos moles
provoca u m a reação da extrema sensibilidade
observada e m disfunções mais recentes.
• Estas disfunções são encontradas na costocondrite, u m a
d o r persistente observada e m pacientes cardíacos.
• A sensibilidade nestes pontos p o d e estar relacionada à
disfunção respiratória e a sua liberação auxilia (junto
c o m a reabilitação d o padrão respiratório) na sua
normalização.
• Estas áreas de sensibilidade são c o m u n s e m indivíduos
c o m asma e após crises de b r o n q u i t e , b e m como n o
padrão tão c o m u m de respiração torácica superior
presente na hiperventilação franca o u incipiente, que
causa u m estresse i m p o r t a n t e nas estruturas intercostais Figura 3.43 Posição alternativa para o tratamento de costelas
c o m u m a p r o b a b i l i d a d e m a i o r de estes tender points deprimidas (ver o texto).
serem localizados à palpação (Perri & H a l f o r d , 2004;
Sachse, 1995).

~ atamento da disfunção e desconforto

- o espaço intercostal
• O tratamento consiste e m colocar o paciente e m posição
supina enquanto o terapeuta o u o paciente t o c a m o tender
point (Fig. 3.44).
• O t e r a p e u t a d e v e f i c a r d o l a d o da disfunção c o m sua
mão distai e m cima d o p o n t o , a menos que o próprio
paciente esteja desempenhando esta função.
• Amão p r o x i m a l apoia a cabeça/pescoço e os flexiona na
direção d o l a d o da disfunção, n u m ângulo de
a p r o x i m a d a m e n t e 45° na direção d o p é da mesa de
exame.
• Se o ajuste f i n o f o r eficaz, a d o r à palpação irá m e l h o r a r
r a p i d a m e n t e e a posição de conforto deverá ser m a n t i d a
por 90 segundos.

Alternativamente: Figura 3.44 O tratamento da disfunção nos espaços

• Este mesmo p r o c e d i m e n t o de liberação de tender points intercostais envolve a flexão da cabeça e do pescoço e
geralmente a coluna torácica na direção do tender point
na disfunção intercostal p o d e ser realizado na posição
palpado, que se situa próximo ao esterno. Uma posição sentada
sentada e p o d e ser ensinado ao paciente c o m o u m
é uma alternativa para se conseguir o posicionamento.
tratamento domiciliar.
• O p o n t o é localizado e o paciente — sozinho o u assistido
— é f l e x i o n a d o delicadamente na direção da d o r até esta
desaparecer.
• Esta posição é m a n t i d a p o r 90 segundos, depois o o u t r o
p o n t o p o d e ser localizado e tratado. Técnicas a d i c i o n a i s p a r a as costelas s ã o descritas n o
Capítulo 4, especialmente q u a n d o a função torácica f o i afe-
É difícil i m a g i n a r u m protocolo mais simples. tada p o r procedimentos cirúrgicos.
 CAPITU LO T R E S
80 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Observação sobre a técnica de induração

O Capítulo 1 apresenta u m a descrição da técnica de " i n d u -
r a ç ã o " de M o r r i s o n , u m m é t o d o soberbo que u t i l i z a os con-
ceitos da SCS n o tratamento da coluna, p a r t i c u l a r m e n t e n o
c u i d a d o de indivíduos frágeis e sensíveis (Fig. 1.1).
Este m é t o d o p o d e ser útil para acompanhar as várias a p l i -
cações de tratamento c o m SCS e m disfunções da coluna des-
critas neste capítulo.

Disfunções em flexão da coluna torácica

• De acordo c o m Jones e colaboradores (1995), o tender
point de u m a disfunção e m flexão d o p r i m e i r o segmento
torácico se localiza na superfície superior d o manúbrio, Figura 3.45A Tratamento da disfunção em flexão da coluna
na l i n h a média (Fig. 3.10G). torácica superior. O ajuste fino pode envolver o posicionamento
• Os tender points para disfunções e m flexão d o segundo da cabeça/pescoço em rotação e/ou flexão lateral além da
ao sexto segmento torácico f i c a m n o esterno, flexão.
a p r o x i m a d a m e n t e de 1 a 2 c m u m d o o u t r o
(Fig. 3.10G).
• O p o n t o anterior de T7 fica próximo da l i n h a média,
bilateralmente abaixo d o xifóide. O u t r o s pontos
anteriores dolorosos de T7 se e n c o n t r a m na m a r g e m
costal, próximo ao xifóide.
• A disfunção anterior de T8 a T U (disfunções e m flexão)
causa tender points localizados na parede a b d o m i n a l ,
a p r o x i m a d a m e n t e 2,5 c m ao l a d o da l i n h a média
(Fig.3.10A).
• O tender point na d i s f u n ç ã o a n t e r i o r de TIO fica
n u m a l i n h a h o r i z o n t a l l o c a l i z a d a 1 c m abaixo d o
umbigo.
• Os pontos de T9 e T8 se l o c a l i z a m 2,5 a 7,5 c m acima de
TIO, respectivamente.
• O p o n t o de T U fica 3 c m abaixo de TIO. Figura 3.45B Posição semi-sentada para exame e tratamento
• O p o n t o de T12 se situa na crista ilíaca na l i n h a axilar da disfunção em flexão de T2 a T6.
média (Fig. 3.10A).

N o t a : E m u m a d i s f u n ç ã o de rotação da região torácica

média é possível coexistirem disfunções e m extensão e fle-
xão; p o r e x e m p l o , u m a d i s f u n ç ã o e m flexão ( a n t e r i o r ) à
esquerda e de extensão (posterior) à direita.
Tratamento das disfunções em flexão torácica
anterior
Disfunções e m flexão torácica superior, semi-sentados o u
supino:
• O tratamento das disfunções e m flexão torácica superior
( T l a T6) p o d e ser realizado c o m o paciente
semi-sentado o u deitado de costas na mesa de tratamento.
• O paciente deve estar apoiado e m almofadas para
aumentar a flexão torácica superior, enquanto o tender
point é m o n i t o r a d o p o r u m a m ã o e a o u t r a m ã o do
terapeuta ajuda n o ajuste f i n o da posição de conforto
(Fig. 3.45).
Alternativamente:
• Se tratado sem o apoio de almofadas, c o m o paciente na
posição supina, a cabeça deve ser fletida na direção d o
peito enquanto o tender point é p a l p a d o como p o n t o de
m o n i t o r a m e n t o . (Esta é u m a posição m u i t o semelhante
àquela u t i l i z a d a para tratar a disfunção d o espaço
intercostal — Fig. 3.44.)
• O ajuste f i n o geralmente é feito c o m u m a rotação leve d o
queixo na direção da disfunção, o u para o l a d o oposto. A
cabeça deve estar apoiada e m flexão pela coxa d o tera-
peuta d u r a n t e os 90 segundos de liberação.
Semi-sentado:
• O m é t o d o de Jones para l i d a r c o m u m a disfunção e m
flexão da coluna torácica superior nos pacientes não
restritos ao leito recomenda sentar o paciente na mesa

de tratamento, i n c l i n a d o para trás sobre o p e i t o /
abdome d o terapeuta, de m o d o a p e r m i t i r facilmente a
realização de u m a flexão forçada da porção superior d o
tórax, c o n f o r m e i l u s t r a d o na Figura 3.45B.
• Diversas alterações na posição dos braços d o paciente
p o d e m ser usadas c o m o parte d o processo de ajuste f i n o
para i n t r o d u z i r " c o n f o r t o " e m diferentes segmentos
torácicos.
• O terapeuta palpa o tender point c o m u m a m ã o e u t i l i z a a
outra para adicionar variações de ajuste f i n o .
Disfunções e m flexão torácica i n f e r i o r
• Para tratar as disfunções e m flexão torácica i n f e r i o r
(Fig. 3.46A, B), deve-se colocar u m travesseiro debaixo
do pescoço e dos o m b r o s d o paciente e m posição supina.
• Se ajudar a r e d u z i r a sensibilidade n o tender point, u m
outro travesseiro deve ser colocado embaixo dos
glúteos, p e r m i t i n d o que a coluna l o m b a r se m o v a e m
flexão, o u os joelhos d o paciente d e v e m ser flexionados
e apoiados pelo terapeuta (mão o u coxa), que fica de pé
próximo à cintura enquanto palpa o tender point.
• Faz-se o ajuste f i n o m o v i m e n t a n d o - s e o corpo e m
inclinação lateral e/ou rotação, de u m m o d o o u de
outro, usando as pernas d o paciente como alavanca
(para o tratamento de T8).
• As disfunções e m flexão de T9 e T12 e n v o l v e m a mesma
posição — a cabeça e as nádegas d o paciente sobre u m
travesseiro, o u os joelhos flexionados d o paciente
apoiados pelo terapeuta, enquanto a mão distai deste
palpa o tender point a b d o m i n a l .
• O ajuste f i n o é f e i t o c o m u m m o v i m e n t o que i n t r o d u z
inclinação lateral leve, o u que altera levemente o g r a u de
flexão ( F i g . 3 . 4 6 A e B ) .
• O tender poin í deve ser constantemente m o n i t o r a d o e a
sensibilidade deve ser r e d u z i d a e m pelo menos 70%.
- O tratamento de T12 requer mais inclinação lateral d o
que as outras disfunções torácicas.
• Q u a n d o se encontrar u m a posição onde a sensibilidade
seja r e d u z i d a e m 70% o u mais, esta posição deverá ser
m a n t i d a p o r 90 segundos.
O Q u a d r o 3.11 m o s t r a as sugestões de S c h w a r t z (1986)
> tratamento destes pontos em u m paciente restrito ao
fcãto.
Jones descreve o t r a t a m e n t o das d i s f u n ç õ e s e m flexão
'rica i n f e r i o r da seguinte f o r m a :
Este procedimento geralmente é eficaz para qualquer um
deste grupo. Para flexionar o paciente em posição supina na
região da coluna toracolombar, é desejável usar uma mesa
capaz de levantar uma das extremidades [Fig. 3.46]. Uma
mesa plana pode ser usada se um travesseiro grandefor colo-
cado embaixo do quadril do paciente, levantando-o o sufi-
ciente para permitir a flexão do nível desejado da coluna.
Com o paciente em supíno, o terapeuta eleva os seus pés e
coloca sua própria coxa debaixo das coxas do paciente [como
O uso clínico das técnicas SCS 81
na Fig. 3.48]. Aplicando-se uma pressão proximal sobre as
coxas do paciente, ele promove uma flexão acentuada da sua
coluna toracolombar. Geralmente os melhores resultados
vêm de rotação moderada dos joelhos na direção da dor. Estas
disfunções são responsáveis por muitas lombalgias que não
se associam à sensibilidade das vértebras posteriormente. A
dor é referida da disfunção anterior para a região lombar,
sacral e glútea. O tratamento direcionado para as localiza-
ções posteriores destas disfunções, ao invés das origens da
dor, é desapontador.
Resumindo:
• O tratamento das disfunções e m flexão e n v o l v e n d o a
9 vértebra torácica à I l o m b a r geralmente é realizado
â a
colocando-se o paciente e m flexão na posição supina,
usando u m a almofada para a região superior das costas
e f l e x i o n a n d o os joelhos e q u a d r i l , que geralmente se
encontram e m rotação na direção d o l a d o da disfunção
(Figs.3.46A,Be3.48).
• Os tender points se encontram próximos à l i n h a média d o
abdome, o u levemente para o l a d o (Fig. 3.10A), e d e v e m
ser palpados d u r a n t e esta manobra.
• A m ã o p r o x i m a l d o terapeuta p a l p a o tender point
enquanto a posição d o paciente é m o d i f i c a d a , até que a
sensibilidade no p o n t o seja r e d u z i d a e m 70% o u mais.
• Esta posição deve ser m a n t i d a p o r 90 segundos, após os
quais retorna-se lentamente para a posição neutra.
• A posição de conforto geralmente consiste e m u m a
flexão acentuada da articulação, b e m como u m a
redução da sensibilidade nos tender points na superfície
anterior d o corpo.
Disfunções em extensão da coluna torácica
• Estas disfunções são tratadas de maneira semelhante à
usada para as da coluna cervical.
• Os tender points geralmente são encontrados nos
processos espinhosos, o u próximos a estes,
bilateralmente o u na massa muscular paravertebral.
• Geralmente, quanto mais baixa f o r a disfunção, mais
próximo o tender point se localiza d o processo espinhoso
(Fig.3.10F).
• A extensão direta (inclinação para trás) é o m é t o d o usual
u t i l i z a d o para o tratamento desta região c o m SCS, c o m o
paciente deitado de lado, sentado e m s u p i n o o u p r o n o .
Prono:
• A F i g u r a 3.47A ilustra o tratamento c o m SCS de u m a
disfunção e m extensão na região torácica superior, c o m
o paciente e m p r o n o .
De lado:
• Se o paciente estiver de lado, os seus braços d e v e m ficar
sobre u m travesseiro para evitar a rotação da coluna
(Fig. 3.47B).
 CAPITU LO T R Ê S
82 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Quadro 3.11 SCS e o paciente restrito ao leito
O uso d a S C S no contexto hospitalar é descrito no
Capítulo 4.
A descrição do tender point por S c h w a r t z
Schwartz (1 9 8 6 ) descreveu os tender points usados
c o m o monitores na a p l i c a ç ã o d e S C S c o m o sendo:
Feixes do tamanho de uma ervilha ou aumentos
localizados na faseia, fibrilas musculares, tecido
conjuntivo e fibras nervosas, bem como alguns
elementos vasculares.
É interessante notar que, ao contrário de outros
autores, ele observa que:
De uma forma geral, mas nem sempre, a pressão no
tender point irá causar dor em um local distante do
ponto em si.
Esta d e s c r i ç ã o , obviamente, define este p o n t o c o m o
um ponto-gatilho assim c o m o um tender point (Cap. 5).
Ele reconhece q u e : ''Tenderpoints" se assemelham aos
reflexos neurolinfáticos de C h a p m a n e os reflexos
miofasciais de Travell ( O w e n s 1 9 8 2 , Travell & Simons
1983).
Schwartz enfatiza a diferença entre a S C S e outros
m é t o d o s que usam estes pontos no tratamento
dizendo:
Os outros métodos invadem o próprio ponto, por
;
exemplo, com a agulha na acupuntura, injeção de
lidocafna no ponto, ou o uso de pressão ou
ultra-som para destruir o tender point.
Ele sugere que ao usar a S C S , se a p o s i ç ã o de conforto
for atingida e a sensibilidade no ponto palpado
desaparecer, diversas s e n s a ç õ e s p o d e m se tornar
aparentes ao terapeuta, c o m o uma "liberação súbita",
ou um "tremor", ou uma " s e n s a ç ã o de ceder" ou uma
" s e n s a ç ã o de derretimento", t o d o s indicando uma
mudança nos t e c i d o s em resposta à alteração
posicionai que foi efetuada pelo terapeuta.
A s duas fases d o processo de posicionamento s ã o
enfatizadas, a primeira sendo o movimento "grosseiro",
que leva a área ou o paciente à p o s i ç ã o de conforto
aproximada, e o "ajuste tino", que elimina o restante da
dor d o tender point.
Posições e s p e c i a i s para p a c i e n t e s restritos a o leito
Muitos tender points estruturais na coluna já foram
descritos em detalhes neste capítulo, portanto, no
resumo (adiante) das s u g e s t õ e s de Schwartz para
pacientes restritos ao leito, apenas as modificações
e s p e c í f i c a s nestas s i t u a ç õ e s s ã o enfatizadas.
Cervical anterior
• O s pontos cervicais anteriores localizados em torno
das extremidades d o s p r o c e s s o s transversos s ã o
facilmente a c e s s a d o s em um paciente acamado,
assim c o m o as p o s i ç õ e s de conforto (Fig. 3.18A), que
quase sempre requerem um grau de flexão e rotação
c o m inclinação lateral, geralmente para o lado o p o s t o
da dor.
Observação: O autor sugere que a rotação na direção
da dor geralmente é mais útil, e encoraja os leitores a
experimentarem a p o s i ç ã o que oferecer os melhores
resultados.
Cervical posterior:
• O s pontos cervicais posteriores se situam sobre ou
em torno das extremidades d o s processos
espinhosos e requerem e x t e n s ã o da c a b e ç a sobre o

Quadro 3.11 Continuação
pescoço, e/ou d o pescoço c o m o um todo (Fig. 3.22A),
o q u e é mais facilmente efetuado em pacientes
acamados se eles estiverem deitados d e lado, c o m -
sugere-se - o lado d a d o r para cima, já que (de
acordo c o m as diretrizes de Schwartz) a principal
inclinação lateral e a rotação para a posição de
"conforto" precisam ser feitos na direção d o lado d a
dor, o q u e ficaria difícil se o paciente estivesse
deitado sobre aquele lado.
• O ponto posterior d e C 3 pode requerer extensão ou
flexão para promover o conforto, e ambas as direções
devem ser delicadamente tentadas até q u e se
consiga a maior redução na sensibilidade.
Torácico posterior e coluna lombar
• Tender points torácicos posteriores e na coluna
lombar ficam próximos d o s p r o c e s s o s espinhosos na
região torácica superior e se tornam progressivamente
mais laterais, ficando sobre ou em torno d o s
p r o c e s s o s transversos das vértebras torácicas
inferiores e lombares.
• O s quatro s e g m e n t o s torácicos superiores são
tratados d e forma mais eficaz c o m o paciente deitado
de lado c o m o s braços repousando, se possível, na
região d o s o m b r o s (Fig. 3.47B) e c o m o braço d e
cima apoiado num travesseiro, a fim d e evitar a
introdução d e rotação.
• O paciente deve se inclinar para trás até o nível d o
tender point para remover o tender point palpado.
• Para as vértebras torácicas médias, p o n t o s
posteriores t a m b é m são tratados c o m o paciente
deitado d e lado, mas d e s t a vez c o m o s braços
seguros acima d a c a b e ç a , enquanto o paciente se
move para uma posição d e extensão.
• A s quatro vértebras torácicas inferiores são tratadas
para tender points posteriores (disfunções em
extensão), c o m o paciente em posição supina e o
terapeuta d e pé d o lado disfuncional, c o m uma mão
embaixo d o paciente para palpar o ponto.
• Segura-se a mão d o paciente d o lado o p o s t o d a dor,
levando-se o seu braço através d o peito na direção d o
terapeuta, de m o d o q u e o o m b r o daquele lado se
eleve a 3 0 ° - 4 5 ° d a cama, quando o ajuste fino
permitirá eliminar qualquer d o r residual.
• S e a c o n d i ç ã o d o paciente impossibilitar que ele vire
de lado, então o m é t o d o sugerido para as vértebras
torácicas inferiores poderá ser substituído pela
postura deitada d e lado descrita anteriormente.
Tender points lombares posteriores
• Os tender points lombares posteriores que são
descritos e ilustrados neste capítulo, que geralmente
são tratados c o m o paciente em prono, t a m b é m
p o d e m ser tratados d e forma eficaz c o m a posição
deitada d e lado.
• L 1 , L2, L3 e L4 devem ficar c o m o paciente deitado
de lado, c o m o lado d a disfunção para cima.
O uso clínico das técnicas SCS 83
• L1 e L2 (Fig. 3 . 4 9 B ) requerem que a perna superior
seja estendida diretamente, seguida d e a b d u ç ã o ou
adução, e/ou rotação (da perna) para qualquer um
d o s lados, que permitir o maior conforto.
• No tratamento d e L3 e L4, assim c o m o o ponto d o
pólo superior d e L5 (situado entre o quinto p r o c e s s o
espinhoso lombar e o primeiro p r o c e s s o espinhoso
sacral - Fig. 3 . 1 0 B ) e d o pólo inferior de L5
(localizado a meio caminho d o c o r p o d o sacro -
Fig. 3 . 1 0 B ) , introduz-se a b d u ç ã o e extensão
da perna, enquanto o ajuste fino é c o n s e g u i d o
por variações no grau d e extensão, b e m c o m o
pela introdução d e rotação interna ou externa
do pé.
• Para o tratamento d o tender point c o n h e c i d o c o m o
pólo médio de L5 (no sulco superior d o sacro), a
perna d e cima d o paciente deitado d e lado (lado
disfuncional) é flexionada no quadril e no joelho e
repousa sobre a coxa d o terapeuta.
• Realiza-se o ajuste fino d o movimento d a perna em um
grau maior ou menor d e flexão (Fig. 3 . 4 9 C ) e pelo
grau d e a b d u ç ã o ou adução necessário para gerar
conforto.
• O braço ipsilateral d o paciente p o d e , então, ser
usado no ajuste fino, fazendo c o m que penda para a
frente e para baixo na extremidade d a cama.
Disfunções torácicas anteriores
O s tender points torácicos anteriores se situam na
superfície anterior d o tórax, o s primeiros seis na linha
média e o s inferiores, levemente laterais em relação a
estes, bilateralmente, em intervalos d e
aproximadamente 1 -2 cm, de modo que de T8 em
diante o s tender points fiquem na musculatura
abdominal.
• Estes p o n t o s se relacionam diretamente c o m a
disfunção respiratória e r e s p o n d e m dramática e
rapidamente à metodologia d e S C S .
• A melhora na função respiratória geralmente fica logo
aparente para o paciente.
• Em pacientes acamados, o paciente fica em supino e
geralmente é necessário um travesseiro ou rolinho
para ajudar a apoiá-los enquanto se introduz a flexão
(Fig. 3.45A).
• Para o s seis tender points torácicos anteriores (que
ficam sobre o esterno), os braços d o paciente ficam
levemente afastados d o corpo, c o m os p é s apoiados
sobre a cama. O único movimento geralmente
necessário para melhorar a sensibilidade é a flexão da
c a b e ç a e d o p e s c o ç o em direção ao peito (quanto
mais inferior o ponto, maior o grau d e flexão
necessário).
• O ajuste fino envolve o movimento d a c a b e ç a
levemente na direção d o local d a dor palpada, ou para
o lado o p o s t o .
 CAPITULO T R E S
84 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Quadro 3.11 continuação
• Para o tratamento do tender point de T7 em diante, as
nádegas do paciente repousam sobre um travesseiro
de modo que o segmento envolvido não fique
apoiado, permitindo que fique em flexão.
• Alternativamente, o terapeuta pode apoiar os joelhos
flexionados e trazê-los na direção da c a b e ç a ,
flexionando a coluna lombar e torácica (Fig. 3 . 4 6 B ) .
• O ajuste fino p o d e envolver os tornozelos ou
incliná-los de lado na direção d o lado d a sensibilidade
palpada, ou para o lado o p o s t o , qualquer c o m b i n a ç ã o
que permita a maior redução da dor.
Lombar anterior
O s tender points lombares anteriores (Fig. 3.10A)
requerem um posicionamento semelhante àquele
indicado para os p o n t o s torácicos.
O Q u a d r o 3.11 mostra as sugestões de Schwartz (1986)
e m relação ao tratamento destes pontos e m pacientes
restritos ao leito.
Para os níveis torácicos de T5 a T8, os braços d e v e m ficar
acima d o nível da cabeça, para aumentar a extensão.
Sentado:
Q u a l q u e r disfunção e m extensão torácica p o d e ser
tratada c o m o paciente sentado, na mesa de exame o u
sobre u m b a n q u i n h o , c o m o terapeuta de pé ao seu l a d o
(Fig. 3.47C).
Idealmente, os pés d o paciente d e v e m estar apoiados n o
chão para m a i o r estabilidade.
U m a das m ã o s d o terapeuta p a l p a o tender point
localizado e m u m a d e t e r m i n a d a área segmentar da
disfunção, enquanto a outra m ã o faz o ajuste f i n o d o
paciente e m u m a posição onde se consegue " c o n f o r t o " ,
c o m queda de pelo menos 70% da sensibilidade.
Após 90 segundos, deve-se retornar lentamente à
posição neutra.
Disfunções em flexão da coluna lombar
E m geral, o posicionamento grosseiro é praticamente o
m e s m o para as disfunções e m flexão torácica, c o m tender
points na superfície anterior ( p r i n c i p a l m e n t e abdome) e
a posição de bem-estar consistindo e m levar o paciente à
flexão. (Ver Fig. 3.10Apara as posições destes pontos).
L I possui dois tender points: u m deles se encontra na
extremidade da espinha ilíaca ântero-superior, e o o u t r o
na superfície m e d i a n a d o ílio, b e m no m e i o da espinha
ilíaca ântero-superior (ElAS).
O tender point na disfunção anterior da segunda vértebra
lombar, encontra-se lateralmente à espinha ilíaca
anterior inferior ( E l A I ) .
Disfunção das costelas e d o s e s p a ç o s intercostais
O tratamento a d e q u a d o da disfunção das costelas e
d o s e s p a ç o s intercostais é descrito neste capítulo
e p o d e ser aplicado em pacientes acamados sem
nenhuma modificação.
Schwartz ( 1 9 8 6 ) relata que:
As disfunções dos espaços intercostais estão
implicadas na génese da costocondrite, a dor torácica
persistente no paciente que sofreu um ataque agudo
do miocárdio, angina "atípica" e síndrome da parede
torácica anterior. Eles estão fortemente implicados
nas costelas deprimidas e elevadas nas restrições
da mobilidade das costelas... e, assim, contribuem
com a etiologia e morbidade de muitas doenças
respiratórias.
• O tender point de L3 não é facilmente encontrado, mas
fica na superfície lateral da E I A I , pressionando-se
medialmente.
• O tender point de L4 encontra-se na inserção d o
l i g a m e n t o i n g u i n a l n o ílio.
• Os p o n t o s de L5 encontram-se n o corpo d o osso púbico,
b e m ao l a d o da sínfise.
0 método SCS
• O tratamento de todos estes pontos é semelhante àquele
usado para as disfunções e m flexão torácica, exceto pelo
fato de que os joelhos d o paciente são colocados juntos
(Fig. 3.48).
• E m disfunções bilaterais, ambos os lados d e v e m ser
tratados.
• L3 e L4 n o r m a l m e n t e necessitam de m a i o r inclinação
lateral n o processo de ajuste f i n o .
Disfunções em extensão da coluna lombar
Veja t a m b é m as várias o p ç õ e s de t r a t a m e n t o p a r a esta
região, descritas n o Capítulo 7, c o m o liberação p o s i c i o n a i
facilitada, e n o Capítulo 6, c o m o técnica f u n c i o n a l .
L1.L2
• Os tender points de L I e L 2 estão localizados próximos às
extremidades dos processos transversos das respectivas
vértebras (Fig. 3.10B).
• A s disfunções e m extensão relacionados a estas
articulações p o d e m ser tratadas c o m o paciente deitado
de bruços, sentado o u deitado de lado, usando-se os
tender points para m o n i t o r a r as m u d a n ç a s de
desconforto enquanto se p r o c u r a a posição de bem-estar.
Figura 3.47A Posição de conforto para os tender points
'elacionados às disfunções em extensão da coluna torácica
superior tratando de um paciente deitado de bruços.
Figura 3.47B Posição deitada de lado para o tratamento das
: sfunções em extensão torácica.
E m p r o n o (Fig. 3.49A):
• Se 0 paciente estiver deitado de bruços, o terapeuta fica
d o l a d o oposto à disfunção, segurando a perna n o l a d o
da disfunção/tender point, l o g o acima d o joelho,
estendendo e a d u z i n d o a mesma e m direção ao
terapeuta, e m u m m o v i m e n t o parecido c o m o de u m a
tesoura.
Deitado de l a d o (Fig. 3.49B):
• Se o paciente estiver deitado de lado, c o m o l a d o da
disfunção para cima, a parte superior da perna p o d e ser
estendida para i n t r o d u z i r extensão na região da
disfunção, enquanto se faz o ajuste f i n o através de
ligeira adução o u abdução da perna.
Figura 3.47C Paciente sentado com o terapeuta ao seu lado.
• Q u a n d o u m a posição de conforto f o r estabelecida, c o m
redução de pelo menos 70% da d o r n o tender point, o u
q u a n d o u m g r a u visível de m u d a n ç a n o tecido for
n o t a d o , esta deve ser mantida por 90 segundos, seguida
de u m retorno lento à posição neutra.
Ver a Tabela 3.11 para as sugestões de Schwartz (1986) em
relação ao t r a t a m e n t o destes p o n t o s e m u m paciente que
está restrito ao leito.
A l t e r n a t i v a deitado de lado (Fig. 3.49C):
• E m alguns casos de disfunção na região l o m b a r
relacionada às disfunções e m extensão, u m tender point
é localizado n o sulco sacral (Fig. 3.10B).
• A o invés de usar extensão do q u a d r i l (Fig. 3.49A e B), a
flexão d o q u a d r i l pode ser útil para alcançar o conforto
(Fig. 3.49C).
• O ajuste f i n o para alcançar o conforto p o d e e n v o l v e r
adução o u abdução da perna, o u alteração d o g r a u da
rotação da parte superior d o corpo.
L3, L4
• O tender point para u m a disfunção e m extensão de L3
encontra-se a p r o x i m a d a m e n t e a 7,62 c m lateral à espi-
nha ilíaca posterior superior, logo abaixo da espinha
ilíaca superior. O tender point de L4 encontra-se 2,5 a
5 centímetros para o l a d o , seguindo o c o n t o r n o da crista
(Fig. 3.10B).
 CAPITU LO T R E S
86 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

L5
• H á vários tender poin ts de L5 para disfunções e m
extensão, c o m o m o s t r a d o na F i g u r a 3.10B.
• Estes são todos tratados c o m o nas disfunções e m
extensão de L I e L 2 (Fig. 3.49 A, B e C), usando um
m o v i m e n t o de extensão semelhante ao de u m a tesoura
na perna d o paciente que se encontra deitado de bruços,
n o lado da disfunção, e fazendo o ajuste f i n o variando-se
a posição (ou tratado enquanto deitado de lado).
• E m alguns casos, a perna contralateral p o d e ser
flexionada (sobre a extremidade da mesa) para alcançar
o conforto n o tender point.
• C o m o e m todos os protocolos de SCS, assim que u m a
redução de 70% na sensibilidade d o tender point tenha
sido alcançada, a posição deve ser m a n t i d a p o r 90
segundos antes de retornar lentamente à posição neutra.

SCS para a disfunção do psoas (e para problemas

recorrentes na articulação sacroilíaca)
Figura 3.48 A posição de conforto para as disfunções dos
segmentos de T9 às regiões lombares inferiores requerem
posicionamento em flexão, inclinação lateral e rotação, até se
conseguir conforto no tender point monitorado na parede
abdominal inferior ou na área da EIAS.
• O tratamento das disfunções e m extensão de L3 e L4 é
o b t i d o c o m o paciente e m p r o n o , o terapeuta n o lado da
disfunção, o u c o m o paciente deitado de l a d o (Fig.
3.49 A , B e C).
• O joelho o u a coxa d o terapeuta p o d e m ser u t i l m e n t e
colocados embaixo da coxa levantada d o paciente para
mantê-la e m extensão enquanto se faz o ajuste f i n o , que
é realizado n o r m a l m e n t e através de abdução e rotação
externa d o pé.
• Este p r o c e d i m e n t o t a m b é m p o d e ser realizado c o m o
paciente deitado de lado, c o m o lado da disfunção para
cima.
• O p é d o terapeuta deve ser colocado na cama, atrás da
d i s f u n ç ã o n o psoas baseado n o t r a b a l h o de G o o d h e a r t
perna de baixo d o paciente.
(1985).
• A perna de cima d o paciente é levantada e a coxa
estendida desta perna pode, então, ser apoiada na coxa
d o terapeuta.
• A rotação d o pé e o posicionamento da perna d o
paciente e m u m p l a n o mais anterior o u posterior,
sempre e m a l g u m g r a u de extensão, é o mecanismo de
ajuste f i n o para r e d u z i r o u remover a d o r d o tender point
p a l p a d o d u r a n t e este processo.
• O tender point d o iliopsoas localiza-se a p r o x i m a d a m e n t e
a 5 c m m e d i a l e ligeiramente abaixo da espinha ilíaca
ântero-superior.
• O terapeuta se posiciona n o l a d o contralateral ao que
está sendo tratado.
• C o m o paciente deitado de costas, c o m os joelhos b e m
afastados (Fig. 3.50) e flexionados e os tornozelos
cruzados, elevam-se os m e m b r o s através da flexão d o
q u a d r i l — a p o i a d o na perna d o terapeuta.
• O processo consiste e m encontrar o g r a u de flexão d o
q u a d r i l que r e d u z v i s i v e l m e n t e a d o r p a l p a d a n o tender
point, q u a n d o então se i n t r o d u z o ajuste f i n o c o m u m a
ligeira flexão lateral o u rotação, a v a l i a n d o os efeitos
sobre a sensibilidade.
• Q u a n d o a sensibilidade cai e m pelo menos 70%, a
posição é m a n t i d a d u r a n t e pelo menos 90 segundos,
antes de retornar o paciente lentamente à posição neutra.
Jones a f i r m a :
Sempre que há uma queixa de dor no joelho, coloque o pé
daquela perna por cima (no estágio de cruzamento da perna].
Este tratamento causa flexão, rotação externa visível e abdu-
ção da articulação coxofemoral. Sempre que você tiver um
paciente com problema sacroilíaco recorrente, lembre-se de
verificar esta disfunção. Ela também é comum quando não
há nenhuma disfunção sacroilíaca (Jones et al, 1995)
N o Capítulo 4, é descrita u m a variação cio tratamento da
Tender points do forame sacral e dor lombar
E m 1989, os m é d i c o s osteopatas Ramirez, H a m e n e W o r t h
i d e n t i f i c a r a m u m a série de " n o v o s " tender points, coletiva-
m e n t e conhecidos c o m o tender points sacrais m e d i a i s .
Descobriram que estes tender points estão diretamente rela-
cionados à disfunção pélvica e à região l o m b a r e que eles são

Figura 3.49A A posição de conforto para um tender point
associado à disfunção em extensão da coluna lombar
geralmente requer o uso das pernas do paciente deitado de
bruços para conseguir a extensão e ajuste fino.
Figura 3.43B Posição deitada de lado para o tratamento das
disfunções em extensão lombar.
sensíveis aos métodos m u i t o simples de liberação c o m SCS
(Ramirez et a l 1989).
v
A l g u n s anos depois, Cislo e colaboradores (1991) descre-
veram mais tender points nos forames sacrais que eles i d e n -
tificaram como estando relacionados a torsões sacrais. Cislo
e colaboradores estabeleceram diretrizes claras sobre a u t i -
lidade destes n o tratamento da l o m b a l g i a associada à torsão
>acral, usando métodos de contra-estiramento.
O uso clínico das técnicas SCS 87
Figura 3.49C Algumas disfunções em extensão lombar, onde,
por exemplo, o tender point fica no sulco sacral superior, podem
ser aliviadas se o quadril for flexionado na posição deitada de
lado, conforme ilustrado.
A identificação o r i g i n a l dos " n o v o s " p o n t o s sacrais
mediais ocorreu d u r a n t e o tratamento de u m paciente c o m
d o r crónica n a região l o m b a r e h i p e r m o b i l i d a d e pélvica
(Ramirez et al., 1989). Observou-se que os métodos de con-
t r a - e s t i r a m e n t o e r a m eficazes u t i l i z a n d o - s e tender points
lombares posteriores e anteriores; p o r é m , apesar d o c o n -
forto relativo, o paciente ficava c o m "tenderpoints n o meio d o
sacro, sem a s s o c i a ç ã o a o u t r o s p r o b l e m a s " . Estes, i n i c i a l -
m e n t e , f o r a m i g n o r a d o s , mas q u a n d o a d o r nas costas d o
paciente reapareceu, os pontos sacrais f o r a m reavaliados e
diversas p o s i ç õ e s de liberação f o r a m tentadas. Reconhe-
cendo que o " a g r u p a m e n t o " {crowding) o u " d o b r a d u r a " d o
tecido geralmente u t i l i z a d o para i n d u z i r conforto nos tender
points era impossível na área médio-sacral, os pesquisado-
res, então, e x p e r i m e n t a r a m aplicar pressão e m várias áreas
d o sacro.
R a m i r e z et a l . (1989) e x p l i c a r a m seu progresso desde
então:
Nas 3 semanas seguintes após este encontro inicial com os
tender points sacrais sem nome, 14 pacientes com queixa de
dor na região lombar (sacral ou lombar, com ou sem dor radi-
cular) apresentaram sensibilidade em um ou mais dos novos
tender p o i n t s sacrais. Finalmente, encontramos seis novos
tender p o i n t s , todos aliviados com técnicas de liberação
posicionai no sacro.
Localização dos novos tender points sacrais mediais
C o l e t i v a m e n t e conhecidos c o m o "tender points sacrais
m e d i a i s " , estes são localizados como descrito a seguir:
• H á dois possíveis tender points p r o x i m a i s que se f i c a m ao
lado da l i n h a média, a p r o x i m a d a m e n t e 1,5 c m m e d i a l
ao aspecto inferior da espinha ilíaca posterior superior
(CIPS), bilateralmente, conhecidos como SP1 (de sacro
 CAPÍT U LO T R Ê S
88 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
posterior). N a F i g u r a 3.51 estes dois pontos (esquerdo e
direito) são identificados pela letra A .
• Os dois tender points distais são conhecidos como SP5 e
p o d e m ser localizados aproximadamente a 1 cm
medialmente e 1 c m acima dos ângulos laterais inferiores
d o sacro, bilateralmente. N a F i g u r a 3.51 estes dois
pontos (esquerdo e direito) são identificados pela letra E.
• Os dois últimos tender points p o d e m ser localizados na
l i n h a média: u m (SP2) se encontra entre a p r i m e i r a e a
segunda tuberosidade sacral, estando e n v o l v i d o s na
extensão sacral, enquanto o o u t r o (SP4) encontra-se na
b o r d a p r o x i m a l d o h i a t o sacral, i d e n t i f i c a d o como u m
p o n t o de flexão sacral. N a Figura 3.51 estes dois pontos
(superior e i n f e r i o r ) são identificados pelas letras B e D .
• Schwartz i d e n t i f i c o u u m sétimo p o n t o que se encontra
entre a segunda e a terceira tuberosidades sacrais (PS3),
o q u a l está relacionado à extensão sacral. N a F i g u r a 3.51
este ponto está identificado pela letra C.
Como identificar tender points medianos sacrais
C i s l o e colaboradores (1991) o b s e r v a m que q u a n d o eles
c o m e ç a r a m a tentar identificar as localizações precisas dos
tender points sacrais, eles u s a r a m a palpação da resistência,
c o m o descrito i n i c i a l m e n t e neste capítulo e c o m mais p r o -
f u n d i d a d e n o Capítulo 2.
Entretanto, eles a f i r m a m :
Descobrimos que quando estes tender p o i n t s ocorrem em
grupos, a mudança sudomotora associada geralmente é con-
fluente no meio do sacro. Por esta razão, começamos a procu-
rar todos os seis pontos em todos os pacientes com lombalgia,
mesmo na ausência de alterações sudomotoras.
Tratamento
do psoas
do lado 1 posicionai para a disfunção do
oposto ao \
do operador: _
Exemplo:
Músculo
\
psoas
'
esquerdo
Eles a f i r m a m que este processo de localização p o d e ser
rápido se pontos de referências ósseas f o r e m usados d u r a n t e
o exame estrutural n o r m a l .
Tratamento dos tender points sacrais mediais
(Fig. 3.52)
• C o m o paciente deitado de bruços, aplica-se pressão n o
sacro de acordo c o m a localização d o tender point sendo
tratado.
• A pressão é sempre diretamente para b a i x o , para i n d u z i r
rotação e m t o r n o de u m suposto eixo oblíquo o u
transverso d o sacro.
• Os tender points de SP1 requerem aplicação de pressão
n o canto d o sacro, oposto ao quadrante onde se encontra o
tender point, isto é, o SP1 esquerdo requer u m a pressão
n o ângulo lateral i n f e r i o r d i r e i t o d o sacro.
• Os tender points de SP5 requerem aplicação de pressão
próximo à base do sacro, no lado contralateral, isto é, u m
p o n t o SP5 d i r e i t o requer u m a pressão para baixo — e m
direção ao c h ã o — n a base sacral esquerda, justa- medial
à articulação sacroilíaca.
• A liberação d o tender point de SP2 (extensão sacral)
requer pressão para baixo (na direção d o chão) na linha
média do ápice do sacro.
• O tender point i n f e r i o r de SP4 (flexão sacral) requer
pressão na linha média da base do sacro.
• O tender point SP3 de Schwartz (extensão sacral) requer o
m e s m o tratamento descrito anteriormente para o SP2.
• E m todos estes exemplos é fácil ver que a pressão está
tentando exagerar o padrão de distorção existente presumido
para aquele p o n t o , que se encontra a l i n h a d o aos
Figura 3.50 Liberação
psoas.
 O uso clínico das técnicas SCS 89

dispostos), i n d u z i n d o a extensão da coluna, o que

Figura 3.51 Posições de
tender points relacionados à n o r m a l m e n t e alivia a d o r palpada e m
disfunção sacral e lombar. a p r o x i m a d a m e n t e 40%.
• Graus diferentes de extensão (e às vezes flexão) são
então tentados para achar a posição que reduz a
sensibilidade no(s) ponto(s) de maneira mais efefiva.
• Q u a n d o isto for alcançado, introduz-se cuidadosamente
u m a inclinação lateral da parte superior d o corpo o u das
pernas para longe d o tronco, para avaliar os efeitos
sobre a d o r palpada.
• C o m o e m todos os procedimentos de SCS, a posição
f i n a l é m a n t i d a por 90 segundos se a d o r tiver sido
r e d u z i d a e m pelo menos 75% no(s) tender point (s).

Identificação de tender points nos forames sacrais

Tender points a d i c i o n a i s f o r a m , m a i s t a r d e , i d e n t i f i c a d o s
c o m o resultado de d i f i c u l d a d e para tratar u m paciente "difí-
c i l " (Cislo et al., 1991) (Fig. 3.53).
U m paciente c o m l o m b a l g i a e torsão sacral recorrente
estava sendo tratado c o m m é t o d o s de SCS c o m resultados
insatisfatórios. Q u a n d o procedimentos de energia muscular
t a m b é m f o r a m considerados i n a d e q u a d o s , u m a pesquisa
detalhada f o i feita na região e u m a área de sensibilidade que
havia sido previamente i g n o r a d a f o i identificada e m u m dos
forames sacrais.
A e x p e r i m e n t a ç ã o de várias posições de liberação para
este tender point p r o d u z i u b e n e f í c i o s e t a m b é m o exame
desta região e m outros pacientes c o m l o m b a l g i a e evidência
de torsão sacral.
Todos os pacientes [queforam examinados] apresentaram
sensibilidade em um dos forames sacrais, ipsilateral ao eixo
oblíquo ]do sacro]. (Cislo etal, 1991).
Figura 3.52 Tratamento com SCS de tender points mediais
e acionados à disfunção sacral e lombar.
_

Estes tender points d o forame f o r a m nomeados de acordo

c o m sua posição anatómica e ainda serão diferenciados dos
conceitos da SCS e liberação posicionai, conforme tender points sacrais m a r g i n a i s , p r e v i a m e n t e i d e n t i f i c a d o s
explicado anteriormente. p o r Jones, e dos tender points m e d i a i s descritos a n t e r i o r -
Jones descreve seu m é t o d o de utilização dos tender points mente.
crais identificados p o r Ramirez et al. (1989):
Para ser simples e prático, eu procuro os tender points.
Quando encontro um, pressiono o sacro o mais longe possí-
vel do tender point. (jones et al, 1995, p. 84).
Figura 3.53 Tender
points no forame
E s e os pontos sacrais mediais sacral, conforme
•stiverem sensíveis demais? descrito no texto.

De tempos e m tempos, a pressão n o sacro se m o s t r o u d o l o -

•osa demais para determinados pacientes, e u m r e f i n a m e n t o
mas técnicas de SCS f o i então d e s e n v o l v i d o para os pontos
b e d i a i s (não os da l i n h a m é d i a ) .
O paciente é colocado sobre u m a mesa, deitado de
bruços, c o m a cabeça e os pés elevados ( u m a mesa estilo
M c M a n u s adaptável p o d e conseguir o resultado
pretendido, assim c o m o travesseiros adequadamente
 CAPÍTULO T R Ê S
90 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
C l i n i c a m e n t e , estes tender points f o r a m localizados se-
g u n d o suas posições e m relação à espinha ilíaca posterior
superior.
• 0 mais proximal dos pontos (FS1 — tender point d o
forame sacral 1) encontra-se a 1,5 c m diretamente
m e d i a l ao ápice da EIPS.
• Cada tender point d o forame sacral n u m e r a d o e m
sequência (FS2, FS3, SF4) encontra-se a p r o x i m a d a m e n t e
1 c m abaixo da localização d o tender point precedente.
Localizando os tender points forames sacrais
O exame dos forames sacrais deve ser u m processo relativa-
mente rápido.
• Se u m a torsão sacral for identificada, o f o r a m e n o lado
ipsilateral deve ser examinado através de palpação e o
mais sensível destes é tratado c o n f o r m e descrito a
seguir.
• U m a torsão esquerda (para frente o u para trás) e n v o l v e
o forame d o lado esquerdo.
• A l t e r n a t i v a m e n t e , a palpação dos forames usando o
método de palpação da resistência (Cap. 2) p o d e revelar
u m a disfunção, mesmo se a natureza precisa da mesma
não estiver clara.
• Se h o u v e r u m a restrição dérmica óbvia sobre u m forame
e se a compressão deste f o r dolorosa, sugere-se a
existência de a l g u m g r a u de torsão sacral — n o m e s m o
lado d o forame sensível.
Protocolo de tratamento para pontos de forames sacrais
Para t r a t a m e n t o de u m tender point l o c a l i z a d o sobre u m
forame sacral n o lado esquerdo (Fig. 3.54):
• O paciente deita-se de bruços c o m o terapeuta ao l a d o
d o paciente, contralateral ao tender point d o forame a ser
tratado — lado d i r e i t o neste exemplo.
• A perna direita (neste exemplo) é a b d u z i d a e m
a p r o x i m a d a m e n t e 30°.
• O terapeuta aplica pressão n o forame sensível c o m sua
m ã o esquerda (neste exemplo) c o m o paciente
atribuindo uma nota " 1 0 " ao desconforto resultante.
• O terapeuta, então, aplica pressão no ilíaco u m p o u c o
lateralmente à EIPS direita d o paciente, direcionado
ântero-medialmente, usando seu antebraço o u m ã o
direita (neste exemplo). Isto deve r e d u z i r o relato de
sensibilidade d o tender point.
• Variações no ângulo de pressão e pequenas variações na
posição da perna direita são usadas para ajuste f i n o .
• O g r a u de redução da sensibilidade n o tender point d o
f o r a m e sacral p a l p a d o deve alcançar 70%.
• A posição de c o n f o r t o é m a n t i d a p o r 90 segundos, antes
de u m retorno passivo lento à posição neutra (perna de
v o l t a sobre a mesa, contato liberado).
• M e s m o que a torsão sacral seja e m u m eixo para frente
o u para trás, ela deve responder ao mesmo protocolo de
tratamento descrito.
Tensegridade e a pelve
N o início deste capítulo f o i deita u m a descrição de tensegri-
dade.
A o se tentar compreender a biomecânica interna dos efei-
tos d o tratamento dos pontos sacrais mediais, o u pontos de
forames sacrais, como descritos anteriormente, pode ser útil
ter e m m e n t e o equilíbrio entre as forças de c o m p r e s s ã o e
tensão e outros conceitos de tensegridade (Fig. 3.54B e C).
Disfunção pubococcígea
O tender point da d i s f u n ç ã o p u b o c o c c í g e a encontra-se n o
aspecto s u p e r i o r d o r a m o l a t e r a l d o p ú b i s , a p r o x i m a d a -
mente distante da sínfise, à largura de u m polegar (Fig. 3.55).
Método
• O paciente se deita de costas enquanto a perna
ipsilateral é flexionada (Fig. 3.56) até que a sensibilidade
n o p o n t o p a l p a d o caia e m pelo menos 70%.
• Compressão d o eixo l o n g i t u d i n a l d o fémur e m direção à
pelve p o d e ser útil como parte d o ajuste f i n o .
Glúteo médio
O tender point na disfunção d o glúteo m é d i o é lateral, na espi-
n h a ilíaca póstero-superior (Fig. 3.57).
Método
• A perna ipsilateral d o paciente e m p r o n o é estendida ao
nível d o q u a d r i l e a b d u z i d a (Fig. 3.58) até que o relato de
d o r d i m i n u a e m pelo menos 70%.
Isquiotibial medial (semimembranoso)
O tender point n o músculo isquiotibial m e d i a l (semimembra-
noso) está localizado na superfície póstero-medial da tíbia,
na inserção tendínea d o semimembranoso (Fig. 3.59).
Método
• O paciente se deita de costas, c o m a perna afetada para
fora da mesa, de m o d o que a coxa fique estendida e
ligeiramente a b d u z i d a e o joelho seja flexionado
(Fig. 3.60).
• Faz-se u m a rotação interna da tíbia para ajuste f i n o , a
f i m de r e d u z i r o relato de d o r n o tender point e m pelo
menos 70%.
Isquiotibial lateral (bíceps femoral)
O tender point lateral d o jarrete se encontra na inserção tendí-
nea d o b í c e p s f e m o r a l , na superfície póstero-lateral da
cabeça da fíbula (Fig. 3.61).
 O uso clínico das técnicas SCS 91

Método Tibial anterior

• O paciente deita-se de costas, c o m a perna afetada para
O tender point t i b i a l anterior é encontrado e m u m a depressão
fora da mesa, de m o d o que a coxa f i q u e estendida e
d o tatus, m e d i a l ao t e n d ã o d o t i b i a l a n t e r i o r e a n t e r i o r ao
ligeiramente a b d u z i d a e que o joelho seja f l e x i o n a d o
maléolo m e d i a n o (Fig. 3.63).
(Fig. 3.62).
• Adução o u abdução, assim como rotação externa o u
Método
interna da tíbia, são i n t r o d u z i d a s para ajuste f i n o , a f i m
• O joelho ipsilateral d o paciente e m p r o n o é flexionado
de r e d u z i r a sensibilidade n o tender point e m pelo menos
enquanto o p é é i n v e r t i d o e o tornozelo r o d a d o
70%.
internamente para ajuste f i n o (Fig. 3.64), até que a
sensibilidade no tender point p a l p a d o seja r e d u z i d a e m
pelo menos 70%.

Reações após a S C S

Apesar da extrema delicadeza dos métodos e n v o l v i d o s na

Figura 3.54A Tratamento com SCS de tender points no
•;rame sacral relacionados à disfunção de torção sacral.
aplicação de todas as liberações posicionais e m geral, e da
SCS e m p a r t i c u l a r , e m a p r o x i m a d a m e n t e u m terço dos
pacientes é possível haver u m a reação caracterizada p o r d o r
o u fadiga, semelhante ao que ocorre c o m m e d i d a s terapêu-
ticas mais exaustivas.
Esta reação é c o n s i d e r a d a o r e s u l t a d o de processos de
adaptação homeostática e m resposta ao tratamento e é u m a
característica de várias f o r m a s de t r a t a m e n t o aparente-
mente bastante leves. Já que a base filosófica para m u i t o d o
trabalho c o r p o r a l e n v o l v e o conceito d o próprio tratamento
a g i n d o de f o r m a catalítica, c o m o processo de normalização
o u cura sendo a prerrogativa d o próprio corpo, a reação des-
crita anteriormente é u m a parte esperada d o processo.

Figura 3.54B Articulações e

ligamentos no aspecto posterior
da metade direita da pelve e
5 vértebra lombar. (De Gra/s
a

Anatomy,38"- edição).

—^amentos

sacroilíaeos Ligamento iliolombar

ixisteriores curtos

- ç a m e n t o sacrotuberal
Forame isquiático maior

_çamentos
ãacroilíaoos Ligamento sacroespinal
eriores longos

- Forame isquiático menor

ro - a s superficiais
x gamento
s a r o c c í g e o posterior
Ligamento sacrotuberal
_ç=Tiento sacrotuberal
- i - g e m helicóide

=-rcesso falciforme
 CAPÍTULO T R E S
92 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Figura 3.54C Um modelo

c T o u simples de estrutura de
tensegridade em que
tensões internas (T) e forças
de compressão aplicadas
externamente (C) são
absorvidas pelo componente
sólido e pelas estruturas
elásticas por meio de
adaptação da forma. (De
Chaitow 1999).

É lógico e prático p e d i r que o paciente abstenha-se de ati-

v i d a d e física excessiva p o r algumas horas após o tratamento
c o m SCS p a r a e v i t a r u m possível r e t o r n o da alteração d o
Figura 3.56 Tratamento da disfunção pubococcígea.
tônus que havia sido corrigida.

Outras áreas corporais

O resumo das localizações de tender points de SCS e posições
de c o n f o r t o sugeridas neste capítulo não é abrangente.
O autor acredita plenamente que u m a vez que os concei-
tos b á s i c o s da m e t o d o l o g i a e m e c a n i s m o s subjacentes de
SCS t e n h a m sido c o m p r e e n d i d o s , u m terapeuta competente
c o m boas h a b i l i d a d e s básicas manuais e de palpação deve
ser capaz de a p l i c a r o m é t o d o e m p r a t i c a m e n t e q u a l q u e r
condição, na m a i o r i a das situações clínicas, agudas e cróni-
cas, leves o u graves.
Recomenda-se u m a l e i t u r a p r o f u n d a d o texto de Jones
(1981), além de comparecer às aulas de p ó s - g r a d u a ç ã o ,
seminários e oficinas que ensinam a essência e os detalhes d o
método.
N o p r ó x i m o capítulo serão descritas m a i s aplicações e
refinamento das técnicas de SCS — e m particular as d i r e t r i -
zes oferecidas p o r Goodheart (1985) que v i s i v e l m e n t e s i m -
p l i f i c a m a SCS, assim como o notável m é t o d o de "elevação
coceigea" e o útil m é t o d o de tratamento pélvico de M o r r i s o n
("elevação i n g u i n a l " ) — que c o m p l e m e n t a m os tratamentos
mostrados neste capítulo.
N o Capítulo 5 é descrita a PRT ( i n c l u i n d o a SCS) para uso
n o tratamento de p o n t o s - g a t i l h o miofasciais.

R a c i o c í n i o clínico

C o m a i n f o r m a ç ã o neste e e m c a p í t u l o s subsequentes e
u s a n d o o p r i n c í p i o b á s i c o de i d e n t i f i c a r áreas de d o r e m
estruturas encurtadas e aliviando-as através de posiciona-
Ponto púbico
superior m e n t o , deve ser possível para o leitor f amiliarizar-se c o m as
possibilidades clínicas oferecidas pelo PRT, e m geral, e pela
SCS e m p a r t i c u l a r , sem ficar preso a p r o c e d i m e n t o s que
seguem fórmulas rígidas.
De f o r m a mais r e s u m i d a , a SCS sugere os seguintes p r o -
cedimentos se os tecidos estiverem r e s t r i n g i d o s o u d o l o r i -
dos, c o m alguns tecidos m o s t r a n d o " t e n s ã o " e outros " f r o u -
xidão":
• Considere as estruturas tensas como sítios primários de
localização de tender points (Cap. 2).
• Localize o p o n t o mais doloroso usando palpação
Figura 3.55 Tender po/nf pubocoecígeo.
simples, tais c o m o " r e s t r i ç ã o " (Cap. 3).

• M o n i t o r e este p o n t o enquanto posiciona e faz o ajuste
fino dos tecidos para r e d u z i r a d o r percebida e m pelo
menos 70%.
• M a n t e n h a a posição de conforto p o r não menos d o que
90 segundos.
• Retorne lentamente para a posição neutra e reavalie.
• Espere u m a m e l h o r a f u n c i o n a l instantânea (maior
a m p l i t u d e de m o v i m e n t o , p o r exemplo) e a l g u m a
redução na d o r / desconforto que deve, c o m u m e n t e , se
seguir e aumentar d u r a n t e as horas e dias seguintes.
A s diretrizes de Goodheart, c o m o explicadas n o Capítulo
4 são p a r t i c u l a r m e n t e úteis e m tomadas de decisão clínicas
O uso clínico das técnicas SCS 93
q u a n d o confrontadas c o m condições agudas o u complexas,
u m a vez que se baseiam na formulação básica de "exagerar
a d i s t o r ç ã o " e " r e p r o d u z i r as p o s i ç õ e s d a d i s f u n ç ã o " —
como explicado n o Capítulo 1 .
O l e i t o r é f o r t e m e n t e aconselhado a r e v i s i t a r os vários
quadros neste capítulo que c o b r e m diferentes aspectos de
t o m a d a s de decisão clínicas. Os q u a d r o s m a i s relevantes
para o raciocínio clínico são:
• Q u a d r o 3.2: Situações ideais para a aplicação de
SCS/PRT
• Q u a d r o 3.3: Diretrizes para a aplicação de SCS.
• Q u a d r o 3.4: Diretrizes de posicionamento.
• Q u a d r o 3.5: Duração e SCS.
 .0 T R E S
94 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
• Q u a d r o 3.6: Q u e pontos d e v e m ser tratados p r i m e i r o ?
• Q u a d r o 3.7; A l g u n s dos efeitos da compressão susten-
tada.
• Q u a d r o 3.8: SCS: contra-indicações e precauções.
• Quadro 3.9: Indicações de SCS (isolada ou combinada a
outras m o d a l i d a d e s ) .
• Q u a d r o 3.11: SCS n o tratamento de pacientes restritos ao
leito.
A SCS e outros métodos de liberação posicionai são mais
apropriados e m situações agudas o u subagudas. Eles t a m -
b é m p o d e m oferecer maiores benefícios e m condições cróni-
cas mas, p o r sua natureza não-invasiva e i n d i r e t a , não são
capazes de m o d i f i c a r alterações estruturais (fibrose e t c ) .
O resultado f i n a l de tal posicionamento, se indolor, exe-
cutado lentamente e m a n t i d o p o r u m período a p r o p r i a d o de
t e m p o ( Q u a d r o 3.5), é:
Figura 3.64 Tratamento do tibial anterior usando o tender
point como monitor do desconforto.
• U m a redução na hiper-reatividade das estruturas
neurais.
• U m restabelecimento destas para alcançar u m
c o m p r i m e n t o de repouso n o r m a l de f o r m a indolor.
• R e d u ç ã o da a t i v i d a d e nociceptiva (Cap. 1).
• R e d u ç ã o n o estresse fascial.
• M e l h o r a circulatória.
Esperamos que as explicações detalhadas neste capítulo
possam ter conscientizado o leitor o suficiente para p e r m i t i r
u m a e x p e r i m e n t a ç ã o u t i l i z a n d o os princípios e n v o l v i d o s

e m situações clínicas de ambas as áreas apresentadas e t a m -
bém de outras.
C o n t a n t o q u e os p r i n c í p i o s gerais de n ã o causar
n e n h u m a d o r adicional enquanto p r o m o v e o alívio da d o r
no p o n t o sensível p a l p a d o d u r a n t e o p o s i c i o n a m e n t o e o
ajuste f i n o sejam respeitados, possivelmente n e n h u m dano
será causado e u m p r o f u n d o g r a u de alívio da d o r e m e l h o r a
funcional serão possíveis.
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 S C S avançado e
abordagens funcionais
C O N T E Ú D O DO CAPÍTULO
Efeitos colaterais
Pacientes que 'escondem' a dor que sentem
O paciente hospitalizado
Descrição de Schwartz do tender point
Dificuldades do tratamento manual feito em
hospital
Uso da liberação posicionai no pós-operatório
Teste e tratamento dos padrões fasciais
S C S para insuficiência respiratória
Tratamento indireto da costela
Melhorando a drenagem linfática
Liberação posicionai na gravidez
Métodos de S C S nos pacientes acamados
em hospital
Inovações de Goodheart
na liberação posicionai
O músculo está fraco ou forte?
Diferentes focos
Conselho de auto-ajuda
Reduzindo o tempo que a liberação
posicionai é mantida
É simples a instrução da 'respiração assistida'
por Goodheart?
O que faz os "dedos abertos"?
Tratamento do psoas usando o protocolo
deGoodheart
Técnicas de Goodheart e Morrison
Elevação coccígea ('filamento terminal cefálico')
'Elevação inguinal' de Morrison
Liberação posicionai e tratamento craniano
Tratamento das estruturas cranianas
Movimentos observados na junção esfenobasilar
Dois exercícios cranianos
Abordagem craniana através do S C S de Jones
Tratamento da disfunção craniana usando os
tender points de Jones
Métodos de liberação posicionai para
problemas na ATM
Este capítulo contém detalhes, discussões e esboço d o poten-
cial para uso de SCS (e outros métodos de liberação posicio-
nai) n u m a variedade de diferentes parâmetros e contextos:
97
• SCS e outras técnicas funcionais (Cap. 6) têm sido
98
mostradas que oferecem maiores benefícios para
98
pacientes hospitalizados (notavelmente pós-cirúrgicos)
99
(ver t a m b é m detalhes d o uso d o SCS e m pacientes
acamados no Cap. 3).
99
• Protocolos específicos de liberação posicionai estão
99
resumidos e m relação à situações pós-cirúrgicas,
100
disfunção respiratória, problemas na articulação
100
têmporo-mandibular, gravidez e onde há necessidade
101
de garantir drenagem linfática.
103
• A l g u m a s abordagens inéditas, desenvolvidas p o r Jones,
103
b e m c o m o métodos de liberação posicionai de George
Goodheart e John Upledger, e m relação ao tratamento
103
do crânio, são detalhados.
• Goodheart também descreveu u m número de
103 estratégias que acredita p e r m i t i r a identificação dos
104 músculos que m e l h o r irão responder à m e t o d o l o g i a da
104 técnica de liberação posicionai, e estas são descritas
104 neste capítulo, c o m o também seu notável m é t o d o de
'elevação coccígea'.
104 • U m a abordagem específica da pelve (elevação inguinal),
desenvolvida p o r M a r s h M o r r i s o n , é também detalhada
104 (ver técnica para áreas de hiperalgesia cutânea, também
105 desenvolvida p o r M o r r i s o n , n o Cap. 1).
107
107 Efeitos colaterais
107
109 (McPnrtlmnl. 1996)
110 A n t e s de descrever as abordagens a v a n ç a d a s de SCS é
111 i m p o r t a n t e discutir os 'efeitos colaterais' da terapia m a n u a l ,
111 e m geral e da liberação p o s i c i o n a i , e m p a r t i c u l a r , e u m a
111 q u e s t ã o p a r t i c u l a r relacionada ao feedback que a l g u n s
113 pacientes apresentam ('pacientes que não d i z e m a verdade
sobre a d o r que estão sentindo, que escondem').
116 M c P a r t l a n d (1996) observa que entre u m q u a r t o e u m
terço dos pacientes tratados c o m SCS t e m a l g u m a reação,
121 apesar da leveza dessas abordagens.
M u i t o ocasionalmente há extensa reação de ' l i b e r a ç ã o
m u s c u l a r ' . Elas são u s u a l m e n t e transitórias e r a r a m e n t e
 CAPÍTULO Q U A T R O
T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
d u r a m m a i s d o que poucas horas. C o n t u d o , os pacientes
d e v e r i a m se precaver dessa p o s s i b i l i d a d e e e v i t a r ansie-
dade. N ã o é necessário tratamento para reação se ela ocorre,
visto que ela é meramente u m processo de adaptação e passa
rapidamente.
C o m relação aos métodos de liberação posicionai aplica-
dos n o crânio (ver mais adiante neste capítulo) é i m p o r t a n t e
realçar os efeitos iatrogênicos d o tratamento i n a p r o p r i a d a -
mente aplicado ao crânio (maioria dos quais e n v o l v e a m e t o -
d o l o g i a d e liberação p o s i c i o n a i ) ( M c P a r t l a n d ,1996). Esta
descrição apresenta n o v e casos ilustrativos, dos quais dois
e n v o l v e m t r a t a m e n t o i n t r a - o r a l . Todos os casos p a r e c e m
envolver uso de força excessiva, e isso demonstra a necessi-
dade de cuidados e suavidade e m todos os tratamentos a p l i -
cados ao crânio, p a r t i c u l a r m e n t e q u a n d o trabalhando d e n -
tro da boca.
Pacientes que 'escondem' a dor que sentem
U m a vez que o processo de ajustar u m a posição de facilitação
requer u m feedback rápido e honesto d o paciente ('Qual o
valor da dor na tabela de pontos agora?'), é improvável de ser
útil para pacientes que relatam pouca o u até mesmo ausência
de d o r (apesar de ser evidente o contrário) e q u e m iria con-
t u d o ter d i f i c u l d a d e e m relatar qualquer alteração à m e d i d a
que o posicionamento e o ajustamento são realizados.
Tais pacientes podem ser melhor tratados usando abor-
dagens funcionais, c o m o descrito n o Capítulo 6, nas quais o
terapeuta percebe que o tecido palpado " l i b e r a " o u há u m
sensação de "facilitação", e m vez das informações relatadas
pelo paciente.
É t a m b é m v e r d a d e q u e os pacientes q u e f a z e m u s o de
medicação para d o r têm seu j u l g a m e n t o sobre o g r a u de des-
conforto que está v i v e n c i a n d o de f o r m a d u v i d o s a (ou não-
verdadeira).
O paciente hospitalizado
A técnica SCS t e m sido largamente usada e m ambiente hos-
pitalar c o m o tratamento a d j u n t o para pacientes c o m i n s u f i -
ciência cardíaca congestiva, falência respiratória, p n e u m o -
n i a , b r o n q u i t e e a s m a ( D i c k y , 1 9 8 9 ; S c h w a r t z , 1 9 8 6 ; Stiles,
1976). Uns poucos exemplos de tratamento osteopático
( i n c o r p o r a n d o SCS e a b o r d a g e m f u n c i o n a l ) d e pacientes
hospitalizados estão sumariados n o Q u a d r o 4.1.
C o n d i ç õ e s q u e r e q u e r SCS e m a m b i e n t e h o s p i t a l a r
i n c l u e m posição dolorosa a d q u i r i d a , especialmente após a
anestesia espinhal, o u depois que retorna para a posição nor-
m a l seguindo a posição de l i t o t o m i a , depois da cirurgia de
períneo.
Schwartz (1986) também sugere que SCS pode ser usada
para diagnóstico diferencial e m situações de d o r aguda. Ele
dá e x e m p l o da d o r a b d o m i n a l aguda abaixo e à direita d o
u m b i g o . Isto acontece perto de onde a d o r deve ser palpada,
haja u m estiramento p o r flexão de torácica inferior o u das vér-
Quadro 4.1 Três exemplos da eficácia dos métodos
osteopáticos (incluindo SCS) usados em hospitais
1. Duração d e permanência no hospital reduzida no
pós-operatório
O tratamento manipulativo osteopático (incluindo S C S
e técnicas funcionais) é visto c o m o d e fácil
implementação e o custo-benefício pela permanência
mais breve no hospital resultante d o alívio da dor aguda.
Pacientes que receberam morfina no pré-operatório e
atenção osteopática no pós-operatório tendem a t e r
menos dor no pós-operatório e requerem menor
administração d e morfina intravenosa. Além d o mais,
aqueles que recebem c u i d a d o s osteopáticos voltam a
i se movimentar mais rápido. O s c u i d a d o s osteopáticos
t a m b é m reduzem a morbidade e mortalidade no pós-
operatório e aumentam a satisfação d o paciente (Noli et
al, 2000).
2. Redução da permanência no hospital para
p a c i e n t e s c o m pancreatite a g u d a
Em um estudo, Radjieski et al. ( 1 9 9 8 ) escolheram
aleatoriamente oito pacientes c o m pancreatite para
receberem um tratamento d e manipulação osteopática
diariamente (abrangendo liberação miofascial, técnicas
para tecido mole, e t é c n i c a de SCS) enquanto
estivessem hospitalizados, e o s oito pacientes
j receberam um tratamento osteopático padronizado.
O tratamento osteopático envolveu 1 0 a 2 0 minutos
diários de um protocolo padronizado; os terapeutas
d e s c o n h e c i a m o grupo designado. Resultados indicam
que o s pacientes que receberam c u i d a d o s
osteopáticos permaneceram menos t e m p o no hospital
(redução de 3,5 dias) em relação ao g r u p o controle,
c o n t u d o não houve diferença significante na
alimentação ou no uso de medicação para dor.
3. Período m e n o r d e hospitalização e d e u s o d e
antibióticos i n t r a v e n o s o s para p a c i e n t e s i d o s o s
com pneumonia
Pacientes idosos hospitalizados c o m pneumonia aguda
foram recrutados e aleatoriamente posicionados e m
dois g r u p o s : 2 8 no g r u p o d e tratamento e 3 0 no g r u p o
controle. O g r u p o de tratamento recebeu tratamento
osteopático d e um protocolo padronizado (incluindo
S C S e m é t o d o s funcionais), enquanto o g r u p o controle
recebeu um protocolo de t o q u e suave. Não havia
diferença estatística entre o s dois grupos para idade,
sexo, ou pontuação dos escores fitológicos. O g r u p o d e
tratamento teve um período menor de tratamento c o m
antibiótico intravenoso bem c o m o menor permanência
no hospital (Noli et a l , 2 0 0 0 ) .

febras lombares superiores (Fig. 3.10 A ) , tanto como se h o u -
vesse apendicite aguda, se a d o r retorna r a p i d a m e n t e após
aplicação d o SCS no local, apendicite é fortemente indicada.
U m segundo exemplo é dado d o potencial diagnóstico d o
SCS n o caso de u m a avaliação d i f e r e n c i a l entre i n f a r t o d o
miocárdio e costocondrite aguda. Esta última é c o m frequên-
cia r a p i d a m e n t e c o n t r o l a d a p e l o t r a t a m e n t o c o m SCS
u s a n d o o tender point e m u m dos e s p a ç o s intercostais es-
querdo, enquanto o i n f a r t o d o miocárdio não responde a tal
tratamento.
Schwartz (1986) sugere que:
Literalmente milhares de hospitais-dia poderiam se salvar
por exame osteopático criterioso para disfunção nos espaços
intercostais e tratamento apropriado com SCS.
O tratamento c o m SCS é não-invasivo e nada traumático
além de poder ser aplicado e m pacientes e m quase qualquer
grau de doença e dor.
Schwartz conclui:
SCS pode ser usado em pacientes com fraturas, tanto
quanto em pacientes pós-cirúrgicos com dor no ponto de
incisão. Também pode ser usado em pacientes que apresen-
tam metástase óssea. Se a parte do corpo a ser tratada pode
ser movimentada pelo paciente ela pode ser seguramente
tratada com SCS.
Os resultados são d u r a d o u r o s , e tratamento repetitivo é
necessário (em ambiente hospitalar) apenas se h o u v e r pros-
seguimento de a t i v i d a d e reflexa neurosensorial, o u se a con-
dição que p r o d u z a disfunção e m p r i m e i r o l u g a r é repetida
ou mantida.
Descrição de Schwartz do tender point
A d e s c r i ç ã o de S c h w a r t z d o tender point baseia-se d i r e t a -
mente no trabalho de Jones. Os p o n t o s são usados c o m o
monitores na aplicação d o SCS e são descritos c o m o sendo
•feixes o u focos de inflamação da faseia, feixes musculares,
tecido conectivo e fibras nervosas assim como de elementos
vasculares'.
A o c o n t r á r i o de m u i t o s clínicos, S c h w a r t z n o t a que:
Geralmente, mas não sempre, pressão n o tender point cau-
sará d o r e m local distante a ele'. 'Esta descrição define tal
p o n t o semelhante a u m p o n t o - g a t i l h o , tão b e m q u a n t o u m
tjndúr point (pontos-gatilho são d i s c u t i d o s n o C a p . 5). Ele
reconhece que l e m b r a m os tender point reflexos n e u r o l i n f áti-
cos de C h a p m a n e c o m os p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s c i a i s de
Travell (Owens, 1982; Travell, 1949).
Schwartz realça a diferença entre SCS e outros pontos no
tratamento d i z e n d o : ' O u t r o s métodos i n v a d e m o p o n t o , p o r
exemplo c o m agulha da a c u p u n t u r a , injeção de lidocaína n o
p o n t o , o u o uso de p r e s s ã o o u u l t r a - s o m p a r a d e s t r u i r o
ponto de d o r ' .
Q u a n d o se usa SCS, se a liberação posicionai é alcançada
e a s e n s i b i l i d a d e desaparece d o p o n t o p a l p a d o , u m a de
numerosas sensações p o d e se tornar aparente para o profis-
SCS avançado e abordagens funcionais 99
sional, u m 'alívio r e p e n t i n o ' , o u u m 'estremecimento', o u
u m a 'entrega', o u 'desfazer-se', todos os quais i n d i c a m u m a
m u d a n ç a nos tecidos e m resposta à mudança de posição que
t e m sido trazida pelo profissional.
A s duas fases d o processo de p o s i c i o n a m e n t o são enfa-
tizadas: m o v i m e n t o 'grosseiro', que faz c o m que o paciente
adote u m a l i b e r a ç ã o p o s i c i o n a i , ' m o v i m e n t o f i n o , coor-
d e n a d o ' , que traz a l e m b r a n ç a da d o r originária d o p o n t o
doloroso.
Dificuldades no tratamento manual feito em hospital
Pacientes na fase a g u d a de u m a d o e n ç a têm p r o b l e m a s e
necessidades m u i t o especiais q u a n d o considerados para o
tratamento m a n u a l . Isso mostra a d i f i c u l d a d e para se m o v e -
r e m , e e m cooperar n o t r a t a m e n t o m a n u a l p o r causa de
'múltiplos acessos intravenosos e subclávios, monitores o u
vários tipos de cateteres', b e m como o estado de v u l n e r a b i l i -
dade, t a m b é m d e v i d o à doença o u ao estágio pré- o u pós-
cirurgia (Schwartz, 1986).
E d w a r d Stiles, o então diretor de m e d i c i n a osteopática n o
H o s p i t a l Osteopático W a t e r v i l l e e m M a i n e , a v a l i o u a u t i l i -
dade d o a t e n d i m e n t o osteopático a pacientes n o ambiente
hospitalar (Stiles, 1976). Ele encontrou que e m geral o aten-
d i m e n t o o s t e o p á t i c o é de g r a n d e v a l o r n o t r a t a m e n t o de
pacientes nas fases pré- e pós-operatória, especialmente c o m
respeito à excursão da caixa torácica a f i m de estabelecer u m
m á x i m o de capacidade ventilatória:
Isto é particularmente importante para os pacientes subme-
tidos a cirurgias gastrointestinais ou torácica, uma vez que
uma redução na excursão da caixa torácica pode aumentar a
suscetibilidade do paciente à imobilização da caixa torácica e
impede a capacidade ventilatória.
Ele e n c o n t r o u q u e p o u c o s m é t o d o s a t i n g i a m este f i m
mais efetivamente d o que a aplicação de diferentes métodos
de liberação posicionai, que são p a r t i c u l a r m e n t e relevantes
n o contexto da dor, restrição e limitação da h a b i l i d a d e para
m a n i p u l a r a posição d o paciente, como descrito n o Capítulo 3
(ver notas e m pacientes acamados).
U s o da liberação posicionai
no p ó s - o p e r a t ó r i o
Jerry D i c k e y (1989) f o c o u a atenção na necessidade p a r t i c u -
lar de milhares de pessoas submetidas a c i r u r g i a a cada ano
via esternotomia mediana, na q u a l a caixa torácica é aberta
a n t e r i o r m e n t e p a r a p e r m i t i r acesso ao c o r a ç ã o e a o u t r a s
estruturas torácicas. M a i s de 250.000 pacientes são s u b m e t i -
dos a c i r u r g i a c o r o n a r i a n a de bypass ( r e v a s c u l a r i z a ç ã o )
anualmente (só nos E U A ) . Esta cirurgia é realizada v i a i n c i -
são por esternotomia mediana, u m a abordagem que tem
ganhado grande aceitação.
 U LO Q U A T R O
100 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
• Nesta f o r m a de c i r u r g i a u m a incisão é feita d o p o n t o
supra-esternal para baixo até o processo xifóide.
• Os tecidos moles abaixo da pele são tratados c o m
d i a t e r m i a para estancar o sangramento; o esterno é
d i v i d i d o p o r u m a serra elétrica e as bordas expostas são
cobertas c o m cera óssea.
• O esterno é então retraído c o m o nível superior ficando
ao nível da 1- costela.
• Seguindo t u d o que a intervenção cirúrgica envolve, as
margens do esterno são u n i d a s e m a n t i d a s p o r suturas
de aço inoxidável.
• Há frequentemente tubos de drenagem saindo abaixo
d o processo xifóide após a cirurgia.
O grau de estresse e lesão sustentado p o r todos os tecidos
da região é claramente maior, especialmente considerando
que a Situação de "peito-aberto" pode ter sido m a n t i d a p o r
muitas horas. A s sequelas desse t r a u m a são m u i t a s e v a r i a -
das, como D i c k e y (1989) explica, e i n c l u i :
Deiscência, infecção subesternal e pericárdka, a não-união
do esterno, constrição pericárdka, lesões no nervo frênico,
fraturas de costelas e lesão no plexo braquial.
Praticamente 23,5% dos pacientes s u b m e t i d o s a esses
p r o c e d i m e n t o s d e s e n v o l v e m lesões n o p l e x o b r a q u i a l .
Dickey relata sobre este p r o c e d i m e n t o cirúrgico sendo reali-
zado e x p e r i m e n t a l m e n t e e m 10 cadáveres, dos quais sete
m a n t ê m f r a t u r a na p r i m e i r a costela c o m a terminação f r a t u -
rada frequentemente p e r f u r a n d o o tronco inferior d o plexo
b r a q u i a l . Enquanto tais efeitos negativos n o r m a l m e n t e são
notados i m e d i a t a m e n t e no pós-operatório, m u i t o s p r o b l e -
mas só aparecem mais tarde, e nesses p o d e m i n c l u i r m u d a n -
ças estruturais e funcionais na mecânica torácica que não se
t o r n a m evidentes p o r semanas o u meses, p a r t i c u l a r m e n t e
restrições afetando vértebra torácica e a caixa torácica, como
também mudança fascial e diafragmatica.
Dickey (1989) d e l i n e o u u m n ú m e r o de m é t o d o s manuais
apropriados para ajudar na recuperação, i n c l u i n d o métodos
de posicionamento de alívio. Ele acentua a importância da
avaliação estrutural e do tratamento, ambos antes e depois
da cirurgia, c o m métodos de terapia m a n u a l de vários tipos.
C o n t u d o , é especialmente a a b o r d a g e m de liberação p o s i -
cionai que ele defende e que estão d i s c u t i d a s n o contexto
deste l i v r o .
Por causa da grande retração e n v o l v i d a , as costelas supe-
riores ( p o r serem f i r m e m e n t e u n i d a s ) s u s t e n t a m o m a i o r
g r a u de distensão. Contrações interósseas, distensão fascial
e d i s f u n ç ã o d i a f r a g m á t i c a p o d e m ser p a l p a d a s e são e m
d e t e r m i n a d a extensão, remediáveis.
É também para ser l e m b r a d o que pacientes submetidos a
esta f o r m a de c i r u r g i a são p r o v a v e l m e n t e acima da m e i a -
idade, geralmente c o m disfunções e restrições musculoes-
queléticas, e p o r isso c o m perspectiva l i m i t a d a para restau-
ração da função n o r m a l completa (Nicholas & Oleski, 2002).
(£)J Teste e tratamento dos padrões fasciais
I n i c i a n d o p o r volta de quatro semanas após a cirurgia, o p r i -
m e i r o passo sugerido e m auxílio à recuperação desse
t r a u m a e n v o l v e u m método de liberação fascial.
Esta é u m a p a r t e da m e t o d o l o g i a da técnica f u n c i o n a l
(Cap. 6) na q u a l e m vez de usar u m m o n i t o r tender point, os
tecidos tratados são avaliados pelas suas direções de liber-
dade de m o v i m e n t o (facilitação) e são mantidos naquelas
direções até que ocorre u m a m u d a n ç a espontânea.
• O paciente deve ficar e m decúbito dorsal.
• O profissional posiciona u m a m ã o entre as escápulas e a
o u t r a m ã o repousa na superfície da linha média d o
esterno (Fig. 4.1).
• Cada mão, independentemente, testa "preferência" d o
tecido c o m m o v i m e n t o s no sentido horário e também n o
sentido anti-horário, p e r m i t i n d o a avaliação d o 'padrão
de preferência d o tecido' relacionado à pele e à faseia
superficial.
• E m outras palavras, as m ã o s nos tecidos estão
p e r g u n t a n d o : ' E m q u a l direção este tecido m o v e mais
facilmente?', à m e d i d a que a avaliação anterior e a
posterior são feitas.
• U m a vez avaliados e identificados, os tecidos (anterior e
posterior simultaneamente) são levados nas suas
respectivas direções de m o v i m e n t o , através das direções
d o m o v i m e n t o preferencial que eles n o r m a l m e n t e
exibem.
• Seja q u a l for a direção da rotação mais 'fácil' esta deverá
ser m a n t i d a - simultaneamente frente e costas (por n o
m í n i m o 90 segundos), cada u m a das direções de
"preferência" - até a tensão ser aliviada.
• Isto v a i n o r m a l m e n t e aliviar padrões de estresse
recentemente a d q u i r i d o s na faseia, possivelmente
revelando padrões antigos que p o d e m então ser
abordados.
• Esta abordagem deveria ser aplicada pelo menos
semanalmente até que os padrões fasciais alterados
estejam resolvidos o u p a r e m de alterar, possivelmente
i n d i c a n d o u m estado fixo c o m p l i c a d o .
Tecidos n o r m a i s , não-estressados, d e v e r i a m exibir u m a
excursão i g u a l e m ambas as direções de rotação; c o n t u d o
isso r a r a m e n t e é e n c o n t r a d o e m a d u l t o s , até m e s m o se o
t r a u m a cirúrgico não tenha sido u m fator ( L e w i t , 1999; Z i n k
& L a w s o n , 1979).
SCS para insuficiência respiratória
S c h w a r t z (1986) t a m b é m n o t a que SCS, q u e é o p r i m e i r o
método m a n i p u l a t i v o usado r o t i n e i r a m e n t e n o h o s p i t a l , é
de p a r t i c u l a r v a l o r na mobilização dos aspectos mecânicos
da respiração, i n c l u i n d o 'clavícula, costelas, esterno e seg-
m e n t o s v e r t e b r a i s a n t e r i o r e posterior, b e m c o m o o d i a -
f r a g m a ' (Cap. 3).
 SCS avançado e abordagens funcionais 101

tórax i n f e r i o r inclina lateralmente c o m m a i o r facilidade

para a direita o u para a esquerda?
• U m a vez que os dois fragmentos de informação t e n h a m
sido estabelecidos, as posições combinadas de
facilitação são ' e m p i l h a d a s ' u m a sobre a outra, isto é, a
torácica inferior está rodada e m direção à sua posição de
m a i o r conforto, e então a flexão lateral é i n d u z i d a ,
t a m b é m através da posição mais fácil.
• Essas posições são m a n t i d a s p o r 90 segundos, e u m a
liberação lenta é então reconhecida.
• Neste m o m e n t o o d i a f r a g m a deveria f u n c i o n a r
n o r m a l m e n t e , acompanhado p o r relaxamento de
tecidos moles associados e u m potencial para u m a
rotação e flexão lateral mais simétricas nos tecidos
previamente restritos.

Tratamento indireto da costela

Ver t a m b é m t r a t a m e n t o da costela c o m SCS n o Capítulo 3.
D i c k e y sugere que a p ó s o m é t o d o de liberação fascial
não-específico aqui descrito (Fig. 4.1), os testes padrões de
Figura 4.1 Liberação de estruturas fasciais traumatizadas. função da costela d e v e r i a m ser feitos a f i m de identificar cos-
Nesta figura, a mão esquerda do terapeuta posiciona-se entre as
telas que n ã o são s i m é t r i c a s e m sua a m p l i t u d e de m o v i -
escápulas enquanto a mão direita está sobre o esterno. As mãos
m e n t o d u r a n t e o ciclo respiratório, então o tratamento p o d e
independentemente avaliam o 'padrão de preferência do tecido'
ser i n t r o d u z i d o a f i m de assistir e m n o r m a l i z a r o que se tor-
(Dickey, 1989). Essas posições de facilitação são mantidas para
n o u restrito.
permitir que padrões fasciais distorcidos sejam modificados ou
N a fase i n i c i a l d o pós-operatório, u m a a b o r d a g e m clás-
normalizados. Nota: Esse procedimento também é ilustrado no
sica de liberação posicionai é sugerida (Kimberly, 1980).
CD-ROM que acompanha a obra, com paciente sentado, uma
posição que permite maior liberdade para a mão nas costas do
paciente.
Método
• O paciente senta e m u m l a d o da mesa de tratamento, e o
Pacientes que aguardam pela c i r u r g i a s ã o r o t i n e i r a -
profissional senta de frente ao l a d o oposto, no outro
mente tratados a f i m de n o r m a l i z a r a função respiratória,
lado.
tanto q u a n t o ser t r a t a d o para íleo pós-operatório.
Liberação d o d i a f r a g m a p o d e frequentemente ser alcan-
çada usando u m a simples abordagem f u n c i o n a l :

Liberação do diafragma (caixa torácica inferior)

usando PRT

• O paciente e m decúbito dorsal, terapeuta e m pé ao nível

da c i n t u r a , de frente para o paciente, e c o m suas m ã o s
posicionadas sobre a estrutura torácica média e inferior,
dedos ao l o n g o d o eixo das costelas (Fig. 4.2).
• Tratando a estrutura palpada como u m c i l i n d r o , as
m ã o s testam a preferência desse c i l i n d r o e m rodar e m
volta de u m eixo central, para u m l a d o e então para o
o u t r o : a torácica baixa roda c o m mais facilidade para a
direita o u para a esquerda?
• U m a vez que a direção de m a i o r liberdade rotacional
tenha sido estabelecida, e c o m o tórax i n f e r i o r r o d a d o
nesta direção de "preferência", as inclinações laterais,
para u m l a d o e depois para o o u t r o , são testadas: Figura 4.2 MET geral para liberação do tórax inferior e
q u a n d o a rotação f o i feita na direção da facilitação, o diafragma. (Em Chaitow, 2001.)
102 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

Dessa f o r m a , m e i o v i r a d o e m relação ao paciente, há • Q u a n d o a sensibilidade d o terapeuta avisa que isso f o i

fácil acesso à parede torácica lateral.
Tendo previamente i d e n t i f i c a d o as costelas que estão
c o m m o v i m e n t o restrito, usando procedimentos
padrões de avaliação (como descrito no Cap. 3), o
terapeuta posiciona suas m ã o s de f o r m a que o d e d o
i n d i c a d o r e o dedo médio de u m a m ã o façam contato
c o m a costela que t e m o m o v i m e n t o restrito a ser
tratado, o l h a n d o na direção ao l o n g o d o aspecto anterior
da costela, enquanto o o u t r o dedo i n d i c a d o r e dedo
médio fazem contato c o m a mesma costela, ao l o n g o d o
aspecto posterior (Fig. 4.3 A e B).
Os polegares repousam tocando u m no o u t r o , p o n t a
c o m p o n t a , na l i n h a médio-axilar.
O paciente é orientado a sentar ereto e c u r v a r devagar
e m direção ao terapeuta, de f o r m a que as costelas e os
dedos façam b o m contato.
Neste m o m e n t o n e n h u m a força é exercida pelo
terapeuta e m direção às costelas, e o paciente controla o
g r a u de pressão aplicada, que deve ser apenas o sufi-
ciente para manter u m contato f i r m e .
Neste p o n t o , o paciente é requisitado a suave e lentamente
rodar o tronco para o l a d o contrário que está sendo
tratado, o que efetivamente facilita a costela distante da
hemifaceta das vértebras c o m as quais articula.
alcançado, o paciente é instruído a parcialmente inspirar
e então expirar para avaliar q u a l ciclo i n d u z a m a i o r
sensação de conforto palpável, l i v r e de tensão.
• Esta avaliação é c o m u n i c a d a ao paciente, que é
solicitado a p r e n d e r a respiração na fase que i n d u z a
m á x i m a capacitação, p o r q u a n t o t e m p o isto f o r
confortável.
• O terapeuta deve manter contato na costela a f i m de
alcançar o m á x i m o g r a u de facilitação.
• Q u a l q u e r percepção de tensão, 'fixação', é u m aviso
para regressar a f i m de fazer u m a ligeira modificação
(sintonização fina) na direção que a costela esteja sendo
mantida.
O paciente p o d e precisar r e p e t i r a fase respiratória p o r
v á r i a s vezes a f i m de a l c a n ç a r l i b e r d a d e de m o v i m e n t o
para u m a costela restrita nas s e s s õ e s de t r a t a m e n t o , o q u e
deve ser r e p e t i d o n ã o m e n o s q u e s e m a n a l m e n t e até que as
costelas estejam c o m m o v i m e n t o l i v r e n o g r a u que é pos-
sível.
A técnica SCS para correção da disfunção na costela resu-
m i d a n o C a p í t u l o 3 t a m b é m p o d e ser e m p r e g a d a p a r a
suportar este método.

Figura 4.3 A e B O terapeuta realiza um contato firme mas gentil da costela disfuncional previamente identificada (elevada, abaixada,
restrita). O paciente controla o grau de pressão da mão por meio de inclinação em direção ao terapeuta e então levemente curva-se em
direção ao lado oposto ao que está sendo tratado, o que alivia as hemifacetas das vértebras. O paciente então inspira e expira à medida
que o terapeuta avalia a fase na qual a costela tem maior grau de liberdade de movimento. O paciente mantém esta fase por quanto
tempo que for confortável, uma ou mais vezes, até que melhora na função seja notada (Dickey, 1989; Kimberly, 1980).

Melhorando a drenagem linfática
E m pacientes submetidos à cirurgia, p o d e ter o c o r r i d o estase
linfática, c o m o evidenciado pelo inchaço/edema na região
da prega axilar posterior.
Dickey (1989) sugere que o terapeuta deveria: 'Avaliar o
padrão de preferência d o t e c i d o d o b r a ç o e d o a n t e b r a ç o ,
:ndependentemente'. U m a vez estabelecido, ambos os lados
devem ser levados na direção de preferência d o tecido (dire-
ção onde o m o v i m e n t o f l u i c o m m a i o r facilidade), ' c o m leve
compressão n o cotovelo e n o o m b r o até que seja percebido o
relaxamento da tensão'. Esta a b o r d a g e m é repetida a cada
sessão até que a drenagem d o tecido esteja n o r m a l .
N ã o é difícil ver as s e m e l h a n ç a s entre os m é t o d o s p ó s -
o-peratórios sugeridos p o r D i c k e y e os conceitos de SCS e téc-
ricas f u n c i o n a i s descritas e m a l g u m l u g a r neste l i v r o (ver
em p a r t i c u l a r os vários aspectos da sequência de Spencer
como descrito n o Cap. 3, e t a m b é m os exercícios para claví-
cula e torácica de H o o v e r n o Cap. 6).
A s e m e l h a n ç a é a s e n s a ç ã o das direções facilitadas nos
tecidos, j u n t o c o m u m s u p o r t e , s e g u r a n d o os tecidos de
forma não-invasiva até que a resolução ocorra, se as estrutu-
ras que estão sendo tratadas são ósseas (costelas, articulação
i o o m b r o , clavícula) o u moles (faseia, músculo).
Diferente de SCS, esses métodos não e n v o l v e m o uso de
:x>ntos que m o n i t o r a m a dor, c o m a posição de facilitação
máxima sendo alcançada inteiramente p o r m e i o de avalia-
ção palpatória.
Jberação posicionai na gravidez
Stiles (1976) discutiu o valor dos métodos de liberação posi-
cionai no tratamento de vários problemas que emergem nos
racientes hospitalizados, i n c l u i n d o as gestantes. A s pacien-
tes gestantes n o r m a l m e n t e queixam-se de d o r nas costas
e o u pernas. Isto usualmente pode ser aliviado p o r meio de
tratamento osteopático, particularmente técnicas funcionais
(ver Cap. 6 para maiores detalhes de tratamento da disfunção
somática na área lombar, sacro, pelve e extremidades inferio-
res). Técnicas funcionais também p e r m i t e m a continuação d o
tratamento m a n i p u l a t i v o imediatamente após o parto.
Métodos de SCS nos pacientes acamados em hospital
O g r a n d e v a l o r e i m p o r t â n c i a dos m é t o d o s q u e s ã o n ã o -
mvaeivos e facilmente adaptados para pacientes acamados,
c u aqueles c o m considerável dor o u s o f r i m e n t o , f a l a m p o r si
mesmos.
Os m é t o d o s são esboçados pelo médico osteopata H a r o l d
Schwartz, que p o r m u i t o s anos a p l i c o u os métodos de SCS
i m p a c i e n t e s severamente doentes, e acamados no ambiente
hospitalar. Isto e n v o l v e pacientes da ala médica e cirúrgica,
obstétrica e pediátrica, i n c l u i n d o pacientes pré e pós-cirúr-
~o, alguns dos quais f o r a m submetidos a cistotomia, gas-
tomia e outras cirurgias maiores.
Schwartz (1986) c o n f i r m a a a f i r m a t i v a de Jones de que
iodas as posições de counterstrain são capazes de ser m o d i f i -
SCS avançado e abordagens funcionais 103
cadas e de ser aplicadas c o m sucesso e m pacientes acama-
dos, d i z e n d o que, 'sem exceção, esta o b s e r v a ç ã o t e m sido
válida' (ver Cap. 3 sobre posições sugeridas para pacientes
acamados).
I n o v a ç õ e s d e G o o d h e a r t na l i b e r a ç ã o
posicionai
George Goodheart, o p r i n c i p a l criador da cinesiologia a p l i -
cada, a d a p t o u m u i t o s aspectos d o trabalho o r i g i n a l de Jones
de f o r m a a torná-lo mais acessível, r e d u z i n d o a necessidade
de constante referência, o u memorização de listas e ilustra-
ções de p o s i ç õ e s de centenas de tender points especifica-
mente posicionados que Jones descreveu nos seus anos de
pesquisa (Cap. 3).
C o m o brevemente esboçado no Capítulo 1, Goodheart
(1984) sugere que:
• O tender point deve ser p r o c u r a d o e m músculos
antagonistas àqueles que estão ativos q u a n d o d o r o u
restrição é observada o u registrada.
• E m tais circunstâncias, o músculo antagonista ao que
está operando n o m o m e n t o da d o r é observado
(observar e/ou p a l p a r a restrição) serão estes músculos
que alojam o(s) tender point(s) sendo que estes são
identificados p o r palpação.
• O u t r a maneira de compreender este conceito é
considerar que os tender points serão usualmente
encontrados e m tecidos que estiverem encurtados.
Exemplos:
• Se v i r a r a cabeça para a direita é também doloroso o u
restrito, os músculos que p r o d u z e m aquela ação serão
aqueles n o lado d i r e i t o d o pescoço, b e m c o m o o
esternocleidomastóideo esquerdo.
• Restrição n o m o v i m e n t o de rotação para a direita pode
estar relacionada a encurtamento (ou disfunção)
e n v o l v e n d o os músculos no l a d o esquerdo.
• De acordo c o m as recomendações de Goodheart
('procurar tender p o i n t s no músculo antagonista aos
músculos ativos quando dor ou restrição é observada'), é
nestas estruturas encurtadas que o tender point p o d e ser
achado, e usado c o m o m o n i t o r d u r a n t e o
posicionamento d o SCS.
• Palpação para os tender points deveria ser feita nos
músculos d o l a d o esquerdo d o pescoço, tanto como no
esternomastóideo n o l a d o d i r e i t o (já que este ajuda a
rodar a cabeça para a esquerda).
• E m u i t o i m p o r t a n t e evitar confusão que pode ocorrer se
u m tender point é p r o c u r a d o no lado contrário ao local de
dor no movimento.
• O tender point é a p r o p r i a d a m e n t e localizado nos
antagonistas aos músculos ativos em produzir o movimento
doloroso ou movimento restrito.
• U m a vez localizado, o p o n t o será usado c o m o m o n i t o r
e m todos os procedimentos de SCS.
 104 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
O músculo está fraco ou forte?
Goodheart sugere u m teste simples e útil para identificar a
v a l i d a d e de u m tender point:
• Se u m músculo contendo o tender point é testado como
fraco seguindo u m a contração isométrica m á x i m a de 3
segundos, após u m p r i m e i r o teste forte, ele v a i
beneficiar-se da técnica de liberação posicionai (Walther,
1998).
• Q u a n d o o tratamento c o m liberação posicionai é
bem-sucedido, este mesmo protocolo sugere que o
músculo já não v a i enfraquecer após u m a contração
curta, forte, isométrica.
Diferentes focos
Enquanto Jones foca n o uso de SCS n o tratamento de c o n d i -
ções dolorosas, Goodheart foca e m m e l h o r a r a função n e u -
romuscular dos músculos, usando SCS, até mesmo se a d o r
não estiver presente.
O companheiro de Goodheart, D a v i d Walther, observa que:
A disfunção neuromuscular que responde à técnica de
strain-counterstrain pode ser de trauma recente, ou estar
escondida na história do paciente.
Goodheart e Walther c o n c o r d a m c o m a interpretação d o
p a p e l d o d e s e q u i l í b r i o n e u r o l ó g i c o , o q u a l Jones e K o r r
(Korr, 1975) descreveram c o m o fator-chave c o n d u z i n d o a
m u i t a s f o r m a s d e d i s f u n ç ã o e m t e c i d o m o l e e articulação
( C a p . 3), n a q u a l os músculos antagonistas f a l h a m e m retor-
nar ao equilíbrio neurológico seguindo estiramento a g u d o
ou crónico.
Q u a n d o isso acontece, u m padrão n e u r o m u s c u l a r anor-
m a l é estabelecido e se beneficia p o r ter s i d o m a n t i d o e m
p o s i ç ã o ' f a c i l i t a d a ' d u r a n t e o tratamento c o m liberação posi-
c i o n a i . O s m ú s c u l o s q u e e n c u r t a r a m d e v i d o ao estiramento e
aqueles que a l o n g a r a m (onde a d o r é n o r m a l m e n t e obser-
vada) são os tecidos e n v o l v i d o s n o processo de reequilíbrio.
' C o m p r e e n s ã o que a causa da c o n t i n u i d a d e da d o r p r i -
m e i r o p a s s a pela c o n d i ç ã o da SCS não está u s u a l m e n t e na
l o c a l i z a ç ã o da d o r , mas e m u m m ú s c u l o a n t a g o n i s t a , é o
passo m a i s i m p o r t a n t e p a r a a solução d o p r o b l e m a ' , d i z
Walther (1988).
O tender point p o d e estar situado e m músculo, tendão o u
ligamento, mas o fator de perpetuação é o desequilíbrio n o
eixo de mecanismos celulares. U m a vez que o paciente pode
n o r m a l m e n t e descrever c o m facilidade quais m o v i m e n t o s
a u m e n t a m a d o r ( o u quais r e s t r i n g e m ) os locais de busca
para áreas dolorosas são facilmente decididos.
Conselho de auto-ajuda
O m é t o d o de Goodheart p o d e usualmente ser ensinado aos
pacientes como auto-ajuda o u c o m o p r i m e i r o s socorros. Se
ensinado a p r o p r i a d a m e n t e , u m a simples r i g i d e z e/ou des-
conforto p o d e ser autotratável.
O paciente p o d e ter u m a explicação, tais como:
• Se você acorda com o pescoço rígido, testa para ver e m
q u a l direção ele está mais rígido o u dói mais.
• Daquela posição, leve sua cabeça para trás na posição de
descanso confortável, e à m e d i d a que efetua esse
m o v i m e n t o tente sentir quais músculos estão
trabalhando nele.
• Nesses músculos, opositores àqueles que trabalham
q u a n d o o m o v i m e n t o doloroso o u restrito é feito, tente
sentir neles a presença dos tender points.
• U m a vez que você tenha encontrado isso, gentilmente
posicione sua cabeça de f o r m a a dissipar a d o r d o local
onde você está pressionando - sem criar u m a n o v a dor.
• U m a vez feito isso, permaneça na posição 'confortável'
por vários m i n u t o s e então lentamente v o l t e ao n o r m a l ,
e veja se a rigidez o u d o r r e d u z i u . N o r m a l m e n t e ficará
bem melhor.
M a i s exemplos de m é t o d o s SCS de auto-ajuda estão n o
Capítulo 5.
Reduzindo o tempo que a liberação posicionai é mantida
G o o d h e a r t e n c o n t r o u que é possível r e d u z i r a q u a n t i d a d e
de t e m p o d u r a n t e o q u a l a posição de 'facilitação' é m a n t i d a ,
sem perder os benefícios terapêuticos derivados dos efeitos
neurológicos e/ou circulatórios (como descrito no C a p . 3)
oferecidos p o r manter aquela posição p o r 90 segundos.
H á dois elementos inovadores segundo Goodheart:
1. Q u a n d o a posição de 'facilitação' tenha sido localizada,
u m a 'respiração assistida' é adicionada. A natureza da
estratégia respiratória usada depende da localização d o
tender point se ele se localiza na superfície anterior d o
corpo, é usada inspiração, se n o aspecto posterior, é
usada expiração. Esta fase da respiração é m a n t i d a p o r
tanto t e m p o quanto for confortável; d u r a n t e este t e m p o
o terapeuta adiciona o segundo elemento.
2. A l o n g a m e n t o dos músculos sendo palpados (o tender
point) é feito pelo terapeuta c o m os dedos abertos sobre
o tecido (Fig. 4.4).
Walther explica esta abordagem como segue:
O paciente faz uma respiração profunda la fase de ispiração
ou expiração sendo mantida, dependendo se a localização do
ponto de dor é anterior ou posterior] e segura a respiração
enquanto o terapeuta passa os dedos sobre o ponto de dor
previamente detectado. O paciente é mantido na posição de
'ajuste fino' com os dedos do terapeuta passando sobre o
ponto e respiração assistida por 30 segundos, oposta aos 90
segundos requeridos sem os fatores assistidos. Para finali-
zar, o paciente retorna devagar e passivamente para a posi-
ção neutra.
É simples a instrução da 'respiração assistida'
por Goodheart?
É necessário olhar u m pouco além o fato de que a experiên-
cia clínica frequentemente suporta que as recomendações da

Figura 4.4 Manipulação proprioceptiva nos músculos.
e s s ã o direcionada para fora do ventre muscular (B) em
Dr
d reção aos órgãos tendinosos do Golgi (A) produz relaxamento
-o músculo, enquanto pressão em direção ao ventre do músculo
B) da região dos órgãos tendinosos de Golgi (A) o tonifica,
^ e s s ã o perto do ventre muscular (B) através do fuso muscular
C) deixa o músculo fraco, enquanto pressão fora do fuso (C)
perto do ventre (B) o 'fortalece".
respiração de Goodheart na aplicação de SCS, a f i m de obter
uma compreensão d o que p o d e estar acontecendo f i s i o l o g i -
camente.
C u m m i n g s & H o w e l (1990) d e m o n s t r a r a m os efeitos da
respiração na tensão miofascial, m o s t r a n d o que há u m efeito
• e c â n i c o da respiração n o relaxamento d o tecido miofascial
rosando os flexores d o cotovelo c o m o o tecido sendo ava-
bdo).
Eles citam o trabalho de Kisselkova (1976), que registrou
atividade E M G de repouso dos músculos bíceps b r a q u i a l ,
dríceps, f e m o r a l e gastrocnêmio, p o r e x e m p l o , 'cíclico
a respiração s e g u i n d o exercício na bicicleta e r g o m é -
, d e m o n s t r a n d o assim que os músculos não-respirató-
recebem estímulos o r i u n d o s dos centros respiratórios'.
A conclusão f o i que 'estes estudos d o c u m e n t a m influên-
mediada mecânica e neurologicamente na tensão p r o d u -
õda pelo tecido miofascial, o que fornece verificação obje-
i v a da influência clínica da respiração observada n o sistema
• u s c u l o e s q u e l é t i c o e validação d o seu p a p e l p o t e n c i a l na
•erapia m a n i p u l a t i v a ' .
Mas q u a l é esse papel?
L e w i t (1999) t e m ajudado e m criar subdivisões na visão
t n p l i s t a de 'inspiração realça esforço' e 'expiração realça
wvimento'.
Entre as relações identificadas p o r L e w i t estão:
w M o v i m e n t o de flexão da coluna l o m b a r e cervical é
[ assistido p o r expiração, e
j» M o v i m e n t o e m extensão da coluna l o m b a r e cervical é
^ i s t i d o p o r inspiração, enquanto
I» M o v i m e n t o e m extensão da coluna torácica é assistido
por expiração, e
Flexão torácica é realçada p o r inspiração.
As influências da respiração n o tônus de músculos flexo-
e extensores s e r i a m c o n t u d o parecidas c o m algo mais
SCS avançado e abordagens funcionais 105
c o m p l e x o d o que i n d i c a as s u g e s t õ e s de G o o d h e a r t , c o m
a u m e n t o n o tônus sendo evidente nos extensores da coluna
torácica d u r a n t e a expiração, enquanto ao mesmo t e m p o os
flexores da coluna cervical e l o m b a r são t a m b é m tonificados.
Similarmente, inspiração aumenta o tônus dos flexores da
coluna torácica e dos extensores das regiões cervical e lombar.
G o o d h e a r t p r o p ô s que o p a d r ã o respiratório d u r a n t e
aplicação de SCS p o d e r i a aumentar o tônus e m alguns dos
tecidos sendo tratados, enquanto inibe seus antagonistas.
U m a v e z q u e 'os d e d o s a b e r t o s ' , o q u a l ele t a m b é m
defende d u r a n t e o SCS, a u m e n t a m a f o r ç a / t ô n u s nos teci-
dos sendo tratados, o uso de respiração m a n t i d a parece re-
querer m a i o r d i s c r i m i n a ç ã o d o que a simples o r d e m para
m a n t e r a respiração d u r a n t e a inspiração q u a n d o t r a t a n d o
músculos flexores, e d u r a n t e expiração q u a n d o tratan-
d o extensores.
0 que faz os 'dedos abertos'?
Os m é t o d o s de SCS agem sobre os fusos musculares situa-
dos ao l o n g o d o músculo, c o m a m a i o r concentração no cen-
tro, ao redor d o ventre ( G o w i t z k e & M i l n e r , 1980).
Há m u i t o mais fusos encontrados nos músculos c o m f u n -
ção a t i v a (fásicos) d o que encontrados nos m ú s c u l o s c o m
funções estabilizadoras, posturais (tónico).
O p a p e l dos fusos (baseado na c o m p l e x a inter-relação
entre fibras i n t r a - e extrafusais) é c o m o elemento de compa-
ração, b e m c o m o u m m e i o para s u p r i r o sistema n e r v o s o
central c o m informações a respeito da taxa (frequência) de
alteração (mudança) (Figs. 4.4 e 4.5). Os ÍUSOS também exer-
cem efeito na força e x i b i d a p e l o m ú s c u l o , u m f e n ó m e n o
u s a d o na c i n e s i o l o g i a a p l i c a d a (AK) e o q u a l G o o d h e a r t
i n c o r p o r o u na sua versão da m e t o d o l o g i a de SCS.
A densidade d o fuso não é u n i f o r m e ; p o r exemplo, m ú s -
culos na região cervical contêm alta densidade de fusos m u s -
culares, especialmente os músculos suboccipitais p r o f u n d o s .
Peck et al. (1984) r e l a t a m que:
• Os músculos reto-posteriores menores da cabeça são
ricos e m proprioceptores, contendo u m a média de 36
fusos/g de músculo.
• Os músculos reto-posteriores m a i o r da cabeça contêm
e m média 30,5 fusos/g de músculo.
• E m contraste, o músculo esplênio da cabeça contém
7,6 fusos/g de músculo.
• O glúteo m á x i m o contém apenas 0,8 f u s o / g de músculo.
'Manipulando' os fusos
Se os polegares d o terapeuta são posicionados cerca de 5 c m
d o ventre muscular, o n d e os fusos estão mais densamente
s i t u a d o s , e u m a p r e s s ã o f o r t e é exercida pelos polegares
e m p u r r a n d o u m e m direção ao o u t r o - paralelos c o m as
fibras d o m ú s c u l o e m q u e s t ã o - u m efeito de e n f r a q u e c i -
m e n t o será n o t a d o se o músculo tiver sido previamente tes-
tado e agora testado de n o v o (Fig. 4.4).
 CAPÍTULO Q U A T R O
106 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
Eferente gama
Receptor primário
Fibras intrafusais
Fibras extrafusais
Fibras musculares
Fuso muscular.
Ação do eferente
gama produz contração
Figura 4.5 Ilustração do fuso muscular, mostrando órgãos tendinosos de Golgi e as vias neurais dessas estações de registros.
Aexplicação p o d e ser dada pela neurologia, como explica
Walther (1988):
A manobra digital parece exercer pressão sobre as fibras
musculares intrafusais, causando uma diminuição no
impulso nervoso aferente e, assim, causando inibição tempo-
rária [minutos na maioria] das fibras extrafusais.
Se este experimento falha a princípio p o d e ser p o r causa
que a l o c a l i z a ç ã o precisa d o fuso n ã o f o i i n f l u e n c i a d a e
requer repetição (isto é especialmente provável e m m ú s c u -
los c o m esparsa presença de fusos, como o glúteo m á x i m o ;
ver anteriormente sobre densidade d o fuso).
Este efeito de 'enfraquecimento' de u m músculo pode ser
r e v e r t i d o p o r meios de m a n i p u l a ç ã o precisamente oposta
aos fusos, na q u a l os polegares que pressionam os tecidos
são afastados. Isto só v a i ' f o r t a l e c e r ' u m m ú s c u l o fraco,
hipotônico o u i n i b i d o e não v a i garantir o fortalecimento de
u m músculo já forte.
Estação de registro.
Órgão tendinoso de Golgi..
Leva informação para o músculo..
Eferente gama
Estação de registro
Fibras anuloespiraladas..
Estação de registro.
Fibras em formato de "flor"
Leva informação para o músculo.
Eferente alfa
Recordando que Goodheart sugere técnicas SCS aplica-
das aos músculos somente q u a n d o eles inicialmente são tes-
tados c o m o sendo ' n o r m a i s ' para a força, e então testados
como fracos após u m a curta contração isométrica - 3 segun-
dos. Isso nos faz pensar ser i n d i c a t i v o de desequilíbrio neu-
romuscular, possivelmente e n v o l v e n d o função das fibras d o
fuso neuromuscular.
A i n t r o d u ç ã o dos d e d o s abertos sobre as f i b r a s fusais,
d u r a n t e o t e m p o n o q u a l os tecidos o n d e e s t ã o l o c a l i z a -
dos os fusos e s t ã o sendo m a n t i d o s e m p o s i ç ã o de f a c i l i -
tação, fortalece o músculo que inibe o antagonista
d a q u e l e m ú s c u l o ; u m a c o m b i n a ç ã o de i n f l u ê n c i a s q u e
a p a r e n t e m e n t e g a r a n t e o processo de e q u i l í b r i o d a f u n -
ção n e u r o m u s c u l a r reduz o t e m p o requerido para o fuso
se ' r e c o m p o r ' .
Testar o músculo p o r meio de u m a contração isométrica
forte depois d o tratamento c o m SCS deveria subsequente-
 SCS avançado e abordagens funcionais 107

mente falhar n o resultado de e n f r a q u e c i m e n t o , de acordo Técnicas de Goodheart e

c o m a abordagem de Goodheart.
Morrison
Tratamento do psoas usando o protocolo
Diferentes usos d o que parece ser os mecanismos de SCS têm
de Goodheart
s i d o e n v o l v i d o s p o r clínicos c o m o G o o d h e a r t e M a r s h
Paciente e m decúbito dorsal recebe o r d e m para contrair ao M o r r i s o n (ver Técnica para áreas de hiperalgesia cutânea n o
máximo os flexores d o q u a d r i l contra a resistência d o tera- Cap. 1 {induration technique], e o m é t o d o de elevação i n g u i -
peuta, p o r m e i o da flexão d o q u a d r i l , a d u ç ã o e rotação n a l , mais adiante neste capítulo).
externa, p o r 3 segundos (Fig. 4.6 A ) .
• Se o m ú s c u l o é testado c o m o sendo mais fraco d o que Elevação coccígea ('filamento terminal cefálico')
previamente, é considerado adequado para a
G o o d h e a r t descreveu u m m é t o d o que se fia na tração, o u
abordagem SCS de Goodheart.
relaxamento, d o tecido d u r a i da m e d u l a , c o m o cóccix sendo
• O tender point para o psoas usualmente se localiza no
usado c o m o m e i o para alcançar isto.
ventre d o músculo onde ele atravessa o osso púbico.
Resultados alarmantes e m termos de melhora f u n c i o n a l e
• Ele é p a l p a d o p o r u m dedo e o polegar, o u dois dedos,
alívio da h i p e r t o n i c i d a d e e m áreas u m p o u c o distantes d o
enquanto o q u a d r i l é fletido para encurtar o psoas.
p o n t o de a p l i c a ç ã o s ã o n o t i f i c a d o s ( G o o d h e a r t , 1985). O
• U m f i n o ajuste é i n t r o d u z i d o para r e m o v e r a
t e r m o de Goodheart para isso é u m a 'elevação d o f i l a m e n t o
sensibilidade do p o n t o p a l p a d o (Fig. 4.6 B).
t e r m i n a l ' : isso é p r o p o s t o p o r q u e p o d e estar encurtado pela
• Os refinamentos de Goodheart agora são acrescentados,
'elevação coccígea', pelo menos neste texto.
à m e d i d a que o paciente inspira p r o f u n d a m e n t e e
Esse m é t o d o foca e m n o r m a l i z a r a d i s f u n ç ã o de f l e -
segura a respiração, enquanto o terapeuta ao m e s m o
xão/extensão entre a coluna vertebral e a m e d u l a , apesar da
t e m p o abre os dedos que estão e m contato c o m o tender
n a t u r e z a e s p i r a l da m a n e i r a pela q u a l a c o l u n a v e r t e b r a l
point.
reage à flexão forçada ( I l l i , 1951).
• Isso é m a n t i d o p o r 30 segundos, e o paciente é orientado
Goodheart e Walther relatam que há frequentemente u m
a expirar q u a n d o sente m u i t o esforço para mantê-la.
dramático alongamento da coluna vertebral após a aplica-
• Depois de 30 segundos, a perna d o paciente deverá
ção desse p r o c e d i m e n t o . G o o d h e a r t m e n c i o n a especifica-
retornar devagar e passivamente à posição neutra.
mente que, e m boa saúde, não deveria haver diferença m a i o r
• Repetir o teste dos efeitos da forte contração isométrica
d o que 12,7 m m no c o m p r i m e n t o m e d i d o da coluna verte-
não mais deve p r o d u z i r u m efeito de enfraquecimento, e
b r a l na posição sentada, de pé e d e i t a d o , u s a n d o u m a fita
os sintomas d o desequilíbrio d o psoas deveria ser
métrica que segue ao l o n g o d o c o m p r i m e n t o da coluna.
reduzido ou normalizado.
108 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
G o o d h e a r t usa c o m o base o t r a b a l h o de U p l e d g e r e de
Breig a f i m de f i r m a r observações fisiológicas e patológicas
que ele faz relacionando a dura-máter, sua liberdade n o r m a l
de movimento, e algum potencial p a r a p r o b l e m a s que
p o d e m ocorrer q u a n d o está c o m u m m o v i m e n t o r e s t r i t o
(Breig, 1978; Upledger, 1984).
Breig postula que, usando r a d i o g r a f i a , exame microscó-
pico e modelos mecanoelásticos, t e m sido m o s t r a d o que há
forças deformadoras que se relacionam c o m os m o v i m e n t o s
n o r m a i s na coluna, c o m efeito na m e d u l a espinhal e m e n i n -
ges, d o tronco cerebral ao cone m e d u l a r e nervos espinhais.
Upledger, na discussão d o m o v i m e n t o fisiológico d o sis-
tema nervoso central, recorda que, q u a n d o a u x i l i o u e m u m a
n e u r o c i r u r g i a e m 1971, onde u m a calcificação e x t r a d u r a l f o i
r e m o v i d a d o aspecto p o s t e r i o r d o t u b o d u r a i na região
m é d i o - c e r v i c a l , sua tarefa era segurar a d u r a - m á t e r c o m
dois pares de fórceps d u r a n t e o p r o c e d i m e n t o . C o n t u d o , ele
afirma:
A membrana não deve segurar ainda, o paciente completa-
mente anestesiado estava na posição sentada... e se tornou
aparente que o movimento da membrana durai era rítmico,
independente do ritmo cardíaco ou respiratório do paciente.
Goodheart a f i r m a :
Tensão pode ser exercida onde o forame magno está unido à
dura-máter, e também na V-, 2- e 3- vértebras cervicais, que
se estiverem em estado de fixação podem limitar o movi-
mento. O tubo durai é completamente livre de qualquer
inserção durai em todo trajeto anterior ao 2- segmento sacral
ondefinalmente ofilamento terminal se prende à porção pos-
terior do 1" segmento coccígeo. A liberação que deriva da ele-
vação coccígea não pode ser apenas um problema de tensão
linear longitudinal. O corpo é intrincadamente simples e
simplesmente complexo, e uma vez compreendamos a cadeia
cinética fechada e o conceito do comprimento finito da dura-
máter podemos ver como os "ajustes" vertebrais pode algu-
mas vezes permitir o surgimento de compensações.
O que está acontecendo durante essa 'elevação'?
A anatomia sobre o que está acontecendo e o processo desse
p r o c e d i m e n t o são b r e v e m e n t e e x p l i c a d o s c o m o segue
(Sutherland, 1939; W i l l i a m s & W a r w i c k ,1980).
• A d ura-máter prende-se firmemente no forame m a g n o ,
no áxis e na terceira vértebra cervical, e possivelmente
t a m b é m no atlas, c o m efeito direto nas meninges.
• Tem ligação caudal no dorso do p r i m e i r o segmento
coccígeo p o r m e i o de u m f i l a m e n t o l o n g o , o f i l a m e n t o
terminal.
• A flexão da coluna altera o c o m p r i m e n t o d o canal
intervertebral, enquanto a m e d u l a e a dura-máter têm
c o m c o m p r i m e n t o f i n i t o (a dura-máter é
a p r o x i m a d a m e n t e 63,5 m m mais longa que a m e d u l a ,
p e r m i t i n d o a l g u m g r a u de relaxamento q u a n d o a
pessoa senta); p o r esta razão Goodheart requer a l g u m a
f o r m a de ' c o m b i n a ç ã o ' entre o vínculo caudal e cefálico
da dura-máter, u m mecanismo de 'encurtar e/ ou
ocupar o espaço' para p e r m i t i r a m a n u t e n ç ã o da tensão
n a t u r a l da m e d u l a .
• A m e d i d a da distância entre a protuberância occipital
externa até a p o n t a d o cóccix mostra u m a variação
m u i t o pequena da posição de pé, para sentado e
deitado.
• C o n t u d o , se todos os contornos entre esses pontos são
m e d i d o s nas diferentes posições u m a grande variação é
encontrada: m a i o r o g r a u de diferença, m a i o r a
p r o b a b i l i d a d e de haver u m a disfunção vertebral, e
Goodheart postula restrição d u r a i e possível tensão das
meninges.
• Areas dolorosas dos flexores o u extensores d o pescoço
são usadas c o m o m e i o de m o n i t o r a r a elevação d o cóccix
que é como segue: d o mesmo m o d o que a palpação da
d o r e/ou h i p e r t o n i c i d a d e causa alívio, t a m b é m o faz a
abordagem d o g r a u ideal de elevação d o cóccix.
Método
• C o m o paciente e m decúbito v e n t r a l , o terapeuta
posiciona-se de pé ao nível da c i n t u r a d o paciente.
• A p ó s a palpação e identificação da área de m a i o r
desconforto e/ou h i p e r t o n i c i d a d e da m u s c u l a t u r a da
coluna cervical c o m u m a das mãos d o terapeuta nesta
posição cefálica, o dedo i n d i c a d o r da o u t r a mão d o
terapeuta é posicionado de tal f o r m a que a p o n t a d o
i n d i c a d o r o u d o dedo médio se posicione na
extremidade d o cóccix, enquanto a m ã o e os dedos
seguem precisamente os contornos d o cóccix e d o sacro
(Fig. 4.7).
• Esse contato lento e suave r e m o v e a frouxidão
disponível à m e d i d a que o cóccix é elevado, ao l o n g o de
t o d o seu c o m p r i m e n t o i n c l u i n d o sua extremidade,
diretamente através d o contato doloroso n o pescoço,
usando qualquer coisa acima de 7kg de força.
• Se o m o n i t o r a m e n t o do p o n t o doloroso não alivia, a
direção da elevação é alterada (em apenas poucos graus)
levemente e m direção a u m o m b r o o u ao o u t r o .
• U m a vez a d o r tenha sido r e m o v i d a d o pescoço, e sem
i n t r o d u z i r d o r adicional n o cóccix, esta posição é
m a n t i d a p o r mais de u m m i n u t o .
• Facilitação adicional para a m e m b r a n a d u r a i restrita o u
contorcida p o d e ser alcançada usando a m ã o
posicionada sobre as estruturas cervicais para fazer u m a
suave tração caudal segurando a área occipital de
maneira a c o m p r i m i - l a ligeiramente, enquanto facilita
e m direção ao sacro (então m o v e n d o os três
segmentos cervicais superiores inferiormente) à m e d i d a
que o paciente expira.
• Essa compressão na área occipital é m a n t i d a p o r quatro
a cinco ciclos respiratórios.

Figura 4.7 Técnica de elevação coccígea de Goodheart para
í vio de restrição durai (ver texto). A mão esquerda do
:e apeuta monitora a sensibilidade {tender point) na região
r
cervical à medida que o cóccix é facilitado em direção à cabeça.
Goodheart e outros relatam dramáticas mudanças na
função s e g u i n d o este p r o c e d i m e n t o , i n c l u i n d o a l o n g a -
mento da coluna v e r t e b r a l de f o r m a que as m e d i d a s sejam
iguais e m todas as posições, r e d u z i n d o a disfunção cervical,
remoção de dores de cabeça crónica e alívio d e tensão n o
psoas e n o p i r i f o r m e .
Variações
O autor t e m n o r m a l m e n t e encontrado que as variações que
se seguem t o r n a m a aplicação da técnica de elevação coccí-
menos difícil de ser feita:
• U m a vez identificado, o paciente p o d e ser solicitado a
aplicar u m a força compressiva n o p o n t o de d o r da
cervical que é usado c o m o m o n i t o r até que o alívio da
dor seja alcançado.
• Isto liberta o terapeuta para que o posicionamento e a
aplicação da técnica de elevação coccígea sejam menos
estressantes.
SCS avançado e abordagens funcionais 109
• A posição descrita, c o m o aconselhado p o r Goodheart e
Walther, pode ser incómoda se o terapeuta for de baixa
estatura e o paciente f o r alto.
• A posição de decúbito lateral d o paciente p e r m i t e que o
terapeuta realize o p r o c e d i m e n t o de m o d o mais
confortável.
• Desta f o r m a , o paciente m o n i t o r a a dor na área cervical
u m a vez que o terapeuta a tenha identificado.
• O terapeuta posiciona-se de pé ao l a d o d o nível superior
da coxa, atrás d o paciente e m decúbito lateral e, usando
o q u i n t o dedo da m ã o cefálica, faz contato ao l o n g o de
t o d o o c o m p r i m e n t o d o cóccix (a extremidade d o q u a l é
amortecida na eminência h i p o t e n a r ) , c o m o cotovelo
f i r m a n d o - s e contra o próprio q u a d r i l o u área
abdominal.
• A força necessária para fazer elevação d o cóccix é
aplicada pelo terapeuta i n c l i n a n d o a mão que faz o
contato, enquanto a o u t r a mão (caudal) estabiliza a
pelve anterior d o paciente.
• C o m o n o m é t o d o SCS de Jones, o paciente relata a
mudança dos níveis de d o r até que u m a redução de pelo
menos 70% seja alcançada.
'Elevação inguinal' de Morrison
O quiropático americano M a r s h M o r r i s o n f o i responsável
p o r p o p u l a r i z a r inúmeros m é t o d o s que se assemelham ao
SCS, e que certamente se encaixa n o contexto de métodos de
liberação posicionai.
Sua técnica 'para áreas de hiperalgia cutânea' foi descrita n o
Capítulo 1, e neste capítulo u m método c o m f i m semelhante ao
método de elevação coccígea de Goodheart é descrito.
M o r r i s o n sustenta a teoria q u e a m a i o r i a das m u l h e r e s
que p e r i o d i c a m e n t e u s a m salto a l t o apresenta o q u e ele
chama de 'desvio pélvico' que é associado c o m anteversão
pélvica e estresse na coluna l o m b a r ( M o r r i s o n , 1969).
O uso de elevação i n g u i n a l objetiva p e r m i t i r métodos de
manipulação e mobilização l o m b a r para serem mais efeti-
v o s , p e l o equilíbrio d o p a d r ã o de tensão de ligamentos e
músculos. M o r r i s o n r e c o m e n d o u sua aplicação q u a n d o os
p r o b l e m a s d a c o l u n a l o m b a r n ã o r e s p o n d e aos m é t o d o s
usuais, já que este q u a d r o m a n t i d o faz c o m que o desequilí-
b r i o p é l v i c o aja i m p e d i n d o a n o r m a l i z a ç ã o da disfunção
vertebral.
Método
• Paciente e m decúbito dorsal c o m as pernas afastadas.
• A m a r g e m superior d o púbis deve ser palpada, perto da
área i n g u i n a l .
• D o r será encontrada n o lado de 'desvio'.
• Esse l a d o doloroso é p a l p a d o pelo paciente, e o mesmo
relato de v a l o r numérico para d o r c o m o f o i descrito n o
Capítulo 3 deveria ser usado c o m o objetivo de r e d u z i r a
dor d u r a n t e o p r o c e d i m e n t o , d o nível inicial de 10 p o r
pelo menos 70%.
 CAPÍTULO Q U A T R O
110 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
• O paciente (se h o m e m ) deve ser orientado a segurar os
genitais n o lado não-tratado.
• Q u e r o paciente seja h o m e m quer m u l h e r , u m a segunda
pessoa deveria estar no quarto, visto que o terapeuta
está n u m a posição vulnerável q u a n d o tratando a área
inguinal.
• O terapeuta fica de pé ao l a d o d o paciente, abaixo d o
nível da c i n t u r a n o l a d o a ser tratado, e posiciona a parte
plana para apoio de m ã o na parte superior da coxa de
m o d o que a m e m b r a n a d i g i t a l entre o d e d o e o polegar
faz contato c o m o tendão d o grácil, na junção d o ísquio
c o m o púbis.
• E i m p o r t a n t e que a m ã o de contato no tendão d o grácil
esteja relaxada, não rígida, c o m o esforço para ' l e v a n t a r '
sendo i n t r o d u z i d o pelo c o r p o t o d o , e m vez de e m p u r r a r
c o m a m ã o , para m i n i m i z a r a sensibilidade potencial da
região.
• Pressão leve, d i r i g i d a superiormente, é feita para avaliar
o local de desconforto.
• Se a pressão é tolerável, a h e m i p e l v e d o l a d o afetado é
'elevada' e m direção ao o m b r o naquele lado até que a
d o r reduza adequadamente n o tender point p a l p a d o , e
esta posição é m a n t i d a p o r 30 segundos.
• O autor e n c o n t r o u que a introdução de u m g r a u de
elevação para cima pelo contato c o m a m ã o (algumas
vezes e n v o l v e n d o suporte da o u t r a mão)
frequentemente p e r m i t e u m a redução m a i o r da d o r no
ponto palpado.
M o r r i s o n descreveu 'múltiplas liberações de tensão n o
suporte de tecidos moles, b e m como u m mecanismo pélvico
mais e q u i l i b r a d o .
O a u t o r c o n f i r m a que isto é u m m é t o d o e x t r e m a m e n t e
valioso que pode ser aplicado na 'tensão' a b d o m i n a l i n f e r i o r
b e m c o m o n o desequilíbrio pélvico.
Pela remoção da tensão dos ligamentos altamente estres-
sados e outros tecidos moles na pelve, a l g u m g r a u de n o r m a -
lização d o reequilíbrio ocorre. Se isto e n v o l v e o m e s m o
mecanismo como se pensa ocorrer quando a SCS é aplicada,
ou se esta relaciona diretamente com a elevação do cóccix de
G o o d h e a r t , p e r m a n e c e a necessidade de m a i o r esclareci-
m e n t o . Isto é u m e x e m p l o de liberação p o s i c i o n a i , e n v o l -
v e n d o p o n t o de d o r p a l p a d o c o m o m o n i t o r , e deste m o d o
adapta-se b e m c o m a m e t o d o l o g i a SCS.
Liberação posicionai e
tratamento craniano
Há p o u c o o u n e n h u m debate sobre a f l e x i b i l i d a d e e plastici-
dade dos crânios i n f a n t i s . C o n t u d o , a f i m de m a n i p u l a r o
crânio de adultos, c o m o n o r m a l m e n t e ensinado e praticado,
para ser levado a sério, é necessário estabelecer se há o u não
e v i d ê n c i a de m o v i m e n t o real entre os ossos cranianos
durante e através da v i d a a d u l t a .
S u t h e r l a n d (1939) o b s e r v o u articulação m ó v e l entre os
ossos cranianos quase 100 anos atrás e pesquisou a relevân-
cia disso p e l o resto de sua vida. Ele t a m b é m descreveu a
influência dos ligamentos e faseia intracranianos n o m o v i -
m e n t o craniano, que ele s u g e r i u agir (pelo menos e m parte
eles certamente têm outras funções) para o m o v i m e n t o de
balanço n o crânio.
Sutherland s u g e r i u t a m b é m que existe o que ele c h a m o u
de 'mecanismo respiratório p r i m á r i o ' que f o i a força respon-
sável pelo m o v i m e n t o craniano. Este mecanismo, ele acre-
d i t a , f o i o r e s u l t a d o da influência de u m a ação rítmica d o
cérebro, que c o n d u z a u m a dilatação e contração repetitiva
dos ventrículos cerebrais e que f o i assim i n s t r u m e n t a l n o
bombeamento d o líquido cefalorraquidiano (LCR).
A t e n s ã o recíproca nas m e m b r a n a s ( p r i n c i p a l m e n t e a
tenda d o cerebelo e a foice d o cérebro), as quais são extensões
das m e n i n g e s , j u n t a m e n t e c o m o u t r a s e s t r u t u r a s d u r a i s
adjacentes e c o n t í n u a s receberam a t e n ç ã o d e t a l h a d a de
Sutherland. Ele descreveu esses tecidos moles c o m o fazendo
parte de u m a sequência de m o v i m e n t o que, pela sua ligação
direta (via dura-máter e m e d u l a ) entre o occipital e o sacro,
p r o d u z u m m o v i m e n t o total na sequência craniossacral que,
como o m o v i m e n t o craniano ocorre, a força é t r a n s m i t i d a v i a
dura-máter e o sacro, p r o d u z i n d o nele u m m o v i m e n t o i n v o -
luntário.
Cinco elementos-chave da hipótese que Sutherland (1939)
propôs f o r a m :
• U m a m o t i l i d a d e inerente d o cérebro e da m e d u l a
espinhal.
• Oscilação d o LCR.
• M o t i l i d a d e das membranas intracraniana e espinhal.
• M o b i l i d a d e dos ossos d o crânio.
• M o v i m e n t o involuntário d o sacro entre os ílios.
C o m o essas proposições dão suporte para o exame?
A evidência é que a m o t i l i d a d e inerente d o cérebro t e m
sido p r o v a d a ( F r y m a n n , 1971); c o n t u d o , o i m p a c t o desta
f u n ç ã o na m o b i l i d a d e d o osso c r a n i a n o é p o s s i v e l m e n t e
m e n o r d o que S u t h e r l a n d i m a g i n o u . O m o v i m e n t o craniano
p r o v a v e l m e n t e c o n t r i b u i para o composto de forças/pulsos
que t e m s i d o s u g e r i d o c o n t r i b u i r p a r a o que é c o n h e c i d o
c o m o i m p u l s o r í t m i c o c r a n i a l - C R I ( G r e e n m a n , 1989;
M a g o u n , 1976; M c P a r t l a n d & M e i n , 1997).
O L C R f l u t u a , mas o seu p a p e l permanece obscuro e m ter-
m o s d o m o v i m e n t o c r a n i a n o , o u se seu m o v i m e n t o é u m
p r o d u t o d o m o v i m e n t o c r a n i a n o (e cerebral) permanece
incerto.
A s e s t r u t u r a s m e m b r a n o s a s i n t r a c r a n i a n a s (foice d o
cérebro etc.) são claramente i m p o r t a n t e s , u m a vez que elas
se p r e n d e m fortemente na paredes internas d o crânio e dão
f o r m a aos seios venosos.
Disfunção e n v o l v e n d o os ossos cranianos deve c o n t u d o
influenciar a condição dessas estruturas de tecido m o l e , que
fortemente se p r e n d e m a eles, e vice-versa. E m que g r a u eles
i n f l u e n c i a m o m o v i m e n t o d o sacro é, c o n t u d o , questionável.

Os ossos d o crânio p o d e m sem dúvida a l g u m a se m o v e r
e m suas suturas, embora e m m í n i m o g r a u (Zanakis, 1996).
Se esta capacidade é simplesmente plasticidade que p e r m i t e
a c o m o d a ç ã o p a r a forças i n t r a - e extracranianas, o u se o
m o v i m e n t o rítmico constante, o C R I , c o n d u z u m m o v i -
mento craniano d i s t i n t o , é discutível.
A s i m p l i c a ç õ e s clínicas das restrições das articulações
cranianas parecem estar provadas, c o n t u d o existem debates
sobre as precisas implicações.
Parece haver m o v i m e n t o s involuntários n o sacro entre os
Aios, mas os meios pelos quais isso ocorre permanece obs-
curo (ou pelo menos sem provas), c o m o a significância desse
m o v i m e n t o e m termos da mecânica craniana.
E m adultos, a m a i o r i a dos tratamentos cranianos que se
esforçam para n o r m a l i z a r as restrições percebidas, o u para
influenciar a função, e n v o l v e indiretamente, diferentes téc-
nicas de liberação posicionai.
Tratamento das estruturas cranianas
John U p l e d g e r , p e r i t o craniossacral i n t e r n a c i o n a l m e n t e
conhecido, sugere q u e p a r a que as e s t r u t u r a s cranianas
sejam satisfatória e seguramente tratadas, abordagens ' i n d i -
retas' são melhores ( U p l e d g e r & V r e d e v o o g d , 1983).
C o n d u z i n d o q u a l q u e r e s t r u t u r a restrita para seu l i m i t e
de conforto sem forçar, na direção através da q u a l se m o v e
mais f a c i l m e n t e ('a direção através da q u a l exibe o m a i o r
alcance i n e r e n t e de m o v i m e n t o ' ) , u m a r a z ã o p o d e ser
notada na q u a l os tecidos parecem ' e m p u r r a r de v o l t a ' a par-
ar da posição extrema; neste m o m e n t o o terapeuta é avisado
cara se t o r n a r 'imóvel', não forçando os tecidos contra a bar-
reira de resistência, o u t e n t a n d o c o m insistência para u m a
maior 'facilitação', mas s i m p l e s m e n t e recusando-se a per-
mitir o m o v i m e n t o .
U p l e d g e r et al. (1979) e x p l i c a m que'é o m o v i m e n t o ine-
rente da estrutura a m e d i d a que tenta retornar para n e u t r o
que e m p u r r a contra você'.
N ã o é o b j e t i v o deste texto e x p l o r a r esses conceitos,
alguns dos quais f o r a m v a l i d a d o s p o r pesquisas e m h u m a -
nos e animais. C o n t u d o , u m breve sumário é necessário para
que as aplicações da liberação posicionai nas estruturas cra-
nianas sejam compreendidas n o contexto da prática clínica
C h a i t o w , 1999; M a r m a r o u et a l . , 1975; M o s k a l e n k o et a l . ,
1961; U p l e d g e r & V r e d e v o o g d , 1983).
Greenman (1989) sumaria a f l e x i b i l i d a d e craniana c o m o
segue:
O movimento craniossacral envolve uma combinação de
mobilidade articular e mudança na tensão (intracraniana)
das membranas. É através da ligação com as membranas que
o movimento sincrônico do crânio e do sacro ocorre.
Durante o m o v i m e n t o craniano, ele explica:
As suturas parecem organizadas para permitir e guiar cer-
tos tipos de movimento entre os ossos do crânio. Estão inti-
mamente relacionados à dura-máter, e as suturas contêm
elementos do sistema nervoso e vascular. As fibras nas sutu-
SCS avançado e abordagens funcionais 111
ras parecem estar presentes em direções que permitem e asse-
guram certos movimentos.
E m u m m o d e l o de teoria craniana é d i t o que o m o v i m e n t o
dos elementos cranianos são guiados, pelo menos e m parte,
p o r u m processo de enrolar e desenrolar nos quais os hemis-
férios cerebrais parecem oscilar para cima durante a flexão d o
crânio, e então descer de n o v o d u r a n t e a extensão d o crânio.
À m e d i d a que a fase de flexão ocorre, os ossos pares e
ímpares da cabeça, acredita-se que eles r e s p o n d e m de f o r m a
simétrica, os quais são palpáveis e capazes de serem avalia-
dos e m relação à restrição.
U m a v a r i e d a d e de outras teorias existe para explicar o
m o v i m e n t o craniano (Heisey & A d a m s , 1993), desde explica-
ções biomecânicas, nas quais a respiração e a atividade m u s -
cular são os mobilizadores primários, até modelos circulató-
rios, n o qual o m o v i m e n t o venoso e flutuações d o L C R são res-
ponsáveis, e até mesmo m i s t u r a m 'entrelaçando' teorias nas
quais as múltiplas oscilações e pulsações d o corpo c o m b i n a m
para f o r m a r influências h a r m ó n i c a s ( M c P a r t l a n d & M e i n ,
1997). A verdade é que enquanto u m indubitável, se d i m i n u t o
( L e w a n d o w s k i et a l , 1996), g r a u de m o t i l i d a d e ( m o v i m e n t o
i n d u z i d o p o r fatores externos) p o d e ser d e m o n s t r a d o nas
suturas cranianas, muitas explicações dos mecanismos envol-
vidos são até agora baseados e m hipóteses.
Movimentos observados najunção esfenobasilar
D u r a n t e a flexão craniana, U p l e d g e r & V r e d e v o o g d (1983) e
o u t r o s s u g e r e m que os m o v i m e n t o s seguintes acontecem
simultaneamente (é i m p o r t a n t e compreender que o m o v i -
m e n t o craniano é u m m o v i m e n t o plástico e m vez de o u t r o
que envolve m o v i m e n t o grosseiro):
• U m a redução n o diâmetro v e r t i c a l d o crânio.
• U m a redução no diâmetro ântero-posterior.
• U m a u m e n t o n o diâmetro transverso d o crânio.
Esses ' m o v i m e n t o s ' são e x t r e m a m e n t e p e q u e n o s , p o r
v o l t a de 0,25 m m (250 microns) na s u t u r a sagital (Zanakis,
1996).
S i m p l i f i c a n d o isso significa que o crânio fica aplainado,
mais estreito da fronte até a face posterior, e mais largo de u m
l a d o ao o u t r o . Isso t u d o se d i z acontecer u m a vez que o
occiptal é descrito c o m o tendo o m o v i m e n t o anterior da sua
base facilitado, fazendo o esfenóide elevar-se na sua sincon-
drose(Fig.4.8AeB).
Por causa d a sua e s t r u t u r a ú n i c a , isso e n t ã o faz c o m
q u e as g r a n d e s asas d o e s f e n ó i d e r o d e m a n t e r i o r m e n t e ,
seguidas pelos ossos f r o n t a l e f a c i a l . Os t e m p o r a i s e o u -
t r o s ossos c r a n i a n o s a c o m o d a m - s e a este m o v i m e n t o
rodando externamente.
Dois exercícios cranianos
Dois exercícios são descritos a seguir, o que deve p e r m i t i r o
leitor a ter u m a percepção da m e t o d o l o g i a subentendida d o
 CA
112 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
Eixo de durante flexão
rotação occipital
Figura 4.8 A Representação esquemática do movimento
craniano. Durante a flexão, considera-se que o occipital move
ântero-superiormente, o que provoca elevação do esfenóide na
sua sincondrose. Movimento simultâneo ocorre nos ossos
frontal, facial e nasal como indicado. A fase de extensão desse
movimento envolve um retorno para a posição neutra. SBS,
sincondrose esfenobasilar.
Flexão
Extensão
Figura 4.8 B A fase de flexão do movimento craniano ('fase de
inalação') faz com que o crânio como um todo alargue e aplaine.
crânio, e a influência d o posicionamento para u m a mudança
efetiva.
Advertência
D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) a d v e r t e m que:
Em qualquer tratamento craniano é recomendado que cer-
tas precauções sejam tomadas. Sintomas e sinais de lesões
expansivas e trauma agudo na cabeça são contra-indicações.
História de desmaios ou acidente vascular cerebral prévio
devem ser abordados com cuidado.
Figura 4.9 Avaliação esfenobasilar: posição das mãos.
1. Exercício na avaliação da esfenobasilar e tratamento
• U m exercício útil pode ser feito, onde o m o d e l o /
paciente está e m decúbito dorsal e o terapeuta senta-se à
direita o u à esquerda da cabeceira da mesa de tratamento.
• A m ã o caudal repousa na mesa segurando a área
occipital de f o r m a que a escama d o occipital mais p e r t o
d o terapeuta repousa na eminência h i p o t e n a r enquanto
as pontas dos dedos sustentam o ângulo occipital oposto
(Fig. 4.9).
• A m ã o cefálica repousa sobre o osso f r o n t a l de f o r m a que
o polegar se posiciona n u m a grande asa e as pontas dos
dedos na o u t r a grande asa, c o m m e n o r contato possível
n o osso frontal.
• Se a m ã o é pequena, o contato pode ser feito nos ângulos
laterais d o osso f r o n t a l .
• É necessário sentar-se silenciosamente nesta posição por
alguns m i n u t o s na tentativa de palpar o m o v i m e n t o d o
crânio.
• A m e d i d a que a flexão esfenobasilar começa ( u m a
sensação de ' p l e n i t u d e ' é observada na palpação da
m ã o ) , m o v i m e n t o occipital aparente p o d e ser n o t a d o na
direção caudal e anterior; simultaneamente as grandes
asas d o esfenóide p o d e m ser vistas r o d a n d o
anteriormente e caudalmente ao redor de seu eixo
transverso.
• Encorajamento desses m o v i m e n t o s pode ser
i n t r o d u z i d o a f i m de avaliar a existência de a l g u m a
restrição.
• Isso é alcançado usando pressões m u i t o leves (gramas)
nas direções apropriadas para i m p e d i r o m o v i m e n t o
descrito.
• D u r a n t e a extensão esfenobasilar (à m e d i d a que a
sensação de pulsação na m ã o que faz a palpação

retrocede), u m retorno para n e u t r o p o d e ser observado,
como as m ã o s parecem retornar para a posição inicial.
• Quaisquer que sejam esses m o v i m e n t o s (flexão,
extensão) avaliados c o m o sendo o mínimo restrito d e v e m
então ser estimulados.
• À m e d i d a que isso é feito, pode-se notar u m
' r e n d i m e n t o ' m u i t o leve d o m o v i m e n t o n o f i n a l da
a m p l i t u d e de alcance.
• Os tecidos d e v e m ser m a n t i d o s nesta direção de m a i o r
facilitação até que ocorra a resposta dos tecidos de
' e m p u r r a r de v o l t a ' e m direção à posição n e u t r a .
• M u i t a sensibilidade é necessária a f i m de alcançar o
objetivo c o m sucesso.
Nota: E i m p o r t a n t e enfatizar a crença d o autor que enquanto
os m o v i m e n t o s cranianos descritos p o d e m ser p a l p a d o s e
percebidos pela sensibilidade i n d i v i d u a l , precisamente o
que está m o v e n d o , e o que m o v e , permanecem sem c o m p r o -
vação. A descrição d o m o v i m e n t o craniano feita expressa a
crença de U p l e d g e r (1984) sobre o que está acontecendo (o
que é largamente sustentado como 'verdade' sobre cranios-
sacral) mas permanece sem provas (Chaitow, 2005).
2. Exercício de liberação de movimento temporal
(Fig. 4 . 1 0 A e B )
• Sente atrás da cabeceira da mesa de tratamento
paciente/modelo e m decúbito dorsal.
• Entrelace seus dedos (ou coloque as mãos e m f o r m a de
taça, u m a na outra) de f o r m a que a cabeça d o paciente
fique sustentada, seus polegares na superfície anterior
d o processo mastóide e paralelos a eles, enquanto a
eminência tenar suporta a porção mastóide d o osso.
• Os dedos indicadores d e v e m cruzar u m ao o u t r o e ficar
e m contato direto.
• Avalie a liberdade de flexão de u m l a d o e então d o
outro.
• Isto é alcançado focando n o contato d o polegar e m u m
lado de cada vez.
• A m e d i d a que os ossos temporais m o v e m na fase de
flexão o mastóide parece facilitar m u i t o superficialmente
posterior e m e d i a l m e n t e (Fig. 4.9 B).
• Isto é mais u m a sensação de ' f l e x i b i l i d a d e ' o u
plasticidade d o que m o v i m e n t o v e r d a d e i r o .
• Avalie u m l a d o e então o o u t r o várias vezes, usando
u m a pressão de contato m u i t o pequena - não mais que
seria confortável se essa pressão fosse aplicada n o seu
olho aberto.
• Gire a articulação média dos dedos indicadores u m a
contra a o u t r a e m r i t m o c o m a flexão e extensão cranial
(uma leve sensação de p l e n i t u d e na p a l m a das mãos
iguala c o m a fase da flexão), isso p o d e ser alcançado sem
uso real de força na m ã o o u polegar.
SCS avançado e abordagens funcionais 113
• A q u a n t i d a d e de pressão aplicada n o processo mastóide
são apenas algumas gramas, e só deve ser feito para
avaliar se há simetria de m o v i m e n t o e m cada lado.
• Teste variações superficiais na direção da pressão
aplicada (apenas gramas) como mostra a F i g u r a 4.10 B.
• Se u m lado parece ' m o v e r ' mais livremente e m flexão, é
mais fácil recuperar, mais plástico, t e m mais flexibilidade,
este é o lado c o m relativa liberdade de m o v i m e n t o .
• Para avaliar se isto p o d e ser m o d i f i c a d o através de u m
equilíbrio m e n o r (grau de liberdade de m o v i m e n t o
i g u a l bilateralmente) facilitar o l a d o ' l i v r e ' na direção d o
m o v i m e n t o l i v r e (posteromedialmente) e manter lá,
enquanto ao mesmo t e m p o posicionando o polegar n o
o u t r o l a d o posterior d o processo mastóide a f i m de
facilitar o m o v i m e n t o anteriormente.
• M a n t e n h a isso p o r q u a t r o o u cinco ciclos de
inspiração/expiração, o u até u m a sensação de pressão
contra os polegares (que estão fazendo a palpação) é
notada.
• N o m o m e n t o que ocorre o alívio da pressão (em gramas
apenas!) reavalie para ver se o exercício c r i o u u m a
sensação mais e q u i l i b r a d a de m o v i m e n t o o u
plasticidade.
Abordagem craniana através do SCS de dones
Laurence Jones, que d e s e n v o l v e u o m é t o d o SCS, t e m t a m -
b é m focado atenção na disfunção craniana (Jones, 1981) e
sugere métodos corretivos específicos para dor (tender points)
o u restrições (Fig. 4.11 A , B e C).
Pode ser útil e x p o r esses p o n t o s cranianos na i m a g e m
mostrada na Figura 4.11 D , que mostra os músculos superfi-
ciais d o pescoço e da cabeça.
Considerar t a m b é m as m e d i d a s de c o m p r e s s ã o / t r a ç ã o
sugeridas (a seguir) para tratar esses tender points, e c o m o
isso pode m o d i f i c a r , encurtar, tensionar estruturas p a r t i c u -
lares, p a r t i c u l a r m e n t e se o conceito de t e n s e g r i d a d e ( o u
integridade tensional) é considerado (ver Q u a d r o 3.1).
Localizando os tender points cranianos
L o c a l i z a r OS tender points l i s t a d o s a s e g u i r e i l u s t r a d o s n a
Figura 4.11 (baseado na extensa pesquisa e experiência clí-
nica de Jones) é u m a tarefa de suave palpação c o m as pontas
dos dedos.
Apesar de haver apenas u m a fina camada de músculo na
m a i o r i a dos locais descritos, p o n t o s g a t i l h o s estão c o m u -
mente localizados n o crânio, e c u i d a d o é preciso e m relação
a quanta pressão aplicar.
A sugestão é que a palpação d i g i t a l deve p r o d u z i r apenas
desconforto suficiente para o paciente relatar a sensibilidade
e ser capaz de d i z e r a i n t e n s i d a d e à m e d i d a q u e se tenta
alcançar o posicionamento de liberação.
 CAPÍTULO Q U A T R O
114 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

A B

Figura 4.10 (A) Posição da cabeça e do polegar para exercício de liberação do osso temporal. (B) Direções do movimento do
processo mastóideo (do osso temporal) para encorajar a flexão do temporal. (De Chaitow, 1999.)

Coronal

Figura 4.11 A, B e C Localização dos tender points cranianos descritos por Jones.

Quanta força? les que estão p e r t o d o osso e aqueles que têm m u i t a s

0 autor acredita que a quantidade de força necessária para
p r o d u z i r ' a l í v i o ' q u a n d o t r a b a l h a n d o n o c r â n i o d e v e ser
mínima, e não deveria exceder gramas.
A s opiniões expressas p o r outros estão listadas abaixo.
• Jones (1981) d i z 5 k g de pressão e mais.
• D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) sugerem não mais que 0,5kg
de pressão (esse é o g r a u de força d e f e n d i d o nesse texto
c o m o u m m á x i m o , menos que isto se possível).
• U p l e d g e r (1984), c o n t u d o acredita 5g de pressão ser
adequada.
• Pick (1999) descreveu u m m é t o d o prático para avaliar
o nível i d e a l de ' t r a b a l h o ' e m diferentes tecidos, aque-
camadas de tecido m o l e entre a superfície e o osso (Fig.
4.12).
Q u a n d o posicionados os tecidos na facilitação, varia-se
levemente a força que deve ser usada para alívio de d o r pela
p a l p a ç ã o . U m a vez f e i t o isso, as i n s t r u ç õ e s n o t e x t o para
'manter a posição p o r mais de 90 segundos' serão vistas.
É de grande v a l o r g u a r d a r as palavras de U p l e d g e r em
m e n t e , c o n s i d e r a n d o a ' s e n s i b i l i d a d e ' dos tecidos e m
' e m p u r r a r de v o l t a ' ; neste m o m e n t o sugere-se que a estru-
t u r a seja m a n t i d a na posição de conforto (alívio).
Essa a b o r d a g e m é v á l i d a , c o n t u d o há u m a diferença
entre a a b o r d a g e m ressaltada p o r Jones e U p l e d g e r . En-
 SCS avançado e abordagens funcionais 115

Frontal

Corrugador do supercílio

Orbiculardoolho

Prócero

Elevador do lábio superior

e da asa do nariz

Nasal: parte transversa

parte alar Estilo-hióideo
Elevador do lábio superior
Digástrico
Zigomáticos: menor
maior Esplênio da cabeça

Elevador do ângulo
Masseter
da boca

ucinador
Orbiculardaboca

Esternocleidomastóideo

Modiolos
Elevador da escápula
Platisma: porção labial

Depressor do lábio inferior Escaleno anterior

Depressor do ângulo da boca

Escaleno médio
Platisma: parte mandibular
parte modiolar Trapézio
parte labial
Omo-hióideo
Esterno-hióideo

Figura 4.11 D Músculos da cabeça e do pescoço (visão lateral superficial) incluindo grupos de musculatura periorbitária, bucolabial,
eoicraniana, nasal, mastigatória e cervical. Os músculos articulares estão omitidos. Risório, um músculo variável, aqui tem dois
-ascículos, dos quais o mais inferior está sem identificação. A lâmina do tracto labial dos lábios inferior e superior foi seccionada para
-nostraro orbiculardo olho. (De Grays Anatomy, 38 ed.)
a

q u a n t o U p l e d g e r defende a terapia craniossacral, Jones cla-

Figura 4.12 O conceito de 'nível de trabalho'. O nível de
jjperfície envolve toque sem nenhuma pressão. O nível de
-ejeição é onde a pressão encontra uma sensação do tecido
empurrando de volta', como defensiva. Reduzindo a pressão
evemente do nível de rejeição, o contato chega no nível de
rabalho, onde a percepção do tecido muda; o contato fica mais
agradável à medida que há habilidade em distinguir o tecido
-ormal e anormal (hipertonia, fibrose, edema etc). (Em Chaitow,
•999.)
ramente n ã o :
Quando comecei a adaptar meu método para tratar desor-
dens do crânio, adquiri uma crença firme na confiabilidade
dos tender points para registrar a eficácia do tratamento. Eu
não firmei compreensão da mecânica do crânio, mas consigo
aliviar a maioria dos problemas cranianos simplesmente me
apoiando no feedback dos tender points. O método provavel-
mente não é comparável aos estudos cranianos desenvolvi-
dos pelo Dr WG Sutherland (osteopata cranial,) mas émais
fácil de aprender e confere um excelente trabalho. Nesses ter-
mos estou disposto a me envolver e adquirir compreensão
mecânica.
C o m o i n d i c a d o , a q u a n t i d a d e de p r e s s ã o s u g e r i d a p o r
Jones m o s t r a sua falta de conhecimento ( o u crença em) da
delicadeza da estrutura d o crânio, e o g r a u recomendado de
pressão descrito nos métodos resumidos adiante é u m a ver-
são r e d u z i d a das recomendações de Jones, e está e m acordo
c o m os níveis de força craniossacral - gramas o u menos, e m
vez de quilos.
 CAPÍTULO Q U A T R O
116 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

Tratamento da disfunção craniana usando os tender • Os tender poin ts t a m b é m p o d e m ser encontrados e m

points de Jones qualquer l a d o da sutura sagital em qualquer lugar entre
o bregma e o l a m b d a .
Jones relata que u m t r a t a m e n t o a p r o p r i a d o da d i s f u n ç ã o
• C o m o paciente e m decúbito dorsal e o terapeuta
usando os tender points n u m e r a d o s e descritos abaixo, pela
sentado atrás da cabeceira da mesa, o tender point é
liberação p o s i c i o n a i , p o d e p o s i t i v a m e n t e i n f l u e n c i a r u m a
m o n i t o r a d o enquanto u m a leve pressão é aplicada
variedade de problemas e sensibilidade local (dor o u sensi-
caudalmente e m local idêntico n o p a r i e t a l não afetado
b i l i d a d e nos tender points, p o r e x e m p l o ) , tanto q u a n t o aju-
até que a sensação da d o r desapareça d o p o n t o d o r
d a r na r e s o l u ç ã o de g r a n d e n ú m e r o de queixas c o m u n s
(Fig. 4.13).
( Q u a d r o 4.2).
• Isso é m a n t i d o p o r 90 segundos.

1. Tender points coronal e sagital

2. Tender point inf ra-orbital (ou maxilar)
• O tender point coronal localiza-se n o osso parietal, a 1 c m
da b o r d a anterior e m e d i a l onde as suturas coronal e • O tender point i n f r a - o r b i t a l (ou m a x i l a r ) está localizado
sagital se encontram. próximo à emergência d o n e r v o i n f r a - o r b i t a l (nervo
trigêmeo) (Fig. 4.14).
• Sensibilidade a q u i é n o r m a l m e n t e associada c o m
Quadro 4 . 2 Q u e i x a s comuns auxiliadas pelo sintomas de d o r de cabeça p o r sinusite.
t r a t a m e n t o dos tender points cranianos • O paciente fica e m decúbito dorsal c o m o terapeuta
sentado atrás da cabeceira da mesa.
Tender point inf ra-orbital
• O terapeuta posiciona as m ã o s entrelaçadas sobre a face
• Dor de c a b e ç a periorbital
de f o r m a que o côncavo das palmas das m ã o s
• Problemas sinusal maxilar descansem sobre o maxilares (ossos das bochechas).
• Pressão ( m u i t o leve) é aplicada oblíqua, m e d i a l e
Tender point no c a n t o lateral
posteriormente, c o m ambas as mãos - à m e d i d a que os
• Neurite em dentes superiores
p u n h o s das m ã o s se a p r o x i m a m .
• U m ligeiro desconforto é frequentemente sentido
Tender point no m a s s e t e r
mesmo c o m leve pressão (gramas apenas, não 4 k g
• Dor de ouvido
sugerido p o r Jones!).
• Neurite em dentes inferiores • Esta força compressiva precisa ser m a n t i d a até que u m a
sensação de desconforto seja relatada, j u n t o c o m alívio
Tender point no músculo n a s a l
de qualquer sensação de pressão previamente sentida
• Dor de c a b e ç a periorbital atrás d o n a r i z .
• C o n g e s t ã o nasal

Tender point na s u t u r a occipitomastóidea

• Dor de c a b e ç a frontal e periorbital
• Dor de ouvido
• Vertigem
• Disfagia

Tender point no auricular posterior

• Zumbidos

Tender point no esfenóide

• Neurite em dentes superiores

Tender point na sutura e s c a m o s a

• Dor de c a b e ç a periorbital
• Neurite em dentes superiores

Tender point no zigomático

• Zumbidos
• Dor de ouvido Figura 4.13 Tender point coronal, contato e posição das mãos
na palpação e tratamento.
 SCS avançado e abordagens funcionais 117

Figura 4.14 Tender point infra-orbital, contato de palpação

e tratamento (apenas gramas de pressão no máximo).

3. Disfunção lambdóide • V a r i a n d o as direções de aplicação dessas forças deve-se

tentar até que a sensibilidade n o p o n t o p a l p a d o alivie
• N a disfunção lambdóide o tender point localiza-se n o
acentuadamente.
osso occipital, m e d i a l m e n t e à sutura lambdóide
a p r o x i m a d a m e n t e 2,5 c m abaixo d o nível d o l a m b d a , • A liberação posicionai é m a n t i d a p o r 90 segundos
o b l i q u a m e n t e acima e ligeiramente lateral ao ínio aproximadamente.
(protuberância occipital externa).
• Tratamento de liberação posicionai é aplicado v i a leve
5. Masseter
compressão precisamente n o mesmo local n o osso
occipital contralateral (Fig. 4.15), até que o desconforto • O tender point n o masseter localiza-se na b o r d a anterior
gerado pela compressão n o tender point acabe. d o r a m o ascendente da mandíbula, e pode estar
• A direção na q u a l a pressão é aplicada p o d e variar de e n v o l v i d o na disfunção da articulação
anterior para m e d i a l , seja q u a l f o r o alívio da
têmporo-mandibular ( A T M ) c o m o t a m b é m na neurite
sensibilidade dolorosa, e n v o l v e n d o u m a leve pressão na
mandibular.
área de tratamento d o tender point.
• O paciente deve ficar e m decúbito dorsal, c o m a
• O paciente deve estar sentado o u e m decúbito v e n t r a l
mandíbula relaxada e a boca aberta a p r o x i m a d a m e n t e
para acessar os pontos {tender point e p o n t o de
tratamento). 1 c m (Fig. 4.17).

4, C a n t o s laterais

• O tender point n o canto lateral localiza-se na face

t e m p o r a l , a p r o x i m a d a m e n t e 2 c m lateral ao canto lateral
d o olho.
• O terapeuta posiciona-se n o l a d o ipsilateral, e o
fraíainento para O paciente em s u p i n o e n v o l v e a m ã o
cefálica d o terapeuta e n v o l v e n d o o osso f r o n t a l de
f o r m a que o polegar possa repousar n o tender point
c o m o m o n i t o r (Fig. 4.16).
• A o u t r a m ã o , usando a eminência tenar c o m o contato,
aplica u m a pressão direta e superiormente p o r m e i o do
polegar, v i a contato c o m o osso zigomático e n o processo
zigomático d o maxilar.
• A m ã o cefálica exerce leve pressão n o osso f r o n t a l
através d o osso zigomático, assim e n v o l v e n d o os Figura 4.15 Posição das mãos e contato para palpação e
tecidos e articulações da área. tratamento de disfunção lambdóide.
 CAPÍTULO Q U A T R O
118 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

6. Disfunção nasal

• O tender poin t na disfunção nasal está localizado ao

lado da p o n t e d o n a r i z e, à m e d i d a que é p a l p a d o , a
sensibilidade r e d u z pela aplicação de leve pressão e m
direção a ele d o mesmo p o n t o n o l a d o contralateral d o
nariz (Fig. 4.18).

7. Occipitomastóidea
• O tender point na sutura occipitomastóidea se localiza
e m u m a depressão vertical m e d i a l d o processo
mastóide, a p r o x i m a d a m e n t e 3 c m superior à sua
extremidade
• O paciente deita e m decúbito dorsal e o terapeuta
segura a cabeça c o m ambas as m ã o s (Fig. 4.19), c o m u m
d e d o n o tender point.
• A s bases das m ã o s fazem contato c o m os ossos parietais,
Figura 4.16 Palpação, tratamento e posição das mãos do e o terapeuta se certifica que eles estejam superior à
fender po/nf/disfunção do canto lateral (lado direito). l i n h a de sutura entre os ossos parietal e os ossos
temporal.
• U m a força m u i t o leve (gramas n o m á x i m o ) é efetuada
pelas m ã o s - u m a ' t o r c e n d o ' n o sentido horário e a outra
• O terapeuta deve ficar sentado o u de pé da parte n ã o n o sentido anti-horário até a sensibilidade
afetada d o paciente, a base da m ã o caudal descansa na dolorosa acabar n o tender point.
p o n t a d o queixo, aplicando u m a pressão m u i t o leve • A contra-rotação p r o d u z i d a dessa f o r m a tenta fazer com
através d o l a d o afetado enquanto o dedo i n d i c a d o r que os ossos temporais r o d e m e m direções opostas e m
daquela m ã o m o n i t o r a o tender point. t o r n o d o eixo transverso.
• A o u t r a mão, que se encontra n o l a d o d i s f u n c i o n a l da • Os mecanismos particulares e n v o l v i d o s na disfunção
cabeça d o paciente (na área parietal/ t e m p o r a l ) , faz u m a irão d e t e r m i n a r q u a l l a d o da cabeça, o ipsilateral o u o
contraforça e m relação à m ã o que faz a pressão p o r contralateral requer força de rotação e m sentido horário
m e i o da base da m ã o que está estabilizando a cabeça, o u anti-horário.
enquanto os dedos (que estão logo acima d o • U m a vez que o tender point fica cada vez menos
zigomático) pressionam levemente o tender point. doloroso que anteriormente à introdução da
contra-rotação, é m a n t i d o p o r 90 segundos.

Figura 4.17 Palpação, tratamento e posição das mãos do

tenderpo/ní/disfunção do masseter (lado direito).
 SCS avançado e abordagens funcionais 119

Figura 4.18 Palpação, tratamento e posição das mãos do Figura 4.19 Palpação, tratamento e posição das mãos no
renderpo/nf/disfunção nasal (lado direito). tenderpo/nf/disfunção occipitomastóideo.

y ) 8, Auricular posterior f r o n t a l na o u t r a m ã o ; a sensibilidade dolorosa n o p o n t o

pode ser m o n i t o r a d a p o r u m dos dedos da m ã o inferior
• O tender point d o auricular posterior se localiza e m u m a
a p o i a n d o o occipital.
ligeira depressão a p r o x i m a d a m e n t e 4 c m atrás d o
• E feita então contra-rotação suave n o osso f r o n t a l e
pavilhão a u d i t i v o , imediatamente abaixo da b o r d a
occipital, p r o d u z i n d o torção n o eixo ântero-posterior.
superior (Fig. 4.20).
• Contra-rotação ( u m a m ã o e m sentido horário, a o u t r a
• O tratamento requer que o paciente f i q u e e m decúbito
e m sentido anti-horário) alivia a sensibilidade d o tender
lateral c o m o l a d o afetado para cima, repousando e m
point mais efetivamente e m algumas direções d o que
u m pequeno travesseiro que apoia ambos, a orelha e o e m outras, e deve ser m a n t i d a p o r 90 segundos.
arco zigomático d o l a d o contralateral.
• Pressão leve é aplicada n o osso p a r i e t a l para ' c u r v a r ' o
crânio 'para u m l a d o ' e sobre o eixo ântero-posterior
(Jones).
• Contrapressão pode usualmente ser feita pela o u t r a
mão.
• Isso deveria r e m o v e r a d o r d o tender point e deve ser
m a n t i d a p o r 90 segundos.
• Jones relata que t i n i d o n o o u v i d o e v e r t i g e m o u
desequilíbrio frequentemente respondem b e m à
liberação da " t e n s ã o " n e s s e ponto.

9. Esfenobasilar

• O tender poin t esfenobasilar situa-se 2 c m m e d i a l à

sutura lambdóide, acima d o nível d o ínio.
• O tratamento (Fig. 4.21) e n v o l v e que o terapeuta dê
suporte ao occipital c o m o côncavo da m ã o f o r m a n d o
u m cálice (paciente e m decúbito dorsal, terapeuta Figura 4.20 Palpação, tratamento e posição das mãos do
assentado na cabeceira da mesa) e m u m a m ã o e o osso tender po/nf/disfunção auricular posterior (lado direito).
 CAPÍTULO Q U A T R O
120 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

Figura 4.21 Palpação, tratamento e posição das mãos do

tender po/nf/disfunção esfenobasilar (no máximo gramas de
pressão).

• A q u a n t i d a d e de força aplicada nesses contatos deve ser
mínima, e n v o l v e n d o apenas gramas.
10. Esfenóide
• A liberação posicionai é alcançada pelo posicionamento
de três dedos acima e paralelos à articulação
têmporo-parietal, fazendo u m a distração n o osso
parietal d o osso t e m p o r a l .
• Requer-se apenas pressão leve (gramas n o m á x i m o ) .

• O tender point n o esfenóide ( o u esfenobasilar lateral)

localiza-se na grande asa d o esfenóide, e m u m a
depressão perto da borda lateral da órbita.
• Jones observa que a têmpora n o l a d o afetado
n o r m a l m e n t e será p a l p a d a como sendo mais
p r o e m i n e n t e d o que o seu par e que a sensibilidade
dolorosa p o d e relatar tensão n o músculo t e m p o r a l c o m o
t a m b é m estresse excêntrico n o esfenóide.
• O tratamento c o m liberação posicionai é alcançado pela
aplicação de pressão (leve, apenas gramas) c o m a base
de u m a m ã o na asa contralateral enquanto o dedo
i n d i c a d o r m o n i t o r a o l a d o afetado oferecendo
contrapressão (Fig. 4.22).

11. Sutura escamosa

• O tender point na sutura escamosa se localiza na b o r d a

superior d o osso t e m p o r a l e é m e l h o r p a l p a d o p o r cima
(Fig. 4.23).
• O paciente deve ficar e m decúbito lateral c o m u m
travesseiro embaixo da cabeça e o lado afetado para
cima.
Figura 4.22 Palpação, tratamento e posição das mãos do
tender po/nf/disfunção esfenóide (lado direito) (usar pressão
muito leve em gramas).
 SCS avançado e abordagens funcionais 121

Métodos de liberação posicionai para

p r o b l e m a s na ATM

Método 1
D i G i o v a n n a (Scariati, 1991) descreve u m m é t o d o de coun-
terstrain para tratamento da sensibilidade dolorosa n o m ú s -
culo masseter (Fig. 4.24).
• Paciente e m decúbito dorsal, e o terapeuta senta-se na
cabeceira da mesa de tratamento.
• U m dedo m o n i t o r a o tender poin t n o músculo masseter,
abaixo d o processo zigomático.
• O paciente é orientado a relaxar a mandíbula e, c o m a
m ã o l i v r e , o terapeuta facilita a mandíbula d o lado
afetado até que o tender point não esteja mais d o l o r i d o .
• Isso é m a n t i d o p o r 90 segundos antes de retornar à
posição neutra e o p o n t o ser n o v a m e n t e p a l p a d o . Ver
t a m b é m a Figura 4.17.

Método 2 (Compressão e descompressão da ATM)

Figura 4.23 Palpação, tratamento e posição das mãos do
render po/nf/disfunção escamosa (lado direito). U p l e d g e r usa a liberação posicionai v i a 'descompressão' da
A T M , c o m o sendo p r e l i m i n a r para a aplicação de u m a tração
suave na articulação a f i m de desengatar u m a aproximação
exagerada.
A A T M p o d e ser t r a t a d a p o r u m a s i m p l e s a b o r d a g e m
e n v o l v e n d o ' c r o w d i n g ' o u compressão seguida p o r tração
o u descompressão (Upledger & V r e d e v o o g d , 1983).
• O ângulo de ' p u x a r ' deve ser v a r i a d o até que a d o r
• O contato (sem espremer, sem deslizar) é na pele.
observada pela pressão n o tender point seja r e d u z i d a o u
• A s palmas e as pontas dos dedos são posicionadas
abolida completamente.
na pele das bochechas d o paciente e m decúbito
• Isso é m a n t i d o p o r 90 segundos o u até que u m
' a m o l e c i m e n t o ' desejável seja n o t a d o .
• Se o tender point é mais anterior, perto da b o r d a da
escama d o occipital, então os dedos que fazem contato
d e v e m ser posicionados n o osso f r o n t a l , e é nisto que
deve fazer ser distração o b l i q u a m e n t e d o osso t e m p o r a l
e m u m a direção ântero-superior, até a d o r ser r e d u z i d a
o u abolida.

Jones relata que tratando este p o n t o frequentemente a l i -

via-se a neurite dental superior.

'2. Zigomático
O tender point d o zigomático localiza-se b e m acima d o arco
r : s o m á t i c o d o osso t e m p o r a l , cerca de 3 c m a n t e r i o r ao
meato acústico externo.
O t r a t a m e n t o é idêntico ao a p l i c a d o n o canto lateral da
- ssa t e m p o r a l (Fig. 4.16), exceto que as forças ' d e t r a ç ã o '
são a p l i c a d a s a p r o x i m a d a m e n t e 4 c m m a i s p o s t e r i o r - Figura 4.24 Palpação, tratamento e posição das mãos tender
r ente. po/nf/disfunção no masseter (lado direito).
 CAPÍTULO Q U A T R O
122 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
dorsal enquanto o terapeuta senta-se na cabeceira da
mesa.
• Tração leve na pele p u x a o tecido conectivo, o qual é
preso ao osso.
• A pele é levada a u m p o n t o de resistência à m e d i d a que
as m ã o s se d i r i g e m e m sentido cefálico (esticando a
pele).
• Isso é m a n t i d o até sentir o m o v i m e n t o de quaisquer
estruturas, OU seus reposicionamentos cessem - o que
pode levar u m m i n u t o o u mais (Fig. 4.25 A ) .
• Neste m o m e n t o , é i n t r o d u z i d a tração na pele e m
direção caudal, e m a n t é m a barreira de resistência e m
tração até que t o d a a restrição tenha sido a l i v i a d a o que
p o d e levar alguns m i n u t o s (Fig. 4.25 B).
• De acordo c o m Upledger, essa abordagem p o d e
produzir liberações p r o f u n d a s através d o mecanismo
craniano, i n c l u i n d o a tensão recíproca e m membranas e
suturas.
Método 3
G o o d h e a r t ( W a l t h e r , 1998) descreve u m a abordagem d e n t r o
da boca usando os princípios de SCS n o tratamento d o m ú s -
c u l o pterigóideo m e d i a l (mais p r o v a v e l m e n t e e n v o l v i d o
e m problemas associados à oclusão da mandíbula) o u p t e r i -
góideo lateral (mais p r o v a v e l m e n t e p o r estar e n v o l v i d o na
abertura da mandíbula).
Figura 4.25 A Tratamento da ATM, fase de aproximação/
compressão do tratamento (Upledger & Vredevoogd, 1 983).
• O paciente é orientado a abrir a boca, e o terapeuta
insere o d e d o i n d i c a d o r c o m l u v a (mão caudal) que
p a l p a além d o último m o l a r n o l a d o que o terapeuta
estiver posicionado (Fig. 4.26).
• O terapeuta m o n i t o r a a d o r na área d o músculo
pterigóideo c o m o dedo indicador.
• O m o v i m e n t o vertebral primário para obter redução da
sensibilidade dolorosa n o m ú s c u l o pterigóideo é a
hiperflexão da cabeça e d o pescoço, c o m a l g u m a flexão
lateral e rotação.
• A posição m u d a até que ocorre a redução m á x i m a de
d o r n o músculo pterigóideo.
• O paciente permanece passivo enquanto a cabeça e o
pescoço são manuseados para obter alívio.
• Q u a n d o a posição ótima é alcançada o paciente faz u m a
inspiração p r o f u n d a e a m a n t é m tanto q u a n t o
possível.
• O terapeuta m a n t é m a posição p o r 30 segundos o u mais
e então lenta e passivamente c o n d u z o paciente de v o l t a
à posição neutra.
• Reavaliar, usando pressão d i g i t a l n o m ú s c u l o .
Esses e x e m p l o s i n d i c a m v e r s a t i l i d a d e e algumas das
variações da aplicação d o t r a t a m e n t o m a n i p u l a t i v o osteo-
p á t i c o , que e m todas as instâncias i n c o r p o r a m é t o d o s de
liberação p o s i c i o n a i sendo usados de v á r i a s m a n e i r a s ,
baseados nas necessidades de u m a condição p a r t i c u l a r e d o
paciente.
Figura 4.25 B Tratamento da ATM, fase de decoaptação/
liberação.

Referências
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 Dor muscular:
pontos-gatilho,
fibromialgia e
liberação posicionai
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
Dor muscular
O que provoca o desenvolvimento de um
ponto-gatilho?
Dor muscular e disfunção respiratória
Dor pélvica e pontos-gatilho miofasciais
A evolução da disfunção muscular
Adaptação progressiva
Pressão
Modelo de Gutstein
Fisiopatologia da fibromialgia/fibrosite/
miodisneuria
O que está acontecendo nos músculos de um
paciente com S F M ?
Facilitação/sensibilização
Resumo das características de um ponto-gatilho
O s diferentes tipos de pontos-gatilho
O p ç õ e s de tratamento dos pontos-gatilho
Opções clínicas
Métodos de tratamento gerais
Reeducação e eliminação das causas
Técnica da energia muscular
S C S e problemas musculares
S C S e pontos-gatilho
Testes de palpação para pontos dolorosos
e pontos-gatilho
Hipótese TINI
Autocuidado c o m métodos S C S em
pacientes com S F M
Usando os pontos dolorosos
Orientações aos pacientes sobre o
autotratamento
5
Dor m u s c u l a r
D o r é o s i n t o m a i n i c i a l mais frequente na prática médica n o
125
m u n d o i n d u s t r i a l i z a d o , e a d o r m u s c u l a r c o n s t i t u i u m ele-
m e n t o i m p o r t a n t e desta categoria de sintomas.
125
De acordo c o m os p r i n c i p a i s pesquisadores deste assun-
126
to, W a l l & M e l z a c k (1989), os p o n t o s - g a t i l h o miofasciais são
126
u m elemento-chave de toda d o r crónica e geralmente são o
126 p r i n c i p a l fator que a mantém.
1 26 É, p o r t a n t o , de suma importância que médicos e terapeu-
126 tas d i s p o n h a m de m é t o d o s seguros e efetivos para l i d a r c o m
127 as dores m i o f a s c i a i s e o u t r a s s í n d r o m e s d o l o r o s a s , c o m o
ocorre a t u a l m e n t e c o m a e p i d e m i a de d o r m u s c u l a r asso-
127 ciada à f a d i g a crónica, o u " s í n d r o m e fibromiálgica" (SFM)
(Wolfeetal.,1990).
128 Simons et a l . (1999) d e m o n s t r a r a m u m a correlação d i s -
133 t i n t a entre a a t i v i d a d e de p o n t o s - g a t i l h o m i o f a s c i a i s c o m
134 u m a grande variedade de distúrbios dolorosos e aberrações
136 d o sistema nervoso simpático.
136 Os p o n t o s - g a t i l h o (e o u t r o s p o n t o s d o l o r o s o s que n ã o
137 p r o d u z e m d o r referida) geralmente se l o c a l i z a m e m m ú s c u -
137 los que f o r a m submetidos a a l g u m t i p o de estresse de d i v e r -
138 sas formas, geralmente decorrentes de:
138 • Desequilíbrios posturais (Barlow, 1959; G o l d t h w a i t e ,
138 1949; L e w i t , 1999).
138 • Fatores congénitos ( d e f o r m i d a d e da faseia causada p o r
distorções cranianas ( U p l e d g e r , 1983), p r o b l e m a s d e
139 encurtamento de m e m b r o i n f e r i o r o u h e m i p e l v e
140 pequena (Simons et a l ; 1999).
• Padrões de abuso ocupacional o u n o lazer (Rolf, 1977).
140 • Estados emocionais r e p e r c u t i n d o nos tecidos moles
140 (Latey, 1986).
• Acometimento referido/reflexo das vísceras,
141 p r o v o c a n d o segmentos facilitados (neurologicamente
hiper-reativos) na região paraespinhal (Beal, 1983; Korr,
1976).
• H i p e r m o b i l i d a d e ( M u l l e r et al., 2003).
• T r a u m a t i s m o (Cap. 2, discussão da evolução da
disfunção).
0 que provoca o desenvolvimento de um ponto-gatilho?
Simons e Travell são os dois médicos que, mais d o que todos
os demais, têm a j u d a d o a c o m p r e e n d e r os p o n t o s - g a t i l h o .
 CAPÍTULO C I N C O
126 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Simons et al. (1999) descreveram a evolução de u m p o n t o - q u e n t e m e n t e fibróticos à p a l p a ç ã o , sendo p o n t o s - g a t i l h o

gatilho c o n f o r m e descrito a seguir:
No interior do gatilho fica um fuso muscular que se encon-
tra alterado poralguma razão. Visualize umfuso semelhante
a um fio de tricô numa suéter... ocorre uma crise metabólica
que provoca um aumento da temperatura localmente dentro
do ponto-gatilho, encurtando uma porção minúscula do
músculo (sarcômero) - como um nó numa suéter - e assim
reduz o suprimento de oxigénio e nutrientes dentro deste
ponto-gatilho. Durante este episódio de alteração, ocorre um
influxo de cálcio, e o fluxo muscular não tem energia sufi-
ciente para bombear o cálcio para fora da célula, onde é o seu
lugar. Assim, mantém-se um círculo vicioso, de modo que o
fuso muscular não consegue afrouxar, e o músculo não
relaxa.
Simons testou este conceito e v e r i f i c o u que n o interior d o
p o n t o - g a t i l h o existe u m a deficiência de oxigénio e m compa-
ração ao tecido muscular ao redor.
Travell (Travei & Simons 1992) c o n f i r m o u que os seguin-
tes fatores p o d e m ajudar a manter e intensificar a a t i v i d a d e
do ponto-gatilho:
• Deficiências nutricionais, especialmente de v i t a m i n a C,
c o m p l e x o B e ferro).
• Desequilíbrios h o r m o n a i s ( h i p o t i r o i d i s m o , menopausa
e estados pré-menstruais, p o r exemplo).
• Infecções (bactérias, vírus o u fungos).
• Alergias (especialmente a t r i g o e laticínios).
• Baixa oxigenação tecidual (agravada p o r tensão,
estresse, inatividade, respiração r u i m ) .
A repercussão d o p o n t o - g a t i l h o v a i além da simples d o r
musculoesquelética - veja, p o r exemplo, seu e n v o l v i m e n t o
na h i p e r v e n t i l a ç ã o , f a d i g a crónica e a p a r e n t e m e n t e na
doença inflamatória pélvica, conforme d i s c u t i d o adiante.
Dor muscular e disfunção respiratória
A a t i v i d a d e d o p o n t o - g a t i l h o é p a r t i c u l a r m e n t e prevalente
nos m ú s c u l o s d a região d o p e s c o ç o / o m b r o , q u e t a m b é m
a t u a m c o m o músculos respiratórios acessórios, p a r t i c u l a r -
mente os escalenos ( G e r w i n , 1991; Sachse, 1995).
E m situações de ansiedade aumentada e fadiga crónica, a
incidência de hiperventilação limítrofe o u franca é frequente
e p o d e estar associada a u m a variedade de sintomas secun-
dários, c o m o cefaléia, d o r n o o m b r o e nos braços, tonteira,
palpitações, sensação de desmaio, desconforto na coluna e
a b d o m i n a l , s i n t o m a s d i g e s t i v o s relacionados à f r a q u e z a
diafragmática e a estresse, b e m c o m o f e n ó m e n o s relaciona-
dos à ansiedade, c o m o ataques de pânico e c o m p o r t a m e n t o
f ó b i c o (Bass & G a r d n e r , 1985; N j o o et a l . , 1995; P e r r i &
H a l f o r d , 2004).
Clinicamente, onde a respiração torácica superior é u m a
característica, os músculos fixadores superiores dos o m b r o s
e os m ú s c u l o s intercostais, p e i t o r a i s e p a r a e s p i n h a i s d a
região torácica t e n d e m a se encontrar tensos à palpação, fre-
ativos u m achado c o m u m (Roll & Theorell, 1987). O retreina-
m e n t o d e u m a r e s p i r a ç ã o eficiente e a normalização dos
níveis d e energia p a r e c e m , nestes casos, ser acelerados e
intensificados a p ó s a n o r m a l i z a ç ã o i n i c i a l da i n t e g r i d a d e
f u n c i o n a l dos músculos e n v o l v i d o s na respiração, direta o u
i n d i r e t a m e n t e ( g r a n d e d o r s a l , psoas, q u a d r a d o l o m b a r )
( L u m , 1984).
Dor pélvica e pontos-gatilho miofasciais
Slocumb (1984) e Weiss (2001) observaram que n u m a grande
proporção de mulheres c o m d o r pélvica crónica, geralmente
c o m indicação cirúrgica, a p r i n c i p a l causa dos sintomas era
a a t i v i d a d e de pontos-gatilho e m músculos d o abdome infe-
rior, períneo, região interna da coxa, e até m e s m o nas pare-
des da vagina. Eles t a m b é m d e m o n s t r a r a m que a inativação
adequada destes pontos-gatilho p o d e e l i m i n a r o u r e d u z i r os
sintomas tanto da cistite intersticial como da d o r pélvica cró-
nica.
A evolução da disfunção muscular j
Adaptação progressiva
Veja t a m b é m a discussão sobre alterações progressivas n o
Capítulo 2.
Selye descreveu a progressão das alterações nos tecidos
que estão sendo s u b m e t i d o s a estresse local (síndrome de
a d a p t a ç ã o l o c a l ) . O estresse neste c o n t e x t o é v i s t o c o m o
q u a l q u e r coisa que exija que o m ú s c u l o sofra u m a adapta-
ç ã o . E m ambientes d e tecidos m o l e s , isto g e r a l m e n t e
e n v o l v e t r a u m a t i s m o o u m i c r o t r a u m a t i s m o s , l e v a n d o ao
que Liebenson (1996) c h a m o u de " f o r m a ç ã o de adesão pós-
traumática".
Selye (1984) descreveu u m estágio de a l a r m e i n i c i a l
(inflamatório agudo) seguido p o r u m estágio de adaptação
o u resistência, q u a n d o os fatores de estresse são contínuos
o u repetitivos, m o m e n t o e m que o tecido m u s c u l a r pode se
tornar progressivamente fibrótico.
Se estas alterações estiverem ocorrendo e m u m músculo
que p o s s u i função mais p o s t u r a l d o que fásica, toda a estru-
t u r a m u s c u l a r v a i se encurtar, e m vez de influenciar apenas
as fibras musculares afetadas, e partes d o músculo p o d e m se
tornar fibróticas (Janda, 1985).
É claro que este tecido fibrótico presente n o músculo alte-
r a d o (encurtado) n ã o consegue s i m p l e s m e n t e se " l i b e r a r "
para p e r m i t i r que o músculo alcance seu c o m p r i m e n t o nor-
m a l e m repouso ( u m pré-requisito para a normalização da
a t i v i d a d e d o p o n t o - g a t i l h o ) ; para conseguir isto, é necessá-
r i o a l g u m g r a u de alongamento.
Pressão
Junto c o m várias f o r m a s d e a l o n g a m e n t o (passivo, a t i v o ,
técnicas d e energia m u s c u l a r , facilitação n e u r o m u s c u l a r
 Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai
p r o p r i o c e p t i v a e t c ) , f o i observado n o Capítulo 2 que a pres-
são inibitória é usada c o m frequência n o tratamento de p o n -
tos-gatilho.
Tais métodos que utilizam técnica de pressão (semelhan-
tes à m e t o d o l o g i a da a c u p u n t u r a e d o shiatsu) geralmente
conseguem alcançar pelo menos u m a redução da a t i v i d a d e
do p o n t o - g a t i l h o a c u r t o p r a z o e c o n s t i t u e m parte d o que se
tornou conhecido como "técnica neuromuscular" ( T N M )
(Chaitow, 1991).
A aplicação de pressão inibitória p o d e e n v o l v e r pressão
com o cotovelo, polegar, dedos o u pressão mecânica ( u m a
barra e m T c o m p o n t a de borracha é frequentemente u t i l i -
zada p o r terapeutas para evitar o desgaste n a t u r a l dos pole-
gares) o u fricção das fibras cruzadas.
Além disso, várias técnicas de liberação posicionai, inclu-
sive a SCS, têm sido usadas c o m sucesso para d i m i n u i r a hiper-
tonicidade, melhorar a função e d i m i n u i r a percepção dolo-
rosa. U m a combinação de pressão inibitória, acompanhada de
strain-counterstrain (SCS) e seguida de alongamento, pode ser
utilizada de f o r m a sequencial - conhecida como técnica de i n i -
bição neuromuscular integrada, o u T I N I (conforme será des-
crito adiante neste capítulo) - a f i m de fornecer os benefícios
destas técnicas juntos e de u m a f o r m a coordenada.
Modelo de Gutstein
G u t s t e i n (1955) d e n o m i n o u as a n o r m a l i d a d e s f u n c i o n a i s
localizadas sensitivas e/ou m o t o r a s d o tecido musculoes-
quelético ( c o m p r e e n d e n d o os m ú s c u l o s , faseias, t e n d õ e s ,
ossos e articulações) de " m i o d i s n e u r i a " (atualmente conhe-
cida c o m o f i b r o m i a l g i a , a n t e r i o r m e n t e c o m o " f i b r o s i t e " e
'reumatismo muscular").
As causas propostas para tais alterações parecem i n c l u i r :
• Infecções agudas e crónicas, que p o d e m estimular a
atividade d o sistema nervoso simpático através dos
p r o d u t o s tóxicos resultantes.
• Excesso de calor o u f r i o , alterações na pressão
atmosférica e redução da u m i d a d e d o ar/seca (Petersen,
1934).
• Lesões mecânicas, tanto traumatismos de repetição
maiores c o m o menores.
• Esforço m u s c u l a r e exercícios fora d o h a b i t u a l que
p o d e m p r e d i s p o r a alterações nos tecidos moles através
dos processos de sensibilização o u facilitação (Korr,
1978).
• Fatores alérgicos e endócrinos que p o d e m alterar o
sistema nervoso a u t ó n o m o ( L o w e & H o n e y m a n - L o w e ,
1998).
• Fatores hereditários que t o r n a m a adaptação e o ajuste
aos fatores ambientais ineficientes ( K n o w l t o n , 1990).
• Alterações artríticas: como os músculos são os
componentes ativos d o sistema musculoesquelético, é
lógico assumir que seu estado estrutural e f u n c i o n a l
influencie as articulações.
• Espasmo crónico, contrações e encurtamento dos
músculos que p o d e m c o n t r i b u i r para as alterações
127
artríticas, os quais p o r si só p r o d u z e m mais
modificações neuromusculares e novos sintomas
(Mense & Simons, 2001).
• Doenças viscerais, que intensificam e p r e c i p i t a m
sintomas somáticos na distribuição de seus segmentos
espinhais e adjacentes; os músculos paraespinhais se
t o r n a m hipertônicos como resultado da disfunção
orgânica, que retroalimenta os tecidos ao l o n g o d o
segmento que os i n e r v a (Beal, 1985).
O diagnóstico de m i o d i s n e u r i a f o i feito seguindo alguns
dos seguintes critérios, de acordo c o m G u t s t e i n (1955):
• Observou-se u m g r a u variável de tensão e contração
muscular, apesar de, algumas vezes, tecidos adjacentes
não-indurados serem mais dolorosos do que os tecidos
moles contraídos.
• A sensibilidade à pressão o u palpação dos músculos
afetados e seus adjuntos f o i o p r i n c i p a l m é t o d o de
avaliação.
• Q u a n d o a contração era acentuada, era necessário
aplicar pressão p r o f u n d a para demonstrar a
sensibilidade dolorosa.
A t u a l m e n t e , u m a e p i d e m i a de problemas relacionados a
dores m u s c u l a r e s parece afetar a m a i o r i a das sociedades
industrializadas.
U m a avaliação detalhada dos aspectos deste tópico é per-
tinente n o contexto de descrições das técnicas de liberação
p o s i c i o n a i e m g e r a l e da SCS e m p a r t i c u l a r , u m a vez que
ambas têm se m o s t r a d o extremamente úteis tanto n o trata-
m e n t o da d o r miofascial (pontos-gatilho) c o m o nos p r o b l e -
mas b e m menos responsivos associados à síndrome f i b r o -
miálgica (SFM) - descritos a seguir.
Fisiopatologia d a fibromialgia/fibrosite/miodisneuria
As alterações que ocorrem nos tecidos afetados n o início da
m i o d i s n e u r i a / f i b r o m i a l g i a parecem e n v o l v e r u m a p r e d o -
m i n â n c i a s i m p á t i c a l o c a l i z a d a , associada a alterações na
concentração de íons hidrogénio e n o equilíbrio de cálcio e
sódio nos f l u i d o s teciduais.
E sabido há gerações que tais alterações geralmente estão
associadas a vasoconstricção e hipoxia /isquemia (Baldry,
2001; N i x o n & A n d r e w s , 1996). Acredita-se que a d o r ocorre
à m e d i d a que essas alterações a f e t a m receptores de d o r e
proprioceptores (Mense & Simons, 2001).
Espasmo m u s c u l a r e c o n t r a ç õ e s tetânicas localizadas,
nodulares e duras, associadas à estimulação v a s o m o t o r a e
m u s c u l o m o t o r a dos feixes musculares, intensificam-se reci-
procamente, c r i a n d o u m círculo vicioso de i m p u l s o s auto-
perpetuados (Janda, 1991).
As discussões e exemplos nos capítulos anteriores sugerem
que q u a n d o se u t i l i z a termos descritivos como "contrações
tetânicas duras e espásticas" existe u m a possibilidade de que
esses feixes de tecidos possam se beneficiar de serem mantidos
 CAPITULO C I N C O
128 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
em u m estado relaxado, inclusive mantê-los na direção da con-
tração e do encurtamento (Cap. 1 , "exagero e distorção").
Existem padrões variados e complexos de sintomas referi-
dos que podem resultar de tais áreas de "gatilho", assim como
d o r localizada e distúrbios m e n o s i m p o r t a n t e s . S e n s a ç õ e s
como dor, d o l o r i m e n t o , sensibilidade, peso e cansaço p o d e m
estar presentes, assim como a modificação da atividade m u s -
cular causada pela contração pode resultar e m sensação de
tensão muscular, rigidez, edema etc. (Lewitt, 1999).
Se os músculos apresentarem u m a "modificação da a t i v i -
d a d e m u s c u l a r " e " c o n t r a ç ã o , tensão e t c " , estes tecidos
p o d e m se beneficiar das abordagens de liberação posicionai
de Goodheart descritas nos Capítulos 1,3 e 4.
A auto-aplicação também deve ser estimulada usando a
técnica de SCS. A l g u n s e x e m p l o s são d a d o s n o f i m deste
capítulo.
Diversas pesquisas sobre d o r m u s c u l a r crónica e f i b r o -
m i a l g i a têm s i d o realizadas, r e s u l t a n d o na e l a b o r a ç ã o de
diretrizes rigorosas para o diagnóstico de f i b r o m i a l g i a pelo
A m e r i c a n College of R h e u m a t o l o g y ( W o l f e et a l . , 1990).
Apesar de não serem aceitas universalmente, essas d i r e t r i -
zes são as mais amplas disponíveis e se encontram listadas
n o Q u a d r o 5.1.
Condições associadas que predispõem e a c o m p a n h a m a
f i b r o m i a l g i a se encontram n o Q u a d r o 5.2.
Os pontos-gatilho podem causar fibromialgia?
A síndrome dolorosa miofascial (SDM) é um distúrbio n o
qual u m a d o r de característica persistente é referida a u m a
área-alvo (geralmente localizada, e m vez de generalizada,
c o m o na SFM) p o r m e i o de p o n t o s - g a t i l h o l o c a l i z a d o s a
a l g u m a distância d o sítio da d o r relatada (Fig. 5.1). Este fenó-
m e n o t e m sido reconhecido há m u i t o t e m p o como causa de
d o r crónica severa e m m u i t o s indivíduos.
C o m o alguns especialistas insistem que para diagnóstico
de f i b r o m i a l g i a os pontos " d o l o r o s o s " palpados d e v e m p r o -
vocar d o r e m o u t r o local para serem incluídos no diagnós-
tico (tornando-se pontos-gatilho p o r definição), a p e r g u n t a
que deve ser feita é se a S D M é o u não a mesma condição que
a SFM. O u , mais p r o v a v e l m e n t e , se pelo menos parte da dor
e x p e r i m e n t a d a p o r indivíduos c o m S F M (e talvez g r a n d e
parte desta) não é, na verdade, u m a d o r miofascial ( S D M ) .
Pesquisadores escandinavos d e m o n s t r a r a m e m 1996 que
cerca de 65% dos indivíduos c o m fibromialgia t i n h a m p o n -
tos-gatilho identificáveis, tornando-se então claro que existe
u m a superposição entre a SFM e a S D M (Henriksson, 1993).
B a l d r y (1993), u m r e n o m a d o c l í n i c o / a c u p u n t u r i s t a ,
r e s u m i u as semelhanças e as diferenças destas duas c o n d i -
ções, as quais se encontram listadas n o Q u a d r o 5.3.
0 que está acontecendo nos músculos de um
paciente com SFM?
(Goldenberg, 1989,1994; Henriksson, 1994; Moldofsky, 1993)
M u i t a s das adaptações e alterações descritas anteriormente
d e v e m estar acontecendo nos m ú s c u l o s de q u a l q u e r
Quadro 5.1 Critérios da American College of
Rheumatology para o diagnóstico de fibromialgia
1. História d e dor d i s s e m i n a d a
A dor é considerada disseminada quando todos os
itens a seguir estiverem presentes:
• Dor d o lado esquerdo d o corpo.
• Dor d o lado direito do c o r p o .
• Dor acima da cintura.
• Dor abaixo da cintura.
Além disso, o paciente deve se queixar de dor na
coluna, no p e s c o ç o , na frente do peito, na coluna
torácica ou na coluna lombar.
2. Dor e m 11 d e 18 pontos palpáveis
Deve haver dor à pressão (cerca de 4kg de pressão
máxima) em pelo menos 11 d o s seguintes locais:
• Qualquer lado da base do crânio, onde se inserem os
músculos occipitais.
• Qualquer lado d o p e s c o ç o , entre a quinta e a sétima
vértebras cervicais (tecnicamente descrito "entre os
a s p e c t o s anteriores d o s e s p a ç o s intertransversais").
• Qualquer lado d o corpo, na linha média d o músculo
que se estende d o p e s c o ç o até o ombro (trapézio
superior).
• Qualquer lado d o corpo, na origem do músculo
supra-espinhal, que se estende ao longo da borda
superior d a escápula.
• Qualquer lado, na superfície superior da costela,
o n d e a segunda costela encontra o osso d o esterno,
no músculo peitoral.
• No aspecto externo de c a d a cotovelo, logo abaixo da
proeminência (epicôndilo).
• Nos grandes músculos d o s glúteos, de qualquer lado.
no aspecto externo da prega na frente d o músculo
(glúteo médio).
• Logo atrás da grande proeminência da articulação do
quadril, de qualquer lado, na inserção muscular do
músculo piriforme.
• Em qualquer um d o s joelhos no coxim gorduroso logo
acima do aspecto interno da articulação.
paciente c o m f i b r o m i a l g i a - acrescidas de alguns fatores adi-
cionais:
• U m desequilíbrio bioquímico parece estar presente, o
q u a l pode ser resultado direto d o efeito negativo de u m
distúrbio d o sono - isto leva à produção alterada de
hormônio d o crescimento e, consequentemente, ao
reparo inadequado de danos musculares menos
importantes.
 Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai
Quadro 5.2 Principais condições associadas que
predispõem e a c o m p a n h a m a fibromialgia
Estas incluem as seguintes (Block, 1993; Duna & wuke,
1 9 9 3 ; Fishbain, 1 9 8 9 ; G o l d e n b e r g , 1 9 9 3 a ; Jacobsen,
1 9 9 2 ; Kalik, 1 9 8 9 ; Rothschild, 1 9 9 1 ) :
• 1 0 0 % d o s indivíduos c o m S F M t ê m dor muscular
e/ou rigidez (especialmente pela manhã).
• Quase t o d o s sofrem d e fadiga e sono bastante
alterado, c o m c o n s e q u e n t e redução na p r o d u ç ã o de
hormônio d o crescimento.
• O s sintomas são quase sempre piores c o m o t e m p o
frio ou úmido.
• A maioria das pessoas c o m S F M tem uma história de
lesão - às vezes grave, mas geralmente p o u c o
significativa - até um ano antes d o s sintomas
começarem.
• 7 0 - 1 0 0 % (estudos diferentes mostram números
variáveis) sofrem de depressão (apesar d e s t a mais
provavelmente ser resultado d a dor muscular d o que
parte da causa).
• 3 4 a 7 3 % possuem síndrome d o cólon irritável.
• 4 4 a 5 6 % p o s s u e m cefaléias severas.
• 3 0 a 5 0 % apresentam fenómeno d e Raynaud.
• 2 4 % sofrem de ansiedade.
• 1 8 % possuem olhos e/ou b o c a ressecados (síndorme
sicca).
• 1 2 % t ê m osteoartrite.
• 7 % têm artrite reumatóide.
• Um número ainda não identificado d e pessoas c o m
S F M fez implantes d e silicone, e uma nova síndrome
identificada c o m o síndrome d o implante d e silicone
(SIS) está sendo definida no momento.
• Entre 3 e 6 % possuem problemas d e abuso de
drogas/álcool.
• Também se v e r i f i c a m concentrações abaixo d o n o r m a l
de serotonina n o sangue e nos tecidos, resultando e m
limiares de d o r mais baixos, d e v i d o à influência menos
efetiva d o efeito analgésico das endorfinas, além da
presença de concentrações aumentadas de substância P.
• O sistema nervoso simpático - controlador d o tônus
muscular como de fato é - pode se tornar alterado e
levar à isquemia muscular, resultando na presença de
substância P adicional e a u m e n t o da sensibilidade à dor.
• A l g u n s pesquisadores ( D u n a & W i l k e , 1993)
p r o p u s e r a m que todos estes elementos estejam
combinados na f i b r o m i a l g i a , i n c l u i n d o :
- distúrbio d o sono, que leva à diminuição da
produção de h o r m ô n i o d o crescimento;
- baixos níveis de serotonina, l e v a n d o à diminuição
dos efeitos analgésicos naturais das endorfinas;
129
Quadro 5.3 Semelhanças e diferenças entre SFM
e SDM
A SFM e a S D M são semelhantes (ou idênticas) em que:
• A m b a s são afetadas pelo t e m p o frio.
• Podem envolver atividade nervosa simpática e
c o n d i ç õ e s c o m o o fenómeno de Raynaud.
• Têm cefaléia tensional e parestesias c o m o fatores
associados importantes.
• Não são afetadas por medicações antiinflamatórias
ou analgésicas, seja formulação c o m cortisona ou
tipo padrão.
A S F M e a S D M são diferentes em q u e :
• A S D M afeta homens e mulheres igualmente,
enquanto a S F M afeta principalmente mulheres.
• A S D M geralmente é localizada em uma área c o m o o
p e s c o ç o e os ombros, ou coluna lombar e pernas,
apesar d e poder afetar várias partes d o c o r p o ao
mesmo tempo, enquanto a S F M é um problema
generalizado, afetando principalmente os quatro
"quadrantes" d o c o r p o ao m e s m o tempo.
• O s músculos q u e c o n t ê m áreas semelhantes a
"elásticos de borracha tensos" à palpação são
encontrados em c e r c a d e 3 0 % d a s pessoas c o m
S D M e mais de 6 0 % das pessoas c o m S F M .
• Indivíduos c o m S F M possuem resistência muscular
menor d o que aqueles c o m S D M .
• A S D M às vezes p o d e ser tão grave a ponto de
prejudicar o sono; na S F M , o distúrbio d o sono exerce
um papel mais causal e é uma característica
proeminente d a doença.
• O s pacientes c o m S D M geralmente não sofrem de
rigidez matinal, enquanto aqueles c o m S F M têm.
• Fadiga geralmente não é associada à S D M , mas é
c o m u m na S F M .
• A S D M às vezes p o d e levar à depressão (reativa) e
ansiedade, enquanto numa pequena percentagem d e
casos de S F M (conforme acreditam alguns
pesquisadores d e renome) estas c o n d i ç õ e s p o d e m
ser causais.
• C o n d i ç õ e s c o m o a síndrome d o cólon irritável,
dismenorréia e sensação subjetiva d e "inchaço nas
articulações" são observadas na S F M , mas raramente
na S D M .
• Antidepressivos tricíclicos são úteis para tratar os
distúrbios d o sono associados à S F M e muitos d o s
outros sintomas associados, mas não os sintomas da
SDM.
• Programas d e exercícios (condicionamento
cardiovascular) p o d e m ajudar alguns pacientes c o m
S F M , d e a c o r d o c o m especialistas; mas esta não é
uma a b o r d a g e m útil na S D M .
 CAPÍTULO C I N C O
130 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alivio d a Dor
 Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 131

Bgura 5.1 Continuação.

 CAPÍTULO C I N C O
132 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
- sistema n e r v o s o autónomo alterado, que provoca
i s q u e m i a m u s c u l a r e a u m e n t o da sensibilidade à dor.
• Estas alterações e n v o l v e m a liberação de substância P,
levando a limiares de dor mais baixos e à ativação de
pontos-gatilho latentes, tendo a f i b r o m i a l g i a como
produto final.
O u t r o s pesquisadores p r o p õ e m que ocorre u m a g r a n d e
q u a n t i d a d e d e " m i c r o t r a u m a t i s m o s " nos pacientes c o m
SFM (por razões ainda pouco esclarecidas, mas talvez p r e -
disposição genética seja u m a possibilidade), que l e v a m ao
i n f l u x o de cálcio nos tecidos, o q u a l aumenta p o r sua vez a
contração muscular e reduz ainda mais a oferta de oxigénio.
Os m i c r o t r a u m a t i s m o s t a m b é m parecem se associar à
redução na capacidade m u s c u l a r de p r o d u z i r energia,
fazendo c o m que este entre e m fadiga mais facilmente e seja
incapaz de bombear o excesso de cálcio para fora das células.
Travell & Simons acreditam que u m mecanismo semelhante
esteja e n v o l v i d o na a t i v i d a d e d o p o n t o - g a t i l h o miofascial
(Simons, 1986).
T e s t e s r e a l i z a d o s e m i n d i v í d u o s c o m SFM (Bennet, 1990)
m o s t r a m que seus músculos p r o d u z e m u m excesso de ácido
lático, o que causa ainda mais desconforto. A l g u n s pacientes
apresentam u m a u m e n t o dramático na pressão sanguínea
d u r a n t e o exercício; cerca de u m terço destes apresenta res-
piração errática quando se exercita, e m u i t o s também apre-
sentam baixos níveis de dióxido de carbono e m repouso -
indicação de u m a tendência à hiperventilação (ver C a p . 2
sobre as implicações deste fato).
Existem claramente diversos elementos causais i n t e r a -
g i n d o na génese da SFM e da S D M e m u i t a s m o d a l i d a d e s de
t r a t a m e n t o têm se m o s t r a d o benéficas. Todas as técnicas
descritas a seguir já se m o s t r a r a m úteis na recuperação de
pacientes c o m SFM:
• T e r a p i a m a n u a l ( J i m i n e z e t a l . , 1993; R u b i n et al., 1990;
Stoltz, 1993).
• Tratamento n u t r i c i o n a l e fitoterapia ( A b r a h a m &
Flechas, 1992; Kacera,1993; Kleijnen e Knipschild,1992;
Warotetal.,1991).
• Respiração e reeducação p o s t u r a l (Goldstein, 1996).
• Eletroacupuntura (DeLuze et al., 1992; M c C a i n et al.,
1998).
• Microcorrentes ( M c M a k i n , 2003).
• í m ã s (Colbert et a l , 1999).
• H i p n o t e r a p i a (Haanen et al., 1991).
• H i d r o t e r a p i a (Buskila et a l , 2001).
• H o m e o p a t i a (Fisher et al., 1989; G e m m e l l et al., 1991).
• Exercício, condicionamento cardiovascular (Richards &
Scott, 2002; Sandford Kiser et a l , 1993).
• Biofeedback (Ferraccioli et al., 1989).
• Modificação c o g n i t i v a - c o m p o r t a m e n t a l (Deale, 2001;
Deale & Wessley, 1994; G o l d e n b e r g et al., 1991).
• M e l h o r a da higiene d o sono (Affleck, 1996).
C e r t a m e n t e e x i s t e m e v i d ê n c i a s de que o c o n d i c i o n a -
m e n t o cardiovascular progressivo ( c o n d i c i o n a m e n t o gra-
d u a l através d o exercício) m e l h o r a a f u n ç ã o m u s c u l a r e
r e d u z a d o r na S F M , mas isto nem sempre é considerado
desejável (e de qualquer f o r m a é frequentemente impossível
p o r causa d o g r a u d e f a d i g a ) e m p a c i e n t e s c o m s í n d r o m e d a
fadiga crónica (encefalite miálgica-EM) (Goldenberg, 1993b).
Perspectiva da SFM e da SDM
A perspectiva de pacientes c o m síndrome de d o r miofascial
(SDM) é excelente, u m a vez que os pontos-gatilho frequen-
temente respondem rapidamente às técnicas apropriadas.
Entretanto, a perspectiva para indivíduos c o m SFM não é
tão p o s i t i v o , sendo a regra u m tratamento e fase de recupe-
ração prolongados. Pesquisas i n d i c a m que diversas aborda-
gens p o d e m d i m i n u i r o sofrimento, como a aplicação de SCS
e outras técnicas de manipulação osteopática (ver mais deta-
lhes adiante neste capítulo).
Os p o n t o s - g a t i l h o são certamente p a r t e - e m a l g u n s
casos, a m a i o r parte - da dor sofrida p o r pacientes com SFM
(e eles certamente o são q u a n d o a pressão n o " p o n t o d o l o -
roso" p r o d u z dor na área-alvo onde a dor geralmente é sen-
tida pelo paciente).
Os p o n t o s - g a t i l h o p o d e m ser i n a t i v a d o s de diversas
maneiras, u m a das quais envolve o uso integrado de diver-
sas abordagens de tecidos moles, a T I N I , u m a metodologia
discutida adiante neste capítulo.
Os m é t o d o s de a u t o c u i d a d o para o t r a t a m e n t o da d o r
muscular são descritos ao f i m deste capítulo.
Terminologia
O D r . C r a i g Liebenson, u m quiroprático e pesquisador de
Los Angeles, explica algumas das d i f i c u l d a d e s que experi-
m e n t a m o s ao descrever as alterações dos tecidos moles
(Chaitow, 2001). Ele explica que os músculos geralmente são
descritos como " c u r t o s " , " f i r m e s " , "tensos" o u "espásticos";
entretanto, estes termos geralmente são utilizados de forma
m u i t o vaga (Liebenson, 2001):
Para indicar as técnicas de tecidos moles adequadamente,
devemos definir os nossos objetivos de tratamento. Os mús-
culos sofrem alterações neuromusculares, viscoelásticas ou
do tecido conjuntivo. Um músculo tenso pode apresentar ou
um aumento da tensão neuromuscular ou fibrose do tecido
conjuntivo.
Lieberson (2001) continua:
O espasmo muscular é um fenómeno neuromuscular rela-
cionado ou a uma doença do neurônio motor superior ou a
uma reação aguda à dor ou lesão tecidual. Aatividade eletro-
miográfica (EMG) se encontra aumentada em ambos os
casos. Como exemplos, temos a lesão medular e o espasmo
reflexo na apendicite ou lombarantalgia com perda da res-
posta de relaxamento à flexão (Priano & Schultz, 1987). A
estimulação dolorosa prolongada parece ativar o reflexo de
flexão em retirada (Dahl et ai, 1992).
 Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai
Tensão sem elevação da EMG
T a m b é m p o d e ocorrer t e n s ã o m u s c u l a r a u m e n t a d a sem
u m a E M G consistentemente a u m e n t a d a . U m e x e m p l o é o
p o n t o - g a t i l h o , n o q u a l o músculo não relaxa de f o r m a ade-
quada.
Músculos que a b r i g a m p o n t o s - g a t i l h o apresentam níveis
de a t i v i d a d e E M G d r a m a t i c a m e n t e diferentes d e n t r o de
uma mesma unidade muscular funcional. H u b b a r d &
Berkoff (1993) o b s e r v a r a m h i p e r e x c i t a b i l i d a d e E M G n o
interior de u m p o n t o - g a t i l h o , n u m a banda tensa que apre-
sentava o mesmo padrão de d o r referida reprodutível.
Sensibilidade ao estiramento aumentada
Outras influências são descritas p o r Liebenson (2001):
Um aumento da sensibilidade ao estiramento também pode
levar a um aumento da tensão muscular. Isto foi observado
sob condições de isquemia localizada (Mense, 1993). De
acordo com Janda, a tensão neuromuscular também pode
aumentar por influências centrais causadas por disfunção
límbica (Janda, 1991).
Ele continua sua discussão sobre estes estados musculares:
A rigidez muscular é um fenómeno viscoelástico descrito por
Walsh (1992). Ele tem a ver com mecânica dos fluidos e vis-
cosidade tecidual. Ela não é um fenómeno neuromuscular. A
fibrose se instala no músculo ou na faseia gradualmente e se
relaciona caracteristicamente com a formação de adesões
pós-traumáticas. Lehto observou quefibroblastos proliferam
no tecido lesado durante a fase inflamatória (Lehto et ai,
1986). Se a fase inflamatória for prolongada, formar-se-á
uma cicatriz no tecido conjuntivo, já que a fibrose não pode
ser absorvida.
hfluência dos pontos-gatilho
Algumas das influências dos p o n t o s - g a t i l h o t a m b é m são
irvirdadas p o r Liebenson (2001):
Vários estudos demonstraram que os pontos-gatilho em um
músculo se associam à inibição de outro músculo funcional-
mente correlato (Headley, 1993; Simons, 1993). Particular-
mente, Simons (1993) demonstrou que o músculo deltóide
pode ser inibido quando existem pontos-gatilho no músculo
infra-espinhoso. Headley (1993) mostrou que a inibição da
vorção inferior do trapézio está relacionada aos pontos-gati-
lho na porção superior deste músculo.
Facilitação/sensibilização
A facilitação, discutida n o Capítulo 2, descreve c o m o áreas
k x a i s se t o r n a m progressivamente mais sensíveis a estresse
qualquer t i p o . Isto ajuda a explicar alguns dos benefícios
seguidos c o m a "liberação espontânea através d o posi-
- n a m e n t o " , inicialmente descrita p o r Jones e m 1964 após
r v a r q u e u m paciente c o m d i s f u n ç ã o severa, a q u a l
133
i n t e r f e r i a c o m os seus m o v i m e n t o s n o r m a i s , f i c a v a c o m
m o v i m e n t o s c o n s i d e r a v e l m e n t e mais soltos quando era
posicionado de tal m o d o que a d o r parava.
Pode-se assumir que o fator de a u m e n t o da sensibiliza-
ção, o u facilitação, d i m i n u i n o período e m que os tecidos são
m a n t i d o s n u m a posição relativamente " c o n f o r t á v e l " e sem
d o r d u r a n t e a liberação posicionai.
U m corolário para a diminuição da influência da sensibi-
lização seria de que d u r a n t e a l g u m tempo após o tratamento
o paciente estaria v u l n e r á v e l a recorrência d o p r o b l e m a
d e v i d o a u m a sensibilização r e s i d u a l e pelos efeitos d u r a -
douros d o c o n d i c i o n a m e n t o . Esta tendência seria g r a d u a l -
mente revertida à m e d i d a que inputs neurais mais calmos e
equilibrados se tornassem a regra.
K o r r (1976) propôs u m mecanismo e n v o l v e n d o o sistema
gama receptor e os proprioceptores musculares c o m o u m a
das causas comuns de contração m u s c u l a r sustentada asso-
ciada à disfunção somática e ao processo de facilitação/sen-
sibilização. Ele propôs que os procedimentos de m a n i p u l a -
ção c o m forças de alta v e l o c i d a d e e baixa a m p l i t u d e , b e m
como técnicas de energia muscular, p o d e m atuar de m o d o a
forçar o sistema nervoso central a c o r r i g i r a excitação anor-
m a l m e n t e elevada dos fusos musculares, p e r m i t i n d o assim
que o m ú s c u l o retorne ao seu c o m p r i m e n t o n o r m a l , e a a r t i -
culação à sua m o b i l i d a d e n o r m a l .
Raciocínio semelhante e m relação à diminuição da a t i v i -
dade d o fuso m u s c u l a r pode ser aplicado às técnicas de libe-
ração posicionai, as quais, e m vez de forçarem u m músculo
contraído contra sua barreira de restrição, p e r m i t e m que ele
continue a encurtar até relaxar n o r m a l m e n t e .
Tanto nos p r o c e d i m e n t o s diretos (forçando contra u m a
barreira de restrição) c o m o nos indiretos (movimentando-se
para longe da barreira) o input aferente para a m e d u l a espi-
n h a l p o d e ser r e d u z i d o p o r t e m p o suficiente, e n u m g r a u
suficiente, que p e r m i t a à sensibilização cair abaixo de u m
nível crítico. Isto é, o input aferente seria r e d u z i d o d i r e t a -
m e n t e o u v i a influências cerebrais centrais até u m nível
abaixo d o necessário para sustentar a sensibilização e, con-
sequentemente, os p a d r õ e s de c o m p o r t a m e n t o d i s f u n c i o -
nais, sustentados nesta situação e m graus inadequados de
contração e h i p e r t o n i c i d a d e .
Facilitação local
De acordo c o m K o r r (1976), u m p o n t o - g a t i l h o é u m a área
localizada de disfunção somática que se c o m p o r t a de f o r m a
facilitada, isto é, que se a m p l i f i c a e é afetada p o r qualquer
f o r m a de estresse i m p o s t o ao indivíduo, seja ele de natureza
física, química o u emocional.
O p o n t o - g a t i l h o é p a l p a d o c o m o u m a área e n d u r e c i d a
localizada, u m a entidade dolorosa c o m u m a área de referên-
cia (alvo) o n d e a d o r o u o u t r o s s i n t o m a s são sentidos
(Chaitow, 1991).
Os músculos que a b r i g a m pontos-gatilho são frequente-
mente i d e n t i f i c a d o s c o m o incapazes de a d q u i r i r seu c o m -
 CAPÍTULO C I N C O
134 T é c n i c a s d e L i b e r a ç ã o P o s i c i o n a i p a r a Alívio da Dor
p r i m e n t o d e repouso n o r m a l usando procedimentos de ava-
l i a ç ã o p a d r ã o ( J a n d a , 1983). O p o n t o - g a t i l h o p o r si só geral-
m e n t e é cercado p o r t e c i d o fibrótico, que se d e s e n v o l v e u
COJJlí? rcSUltadO de exposição dos tecidos a diversas f o r m a s
de estresse, e s e m p r e se l o c a l i z a e m faixas c o n t r a í d a s de
tecido miofascial.
Resumo das características de um ponto-gatilho
• O s p r i n c i p a i s pesquisadores dos p o n t o s - g a t i l h o ,
Simons, Travell & Simons (1999), d e f i n e m os
pontos-gatilho como: "focos hiperirritáveis localizados
d e n t r o de bandas musculares tensas, dolorosos à
compressão o u que p r o v o c a m d o r o u outros sintomas
e m u m local a distância [área-alvo]".
• Pontos-gatilho embrionários t e n d e m a se desenvolver
como " s a t é l i t e s " de p o n t o s - g a t i l h o preexistentes na
área-alvo e, c o m o t e m p o , estes p r o d u z e m seus próprios
pontos satélites.
• D e acordo c o m W a l l & M e l z a c k (1989), quase 80% dos
p o n t o s - g a t i l h o f i c a m exatamente na mesma posição que
os conhecidos pontos de a c u p u n t u r a u t i l i z a d o s na
M e d i c i n a chinesa t r a d i c i o n a l .
• Os pontos dolorosos que n ã o p r o v o c a m sintomas a
distância geralmente são p o n t o s - g a t i l h o latentes que
precisam apenas passar pela experiência de alguns
graus adicionais de estresse para criar u m a facilitação
m a i o r e assim se t r a n s f o r m a r e m e m p o n t o s - g a t i l h o
ativos.
• A b a n d a tensa onde se s i t u a m os p o n t o s - g a t i l h o irá se
contrair ao passarmos o d e d o sobre ela. Ela é retesada,
mas geralmente não-fibrótica, já que relaxa q u a n d o o
tratamento adequado é aplicado - algo que tecidos
fibróticos não conseguem fazer.
• Os músculos que contêm p o n t o s - g a t i l h o geralmente
i r ã o d o e r a o se contraírem (p. ex., q u a n d o estão
trabalhando) e serão quase sempre dolorosos q u a n d o
alongados.
• Os p o n t o s - g a t i l h o são áreas c o m oferta de oxigénio
diminuída d e v i d o à circulação local inadequada.
Portanto, tais músculos e n t r a m r a p i d a m e n t e e m fadiga.
• O fato de que os músculos o n d e se e n c o n t r a m
pontos-gatilho n ã o conseguem alcançar u m
c o m p r i m e n t o de repouso n o r m a l - sendo m a n t i d o s
quase constantemente e m u m a posição encurtada - os
torna o a l v o i d e a l dos m é t o d o s de liberação posicionai,
u m a vez que estes músculos facilmente se contrairão
ainda mais, mas resistirão ao alongamento.
• Simons et al., (1999) estabeleceu que até que u m m ú s -
culo que abriga u m p o n t o - g a t i l h o consiga atingir seu
c o m p r i m e n t o de repouso n o r m a l , sem d o r o u esforço,
tentativas de desativar u m p o n t o - g a t i l h o apenas
permitirão alívio temporário, já que ele se reativará após
o tratamento.
• O alongamento dos músculos que a b r i g a m u m
p o n t o - g a t i l h o , p o r m e i o de m é t o d o s ativos o u passivos,
é u m a f o r m a útil de tratar o encurtamento assim como o
próprio p o n t o - g a t i l h o , u m a vez que reduz a contração
(banda tensa) e ao m e s m o t e m p o m e l h o r a a circulação
na área - algo que os m é t o d o s de l i b e r a ç ã o p o s i c i o n a i
c o m o a SCS t a m b é m fazem.
• H á diversas f o r m a s eficazes de tratar os p o n t o s - g a t i l h o ,
como a a c u p u n t u r a , injeções de procaína, pressão
m a n u a l direta ( c o m o polegar), alongamento muscular,
terapia c o m gelo etc. O que quer que seja feito, porém, a
menos que o m ú s c u l o seja i n d u z i d o a retornar para o
seu c o m p r i m e n t o n o r m a l e m repouso, terá apenas u m
valor limitado.
• A l g u n s destes m é t o d o s (pressão, a c u p u n t u r a )
p r o m o v e m a liberação de substâncias analgésicas
naturais n o corpo e n o cérebro - as endorfinas - o que
explica u m a das f o r m a s de diminuição da dor.
• A d o r t a m b é m p o d e ser a l i v i a d a q u a n d o u m a sensação
(a d o r o r i g i n a l ) é substituída p o r o u t r a (pressão d i g i t a l ,
agulha). Desta maneira, as mensagens de d o r são parcial
o u totalmente bloqueadas, o u parcialmente i m p e d i d a s
de alcançarem o u serem registradas pelo cérebro.
• Os m é t o d o s que m e l h o r a m o desequilíbrio circulatório
afetam os pontos-gatilho, que contêm áreas de tecido
isquêmico e, desta f o r m a , parecem desativá-las.
• A área-alvo na q u a l u m p o n t o - g a t i l h o p r o v o c a d o r será a
mesma e m q u a l q u e r indivíduo se o p o n t o - g a t i l h o
estiver na mesma posição - mas este p a d r ã o de
distribuição da d o r n ã o parece se relacionar a n e n h u m a
v i a nervosa conhecida.
• Os p o n t o s - g a t i l h o consistem n u m círculo vicioso que se
autoperpetua (dor l e v a n d o ao a u m e n t o d o tônus, que
leva a mais d o r ) e quase n u n c a irão se desativar, a menos
que sejam tratados adequadamente.
• A f o r m a c o m que u m p o n t o - g a t i l h o p r o v o c a d o r e m u m
sítio distante p o d e e n v o l v e r mecanismos neurológicos;
entretanto, ainda n ã o está claro como o s p o n t o s - g a t i l h o
p r o d u z e m seus sintomas.
• Pesquisas i m p o r t a n t e s realizadas p o r L a n g e v i n &
Y a n d o w (2002) têm t r a z i d o n o v a l u z sobre a
possibilidade de estruturas fasciais serem o mecanismo
de transmissão da sensação dolorosa.
• Os p o n t o s - g a t i l h o se s i t u a m e m partes dos músculos
mais suscetíveis a estresse mecânico, geralmente
próximo às origens e inserções, c o n f o r m e d i s c u t i d o
anteriormente neste capítulo (leia a discussão sobre
pontos centrais e de fixação adiante) e t a m b é m , m u i t o
frequentemente, eles se l o c a l i z a m e m planos de cliva-
g e m fasciais.
N o Q u a d r o 5.4 estão resumidos mais detalhes de pesqui-
sas importantes que i n d i c a m os locais mais comuns de pontos
de a c u p u n t u r a (que geralmente t a m b é m são chamados de
pontos-gatilho) (Melzack, 1981, W a l l & Melzack, 1989). Antes
de ler o Q u a d r o 5.4, p o d e ser útil revisitar as observações n o
Capítulo 3 c o m relação à interconexão das faseias pelo corpo.
 Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai
Quadro 5.4 Pontos de acupuntura ah shi, pontos-gati lho e planos de clivagem fascial
Pontos Ah S h i
Mêlfâck (1981) descreveu um alto percentual de
correspondência entre os pontos-gatilho miofasciais e
os pontos de acupuntura e sugere q u e : "é muito
provável que t o d o s os pontos-gatilho miofasciais sejam
r o n t o s de acupuntura A h Shi".
H o n g ( 2 0 0 0 ) relatou q u e : "Todos os pontos-gatilho
-mofasciais ativos e latentes, s ã o sensíveis, mas nem
i o d o s os pontos de acupuntura o s ã o . O s pontos de
acupuntura dolorosos e relevantes s ã o chamados de
pontos Ah-Shi. Em chinês, Ah-Shi significa "Ah, é esse
mesmo (este é o p o n t o correto!)". Logo, quando o ponto
é pressionado, o paciente sente dor e diz "Ah, é esse
mesmo!".
C o m estimulação de alta p r e s s ã o , a dor referida p o d e
ser estimulada na maioria dos pontos-gatilho ativos e
em alguns latentes.
Clinicamente tem sido demonstrado que os padrões de
dor referida de alguns pontos-gatilho s ã o muito
semelhantes à s c o n e x õ e s meridianas tradicionais d o s
pontos de acupuntura (Hong, 2 0 0 0 ) .
O padrão consistente de dor referida em um
ponto-gatilho e s p e c í f i c o sugere que existem c o n e x õ e s
fixas entre certos neurónios sensitivos na medula
espinhal. Estes provavelmente s ã o a mesma coisa que
as c o n e x õ e s entre pontos de acupuntura ao longo de
um meridiano.
AP i Sc- Q
V.Lal
"V.LírC- * *
B. Fem
6. Fem
CPl 3c L.sc
V. L a t
Figura 5.2 Imagem ultra-sonográfica mostrando planos de clivagem do tecido conjuntivo em pontos de acupuntura em
seres humanos. (De Langevin & Yandow, 2002, com permissão.)
135
Portanto, acredita H o n g , o mecanismo de resposta ao
agulhamento do p o n t o - g a t i l h o m i o f a s c i a l p o d e s e r
semelhante ao da acupuntura em termos de alívio
da dor - isto é, neurológico.
Sinalização f a s c i a l ?
Uma das características importantes da teoria da
acupuntura é de que o uso de agulhas em pontos de
acupuntura apropriadamente selecionados possui
efeitos previsíveis longe d o local de inserção da agulha,
e que esses efeitos s ã o mediados pelo sistema de
meridianos da acupuntura. Langevin & Yandow ( 2 0 0 2 )
observam q u e : "Até o momento, os modelos fisiológicos
que tentam explicar estes efeitos remotos têm invocado
mecanismos sistémicos envolvendo o sistema nervoso
(Pomeranz, 2001)".
Langevin & Yandow vão mais além e descrevem os
resultados de sua pesquisa, que mostra que a
transdução d o sinal parece ocorrer através d o tecido
conjuntivo, provavelmente envolvendo
mecanorreceptores sensitivos.
Eles têm c o m o hipótese que a rede de pontos e
meridianos da acupuntura p o d e ser vista c o m o uma
rede formada por tecido conjuntivo intersticial. Esta
hipótese é reforçada por imagens de ultra-sonografia
mostrando planos de clivagem d e tecido conjuntivo nos
pontos de acupuntura em humanos (Fig. 5.2).
Eles observaram que 8 0 % dos pontos de acupuntura
ficam próximos de planos de tecido conjuntivo
intermuscular ou intramuscular.
 CAPÍTULO C I N C O
136 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
Quadro 5 . 4 Continuação
Eles vêem os p o n t o s de acupuntura c o m o a
r e p r e s e n t a ç ã o de uma convergência de planos de
t e c i d o conjuntivo e envolvidos na "soma de t o d o s os
f e n ó m e n o s e n e r g é t i c o s corporais (p. ex., metabolismo,
movimento, sinalização e troca de informações)", da
disfunção d o t e c i d o conjuntivo, p o d e potencialmente
modificar este mecanismo de "sinalização" e b e m p o d e
explicar c o m o e por que a liberação posicionai
c o n s e g u e estes resultados.
Implicações?
Se a dor gerada em tecidos sensíveis e perturbados
através d a aplicação de p r e s s ã o manuai p o d e ser
Os diferentes tipos de pontos-gatilho
(Simons et ai, 1999)
Pontos-gatilho centrais
• Os p o n t o s - g a t i l h o centrais se f o r m a m n o centro das
fibras musculares, próximo à placa m o t o r a (junção
neuromuscular).
• U m excesso de acetilcolina ( A C h ) é liberado na sinapse,
geralmente associado à sobrecarga o u esforço muscular,
l e v a n d o à liberação de cálcio.
• A isquemia resultante cria u m déficit de oxigénio e crise
energética (deficiência de ATP).
• Sem A T P disponível, os íons cálcio, que m a n t ê m os
canais abertos para a A C h f l u i r livremente, não
conseguem ser r e m o v i d o s .
• Portanto ocorre u m a contratura sustentada
q u i m i c a m e n t e , sem potenciais motores, e isto é diferente
de u m a contração (voluntária c o m potenciais motores)
o u de u m espasmo (involuntário c o m potenciais
motores).
• Os filamentos de actina-miosina se e n c u r t a m na área da
placa m o t o r a .
• U m " n ó " de contratura f o r m a o nódulo característico d o
ponto-gatilho.
• O restante dos sarcômeros desta fibra são alongados,
criando a banda tensa palpável.
• Massagem, sessões de alongamento e outras
m o d a l i d a d e s de técnicas de liberação posicionai alteram
os sarcômeros, a l t e r a m a química e/ou possivelmente
lesam a placa m o t o r a , i n t e r f e r i n d o no ciclo p e r m i t i n d o
que os tecidos relaxem, o que geralmente ocorre e m
segundos e de f o r m a permanente.
Pontos-gatilho de fixação
• Os p o n t o s - g a t i l h o de fixação se f o r m a m nas junções dos
tecidos miofasciais e tendinosos o u periosteais.
aliviada por meio do posicionamento (SCS), isto
sugere fortemente q u e a posição de "conforto"
é aquela em que a sinalização alterada pode se
normalizar.
As implicações destas evidências em relação aos
m é t o d o s de liberação posicionai parecem claras que a
normalização, ou melhora da função
Ver a d i s c u s s ã o s o b r e e s t r u t u r a s f a s c i a i s n o C a p í t u l o 3
(Quadro 3.1).
• O conhecimento sobre o arranjo da fibra muscular
(fusiforme, penada, bipenada, m u l t i p e n a d a ) e locais de
inserção ajuda a localizar os pontos-gatilho
rapidamente, já que seus sítios são previsíveis.
• A tensão das bandas rígidas sobre os tecidos periosteais
o u conjuntivos pode provocar entesopatia o u entesite,
da mesma f o r m a que concentrações recorrentes de
estresse muscular p r o v o c a m inflamação, c o m forte
tendência a fibrose e deposição de cálcio.
• Os pontos de d o r periosteal p o d e m ser palpados nas
inserções.
Opções de tratamento dos pontos-gatilho
(Simons et al., 1999)
• Os p o n t o s - g a t i l h o centrais d e v e m ser abordados tendo
em mente seus sarcômeros centrais contraídos e a
isquemia local.
• C o m o a extremidade da banda tensa que abriga o
p o n t o - g a t i l h o tende a causar entesopatia, alongar o
músculo antes de liberar de p o n t o s - g a t i l h o centrais
pode i r r i t a r ainda mais o u i n f l a m a r os ligamentos.
• A s técnicas d e v e m ser aplicadas p r i m e i r a m e n t e para
relaxar as fibras tensas antes que os alongamentos
manuais sejam realizados (p. ex., liberação posicionai,
gliding stroke e liberação miofascial).
• A l o n g a m e n t o s , especialmente mobilização ativa, d e v e m
ser aplicados gentilmente até se observar u m a reação
para evitar lesão tecidual.
• Pontos-gatilho de fixação o u inserção parecem
responder m e l h o r a aplicações de gelo d o que de calor.
• Técnicas de deslizamento d e v e m ser aplicadas d o centro
das fibras para fora, e m direção as inserções, exceto
q u a n d o contra-indicado (como e m alguns tecidos das
extremidades).
• A l o n g a n d o - s e o tecido na direção das inserções, os
sarcômeros encurtados d o centro da fibra serão
 Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai
alongados, e aqueles que estiveram alongados e m
excesso terão sua tensão liberada.
• Q u a n d o se aplica alongamento passivo, deve-se t o m a r
c u i d a d o ao avaliar a presença de inflamação tendinosa e
periosteal, para evitar aplicar tensão excessiva e m
inserções de tecido c o n j u n t i v o já alterado (p. ex., é
melhor usar métodos para r e d u z i r a h i p e r t o n i c i d a d e e m
vez de iniciar o alongamento; as técnicas de liberação
posicionai são efetivas e m relação a isto).
1 CofflO será explicado adiante neste capítulo, u m a
combinação sequencial de técnicas, i n c l u i n d o a
liberação posicionai, pode conseguir i n a t i v a r o
ponto-gatilho e m e l h o r a r a função muscular de f o r m a
efetiva.
Opções clínicas
A menos que alterações nos tecidos moles e outras alterações
i e suas causas), c o n f o r m e descrito anteriormente, sejam pre-
cisamente identificadas, n e n h u m m é t o d o conseguirá mais
do que apenas alívio temporário.
Para tratar as restrições, desequilíbrios e descoordenação
d o sistema m u s c u l o e s q u e l é t i c o de f o r m a satisfatória, e,
onde possível, revertê-las, o indivíduo precisa ser tratado de
forma adequada, b e m c o m o se deve ensiná-lo padrões de
uso melhores.
A f i m de oferecer o tratamento adequado, são necessários
métodos de avaliação que l e v e m à identificação de:
• Padrões de m a u uso, sobrecarga etc.
• Desequilíbrios posturais.
• Músculos posturais encurtados.
• Músculos enfraquecidos.
• Padrões de descoordenação e desequilíbrio funcional.
• Alterações locais d e n t r o dos músculos (tais c o m o
pontos-gatilho) e e m outros tecidos moles.
• Restrições articulares.
• Desequilíbrios funcionais na marcha, respiração etc.
De i g u a l i m p o r t â n c i a é d i s p o r - s e de u m repertório de
m o d a l i d a d e s t e r a p ê u t i c a s que p o s s a m ser adequadas às
necessidades d o indivíduo e dos tecidos tratados.
Por exemplo, métodos de liberação f u n c i o n a l o u posicio-
nai, como SCS, o u técnica de energia muscular de fase aguda
( T E M ) , p o d e m p r o d u z i r u m a l i b e r a ç ã o n e u r o l ó g i c a da
hipertonicidade o u d o espasmo e assim serem m u i t o apro-
priados e m circunstâncias de disfunção a g u d a , o u onde a
h i p e r t o n i c i d a d e f o r u m a característica chave de u m p r o -
blema.
Enquanto não é possível m o d i f i c a r as alterações fibróti-
cas p o r m e i o da liberação posicionai, a m e l h o r a circulatória
resultante de tais m é t o d o s (Cap. 1) p r o d u z benefícios aos
tecidos que f o r a m relativamente p r i v a d o s de oxigénio.
De f o r m a semelhante, seria p e r f e i t a m e n t e a p r o p r i a d o
tentar u t i l i z a r os métodos mais intensos de T E M (descritos
adiante) n o t r a t a m e n t o de tecidos fibróticos crónicos, nos
137
quais métodos mais suaves (p. ex., SCS) p o d e m ser úteis ape-
nas para r e d u z i r a h i p e r t o n i c i d a d e e m e l h o r a r a circulação
antes de se tentar m é t o d o s mais vigorosos, o u ainda c o m o
f o r m a de acalmar os tecidos após o tratamento c o m T E M .
A s técnicas neuromusculares p o d e m ser úteis nas duas
situações (liberação p o s i c i o n a i i n d i r e t a o u T E M d i r e t a ) e
t a n t o e m circunstâncias agudas c o m o crónicas ( C h a i t o w ,
1991).
Métodos de tratamento g e r a i s
U m a grande variedade de métodos de tratamento t e m sido
u t i l i z a d a n o t r a t a m e n t o dos p o n t o s - g a t i l h o , c o m o , p o r
exemplo:
• Métodos de pressão inibitória (compressão isquêmica)
(Chaitow, 1982; N i n m o , 1966).
• A c u p u n t u r a , agulhamento seco e/ou u l t r a - s o m ( G e r w i n
& D o m m e r h o l t , 2002; Kleyhans & Aarons, 1974).
• Resfriamento e alongamento d o músculo que contém o
p o n t o - g a t i l h o (Travell & Simons, 1992).
• Injeções de procaína o u lidocaína (Xylocaína) (Slocumb,
1984).
• A l o n g a m e n t o ativo e passivo ( L e w i t , 1999; Simons et al.,
1999).
• E até mesmo excisão cirúrgica ( D i t t r i c h , 1954).
A experiência clínica, c o n f i r m a d a pelo esforço d i l i g e n t e
de Simons et a l , (1999), t e m m o s t r a d o que enquanto todos
estes métodos - e ainda outros - p o d e m i n i b i r de f o r m a efi-
caz a a t i v i d a d e d o p o n t o - g a t i l h o a curto prazo, é preciso eli-
m i n a r completamente a a t i v i d a d e nociva desta estrutura tão
prejudicial, fazendo mais ainda e m termos terapêuticos
pelos tecidos locais, para conseguir que o músculo se a l o n -
gue até u m c o m p r i m e n t o de repouso n o r m a l .
Independente d o tratamento i n i c i a l u t i l i z a d o para i n i b i r
a h i p e r - r e a t i v i d a d e neurológica d o p o n t o - g a t i l h o , o m ú s -
c u l o que o c o n t é m precisa ser d i s t e n d i d o até alcançar seu
c o m p r i m e n t o de repouso n o r m a l após o tratamento, senão o
p o n t o - g a t i l h o se reativará rapidamente.
Para t r a t a r p o n t o s - g a t i l h o , M e n n e l l (1974), T r a v e l l &
Simons (1992) d e f e n d e m a técnica de resfriamento d o m ú s -
c u l o afetado (que c o n t é m o p o n t o - g a t i l h o ) , m a n t e n d o o
músculo alongado c o m este f i m .
L e w i t (1999) defende a técnica de energia m u s c u l a r de
u m a resposta de relaxamento pós-isométrico i n d u z i d a fisio-
logicamente (inibição recíproca) antes d o alongamento pas-
sivo. Simons et al., (1999) parece ter se a p r o x i m a d o d o p o n t o
de vista de L e w i t , u t i l i z a n d o o relaxamento pós-isométrico
(TEM) c o m o u m p o n t o de p a r t i d a antes de alongar os m ú s -
culos afetados.
A m b a s as técnicas são geralmente eficazes, apesar de u m
p e q u e n o p e r c e n t u a l de falhas (o p o n t o - g a t i l h o se r e a t i v a
r a p i d a m e n t e , o u n ã o consegue "se d e s l i g a r " c o m p l e t a -
mente) justificar mais pesquisas sobre abordagens eficazes.
 CAPÍTULO C I N C O
138 T é c n i c a s d e L i b e r a ç ã o P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
U m a razão de falha de m é t o d o s de alongamento m u s c u -
l a r p o d e estar relacionada à possibilidade dos tecidos a l o n -
gados n ã o t e r e m s i d o precisamente aqueles que c o n t ê m o
p o n t o - g a t i l h o . E s t a ideia f o i o fator que p r e c i p i t o u a e v o l u -
ção d a T I N I , c o n f o r m e será descrito adiante.
Reeducação e eliminação das causas
O b o m s e n s o , a l i a d o à experiência clínica, d i t a que o estágio
Seguinte da COrreçãO de tais problemas deve e n v o l v e r u m a
reeducação (postural, da respiração, relaxamento e t c ) , b e m
como a eliminação dos fatores que c o n t r i b u e m para a e v o l u -
ção d o p r o b l e m a . Isto p o d e significar u m a avaliação ergonó-
mica d o ambiente doméstico e de trabalho, além da i n t r o d u -
ção e a p l i c a ç ã o d e d i c a d a d e m é t o d o s d e r e e d u c a ç ã o d o
padrão respiratório e p o s t u r a l .
Técnica da energia muscular
U m m é t o d o p o p u l a r de conseguir a liberação d o tônus n u m
m ú s c u l o antes d o a l o n g a m e n t o i n c l u i a realização de u m a
contração isométrica n o músculo afetado ( p r o d u z i n d o rela-
xamento pós-isométrico através da ação dos órgãos t e n d i n o -
sos de G o l g i ) o u de seu antagonista ( p r o d u z i n d o inibição
recíproca) ( L e w i t 1999), o u ainda i n d u z i n d o u m a u m e n t o da
tolerância ao alongamento (Ballantyne et al., 2003).
O r i g i n a l m e n t e , o uso das contrações isométricas antes d o
alongamento e n v o l v i a técnicas de facilitação n e u r o m u s c u -
lar p r o p r i o c e p r i v a (FNP), que e m e r g i r a m na m e d i c i n a física
n o início d o século 20. A F N P defende u m a contração m u s -
cular c o m força t o t a l c o n t r a u m a resistência i m p o s t a p e l o
operador, enquanto na m a i o r i a das técnicas de energia m u s -
cular ( T E M ) , derivadas de pesquisas osteopáticas e de expe-
r i ê n c i a c l í n i c a , u m a contração isométrica p a r c i a l (não c o m a
f o r ç a t o t a l ) d e v e ser realizada antes d o alongamento, a f i m
de causar lesão t e c i d u a l o u estresse ao paciente e/ou tera-
p e u t a , os q u a i s n ã o s ã o i n f r e q ú e n t e s na F N P ( G r e e n m a n ,
1989; H a r t m a n , 1985; L e w i t , 1999).
SCS e problemas musculares
C o n f o r m e descrito n o Capítulo 3, Jones (1981) d e m o n s t r o u
que d e t e r m i n a d o s pontos dolorosos - relacionados à sobre-
carga articular o u muscular, crónica o u aguda - p o d e m ser
u t i l i z a d o s como monitores, aplicando-se pressão à m e d i d a
que o c o r p o , o u parte dele, é cuidadosamente posicionado
de f o r m a que a d o r sentida n o p o n t o p a l p a d o seja e l i m i n a d a
o u diminuída.
Q u a n d o a posição de conforto é obtida, na q u a l a dor
desaparece d o p o n t o doloroso p a l p a d o , a sensação à p a l p a -
ção é de que os tecidos tensionados se e n c o n t r a m e m seu
p o n t o de m a i o r relaxamento - e a experiência clínica i n d i c a
que isto realmente acontece, u m a vez que sua p a l p a ç ã o é
suave, macia, e m vez de u m a sensação de u m n ó o u tensão.
N ã o é difícil ensinar aos pacientes o básico destes m é t o -
dos para a u t o c u i d a d o da d o r e disfunção muscular. A l g u n s
exemplos são dados n o f i m deste capítulo.
SCS e pontos-gatilho
Simons et al., (1999) discutiram a SCS em relação ao trata-
m e n t o d o s pontos-gatilho e sugeriram CTLie c l maioria dos
pontos dolorosos listados no livro original de Jones (Jones,
1981), e m u i t o s daqueles descritos e m textos d e P R T subse-
quentes ( D ' A m b r o g i o & R o t h , 1997), se l o c a l i z a m p r ó x i m o
de sítios de pontos-gatilho de l i g a m e n t o .
Isto não é, porém, uma verdade universal:
Dos 65 pontos dolorosos [do livro original ãe JonesJ, nove
foram identificados na região do ligamento de um determi-
nado músculo. Quarenta e quatro pontos foram localizados
ou na região de uma inserção muscular, onde se pode encon-
trar um ponto-gatilho de inserção, ou, ocasionalmente, no
ventre de um músculo, que pode conter um ponto-gatilho
central.
Veja t a m b é m a discussão anterior neste capítulo relativa
a p o n t o s - g a t i l h o de inserção e centrais.
Se p e l o menos alguns, o u possivelmente a m a i o r i a , dos
p o n t o s dolorosos de Jones são c o m p r o v a d a m e n t e as mes-
mas entidades que os p o n t o s - g a t i l h o de Simons e Travell, a
lógica sugere que a abordagem terapêutica que i n a t i v a efeti-
vamente u m deles (o p o n t o doloroso) deve ser benéfica para
o o u t r o (o p o n t o - g a t i l h o ) .
Este autor acredita que evidências clínicas reforçam esta
s u p o s i ç ã o , especialmente q u a n d o o m é t o d o d e liberação
posicionai é c o m b i n a d o c o m outras abordagens como c o m -
pressão isquêmica e T E M , as quais possuem u m b o m histó-
rico de inativação de p o n t o s - g a t i l h o .
A SCS tem valor na fibromialgia?
Médicos osteopatas que usam as técnicas de SCS e T E M , b e m
c o m o outras técnicas osteopáticas, realizaram diversos estu-
dos e m pacientes c o m u m diagnóstico estabelecido de SFM.
Dentre estes estudos e m que a SCS era a p r i n c i p a l f o r m a
de tratamento da SFM, encontram-se os seguintes:
1 . Os terapeutas d o Chicago College of Osteopathic
M e d i c i n e m e d i r a m os efeitos de terapia de
manipulação osteopática ( T M O - que i n c l u i tanto a
SCS como a T E M ) na intensidade da d o r e m pontos
dolorosos de 18 pacientes que preenchiam todos os
critérios para SFM. Cada paciente recebia seis
visitas/tratamentos e f o i observado, após u m
período de u m ano, que 12 dos pacientes
r e s p o n d e r a m b e m , c o m seus pontos dolorosos
ficando menos sensíveis (14% de redução contra u m
a u m e n t o de 34% nos seis pacientes que n ã o
r e s p o n d e r a m bem). A m a i o r i a dos pacientes - os
respondedores e os não-respondedores que
receberam SCS e T E M - m o s t r o u (usando técnicas de
i m a g e m termográfica) que seus p o n t o s dolorosos se
distribuíam mais simetricamente após o curso d o
tratamento d o que antes. A s atividades diárias
 Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai
melhoraram significativamente, e os sintomas gerais
de d o r diminuíram (Stoltz, 1993).
2. Os terapeutas osteopatas d o K i r k s v i l l e College of
Osteopathic M e d i c i n e t r a t a r a m 19 pacientes
classificados c o m o S F M usando abordagens de SCS e
T E M p o r q u a t r o semanas, sendo u m tratamento p o r
semana; 84,2% dos pacientes m o s t r a r a m m e l h o r a dos
padrões de sono, e 94,7% relataram u m a redução
significativa da d o r após este curto tratamento (Lo et
a l , 1992).
3. Terapeutas d o Texas College of Osteopathic M e d i c i n e
selecionaram três grupos de pacientes c o m SFM, u m
destes recebeu T M O , o o u t r o fez T M O c o m
auto-educação (estudo da doença e m e d i d a s de
auto-ajuda), e u m terceiro g r u p o recebeu apenas
tratamento c a l o r - u m i d a d e . O g r u p o c o m m e n o r
relato de d o r após seis meses de tratamento f o i o que
recebia T M O , apesar de que os benefícios t a m b é m
f o r a m observados n o g r u p o de a u t o c u i d a d o (Jiminez
et a l , 1993).
4. U m o u t r o g r u p o de médicos d o Texas, n u m estudo
e n v o l v e n d o 37 pacientes c o m SFM ( R u b i n et a l ,
1990), a v a l i o u as diferenças resultantes d o uso de:
medicamentos isolados ( i b u p r o f e n o , a l p r a z o l a m ) ,
tratamento osteopático ( i n c l u i n d o SCS) associado a
medicamentos, tratamento osteopático associado a
placebo, e placebo isolado. Os resultados m o s t r a r a m
que:
• A terapia medicamentosa isolada r e s u l t o u e m
diminuição significativa d o relato de d o r e m
comparação ao g r u p o de terapia medicamentosa
c o m osteopatia, tratamento osteopático c o m
placebo o u placebo isolado.
• Os pacientes que receberam placebo c o m
manipulação osteopática relataram
significativamente menos fadiga d o que os outros
grupos.
• O g r u p o que recebeu medicação e
(principalmente) manipulação osteopática de
tecidos moles m o s t r o u a m a i o r m e l h o r a na
qualidade de v i d a .
Hipóteses
Este a u t o r sugere a hipótese de que u m a contração parcial
(utilizando não mais que 20-30% da força d o paciente, c o m o
é a regra nos procedimentos de T E M ) p o d e às vezes falhar
e m recrutar e ativar as fibras que contêm o p o n t o - g a t i l h o e m
tratamento, u m a vez que contrações leves deste t i p o f a l h a m
e m r e c r u t a r m a i s d o que u m a p e q u e n a p e r c e n t a g e m d o
potencial muscular.
O a l o n g a m e n t o subsequente d o m ú s c u l o p o d e , desta
forma, e n v o l v e r os tecidos críticos ao redor que abraçam o
p o n t o - g a t i l h o de f o r m a apenas m a r g i n a l . A incapacidade de
alongar a t i v a m e n t e as f i b r a s m u s c u l a r e s o n d e se situa o
139
p o n t o - g a t i l h o p o d e e x p l i c a r a sua recorrência n o m e s m o
local pouco t e m p o depois d o tratamento.
A repetição dos mesmos fatores de estresse que causaram
o p o n t o - g a t i l h o i n i c i a l m e n t e p o d e r i a , sem s o m b r a de
dúvida, ser u m fator responsável p o r sua recorrência - o que
enfatiza a necessidade de reeducação d u r a n t e a reabilitação.
U m m é t o d o (técnica de inibição n e u r o m u s c u l a r i n t e -
g r a d a - T I N I ) que consiga a t i n g i r os tecidos e m t o m o d o
p o n t o - g a t i l h o p o d e r i a , p o r t a n t o , ser vantajoso, fornecendo
u m foco mais preciso para a contração e alongamento. Esta
abordagem, que emprega a SCS c o m o parte de sua m e t o d o -
logia, é descrita adiante.
M a s , antes de tratar u m p o n t o d o l o r o s o o u g a t i l h o c o m
qualquer método, é necessário encontrá-lo.
Q u ã o precisos são os métodos palpatórios?
Testes de palpação para pontos dolorosos e
pontos-gatilho
E m 1992, f o i realizado u m estudo p o r duas figuras p r o e m i -
nentes na pesquisa da d o r miofascial, c o m o objetivo de ava-
liar a acurácia da palpação dos tecidos miofasciais realizada
p o r especialistas ao fazer o diagnóstico tão i m p o r t a n t e de
SFM o u S D M (Wolfe et al., 1992).
• F o r a m testados voluntários de três grupos - alguns c o m
SFM, alguns c o m S D M e alguns sem d o r o u outros
sintomas.
• Os pacientes c o m S F M f o r a m facilmente identificados -
38% destes apresentavam pontos-gatilho.
• Dos pacientes c o m S D M , apenas 23,4% t i n h a m pontos-
gatilho, e dentre os voluntários n o r m a i s menos de 2 %
tinham a l g u m ponto-gatilho.
• A m a i o r i a dos pacientes c o m S D M t i n h a pontos
dolorosos e m locais comuns e m pacientes c o m SFM e
t a m b é m p o d e r i a m ter sido diagnosticados c o m SFM.
Método recomendado de palpação de pontos-gatilho
Há diversos métodos palpatórios que p e r m i t e m i d e n t i f i c a -
ção rápida de pontos-gatilho (ou dolorosos), dentre os quais
o mais simples e possivelmente o mais efetivo é o que deno-
m i n a m o s palpação p o r " d e s l i z a m e n t o " , conforme d i s c u t i d o
n o Capítulo 4 (Chaitow, 1991).
• Passar levemente u m único dedo, polegar o u o u t r o , p o r
sobre a pele ("toque de pena") provoca u m a sensação de
hesitação q u a n d o a pele t e m u m conteúdo a u m e n t a d o
de água e m comparação à pele circunjacente.
• Esta hidrose aumentada (suor) parece se correlacionar
c o m a u m e n t o de a t i v i d a d e simpática, que geralmente
acompanha a disfunção d o tecido local e a a t i v i d a d e d o
p o n t o - g a t i l h o e m p a r t i c u l a r ( L e w i t , 1999).
L e w i t (1999) s u g e r i u ainda que a pele acima de u m p o n t o -
gatilho apresenta elasticidade r e d u z i d a q u a n d o levemente
distendida, se comparada c o m a pele ao redor. Ele d e n o m i -
n o u tais áreas de "zonas cutâneas hiperalgésicas" e i d e n t i f i -
 CAPÍTULO C I N C O
140 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
cou uma outra característica: um g r a u r e d u z i d o de m o v i -
m e n t o da pele sobre a faseia subjacente, palpável q u a n d o se
tenta deslizar ou "rolar" a pele.
Estas três características de alteração cutânea fornecem
pistas simples e efetivas sobre a presença de u m a disfunção
subjacente:
• M o v i m e n t o r e d u z i d o da pele sobre a faseia.
• Redução da elasticidade local.
• H i d r o s e aumentada.
Abordagens sistemáticas de mapear a localização de p o n -
tos-gatilho (e sua inativação) também são possíveis c o m sis-
temas como a técnica n e u r o m u s c u l a r ( T N M ) , na q u a l se rea-
liza u m a sequência metódica de buscas palpatórias basea-
das e m m a p a s de p o n t o s - g a t i l h o , c o n f o r m e descrito p o r
Simons et al., (1999).
A o tentar p a l p a r p o n t o s - g a t i l h o p r o f u n d a m e n t e , sem
usar simplesmente os sinais cutâneos, u m a frase particular-
mente útil de se ter e m mente é a usada p o r Stanley Lief D C ,
que a j u d o u a desenvolver a T N M :
Para descobrir alterações locais [como pontos-gatilho] é
necessário variar constantemente a pressão de palpação, a
fim de "encontrar e se adequar" às as tensões teciduais.
(Chaitow, 1996.)
D ' A m b r o g i o & R o t h (1997) colocaram de u m a f o r m a dife-
rente:
O tecido deve ser penetrado gen tilmen te, e apenas a pressão
necessária deve ser usada para palpar através das camadas
de tecido.
H i p ó t e s e TINI
\U (Chaitow, 1994)
A experiência clínica indica que a combinação de métodos
de inibição direta (pressão aplicada de leve, continuamente
o u e m u m p a d r ã o i n t e r m i t e n t e ) , COffl O conceito de SCS e
T E M , deve conseguir alcançar u m alvo específico de tecidos
moles disfuncionais.
0 método Tl NI
• É razoável assumir, e a palpação confirma, que q u a n d o
um ponto-gatilho está sendo p a l p a d o p o r pressão
digital direta (inclusive d o polegar), e que q u a n d o os
mesmos tecidos que a b r i g a m o p o n t o - g a t i l h o se
posicionam de tal f o r m a que a d o r é e l i m i n a d a
(completamente o u e m grande parte), as fibras mais
afetadas que contêm o p o n t o - g a t i l h o f i c a m e m u m a
posição de conforto relativo (Fig. 5.3A).
• Neste m o m e n t o , o p o n t o - g a t i l h o estaria sob pressão
inibitória direta (leve o u talvez intermitente) e estaria
posicionado de m o d o que os tecidos que o a b r i g a m
estariam relaxados (relativamente o u completamente).
• A p ó s u m período de 20-30 segundos nesta posição de
conforto e pressão inibitória, pede-se ao paciente que
faça U m a COntracão isométrica d o s t e c i d o s e a m a n t e n h a
p o r 7-10 segundos - e n v o l v e n d o precisamente as fibras
que h a v i a m S i d o r e p o s i c i o n a d a s p a r a o k t e r a liberação
SCS.
• O efeito desta contração isométrica seria p r o d u z i r (após
a contração) u m g r a u de redução n o tônus nestes
músculos (decorrente d o relaxamento pós-isométrico).
• Os tecidos hipertônicos o u fibróticos são então
gentilmente alongados p o r 30 segundos, como e m
qualquer p r o c e d i m e n t o de energia muscular, c o m a
grande p r o b a b i l i d a d e de as fibras-alvo específicas
estarem se alongando.
• Após este procedimento, realiza-se u m a contração
muscular completa, seguida de u m alongamento
muscular total (também p o r 30 segundos).
Desta f o r m a , os tecidos ao redor do p o n t o - g a t i l h o rece-
b e m u m a abordagem n e u r o m u s c u l a r integrada ( T I N I ) :
• Liberação posicionai local.
• Contração local.
• A l o n g a m e n t o local.
A p ó s a q u a l o músculo inteiro é contraído e alongado.
Este é o processo de i n a t i v a ç ã o d o p o n t o - g a t i l h o
recomendado p o r este autor.
Autocuidado com métodos S C S em
pacientes com S F M
Os seguintes são métodos de autotratamento úteis para i n d i -
víduos c o m s i n t o m a s d e S F M q u e u t i l i z a m a SCS p a r a a l i v i a r
a d o r e a tensão de locais de pontos-chave dolorosos u t i l i z a -
dos n o diagnóstico desta condição ( Q u a d r o 5.5).
O que deve acontecer se os pacientes usarem as orienta-
ções c o n f o r m e descrito adiante é u m a sensação de ser capaz
de tratar sua própria d o r p o r m e i o deste método simples e
não-invasivo.
U s a n d o o s pontos dolorosos
C o n f o r m e descrito a n t e r i o r m e n t e neste capítulo (Quadro
5.1), O diagnóstico oficial d e SFM d e p e n d e d a presença de
pelo menos 11 pontos dolorosos dos 18 pontos testados, u t i -
l i z a n d o u m a pressão predeterminada (não mais de 4 k g ) .
Os seguintes fatos d e v e m ser explicados ao paciente:
• Enquanto a pessoa palpa a área para localizar u m p o n t o
doloroso, este p r o c e d i m e n t o deve ser realizado c o m
pressão tal que cause u m desconforto que p o d e ser
u t i l i z a d o para guiar o paciente para u m a posição de
conforto, usando u m a orientação d o t i p o : "Se '10' = d o r
à pressão, encontre u m a posição que seja m e n o r o u igual
a'3'".
 Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai
Figura 5.3A Primeiro estágio do método TINI quando um
ponto doloroso/ponto-gatilho no músculo supra-espinhal é
localizado e aplicada compressão isquêmica, intermitente ou
de forma contínua.
Figura 5.3B A dor é removida do ponto doloroso/
ponto-gatilho achando-se uma posição de conforto, que é
mantida por pelo menos 20 segundos, após o que se realiza
uma conííBÇão isométrica, envolvendo os tecidos que
abrigam o ponto.
• O paciente deve ser orientado que n e n h u m m o v i m e n t o
realizado deve provocar mais d o r à m e d i d a que o
processo for sendo realizado, e não deve agravar a d o r já
existente.
• A pessoa deve permanecer na " p o s i ç ã o de c o n f o r t o " ,
u m a vez encontrada, p o r menos de u m m i n u t o , e então
deve retornar lentamente para u m a posição neutra.
141
Figura 5.3C Após manter a contração isométrica pelo
período de tempo adequado, o músculo que contém o local
de disfunção dos tecidos moles é alongado. Isto completa a
sequência TINI.
• Deve ficar claro que u m a posição de conforto para o
p o n t o doloroso na frente do corpo p r o v a v e l m e n t e
envolve u m a flexão leve do corpo para a frente, e
vice-versa, e que as diretrizes dadas adiante para
' p o n t o s ' o u músculos i n d i v i d u a i s serão apenas u m guia,
não u m a prescrição absoluta, já que outras posições
poderão fornecer u m conforto ainda maior.
Estas são apenas o r i e n t a ç õ e s , dadas e m t e r m o s leigos,
que p o d e m ser faladas e demonstradas ao paciente para o
autotratamento dos pontos dolorosos mais acessíveis.
Orientações aos pacientes sobre o autotratamento
A s diretrizes das regras básicas a serem seguidas d u r a n t e o
autotratamento são resumidas n o Q u a d r o 5.5.
1. Músculos suboccipitais
• Para usar a técnica de SCS nestes músculos, você deve
estar deitado de lado c o m sua cabeça sobre u m
travesseiro baixo.
• Estes p o n t o s f i c a m na base d o seu crânio, n u m a
depressão logo ao l a d o da região central da nuca.
• Palpe o p o n t o doloroso d o l a d o que está sobre o
travesseiro c o m a m ã o deste m e s m o l a d o e pressione
com f i r m e z a suficiente para registrar a d o r e classificá-la
mentalmente como '10'.
• Os músculos da base d o crânio, q u a n d o dolorosos,
precisam que a cabeça seja v o l t a d a para trás e
geralmente i n c l i n a d a , e às vezes precisa ser v o l t a d a para
 CAPÍTULO C I N C O
142 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Quadro 5.5 Diretrizes para o autotratamento do
paciente
Lembre-se das regras b á s i c a s :
• Encontre um ponto doloroso.
• Estes geralmente se localizam em m ú s c u l o s
encurtados.
• Se v o c ê achar que dói movimentar numa direção
específica, por exemplo, girar a c a b e ç a para a
esquerda, então p o d e haver encurtamento d o s
músculos que giram a sua c a b e ç a para a direita - e é
aí que se deve procurar por p o n t o s dolorosos através
de palpação suave.
• Pressione o p o n t o doloroso o forte suficiente para
pontuar " 1 0 " na escala de dor.
• Movimente seu corpo, ou parte dele, lentamente, até
que a dor diminua para "3", sem causar dor adicional
no local ou nova dor em outro local.
• Fique nesta p o s i ç ã o de " c o n f o r t o " por um minuto.
• Volte lentamente à p o s i ç ã o neutra.
o l a d o da dor, para d i m i n u i r a d o r que você está
p r o v o c a n d o c o m sua pressão (Fig. 5.4).
• Primeiramente, apenas v i r e sua cabeça levemente para
trás m u i t o lentamente, c o m o se você fosse olhar para
cima.
• Se a d o r à palpação m u d a r , dê u m a pontuação.
• Se ela estiver agora abaixo de '10', você está se
m o v i m e n t a n d o na direção certa.
• C o n t i n u e m o v i m e n t a n d o a cabeça u m p o u c o mais para
trás, b e m lentamente, e deixe que a cabeça se v i r e o u se
incline u m p o u c o para o l a d o da dor.
• M a n t e n h a u m ajuste f i n o da posição, à m e d i d a que você
r e d u z a pontuação da dor.
• F i n a l m e n t e você deverá encontrar u m a posição e m que
a d o r estará r e d u z i d a a '3' o u menos.
• Se as o r i e n t a ç õ e s a n t e r i o r m e n t e n ã o c o n s e g u i r e m u m a
redução na pontuação da dor, a dinâmica p a r t i c u l a r da
s u a d o r p o d e r e q u e r e r q u e v o c ê v i r e sua cabeça para o
lado oposto da d o r , o u procure a l g u m a variação leve
que p e r m i t a encontrar conforto.
• Ao encontrar a posição de m a i o r conforto, relaxe nesta
posição.
• Você não precisa manter a pressão n o p o n t o doloroso o
t e m p o t o d o ; apenas teste de tempos e m tempos,
pressionando o local.
• Lembre-se t a m b é m que a posição que m e l h o r a a d o r não
deve causar n e n h u m o u t r o t i p o de d o r - você deve estar
relativamente confortável q u a n d o o p o n t o doloroso
estiver relaxado. Permaneça assim p o r pelo menos u m
m i n u t o e depois volte lentamente à posição inicial neutra.
• Vire-se e repita o p r o c e d i m e n t o d o o u t r o lado.
Figura 5.4 Autotratamento com strain-counterstrain (SCS)
para um ponto doloroso suboccipital.
2. Tender points da região lateral do pescoço
• Estes pontos f i c a m próximos, ao l a d o da base do
pescoço, entre os processos transversos da 5 e 6 a a
vértebras cervicais.
• Você pode sentir a d o r ao passar o d e d o m u i t o
levemente - pele sobre pele, sem pressão - d o lado d o
pescoço seguindo para baixo, c o m e ç a n d o logo abaixo
d o lóbulo da orelha.
• A o correr o d e d o para baixo, você deve sentir u m a leve
'saliência' ao passar pelas extremidades dos processos
transversos - a parte da vértebra que se destaca para
fora lateralmente.
• Q u a n d o você alcançar o nível d o seu queixo, comece a
pressionar levemente após cada 'saliência'. Procure
achar u m a área de d o r e m cada l a d o (Fig. 5.5).
• A p ó s ter encontrado, sente-se o u deite-se e p e r m i t a que
sua cabeça se incline para a frente (use u m a almofada
para apoiá-la se você estiver deitado de costas).
• D a mesma f o r m a que n o p r i m e i r o p o n t o tratado, você
geralmente verá que a dor d i m i n u i quando você move a
cabeça para a frente.
• Encontre a posição de m a i o r ' c o n f o r t o ' e x p e r i m e n t a n d o
diferentes graus de inclinação da cabeça para a frente.
• A d o r irá d i m i n u i r mais ainda se você fizer u m ajuste
f i n o da posição da cabeça e d o pescoço inclinando-os
levemente de l a d o e v i r a n d o a cabeça para o lado da d o r
o u para longe desta - o que conseguir o m e l h o r
resultado e m termos de pontuação da dor.
• Q u a n d o você conseguir u m a pontuação i g u a l o u m e n o r
que 3, permaneça nessa posição p o r pelo menos u m
m i n u t o e depois retorne à posição n e u t r a lentamente.
Então, procure u m p o n t o doloroso d o o u t r o l a d o d o
pescoço e o trate de f o r m a semelhante.

Figura 5.5 Autotratamento com strain-counterstrain
para um ponto doloroso cervical lateral.
3. Região mediana do músculo trapézio superior
• O m ú s c u l o trapézio se estende d o pescoço até o o m b r o .
Você p o d e acessar os pontos dolorosos neste m ú s c u l o
facilmente c o m u m leve m o v i m e n t o de pinça sobre o
músculo c o m o seu polegar e d e d o índice da (por
exemplo) m ã o direita, apertando suavemente as fibras
musculares na esquerda até encontrar u m a região
dolorosa.
• Se você m a n t i v e r a pressão neste p o n t o doloroso p o r três
a q u a t r o segundos, ele p o d e começar a p r o d u z i r d o r
i r r a d i a d a a distância, p r o v a v e l m e n t e na sua cabeça, caso
e m que o p o n t o doloroso é t a m b é m u m p o n t o - g a t i l h o .
• O m e s m o pode valer para qualquer p o n t o doloroso
p a l p a d o , mas este é o mais provável e frequente de
referir d o r e m o u t r o local (Fig. 5.6).
• P a r a tratar a dor, você deve deitar d o l a d o oposto ao que
está sendo tratado (p. ex., o l a d o e m tratamento está
virado para cima).
• P i n c e / a p e r t e d e leve o p o n t o p a r a p r o d u z i r u m a
pontuação de 10 e tente alterar a posição do braço, talvez
levantando-o p o r cima da sua cabeça para " a f r o u x a r " o
músculo que você está p a l p a n d o , o u alterando a posição
d o pescoço, i n c l i n a n d o - o para o l a d o da d o r sobre u m a
almofada grossa.
• Faça o ajuste f i n o das posições d o braço e da cabeça até
r e d u z i r a pontuação no p o n t o doloroso (não pince o
mesmo o t e m p o t o d o , apenas i n t e r m i t e n t e m e n t e , para
testar se u m a nova posição está trazendo conforto).
• Q u a n d o você achar a sua posição de conforto
(pontuação m e n o r o u i g u a l a 3), permaneça nesta
posição p o r não menos d o que u m m i n u t o , depois
retorne lentamente para u m a posição neutra, sente-se e
procure o u t r o p o n t o doloroso na mesma posição d o
o u t r o lado.
Dor muscular: pontos-gatilho, fibromialgia e liberação posicionai 143
Figura 5.6 Autotratamento com strain-counterstrain (SCS)
para um ponto doloroso em fibras da linha média do músculo
(SCS) trapézio superior.
4. Origem do músculo supra-espinhal acima da escápula
• Deite-se de costas, c o m a cabeça apoiada n o
chão/cama/superfície e a p o i a n d o o cotovelo sobre o
peito. Relaxe sua m ã o sobre a área de seu o m b r o oposto
para sentir c o m a extremidade dos dedos a superfície
superior (mais próxima d o pescoço) de sua escápula.
• Passe seus dedos sobre a superfície superior da
escápula, e m direção à coluna, até chegar ao f i n a l dela, e
então pressione u m pouco os músculos, p r o c u r a n d o
u m a área de m a i o r d o l o r i m e n t o (a m a i o r parte das
pessoas sente d o r neste p o n t o ) .
• Você p o d e precisar pressionar u m pouco mais para
baixo, o u para trás e m direção ao o m b r o , o u e m a l g u m a
outra direção, até encontrar o que está p r o c u r a n d o e
p u d e r dar u m a pontuação de '10' para a dor.
• C o m o braço d o l a d o afetado (o l a d o sendo tratado)
repousando ao seu l a d o e enquanto o seu d e d o
permanecer e m contato c o m o p o n t o doloroso, i n c l i n e o
b r a ç o d o l a d o afetado de modo que as pontas dos dedos
f i q u e m próximas d o o m b r o .
• A g o r a traga o cotovelo d o l a d o afetado e m direção ao
teto, muito lentamente, e deixe-o cair ligeiramente para
longe d o o m b r o , cerca de metade da distância da
superfície sobre a q u a l você está se a p o i a n d o (Fig. 5.7).
Isto deve d i m i n u i r a pontuação de dor.
• A g o r a comece o "ajuste f i n o " da p o s i ç ã o d o b r a ç o ,
r o d a n d o o b r a ç o l e v e m e n t e f l e x i o n a d o ao nível d o
o m b r o , de m o d o que o c o t o v e l o f i q u e na a l t u r a d o
p e i t o e a m ã o se desloque p a r a l o n g e d o o m b r o , b e m
de leve, até que a d o r d i m i n u a p a r a u m a p o n t u a ç ã o e m
t o r n o de 3.
• M a n t e n h a essa posição p o r pelo menos u m m i n u t o e
depois v o l t e lentamente para a posição neutra e faça o
mesmo c o m o o u t r o braço.
 CAPÍTULO C I N C O
144 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio da Dor

Figura 5.7 Autotratamento com strain-counterstrain (SCS)

para um ponto doloroso supra-espinhal.

Figura 5.8 Autotratamento com strain-counterstrain (SCS)

5. Pontos dolorosos na segunda
costela
• Sentado e m u m a cadeira, posicione u m de seus dedos
médios na b o r d a superior d o seu osso d o esterno e o
m o v i m e n t e lentamente para o lado até tocar o f i n a l da
clavícula, onde ela se j u n t a ao esterno.
• A g o r a percorra c o m o dedo e m direção ao o m b r o p o r
não mais de 2 c m ao longo da superfície da clavícula, e
depois para baixo e m direção ao peito p o r cerca de 1 c m .
• Você deve sentir inicialmente u m a discreta depressão
("vale") antes de chegar à segunda costela (você m a l
consegue tocar a p r i m e i r a costela, p o r q u e ela está
escondida atrás d o osso da clavícula).
• Pressione a superfície superior da segunda costela
f i r m e m e n t e e ela deverá doer, talvez até bastante
(Fig. 5.8).
• M a n t e n h a a pressão e até a pontuação chegar a " 1 0 " e
depois comece a diminuí-la, p r i m e i r a m e n t e i n c l i n a n d o
sua cabeça e a parte superior das costas para a frente, e
também (muito discretamente) para o l a d o d o p o n t o
doloroso, até sentir que a d o r d i m i n u i u .
• Ache a posição mais confortável inclinando-se para a
frente e levemente para o lado, e observe se m o v i m e n t a r
sua cabeça para u m lado o u para o o u t r o de leve ajuda a
d i m i n u i r ainda mais a pontuação da dor.
• Tente também i n s p i r a r p r o f u n d a m e n t e e depois expirar
e veja q u a l parte d o seu ciclo respiratório mais alivia a
dor.
• A p ó s d i m i n u i r a pontuação de d o r para 3 o u menos,
acrescente a parte mais " c o n f o r t á v e l " da respiração
(prenda a respiração nesta fase que mais alivia a d o r )
p o r 10-15 segundos.
• Depois respire n o r m a l m e n t e , mas mantenha a posição
de conforto p o r pelo menos u m m i n u t o antes de
lentamente retornar à posição neutra e p r o c u r a r o u t r o
p o n t o doloroso d o o u t r o lado c o m c u i d a d o semelhante.
para um ponto doloroso na segunda costela.
Deve-se ensinar ao paciente estas abordagens simples,
seguras e de a u t o - c u i d a d o , além de lhe dizer: "Você p o d e
tratar qualquer p o n t o doloroso, e m q u a l q u e r parte d o seu
corpo, usando estes mesmos métodos - possivelmente ape-
nas para alívio i m e d i a t o da d o r crónica, mas sem n e n h u m
risco."
Referências
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A m e r i c a n Osteopathic Association 85:786-800.

Técnicas
funcionais
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
Origens da técnica funcional
Objetivos funcionais
Exercícios funcionais
1. Exercício funcional proposto por Bowles
2. Exercício de sensibilidade proposto por
Jonhnston e Stiles
3. Exercício escapular proposto por Hoover
4. Exercício torácico proposto por Hoover
5. Exercício de "empilhamento" da coluna
vertebral proposto por Qreenman (1989)
6. Exercício na palpação cervical
Tratamento funcional do joelho
- um estudo de caso
Tratamento funcional da articulação
atlanto-occiptal
6
O r i g e n s da t é c n i c a f u n c i o n a l
Há u m a longa tradição na m e d i c i n a m a n i p u l a t i v a e m geral,
149
e p a r t i c u l a r m e n t e na osteopatia, acerca dos m é t o d o s p o s i -
150
cionais de alívio f r e q u e n t e m e n t e a p l i c a d o s de m a n e i r a
150 quase i n t u i t i v a .
151 H o o v e r (1969a) menciona as palavras de dois osteopatas
de sua confiança que h a v i a m sido alunos d o f u n d a d o r da
152 osteopatia, A n d r e w Taylor Still. Estes q u a n d o questionados
153 sobre o que estavam f a z e n d o q u a n d o t r a t a v a m pacientes
155 r e s p o n d e r a m i n d i v i d u a l m e n t e c o m a frase ' E u estou
fazendo o que o c o r p o deles m e m a n d a fazer'.
157 Todas as palavras n o m u n d o não p o d e r i a m , na verdade,
expressar o sentimento d o que ocorre q u a n d o esses métodos
157
são aplicados, e, p o r esta razão, serão apresentados exercí-
cios no decorrer deste capítulo a f i m de ajudar a dar vida ao
159
significado e a sensação d a q u i l o que, e m essência, é o mais
simples e ainda u m dos mais poderosos métodos de m a n i -
160 pulação. M é t o d o esse que provoca u m a situação na q u a l se
cria o equilíbrio homeostático dinâmico dos tecidos afetados
oferecendo condições para que a auto-reparação ocorra de
f o r m a mais fácil.
O t e r m o 'técnica f u n c i o n a l ' s u r g i u a p a r t i r de diversas
sessões de estudo realizadas na N e w E n g l a n d A c a d e m y of
A p p l i e d Osteopathy nos anos de 1950 sob o título geral de
' U m a a b o r d a g e m f u n c i o n a l para problemas específicos de
manipulação osteopática' (Bowles, 1955,1956,1957).
A s técnicas que f o r a m descobertas e r a m d e r i v a d a s de
métodos tradicionais que r e m o n t a m as origens da osteopa-
tia n o século X I X , mas que nunca h a v i a m sido f o r m a l i z a d o s
o u avaliados cientificamente.
Foi somente nos anos 1950 e 1960 que a pesquisa, m a i s
notadamente desenvolvida p o r I r v i n K o r r (1947), c o i n c i d i u
c o m o ressurgimento d o interesse nessa abordagem, p r i n c i -
palmente como resultado d o trabalho clínico e pedagógico
de Hoover, p r o p i c i a n d o que "a técnica f u n c i o n a l se tornasse
adequada ao ambiente científico atual além de se m o d e r n i -
zar e se mostrar m u i t o efetiva na prática" (Bowles, 1981).
Q u a n d o se considera a m e t o d o l o g i a das técnicas funcio-
nalmente orientadas, u m a diferença característica destaca -
se comparada a m u i t o s outros métodos posicionais de alívio
e ao strain/counterstrain (SCS) e m particular.
N o trabalho f u n c i o n a l , a palpação para se alcançar u m a
'facilitação' envolve u m a avaliação subjetiva d o tecido à
 CAPÍTULO S E I S
150 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
m e d i d a que ele é levado através d o posicionamento na dire-
ção da facilitação, o u seja, " u m estado de n e u t r a l i d a d e dinâ-
m i c a " (Cap. 1) n o l u g a r de se basear n o relato d o paciente
sobre o g r a u de d i m i n u i ç ã o da d o r e n q u a n t o o posiciona-
m e n t o e o ajustamento é realizado.
Teoricamente (e, e m geral, na prática), a posição de facili-
tação (tônus r e d u z i d o ) nos tecidos afetados deve correspon-
der à posição que teria sido alcançada se a d o r tivesse sido
u t i l i z a d a como g u i a , como ocorre nas abordagens de Jones
o u de Goodheart, descritas nos Capítulos 3 e 4.
De m o d o s i m i l a r , q u a n d o se e m p r e g a os m é t o d o s de
"exagero da distorção" o u "replicação da posição de estira-
m e n t o " , deve-se alcançar a mesma posição f i n a l , u m a p o s i -
ção de dinâmica neutra (Capítulo 1 , Q u a d r o 1.2, apresenta
variações das posições de alívio).
Bowles, 1956, oferece c o m o exemplo:
Um paciente apresenta uma lombalgia aguda e deambula
com claudicação. Um diagnóstico estrutural é realizado, e as
extremidades distais dos dedos palpam os tecidos mais afeta-
dos, dentro da área comprometida. O manipulador tenta
posicionar o paciente preferencialmente sentado. A ponta
dos dedos percebe uma pequena mudança na direção de uma
resposta dinâmica neutra, obtém-se um pequeno ganho,
pequeno, não muito grande, porém ganho. Pequeno, porém
suficiente deforma que o segmento original não é mais o
mais afetado dentro da área de comprometimento geral. Os
dedos se movem para a região que é agora a mais agudamente
afetada. Procura-se obter neste local a maior sensação possí-
vel de dinâmica neutra. Alcançando-se pequenas melhoras
aqui e ali, a abordagem continua até que não seja possível
mais detectar melhoras. Este é o momento de parar. Ao usar
a resposta tecidual para guiar o tratamento, o operador,
passo a passo, aliviou a tensão e corrigiu o desequilíbrio
estrutural de maneira que o paciente siga o caminho da recu-
peração.
C o m p a r e essa descrição c o m o exemplo d a d o no Q u a d r o
10.14 de u m a mobilização c o m a b o r d a g e m de m o v i m e n t o
para u m j o v e m c o m ansiedade aguda (Figs. 10.25A, B e C).
Objetivos funcionais
H o o v e r (1957) r e s u m i u os elementos-chave da técnica f u n -
cional n o diagnóstico e tratamento:
• O diagnóstico da função e n v o l v e a avaliação passiva à
m e d i d a que a parte que está sendo p a l p a d a responde às
demandas fisiológicas relativas à a t i v i d a d e realizada
pelo paciente o u pelo operador.
• O diagnóstico f u n c i o n a l d e t e r m i n a a presença o u
ausência de a t i v i d a d e n o r m a l da parte exigida a reagir
c o m o integrante das atividades corporais (isto é,
respiração o u a introdução de flexão o u extensão
passiva o u ativa).
• Se a parte p a r t i c i p a n t e apresenta m o v i m e n t o livre e
" f á c i l " , ela está n o r m a l . Entretanto, é d i s f u n c i o n a l se há
restrição o u o m o v i m e n t o é restrito.
• O g r a u de bem-estar o u de travação presente e m u m a
região d i s f u n c i o n a l q u a n d o o m o v i m e n t o é solicitado é
u m b o m guia para se avaliar a severidade da disfunção.
• A s áreas de mais severa disfunção são as que d e v e m ser
tratadas inicialmente.
• A s direções de m o v i m e n t o que i n d u z e m o bem-estar
nas áreas disfuncionais i n d i c a m precisamente as vias
mais apropriadas de movimentação.
• O uso dessas diretrizes evita automaticamente métodos
m a n i p u l a t i v o s indesejáveis, já que u m a u m e n t o da
resistência, tensão o u "restrição" p o d e r i a levar a a l g u m
m o v i m e n t o d i r i g i d o a a u m e n t a r o estresse dos tecidos.
• O tratamento usando essas técnicas é raramente, se
nunca, doloroso e é b e m aceito pelos pacientes.
• A aplicação exige concentração p o r parte d o operador e
p o d e ser m e n t a l m e n t e fatigante.
• Os métodos funcionais são adequados para aplicação
e m pessoas m u i t o doentes, e m estados extremamente
agudos e na m a i o r i a de situações crónicas.
Exercícios funcionais
Os exercícios descritos neste capítulo são derivados d o tra-
b a l h o de Johnston (1964), Stiles et al. (Johnston et a l . , 1969;
Johnston, 1988), Greenman (1989), H o o v e r (1969b) e Bowles
(1955,1964,1981).
Bowles apresenta instruções concretas para aqueles que
p r e t e n d e m aprender o contato de palpação que possibilita o
e m p r e g o dos métodos funcionais:
• O contato de palpação ("mão que escuta") não deve
mover-se.
• Ela (a " m ã o que escuta") não deve iniciar qualquer
movimento.
• A sua presença na área sob avaliação / tratamento é
simplesmente para obter informações dos tecidos
abaixo da pele.
• Deve perceber qualquer a t i v i d a d e presente embaixo da
m ã o de contato e temporariamente i g n o r a r todas as
outras sensações, tais como 'a textura superficial d o
tecido, a t e m p e r a t u r a da pele, a tensão da pele, o
espessamento o u ' a m o l e c i m e n t o ' dos tecidos
p r o f u n d o s , as tensões dos músculos e das faseias e a
posição relativa dos ossos e a m p l i t u d e de m o v i m e n t o ' .
• Todos esses sinais d e v e m ser avaliados e registrados
separadamente da avaliação f u n c i o n a l , a q u a l deve ser
focalizada na resposta d o tecido ao m o v i m e n t o : 'São os
tecidos p r o f u n d o s aqueles que sustentam e p o s i c i o n a m
os ossos de u m segmento; além disso, o elemento central
da técnica f u n c i o n a l reside na resposta n o r m a l às
demandas d o m o v i m e n t o ' (Bowles, 1981).

Terminologia
Bowles, 1964, explica, de f o r m a abreviada, o uso dessas pala-
vras mais comuns:
A função somática normal é uma complexidade bem organi-
zada, que éfacilmente perceptível pela ação dos dedos funcio-
nalmente orientados. Amensagem de dentro da pele palpada
recebe a denominação de bem-estar por conveniência da des-
crição. A disfunção somática pode, então, ser vista como uma
disfunção organizada e identificada sob os dedos de palpação
como uma ação sob estresse, uma ação cognominada como
apresentando uma sensação de 'restrição.
A l é m da ' m ã o de " e s c u t a " e a sensação de facilitação e
restrição que ela p r o c u r a , Bowles sugere o d e s e n v o l v i m e n t o
de u m "arsenal linguístico" que p e r m i t e a busca dos objeti-
vos da técnica f u n c i o n a l sem q u a l q u e r ' e m b a r a ç o linguís-
tico' e sem a necessidade de i m p o r aspas e m t o r n o dos ter-
mos cada vez que são usados.
Portanto, ele sugere a familiarização c o m os seguintes ter-
m o s , ' m ã o m o b i l i z a d o r a , i n d i c a n d o que é o c o n t a t o das
mãos ( o u dedos, o u polegar, o u até o c o m a n d o v e r b a l , que
d i r i g e o m o v i m e n t o - a t i v o o u assistido) e t a m b é m 'de-
manda n o r m a l d o m o v i m e n t o ' que i n d i c a o que a m ã o m o b i -
lizadora está s o l i c i t a n d o daquela parte d o c o r p o . O m o v i -
mento p o d e ser q u a l q u e r m o v i m e n t o n o r m a l c o m o flexão,
extensão, f l e x ã o l a t e r a l , r o t a ç ã o o u u m a c o m b i n a ç ã o de
m o v i m e n t o s - a reação a esses m o v i m e n t o s se s i t u a e m
alguma parte d o espectro de facilitação e restrição, que é cap-
tada pela m ã o de escuta para avaliação.
De m o d o m a i s s i m p l e s , a técnica f u n c i o n a l estabelece
u m a situação de ' d e m a n d a resposta', que p e r m i t e a i d e n t i f i -
cação da d i s f u n ç ã o - q u a n d o se percebe a restrição e que
t a m b é m p o s s i b i l i t a a i n t e r v e n ç ã o t e r a p ê u t i c a q u a n d o os
tecidos são c o n d u z i d o s para a condição de bem-estar.
Sumário de Bowles sobre os métodos funcionais
E m resumo, qualquer que seja a região, articulações e m ú s -
culos a v a l i a d o s pela m ã o de escuta, os seguintes efeitos
p o d e m ocorrer:
• A m ã o m o b i l i z a d o r a realiza u m a série (qualquer o r d e m )
de demandas de m o v i m e n t o (dentro da a m p l i t u d e
n o r m a l ) que i n c l u i todas as variações possíveis. Se a
resposta observada nos tecidos pela m ã o de escuta é de
bem-estar e m todas as direções, então os tecidos estão
funcionando normalmente.
• A m ã o m o b i l i z a d o r a executa u m a série de demandas de
m o v i m e n t o que i n c l u e m todas as variações possíveis.
• Entretanto, q u a n d o algumas das direções d o
m o v i m e n t o g e r a m a percepção de restrição n o m o m e n t o
e m que a d e m a n d a se encontra d e n t r o da a m p l i t u d e
fisiológica n o r m a l , os tecidos estão respondendo
disfuncionalmente.
Técnicas funcionais 151
• Para a terapia ser i n t r o d u z i d a e m resposta à avaliação
da restrição relacionada c o m u m m o v i m e n t o específico,
requer-se o feedback da m ã o de escuta. A m e d i d a que o
m o v i m e n t o que p r o d u z i u restrição é r e i n t r o d u z i d o , este
é m o d i f i c a d o de m o d o que o m á x i m o de g r a u de
facilitação seja alcançado.
A terapia é monitorada pela mão de escuta, e a informação
relativa à sintonia fina - processo que deve vir a seguir - é,
então, transmitida à mão mobilizadora. As demandas de
movimento são selecionadas para um aumento da resposta
de bem-estar e conformidade sob os dedos de palpação
(Bowles, 1964).
Os resultados p o d e m ser surpreendentes c o n f o r m e ex-
plica Bowles (1964):
Uma vez que a resposta de facilitação seja alcançada, esta
tende à automanutenção em reação a todas as demandas nor-
mais do movimento. Em resumo, as disfunções somáticas
não são mais disfunções, houve um alívio espontâneo do
padrão que mantinha a disfunção.
1. Exercício funcional proposto por Bowles
(Bowles, 1964)
• Fique de pé e mantenha seus dedos e m seus próprios
músculos paravertebrais cervicais, de maneira que os
dedos repousem - m u i t o levemente, sem pressão, mas
de f o r m a constante ' e m contato' c o m os tecidos -
a p r o x i m a d a m e n t e sobre os processos transversos.
• Comece a dar alguns passos e tente i g n o r a r a pele e os
ossos sob seus dedos.
• Concentre toda a sua atenção nos tecidos p r o f u n d o s de
sustentação e nos tecidos ativos enquanto você se
locomove.
• A p ó s poucos passos, mantenha-se ereta e depois
caminhe para trás enquanto avalia as mudanças sutis,
porém definidas, sobre as pontas dos seus dedos.
• Repita o processo diversas vezes, de vez e m q u a n d o ,
respirando n o r m a l m e n t e , outras vezes, segurando a
respiração e m inspiração e outras vezes segurando-a e m
expiração.
• De pé, ereta, leve u m a perna de u m a só vez para trás,
estendendo o q u a d r i l e depois r e t o r n a n d o à posição
neutra antes de fazer o mesmo c o m a o u t r a perna.
• O que você sente e m todas essas diferentes situações?
Estes exercícios d e v e m ajudar a enfatizar o p a p e l de 'es-
cuta' dos dedos palpatórios e a seletividade c o m relação ao
que esses dedos d e v e m 'escutar'.
O contato da m ã o de escuta deve ser ' c a l m o , não-inva-
sivo, não-perturbador' a f i m de registrar a flexibilidade dos
tecidos e avaliar se há m a i o r o u m e n o r g r a u de "facilitação"
o u " r e s t r i ç ã o " q u a n d o os passos alternados são executados
e m diferentes circunstâncias enquanto você anda.
 CAPÍTULO S E I S
152 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
2. Exercício de sensibilidade proposto por
dohnston e Stiles
(Johnston et al., 1969)
Exercício 2(a) O t e m p o s u g e r i d o para esse exercício é de
três m i n u t o s .
• E m u m a sala de aula, faça par c o m o u t r a pessoa.
Enquanto você se m a n t é m e m pé diante d o seu
par sentado, repouse as palmas das suas m ã o s e os seus
dedos sobre o músculo trapézio superior d o seu par,
entre a base d o pescoço e o o m b r o .
• O objetivo é avaliar o que acontece sob suas m ã o s
enquanto seu parceiro realiza u m a inspiração p r o f u n d a .
• N ã o se trata de u m a comparação entre inspiração e
expiração, mas u m meio de ajudar a avaliar c o m o as
áreas palpadas reagem à inspiração - essas áreas p e r m a -
necem e m estado de bem-estar o u apresentam travação?
• Você não deve tentar d e f i n i r as estruturas subjacentes
o u sua condição e m termos de tônus o u fibrosidade;
simplesmente avalie o i m p a c t o , se h o u v e r a l g u m , da
inspiração nos tecidos.
• Os tecidos resistem, restringem-se, t r a v a m o u
permanecem relaxados?
• C o m p a r e o que está acontecendo sob u m a m ã o c o m o
que acontece sob a outra d u r a n t e a inspiração.
• I n v e r t a os papéis e obtenha a avaliação d o seu parceiro
d o m e s m o m o d o para verificar q u a l área palpada que
apresenta m a i o r travação d u r a n t e sua inspiração.
Exercício 2(b) O t e m p o sugerido para esse exercício é d e
cinco a sete m i n u t o s .
• Retorne à posição inicial e m que você palpa seu
parceiro, que permanece sentado enquanto você se
encontra de pé diante dele.
• O objetivo dessa vez é mapear as diversas áreas de
'restrição' ou bloqueio na parte anterior e posterior d o
tórax, enquanto seu parceiro inspira.
• Neste exercício, tente não só identificar áreas de
restrição, mas d e t e r m i n a r o que você encontra nas
categorias ' g r a n d e ' (alguns segmentos) e 'pequeno'
(segmento simples).
• De início, coloque u m a m ã o , p r i n c i p a l m e n t e os dedos,
p o r exemplo, na parte superior esquerda da área
torácica superior, sobre a escápula, e peça a seu parceiro
que inspire p r o f u n d a m e n t e diversas vezes, p r i m e i r o
q u a n d o sentado confortavelmente c o m as m ã o s n o colo,
e depois c o m os braços cruzados sobre o p e i t o (expondo
mais a articulação costovertebral).
• Depois de diversas respirações c o m sua m ã o e m u m a
posição, reposicione a m ã o e m u m local u m pouco mais
para baixo, o u na l i n h a média o u lateralmente, até que
toda a região tenha sido palpada.
• Lembre-se de que você não está c o m p a r a n d o c o m o o
tecido se apresenta d u r a n t e a inspiração e a expiração,
mas c o m o diferentes regiões se c o m p o r t a m e m
comparação u m a s às outras (em termos de facilitação o u
restrição) e m resposta à inspiração.
• M a p e i e dessa f o r m a toda a região posterior o u a parte
anterior d o tronco - para localização da restrição e d o
' t a m a n h o ' da área o u áreas c o m restrição.
• Volte para a l g u m a ' g r a n d e ' área de restrição e veja se
você consegue identificar a l g u m a 'pequena' área n o seu
interior, usando contato simples e inspiração como
componentes d o m o v i m e n t o .
• Os segmentos espinhais i n d i v i d u a i s também p o d e m ser
mapeados através de avaliação sequencial q u a n d o
reagem às inspirações.
• I n v e r t a os papéis de maneira que seu parceiro tenha
agora a o p o r t u n i d a d e de avaliá-lo.
• Q u a n d o você está sentado, c o m seu tórax sendo
avaliado, aproveite a o p o r t u n i d a d e para se p e r g u n t a r de
que f o r m a você l i d a c o m a informação que descobriu e m
seu paciente:
- Você tenta, de a l g u m a f o r m a , m o b i l i z a r o que parece
estar c o m m o v i m e n t o restrito?
- E m caso a f i r m a t i v o , como?
- Seu foco terapêutico está nas 'grandes' o u 'pequenas'
áreas de restrição?
- Você trabalha nas áreas distantes das áreas de
m o v i m e n t o restrito o u nas áreas adjacentes?
- Você tenta alcançar o alívio d a área de m o v i m e n t o
restrito p r o c u r a n d o movê-la mecanicamente na
direção da sua barreira de resistência, e através dela,
o u você, ao contrário, tenta alcançar o alívio p o r m e i o
de a l g u m a técnica indireta, distanciando-se da
barreira de restrição?
- O u você tenta adotar u m a série de técnicas
misturando-as e combinando-as até que a região
afetada esteja l i v r e o u melhore.
N ã o há respostas corretas o u incorretas para essas per-
guntas; entretanto, os diversos exercícios desta sessão (e de
outras partes d o l i v r o ) d e v e m apontar possibilidades de uso
de métodos que não i m p õ e m u m a solução, mas p o s s i b i l i t a m
sua emergência.
Exercício 2(c) O t e m p o s u g e r i d o para esse exercício é de
cinco a sete m i n u t o s .
• Retorne ao cenário o r i g i n a l ' d o u t o r / p a c i e n t e ' c o m seu
parceiro sentado, braços cruzados sobre o p e i t o , e você,
e m pé, atrás dele, c o m o conjunto m ã o de escuta/ponta
dos dedos colocado sobre o tórax superior esquerdo,
sobre a área da escápula o u e m t o r n o dela.
• Sua m ã o m o b i l i z a d o r a é colocada na j u n ç ã o
cervicodorsal, de f o r m a a indicar ao seu parceiro que
você quer que ele se m o v a para frente da l i n h a média
( d i v i d i n d o o corpo l o n g i t u d i n a l m e n t e n o p l a n o
coronal), não e m flexão, mas de m o d o que leve a cabeça
e o tórax superior anteriormente.

• O m o v i m e n t o será percebido mais facilmente se o
parceiro m a n t i v e r os braços cruzados, conforme já
sugerido.
• Os m o v i m e n t o s repetitivos para frente, na posição
descrita, e o retorno à posição neutra, são iniciados; pela
m ã o m o t r i z enquanto a m ã o de escuta avalia as
m u d a n ç a s geradas p o r esse processo.
• A comparação que está sendo feita é entre u m a e o u t r a
área palpada c o m relação à d e m a n d a de m o v i m e n t o
normal.
• C o m o Stiles et al. (1969) a f i r m a m : ' N ã o se trata de
comparar a direção anterior c o m a posterior d o
m o v i m e n t o , mas de testar a movimentação n o
c o m p a r t i m e n t o anterior, comparando-se u m a área c o m
a área abaixo e a área acima, e assim p o r d i a n t e ' .
• Sua m ã o de escuta está p e r g u n t a n d o aos tecidos se eles
reagem c o m facilidade o u c o m resistência ao
m o v i m e n t o d e m a n d a d o pelo tronco.
• Desse m o d o , tente identificar essas grandes e pequenas
áreas onde ocorrem a travação à m e d i d a que é realizado
o m o v i m e n t o para frente.
• C o m p a r e essas áreas c o m aquelas identificadas q u a n d o
a avaliação respiratória f o i u t i l i z a d a .
Os padrões p r o d u z i d o s n o exercício 2(c) e n v o l v e m m o v i -
mentos iniciados p o r si mesmo, enquanto os padrões deriva-
dos dos exercícios 2(a) e 2(b) e n v o l v e m m o v i m e n t o s intrín-
secos, iniciados pela respiração exagerada. Stiles et al. c o m
esses simples exercícios apresentam os estágios iniciais d o
a p r e n d i z a d o r e l a t i v o à p a l p a ç ã o , c o m relação à m a n e i r a
c o m o os tecidos reagem ao m o v i m e n t o , a u t o - i n i c i a d o o u
i n d u z i d o externamente.
Implicações
Outras formas de usar a informação o b t i d a d u r a n t e o exercí-
cio 2(c) são desenvolvidas adicionalmente:
Nesse exercício em particular, o que você realizou foi a
mudança do relacionamento posicionai dos ombros e dos
quadris.
Os indícios obtidos a respeito do relacionamento obtido
do conjunto ombro-quadril, nesse caso, na área restringida,
podem lornar-se uma norma, que pode ser usada para alte-
rar, eficazmente, a disfunção específica em tratamento...
Percebemos que a maior chance de correção é alcançada ao se
utilizar uma técnica que elimine a área de disfunção e trata
não só os componentes deflexão-extensão, de flexão lateral e
rotação, mas também verifica se os ombros estão correta-
mente posicionados com relação aos quadris (Johnston et al,
1969).
Hoover, 1969b, propõe diversas questões nos exercícios a
seguir (ele d e n o m i n o u esses exercícios de 'experiências'); as
respostas às perguntas d e v e m ser sempre ' s i m ' .
Técnicas funcionais 153
Se, na conclusão d o exercício, as respostas, de fato, s ã o
afirmativas, então o operador está suficientemente sensível
na prática d a p a l p a ç ã o , sendo capaz de u t i l i z a r eficiente-
mente a técnica funcional.
3. Exercício escapular proposto por Hoover
(Hoover, 1969a)
Exercício 3(a) O t e m p o s u g e r i d o para esse exercício é de
cinco m i n u t o s . A questão proposta nesta parte d o exercício
é: " A clavícula move-se de m o d o preciso e previsível?"
• De pé, diante d o seu parceiro que se encontra sentado,
coloque a p o l p a dos dedos da m ã o direita (mão de
escuta) na pele sobre a articulação acromioclavicular
direita.
• C o m sua m ã o esquerda, segure o braço d i r e i t o d o
parceiro logo abaixo d o cotovelo.
• Assegure que seu parceiro está relaxado e que você
sustenta t o d o o peso d o braço e que esse braço n ã o
participará d o exercício n e m irá i m p e d i - l o à m e d i d a que
o exercício é realizado (Fig. 6.1).
• Assegure que você terá essa cooperação, erguendo e
abaixando o braço diversas vezes.
• Lenta, porém cuidadosamente, leve o braço para trás da
linha média, o suficiente para sentir m u d a n ç a s nos
tecidos sob sua m ã o de palpação, e depois retorne à
posição neutra.
• Evite m o v i m e n t o s rápidos de f o r m a que as sensações da
palpação sejam sentidas c o m precisão.
Figura 6.1 Avaliando as posições que induzem facilitação ou
restrição da articulação acromioclavicular. O braço
completamente sustentado é movido passivamente em várias
direções (Hoover, 1969b).
 CAPITULO S E I S
154 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
• Repita esses m o v i m e n t o s diversas vezes; assim, a
influência desse m o v i m e n t o p o d e ser avaliada.
• Enquanto você repete esse m o v i m e n t o passivo d o braço
diversas vezes, lembre-se da questão proposta p o r
Hoover.
• A g o r a , leve o braço para frente da l i n h a média, até sentir
u m a m u d a n ç a n o tecido sob a p o n t a dos dedos da sua
m ã o de escuta.
• Repita esse simples m o v i m e n t o diversas vezes, para
frente e de v o l t a à posição neutra, repita e repita,
enquanto avalia d u r a n t e t o d o o t e m p o .
• I n t r o d u z a a abdução d o braço a p a r t i r da sua posição
neutra, e, e m seguida, retorne à posição neutra; repita
diversas vezes.
• Então, i n t r o d u z a a adução - leve o braço através da
frente d o corpo suavemente - antes de retorná-lo à
posição neutra.
• Repita diversas vezes.
• De m o d o semelhante, i n i c i a n d o da posição n e u t r a e
retornando à mesma posição, avalie o efeito (com rela-
ção à facilitação e à restrição) referente à adoção lenta de
u m g r a u de rotação interna e, e m seguida, de rotação
externa, c o n d u z i d a i n d i v i d u a l m e n t e .
• Q u a l f o i a reação dos m o v i m e n t o s fisiológicos do
indivíduo à questão: ' A escápula se m o v i m e n t a de m o d o
preciso e previsível?'
A resposta a essa questão deve ser que a escápula se m o v i -
menta de m o d o preciso e previsível q u a n d o se estabelecem
demandas de m o v i m e n t o sobre ela.
Exercício 3(b) O t e m p o s u g e r i d o para este exercício é de
cinco m i n u t o s . A q u e s t ã o p r o p o s t a neste exercício é: " H á
diferenças relativas à f a c i l i d a d e de m o v i m e n t o e sensação
dos tecidos da clavícula q u a n d o esta é i n d u z i d a a se m o v e r
e m diversos m o v i m e n t o s fisiológicos?"
• A d o t e a mesma posição inicial d o exercício 3(a) e depois
m o v i m e n t e o b r a ç o d o seu parceiro p a r a trás e m
extensão m u i t o lentamente à m e d i d a que você palpa as
m u d a n ç a s teciduais na extremidade lateral da escápula.
• C o m p a r e as sensações de facilitação e restrição
enquanto o braço é m o v i m e n t a d o e m flexão, trazendo-o
para frente d o corpo.
• A seguir, compare as sensações de facilitação e restrição
q u a n d o você executa a abdução e a adução d o braço
sequencialmente, passando através da posição neutra
q u a n d o se realiza esse m o v i m e n t o .
• C o m p a r e as sensações de facilitação e restrição à m e d i d a
que o braço é m o v i m e n t a d o e m rotação interna e
externa.
• Neste exercício, e m vez da d e m a n d a de m o v i m e n t o ser
avaliada i n d i v i d u a l m e n t e , você t e m a chance de avaliar
o que acontece nos tecidos palpados, q u a n d o
m o v i m e n t o s opostos são executados sequencialmente,
sem pausa.
• A questão propõe que você determine se há direções de
m o v i m e n t o s que p r o d u z e m sensações alteradas de
facilitação nos tecidos.
• A resposta deve ser que, de fato, há diferenças o u
anormalidades identificáveis c o m relação ao m o v i -
m e n t o e à textura d o tecido, q u a n d o a escápula é i n d u -
zida a se m o v e r e m diferentes m o v i m e n t o s fisiológicos.
Exercício 3(c) O t e m p o s u g e r i d o para este exercício é de
cinco m i n u t o s . A q u e s t ã o p r o p o s t a neste exercício é: " A s
diferenças referentes à facilidade de m o v i m e n t o e textura d o
tecido p o d e m ser m o d i f i c a d a s pelo m o v i m e n t o da clavícula
e m certas direções?"
• Repita os passos introdutórios e comece pela flexão d o
braço, trazendo-o para frente da l i n h a média, até a
escapula começar a se m o v e r e a textura sobre a
palpação alcançar a condição de restrição.
• A seguir, m o v a o braço flexionado para trás, e m extensão,
até a escápula começar a se m o v e r e ser observada a
condição de travação.
• Entre esses dois extremos há a posição de m á x i m o
bem-estar, u m a posição de equilíbrio fisiológico nesse
p l a n o de m o v i m e n t o (para frente e para trás da l i n h a
média).
• Esse é o p o n t o de equilíbrio que você deve alcançar.
• C o m e ç a n d o desse p o n t o de equilíbrio de bem-estar, use
as mesmas diretrizes para avaliar o p o n t o e m que a
escápula começa a se m o v e r e se observa a travação,
agora q u a n d o se busca o p o n t o de equilíbrio entre a
abdução e adução d o braço.
• Q u a n d o você encontra a posição c o m b i n a d a de m á x i m o
bem-estar, depois de investigar as situações e n v o l v e n d o
flexão/extensão e abdução/adução, você terá
efetivamente ' e m p i l h a d o ' u m a posição de bem-estar
na outra.
• C o m e ç a n d o de u m a posição combinada de bem-estar,
você precisa localizar o p o n t o de facilidade entre os
extremos, onde o m o v i m e n t o da escápula e a restrição
são percebidos à m e d i d a que se i n t r o d u z a rotação
interna e externa.
• U m a vez que esse p o n t o tenha sido estabelecido, você
a t i n g i u u m equilíbrio recíproco entre o braço e a
escápula.
• Se você estiver tratando disfunções nesses tecidos o u
estruturas, deve manter a posição c o m b i n a d a
(empilhada) de facilitação por, n o m í n i m o , 90 segundos.
Você deve ter r e s p o n d i d o a f i r m a t i v a m e n t e à questão p r o -
posta n o exercício 3(c), já que f i c o u claro que anormalidades
d o m o v i m e n t o e da textura dos tecidos p o d e m ser alteradas
pelo m o v i m e n t o da clavícula.
A experiência continua
C o m e ç a n d o dessa posição de equilíbrio recíproco, reavalie,
como f o i feito na p r i m e i r a parte d o conjunto dos exercícios,

todas as direções i n d i v i d u a i s de m o v i m e n t o d o b r a ç o (fle-
xão, abdução e t c ) .
A o c o n t r á r i o d o p r i m e i r o exercício, e n t r e t a n t o , n ã o se
deve começar da posição e m que os braços p e n d e m de lado,
mas de u m p o n t o de equilíbrio dinâmico nos quais os tecidos
estão na posição mais relaxada possível.
O que você está p r o c u r a n d o nesse m o m e n t o são m o v i -
mentos singulares d o c o n j u n t o b r a ç o / e s c á p u l a , que são
livres, que g e r a m a m e n o r sensação de restrição e a m a i o r sen-
sação de facilitação, começando dessa posição de equilíbrio.
Q u a n d o se identifica esse m o v i m e n t o :
Mantém-se esse movimento lenta e suavemente desde que a
mão sensorial registre condições de melhora. Caso se alcance
uma posição em que o movimento nessa direção aumenta a
travação e não torna o movimento mais fácil e a textura do
tecido mais normal, a sequência dos movimentos fisiológicos
é novamente verificada (Hoover, 1969a).
A situação a que H o o v e r está nos l e v a n d o nesse exercício
é aquela e m que n ã o i m p o m o s m a i s m o v i m e n t o sobre o
corpo, mas o seguimos. N a q u a l p e r m i t i m o s que os tecidos
nos guiassem para suas direções de m o v i m e n t o e posicio-
nais de bem-estar mais desejadas.
De fato, o que ele fez, caso se tenha seguido suas i n s t r u -
ções até esse p o n t o , f o i nos trazer ao início d o tratamento que
usa a técnica f u n c i o n a l .
O processo descrito, referente a descobrir a fisiologia, a
d i n â m i c a e o equilíbrio t e c i d u a l , e, e m s e g u i d a , p r o c u r a r
suas vias de m a i o r bem-estar, é para os tecidos a técnica f u n -
cional e m ação.
A i n d a usando a escápula, como n o exemplo, a evolução
adicional d o processo descrito, e m que os tecidos g u i a m o
operador, exige grande prática.
Hoover, 1969a, explica:
Quando a mão sensória ou de escuta do operador detecta
alguma mudança na escápula e seus tecidos adjacentes, o
operador relaxa efica inteiramente passivo. Então, a mão
sensória envia informações aos centros reflexos, que retrans-
mitem a ordem para a mão motriz mover o braço em um
modo pelo qual se mantenha o equilíbrio recíproco ou neutro.
Se esse for o movimento adequado, haverá uma sensação de
crescente facilitação do movimento e uma melhoria da tex-
tura do tecido. Esseprocesso continua através de um ou mais
movimentos, até que se alcance o estado de máximo bem-
estar ou quietude.
4. Exercício torácico proposto por Hoover
(Hoover, 1969b)
Exercício 4(a) O t e m p o sugerido para esta parte d o exercí-
cio é de quatro m i n u t o s .
• De pé, atrás d o seu parceiro que está sentado e cujas
m ã o s estão cruzadas sobre o tórax.
• A p ó s a avaliação através da observação, palpação e do
exame da coluna torácica o u l o m b a r d o parceiro,
coloque levemente sua m ã o de escuta sobre os
Técnicas funcionais 155
segmentos que estão mais restritos o u e m que os tecidos
estão hipertônicos.
• Espere, n ã o faça nada enquanto sua m ã o " s i n t o n i z a " os
tecidos.
• N ã o faça avaliações c o m relação à situação estrutural.
• Espere n o m í n i m o 15 segundos.
Segundo H o o v e r : ' Q u a n t o mais t e m p o se espera, mais
se sente a estrutura. Q u a n t o mais t e m p o se m a n t é m os
dedos receptores, mais p r e p a r a d o se está para captar os
p r i m e i r o s sinais de reação d o segmento, q u a n d o se
i n d u z u m a d e m a n d a de m o v i m e n t o ' .
• C o m sua outra m ã o , e p o r meio da v o z , m o v i m e n t e seu
paciente e m flexão e, e m seguida, e m extensão.
• A m ã o m o b i l i z a d o r a deve aplicar u m toque m u i t o leve,
apenas s u g e r i n d o a direção e m que você quer que
aconteça o m o v i m e n t o .
• A m ã o de escuta não faz nada, mas espera para sentir a
reação f u n c i o n a l c o m relação ao bem-estar e à travação
q u a n d o os segmentos da coluna vertebral se deslocam
e m flexão e, e m seguida, e m extensão.
• Deve-se observar u m m o v i m e n t o semelhante a u m a
onda q u a n d o o segmento sob palpação está e n v o l v i d o
na d e m a n d a geral de m o v i m e n t o da coluna.
• Deve-se notar m u d a n ç a na tensão d o tecido sob
palpação q u a n d o se r e a l i z a m as diversas fases d o
movimento.
• Execute a avaliação e m diversos níveis segmentares e
áreas da coluna e tente sentir diferentes condições dos
tecidos palpados d u r a n t e as fases d o processo: n o início
da travação, ao tornar-se mais intensa, ao d i m i n u i r u m
pouco, ao tornar-se m u i t o r e d u z i d a , antes d o
reaparecimento de u m sinal de travação e, e m seguida,
ao tornar-se novamente intensa.
• D e t e r m i n e q u a n d o se sente o máximo de restrição e
quando ocorre o máximo de facilitação. Essas são as
peças-chave de informação exigidas para o uso da
técnica f u n c i o n a l , enquanto você evita a restrição e
busca a facilitação.
• Tente, também, d i s t i n g u i r entre a restrição, que é u m a
resposta fisiológica n o r m a l de u m a área que chega ao
f i m da sua a m p l i t u d e n o r m a l de m o v i m e n t o , e a
travação c o m o u m a resposta a u m a restrição de função.
• I n v e r t a os papéis, p e r m i t i n d o que seu parceiro o
avalie d o mesmo m o d o .
Exercício 4(b) O t e m p o sugerido para esta parte d o exercí-
cio é de três m i n u t o s .
• Retorne à posição i n i c i a l como e m 4(a) e, enquanto
palpa u m a área de restrição o u h i p e r t o n i c i d a d e , i n d u z a
u m a flexão lateral para u m lado, e, e m seguida, para o
o u t r o , enquanto faz u m a avaliação c o m relação à
facilitação e à restrição, da mesma f o r m a que e m 4(a)
onde a flexão e a extensão e r a m as direções usadas.
• I n v e r t a os papéis p e r m i t i n d o que seu parceiro faça o
mesmo e m você.
 CAPÍTULO S E I S
156 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Exercício 4(c) O t e m p o sugerido para esta parte d o exercí-
cio é de três m i n u t o s .
• Retorne à posição inicial c o m o e m 4(a) e 4(b) e enquanto
palpa u m a área de restrição o u h i p e r t o n i c i d a d e execute
u m a rotação para u m lado e, e m seguida, para o outro,
enquanto faz u m a avaliação relativa ao bem-estar e à
travação da mesma f o r m a que e m 4(a) e 4(b).
• I n v e r t a os papéis para que seu parceiro faça o mesmo
e m você.
Respostas diferentes
H o o v e r descreve as v a r i a ç õ e s capazes de serem sentidas
q u a n d o os tecidos sujeitos à palpação reagem a essas d i v e r -
sas demandas posicionais.
1 . D i n â m i c a n e u t r a Esta reação ao m o v i m e n t o é u m a
i n d i c a ç ã o de a t i v i d a d e fisiológica n o r m a l . H á m í n i m a
sinalização c o m relação à grande a m p l i t u d e de m o v i m e n -
tos e m todas as direções. H o o v e r afirma isso da seguinte
forma:
Este é o segmento sem lesão (isto é, sem disfunção) puro e
não-adulterado apresentando grande amplitude de movi-
mento solto e de transação demanda-reação.
2. R e a ç ã o l i m í t r o f e Esta é u m a área o u segmento que dá
alguns sinais de restrição relativamente p r e m a t u r o s e m
algumas das demandas n o r m a i s de m o v i m e n t o . O g r a u
d e travação s e r á m í n i m o e, na m a i o r parte d o t e m p o , se
observar facilitação o u dinâmica neutra. H o o v e r a f i r m a
que 'a m a i o r i a dos segmentos atua desse m o d o ' ; os seg-
mentos não estão completamente ' b e m ' n e m 'doentes'.
3. A reação referente à l e s ã o Esta é u m a situação e m que
se observa a restrição quase n o início de p r a t i c a m e n t e
todas as demandas de m o v i m e n t o c o m pouca indicação
de dinâmica neutra.
N o t a : A t e r m i n o l o g i a m u d o u , e o que era c o n h e c i d o
como 'lesão' na época de H o o v e r é agora chamado de dis-
função somática.
H o o v e r sugere que se deve:
Tentar cuidadosamente todas as direções de movimento.
Tente encontrar do modo mais cuidadoso possível a demanda
de movimento que não aumenta a travação, mas, ao contrá-
rio, reduz realmente a travação e introduz um pouco de bem-
estar. Isso é possível. Essa é uma característica importante
da lesão (disfunção).
N a realidade, ele a f i r m a que quanto mais grave a restri-
ção m a i s fácil será e n c o n t r a r u m a o u m a i s d e m a n d a s de
m o v i m e n t o suave que p r o d u z a u m a sensação de bem-estar
o u de dinâmica n e u t r a , p o i s o contraste entre bem-estar e tra-
vação é m u i t o marcante.
Sumário referente aos exercícios de Hoover
Sugere-se essa prática para as articulações e os segmentos e m
disfunção a f i m de torná-los proficientes.
Segundo H o o v e r , são necessários três elementos p r i n c i -
pais para tornar essa prática bem-sucedida:
1 . Atenção ao processo de d e m a n d a d o m o v i m e n t o e
reação ao m o v i m e n t o , ao m e s m o t e m p o e m que o que se
observa deve ser categorizado c o m o ' n o r m a l ' ,
'disfunção leve', 'disfunção franca o u g r a v e ' e assim
p o r diante.
2. U m a constante avaliação das mudanças relativas à
reação ao m o v i m e n t o , e m termos de facilitação e restrição,
c o m a consciência de que isso representa níveis
crescentes e decrescentes de sinalização e reação tecidual.
3. A consciência de que, para avaliar inteiramente as
reações dos tecidos, são necessárias todas as variações
possíveis da d e m a n d a d o m o v i m e n t o , o que exige u m a
sequência estruturada de d e m a n d a de m o v i m e n t o .
H o o v e r sugere que isso seja v e r b a l i z a d o (silenciosa-
mente):
Mentalmente, estabeleça o objetivo de alcançar o estado de
facilitação; induza experiências de demanda de movimento
até perceber a reação de facilitação e sentir um estado de faci-
litação cada vez maior; verbalize a demanda de movimento
que fornece a reação de bem-estar em termos deflexão, exten-
são, flexão lateral e rotação. Pratique essa experiência até
desenvolver habilidades reais. Você está aprendendo a
encontrar a reação defacilitação específica à qual a disfunção
está limitada.
A l é m disso, d e p e n d e n d o da região avaliada, as direções
de abdução, adução, translação para frente, translação para
trás, translação lateral e m e d i a l , translação superior e infe-
rior etc. precisam ser decompostas e m fatores dentro dessa
técnica.
O exercício f u n c i o n a l p r o p o s t o p o r G r e e n m a n , m e n c i o -
nado a seguir, i n t r o d u z alguns desses elementos.
Bowles descreve o objetivo
Bowles, 1964, resume sucintamente o que está sendo p r o c u -
rado d u r a n t e os processos de avaliação:
A ação utilizada para testar o segmento (ou articulação) é
basicamente endógena, o instrumento de observação é bas-
tante não-perturbacional, e a informação coletada é a res-
peito de quão bem ou quão pobremente nosso segmento
estrutural está resolvendo seus problemas. Deve-se sentir
bem-estar e nenhuma deformação no segmento estrutural
que se diagnostica como normal. Caso se sinta travação, ten-
são, deformação do tecido, sensação de encarceramento ou
queixa em qualquer direção da ação, então se sabe que o seg-
mento está tendo dificuldade para resolver seus problemas de
modo adequado.
O diagnóstico seria de disfunção.
 écnicas funcionais 157

5. Exercício de 'empilhamento' da coluna verte-

bral proposto por Greenman (1989) 6. Exercício na palpação cervical
O t e m p o recomendado para este exercício é de 10 m i n u t o s . N o t a : Essa é u m a m o d i f i c a ç ã o d o exercício p r o p o s t o p o r
N o s exercícios anteriores, utilizaram-se direções i n d i v i - Greenman (1989) onde ele sugere o uso de técnicas de ener-
duais e algumas combinações simples de m o v i m e n t o para gia m u s c u l a r p a r a t r a t a r q u a l q u e r restrição e n c o n t r a d a
avaliar a reação dos tecidos p a l p a d o s e m t e r m o s de b e m - q u a n d o se a v a l i a m as restrições e m translação. Nessa varia-
estar e travação. ção, as técnicas (funcionais) de alívio posicionai são indica-
Neste exercício, uns pares de demandas de m o v i m e n t o das. Todavia o desenho básico d o exercício é da f o r m a des-
são feitos (por exemplo, flexão e extensão). Entretanto, cada crita p o r Greenman.
u m a dessas avaliações, depois da p r i m e i r a , começa d o p o n t o Para p a l p a r facilmente na flexão lateral e na rotação, u t i -
de facilitação descoberto c o m relação à avaliação anterior da liza-se u m m o v i m e n t o de translação de u m lado para o o u t r o
demanda d o m o v i m e n t o . (derivação) c o m o pescoço e m u m a de três posições; neutra,
flexão m o d e r a d a o u extensão.
Desse m o d o , a última posição de m á x i m o bem-estar e de
A m e d i d a que u m s e g m e n t o sofre t r a n s l a ç ã o p a r a u m
dinâmica n e u t r a e q u i v a l e à soma de todas as posições de
lado, ele automaticamente p r o d u z u m efeito de flexão late-
bem-estar previamente alcançadas; desse m o d o , u m a posi-
r a l e, p o r conta das regras anatómicas e fisiológicas reinan-
ção de bem-estar é literalmente ' e m p i l h a d a ' sobre a outra.
tes, ocorre a rotação do mesmo lado ( M i m u r a et al., 1989).
• Mantenha-se de pé, atrás d o seu parceiro que está
Essa j u n ç ã o dos m o v i m e n t o s espinhais parece ser u m
sentado, e cujos braços estão cruzados sobre o tórax;
evento previsível na coluna cervical (isto é, flexão lateral e
mãos sobre os ombros.
rotação para o mesmo lado). Entretanto, o acoplamento n o
• Coloque sua mão de escuta sobre o segmento torácico restante da c o l u n a é m e n o s previsível ( G i b b o n s & Tehan,
superior e leve seu o u t r o braço através dos braços 1998).
dobrados d o seu parceiro e na frente deles, a f i m de
abraçar seu o m b r o oposto o u seu tórax lateral.
• As demandas d o m o v i m e n t o são executadas p o r m e i o
de instrução verbal, assim c o m o p o r leve estímulo da
mão m o t r i z .
• U m a série de avaliações é realizada e m busca d o
bem-estar (Fig. 6.2) e m cada u m dos seguintes pares de
direções:
- flexão e extensão
- flexão lateral e m ambas as direções
- rotação e m ambas as direções
- translação anterior e posterior
- translação lateral e m ambas as direções
- translação no sentido cefálico e n o sentido caudal
(tração e compressão)
- inspiração e expiração plena
• A última investigação deve ser relativa à influência
sobre a condição de facilitação referente às fases
diferentes da respiração (inspiração plena e expiração
plena). Porém, fora isso, a sequência e m que se
desenvolvem os demais m o v i m e n t o s é irrelevante,
desde que todos sejam executados. Desse m o d o , cada
d e m a n d a de m o v i m e n t o subsequente começa da
posição de facilitação previamente descoberta.
Figura 6.2 Palpação funcional (ou tratamento) de uma
• A d e m a n d a respiratória f i n a l indica e m que fase da região/segmento da coluna vertebral, durante a qual todas as
respiração observa-se m a i o r facilitação dos tecidos, e, direções possíveis de movimento são avaliadas com relação à
logo que isso acontece, essa fase é ' e m p i l h a d a ' sobre a influência sobre a sensação de 'facilitação e restrição' nos
posição de bem-estar previamente descoberta, tecidos palpados. Depois da identificação da primeira posição
mantendo-se essa posição p o r u m período de algo e m de facilitação (a sequência é irrelevante), cada avaliação
t o r n o de 90 segundos. A p ó s o que a posição neutra é subsequente começa da posição de facilitação (ou das posições
lentamente readaptada antes de se realizar novamente a combinadas de facilitação) identificada pelas avaliações prévias
através de um processo conhecido como 'empilhamento'.
sequência d o ' e m p i l h a m e n t o ' .
 CAPÍTULO S E I S
158 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
Figura 6.3A e B Avaliação funcional e/ou tratamento
envolvendo restrições em translação/rotação da área cervical
(Chaitow, 2001).
Para a v a l i a r a f u n ç ã o c e r v i c a l usando-se esse conheci-
mento, G r e e n m a n sugere que o terapeuta coloque os dedos
e m c a d a l a d o d a coluna d a seguinte maneira (Fig. 6.3A, B):
• A região occipital d o paciente, e m s u p i n o , repousa nas
eminências tênares d o terapeuta.
• A p o l p a d o d e d o i n d i c a d o r repousa n o p i l a r articular de
C6, imediatamente acima d o processo transverso de C7,
que p o d e ser p a l p a d o anteriormente n o trapézio
superior.
• A p o l p a d o dedo médio está e m C6, o dedo anular e m
C5, e a p o l p a d o dedo m í n i m o e m C3. Então:
• A p a r t i r desses contatos, é possível examinar a
sensibilidade, a fibrose e a h i p e r t o n i c i d a d e , assim c o m o
se pode aplicar translação lateral n o segmento cervical,
estando a cabeça e m posição n e u t r a , e m flexão o u
extensão.
• Para aplicar a técnica c o m efetividade, é necessário
estabilizar o segmento acima daquele que está sendo
examinado.
A extremidade distai da m ã o ajuda a controlar o
m o v i m e n t o da cabeça.
C o m a cabeça/pescoço e m u m a posição relativamente
neutra (sem flexão o u extensão) é i n t r o d u z i d a a
translação para a direita e para a esquerda (qualquer
segmento) a f i m de avaliar a liberdade d o m o v i m e n t o (e,
consequentemente, a flexão lateral e a rotação) e m cada
direção.
Por exemplo, C5 está estabilizada c o m as polpas dos
dedos enquanto se i n t r o d u z a translação para a
esquerda. A h a b i l i d a d e de C5 rodar e flexionar-se
lateralmente sobre C6 está sendo avaliada q u a n d o o
pescoço está e m posição n e u t r a .
Se a articulação (e/ou os tecidos moles subjacentes) é
n o r m a l , à m e d i d a que a translação (conforme descrita
anteriormente) é realizada, esta promoverá a abertura
da faceta esquerda e o 'fechamento' da faceta direita e
vice-versa.
Haverá u m a sensação f i n a l de leveza d o m o v i m e n t o ,
sem aspereza o u restrição.
O segmento apresenta restrição e m sua h a b i l i d a d e de
mover-se e m flexão lateral (e consequentemente) em
rotação para a esquerda se, entretanto, a translação d o
segmento da esquerda e m direção à direita p r o d u z u m a
sensação de resistência/travação.
Se a translação para direita está restringida, então
(comparativamente) a translação para a esquerda estará
mais ' l i v r e ' .
A o se perceber essa restrição, repete-se a translação,
porém, dessa vez, c o m a cabeça e m extensão e m vez de
posição neutra.
N o exemplo apresentado, a posição é alcançada
deslocando-se levemente o contato dos dedos sobre C5
e m direção ao teto, antes de reavaliar a translação
lateral.
A cabeça e o pescoço p o d e m estar e m leve flexão, antes
de reavaliar n o v a m e n t e a translação da esquerda para a
direita.
O objetivo é verificar que posição (neutra, em flexão ou
e m extensão) p e r m i t e o m a i o r g r a u de facilitação e
restrição q u a n d o se estabelece u m a d e t e r m i n a d a
translação.
D a mesma f o r m a , se a translação para a esquerda
(enquanto a cabeça se encontra e m posição neutra, e m
flexão o u e x t e n s ã o ) é a m a i s ' l i v r e ' , s i g n i f i c a q u e a
translação e m direção oposta está mais restrita.
Isto i n d i c a que a rotação t a m b é m será mais restrita na
direção contrária e m que a translação é mais l i v r e (isto é,
a m a i o r liberdade de translação à esquerda sugere m a i o r
restrição para a rotação à direita) d e v i d o às leis de
acoplamento vertebral.
A questão colocada na avaliação é se há mais liberdade
para o m o v i m e n t o de translação (no segmento que está
sendo avaliado) e m u m a o u o u t r a direção, e m posição
neutra, e m extensão o u e m flexão.
 écnicas funcionais 159

• Se a liberdade de m o v i m e n t o é m a i o r c o m a cabeça
estendida, e m posição neutra o u flexionada, então a
posição de m a i o r liberdade é u t i l i z a d a no tratamento de
qualquer disfunção o u desequilíbrio d o segmento
(conforme i n d i c a d o pela m a i o r restrição d u r a n t e a
translação na direção oposta).
• M a n t e n h a a posição de translação p o r 90 segundos e
depois reavalie a simetria d o m o v i m e n t o de translação.
• Este deve estar mais e q u i l i b r a d o .

Tratamento funcional do joelho - um estudo de caso

Johnston (1964) descreve o m o d o pelo q u a l u m a disfunção
aguda de joelho pode ser tratada através do uso da técnica
funcional.
Ele enfatiza que a descrição dada é a única para o padrão
particular de disfunção existente n o paciente considerado e
que se observam padrões diferentes de disfunção e de i n t e n -
sidade terapêutica e m todos os problemas agudos de joelho
tratados. P o r t a n t o , deve-se considerar, e m cada caso, o
paciente e m p a r t i c u l a r c o m seu p r o b l e m a específico.
U m p a c i e n t e j o v e m d o s e x o m a s c u l i n o apresentava há Figura 6.4A Exercício proposto por Johnston (1964) para
três meses u m p r o b l e m a de d o r n o joelho esquerdo. Após ter 'mapear' um amplo padrão referente ao decréscimo da travação
ficado c o m os joelhos f l e x i o n a d o s d u r a n t e u m l o n g o pe- em uma articulação do joelho.
ríodo, estes não se estendem inteiramente. Q u a n d o exami-
nada, a perna esquerda permanecia levemente f l e x i o n a d a
na altura d o joelho esquerdo, c o m os tecidos na região u m
tanto mais aquecidos e mais congestionados d o que n o joe-
lho direito. A extensão d o joelho era dolorosa e apresentava
u m a resistência rígida além de d o r subjetiva.
• D e p é , à e s q u e r d a d a coluna d o paciente, o operador
colocou sua m ã o direita de m o d o que a p a l m a ficasse e m
contato c o m a patela e o polegar rodeasse o joelho para
contatar a face lateral d o espaço interarticular, enquanto
o segundo dedo ficava e m contato c o m o espaço
i n t r a - a r t i c u l a r m e d i a l da articulação.
• Essa mão de escuta m a n t i n h a o contato d o m o d o mais
leve possível p a r a perceber as m u d a n ç a s sutis na
condição d o tecido (a sensação de tensão e r i g i d e z dos
tecidos, descrita c o m o restrição, enquanto t a m b é m era
c a p a z de a u x i l i a r n o m o v i m e n t o subsequente executado
pela outra mão.
• A mão e s q u e r d a s e g u r a v a f i r m e m e n t e o t o r n o z e l o
e s q u e r d o d o p a c i e n t e ( F i g . 6.4 A ) .
• Inicialmente, avaliou-se a sensação de travação extrema
JeVandO-Se a articulação em extensão de m o d o leve, mas
d e t e r m i n a d o , estendendo a perna e m pequena escala.
• Então, q u a n d o o joelho r e t o r n o u à posição de leve
flexão, f o i notada a sensação de facilitação.
• E m seguida, várias direções de m o v i m e n t o f o r a m
exploradas e avaliadas c o m relação às respostas de
bem-estar e travação.
• Isso teve o objetivo de 'mapear u m a m p l o padrão Figura 6.4B Comumente alcança-se uma posição de
referente ao decréscimo de restrição'. bem-estar para o joelho quando é executada uma flexão do
• O joelho f o i , então, deslocado e m graus maiores de fle- quadril e do joelho, seguida de rotação interna e abdução
xão, c o m a perna tanto sendo e r g u i d a da mesa c o m o a enquanto se monitora a condição do tecido na região do joelho.
 CAPITULO S E I S
160 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
RE-
Figura 6.4C Encontra-se uma posição alternativa de
bem-estar para o joelho estirado quando o quadril é levemente
estendido e abduzido, enquanto se executam movimentos de
flexão, abdução e/ou rotação interna no membro inferior.
parte superior da perna p e n d e n d o para abaixo d o canto
da mesa (Figs. 6.4B e C).
• Vários m o v i m e n t o s f o r a m avaliados, i n c l u i n d o abdução
e adução d o m e m b r o inferior, rotação interna e externa
da parte i n f e r i o r da perna.
• O m a i o r g r a u de facilitação f o i v e r i f i c a d o q u a n d o o
q u a d r i l estava flexionado, o joelho significativamente
flexionado e a parte inferior da perna internamente
rodada e a b d u z i d a .
T é c n i c a indolor
Johnston salienta o v a l o r dessa técnica e n v o l v e n d o u m a con-
dição de t r a t a m e n t o i n d o l o r : "Mesmo quando essa prática
envolve amplitudes de movimento potencialmente dolorosos, a rea-
ção de travação crescente sentida na ponta dos dedos é bastante
imediata e muito dramática, um sinal ao operador indicando que se
deve reduzir as amplitudes".
• O tratamento d o joelho prosseguiu e m seguida a esse
mapeamento, c o m a perna d o paciente (em posição
supina) apoiada como no processo de avaliação.
• O m e m b r o i n f e r i o r f o i e r g u i d o da mesa e levado e m
semiflexão; e m seguida, a m ã o esquerda d o operador
(sustentando o tornozelo d o paciente) executou u m arco
de torção relativo à rotação interna e abdução, enquanto
a m ã o direita m o n i t o r a v a a reação dos tecidos e m t o r n o
d o joelho, além de suportar o joelho e m sua posição
flexionada.
• Durante o procedimento, amplitudes e movimentos
alternativos f o r a m testados, a f i m de ' i n d i c a r
n o v a m e n t e ' à m ã o direita d o operador a sensação de
restrição i m e d i a t a crescente.
• C o m o joelho acentuadamente f l e x i o n a d o , a coxa
levemente a b d u z i d a e a parte i n f e r i o r da perna m a n t i d a
e m sua posição de 'facilitação' relativa à rotação i n t e n d B
e abdução, observou-se u m a 'mudança súbita' na tensãal
tecidual, que p r o p o r c i o n a v a u m a sensação de l i b e r d a d e j
q u a n d o a perna retornava à posição de repouso.
• A perna permaneceu ligeiramente flexionada, mas c o m ;
menos rigidez, u m a m e l h o r a avaliada e m t o r n o de 1 5 » J a
e m termos de seu g r a u de intensidade.
Repetição de todo o processo
Então, repetiu-se a mesma sequência de avaliação e trata-
m e n t o . Essa repetição não f o i u m reposicionamento exato d o
joelho na posição de facilitação anterior, mas u m a avaliação
adicional d u r a n t e a q u a l se d e t e r m i n o u u m a n o v a posição
ideal de 'equilíbrio n e u t r o ' através d o processo de palpação
e movimento.
C o m relação ao p r i m e i r o processo sequencial, a segunda
sequência revela u m c a m i n h o l i g e i r a m e n t e diferente para
que o estado de facilitação seja a t i n g i d o .
Neste e x e m p l o , Johnston relata que a a v a l i a ç ã o subse-
quente relativa à posição de m á x i m a facilitação para o joelho
e m disfunção se diferenciou ligeiramente da posição prévia,
c o m o aconteceu c o m relação à posição terapêutica de m a n u -
tenção.
Depois destes dois tratamentos funcionais, o g r a u de dis-
função e m termos de disfunção e d o r se r e d u z i u e m t o r n o de
40% a p r o x i m a d a m e n t e .
E m sessões posteriores, se r e p e t i u o processo até a n o r m a -
lização da situação; desse m o d o , 'depois de cinco retornos,
d u r a n t e quatro semanas de melhoras contínuas, a perna era
capaz de permanecer confortavelmente reta e a travação d o
joelho não era mais perceptível' (Jonhstone, 1964).
A experiência daqueles que u t i l i z a m a técnica f u n c i o n a l
mostra que u m g r a u menos crónico e menos ' o r g a n i z a d o ' de
disfunção responderia mais rapidamente d o que o caso des-
crito, e m que m u d a n ç a s dos tecidos moles e m resposta ao
estiramento destes já t i n h a m se instalado p o r vários meses.
Esse processo f u n c i o n a l de diagnóstico e tratamento leva
mais t e m p o para ser descrito d o que para ser realizado, já
que, l o g o que a m ã o de escuta aprende a avaliar a condição
de bem-estar e travação, e o operador aprende a avaliar as
p o s i ç õ e s v a r i á v e i s r e l a t i v a s ao m o v i m e n t o e m q u a l q u e r
q u a d r o clínico, o processo t o d o é realizado e m pouquíssi-
mos minutos.
Tratamento funcional da articulação
atlanto-occi pitai
Este último exercício é oferecido como u m m e i o de i n t r o d u -
ção à m e t o d o l o g i a da técnica f u n c i o n a l na prática clínica. É

quase universalmente aplicado, não t e m contra-indicações e
desenvolve e m seus exercícios básicos a m e t o d o l o g i a f u n -
cional descrita neste capítulo.
As únicas situações nas quais seria difícil o u impossível
aplicar este m é t o d o é q u a n d o o paciente não consegue rela-
xar e t o l e r a r o p r o c e d i m e n t o ser f i n a l i z a d o , d u r a n t e u m
período de diversos m i n u t o s .
• O paciente é colocado e m posição supina.
• O operador senta-se na cabeceira da mesa, levemente
para u m lado, na direção d o canto da mesa.
• U m a das mãos (a m ã o distai) abraça a parte i n f e r i o r da
cabeça enquanto o d e d o i n d i c a d o r e o polegar e m
oposição p a l p a m os tecidos moles adjacentes ao atlas.
• A o u t r a m ã o é colocada na fronte o u na parte superior da
cabeça d o paciente.
• A m ã o caudal busca a sensação de 'facilitação' o u
' c o n f o r t o ' o u 'relaxamento' nos tecidos e m t o r n o d o
atlas, à m e d i d a que esta d i r i g e a cabeça e m u m a série de
componentes de m o v i m e n t o , u m a cada vez.
C D
Figuras 6.5A-G Bem-estar funcional da articulação atlanto-occipital.
Técnicas funcionais 161
• Identifica-se a posição onde os tecidos palpados se
e n c o n t r a m e m sua m a i o r condição de relaxamento o u
bem-estar, enquanto o m o v i m e n t o é 'testado'.
• Esta posição da cabeça é usada c o m o p o n t o de p a r t i d a
para o próximo elemento na sequência de avaliação.
• Sem u m a sequência d e t e r m i n a d a (exceto para os
p r i m e i r o s m o v i m e n t o s e m flexão e extensão) são
verificadas as próximas direções de m o v i m e n t o s ,
buscando sempre a posição da cabeça e d o pescoço que
p r o d u z o m a i o r g r a u de bem-estar nos tecidos e m t o r n o
d o atlas, para se ' e m p i l h a r ' (somar) às posições de b e m -
estar previamente identificadas (Figs. 6.5A-G):
- flexão/extensão (sugerido como a p r i m e i r a direção
da sequência: Figs. 6.5Ae B).
• U m a vez que o 'equilíbrio t r i d i m e n s i o n a l ' (conhecido
como dinâmica neutra) f o i alcançado, no q u a l u m a série
de componentes de posições de bem-estar tenha sido
' e m p i l h a d a ' , o paciente é instado a inspirar e expirar
p r o f u n d a m e n t e - para identificar e m q u a l estágio d o
 CAPÍTULO S E I S
162 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
ciclo respiratório a sensação de facilitação aumenta -
solicitando-se ao paciente manter a respiração naquela
fase do ciclo por cerca de 10 segundos.
• A posição final combinada de bem-estar é m a n t i d a p o r
90 segundos antes de retornar lentamente à posição
neutra.
Observe q u e a s e q u ê n c i a n a q u a l as d i r e ç õ e s de m o v i -
mentos são avaliadas não é relevante - c o m a condição de se
fornecer tantas variações quantas f o r e m possíveis de serem
u t i l i z a d a s , n a busca da posição c o m b i n a d a de bem-estar.
O efeito da manutenção da posição de bem-estar é p e r m i -
tir a ocorrência da reorganização n e u r a l , r e d u z i r a tensão
muscular, e t a m b é m encorajar a melhora da circulação e da
drenagem através dos tecidos previamente tensos, e possi-
velmente isquêmicos o u congestionados.
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 Liberação
posicionai
facilitada (FPR)
CONTEÚDO DO CAPÍTULO
A natureza da F P R
O s músculos causam problemas articulares
ou vice-versa?
Enfoque de tecidos moles ou restrição articular
usando a FPR
Tratamento das mudanças de tecidos moles
na região vertebral
FPR para mudanças nos tecidos moles
que afetam articulações vertebrais
Aplicação intervertebral da FPR
Restrição cervical - método de tratamento
com FPR
Articulação vertebral - tratamento com FPR
Tratamento com FPR da disfunção da
região torácica
Restrição de flexão torácica e FPR
Tratamento de restrição da extensão torácica
Tratamento com FPR para restrições lombares
e mudanças teciduais
Variações
Correções musculares através da F P R
Similaridades e diferenças entre FPR e S C S
Contra-indicações
A n a t u r e z a da F P R
(Schiowitz, 1990,1991)
165
Stanley Schiowitz descreveu o m é t o d o conhecido c o m o libe-
ração p o s i c i o n a i facilitada (FPR), que i n c o r p o r a elementos
165
de SCS e técnicas funcionais, e parece p r o d u z i r u m a resolu-
ção acelerada de h i p e r t o n i c i d a d e e disfunção.
166 Ele explica que a LPS está e m l i n h a c o m outros métodos
indiretos que a d o t a m a colocação p o s i c i o n a i e m u m a dire-
166 ção c o m liberdade de m o v i m e n t o s , e longe de barreiras de
restrição.
166 O que é "especial" nessa abordagem é que a FPR adiciona
167 a esse requisito absoluto ( m o v i m e n t o para longe da barreira
de restrição) a necessidade de u m a modificação prévia da
postura sagital - para que e m u m a área vertebral, p o r exem-
1 67
p l o , u m equilíbrio seja inicialmente a t i n g i d o entre a flexão e
168 a extensão.
A FPR então adiciona a esses elementos " f a c i l i t a d o r e s " ,
168 que p o d e m envolver compressão o u torção, o u u m a c o m b i -
169 nação de ambos, i n d u z i n d o u m a liberação inicial de tecidos
170 moles, relacionada c o m a h i p e r t o n i c i d a d e o u restrição de
movimentos.
170 E m t e r m o s v e r t e b r a i s , a c o l o c a ç ã o de regiões e m u m
estado n e u t r o , e m a l g u m l u g a r entre a extensão e a flexão,
170
t e m o efeito de liberar o encaixe da faceta.
171
A n e u r o f i s i o l o g i a que Schiowitz descreve para explicar o
171 que acontece d u r a n t e a aplicação da FPR baseia-se n o traba-
172 lho de K o r r (1975,1976) e Bailey (1976) e se correlaciona c o m
os mecanismos de facilitação e sensibilização sugeridos e m
capítulos anteriores (Cap. 2, e m particular) deste l i v r o c o m
relação ao s u r g i m e n t o da disfunção somática. A FPR parece
m o d i f i c a r a a t i v i d a d e dos n e u r ó n i o s g a m a m o t o r e s que
p o d e estar a f e t a n d o o c o m p o r t a m e n t o d o fuso m u s c u l a r .
Isso (a redução na a t i v i d a d e dos neurónios gama motores)
p e r m i t e que as fibras musculares extrafusais se a l o n g u e m a
seu estado n o r m a l de relaxamento (Carew, 1985).
A c o l o c a ç ã o de tecidos o u articulações e n v o l v i d a s e m
u m a posição de facilitação e n v o l v e que o médico enfoque o
processo de feedback n e u r o l ó g i c o , assegurando que a res-
posta ao r e l a x a m e n t o seja específica às fibras musculares
envolvidas n o p r o b l e m a .
Os músculos causam problemas articulares
ou vice-versa?
Janda (1988) alegou que não se sabe se a disfunção dos mús-
culos causa disfunção a r t i c u l a r o u vice-versa. P o r é m , ele
 CAPÍTULO S E T E
166 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
a p o n t o u o fato indubitável de que eles i n f l u e n c i a m massiva-
mente uns aos outros, e que é possível que u m grande ele-
mento nos benefícios notados após a manipulação articular
d e r i v a dos e f e i t o s q u e t a i s métodos (thrust de alta velocidade,
mobilização etc.) apresentam e m tecidos moles associados.
Steiner (1994) especificamente d i s c u t i u o p a p e l dos m ú s -
culos nas síndromes discais e facetarias e descreve u m a pos-
sível sequência de eventos, c o m o a seguir:
• U m estiramento e n v o l v e n d o torção c o r p o r a l ,
alongamento rápido, perda de equilíbrio etc. p r o d u z
u m a resposta através de u m reflexo miotático de
estiramento e m , p o r exemplo, u m a parte d o eretor da
coluna vertebral.
• Os músculos se contraem para proteger o m o v i m e n t o
excessivo da articulação, e p o d e resultar e m espasmos se
há u m a resposta exagerada e os tecidos f a l h a m e m
assumir o tônus n o r m a l após a tensão.
• Isto l i m i t a a a m p l i t u d e de m o v i m e n t o disponível das
vértebras associadas, as a p r o x i m a e causa compressão e,
possivelmente, protrusão dos discos intervertebrais
e/ou u m a força j u n t o às facetas articulares.
• A protrusão dos discos pode i n v a d i r u m a raiz nervosa,
p r o d u z i n d o sintomas de síndrome discai.
• A s facetas articulares, q u a n d o forçadas juntas,
p r o d u z e m pressão n o f l u i d o intra-articular,
e m p u r r a n d o - o contra a cápsula da faceta e n v o l v i d a , que
se torna estirada e i r r i t a d a .
• Os nervos capsulares sinovertebrais p o d e m , p o r t a n t o ,
tornar-se i r r i t a d o s , p r o v o c a n d o espasmos musculares,
i n i c i a n d o u m processo autoperpetuante de
dor-espasmo-dor.
Ele c o n t i n u a :
De um ponto de vista fisiológico, a correção ou cura das sín-
dromes discais ou facetarias deve ser a reversão do processo
que as produziu, eliminando espasmos musculares e restau-
rando o movimento normal.
Ele a r g u m e n t a que antes que sejam realizadas a discecto-
mia o u r i z o t o m i a facetaria, c o m os resultados b e m frequen-
tes da " f a l h a na cirurgia da s í n d r o m e " , atenção aos tecidos
moles deve ser tentada, para p e r m i t i r que o disco p r o t r u z i d o
regrida e / o u as facetas v o l t e m às suas relações n o r m a i s . (Ver
Capítulo sobre abordagem de M c K e n z i e para o u t r a alterna-
t i v a à cirurgia e m m u i t o s casos.)
C l a r a m e n t e , a m a n i p u l a ç ã o óssea f r e q u e n t e m e n t e t e m
u m l u g a r n o alcance deste objetivo. Porém, a evidência de
experiência clínica i n d i c a que u m a abordagem dos tecidos
moles t a m b é m deve ser empregada para p e r m i t i r a restaura-
ção da i n t e g r i d a d e f u n c i o n a l .
Se, p o r exemplo, a restrição articular fosse o resultado de
h i p e r t o n i c i d a d e m u s c u l a r , e n t ã o a liberação c o m p l e t a o u
total deste tônus a u m e n t a d o asseguraria m a i o r liberdade de
m o v i m e n t o s para a articulação.
Se, p o r é m , o u t r o s fatores i n t r a - a r t i c u l a r e s estivessem
c a u s a n d o a restrição a r t i c u l a r , e n t ã o , e m b o r a houvesse
m e l h o r a n o estado dos tecidos moles, p r o d u z i d a p o r u m a
r e d u ç ã o na h i p e r t o n i c i d a d e , a situação melhoraria de
a l g u m a f o r m a , e a r e s t r i ç ã o básica p e r m a n e c e r i a n ã o - r e s o l -
vida.
Enfoque de tecidos moles ou restrição articular
usando a FPR
S c h i o w i t z sugere que a FPR p o d e ser d i r e c i o n a d a para
mudanças locais e palpáveis de tecidos moles, o u ser usada
c o m o m e i o de m o d i f i c a r os músculos mais p r o f u n d o s que
p o d e m estar e n v o l v i d o s na restrição articular:
Às vezes é difícil... fazer uma distinção clara de diagnóstico
como a disfunção somática primária, mudanças na textura
do tecido ou restrição de movimentos. Em caso de dúvida,
recomenda-se que as mudanças no tecido palpável sejam tra-
tadas antes. Se a restrição de movimentos persistir, então
uma técnica projetada para normalizar os músculos profun-
dos envolvidos na restrição de movimento de uma articula-
ção específica deve ser aplicada.
Para apreciar a maneira na q u a l a FPR é usada, exemplos
de sua aplicação serão explicados.
Tratamento d a s mudanças de tecidos
m o l e s na r e g i ã o v e r t e b r a l
S c h i o w i t z segue as orientações de Jones, que alega que as
m u d a n ç a s nos tecidos moles no aspecto posterior d o corpo
d e v e m ser tratadas, e m parte, levando-as para u m a direção
de c u r v a t u r a ao contrário, enquanto as n o aspecto anterior
do corpo requerem u m g r a u de flexão para auxiliar e m sua
normalização usando a FPR.
P o r é m , ele t a m b é m nos l e m b r a que a l g u n s músculos
a p r e s e n t a m u m a f u n ç ã o de c u r v a t u r a l a t e r a l o u c o m p o -
nente rotatório, o u ambos. Esses músculos d e v e m ser colo-
cados e m suas posições i n d i v i d u a i s encurtadas. S c h i o w i t z
sugere que a localização cuidadosa dos componentes m o t o -
res de compressão, c u r v a t u r a para frente o u lateral, e c u r v a -
t u r a lateral/rotação para a área de m u d a n ç a de textura de
tecido p e r m i t e u m resultado mais rápido e mais preciso.
FPR para mudanças nos tecidos m o l e s
que afetam articulações vertebrais
• A p ó s colocar o paciente e m u m a posição relaxada, o
p r i m e i r o requisito é que a postura sagital deve ser
m o d i f i c a d a para criar u m achatamento da c u r v a t u r a
vertebral ântero-posterior e m quaisquer regiões
que necessitem de tratamento; " p o r t a n t o , u m a leve
redução da lordose n o r m a l cervical e l o m b a r o u da
cifose torácica se estabelece", i n d u z i n d o amolecimento
e encurtamento dos músculos afetados.

• Após isto, elementos adicionais de " a j u s t e - f i n o " p o d e m
envolver compressão e/ou torção (Fig. 7.1), para colocar
o tecido defeituoso (ou a articulação) de tal m o d o que
"se m o v a l i v r e m e n t e o u esteja l i v r e de dor, o u ambos".
• A posição de relaxamento a t i n g i d a p o r este ajuste é,
então, m a n t i d a p o r 3-4 segundos, antes de ser liberada
para que a área possa ser reavaliada.
• Os elementos que c o m p r e e n d e m as várias forças de
apoio, p . ex., compressão o u torção, p o d e m ser
realizados e m qualquer o r d e m .
Aplicação intervertebral da FPR
Q u a n d o proceder c o m restrições e estados deficientes das
estruturas intervertebrais (tecidos moles), S c h i o w i t z sugere
que as vértebras associadas sejam colocadas e m " p l a n o s de
l i b e r d a d e " de m o v i m e n t o .
Para que isto tenha sucesso, as direções de " r e l a x a m e n t o "
e " c o n t r a ç ã o " de u m d a d o s e g m e n t o necessitam, i n i c i a l -
mente, ser avaliadas.
Se, p o r exemplo, h o u v e r u m a restrição de u m a vértebra
cervical na q u a l se descobre que, e m relação c o m a vérte-
bra de baixo, não consegue se estender c o m facilidade, cur-
var-se lateralmente para a direita e rotacionar para a direita,
seria lógico, para estabelecer u m a posição de relaxamento,
levar e m flexão, c u r v a n d o lateralmente para a esquerda, e
Figura 7.1 Tratamento com FPR da disfunção cervical anterior
envolve a introdução de uma curvatura cervical reduzida seguida
por compressão, curvatura lateral e uma leve torção para atingir
uma sensação de relaxamento em tecidos palpáveis.
Liberação posicionai facilitada (FPR) 167
r o t a c i o n a n d o p a r a a esquerda, c o m relação à v é r t e b r a de
baixo, c o m o u m p r i m e i r o estágio da aplicação da FPR.
Restrição cervical - Método de tratamento com FPR
Se, e m tal e x e m p l o , h o u v e r m u d a n ç a s óbvias de tecido o u
d e s c o n f o r t o / d o r palpáveis p o s t e r i o r à faceta a r t i c u l a r da
terceira v é r t e b r a c e r v i c a l , o seguinte p r o c e d i m e n t o (que
necessita envolver c u r v a t u r a para trás d e v i d o aos tecidos d o
aspecto posterior do corpo) p o d e ser sugerido.
• O paciente ficaria e m posição s u p i n a na mesa, o
terapeuta e m pé, o u sentado na cabeceira da mesa c o m
u m a a l m o f a d a e m seu colo.
• O paciente teria previamente m o v i d o para u m a posição
na qual a cabeça estivesse l i v r e ao f i n a l da mesa.
• O contato seria feito c o m a área de alteração de textura
de tecido (faceta articular direita, terceira vértebra
cervical, neste caso) pela p a l m a d o dedo i n d i c a d o r
esquerdo d o terapeuta, enquanto ao mesmo t e m p o a
cabeça (região occipital) está sendo b e m apoiada pela
m ã o direita d o médico (Fig. 7.2A).
• E d e v i d o à a t i v i d a d e dessa m ã o direita que m e l h o r
posicionamento seria p r i n c i p a l m e n t e a t i n g i d o .
• C o m o n o t a d o previamente, a p r i m e i r a p r i o r i d a d e na
FPR é r e d u z i r a curva sagital e isso seria a t i n g i d o p o r
m e i o de u m leve m o v i m e n t o de flexão, i n t r o d u z i d o pela
m ã o esquerda.
• O segundo componente, a compressão, seria então
i n t r o d u z i d o p o r aplicação de leve pressão através do
eixo l o n g o da coluna vertebral e m direção aos pés
(Fig.7.2A).
• A s m u d a n ç a s n o tônus d o tecido até a q u i i n d u z i d a s
d e v e m ser facilmente palpáveis pelo dedo de contato
("dedo de a u d i ç ã o " ) c o m o u m a redução no sentido de
"contração".
• Não mais do que 0,5 kg de força deve estar envolvido
nesse esforço compressivo.
• O próximo componente da FPR - neste caso - seria a
introdução de rotação / torção, e isso p o d e r i a ser
a t i n g i d o p o r u m a leve extensão e c u r v a t u r a lateral para
a direita sobre o descanso de contato d o médico no
tecido d i s f u n c i o n a l , o dedo i n d i c a d o r d i r e i t o .
• A mecânica da vértebra cervical d i t a que a c u r v a t u r a
lateral é impossível sem a l g u m g r a u de rotação
acontecendo n o mesmo lado.
• Portanto, a rotação para a direita ocorreria
automaticamente enquanto o pescoço estivesse sendo
flexionado lateralmente sobre o dedo, e, então, mais
relaxamento e amolecimento dos tecidos sendo tratados
(Fig.7.2B).
• Essa posição f i n a l deverá ser sustentada p o r 3 a 4
segundos e, e m seguida, liberada lentamente até que o
pescoço e a cabeça r e t o r n e m para a posição neutra
v i s a n d o reavaliar o g r a u de modificação/liberação
tecidual p r o m o v i d a pelo p r o c e d i m e n t o .
 CAPÍTULO S E T E
168 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
Figura 7.2A O tratamento com FPR da disfunção cervical
posterior envolve introdução de uma curva cervical reduzida
seguida de compressão, já que a mão que apalpa monitora os
tecidos para uma sensação de relaxamento.
Articulação vertebral - Tratamento com FPR
A ú n i c a diferença entre t r a t a r u m a m u d a n ç a e m tecidos
moles que está afetando u m a articulação vertebral e tratar a
articulação vertebral p o r si só usando FPR é o g r a u de preci-
são necessário n o processo de posicionamento.
O n d e a mecânica i n d i v i d u a l de restrição f o r identificada,
a articulação necessita ser colocada e m " t o d o s os três planos
de liberdade de movimentos", nas direções de "facilitação",
usando "localização cuidadosa dos componentes dos m o v i -
m e n t o s " ; e m outras palavras, na flexão, c u r v a t u r a lateral e
rotação, t o m a n d o c u i d a d o para iniciar a p a r t i r de u m a p o s i -
ção na q u a l as curvas sagitais n o r m a i s f o r a m , de certa f o r m a ,
reduzidas o u neutralizadas.
Leve movimento apenas para a articulação cervical alta
E i m p o r t a n t e lembrar que c o m relação à articulação atlanto-
occipital, a flexão deve requerer u m leve g r a u de m o v i m e n t o
apenas, e que a mecânica atlanto-occipital e n v o l v e direções
contralaterais de m o v i m e n t o ; p . ex., a flexão lateral e rotação
d o atlas estão e m direção opostas, diferente d o restante da
coluna cervical onde a flexão lateral e rotação estão voltadas
para o m e s m o lado.
Tratamento com FPR da disfunção da região torácica
• O paciente deve estar sentado para o tratamento da
disfunção de tecidos moles na região torácica.
• O exemplo a q u i descrito relaciona-se c o m a tensão
tecidual na área d o processo transverso da sexta
vértebra torácica, à direita.
Figura 7.2B O foco adicional envolve a introdução de curvatura
lateral e uma leve rotação até que uma sensação de relaxamento
nos tecidos palpáveis seja notada, e mantida por 4-5 segundos.
• O terapeuta se posiciona atrás e à direita, colocando u m
contato, p a l p a n d o o u " o u v i n d o " , c o m o dedo (indicador
esquerdo) na área a ser tratada (Fig. 7.3).
• O terapeuta posiciona a m ã o direita à frente dos ombros
d o paciente para que sua m ã o direita descanse no o m b r o
esquerdo d o paciente e a axila direita d o terapeuta
estabilize o o m b r o d i r e i t o d o paciente.
• Para r e d u z i r as curvaturas ântero-posteriores, o
paciente é, então, solicitado a sentar-se de maneira reta.
• De maneira controlada, o paciente é, então,
requisitado a " l e v a n t a r o esterno e m direção ao t e t o " ,
i n t r o d u z i n d o u m leve m o v i m e n t o de extensão que é
m o n i t o r a d o pelo dedo de contato ( i n d i c a d o r esquerdo)
para avaliar m u d a n ç a s na tensão/compressão.
• O m o v i m e n t o de extensão é levemente assistido, mas
não forçado, pela mão direita/braço d o terapeuta.
• Q u a n d o notar a l g u m relaxamento, o terapeuta usa
esforço compressivo através d o o m b r o d i r e i t o (com sua
própria axila direita). A sugestão fornecida p o r
Schiowitz é que "esse m o v i m e n t o de compressão
deveria ser aplicado o mais próximo possível d o
pescoço do paciente e d i r i g i d o para o q u a d r i l esquerdo
d o paciente."
• M a i s u m a vez, há u m a monitoração, n o local da tensão
dos tecidos moles, dos efeitos desse esforço
compressivo.
• Nas estruturas vertebrais além da coluna cervical
(excluindo C l ) , a flexão lateral é c o m u m e n t e (mas n e m
sempre) acompanhada p o r rotação contralateral.
• Neste caso, a força compressiva aplicada através d o
o m b r o direito, e m direção ao q u a d r i l esquerdo,

Figura 7.3 Tratamento com FPR da disfunção da região
torácica (neste exemplo, "tensão tecidual" à direita da sexta
vértebra torácica). Uma mão monitora o estado do tecido
enquanto o paciente é requisitado a "sentar-se de forma reta" e,
então, levemente estender a coluna vertebral. O terapeuta então
introduz compressão do ombro direito em direção ao quadril
esquerdo, o que automaticamente produz flexão lateral direita em
T6, e provavelmente rotação para a esquerda. Quaisquer que
sejam as mudanças posicionais precisas, se o relaxamento for
notado nos tecidos palpados, a posição é mantida por 4-5
segundos.
i n t r o d u z i r i a flexão lateral direita e rotação esquerda na
área que está sendo p a l p a d a .
• Sc i s t o p r o d u z i r u m a m o l e c i m e n t o p a l p á v e l significante,
o u " r e l a x a m e n t o " , dos tecidos p r e v i a m e n t e tensos, a
p o s i ç ã o s e r i a m a n t i d a p o r 3-4 segundos antes de
retornar a uma posição neutra para reavaliação.
Restrição de flexão torácica e FPR
Schiowitz fornece o e x e m p l o de u m a sexta vértebra torácica
que está l i v r e e m seus m o v i m e n t o s na sétima vértebra
quando se move facilmente em extensão, curvatura lateral
para a direita e rotação para a direita.
A s direções de restrição, p o r t a n t o , que desencadeariam a
barreira, seriam a flexão, c u r v a t u r a lateral para a esquerda e
rotação para a esquerda, e essas direções de m o v i m e n t a ç ã o
seriam u t i l i z a d a s como m é t o d o direto (como thrust de alta
v e l o c i d a d e ) p a r a superar essa b a r r e i r a , p o s s i v e l m e n t e
e n v o l v e n d o a faceta articular da articulação direita.
Porém, já que a FPR é u m método i n d i r e t o , é pelas dire-
ções de relaxamento que precisamos nos guiar para atingir-
mos a liberação.
Liberação posicionai facilitada (FPR) 169
• A s posições de início (paciente, terapeuta, d e d o
palpatório na sexta faceta articular direita, conta tos c o m
os ombros) d e v e m ser tão precisas q u a n t o descritas no
exemplo anterior para liberação de tecido.
• Dessa vez, porém, a força de compressão deve ser
aplicada diretamente para baixo (inferiormente) d o
o m b r o e m direção ao dedo m o n i t o r .
• N e n h u m a u m e n t o n o m o v i m e n t o na extensão é
sugerido, já que isso r e d u z i r i a as chances de liberação da
faceta.
• Q u a n d o a l g u m relaxamento for n o t a d o nesse p o n t o de
contato a p a r t i r d o esforço compressivo, u m a c u r v a t u r a
lateral c o m torção e m o v i m e n t o de rotação para a direita
seria i n t r o d u z i d a até que liberdade de m o v i m e n t o s seja
notada na faceta de contato.
• Isso seria m a n t i d o p o r 3-4 segundos e, então, liberado.
• A p ó s o reposicionamento na posição neutra, a variação
de m o v i m e n t o que f o i previamente restrita deve ser
reavaliada.
Tratamento em decúbito ventral para disfunção
de flexão torácica
• Pelas mesmas restrições ( d i f i c u l d a d e de m o v i m e n t o na
flexão e rotação de c u r v a t u r a lateral para a esquerda) o
paciente p o d e deitar e m decúbito v e n t r a l c o m o
terapeuta ao lado da mesa no lado oposto da restrição
vertebral d i s f u n c i o n a l (Fig. 7.4).
• A posição e m decúbito v e n t r a l tende a i n t r o d u z i r u m
leve g r a u de extensão que pode ser a u m e n t a d o pela
colocação de u m a almofada fina sob a área da
cabeça/pescoço d o paciente.
• Neste exemplo, ficando e m pé à esquerda d o paciente, o
dedo i n d i c a d o r esquerdo ( m o n i t o r ) d o terapeuta seria
colocado na articulação articular direita entre a sexta e
sétima vértebras torácicas.
• A m ã o direita d o terapeuta cobriria a área sobre o
acrômio, relaxando-o e m direção aos pés d o paciente,
paralelo à mesa, até que u m " a m o l e c i m e n t o " desejável
dos tecidos seja n o t a d o pelo dedo palpatório.
• Este esforço deve ser m a n t i d o enquanto o terapeuta se
curva para trás, para i n i c i a r u m leve m o v i m e n t o para
trás (em direção ao teto) n o o m b r o d i r e i t o d o paciente,
adicionando u m g r a u m a i o r d e e x t e n s ã o , j u n t a m e n t e
c o m a flexão lateral e rotação da coluna torácica, até o
d e d o palpatório, t u d o enquanto m a n t e n d o o esforço de
compressão (leve, mas f i r m e ) .
• U m a sensação de relaxamento a u m e n t a d o deve ser
notada na região palpada; nesse m o m e n t o , as várias
posições e direções de p u x a r e pressionar p o d e m ser
focadas para m e l h o r a r o relaxamento a u m g r a u ótimo.
• A p ó s manter posição f i n a l p o r 3-4 segundos, u m retorno
à posição neutra é p e r m i t i d o antes da reavaliação da
área d i s f u n c i o n a l .
 CAPÍTULO S E T E
170 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

• A m ã o esquerda d o terapeuta direciona as pernas d o

paciente para o l a d o direito d a mesa, o que efetivamente
flexiona o paciente lateralmente para a direita.
• Esse m o v i m e n t o é c o n t i n u a d o lentamente até que
mudanças teciduais (amolecimento) sejam m o n i t o r a d a s
pelo d e d o indicador.
• Neste m o m e n t o , o terapeuta m u d a de posição da m ã o
esquerda para segurar a parte anterior da coxa, para ser
capaz de erguê-la e m extensão, ao mesmo t e m p o
i n t r o d u z i n d o a rotação externa, até que m a i o r
" r e l a x a m e n t o " seja n o t a d o n o p o n t o de monitoração de
palpação.
• Isto é m a n t i d o p o r 3-4 segundos antes que u m retorno à
posição neutra seja p e r m i t i d o , seguido de reavaliação.

Variações
D e p e n d e n d o da natureza das restrições vertebrais específi-
cas, as mesmas regras gerais p o d e m ser aplicadas.
Figura 7.4 Tratamento com FPR de disfunção de flexão Os requisitos básicos e n v o l v e m :
torácica.

Tratamento de restrição da extensão torácica

N o exemplo anterior, h o u v e d i f i c u l d a d e e m mover-se na fle-
xão, e, p o r t a n t o , parte d o protocolo de tratamento e n v o l v e u
extensão aumentada.
Se m u d a r m o s isso para u m exemplo de alguém c o m d i f i -
culdades de se m o v e r e m extensão (mas c o m liberdade de
m o v i m e n t o e m flexão), a mesma sequência seria usada:
• redução das curvaturas ântero-posteriores
• leve a u m e n t o de flexão, e m " r e l a x a m e n t o "
• seguida pelos outros componentes de flexão lateral e
rotação para i n d u z i r e aumentar o relaxamento n o
tecido p a l p a d o
• todos os outros elementos permanecem os mesmos.

Tratamento com FPR para restrições lombares

e mudanças teciduais

Este e x e m p l o é de u m a área de tensão t e c i d u a l exagerada

localizada n o processo transverso d i r e i t o da quarta vértebra
lombar.
• O paciente deita e m decúbito v e n t r a l c o m u m
travesseiro sob a área a b d o m i n a l , para r e d u z i r a curva
l o m b a r anterior.
• O terapeuta se posiciona à direita da mesa, tendo Figura 7.5 Tratamento com FPR para restrição lombar e
marcado a área de tensão tecidual c o m o dedo i n d i c a d o r mudanças teciduais. Note que um travesseiro é usado para
direito. reduzir a curvatura ântero-posterior da coluna lombar enquanto o
• O joelho d i r e i t o d o terapeuta é colocado na mesa ao terapeuta introduz o foco posicionando as pernas para produzir
nível d a articulação direita d o q u a d r i l , para oferecer u m extensão, flexão lateral e rotação, até que a mão palpatória
sustentáculo sobre o q u a l o paciente p o d e ser v i r a d o de indique que o relaxamento foi atingido. Isto é mantido por
lado para a direita (Fig. 7.5). 3-4 segundos.
 Liberação posicionai facilitada (FPR) 171

• A redução da c u r v a t u r a ântero-posterior. • A flexão é i n t r o d u z i d a n o q u a d r i l e joelho pelo

• U m g r a u de compressão (ou p o r vezes de coaptação).
• A l é m da articulação vertebral, o u o u t r a , deve ser levada
para a posição combinadas das " l i b e r d a d e s " d e
m o v i m e n t o , para longe da(s) destruição(ões) e na
direção da facilitação.
Os exemplos dados para a normalização torácica e l o m -
bar através d o uso da FPR d e v e m p e r m i t i r u m a clareza nos
princípios gerais.
Correções m u s c u l a r e s através da F P R
Schiowitz descreveu a aplicação da FPR n o t r a t a m e n t o de
disfunções dos p i r i f o r m e s e glúteos.
• A característica distinta da FPR é i n t r o d u z i d a p o r
p r i m e i r o - o paciente é colocado e m decúbito v e n t r a l
c o m u m a almofada sob o abdome para neutralizar a
c u r v a t u r a lombar.
• O terapeuta se posiciona (possivelmente sentado) ao
lado da disfunção (lado direito nesse exemplo), de
frente para a cabeça.
• A m ã o esquerda d o terapeuta m o n i t o r a u m a área-chave
de disfunção tecidual (Fig. 7.6A).
• O joelho d i r e i t o d o paciente e as coxas flexionados são
direcionados para a beira da mesa e p e r m i t i d o s a
ficarem para baixo, apoiados pelo joelho pela m ã o
direita d o terapeuta.
terapeuta, até que relaxamento seja sentido nos tecidos
palpados.
• A coxa d o paciente é, então, a b d u z i d a o u a d u z i d a e m
direção à mesa até que mais relaxamento seja n o t a d o nos
tecidos palpados.
• O joelho d o paciente é usado como u m a alavanca para
i n t r o d u z i r rotação interna o u externa do q u a d r i l , o que
p r o d u z a m a i o r redução na tensão sob a m ã o / d e d o
palpatório (Fig. 7.6A).
• U m a vez que u m g r a u m á x i m o de relaxamento tenha
sido a t i n g i d o , u m a compressão leve é i n t r o d u z i d a
através d o eixo l o n g o da coxa e m direção à m ã o
m o n i t o r a d o r a , onde u m a redução marcante na tensão
tecidual p o d e ser notada.
• Isto é m a n t i d o p o r 3-4 segundos antes da liberação, o
retorno à posição neutra e reavaliação (Fig. 7.6B).
Similaridades e diferenças
entre F P R e S C S m m m m m m ^^
A s s i m i l a r i d a d e s e diferenças que existem q u a n d o a FPR e
SCS são comparadas d e v e m , agora, estar b e m claras (ver o
resumo na Tab. 7.1).
U m a g r a n d e v a n t a g e m da FPR parece estar e m seu
t e m p o r e d u z i d o (leia-se " f a c i l i t a d o " ) e m m a n t e r a posição
de relaxamento.

Figura 7.6A e B FPR para disfunção do piriforme e glúteo envolve o paciente deitado em decúbito ventral com uma almofada sob o
abdome. Para a disfunção lateral direita, a perna direita é flexionada no quadril e joelho, e abduzida na beira da mesa enquanto
rotação interna ou externa da coxa (o que produz maior "relaxamento" no tecido palpado) é usada para focar uma posição de
relaxamento. Uma compressão leve através do eixo longo do fémur é aplicada para facilitar o relaxamento.
 CAPÍTULO S E T E
172 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Tabela 7.1 Similaridades e diferenças entre o SCS e a FPR dos, c o m sua h a b i l i d a d e de m o d i f i c a r m u d a n ç a s teciduais
crónicas estando l i m i t a d a ao mesmo g r a u de outros métodos
SCS FPR
de liberação posicionai.
Abordagem indireta Sim Sim
Monitoraçao de contato Tender point Tensão tecidual
Encontro da posição Sim Sim
Referências
de facilitação
Tempo de compressão 30-90 3-4 segundos
segundos Bailey H 1976 Some problems i n m a k i n g osteopathic spinal
Usa compressão Não Sim m a n i p u l a t i v e t h e r a p y a p p r o p r i a t e a n d specific. J o u r n a l
de facilitação of the A m e r i c a n Osteopathic Association 75:486-499.
Carew T 1985 The c o n t r o l of reflex action. I n : K a n d e l E (ed.)
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Janda V 1988 I n : G r a n t R (ed.) Physical t h e r a p y of the c e r v i -
O u t r a é, é claro, o fato de que n e n h u m a d o r é i n d u z i d a e m cal a n d thoracic spine. C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e , N e w York.
tender points, m e r a m e n t e u m a p a l p a ç ã o de r e l a x a m e n t o K o r r 11975 Proprioceptors a n d somatic d y s f u n c t i o n . Journal
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N o t a : N ã o há, é claro, bons m o t i v o s para evitar o uso da c o m -
A c a d e m y of A p p l i e d O s t e o p a t h y Yearbook, C o l o r a d o
pressão de facilitação na aplicação da SCS, e, c o m certeza, o
Springs.
autor fortemente recomenda que isso seja feito, contanto que
a d o r (quando usar SCS) n o tender point se reduza e n e n h u m a Schiowitz S1990 Facilitated positional release. Journal of the
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Contra-indicações treatment. L i p p i n c o t t , P h i l a d e l p h i a .
Steiner C 1994 Osteopathic m a n i p u l a t i v e treatment - w h a t
N ã o há contra-indicações para a FPR, exceto que seu v a l o r does i t r e a l l y do? J o u r n a l of the A m e r i c a n Osteopathic
está mais p r o f u n d a m e n t e nos problemas agudos e subagu- Association 94(1): 85-87.

CONTEÚDO DO CAPITULO
Introdução
Contexto histórico dos blocos acolchoados
Blocos acolchoados e SOT
Blocos acolchoados e medicina manual
Testes provocativos, preferência direcional
e procedimentos relacionados
Preferência direcional na profissão de
fisioterapia
Testes provocativos na quiropraxia
Teste de thrusting
Usando o s blocos acolchoados para
propósito de exame
Quantificando os bloqueios como
testes provocativos
Abordagem simplificada para os testes
provocativos: exame rápido
Bloqueio lombar provocativo
Conclusões s o b r e os testes provocativos
utilizando os blocos acolchoados
T e s t e s d e bloqueio podem sugerir uma relação
ou diagnósticos estruturais
Blocos acolchoados como tratamento
Blocos acolchoados em SOT
Identificação de torção pélvica
e tratamento em SOT
A mecânica do bloqueio diagonal em supino
e em prono
Bloqueio no plano sagital
Bloqueio lombar
Bloqueio lombar, diagonal e no plano sagital
não mutuamente exclusivos
Resultados dos estudos sobre
blocos acolchoados
Conclusões
8
Robert Cooperstein
Introdução
Este capítulo discute o uso de "blocos acolchoados" (Fig. 8.1)
173
tanto para o diagnóstico como para o tratamento de c o n d i -
173
ções lombares. Desde que o uso deste e q u i p a m e n t o f o i des-
173
crito pela p r i m e i r a vez p o r Dejarnette, o criador da técnica
174
sacro-occipital (SOT) ( C o o p e r s t e i n , 1996), os blocos acol-
choados são frequentemente referidos c o m o "Blocos pélvi-
174 cos" . Neste capítulo, u t i l i z a m o s os termos blocos acolchoa-
dos e blocos pélvicos c o m o s i n ó n i m o s . Blocos p o d e m ser
175 u t i l i z a d o s e m situações terapêuticas b e m c o m o para gerar
176 i n f o r m a ç ã o diagnostica. A n t e s de focar e m seu uso, o con-
176 texto histórico n o quais os blocos acolchoados f o r a m desen-
v o l v i d o s e seu l u g a r n a t e r a p i a m a n u a l m o d e r n a s e r ã o
176 tratados.
178 Contexto histórico dos blocos acolchoados
M a j o r B e r t r a n d Dejarnette, D C e D O , apesar de u n i v e r s a l -
179
mente conhecido como " O M a j o r " , não era alguém enfado-
179
n h o p e l o cargo m i l i t a r . E n q u a n t o t r a b a l h a v a c o m o enge-
n h e i r o , ele sofreu várias lesões e m u m a e x p l o s ã o , que o
180 l e v o u a u m a consulta c o m u m osteopata e, eventualmente, a
cursar u m a escola de osteopatia. (Heese, 1991; Unger, 1995).
181 Lá tornou-se m u i t o a m i g o d o osteopata Garner Sutherland,
181 c r i a d o r (talvez co-autor j u n t o c o m o q u i r o p r a t a N e p h i
182 C o t t a m ) da manipulação craniana. A p ó s receber o g r a u de
osteopata e m 1922, Dejarnette obteve o g r a u de q u i r o p r a t a
183 e m 1924, m o t i v a d o , e m parte, pelo encontro o p o r t u n o c o m
u m estudante sénior de q u i r o p r a x i a . Ele f o i preso p o r p r a t i -
183 car m e d i c i n a sem licença e m 1929. A c o l a b o r a ç ã o c o m
185 R a n d o l p h Stone (de fama " c i r u r g i a sem sangue") eventual-
186 mente l e v o u ao d e s e n v o l v i m e n t o da técnica quiroprática de
manipulação reflexa ( C M R T ) (Heese, 1991). A reivindicação
188 de Dejarnette e m 1983 de que a SOT estava, então, e m seu 58°
ano determinava sua invenção para o ano de 1925 (Dejarnette,
1983). O uso de blocos pélvicos f o i i n t r o d u z i d o e m 1962
188
(Heese, 1991).
189
Blocos acolchoados e SOT
E m u m sentido restrito, praticantes de SOT u t i l i z a m blocos
para provocar u m a pequena força de correção da torção pél-
vica, u m a rotação complexa dos ilíacos e m direções opostas
(Cooperstein & L i s i , 2000). Entretanto, e m u m sentido mais
 CAPÍTULO O I T O
174 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
Figura 8.1 Blocos acolchoados (blocos pélvicos).
a m p l o , os blocos são parte de u m a estratégia para c o r r i g i r
distorções estruturais de t o d o o corpo que i n c l u e m a torção
pélvica, mas que, na verdade, é m u i t o mais d o que isso e pode
i n c l u i r condições viscerais e somáticas. N a SOT, a atribuição
de pacientes e m u m a das três "categorias" possíveis é central,
e é brevemente discutida adiante.
Os leitores não-treinados e m SOT p o d e m não compreen-
der perfeitamente o próximo parágrafo, mas é incluído c o m
o objetivo de oferecer u m sentido para o jargão, o seu olhar e
sentir.
E x e m p l o d o j a r g ã o d e s c r i t i v o da S O T Categoria I , " o p r i -
m e i r o nível de s u b l u x a ç ã o a d e s e n v o l v e r " de acordo c o m
Saxon (1985) envolve a coordenação falha entre os mecanis-
mos respiratórios sacroilíaco e craniossacral, n o r m a l m e n t e
conectados pelas meninges e pelo f l u x o de liquor. Categoria
I I , s e g u i n d o de p e r t o u m a s u b l u x a ç ã o de Categoria I n ã o
resolvida, é essencialmente u m a entidade clínica pós-trau-
mática. É d i t o que e n v o l v e a função de suporte de peso da
articulação sacroilíaca e "afeta o tecido conectivo das estru-
turas craniais e da coluna vertebral, os ligamentos i l i o f e m o -
rais, as e x t r e m i d a d e s , e o m ú s c u l o p s o a s " (Getzoff, 1993).
U m a Categoria I I n ã o r e s o l v i d a p o d e p r o g r e d i r para u m a
Categoria I I I , que U n g e r caracteriza c o m o u m i n s u l t o ao sis-
tema cartilaginoso lombossacro (Unger, 1991). Saxon (1985)
acrescenta que é acompanhada de compressão de raiz ner-
vosa o u s í n d r o m e de e s t i r a m e n t o , e G e t z o f f (1993) acres-
centa que ocorre lesão ao t e c i d o d i s c a i , aos m ú s c u l o s ao
r e d o r , o n e r v o ciático e d o músculo p i r i f o r m e (sic).
SOT é u m e x e m p l o i m p o r t a n t e de técnica reflexa. Estas
são técnicas o u procedimentos que o b j e t i v a m examinar o u
tratar o paciente através de vias fisiológicas que t e n d e m a se
posicionar fora d o que se têm estabelecido c o m o pela ciência
n o r m a l . Tais técnicas frequentemente estabelecem conexões
sob u m p o n t o de vista pouco c o m p r e e n d i d o entre as estru-
turas corporais e suas funções, c o m o , p o r exemplo, u m a área
occipital que se relaciona c o m a função cardíaca (Dejarnette,
1966). O uso de técnicas reflexas na SOT não deve ser c o n f u n -
d i d o c o m o u t r o s usos mais convencionais da p a l a v r a " r e -
f l e x o " , c o m o e m "reflexos p r o f u n d o s tendinosos" o u "refle-
xos fisiopatológicos". Técnicas reflexas t e n d e m a ser menos
forçadas d o que outras técnicas, apesar de que nada impeça
u m praticante de técnicas reflexas u t i l i z a r u m a técnica de
manipulação de alta velocidade.
U m a vez que u m a teoria, m o d e l o o u hipótese que justifi-
que as técnicas reflexas seja v a l i d a d a p o r mais irónico que
isto possa parecer, ela deixa o m u n d o da técnica reflexa e
simplesmente torna-se u m a realidade clínica estabelecida.
Apesar d o uso dos blocos acolchoados ter s u r g i d o de técni-
cas reflexas, ele n ã o é d e f i n i d o c o m o u m p r o c e d i m e n t o
reflexo. Dessa f o r m a , leitores não-familiarizados, o u inclina-
dos a dedicarem-se ao estudo das técnicas reflexas, da f o r m a
c o m o nós a d e f i n i m o s , não precisam evitar o uso dos blocos
acolchoados p o r essa razão. U m dos objetivos neste capítulo
é racionalizar o uso dos blocos acolchoados, para auxiliar a
d e f i n i r seu l u g a r n o m u n d o das técnicas reflexas e da m e d i -
cina m a n u a l o r t o d o x a . Estes comentários não têm p o r obje-
t i v o desencorajar de maneira a l g u m a o uso dos blocos acol-
choados da f o r m a c o m o a p l i c a d a e m técnicas reflexas,
m e s m o sabendo que n ã o é a inclinação prática d o autor; e
que ele r e c o m e n d a m a i s pesquisas nestes casos. Prefe-
r i v e l m e n t e , são oferecidas descrições de c o m o elas p o d e m
ser usadas de m o d o mais ortopédico, p o r clínicos de literal-
mente qualquer formação.
Blocos acolchoados e medicina manual
Durante os últimos anos, u m a convergência mais apropriada
e, até mesmo, integração de sistemas e procedimentos de tra-
t a m e n t o a n t e r i o r m e n t e r i v a i s e v o l u í r a m , à m e d i d a que
vários praticantes de m e d i c i n a m a n u a l t o r n a r a m - s e mais
convenientes e familiares c o m outras técnicas de outras p r o -
fissões. E neste espírito que o uso dos blocos acolchoados
para diagnóstico e tratamento de desordens musculoesque-
léticas é apresentado. N e n h u m a tentativa de descrever r i g o -
rosamente seu uso p o r praticantes de SOT f o i feita, tanto no
passado q u a n t o n o presente. Este capítulo descreve c o m o os
blocos acolchoados p o d e m ser integrados d e n t r o de outras
técnicas q u i r o p r á t i c a s e de o u t r a s d i s c i p l i n a s d a área de
saúde. E interessante especular o que Dejarnette p o d e r i a ter
d i t o sobre os esforços e m adaptar os blocos à prática contem-
p o r â n e a , p a r a i m a g i n a r se ele p o d e r i a ter r e s i s t i d o às
m u d a n ç a s o u ter ficado satisfeito c o m as m u d a n ç a s realiza-
das - mas tais especulações serão evitadas.
Testes provocativos, preferência
direcional e procedimentos relacionados
Apesar dos blocos SOT terem sido o r i g i n a l m e n t e desenvol-
v i d o s c o m propósito de t r a t a m e n t o , o autor deste capítulo
acredita que eles são, também, m u i t o úteis para f i n a l i d a d e
diagnostica. H á s u r p r e e n d e n t e m e n t e p o u c a evidência de
que q u a l q u e r m é t o d o de exame q u i r o p r á t i c o , o u de fato
qualquer m é t o d o de exame u t i l i z a d o p o r qualquer das p r o -
fissões de m e d i c i n a m a n u a l , forneça informações que c o m -
p r o v a d a m e n t e melhore os resultados d o tratamento (French
 Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento
et al., 2000; Hestbaek & Leboeuf-Yde, 2000; Leboeuf-Yde &
K y v i k , 2000; L i s i et al., 2004). Por e x e m p l o , Haas et al. (2003)
observaram que o tratamento da coluna cervical de acordo
c o m os achados da p a l p a ç ã o d u r a n t e o m o v i m e n t o n ã o
obteve m e l h o r resultado d o que achados aleatórios gerados
por u m p r o g r a m a de c o m p u t a d o r , apesar de ser p o s s í v e l
uma grande variedade de interpretações sobre este estudo.
A falta de evidência substancial de que a m a i o r i a dos proce-
d i m e n t o s de avaliação c o m u m e n t e adotados na m e d i c i n a
m a n u a l é clinicamente útil, é p r o p o s t o que os testes p r o v o -
cativos, geralmente, e os bloqueios ortopédicos, mais espe-
cificamente, p o d e m oferecer u m p o n t o de p a r t i d a n o v o , pelo
menos p a r a a a v a l i a ç ã o l o m b o p é l v i c a e m a i s g e r a l m e n t e
para condições posturais.
Testes ortopédicos, geralmente o b j e t i v a m a u m e n t a r o u
d i m i n u i r o stress b i o m e c â n i c o e m articulações o u tecidos
moles específicos, sendo que, q u a n t o mais específicos, me-
lhores. Blocos p o d e m ser u t i l i z a d o s c o m este objetivo para
aplicar forças específicas e suaves, de natureza g r a v i t a c i o -
nal, c o m o objetivo de identificar a localização d o p r o b l e m a
estrufurai e das direções que causam i m p a c t o sobre os sinto-
mas. C o m o sempre, o agravamento dos sintomas, q u a n d o as
articulações são estressadas e m u m a certa p o s i ç ã o , n ã o
somente i n d i c a quais as articulações estão mais c o m p r o m e -
tidas, mas fornece base lógica para tratamento.
• Caso os blocos estejam posicionados debaixo d o
paciente de f o r m a que a u m e n t e m os sintomas, isto é
u m a evidência primária de que o paciente não deveria
ser tratado de acordo c o m este padrão.
• Caso os blocos sejam colocados debaixo d o paciente de
f o r m a que os sintomas d i m i n u a m , isto geralmente
sugere u m padrão a p r o p r i a d o para tratamento.
• P a r t i n d o deste p o n t o de vista, a própria condição não
está sendo diagnosticada; na verdade, pode-se
questionar que o diagnóstico mecânico exato p o d e não
ser tão i m p o r t a n t e q u a n t o a identificação de u m a
abordagem de tratamento que p r o v a v e l m e n t e irá
m e l h o r a r a condição apresentada.
Aqueles que acreditam que n a m e d i c i n a m a n u a l o m e l h o r
t r a t a m e n t o surge dos diagnósticos m a i s exatos a i n d a n ã o
f o r a m convencidos, na visão deste autor. A m e d i c i n a m a -
n u a l n ã o é c o m o u m a cirurgia, onde o b o m resultado cirúr-
gico d e p e n d e d o cirurgião c o r r e t o , r e a l i z a n d o o p r o c e d i -
mento CirÚrgiCO COrretO, no paciente correto, no t e m p o cor-
reto e pela razão correta. N a verdade, na m e d i c i n a m a n u a l
não há m o t i v o s p a r a acreditar que u m b o m r e s u l t a d o
depende inteiramente e m obter a listagem a p r o p r i a d a ( u m
termo u t i l i z a d o pelos quiropratas para caracterizar a s u b l u -
xação, l i g a d o à disfunção somática osteopática) o u o nível da
disfunção somática. A m e t á f o r a da cirurgia é m u i t o u t i l i z a d a
quando aplicada a u m ajustamento m a n u a l e conservador.
As consequências da remoção equivocada de u m r i m e m u m
caso de c â n c e r r e n a l n ã o são c o m p a r á v e i s a terapeutas
manuais t r a t a n d o o s e g m e n t o v e r t e b r a l e r r a d o , o u o seg-
175
m e n t o correto, mas u t i l i z a n d o a direção e r r a d a de m a n i p u -
lação, especialmente desde que c o m o regra geral não é pos-
sível concordar o u localizar o segmento ótimo para ser tra-
tado (Cooperstein & Haas, 2001).
Apesar de a cirurgia ser distintamente não-interativa, clí-
nicos experientes sabem que a terapia m a n u a l o é. Eles não
d e t e r m i n a m a l i s t a g e m certa o u o d i a g n ó s t i c o e s t r u t u r a l
t a n t o q u a n t o c o n v e r g e m para isto à m e d i d a que o caso se
desenvolve c o m o t e m p o . Há m u i t a tentativa e erro, intuição
clínica e, às vezes, enganos - chame-os de intervenções subó-
t i m a s - desde que a m a i o r i a f u n c i o n a r á à m e d i d a que o
t e m p o passa. Testes p r o v o c a t i v o s p u l a m o d i a g n ó s t i c o
e s t r u t u r a l correto e l e v a m i n t u i t i v a m e n t e para u m a inter-
venção funcionalmente identificada com provável b o m
resultado clínico.
Preferência direcional na profissão de fisioterapia
N o c a m p o da f i s i o t e r a p i a , u m c o m p o n e n t e d o M é t o d o
M c K e n z i e de exame mecânico mostrou-se oferecer i n f o r m a -
ções que p o d e i n f l u e n c i a r favoravelmente o tratamento da
dor l o m b a r e da d o r cervical (Cap. 9). Donelson et al., (1991,
1997) d e m o n s t r a r a m que pacientes p o d e m exibir u m a prefe-
rência d i r e c i o n a l d u r a n t e o exame mecânico da coluna. Isto
é descrito c o m o direção d o m o v i m e n t o que p r o d u z u m a
mudança beneficiai nos sintomas, c o m o a u m e n t o da a m p l i -
t u d e de m o v i m e n t o , diminuição da d o r local, o u diminuição
d a d o r i r r a d i a d a . E m pacientes c o m sintomas na l o m b a r e e m
m e m b r o i n f e r i o r , os vetores p r e f e r i d o s de t r a t a m e n t o são
aqueles que centralizam os sintomas (isto é, os t o r n a m mais
p r o x i m a i s ) , enquanto vetores de tratamento que t o r n a m os
sintomas periféricos (isto é, os t o r n a m mais distais) d e v e m
ser evitados.
N o v e t o r de t r a t a m e n t o o p o s t o , i n c o r r e t o , apesar da
m a i o r i a dos pacientes aparentemente n ã o p i o r a r p o r eles,
certamente r e s u l t a m e m m u i t o menos m e l h o r a e m u i t o mais
abandono de tratamento e m centro de pesquisa (Longe et al.,
2004). Vários autores têm d e m o n s t r a d o que u t i l i z a n d o a pre-
ferência direcional para tratamento de certos pacientes c o m
história de d o r l o m b a r l e v a m a resultados clínicos positivos
(Donelson et al., 1997; L o n g , 1995; Sufka et al., 1998). Long et
al. (2004) a r g u m e n t a m de f o r m a convincente que a subclassi-
ficação de pacientes e m grupos mais o u menos prováveis de
responder f a v o r a v e l m e n t e a vários t i p o s de c u i d a d o s t e m
sido m u i t o negligenciada na m e d i c i n a m a n u a l . Tem sido u m
grande equívoco referir todos os pacientes sofrendo de d o r
mecânica c o m o essencialmente representativos da mesma
entidade clínica, e não tentar encontrar u m a f o r m a de i n d i -
v i d u a l i z a r o t r a t a m e n t o de a c o r d o c o m s u b g r u p o s de
pacientes; neste caso, c o m base na preferência d i r e c i o n a l .
A p e s a r dos t r a b a l h o s de M c K e n z i e t e r e m p r o g r e d i d o ao
p o n t o que o p r o t o c o l o de exame pode ser d e m o n s t r a d o para
fornecer resultados congruentes c o m técnicas de i m a g e m
avançadas (Donelson et al., 1997), a u t i l i d a d e clínica d o tra-
b a l h o não depende, realmente, da sua h a b i l i d a d e de forne-
cer u m diagnóstico morfológico preciso.
 CAPITULO O I T O
176 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
Testes provocativos na quiropraxia
N a quiropraxia, elementos de exame mecânico e de preferên-
cia direcional têm sido desenvolvidos como testes provocati-
vos, u m método de exame quiroprático relativamente n o v o .
C o m o descrito p o r Triano et al. (1997), testes p r o v o c a t i v o s
avaliam mudanças nos sintomas d o paciente d u r a n t e a a d m i -
nistração de u m a carga mecânica manualmente aplicada. E m
u m ambiente de manipulação, isto frequentemente significa
preparar o paciente como se fosse a d m i n i s t r a r u m a m a n i p u -
lação, sem realmente fazê-lo. Essencialmente, isto envolve a
aplicação da tensão pré-manipulação, tanto s i n g u l a r m e n t e
como repetitivamente. A resposta d o paciente ao teste p r o v o -
cativo tanto suporta o u nega a indicação de u m d a d o proce-
d i m e n t o , sua localização e seu vetor. Diversos autores têm
sugerido que o uso de testes provocativos para guiar o p o n t o
de aplicação e direcionamento da manipulação quiroprática
tem gerado o u p r o d u z i d o resultados clínicos positivos clíni-
cos positivos (Cassidy et a l , 1993; Cooperstein, 2000b; H u b k a
et a l , 1991; Lisi, 2001; Triano et al., 1997).
Teste de thrusting
Cooperstein e Morschhauser (2005) descreveram o p r o c e d i -
m e n t o de ajuste s i m u l a d o (isto é, thrust s i m u l a d o o u teste de
thrusting) como u m thrust suave, sem a intenção de cavitar
u m a articulação, mas p o r o u t r o l a d o se assemelhando a u m
p r o c e d i m e n t o de m a n i p u l a ç ã o de baixa a m p l i t u d e e alta
v e l o c i d a d e ( H V L A ) , especialmente da f o r m a c o m o u t i l i -
zado e m u m ambiente de a p r e n d i z a g e m o u teste.
U m estudo anónimo de 14 Escolas Norte-Americanas de
Q u i r o p r a x i a observou que 11 das 14 escolas u t i l i z a v a m tais
testes de thrust e m suas práticas (Cooperstein & M o r s c h h a u -
ser, 2005). O autor suspeita (sem certeza) que praticantes de
terapia m a n u a l frequentemente u t i l i z e m procedimentos rela-
cionados com o teste de thrusting c o m o objetivo de estabele-
c e r a t é o n d e é a p r o p r i a d o u m a i n t e r v e n ç ã o mecânica preten-
dida. For f i m , é razoável imaginar que clínicos rotineiramente
detectam respostas apreensivas de pacientes enquanto se pre-
p a r a m para executar u m a m a n o b r a de thrust, e q u e eles
p o d e m modificar o u mesmo interromper sua intenção de exe-
cutar a manobra manipulatória planejada.
Usando o s blocos acolchoados
para propósito de e x a m e
Apesar de que p r i o r i t a r i a m e n t e procedimentos de m a n i p u -
lação têm sido u m tanto viáveis, não há razão para l i m i t a r os
testes p r o v o c a t i v o s a pré-testes m a n i p u l a t ó r i o s . N a v e r -
dade, o teste de vetores mecânicos para d e t e r m i n a r a direção
preferencial da aplicação d a força não precisa ser tecnica-
mente específico. U m a vez e m que a preferência direcional é
estabelecida, o clínico p o d e escolher entre u m a grande v a -
riedade de intervenções - p o r e x e m p l o : g r a n d e o u pequena
força, m a n u a l o u assistida p o r i n s t r u m e n t o s - contanto que
a direção e e m u m a m e n o r p r o p o r ç ã o a m a g n i t u d e sejam
g u i a d a s p e l o r e s u l t a d o d o s testes p r o v o c a t i v o s . E m ú l -
t i m a análise, isto p o d e levar a m é t o d o s de exame válidos e
m a i s confiáveis p a r a a seleção d e intervenções m e c â n i c a s
apropriadas.
C o o p e r s t e i n (2000b) descreveu sua e x p e r i ê n c i a i n i c i a l
u t i l i z a n d o blocos acolchoados para testes p r o v o c a t i v o s . O
p r o c e d i m e n t o e n v o l v e u a identificação d e u m p o n t o d e
m o n i t o r i z a ç ã o tenso o u d o l o r o s o n a região l o m b a r , colo-
cando o paciente nos blocos e m várias posições para avaliar
mudanças na d o r o u na tensão apresentada pelo paciente, de
f o r m a a obter vetores de t r a t a m e n t o a p r o p r i a d o s . ( U m a
abordagem desenvolvida mais recentemente e simplificada,
não r e q u e r e n d o a identificação e avaliação das m u d a n ç a s
e m u m p o n t o de tensão, é descrita adiante).
O m é t o d o é descrito como se segue:
• Identificação do ponto de monitorização. O p o n t o de tensão
pode ser p r i m a r i a m e n t e ósseo o u articular: e m ambas as
espinhas ilíacas póstero-superiores (EIPS), m e d i a l a
cada EIPS na articulação sacroilíaca, e m cada u m a das
facetas articulares lombossacrais o u lombares inferiores,
o u e m u m processo espinhal. O u , o p o n t o de m o n i t o r i z a -
ção p o d e ser mais miofascial o u alojado e m a l g u m o u t r o
tecido mole: na área d o l i g a m e n t o iliolombar, d o
l i g a m e n t o sacrotuberal, o u e m qualquer m u s c u l a t u r a
(Não há necessidade de localizar exatamente o p o n t o de
tensão, desde que seja menos u t i l i z a d o para identificar a
patologia específica e mais u t i l i z a d o para m o n i t o r a r o
quão a p r o p r i a d o são os vetores alternativos de
tratamento).
• Aplicação dos blocos acolchoados. Os blocos são colocados
debaixo d o paciente que está posicionado e m p r o n o o u
e m s u p i n o para servir c o m o fulcro que p e r m i t e que
forças gravitacionais i n t e r f i r a m n o posicionamento o u
n o m o v i m e n t o das articulações sacroilíacas e lombares.
É necessário c u i d a d o para inserir os blocos de mesmo
g r a u debaixo d o paciente, f r e q u e n t e m e n t e b i l a t e r a l e
p e r p e n d i c u l a r ao paciente (Isto não r i v a l i z a c o m
inserção de bloco SOT, que é frequentemente feito c o m
os blocos angulados e m vários ângulos e de diferentes
formas).
Os testes p r o v o c a t i v o s c o m blocos p o d e m , também, ser
considerados como testes ortopédicos, desde que o (propó-
sito de) qualquer destes testes é colocar as articulações (sob
investigação e m posições articulares de stress e não-sfress) e
n o t a n d o as m u d a n ç a s sintomatológicas e elaborando a con-
clusão clínica a p r o p r i a d a .
Praticantes de SOT, que f o r a m os p i o n e i r o s n o uso dos
blocos acolchoados, t a m b é m p r o c u r a r a m p o r modificação
da d o r o u da severidade do p o n t o de tensão e pela localiza-
ção enquanto o paciente está sobre o bloco, mas quase exclu-
s i v a m e n t e e m locais r e m o t o s , c o m o n a c i n t u r a escapular,
 Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento
m a i s cjue l o c a l m e n t e , nas áreas sacroilíacas e lombares. O
autor p r e f e r e d e t e r m i n a r os efeitos locais dos p r o c e d i m e n -
tos de b l o q u e i o .
Apesar dos testes provocativos favorecerem vetores que
m e l h o r a m e f o g e m daqueles que a g r a v a m os s i n t o m a s ,
existe pelo menos duas possíveis exceções a esta análise:
1. D u r a n t e procedimentos de u m dos blocos, a
centralização da perna às vezes ocorre à custa de leve e
temporário (isto é, d u r a n t e a consulta) a u m e n t o na d o r
lombar. De acordo c o m o protocolo de M c K e n z i e
(McKenzie, 1981), esta é u m a troca aceitável.
2. Deitar nos blocos acolchoados m u i t o ocasionalmente
provoca d o r leve e temporária e m tecidos encurtados,
mesmo enquanto a d o r o u os pontos de tensão nas
articulações são r e d u z i d o s , caso a posição de b l o q u e i o
estire estes tecidos (Peterson & Bergmann, 2002, p.72).
Pacientes não apresentam problemas e m identificar esta
dor relacionada c o m o estiramento como a p r o p r i a d a ,
c o m o u m a " d o r boa". U m cenário típico seria a
produção de d o r miofascial suave l o m b a r e m u m
paciente c o m hiperlordose, mesmo que as articulações
facetarias se t o r n e m menos tensas, caso os bloqueios
sejam aplicados de f o r m a a flexionar a lombar.
E m princípio, mudanças nos sintomas p o d e r i a m resultar
de m o d i f i c a ç õ e s nas p o s i ç õ e s articulares e ósseas, da me-
lhora de restrições articulares (Gillet & Liekens, 1973,1981),
a combinação dos d o i s fatores, o u a l g u m a coisa completa-
mente diferente. E tentador concluir que os resultados dos
testes c o n f i r m a m u m padrão de torção e m particular, o u res-
trição d o m o v i m e n t o . Por exemplo, o paciente m o s t r a d o na
Figura 8.2, cuja d o r m e l h o r a c o m posição de b l o q u e i o , p o d e
apresentar u m padrão de torção pélvica posterior à direita e
anterior à esquerda; o u este padrão p o d e ser restrito e m rota-
ção ilíaca posterior à esquerda e/ou rotação ilíaca anterior à
direita; o u ambos.
P o r o u t r o l a d o , p o r m a i s p l a u s í v e l que e s t a s interferên-
cias p o s s a m parecer, n ã o é necessário insistir nelas. M u i t o
menos é necessário i r além dos achados clínicos dos quais a
m e l h o r a dos sintomas fala a f a v o r dos padrões de bloqueios
demonstrados c o m o v e t o r de tratamento. De fato, q u a n d o
os blocos p o d e m ser u t i l i z a d o s p a r a p r o p ó s i t o de t r a t a -
m e n t o , isto s u g e r e q u e u m a c o n d i ç ã o clínica m e c â n i c a
'somática) foi identificada e que pode, provavelmente, ser
mais b e m tratada através da aplicação de certos vetores e p o r
evitar o u t r o s . A c o n d i ç ã o d i a g n o s t i c a d a é u m e x e m p l o
m u i t o b o m d o que H a l d e m a n et al. (1993) c h a m a m de "lesão
manipulável", seu t e r m o p a r t i c u l a r equivalente à subluxa-
ção (Cooperstein & Gleberzon, 2001; H a l d e m a n et al., 1993).
As opções de tratamento i n c l u e m , mas não são l i m i t a d a s a
deixar o paciente nos blocos na posição de m e l h o r a p o r u m
determinado período de t e m p o . ( A s e g u n d a parte deste capí-
tulo focaliza e m grande detalhe os protocolos de tratamento
utilizando os blocos acolchoados.)
177
Figura 8.2 Bloqueio diagonal em prono.
N o f i n a l , há pouca informação preciosa disponível sobre
se, e e m qual g r a u , desalinhamentos específicos p o d e m pre-
dizer direções específicas de restrição. N ã o estamos cientes
de qualquer evidência que c o n f i r m e o que desalinhamentos
p é l v i c o s , casos haja a l g u m , sejam associados a restrições
particulares de m o v i m e n t o s pélvicos. D i t o isto, a Tabela 8.1
i d e n t i f i c a d i a g n ó s t i c o s de p o s i ç õ e s e restrições de m o v i -
mento consistentes.
N a SOT, os blocos são quase sempre u t i l i z a d o s e m pares,
geralmente e m d i a g o n a l , como d e m o n s t r a d o nas colunas 1
e 2 da tabela. N a prática d o autor, os blocos são costumeira-
m e n t e colocados sobre o paciente e m p e l o m e n o s q u a t r o
p a d r õ e s , a d i c i o n a n d o o que p o d e ser descrito c o m o u m a
colocação sagital para mais d i a g o n a l , c o m o nas colunas 3 e
4 da Tabela 8.1. M e n o s frequentemente, blocos simples são
i n s e r i d o s d e b a i x o d o paciente, c o m o nas Colunas 5-8. A
argumentação para as posições de bloqueio, além daquelas
t i p i c a m e n t e u t i l i z a d a s na SOT, t e m sido p r e v i a m e n t e des-
crita (Cooperstein & Lisi, 2004). É reconhecido pelo a u t o r
que se gasta m u i t o t e m p o e é embaraçoso testar todas as o i t o
posições de b l o q u e i o na maca, e na prática clínica raramente
é feito. Frequentemente, testar os p r i m e i r o s q u a t r o padrões
fornece informações clínicas suficientes p a r a p r o s s e g u i r .
C o m o a f i r m a d o anteriormente, caso acredite-se ser neces-
sário interpretar os resultados testes provocativos, acredita-
se que os blocos colocados diagonalmente p r o v o q u e m exa-
cerbação o u melhora de condições de torções pélvicas, o u tal-
vez restrições ilíacas e m rotação anterior e posterior ao redor
de u m eixo através da sínfise púbica ( C o o p e r s t e i n & L i s i ,
2000).
Blocos colocados sagitalmente exacerbam o u m e l h o r a m
os sintomas relacionados c o m h i p o l o r d o s e o u hiperlordose
l o m b o p é l v i c a , e/ou restrição e m f l e x ã o / e x t e n s ã o l o m b o -
pélvicas.
 CAPÍTULO OITO
178 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Tabela 8.1 Testes ortopédicos provocativos utilizando os blocos acolchoados

Padrão d e bloqueio Consequência Consequência ilustração

q u e m e l h o r a e / o u não posicionai c o n s i s t e n t e restritiva c o n s i s t e n t e
provoca a g r a v a m e n t o

1 . Crista esquerda, A S esquerda / PI Restrição na esquerda

trocânter direito direita (torção pélvica) posterior, anterior direita
e rotação ilíaca
2. Crista direita, A S direita / PI esquerda Restrição posterior direita,
trocânter esquerdo (torção pélvica) rotação ilíaca anterior
esquerda
3. Cristas ilíacas bilaterais Hiperextensão Restrição na inclinação
lombopélvica (falha pélvica posterior
no plano sagital)
4. Trocânteres bilaterais Hipolordose lombo- Restrição na inclinação
pélvica (falha no pélvica anterior
plano sagital)
5. Trocânter esquerdo PI esquerdo Restrição na r o t a ç ã o ilíaca
(desalinhamento unilateral) anterior esquerda mm[_
6. Trocânter direito PI direito Restrição na rotação ilíaca
(desalinhamento unilateral) anterior direita
7. Crista ilíaca esquerda A S esquerdo Restrição na rotação ilíaca
(desalinhamento unilateral) posterior esquerda
8. Crista ilíaca direita A S direita Restrição na rotação ilíaca
(desalinhamento unilateral) posterior direita

PI: p o s t e r i o r , inferior; A S : anterior, superior.

Quantificando os bloqueios como testes provocativos
Pós-anos de experiência clínica u t i l i z a n d o blocos acolchoa-
dos q u a l i t a t i v a m e n t e para testes provocativos, Cooperstein
& L i s i (2004) m o s t r a r a m ser possível quantificar a frequên-
cia e a m a g n i t u d e das possíveis respostas de pessoas u t i l i -
z a n d o u m a l g ô m e t r o de tecidos m o l e s , e m u m a p e q u e n a
população sintomática (dor menor o u i g u a l a 2 em u m a
escala n u m e r a l ) de 20 estudantes de q u i r o p r a x i a (Lisi et a l ,
2004). E m u m experimento, a l i n h a de base para o l i m i a r d o r -
pressão (PPT) f o i mensurada e m cada espinha ilíaca póstero-
s u p e r i o r (EIPS) e e m cada articulação facetaria lombossa-
cral. D e p o i s , m e d i ç õ e s r e p e t i d a s f o r a m realizadas a p ó s a
colocação dos blocos sob os participantes da pesquisa con-
f o r m e descrição nas p r i m e i r a s q u a t r o colunas da Tabela 8.1,
e naquela ordem exata (para maximizar a consistência d o
procedimento).
E m o u t r o e x p e r i m e n t o , o indivíduo era solicitado a i d e n -
tificar o m a i o r número de pontos de tensão d u r a n t e a aplica-
ção de u m a pressão de 8 k g , c o n f o r m e medição e aplicação
de u m algômetro através d o polegar d o e x a m i n a d o r , p o n -
t u a n d o a tensão de 0 a 10 e m u m a escala numérica. Então, da
mesma f o r m a que anteriormente, as medições f o r a m feitas
c o m os blocos, nas mesmas q u a t r o posições de b l o q u e i o pre-
viamente descritas, e na mesma o r d e m .
Apesar de u m a variedade de respostas ter sido o b t i d a , a
m a i o r parte p o d e r i a ser classificada como falhas e m u m a das
três seguintes categorias:
1. Não-responsivos: n e n h u m a das posições de b l o q u e i o
m u d o u o PPT.
2. Responsivos coerentes: pelo menos u m a das posições de
b l o q u e i o r e d u z i u o u a u m e n t o u a dor o u a tensão,
enquanto a posição de bloqueio oposta apresentou-se
sem efeito o u c o m o efeito oposto.
3. Responsivos paradoxais: tanto a posição de b l o q u e i o
q u a n t o a posição oposta de b l o q u e i o a u m e n t a r a m o u
diminuíram a d o r o u tensão.
Responsivos coerentes f o r a m d e f i n i d o s t a n t o c o m o
sendo u m responsivo forte naqueles cuja d o r o u tensão f o i
a u m e n t a d a e m u m a posição de b l o q u e i o , o u c o m u m res-
p o n s i v o fraco naqueles cuja d o r o u tensão f o i tanto a u m e n -
tada o u diminuída e m u m a posição de b l o q u e i o , e não afe-
tada pela posição de bloqueio oposta.
Apesar disto não ter sido antecipado, m u i t o s dos p a r t i c i -
pantes d o p r i m e i r o experimento, n o q u a l cada u m dos qua-
tro diferentes pontos de monitorização f o i verificados antes
e após os q u a t r o padrões de colocação de bloqueios, apre-
sentaram u m a diminuição completa de seus PPTs. Isto resul-
t o u aparentemente de u m n ú m e r o excessivo de m e n s u r a -
ções feitas. A s s i m , independente das suas outras respostas
ao b l o q u e i o , este p r o t o c o l o f o i c o n s i d e r a d o c o m o sendo
 Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento
m u i t o i n v a s i v o e, p o r t a n t o , inaceitável, e os dados não f o r a m
discutidos nesta descrição d o estudo.
Comente u m dos 20 indivíduos n o segundo protocolo, n o
qual somente um ponto de monitorização f o i avaliado,
demonstrou diminuição da PPT. Desta f o r m a , este segundo
método é preferível. Onze indivíduos (55%) d e m o n s t r a r a m
uma resposta coerente (três responsivos fortes, oito responsi-
vos fracos), sete (35%) demonstraram u m padrão paradoxal
de resposta, e dois (10%) eramnão-responsivos. C o m p a r a n d o
a linha de base das avaliações pós-bloqueio, cinco indivíduos
mostraram u m a diminuição na tensão, u m m o s t r o u aumento
na tensão, e 14 não apresentaram modificação.
N o caso dos responsivos fortes, f o i concluído que existem
indicações m u i t o claras de c o m o p r o c e d e r c l i n i c a m e n t e ,
c o m bloqueios, o u outros procedimentos de direcionamento
consistentes. N o caso de responsivos fracos, apesar de haver
menor certeza na sugestão da abordagem clínica sugerida,
parece ser improvável que o paciente apresentará p i o r a caso
proceda de acordo c o m estes resultados, e é mais provável
que sejam melhorados e m vez de piorados. Os responsivos
fortes e f r a c o s c o n t a b i l i z a m e m conjunto mais da metade
dos pacientes, pelo menos na amostra dos participantes da
p e s q u i s a m i n i m a m e n t e s i n t o m á t i c o s . P o d e ser esperado
que este p e r c e n t u a l possa a u m e n t a r e m u m a p o p u l a ç ã o
mais sintomática.
Abordagem simplificada para os testes provocativos:
exame rápido
Tendo encontrado suporte q u a n t i t a t i v o para o uso dos b l o -
cos acolchoados p a r a os testes provocativos, usando tanto os
vetores diagonalmente quanto verticalmente aplicados, acre-
dita-se ser conveniente retornar para u m a abordagem mais
qualitativa e simples, u m a que c o n t r i b u a mais para a prática
c l í n i c a . E m v e z de m o n i t o r a r as mudanças e m u m p o n t o de
monitorização de tensão o u de dor, o paciente é agora solici-
tado a relatar qual das duas posições de b l o q u e i o é preferida
p o r ele, p r i m e i r o para o b l o q u e i o d i a g o n a l (colunas 1-2 da
T a b . 8.1) e, e n t ã o , p a r a o b l o q u e i o n o p l a n o s a g i t a l ( c o l u n a s
3-4 d a T a b . 8.1) ( F i g . 8.3).
Para que haja consistência, os processos de b l o q u e i o sem-
pre c o m e ç a m c o m b l o q u e i o alto esquerdo e b l o q u e i o baixo
direito; os blocos são, então, revezados (colunas 1-2, Tabela
8.1). Pergunta-se, e n t ã o , ao paciente q u a l p o s i ç ã o de b l o -
queio dentre essas duas é preferível. M u i t o poucos pacientes
pOSSUem a l g u m problema em entender a p e r g u n t a ; a m a i o -
ria responde r a p i d a m e n t e e sem erro. A p ó s a informação de
b l o q u e i o d i a g o n a l ser anotada, os bloqueios são testados de
f o r m a d u p l o - a l t o versus d u p l o - b a i x o (coluna 3 versus c o l u -
na 4, Tab. 8.1), e a preferência d o paciente para essas duas
posições de bloqueio é anotada. O tratamento é f i n a l m e n t e
prestado e é consistente c o m os resultados dos testes, con-
f o r m e descrito abaixo na seção de tratamento deste capítulo.
Os achados e m cada u m a das duas comparações p o d e m ser
separadamente a b o r d a d o s p o r duas i n t e r v e n ç õ e s , u t i l i -
z a n d o b l o q u e i o s o u de o u t r a f o r m a ; o u u m a i n t e r v e n ç ã o
179
simples pode ser planejada de f o r m a que satisfaça as prefe-
rências de p l a n o sagital e diagonal do paciente.
N o geral, o procedimento não é diferente do que ocorre
e m u m consultório o f t a l m o l ó g i c o q u a n d o ó c u l o s s ã o p r e s c r i -
tos. Por u m lado, há diversas medições que podem ser realiza-
das utilizando u m a variedade de equipamentos. E n t r e t a n t o ,
sempre se chega e m u m p o n t o e m que o oftalmologista fica
r e s u m i d o a duas lentes sugeridas, p e r g u n t a n d o ao paciente
" q u a l das duas lentes é mais confortável para ele"?
H á v á r i a s vantagens e m u t i l i z a r esta a b o r d a g e m de
exame r á p i d o , e m c o m p a r a ç ã o c o m o m é t o d o t r a d i c i o n a l
mais detalhado e n v o l v e n d o mudanças evocadas e m pontos
de tensão o u g a t i l h o preestabelecidos:
1. Pode existir mais d o que u m p o n t o de tensão óbvio.
Caso u m a posição de bloqueio exacerbe u m p o n t o de
tensão enquanto m e l h o r a outro, a informação de c o m o
tratar p o d e ser c o n f u n d i d a .
2. E m u m exame compreensivo, o paciente t e m de compa-
rar os níveis de d o r o u de tensão associados a quatro
diferentes posições de b l o q u e i o : d i a g o n a l 1 versus
d i a g o n a l 2 versus sagital 3 versus sagital 4. Apesar d o
paciente p o d e r comparar imediatamente u m a posição
de b l o q u e i o c o m a posição de b l o q u e i o prévia, é m u i t o
mais difícil comparar u m a posição de b l o q u e i o c o m a
posição anterior à p r e v i a m e n t e testada. A s s i m , não é
fácil comparar a terceira posição testada c o m a p r i m e i r a ,
n e m a quarta c o m a p r i m e i r a o u c o m a segunda. Por
comparação, n o exame rápido, o paciente compara a
d i a g o n a l 1 versus d i a g o n a l 2, e, então, o sagital 1 versus o
sagital 2.
3. Desde que o exame rápido exige menos t e m p o para a
inserção dos blocos, e menos t e m p o para obter a
informação, há menos o p o r t u n i d a d e para que a
condição d o paciente se torne alterada pelo
p r o c e d i m e n t o de provocação.
4. Desde que o b l o q u e i o e o desbloqueio repetitivos
d u r a n t e a avaliação p o d e m p r o d u z i r modificações
terapêuticas ou exacerbantes no paciente, o rápido
exame, n o qual se u t i l i z a m menos posições de teste do
que n o protocolo de exame o r i g i n a l mais detalhado, é
menos provável de alterar a condição clínica sendo
avaliada.
Bloqueio lombar provocativo
Cooperstein felizmente descobriu acidentalmente que colo-
car os blocos debaixo da coluna l o m b a r de u m paciente d e i -
tado e m s u p i n o , até a região l o m b a r baixa, p o d e r i a causar
u m a redução na d o r l o m b a r e p a r t i c u l a r m e n t e na d o r i r r a -
d i a d a para m e m b r o i n f e r i o r (Cooperstein & L i s i , 2000) (isto
é d i s c u t i d o à frente na seção de tratamento deste capítulo).
De vez e m q u a n d o , u m a u m e n t o dramático n o levantar da
p e r n a estendida t e m s i d o o b s e r v a d o d u r a n t e a colocação
dos blocos, e isto é atribuído c o m o u m sinal de prognóstico
favorável. Pode parecer que o b l o q u e i o da c o l u n a l o m b a r
 CAPÍTULO O I T O
180 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Caso o padrão
esquerdo melhore
enquanto o padrão
direito é agravado,
o paciente é um
responsivo forte, e o
tratamento é
determinado.

4
Tratar a torção.

Mesa de drop, manipulação vertebral, bloqueio

flexão-descompressão, ajustamento instrumental.

Tratar a falha postural para o plano sagital.

Caso o padrão
esquerdo melhore
enquanto o padrão
direito é agravado, o
paciente é um
responsivo forte, e o
tratamento é
determinado.

3 I ^ÊÊÊÊÊKÊ
Figura 8.3 Protocolo de bloqueio diagnóstico, exame rápido.

(Fig. 8.4) s i m u l a o p r o t o c o l o de preferência d i r e c i o n a l de m a n u a l ; o u elaborar u m a abordagem reabilitadora; o u a p l i -

Mackenzie (Cap. 9), e as implicações são paralelas.
Conclusões sobre os testes provocativos utilizando os
blocos acolchoados
R e s u m i n d o : blocos acolchoados (blocos), ao l a d o d o seu
valor n o tratamento de pacientes, p o d e m ser utilizados para
gerar informação diagnostica, b e m c o m o oferecer u m proce-
d i m e n t o que é s o m a d o aos testes ortopédicos mecanicamente
assistidos. Seguindo-se a isto, o clínico deve d e c i d i r se v a i
proceder simplesmente d e i x a n d o o paciente deitado sobre
os blocos p o r u m i n t e r v a l o de t e m p o ; aplicar u m a m a n o b r a
de m a n i p u l a ç ã o (thrust), c o m o u sem a utilização de u m a
mesa de " d r o p " ; tratar usando u m i n s t r u m e n t o percussivo
car a l g u m o u t r o m e i o mecânico consistente.
O agravamento e/ou a m e l h o r a dos sintomas q u a n d o as
articulações estão estressadas e m certa posição não somente
i d e n t i f i c a quais articulações estão m a i s a c o m e t i d a s , mas
sugere vetores a p r o p r i a d o s de t r a t a m e n t o . Caso os blocos
acolchoados sejam p o s i c i o n a d o s d e b a i x o d o paciente de
f o r m a a aumentar os sintomas locais, isto é u m a evidência
i m p o r t a n t e de que o paciente não deve ser ajustado ( m a n i -
p u l a d o ) neste padrão. Caso os blocos acolchoados m e l h o -
r e m os sintomas, u m a abordagem de tratamento a p r o p r i a d a
é instantaneamente identificada.
Isto p o d e ser considerado u m a a b o r d a g e m "caixa-preta"
para t r a t a r o paciente. Testes p r o v o c a t i v o s s i m p l e s m e n t e
 Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento
Figura S.4 Bloqueio lombar.
identificam vetores que são p r o v a v e l m e n t e c l i n i c a m e n t e
úteis, c o m respeito à região lombopélvica como u m a "caixa-
p r e t a " : os blocos acolchoados p r o v ê e m informação para a
caixa, e a resposta d o paciente representa a informação de
saída da caixa. N ã o baseia-se e m obter u m a listagem mecâ-
nica específica. Está mais baseado na intuição clínica de que
u m a posição de pré-ajustamento c o r p o r a l que m e l h o r a a d o r
de o r i g e m mecânica apresenta m a i o r p r o b a b i l i d a d e de ofe-
recer subsídios para u m b o m clínico e p r e v e n i r o agrava-
mento de sintomas d o que o padrão oposto.
C o m o todos os clínicos sabem, a manobra de exame final -
seguindo a palpação estática e o m o v i m e n t o , análise de raios
X, verificação de m e m b r o s inferiores etc. - é uma preparação
para o paciente, antes de i n t r o d u z i r a força de tratamento. Este
teste ortopédico é somado a u m a mudança na anulação mecâ-
nica que nos impede de não ver a floresta para as árvores. Caso
o paciente trema, fique tensionado, torne-se apreensivo, o u
até mesmo reclame à m e d i d a que o praticante começa a apli-
car a tensão pré-ajustamento, existe b o m m o t i v o para esperar
u m m a u resultado. Verdade, u m ajuste forçado p o d e ser
capaz de vencer a resistência d o paciente, mas a qual preço? O
melhor ajustamento nao resulta na aplicação de u m a força
irresistível, mas de u m praticante que encontre a m e l h o r
maneira de m i n i m i z a r a resistência do paciente. Os bloqueios
diagnósticos d e v e r i a m ser vistos como u m teste ortopédico
desenhado para clarear o caminho.
Testes de bloqueio podem sugerir uma relação
ou diagnósticos estruturais
Já f o i observado que testes p r o v o c a t i v o s c o m blocos acol-
choados não precisam p r o d u z i r " r e l a ç õ e s " , c o m o elas são
chamadas na q u i r o p r a x i a , o u diagnósticos mecânicos como
181
eles são chamados na osteopatia o u fisioterapia. Dito isto,
u m estudo simples foi elaborado para observar se as prefe-
rências de bloqueio d o pacientes são associadas à torção pél-
vica ( C o o p e r s t e i n et a l . , 2004a). F o i o b s e r v a d o d e n t r e os
pacientes iniciais aqueles e m que se acreditava possuir tor-
ção pélvica através da palpação de EIPSs na posição sentada,
u s a n d o u m m é t o d o baseado na d e s c r i ç ã o de L a v a n g i e
(Cooperstein, 2004; Lavangie, 1999). U m e x a m i n a d o r sem a
informação dos testes de torção r e a l i z o u u m teste provoca-
t i v o de b l o q u e i o diagonal. Os dados na Tabela 8.2 m o s t r a m
u m a forte tendência (kappa = 0,79, P < 0,001) para pacientes
j u l g a d o s c o m o apresentando p a d r ã o de torção p o s t e r i o r
d i r e i t o e a n t e r i o r esquerdo p r e f e r i r e m ser b l o q u e a d o s de
f o r m a a c o r r i g i r aquele p a d r ã o , e vice-versa (Os dados na
tabela i n c l u e m mais indivíduos d o que os estudos reporta-
dos mais preliminares (Cooperstein et al., 2004a).
Dessa f o r m a , apesar dos testes provocativos n ã o precisa-
r e m levar a u m diagnóstico a n a t ó m i c o c o m o o b j e t i v o de
sugestão de vetores de tratamento, resultados iniciais deste
estudo sugerem que p o d e haver a obtenção de tal diagnós-
tico. E m b o r a o que t e m sido estudado seja u m procedimento
diagnóstico, mais d o que u m procedimento de tratamento,
os resultados sugerem que p o d e r i a haver u m m e l h o r resul-
tado de tratamento baseado n o diagnóstico mecânico, neste
caso, de torção pélvica de u m a direção específica. D a d a a
escassez de informações relacionando o diagnóstico mecâ-
nico e os resultados de tratamento quiroprático, ao contrário
da imensidão e m fisioterapia, graças a M c k e n z i e et al. isto
pode ser significante.
Biocos acolchoados como tratamento
Antes de endereçar as bases históricas e a clarificação con-
t e m p o r â n e a n a q u a l os blocos acolchoados são utilizados
para propósito de tratamento, alguns cenários clínicos típi-
cos e m que eles, b e m como outros métodos de tratamento de
forças suaves, parecem preferidos com relação a métodos de
tratamentos mais invasivos merecem comentários.
Tabela 8.2 Preferências de bloqueio e achados de
torção pélvica
Palpação d a E I P S / PI Direita PI E s q u e r d a
preferência d e bloqueio
Bloqueio PI direito 14 1
preferido
Bloqueio PI esquerdo 1 6
preferido
 182 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
Tratar c o m blocos acolchoados p o d e ser classificado
c o m o u m t i p o de mobilização, e m que forças suaves são u t i -
lizadas. Difere das mobilizações mais tradicionais e m que o
tratamento é assistido pelos blocos. Apesar dos méritos rela-
t i v o s , e m situações clínicas particulares, da manipulação e
outros tratamentos versus mobilização bloco-assistida não
serem o objetivo deste capítulo, as evidências sugerem que
e m situações clínicas similares ambas são seguras e efetivas.
Dessa f o r m a , poderia ser razoável, d o p o n t o de vista baseado
em evidências, utilizar u m a o u a outra, dependendo das par-
ticularidades do caso.
C o m u m o u a m b o s os blocos p o s i c i o n a d o s d e b a i x o na
posição p r o n a , o p r a t i c a n t e p o d e , s i m p l e s m e n t e , p e r m i t i r
que o paciente repouse sobre os blocos e p e r m i t i r que a gra-
v i d a d e execute seu papel. O u , o praticante p o d e tentar ace-
lerar o processo o u i n t r o d u z i r m a i s m o v i m e n t o a r t i c u l a r
fazendo o b o m b e a m e n t o nas articulações sacroilíacas (SI),
através da aplicação de thrusts oscilatórios repetitivos e sua-
ves na EIPS e no ísquio, mas n ã o n o próprio bloco. Apesar
deste c a p í t u l o e n f a t i z a r u m a f o r m a t i p i c a m e n t e de baixa
força para utilização dos blocos, eles t a m b é m p o d e m ser u t i -
lizados como fulcro para auxiliar o thrust H L V A . C o m o o u t r a
possibilidade manipulatória, o praticante p o d e u t i l i z a r u m a
mesa de drop-table para executar o thrust, c o m u m o u d o i s
blocos n o local.
O n d e falta evidência, o uso criterioso da m e l h o r aborda-
gem prática p e r m i t e ao clínico escolher m é t o d o s de t r a t a -
m e n t o ao m e n o s p a r c i a l m e n t e baseados e m preferências
i n d i v i d u a i s , d o m é d i c o e d o paciente. E m b o r a e m m u i t o s
casos nós, c o m o quiropratas, somos perfeitamente confortá-
veis ao u t i l i z a r a manipulação, que t e m recebido respeito e m
u m a variedade de trabalhos ( H a l d e m a n et al., 1993; Shekelle
et al., 1991a, 1991b, 1992a, 1992b) existem certas situações clí-
nicas na q u a l a manipulação é a menos preferida. Estas são
indicadas na Tabela 8.3
Blocos acolchoados em SOT
N o b l o q u e i o p é l v i c o , a i n t e r v e n ç ã o m e c â n i c a é realizada
através da g r a v i d a d e sendo aplicada através de u m f u l c r o
assimetricamente posicionado, e, desta f o r m a , deve ser con-
s i d e r a d o u m m é t o d o de tratamento de b a i x a força, u m t i p o
Tabela 8.3 Indicações para bloqueio lombopélvico
Pacientes grandes ou p e s a d o s
Osteoporose
Resultado prévio ruim c o m HVLA
Resultado prévio b o m c o m bloqueios
O paciente tem m e d o de cavitação
Instabilidade sacroilíaca
Diagnóstico incerto
de m o b i l i z a ç ã o . A p l i c a ç ã o de b l o q u e i o s e m pacientes p o r
u m p e r í o d o p r o l o n g a d o de t e m p o p e r m i t e a l o n g a m e n t o
dos tecidos encurtados, relaxamento m u s c u l a r , e possível
correção de função neurológica aberrante. De acordo c o m
M a g n u s s o n et al. (1996), a a t i v i d a d e reflexa eletromiográ-
fica n ã o l i m i t a a a m p l i t u d e de m o v i m e n t o d u r a n t e alonga-
mentos lentos, e aumentos relacionados c o m t r e i n a m e n t o
da a m p l i t u d e de m o v i m e n t o r e s u l t a m d o a u m e n t o da tole-
rância d o paciente ao a l o n g a m e n t o ; eles n ã o r e s u l t a m de
modificações nas p r o p r i e d a d e s mecânicas o u viscoelásticas
do m ú s c u l o .
A n t e s de descrever o uso dos blocos acolchoados p e l o
a u t o r p a r a p r o p o s t a de t r a t a m e n t o , é v á l i d o reiterar que
Dejarnette, que f o i o p i o n e i r o e m sua utilização, e praticante
de SOT, que permanecem c o m o seus p r i n c i p a i s p r o p o n e n -
tes, não advoga a utilização exclusiva dos blocos para trata-
m e n t o de condições lombopélvicas. Dejarnette acreditava
que se os ilíacos p u d e s s e m ser e q u i l i b r a d o s u t i l i z a n d o os
blocos, então o sacro, localizado entre eles onde f o r m a parte
i n t e g r a l d a cadeia c i n e m á t i c a p é l v i c a , p o d e r i a , t a m b é m ,
a t i n g i r u m a p o s i ç ã o de e q u i l í b r i o , associada, d a m e s m a
f o r m a , ao equilíbrio c a b e ç a - c o l u n a ( D e C a m p , 1990,1994;
Heese, 1988). C o m o barómetro de quão i m p o r t a n t e os blocos
e r a m p a r a Dejarnette, ele u m a vez a f i r m o u que " 8 0 % de
todas as correções são conseguidas através d o uso dos b l o -
cos mecânicos de Dejarnette" (Dejarnette, 1977).
Entretanto, Dejarnette t a m b é m acreditava que a d i s f u n -
ção pélvica estava i n t i m a m e n t e relacionada c o m a disfunção
craniana. O t e r m o sacroccipital c o n f i r m a da ideia central da
SOT: se o sacro e o o c c i p i t a l e s t ã o e q u i l i b r a d o s , e n t ã o a
c o l u n a v e r t e b r a l entre eles p o d e f u n c i o n a r n o r m a l m e n t e ,
e l i m i n a n d o a necessidade percebida de u m praticante "ajus-
tar u m a vértebra da coluna t r a u m a t i c a m e n t e " (Dejarnette,
1982).
O complexo pélvico é declarado a realizar três tarefas:
1. O aspecto ligamentar posterior da articulação SI é
suporte.
2. O aspecto anterior fibroso da articulação SI f u n c i o n a no
mecanismo respiratório craniossacral.
3. O complexo pélvico deve p e r m i t i r função lombossacra
n o r m a l ( D e C a m p , 1992).
Acredita-se que a d i s f u n ç ã o pélvica t o r c i o n a l interfere
co m estas f u n ç õ e s , p r e d i s p o n d o e a g r a v a n d o d i s f u n ç õ e s
cranianas associadas. Deveria ser percebido que praticantes
de SOT a t r i b u e m m u i t a importância à visão controversa de
que estruturas cranianas são móveis e p o d e m a d q u i r i r dis-
funções que são relacionadas e corrigidas simultaneamente
com quadros de disfunção sacroilíaca. U m sacro hipermóvel
anterior p o d e r i a ser associado a u m a h i p o m o b i l i d a d e c o m -
pensatória ipsilateral e u m a h i p e r m o b i l i d a d e occipital con-
tralateral ( D e C a m p , 1990).
Praticantes de SOT têm forte preferência p o r u m a m o d i f i -
cação da pelve assistida p o r blocos ao thrust m a n u a l H L V A
 Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento
nas articulações sacroilíacas, e m que eles acreditam p r o d u z i r
mais m i c r o t r a u m a d o que supostamente solucionarem o p r o -
blema e m p r i m e i r o lugar. Apesar d o autor não c o m p a r t i l h a r
dessa visão, é u m a o p i n i ã o que t a m b é m f o i expressa p o r
K n u t s o n (2004), que d i z : " E m casos onde se suspeita de esti-
r a m e n t o das articulações sacroilíacas, baseado e m reações
neuromusculares apropriadas, manipulação de baixa inten-
sidade v i a blocos pélvicos é aconselhada", apesar de para seu
crédito ele adiciona: "Testar esta hipótese é recomendável".
Praticantes de SOT t a m b é m acreditam que o thrust m a n i -
p u l a t i v o e m posição lateral nos ilíacos "tenta m o v e r o osso
sem suportar o seu l a d o oposto...Os blocos são construídos
de f o r m a que eles c o r r i j a m o m o v i m e n t o r e s p i r a t ó r i o . "
(Dejarnette, 1983). Apesar deste capítulo não ser o local para
examinar criticamente o que significa " m o v i m e n t o respira-
t ó r i o " , é suficiente d i z e r que isto supostamente e n v o l v e a
coordenação entre os mecanismos respiratórios craniossa-
crais e sacroilíacos, c o n s i d e r a d o s (pela SOT) c o m o sendo
n o r m a l m e n t e conectados pelas m e m b r a n a s d u r a i s e p e l o
fluxo liquórico. De acordo c o m Getzoff (1990), o mecanismo
respiratório craniossacral (CSRM) é: " U m a combinação de
funções i n t e g r a d a s que s u p o r t a m , m a n t ê m e a m p l i a m o
desempenho d o sistema nervoso à m e d i d a que ele controla
funções c o r p o r a i s . " É d i t o , t a m b é m que o C S R M e n v o l v e :
m o v i m e n t o craniano, m o v i m e n t o sacral de suporte de peso,
tensão d u r a i , p u l s o e f l u x o de líquido cerebrospinhal, respi-
ração ventricular, e várias outras funções que se relacionam
c o m o d e s e n v o l v i m e n t o cranial (Getzoff, 1990).
Identificação de torção pélvica e tratamento em SOT
Ma SOT, pacientes são referidos p a r a u m a de três categorias,
cuja d e s c r i ç ã o d e t a l h a d a está acima das l i m i t a ç õ e s deste
c a p í t u l o . E s u f i c i e n t e d i z e r q u e p a c i e n t e s de Categoria I e I I I
são tratados e m p r o n o , enquanto pacientes Categoria I I são
b l o q u e a d o s n a p o s i ç ã o s u p i n a . A c r e d i t a - s e que os blocos
n ã o s o m e n t e c a u s e m u m a c o r r e ç ã o m a i s relaxada e fácil do
p o n t o de v i s t a d o paciente, mas t a m b é m c o n s t i t u e m u m a
e n o r m e i n o v a ç ã o e r g o n ó m i c a p a r a o t e r a p e u t a , cujo "esfor-
ço é p r i m a r i a m e n t e elevação dos blocos para posicioná-los"
i Dejarnette, 1983).
Os blocos são u t i l i z a d o s c o m o fulcros para c o r r i g i r a tor-
ção i n t r a p é l v i c a t a n t o na p o s i ç ã o de p r o n o q u a n t o na de
supino. Apesar de haver algumas visões diferentes entre os
praticantes, a evidência pela q u a l é possível identificar a tor-
ção pélvica e caracterizar sua direção é o b t i d a a t r a v é s de
exame v i s u a l , e verificação d o m e m b r o i n f e r i o r e m p r o n o .
Apesar de u m a d e s c r i ç ã o d e t a l h a d a de c o m o p r o c e d e r a
verificação perna-estiramento e m ambientes de q u i r o p r a -
xia, de osteopatia e de fisioterapia não p o d e r ser oferecida, é
seguro a f i r m a r que é c o m u m e n t e aceito que u m a perna curta
f u n c i o n a l i d e n t i f i c a o ilíaco p o s t e r i o r m e n t e r o d a d o , en-
quanto u m a perna longa f u n c i o n a l identifica u m ilíaco ante-
riormente r o d a d o (Cooperstein & L i s i , 2000).
É frequentemente d i t o (Cooperstein, 1993;Cooperstein&
Lisi, 2000) que u m a inclinação posterior d o ilíaco, e m t o r n o
183
de u m eixo ao r e d o r d a articulação sacroilíaca, t a m b é m
inclina para cima o q u a d r i l e t a m b é m cria u m a perna curta
f u n c i o n a l , c o m o p o d e ser observado n o teste da perna e m
p r o n o o u e m s u p i n o . Entretanto, tal m o d e l o , sendo correto,
poderia l u x a r a sínfise púbica, desde que ela t a m b é m preci-
saria oferecer acomodação de a p r o x i m a d a m e n t e o d o b r o d o
q u a d r i l (Fig. 8.5).
Cooperstein, e m u m a análise geométrica deste p r o b l e m a
(Cooperstein, 1993), elaborou u m m o d e l o diferente ( m u s c u -
lar) conectando a perna curta f u n c i o n a l a u m a rotação ilíaca
posterior. Este m o d e l o evoca m u s c u l a t u r a l o m b o s s a c r a l
h i p e r t ô n i c a d o l a d o d o osso ilíaco i n f e r i o r i z a d o , c r i a n d o
u m a perna curta f u n c i o n a l nas posições p r o n a e s u p i n a . A
F i g u r a 8.6 m o s t r a u m a crista ilíaca de p é d o l a d o d i r e i t o ,
h i p e r t o n i a p r e s u m í v e l d o l a d o d i r e i t o nos m ú s c u l o s q u a -
d r a d o l o m b a r e sacroespinhais, resultando e m u m a elevação
d o m e m b r o i n f e r i o r d i r e i t o na posição p r o n a , e, p o r t a n t o , a
criação de u m a perna curta f u n c i o n a l à direita.
Schneider (1993) oferece u m a explicação similar. Estudos
realizados u t i l i z a n d o u m n o v o aparato chamado de mesa de
fricção r e d u z i d a ( C o o p e r s t e i n & Jansen, 1996a; Jansen &
C o o p e r s t e i n , 1998) c o n f i r m a r a m a p e r n a c u r t a f u n c i o n a l
como u m a entidade t e m p o r a r i a m e n t e estável (Cooperstein
& Jansen, 1996a). Cooperstein a i n d a discute situações nas
quais o c o m p r i m e n t o anatómico desigual p o d e r i a c o n f u n -
d i r a interpretação deste efeito (Cooperstein, 2000), e descre-
v e u u m p r o c e d i m e n t o chamado de verificação compressiva
da perna e m que se acredita ser capaz de d i s t i n g u i r a perna
c u r t a f u n c i o n a l da a n a t ó m i c a ( C o o p e r s t e i n et a l . , 2003,
2004b).
Seja q u a l f o r a explicação suposta para a perna curta d o
lado d o ilíaco posterior e, p o r t a n t o , u m a perna longa f u n c i o -
n a l d o l a d o d o ilíaco anterior, ela segue 0 princípio de que
i d e n t i f i c a r o c o m p r i m e n t o f u n c i o n a l da p e r n a d e s i g u a l
p o d e r i a sugerir c o m o u m terapeuta p o d e r i a ter o paciente
d e i t a d o sobre os blocos, t a n t o e m p o s i ç ã o p r o n a quanto
supina. I n f e l i z m e n t e , a presença de c o m p r i m e n t o desigual
anatómico da perna, que alguns investigadores observaram
ser m u i t o c o m u m , é u m p r o b l e m a p r e o c u p a n t e . F r i b e r g
(1987), e m u m estudo a u t o r i z a d o , observou que a p r o x i m a -
damente 50% de u m a população assintomática, e que apro-
x i m a d a m e n t e 75% dos pacientes c o m d o r l o m b a r apresenta-
v a m desigualdade de c o m p r i m e n t o de m e m b r o s inferiores
de 5 m m o u mais. Tanto o c o m p r i m e n t o anatómico desigual
da perna precisaria ser descartado de f o r m a que os b l o c o s
p o d e r i a m ser usados de acordo c o m o l a d o da perna curta
( f u n c i o n a l ) , q u a n t o serem i n s e r i d o s sobre o paciente de
acordo c o m os resultados dos testes provocativos. C o m o os
blocos são utilizados para rodar os ossos ilíacos e m direções
opostas, é descrito na próxima seção deste capítulo, na mecâ-
nica do b l o q u e i o d i a g o n a l e m p r o n o e s u p i n o .
A mecânica do bloqueio diagonal em supino e em prono
É a m p l a m e n t e d i f u n d i d o entre os quiropráticos, i n c l u i n d o
os praticantes de SOT, que a torção pélvica ocorre e m t o r n o
 CAPÍTULO OITO
184 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

Figura 8.6 Modelo muscular da perna curta funcional no lado

do ilíaco inferior.

Figura 8.5 O modelo de subluxação comum que provoca

luxação da sínfise.

de u m eixo h o r i z o n t a l através d o acetábulo. U m a visão s i m i -

lar é encontrada nos trabalhos de fisioterapia ( M a n h e i m e r &
Lampe, 1984) e possivelmente na osteopatia. P a r t i n d o deste
p o n t o de vista, a correção da torção pélvica poderia perfeita-
mente e n v o l v e r o posicionamento d o paciente e m p r o n o o u
s u p i n o , e os blocos p o s i c i o n a d o s de t a l f o r m a a r o d a r os
ossos ilíacos e m direções opostas, ao redor de u m eixo h i p o -
t é t i c o a c e t a b u l a r (Fig. 8.7).
S e g u i n d o esta l ó g i c a , a F i g u r a 8.8 m o s t r a u m paciente e m
p r o n o c o m u m bloco alto à direita (debaixo da espinha ilíaca
e E I A I ) , de f o r m a a causar rotação posterior d o ilíaco direito,
e u m b l o c o b a i x o esquerdo (debaixo da área trocantérica), Perceba o
para provocar a rotação anterior d o ilíaco esquerdo. desalinhamento
A F i g u r a 8.9 mostra u m paciente e m s u p i n o c o m u m bloco
da sínfise
alto d i r e i t o (debaixo da crista ilíaca e da EIPS) de f o r m a a
Figura 8.7 Torção pélvica assumindo um eixo acetabular de
provocar rotação anterior do ilíaco d i r e i t o , e u m bloco baixo
rotação.
esquerdo (debaixo da área trocantérica e da área isquiática),
para prOVOCar rotação posterior do ilíaco esquerdo. Dessa
f o r m a , a mesma listagem d i a g o n a l pode ser c o r r i g i d a u t i l i -
zando tanto o posicionamento em supino quanto prono, provável localização da torção pélvica (Fig. 8.10). Apesar dele
apesar de existirem algumas diferenças na mecânica geral, ter chegado à m e s m a c o n c l u s ã o p o r diferentes meios,
como d i s c u t i d o a seguir. H i l d e b r a n d t (1985) a r g u m e n t o u o m e s m o p o n t o na q u i r o -
Infelizmente, estes mecanismos pélvicos são improváveis praxia, da mesma f o r m a como fez B o u r d i l l o n na osteopatia
de acontecer c o m o descrito e d e m o n s t r a d o na F i g u r a 8.7, ( B o u r d i l l o n & Day, 1987). N o bloqueio e m p r o n o , apesar de o
desde que a sínfise púbica poderia ser luxada. A despeito da bloco acolchoado alto debaixo da área da crista e da E I A S
p o p u l a r i d a d e da visão d o eixo acetabular para a torção pél- pudesse verdadeiramente balançar o ilíaco, e m t o r n o d o eixo
vica, pesquisadores desde, p e l o menos, 1936 ( P i t k i n & da sínfise, o bloco baixo sob a área trocantérica não poderia
Pheasant, 1936) têm considerado a sínfise púbica como mais criar a rotação anterior desejada, u m a vez que o bloco está
 Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento
Figura 8.8 Bloqueio diagonal em prono, com bloco alto direito
e bloco baixo esquerdo.
Figura 8.9 Bloqueio diagonal em supino, com bloco alto direito
s bloco baixo esquerdo.
p r ó x i m o a o p o n t o de p i v ô da sínfise. (Considerações simila-
res aplicam-se ao b l o q u e i o e m s u p i n o : o bloco alto poderia
causar rotação anterior d o ilíaco, mas o bloco baixo não pode-
ria p r o d u z i r rotação ilíaca posterior.)
N a d a disto i m p l i c a que o b l o q u e i o d i a g o n a l seja ineficaz,
mas sugere que o i m p a c t o mecânico de tal b l o q u e i o precisa
Ser mais investigado, sob visão completa d o conhecimento
contemporâneo da mecânica da torção pélvica. Esta análise
também sugere que se o objetivo p r i n c i p a l de tratamento é
criar rotação anterior d o osso ilíaco, digamos que, p o r q u e a
articulação sacroilíaca ipsilateral parece fixada, então o blo-
queio e m s u p i n o é preferível; enquanto que, caso o objetivo
primário seja criar u m a rotação posterior d o ilíaco, então a
posição e m p r o n o é p r o v a v e l m e n t e a mais indicada. A dis-
cussão adiante oferece, ainda, outra consideração afetando
a escolha entre b l o q u e i o p r o n o e s u p i n o , tendo a ver c o m a
m o b i l i d a d e articular sacroilíaca.
185
Apesar da visão d o eixo acetabular para a rotação pélvica
ser considerada imprecisa pelo autor, os diferentes efeitos
d o b l o q u e i o e m s u p i n o e p r o n o precisam ser considerados, a
análise dos quais parece ser basicamente eixo-dependente
(Figs. 8.11Ae B). Apesar de se esperar que os bloqueios pél-
vicos s u p i n o e p r o n o sejam capazes de r e d u z i r a torção pél-
vica, a mecânica pode ser u m pouco diferente.
• Bloqueio e m p r o n o , p o r elevação dos ossos ilíacos c o m
relação ao sacro, simultaneamente estira as articulações
sacroilíacas (Cooperstein, 1996).
• Bloqueio e m s u p i n o , p o r elevação dos ossos ilíacos e m
relação ao sacro, a p r o x i m a simultaneamente as
articulações sacroilíacas (Cooperstein, 1996; Getzoff,
1999).
Praticantes terão que decidir se, além da redução da tor-
ção pélvica (ou pelo menos bloquear de acordo c o m os testes
provocativos), existe o u t r o objetivo terapêutico da m o b i l i z a -
ção (aumento d o m o v i m e n t o ) nas articulações sacroilíacas
usando b l o q u e i o e m p r o n o ; o u estabilizando as articulações
sacroilíacas, u t i l i z a n d o b l o q u e i o e m s u p i n o . P a r t i n d o deste
p o n t o de vista, o candidato apropriado para u m bloqueio em
s u p i n o seria u m a m u l h e r , j o v e m , g r á v i d a o u n a f a s e p ó s -
parto. O u t r o s candidatos seriam pacientes hipermóveis de
ambos os sexos, i n c l u i n d o casos congénitos, c o m o na sín-
d r o m e de Ehlers-Danlos.
De acordo c o m praticantes de SOT, o paciente é m a n t i d o
sobre os blocos p o r d o i s m i n u t o s o u m e n o s q u a n d o e m
supino, e frequentemente p o r períodos mais longos q u a n d o
em p r o n o . Q u a n d o p e r g u n t a d o " p o r que dois m i n u t o s ? " u m
quiroprático que ensina SOT u m a vez a f i r m o u e m u m a nota
pessoal que: "existem vários relatos de pacientes sofrendo
combustão espontânea q u a n d o deixados e m s u p i n o sobre
os blocos p o r m a i s de dois m i n u t o s " . E m b o r a certamente
d u v i d e m o s d i s t o , reconhecemos que a a p r o x i m a ç ã o das
articulações sacroilíacas d u r a n t e o b l o q u e i o e m s u p i n o é
p r o v a v e l m e n t e desconfortável para vários pacientes e m u m
e s p a ç o r e l a t i v a m e n t e c u r t o de t e m p o . O único limite de
t e m p o i m p o r t a n t e para o b l o q u e i o em p r o n o é q u a n t o tempo
o praticante t e m disponível, apesar de u m a cinco m i n u t o s
fazerem s e n t i d o a p a r t i r d o que sabemos sobre a p r o p r i e -
dade de estiramento dos tecidos moles. Leva u m t e m p o para
o estiramento iniciar, e u m p o u c o mais de estiramento é pos-
sível após poucos m i n u t o s . Além dos resultados dos testes
provocativos, o u t r o critériopara bloqueios desta f o r m a seria
i n c l u i r testes que d e t e r m i n e m a presença e a direção da tor-
ção pélvica (Cooperstein, 2004) o u restrição de m o v i m e n t o
(Cooperstein & Lisi, 2000).
Bloqueio no plano sagital
O bloqueio e m prono no plano sagital aborda as listagens pos-
turais c o m u m e n t e conhecidas na q u i r o p r a x i a c o m o ílio
" d u p l o P I " (PI = posterior, inferior) e ílio e m d u p l o A S (AS =
anterior, superior). Estas listagens, e m u m a primeira análise,
p o d e m parecer referir-se à disfunção sacroilíaca, desde que
 CAPITULO O I T O
186 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
Eixo de rotação na sínfise púbica
em t e r m i n o l o g i a t r a d i c i o n a l quiroprática, listagens PI e AS
unilaterais referem-se a rotações ilíacas envolvendo as articu-
lações sacroilíacas. Entretanto, as listagens d u p l o PI e d u p l o
A S , n a v e r d a d e , sugerem distorção p o s t u r a l lombopélvica: a
tão chamada d u p l o P I soma-se à hipolordose lombopélvica, e
o d u p l o AS à hiperlordose lombopélvica (Clemen, 1983).
Apesar da ligação entre a má-postura e a l o m b a l g i a não
parecer ser tão forte quanto é amplamente d i f u n d i d o (Scannell
& M c G i l l , 2003; T u z u n et al., 1999; W i d h e , 2001), alguns pes-
A Bloqueio n o p l a n o sagital t a m b é m pode ser realizado na
Articulação SI afastada
B Bloqueio lombar
Figura 8.11 (A) Mecanismo de bloqueio em supino.
(B) Mecanismo de bloqueio em prono.
Figura 8.10 Torção pélvica sobre a sínfise púbica.
quisadores c o n t i n u a m a sustentar tal conceito de que a h i p o -
lordose lombopélvica e a hiperlordose são frequentemente
fatores c o n t r i b u i n t e s p a r a a l o m b a l g i a e outras síndromes
dolorosas ( E v i c k & Yucel, 2003; H a r r i s o n e t a l . 2 0 0 2 ) .
Paradoxalmente, m e s m o q u a n d o estudos f a l h a m e m encon-
trar u m a relação i m p o r t a n t e entre a postura e a dor, é sempre
o caso de que a m e l h o r a da p o s t u r a r e d u z a d o r (Fann, 2002;
Kuchera, 1997).
Q u a n d o os testes provocativos i n d i c a m a preferência d o
paciente p o r flexão l o m b o p é l v i c a , os blocos são i n s e r i d o s
bilateralmente sob área da EIAS na posição p r o n a (Fig. 8.12).
Além dos resultados dos testes provocativos, o u t r o critérios
para o bloqueio e m flexão seriam a restrição e m flexão ante-
rior, d o r na extensão como v i s t o n o teste de K e m p o u testes
ortopédicos similares que c r i e m extensão lombar. Q u a n d o
os testes p r o v o c a t i v o s , e/ou outros testes ortopédicos, i n d i -
cam a preferência d o paciente para extensão lombopélvica,
os blocos são inseridos bilateralmente sob o ísquio na p o s i -
ção de p r o n o (Fig. 8.13).
posição supina, u t i l i z a n d o blocos baixos bilaterais para pro-
vocar flexão lombopélvica (Fig. 8.14), o u blocos altos bilate-
rais para p r o v o c a r extensão lombopélvica (Fig. 8.15). D i t o
isto, o b l o q u e i o e m p r o n o é p r e f e r i d o p e l o a u t o r p o r q u e
nesta p o s i ç ã o e x i s t e a c e s s o p a r a a m u s c u l a t u r a paraverte-
b r a l e outros tecidos moles enquanto o paciente recebe o tra-
tamento c o m os blocos. Isto p e r m i t e que tratamento auxiliar
simultâneo seja oferecido: compressão isquêmica de trigger-
points, massagem, a l o n g a m e n t o passivo, e a p l i c a ç ã o de
m o d a l i d a d e s fisioterapêuticas na região lombar.
U m tanto acidentalmente, Cooperstein descobriu o v a l o r do
b l o q u e i o l o m b a r (Fig. 8.4). U m d i a , m u i t o s anos atrás, u m
 Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento
Figura 8.12 Bloqueio pélvico em flexão na posição prona para
hiperlordose lombopélvica.
Figura 8.13 Bloqueio pélvico em extensão na posição prona
para h i p o l o r d o s e l o m b o p é l v i c a .
paciente f o i encaminhado a seu consultório p o r amigos, dei-
t a d o e m u m a picape. Este paciente, que exibia o clássico
c o m p o r t a m e n t o de u m paciente c o m hérnia de disco lombar,
não p o d i a permanecer sentado d u r a n t e a anamnese. Por-
tanto, ele foi colocado na posição o menos desconfortável
p o s s í v e l p a r a ele, e m s u p i n o c o m os joelhos f l e x i o n a d o s .
Pouco depois, blocos f o r a m inseridos debaixo d o paciente,
e m u m padrão diagonal sugerido p o r análise SOT. C h a m a d o
momentaneamente para fora da sala de tratamento, e m seu
r e t o r n o , C o o p e r s t e i n e n c o n t r o u o paciente v i s i v e l m e n t e
mais confortável: " E u não sei o que o senhor fez c o m i g o , mas
isto é o m e l h o r que eu m e senti e m dois dias...mas você colo-
cou estas coisas debaixo de m i m de f o r m a torta e eu tive que
a r r u m á - l a s " . O paciente estava d e i t a d o e m s u p i n o c o m
ambos os blocos sob a região l o m b a r média. A elevação da
187
9MMHHMMHMHHHHHHHHHPI
Figura 8.14 Bloqueio pélvico em flexão na posição supina para
hiperlordose lombopélvica.
Figura 8.15 Bloqueio pélvico em flexão na posição prona para
hipolordose lombopélvica.
perna estendida estava dramaticamente m e l h o r c o m os b l o -
cos naquele local.
O fisioterapeuta R o b i n M c k e n z i e conta u m a história
s i m i l a r ( M c K e n z i e , 1981), exceto q u e seu paciente p e d i u
p a r a d e i t a r e m Uma cama de h o s p i t a l c o m a p a r t e t o r á c i c a
elevada, i n e x p l i c a v e l m e n t e ele d e i t a e m p r o n o , de f o r m a
a estender sua l o m b a r . Isto e v e n t u a l m e n t e l e v o u ao M é -
t o d o M c K e n z i e de t r a t a m e n t o p a r a c o n d i ç õ e s d a c o l u n a
vertebral, especialmente da coluna lombar, que tem
t i d o u m i m p a c t o d r a m á t i c o especialmente na área da
fisioterapia.
Jones (1981), o elaborador d o strain/counterstrain, conta
u m a história m u i t o s i m i l a r de, acidentalmente, descobrir os
benefícios da liberação posicionai e m alguém c o m l o m b a l -
gia aguda.
 CAPÍTULO OITO
188 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio da Dor
O b l o q u e i o l o m b a r parece p r o d u z i r relaxamento da m u s -
CUhtlin lombar, primariamente d o q u a d r a d o lombar e d o
sacroespinhal, p o r a p r o x i m a ç ã o das suas origens e inser-
ções. A m e l h o r a f r e q u e n t e n a e l e v a ç ã o da p e r n a esticada,
pelo menos enquanto os blocos estão posicionados, p o d e ser
r e s u l t a d o d a d i m i n u i ç ã o de reflexos de estiramentos nos
músculos lombares que, de o u t r a f o r m a , p o d e r i a m r e d u z i r a
elevação da perna esticada. O b l o q u e i o l o m b a r é associado à
versão e m s u p i n o d o teste ortopédico p r o v o c a t i v o para d o r
de M c K e n z i e (McKenzie, 1981). N ã o é sabido se este m é t o d o
obtém os mesmos, menores o u maiores resultados clínicos
em comparação c o m o m é t o d o e m p r o n o de M c K e n z i e , que
tem sido m o s t r a d o efetivo e seguro para pacientes mostra-
r e m preferências d i r e c i o n a i s ( D o n e l s o n et a l . , 1991,1997;
D o n e l s o n & M c K e n z i e , 1992).
Bloqueio lombar, diagonal e no plano sagital
não mutuamente exclusivos
Cada b l o q u e i o p r o v o c a t i v o , d i a g o n a l , n o p l a n o sagital e
l o m b a r oferece i n d i c a ç õ e s p a r a t r a t a m e n t o , e os vetores
sugeridos não são m u t u a m e n t e exclusivos. Dessa f o r m a , u m
paciente que recebe u m b l o q u e i o d i a g o n a l p o d e , também,
receber b l o q u e i o l o m b a r e/ou n o p l a n o sagital d u r a n t e a
mesma visita ao consultório. U m praticante nunca precisa
decidir, p o r exemplo, se o paciente possui u m ílio posterior
o u u m a hiperlordose lombopélvica o u u m a coluna l o m b a r
que p o d e r i a beneficiar-se mais da extensão. Cada indicação
pode ser separadamente endereçada p o r sua própria inter-
venção específica, i n c l u i n d o , mas não l i m i t a d a aos p r o c e d i -
mentos de b l o q u e i o .
Resultados dos estudos sobre blocos
acolchoados
O autor não está ciente dos resultados dos estudos, rigorosos
o u de o u t r a f o r m a , c o m p a r a n d o o uso de blocos acolchoados
com qualquer o u t r a f o r m a de tratamento, i n c l u i n d o o não-
t r a t a m e n t o . E x i s t e m a l g u n s relatos de casos descrevendo
pacientes sendo tratados c o m p r o c e d i m e n t o s de b l o q u e i o ,
mas e m todos os casos outros tipos de tratamento (frequen-
temente craniano) t a m b é m f o r a m aplicados, não d e i x a n d o
certeza sobre q u a l tratamento se beneficia precisamente d o
USO de blocos. D i t o isto, alguns estudos merecem ser citados.
E s t u d o 1 C o o k & Rasmussen (1992), e m u m a r t i g o u m
tanto esotérico, r e l a t o u o t r a t a m e n t o de fibróides u t e r i n o s
em d o i s casos crónicos u t i l i z a n d o m é t o d o m a n u a l conhe-
cido como " t o t a l mesenteric a p r o n " , e m conjunto c o m ajus-
tamentos quiropráticos SOT. Apesar dos autores reconhece-
rem que f o i difícil d e t e r m i n a r q u a l dos procedimentos u t i l i -
zados obteve o m a i o r i m p a c t o , eles p e r c e b e r a m que n ã o
havia dúvidas que a manipulação visceral obteve, de fato,
u m i m p a c t o benéfico neste caso.
Estudo 2 Richards et al. (1989,1990) reportaram o caso dc
dois pacientes c o m h é r n i a de disco e neuropatia ciática
documentadas que f o r a m t r a t a d o s c o m u m a v a r i e d a d e d e
m é t o d o s , i n c l u i n d o i n s t r u m e n t o de ajuste a t i v a d o r ( A A I ) ,
b l o q u e i o p é l v i c o , corrente g a l v â n i c a de alta v o l t a g e m , e
exercício. Tomografias c o m p u t a d o r i z a d a s de acompanha-
mento m o s t r a r a m resolução completa da herniação e m u m
caso, e redução n o o u t r o . Os pacientes apresentaram r e d u -
ção marcante na d o r e u m a u m e n t o de suas atividades f u n -
cionais. O m o d e l o de pesquisa não p e r m i t i u a t r i b u i r u t i l i -
dade clínica para qualquer dos componentes d o p r o t o c o l o ,
mas os autores c o n c l u í r a m que " r e s u l t a d o s favoráveis d o
paciente são encorajadores".
Estudo 3 Hospers (1992) relata u m estudo de caso e n v o l -
v e n d o u m estudante de q u i r o p r a x i a que sofria de cefaléia
crónica, e que f o i s u b m e t i d o à eletroencefalografia c o m p u t a -
dorizada (CEEG) antes e após o tratamento da subluxação de
Categoria I I . M a p a s c o l o r i d o s d o cérebro o b t i d o s 10 a 60
m i n u t o s após o t r a t a m e n t o m o s t r a r a m n o r m a l i z a ç ã o dos
espectros de frequências de pré-ajustamento n o cérebro. E m
u m r e s u m o aparentemente exagerado referente ao n = 1 ,
estudo não-controlado, o investigador c o n c l u i que "a sublu-
xação e m u m m e m b r o r e m o t o d o m e c a n i s m o de bombea-
m e n t o craniossacral, especificamente u n i l a t e r a l m e n t e n a
articulação sacroilíaca, pode i n d u z i r u m espectro de frequên-
cia a n o r m a l da a t i v i d a d e cerebral cortical, que p o d e retornar
a valores n o r m a t i v o s q u a n d o a subluxação é r e m o v i d a " .
Estudo 4 G r e g o r y (1993) apresenta o caso interessante de
u m a m u l h e r c o m desordem t e m p o r o m a n d i b u l a r cujos sinto-
mas r e d u z i r a m c o m o bloqueio pélvico (sem tratamento dire-
cionado para a mandíbula), e cujas queixas de l o m b a l g i a p i o -
r a r a m pela colocação de u m a coroa. Ele continua e apresenta
u m m o d e l o de interdependência biomecânica da articulação
t e m p o r o m a n d i b u l a r e estiramento sacroilíaco (maloclusão
dentária e disfunção sacroilíaca Categoria II).
Estudo 5 Froehle (1996) realizou estudo retrospectivo de 46
crianças c o m queixas relacionadas ao o u v i d o , d a n d o atenção
particular às vértebras cervicais e c o m o occipital. A técnica
relacionada ele a f i r m a ter u t i l i z a d o " t é c n i c a sacroccipital
estilo bloqueio pélvico e a sua própria cinesiologia aplicada
m o d i f i c a d a " . (Cinesiologia aplicada é u m s i s t e m a d e técnicas
quiropráticas, descrito p o r Cooperstein e m Cooperstein &
Gleberzon (2004), e também p o r Perle (1995). U m tanto não-
convincente, o a u t o r c o n c l u i que " d o s dados deste estudo
i n d i c a m que a limitação da intervenção médica e a adição d o
tratamento quiroprático pode d i m i n u i r os sintomas da infec-
ção n o o u v i d o e m crianças".
Estudo 6 B l u m et al. (2003) apresentam u m a série de três
casos de hérnia de disco lombar, cada u m t r a t a d o p o r b l o -
queio e m p r o n o c o m blocos acolchoados. E m cada u m dos
 Uso de blocos acolchoados em técnicas sacroccipitais para diagnóstico e tratamento
c a s o s , i m a g e n s d e r e s s o n â n c i a m a g n é t i c a ( R N M ) p r é e pÓS-
•fafarnenfo foram d i s p o n i b i l i z a d a s , apesar dos protocolos
de i m a g e m terem v a r i a d o de caso para caso. Os pesquisado-
res c o n c l u í r a m q u e h a v i a m e l h o r a t a n t o sintomática q u a n t o
estrutural, d e t e r m i n a d a pelas imagens, e m cada u m dos três
pacientes. B l u m et al. (2004) t a m b é m r e l a t a r a m sinais nos
três pacientes que acreditaram ser sinais e sintomas de i r r i -
tação nervosa discogênica, tratada u t i l i z a n d o tanto os p r o -
c e d i m e n t o s t r a d i c i o n a i s SOT ( b l o q u e i o s incluídos) e u m
n o v o m é t o d o de tosse para o paciente. Especulou-se que este
método provoca u m a redução d o " i m p e d i m e n t o intratecal".
Finalmente, B l u m relata o u t r o caso ( B l u m , 2004) relacionado
c o m a hérnia discai, de u m a m u l h e r de 37 anos de idade c o m
herniação l o m b a r e m vários níveis, que respondeu favora-
velmente ao b l o q u e i o e outros procedimentos SOT, e obteve
redução significativa d o g r a u de herniação conforme resul-
tado da R N M .
Estudo 7 B l u m & K l i n g e n s m i t h (2003) realizou raios X e m
indivíduos d e i t a d o e m u m par de blocos acolchoados e m
quatro padrões diferentes, dois tipos de bloqueios diagonais
e dois tipos de bloqueios sagitais. O objetivo da pesquisa era
d e t e r m i n a r se a inserção dos blocos p o d e r i a afetar o c o m -
p r i m e n t o aparente da perna, e se isso p o d e r i a afetar m e d i -
ções radiométricas da pelve enquanto os blocos estivessem
no local. H o u v e m u i t o s p r o b l e m a s m e t o d o l ó g i c o s c o m a
pesquisa para que esses resultados sejam comentados.
Estudo 8 U n g e r (1998), e n q u a n t o relatando o que ele des-
creveu c o m o t r a t a m e n t o q u i r o p r á t i c o de " r o t i n a " , t r a t o u
até que ele percebesse que h a v i a m e l h o r a dos indicadores
de Categoria I I . Neste p o n t o , ele a f i r m o u p o r m e i o de teste
muscular m a n u a l que h o u v e a u m e n t o da força e m 15 de 16
músculos, d e n t r e o i t o g r u p o s musculares testados b i l a t e -
ralmente.
Estudo 9 Rosen (2003) relata u m paciente que, apesar dela
ter d i t o ser capaz de conceber v i a fertilização in vitro, não
teve sucesso e m e n g r a v i d a r n a t u r a l m e n t e . E n q u a n t o sub-
m e t i d a a t r a t a m e n t o SOT, i n c l u i n d o procedimentos de blo-
queios, ela não só e x p e r i m e n t o u a resolução de diversos p r o -
b l e m a s s o m á t i c o s , m a s t a m b é m engravidou e deu à luz uma
criança.
Conclusões
Por definição, este capítulo é sobre o uso de blocos acolchoa-
dos para propósitos diagnósticos e de tratamento, c o m o u m
t i p o de p r o c e d i m e n t o de m o b i l i z a ç ã o . E n t r e t a n t o , na prá-
tica, eles p o d e m ser favoravelmente combinados c o m outras
intervenções, i n c l u i n d o aquelas que o r i g i n a l m e n t e se de-
s e n v o l v e r a m e m o u t r o s campos da m e d i c i n a m a n u a l . A
ascendência de u m m o d e l o de tratamento interdisciplinar e,
mais p a r t i c u l a r m e n t e , de u m c u i d a d o i n t e g r a d o , que difere
189
d o c u i d a d o i n t e r d i s c i p l i n a r somente p o r f a z e r m a i s u s o de
métodos complementares e alternativos ( C A M ) , H l a K a UUAq
reviravolta na guerra das técnicas e na r i v a l i d a d e i n t e r p r o -
fissional, à m e d i d a que se toma claro que pacientes são mais
b e m servidos p e l o c o n h e c i m e n t o a c u m u l a d o e d e d i v e r s o s
procedimentos de todas as profissões aliadas que se especia-
l i z a r a m e m tratamento conservador de condições somáticas
e, e m u m certo g r a u , somatoviscerais.
A g o r a , praticantes precisam n ã o somente escolher u m a
o u várias técnicas, a b a n d o n a r abordagens p r o f i s s i o n a i s ,
sobre as outras, de f o r m a que haja integração delas e m u m
pacote mais genérico de diagnóstico e t r a t a m e n t o . Espe-
ramos que o leitor seja m o t i v a d o p o r este capítulo a conside-
rar tornar-se f a m i l i a r c o m os blocos acolchoados e possivel-
mente integrá-los e m sua prática diária de m e d i c i n a m a n u a l .
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 Visão geral do
Método McKenzie

CONTEÚDO DO CAPÍTULO Terapeutas que usam meios manuais para tratar condições
musculoesqueléticas e n f r e n t a m a d u r a constatação de que
m u i t o s dos nossos p r o c e d i m e n t o s de diagnóstico e trata-
Exame 194
m e n t o não se sustentam e m evidência externa significativa.
Achados do exame 195
M u i t o d o que é usado nesse campo é u m a extensão d o trei-
A s síndromes 198
namento clínico de alguém, q u a n d o os métodos dos m e n t o -
Síndrome postural 199 res de u m profissional se t o r n a m a base da sua prática diária.
Síndrome de disfunção 200 Isso é p r o v a v e l m e n t e a m p l i a d o pela experiência pessoal e
Síndrome de desarranjo 201 pela interação entre colegas. Esses meios de derivação d o
c o n h e c i m e n t o são processos de integração. Tais processos
necessitam d o d e s e n v o l v i m e n t o paralelo dos processos de
síntese — coleta sistemática de dados através da ciência clí-
nica e dos resultados da pesquisa ( e x p e r i m e n t o s clínicos
controlados, revisões sistemáticas e t c ) . N a verdade, dentre
as abordagens da prática clínica baseadas e m conhecimento,
aquela que c o m b i n a ambos os t i p o s de processos — cha-
m a d a sintegração — f o i descrita como mais completa do que
q u a l q u e r u m a que se baseie e m apenas u m dos processos
(Errico, 2005).
Embora não sejam raras as abordagens de terapia m a n u a l
baseadas nos processos de integração (como orientação e
experiência pessoal), existem poucos métodos embasados
por dados de processos de síntese. U m a exceção notável é o
Diagnóstico e Terapia Mecânica® da coluna, também conhe-
cido como Método McKenzie (1981). A abordagem McKenzie
oferece ao terapeuta a rara o p o r t u n i d a d e de usar procedi-
mentos sustentados p o r u m a q u a n t i d a d e razoável de dados
p u b l i c a d o s e integrá-los com a experiência clínica para
melhorar o tratamento d o paciente.
O M é t o d o M c K e n z i e é frequente e incorretamente equi-
p a r a d o apenas c o m exercícios de e x t e n s ã o da c o l u n a .
Embora esses e outros exercícios sejam componentes i m p o r -
tantes da técnica, M c K e n z i e é mais corretamente compreen-
d i d o COmo um s i s t e m a d e d i a g n ó s t i c o e t r a t a m e n t o b a s e a d o
e m respostas previsíveis ao exame mecânico. O componente
diagnóstico d o Método M c K e n z i e é, geralmente, menospre-
zado p o r aqueles que não estão m u i t o familiarizados c o m o
sistema.
O elemento mais característico da a b o r d a g e m diagnos-
tica M c K e n z i e é, talvez, o papel central que ela dá à resposta
d o paciente. Enquanto u m paciente é colocado e m u m a série
de posições e realiza m o v i m e n t o s repetidos, as reações são
avaliadas. A a m p l i t u d e de m o v i m e n t o aumenta o u d i m i n u i ?
A intensidade da d o r aumenta o u d i m i n u i ? A localização da
 194 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

d o r m u d a ? Esses achados são considerados mais i m p o r t a n -
tes d o que q u a l q u e r avaliação palpatória. N a v e r d a d e , e m
m u i t o s casos, u m exame M c K e n z i e bem-sucedido p o d e ser
feito sem que o terapeuta jamais toque n o paciente.
À p r i m e i r a v i s t a , essa a b o r d a g e m p o d e parecer i n c o n -
g r u e n t e aos terapeutas m a n u a i s ; e, na v e r d a d e , aqueles que
d i r i a m " P a l p a ç ã o é t u d o " talvez n u n c a se r e c o n c i l i e m c o m
os p r a t i c a n t e s d e M c K e n z i e q u e d i r i a m " P a l p a ç ã o é u m
a n á t e m a " . E n t r e t a n t o , terapeutas que n a v e g a m c o n f o r t a -
v e l m e n t e na i m e n s i d ã o das á g u a s entre essas duas p o s i -
ções extremas p o d e m e n c o n t r a r u m a m i s t u r a de a b o r d a -
gens que f u n c i o n e m e l h o r para o benefício de u m paciente
final. O significado da resposta d o paciente a essas posições
será d i s c u t i d o a seguir; e n t r e t a n t o , neste p o n t o , é i m p o r -
tante considerar que cada posição tenta e l i c i t a r u m a m u -
dança na sintomatologia do paciente, v a r i a n d o a c o n f i g u r a -
ção da coluna p o r m e i o de u m a gama entre flexão e extensão.
Isso i n c l u i sentar-se relaxado (Fig. 9.1), sentar-se ereto (Fig.
9.2), ficar e m pé relaxado (Fig. 9.3) e ficar e m pé ereto (Fig.
9.4). N o t e que as posições relaxadas colocam a coluna l o m -
bar e m u m a posição de relativa flexão, enquanto as posturas
eretas i n t r o d u z e m r e l a t i v a e x t e n s ã o à c o l u n a . A seguir, o
paciente v a i deitar-se e m s u p i n o e depois e m p r o n o , i n t r o d u -
z i n d o , assim, relativas flexão e extensão, respectivamente. NT1

em particular.
Este capítulo apresenta u m a visão geral d o M é t o d o Tabela 9.1 O exame mecânico
M c K e n z i e . Tem c o m o objetivo i n t r o d u z i r os terapeutas que
não estão familiarizados c o m esse sistema aos seus princípios Estático (posição mantida na amplitude final)
e abordagens. Após ler este capítulo, os terapeutas devem ser Sentar-se relaxado, sentar-se ereto
capazes de incorporar elementos d o diagnóstico e da terapia Em pé relaxado, e m pé ereto
mecânica à sua a b o r d a g e m clínica. Para m a i o r a p r o f u n d a - Deitado prono em extensão, deitado em supino em flexão
m e n t o , o leitor deve buscar os textos de M c K e n z i e e o p r o - Dinâmico ( m o v i m e n t o s repetidos na amplitude final)
g r a m a educacional d o I n s t i t u t o M c K e n z i e ( w w w . m c k z e n - Ativo
ziemdt.org o u www.mckenzie.org.br). Flexão em pé, extensão e m pé
Flexão em supino (joelhos ao peito); extensão em
prono
Deslocamento lateral, direito ou esquerdo, em pé ou
Exame
em prono
Passivo
O p o n t o central d o p r o c e d i m e n t o de avaliação M c K e n z i e é o
Mobilização (graus 3-4) em flexão, extensão ou
exame mecânico ( M c K e n z i e , 1981; Taylor, 1996). E m b o r a a
rotação direita ou esquerda
a v a l i a ç ã o c o m p l e t a i n c l u a , t a m b é m , a história e a análise
p o s t u r a l d o paciente, este capítulo será direcionado exclusi-
vamente a o exame mecânico. A l é m disso, a c o l u n a l o m b a r
vai ser usada como exemplo ilustrativo no texto e nas ilustra-
ções. E m b o r a M c K e n z i e a p l i q u e seus p r o c e d i m e n t o s na
coluna cervical e nas extremidades, a m a i o r i a dos trabalhos
publicados sobre o M é t o d o M c K e n z i e relaciona-se c o m a
coluna lombar.
O exame m e c â n i c o é u m a a v a l i a ç ã o da resposta d o
paciente à carga de a m p l i t u d e f i n a l (aplicação de forças). A
carga p o d e ser aplicada de u m a só vez e m a n t i d a , o u repeti-
damente. Esse m é t o d o é diferente de m u i t a s outras formas
de exame musculoesquelético p o r q u e ele é c o n d u z i d o pelo
paciente. Q u e r dizer, o paciente faz a m a i o r parte d o exame
(via m o v i m e n t o a t i v o ) e as respostas d o paciente às m a n o -
bras d o exame são consideradas mais i m p o r t a n t e s d o que o
terapeuta p o d e perceber v i a palpação. D u r a n t e o curso d o
exame, o paciente aprende quais posições e m o v i m e n t o s são
b e n é f i c o s e quais são p r e j u d i c i a i s ; assim, t o d o o processo
mescla a e d u c a ç ã o d o paciente e o t r a t a m e n t o a t i v o .
M c K e n z i e a d v o g a t o r n a r o paciente o mais i n d e p e n d e n t e
possível — para m i n i m i z a r as chances de se t o r n a r d e p e n - Figura 9.1 Sentado relaxado.
dente d o terapeuta — e esse processo c o m e ç a d u r a n t e o
exame.
N T 1 N a v e r d a d e , deitar-se e m s u p i n o coloca a coluna e m relativa exten-
O processo d o exame mecânico está r e s u m i d o na Tabela s ã o a m e n o s q u e a s u p e r f í c i e seja m u i t o m a c i a . C o n s i d e r a n d o - s e u m a
9.1 e Figuras 9.1 a 9.13. E m p r i m e i r o lugar, o paciente é o r i e n - mesa de exame c o m a superfície f i r m e , o paciente deve deitar-se e m
tado a assumir u m a série de posições m a n t i d a s na a m p l i t u d e s u p i n o c o m as p e r n a s d o b r a d a s p a r a a l c a n ç a r r e l a t i v a f l e x ã o .

Figura 9.2 Sentado
ereto.
Figura 9.3 Em pé
relaxado.
Para aumentar a q u a n t i d a d e de flexão, o paciente p o d e levar
os joelhos ao p e i t o (Fig. 9 . 6 ) ; p a r a a u m e n t a r a extensão, o
paciente p o d e deitar-se a p o i a d o nos a n t e b r a ç o s . Se a res-
posta de u m paciente f o r demonstrada e m qualquer p o n t o
durante o exame, não é mais necessário o a u m e n t o da q u a n -
tidade de flexão OU extensão. Por exemplo, se os sintomas
m u d a m d u r a n t e a posição deitado e m s u p i n o , não é preciso
adicionar joelhos ao p e i t o .
N T 2
N T 2 Esse é u m p r i n c í p i o g e r a l d o M é t o d o M c K e n z i e e, c o m o este c a p í t u l o
a p r e s e n t a a p e n a s u m r e s u m o d a t é c n i c a , n ã o se e s p e r a a c o n s i d e r a ç ã o
d e d e t a l h e s m a i s e s p e c í f i c o s . V a l e n o t a r , n o e n t a n t o , c o m r e l a ç ã o ao
e x e m p l o d a d o , q u e , se o p a c i e n t e e s t á d e p é e d e i t a - s e e m s u p i n o c o m as
p e r n a s d o b r a d a s e há u m a a l t e r a ç ã o n o s s i n t o m a s , isso p o d e dever-se
n ã o ao f a t o d e se c o l o c a r a c o l u n a e m f l e x ã o , m a s a o f a t o d e se t i r a r a
c a r g a d a g r a v i d a d e d a c o l u n a , e, n e s s e c a s o , é n e c e s s á r i o p r o g r e d i r o
e x a m e a c r e s c e n t a n d o m a i s f l e x ã o , l e v a n d o os j o e l h o s a o p e i t o .
Visão geral do Método McKenzie 195
A porção dinâmica d o exame é a avaliação dos efeitos dos
m o v i m e n t o s repetidos na a m p l i t u d e f i n a l . Isso i n c l u i ambos
os m o v i m e n t o s , ativos e passivos. Os m o v i m e n t o s ativos são
flexão e m pé (Fig. 9.7), extensão e m pé (Fig. 9.8), flexão dei-
t a d o (joelhos ao p e i t o ) e e x t e n s ã o d e i t a d o (Fig. 9.5). O
paciente é orientado a fazer cada u m desses m o v i m e n t o s até
10 vezes e m sequência, sendo a resposta avaliada após cada
série de repetições.
Observe que, até este p o n t o , t o d o o exame mecânico pode
ser feito sem tocar n o paciente, o u c o m apenas u m mínimo
contato para guiar o paciente nas posições e nos m o v i m e n -
tos. Se o c o r r e u a resposta a p r o p r i a d a d o paciente ( c o m o
explicada a seguir), o exame está p r o n t o . Entretanto, se u m
paciente não exibir a m u d a n ç a clínica desejada, será neces-
sária mais avaliação e o e x a m i n a d o r passa para os m o v i m e n -
tos passivos dinâmicos, que são, essencialmente, m o b i l i z a -
ções graus 3-4. Elas são aplicadas e m s u p i n o e m flexão (Fig.
9.10), e m p r o n o e m extensão (Fig. 9.11) e deitado e m s u p i n o
c o m rotação para a direita e esquerda (Fig. 9.13).
U m a variável que n ã o f o i d i s c u t i d a antes é o desloca-
m e n t o lateral (Fig. 9.9) ou a translação horizontal do tronco
(eixo X ) . N o sistema M c K e n z i e , u m paciente que se apre-
senta, i n i c i a l m e n t e , c o m u m a inclinação antálgica, é, t a m -
b é m , a v a l i a d o p a r a a resposta ao m o v i m e n t o de desloca-
m e n t o lateral, t a n t o e m p é q u a n t o d e i t a d o , a t i v o e p a s s i v o
(Fig. 9.12). Essa a v a l i a ç ã o é g e r a l m e n t e reservada apenas
para aqueles pacientes c o m u m a inclinação inicial, sendo o
m o v i m e n t o feito na direção que neutralizaria a inclinação.
A c h a d o s do e x a m e
E n q u a n t o realiza o exame mecânico anteriormente, o tera-
peuta avalia a resposta d o paciente e m termos de duas variá-
veis p r i n c i p a i s : a m p l i t u d e de m o v i m e n t o e dor. P r i m e i r o , a
 CAPÍTULO N O V E
196 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
a m p l i t u d e de m o v i m e n t o , e m qualquer direção, a u m e n t o u ,
d i m i n u i u o u p e r m a n e c e u a mesma? Nesse contexto, u m a
m e l h o r a n a p o s i ç ã o antálgica é c o n s i d e r a d a c o m o u m
a u m e n t o na a m p l i t u d e de m o v i m e n t o , de m o d o que se d i z
que u m paciente c o m u m desvio esquerdo i n i c i a l (ombros
para esquerda c o m relação à pelve) que fica e m pé mais ereto
após u m a m a n o b r a , g a n h o u flexão lateral direita. Por o u t r o
l a d o , u m paciente que, i n i c i a l m e n t e , p o d i a f l e t i r o t r o n c o
para frente 45" e, após várias repetições de flexão, p o d e fletir
apenas 25°, claramente teve u m a diminuição na a m p l i t u d e
de m o v i m e n t o . C o m o é de se esperar, u m a u m e n t o na a m p l i -
t u d e de m o v i m e n t o que era inicialmente restrita é conside-
r a d o u m achado desejável; u m a diminuição na a m p l i t u d e é
indesejável.
E m segundo lugar, a queixa de d o r d o paciente m u d o u ?
A d o r é m o n i t o r a d a e m termos da intensidade e da localiza-
ção. A i n t e n s i d a d e d a d o r , i n d e p e n d e n t e m e n t e , p o d e a u -
mentar, d i m i n u i r o u permanecer inalterada.
Figura 9.6 Deitado em supino em flexão (joelhos ao peito)
Figura 9.5 Extensão deitado
(flexão).
A localização o u a distribuição da d o r p o d e m u d a r i n d e -
pendente da intensidade da dor. A s s i m , a d o r p o d e espalhar
fora da região l o m b a r para a nádega, coxa e perna, ficando
mais distai na sua distribuição. A o contrário, d o r na e x t r e m i -
dade i n f e r i o r pode d i m i n u i r o u desaparecer, d e i x a n d o ape-
nas u m a pequena d o r lombar. O p r i m e i r o exemplo, e m que
a d o r m o v e d i s t a l m e n t e , é c h a m a d o periferilização; o úl-
t i m o , q u a n d o a d o r retrai para u m a localização mais p r o x i -
m a l , é chamado centralização (Fig. 9.14). Esses termos são de
grande importância n o sistema M c K e n z i e e serão discutidos
c o m mais detalhes.
Desde a descrição o r i g i n a l de M c K e n z i e , outros autores
aplicaram definições ligeiramente diferentes para a centrali-
zação, m a n t e n d o o conceito b á s i c o de " e l i m i n a ç ã o da d o r
d i s t a i e m resposta a p o s i ç õ e s o u m o v i m e n t o s r e p e t i d o s "
( A i n a et al., 2004). A l g u n s estudos d e f i n i r a m a centralização
c o m o ocorrendo q u a n d o a dor distai é e l i m i n a d a d u r a n t e o
curso d o t r a t a m e n t o d u r a n t e dias o u semanas; e n q u a n t o
Figura 9.7 Flexão em pé.
 Visão geral do Método McKenzie 197

Figura 9.9
Deslocamento lateral. outros consideram que os sintomas distais d e v e m ser aboli-
dos d u r a n t e o exame. Existe a l g u m desacordo sobre se a dor
distai deve ser abolida inteiramente o u simplesmente d i m i -
nuída. A l é m da dor, a redução da parestesia distai t a m b é m
f o i c h a m a d a de c e n t r a l i z a ç ã o . A p e s a r dessas diferenças
anteriores, é i m p o r t a n t e esclarecer os seguintes p o n t o s
característicos. A p ó s o paciente ter assumido u m a posição
particular o u feito u m determinado m o v i m e n t o repetido,
diz-se que a centralização ocorreu nas seguintes circunstân-
cias:
• Os sintomas mais distais (dor o u parestesia) são
e l i m i n a d o s o u substancialmente diminuídos.
• Se o paciente apresentar apenas d o r l o m b a r local, essa
dor será e l i m i n a d a .
• A m u d a n ç a na d o r distai é u m elemento d e f i n i d o r , e é
frequentemente independente da d o r p r o x i m a l . O u seja,
se u m paciente c o m d o r l o m b a r e na perna experimenta
alívio da d o r na perna c o mu m a u m e n t o d a d o r lombar,
diz-se, ainda assim, que esse paciente centralizou. O
contrário disso t a m b é m é verdadeiro: o paciente c o m
alívio da d o r l o m b a r e u m a u m e n t o da d o r na perna,
diz-se que p e r i f e r i l i z o u .
• A redução nos sintomas d u r a a l g u m t e m p o — segundos
a m i n u t o s , talvez horas naqueles que r e s p o n d e m m u i t o
bem. Deve haver a l g u m a plasticidade na m u d a n ç a . (Isso
t a m b é m se aplica à periferilização. Isso é diferente,
digamos, da palpação de u m p o n t o - g a t i l h o miofacial
latente, que pode p r o d u z i r d o r distai enquanto a
 CAPÍTULO N O V E
198 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Figura 9.11 Em prono em

extensão.

pressão é aplicada, mas resulta na eliminação d a d o r C o m o veremos, alcançar a centralização é considerado

distai instantaneamente q u a n d o a pressão é r e m o v i d a .
Se u m paciente p e r i f e r i l i z o u , a d o r distai v a i permanecer
p o r a l g u m t e m p o depois que a posição o u os
m o v i m e n t o s repetidos f o r a m i n t e r r o m p i d o s . )
Figura 9.12
Deslocamento lateral
com pressão extra.
benéfico para o paciente e alcançar a periferilização é consi-
derado p r e j u d i c i a l (Donelson et a l , 1991). Por essa razão, se
a c e n t r a l i z a ç ã o c o m e ç a r a ocorrer d u r a n t e o curso de u m
m o v i m e n t o p a r t i c u l a r d o exame, esse m o v i m e n t o deverá
continuar. Se a periferilização começar a ocorrer, esse m o v i -
m e n t o será i n t e r r o m p i d o . C o m o e x e m p l o , considere u m
paciente c o m d o r l o m b a r i r r a d i a n d o para a nádega direita.
Se, a p ó s q u a t r o repetições d e e x t e n s ã o e m p é , a d o r d a
nádega é abolida e a d o r l o m b a r d i m i n u i , mais repetições de
e x t e n s ã o d e v e m ser feitas p a r a v e r se a d o r l o m b a r p o d e
d i m i n u i r a i n d a m a i s . E n t r e t a n t o , se a d o r l o m b a r e na n á -
dega permanecem e a d o r começa a ser sentida t a m b é m n a
coxa posterior, a extensão deve ser i n t e r r o m p i d a e o exame
deve c o n t i n u a r através dos outros m o v i m e n t o s .

Asjsíndromes

M c K e n z i e classificou a d o r l o m b a r mecânica e m t r ê s s í n d r o -
mes: p o s t u r a l , disfunção e desarranjo. Cada síndrome é d e f i -
n i d a p o r u m m o d e l o teórico d a patologia subjacente mais a
história d o paciente, a avaliação p o s t u r a l e os achados d o
exame mecânico (Tabela 9.2). A v a l i d a d e dos modelos teóri-
cos a i n d a n ã o f o i d e m o n s t r a d a mas, c o m o M c K e n z i e a f i r -
m o u , os fenómenos clínicos observados e m resposta à ava-
liação mecânica são i m p o r t a n t e s , i n d e p e n d e n t e m e n t e dos
mecanismos propostos, u m a vez que esses fenómenos for-
necem u m g u i a p a r a u m t r a t a m e n t o c o n s e r v a t i v o q u e se
m o s t r o u eficaz na melhora do resultado clínico. Para alcançar
esse resultado, a abordagem M c K e n z i e esboça estratégias de

tratamento para cada síndrome. Isso i n c l u i estratégias para
e d u c a ç ã o d o paciente na p o s t u r a / e r g o n o m i a adequadas,
exercícios de autotratamento e terapia m a n u a l .
Síndrome postural
A síndrome p o s t u r a l i n c l u i pacientes que estão sentindo d o r
simplesmente d e v i d o à má postura. A patologia p r e s u m i d a
a q u i é que n ã o existe p a t o l o g i a : trata-se de t e c i d o n o r m a l
p r o d u z i n d o dor, e m v i r t u d e da carga p r o l o n g a d a para a q u a l
não é adequado. Considere u m dedo i n d i c a d o r s u p o r t a n d o
u m a carga na posição de flexão. Articulações, l i g a m e n t o s ,
cápsulas e músculos n o r m a i s são capazes de resistir a essa
carga sem d e s c o n f o r t o . A g o r a , considere a m e s m a carga
sendo aplicada c o m o dedo e m u m a posição de hiperexten-
são. A m e s m a a n a t o m i a n o r m a l v a i , agora, estar sujeita a
u m a carga que é biomecanicamente prejudicial e v a i resultar
e m desconforto.
Centralização
Periferilização
Visão geral do Método McKenzie 199
F i g u r a 9.13 Rotação em supino.
D u r a n t e o exame, os pacientes c o m s í n d r o m e p o s t u r a l
d e m o n s t r a m a m p l i t u d e de m o v i m e n t o c o m p l e t a . M o v i -
mentos repetidos na a m p l i t u d e f i n a l geralmente não p r o d u -
z e m o u p i o r a m a sua dor. Essa d o r é i n t e r m i t e n t e e é apenas
i n i c i a d a pela carga p o s t u r a l p r o l o n g a d a ( i n a d e q u a d a ) ;
assim, o paciente pode estar assintomático d u r a n t e o exame.
O p r o c e d i m e n t o de exame c o m provável resposta p o s i t i v a é
a postura estática m a n t i d a . A l g u n s pacientes p o d e m experi-
mentar o início da d o r q u a n d o f i c a m e m u m a d e t e r m i n a d a
p o s i ç ã o p o r u m m i n u t o , e n q u a n t o o u t r o s p o d e m levar
vários m i n u t o s o u mais. A p r a t i c i d a d e de u m exame tão p r o -
l o n g a d o v a r i a de u m a m b i e n t e clínico p a r a o u t r o ; entre-
tanto, os achados da história vão guiar o e x a m i n a d o r às pos-
turas mais p r o v a v e l m e n t e culpadas. Por exemplo, o j o v e m
p r o g r a m a d o r de c o m p u t a d o r que sente d o r l o m b a r após tra-
balhar p o r várias horas terá o exame p o s i t i v o mais p r o v a v e l -
mente q u a n d o sentado e m flexão p o r t e m p o p r o l o n g a d o d o
que q u a n d o deitado e m p r o n o e m extensão.
Figura 9.14 Representação diagramática da
centralização e periferilização. Movendo da
esquerda para a direita representa periferilização;
da direita para a esquerda, centralização.
 CAPITULO N O V E
200 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
TaVçla 9i2 Um resumo das sináromes McKenzie
Síndrome Achados do exame
mecânico
A D M A é completa e sem dor
Movimentos repetidos são
sem dor
Postural
Postura mantida na
amplitude final normal
causa dor
A D M A é restrita em uma ou
mais direções c o m dor
local na amplitude final
Disfunção
Movimentos repetidos são
dolorosos na amplitude
final, mas podem aumentar
a amplitude d o movimento
A D M A está restrita em uma
ou mais direções; dolorosa
na amplitude final
Movimentos repetidos
revelam a centralização
( ± periferilização)
Desarranjo
A D M A está restrita e m
uma ou mais direções;
dolorosa na amplitude final
Movimentos repetidos
revelam apenas
periferilização (sem
centralização)
A D M A : a m p l i t u d e d e m o v i m e n t o ativa.
A s estratégias de t r a t a m e n t o p a r a a s í n d r o m e p o s t u r a l
são simples — instrua o paciente a evitar a p o s t u r a proble-
mática que está causando a dor. A q u i , considera-se que esse
conselho é a intervenção mais i m p o r t a n t e e, talvez, a única
que o paciente realmente necessite. D a n d o ao paciente e d u -
cação a p r o p r i a d a sobre a mecânica corporal e exercícios que
v i s a m fortalecer os músculos de suporte, capacita-se o i n d i -
víduo a se autotratar.
Se o paciente r e a l m e n t e t e m u m a a m p l i t u d e de m o v i -
m e n t o c o m p l e t a e s e m dor, considera-se que o t r a t a m e n t o
m a n u a l direcionado às articulações e/ou estruturas m i o f a -
ciais não é necessário e p o d e c o n t r i b u i r i n a d e q u a d a m e n t e
para a dependência d o paciente c o m relação ao terapeuta. N a
verdade, o paciente sem qualquer restrição articular o u m i o -
facial p o d e ser bastante raro e m determinadas populações
Modelo d e patologia Estratégias d e tratamento
Tecido normal s e n d o
tensionado por postura Evitar posições dolorosas;
prolongada inadequada manter postura correta
Movimentos repetidos q u e
Contratura ou fibrose produzem a dor são indicados
crónica de t e c i d o s moles para romper as aderências e
(fibrose capsular facetaria, aumentar a elasticidade
aderências da raiz do nervo) Isso se aplica a:
• exercícios d o paciente
• postura e ergonomia do paciente
• tratamento manual
Dor d i s c o g ê n i c a c o m anel Movimentos que centralizam
c o m p e t e n t e (fissura são indicados
anular contida, ruptura Movimentos que periferilizam s ã o
discai interna ou hérnia contra-indicados
de disco) Isso se aplica a:
• exercícios d o paciente
• postura e ergonomia d o paciente
• tratamento manual
Dor d i s c o g ê n i c a c o m Evitar a periferilização
anel incompetente Frequentemente p r o g n ó s t i c o ruim
(fissura anular não-contida, e resposta ruim ao tratamento
ruptura discai interna conservativo
ou hérnia d e disco)
clínicas. Entretanto, se se encontrar t a l paciente, é provável
que educação e ativação adequadas sejam de enorme valor.
Síndrome de disfunção
O paciente c o m síndrome de disfunção é caracterizado p o r
c o n t r a t u r a o u fibrose crónica d e t e c i d o m o l e . Pode ser
fibrose capsular d a articulação facetaria, aderência da raiz
d o n e r v o e outros mais. Tal situação pode começar e m res-
posta a u m t r a u m a grande o u m i c r o t r a u m a c u m u l a t i v o .
N o exame, esses pacientes vão demonstrar u m a restrição
na a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o e m u m a o u mais direções. A
d o r será p r o d u z i d a n a a m p l i t u d e f i n a l , i n a d e q u a d a m e n t e
l i m i t a d a . Entretanto, o desaparecimento d a d o r é essencial-
mente i m e d i a t o q u a n d o o paciente v o l t a para a posição n e u -
tra. D u r a n t e o processo de u m exame de m o v i m e n t o s repe-

tidt?0/ pvúz haver um aumento gradua] na amplitude de
m o v i m e n t o l i m i t a d a , u m a vez que os tecidos moles encurta-
dos são tensionados r e p e t i d a m e n t e . Pode-se fazer u m a
NT3
a n a l o g i a d e s s a c o n d i ç ã o d a coluna c o m a apresentação clí-
nica de um encurtamento crónico dos flexores do joelho. U m
simples alongamento i n i c i a l da flexão d o q u a d r i l é doloroso.
I n t e r r o m p e n d o o alongamento, a d o r alivia. Repetir o alon-
g a m e n t o é n o v a m e n t e d o l o r o s o ; e n t r e t a n t o , f a z e n d o isso
pode começar a aumentar a a m p l i t u d e de m o v i m e n t o de fle-
xão do q u a d r i l .
A o contrário da s í n d r o m e p o s t u r a l , a a b o r d a g e m tera-
pêutica para o paciente c o m síndrome de disfunção é empe-
nhar-se nos m o v i m e n t o s r e p e t i d o s que produzam a dor.
Postula-se que esses m o v i m e n t o s são necessários para r o m -
per as aderências e a u m e n t a r a elasticidade e m geral. Esses
m o v i m e n t o s s ã o i n d i c a d o s p a r a exercícios de a u t o t r a t a -
mento, b e m c o m o para procedimentos de terapia m a n u a l .
U m p o n t o a esclarecer é que M c K e n z i e ressalta a autocon-
fiança d o paciente c o m o objetivo p r i m á r i o d o t r a t a m e n t o .
A s s i m , é preferível o paciente fazer os exercícios sozinho se
ele p u d e r alcançar a resposta a p r o p r i a d a . Se o paciente não
consegue qualquer diminuição d u r a d o u r a da d o r e a u m e n -
to na a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o apenas c o m o exercício,
somente então o terapeuta pode acrescentar meios de tera-
pia m a n u a l (buscando a reprodução da d o r ) . Além disso, o
terapeuta d e v e r i a m a n t e r essas i n t e r v e n ç õ e s , n o m í n i m o ,
com a intenção de simplesmente ajudar o paciente a se tor-
nar independente o mais rápido possível.
M u i t o s contemporâneos n o tratamento da coluna certa-
mente c o n c o r d a r i a m sobre a importância da independência
do paciente e d o tratamento ativo; entretanto, a sugestão de
que qualquer q u a n t i d a d e de t r a t a m e n t o passivo leva à de-
pendência d o terapeuta ainda não f o i d e m o n s t r a d a . A s s i m ,
a d e t e r m i n a ç ã o de M c K e n z i e de que todo t r a t a m e n t o pas-
sivo seja e v i t a d o c o m os pacientes que d e m o n s t r a m sucesso
com o a u t o t r a t a m e n t o p o d e ser vista c o m o sugestão e não
c o m o regra. Consequentemente, o terapeuta p o d e encon-
trar u m a o p o r t u n i d a d e rica para mesclar terapias manuais
com exercícios de m o v i m e n t o s r e p e t i d o s , ambos v i s a n d o
alongar os tecidos i n a d e q u a d a m e n t e encurtados e a educar
o paciente sobre a i m p o r t â n c i a da a u t o - s u f i c i ê n c i a nesse
processo.
Síndrome de desarranjo
A p a r t e d o Método McKenzie aprovada pela maioria signi-
ficante de e v i d ê n c i a s é a sua a b o r d a g e m d o paciente c o m
síndrome de desarranjo. E m resumo, desarranjo refere-se à
patologia d o disco i n t e r v e r t e b r a l lombar. M c K e n z i e , o r i g i -
n a l m e n t e , descreveu sete subcategorias de desarranjo.
Entretanto, na revisão d o seu texto e m 2003 ( M c K e n z i e &
N T 3 N a verdade, segundo McKenzie, na síndrome de disfunção, o
a u m e n t o da a m p l i t u d e só é esperado c o m o decorrer d o tratamento e m
u m p e r í o d o d e seis a o i t o s e m a n a s e n ã o se v e r i f i c a d u r a n t e o e x a m e .
Visão geral do Método McKenzie 201
M a y , 2003), OS d e s a r r a n j o s f o r a m a g r u p a d o s e m t r ê s s u b c a -
tegorias. Para os objetivos deste capítulo, iremos considerar
O desarranjo d i v i d i d o e m d u a s s u b c a t e g o r i a s a p e n a s , d e
acordo c o m as evidências r e l e v a n t e s . NT4
A patologia d o disco i n t e r v e r t e b r a l l o m b a r i n c l u i tanto a
anatomia patológica (mudanças morfométricas) quanto
à fisiopatologia (mudanças na função, isto é, nocicepção). A
anatomia patológica i n c l u i u m a m p l o espectro de m u d a n -
ças estruturais visíveis e m imagens avançadas: r u p t u r a dis-
cai i n t e r n a , protrusões discais e hérnias de disco focais, c o m
o u sem c o m p r o m e t i m e n t o da r a i z d o n e r v o . E m cada u m
desses casos, a distinção p o d e ser feita entre situações nas
quais a p a r t e externa d o anel d o disco está t o t a l m e n t e
intacta e aquelas nas q u a i s ela está r o m p i d a e m u m o u
vários locais. A p r i m e i r a é c h a m a d a p a t o l o g i a " c o n t i d a " ,
q u a n d o a parede externa d o anel c o n t é m q u a l q u e r d e f o r -
m a ç ã o presente; a última, p a t o l o g i a " n ã o - c o n t i d a " , q u a n d o
o m e c a n i s m o h i d r o s t á t i c o d o d i s c o está c o m p r o m e t i d o
(Fardon & M i l e t t e , 2001).
C o m o f o i m o s t r a d o inúmeras vezes, a mera presença de
patologia discai, c o m o vista nas imagens, não correlaciona
necessariamente c o m sintomas (Boden et al., 1990; Boos et
al., 1995). E n t r e t a n t o , d e m o n s t r o u - s e existir u m a relação
m u i t o interessante e m discos lombares sintomáticos, isto é,
dolorosos. Foi d e m o n s t r a d o que pacientes c o m d o r l o m b a r
que exibem a centralização n o exame M c K e n z i e m u i t o p r o -
vavelmente apresentam u m o u mais discos lombares d o l o -
rosos c o m patologia contida, como f o i evidenciado pela dis-
c o g r a f i a p r o v o c a t i v a ( D o n e l s o n et a l . , 1997; Laslett et a l . ,
2005). A o contrário, aqueles pacientes que exibem p e r i f e r i l i -
zação, sem centralização, m u i t o p r o v a v e l m e n t e apresentam
u m o u mais discos lombares dolorosos c o m p a t o l o g i a não
c o n t i d a , c o m o e v i d e n c i a d o pela d i s c o g r a f i a p r o v o c a t i v a .
Em outras palavras, a presença de centralização e/ou p e r i -
ferilização n o exame m e c â n i c o está a l t a m e n t e correlacio-
nada c o m discos lombares dolorosos na discografia. Além
disso, pacientes que c e n t r a l i z a m (não i m p o r t a n d o se t a m -
b é m p e r i f e r i l i z a m o u não) p r o v a v e l m e n t e apresentam pato-
logia contida, enquanto aqueles que apenas p e r i f e r i l i z a m (e
não centralizam) p r o v a v e l m e n t e apresentam patologia não-
contida.
D u r a n t e o exame mecânico, os pacientes com síndrome
de desarranjo mostrarão restrições na a m p l i t u d e d o m o v i -
m e n t o a t i v o e m u m a o u mais direções. A d o r v a i ser p r o d u -
zida na a m p l i t u d e f i n a l r e d u z i d a e talvez d u r a n t e o m o v i -
m e n t o , antes desse p o n t o f i n a l da a m p l i t u d e (isso está e m
contraste c o m a d o r da síndrome de disfunção, que é p r o d u -
zida apenas na a m p l i t u d e f i n a l l i m i t a d a ) . O exame de m o v i -
mentos repetidos v a i revelar a centralização e/ou a p e r i f e r i -
lização. Q u a n d o ocorre a centralização, é geralmente e m res-
posta a u m a direção apenas d o m o v i m e n t o ; a direção oposta,
N l 4 N a v e r d a d e , n o texto d e 2003, M c K e n z i e p r o p õ e apenas d u a s subca-
t e g o r i a s p a r a o d e s a r r a n j o , q u e s ã o as d e s c r i t a s n e s t e c a p í t u l o : r e d u t í -
veis (centralizam) e irredutíveis (não centralizam).
 CAPÍTULO N O V E
202 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

muito COmumentG, mas não necessariamente, vai causar a
p e r i f e r i l i z a ç ã o . O m o v i m e n t o que resulta e m centralização é
chamado de direção de preferência d o paciente. N a c o l u n a
lombar, f o i d e m o n s t r a d o que a extensão é a direção de prefe-
rência mais comum (Donelson et al., 1991).
Vários estudos e x a m i n a r a m a frequência c o m que a cen-
tralização ocorre e m p o p u l a ç õ e s de pacientes. E m u m
estudo retrospectivo, f o i observado que 76 de 87 pacientes
(87%) e x p e r i m e n t a r a m a centralização dos sintomas e m res-
posta a m o v i m e n t o s repetidos de a m p l i t u d e f i n a l e m u m a
única direção ( D o n e l s o n et al., 1990). E m cada caso, m o v i -
mentos na direção oposta sempre exacerbavam os sintomas
distais.
U m estudo prospectivo e x a m i n a n d o somente m o v i m e n -
tos sagitais e m 145 pacientes c o m d o r lombar, c o m o u sem
d o r na extremidade inferior, d e m o n s t r o u u m a frequência de
47% (Donelson et al., 1991). E m u m a análise descritiva pros-
pectiva d o fenómeno da centralização e m 289 pacientes c o m
d o r l o m b a r o u n o pescoço, c o m o u sem sintomas nas extre-
m i d a d e s , 30,8% dos i n d i v í d u o s f o r a m classificados c o m o
c e n t r a l i z a d o r e s , 23,2% c o m o n ã o - c e n t r a l i z a d o r e s e 46%
como redução parcial (Werneke et al., 1999).
Quadro 9.1 Nota geral sobre terapia manual
O M é t o d o McKenzie enfatiza a importância fundamen-
tal da e d u c a ç ã o e do autotratamento do paciente. A
técnica atribui um papel específico à terapia manual na
busca d o s resultados mecânicos desejados.
C o m o foi descrito no texto, a centralização d o s
sintomas e/ou o aumento na amplitude restrita d o
movimento são benéficos para o paciente. O objetivo
da a b o r d a g e m McKenzie é identificar p o s i ç õ e s /
movimentos que produzem os resultados benéficos
(diagnóstico) e, então, aplicar essas p o s i ç õ e s /
movimentos para alcançar um resultado positivo
(tratamento). A terapia manual está incluída tanto no
diagnóstico quanto no tratamento. Entretanto, em c a d a
caso, ela é e m p r e g a d a apenas c o m o uma s e g u n d a
o p ç ã o para situações em que os procedimentos ativos
não alcançam os resultados esperados.
No sistema McKenzie, os p r o c e d i m e n t o s mecânicos
p o d e m ser c o n c e b i d o s c o m o uma sequência contínua
entre meios ativos e passivos, c o m o mostrado a seguir.
ATIVO PASSIVO
CO

CD -8, _Ç0
U m a boa c o n f i a b i l i d a d e (kappa = 0,823, percentagem de T3 CO =J
CD CO CD O
concordância de 89,7%) f o i demonstrada entre 40 fisiotera- c O •£ Q. CD Q.

CO c « 2 o. 5 o
peutas e m d e c i d i r se ocorreu centralização, periferilização CD CO
ico
E CO p
o u n e n h u m a delas (Fritz et a l , 2000). o >
o S o
CD

O u t r o estudo t a m b é m d e m o n s t r o u boa c o n f i a b i l i d a d e
entre dois fisioterapeutas para classificar pacientes nas sín-
d r o m e s M c K e n z i e ( k a p p a = 0,70, percentagem de concor-
dância de 93%) ( R a z m j o u et a l . , 2000). Nesse t r a b a l h o ,
q u a n d o a centralização o u periferilização ocorreu, a confia-
b i l i d a d e a u m e n t o u para excelente (kappa = 0,96, percenta-
g e m de concordância de 97%).
O u t r o t r a b a l h o d e m o n s t r o u que pacientes que centrali-
z a m alcançam resultados clínicos superiores q u a n d o c o m -
parados àqueles que não c e n t r a l i z a m . L o n g (1995) i n v e s t i -
g o u 223 indivíduos c o m dor l o m b a r crónica c o m o u sem d o r
na extremidade i n f e r i o r e observou que o g r u p o dos centra-
lizadores apresentou u m a grande diminuição nos escores de
i n t e n s i d a d e de d o r m á x i m a na Escala de D o r N R S - 1 0 1 , e
uma taxa significativamente mais alta de v o l t a ao trabalho.
Taxas mais altas de v o l t a ao trabalho t a m b é m f o r a m obser-
vadas entre centralizadores e m u m estudo de 126 pacientes
consecutivos c o m d o r l o m b a r , c o m o u sem d o r na p e r n a
(Karas et a l . , 1997). Os centralizadores entre 289 pacientes
c o m d o r l o m b a r o u n o pescoço e x p e r i m e n t a r a m u m a r e d u -
ção m a i o r na intensidade da d o r e m u m a escala de d o r de 11
pontos e a u m e n t o na função m e d i d a pelo Questionário de
O s w e s t r y o u p e l o í n d i c e de I n c a p a c i d a d e d o P e s c o ç o
(Werneke et al., 1999).
Para os pacientes que centralizam, o tratamento é sempre
direcionado para alcançar a centralização e evitar a p e r i f e r i -
lização. A s s i m , exercícios, e r g o n o m i a e terapias manuais são
empregados seguindo a direção de preferência d o paciente.
Por e x e m p l o , a u m paciente que c e n t r a l i z o u c o m extensão
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O princípio-base é utilizar primeiro os p r o c e d i m e n t o s
ativos, movendo sequencialmente para a direita no
espectro apenas quando o procedimento anterior não
funcionou. Para alguns pacientes, podem-se obter
diagnóstico e resultados bem-sucedidos apenas c o m
p r o c e d i m e n t o s ativos. O u t r o s casos vão requisitar,
d e s d e o início, o uso da mobilização ou manipulação
para alcançar a centralização e/ou aumentar a
amplitude de movimento. Mas, durante o curso do
tratamento, a intenção é usar menos os p r o c e d i m e n t o s
passivos e mais os ativos o mais rápido possível, desde
que se mantenha resultado positivo.
A s terapias manuais descritas no método McKenzie são
mobilizações e manipulações articulares, s e n d o as
últimas consideradas mais agressivas do que as
primeiras. Entretanto, o terapeuta eclético p o d e
misturar outras formas de terapias d o t e c i d o mole c o m
essa a b o r d a g e m . Uma vez que os princípios,
especialmente da centralização e periferilização, são
apoiados por evidência significativa, para aqueles
pacientes que demonstram uma das duas, caberia ao
terapeuta empenhar-se na busca da centralização e
evitar a periferilização durante a aplicação de qualquer
técnica de liberação miofacial.

r e p e t i d a será d a d o exercício de e x t e n s ã o , conselho p a r a
m a n t e r p o s t u r a s lordóticas e t r a t a m e n t o m a n u a l f a v o r e -
cendo a extensão. Como na síndrome de disfunção, a abor-
dagem M c K e n z i e d e t e r m i n a evitar tratamento passivo nos
casos e m que os pacientes p o d e m alcançar m u d a n ç a s p o s i t i -
vas —neste caso, a c e n t r a l i z a ç ã o — f a z e n d o exercícios ativos
(Quadro 9.1).
Aqueles pacientes que apenas p e r i f e r i l i z a m e não centra-
l i z a m c o m n e n h u m m o v i m e n t o apresentam ao terapeuta
u m a situação mais desafiadora. N a ausência de u m a clara
direção de preferência, não há u m m o v i m e n t o p a r t i c u l a r a se
buscar. E v i t a r a periferilização permanece u m a orientação
para exercício, mecânica d o corpo e t r a t a m e n t o a m b u l a t o -
r i a l ; entretanto, somente isto não é tão valioso como ter u m a
direção/postura p a r t i c u l a r que resulta e m u m a m u d a n ç a
positiva. De fato, f o i d e m o n s t r a d o que esses pacientes nor-
malmente têm u m a resposta r u i m ao tratamento conserva-
t i v o e p o d e m , mais p r o v a v e l m e n t e , necessitar de i n t e r v e n -
ção cirúrgica (Donelson et a l , 1997).
E m resumo, lembrar os pontos-chave seguintes p o d e ser
p a r t i c u l a r m e n t e útil para o terapeuta. A centralização ocorre
c o m a frequência de 30,8% a 87% e d e m o n s t r o u - s e boa a
excelente a confiabilidade interexaminadores c o m relação à
identificação da centralização.
U m a única direção de preferência geralmente resulta e m
centralização. Q u a n d o presente, a centralização e/ou p e r i -
ferilização indica patologia dolorosa d o disco intervertebral.
Dor que centraliza provavelmente se origina e m u m disco
c o m o anel competente; d o r que periferiliza mas n ã o centra-
l i z a , p r o v a v e l m e n t e se o r i g i n a e m u m disco c o m o anel
incompetente. Entre pacientes c o m patologia d o disco inter-
vertebral, aqueles cujos sintomas p o d e m ser centralizados
têm u m prognóstico m e l h o r e m resposta ao tratamento con-
servativo d o que aqueles cujos sintomas não centralizam.
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 O conceito 10
Mulligan: NAGs, Ed Wilson, Dan G. Pilderwasser, Palmiro Torrieri Jr

SNAGs, MWMs e Marcelo Viana Marques Ferreira

CONTEÚDO DO CAPÍTULO O fato de que há u m número l i m i t a d o de métodos terapêuti-

cos manuais é inquestionável. A mobilização/manipulação
das estruturas articulares o u d o tecido m o l e c o n s t i t u i a base,
0 conceito 206
mas as técnicas p o d e m ser realizadas e m qualquer local ao
Ausência de dor 206
longo de u m contínuo que v a i d o toque suave até as m a n i p u -
Falhas posicionais/problemas de trajeto 206
lações de alta velocidade. Os objetivos dos efeitos t a m b é m
Repetição 206
p o d e m variar, de indolores até causadores de dor.
Planos de tratamento 206
Os v e r d a d e i r o s conceitos que sustentam a aplicação de
Indicações para uso 207
técnicas são i g u a l m e n t e variados e d e p e n d e m , e m g r a n d e
Métodos 208
extensão, d o treinamento d o terapeuta e da sua subsequente
NAGs 208
experiência clínica. Entretanto, todos eles h a b i t a m o mesmo
SNAGs 210
p a r a d i g m a básico.
Coluna torácica - snags 211
De todas as múltiplas e variadas abordagens possíveis na
Coluna lombar 211
terapia m a n u a l , o conceito e os métodos de M u l l i g a n apre-
Cefaléia 213
sentam m u i t a s s e m e l h a n ç a s c o m as técnicas de liberação
Tonturas 215
p o s i c i o n a i (PRT), o que j u s t i f i c a a inclusão deste capítulo.
Mobilizações periféricas com movimento 215
A m b a s v ê e m a leveza d o t o q u e e u m a resposta t e c i d u a l
MWMs: técnicas regionais 217
assintomática como f u n d a m e n t a i s para o sucesso clínico. A
Articulação interfalangeana - dedo da mão 217
sua essência reside na eliminação dos sintomas - e m geral
Ossos carpais 217
d o r o u r i g i d e z - antes o u d u r a n t e o m o v i m e n t o f u n c i o n a l .
Punho: flexão ou extensão sintomática 218
Talvez a liberação p o s i c i o n a i a t r i b u a u m g r a u m a i o r d e
Punho: pronação e/ou supinação resistidas 218 importância às consequências fisiológicas d o tratamento d o
Cotovelo 218 que M u l l i g a n , q u e tende a u m a f i l o s o f i a m a i s m e c â n i c a .
Ombro 221 E n t r e t a n t o , outras pessoas que t r a b a l h a m c o m a tradição
Pé 222 M u l l i g a n têm c o m p l e m e n t a d o seu trabalho e x a m i n a n d o o
Articulação talocrural 222 i m p a c t o nos processos de padronização n e u r a l d o sistema
Entorses de tornozelo 223 nervoso central (SNC) elaborados p o r suas técnicas mecani-
0 joelho 225 camente conceituadas (Wilson, 1994,1997).
Articulação de quadril 225
A s questões anteriores são d i s c u t i d a s de m a n e i r a mais
Errog comuns para M W M como um todo 226 completa adiante n o capítulo, mas as semelhanças entre, por
Fundamentos do conceito Mulligan 227 e x e m p l o , a técnica de M u l l i g a n de m o b i l i z a ç ã o da c o l u n a
Integração com ideias de outras escolas 228 c o m m o v i m e n t o d o braço e a induration technique da PRT são
i m e d i a t a m e n t e evidentes ( Q u a d r o 10.1). A m b a s requerem
u m a pressão relativamente leve, contínua, para realizar u m a
translação i n t e r v e r t e b r a l . Para M u l l i g a n , c o n t u d o , isto é
f e i t o e n q u a n t o o paciente realiza m o v i m e n t o s a t i v o s d o
braço, isto é, não é feito e m preparação para o m o v i m e n t o ,
diferentemente de m u i t a s PRT. Estas (técnicas de PRT) t i p i -
camente restabelecem a função n o r m a l p o r m e i o da e l i m i n a -
ção de, p o r exemplo, pontos-gatilho, p o r m e i o da m a n u t e n -
ção da estrutura c o m p r o m e t i d a e m posição de " c o n f o r t o " ,
a t i n g i d a p o r m e i o d o reposicionamento passivo das e s t r u t u -
ras articulares. O m o v i m e n t o f u n c i o n a l é realizado depois.
 CAPÍTULO D E Z
206 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Quadro 10.1 Semelhanças básicas entre o
conceito de Mulligan e PRT
• Reposicionamento de t e c i d o s anormais (por técnica)
levaà
• Resposta normal para o S N C , que leva à
• Defacilitação d o S N C , c o n s e q u e n t e m e n t e
• Resposta normal para t e c i d o s e
• Posicionamento normal mantido por controle neuro-
muscular.
A s técnicas de t r a t a m e n t o r e l a t i v a m e n t e s i m p l e s , mas
efetivas, de M u l l i g a n (1999) e n v o l v e m o reposicionamento
dos c o m p o n e n t e s articulares e n q u a n t o ( e m geral) o p a -
ciente, s i m u l t a n e a m e n t e , realiza seu m o v i m e n t o anterior-
mente sintomático. E m alguns aspectos, elas são semelhan-
tes ao trabalho de K a l t e n b o r n (1980) e baseiam-se e m alguns
princípios biomecânicos; mas, p o r m e i o da adição de m o v i -
m e n t o a t i v o concomitante à mobilização articular passiva,
M u l l i g a n a d o t o u u m a abordagem mais f u n c i o n a l . Este capí-
t u l o serve apenas c o m o u m a i n t r o d u ç ã o p r o l o n g a d a dos
m é t o d o s de M u l l i g a n . De m a n e i r a a l g u m a é e x a u s t i v a :
pode-se e n c o n t r a r u m a revisão m a i s abrangente e m seu
l i v r o ( M u l l i g a n , 1999).
A s técnicas básicas descritas adiante são:
1 . N A G s - deslizamentos apofisários naturais.
2. S N A G s - deslizamentos apofisários naturais
sustentados ( m a n t i d o s ) .
3. M W M s - mobilização c o m m o v i m e n t o .
4. S M W L M s - mobilização da coluna c o m m o v i m e n t o d o
membro.
O conceito
Os componentes essenciais d o conceito de M u l l i g a n são os
seguintes:
Ausência de dor
Isto é a b s o l u t a m e n t e essencial. A s técnicas n ã o p o d e m
r e p r o d u z i r os sintomas d o paciente. U m a pressão leve o u
u m desconforto à palpação p o d e m ser experimentados sob
aplicação da técnica, mas os sintomas d e v i d o aos quais o
paciente c o n s u l t o u o terapeuta não p o d e m ser r e p r o d u z i d o s
pela palpação o u pelo m o v i m e n t o .
Falhas posicionais/problemas de trajeto
M u l l i g a n a f i r m a que m u i t o s s i n t o m a s (dor, r i g i d e z , f r a -
queza) r e s u l t a m de articulações c o m b i o m e c â n i c a s u t i l -
mente m a l alinhada e que estes sintomas p o d e m ser e l i m i n a -
dos e m m u i t o s casos p o r m e i o de técnicas sufis de reposicio-
n a m e n t o , isto é, elas a j u d a m na restauração da n o r m a l i d a d e
b i o m e c â n i c a . A p a l a v r a - c h a v e a q u i é ajudar: a ' f o r ç a ' n ã o
t e m l u g a r n o vocabulário de M u l l i g a n .
E inquestionável que u m a articulação n o r m a l seguirá u m
" t r i l h o " o u ' v i a ' n o r m a l d u r a n t e qualquer m o v i m e n t o n o r -
m a l isolado (Kapanji, 1987). Este t r i l h o articular - que i n c l u i
giro, deslizamento, rotação etc. - é u m a herança genética e é
dependente da f o r m a das superfícies e da cartilagem articu-
lares e da o r i e n t a ç ã o e inserções da c á p s u l a , l i g a m e n t o s ,
músculos e tendões. O objetivo geral deste projeto é facilitar
o m o v i m e n t o l i v r e , controlado, enquanto se m i n i m i z a m as
forças compressivas. Quaisquer anomalias n o recrutamento
o u c o o r d e n a ç ã o dos elementos sequenciais d o p a d r ã o de
m o v i m e n t o serão sinalizadas para o SNC, que pode, perfei-
tamente, p r o c u r a r i n i b i r aquele m o v i m e n t o i n a d e q u a d o p o r
m e i o de dor, r i g i d e z o u fraqueza. A s s i m , o terapeuta é orien-
tado para o que é o m o v i m e n t o n o r m a l pelo seu estado sem
sintomas.
Repetição
Após o paciente e o terapeuta serem t r a n q u i l i z a d o s quanto
à recuperação da anomalia biomecânica, p o r m e i o da aplica-
ção de u m a técnica e consequente m o v i m e n t o sem sintomas,
é sensato bombardear o agitado S N C c o m sinais n o r m a i s - a
p a r t i r da articulação e das estruturas que a a c o m p a n h a m -
p a r a os quais ele sempre f o i m o l d a d o a receber. A s s i m , o
o b j e t i v o da repetição sem s i n t o m a s d o m o v i m e n t o e da
mobilização é f i n a l m e n t e sedar o S N C , para restabelecer a
neutralidade dinâmica (Hoover, 1969). A sobreposição c o m
os conceitos de liberação posicionai p o d e ser imediatamente
observada aqui.
Planos de tratamento
A s técnicas, o b v i a m e n t e , têm de p o s s i b i l i t a r a variação na
estrutura articular e tipos de m o v i m e n t o .
Gínglimos
A q u i , os ossos estão dispostos de p o n t a a p o n t a e a r t i c u l a m
n o p l a n o sagital, semelhantes a u m a dobradiça (Fig. 10.1).
Podemos citar c o m o exemplo o cotovelo e o joelho, embora
o p u n h o t a m b é m possa ser considerado basicamente u m a
dobradiça composta complexa.
C o m estes tipos de articulações, a força acessória da m o b i -
lização é aplicada perpendicular ao m o v i m e n t o que está e m
andamento. N o exemplo d o cotovelo, u m deslizamento late-
ral ao antebraço e m u m úmero f i x o seria aplicado através da
a m p l i t u d e l i m i t a d a da flexão o u extensão (ver exemplo de
caso n o Q u a d r o 10.7).
Articulações paralelas
A q u i , os ossos estão dispostos l a d o a l a d o e sua articulação é
caracterizada p o r alterações nesta relação paralela - o rádio
e a u l n a o u os metacarpos, p o r exemplo. E m situações de tra-

Figura 10.1
Gínglimo
Osso
Direção d a
mobilização
durante o
movimento
tamento, u m dos componentes d o par seria estabilizado e o
o u t r o seria reposicionado para cima o u para baixo à m e d i d a
que o paciente realizaria o m o v i m e n t o ativo (Fig. 10.2)
Planos facetários vertebrais
Os â n g u l o s dos p l a n o s f a c e t á r i o s v e r t e b r a i s v a r i a m de
u m a região a o u t r a e, p o r t a n t o , o â n g u l o da m o b i l i z a ç ã o
acessória t e m de corresponder a eles. A orientação de C l e
C2 difere daquela de C5 e C6, que, p o r sua vez, difere de T6
e T 7 (Fig. 10.3).
Indicações para uso
Pelo fato de e n v o l v e r e m mobilização acessória simultânea
da articulação c o m m o v i m e n t o a t i v o , os S N A G s , M W M s e
S M W L M s são usados exclusivamente para tratar sintomas
gerados pelos m o v i m e n t o s . Isto é, eles não são usados onde
o paciente se queixa de dores e m repouso, exceto, talvez,
o n d e estas são v e r d a d e i r a m e n t e de m e n o r significância
p a r a o paciente, mas s ã o exacerbadas pelo m o v i m e n t o
ativo. Os sintomas de repouso significativos e m geral estão
associados a u m g r a u m u i t o m a i o r de patologia subjacente
d o que aquele das a n o r m a l i d a d e s b i o m e c â n i c a s r e l a t i v a -
mente menores.
Figura 10.2 Articulações
paralelas
O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 207
Posterior Anterior Figura 10.3
C1
Planos facetários
da coluna
C2
O terapeuta pode ser alertado a tratar a patologia subja-
cente antes de se preocupar c o m a limitação d o m o v i m e n t o ,
especialmente pelo fato de as técnicas mecânicas representa-
rem u m risco de exacerbar o p r o b l e m a , se combinadas c o m
m o v i m e n t o . N o que d i z respeito ao conceito M u l l i g a n , u m
paciente c o m o este seria i n a d e q u a d o para estas técnicas p o r -
q u e é a l t a m e n t e i m p r o v á v e l que u m estado sem d o r seja
a t i n g i d o , de f o r m a que a a b o r d a g e m seria i m e d i a t a m e n t e
abandonada.
Os N A G s e as técnicas para cefaléia, p o r e n q u a n t o , são
realizados nos pacientes passivos e, e m g r a u l i m i t a d o , não
fazem parte das restrições anteriores; mas, mesmo que eles
t e n h a m u m f u n d a m e n t o m e c â n i c o , seriam i n a p r o p r i a d o s
para uso e m u m paciente cujos sintomas fossem de o r i g e m
sistémica (técnicas para cefaléia não são usadas para apre-
sentações clássicas de enxaqueca, p o r exemplo).
E n t r e t a n t o , as dores b r a n d a s e m r e p o u s o p o d e m , s i m -
plesmente, ser i n d i c a t i v a s de propriocepção a r t i c u l a r per-
t u r b a d a e modulação i n a p r o p r i a d a d o SNC e, p o r t a n t o , vale
a pena c o n s i d e r á - l a s de u m p o n t o de v i s t a m e c â n i c o ,
i n c l u i n d o a a d i ç ã o de m o v i m e n t o à m o b i l i z a ç ã o . De u m
m o d o geral, o terapeuta deve ser orientado sobre o uso das
técnicas de M u l l i g a n considerando cuidadosamente o que
M a i t l a n d (1986) r o t u l o u de S I N , isto é, severidade, i r r i t a b i l i -
dade e natureza dos sintomas de apresentação. Os tratamen-
tos inadequados algumas vezes são realizados até m e s m o
por profissionais mais experientes, mas, pelo menos, se h o u -
ver adesão ao m o d e l o sem d o r então as consequências desta
ação d e v e m ser mínimas.
A f i m de identificar que segmento vertebral requer trata-
m e n t o p o r N A G s o u S N A G s , aplicam-se as regras comuns
para todas as abordagens de terapia m a n u a l , isto é, u m a inte-
ração entre i n t e r r o g a ç ã o , o b s e r v a ç ã o , p a l p a ç ã o e análise
contínua ( Q u a d r o 10.2).
O paciente descreverá a localização dos sintomas primá-
rios e sua história, se b e m questionado. Isto pode servir de
suporte o u m i n a r a hipótese embrionária do terapeuta for-
 CAPÍTULO D E Z
208 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
Quadro 1 0 . 2 Resumo da avaliação
pré-tratamento
• Paciente entra
Início da observação
• Paciente fala
Descrição d o sintoma
• Paciente expõe área
Observação e palpação
• Paciente se move
Observação e palpação
• Terapeuta palpa mais minuciosamente
Resposta do t e c i d o
Respostas do sintoma
• Tratamento d o paciente
m a d a a p a r t i r de u m a observação geral da marcha/postura
q u a n d o o paciente entra no consultório e se senta. A obser-
vação d o tônus muscular, da biomecânica c o r p o r a l d u r a n t e
o ato de tirar a r o u p a e a fase de observação f o r m a l , sem as
roupas, posteriormente construirá a hipótese.
Os m o v i m e n t o s ativos e passivos da c o l u n a são, então,
observados e analisados. Q u a l a q u a l i d a d e d o m o v i m e n t o ?
Q u a l a a m p l i t u d e ? O q u e acontece aos sintomas? C o m o
estão os músculos q u a n d o palpados d u r a n t e o m o v i m e n t o ?
D u r a n t e este processo, o terapeuta está considerando as
patologias, fisiologia e anatomia que têm a l g u m sentido nos
d a d o s coletados até e n t ã o . Por e x e m p l o , s i n t o m a s c e r v i -
cais/nos o m b r o s nos estágios i n i c i a i s da r o t a ç ã o cervical
i m p l i c a r i a m p r o b l e m a da coluna cervical superior, p o r q u e
apenas m u i t o mais tarde as vértebras inferiores serão aco-
metidas n o m o v i m e n t o da coluna cervical.
A s s i m , a hipótese o r i g i n a l é construída passo a passo, o u
m o d i f i c a d a de acordo c o m os achados. A palpação das vér-
tebras e dos tecidos moles c i r c u n d a n t e s p a r a detecção de
r i g i d e z , d e f o r m i d a d e e resposta de d o r confirmarão espe-
rançosamente a hipótese levantada e o t r a t a m e n t o poderá
começar. Para N A G s e S N A G s , se a articulação facetaria d o
lado d i r e i t o entre C6 e C7 estiver e n v o l v i d a , o tratamento de
escolha seria N A G o u S N A G u n i l a t e r a l (dependendo da i r r i -
tabilidade d o problema) n o p i l a r articular d i r e i t o de C6.
Métodos
NAGs
C o m o a f i r m a d o anteriormente, os N A G s são mobilizações
acessórias da faceta da c o l u n a aplicadas e m u m paciente
passivo, isto é, o paciente não m o v e simultaneamente a a r t i -
culação acometida. Eles p o d e m ser aplicados e m u m p r o -
cesso espinhoso e m casos de sintomas centrais o u bilaterais
o u nos pilares articulares onde os sintomas unilaterais são
dominantes. Eles são deslizamentos oscilatórios posteriores
a anteriores realizados e m a m p l i t u d e média até o extremo de
a m p l i t u d e , respeitando o p l a n o de tratamento. Se os planos
facetários não f o r e m considerados, isto resultará e m mera
compressão das facetas e restrição, não-facilitação, d o seu
movimento.
A técnica é segura e simples se a regra sem d o r for obser-
vada e p o d e ser aplicada e m diferentes níveis da coluna na
mesma sessão de tratamento. D e v i d o à posição inicial, elas
somente p o d e m ser aplicados de C2 até a p r o x i m a d a m e n t e
T2, d e p e n d e n d o d o t a m a n h o d o paciente e d o alcance da
mão d o terapeuta, o u d o c o m p r i m e n t o dos seus braços.
Técnica: NAG central em neutro
O paciente, que está sentado, p r e f e r i v e l m e n t e e m u m a
cadeira sem braços, é abordado d o seu lado d i r e i t o e o braço
d i r e i t o d o terapeuta (destro) abarca a cabeça d o paciente. A
testa d o paciente deve repousar confortavelmente no bíceps
d o t e r a p e u t a e o arco z i g o m á t i c o ao l o n g o d o a n t e b r a ç o .
Estes p r o c e d i m e n t o s s e r v e m p a r a estabilizar a c a b e ç a . O
polegar e outros dedos da m ã o (direita) são distribuídos ao
redor d o occipital e coluna cervical d o paciente, onde ade-
quado, c o m exceção d o dedo m í n i m o , cuja falange média é
colocada sobre, e l i g e i r a m e n t e abaixo, d o processo espi-
nhoso a ser m o b i l i z a d o . Por exemplo, se a análise dos sinto-
mas aliada à palpação r e v e l o u u m a articulação de C5/C6
acometida, então o d e d o m í n i m o seria aplicado n o processo
espinhoso o u n o p i l a r articular de C5.
A cabeça d o paciente é, então, mais estabilizada m a n -
tendo-a contra a região peitoral d o terapeuta (terapeutas do
sexo f e m i n i n o p o d e m desejar colocar u m travesseiro o u u m
objeto semelhante entre elas e o paciente). O corpo d o paciente
é estabilizado p o r m e i o de c o m p r e s s ã o entre o encosto da
cadeira e a região d o q u a d r i l d o terapeuta (Fig. 10.4).
A eminência tenar da m ã o esquerda d o terapeuta é, então,
aplicada na falange média da m ã o direita e é através desta
falange que a força de m o b i l i z a ç ã o é a p l i c a d a (Fig. 10.5).
O b s e r v a r que a m ã o d i r e i t a n ã o e m p u r r a a vértebra para
frente; a m ã o esquerda é a m ã o ativa. A falange média serve
p r i m a r i a m e n t e p a r a espalhar a p r e s s ã o a p a r t i r da m ã o
esquerda, o que é mais confortável d o que a pressão direta
d o polegar e m u m a vértebra, p o r exemplo.
A contração r í t m i c a d o b í c e p s b r a q u i a l e s q u e r d o d o t e r a -
peuta agora transmitirá u m a força oscilatória à vértebra con-
tactada, p r e f e r i v e l m e n t e a u m a frequência de cerca de 2-3
p o r segundo. E m seguida, após talvez 20 segundos, reava-
liar os m o v i m e n t o s e sintomas d o paciente.
O t e m p o d u r a n t e o qual o terapeuta persiste c o m a N A G s ,
e e m que a m p l i t u d e , depende da apresentação S I N o r i g i n a l
d o paciente - e, obviamente, de sua resposta ao tratamento.
Se parecer ser r a p i d a m e n t e eficaz, então deixe-a. Seguindo o
velho adágio: não tente consertar o que não está quebrado!
 O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 209

Quadro 1 0 . 3 Exemplo de caso de NAGs

Paciente
Uma mulher aposentada de 72 anos de idade, ávida
jogadora de golfe e jardineira.

Queixa
Incapacidade para estender a coluna cervical além de
3 0 % da sua amplitude normal devido à dor cervical
central no nível de C 5 / 6 . A tentativa de mover além
daquela restrição dissemina dor a g u d a para ambas as
escápulas. O s sintomas duraram três dias após
jardinagem.

Tratamento anterior
Nenhum para este episódio. Episódios anteriores
responderam à terapia manual em geral após
1 0 - 1 4 dias.

Apresentação
Assintomática em repouso. A u m e n t o de cifose torácica
e da lordose cervical concomitante. Esta era sua
postura natural e, aparentemente, não era antálgica
para estes sintomas. Restrições de movimento, c o m o
descrito anteriormente, além de "rigidez" em t o d o s os
outros extremos de amplitude. Dor à palpação d o s
p r o c e s s o s espinhosos de C 4 - C 6 e de articulações
Figura 10.4 Posições das mãos para NAG cervical.
facetarias. Muito rígida em C7-T3.

Paciente típico Tratamento

U m p a c i e n t e t í p i c o é a q u e l e q u e se apresenta Com dor OU r i g i -
d e z n o m o v i m e n t o cervical, p i o r a n d o progressivamente à
m e d i d a que se move mais e m direção à a m p l i t u d e c o m p r o -
blema ( Q u a d r o 10.3). Este acúmulo de sintomas frequente-
mente indica níveis múltiplos de e n v o l v i m e n t o , que p o d e m
ser c o n f i r m a d o s p o r palpação. O paciente pode apresentar
alguma dor ligeira em repouso e um grau de irritabilidade de
s e u s s i n t o m a s . F r e q u e n t e m e n t e , eles p i o r a r a m d e v i d o à a p l i -
cação de outras técnicas de terapia m a n u a l , mais vigorosas, e
seus sintomas pareciam demandar u m a solução mecânica.
Erros c o m u n s
1. Seleção d o paciente. Os pacientes c o m dores
significativas e m repouso, não são adequados, assim
como aqueles cujos sintomas, q u a n d o gerados pelo
m o v i m e n t o , persistem p o r u m m i n u t o o u mais.
2. Falha e m estabilizar a cabeça na posição intencionada
para o tratamento. A rotação cervical e a flexão lateral
frequentemente são, de maneira i n a d v e r t i d a , i n d u z i d a s
à m e d i d a que o terapeuta posiciona seu braço d i r e i t o ao
redor da cabeça d o paciente.
3. Mobilização de tecido m o l e apenas, isto é, falha e m
analisar o que é e o que não é contato ósseo. A falange
média d o d e d o é, afinal de contas, u m a ferramenta
Devido ao dolorimento disseminado, NAGs central Í0Í 0
tratamento de escolha. Entretanto, devido ao aumento
d a lordose cervical, era difícil localizar os p r o c e s s o s
espinhosos na posição sentada neutra. Para superar
este problema, a coluna cervical da paciente foi
ligeiramente flexionada para colocar os p r o c e s s o s
espinhosos em proeminência.
O N A G s central em C 5 no meio d o A D M foi realizado
por 2 0 segundos, após o qual os sintomas d a paciente
não se manifestaram até aproximadamente 6 0 % da
amplitude. O u t r o s 2 0 s e g u n d o s de N A G s semelhantes
possibilitaram à paciente atingir a amplitude total sem
dor escapular, mas ainda c o m algum d e s c o n f o r t o
cervical central.
A aplicação d o s N A G s foi, então, m u d a d a para C 7 e T1
por 2 0 s e g u n d o s cada. Isto eliminou t o d o s os sintomas.
Acompanhamento
A paciente continuava sem sintomas quando
c o n t a c t a d a por telefone após duas semanas.
Nota:
A parte final do tratamento foi mudada para C 7 e T1
porque percebeu-se que nesses s e g m e n t o s a
imobilidade contribuiu para a geração d o s sintomas nos
níveis mais altos. Isto ocorre c o m frequência em
pacientes cifóticos.
 CAPÍTULO D E Z
210 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

i n c o m u m para palpação e deve, p o r t a n t o , ser treinada cado n o p i l a r a r t i c u l a r a d e q u a d o . C o m o p r i n c í p i o b á s i c o

pela prática e pela experiência.
4. Falha e m executar a pressão d o tratamento ao l o n g o da
faceta o u do p l a n o de tratamento.
5. Falha e m explicar ao paciente a grande importância de
u m feedback preciso d u r a n t e a aplicação da técnica para
assegurar u m processo sem sintomas.
6. Falha e m explicar o tratamento como u m t o d o para o
paciente. Explicar que seus sintomas são essencialmente
benignos e são causados simplesmente p o r alteração d o
" t r i l h o " articular fará c o m que o paciente relaxe e
estimulará o m o v i m e n t o n o r m a l . A tranqúilização, a
p a r t i r da explicação dos sintomas e de que o tratamento
será suspenso caso estes persistam, t a m b é m p o d e r i a
recrutar a modulação inibitória descendente, que
t a m b é m pode ajudar n o alívio dos sintomas (Jones,
1992).
NAGs: resumo
1. Deslizamentos oscilatórios.
2. A o l o n g o dos planos de tratamento.
3. D o m e i o para o f i n a l d o A D M .
4. E m posição f u n c i o n a l , de sustentação de peso.
5. Para tratar r i g i d e z e m múltiplos níveis.
6. N ã o r e p r o d u z i r os sintomas que são queixas d o
paciente.
7. São aplicados de C2 a T2, a p r o x i m a d a m e n t e .
8. Mobilizações centrais o u unilaterais, e m geral na
posição neutra da cabeça, mas p o d e m ser adotadas
outras posições p o r profissionais experientes.
r u d i m e n t a r , para flexão, extensão e flexão lateral da coluna
cervical, a direção da força é v o l t a d a para u m p o n t o entre os
olhos enquanto u m S N A G u n i l a t e r a l seria direcionado para
o o l h o ipsilateral, independente d o local na coluna cervical
onde a técnica é aplicada. Entretanto, deve-se ter e m mente
que, na rotação, as facetas cervicais superiores m o v e m - s e
mais d o que as facetas cervicais inferiores e, p o r t a n t o , o g r a u
de " a c o m p a n h a m e n t o " da faceta é c o n s i d e r a v e l m e n t e
m e n o r e, n o f i n a l da rotação, as facetas cervicais inferiores
não estarão alinhadas c o m os olhos. A q u a n t i d a d e de m o v i -
m e n t o na vértebra isolada p o d e , o b v i a m e n t e , ser p a l p a d a
antes para que se certifique da direção a p r o p r i a d a da força
e m qualquer estágio d o m o v i m e n t o .
Para realizar esta técnica, o paciente fica n o v a m e n t e sen-
t a d o e o terapeuta (destro) fica de p é atrás dele. A b o r d a
m e d i a l da falange d i s t a i d o p o l e g a r d i r e i t o é colocada n o
processo espinhoso o u n o p i l a r a r t i c u l a r i n d i c a d o . A s s i m
como nos N A G s , o d e d o d o contato não aplica a pressão, e n o
caso dos S N A G s o c o x i m d o o u t r o polegar está posicionado
sobre o "polegar base" e é q u e m aplica a pressão (Fig. 10.5).
A f o r m a como o paciente é estabilizado depende d o nível
da coluna cervical que está sendo tratado. Se f o r a cervical
superior, o terapeuta estabiliza a cabeça colocando a borda
lateral de cada d e d o i n d i c a d o r ao l o n g o d o arco zigomático
do paciente. Entretanto, se h o u v e r necessidade de m o b i l i z a -
ção da c e r v i c a l i n f e r i o r o u da v é r t e b r a torácica s u p e r i o r ,
deve-se lembrar que as mãos da m a i o r i a dos terapeutas não
têm t a m a n h o suficiente para estabilizar n o nível zigomático.

SNAGs
Método: SNAGs cervicais
O S N A G a l i a m o v i m e n t o a t i v o d o p a c i e n t e c o m força acessó-
r i a d o terapeuta e t e m c o m o o b j e t i v o restaurar o desliza-
m e n t o n a t u r a l de u m a faceta sobre o u t r a d u r a n t e aquele
m o v i m e n t o . C o m este objetivo, a direção da força sempre é ao
longo d o p l a n o d e t r a t a m e n t o o u d a faceta. Entretanto, pelo
f a t o d o S N A G t a m b é m envolver m o v i m e n t o a t i v o da coluna,
o terapeuta t e m de estar p r e p a r a d o para " a c o m p a n h a r " o
p l a n o e s c o l h i d o d u r a n t e t o d o o m o v i m e n t o (Fig. 10.3).
Para mimetizar este comportamento da faceta, é esclare-
cedor colocar a p a l m a de u m a m ã o n o dorso da o u t r a para
representar os p l a n o s , depois r e p r o d u z i r o m o v i m e n t o da
coluna c o m os p u n h o s , observando as alterações na orienta-
ção da m ã o q u a n d o se faz isto.

Técnica: SNAG cervical central em neutro

A s s i m c o m o nos N A G s , a força é aplicada na vértebra supe-
r i o r entre as duas e n v o l v i d a s na disfunção d o m o v i m e n t o .
C o m u m S N A G central, ele seria aplicado n o processo espi-
n h o s o , e n q u a n t o para u m S N A G u n i l a t e r a l ele seria a p l i - Figura 10.5 SNAG em C1 à direita unilateral.

A s s i m , o d e d o i n d i c a d o r p o d e ser colocado ao l o n g o da linha
m a n d i b u l a r e n q u a n t o os o u t r o s q u a t r o dedos caem para a
clavícula para refrear o tronco d o paciente à m e d i d a que a
pressão de tratamento é aplicada na coluna.
C o m cada S N A G , a técnica é aplicada através da a m p l i -
t u d e de m o v i m e n t o anteriormente dolorosa e de v o l t a n o v a -
mente, c o m frequência até o extremo da a m p l i t u d e e reali-
z a n d o " o v e r p r e s s u r e " . U m a m o b i l i z a ç ã o acessória e u m
m o v i m e n t o a t i v o até o e x t r e m o de a m p l i t u d e o b v i a m e n t e
conferem a l g u m risco de exacerbação dos sintomas e m u m a
área n o t o r i a m e n t e sujeita a mudanças. A f i m de m i n i m i z a r
isto, M u l l i g a n sugere o seguinte protocolo.
1. Assegurar que o paciente compreendeu a importância
da natureza sem dor d o tratamento e concorda c o m ela.
2. Explicar o que está sendo feito e p o r quê; p o r exemplo,
" t r i l h o " articular errado.
3. Antes de aplicar qualquer pressão de tratamento,
negociar c o m o paciente a direção exata e a velocidade
d o m o v i m e n t o , a f i m de que ambas possam ser previstas
de maneira precisa q u a n d o o tratamento começa.
4. Uso de q u a n t i d a d e mínima de pressão necessária para
atingir u m m o v i m e n t o l i v r e de dor. Frequentemente, a
quantidade necessária raramente é perceptível para o
paciente, embora seja bem-sucedida.
5. U m a vez estabelecida a q u a n t i d a d e de pressão e sua
direção e atingindo-se o m o v i m e n t o l i v r e de dor, fazer
apenas três repetições daquele m o v i m e n t o c o m o
deslizamento n o local. Excesso de tratamento da coluna
cervical, e m geral, t e m mais repercussões d o que a
escassez de tratamento. A s sessões subsequentes d o
t r a t a m e n t o p o d e m e n v o l v e r até 10 repetições q u a n d o o
p a c i e n t e c o n f i r m a q u e n e n h u m s i n t o m a latente se
m a n i f e s t o u após a p r i m e i r a sessão. Os sintomas de
m e l h o r a , m a s r e c a l c i t r a n t e s , p o d e m beneficiar-se d o
a u m e n t o das repetições.
N o t a : A decisão sobre o uso o u não de N A G s o u S N A G s na
coluna cervical não é inteiramente b e m d e f i n i d a . A t o m a d a
de decisão baseia-se na apresentação d o sintoma d o paciente
(características de S I N ) e nos achados da avaliação. C o m o
orientação, usar N A G s p a r a distúrbios irritáveis e onde a
disfunção a r t i c u l a r i n t e r v e r t e b r a l múltipla f o r aparente e
h o u v e r presença de d o r generalizada e r i g i d e z . Os S N A G s
£20 maífi apropriados para "overpressure" a d o r e m u m a
d e t e r m i n a d a p a r t e da a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o ( e n v o l -
v e n d o apenas u m p r o b l e m a articular), o u para sintomas no
e x t r e m o de a m p l i t u d e , que os N A G s n ã o a b o r d a r ã o de
maneira satisfatória.
Coluna torácica - SNAGs
Apesar da grande incidência de d o r nas costas, a coluna torá-
cica c o n t i n u a sendo m u i t o pouco representada na literatura.
A pesquisa é escassa e m todas as áreas que i n c l u e m b i o m e -
cânica e processos patomecânicos n o r m a i s .
O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 211
U m a r t i g o p u b l i c a d o p o r E d m o n d s t o n & Singer (1997)
a f i r m a v a que: " o d e s l i z a m e n t o apofisário n a t u r a l susten-
tado ( S N A G ) descrito p o r M u l l i g a n é de p a r t i c u l a r i m p o r -
tância para o conteúdo d o m o v i m e n t o doloroso associado à
alteração degenerativa. A o contrário da m a i o r i a das outras
técnicas de m o b i l i z a ç ã o , os S N A G s são realizados c o m a
c o l u n a sob c o n d i ç õ e s n o r m a i s de s u p o r t e de peso fisioló-
gico. Além d i s t o , eles c o m b i n a m elementos de m o v i m e n t o s
fisiológicos ativos e passivos c o m deslizamentos acessórios
ao l o n g o d o p l a n o articular zigapofisário. Estas técnicas faci-
l i t a m o m o v i m e n t o sem d o r e m toda a a m p l i t u d e disponível
e, como o m o v i m e n t o está sob controle dos pacientes, r e d u -
z e m os potenciais p r o b l e m a s associados aos m o v i m e n t o s
passivos e m f i n a l de a m p l i t u d e nos segmentos de m o v i -
m e n t o degenerativos."
H o r t o n (2002) p u b l i c o u u m relato de caso de u m estu-
dante c o m d o r aguda nas costas d o l a d o esquerdo, adjacente
ao nível da articulação i n t e r v e r t e b r a l de T8/T9. U m S N A G
central f o i aplicado na direção cefálica sobre o processo espi-
nhoso de T8. Ele c o n c l u i u que a coluna torácica é idealmente
adequada para S N A G s e, p o r t a n t o , p o d e ser o tratamento de
escolha nas apresentações agudas de d o r torácica q u a n d o a
articulação zigapofisária está e n v o l v i d a . Este relato de caso
está i l u s t r a d o e é d i s c u t i d o a d i a n t e n o Q u a d r o 10.14. Ver
t a m b é m o Q u a d r o 10.4.
Método
O método e m geral é aplicado de T3 até T12 e os princípios
são os mesmos que para a coluna cervical. Entretanto, a exe-
cução é u m p o u c o diferente. A p r e s s ã o d o polegar é descon-
fortável a q u i e é difícil de manter, de f o r m a que a b o r d a u l n a r
d o q u i n t o metacarpo é usada e m contato c o m a vértebra. A
estabilização d o paciente é atingida, seja p o r m e i o d o uso d o
o u t r o braço d o terapeuta o u de u m cinto ao redor da crista
ilíaca d o paciente. Certificar-se de que evita o abdome, pois
isto é desconfortável para o paciente e t a m b é m distorce os
padrões de m o v i m e n t o , a g i n d o c o m o u m f u l c r o ao redor d o
qual a flexão pode especialmente ocorrer.
Observar que o paciente é, onde a p r o p r i a d o , sentado na
beirada de u m a maca c o m as pernas u m p o u c o abduzidas ("a
cavalo"). Isto tem u m efeito i m p o r t a n t e de e s t a b i l i z a ç ã o d a
pelve, de f o r m a que o terapeuta t e m certeza de que a m a i o r
parte d a r o t a ç ã o e s t á o c o r r e n d o n o t r o n c o . Se o p a c i e n t e n ã o
conseguir sentar-se c o m as pernas abertas na maca, u m a
alternativa aceitável, mesmo que menos eficaz, é a de pedir
ao paciente que sente-se na extremidade da maca.
Coluna lombar
Pelo fato de os mecanismos e a o r i g e m da d o r l o m b a r aguda
serem u m a questão controversa, a terapia m a n u a l é a abor-
d a g e m m a i s c o m u m e n t e usada, i n d e p e n d e n t e d o t i p o de
técnica escolhida. M u l l i g a n descreve três grupos de técnicas
d e p e n d e n d o d o nível da d o r :
 CAPÍTULO D E Z
212 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio da Dor
Quadro 10.4 Exemplo de caso de S N A G s torácico
Paciente
Estudante do sexo masculino de 2 3 anos de idade
Queixa
Dor aguda em p o n t a d a em T 4 / T 5 durante rotação
direita.
O s sintomas começaram sete meses antes e pioraram
após manipulação por um quiroprático quatro meses
antes.
Tratamento anterior
Ele foi tratado c o m técnicas de liberação miofascial e
reeducação postural global.
Apresentação
Movimentos ativos da coluna torácica estavam restritos
(rotação direita mais que rotação esquerda) e
produziram dor forte em T5 c o m irradiação para a face
posterior das costelas. Extensão estava limitada e
dolorosa. Flexão estava ligeiramente restrita, inclinação
lateral para o lado direito era dolorosa. Havia forte
espasmo muscular nos músculos paravertebrais direitos.
Tratamento
S N A G s - rotação para a direita c o m leve tração axial,
três vezes, e para a esquerda, três vezes, reavaliação
(Mulligan sugere que quando for lidar c o m coluna
torácica a m b o s os lados devem ser tratados).
Resultado
A u m e n t o da mobilidade em c e r c a de 5 0 % e menos dor
durante rotação. Nenhuma alteração na dor durante ato
de inclinar para o lado esquerdo. O paciente voltou para
casa c o m orientações sobre autotração.
S e g u n d o dia
S N A G s aplicados nas costelas no nível de T 4 / T 5
bilateralmente.
Resultados
Após três tratamentos, o paciente estava sem dor ao
fazer movimento torácico, exceto uma leve dor durante
"overpressure"no final da amplitude.
O paciente recebeu outro tratamento e foi
encaminhado para o programa de estabilização
vertebral. Uma semana após a alta, o paciente não
sentia mais dores.
1. S N A G s são indicados para pacientes que se apresentam
c o m d o r nas costas.
2. Q u a n d o a d o r nas costas é referida acima d o joelho, ele
aconselha outras técnicas, como a técnica d o portão (gate
technique), elevação da perna dobrada e elevação da
perna estendida (EPE) c o m tração.
3. E m caso de d o r referida abaixo d o joelho, M u l l i g a n
sugere EPE c o m tração e S M W L M .
K o n s t a n t i n o u et a l . (2002) p u b l i c a r a m u m e s t u d o que
i n v e s t i g o u o uso corrente de M W M para tratamento da dor
l o m b a r na Grã-Bretanha. Os registros sobre ele são apresen-
tados n o Q u a d r o 10.14. Os S N A G s centrais p a r a flexão
f o r a m os mais frequentemente usados. A s alterações mais
c o m u m e n t e relatadas, observadas i m e d i a t a m e n t e a p ó s
M W M , f o r a m a u m e n t o s na a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o
( A D M ) (54,4%) e alívio da d o r (27,5%).
SNAGs lombares - método
N o v a m e n t e , aplicam-se os p r i n c í p i o s c o m u n s a t o d o s os
S N A G s , mas a aplicação difere u m pouco ( Q u a d r o 10.5).
A s s i m como a coluna torácica, a coluna l o m b a r é m o b i l i -
zada n o m o v i m e n t o c o m a b o r d a u l n a r d o q u i n t o metacarpo,
c o m exceção de L5 (L5/S1 unilateralmente), que é inacessí-
v e l para esta técnica. E m vez disto, neste nível o terapeuta
deve reverter para pressão d o polegar.
U m o u t r o aspecto d o p r o t o c o l o deve ser m e n c i o n a d o
para coluna lombar. M u l l i g a n sugere que, caso os sintomas
dos pacientes possam ser r e p r o d u z i d o s realizando o m o v i -
m e n t o na posição sentada, e n t ã o eles d e v e m ser tratados
sentados p a r a m i n i m i z a r a influência dos i s q u i o t i b i a i s .
Deve-se t o m a r c u i d a d o p a r a assegurar que os p é s d o
paciente estejam apoiados, para evitar p e r d a d o equilíbrio
q u a n d o tratados, o que i n d u z i r i a co-contrações lombares, e
para que o q u a d r i l esteja e m u m ângulo de mais de 90° pois,
do contrário, a coluna l o m b a r seria estimulada à flexão.
Erros comuns ao usar SNAGs
1. Falha de comunicação, relacionada, especificamente, à
explicação sobre o tratamento, sua natureza i n d o l o r e a
necessidade de estabelecer velocidade e direção do
m o v i m e n t o antes de começar o tratamento.
2. N ã o se aperceber dos ângulos da articulação facetaria
divergentes e m diferentes níveis da coluna.
3. Excesso de tratamento.
4. Ausência de f a m i l i a r i d a d e c o m uso do cinto, levando à
incapacidade de controlar o paciente de maneira
confortável. Entretanto, onde a p r o p r i a d o , o braço
esquerdo d o terapeuta p o d e executar esta função (Fig.
10.6). A p r á t i c a c o m uso d o cinto e m modelos
assintomáticos t e m v a l o r inestimável.
5. Falha e m reconhecer que a disfunção articular
frequentemente é mínima, m e s m o onde os sintomas são
significativos. A s duas n e m sempre se correlacionam e a
pressão de tratamento mínima frequentemente é
suficiente para e l i m i n a r os sintomas m a x i m i z a d o s .
SNAGs: resumo
1. Realizados e m carga, p o r t a n t o funcionais.
2. I n c o r p o r a m m o v i m e n t o a t i v o d o paciente,
diferentemente dos N A G s .
 O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 213

Quadro 10.5 Exemplo de caso de S N A G s lombar

Paciente

Trabalhador do sexo masculino de 4 2 anos de idade.

Queixa
Dor aguda em pontada na virilha direita c o m flexão
lombar no meio do A D M e c o m flexão lombar lateral
direita logo antes do meio do A D M . A n t e s e além destes
pontos, os movimentos foram assintomáticos. Todos os
outros movimentos lombares apresentaram mera
"rigidez", mas tinham boa amplitude.
O s sintomas persistiram por quatro meses e não havia
causa c o n h e c i d a ou que o paciente lembrasse.
Apresentação
Movimentos c o m o descritos anteriormente. A l g u m a s
evidências de aumento do tônus na musculatura lombar
direita. Sensibilidade à palpação profunda da articulação
facetaria esquerda de L1 / L 2 . Todos os outros testes
o r t o p é d i c o s relevantes para a coluna estavam dentro
d o s limites normais e não produziram sintomas.
Entretanto, os sintomas na virilha em adução de quadril
Figura 10.6 SNAG lombar usando braço para estabilização.
c o m rotação medial em flexão de 9 0 ° ficaram piores
c o m compressão da articulação do quadril. O s sintomas
não foram reproduzidos pela flexão lombar na posição
sentada. 3. São u m a pressão sustentada, não-oscilatória.
4. Usados para tratar u m nível da disfunção da coluna por
Tratamento sessão de tratamento.
•
S N A G de L1 unilateral (direita) c o m e ç a n d o logo antes 5. Não r e p r o d u z e m os sintomas d o paciente.
da flexão no meio do A D M até logo além, na posição de 6. P o d e m ser centrais o u unilaterais. N o caso de L5/S1
pé, eliminou os sintomas. Ele foi repetido três vezes e o p o d e m ser bilaterais.
paciente reavaliado.
7. P o d e m ser usados diagnosticamente para c o n f i r m a r
nível da lesão.
Resultado
Flexões lombar e lateral assintomáticas. Tônus da
musculatura lombar normal. Teste de quadril
Cefaléia
assintomático.
Método
Acompanhamento A técnica p a r a cefaléia fica u m p o u c o f o r a dos p r o t o c o l o s
O paciente foi reavaliado dois dias mais tarde. Todos os comuns de M u l l i g a n p o r duas razões:
sintomas foram c o m o os da apresentação inicial, exceto • O paciente t e m de estar se q u e i x a n d o de cefaléia
que estavam bem mais reduzidos, e o paciente sentia vigente, para que o tratamento possa ser
dor leve apenas durante o teste. O s S N A G s foram c o m p r o v a d a m e n t e eficaz. E m geral, não estamos
repetidos três vezes, o que erradicou os sintomas. O interessados na d o r o u d o l o r i m e n t o e m repouso.
acompanhamento uma semana mais tarde pelo telefone • A técnica emprega u m deslizamento sustentado n e u t r o
revelou que o paciente continuava sem os sintomas. e m u m paciente passivo e, p o r t a n t o , fica entre u m N A G
e u m S N A G . Os deslizamentos oscilatórios não
Nota:
desempenham n e n h u m p a p e l aqui.
Não é incomum os sintomas do lado direito serem
gerados por uma lesão lombar do lado esquerdo.
O aumento d o tônus muscular no lado direito deste Técnica
paciente foi presumivelmente protetor da articulação
facetaria de L1 / L 2 d o lado esquerdo. Além disto, O paciente recebe esclarecimentos sobre a técnica e seu efeito
devido às características de inervação compartilhadas esperado e é a l e r t a d o a relatar i m e d i a t a m e n t e q u a l q u e r
comumente, os testes de quadril são positivos, mesmo mudança de sintomas, para m e l h o r o u para pior. Ele fica sen-
quando não existe patologia de quadril (Bogduk, 1 9 8 7 ) . tado e o terapeuta aborda o paciente exatamente c o m o para
o N A G (Fig. 10.4). Entretanto, o deslizamento, e m geral, é
 CAPÍTULO D E Z
214 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
direcionado para C2 o u ocasionalmente para C3. Ele começa
c o m a pressão mais leve imaginável n o processo espinhoso
de C2 e o paciente relata o efeito ( Q u a d r o 10.6). Caso não
apresente efeito, então a pressão é a u m e n t a d a de m a n e i r a
b e m g r a d u a l até que se r e l a t e m alterações. Presumindo-se
que é u m a alteração benéfica, a mesma pressão exata é m a n -
t i d a até que a cefaléia passe o u estacione. Caso estacione,
então pressões adicionais são realizadas até que ela m u d e
Quadro 1 0 . 6 Exemplo de caso de cefaléia
Paciente
Estudante d o sexo feminino de 17 anos.
Queixa
Cefaléia intensa constante compatível c o m inervação
cutânea do nervo occipital maior (ramos dorsais de C 2 ,
C 3 ) . O início foi há dois anos, após levar uma bolada,
em um j o g o de hockey, na parte posterior d a cabeça.
Raios X normais.
Tratamento anterior
Vários tipos de terapia manual praticados por diferentes
abordagens. Todos serviram para exacerbar o problema,
em geral poucas horas após o tratamento. Foram
relatados c o m o sendo de aplicação bastante vigorosa.
Apresentação
Coluna cervical mecanicamente normal, apenas c o m
ligeiros "repuxos" ao final de c a d a teste passivo e ativo.
O s testes de coluna torácica, cintura escapular e
glenoumerais foram t o d o s normais. A palpação revelou
rigidez e dolorimento brandos central e bilateralmente
em C 2 , e dolorimento bilateral ao longo da linha da
nuca.
Tratamento
A técnica de cefaléia de Mulligan, c o m orientações
claras para a paciente da necessidade de relatar
imediatamente m e s m o as alterações mais sutis nos
sintomas; a paciente foi c o l o c a d a sentada de maneira
normal, postura relaxada; em seguida, aplicou-se uma
tração manual suavemente sustentada na c a b e ç a para
liberar as facetas cervicais superiores. De imediato, este
procedimento não apresentou valor terapêutico e foi
abandonado.
Em seguida, um S N A G muito suave para cefaléia, quase
imperceptível pela paciente, foi aplicado no p r o c e s s o
espinhoso de C 2 . Este teve o efeito de mover a vértebra
C 2 anteriormente tanto abaixo de C 1 como acima de C 3 .
A paciente imediatamente sentiu uma redução de 5 0 -
6 0 % de seus sintomas, de forma que o S N A G foi man-
tido precisamente na mesma pressão. Em aproximada-
n o v a m e n t e , e assim p o r diante até que a cefaléia seja e l i m i -
nada c o m sucesso. A pressão é, então, liberada e o paciente é
reavaliado. Se a cefaléia tiver passado, nenhum tratamento
a d i c i o n a l é i n d i c a d o . Caso ela r e t o r n e , o p r o c e d i m e n t o é
r e p e t i d o talvez duas o u três vezes até que a cefaléia f i n a l -
mente passe.
E n t r e t a n t o , caso o d e s l i z a m e n t o de C2 a n t e r i o r m e n t e
abaixo de C l e acima de C3 (que é o que acontece c o m a téc-
mente 6 0 segundos, os sintomas haviam desaparecido
completamente e o S N A G foi liberado. Infelizmente, em
alguns s e g u n d o s , os sintomas retornaram inteiramente.
O S N A G foi, portanto, reaplicado na pressão anterior e
mantido até que os sintomas d e s a p a r e c e s s e m
novamente. C o n t u d o , em vez de liberar o S N A G neste
momento, ele foi mantido de forma indolor por mais 6 0
segundos.
A p ó s a liberação, a paciente declarou estar livre d o s
sintomas pela primeira vez em dois anos. Em seguida, a
paciente c o n c o r d o u em ficar na sala de tratamento e
sentar-se ler, andar, tomar café e t c , sendo reavaliada
após 3 0 minutos. A p ó s este período de t e m p o , ela ainda
se apresentava sem sintomas. Foi, então, liberada para ir
para casa e foi p e d i d o que relatasse imediatamente
caso sentisse qualquer sintoma de cefaléia.
Resultados
Dezoito dias após o tratamento, a paciente telefonou
para a clínica para relatar o início de uma dor constante
e generalizada na coluna cervical posterior sentida no
dia anterior. Até então, a cefaléia não havia recorrido. Ela
relatou que caiu de um sofá em c a s a e bateu o lado
esquerdo da c a b e ç a no chão. No outro dia, o mesmo d o
telefonema, ela desenvolveu sintomas cervicais.
Ao reexame naquele dia, os seus movimentos cervicais
estavam c o m o antes, mas a flexão, em especial,
aumentou um p o u c o a dor generalizada. A palpação
revelou rigidez e dolorimento em C 2 e C 3 centralmente,
mas não sobre as articulações facetarias.
Na ausência de sintomas de cefaléia, a escolha de
tratamento para coluna cervical anteriormente irritável
aguda foi o N A G . Estes foram aplicados centralmente
em C 2 e C 3 por um minuto cada. A dor cervical não
estava mais presente quando a paciente foi reavaliada e
a flexão não mais a desencadeava.
A paciente foi novamente enviada para c a s a e pediu-se
a ela que relatasse qualquer recorrência de sintomas
relevantes. Não foi feito nenhum contato. Assim, antes
da redação deste relato de caso, a paciente foi
c o n t a c t a d a pelo autor após quatro meses. Ela
continuava sem sintomas.

Quadro 1 0 . 6 Continuação
Discussão
A breve leitura c u i d a d o s a de qualquer livro de anatomia,
por exemplo o Gray's Anatomy, demonstrará a
relevância de C 2 e C 3 nos sintomas de cefaléia. O s
pontos interessantes levantados por este relato de
caso em particular são:
1. Todas as intervenções de terapia manual anteriores
haviam exacerbado seus sintomas, e m b o r a os
movimentos cervicais normais não.
2. O s sintomas foram erradicados pelo movimento mais
sutil e suave de C 2 , anteriormente mantido por
apenas dois minutos ou quase isto. Na verdade, é
discutível se a quantidade de pressão exercida
realmente provoca qualquer movimento mecânico.
Nos dois anos anteriores, os movimentos cervicais
normais devem ter reproduzido o que o S N A G para
cefaléia fez mecanicamente. A única diferença
aqui foi a natureza sustentada d a t é c n i c a
terapêutica.
nica c o n v e n c i o n a l para cefaléia) p i o r e a cefaléia, u m p r o -
cesso semelhante pode ser seguido e m C3, o que teria o efeito
reverso ao d e s l i z a m e n t o de C2, isto é, C3 agora está m o -
vendo-se anteriormente relativamente a C2, enquanto antes
se m o v i a para trás c o m relação a C2.
Tonturas
Método
O paciente se queixará de tontura e / ou náuseas com movimento
da coluna cervical, mais frequentemente extensão o u rotação.
Técnica
Após a t r i a g e m cuidadosa d o paciente para insuficiência da
artéria v e r t e b r a l e t c , o terapeuta aproxima-se d o paciente
sentado exatamente c o m o estaria para u m S N A G cervical
superior (Fig. 10.5). A palpação revelará as vértebras mais
prováveis para aplicação da técnica e o S N A G é aplicado da
maneira a p r o p r i a d a . O feedback c o m relação à alteração d o
s i n t o m a é p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r t a n t e p a r a esta técnica
neste nível e não pode ser suficientemente enfatizado.
C o m o S N A G aplicado, o paciente realiza o m o v i m e n t o
anteriormente sintomático. Se bem-sucedido, ele é repetido
no m á x i m o três vezes e n ã o é r e p e t i d o na p r i m e i r a sessão,
mesmo que haja m e l h o r a drástica.
N o t a . A s evidências empíricas sugerem que, c o m sintomas
na e x t e n s ã o , u m S N A G central e m C2 na e x t e n s ã o é m a i s
benéfico.
Se o p r o b l e m a for a rotação, recomenda-se u m S N A G u n i -
lateral ipsilateralmente. A pressão d o S N A G é aplicada no
O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 215
3. Diferentemente de um possível efeito placebo
maciço, a técnica comprovadamente provocou
defacilitação do núcleo trigeminocervical (Bogduk,
1 9 8 9 ) e foi a barragem sustentada de d e s c a r g a d o
nervo A-beta que conseguiu isto. Estas fibras
respondem maximamente ao t o q u e e pressão sua-
ves, não são nociceptivas nos e s t a d o s centrais e são
as fibras nervosas de mais rápida transmissão
presentes no c o r p o humano (Campbell et al., 1 9 8 9 ) .
Na verdade, não apenas operam a " c o m p o r t a da dor",
mas t a m b é m desativam de maneira efetiva as células
centralmente excitadas após aproximadamente
3 0 s e g u n d o s de barragem sustentada.
Assim, o movimento normal não reproduziria esse efeito
e as técnicas de terapia manual mais vigorosas apenas
provocaram ainda mais excitabilidade central.
Para concluir, este relato de caso demonstra a
conveniência para os terapeutas de se manter um g r u p o
de técnicas suaves e indolores em seu repertório.
processo transverso de C l , que está l o c a l i z a d o i m e d i a t a -
mente abaixo d o processo mastóide.
Notas especiais sobre cefaléias e tonturas
Estas técnicas são realizadas para alterar as relações entre
C l , C2 e C3 p o r razões anatómicas válidas. Areas significati-
vas da cabeça e da face são inervadas a p a r t i r destas fontes e
as remanescentes pelos vários nervos cranianos (Fig. 10.7).
A s s i m , n o nível da superfície, há u m a íntima relação entre
os n e r v o s espinhais e os cranianos. De m a n e i r a s u r p r e e n -
dente, seus a x ô n i o s t a m b é m têm íntima t e r m i n a ç ã o , n o
n ú c l e o t r i g e m i n o c e r v i c a l na p o r ç ã o s u p e r i o r da m e d u l a
espinhal cervical (Fig. 10.8). C o m o será observado, o n e r v o
vestibulococlear é u m a parte deste sistema. Este n e r v o , u m a
p a r t e i n t e g r a n t e d o sistema que controla o equilíbrio, t e m
implicações óbvias na t o n t u r a . Se as células receptoras trige-
m i n o c e r v i c a i s n ã o e s t i v e r e m e m u m estado de equilíbrio
n e u t r o dinâmico - na verdade são facilitadas, talvez p o r des-
cargas aferentes i n a p r o p r i a d a s de u m a articulação facetaria
cervical superior - , então a recepção de i m p u l s o s eferentes a
p a r t i r dos nervos trigeminais o u vestibulococleares p o d e ser
m a l interpretada e o paciente p o d e r i a ter cefaléia o u t o n t u r a .
Estes sintomas p o d e r i a m , então, ser aliviados c o m técnicas
apropriadas direcionadas para a articulação facetaria.
Mobilizações periféricas com movimento
Método
A s s i m como c o m N A G s e S N A G s , os pacientes adequados
para M W M s são aqueles que se q u e i x a m de sintomas (dor,
r i g i d e z , fraqueza) ao m o v i m e n t o . T a m b é m é i g u a l m e n t e
 CAPÍTULO D E Z
216 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

sustentação de peso. Nestas circunstâncias, o

componente distai obviamente é f i x a d o pela articulação
Nervo occipital
maior C 2 , 3
de sustentação de peso e frequentemente é o
componente p r o x i m a l que é m o v i d o .
Nervo occipital 2. A s m ã o s d o terapeuta d e v e m estar posicionadas
menor C 2 , 3
diretamente acima e diretamente abaixo d o gínglimo, a
Nervo auricular f i m de provocar u m deslizamento simples. A falha deste
maior C2. 3
converterá a técnica e m u m teste de estresse de
ligamento colateral (Fig. 10.10).
3. A natureza oblíqua das linhas articulares deve ser
respeitada e a força de tratamento acessória direcionada
ao l o n g o dela.
4. Lembrar, o " m e n o s é m a i s " aplica-se a estas técnicas.
Sempre tentar u m a pressão m u i t o suave. A l g u n s
distúrbios articulares são anatomicamente mínimos,
mesmo que apresentem sinais e sintomas clínicos
Figura 10.7 Inervação cutânea para cabeça e pescoço.
maiores.
Observar a contribuição dos nervos cranianos.

A F i g u r a 10.9 exibe u m p r o t o c o l o m e t o d o l ó g i c o p a r a
MWMs.
Nervo facial
Mandíbula, face,
órbita, seios

"Taping"

Há controvérsias q u a n d o o assunto é o " t a p i n g " das articu-

C 1 , C 2 , C3, nervos
espinhais, nervos
cutâneos, músculos,
articulações,
ligamentos, pele
Figura 10.8 Ligações potenciais entre estruturas cervicais e
estruturas que influenciam a cefaléia e a vertigem.
i m p o r t a n t e explicar ao paciente o que irá acontecer e por quê,
e que o estado sem d o r deve ser m a n t i d o e m todos os m o m e n -
tos. Os distúrbios de coluna não estão sozinhos ao responder
aos sistemas de m o d u l a ç ã o inibitória central descendente.
Finalmente, l e m b r a r de negociar c o m o paciente tanto u m
sinal inicial para o m o v i m e n t o como sua velocidade.
Q u a t r o pontos i m p o r t a n t e s relacionados c o m a m e t o d o -
logia d e v e m ser observados aqui:
1. C o m gínglimos, é o componente p r o x i m a l que é
estabilizado enquanto o distai é reposicionado. Isto se
aplica a todos os casos, exceto q u a n d o a articulação é de
lações, p a r t i c u l a r m e n t e as de sustentação de peso ( Q u a d r o
10.7). O debate está centrado na questão se o " t a p i n g " atinge
o r e a l i n h a m e n t o a r t i c u l a r desejado o u se seus efeitos são
l i m i t a d o s às partes moles c i r c u n d a n t e s [a essência deste
debate p o d e ser encontrada e m H e r r i n g t o n & M c C o n n e l l
(1996)]. Entretanto, possivelmente não é necessário refutar
o u c o n f i r m a r cada l a d o se p u d e r m o s p r o d u z i r u m a r g u -
m e n t o dialético que una as facções opostas.
O Capítulo 11 descreve a metodologia completa do" taping".
O " t a p i n g " é m e c â n i c o - seja n a s e s t r u t u r a s a r t i c u l a r e s o u
de tecido m o l e - e as técnicas m e c â n i c a s i n e v i t a v e l m e n t e
apresentam consequências fisiológicas: i n v o c a m descargas
neurais alteradas dos tecidos-alvo. Estas descargas neurais
têm a capacidade de agir n o SNC de tal maneira que sua res-
posta é afetada. A s consequências p o d e m ser mudanças n o
tônus muscular, que p o d e m , p o r sua vez, alterar de maneira
s u t i l a biomecânica da articulação o u articulações sobre as
quais o m ú s c u l o age. A s s i m , u m t r a t a m e n t o nas partes
m o l e s p o d e ter c o n s e q u ê n c i a s articulares e vice-versa.
Talvez o " t a p i n g " d e v a ser v i s t o s i m p l e s m e n t e c o m o u m
meio de se atingir o estado assintomático dos tecidos-alvo,
sejam eles articulares o u partes moles.
N o t a : Aconselha-se os terapeutas e m é d i c o s a não terem
receio e m a d m i t i r que f i z e r a m u m a análise errónea. M u i t o s
fatores p o d e m causar o u m i m e t i z a r u m p r o b l e m a de " t r i -
l h o " . A b a n d o n a r os M W M s e considerar outros métodos se
a r e s o l u ç ã o v i r t u a l dos s i n t o m a s n ã o f o r r e l a t i v a m e n t e
rápida.
 O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 217

Figura 10.9 Protocolo metodológico

Distúrbio do paciente é adequado para para MWMs.
Não
técnicas de terapia manual?

Sim

Explicar a técnica e o
conceito sem dor

• Estabelecer

jComeçar sinal para

3
Direção e velocidade
O melhor posiciona-
mento da mão e do
o movimento exatos do movimento corpo para atingir
movimento sem dor

Aplicar deslizamento e pedir ao paciente que

mova a articulação na amplitude restrita

'] A u m e n t a d o s Redução, mas não

| sintomas eliminação, dos sintomas

P
Distúrbio é Deslizamento está
inadequado? na direção errada? Fazer ajuste preciso do grau
de pressão e seu ângulo
de aplicação,
talvez adicionando
Suspender e conside- Tentar a direção
um grau de rotação
rar técnica alternativa oposta

Manter deslizamento e
repetir movimento sem
sintomas 10 vezes

Reavaliar movimento
sem deslizamento

Muita melhora, mas Sem alterações,

não sem sintomas sem
deslizamento

I
Mais 10 repetições, em Considerar
seguida reavaliar mais repetições
ou abandono

exercícos e m c a s a que
reproduzam o
deslizamento

MWMs: técnicas regionais xiona o u estende a articulação acometida. M u i t a s repetições

Articulação interfalangeana - dedo da mão
Estes talvez sejam os melhores exemplos de gínglimos puros.
O terapeuta estabiliza a falange p r o x i m a l segurando-a leve-
mente a p a r t i r de cima c o m o c o x i m d o polegar e d o d e d o
indicador de u m a mão. O c o x i m e o dedo i n d i c a d o r da outra
mão executam o deslizamento à m e d i d a que o paciente fle-
p o d e m ser realizadas aqui porque raramente estas articula-
ções são irritáveis. E u m a questão simples r e p r o d u z i r este
deslizamento c o m " t a p i n g " se necessário.
Ossos carpais
M u i t o s pacientes c o m d o r f u n c i o n a l n o carpo p o d e m bene-
ficiar-se d o reposicionamento de u m osso c o m relação a seu
 CAPÍTULO D E Z
218 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

carpo. Pode ser n e c e s s á r i o fazer uma experiência com 05

Quadro 10.7 Articulações comumente enfaixadas
para M W M s
• Interfalangeanas
• Intermetacárpicas/intermetatársicas
• Punho
• Escápula
• Tornozelo
v i z i n h o . Os ossos carpais f o r m a m u m a relação paralela, de
f o r m a que a essência de u m a técnica é estabilizar u m osso,
d e p o i s elevar o u d e p r i m i r seu v i z i n h o c o m relação a ele.
Utiliza-se u m a simples preensão e m pinça c o m o d e d o i n d i -
cador/ polegar tanto para estabilização c o m o para os aspec-
tos de d e s l i z a m e n t o da técnica. U m e x e m p l o seria u m
paciente que sente d o r na face d o r s a l d o t r a p é z i o c o m a
p r e e n s ã o . Seu r e p o s i c i o n a m e n t o v e n t r a l c o m relação ao
escafóide p o d e r i a fazer c o m que a preensão fosse sem dor.
O mesmo princípio p o d e ser aplicado e m pacientes c o m
d o r sobre o escafóide c o m extensão d o p u n h o o u para aque-
les que não são capazes de sustentar peso n o p u n h o esten-
d i d o ( c o m o n o exercício de f l e x ã o de b r a ç o ) . Reposicio-
nando-se o escafóide v e n t r a l / d o r s a l m e n t e c o m relação à
e x t r e m i d a d e d i s t a i d o rádio t o r n a o m o v i m e n t o i n d o l o r
( M u l l i g a n , 2003).
E útil lembrar que se u m a extremidade de u m osso l o n g o
estiver elevada, a o u t r a e x t r e m i d a d e estará d e p r i m i d a .
Q u a n d o registrar o tratamento, certificar-se de que registra
onde, n o osso deslizado, f i c a m os dedos controladores.
Punho: flexão ou extensão sintomática
O carpo é d e s l i z a d o l a t e r a l m e n t e sobre o a n t e b r a ç o f i x o .
Portanto, se o carpo e a m ã o t i v e r e m de ser " e m p u r r a d o s "
lateralmente, então, o antebraço t e m de ser estabilizado e m
sua face lateral para reagir ao " e m p u r r ã o " .
ângulos e posições das m ã o s a f i m de atingir sucesso.
É possível enfaixar o punho para readquirir o desliza-
m e n t o realizado pela m a o d o terapeuta.
Punho: pronação e/ou supinação resistidas
A articulação r a d i o u l n a r i n f e r i o r é onde os ossos repousam
paralelos uns aos outros, e é esta relação que é alterada. M a i s
especificamente, e m geral, é n e c e s s á r i o u m d e s l i z a m e n t o
a n t e r i o r da u l n a e m u m rádio f i x o para restaurar o m o v i -
m e n t o completo.
Técnica
A preensão mais confortável é prender o estilóide radial d o
paciente entre o c o x i m d o polegar d o terapeuta e a falange
p r o x i m a l d o segundo metacarpo de u m a m ã o e o estilóide
ulnar d o paciente de maneira semelhante c o m a o u t r a mão.
A m e d i d a que o paciente se m o v e para p r o / s u p i n a ç ã o , o
p o l e g a r sobre o estilóide u l n a r exerce u m a p r e s s ã o ade-
quada para deslizar a u l n a anteriormente.
Se esta técnica f a l h a r o u m e s m o p i o r a r os sintomas d o
paciente, tenta-se alterar a relação r a d i o u l n a r de outras
maneiras u s a n d o a m e s m a p r e e n s ã o ; isto é, traz-se a u l n a
posteriormente o u fixa-se a u l n a e move-se o rádio e m seu
lugar.
N o t a : A artéria r a d i a l é vulnerável à pressão d u r a n t e esta
técnica.
Cotovelo
Há duas condições p r i n c i p a i s a serem consideradas n o coto-
velo:
1. Perda da flexão e/ou extensão.
2. C o t o v e l o de tenista (epicondilalgia lateral).

Técnica

O terapeuta e n v o l v e o rádio e a u l n a distais a p a r t i r da face

lateral u s a n d o p r i n c i p a l m e n t e o e s p a ç o i n t e r d i g i t a l . Esta
preensão é suave, confortável. O espaço i n t e r d i g i t a l da o u t r a
m ã o desliza d i r e t a m e n t e sobre o t o p o da p r i m e i r a , mas
a p r o x i m a n d o dela pelo l a d o oposto d o m e m b r o d o paciente.
Esta segunda m ã o é a m ã o d o deslizamento e o espaço inter-
d i g i t a l deve repousar sobre o osso p i s i f o r m e entre as pregas
distais d o p u n h o , e deve deslizar o carpo e m direção ao p o l e -
gar (Fig. 10.10).
L e m b r a r que a l i n h a da articulação do p u n h o é oblíqua e
direcionar o deslizamento adequadamente.
L e m b r a r , t a m b é m , que n e m t o d a a f l e x ã o / e x t e n s ã o de Figura 10.10 Posições das mãos para deslizamento lateral de
p u n h o ocorre entre o rádio e a u l n a e a l i n h a p r o x i m a l d o articulação de punho para perda de flexão e extensão.

Ambas podem beneficiar-se das técnicas de desliza-
mento lateral. Entretanto, as posições e os mecanismos i n i -
ciais de tratamento d i f e r e m .
Perda do movimento
Se h o u v e r u m a pequena falha p o s i c i o n a i , o olecrânio não
seguirá seu trajeto corretamente na fossa olecraniana. A s s i m
c o m o os " t a p i n g s " p a r a c o r r i g i r o trajeto patelar, pode-se
tentar a p l i c a r " t a p i n g s " o b l i q u a m e n t e n o c o t o v e l o p a r a
fazer a sua rotação o u para reposicionamento d o olecrânio
( M u l l i g a n , 2003).
Adicionalmente, u m deslizamento m e d i a l o u lateral
p o d e ser aplicado n o olecrânio para facilitar a flexão e/ou
extensão d o cotovelo.
Técnicas
Para u m a perda da extensão, o paciente fica sentado; a extre-
m i d a d e i n f e r i o r d o ú m e r o é f i x a d a pela m ã o d o terapeuta
enquanto a o u t r a m ã o segura a parte superior d o antebraço
a p a r t i r de baixo e gira-o interna o u externamente n o úmero.
Enquanto m a n t é m a adequada rotação sem dor, pede-se ao
paciente que m o v a o cotovelo na direção restrita. A overpres-
sure pode ser u t i l m e n t e empregada.
Para p e r d a d a f l e x ã o , p o d e ser m a i s fácil colocar o
paciente e m decúbito d o r s a l e n q u a n t o se a p l i c a m os mes-
mos princípios.
Nota: O insucesso dos deslizamentos o u rotações p o d e ser
causado p o r u m a falha posicionai da cabeça r a d i a l , que pode
ser p a l p á v e l . Q u a n d o há suspeita, o terapeuta e m p u r r a a
cabeça r a d i a l anteriormente ao ú m e r o e m a n t é m esta p o s i -
ção enquanto o paciente flexiona o u estende o cotovelo sem
dor. Outras direções para a cabeça r a d i a l t a m b é m d e v e m ser
consideradas.
O úmero é f i x a d o e o antebraço é deslizado lateralmente
e m direção à cabeça r a d i a l ( Q u a d r o 10.8). L e m b r a r da l i n h a
articular que, c o m frequência, é m u i t o a g u d a m e n t e a n g u -
lada, que se i n c l i n a e m direção cefálica, da posição m e d i a l
para lateral. O ú m e r o é f i x a d o pela m ã o d o terapeuta que
repousa ao l o n g o da sua b o r d a lateral (do úmero), c o m a e m i -
nência tenar n o côndilo lateral logo acima da l i n h a articular.
O e s p a ç o i n t e r d i g i t a l da o u t r a m ã o d o terapeuta é, então,
aplicado na e x t r e m i d a d e s u p e r i o r da u l n a , l o g o abaixo da
l i n h a a r t i c u l a r e realiza u m deslizamento cefálico-lateral à
m e d i d a que ocorre o m o v i m e n t o através da a m p l i t u d e ante-
r i o r m e n t e sintomática (Fig. 10.11). D e v i d o à obliqúidade da
l i n h a articular, alterações sutis na direção d o deslizamento
p o d e m ser necessárias se u m a a m p l i t u d e considerável d o
m o v i m e n t o f o r objetivada.
Nota: Esta técnica p o d e ser r e a l i z a d a u s a n d o u m c i n t o
p a r a efetuar o d e s l i z a m e n t o . C o n t u d o , esta é u m a técnica
difícil de d o m i n a r sem treinamento supervisionado.
O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 219
Cotovelo de tenista
Há evidências que sustentam as alegações de que esta téc-
nica de tratamento p r o m o v e substancial m e l h o r a inicial da
d o r e da disfunção (Vicenzino & W r i g h t , 1995). A m e l h o r a da
força de preensão e m pacientes c o m e p i c o n d i l a l g i a lateral
t a m b é m f o i demonstrada ( A b b o t t , 2001; A b b o t t et a l , 2001).
Esta técnica é i n d i c a d a para pacientes c o m d o r na parte
lateral d o cotovelo d u r a n t e a preensão, que é p i o r que a sen-
s i b i l i d a d e à p a l p a ç ã o d i r e t a sobre o e p i c ô n d i l o l a t e r a l
(Vicenzino, 2003).
I d e a l m e n t e , esta técnica é realizada c o m o paciente e m
decúbito dorsal. O braço acometido encontra-se ao l o n g o d o
tronco, e m pronação. O ú m e r o é f i x a d o pelo terapeuta, que o
segura para baixo c o m seu espaço i n t e r d i g i t a l posicionado
logo abaixo da articulação d o cotovelo n o côndilo u m e r a l
lateral.
O cinto é, então, passado sob o antebraço d o paciente, e
depois sobre a escápula e articulação acromioclavicular d o
o m b r o d o terapeuta na posição mais próxima da cabeça d o
paciente. O terapeuta fica ligeiramente i n c l i n a d o e o o m b r o
onde está o c i n t o fica sobre o cotovelo d o paciente. C o m o
cinto esticado, o terapeuta simplesmente move-se para u m a
postura ligeiramente mais reta, o que resulta n o efeito de ten-
sionar o c i n t o e deslizar o a n t e b r a ç o n o ú m e r o f i x o (Fig.
10.12).
C o m este deslizamento nesta posição, pede-se ao paciente
que realize u m a ação anteriormente p r o v o c a d o r a de sinto-
mas, p . ex., fazer u m m o v i m e n t o de preensão, extensão de
p u n h o etc.
Para ajustar o ângulo d o deslizamento, caso os sintomas
n ã o d e s a p a r e ç a m p o r c o m p l e t o i n i c i a l m e n t e , o terapeuta
s i m p l e s m e n t e inclina-se m a i s p a r a a f r e n t e o u p a r a trás
( m i n i m a m e n t e ) para alterar a l i n h a de tração d o cinto.
Nota:
1. O cotovelo de tenista é u m distúrbio irritável e isto deve
ser considerado q u a n d o se estabelecer o n ú m e r o de
tentativas a serem feitas para atingir o ângulo de
deslizamento correto e quantas repetições de u m
deslizamento bem-sucedido p o d e r i a m ser
sensatamente tentadas.
2. Os críticos têm reclamado de que esta técnica não
envolve m o v i m e n t o , meramente contração. Entretanto,
o g r u p o de músculos extensores c o m u m cruza a
articulação d o cotovelo e é aparentemente a contração
destes músculos que desencadeia os sintomas d o
cotovelo de tenista. Sua contração (que age c o m o
estabilizadora d o p u n h o d u r a n t e a preensão,
obviamente) exercerá u m m o v i m e n t o linear d o
antebraço n o úmero fixo e, portanto, aumentará a pressão
intra-articular entre a cabeça e o capítulo u m e r a l . Isto
ocorre especialmente na extensão completa d o cotovelo
(posição de m á x i m a estabilidade para a articulação)
 CAPÍTULO D E Z
220 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
Quadro 10.8 Exemplo de caso de tratamento de articulação periférica (cotovelo)
Paciente
Fisioterapeuta do sexo feminino c o m 2 6 anos d e idade.
Queixa
Incapacidade de estender cotovelo direito nos últimos
3 0 ° d e extensão. A paciente relatou que se sentia
'bloqueada', embora sem dor, a menos q u e forçada na
direção d a zona de final d e amplitude. Esta situação
persiste desde a ocorrência de uma fratura d e c a b e ç a
radial aos nove anos d e idade. Não há dor em repouso.
Tratamentos r e c e n t e s anteriores
1. Mobilização oscilatória d a articulação d o cotovelo
c o m o um t o d o , e d a articulação d a c a b e ç a d o
rádio/capítulo umeral e articulação radioulnar superior.
2. Manipulação
A m b o s falharam em alterar a restrição d o movimento.
Apresentação
Extensões ativa e passiva d o cotovelo parecem atingir
sensação final d e movimento (end-feel) consistente,
e m b o r a houvesse alguma evidência de hiperatividade
nos flexores d o cotovelo d a parte superior d o braço e
antebraço quando se atinge o extremo d e amplitude.
Tratamento
A aproximadamente 1 0 ° d o final d o A D M , o úmero foi
estabilizado pela mão esquerda d o terapeuta no
côndilo lateral, imediatamente acima d a linha da
Figura 10.11 Posições das mãos para MWM de cotovelo.
articulação. A mão direita d o terapeuta foi, então,
c o l o c a d a no côndilo medial da u/na, imediatamente
abaixo d a linha articular. Por meio da pressão através da
mão direita d o terapeuta, o antebraço foi induzido a
deslizar lateralmente c o m relação ao úmero. A direção
d o deslizamento seguiu especificamente a obliqúidade
da articulação d o cotovelo c o m o um t o d o . A paciente
então tentou estender completamente o cotovelo.
Resultado
A paciente foi imediatamente capaz de readquirir a
extensão c o m p l e t a assintomaticamente. C o m o
deslizamento mantido na mesma direção exata c o m o
mesmo grau d e pressão, 1 0 repetições para extensão
c o m p l e t a foram realizadas. No final destas repetições, a
paciente foi capaz de estender completamente o
cotovelo s e m a ajuda d o deslizamento acessório. Em
outras palavras, ele agora está em seu trajeto ("trilho")
correto em t o d a a amplitude anteriormente restrita.
Acompanhamento
A paciente continua sem sintomas, vários meses após o
tratamento.
Nota
Este exemplo d e caso questiona a c r e n ç a amplamente
aceita d e que o encurtamento adaptativo a c o m p a n h a
automaticamente a restrição prolongada d o movimento.
Isto obviamente p o d e ocorrer, mas não é indiscutível.
Figura 10.12 Cotovelo de tenista: deslizamento lateral com
preensão ativa.
 O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 221

q u a n d o , coincidentemente, os sintomas d o cotovelo de m e n t o u m e r a l , o t e r a p e u t a fica de p é n o l a d o d o o m b r o

tenista parecem estar mais p r o n u n c i a d o s .
3. Esta técnica é i m p o r t a n t e nos distúrbios d o cotovelo de
tenista que persistem há três semanas o u mais.
4. Se u m deslizamento lateral não m e l h o r a a flexão/
extensão restrita o u o distúrbio d o cotovelo de tenista,
embora clinicamente pareça existir u m p r o b l e m a
posicionai o u de " t r i l h o " , é i m p o r t a n t e aplicar u m
deslizamento anterior, o u talvez posterior na cabeça
radial q u a n d o a ação sintomática é realizada.
Ombro
Distúrbios d o c o m p l e x o d o o m b r o são m u l t i f a t o r i a i s , e as
características da a n a t o m i a clínica e b i o m e c â n i c a c o n t r i -
b u e m para o d e s e n v o l v i m e n t o de d o r e disfunção n o o m b r o .
Pelo fato de a m a i o r parte da d o r n o o m b r o parecer originar-
se na região s u b a c r o m i a l e na articulação g l e n o u m e r a l , as
articulações acromioclaviculares, esternoclaviculares e escá-
pulo-torácicas p o d e m ser negligenciadas.
Os m o v i m e n t o s nas articulações glenoumerais são enor-
m e m e n t e c o m p l e x o s , e n v o l v e n d o m ú s c u l o s que se f i x a m
nas colunas cervical e torácica, na escápula, c i n t u r a pélvica,
occipital, clavícula, esterno e oito costelas superiores, assim
como n o ú m e r o e antebraço. U m m í n i m o de 40 articulações
p o d e m afetar a maneira c o m o o o m b r o se m o v e , mas embora
todas estas articulações sejam tratáveis c o m M W M s para
aumentar o m o v i m e n t o d o o m b r o , classicamente três técni-
cas c o m p r o v a r a m ser mais úteis.
oposto d o paciente, que pode ficar sentado o u de pé. A g o r a ,
a m ã o que restringe o tronco é colocada a n t e r i o r m e n t e n o
esterno o u ao l o n g o da clavícula, d e p e n d e n d o d o sexo d o
paciente. A o u t r a m ã o , aquela que irá alterar o trajeto esca-
pular, é colocada sobre a escápula de tal f o r m a que ela m i m e -
tize a f o r m a da escápula (Fig. 10.14). O polegar fica ao l o n g o
da espinha escapular.
Desta f o r m a , a escápula p o d e ser controlada c o m vanta-
gens d u r a n t e o m o v i m e n t o d o paciente. Ela p o d e ser m a n -
t i d a mais caudalmente onde o r i t m o escápulo-umeral rever-
t i d o é aparente, o u pode-se manter u m a m a i o r aproximação
da articulação escápulo-torácica onde há evidência de escá-
p u l a 'alada'. D e m a n e i r a semelhante, a rotação escapular
p o d e ser a u x i l i a d a o u resistida q u a n d o n e c e s s á r i o (ver
exemplo no Q u a d r o 10.9).
3. Deslizamentos vertebrais transversos
Esta técnica encaixa-se na categoria da mobilização verte-
b r a l c o m m o v i m e n t o d o braço ( S M W A M ) , mas é adequado
incluí-la aqui. Ela pode ser realizada para restrição d o m o v i -
m e n t o d o o m b r o e m qualquer p l a n o onde aquele restritor d o
m o v i m e n t o m o s t r o u ser de o r i g e m espinhal ( Q u a d r o 10.10).
O terapeuta fica de pé atrás d o paciente sentado o u de pé, e

1. Deslizamento posterior da cabeça do úmero.

T é c n i c a . Realizada na posição sentada o u de p é , d e p e n -
d e n d o das alturas relativas d o paciente e d o terapeuta, esta
técnica é p a r t i c u l a r m e n t e útil para flexão sintomática e/ou
a b d u ç ã o , mas t a m b é m p o d e ser usada para p r o b l e m a s de
rotação.
De pé d o l a d o oposto d o o m b r o acometido d o paciente,
coloca-se u m a m ã o na região torácica média/superior e na
e s c á p u l a d o paciente p a r a reagir a q u a l q u e r rotação o u
extensão d o tronco. A eminência tenar da outra m ã o é colo-
cada no tubérculo m a i o r da cabeça d o ú m e r o d o paciente,
c o m os dedos a p o n t a n d o diretamente para cima. Esta mão
então aplica pressão ântero-posterior (direcionada o b l i q u a -
m e n t e / l a t e r a l para adequar-se à o r i e n t a ç ã o da superfície
glenóide) à m e d i d a que o paciente m o v e o m e m b r o na dire-
ção exigida (Fig. 10.13).

N o t a : C o m a flexão o u abdução e m f i n a l de A D M , é m u i t o
fácil rolar a m ã o d o deslizamento de f o r m a que ela comece a
exercer u m a pressão p a r a baixo n o ú m e r o e m vez de u m a
posterior. M a n t e r os dedos da m ã o d o deslizamento a p o n -
tando para cima neutralizará esta tendência.

2. Esta técnica de ombro não é adequada para "taping"

Escápula. Embora não descrita n o l i v r o de M u l l i g a n , esta
técnica certamente é útil. A s s i m c o m o ocorre c o m o desliza- Figura 10.13 Deslizamento posterior da cabeça do úmero.
 CAPITULO D E Z
222 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

c o m o c o x i m d o polegar o u o dedo contra o lado d o processo

espinhoso (escolhido c o m o resultado de exame e palpação
cuidadosos) e m p u r r a - o transversalmente para o l a d o con-
trário d o o m b r o acometido (Fig. 10.15) enquanto o paciente
m o v e aquele o m b r o .

Nota:
1. Quase toda vértebra cervical o u torácica t e m a
capacidade de interferir n o m o v i m e n t o d o o m b r o .
2. Repetições mínimas são indicadas (3-4), pois esta
combinação de mobilização da coluna c o m m o v i m e n t o
de braço p o d e ser voluntária.

Pé
C o m o o pé é u m a réplica da m ã o , as mesmas técnicas a p l i -
cam-se aqui. Portanto, apenas u m a técnica e aplicação serão
descritas.
Os pacientes que apresentam lesões de inversão d o t o r n o -
zelo f r e q u e n t e m e n t e se q u e i x a m de sintomas ao l o n g o da
b o r d a lateral d o pé. Isto não é surpreendente, pois o q u i n t o
metatarso, também, é vulnerável e m tais lesões. Estes sinto-
mas p o d e m ser aparentes d u r a n t e a marcha o u , talvez, na
inversão d o tornozelo.
Figura 10.14 Posição das mãos na escápula antes do
movimento de braço do paciente.
Técnica
A história de apresentação dos sintomas sugere M A V f u n -
c i o n a m e n t o entre o q u i n t o e q u a r t o metatarsos. A s s i m , é
u m a s i m p l e s q u e s t ã o de f i x a r o q u a r t o m e t a t a r s o entre o câneo e desliza-o a n t e r i o r m e n t e , trazendo o tálus c o m ele.
dedo e o polegar e elevar o u abaixar o q u i n t o c o m relação a Neste p o n t o , o paciente faz u m a flexão plantar c o m os desli-
ele, à m e d i d a que o paciente realiza a ação a p r o p r i a d a . zamentos anteriores e m posição.
Entretanto, se o p r o b l e m a f o r manifestado apenas na sus-
t e n t a ç ã o de peso, m e l h o r s o l u ç ã o seria e n f a i x a r o q u i n t o
metatarso na posição desejada e refazer o teste, revertendo o Dorsiflexão
" t a p i n g " se este mostrar-se ineficaz o u exacerbar a situação. Este é o reverso da flexão plantar, onde o tálus move-se pos-
A l t e r n a t i v a m e n t e , considerar a relação entre o q u i n t o meta- teriormente d u r a n t e o m o v i m e n t o .
tarso e o cubóide.
O paciente senta-se na cama c o m o pé e o tornozelo aco-
metidos fora da cama. U m a toalha enrolada o u algo seme-
Articulação talocrural
lhante protege o tendão calcâneo. O terapeuta segura o cal-
Flexão plantar câneo (usando u m a m ã o e m concha c o m o se segurasse u m a
b o l a - n ã o segurar c o m os d e d o s e p o l e g a r ; é d o l o r o s o
N a flexão plantar, o tálus move-se anteriormente c o m rela-
demais e inibirá o m o v i m e n t o ) c o m u m a m ã o e puxa-o pos-
ção aos côndilos t i b i a l e fibular. Se isto não ocorre de maneira
teriormente, isto é, e m direção ao chão. C o m o espaço inter-
correta, a flexão plantar está c o m p r o m e t i d a . Entretanto, não
d i g i t a l da o u t r a m ã o , exerce-se u m deslizamento posterior
é possível conseguir alavancagem n o tálus para ajudar neste
no tálus anterior (Fig. 10.16). Entretanto, e isto é i m p o r t a n t e ,
m o v i m e n t o . Neste caso, deve-se encontrar u m a alternativa.
q u a n d o o paciente faz u m a dorsiflexão ativa, a m ã o n o tálus
O paciente senta-se n o leito c o m o joelho d o l a d o acome-
t e m de ser r e m o v i d a o u ela c o m p r i m i r á a rede de tendões
t i d o d o b r a d o e m u m ângulo de 90°. Aregião posterior d o cal-
sobre o tálus anterior q u a n d o c o m e ç a m a exercer sua força
câneo fica sobre a maca. O terapeuta fica de pé ao pé da maca
no pé.
e usa u m a mão para deslizar a tíbia e a fíbula posteriormente
e m u m tálus f i x a d o p o r m e i o de sua estreita associação ao
calcâneo, neste m o m e n t o c o m p r i m i d o contra a cama. Isto Alternativa com sustentação de peso. A o m u d a r de u m a
e f e t i v a m e n t e m o v e o tálus a n t e r i o r m e n t e , c o m relação à ação de cadeia aberta para u m a de cadeia fechada, esta téc-
tíbia e à fíbula. A o u t r a m ã o d o terapeuta, então, segura o cal- nica difere da anterior. A q u i , o tálus é deslizado posterior-

Quadro 1 0 . 9 Exemplo de caso de t r a t a m e n t o escapular
Paciente
Faxineira de 5 2 anos de idade.
Queixa
Início súbito de dor intensa no lado esquerdo d o o m b r o
durante movimento, quatro meses antes. Sintomas
primariamente sobre área da articulação
acromioclavicular, sulco bicipital e inserção d o deltóide
no úmero. Originalmente diagnosticada por seu clínico
geral c o m o 'ombro congelado', o diagnóstico foi
alterado para paralisia d o nervo escápulo-torácico
quando, subsequentemente, desenvolveu-se alamento
pronunciado da escápula.
Apresentação
A u m e n t o de cifose torácica e lordose cervical. Tônus
precário d o trapézio superior esquerdo. A u m e n t o d o
tônus d o levantador da escápula e d o peitoral menor.
Alamento da escápula em repouso, significativamente
piorado pelos movimentos glenoumerais da flexão e
a b d u ç ã o além de aproximadamente 4 0 ° . A dor
a c o m p a n h o u estes movimentos. Estes movimentos
foram descritos c o m o p e s a d o s , dolorosos e fracos.
Tratamento anterior
M e d i c a m e n t o s antiinflamatórios e exercícios
pendulares prescritos pelo clínico geral. Nenhum
benefício foi relatado.
Tratamento
A técnica escapular c o m o descrita no texto foi
realizada. O objetivo era usar pressão mecânica para
aproximar a escápula da parede torácica e orientá-la
através de um padrão normal durante os movimentos d o
m e n t e c o m o antes, mas a o u t r a m ã o ( o u toalha, o u c i n t o )
m o v e a tíbia e a fíbula para frente sobre o tálus.
Entorses de tornozelo
A s entorses de tornozelo são u m a lesão d e s p o r t i v a c o m u m e
a f o r m a aguda mais c o m u m observada e m esportes m u l t i d i -
recionais, c o m o o basquete o u o futebol. A m a i o r parte dos
mecanismos de entorse d o tornozelo e n v o l v e a flexão p l a n -
tar e as forças de i n v e r s ã o . A l i t e r a t u r a a f i r m a que o l i g a -
m e n t o talofibular anterior (LTFA) é o mais c o m u m e n t e lesio-
n a d o , s e g u i d o d o l i g a m e n t o calcaneofibular. A técnica de
M u l l i g a n desafia esta a f i r m a t i v a e m alguns m o m e n t o s .
Vários estudos sustentam a hipótese de que ocorre u m a
falha posicionai na articulação t i b i o f i b u l a r i n f e r i o r e m inú-
meros pacientes que sofrem entorse d o tornozelo. A corre-
ção desta falha p o s i c i o n a i p o d e ter u m efeito drástico nos
sintomas d o paciente ( H e t h e r i n g t o n , 1996; K a v a n a g h , 1999).
0 ' B r i e n & Vicenzino (1998) e m o u t r o estudo de caso simples
concluíram que M W M na entorse de tornozelo p r o d u z r e d u -
O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 223
membro. Foram necessárias várias tentativas para
determinar a quantidade exata de pressão necessária e
para coordenar aquela pressão c o m orientação d a
rotação escapular em movimento, mas, em seguida,
conseguiu-se flexão sem dor.
A flexão assintomática c o m M W M foi repetida oito
vezes e reavaliada. Houve uma redução apreciável do
alamento tanto em repouso c o m o em movimento, mas
ainda apresentou-se sintomática além de 9 0 ° . Outras
três séries de 10 M W M s foram realizadas c o m uma
reavaliação entre as séries, cada uma apresentando
mais melhora.
A o final do tratamento c o m M W M s , a dor branda em
repouso desapareceu e não houve alamento aparente
da escápula em repouso. Entretanto, o movimento do
membro acima de 9 0 ° de flexão ainda demonstrava
algum alamento e alguns sintomas, e m b o r a
acentuadamente reduzidos em a m b o s os casos.
A paciente foi, então, orientada sobre as séries de
exercícios escapulares a serem realizados na posição
deitada.
Acompanhamento
Três dias depois, a melhora foi mantida, mas
não evoluiu. Três repetições das 10 séries de
tratamento descritas anteriormente foram realizadas, o
que resultou em movimento não-assistido assintomático
em amplitude integral sem alamento evidente.
Resultado
Duas sessões de tratamento adicionais foram
necessárias para manter um estado assintomático para
a paciente, e a sessão final ocorreu três semanas após a
inicial.
ção i m e d i a t a da dor, aumenta a a m p l i t u d e d o m o v i m e n t o de
inversão e m e l h o r a os resultados clínicos.
O u t r o trabalho escrito p o r Collins et al. (2004) c o m rela-
ção à disfunção de tornozelo está r e s u m i d o n o Q u a d r o 10.14.
Inversão
Esta técnica t e m gerado a l g u m a controvérsia. A razão ficará
aparente.
A d o r na inversão da articulação talocrural e m geral é o
i n d i c a d o r para a técnica e 'entorse de t o r n o z e l o ' é, i n i c i a l -
mente, a causa c o m u m .
O deslizamento posterior d o maléolo lateral é a técnica a
ser e m p r e g a d a . O paciente senta-se na cama c o m a p e r n a
acometida estendida. O terapeuta fica de pé ao p é da cama.
O calcâneo é apoiado e m u m a das m ã o s e m concha e a e m i -
nência tenar da o u t r a é usada, p r i m e i r a m e n t e para c o m p e n -
sar a folga da parte m o l e , e m seguida para efetuar u m desli-
z a m e n t o póstero-cefálico d o maléolo lateral, a p r o x i m a d a -
224 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Quadro 1 0 . 1 0 Relato de caso de tratamento com

SMWAM
Paciente

Fisioterapeuta d o sexo feminino de meia-idade.

Queixa
Incapacidade dolorosa de elevar ou abduzir o braço
esquerdo acima de 9 0 ° . A situação persistiu por alguns
anos d e s d e uma cirurgia da mama esquerda e
linfáticos.
Tratamento anterior
Várias c o m b i n a ç õ e s de massagem, mobilização e
alongamento.

Apresentação
Movimento c o m o anteriormente citado. O u t r o s
movimentos d o braço rígidos e limitados a um grau
Figura 10.15 Pressão transversa em C7 para a esquerda
menor. S e n s a ç ã o final de 'firmeza'; mas não de dureza.
Pontos-de-gatilho em toda a musculatura da cintura enquanto o paciente eleva o braço direito.
escapular. Processo espinhoso agudamente sensível
em T 2 .

Tratamento
Mobilização espinhal em T2 para a direita,
concomitante c o m elevação d o braço esquerdo. Este
procedimento possibilitou a elevação quase c o m p l e t a
sem dor e foi repetido três vezes.

Resultado
Amplitude de flexão e a b d u ç ã o quase c o m p l e t a sem
dor.

Acompanhamento
A paciente foi observada no dia seguinte e mantinha o
movimento. Entretanto, ela agora tinha uma dor em
repouso constante moderadamente intensa ao longo
da região superior interna do braço, que se desenvolveu
algumas horas após o tratamento. Um deslizamento
transverso direito de T 2 sustentado por 10 s e g u n d o s
eliminou a dor.

Nota
Não houve encurtamento adaptativo apesar de uma
cicatriz bem extensa. A dor no braço pós-tratamento foi Figura 10.16 M W M para dorsiflexão de tornozelo.
presumivelmente somática e não radicular, pois
desapareceu bem rapidamente.

mente ao l o n g o da l i n h a da porção a n t e r i o r d o l i g a m e n t o nas entorse de tornozelo. A q u i , surge a controvérsia:

lateral. O paciente então realiza o m o v i m e n t o a t i v o , obvia-
mente c o m o deslizamento in situ (Fig. 10.17).
Nota:
1 . A perda da inversão d o tornozelo que acompanha a
'entorse de t o r n o z e l o ' e m geral invoca conceitos de
lesão d o l i g a m e n t o lateral. Esta técnica concentra-se de
maneira efetiva na porção anterior d o l i g a m e n t o lateral,
aquela mais frequentemente i m p l i c a d a , aparentemente,
forçar a estrutura aparentemente lesionada, seja na fase
aguda o u crónica, pode r e d u z i r drasticamente os
sintomas d u r a n t e a inversão d o tornozelo. M u l l i g a n ,
c o m certa razão, a r g u m e n t a desta f o r m a : os ligamentos
laterais são tão rígidos e inflexíveis que as forças que
agem sobre o tornozelo d u r a n t e as lesões de inversão
frequentemente causam fraturas p o r avulsão o u fraturas
maleolares, e não lesão m a i o r ao l i g a m e n t o . Se n e n h u m a
destas fraturas ocorrer e o l i g a m e n t o permanecer
 O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 225

relativamente íntegro, as forças aplicadas servirão para Técnica do cinto

subluxar o maléolo anteriormente. D o l o r i m e n t o e
Esta técnica t e m a v a n t a g e m de p o s s i b i l i t a r ao t e r a p e u t a
edema ainda ocorreriam d e v i d o à r u p t u r a da
manter u m a m ã o l i v r e para i n t r o d u z i r u m elemento de rota-
articulação talocrural e da relação entre a tíbia e a fíbula.
ção n o deslizamento se i n d i c a d o o u para realizar u m a "over-
Isto p o d e r i a m i m e t i z a r u m a entorse de l i g a m e n t o e
pressure" n o extremo de a m p l i t u d e .
potencialmente c o n f u n d i r o terapeuta i n a d v e r t i d o .
O paciente deita-se e m decúbito v e n t r a l na cama. Para u m
2. Esta técnica é imediatamente r e p r o d u z i d a c o m "-
deslizamento lateral, o terapeuta fica de pé n o mesmo l a d o
t a p i n g " . A faixa é ancorada na parte anterior d o maléolo
do joelho acometido, nivela-se c o m ele, c o m o cinto ao redor
lateral, que é, então, deslizado para sua posição correta
da parte i n f e r i o r da perna d o paciente, logo abaixo da articu-
pela m ã o d o terapeuta. A o u t r a m ã o alcança a parte pos-
lação d o joelho e ao redor dos q u a d r i s d o terapeuta. O fémur
terior d o tornozelo d o paciente e p u x a a faixa e m espiral,
é f i x a d o p o r u m a m ã o d o terapeuta, enquanto a o u t r a segura
e v i t a n d o o tendão calcâneo tanto quanto possível.
a p a r t e i n f e r i o r da p e r n a . S i m p l e s m e n t e e m p u r r a n d o os
q u a d r i s p a r a trás c o n t r a o c i n t o , o terapeuta induzirá u m
0 joelho
deslizamento lateral na articulação d o joelho p o r m e i o d o
O j o e l h o é u m g í n g l i m o c o m u m a l i g e i r a o b l i q i i i d a d e da cinto (Fig. 10.19). Para u m deslizamento m e d i a l , o terapeuta
l i n h a a r t i c u l a r e as t é c n i c a s s ã o s e m e l h a n t e s à q u e l a s d o fica de pé n o lado oposto da cama.
cotovelo. Entretanto, a p e r n a é u m m e m b r o m a i s pesado e
de d i f í c i l m a n u s e i o e, p o r t a n t o , o c i n t o é u s a d o c o m m a i s
N o t a . A articulação não p o d e ser enfaixada, mas u m exercí-
frec^uencia.
cio feito e m casa para r e p r o d u z i r o d e s l i z a m e n t o é a p l i c á v e l
em situação de sustentação de peso o u não. N a v e r d a d e , é
u m dos exercícios feitos e m casa mais simples de se d o m i n a r .
Técnica
C o m o paciente sentado o u deitado na cama e o joelho posi- Articulação de quadril
cionado exatamente antes da a m p l i t u d e restrita, o terapeuta
A d o r n o q u a d r i l é u m p r o b l e m a c o m u m encaminhado aos
coloca o " c a l c a n h a r " da m ã o nos lados opostos da p e r n a ,
fisioterapeutas e osteopatas. O q u a d r i l é u m a das p r i n c i p a i s
u m a l o g o acima, o u t r a logo abaixo da l i n h a articular. Q u a l
articulações sustentadoras de peso, e, m e s m o d u r a n t e o
fica acima e q u a l fica abaixo d e p e n d e o b v i a m e n t e de que
desempenho d o m e m b r o superior, a transferência de carga I
deslizamento é necessário, se m e d i a l o u lateral. Se tiver de
ocorre na articulação d o q u a d r i l .
ser u m d e s l i z a m e n t o l a t e r a l , a m ã o e m p o s i ç ã o s u p e r i o r
C o m p a r a d o c o m a m a i o r parte das outras articulações, o
ficará acima da l i n h a articular para estabilizar o fémur, e a
q u a d r i l é enorme, inacessível e inflexível. E u m a articulação
m ã o e m posição i n f e r i o r ficará abaixo da l i n h a articular na
esferoidal (tipo bola e soguete) e, na verdade, a única M W M
tíbia para deslizá-la lateralmente (Fig. 10.18).
disponível é a distração. Até certo p o n t o isto c o m p r o m e t e o
conceito de M W M , p o r q u e , e m t o d o s os o u t r o s casos, as
superfícies articulares c o n t i n u a m e m c o n t a t o , mas c o m
padrões de contato alterados. Entretanto, a técnica de distra-
ção d o q u a d r i l é útil e está incluída aqui.

V
Figura 10.17 MWM para inversão de tornozelo.
Figura 10.18
com fémur fixo.
Deslizamento lateral da parte inferior da perna
226 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
Indicações
Q u a n d o há presença de d o r e sinais capsulares na articula-
ção d o q u a d r i l e os raios X apresentam pouca o u n e n h u m a
alteração degenerativa, a M W M , e m geral, t e m u m lugar n o
tratamento.
Técnica
O paciente deita-se c o m a perna acometida c o m u m a flexão
de 90° d o q u a d r i l . Passa-se u m c i n t o ao r e d o r da p a r t e
interna, superior da coxa o mais próximo da articulação que
p e r m i t a m as regras de conduta. O acolchoamento d o cinto
seria u m a gentileza necessária neste caso. E m s e g u i d a ,
passa-se o cinto ao redor dos q u a d r i s d o terapeuta, que está
de pé n o mesmo l a d o d o q u a d r i l a ser tratado. U m a das m ã o s
d o t e r a p e u t a estabiliza a p e l v e c o m p r e s s ã o n o íleo, l o g o
acima d o acetábulo, enquanto a o u t r a m ã o e n v o l v e a parte
média da coxa d o paciente para a u x i l i a r na distração (Fig.
10.20).
Figura 10.19 Deslizamento lateral da tíbia no fémur.
Nota: Esta é a posição inicial e a técnica é usada para perda
da flexão, rotação m e d i a l e rotação lateral.
Erros comuns para MWM como um todo
1. Excesso de tratamento. O zelo d o c o n v e r t i d o é u m a
força poderosa!
2. Excessivamente agressiva. Sempre tentar,
p r i m e i r a m e n t e , deslizamentos c o m pressão
leve/baixa a m p l i t u d e . Eles p o d e m ser ambos
g r a d u a l m e n t e aumentados se a pressão leve for
ineficaz.
3. M ã o s m u i t o distantes da l i n h a da articulação.
4. Conhecimento i n a d e q u a d o da anatomia f u n c i o n a l .
Q u a n d o o tratamento inicial falha, u m b o m
conhecimento anatómico possibilitará ao terapeuta
inovar q u a n d o necessário.
5. Tensão. Q u a n d o tentar u m a técnica n o v a , não
praticada, a tensão m e n t a l de concentração
frequentemente é t r a n s m i t i d a para as mãos,
tornando-as duras e sem resposta.
6. Posição inicial precária. Isto i m p e d e que o terapeuta
acompanhe os m o v i m e n t o s articulares de maneira
adequada.
7. Seleção precária d o paciente. N o v a m e n t e , o zelo d o
c o n v e r t i d o que tenta usar estas técnicas e m todas as
pessoas o u apenas a ausência básica de experiência e
conhecimento.
8. C o m u n i c a ç ã o precária. E v i t a l que o paciente
compreenda e concorde c o m o conceito sem d o r e
compreenda, também, os métodos de tratamento.
9. Habilidades de " t a p i n g " precárias. O " t a p i n g "
torna-se r a p i d a m e n t e ineficaz, especialmente nas
articulações sustentadoras de peso.
10. Ausência de acompanhamento. Sempre revisar o
paciente e m u m período de 2-3 dias, especialmente se
h o u v e r uso de " t a p i n g " o u exercícios e m casa, para
Figura 10.20 Técnica para rotação interna com o cinto. Nesta
posição (sem rotação interna), pode-se tratar a disfunção da flexão.

investigar consequências indesejadas. O contato p o r
telefone seria suficiente e m m u i t o s casos.
Fundamentos do conceito Mulligan
Neste m o m e n t o , o leitor p r o v a v e l m e n t e terá duas perguntas
e m mente:
1. C o m o é possível q u e as técnicas sejam tão
bem-sucedidas e m tão pouco tempo?
2. Por que os efeitos d o tratamento persistem mesmo
q u a n d o o deslizamento deixa de ser aplicado,
especialmente nas condições crónicas?
Para que se possa explicar, é necessário i n t r o d u z i r concei-
tos fisiológicos para c o m p l e m e n t a r os conceitos mecânicos
já expostos.
O mecanismo de ação da terapia m a n i p u l a t i v a t e m sido o
foco de v á r i o s relatos recentes, mas a i n d a sofre d e v i d o à
ausência de p r o c e d i m e n t o s de t r a t a m e n t o e m p i r i c a m e n t e
validados. Entretanto, u m a a m p l a gama de explicações b i o -
lógicas p o d e ser aplicada ( H e a r n & Rivett, 2002; M c L e a n et
al., 2002). U m a revisão de evidências atuais indica, e m parte,
u m a base neurofisiológica ( A b b o t et al., 2001; H a l l et a l , 2000;
K a v a n a g h et al., 1999; Vicenzino et al., 1996,1998,2000,2001).
N o v a s teorias e evidências s u r g i r a m n o campo da d o r e da
ciência d o m o v i m e n t o e p o s s í v e i s e x p l i c a ç õ e s p o d e m ser
aplicadas n o f u n d a m e n t o d o conceito M u l l i g a n .
A s técnicas d o conceito de M u l l i g a n p o d e m ser concebi-
das c o m o u m a ação sobre u m m o d e l o de disfunção baseado
n o m o d e l o de N a g i de incapacidade (Jette, 1994), c o m o d e l i -
neado na Figura 10.21.
A n o r m a l i d a d e s articulares, p o r quaisquer razões, e inde-
pendente da duração, c r i a m i m p u l s o aferente a n o r m a l que
'agita', 'facilita', 'sensibiliza' o SNC, p a r t i c u l a r m e n t e as cé-
l u l a s de a m p l o alcance d i n â m i c o ( W D R , de wide dynamic
range) d o corno dorsal (Woolf, 1991). Isto, p o r sua vez, p r o -
voca descarga eferente a n o r m a l nos músculos que contro-
l a m a articulação, c r i a n d o desequilíbrio muscular adicional
ao redor de u m a articulação que já se c o m p o r t a de maneira
errada, o r i g i n a l m e n t e d e v i d o a problemas de tônus m u s c u -
lar. A s s i m , forma-se u m círculo vicioso. D e t e r m i n a d o s m ú s -
culos r e s p o n d e m a condições como a dor, o u propriocepção
a r t i c u l a r alterada c o m e n r i j e c i m e n t o e e n c u r t a m e n t o , en-
Patologia Deficiências
Falha posicionai/pro- Impulsos sensoriais Alteração das
blemas de trajeto ("trilho") perturbados respostas motoras
Figura 10.21 Conceito Mulligan pode ser concebido agindo de acordo com um modelo de disfunção.
O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 227
q u a n t o outros músculos r e s p o n d e m c o m inibição e fraqueza
(Janda, 1996).
A r e s t a u r a ç ã o d o m o v i m e n t o n o r m a l p o d e ter c o m p o -
nentes mecânicos e neurológicos (Folk, 2001). A c o r r e ç ã o das
falhas posicionais e, consequentemente, o restabelecimento
de u m trajeto articular n o r m a l ao l o n g o de u m p l a n o de tra-
tamento p r o p o s t o (Kaltenborn, 1980), causa u m a redução na
i r r i t a b i l i d a d e dos receptores sensoriais, a l t e r a n d o feedback
inadequado, d o r e disfunção d o controle motor.
Se d e s f i z e r m o s este círculo de t a l m a n e i r a que o S N C
receba aferências n o r m a i s e reaja de acordo, então pode-se
gerar o que parecem ser eventos mecânicos extraordinários,
i n c l u i n d o a u m e n t o i m e d i a t o da força de contração muscular
(Vicenzino & W r i g h t , 1995; W i l s o n , 1997).
C o m isto, pressupõe-se que não há patologias i n t r a - a r t i -
culares e extra-articulares maiores que afetem a articulação.
Por exemplo, qualquer vazamento de exsudato inflamatório
continuaria a sensibilizar as terminações nervosas q u i m i o s -
sensíveis e u m a descarga aferente a n o r m a l p e r s i s t i r i a . De
maneira semelhante, se houver, p o r exemplo, u m a d e f o r m i -
dade significativa da superfície articular, então a barragem
aferente a n o r m a l persistirá p o r m e i o de mecanorreceptores,
o u dos sensores de pressão n o osso subcondral. Sob tais cir-
c u n s t â n c i a s , as técnicas descritas terão apenas u m efeito
t e m p o r á r i o , na m e l h o r das hipóteses. E n t r e t a n t o , sob cir-
c u n s t â n c i a s adequadas, o r e a l i n h a m e n t o da b i o m e c â n i c a
articular oferece u m a boa possibilidade para desfazer o cír-
culo. Se o m o v i m e n t o torna-se indolor, a barragem excitató-
r i a será c o n t i d a . Se adiciona-se t r a b a l h o m u s c u l a r a t i v o ,
haverá u m b o m b a r d e a m e n t o n o r m a l de mecanorrecepto-
res. Este efeito é reforçado pela repetição.
A ativação dos mecanismos p r o p r i c e p t i v o s p o d e c o n t r i -
b u i r de m a n e i r a benéfica p a r a a p e r c e p ç ã o da p o s i ç ã o da
articulação, para a sensação de força o u esforço de u m a carga
de trabalho exigida o u possivelmente para o t e m p o perce-
b i d o de contração m u s c u l a r (Slater et al., 2005). Os efeitos
despertados p o s s i b i l i t a m o retorno dos mecanismos de feed-
back efeedforward e consequentemente a recuperação d o con-
trole m o t o r e interrupção dos processos de sensibilização
central (Carr & Shepherd, 2000).
U m a explicação c o m p l e t a d o p r o b l e m a e da técnica ao
paciente, o m a n u s e i o suave e u m c o m p o r t a m e n t o c u i d a -
doso p r o m o v e m u m a m o d u l a ç ã o inibitória descendente
que, posteriormente, provoca sedação d o SNC.
Limitações funcionais Incapacidade
Inibição Restrição do
Disfunção
| funcional movimento e dor
228 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

O chamado efeito placebo também tem efeitos fisiológicos Integração com ideias de outras escolas
p r o f u n d o s (Wall, 1995). Técnicas mais suaves p o d e m ser
m u i t o úteis para a modulação da d o r (Sims, 1999) e seus meca- Fica aparente que u m a combinação da técnica de M u l l i g a n
e/ou o conceito de facilitação d o S N C ( Q u a d r o s 10.11 e
nismos subjacentes são u m a combinação de processos mecâ-
10.12) p o d e ser integrada c o m o trabalho de outras escolas.
nicos e reflexogênicos ( H e a r n & Rivett, 2002). A teoria do con-
O s o m a t ó r i o dos efeitos resultantes das alterações d o
trole das comportas nos ensina sobre a importância dos meca-
m o v i m e n t o da articulação, alteração da descarga aferente,
nismos cerebrais e espinhais nos estados e controle da dor.
alteração da descarga eferente, alterações d o tônus m u s c u -
A teoria da n e u r o m a t r i z i n f o r m a sobre possíveis m a n e i -
lar/força contra t i l e, f i n a l m e n t e , d o c o m p o r t a m e n t o da dor,
ras de i n f l u e n c i a r estes mecanismos de m a n e i r a direta e o
p o d e p r o v o c a r benefícios mecânicos e fisiológicos p r o f u n -
estímulo sensorial da terapia m a n u a l p o d e ' e s c u l p i r ' esta
dos para o paciente ( Q u a d r o 10.13).
m a t r i z (Melzack, 2005) e pode explicar como estas técnicas
U m , m u i t o s o u t o d o s os efeitos citados a n t e r i o r m e n t e
p o d e m i n f l u e n c i a r e m o d u l a r os locais de geração da dor,
desempenham u m p a p e l nos conceitos de:
r e d u z i n d o as chances de sensibilização central.
• Técnicas de liberação posicionai (este l i v r o ) .
Entretanto, se escolhemos m a l nosso paciente, exacerba-
• Técnicas de energia m u s c u l a r (Chaitow, 2006).
remos o p r o b l e m a p o r sobrecarregar células altamente reati-
• Métodos de M c C o n n e l l (1986).
vas d o SNC. Estas simplesmente não aguentarão e reagirão
• Patoneurodinâmica (Butler, 1994) ( Q u a d r o 10.12).
c r i a n d o u m a situação de b l o q u e i o , isto é, a u m e n t o de dor,
• Pontos-gatilho e técnicas miofasciais (Chaitow, 1988;
espasmo o u inibição p a r a e v i t a r descarga aferente n o c i v a
C h a i t o w & DeLany, 2000) para nomear apenas alguns.
adicional - isto é, e v i t a n d o o m o v i m e n t o .
A s técnicas de terapia m a n u a l como as de M u l l i g a n p r o -
N i n g u é m detém técnicas o u conceitos e a divisão sectária
m o v e m u m estímulo adequado para vias descendentes i n i b i -
não ajuda ninguém, m u i t o menos o paciente. Talvez o f u t u r o
tórias e n d ó g e n a s da d o r que c o n t r o l a m e r e g u l a m o efeito
traga u m a u n i d a d e holística d o conceito, m e s m o que as téc-
hipoalgésico. O tratamento c o m técnicas vertebrais e perifé-
nicas apresentem algumas divergências. E n q u a n t o isto, os
ricas demonstra u m efeito hipoalgésico inicial e simpatoexci-
métodos de M u l l i g a n apresentam o conceito de 'ausência de
tação concomitante (Paungmali, 2003; P a u n g m a l i et al., 2003).
sintomas p o r m e i o da aplicação de força m í n i m a ' , o que os
A resolução da cefaléia e da t o n t u r a vale-se d o m e s m o
recomenda.
conceito de sedação de u m SNC agitado, como f o i delineado
anteriormente.

Quadro 10.11 Facilitação central para efeitos remi (Wilson, 1 9 9 7 )

Paciente
Empresário de 4 2 anos de idade.
Queixa
Claudicação pronunciada causada por músculos fracos
da panturrilha após imobilização devido à luxação lateral
c o m p o s t a da articulação talocrural direita oito semanas
antes.
Apresentação
Claudicação pronunciada causada por falta de impulso
(push-off) da perna direita. O volume da panturrilha
diminuiu aproximadamente 3 0 % . Propriocepção
precária da perna direita em pé. Qualidade precária de
elevação do calcanhar em posição de pé c o m realização
de apenas duas repetições. Sensibilidade à palpação
profunda d e L 4 / L 5 e L 5 / S L
Tratamento
S N A G unilateral de L 5 / S 1 direita em posição de pé
sustentada c o m tentativa de elevação do calcanhar. O
paciente realizou 1 2 elevações de boa qualidade do
calcanhar c o m s u c e s s o antes d o início da fadiga. Esta
técnica foi, então, repetida c o m três séries d e
10 repetições (Fig. 10.22).
Resultado
Paciente capaz de realizar seis elevações do calcanhar
de boa qualidade sem auxílio antes da fadiga. Marcha
acentuadamente melhor para curtas distâncias (20
metros aproximadamente). Propriocepção melhorada.
Acompanhamento
Procedimentos-padrão de reabilitação mais a técnica
descrita anteriormente. O paciente t a m b é m realizou
 O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 229

Q u a d r o 10.11 Continuação

a u t o - S N A G mais elevação d o calcanhar c o m o exercício

domiciliar. O retorno à c o m p l e t a atividade progrediu
rapidamente e sem intercorrências.

Nota
As características compartilhadas de inervação da
articulação d o tornozelo, músculos da panturrilha e
articulação facetaria de L 5 / S 1 tornaram este tratamento
possível. O músculo da panturrilha não estava
particularmente fraco, meramente inibido, e esta inibição
foi avaliada através de sua inervação compartilhada
(Bullock-Saxton, 1 9 9 4 ) . Alternativamente, poderia
argumentar-se que o meridiano d a bexiga foi invocado.
(O autor aplicou esta técnica muitas vezes e descobriu
que é particularmente bem-sucedida na recuperação d o
d e s e m p e n h o d o vasto medial oblíquo pela estimulação de
L1 / L 2 ou L 2 / L 3 concomitantemente c o m tentativa de
extensão d o joelho.)

Figura 10.22 SNAG unilateral com elevação ipsilateral do calcanhar.

Quadro 1 0 . 1 2 Mobilização articular periférica e seu efeito na patoneurodinâmica

Paciente uma amplitude de 5 0 % . A elevação da perna

Piloto de rally profissional de 3 8 anos de idade.
Queixa
Dor e e d e m a ao redor do tornozelo direito c o m
sustentação de peso após exercícios moderados, p. ex.,
golfe, caminhada em aclive. A situação persistiu por
quatro meses após uma entorse grave d o tornozelo. Ele
t a m b é m se queixou de dor lombar intermitente d o lado
direito e dor nos quadris.
Tratamento anterior
Repouso imediato, gelo, compressão, elevação por
dois dias seguida de ultra-som, mobilização da
articulação, massagem por fricção e exercícios ativos e
passivos.
Apresentação
Edema depressível antigo juntamente c o m e d e m a
recente ao redor d o maléolo direito. Sensibilidade à
palpação d o maléolo lateral, ligamento lateral (porção
anterior), tendão calcâneo, t e n d õ e s peroneal e,
finalmente, L 5 / S 1 direita; além disto, o quadrante
superior da inversão do tornozelo reproduziu a dor a
estendida (EPE) reproduziu a dor do tornozelo e das
nádegas a um ângulo de 6 0 ° .
Tratamento
Na posição sentada, realizou-se o M W M c o m
deslizamento posterior da região lateral d o maléolo c o m
inversão ativa do tornozelo concomitante. Isto fez c o m
que a inversão fosse sem dor. Ela foi repetida 10 vezes.
Na reavaliação sem o deslizamento no local, tanto o
movimento c o m o a dor apresentaram melhora
acentuada. A técnica foi repetida por mais 10 vezes e a
reavaliação apresentou melhora adicional. Uma última
série de 10 repetições foi considerada suficiente para
aquela sessão devido ao possível envolvimento da
coluna.
A p ó s as três séries de 10 repetições, a inversão foi
c o m p l e t a e quase sem dor. A E P E foi igual àquela d o
lado e s q u e r d o e não provocou sintomas.
Acompanhamento
Dois dias mais tarde, t o d a s as melhoras eram mantidas
e o edema t a m b é m havia diminuído consideravelmente.
Não havia sensibilidade à palpação de qualquer das
 CAPITULO D E Z
230 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor
Quadro 1 0 . 1 2 Continuação
estruturas anteriormente doloridas, incluindo a coluna e
| as nádegas. A EPE foi normal. O tratamento d e
acompanhamento exigiu apenas duas séries de
10 repetições d o M W M anterior para tornar a inversão
indolor.
Nota
Tornozelo, fibulares, tendão calcâneo, glúteo máximo e
articulação facetaria de L 5 / S 1 são unidos por ter L5 e
S1 c o m o sua inervação primária. O tecido
conjuntivo que sustenta o nervo ciático t a m b é m recebe
alguma inervação daquela fonte (Hromada, 1 9 6 3 ) .
Portanto, se o traumatismo de tornozelo original
sensibilizou as células W D R d o s s e g m e n t o s medulares
Quadro 10.13 Benefícios para o paciente pós-AVC (contribuição de Joan Pollard MCSP SRP)
Paciente
: Mulher de 74 anos de idade.
Queixa
Dor na mão e no ombro direitos após acidente vascular
cerebral (AVC) esquerdo. A paciente apresentou alto
tônus nos flexores, bíceps, braquiorradial d o
antebraço direito e baixo tônus nos extensores d o
punho e cotovelo. A mão era mantida em uma posição
de flexão dos d e d o s e flexão d o punho c o m desvio
radial. O ombro era mantido em rotação interna e
adução causadas por aumento d o tônus no peitoral
maior e grande dorsal. C o n s e q u e n t e m e n t e , havia
inevitável redução do movimento no ombro, cotovelo,
punho e d e d o s .
Tratamento anterior
A b o r d a g e m de B o b a t h (1979) para a reabilitação
após A V C , incluindo movimentos ativos assistidos e
passivos do membro superior.
Tratamento
A dor na mão direita era principalmente localizada na
borda lateral. Realinhamento do quinto metacarpo
L5 e S 1 , então pressão ou movimento de quaisquer
estruturas semelhantemente ínervadas gerariam
tráfego neural naqueles m e s m o s s e g m e n t o s onde
seriam p e r c e b i d o s c o m o dor (Cohen, 1 9 9 5 ) . A
normalização biomecânica da articulação d o tornozelo
contribuiu para diminuir a sensibilidade das células
receptoras da coluna e elevou seu limiar de dor.
Subitamente, a d e s c a r g a aferente normal das
estruturas associadas, c o m o o nervo ciático, foi
percebida c o m o normal e tornou-se assintomática.
C o m relação ao edema, o tronco simpático é, obviamente,
ligado aos s e g m e n t o s medulares por meio de ramos
comunicantes cinzentos e eles influenciam o nível de
atividade uns d o s outros (Lundeberg, 1 9 9 9 ) .
c o m relação ao quarto por meio de deslizamento
posterior, mantido na posição por "taping".
Resultado
Redução da dor na mão. Redução d o tônus no membro
superior. A u m e n t o d a disponibilidade do movimento
ativo do punho, d e d o e ombro. Melhora da marcha, c o m
padrão de marcha recíproco e passo a passo.
Acompanhamento
Melhora mantida c o m manutenção d o " t a p i n g " da mão.
C o m a retirada d o "taping", apenas nível da dor e
melhora da marcha foram mantidos.
Nota
Este caso serve para ilustrar os efeitos de grande
alcance d o círculo vicioso d o tônus alterado na
disfunção articular, na dor por tônus alterado etc. e os
benefícios significativos que p o d e m sobrevir de ideias
de tratamento aparentemente bastante insignificativas.

10.14 Pesquisas recentes
1. Q u a l é a força ideal do profissional? (McCIean et
al., 2002);
Este estudo-piloto avaliou o nível ideal de força aplicada
('força de preensão') quando se trata epicondilalgia
lateral crónica, pois isto aparentemente influencia o
efeito hipoalgésico.
Este estudo-piloto demonstrou que o nível de força
aplicada manualmente durante a aplicação da técnica
de tratamento com deslizamento lateral na
epicondilalgia lateral crónica é um determinante do
efeito hipoalgésico da técnica. Além disto, os dados
sugerem que pode existir um nível crítico de força
abaixo do qual a técnica de tratamento é ineficaz em
reduzir a dor na preensão e acima da qual a aplicação
de mais força resulta em retornos comparativamente
reduzidos do efeito hipoalgésico. Neste estudo, o nível
de força padronizado que pareceu ser o nível crítico em
termos do efeito hipoalgésico ficou entre 1,9 e 2,5 N/cm,
isto é entre cerca de 50% e 66% da força máxima do
terapeuta.
C o n c l u s ã o : Força m o d e r a d a parece oferecer melhores
resultados d o que a força excessiva.
2. U s o de MWM, p e l o s fisioterapeutas no Reino
Unido, no tratamento d e dor lombar (Konstantinou
etal., 2 0 0 2 )
O s objetivos deste estudo foram investigar o uso
corrente de mobilizações c o m movimento ( M W M ) para
tratamento da dor lombar (DL) no Reino Unido e para
informar futuras pesquisas clínicas que exploram seus
efeitos.
Conduziu-se uma pesquisa pelo correio de uma
amostra aleatória de 3 . 2 9 4 fisioterapeutas praticantes
na Inglaterra.
Obteve-se uma taxa de resposta de 7 2 , 1 % (n = 2.357).
Destes, 4 8 , 2 % (1.136) relataram tratamento de DL,
d o s quais 41,1 % (467) relataram uso de M W M no
tratamento da DL.
Portanto, a amostra aplicável para análise consistiu
destes 4 6 7 terapeutas atualmente tratando DL e
usando M W M s .
• A maioria d o s respondentes ( 5 1 , 4 % ) trabalhava em
um serviço nacional de assistência de saúde.
• Mais da metade d o s respondentes usou M W M s em
uma base pelo menos semanal, c o m 6 1 , 9 % usando
M W M s primariamente para DL mecânica.
• A s alterações mais c o m u m e n t e relatadas observadas
imediatamente após a aplicação de M W M s foram
aumentos na amplitude d o movimento (ADM)
( 5 4 , 4 % ) e alívio da dor (27,5%).
• Isto t a m b é m refletiu-se nos desfechos escolhidos
para avaliar a melhora. Em média, dois níveis
espinhais foram mobilizados usando 2-3 séries de
4-5 repetições.
• O s níveis lombares inferiores foram tratados mais fre-
quentemente c o m uso de M W M .
O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 231
• A maioria d o s terapeutas indicou o uso de uma
c o m b i n a ç ã o de outras abordagens de tratamento
juntamente c o m M W M quando trataram os pacientes
c o m DL.
C o n c l u s ã o : a M W M é ampla e regularmente usada no
Reino Unido por fisioterapeutas no tratamento d e
problemas lombares, em c o m b i n a ç ã o c o m outros
métodos, c o m melhora funcional e redução d a dor
c o m o principais resultados.
3. Efeito d a MWM não c a u s a d o por liberação d e
endorfina ( P a u n g m a l i e t a l . , 2 0 0 4 )
A s pesquisas mostraram que a t é c n i c a de Mulligan de
M W M para o cotovelo produz alívio imediato e
substancial da dor na epicondilalgia lateral crónica
( 4 8 % de aumento na força de preensão sem dor). Este
efeito hipoalgésico é bem maior d o que anteriormente
relatado c o m tratamentos de terapia manual para a
coluna, originando e s p e c u l a ç õ e s de que os tratamentos
c o m terapia manual periférica p o d e m diferir no
mecanismo d e ação das técnicas de terapia manual da
coluna.
Conclusão: o efeito hipoalgésico inicial produzido pela
M W M para o cotovelo não foi significativamente
antagonizado pela injeção intravenosa pré-tratamento de
naloxona, sustentando a hipótese de que a hipoalgesia
induzida pela terapia manual mais provavelmente envolve
um mecanismo de ação não-opióide.
4. Q u e a s p e c t o s da e n t o r s e s u b a g u d a d e tornozelo
são auxiliados pela MWM? (Collins et al., 2 0 0 4 )
Este estudo investigou se a técnica de mobilização c o m
movimento ( M W M ) de Mulligan melhora a dorsiflexão
Figura 10.23 Orientação de articulações zigapofisárias. (após
Exelby, 1995, com permissão de Chartered Society of
Physiotherapy.)
 CAPITULO D E Z
232 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Quadro 1 0 . 1 4 Continuação

talocrural, uma deficiência importante q u e ocorre após 5. E s t u d o d e c a s o único d e disfunção d e polegar

entorae do tornozelo, e alivia a dor nas situações
subagudas. Quatorze sujeitos c o m entorses
s u b a g u d a s d e tornozelo laterais d e grau II serviram
como seus próprios controles em estudo randomizado
controlado duplo c e g o d e medidas repetidas q u e mediu
os efeitos iniciais d o tratamento c o m M W M na
dorsiflexão c o m sustentação d e peso e limiar d e dor
térmica e por pressão. O grupo d e entorse d o tornozelo
s u b a g u d a estudado apresentou déficits na dorsiflexão e
no limiar d e dor c o m pressão local no tornozelo
sintomático. Melhoras significativas na dorsiflexão
ocorreram inicialmente após M W M (F(2, 26) = 7,82,
P = 0 , 0 0 2 ) , mas nenhuma alteração significativa no
limiar d e dor térmica ou por pressão no tornozelo
sintomático for observada.
C o n c l u s ã o : o tratamento c o m M W M para dorsiflexão d o
tornozelo tem um efeito mecânico e não hipoalgésico
nas entorses d e tornozelo subagudas.
u s a n d o MWM ( H s i e h et al., 2 0 0 2 )
O sucesso d o M W M parece depender grandemente da
seleção d a direção d o deslizamento corretivo
sustentado.
Na prática clínica, o p r o c e s s o para determinar a direção
para M W M frequentemente envolve uma série d e
direções diferentes testadas antes d e aplicar as mais
eficazes.
Neste relato de caso, os autores empregaram exames
de raios X (Fig. 10.24) e R N M para estudar as posições
d o s ossos falangeanos e metacárpicos e os efeitos d e
M W M nestas posições ósseas.
Encontrou-se uma pequena falha posicionai no plano
axial d a articulação metacarpofalangeana (AMF) d o
polegar, que pareceu consistente c o m o m o d o d e lesão
descrito pelo paciente.

Figura 10.24 Vista lateral dos polegares

em flexão máxima. O polegar direito (A)
apresentou menos flexão do que o polegar
esquerdo (B) nas articulações
interfalangeanas e metacarpofalangeanas.
Nenhuma 'falha posicionai' aparente. (Em
Hsieh et al., 2002.)
 O conceito Mulligan: NAGs, SNAGs e MWMs 233

Quadro 1 0 . 1 4 Continuação
A IWIÂ/M íoi escolhida pu ramente com base no raciocínio
j clínico (isto é, o alívio da dor e a melhora da amplitude d o
movimento) e este abordou a falha posicionai durante
sua aplicação.
NãO fOÍ pOSSÍl/el estabelecer se a redução imediata d a
dor do paciente após M W M foi resultado direto da
correção da falha posicionai. O s autores salientaram
que o achado de que a direção d o deslizamento efetivo
de M W M (isto é, supinação de A M F) era o p o s t a à falha
posicionai mostrada na R N M (isto é, pronação de AMF) -
e que a falha posicionai aparentemente compatível
c o m o mecanismo de lesão tende a indicar que o
processo de seleção para determinar a direção d o
deslizamento t a m b é m deve levar em c o n t a o
mecanismo da lesão.
Isto é, o deslizamento deveria ser na direção oposta
àquela induzida pelo mecanismo da lesão.
Isto parece estar em contradição c o m os conceitos de
'reprodução da posição de estiramento' c o m o discutido
no Capítulo 3, c o m relação à metodologia S C S .
Neste caso, o a c o m p a n h a m e n t o c o m R N M realizado
após a conclusão d o programa de tratamento não
mostrou nenhuma alteração na falha posicionai
observada na R N M realizada antes d o tratamento,
embora tenha havido um alívio imediato da dor e
melhora na função.
Isto indica que três semanas de M W M p o d e m ter
produzido seus efeitos clínicos por meio de outros
mecanismos do que uma correção a longo prazo da
falha posicionai.
Houve, c o n t u d o , uma mudança imediata na posição
j óssea durante a aplicação de M W M , c o m o observado
na repetição d o s exames de R N M . S e g u n d o hipótese
d o s autores, este efeito inicial p o d e ter sido suficiente
para estimular as alterações a longo prazo na
disfunção dos sistemas motor e nociceptivo que são
refletidas no alívio da dor e na melhora da função,
possivelmente através de mecanismo(s) mais
complexo(s) do que os decorrentes de uma correção
simples e de longa duração d o alinhamento ósseo.
C o n c l u s ã o : neste estudo de caso fascinante, é possível
ver semelhanças e diferenças quando comparamos
M W M c o m a metodologia S C S .

6. C o m b i n a ç ã o d e MWM ( S N A G ) e "taping"
Descreveu-se um caso de um jovem do sexo masculino
; c o m dor aguda no lado esquerdo das costas adjacente
ao nível da articulação intervertebral T 8 / T 9 , após um c
I cumprimento c o m 'abraço de urso' no dia anterior
(Horton, 2 0 0 2 ) . Figura 10.25 (A) Apresentação do paciente com travamento
O paciente ficou bloqueado em posição de flexão e agudo de flexão/flexão lateral para a direita. (B) Início da posição
flexão lateral direita, de forma que precisasse sustentar e aplicação de técnica modificada de SNAG. (C) Colocação de
1 seu c o r p o c o m a mão direita em seu joelho direito esparadrapo na coluna torácica para suporte. (Em Horton, 2002,
quando de pé. Sentado, o paciente precisou colocar
com permissão.)
sua mão direita na cama para sustentar seu tronco
(Fig. 1 0 . 2 5 A ) .
Nesta posição, havia presença de dor maçante constante.
A p ó s os procedimentos de avaliação, aplicou-se um
procedimento de S N A G central em direção cefálica no
 CAPÍTULO D E Z
234 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

Quadro I O . 1 4 Continução
1
p r o c e s s o espinhoso de T 8 c o m a borda ulnar da mão d o excessivamente dolorosa, portanto não se insistiu na
fisioterapeuta, enquanto se sustentava o t r o n c o d o técnica. Duas tiras de 2,5 cm de esparadrapo com
paciente e ele era auxiliado no movimento para ficar na óxido de zinco foram aplicadas diagonalmente através
posição ereta (Fig. 1 0 . 2 5 B ) . do segmento T8/9 em uma tentativa de promover apoio,
O SNAG foi sustentado na posição correta por vários assim como para lembrar o paciente de que ele não
segundos e depois liberado. O paciente não relatou dor poderia flexionar na posição da deformidade (Fig.
durante o procedimento. Na liberação do SNAG, a dor 10.25C).
retornou, embora em nível reduzido, mas ele não foi Na reavaliação no dia seguinte, observou-se melhora
capaz de manter-se na posição ereta. Este acentuada ( 9 5 % ) . A mobilização passiva foi realizada e
procedimento foi repetido outras três vezes, com o paciente recebeu alta.
melhora a cada repetição, após o qual o paciente foi C o n c l u s ã o : Este caso ilustra de maneira drástica o valor
capaz de permanecer na posição ereta com presença desta a b o r d a g e m de liberação posicionai não-invasiva e
apenas de uma dor branda. c o m o o uso de esparadrapo/fap/ng- de suporte
Outra tentativa de corrigir em excesso, com extensão (Cap. 11) pode ajudar na manutenção da melhora.
adicional ou flexão para o lado esquerdo, foi

Referências
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 11
T a p i n g proprioceptivo
Dylan Morrissey
e de descarga
Introdução
C O N T E Ú D O DO CAPITULO

O taping de descarga p a r a r e d u z i r a d o r m u s c u l o e s q u e l é -
Introdução 237
tica, e o taping p r o p r i o c e p t i v o para m e l h o r a r os padrões de
Métodos diretos 238
m o v i m e n t o são abordagens empíricas úteis adjuntas de tra-
Descarga longitudinal 238 tamento. É provável que eles o p e r e m p o r mecanismos s i m i -
Descarga transversal 238 lares, mas a n a t u r e z a precisa deles a i n d a permanece n ã o
Métodos indiretos: c o m referência c o m p r o v a d a , apesar de u m a u m e n t o nas evidências científi-
à cintura escapular 238 cas. A t e n ç ã o p a r t i c u l a r t e m s i d o oferecida aos efeitos d o
Possíveis mecanismos fisiológicos 240 taping p a r a r e c r u t a m e n t o m u s c u l a r , p o n t u a ç õ e s de d o r
Taping como forma de biofeedback d u r a n t e tarefas f u n c i o n a i s e r e a p r e n d i z a g e m m o t o r a . Re-
proprioceptivo? 240 lativamente p o u c o progresso t e m o c o r r i d o na compreensão
Taping como meio de alterar a função muscular 240 dos mecanismos pelo q u a l o taping p r o p r i o c e p t i v o pode ser
m e d i a d o . Hipóteses relacionadas c o m mecanismos basea-
Diretrizes para o taping: ombro como exemplo 241
dos na literatura disponível são apresentadas neste capítulo.
Reações da pele 243
Estes conceitos são a c o m p a n h a d o s p o r d i r e t r i z e s clínicas
Função escápulo-umeral 243
para a aplicação d o taping e m várias situações c o m histórias
Conclusão 245
clínicas ilustrativas.
Pode ser u s a d o de diversas f o r m a s p a r a r e d u z i r a d o r
associada ao m o v i m e n t o . C o m base e m u m a avaliação c o m -
pleta dos padrões de m o v i m e n t o apresentados e mecanis-
mos de dor, o taping p o d e ser u t i l i z a d o p o r si mesmo como
u m a f o r m a de tratamento útil, o u c o m o m e i o para m a n u t e n -
ção de efeitos terapêuticos. Pode ser u t i l i z a d o para p r o v e r
efeito físico nos tecidos que d u r a p o r horas, o u até mesmo
dias, c o m p l e m e n t a n d o o contato relativamente c u r t o tera-
peuta-paciente. O taping p o d e ser u t i l i z a d o para i n t e r f e r i r
diretamente na d o r através da descarga sobre os tecidos m i o -
fasciais e/ou neutros irritados. Pode ser u t i l i z a d o , também,
i n d i r e t a m e n t e p a r a alterar a d o r associada a p a d r õ e s de
m o v i m e n t o s falhos identificados (Tabela 11.1). Estes efeitos
são tanto p r o p r i o c e p t i v a m e n t e c o m o mecanicamente m e -
diados, d e p e n d e n d o da abordagem usada. Isto é facilmente
d e m o n s t r a d o na c i n t u r a escapular, c o m esta área sendo, p o r
conseguinte, particularmente utilizada para demonstrar
essas abordagens.
O u t r a s d i s f u n ç õ e s m u s c u l o e s q u e l é t i c a s e desarranjos
têm sido tema d o a u m e n t o dos estudos desde a segunda e d i -
ção deste l i v r o . O tratamento da d o r patelofemoral p o r inter-
médio de taping t e m sido cada vez mais investigado na lite-
ratura e descrito e m outros lugares c o m evidência tanto para
efeitos m e c â n i c o s e de c o n t r o l e m o t o r d o taping n o m o v i -
m e n t o e q u a n t o nos sintomas patelofemorais (Gilleard et al.,
1998; H i n m a n et al., 2003a, 2003b; M c C o n n e l l & F u l k e r s o n
 CAPÍTULO O N Z E
238 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor

Tabela 11.1 Meios de redução de dor por taping Métodos diretos

Direto Indireto ( m e d i a d o
Descarga longitudinal
proprioceptivamente)
Tecidos d o l o r o s o s q u e são m a n t i d o s e m tensão t a n t o por
Descarga Inibição d o s movimentos influência não m i n i m i z a d a da g r a v i d a d e q u a n t o p o r causa
longitudinal sinergistas e antagonistas d o tônus m u s c u l a r de base cronicamente a u m e n t a d o , p o r
hiperativos
e x e m p l o , d e v i d o a posturas h a b i t u a i s , p o d e m , f r e q u e n t e -
Descarga Facilitação d o s movimentos
mente, ser auxiliados pelo taping caso o tecido possa ser pas-
transversal sinergistas hipoativos
sivamente s u p o r t a d o e m u m a posição de encurtamento. Isto
Promoção da ótima c o o r d e n a ç ã o
é p a r t i c u l a r m e n t e útil q u a n d o endereçando sintomas asso-
interarticular
ciados à dinâmica n e u r a l adversa (Fig. 11.1).
Otimização direta d o alinhamento
articular durante posturas Isso sugere que as terminações nervosas livres, as fibras
estáticas ou movimento t i p o - C e os órgãos terminais, os quais se entrelaçam c o m os
tecidos, são i r r i t a d o s pelos efeitos mecânicos e químicos d o
t e c i d o sobre t e n s ã o . Isso é r e d u z i d o pela s u s t e n t a ç ã o d o
tecido e m u m a posição encurtada que, assim, d i m i n u i a esti-
mulação da fibra dolorosa (Fig. 11.2).

Descarga transversal
A abordagem de descarga transversal pode ser u t i l i z a d a par-
1996; Pfeiffer et al., 2004; Salsich et al., 2002; W h i t t i n g h a m et
ticularmente para tecidos miofasciais que p o d e m ser media-
al.,2004).
dos tanto p o r meios similares aos descritos a n t e r i o r m e n t e
Tem sido demonstrado que os sintomas de d o r da osteoar-
quanto p o r u m efeito mais mecânico. Este t i p o de técnica t e m
trite d o joelho d i m i n u e m a curto e médio prazo c o m a u m e n -
sido demonstrado como sendo eficaz na redução de dor n o
tos concomitantes na função ( H i n m a n et al., 2003a, 2003b).
cotovelo associada à epicondilalgia lateral (Vicenzino et al.,
Estudos objetivando quantificar os efeitos d o taping na d o r
2003). A descarga transversal das estruturas musculares
n o pé e n o tornozelo e n o posicionamento começaram a refor-
estira, efetivamente, o músculo a ser trabalhado e p o d e ser
çar as observações clínicas de eficácia, c o m efeitos positivos
inibitória (Figs. 11.3,11.10) o u pode alterar a posição das ter-
d o taping para redução da dor proveniente da fascite plantar
minações nervosas livres nos tecidos conjuntivos (Fig. 11.2).
e de p a d r õ e s de movimentos adversos d o retropé sendo
demonstrados ( L a n d o r f et al., 2005; W i l k e r s o n et al., 2005). U m g r a n d e n ú m e r o de técnicas sugeridas m i s t u r a as
Evidências conflitantes sobre os efeitos d o taping nas latên- duas abordagens efetivamente (Fig. 11.4).
cias musculares d o t o r n o z e l o c o m relação a p e r t u r b a ç õ e s
m i m e t i z a n d o a entorse e m inversão c o n t i n u a m a ser temas
na literatura ( A l l i s o n et al., 1999; H o p p e r et al., 1999; Shima et Métodos indiretos: c o m referência
a l , 2005). A i n d a há m u i t o trabalho a fazer para determinar a à cintura e s c a p u l a r
Ótima técnica de taping para u t i l i z a r e m u m a d e t e r m i n a d a
circunstância, c o m ainda mais trabalho requerido para deter- A função n o r m a l d o m e m b r o superior é dependente da h a b i -
m i n a r os mecanismos de ação fisiopatológicos. l i d a d e de p o s i c i o n a r estática e d i n a m i c a m e n t e a c i n t u r a

Input Processamento Resultado

Receptores musculares
Senso de posição estático

Receptores articulares
Processamento
Senso de força
Receptores cutâneos somatos-
sensorial —t»>
Informações aferentes vestibulares do SNC Orientação espacial

Cópias eferentes de programas Senso de posicionamento

motores e resultado programado dinâmico

Figura 11.1 Resumo da propriocepção. Informações aferentes de uma grande variedade de fontes periféricas são integradas a
padrões de movimentos esperados e comandos enviados para a periferia, onde o resultado é a representação de parâmetros de
movimentos do SNC.
 Taping proprioceptivo e de descarga 239

Sob tensão Sem tensão

Terminação Terminação
nervosa nervosa

Pontos de Sem pontos

irritação de irritação nervosa
nervosa pelas por estruturas
estruturas tencionadas
tencionadas

• Fibra C ou terminação • Fibra C ou terminação

nervosa livre nervosa livre

Figura 11.2 Terminações nervosas livres penetrando os planos fasciais multidirecionais podem ser irritados quando há tensão
significante sustentada exercida sobre os tecidos. O taping que mantém estes tecidos em posições encurtadas auxiliam na redução
dos sintomas associados ao movimento.

escapular e m u m a ótima maneira coordenada ( G l o u s m a n et
al., 1998; Kibler, 1998).
Falhas de m o v i m e n t o , p o r e x e m p l o , da " a r t i c u l a ç ã o "
escapulotorácica, têm sido demonstradas como sendo forte-
mente associadas a patologias c o m u n s (Hebert et al., 2002;
L u d e w i g & Cook, 2000; L u k a s i e w i c z et al., 1999; M i c h e n e r et
al.,2003).
A fisioterapia que objetiva aumentar a estabilidade a r t i -
cular, ótima coordenação i n t e r a r t i c u l a r e função m u s c u l a r
t e m sido demonstrada c o m o sendo clinicamente efetiva n o
t r a t a m e n t o de u m a v a r i e d a d e de apresentações d o o m b r o
( G i n r v e t al., 1977). A p r o p r i o c e p ç ã o é u m c o m p o n e n t e Crítico
d o m o v i m e n t o coordenado da c i n t u r a escapular, c o m défi-
cits significantes tendo sido identificados e m o m b r o s f a d i -
gados e patológicos (p. ex., Carpenter et al., 1998; F o r w e l l &
Carnahan, 1996; Voight et a l , 1996; Warner et al., 1996). E u m
objetivo i n t e g r a l dos programas de reabilitação tentar m i n i -
m i z a r o u reverter estes déficits p r o p r i o c e p t i v o s (Lephart et
al., 1997; Magee & Reid, 1996).
O taping é visto clinicamente c o m o u m a d j u n t o útil para
u m a a b o r d a g e m de t r a t a m e n t o i n t e g r a d a específica p a r a
alguns pacientes, objetivando restaurar o m o v i m e n t o com-
pleto l i v r e de d o r da c i n t u r a escapular, apesar de evidências
para os efeitos d o taping nos padrões de recrutamento m u s -
cular escapular serem m i s t u r a d o s — s u g e r i n d o que as
m e l h o r e s técnicas p a r a serem u t i l i z a d a s e m u m d e t e r m i -
n a d o q u a d r o ainda permanecem c o m necessidade dl et s e r e m

Figura 11.3 Inibição das fibras

superiores do trapézio. Do aspecto
anterior da porção superior do
trapézio até imediatamente abaixo da
clavícula, através do ventre muscular
até, aproximadamente, a 7 costela a

em uma linha vertical. Uma vez que o

taping é parcialmente fixado, um
tracionamento inferior firme é
aplicado e a extremidade do taping
é fixada.

Figura 11.4 A pele da coluna torácica é tensionada

centralmente na direção das setas largas e o taping é realizado
na direção das setas menores (ver Diretrizes para o taping).
 CAPÍTULO O N Z E
240 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alivio d a Dor

c o m p l e t a m e n t e e s t a b e l e c i d a s e avaliadas ( A c k e r m a n n et al., O tape é aplicado de t a l f o r m a que há pouca o u n e n h u m a

2002; AMmdQt et al., 2003; Cools et al., 2002; Zanella et al.,
2 0 0 1 ) . É m u i t o c l a r o , n a l i t e r a t u r a , q u e o taping d o o m b r o
deve Ser completamente integrado em uma abordagem de
tratamento generalizada de f o r m a que seus efeitos possam
ser percebidos.
Estudo inicial dos efeitos d o taping na excitabilidade d o
neurônio m o t o r d e m o n s t r o u efeitos fisiológicos que c o n f l i -
t a m c o m a e x p e r i ê n c i a clínica, m a s s ã o etapas i n i c i a i s n a
exploração dos efeitos fisiopatológicos d o taping na d i s f u n -
ção musculoesquelética, de f o r m a que p o u c o p o d e ser reti-
rado deste trabalho (Alexander et al., 2003).
O taping é p a r t i c u l a r m e n t e útil na correção de falhas de
m o v i m e n t o nas articulações escapulotorácica, g l e n o u m e r a l
e a c r o m i o c l a v i c u l a r . Os m e c a n i s m o s exatos p e l o q u a l o
taping d o o m b r o é eficaz ainda não são claros, mas a suges-
tão é que os efeitos são p r o p r i o c e p t i v o s , mecânicos e de alí-
v i o da dor.
Possíveis mecanismos fisiológicos
Propriocepção é u m processo c o m p l e x o e de difícil d e f i n i -
ção (Jerosch & P r y m k a , 1996). Essencialmente, a informação
p r o v e n i e n t e de mecanorreceptores na pele, nos músculos,
nas faseias, nos tendões e nas estruturas articulares é inte-
grada c o m informações visuais e vestibulares e m todos os
níveis d o sistema n e r v o s o c e n t r a l (SNC) c o m o i n t u i t o de
p e r m i t i r a percepção de:
• Senso de posição (estático).
• Cinestesia (dinâmico).
• Detecção de força.
tensão enquanto a parte d o c o r p o é m a n t i d a ou m o v i d a n a
direção o u n o plano desejado. Portanto, OS tecidos deseTAVOl"
verão mais tensão q u a n d o o m o v i m e n t o o c o r r e r f o r a d e s t e s
parâmetros. Esta tensão será sentida continuamente, ofere-
cendo, assim, u m e s t í m u l o p a r a q u e o paciente c o r r i j a o
padrão de m o v i m e n t o . A o l o n g o d o t e m p o e c o m repetições
e biofeedback suficientes, estes padrões p o d e m tornar-se c o m -
ponentes a p r e n d i d o s d o e n g r a m a m o t o r p a r a u m d a d o
m o v i m e n t o . Portanto, este processo representa u m biofeed-
back p r o p r i o c e p t i v o m e d i a d o pela pele.
Taping como meio de alterar a função muscular
Mecanicamente, se o taping pode ser aplicado de f o r m a que
u m músculo cronicamente i n i b i d o (hipoativo) é m a n t i d o e m
u m a p o s i ç ã o e n c u r t a d a (Fig. 11.8), há u m a m u d a n ç a n a
c u r v a de t e n s ã o - e x t e n s ã o p a r a a esquerda, e u m m a i o r
d e s e n v o l v i m e n t o de força na a m p l i t u d e mais curta através
Figura 11.5 Retração do ombro.
Vindo do aspecto anterior do ombro,
com afastamento de 2 cm da interlinha
articular, ao redor do músculo deltóide,
imediatamente abaixo do nível acromial
até a área de T6, sem cruzar a linha
média. O taping é aplicado de forma a
provocar a retração.

A p r o p r i o c e p ç ã o é p a r t i c u l a r m e n t e importante para a
c o o r d e n a ç ã o i n t e r a r t i c u l a r d e m e m b r o s superiores (Sain-
b u r g et al., 1995) d e v i d o à complexidade da cadeia cinética, a
relativa falta de estabilidade óssea e a precisão das tarefas
realizadas. A literatura foca n o p a p e l das estruturas articula-
res e miofasciais para c o n t r i b u i r c o m a propriocepção da cin-
tura escapular, enquanto se credita u m papel m e n o r para as
informações cutâneas (p. ex., Carpenter et al., 1998; Jerosch &
P r y m k a , 1996, L e p h a r t et al., 1997; Warner et al., 1996).
Tem sido d e m o n s t r a d o que a propriocepção é c o m p r o - Figura 11.6 Retração/rotação
m e t i d a e m patologias d o m e m b r o superior c o m o a síndrome superior. Vindo da região anterior do
do i m p a c t o subacromial ( M i c h n e r et al., 2003) e a instabili- ombro, imediatamente abaixo do
dade g l e n o u m e r a l (Barden et al., 2004). O retorno completo processo coracóide até a área torácica
para o esporte é d e p e n d e n t e d a r e v e r s ã o destes déficits baixa (T10). A tração inicial para o
taping é superior e, então, para trás na
(Fremery et al., 2005). Estes déficits p o d e m ser n o r m a l i z a d o s
medida em que a fita aproxima-se da
após l o n g o s p e r í o d o s de reabilitação e r e c u p e r a ç ã o p ó s -
linha média.
cirúrgica (Potzl et al., 2004), enquanto ganhos imediatos têm
sido demonstrados e m o m b r o s patológicos q u a n d o o feed-
back p r o p r i o c e p t i v o m e d i a d o pela pele é a u m e n t a d o através
de suporte compressivo ( U l k a r et a l , 2004).

Taping como forma de biofeedback proprioceptivo?

O real mecanismo através d o q u a l o taping p r o p r i o c e p t i v o d o
o m b r o p o d e ser efetivo é através d o a u m e n t o d o input cutâ-
neo a u m e n t a d o (Figs. 11.5-11.7).
 Taping proprioceptivo e de descarga 241

Figura 11.7 Facilitação do Estiramento potencial

no qual o músculo postural
serrátil anterior e abdução do
pode ser solicitado
ângulo inferior. Vindo de
aproximadamente 2 cm Músculo Estiramento Músculo
medialmente à borda da encurtado normal alongado
escápula, seguindo a linha entre
as costelas até a linha axilar
média. Quatro fitas sobrepostas
são aplicadas com a origem e a
inserção tracionadas juntas e
provocando enrugamento da
pele.

Estiramento do músculo

Figura 11.8 Curvas de tensão-estiramento. Apesar de

músculos estirados possuírem a capacidade de gerar mais força,
músculos posturais frequentemente necessitam ser capazes de
gerar mais força em amplitudes iniciais, casos onde é desejável
que sejam relativamente encurtados.

de u m a sobreposição o t i m i z a d a actina-miosina d u r a n t e o
ciclo das pontes cruzadas (Fig. 11.7).
De f o r m a similar, se o taping p o d e ser aplicado de f o r m a
que u m m ú s c u l o r e l a t i v a m e n t e e n c u r t a d o , h i p e r a t i v o , é
m a n t i d o e m u m a posição estendida, ocorrerá u m a m u d a n -
ça da c u r v a tensão-extensão para a direita e o m e n o r desen-
v o l v i m e n t o de força através de u m a diminuída sobreposi-
ção a c t i n a - m i o s i n a d u r a n t e o ciclo da p o n t e c r u z a d a n o
p o n t o da amplitude de movimento articular em que o m ú s -
culo é solicitado (Fig. 11.3).
O m é t o d o de taping usado para d i m i n u i r a a t i v i d a d e d o
trapézio superior (como v i s t o na F i g . 11.3) f o i i n v e s t i g a d o
e m u m e s t u d o - p i l o t o ( 0 ' D o n o v a n , 1997) e m o s t r o u ter u m
efeito inibitório significante no g r a u de a t i v i d a d e d o trapé-
zio superior c o m relação ao trapézio inferior d u r a n t e a ele-
vação ( M o r i n et al., 1997). A l e x a n d e r et al., (2003) também
d e m o n s t r a r a m a inibição d o trapézio inferior, p o r intermé-
d i o da latência e da a m p l i t u d e d o reflexo H , c o m taping esca-
p u l a r ainda que c o m u m p r o c e d i m e n t o c o n t r a - i n t u i t i v o .
A inibição é demonstrada tão logo o taping seja aplicado.
Efeitos clínicos d o taping na c i n t u r a escapular p o d e m ser
significantes e imediatos, especialmente no que d i z respeito
a provocar padrões alterados de m o v i m e n t o e p e r m i t i r p r o -
gressão i n i c i a l da reabilitação. U m estudo recente demons-
t r o u que o p u x a r e n v o l v i d o na aplicação do segundo de dois
tapes é crítico para as modificações eletromiográficas e de
posicionamento mecânico observados d u r a n t e a aplicação
d o taping b e m - s u c e d i d a . ( A l e x a n d e r et a l . , 2003; B r o w n ,
1999). Os mecanismos e n v o l v e n d o os resultados d o estudo
acima, e os efeitos clínicos observados d u r a n t e a aplicação,
ainda merecem mais investigações.
Diretrizes para o taping: ombro como exemplo
É essencial ser claro sobre os o b j e t i v o s d o taping c o m o
i n t u i t o de garantir ótimos resultados:
N o caso d o o m b r o , ele p o d e r i a ser avaliado pela sua
posição de repouso h a b i t u a l e p o r falhas de m o v i m e n t o
c o n t r i b u i n d o para a apresentação d o sintoma.
A superfície da pele p o d e r i a , então, ser preparada para
remoção de pêlos e da oleosidade da pele.
O o m b r o deveria ser posicionado ativameiYte I\
posição desejada pelo paciente c o m orientação d o
fisioterapeuta, o u passivamente caso o paciente fosse
incapaz de manter a posição desejada.
U m a fita hipoalergênica deveria ser aplicada sem
tensão (p. ex., M e f i x , M o l n l y c k e , Sweden).
U m taping robusto de óxido de zinco (Strappal, S m i t h
and N e p h e w , U K ) p o d e r i a , então, ser aplicado.
Outras fitas p o d e m , então, ser aplicadas caso seja
necessário.
O taping é c o n t i n u a d o até que o paciente tenha
a p r e n d i d o a controlar ativamente o m o v i m e n t o n o
padrão desejado, o u caso os efeitos sobre os sintomas
sejam m a n t i d o s q u a n d o o taping não está aplicado.
Quadro 11.1 Rotação inferior e tipping
A rotação inferior ocorre em torno de um eixo
localizado a 113 d o comprimento da espinha da
escápula lateral até a extremidade proximal da mesma.
O tipping ocorre quando o ângulo inferior afasta-se
do tronco e o p r o c e s s o coracóide é puxado para
baixo e inferiormente em c o m p a r a ç ã o c o m o
winging, onde t o d a a borda medial da escápula
afasta-se d o tronco.
242
CAPÍTULO O N Z E
T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
_
Quadro 11.2 Relato de caso: descarga direta longitudinal
Mulher de 34 anos de idade c o m lombalgia d i s c o g ê n i c a
a g i i d a e d o r Ciática em todo O membro interior, devido a
I uma e x a c e r b a ç ã o da lombalgia preexistente provocada
por dormir desajeitadamente durante uma viagem aérea
de longa duração.
A apresentação era grave e irritável, de forma que ela
precisou ser examinada em d e c ú b i t o lateral, c o m o
intuito de evitar exacerbação.
O sinal-chave de c o m p a r a ç ã o foi o elevar da perna
esticada (SLR) a 2 0 ° reproduzindo t o d o s os sintomas
de m e m b r o inferior e lombar.
A aplicação de taping de d e s c a r g a longitudinal ao longo
d o trajeto do nervo ciático, e seu ramo fibular c o m u m ,
reduziu os sintomas d o SLR e aumentou a amplitude de
movimento livre de dor para 4 5 ° em conjunto c o m
técnicas de terapia manual.
Isto permitiu que ela andasse mais distante
normalmente, c o m muito menos dor.
O taping no formato de V foi c o l o c a d o na base da fíbula,
2 / 3 proximais d a perna e na porção proximal d o aspecto
posterior da coxa. Foi aplicado na sequência relatada.
De forma interessante, uma tentativa inicial de aplicar
o taping na ordem inversa não foi bem-sucedida
(Fig. 11.9).
Este taping foi usado durante as primeiras duas semanas Figura 11.9 Os tecidos sobre o nervo ciático são
do seu tratamento, t e m p o no qual ela melhorou descarregados superiormente na direção das setas largas e o
significativamente e foi capaz de interromper este taping é aplicado na pele em direção das setas menores (ver as
aspecto d o tratamento. diretrizes para o taping).

Quadro 11.3 Relato de caso: descarga longitudinal transversal

Um praticante recreacional de esportes c o m raquete
apresentou dor na região lateral d o cotovelo c o m
c o m p o n e n t e s de t e c i d o s moles locais evidentes,
bem c o m o teste de tensão neural para nervo radial
positivo e p o u c a rigidez articular facetaria cervical.
A contração estática resistida ( S R C ) da origem d o s
músculos extensores e do extensor radial curto do
carpo, em particular, foi comparável (Fig. 1 1 . 1 0 ) .
C o m o parte do tratamento, um taping de d e s c a r g a
longitudinal foi aplicado na origem do extensor c o m u m
c o m redução imediata d o s sintomas da S R C e aumento
da força de preensão, através da redução da dor
inibitória.
Isto permaneceu c o m o parte d o seu tratamento até o
retorno ao esporte, quando ele foi substituído por um
brace d o tipo "aircasf no epicôndilo lateral, que p o d e
ser utilizado c o m efeito similar.

Figura 11.10 A pele e os tecidos musculares sobre a origem

do extensor comum são elevados e tracionados medialmente na
direção da seta maior e o taping é aplicado na pele na direção da
seta menor (ver as diretrizes para o taping).

Quadro 11.4 Relato de caso: dor no ombro
Este c a s o representa um exemplo particular de inibição
dê movimentos sinergistas e antagonistas hiperativos e
facilitação de movimentos sinergistas hipoativos.
Um paciente de 3 3 anos de idade, jogador de críquete,
queixando-se de dor no ombro progressiva e
persistente, de início não-específico, mas particularmente
relacionado c o m os movimentos de arremesso por cima
e por baixo do ombro. Eleja apresentou episódios de
dor no final da t e m p o r a d a anterior, que não interferiu na
participação e nem persistiu a p ó s o final d a temporada.
Apresentou problemas d e s d e o início da atual
temporada, que progrediu a ponto de não permitir
que ele arremessasse por cima ou por baixo, c o m dor
persistindo entre os j o g o s , enquanto que atividades da
vida diária c o m movimentos acima d a c a b e ç a foram
comprometidas.
A avaliação mostrou características claras d e síndrome
d o impacto, incluindo:
j • Dor localizada na região anterior d o ombro.
• A r c o doloroso durante a metade da amplitude de
elevação do braço que era associada a tipping e
protração marcantes da escápula (Norkin & Levangie,
1 9 9 2 ) e acentuada durante a elevação lenta e
excêntrica.
• Perda generalizada de extensão e rotação torácicas
focalizadas de T5-T7.
• O teste de elevação do braço no plano da escápula
c o m o polegar voltado para baixo foi positivo (Magee
& Reid, 1 9 9 6 ) (contração estática resistida da
a b d u ç ã o c o m o braço rodado medialmente a 9 0 °
de a b d u ç ã o no plano da escápula).
• Restrição geral d o s deslizamentos acessórios da
articulação glenoumeral.
Reações da pele
Caso o cliente d e s e n v o l v a reações na pele, estas reações
p o d e m ser d e v i d a s a reação alérgica, e r u p ç õ e s c u t â n e a s
avermelhadas e c o m a u m e n t o de temperatura, o u ao fato de
o taping estar c o n c e n t r a n d o m u i t a tensão e m u m a única
área. A c o n c e n t r a ç ã o da tensão frequentemente ocorre ao
redor da região anterior d o o m b r o .
Função escápulo-umeral
A articulação escápulo-torácica ganha a l g u m a estabilidade
c o m relação a forças direcionadas m e d i a l m e n t e v i n d a s d o
suporte clavicular através da articulação acromiocalvicular.
Isto a i n d a p e r m i t e u m a a m p l i t u d e m a i o r e u m m a i o r
alcance dos m o v i m e n t o s rotatórios e translatórios que são
p r i m a r i a m e n t e r e d u z i d o s , c o n t r o l a d o s e l i m i t a d o s pelas
estruturas miofasciais axioescapulares (Kibler 1998).
O comprometimento do r i t m o toracoescápulo-umeral
resulta e m potencial para impacção d e v i d o à rotação infe-
Taping proprioceptivo e de descarga 243
• Rotação medial com relativa flexibilidade
escapulotorácica durante o teste cinético de rotação
medial (Comerford, 1 9 9 2 ; Morissey, 1 9 9 8 ) .
• Rotação lateral e a b d u ç ã o estáticas resistidas fracas
e dolorosas.
• Peitoral menor tenso e hiperativo, conforme
demonstrado pelo fato de a cintura escapular não ser
capaz de encostar-se à superfície de c o n t a t o quando
o paciente estava em supino e suave pressão foi
aplicada no sentido ântero-posterior através d o
p r o c e s s o coracóide.
Um plano de tratamento inicial foi traçado incluindo:
manipulação torácica c o m alta velocidade e baixa
amplitude (AVBA ou thrust) para aumentar a extensão
torácica disponível durante a elevação; alongamento de
peitoral utilizando técnicas de pontos-gatilho e
mobilização específica de t e c i d o s moles para diminuir o
tipping escapular ativo; desinflamação local de t e c i d o s
moles c o m gelo; e ajustamento escapular - inicialmente
em posição neutra, mas, então, incorporada dentro d o
movimento dinâmico. Foi d e c i d i d o enfatizar a rotação
lateral e a retração na medida em que o paciente
demonstrou excessiva protração e tipping escapular
durante a elevação.
O ajustamento escapular (Quadro 11.5) provou-se
difícil para o paciente dominar de forma que foi aplicado
o taping no ombro (Figs. 11.5 e 11.6). Isto resultou em
melhora imediata na habilidade do paciente d e ajustar a
escápula, e em melhora d o ritmo escápulo-umeral
associado a uma diminuição marcante nos sintomas
do arco doloroso.
rior da glenóide associada a tipping o u winging ( Q u a d r o 11.1)
( L u d e w i g et al., 2000; L u k a s i e w i c z et al., 1999). U m a inclina-
ção a n t e r i o r da g l e n ó i d e , r e s u l t a n t e d o p o s i c i o n a m e n t o
adverso da escápula, é referida c o m o sendo u m significante
risco oculto da instabilidade (Kibler, 1998).
A articulação escápulo-umeral depende m u i t o da estabi-
l i d a d e passiva oferecida pelas estruturas capsuloligamenta-
Quadro 11.5 Ajustamento da escápula
O ajustamento da escápula tem sido definido c o m o
"orientação dinâmica da escápula em uma posição tal
que otimize a posição da cavidade glenóide e, desta
forma, permita mobilidade e estabilidade para a
articulação glenoumeral" (Mottram, 1 9 9 7 ) .
 CAPÍTULO O N Z E
244 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio d a Dor

Quadro 1 1 . 6 Relato de c a s o : lesão no ombro

Este caso representa um exemplo particular de Figura 11.11 Elevação da cintura

p r o m o ç ã o de ótima c o o r d e n a ç ã o interarticular, bem escapular. (1) Fita de ancoramento
c o m o otimização direta d o alinhamento articular aplicada ao nível da tuberosidade
durante posturas estáticas ou movimento. deltóidea, circundando 2/3 da
Um jogador de rúgbi de 2 3 anos de idade a g e n d a d o circunferência do braço; (2) fitas de
duas semanas após uma queda onde bateu seu cotovelo elevação aplicadas desde o braço/
contra o chão, causando uma c o m p r e s s ã o inferior do deltóide posterior até o aspecto ântero-
acrômio, na extremidade do ombro, e resultante lateral da base do pescoço; (3) fitas de
estiramento da articulação acromioclavicular.
elevação aplicadas desde do
A avaliação mostrou um degrau visível na articulação
braço/deltóide anterior até o aspecto
c o m e s p a s m o das fibras superiores d o trapézio
póstero-lateral da base do pescoço;
acentuando este quadro através da sua inserção no
terço lateral da clavícula (Johnson et al., 1 9 9 4 ) . A (4) fita para fechamento aplicada sobre
amplitude de movimento estava acentuadamente a fita 1.
diminuída e o paciente queixava-se de dor constante
agravada por qualquer movimento. Ele ainda utilizava
uma tipóia. A escápula estava notoriamente rodada
inferiormente, em uma posição deprimida que, portanto,
acentuava o degrau e a resultante dor acromioclavicular.
O tratamento inicial, entretanto, objetivava diminuir a
dor articular ao repouso utilizando mobilizações
articulares de grande amplitude e terapia interferencial,
que foi parcialmente bem-sucedida.
C o m o objetivo de reduzir ainda mais a dor ao repouso
e t a m b é m abordar a dor ao movimento, foi necessário
aumentar a simetria da articulação através da diminuição
da atividade das fibras superiores do trapézio e facilitar
a rotação superior e a elevação da escápula. Isto foi
Figura 11.12 Reposicionamento da
feito através do taping (Figs. 11.11 e 11.1 2) e reforçado
c o m técnicas de t e c i d o s moles (massagem d o s articulação acromioclavicular; do
pontos-gatilho e mobilização específica de t e c i d o s processo coracóide através da porção
moles) para as fibras superiores do trapézio (Figs. 11.3. distai da clavícula com tracionamento
11.5,11.11,11.12). inferior aplicado imediatamente antes
Uma melhora imediata na simetria foi percebida e um de a extremidade da fita ser aplicada
marcante aumento na amplitude de movimento livre de ao nível da 6 costela em uma linha
a

dor. Ele foi capaz de livrar-se d a tipóia. O taping vertical. Somente aplicada após a
permaneceu c o m o parte integrante d o seu tratamento. aplicação com sucesso do taping
Permaneceu c o m o parte integral d o seu tratamento até elevatório (Fig. 11.11).
que ele fosse capaz de ajustar ativamente a escápula
independente. Erupções cutâneas tendem a ser
localizadas na área que está recebendo o taping e
resolvem-se rapidamente. Reações alérgicas são mais
irritantes e espalhadas, e devem ser tratadas c o m
grande cautela na medida em que a recolocação do
taping provavelmente leva a mais reações graves
devido à sensibilização.

res e da estabilidade dinâmica oferecida pelo m a n g u i t o rota-
dor ( G l o u s m a n n et al., 1988; H a r r y m a n et al., 1990; Payne et
a l , 1997; Terry et al., 1991). Esta estabilidade é crucialmente
dependente da propriocepção intacta ( N y l a n d , 1998). A r u p -
tura p o r t r a u m a o u padrões de m o v i m e n t o s erróneos repeti-
tivos são associados à síndrome d o i m p a c t o o u à i n s t a b i l i -
dade (Barden et a l , 2005; M a c h n e r et a l , 2003).
U m e x e m p l o de como o taping p o d e ser u t i l i z a d o n o tra-
tamento de pacientes c o m excesso de tipping da escápula é
d e m o n s t r a d o n o relato de caso d o Q u a d r o 11.4. U m exemplo
de c o m o o taping p o d e ser u t i l i z a d o para elevar u m a escá-
p u l a d e p r i m i d a e estabilizar u m a articulação acromioclavi-
cular traumaticamente instável é d e m o n s t r a d o n o relato de
caso d o Q u a d r o 11.6.
Os relatos de caso têm sido deliberadamente escolhidos
para mostrar a d i v e r s i d a d e de técnicas de taping que p o d e m
ser utilizadas tanto e m conjunto c o m outras m o d a l i d a d e s e
outros métodos, o u isoladamente.

Conclusão
O tratamento d e d i s f u n ç õ e s m u s c u l o e s q u e l é t i c a s c o m -
p l e x a s , de p a t o l o g i a s e de s í n d r o m e s d o l o r o s a s r e q u e r
u m a a b o r d a g e m m u l t i f a t o r i a l baseada e m avaliações i n d i -
v i d u a i s . E s t r a t é g i a s u t i l i z a d a s p a r a r e d u ç ã o de d o r , a u -
m e n t o da m o b i l i d a d e , m e l h o r a da c o o r d e n a ç ã o d o m o v i -
m e n t o e m e l h o r a da força p o d e m ser potencializadas pelo
uso d o taping p a r a gerar descarga e m t e c i d o s o u p a r a
m e l h o r a r os p a d r õ e s de m o v i m e n t o p o r meios m e c â n i c o s
e proprioceptivos.
O taping é u m a d j u n t o ao tratamento p a r t i c u l a r m e n t e útil
na m e d i d a e m que ele possui a v a n t a g e m p a r t i c u l a r de d u r a r
além d o t e m p o e m que o c o n t a t o f i s i o t e r a p e u t a - p a c i e n t e
ocorre, estendendo, desta f o r m a , a duração d o estímulo tera-
pêutico. A repetição e a e x p e r i ê n c i a de l o n g a d u r a ç ã o de
m o v i m e n t o s alterados são essenciais para a superação dos
efeitos de inibições estabelecidas o u apresentação de q u a -
dros álgicos.
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f u n c t i o n . A m e r i c a n J o u r n a l of Sports M e d i c i n e 26:
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L a n d o r f K B, R a d f o r d J A , K e e n a n A M et al 2005
Effectiveness of l o w - d y e t a p i n g for the s h o r t - t e r m m a n -
 Aplicação de técnicas 12
posicionais no
Julia Brooks and Anthony G. Pusey
tratamento de animais

CONTEÚDO DO CAPÍTULO U m dos m i t o s da m e d i c i n a m u s c u l o e s q u e l é t i c a é que os

h u m a n o s são u n i c a m e n t e s u s c e t í v e i s a dores nas costas
d e v i d o a a n d a r e m e m duas pernas traseiras p o r adaptação
Histórico do tratamento animal 247
de u m a estrutura projetada para q u a t r o pernas. U m a con-
Mecanismos da lesão 248
versa c o m qualquer veterinário contestará essa impressão, já
Efeitos neurofisiológicos da lesão 248
que eles frequentemente e n c o n t r a m animais apresentando
Respostas periféricas 248
problemas físicos e n v o l v e n d o a coluna v e r t e b r a l e e s t r u t u -
Respostas centrais 248
ras associadas (Jeffcott, 1979) (Fig. 12.1).
Processo de diagnóstico 250
E m outras considerações, isso não é u m a surpresa. A s for-
Histórico do caso 250
ças da g r a v i d a d e e os efeitos potenciais das lesões são estres-
Exame 250
santes c o m u n s para os h u m a n o s e animais da mesma f o r m a .
Tratamento 251
Os animais têm a complicação a d i c i o n a l de interagir c o m as
Considerações gerais 251
pessoas e p o d e m estar sujeitos a m u d a n ç a s de dieta, regimes
Abordagens regionais 252
de exercício i n c o m u n s e programas de reprodução.
Tratamento s o b anestésicos gerais 253
O desafio clínico para esses que t r a b a l h a m c o m animais é
A osteopatia equina (liberação posicionai)
fazer u m diagnóstico sem o benefício da comunicação v e r b a l
é eficaz? 254
direta. Os cirurgiões veterinários u s a m seu conhecimento
Conclusão 255
clínico e investigações especiais c o m o técnicas de i m a g e m e
testes sanguíneos para identificar a doença. Porém, as d i f i -
culdades surgem para veterinários confrontados c o m casos
o n d e há u m ó b v i o d e s c o n f o r t o e d i s f u n ç ã o e n e n h u m a
doença p o d e ser identificada. Esses casos são o p r o d u t o de
u m estado fisiológico alterado, e m vez de u m a mudança pa-
tológica ( W i l l i a m s , 1997). A osteopatia a d i c i o n a o u t r a d i -
mensão na abordagem desses problemas pelo uso da obser-
v a ç ã o e h a b i l i d a d e s p a l p a t ó r i a s p a r a i d e n t i f i c a r áreas de
função alterada e usar uma variação de tratamentos físicos
para i n f l u e n c i a r a perturbação na integração dos sistemas
nervosos periférico e central.

H i s t ó r i c o do tratamento animal

Os p r i m e i r o s anos da osteopatia a n i m a l f o r a m distintos p o r

áreas isoladas de a t i v i d a d e c o m os indivíduos e x p e r i m e n -
t a n d o técnicas. N a década de 1970, A r t h u r S m i t h e m
Leicestershire f o i o p i o n e i r o na abordagem d o tratamento de
cavalos sob anestésicos gerais, encorajado p o r u m veteriná-
r i o cujas costas ele h a v i a t r a t a d o c o m sucesso. E m o u t r a s
partes, treinadores de cavalos de c o r r i d a p r o c u r a n d o p o r
u m desempenho ótimo r e c r u t a r a m osteopatas como Gregg
C u r r i e e m E p s o m , e aqueles que t r a b a l h a v a m e m áreas
 CAPÍTULO D O Z E
248 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i p a r a Alívio da Dor
Figura 12.1 Os animais e humanos são semelhantes em sua
estrutura.
rurais f o r a m abordados p o r fazendeiros locais. M a i s tarde,
cursos de pós-graduação forneceram u m fórum para disse-
m i n a ç ã o de i n f o r m a ç õ e s nesse c a m p o . A t u a l m e n t e , os
osteopatas t r a b a l h a m e m c o n j u n t o c o m m u i t o s cirurgiões
veterinários de pensamento à frente dos seus tempos dese-
j a n d o oferecer o u t r a abordagem para problemas musculoes-
queléticos, e seus serviços se estendem à organizações como
a Cavalaria Doméstica e até mesmo zoológicos.
M e c a n i s m o s da l e s ã o
A s causas da lesão são m u i t a s e variadas. U m cavalo p o d e
cair a 50 q u i l ó m e t r o s p o r h o r a d i r e c i o n a n d o quase m e i a
tonelada de peso c o r p o r a l para o chão (Fig. 12.2), o u u m cão
idoso tenta r e v i v e r sua t u r b u l e n t a j u v e n t u d e b r i n c a n d o c o m
u m n o v o f i l h o t e . U m gato p o d e tentar atravessar u m a
estrada e m u m m o m e n t o i n o p o r t u n o , o u u m a coruja de caça
é a t i n g i d a p o r u m veículo aéreo enquanto faz u m vôo baixo
n o t u r n o . Todos d i v i d e m u m a incapacidade de se comunica-
rem. Porém, há várias outras maneiras de identificar onde os
problemas musculoesqueléticos existem, baseado nos efei-
tos fisiológicos da lesão.
Figura 12.2. Um cavalo pode sofrer lesões de rotação por
compressão que afetam toda a coluna vertebral (com permissão
de Ed Byrne).
Efeitos neurofisiológicos da lesão
waÊÊÊÊÊÊÊÊiÊÊmÊÊÊÊÊÊÊmmmmmmmmimmmiiimmmmmmmmmmmmÊmmmÊmÊÊÊÊmmmmmimmmmÊBa
Esses efeitos são espalhados, mas p o d e m estar d i v i d i d o s ,
p o r conveniência, e m respostas periféricas no local da lesão
(Bevan, 1999), e respostas centrais ocorrendo dentro d o sis-
tema nervoso central ( D o u b e l l et al., 1999).
Respostas periféricas
U m a lesão resultará e m m u d a n ç a s locais de tecido para for-
necerem os sinais clássicos de inflamação, dor, calor, eritema
e inchaço. Esse local é n o r m a l m e n t e fácil de ser i d e n t i f i c a d o
clinicamente e s t i m u l a n d o u m a resposta de d o r p o r pressão
sobre a área e sensações de a u m e n t o na temperatura e áreas
de inchaço. Nessa c o n j u n t u r a , o a n i m a l pode ser tratado c o m
sucesso com drogas antiinflamatórias. Porém, a lesão t a m -
b é m estimula as pequenas fibras nervosas d o sistema noci-
c e p t i v o , que envia sinais de avisos para o c o r n o d o r s a l da
m e d u l a . A q u i as fibras se r a m i f i c a m d e n t r o da rede m e d u l a r
para f o r m a r e m u m a grande q u a n t i d a d e de interconexões.
E nessa rede central que as m u d a n ç a s p o d e m ocorrer e
p o d e m n ã o r e s p o n d e r ao t r a t a m e n t o c o m d r o g a s de p r i -
m e i r a l i n h a , mas que são acessíveis a t r a t a m e n t o s físicos
c o m o a osteopatia (Colles & Pusey, 2003).
Respostas centrais
A o se a t i n g i r a m e d u l a , se o estímulo é de intensidade s u f i -
ciente será r e t r a n s m i t i d o ao cérebro para registrar a dor. Isso
t a m b é m se interliga c o m neurónios motores d o corno v e n -
tral para aumentar o tônus muscular (He et al., 1988) e, v i a
corno lateral, aumenta a a t i v i d a d e d o sistema nervoso s i m -
pático para direcionar o sangue da superfície para os múscu-
los (Safo & Schmidt, 1973) (Figs. 12.3 e 12.4).
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Figura 12.4 Termografia infravermelha mostrando fluxo sanguíneo reduzido na superfície em resposta a longo prazo à lesão "Normal"
do pescoço (esquerda) e disfunção cervical superior (direita). Nota: a escala de cor da temperatura corre da esquerda
(temperatura mais baixa) para a direita. Intervalos de aproximadamente 0,6°C. (Colles et al., 1994).

A curto prazo, isso t e m u m a função protetora p r e v e n i n d o m e n t o i n t e g r a d o entre todos os q u a t r o m e m b r o s . De fato,

mais danos na área lesionada. Porém, o efeito a l o n g o prazo
p o d e deixar u m a marca neurológica de p a d r ã o a n o r m a l
onde os circuitos de d o r m a n t ê m sua a t i v i d a d e após a lesão
inicial ter sido resolvida (Patterson & Wurster, 1997).
M a n t e n d o - s e esse p a d r ã o a n o r m a l t e m u m n ú m e r o de
efeitos indesejáveis. U m efeito é que o l i m i a r n o q u a l o cir-
c u i t o da d o r é desencadeado é d i m i n u í d o e u m e s t í m u l o
r e l a t i v a m e n t e leve d e s e n c a d e a r á u m a resposta i n a p r o -
p r i a d a de a u m e n t o na dor. Isso t a m b é m alterará o m o d o pelo
q u a l u m a n i m a l se m o v e c o m o r e s u l t a d o de u m tônus
a u m e n t a d o e assimetria d o tônus nos músculos. Isso é p a r t i -
cularmente significante e m animais, já que há fortes interco-
n e x õ e s entre segmentos v e r t e b r a i s p a r a s u p o r t a r m o v i -
diferentemente d o sistema h u m a n o , essas conexões são tão
fortes que e m experimentos e m gatos descobriu-se que os
padrões de marcha b r u t a p o d e m ser gerados mesmo q u a n d o
a conexão entre a coluna vertebral e o cérebro tenha sido cor-
tada (Pearson & G o r d o n , 2000). Essa integração se torna com-
p r o m e t i d a na presença de padrões alterados de a t i v i d a d e
muscular.
Essas m u d a n ç a s p o d e m ser b e m sutis, mas d e i x a m o ani-
m a l vulnerável a u m a recorrência de sintomas o u causam
outros problemas e m v i r t u d e dos mecanismos alterados d o
movimento.
Essa c o m b i n a ç ã o de respostas neurofisiológicas à lesão
p o d e ser seguida através d o histórico n a t u r a l de u m p r o -
 CAPÍTULO D O Z E
250 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor
blema presente e pode ser r e s u m i d a n o que p o d e ser descrito
como efeito de " s e m á f o r o " . (Fig. 12.5)
Esses casos são mais difíceis de identificar clinicamente,
já que e x i g e m observação cuidadosa e palpação de t o d a a
e s t r u t u r a b i o m e c â n i c a para detectar funções alteradas ao
contrário das m u d a n ç a s mais óbvias de inflamação aguda.
P r o c e s s o de diagnóstico
Esse é u m processo de v á r i o s e s t á g i o s m u i t o e s t r u t u r a d o
c o m as linhas da abordagem h u m a n a , mas c o m ênfase p a r t i -
cular na função dinâmica dos animais observada e m m o v i -
mentos ativos.
Histórico do caso
O histórico d o caso é a p r i m e i r a p a r t e desse processo.
N o r m a l m e n t e , exigirá u m p e n s a m e n t o aberto e crítico, já
que isso é o b t i d o e m segunda m ã o p o r meio d o proprietário.
Isso incluirá dados demográficos como idade, raça e traba-
l h o d o a n i m a l , que são i m p o r t a n t e s na c o n s t r u ç ã o de u m
q u a d r o das lesões que o a n i m a l possa ter s o f r i d o e os p r o b l e -
mas aos quais u m a raça e m p a r t i c u l a r p o d e ser suscetível.
C o m esse conhecimento d o histórico e m mente, detalhes
d o presente p r o b l e m a são desvendados. Isso p o d e fornecer
u m q u a d r o de u m a p a r e c i m e n t o súbito, p r o b l e m a a g u d o
como resultado de u m t r a u m a específico c o m o u m cão que
p u l a desajeitadamente de u m a escada. M a i s f r e q u e n t e -
mente, há u m histórico de a u m e n t o da d e b i l i d a d e de m o v i -
m e n t o s sem u m a d a t a específica de a p a r e c i m e n t o e sem
lesões relatadas c o m o causa. Porém, nesses casos, o p r o p r i e -
tário n o r m a l m e n t e mencionará pequenas alterações na ati-
v i d a d e e n o c o m p o r t a m e n t o , c o m o u m cão que prefere ser
levantado de u m carro e m vez de pular, o u u m cavalo que é
sensível a ser escovado n o pescoço.
Figura 12.5 O efeito "semáforo". (A) Verde: Em um cavalo normal, a projeção de entrada sensorial acontece no nível da coluna
vertebral. (B) Amarelo: Lesões antigas deixaram marcas neurológicas - regiões da coluna vertebral que, apesar de serem
assintomáticas, retêm elementos de padrão anormal, com limiar diminuído a estímulos externos e atividade muscular alterada.
(C) Vermelho: Estresses menores no sistema como uma lesão leve ou aumento na quantidade de nível de trabalho podem resultar em
sintomas agudos de níveis de padrão anormal.
Preparado c o m essas informações, o exame é a próxima
fase.
Exame
O exame d o a n i m a l e m repouso e e m m o v i m e n t o é usado
para identificar alterações nos padrões completos de m o v i -
m e n t o e níveis específicos de disfunção.
Exame estático
E u m a olhada no peso suportado pelo a n i m a l e o desenvolvi-
mento muscular que fornecem u m registro visual de como o
corpo está sendo usado. Por exemplo, músculos enfraqueci-
dos na região d o q u a d r i l de u m Labrador p o d e m sugerir r i g i -
dez nessa área, como resultado d o cão tender a favorecer os
outros membros na distribuição d o seu peso. U m cavalo c o m
ombros e pescoço aparentemente b e m desenvolvidos, mas
c o m os quartos traseiros enfraquecidos, pode estar c o m p e n -
sando a função fraca dos membros traseiros e as cinco últimas
vértebras p o r uso excessivo da metade anterior.
Exame ativo
Para estabelecer c o m o o a n i m a l está u s a n d o seu c o r p o , é
observado n o m o v i m e n t o a t i v o de u m n ú m e r o de pontos de
vista e e m diferentes velocidades. Para a m a i o r i a dos a n i -
m a i s d o m é s t i c o s , u m a r o t i n a p o d e ser d e s e n v o l v i d a p o r
observação da parte de trás, na frente e nas laterais na c a m i -
nhada e n o trote. O osteopata p r o c u r a p o r f l u i d e z e simetria
d o m o v i m e n t o , onde a a t i v i d a d e é t r a n s m i t i d a de u m a parte
d o c o r p o p a r a o u t r a de u m a f o r m a b r a n d a e fácil. O n d e
ocorre disfunção, p o d e haver quebras b e m óbvias na trans-
missão de m o v i m e n t o s , identificadas p o r observações c o m o
pregas na pele na coluna cervical o u u m a ação curta e grossa
dos m e m b r o s .
 Aplicação de técnicas posicionais no tratamento de animais
Equilíbrio, coordenação e f l e x i b i l i d a d e p o d e m ser ava-
l i a d o s pela o b s e r v a ç ã o de m o v i m e n t o s m a i s c o m p l e x o s
como u m a v i r a d a curta e m u m círculo pequeno.
Exame palpatório
O m o v i m e n t o passivo e a palpação dos tecidos moles são
usados p a r a i d e n t i f i c a r regiões específicas de d i s f u n ç ã o .
A g a r r a r a pele, o n d e os dedos são p u x a d o s levemente ao
l o n g o dos m ú s c u l o s p a r a v e r t e b r a i s , notará alterações na
textura d o tecido e regiões de espasmo muscular (Fig. 12.6).
A s articulações e m cada nível p o d e m ser testadas p a r a a
a m p l i t u d e de m o v i m e n t o esperada e assimetrias; as a m p l i -
tudes reduzidas p o d e m ser identificadas.
Tratamento
U m a vez que u m a r o t i n a c o m p l e t a de d i a g n ó s t i c o tenha
sido c o m p l e t a e u m diagnóstico b i o m e c â n i c o p r o p o s t o , o
tratamento pode ser iniciado.
Considerações gerais
O tratamento p o d e ter várias formas. A l g u m a s são adapta-
das de técnicas h u m a n a s , e o u t r a s f o r a m d e s e n v o l v i d a s
para u m a espécie a n i m a l e m p a r t i c u l a r (Brooks et al., 2001).
C o m o na abordagem e m crianças, para o tratamento ser efi-
caz, u m g r a u de cooperação é necessário.
Passando a l g u m t e m p o c o m o proprietário e o a n i m a l ,
u m a relação construída e m confiança pode ser alcançada.
A n i m a i s domésticos, p r i n c i p a l m e n t e cães, aceitam b e m o
t r a t a m e n t o e, t e n d o se assegurado que você não pretende
fazer m a l a eles, se a b a n d o n a m , n o r m a l m e n t e a t i n g i n d o u m
estado semelhante ao transe. E m contraste, h e r b í v o r o s
como cavalos são i n s t i n t i v a m e n t e mais desconfiados e v i g i -
lantes. Sem d ú v i d a , essa característica n o m e i o selvagem
Figura 12.6 O teste de "resistência" da pele identifica áreas
de alteração de textura de tecido e tônus muscular.
251
p o d e ser a chave para sua sobrevivência. Nesses casos, o tra-
tamento p o d e ser facilitado fornecendo-se u m sedativo leve,
p a r t i c u l a r m e n t e o n d e m u d a n ç a s refinadas n o m o v i m e n t o
do c o m p l e x o articular são necessárias e u m a posição m a n -
t i d a p o r a l g u m t e m p o . U m agente eficaz, que p e r m i t e ao
cavalo permanecer e m pé enquanto recebe u m b o m nível de
sedação, é u m a m i s t u r a de opióide e u m agonista alfa-2 adre-
norreceptor. Este último r e d u z a direção simpática e d i m i n u i
o tônus m u s c u l a r sobrejacente e faz c o m que as estruturas
mais p r o f u n d a s d o complexo articular f i q u e m mais acessí-
veis ao exame e tratamento. O opióide trabalha n o sistema
nervoso central i n i b i n d o vias de d o r nas quais, e m combina-
ção c o m a entrada inibitória d o sistema de fibras largas p e r i -
féricas ( M e l z a k & W a l l , 1965) resultante d o t r a t a m e n t o
osteopático, fornece u m efeito benéfico d u p l o .
O u t r a consideração q u a n d o escolher técnicas é a comple-
x i d a d e d o p r o b l e m a . A o menos que o p r o b l e m a seja a curto
p r a z o e localizado, o tratamento terá que abordar a d i s f u n -
ção d o a n i m a l c o m o u m t o d o e m vez de ser d i r e c i o n a d o
meramente à área que parece ser sintomática. Técnicas p o s i -
cionais são p a r t i c u l a r m e n t e úteis e m p a d r õ e s de t e n s õ e s
complexas onde há e n v o l v i m e n t o e m m u i t o s níveis.
Técnicas de liberação posicionai e m animais e m p r e g a m a
ideia de "facilitação" e "restrição". U m a articulação n o r m a l
tem u m p o n t o , n o r m a l m e n t e n o m e i o de sua a m p l i t u d e de
m o v i m e n t o , onde há tensão m í n i m a nos ligamentos capsu-
lares e músculos que os recobrem, p o r exemplo, o p o n t o de
"facilitação". O m o v i m e n t o além desse p o n t o aumentará a
tensão o u a "restrição". Essa informação é processada no sis-
tema nervoso central para mapear a posição das articulações
e gerar u m padrão a p r o p r i a d o de a t i v i d a d e m o t o r a . O n d e
u m padrão n e u r a l a n o r m a l se segue a uma lesão, a relação
n o r m a l entre as estruturas de articulação é perturbada, e 0
p o n t o de " f a c i l i t a ç ã o " será deslocado. Informações senso-
riais dessa articulação são subsequentemente m u d a d a s e m
repouso e e m qualquer m o v i m e n t o fornecido. A s d i f i c u l d a -
des s u r g e m c o m n o v o s p o n t o s de referência impostos e m
redes b e m estabelecidas e o c o m p l e x o a r t i c u l a r é m e n o s
capaz de reagir a p r o p r i a d a m e n t e o u c o o r d e n a r o m o v i -
m e n t o c o m outras articulações.
Essa n o v a posição a n o r m a l de repouso p o d e ser isolada
testando cada v a r i a ç ã o de m o v i m e n t o - f l e x ã o / e x t e n s ã o ,
v i r a d a para o lado, rotação, deslocamento de u m l a d o para o
o u t r o , t r a ç ã o / c o m p r e s s ã o . Esses vetores s ã o c o m b i n a d o s
j u n t a m e n t e n o p o n t o de facilitação. C o m a articulação m a n -
tida na posição de tensão mínima, há mínima entrada senso-
r i a l na c o l u n a v e r t e b r a l . Isso parece r e d u z i r o c o n f l i t o de
informações e n t r a n d o na rede e p e r m i t e que o padrão n o r -
m a l se reafirme. U m a m u d a n ç a na a t i v i d a d e n e u r a l é assina-
lada p o r u m relaxamento dos músculos c i r c u l a n d o o c o m -
plexo a r t i c u l a r n o r m a l m e n t e acompanhada de u m suspiro
p r o f u n d o e alteração n o padrão respiratório.
Essa técnica de encontrar o p o n t o de " f a c i l i t a ç ã o " p o d e
ser usada e m partes completas d o corpo, como u m m e m b r o ,
 CAPÍTULO D O Z E
252 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio d a Dor
o u complexos articulares específicos e m pontos estratégicos
do esqueleto.
Abordagens regionais
Certas regiões são mais suscetíveis a lesões e têm u m m a i o r
i m p a c t o na função d o a n i m a l .
Coluna cervical
A cabeça e o pescoço são especialmente vulneráveis, particu-
larmente e m cavalos. Forças enormes são geradas d u r a n t e
u m a queda, e disfunção occipito-atlanto-axial é c o m u m .
U m m o d o de i n i c i a r a técnica é l e v a n t a r a c a b e ç a d o
cavalo até seu o m b r o e m o v e r ao l o n g o da l i n h a da mandí-
bula para encontrar u m p o n t o de equilíbrio. A mandíbula
pode, então, ser usada c o m o alavanca para levar as articula-
ções cervicais através das suas v a r i a ç õ e s de m o v i m e n t o .
N o r m a l m e n t e , os complexos da articulação cervical supe-
rior são cuidados e m conjunto pela introdução de elemen-
tos de flexão e extensão, o m o v i m e n t o p r i n c i p a l da articula-
ção o c c i p i t o - a t l a n t a l , j u n t a m e n t e c o m a r o t a ç ã o n o nível
atlanto-axial. Desta f o r m a , o p o n t o de conforto p o d e ser iso-
lado. Isso p o d e ser m e l h o r a d o colocando-se as m ã o s sobre o
suboccipital para i n t r o d u z i r vetores secundários de c o m -
pressão, tração e deslocamento (Fig. 12.7).
Articulação têmporo-mandibular
I n t i m a m e n t e associada ao t o p o d o p e s c o ç o n ã o apenas
mecanicamente, mas neurologicamente d e v i d o à inervação
t r i g e m i n a l , está a mandíbula. Os cães são p a r t i c u l a r m e n t e
suscetíveis a luxações nessa região resultantes, talvez, da
sua predileção e m carregar galhos extremamente grandes.
U s a n d o os dedos na superfície m é d i a da m a n d í b u l a , o
desencadeamento d o p o n t o de inibição p o d e ser u s a d o
e n q u a n t o se i n t r o d u z tração o u c o m p r e s s ã o através d o
r a m o d e n t r o da própria mandíbula (Fig. 12.8).
Figura 12.7 Usando a mandíbula como alavanca, o ponto de
tensão mínima no complexo cervical superior pode ser isolado.
Os membros
Os m e m b r o s t a m b é m são suscetíveis a alterações e m rela-
ções n o r m a i s . Os cães se m o v e m c o m m u d a n ç a s rápidas na
direção, e p a d r õ e s de l u x a ç ã o que r e f l e t e m essas forças
p o d e m ser seguidos pela perna, i n i c i a n d o c o m as falanges, e
trabalhando pelo m e m b r o até o tórax.
O u t r a área i m p o r t a n t e é onde a escápula e m e m b r o s ante-
riores se l i g a m c o m o tórax. Isso é p a r t i c u l a r m e n t e i m p o r -
tante e m cavalos, já que, c o m o e m h u m a n o s , n ã o há u m a
conexão atual d o osso entre o m e m b r o anterior e as costelas.
A clavícula h u m a n a é representada p o r u m a liga f i b r o t e n d i -
nosa n o músculo braquiocefálico. E m vez de os músculos d o
tórax, n o t a d a m e n t e os p e i t o r a i s , f o r m a r e m u m a ligação
muscular na qual o tórax p o d e rotacionar, p e r m i t i n d o m u i t o
do m o v i m e n t o lateral que ocorre n o cavalo. A ligação fascial
nessa região une a escápula ao tórax e restringe o m o v i m e n t o
dos m e m b r o s e f l e x i b i l i d a d e l a t e r a l . U m a c o m b i n a ç ã o de
estiramento e liberação fascial pela p e r n a d i a n t e i r a é u m a
maneira difícil, mas recompensadora, de m e l h o r a r os m o v i -
mentos (Fig. 12.9).
U m p r o c e d i m e n t o semelhante p o d e ser u s a d o p a r a os
m e m b r o s traseiros. Os problemas a q u i estão n o r m a l m e n t e
associados aos e n v o l v i m e n t o lombossacral e sacroilíaco.
Regiões lombossacral e pélvica
O u t r a maneira de acessar os complexos lombossacral e pél-
v i c o que n ã o está disponível na osteopatia h u m a n a é v i a
Figura 12.8 A articulação têmporo-mandibular é um
importante local de disfunções.
 Aplicação de técnicas posicionais no tratamento de animais 253

Figura 12.9 Liberação fascial através dos membros anteriores

no tórax. (Foto cortesia de Annabel Jenks DO.)

Figura 12.10 O cavalo muda seu equilíbrio pélvico em

cauda. Isso é f o r m a d o p o r a p r o x i m a d a m e n t e 18 vértebras
resposta à tração funcional através da cauda. (Foto cortesia de
caudais que, após as três primeiras, começam a perder f o r m a
Jonathan Cohen BSc(Hons) Osteopatia.)
e articulações para f o r m a r e m cilindros simples u n i d o s p o r
discos cartilaginosos. Os m ú s c u l o s da cauda, p a r t i c u l a r -
mente o sacrocaudal dorsal, l i g a m c o m os músculos m u l t i f i -
dos da coluna l o m b a r e d o sacro, que têm u m papel i m p o r -
tante na estabilização segmentar da c o l u n a (Geisler et al.,
1996). C o m o esses músculos têm sido implicados na dor l o m -
bar recorrente, a cauda é u m a boa " a l ç a " nessas estruturas.
G e n t i l m e n t e f a z e n d o t e n s ã o na r a i z da c a u d a e a
l e v a n d o para todas as variações possíveis de m o v i m e n t o ,
u m a ideia d a t e n s ã o fascial d a cauda a t é a p e l v e p o d e ser
i d e n t i f i c a d a . D e fato, isso p o d e ser v i s t o b e m claramente,
p a r t i c u l a r m e n t e e m cavalos o n d e a cauda p o d e ser segu-
r a d a p a r a u m l a d o d a l i n h a m é d i a . Q u a n d o u m p o n t o de
c o n f o r t o é estabelecido, a tração p o d e ser a u m e n t a d a , e
isso é n o r m a l m e n t e a c o m p a n h a d o p o r u m a m a n o b r a b e m
d r a m á t i c a da c i n t u r a p é l v i c a p e l o p r ó p r i o a n i m a l e n -
q u a n t o m u d a seu peso de u m m e m b r o traseiro p a r a o o u -
t r o (Fig. 12.10).
A c i n t u r a pélvica t a m b é m p o d e ser acessada v i a d i a -
f r a g m a pélvico. U s a n d o u m o m b r o m e d i a l até a tuberosi-
dade isquial n o cavalo o u dedos n o cão, os pontos de desen-
c a d e a m e n t o p o d e m ser i d e n t i f i c a d o s . O a n i m a l n o r m a l -
mente se inclina para onde a pressão está sendo aplicada, e
pode Ser USddO para introduzir variações de m o v i -
m e n t o na articulação sacroilíaca, u s a n d o a t u b e r o s i d a d e
isquial c o m o alavanca (Fig. 12.11).

Tratamento sob anestésicos gerais

Figura 12.11 Com o ombro medial, a tuberosidade
E m u m n ú m e r o de casos, a c o m p l e x i d a d e e natureza de l o n - isquiática do cavalo, faseia, músculos e articulações do sacro e
ga duração d o p r o b l e m a p o d e m necessitar de tratamento a da pelve podem ser influenciados. (Foto cortesia de Jonathan
ser c o n d u z i d o sob anestésico geral. Isso é p a r t i c u l a r m e n t e Cohen.)
 CAPÍTULO D O Z E
254 T é c n i c a s d e Liberação P o s i c i o n a i para Alívio da Dor

r e l e v a n t e e m cavalos o n d e a v e l o c i d a d e e p e s o do animal
significam que grandes forças estão n o r m a l m e n t e e n v o l v i -
das na lesão.
0 cavalo é anestesiado, entubado e apoiado pelas costas.
Nessa posição, o exame e tratamento l e m b r a m ainda mais o
p r o c e d i m e n t o u s a d o na prática h u m a n a . É interessante
n o t a r que sob essas c o n d i ç õ e s é n o r m a l m e n t e p o s s í v e l
detectar restrições marcadas na f u n ç ã o a r t i c u l a r que n ã o
e s t a v a m aparentes n o exame d o cavalo consciente. Isso
indica a eficácia de alguns dos mecanismos compensatórios
que se d e s e n v o l v e m c o m o t e m p o .
O u t r o p o n t o de interesse é que alguns desses casos são
incapazes de deitar perfeitamente de costas. Os padrões fas-
cial e musculares desenvolvidos c o m o resultados de lesões e
subsequente compensação p r o d u z e m u m a escoliose funcio-
nal que é m a n t i d a m e s m o sob anestésico total. Figura 12.12 Padrões fasciais podem ser "liberados" usando
os quatro membros. (Foto cortesia de Jonathan Cohen.)
Esses casos são candidatos ideais para a técnica de " l i b e -
ração total d o c o r p o " . C o m alguém e m cada perna, os m e m -
bros são colocados através de variações de m o v i m e n t o s para
lho esperado (Pusey et al., 1995). Esses problemas estiveram
a t i n g i r e m u m p o n t o de t e n s ã o m í n i m a (Fig. 12.12). Essa
presentes p o r mais de dois anos e m 30%, e mais de seis meses
posição n o r m a l m e n t e reflete as forças direcionais e n v o l v i -
e m 7 1 % dos casos (Tabela 12.1). U m a c o m p a n h a m e n t o de
das n o t r a u m a o r i g i n a l . Isso é m a n t i d o até que haja u m a sen-
pelo menos 12 meses após o último tratamento osteopático
sação de relaxamento n o r m a l m e n t e acompanhada p o r u m a
m o s t r o u que 95 (75%) m a n t i v e r a m melhoras e estavam tra-
mudança n o padrão respiratório.
b a l h a n d o n o nível esperado o u acima deste de acordo c o m
os relatos de p r o p r i e t á r i o s e cirurgiões v e t e r i n á r i o s (Fig.
12.13). Três casos f o r a m p e r d i d o s n o acompanhamento.
A osteopatia equina O próximo passo f o i considerar marcadores fisiológicos
(liberação posicionai) é eficaz? para i d e n t i f i c a r quaisquer m u d a n ç a s que possam resultar
de tratamento osteopático.
O t r a t a m e n t o o s t e o p á t i c o parece ser b e m - s u c e d i d o de U m a resposta à lesão e dor é h i p e r t o n i a muscular (He et
acordo c o m evidências de depoimentos e relatos. Para obter al., 1988) e isso p o d e ser expresso c o m o u m c o m p r i m e n t o de
mais informações, u m a a u d i t o r i a clínica f o i c o n d u z i d a e m cavalgada encurtado (Jeffcott, 1979).
1995. Os detalhes estabelecidos c o m relação à carga do caso U m e s t u d o - p i l o t o m o s t r o u que cavalos apresentados na
referiram-se à clínica e m termos de d e m o g r a f i a e apresenta- clínica t i v e r a m u m c o m p r i m e n t o de cavalgada significante-
ção de sintomas, assim c o m o se os proprietários e cirurgiões mente r e d u z i d o p o r u m a m é d i a de 11,4 c m (P < 0,001) n o
veterinários s e n t i r a m que a intervenção osteopática f o i de trote comparados c o m os controles ( W o o d l e i g h , 2003). A p ó s
benefício a l o n g o p r a z o para seus animais. o t r a t a m e n t o osteopático, h o u v e u m a u m e n t o significante
U m e s t u d o r e t r o s p e c t i v o de 127 casos m o s t r o u que os da média de 12,5 c m (P < 0,05) n o c o m p r i m e n t o da cavalgada
cavalos apresentados na clínica p r i n c i p a l m e n t e c o m dores nos casos clínicos.
l o m b a r e s , m a n q u e i r a s não-específicas e de substituição, e Esse e s t u d o f o i útil n o que i n d i c o u que a i n t e r v e n ç ã o
enrijecimento lombar, f o r a m incapazes de realizar o traba- pareceu ter m u d a d o o c o m p r i m e n t o da cavalgada, e a o r d e m

Tabela 12.1 Duração de sintomas conhecidos em casos apresentados em uma clínica osteopática (em alguns
casos, a duração dos sintomas foi desconhecida)

Duração ( m e s e s )

<6 6-11 12-17 18-23 24-29 30-35 >36

Frequência 32 16 21 9 9 0 24
Percentagem 29 14 19 8 8 0 22
 Aplicação de técnicas posicionais no tratamento de animais 255

100

90
80

70 •

60 H
50

40

30

20

10

0
Melhora
1
' Sem mudança '
Resposta

Figura 12.13 Resultado após tratamento osteopático em pelo

menos 1 2 meses após o último tratamento.

i 1 r
-10 -5 0 5 10 15 20
Mudanças no comprimento da cavalgada (cm)

Figura 12.14 Mudanças no comprimento da cavalgada da

da m u d a n ç a forneceu informações c o m relação ao t a m a n h o leitura inicial ao acompanhamento para controles e casos
da amostra necessária para outros estudos (Fig. 12.14). clínicos.
O u t r o marcador fisiológico é a m u d a n ç a na a t i v i d a d e d o
sistema nervoso simpático e m resposta a u m estímulo d o l o -
roso (Safo & S c h m i d t , 1973). Isto é manifestado p o r altera-
ções na t e m p e r a t u r a de superfície, que p o d e ser detectada
por t e r m o g r a f i a i n f r a v e r m e l h a . Há u m consenso geral nos
padrões n o r m a i s de distribuição de calor cutâneo (Turner et
al., 1986), c o m temperaturas de superfície pelo corpo p e r m a -
necendo consistentes d e n t r o de 1°C. Embora lesões agudas
sejam detectadas c o m o " p o n t o s q u e n t e s " e m v i r t u d e de
m u d a n ç a s i n f l a m a t ó r i a s , a a t i v i d a d e a u m e n t a d a da rede
simpática e m resposta a u m estímulo d o l o r o s o atuará nas
derivações arteriovenosas para m o v e r o sangue para longe
da superfície dos m ú s c u l o s e são mostradas c o m o regiões
mais frias (Fig. 12.4). O n d e esse padrão de a t i v i d a d e é m a n -
t i d o na rede após a lesão inicial ter sido resolvida, as áreas de
r e s f r i a m e n t o quase ao l o n g o da distribuição d e r m a t o m a l
p o d e m ser detectadas (Fig. 12.15) (Colles et a l , 1994). Figura 12.15 Resfriamento do membro anterior distai: padrões
O u t r o estudo de 46 cavalos buscou padrões térmicos nas anormais de atividade do sistema nervoso simpático podem
causar resfriamento ao longo de quase toda a distribuição
regiões glúteas. Eles f o r a m descobertos c o m o sendo s i g n i f i -
dermatomal.
cantemente mais frios (P < 0,02) d o que o esperado e m casos
apresentados na clínica osteopática. Essas regiões m o s t r a -
ram u m a u m e n t o significante na temperatura após o trata-
m e n t o (Brooks, 2003).
onde as técnicas d e v e m ser adaptadas para tamanhos corpo-
rais a l t a m e n t e v a r i á v e i s e f o r m a t o s entre as espécies. H á
Conclusão uma sobreposição considerável entre prática h u m a n a e a n i -
mal, e ambos os aspectos têm algo a oferecer nas áreas de
O tratamento de animais é u m campo recompensador para c o n c l u s õ e s clínicas, h a b i l i d a d e p a l p a t ó r i a e d e s e n v o l v i -
aqueles que desejam estender os limites da prática. Há desa- m e n t o da técnica - u m caso d o total ser m a i o r d o que a soma
fios n o trabalho onde a comunicação v e r b a l não é possível, e das partes.

Nota: Os números das páginas e m negrito
referem-se a imagens.
A preferência tecidual na, 16
Acetilcolina ( A C h ) , 28,136
A c i d e n t e vascular cerebral (AVC),
230
A c i d e n t e vascular cerebral, 230
Ácido lático, 132
Acrónimo A A A S , 16-21
A c u p u n t u r a , 41,136
pontos ah-shi, 48,135
pontos da a c u p u n t u r a , 46-48,
134, 135-136
Adaptação progressiva, 13,126
Adaptação, 13,14,126
A d u t o r e s d o q u a d r i l , encurtados, 18
Ajuste f i n o da posição de conforto,
54
A l o n g a m e n t o , 137
A l o n g a m e n t o da coluna espinhal,
107-108
Alterações biomecânicas, 13
Alterações da textura tecidual, 16
Alterações e m tecidos moles na
região espinhal, 166-171
Alterações sudomotoras, 44
Anestesia geral, tratamento a n i m a l
sob, 254
Anormalidades
articulares/problemas, 166, 227
Antibióticos, intravenosos, 98
Aparência arrepiada d a pele, 27
Aparência cutânea de casca de
laranja, 27
Aplicação i n t e r v e r t e b r a l de FPR, 167
Área atlantoccipital, avaliação da
preferência tecidual na, 15
índice
Área cervicotorácica, avaliação da
preferência tecidual na, 15-16
Área toracolombar, avaliação d a
Articulação atlantocciptal,
tratamento f u n c i o n a l da,
160-162,161-162
Articulação d o o m b r o e capacidade
de circundação c o m
compressão o u distensão, 69,
69
Articulação d o q u a d r i l , M W M , 225
Articulação escapulotorácica, 238-
239, 243-244
Articulação esfenobasilar, 111,112,
112,119,120
Articulação interfalangeal, M W M ,
217-218
Articulação paralela, 206-207, 207
Articulação sacroilíaca, 183,185, 186,
186
Articulação talocrural, M W M , 222,
223
Articulação t e m p o r o m a n d i b u l a r ,
121-122,122,123
dos animais, 252, 252
Articulação t i b i o f i b u l a r inferior, 223
Articulações c o m o dobradiças, 206,
207
Articulações espinais, FPR para, 166-
167,168
Assimetria, acrónimo ARTT, 16
A t i v i d a d e eletromiográfica ( E M G ) ,
133
Avaliação " d e m o l a " de Beal para
facilitação paraespinhal de
Beal, 27
Avaliação " d e m o l a " para facilitação
paraespinhal, 27
Avaliação d o centro de estabilidade,
20-21, 21
Avaliação d o equilíbrio, 19-20
Avaliação osteopática d a disfunção
somática, 16-21
Avaliação p o r v a r r e d u r a (SE), 57
B
Barreiras, 24,165
Bíceps f e m o r a l , 90, 94
Blocos acolchoados ver Técnica de
" b l o q u e i o " sacroccipital (SOT)
Blocos acolchoados ver Técnica de
b l o q u e i o sacroccipital (SOT)
Blocos, acolchoado ver Calçadeira
pélvica; Técnicas de blocos
sacroccipital (SOT)
Blocos/bloqueio pélvico, 9, 9 , 1 1 ,
186,187,188
ver também Técnicas de
" b l o q u e i o " sacroccipital (SOT)
Bloqueio d i a g o n a l e m p r o n o , 177,
177,183-185,185,186
Bloqueio d i a g o n a l s u p i n a d o , 183-
185, 185,186
Bloqueio d i a g o n a l , 177,177,179, 183-
185,185
Bloqueio d o plano sagital, 179,185-186
Bloqueio l o m b a r p r o v o c a t i v o , 179,
181
Bloqueio lombar, 179,181,186-187
Bloqueio lombopélvico, 182
Bloqueio pélvico e m p r o n o , 186,187
Bloqueio pélvico s u p i n a d o , 186,187
Bloqueio TOS ver Técnica de
b l o q u e i o sacroccipital (SOT)
Bradicinina, 29
 258 índice

C mobilização c o m m o v i m e n t o , estressores m u s c u l o e s q u e l é t i c o s
218-221, 220 biomecânicos, 25-26
Cadeia fascial 40-44 Cotovelo d o tenista, 218-221, 220 facilitação e evolução d o s

Cadeia miofascial, 40-44 Counterstrain, 2-3, 4, 38, 40-44 Ver pontos-gatilho, 26-29
Cálcio, 28 também counterstrain (SCS) isquemia e d o r muscular, 29
Carga de extensão f i n a l , 194 postura ideal e função, 22
C u r r i e , Greg, 247
Centralização, 197-198,199, 201-203 variáveis, 13-16
Curvas de extensão-tensão, 240-241,
Circulação, aumentada, 29 Disfunção craniana, 182
241
Colégio A m e r i c a n o de Disfunção d a costela, 73-78, 76-79,
Reumatologia, 128 100-103,102
Compensação, 15,15-16, 22, 26 D Disfunção de tecido m o l e , SCS para,
C o m p e n s a ç ã o fascial, 15 45
Dedos, M W M , 217-218
Compressão Disfunção d o glúteo, 171,171
Dejarnette, M a j o r Bertrand, 173 Disfunção d o interespaço, SCS, 78-
articulação t e m p o r o m a n d i b u l a r ,
121-122,122 Desarranjo, 23 79, 79
exercícios e n v o l v e n d o SCS, 61 Descarga l o n g i t u d i n a l , 238, 242 Disfunção d o polegar, 232, 232-233
Compressão isquêmica, 48 Descarga transversal, 238, 242 Disfunção d o psoas
C o m p r i m e n t o da perna, 183-184,184 Descompensação, 15,15-16 counterstrain (SCS), 86, 88
Conceito circulatório de SCS, 39-40 Descompressão, A T M , 121 protocolo de Goodheart, 107,107
Conceito M u l l i g a n , 205-208 Descrição de Schwartz de tender Disfunção lambdóidea, 117,117
análise racional das, 227-234 points, 82, 99 Disfunção muscular
métodos, 208-216 Desembraraço fascial, 252, 252, 254, articulações causando, 166
M W M s : técnicas regionais, 217- evolução da, 126-134
254
227 Disfunção pélvica, 182
Deslizamento lateral, 195,197,198
Conceito tenso-frouxo (tight-loose), Disfunção pubococcígea, SCS, 90, 92
Deslizamento pélvico, 109-110
20, 23-25, 128 Disfunção região torácica, FPR para,
Deslizamento posterior da cabeça d o
Conceitos de SCS fascial, 40-44 168-169,169
úmero, 221, 221
Conceitos de tecido c o n j u n t i v o d a Disfunção somática, avaliação
Deslizamento vertebral transverso, osteopática da, 18-21
SCS, 40-44
Conceitos neurológicos de SCS, 35-38 221-222 Distorção, exagero da, 4
C o n f o r t o , 2, 3, 10, 24, 251 Deslizamentos apofisários naturais Dor
posicionamento para alcançar, sustentados ver S N A G s conceito tenso-frouxo (tight-
48-49 (deslizamento apofisário loose) e, 23-24
próximo d o , 38 ver também n a t u r a l sustentado), 228-229, d o r inferior, 34, 86-90, 89, 186-
Posição de conforto 229 187, 231
Contração isométrica, avaliação para D i a f r a g m a , liberação d o , 101,101 gradação d o paciente pelo, 54
abordagem de Goodheart, 6 Diferenças entre métodos, 11 isquemia e, 29
Contra-indicações lombar, 247
Difusão dos dedos, 105
counterstrain (SCS), 56 m é t o d o M c K e n z i e , 195-198
Diretrizes de posicionamento para
liberação posicionai facilitada músculo-esquelético, 237
SCS, 46, 49-50
(FPR), 171-172 ombros, 242
Diretrizes para counterstrain (SCS),
Correções musculares u t i l i z a n d o patelofemoral, 237-238
45, 46, 49-50
FPR, 171,171 pélvica, 126
Costela d e p r i m i d a , SCS, 76-77, 78, 79 Discectomia, 166 redução p o r enfaixamento, 237-
Costelas elevadas, SCS, 76-77, 76, 77, Disfunção 238
78 alfabetização palpatória, 16-22 síndrome da d o r miofascial
Cotovelo conceito tenso-frouxo (tight- (MPS), 128,129,132
counterstrain, 63, 64 loose), 23-25 ver também D o r muscular
 índice 259

D o r lombar, 247 Exagero da distorção, 4, 48, 93 Facilitação, 26-29,35,133-134

ver também D o r l o m b a r i n f e r i o r Exalação Feedback, paciente, 54
Dor lombar inferior, 34,86-90,89, disfunção da costela, 75 F e n ó m e n o de liberação espontânea,
186-187, 2 3 1 tônus m u s c u l a r e, 104-105 41
Dor muscular, 125-126 Exame ativo de animais, 250 F e n ó m e n o de R a y n a u d , 129
evolução da disfunção muscular, Exame dos animais, 250-251 Fibromialgia, 125
126-134 Exame estático de animais, 250 alterações musculares na, 129-
isquemia e, 29 Exame mecânico, 194-195 133
m é t o d o de tratamento geral, Exame S A A A , 21 fisiopatologia da, 127-129
137-140 Exercício " s t a c k i n g " espinhal de métodos de autotratamento de
métodos SCS de autotratamento Greenman, 157,157 SCS, 140-144
para f i b r o m i a l g i a , 140-144 Exercício clavicular de Hoover, 103, strain-counterstrain (SCS), 57-63
seleção clínica, 137 153,153-155 ver também exercícios específicos
D o r pélvica, 126 Exercício de extensão cervical, SCS, (SCS), 138
Dorsiflexão, tornozelo, 222, 224 6 1 , 61 Fibrose, 200
D r e n a g e m linfática, saudável, 103 Exercício de flexão cervical, SCS, 60- Fibrosite ver F i b r o m i a l g i a
Dura-máter, 108 61, 61 Flexão lombopélvica, 186
Exercício de m e m b r o s inferiores, Flexão plantar, 221
SCS, 62, 63 Flexão, M é t o d o M c K e n z i e , 194-195,
E
Exercício de m e m b r o s superiores, 196,197
Efeito placebo, 227 SCS, 63, 64 Força de extensão cervical, 66, 66, 67
Efeito semáforo, 250, 250 Exercício de sensibilidade de Força de extensão lombar, SCS, 86,
Efeitos adversos da terapia m a n u a l , Johnston e Styles, 152-153 85-86, 87
97-98 Exercício de tensão tecidual, SCS, 62 Força de flexão cervical, 63-64, 64, 65,
Eletroencefalografia Exercício f u n c i o n a l de Bowles, 151 66
c o m p u t a d o r i z a d a (CEEG), 188 Exercício l o m b a r inferior, SCS, 62 Força de flexão lateral cervical, 64, 65
Elevação cefalada d o f i l a m e n t o Exercício torácico de Hoover, 103, Força de flexão torácica, 80-81, 88, 82,
t e r m i n a l , 107-109,109 155-156 86
Elevação i n g u i n a l , 92,109 Exercício/teste de " d e a d b a g " , 20, 21 Força flexão lombar, SCS, 84
E n c h i m e n t o arterial, sem resistência, Exercícios Força gravitacional, 24
40 cranianos, 111-113 Força ideal, 231
Eritema, 44-45 funcionais, 150-162 Forças de expansão torácica, 66, 67,
Escala de palpação de tender points strain-counterstrain (SCS), 57-63 81, 84, 85
(TPPS), 34 ver também exercícios específicos Formação da adesão pós-trauma, 126
Escápula, 221, 222, 243 Extensão ativa d o m o v i m e n t o , 202 Função escapuloumeral, 243-244
Espasmo muscular, 27, 45,133 (ver também a m p l i t u d e de Função muscular, taping para alterar,
Espinha cervical dos animais, 252, movimento) 240-241
252 Extensão d o m o v i m e n t o , 16, 195-198, Função, ideal, 22
Esternotomia, 99-100 201, 202
Estressores músculo-esqueléticos Extensão, método M c K e n z i e , 194- Fusos musculares, 106-107,107,126
biomecânicos, 25-26 195,196,197,198
Estudos das consequências, p a d d e d
G
wedges, 188 F
G a t i l h o central, 136
Evidência
Gatilhos ligados, 136
protocolo, 67 Facilitação d o p o n t o - g a t i l h o ver
Glúteo médio
sequência de Spencer para os Facilitação local
fraqueza d o , 18
ombros Facilitação espinhal, 26-27, 35
strain-counterstrain (SCS), 90
strain-counterstrain (SCS), 34-35 Facilitação local, 26-27, 35,133-134
Goodheart, George, 5,103
ver também Pesquisa Facilitação segmentar, 26-27, 35
diretrizes, 46
 260 índice

inovações de liberação Jones, Lawrence, 2-3, 5 Ligaduras, 2, 3 , 1 0 , 24, 47, 251

posicionai, 103-107 abordagem craniana de SCS, L i g a m e n t o t a l o f i b u l a r anterior
método de elevação coccígea, 113-115, 116-121 ( L T F A ) , 223
107-109,109 técnica de Jones, 49 L i n h a f r o n t a l p r o f u n d a , 43
G r a v i d e z , liberação posicionai na,
L i n h a f r o n t a l superficial, 42, 42
103 L i n h a lateral, 42, 42
L
L i n h a posterior superficial, 41, 41-42
H L e i t u r a palpatória, 16-22 Linhas espirais, 42-43, 43
Lente neurológica, 27 Linhas frontais dos braços, 44, 44
Hiperestesia, 27 Lesão Linhas posteriores dos braços, 43-44,
H i p e r t o n i c i d a d e , 26, 45 alteração sobreposta o u crónica, 44
H i p o l o r d o s e lombopélvica, 186,187 14 Líquido cefalorraquidiano (LCR), 110
Hipótese nociceptiva, 37 efeitos neurofisiológicos da, 248- Listagem de A S d u p l o , 185-186
Hipótese p r o p r i o c e p t i v a , 35-37 250, 250 Listagem de P I d u p l o , 185-186
H i p o x i a , 29 mecanismos de, 248 L u m b a g o , 39
Lesão ao p l e x o b r a q u i a l , 100

I Lesão manipulável, 177 M

Liberação de e n d o r f i n a , 231
I m p a c t o subacromial, 240 Liberação espontânea pelo Macrófagos, 25
I m p u l s o de alta velocidade ( I A V ) , 25 posicionamento ver strain- Manipulação óssea, 166
I m p u l s o rítmico cranial (CRI), 110 counterstrain (SCS), 56 Manipulação teste, 176
Inalação Liberação fascial, 10 M a n n , Felix, 47
disfunção d a costela, 75 Liberação miofascial ( L M F ) , 25 Mantendo
tônus m u s c u l a r e, 104-105 Liberação posicionai (LP) a posição de conforto, 104
Indicações base c o m u m , 3 strain-counterstrain (SCS), 46
conceito M u l l i g a n , 207-208 contribuição de Jones, 2-3 M ã o " a u d i t i v a " , 151
M W M para articulação d o e pontos-gatilho, 29 Mapas, p o n t o s sensíveis, 45, 49-50,
q u a d r i l , 225 introdução, 1-2 51-55
strain-counterstrain (SCS), 56 restrições destravadas, 3-4 M a p e a m e n t o e listagem de
Inibição n e u r o m u s c u l a r integrada semelhanças e diferenças, 11 exercícios, 57
técnica ( T I N I ) , 7, 29,127,139, tender points, 4 Mecanismo respiratório craniossacral
140,141 terminologia, 2 (CSRM), 183
Injeções de lidocaína, 137 variações, 4-9 Mecanismo respiratório primário,
Injeções de procaína, 137 Liberação posicionai espontânea ver 110-111
Instabilidade g l e n o u m e r a l , 240 Liberação posicionai (LP) M e d i c i n a osteopática, 2
Insuficiência respiratória, SCS para, Liberação posicionai facilitada (FPR), M e m b r o s dos animais, 252
100-101 6, 10 Método de elevação coccígeo, 92,
Inversão, tornozelo, 223-224, 225 contra-indicações, 172 107-109,109
Isquemia, 25, 29 natureza da, 165-166 Método de M c K e n z i e , 8-9, 9,11,188,
semelhanças e diferenças entre 193-203

J SCS e, 171-172 Métodos ativos, 11

tratamento das alterações de
Joelho tecido m o l e na região vertebral,
enfaixamento, 237-238 166-171
mobilização c o m m o v i m e n t o , u t i l i z a n d o correções musculares,
225-226 171
tratamento f u n c i o n a l d o , 159, Liberdade t e m p o r a l d o exercício de
159-160,160 m o v i m e n t o , 113,114
ver também métodos específicos
Métodos de autotratamento c o m
SCS, 140-144
Métodos passivos, 11
ver também métodos específicos
M i c r o t r a u m a , 132,183
M i o d i s n e u r i a ver F i b r o m i a l g i a
 índice 261

Mobilização articular periférica, 229- mobilização c o m m o v i m e n t o , Pancreatite, 98

230 221, 221 Patologia d o disco intervertebral
Mobilização com movimento taping, 238-245, 240 lombar, 201-203
( M W M ) , 8,10-11, 35 Opções de tratamento, gerais, 24-25 Patoneurodinâmica, 229-230
conceito de M u l l i g a n , 206, 207 Osso ilíaco, 183,184,185 Pé
erros c o m u n s para, 226 Ossos d o carpo, M W M , 217-218 enfaixamento, 238
p r o t o c o l o para, 217 Osteoartrite, 238 mobilização c o m m o v i m e n t o ,
técnicas regionais, 217-227 Osteopatia equina, 254-255 222
Mobilização espinal, c o m
Peitoral maior, SCS, 72, 74
m o v i m e n t o dos braços e, 205
P Peitoral menor, SCS, 73-74, 75
Mobilizações periféricas c o m
Pelve, articulações e ligamentos da,
m o v i m e n t o , 215-216
Paciente 90, 91
M o d e l o de Gutstein, 127
a u x i l i a d o c o m SCS, 56 Periferalização, 196,198,199, 201,
M o d e l o d o p o n t o - g a t i l h o de Travell e
estóico, 98 202
Simons, 28
feedback a p a r t i r d o , 54 Perna curta f u n c i o n a l , 183,184
Morrison, Marsh, 7
hospitalizado, 98-99 Perspectiva a m p l i a d a d a disfunção,
elevação i n g u i n a l , 109
Pacientes acamados, tratamento, 66, 23
M o v i m e n t o craniano, 110-111,112
81, 82, 103 Pesquisa
M o v i m e n t o craniossacral, 111
Pacientes estóicos, 98 blocos acolchoados, 178-179
M o v i m e n t o dos olhos, 54
Pacientes hospitalizados, 98-99 conceito de M u l l i g a n , 231-234
M o v i m e n t o respiratório, 183
Padrão compensatório c o m u m protocolo de sequência de
M o v i m e n t o s de extensão f i n a l
(PCC), 14,15,15-16 Spencer para o m b r o , 67
repetitivos, 194,199
Padrão de e n v o l v i m e n t o circular, 23 strain-counterstrain (SCS), 34-35
Músculo pterigóideo, 122,122
Padrões circulares, 23 Pilares articulares, 208
Músculo supra-espinal,
Padrões da síndrome cruzada, 17-19 P i r i f o r m e , 18,171,171
autotratamento d o , 143,144
Padrões de compensação p o s t u r a l , Plano facetário da coluna espinhal,
Músculos da cabeça e pescoço, 115
15, 15-16 207, 207
teste para fraqueza, 104
Músculos d a cabeça, 115 Padrões de m o v i m e n t o , saudáveis, Planos de c l i v a g e m , 135
Músculos d o pescoço, 115,142,143 237, 240 Pneumonia, 98
Músculos suboccipitais, Padrões de recrutamento muscular, Ponto-gatilho, liberação, 7-8
autotratamento dos, 141-142, 240 Pontos coronais sensíveis, 116,116
142 Padrões de uso, reeducação dos, 25 Pontos-gatilho, 24,130-131
Padrões fasciais, testando e tratando, características dos, 134
N 100,101 causas de, 126
Palpação, 7, 27, 47 c o m fraqueza, 24
N A G s (deslizamentos apofisários achando pontos-gatilho, 45 comparação c o m tender points,
naturais), 206, 208-210, 209 avaliação dos padrões da 47
Não-responsivo, 178 síndrome cruzada, 18 desativação dos, 24
Náusea, 215 c o m p a r a n d o o DCS c o m d o r muscular, 125
Nervo vestibulococlear, 215 métodos escolha d o tratamento, 1 3 6
Níveis de dióxido de carbono, 132 padronizados/consagrados, 19 evolução dos, 27-28
Nível de trabalho, 114 exame dos animais, 251 influências dos, 133
exercício na cervical, 157-158, liberação posicionai e, 28
158 métodos de tratamento geral,
0
pressão, 7, 27, 47 137-140
Ombro tender points, 47 m o d e l o de Travell e Simons, 28
d o r n o , 243 testes para tender points e testes de palpação para, 139
lesão d o , 243 pontos-gatilho, 139 tipos d o , 136
262 índice

Pontos-gatilho miofasciais ver Restrição da abdução d o o m b r o (e

Q
Pontos-gatilho
rotação externai 70
Posição de conforto, 23,38 Q u a d r a d o d o l o m b o , encurtamento Restrição da abdução d o ombro,

ajuste f i n o , 54 d o , 18 69-70, 70

técnica funcional, 150 Quiropráticos, 2,176 Restrição da extensão d o o m b r o , 68,

68
tender points e, 47-49
Restrição d a flexão d o o m b r o , 68, 69
Posição de dinâmica neutra, 2, 3-4, R
Restrição d a flexão torácica e FPR,
23, 49
Raciocínio clínico, 92 169-170,170
Posição
Reações cutâneas ao taping, 243 Restrição d a rotação interna d o
ereta, 194,195
Reações de liberação muscular, 97-98 o m b r o , 70-71, 71
relaxada, 194,195 Restrições destravadas, 3^4
Reações e m cadeia, 24
Postura Restrições lombares, FPR para, 170,
Reações seguintes a SCS, 91
ideal, 22 R e c o m e n d a ç ã o de auto-ajuda, 104 170
reeducação da, 24-25 Reflexos neurolinfáticos, 47 R i t m o toracoescapuloumeral, 243
Postura de extensão f i n a l , 194 Reflexos neurolinfáticos de R i z o t o m i a de faceta, 166
Postura e função ideal, 22 C h a p m a n , 47 Rotação para baixo, 241
Preferência direcional, 174-176, 202 Região lombossacral Rotação, m é t o d o M c K e n z i e , 195,199
Preferência tecidual, 15-16, 23 avaliação da preferência tecidual
Pressão, 127 na, 16 S
inibitória, 137 e m animais, 252-253
Região pélvica e m animais, 252, 252 Schiowitz, Stanley, 172
m a n t i d a , 56
Regulação d o i n s t r u m e n t o de ajuste Semelhanças dos métodos, 3 , 1 1
sustentada, 48-49
ativador ( A A I ) , 188 Semimembranosa, 90, 93
Pressão aplicada, 48-49
Relaxamento, 24 Sensibilidade de estiramento,
Pressão hidrostática, 40
ver também Conceito tenso- aumentada, 133
Pressão sanguínea, 132
f r o u x o ("tight-loose") Sensibilidade tecidual, 21
P r i o r i z a n d o pontos para o
Relaxamento n o local da tensão, 6,10 Sensibilização, 26,133-134
tratamento, 50, 56 Repetição, conceito de M u l l i g a n , 206 Sentando
Problema posicionai, 206 Replicação da posição de esforço, 4, ereto, 194,195
Problemas d a articulação sacroilíaca, 46, 93,150 relaxado, 194,194
SCS para recorrências, 86 Respiração, 76,104-105, 132 Sequência de aquecimento, 26
Problemas de trajeto, 206 disfunção da, 126 Sequência de estresse (carga)
Procedimento de i m p u l s o de alta reeducação da, 25 biomecânico, 25-26
velocidade e baixa a m p l i t u d e Respiração a u x i l i a d a p o r instrução, S I N (gravidade, i r r i t a b i l i d a d e e

( H V L A ) , 176,182 104-105 natureza dos sintomas

Processo de síntese, 193 Resposta à lesão, 148-249, 249 apresentados), 207

Processo diagnóstico, tratamento
a n i m a l , 250-251
Processo espinhoso, 208
Processos de integração, 193
Propriocepção, 240
Protocolo d a sequência de Spencer
para os ombros, 68, 68-70, 69,
70, 71
Pseudoparesia, 24
Pulso, M W M , 218, 218
Resposta central à lesão, 248-249
Resposta coerente, 178
Resposta de pânico, 38
Resposta fraca, 178,179
Resposta periférica à lesão, 248
Respostas fortes, 178, 179
Respostas paradoxais, 178
Respostas/responsividade, 178,179
Restrição, 38, 39
Restrição cervical, FPR para, 167,
167-168, 168
Sincinese v i s u a l , 54
Síndrome cruzada inferior, 17,17-20
Síndrome cruzada superior, 17,17
Síndrome da adaptação geral (GAS),
13-14
Síndrome da disfunção, 200, 201
Síndrome da d o r miofascial (MPS),
128, 129,132
Síndrome de adaptação local (LAS),
13-14,126
Síndrome d o desarranjo, 201-203
 índice 263

Síndrome d o i m p l a n t e de silicone de problemas musculares e, 138 conclusões, 189

m a m a , 129 qualquer tender point como u m introdução, 173-174
Síndrome p o s t u r a l , 199-200 local i n i c i a d o r para, 6 teste p r o v o c a t i v o
Sínfise d o púbis, 184,184,185,186 raciocínio clínico, 92 preferência direcional e
Sintegração, 193 reações seguintes à, 91 procedimentos relacionados,
Sistema gama eferente, 36 replicação da posição de esforço, 174-176
Sistema gama motor, 133 4 Técnica de enduração, 7, 7, 80, 205
S m i t h , A r t h u r , 247 semelhanças e diferenças entre Técnica de liberação da costela, 11
S M W L M s (mobilização espinhal c o m FPR e, 171-172 Técnica de liberação posicionai (PRT)
m o v i m e n t o dos m e m b r o s ) , 206, técnicas, 63-91 conceito, 206
207 tender points e a posição de opções de tratamento geral,
S N A G s (deslizamentos apofisários conforto, 46-50 24-25
naturais sustentado), 229, 229 pontos-gatilho e, 138
semelhanças entre M u l l i g a n
cervical, 210, 210-211 trabalhando a, 34-35
tratando os pontos-gatilho, 28-
c o m b i n a n d o c o m taping, 233-234 treinamento convencional para,
29
falhas c o m u n s usando, 212 40-46
Técnica d o " c i n t o de segurança", 225,
indicações para o uso, 7, 206, Subclávio, SCS, 71, 71-72
226
207 Subescapular, SCS, 72, 74
Técnica f u n c i o n a l osteopática ver
lombar, 211-213, 213 Substância P, 132
Técnica f u n c i o n a l
torácica, 211-212 S u p r i m e n t o nervoso para a cabeça e
Técnica f u n c i o n a l , 2, 6,10
Sobreposição dos tecidos, 10 o pescoço, 215, 216
exercícios, 150-162
Strain-counterstrain (SCS), 10, 29,133
objetivos da, 150
a b o r d a g e m avançada e T origens da, 149-150
funcional
Técnica n e u r o m u s c u l a r ( T N M ) , 25,
da técnica de Goodheart e Taping, 216
127,140
M o r r i s o n , 107-109 c o m b i n a n d o c o m S N A G , 232-
Técnica quiropraxista da
das inovações da liberação 234
manipulação d o reflexo
posicionai de Goodheart, 103- p r o p r i o c e p t i v o , 7-8, 8, 10-11, 35,
( T Q M R ) , 173
107 237-245, 239-241
Técnicas cranianas/tratamento, 10,
d o paciente h o s p i t a l i z a d o , 98- Taping de sobrecarga ver Taping
11,110-121
99 proprioceptivo
Técnicas de blocos ver Técnicas de
c o m p a r a n d o a palpação da SCS Taping p r o p r i o c e p t i v o dos ombros,
c o m m é t o d o s p a d r o n i z a d o s , 21 blocos sacroccipital (SOT)
240, 240
conceitos circulatórios de, 38-40 Tecido, sobreposição dos, 7,10 Técnicas de facilitação
conceitos neurológicos de, 35-38 Tecidos d u r a i s espinais, 108 neuromuscular p r o p r i o c e p t i v a s
da liberação posicionai e o Técnica da d o r de cabeça, 207, 213- (FPN), 138
tratamento craniano, 110-121 215 Técnicas de reflexo, 174
d o uso pós-operatório da Técnica da energia m u s c u l a r ( T E M ) , Técnicas de restrição fascial, 11
liberação posicionai, 99-103 25,138 Tendão d a perna, 90-91, 93, 94
dos efeitos colaterais, 97-98 Técnica de " b l o q u e i o sacrocipital" Tendão lateral d a perna, 90-91, 94
dOS métodos de liberação (SOT), 9-11, 9 Tendão m e d i a n o da perna, 90, 93
posicionai para problemas blocos acolchoados, 174 Tendência de hiperventilação, 132
T M J , 121-122 c o m o m é t o d o de tratamento, Tender point d o canto lateral, 117,118
elementos f u n d a m e n t a i s da, 40 181-188 Tender point escamoso, 121,120-121
evidência para, 34 história das, 173 Tender point espontaneamente, 48
exagero da distorção, 4 resultados de estudos sobre, Tender point i n f r a - o r b i t a l , 116,117
exercícios, 57-63 188 Tender point maxilar, 116,117
geografia da, 50-57 usando para exame de Tender point nasal, 118,119
outras áreas d o corpo, 92 propostas, 176-181 Tender point n o esfenóide, 120,120
 264 índice
Tender point n o forame sacral, 86-90,
89,91
Tender point n o masseter, 117,118
Tender point occipitomastóideo, 118,
119
Tender point zigomático, 116,121
Tender points (TPs), 134
achando, 40, 45-47
autotratamento da costela, 144,
144
características dos, 44-45
c o m o monitores, 3, 5, 48
c o m p a r a n d o a palpação SCS
c o m métodos padrões, 21-22,
22
craniano, 113,116-121
descrição de Schwartz da, 82, 99
descrição d o , 4
f o r a m e sacral, 86-90, 89, 91
mapas de, 45, 50, 51-55
posição de conforto e, 46-49
testes de palpação para, 139
usado para autotratamento, 140-
141
Tender points dominantes ( P D D ) , 57
ver também Tender points
Tender points na costela,
autotratamento de, 144,144
Tender points sagitais, 116
Tender points, c o m o l o c a l i n i c i a d o r
para SCS, 6
Tensão, 7,10,133
Tensegridade, 40, 40, 90, 92
Tensor da faseia lata (TFL),
encurtamento d o , 18
Teoria da n e u r o m a t r i z , 228
Teoria d o controle d o portão, 228 Trapézio superior, SCS, 71, 72
Teorias de strain-counterstrain (SCS), Tratamento a n i m a l , 251-253
35 efeitos neurofisiológicos da
Terapia de manipulação osteopática lesão, 248-250
( T M O ) , 35, 98, 138 história d o , 247-248
Terminologia, 2, 24,132-133,151 mecanismos de lesão, 248
Termografia p o r i n f r a v e r m e l h o , 255, osteopatia equina, 254-255
255 processo diagnóstico, 250-251
Testando, 174-176,177,178-181 sob anestesia geral, 254
Teste de abdução d o q u a d r i l , 18,18 Tratamento da restrição da expansão
Teste de extensão d o q u a d r i l , 18-19, torácica, 170
19
Treinamento (adaptação deliberada),
Teste de K e m p , 186
14
Teste ortopédico, 175
Treinamento, strain-counterstrain
Testes de coordenação, 20, 21
(SCS), 40-47
Testes de equilíbrio e m posição de
perna única, 19-20, 20
Testes funcionais, 27
U
Tibial anterior, 9 1 , 94
Uso pós-operatório da liberação
Tontura, 215
posicionai, 100-103
Tônus muscular, 105
aumentada, 25
efeito da respiração n o , 105 V
i n a p r o p r i a d a m e n t e excessiva, 35
Variáveis, disfunção, 13-16
Tônus ver Tônus muscular
Varredura rápida, teste p r o v o c a t i v o ,
Torcicolo, 37
Tornozelo 179,180
enfaixamento, 238
torsão d o , 223-225, 225, 231-232 W
Torsão pélvica, 181,183,185,186
Trajetos anatómicos, 41-44 W o o l b r i g h t , Coronel J i m m i e , 57
Transpiração, 44-45
Trapézio, 238, 239
Z
autotratamento d o , 143,143
strain-counterstrain (SCS), 7 1 , 72 Z o n a de conforto, 23
taping, 241, 241
Zonas cutâneas hiperalgésicas, 45
Técnicas de Liberação Posicionai
para Alívio da Dor | ^Técnicas
^ ^ Q QAvançadas
3£J2í para Tecidos Moles

O que são técnicas de liberação posicionai?

Técnicas Osteopáticas de liberação posicionai (PRT) são tratamentos manuais suaves para dor e espasmo
muscular que envolve o restabelecimento do tônus muscular e a melhora da circulação. Elas estão entre as
técnicas de tecido mole mais fáceis de aprender e mais úteis na prática clínica. Uma variedade de modalidades
de natureza similar (também descritas) têm emergido da fisioterapia, tal como taping, Mobilização com
Movimento (MWM) e métodos McKenzie, assim como a técnica quiroprática sacro-occipital (SOT).

Como as técnicas de liberação posicionai podem ser usadas?

O valor e a importância dos métodos de liberação posicionai residem na sua natureza não-invasiva, sua fácil
aplicação, e seu potencial para resposta imediata em casos de espasmo e dor aguda. Eles também permitem
que tecidos cronicamente tensos relaxem e podem ser usados como parte das intervenções terapêuticas
integradas que empregam outros procedimentos para normalização de tecido mole e articulação.

Técnicas de Liberação Posicionai para Alívio da Dor apresenta uma cobertura abrangente de todos os
métodos de alívio espontâneo pelo posicionamento. O texto é de fácil leitura e extensivamente ilustrado.

Principais características desta nova edição

• Compara todos os principais métodos de liberação posicionai, desde strain-counterstrain à osteopatia
funcional (incluindo liberação posicionai para equinos), taping, MWM, SOT e método McKenzie.
• Detalha passo a passo o uso desses métodos manuais.
• Descreve o uso integrado com outras abordagens manuais tais como técnicas de energia muscular (MET).
• Fornece explicações de tratamento tanto para problemas musculares quanto articulares.
• Explica como os métodos podem ser usados para tratar pacientes acamados e aqueles com problemas de
coluna.
• Enfatiza segurança e utilidade tanto no quadro agudo quanto no crónico.
• Inclui DVD em inglês contendo vídeos que demonstram a aplicação das técnicas PRT, assim como uma
versão eletrônica completa do texto.

CHURCHILL Classificação de Arquivo Recomendada

LIVINGSTONE
FISIOTERAPIA
ISBN: 978-85-352-2844-1
TERAPIA MANUAL

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