ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN POST SC( P1A0 )+KPD

DI RUANG MERPATI (NIFAS) RS IDAMAN BANJARBARU

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 21 tahun
Status marital : Menikah
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku bangsa : Banjar, Indonesia
Alamat :Jl.KOMP.MUSTIKA,GRIYA
ANGKASA RT.04/10, LANDASAN
ULIN TIMUR, BANJARBARU
Tanggal masuk RS : 18 Maret 2019
Tanggal pengkajian : 18 Maret 2019
NO CM : 27.93xx( P1A0 )
Diagnosa medis : Post Sc + KPD
B. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. B
Umur : 22 tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan pasien : Suami
Alamat :Jl.KOMP.MUSTIKA,GRIYA
ANGKASA RT.04/10, LANDASAN
ULIN TIMUR, BANJARBARU

1
 2

C. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama.
Pasien mengatakan nyeri luka bagian post operasinya.
P : luka post op sc
Q : nyeri seperti disayat-sayat
R : perut bagian bawah
S : nyeri ringan (3), skala nyeri 1-10
T : nyari hilang timbul, dengan durasi 1-2 menit
2. Riwayat penyakit sekarang.
Pasien mengatakan belum merasa kakinya dan merasa kesemutan ,
mengatakan luka sesudah oprasi masih terasa nyerri
Riwayat penyait dahulu
Pasien mengatakatn ini adalalah kehamilan pertama.Pasien tidak
memiliki riwayata hipertensi keluarga juga tidak ada riwayat
penyakit DM, penyakit menular seksual.
3. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada penyakit
hipertensi,DM,jantung,danpenyakit menular di keluarga
Riwayat persalinan sekarang
Pasien melakukan persalian secara sc pada tanggal 18 maret 2019
menerima pasien dari OK pukul 13.40 WITA di ruang merpati
TABEL APGAR SKOR
0 1 2 APGAR SCORE 1 5 10
Tidak ada <100 >100 Denyut Jntung 2 2 2
Tidak ada Tidak teratur Baik Pernafasan 2 2 2
Lemah Sedang Baik Tonus otot 2 2 2
Tidak ada Meringis Menangis Peka rangsang 1 2 2
 3

Biru/Putih Ujung-Ujung biru Merah Warna 1 1 2

Jambu
8 9 10

c. Riwayat genikologi
1) Riwayat menstuasi
Pasien mengatakan kalau siklus haidnya normal (silkus 29 hari) lama
haid biasanya 5 hari sipat darah berwaran merah tua dan ada sedikit
ada gumpalan
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien : Baik
Tingkat kesadaran ; Compos mentis (4.5,6)
TTV
a. TD : 110/60mmHg
b. N : 76x/m
c. R : 20x/m
d. T : 36,1◦c
e. SPO2 : 97%
f. Masih terpasang DC:kurang lebih 500 Cc
2. Kepala :
Inspeksi :
Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, tidak ada trauma ,
tidak ada terdapat ketombe dan kutu di kulit kepala, warna rambut
pasien tampak hitam, distribusi rambut merata, dan bentuk kepala
bulat serta rambut tampak panjang .

Palpasi:
Tidak ada terdapat benjolan pada kepala, nyeri tekan (-), tidak adanya
perubahan kontur tengkorak, atau diskontinuitas tengkorak.
 4

3. Mata
Inspeksi:
Kedua mata tampak simetris, pergerakan bola mata simetris,tidak ada
benjolan/odema, distribusi bulu alis merata. Di sekitar kelopak mata
terdapat kantung mata. Konjungtiva anemis (-), sklera berwarna
putih, pupil mata berdiameter 4-7 mm, bertepi rata dan simetris.
Refleks pupil mata terhadap cahaya mengecil (miosis) jika terkena
cahaya/sinar, visus mata 6/6.
Palpasi:

Kekenyalan bola mata teraba kenyal dan melenting.

4. Telinga
Inspeksi:
Kebersihan telinga bersih, kedua daun telinga pasien tampak simetris,
tidak ada terdapat lesi atau bekas luka pada telinga dan sekitarnya,
tidak ada terdapat darah atau sekret yang keluar di daun telinga
pasien, tidak ada terdapat serumen di kedua daun telinga. Fungsi
pendengaran bagus
Palpasi:
Daun telinga pasien tidak terasa nyeri saat diraba.
5. Hidung
Bentuk hidung normal, fungsi hidung baik pasien dapat membedakan
aroma, tidak ada polif, tidak ada secret.
6. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi:
Keadaan mulut bersih, Warna bibir tampak kecoklatan merah muda,
tampak kering (pecah-pecah), tidak tampak sianosis, tidak ada
stomatitis, posisi lidah tepat ada di tengah, fungsi mengunyah baik
 5

pasien dapat membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit dan
asam, lidah berwarna merah muda.
7. Leher
Inspeksi:
Leher tampak simetris, tidak ada terdapat bekas luka pada leher, tidak
ada pergesetan trakea, tidak ada pembesaran kelenjar gondok, tidak
terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid
Palpasi:
Trakea tidak bergeser dan saat di palpasi tidak terasa nyeri, dan tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid,jvp negatif
8. Dada
Inspeksi:
Paru-Paru : Dada tampak simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding
dada simetris kiri dan kanan, vesikuler, frekuensi 22xmenit, iktus
kordis tidak terlihat, putting susu tampak menonjol, payudara pasien
tampak bersih.
Palpasi:
Tidak terdapat benjolan yang abnormal di kedua payudara pasien,
taktil primitus bergetar sama kiri dan kanan, iktus kurdis teraba di ic
5 midklapikula, ASI pasien keluar sedikit-sedikit
Perkusi
Sonor kiri dan kanan sama
Auskultasi
tidak ada bunyi nafas tambahan, nafas vesikuler, bunyi jantung s1
dan s2 tunggal .
9. Abdomen
Inspeksi
Abdomen pasien tampak rata dan tampak ada luka post op sc kurag
lebih10 cm
 6

Palpasi
ada nyeri tekan pada abdomen, TFU 3 jari dibawah pusat, masih
terjadi kontraksi saat pasien bergerak dan istirahat, letak rahim
bergeser ke kiri ada bekas striae
Auskultasi
Bising usus 10x/mnt
10. Genetalia
Terdapat lochea rubra, warna merah, berbau amis, jumlah perdarahan
± 20cc, terpasang kateter.
11. Kulit
Inspeksi
Warna kulit tampak ikterik, kulit tampak bersih dan lembab
Palpasi
Tugor kulit lembab, tekstur kulit halus, tidak ada odem

12. Kuku
Kuku tampak bersih CRT 1 detik
13. Ekstremitas
Inspeksi:
ROM pasien baik, pasien mampu berjalan, kemampuan mengenggam
kuat, otot ekstremitas bagian atas terpasang infus di sebelah kanan
dan sedangkan otot ekstremitas bagian bawah kaki kanan dan kiri
baik.
Skala Kekuatan Otot

5555 5555
5555 5555
 7

14. Pola aktifitas sehari –hari

No Aktivitas Sebelum Hamil

Di Rumah Sakit
1. Makan
a. Frekuensi 3-4x/Hari 3-4x/Hari
b. Jumlah 1 Porsi Habis 1 Porsi lebih
c. Jenis Nasi,Sayur,Buah Nasi,Sayur,Buah
2 Minum
a. Kwantitas 1500+220 1700+220
b. Jenis Air putih + Teh Air putih + Teh
3 BAK
a. Frekuensi 3-4x/Hari 2 kali
b. Warna Kuning Kuning
4 BAB
a. Frekuensi 2x/Hari 2x/Hari
b. warna Kuning Kuning

5 Mandi
a. Frekuensi 2x/Hari 2x/Hari
b. Gosok Gigi 2x/Hari 2x/Hari
6 Tidur
a. Kualitas Baik Terganggu
b. Gangguan Tidak Ada Banyak pikiran

15. Aspek psikososial dan spiritual

a. Persepsi pasien
Pasien mengatakan bahwa ia sangat senang telah memiliki bayi Pasien
ingin cepat sembuh dan sehat kembali.
b. Konsep diri
Pasien adalah seorang perempuan pasien senang menjadi seorang ibu,
pasien merasa bahagian telah memiliki seorang anak perempuan
c. Hubungan komunikasi
 8

Pasien mengatakan ia memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya.

Komunikasi pasien dengan perawat, bidan dan dokter pun cukup aktif.
d. Kebiasaan Seksual
Pasien mengatakan bahwa ia tidak akan melakukan hubungan seksual
sebelum 40 hari post partum.
e. Data Spiritual
Pasien mengatakan kalau dirumahnya ia selalu melakukan ibadah lima
waktu secara rutin setelah sakit pasien hanya berdoa di tempat tidur.
f. Perubahan psiologis
Pasien terlihat pasrah dengan kondisi kesehatanya yang mengalami
perubahan. Pasien mengatakan hanya bisa bersabar dan berusaha untuk
cepat sembuh supaya dapat mengendong anaknya
g. Tingkat pengetahuan tintang perawatan nifas
Pasien mengatakan mengetahui tentang perawatan nifas dari ibu pasien
dan pasien juga masih belajar tentang perawatan nifas.
16. Data Penunjang
DARAH LENGKAP HASIL NILAI NORMAL
DARAH RUTIN
Hb 11.7 gr/dl 12-18 gr/dl
Leukosit 22.200/mm3 4000-10.000 mm3
Trombosit 305.000/ mm3 100.000-400.000 mm3
Hematokrit 34.3% 36-55%

Therapy
Injeksi :
Ringer laktat(RL) (infs)
Ondansentron 1 amp/12jam IV
Drip oxy 2 amp
Kalnex 500 mg/8jam IV
Ketorolac 30 mg/12jam IV
Drip Tramadol 1 amp
 9

Vit C 500 mg/24jam IV

Ceftriaxone 1mg/12jam IV

II. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS agen injuri fisik Nyeri Akut
pasien mengatakan nyeri pada (luka post op)
bagian post op sc
1. P : luka post op
Q : nyeri seperti disayat-
sayat
R : perut bagian bawah
S : nyeri ringan (3), skala
nyeri 1-10
T : nyari hilang timbul,
dengan durasi 1-2menit
DO
1. Pasien tampak meringis
2. Terdapat nyeri tekan
abdomen

2 DS Luka Post Op SC Kerusakan

pasien mengatakan ada luka Integritas kulit
diabdomen
DO
1. Tampak Luka Bekas SC
kurang lebih 10 cm

3 Faktor resiko Reiko Infeksi

1. Ada luka post op SC tertutup
perban,rembesan(-)
2. TTV TD : 110/60mmHg
N : 76x/m R : 20x/m
T : 36,1◦c SPO2 : 97%
3. Ada nyeri diluka post op SC
4. Leukosit 22,200/mm3
 10

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (luka post op sc)
2. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan luka post op sc
3. Resiko infeksi
IV. NCP (NURSING CARE PLANNING)
No DX NOC NIC
Keperawatan (OUT COME) (NURSING INTERVENTION
CLASIFICATION)
1 Nyeri akut setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam komprehensif, termasuk
dengan agen diharapkan nyeri teratasi, lokasi, frekuensi, kualitas, dan
injuri fisik (luka dengan factor presipitasi
post op) criteria hasil : 2. Mengontrol lingkungan yang
Indikator IR ER dapat mempengaruhi nyeri,
1. Pain kontol 3 5 seperti suhu ruangan,
2. Level 3 5 pencahayaan dan kebisingan
kontrol 3. Ajarkan apsien teknik
3. Menejemen 3 5 relaksasi untuk mengontrol
kontrol nyeri (non farmakologis :
4. Ku baik 3 4 relaksasi)
keterangan 4. Kolaborasi dengan dokter
1. Keluhan ekstrim untuk pemberian analgetik
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

2 Kerusakan setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV

Integritas Kulit keperawatan selama 3x24 jam 2. Anjurkan pasien untuk
berhubungan diharapkan integritas kulit menggunakan pakaian yang
dengan luka pasien utuh longgar
post op sc criteria hasil : 3. Jaga kebersihan kulit agar
Indikator IR ER tetap bersihg dan kering
1. Temperatur 3 5 4. Mobilisasi pasien setiap 1 jam
jaringan 5. Monitor kulit akan adanya
 11

sesuai 3 5 kemerahan
2. Pigmentasi 6. Monitor aktivitas dan
sesuai yang mobi,lisasi pasien sesuai
diharapkan 3 5 protokol
3. Warna sesuai 7. Monitor status nutrisi pasien
yang
diharapkan 3 5
4. Bebas lesi
jaringan
keterangan
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3 Resiko Infeksi setelah dilakukan tindakan 1. Batasi pengunjung pasien
keperawatan selama 3x24 jam 2. Bersihkan lingkungan pasien
diharapkan infeksi teratasi 3. Monitor tanda-tanda infeksi
Indikator IR ER 4. Bersihkan luka post sc 2 hari
1. Pengetahuan 3 1 sekali
tentang resiko 5. Pertahankan teknik aseptik
2. Faktor resiko 3 1 6. Berikan terapi antibiotik
dari (kolaborasi)
lingkungan 7. Ajarkan keluarga tentang tanda
3. Faktor resiko 2 1 dan gejala infeksi
dari perilaku 8. Ajarkan keluarga menghidari
personal infeksi
4. Menghindari 3 1
paparan yang
bisa
mengancam
kesehatan
Keterangan
1. Tidak pernah menunjukan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang-kadang
menunjukan
4. Sering menunjukan
5. Selalu menunjukan
 12

V. IMPLEMENTSI
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri akut Senin ,18 2019 17.15 wita Senin,18 2019 17.15 wita
berhubungan 1. Mengkaji nyeri secara S:
dengan agen komprehensif, termasuk pasien mengatakan nyeri pada luka
injuri fisik (luka lokasi, frekuensi, bagian post sc nya
post sc) kualitas, dan factor
presipitasi O:
2. Mengajarkan pasien 1. Pasien tampak meringis
teknik relaksasi untuk 2. P : luka post sc
mengontrol nyeri (non Q : nyeri seperti disayat-sayat
farmakologis) R : perut bagian bawah
3. Mengontrol lingkungan S : nyeri ringan (3), skala
yang dapat nyeri 1-10
mempengaruhi nyeri, T : nyari hilang timbul,
seperti suhu ruangan, dengan durasi 1-2menit
pencahayaan dan ketorolak diberikan (18.45)
kebisingan A : maslah teratasi sebagian
4. Kolaborasi dengan Indikator Ir Er
dokter untuk pemberian 1. Pain kontol 3 4
analgetik 2. Level 3 4
kontrol
3. Menejemen 3 4
kontrol
4. Ku baik 3 4
P : lanjutkan intervensi 1-4

2 Kerusakan Selasa ,19 2019 21.15 wita Selasa ,19 2019 21.15 wita
Integritas Kulit 1. Memonitor TTV S
berhubungan 2. Menganjurkan pasien pasien mengatakan ada luka
dengan luka untuk menggunakan diabdomen
post op sc pakaian yang longgar O
3. Menjaga kebersihan kulit 1. Tampak Luka Bekas SC
agar tetap bersihg dan A : Masalah teratasi sebagian
kering Indikator IR ER
4. Memobilisasi pasien 1. Temperatur 3 4
setiap 1 jam
 13

5. Memonitor kulit akan jaringan sesuai

adanya kemerahan 2. Pigmentasi 3 4
6. Memonitor aktivitas dan sesuai yang
mobi,lisasi pasien sesuai diharapkan
protocol 3. Warna sesuai 3 4
7. Memonitor status nutrisi yang
pasien diharapkan
4. Bebas lesi 3 4
jaringan
P : Lanjutkan Intervensi 1-7

3 Resiko Infeksi 1. membaatasi pengunjung S.

pasien pasien mengatakan kalau luka
2. Memonitor tanda-tanda jahitanya masih terasa perih
infeksi O
3. embersihkan luka post sc 2 luka jahitan pasien tampak bersih
hari sekali tidak ada pus, kemerahan maupun
4. mempertahankan teknik bengkak
aseptik cefotaxime (19.10)
5. memberikan terapi
antibiotik (kolaborasi) A : Masalah teratasi sebagian
6. mengajarkan keluarga Indikator IR ER
tentang tanda dan gejala 5. Pengetahuan 3 1
infeksi tentang resiko
7. mengajarkan keluarga 6. Faktor resiko 3 1
menghidari infeks dari
8. kolaborasai antibiotik lingkungan
7. Faktor resiko 2 1
dari perilaku
personal
8. Menghindari 3 1
paparan yang
bisa
mengancam
kesehatan
P
lanjutkan intervensi 1 sampai 8
observasi luka
bersihkan luka 1 hari sekali
 14

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan Paraf
1 Nyeri akut 1. Mengkaji nyeri secara S:
berhubungan dengan komprehensif, termasuk pasien mengatakan masih merasakan
lokasi, frekuensi, kualitas,
agen injuri fisik (luka nyeri pada bagian post sc nya sudah
dan factor presipitasi
post op) Hasil berkurang
rabu, 20 maret 2019 P : luka post sc O:
Q : nyeri seperti disayat-
(pukul 08. 00 wita) 1. Pasien tampak meringis
sayat
R : perut bagian bawah 2. P : luka post sc
S : nyeri ringan (3), skala Q : nyeri seperti disayat-sayat
nyeri 1-10
R : perut bagian bawah
T : nyari hilang timbul,
dengan durasi 1-2menit S : nyeri ringan (2), skala nyeri 1-10
2. Mengajarkan pasien teknik T : nyari hilang timbul, dengan durasi
relaksasi untuk mengontrol 1-2 menit
nyeri (non farmakologis)
Hasil ketorolak 30mg /12jam
Pasien bisa menarik nafas A : maslah belum teratasi
dalam ketika nyeri pada Indikator Ir Er
abdomennya muncul 1. Pain 4 5
3. Mengontrol lingkungan kontol
yang dapat mempengaruhi 2. Level 4 5
nyeri, seperti suhu kontrol
ruangan, pencahayaan dan 3. Menejeme 4 5
kebisingan n kontrol
Hasil 4. Ku baik 4 5
Pasien mengatakan jika keterangan
malam hari lampu
dimatikan sebagian dan P : intervensi dilanjutkan 1-4
keluarga pasien yang
menjengung hanya sedikit
sehingga tidak terlalu
berisik
 15

4. Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian analgetik
Hasil
Ketorolak

2 Kerusakan Integritas 1. Memonitor TTV S

Kulit berhubungan TD : 120/70 mmHg pasien mengatakan ada luka diabdomen
dengan luka post op N : 80 x/mnt O
sc R : 20x/mnt 1. Tampak Luka Bekas SC
T : 36,8 0C 2. Panjang luka 10 cm
SPO2 : 97 %
2. Menganjurkan pasien
untuk menggunakan A : Masalah teratasi sebagian
pakaian yang longgar Indikator IR ER
Hasil 1. Temperatur 4 4
Pasien menggunakan baju jaringan sesuai
daster yang longgar 2. Pigmentasi 4 4
3. Menjaga kebersihan kulit sesuai yang
agar tetap bersih dan diharapkan
kering 3. Warna sesuai 4 4
Hasil yang
Pasien menyeka badannya diharapkan
2x sehari, dan luka post op 4. Bebas lesi 4 4
SC dibersihkan setiap pagi jaringan
hari P : Lanjutkan Intervensi 1-7

4. Memonitor kulit akan

adanya kemerahan
Hasil
Tidak ada kemerahan pada
kulit dan bekas SC
5. Memonitor aktivitas dan
mobilisasi pasien sesuai
protokol
Hasil
Pasien sudah bisa
melakukan aktivitas sesuai
protokol
6. Memonitor status nutrisi
pasien
 16

Hasil
Pasien selalu
menghabiskan makanan
yang dibagikan

3 Resiko Infeksi 1. membaatasi pengunjung S.

pasien pasien mengatakan kalau luka jahitanya
Hasil perih ketika bergerak
Pasien hanya ditunggu O
oleh suami dan anaknya luka jahitan pasien tampak bersih
2. Memonitor tanda-tanda tidak ada pus, kemerahan maupun
infeksi bengkak
Hasil leokosit 22,200 /mm3
Tidak ada tanda-tanda cefotaxime 1mg/12jam iv
infeksi Metromidazole (infs)/8jam
3. membersihkan luka post sc
A
2 hari sekali
A : Masalah teratasi sebagian
Hasil
Indikator IR ER
Luka pasien dibersihkan
1. Pengetahuan 1 1
setiap 2 hari 1 kali
tentang resiko
4. mempertahankan teknik
2. Faktor resiko dari 2 1
aseptik
lingkungan
Hasil
3. Faktor resiko dari 2 1
Pasien selalu bersih
perilaku personal
5. memberikan terapi
4. Menghindari 3 2
antibiotik (kolaborasi)
paparan yang bisa
Hasil
mengancam
cefotaxime 2x1 iv
kesehatan
6. mengajarkan keluarga
P
tentang tanda dan gejala
lanjutkan intervensi 1 -7
infeksi
Hasil
Keluarga pasien tau tanda
dan gejala infeksi
7. mengajarkan keluarga
menghidari infeks
Hasil
Keluarga bisa menjaga
kebersihan lingkungan dan
pasien
17