Angina estable

La angina de pecho (angor pectoris) es una molestia torácica producida por isquemia
miocárdica. Es importante tener en cuenta que éste es un concepto exclusivamente clínico; es
decir, angina de pecho no es sinónimo de isquemia miocárdica (pues puede haber isquemia
sin angina) ni de obstrucción coronaria (pues puede haber lesiones obstructivas sin angina, o
angina sin lesiones angiográficamente detectables). Por ello, el diagnóstico es también clínico y
debe basarse en la anamnesis, aunque la demostración de que existe isquemia miocárdica por
medio de las pruebas adecuadas pueda ser conveniente para excluir que el dolor torácico sea de
otro origen.

l concepto del tiempo es importante no sólo desde el punto de vista de las definiciones, sino
también por lo que supone de valor pronóstico. En efecto, un proceso cuyas manifestaciones
clínicas no se han modificado recientemente es un proceso estable en el que tampoco es lógico prever
modificaciones en el futuro inmediato; por ello, el manejo diagnóstico y terapéutico puede
hacerse sin la urgencia que requieren otros procesos, como la angina inestable, cuyo futuro
inminente es una incógnita.

Sintomatología de la angina estable

 La molestia típica de la angina de pecho es una sensación opresiva, como un peso, que
el paciente nota en la región retroesternal y que puede irradiarse a la cara interna
de ambos brazos y, con menor frecuencia, a epigastrio o mandíbulas. El dolor ocupa
una zona más o menos amplia, y cuando se le pide al paciente que se señale la zona, lo hace
con la mano abierta; por lo general los dolores puntiformes que el enfermo señala a punta
de dedo no son cardiacos en origen.

 El dolor se desencadena con el ejercicio físico, y su umbral es más o menos fijo; es

decir, el paciente suele prever con qué tipo o qué cantidad de ejercicio le va a aparecer.
Otras veces se ve influido por la hora del día o por la temperatura. Es típico el paciente que
presenta dolor cuando hace ejercicio (por ejemplo, al andar o subir una pequeña cuesta) a
primera hora de la mañana, pero no presenta síntomas al hacer ejercicios similares o más
intensos durante el resto del día. En ocasiones la molestia se acompaña de sensación de
disnea. El cuadro dura unos minutos, no más de treinta, y se alivia con el reposo o
con la ingesta de nitroglicerina sublingual, cuando ésta se realiza correctamente.

 El alivio con NTG debe ser rápido, en 2-3 minutos; si la molestia tarda más en
desaparecer, es improbable que haya sido el fármaco el responsable del alivio.
 La angina estable es una de las manifestaciones clínicas de la isquemia
miocárdica. La isquemia miocárdica resulta de un desequilibrio entre el aporte y la demanda
de O2 del miocardio.
 La gran mayoría de los pacientes con angina estable, en particular la angina típica de
esfuerzo, presentan una obstrucción coronaria determinada por una placa de
ateroma que reduce el calibre del vaso en más de un 70 %.
 A esta obstrucción fija puede sobreañadirse una obstrucción dinámica por vasoconstricción
coronaria, relacionada o no con disfunción endotelial, y que puede hacer que aparezca angina
en pacientes con obstrucciones basales menos severas o incluso sin evidencia angiográfica
de obstrucción (espasmo puro). Los factores determinantes de aumento de las demandas
miocárdicas de O2 actúan entonces en una situación en que el flujo coronario no puede
aumentar; la reserva coronaria está disminuida ya que, cuando ésta es normal, es
excepcional la producción de angina a expensas exclusivamente de un aumento de los
requerimientos metabólicos miocárdicos.
Sobre esta obstrucción de base actúan los factores que hacen que aumente la demanda de
O2, sobre todo:

 Aumento de la frecuencia cardiaca.

 Aumento de la tensión arterial sistólica.
 Aumento de la contractilidad.

O los factores que reducen el aporte de O2:

 Aumento de la frecuencia cardiaca.

 Vasoconstricción coronaria.
 Reducción de la presión arterial diastólica.

Formas de presentación clínica de la angina estable

Presentación clínica de la angina estable, cardiopatía isquémica, espasmo coronario, perfil de
riesgo del paciente, medidas para la modificación de los factores de riesgo, equivalentes
anginosos.
La angina de pecho estable típica se presenta en una persona que pertenece a un grupo
de elevada prevalencia de la enfermedad coronaria, esto es, un varón por encima de
45-50 años con factores de riesgo (antecedentes familiares, hipertensión, hipercolesterolemia,
tabaquismo, etc.).

En mujeres es infrecuente antes de la menopausia, aunque a partir de ese momento la

incidencia de cardiopatía isquémica tiende a igualarse con la del varón.

La molestia típica suele desencadenarse con el ejercicio, aunque también con emociones, frío, etc.
En otras ocasiones aparece en ausencia de este tipo de desencadenantes, incluso en reposo. El que
se produzca isquemia en ausencia de un aumento de los requerimientos miocárdicos de O2 sugiere
que el mecanismo de ésta es una disminución inicial del aporte; esto es lo que puede suceder
tanto en la angina inestable como en el infarto de miocardio. Cuando el cuadro clínico es estable, se
debe con gran probabilidad a vasoconstricción coronaria, cuya máxima expresión es el espasmo
coronario, que puede asentar sobre arterias con lesiones obstructivas o angiográficamente
normales.

Es importante el recoger el perfil de riesgo del paciente, ya que ayuda a establecer la probabilidad
de enfermedad y a interpretar el resultado de las pruebas diagnósticas, además de ser conveniente
para fijar luego las medidas oportunas de modificación de los factores de riesgo.

En ocasiones la isquemia no se manifiesta mediante dolor, lo que no es infrecuente en pacientes

ancianos y diabéticos, quizá por un déficit neurogénico en la percepción del dolor; entonces
la clínica puede consistir en los denominados «equivalentes anginosos», de los cuales el más tipíco
es la disnea recortada y súbita que cede con el reposo y con NTG, como expresión de la
disfunción ventricular producida por la isquemia al fallar el mecanismo de alarma -dolor- que habría
hecho suspender el ejercicio antes de que se llegara a un punto crítico.

Diagnóstico diferencial de la angina estable

En el diagnóstico diferencial hay que considerar:

 Angina secundaria a estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica obstructiva:

la clínica puede ser indistinguible de la angina debida a obstrucción coronaria. Es muy
importante la exploración física, además de otras pruebas diagnósticas.

 Dolor de origen digestivo: la causa más frecuente es el dolor esofágico (reflujo

gastroesofágico, esofagitis, etc.). Aunque a veces es muy difícil distinguirlo del dolor
anginoso, sobre todo en pacientes que se comunican mal, la relación con las comidas y la
posición, influencia de la presión abdominal y la respuesta a tratamiento específico sirven
para establecer el diagnóstico diferencial. Es conveniente tener presente que el reflujo
esofágico es muy frecuente y puede coexistir con la angina de pecho en muchos pacientes.

 Dolor costocondral: el síndrome de Tietze se caracteriza por dolor e hinchazón en las

articulaciones costocondrales, que son dolorosas a la presión. Es conveniente no omitir esta
exploración en todo paciente con angina.

 Pericarditis: el dolor pericárdico suele aumentar con la respiración y no se alivia con

nitroglicerina.

 Dolores musculares: la causa más frecuente de consulta sobre dolor torácico -sobre
todo en personas jóvenes- son los dolores tipo pinchazo, muy localizados, de segundos de
duración y relacionados con situaciones de ansiedad.

Exploración física de la angina estable

 La exploración física no suele ser muy reveladora en los pacientes con angina
estable, aunque hay una serie de datos que pueden ayudar al diagnóstico o a la
valoración posterior:

 Es importante la presión en la zona en la que el paciente refiere dolor; además deben

palparse cuidadosamente los pulsos periféricos.
 Un pulso de ascenso lento y vibrado sugiere estenosis aórtica, mientras que un pulso
digitiforme sugiere miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
 La ausencia de pulsos periféricos o su disminución hablan de enfermedad vascular
periférica, que frecuentemente coexiste con la enfermedad coronaria y que plantea problemas
especiales de manejo.
 La tensión arterial puede detectar una hipertensión como factor de riesgo.

 A la auscultación cardiaca hay que buscar datos de otro origen del dolor, en particular el
soplo sistólico de la estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica, o el roce
pericárdico de la pericarditis aguda. Durante los episodios de dolor puede auscultarse
un cuarto ruido o un soplo sistólico de insuficiencia mitral transitorios.

El diagnóstico de la angina estable se basa en la clínica; los medios auxiliares de diagnóstico

sirven para confirmar que existe isquemia miocárdica o lesiones coronarias obstructivas.

 El electrocardiograma (ECG) puede ser absolutamente normal entre crisis, lo que sucede
en aproximadamente la mitad de los pacientes. En el resto pueden aparecer alteraciones
inespecíficas de la repolarización (segmento ST y onda T) que, por otra parte, pueden
deberse a otras causas (hipertrofia ventricular, alteraciones electrolíticas, fármacos, etc.).
 También pueden existir signos de haber padecido necrosis miocárdicas previas (ondas Q
de necrosis, transtornos de conducción intraventricular) o extrasistolia ventricular, que
es muy inespecífica.

La presencia de hipertrofia ventricular izquierda en un paciente con angina debe hacer

pensar, por este orden, en:

 Hipertensión arterial
 Estenosis aórtica
 Miocardiopatía hipertrófica

Durante las crisis de dolor pueden apreciarse cambios transitorios de la repolarización

(negativización de la onda T o positivización si en situación basal era positiva, infradesnivel del
segmento ST), que tienen gran valor diagnóstico si coinciden con la clínica y se normalizan al
desaparecer ésta. El supradesnivel del segmento ST indica isquemia severa y no suele verse en
angina estable, sino que es en la angina de Prinzmetal.

La localización de los cambios transitorios de la repolarización durante el dolor puede ayudar a

hacerse una idea de la arteria coronaria afecta.

 La radiografía de tórax raramente aporta datos en la angina estable, a no ser para

descartar otra patología (pericarditis con derrame, estenosis aórtica, etc.).

 La analítica tampoco presenta datos específicos, aunque puede servir para encontrar
factores de riesgo de cardiopatía isquémica (hiperlipemia, diabetes, etc.).

 La prueba de esfuerzo o ergometría convencional sirve para confirmar la existencia de

isquemia, y es de especial utilidad en los casos dudosos y para detectar si existen criterios
de severidad.

Los criterios de severidad al confirmar existencia de isquemia mediante prueba de

esfuerzo o ergometría son:

 Postividad precoz (primer estadio, 3 minutos)

 Descenso profundo del segmento ST > 2 mm
 Descenso del ST en muchas derivaciones
 Descenso de la TA con el ejercicio
 Recuperación tardía de los cambios ECG

En los casos en que el paciente no puede realizar ejercicio físico (edad avanzada, problemas de
locomoción, etc.), o existen alteraciones basales del ECG, como bloqueos de rama, marcapasos, etc,
que dificultan o impiden el análisis de los cambios electrocardiográficos deben utilizarse alternativas
a la prueba de esfuerzo.

 La coronariografía permite conocer si existen obstrucciones coronarias, su número,

severidad y localización, así como las posibilidades de emplear técnicas de revascularización.